Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности

На правахрукописи

ТОКТАР Лилия Равильевна

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ТАЗОВОГО ДНА ПОСЛЕ АКУШЕРСКОЙ ТРАВМЫ ПРОМЕЖНОСТИ

14.00.01. - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

В.Е. Радзинский

Р.И. Шалина АЛ. Кирющенков

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «_»_200_года в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6).

Автореферат разослан «_»_200_года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования.

Акушерская травма промежности является важной и сложной проблемой не только современного акушерства, но и гинекологии. Несмотря на постоянные поиски оптимальных методов ведения родов через естественные родовые пути, число травм промежности неуклонно растет и происходит более чем у половины рожениц (Benifla J.L. et al., 2000; Bodner К. et al., 2001; Ola E.R. et al., 2002; Samuelsson E. ei al., 2002; Webb DA et al., 2002). Результаты многочисленных исследований причин и факторов риска повреждения промежности имеют лишь общие точки соприкосновения, но нередко весьма противоречивы, а, кроме того, эти исследования часто ограничиваются только наиболее очевидными направлениями (влияние размеров плода, операции акушерских щипцов, пособия по защите промежности) и не формируют представление о патогенезе развития перинеальной травмы.

Воздействие повреждения промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна до сих пор таит множество неразрешенных вопросов. В то время как Handa V.L. et al. (1996), Lede RX.et al. (1996), Signorello L.B. et al. (2001) и др. считают, что повреждение промежности является основным фактором дальнейшей тазовой дисфункции, а Benassi L. et al. (2002), Gurel Н., Gurel S.A. (1999), Mawajdeh S.M. et al. (2003) указывают на развитие пролапсов после нетравматичных родов, Troiano L. et al. (2000) заявляют, что этот фактор не сказывается на развитии несостоятельности тазового дна, мочевых расстройств и нарушений дефекации. Однако очевиден факт увеличения генитальных пролапсов и их осложнений (Буянова С.Н. и др., 1998; Макаров О.В. и др., 2000; ScherfC, et al., 2002) параллельно увеличению акушерских травм промежности. Проблема усугубляется тем, что в настоящее время не менее одной трети указанных пациенток - женщины репродуктивного возраста (Bump R.C., Norton PA, 1998). Исследователи констатируют неуклонный рост числа пролапсов не только за счет увеличения продолжительности жизни, но и из-за повышающегося числа молодых и юных женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна и пролапсом тазовых органов (Краснопольский В.И., 1999; Рижинашвили И.Д., 1991; Luber K.M. et al., 2001; Poma PA, 2000). Объяснением этому служит давно известное наблюдение, что, как правило, заболевание начинается еще в молодом возрасте, развивается постепенно, медленно прогрессируя и неблагоприятно отражаясь на состоянии органов малого таза, вовлеченных в процесс, что приводит к нарушениям генеративной, сексуальной функции и нарушает процессы дефекации и мочеиспускания (Рижинашвили И.Д., Аристов A.C., 1998; Shull B.L., 1999).

Несмотря на то, что пролапс гениталий не ведет непосредственно к смерти, указанный спектр нарушений сказывается на общем, психическом

состоянии, работоспособности и качестве жизни женщин, делая их порой социальными изгоями (Баисова Э.И., 1999; Глебова Н.Н. и др., 1997; Макаров О.В. и др., 2000; Бш^: А. й а1., 2000; Раппи Н.К. й а1., 2000; 8ЬиИ БЬ, 1999). Серьезного внимания заслуживает не только проблема значительного ухудшения здоровья пациенток после травмы промежности, но и появление множества сочетанных заболеваний, часто не связываемых с несостоятельностью тазового дна (НТД): это болезни влагалища и шейки матки, воспалительные заболевания внутренних гениталий вследствие нарушения естественных барьеров на пути восходящей инфекции (зияние половой щели). Но эти предположения требуют подтверждения.

В настоящее время уже существует несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна (Адамян Л.В., 1999). Продолжают создаваться новые хирургические методики с применением ауто- и аллотрансплантатов, новейшей аппаратуры и лапароскопической техники. Наряду с этим постоянно появляются сообщения о функциональной неэффективности тех или иных видов хирургического лечения. Это, с одной стороны, подтверждает актуальность проблемы, а с другой - свидетельствует о том, что лечение больных на данном этапе развития гинекологии по-прежнему далеко от совершенства. Практически все специалисты отмечают большое число рецидивов лечения пролапсоз гениталий и неполных эффектов в восстановлении нормального положения половых органов (Буянова С.Н. и др., 1998; Краснопольский В.И., 1999; 8ЬшИ Б.Ь. й а1., 2000). Вместе с этим нет единой терминологии, классификации и унифицированного метода исследования промежности, а диспансеризация женщин с нарушениями тазового дна в Российской Федерации не имеет единых стандартов, а подчас вообще не проводится.

Основной причиной множества методов лечения и диагностики десценции тазовых органов на фоне отсутствия единого представления об оптимальной врачебной тактике при пролапсах может являться отсутствие единого мнения о патогенетических особешюстях рассматриваемого заболевания. Наверное, поэтому почти не рассматриваются вопросы профилактики пролапсов, хотя профилактическая тактика и патогенетический подход к любым болезням являются самым главным, рациональным и эффективным направлением медицины.

Цель исследования.

Улучшить состояние здоровья и качество жизни женщин репродуктивного возраста, страдающих несостоятельксстью тазового дна после акушерской травмы промежности.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и факторы риска акушерской травмы промежности.

2. Изучить влияние родов, осложнившихся перинеальной травмой, на дальнейшее состояние промежности и тазового дна.

3. Провести анализ эффективности хирургической коррекции тазового дна, в зависимости от давности акушерской травмы промежности.

4. Обосновать патогенез развития несостоятельности промежности и пролапса гениталий после родов через естественные родовые пути на основании анализа клинической картины и результатов морфологического и иммуногистохимического исследований в зависимости от срока, прошедшего после травмы промежности.

5. Исследовать и сравнить состояние здоровья и качества жизни женщин, страдающих несостоятельностью тазового дна, до и после его оперативной коррекции.

Научнаяновизна исследования.

Впервые предпринята попытка раскрытия патогенеза развития НТД после акушерской травмы промежности на основании изучения клинической картины и результатов морфологического и иммуногистохимического исследований в зависимости от срока, прошедшего после травмы. Проведен поиск факторов риска акушерской травмы промежности на примере рандомизированного ретроспективного изучения историй родов, представляющих гигантскую генеральную совокупность (11 172). В качестве факторов риска впервые представлены особенности гестации, состояние биоценоза влагалища накануне родоразрешения и аномалии родовой деятельности. Изучено влияние акушерской травмы промежности на дальнейшее состояние тканей с течением времени на основании авторской методики оценки промежности, морфологических и иммуногистохимических критериев. Оценено состояние здоровья и качества жизни пациенток после перинеальных повреждений в первых и в повторных родах. Сформулированы основные патогенетические принципы профилактики и лечения НТД и пролапсов тазовых органов, связанных с травмой промежности в родах.

Практическаязначимость.

Предложена оригинальная методика оценки состояния промежности, включающая все основные аспекты синдрома НТД, максимально приспособленная к профессиональным навыкам акушеров-гинекологов и не требующая специального оснащения, дифференцированный подход к оперативному лечению НТД.

Разработаны основные направления и принципы профилактики повреждения промежности в родах и патогенетическое обоснование рациональной врачебной тактики по отношению к пациенткам, перенесшим акушерскую травму промежности.

Основныеположения диссертации, выносимыеназащиту.

1. Риск травмы промежности формируется до беременности и родов (высокая промежность, воспалительные заболевания гениталий и экстрагенитальная патология), усугубляясь в течение гестации, осложненной анемией, угрозой прерывания беременности, гестозом,

плацентарной недостаточностью, нарушениями биоценоза влагалища и кольпитами, и в родах (аномалии родовой деятельности, регионарная анестезия).

2. Пути снижения акушерской травмы промежности состоят в своевременной профилактике, диагностике и лечении осложнений беременности, в том числе нарушений биоценоза влагалища, грамотном неагрессивном ведении родов и в ограничении перинеотомий.

3. Развитие несостоятельности тазового дна и пролапса тазовых органов связано преимущественно с повреждением промежности в родах и формируется у большинства женщин в три этапа: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

4. Ранняя хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности - патогенетически обоснованный, эффективный и рациональный путь уменьшения тяжелых форм пролапсов тазовых органов и комплекса сопутствующих этому осложнений.

Апробацияработ ы.

Настоящая работа выполнена в 2001 - 2004 гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой проф. В.Е. Радзинский) и на клинических базах кафедры: родильный дом №25 г. Москвы (гл. врач Оленева М.А.), отделение гинекологии городской клинической больницы №64 г. Москвы (гл. врач к.м.н. Плавунов Н.Ф.); гинекологическое и акушерское отделения городской клинической больницы № 29 г. Москвы (гл. врач д.м.н. Саввинов Ю.Н.), родильный дом №16 г. Москвы (гл. врач Шарикова B.IL). Морфологическое и гистохимическое исследования проводились в лаборатории кафедры патологической анатомии ММА им. И.М. Сеченова.

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2004), П-ой и Ш-ей международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001,2002), где в конкурсе молодых ученых доклад по результатам работы занял III место; на конференциях гинекологов, посвященных оптимизации акушерско-гинекологической помощи (КОЦ №121 г. Москвы, 2001, 2002), конференции акушеров-гинекологов ЗАО г. Москвы (2003).

По результатам исследования опубликовано 8 печатных работ: статьи, тезисы; находится в печати коллективная монография «Перинеология».

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и 65 таблицами, содержит 6 приложений. Работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 180 источников: 70 на русском и 110 - на других языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Контингент, материал иметоды исследования.

Согласно целям и задачам, критериями отбора пациенток, входящих в контингент исследования, являлись: репродуктивный возраст и наличие в анамнезе родов через естественные родовые пути в акушерских стационарах г. Москвы. Формирование исследования проходило в четыре этапа. На первом этапе проводился ретроспективный анализ историй родов 11 172 женщин, рожавших в период с 1975 до 2004 г. для выявления особенностей течения беременности и родов и факторов риска акушерской травмы промежности по 79 признакам, характеризующим особенности течения гестации и родоразрешения, приведших или не приведших к перинеальной травме (в том числе результаты лабораторных исследований), антропометрические показатели новорожденного и оценка его состояния по шкале Апгар, особенности заживления травм промежности, осложнения послеродового периода, зафиксированные врачами родильных домов. В группу исследования не вошли оперативные роды путем кесарева сечения и преждевременные роды per vias naturales, в силу ведения последних без сохранения промежности. На основании акушерского анамнеза было сформировано четыре группы женщин:

1 - первые и единственные роды которых осложнились травмой промежности;

2 - перенесших травму промежности в повторных родах;

3 - не имевших травм промежности в единственных родах;

4 - не имевших травм промежности в повторных родах.

Из них на втором этапе было осмотрено 184 пациентки, спустя 1год - 28 лет после родоразрешения для оценки влияния родов через естественные родовые пути на состояние промежности и тазового дна, влияния несостоятельного тазового дна на функциональные и топографо-анатомические особенности тазовых органов, а также обоснования патогенеза синдрома несостоятельности промежности и пролапса тазовых органов. Для дополнительного и целенаправленного изучения жалоб, данных анамнеза и субъективной оценки состояния тазового дна и возможной дистопии тазовых органов использовалась оригинальная анкета. Всем женщинам проводилось специальное гинекологическое исследование, которое начинали с самостоятельно разработанной системы оценки состояния промежности. Проводились осмотр, пальпация и оценка To^ca промежности в покое и при напряжении мышц тазового дна. Присвоение каждому из показателей балла основывалось на нулевом значении при нормальной анатомии промежности, тонуса тазового дна, а также топографии тазовых органов и увеличении этих значений при ухудшении клинической картины. Показатель, полученный в результате суммирования баллов, услозно принимался за Индекс промежности (Permeal index - PI). Проводили корреляцию PI со временем, прошедшим после травматичных и нетравматичных родов, а также с возрастом женщины. Показатель PI использовался также для возможности

объективного сравнения состояния промежности у женщин до и после оперативного вмешательства. Для оценки степени смещения матки и влагалища книзу, использовалась классификация К.Ф.Славянского. При наличии жалоб на нарушения мочеиспускания проводили функциональные пробы: стоп-тест, пробу с натуживанием, кашлевую пробу, прокладочный тест и пробу Бонне. Состояние шейки матки оценивали при осмотре при помощи зеркал, применяя простую и расширенную кольпоскопию, а, при необходимости, цитологическое исследование материала, взятого из цервикального канала, эпителия влагалищной порции шейки матки и с зоны стыка эпителиев. Всем пациенткам проводили бимануальное влагалищное исследование, а при необходимости УЗИ органов малого таза. Дополнительно проводили бактериоскопическое исследование (микроскопия влагалищных мазков на флору, окрашенных по Граму или монохромной окраской метиленовым синим).

Всем женщинам, у которых были выявлены признаки несостоятельности тазового дна, было предложено оперативное лечение, согласие на которое было получено у 65 пациенток. Анализ данных госпитализации пациенток для оперативного лечения несостоятельности тазового дна и сопутствующих заболеваний малого таза составил третий этап диссертационного исследования. Хирургическое лечение было направлено на восстановление нарушенных топографо-анатомических особенностей тазового дна и промежности и хирургической коррекции дистопии влагалища и матки. Оперативное лечение расширяли по показаниям в случае наличия средней и тяжелой степеней пролапса, наличия сопутствующих заболеваний шейки, тела и придатков матки. Для морфологического и иммуногистохимического исследования с целью выявления критериев несостоятельности тазового дна на тканевом и гистохимическом уровнях в процессе его хирургической коррекции (перинеолеваторопластика) с согласия пациенток производили взятие ножевого биоптата из выделенных тупым и острым способом мышц промежности (n=65). Для осуществления контрольного исследования были также взяты ножевые биоптаты (n=9) из поврежденных во время первых своевременных родов тканей промежности. Таким образом, общее число исследованных биоптатов составило 74.

На четвертом этапе все прооперированные женщины были осмотрены повторно спустя 1-14 месяцев после оперативного вмешательства для оценки эффективности хирургической тактики.

Для унификации собранных данных были разработаны карты акушерского анамнеза, первичного осмотра, госпитализации и контрольного осмотра пациенток, входящих в объем исследования. Дополнительно использовались: разработанная самостоятельно анкета субъективной оценки состояния промежности и дистопии тазовых органов, а также модифицированный опросник Nottingham Health Profile для оценки качества жизни, заполняемые пациентками.

Результаты исследования.

В нашем исследовании общее количество перинеальных травм только среди своевременных и запоздалых родов составило 59.79%, чаще встречаясь у перворожавших (70,7% к 42,9% у рожавших повторно).

Распределение по возрасту в каждой из групп и в генеральной совокупности было нормальным. У перворожавпшх средний возраст в группе женщин с травмами промежности составил 2437±0,08 лет, а в группе без травм - 23,41±3,57, у повторнорожавших соответственно 30,76±0,15 лет против 29,22±4,57. Эта различия в группах перворожавших возникали за счет травм у женщин старше 30 лет (Д1=3,76%, р<0.05). Эта же закономерность была прослежена и у повторнорожавших, где Д2 = 17.78% (р<0,001),но это было связано сувеличениемчислалетмежцуродами.

Хроническими экстрагенитальными воспалительными

заболеваниями чаще страдали первородящие с травмами промежности (10,7% хроническим бронхитом, 17,4% хроническим тонзиллитом, 21,5% хроническим гастритом, 12,6% хроническим пиелонефритом). Для повторнорожавших была выявлена особенность: увеличение числа заболеваний, свидетельствующих о системных изменениях структуры соединительной ткани, в группе с травмами промежности (57,5%).

Мы выявили прямую зависимость увеличения перинеальных повреждений в родах по мере ухудшения степени чистоты влагалища (рис.1).

Рис.1. Обобщенные результаты зависимости числа травм промежности от степени чистоты влагалища перед родоразрешением,

П (%).

Указанная особенность была характерна не только для воспаления (кольпит), но и нарушения флоры влагалища без признаков воспаления (бактериальный вагиноз).

Осложнение гестации токсикозом (28,2% у перво- и 30,3:% у повторнорожавших), анемией, даже в течение одного (особенно, второго) триместра (55,9% у перво- и 58,9% у повторнорожавших), длительной угрозой прерывания беременности (39,8% у перво- и 32,6% у повторнорожавших), плацентарной недостаточностью (16,6% у перво- и 10,0% у повторнорожавших), особенно развившейся на фоне гестоза у

перворожавших (69,6%), чаще сочетались с травмами промежности (р<0.01).

Продолжительность родов в группах травмированных рожениц была 506±3,06 мин у перво- и 349,56+3,86 мин у повторнорожавших, в сравнении с нетраматичными родами (528,56+4,43 мин у перво- и 320,46+3,35 мин у повторонорожавших). Диагнозы быстрых (16,7%) и стремительных родов (6,7%) встречались у перворожавших с травмами в полтора раза чаще, а у повторнорожавших эта зависимость не найдена. При этом слабость родовой деятельности в два раза чаще встречалась в группах рожениц с травмами промежности (19,0% у перво- и 8,5% у повторонорожавших). Утеротоническая терапия применялась у женщин с травмами промежности в 18,3% перво- и 6,7% повторнорожавших в сравнении с родами, аналогичными по паритету, но без травм (соответственно 11,8% и 5,0%). При исследовании частоты применения операции акушерских щипцов не обнаружено ни одного случая неповрежденной промежности. (7,5% среди перво- и 1,8% - у повторнорожавших). В генеральной совокупности были обнаружены 301 (2,69%) роды, осложнившиеся последовым или послеродовым маточным кровотечением. У 139 (2,9%) человек в первых родах этот диагноз сочетался с травмой промежности, что не имело достоверных различий с показателями третьей группы. У повторнородящих с травмами промежности роды в два раза чаще осложнялись маточным кровотечением по сравнению с группой без травм (3,76% против 1,44%, р<0,001).

На фоне более короткого безводного промежутка у травмированных рожениц (403,43+4,02 мин у перво- и 272,07+4,88 мин у повторнорожавших) дородовое излитие околоплодных вод и дородовая амниотомия встречались чаще (48,5% перво- и 46,2% повторнорожавших). 67,5% всех амниотомий производилось с целью родовозбуждения, что привело к значительному (двух- и трехкратному) увеличению повреждений промежности (11,48% дородовых амниотомий в первой группе против 4,54% в третьей; 29,24% во второй группе к 12,92% в четвертой).

Медикаментозное обезболивание родов преимущественно не использовалось в родах без травм (26,6% в первых и 41,4% в повторных). Мы обнаружили влияние методов медикаментозного обезболивания родов на развитие травм промежности, количество которых увеличивалось по мере усиления эффективности обезболивания у перворожавших (без медикаментозного обезболивания 24,1%, с применением спазмолитиков -15,8%, наркотических анальгетиков - 29,8% и регионарной анестезии -27,6%). .Для повторнорожавших такой тенденции выявить не удалось за исключением случаев применения эпидуральной анестезии (25,3%).

Мы выявили четкую корреляционную зависимость влияния массы плода на число травм промежности у первородящих: число их увеличивается при повышении массы на каждые 250 г вплоть до 4500 г (р<0.001), что совпадает с результатами исследования /ейегей-ош I. е: а1.

(1999). Взаимосвязь количества травм от окружности головки плода, хотя и обнаружилась, не имела такой же ярко выраженной зависимости. Рост плода не влиял на количество травм промежности ни у перворожавших, ни у повторнорожавших.

При изучении отдаленного влияния травм промежности на состояние тазового дна обнаружилось, что ни социальный статус, ни степень физических нагрузок не различались в исследованных группах, а заболевания, приводящие к хроническому повышению внутрибрюшного давления, не имели достоверных различий в группах повторнорожавших, но наиболее часто встречались у пациенток после травмы промежности в единственных родах (81,3%). При выяснении специфики этих заболеваний оказалось, что относительное их увеличение у рожавших единожды происходило за счет хронической констипации, возникшей после травматичных родов (26,7%). Показатели индекса массы тела не имели значительных различий в группах, среднее значение 23,9±3,2.

Большинство пациенток, имевших травму промежности в родах, в сравнении с пациентками без травм, имели жалобы, характерные для несостоятельности тазового дна (64,0% и 81,94% в сравнении с 18,18% и 20,0%). Наибольшее число жалоб на одну пациентку отмечалось в группах после повреждений промежности, особенно в повторных родах (2,19±1,42). Наиболее часто женщины после травматичных родов жаловались на сексуальные расстройства (46,7% - рожавшие единожды и 45,8% -рожавшие повторно), тянущие боли внизу живота (соотвественно 16,0% и 43,1%) и дискомфорт в области промежности (соответственно 38,7% и 54,2%). На учащенные позывы к мочеиспусканию и недержание мочи жаловалось лишь 14,13% обследованных пациенток.

Группы, имевшие травмы промежности, почти в два раза чаще намеревались рожать повторно в сравнении с группами аналогичными по паритету, но без травм. Пациентки, рожавшие несколько раз, имели паритет максимум 4, а индекс воспроизводства (среднее число родов выборки) составил 1,54 ± 0,63. Этот фактор является важным при выборе метода лечения НТД уже после первых родов.

Статистически достоверно (р<0,05) пациентки, имевшие травмы, в полтора раза чаще страдали гинекологическими заболеваниями (после единственных родов с травмами - 73,3%, без травм - 40,9%, после повторных, соответственно, 83,3% и 66,7%), и общее число нозологических форм на одну пациентку в этих группах также почти в два раза больше (1,56±1,35 после единственных и 1,71±1,24 после повторных травматичных родов). Структура заболеваемости была представлена преимущественно болезнями шейки матки (41,8%), хроническими воспалениями придатков матки (35,3%) и особенно рецидивирующими кольпитами (58,7%).

Мы выявили высокую частоту заболеваний шейки матки у женщин с явлениями несостоятельности промежности: 32,0% пациенток первой,

44,44% - второй, 31,82% третьей и 26,67% четвертой групп имело те или иные цервикальные заболевания.

Были выявлены достоверные различия в распространенности различных степеней чистоты влагалища пациенток. В группах, не имевших травмы промежности, наиболее часто выявлялась I и II степени чистоты (72,73% после единственных и 73,33% после повторных родов), а IV степени ни у одной пациентки этих групп выявить не удалось. Женщины с травмами промежности в анамнезе преимущественно имели III и IV степень чистоты влагалища (81,33% после единственных и 76,39% после повторных родов). Эти данные коррелируют с высокой степенью достоверности (р<0,05) с явлениями НТД у пациенток.

У пациенток после акушерских травм промежности мы выявили существенное снижение показателей качества жизни (табл.1).

Табл. 1.

Оценка качества жизни по системе NHP, средний балл.

группа п энергичность боль . эмоции сон социальная изоляция

1 75 12,95-115,45* 3,53±5,70* 2,84±5,41* 11,38±14,46* 3,03±8,38*

2 72 17,76±24,24* 6,67±8,61* 5,72±9,52* 1б,б7±15,85* 4,88111,78*

3 22 3,27±8,43 0,26*1,24 0,89±2,88 5,02±11,63 1,00±4,69

4 15 4,80*9,94 1,99±5,72 2,72±8,22 12,03±14,18 2,76±7,30

всего 184 13,01±19,13 4,2417,03 3,73±7,49 12,74±15,07 3,4919,51

Примечание:* р<0,05 между группами, аналогичными по паритету

При исследовании промежностей мы получили худшие показатели анатомических изменений тазового дна, тонуса мышц промежности, дистопии тазовых органов у пациенток, перенесших перинеальные травмы, особенно в повторных родах. Худшими оказались рубцы на промежности у женщин, перенесших травму в повторных родах (34,7% имели грубые, широкие рубцы). Наличие геморроидальных узлов, свидетельствующих о нарушении кровообращения тазового дна, что может быть причиной его несостоятельности, было отмечено нами в 6 случаях (8,0%) первой группы, у 14 (19,44%) пациенток второй группы, у одной женщины (4,55%) из третьей группы и у двух (13,33) - из четвертой группы пациенток. Ножки шЛеуа1ш ат располагались широко у 86,7% пациенток после первых и 88,9% после повторных травматичных родов, обусловливая зияние половой щели. Только у шести пациенток (16,22%), не имевших акушерских травм, наблюдались явления несостоятельности тазового дна. Дилатация уретры была выявлена у 5 (2,7%) пациенток, дилатация анального отверстия у 2 (1,09); положительные функциональные пробы для определения стрессового недержания мочи были у 10,7% женщин первой, 8,3% - второй и 6,7% четвертой группы (у пациенток третьей группы результаты этих исследований были отрицательны). У большинства пациенток всех групп (87,5%) не наблюдалось смещения

матки книзу ни в покое, ни при напряжении. У 7 (9,33%) пациенток первой группы, 19 (26,39%) - второй и у одной (4,55%) представительницы третьей группы пролапс матки был на фоне других явлений НТД. При этом полное выпадение матки наблюдалось только во второй группе - четыре человека (5,56%), а неполное выпадение матки имело место у пациенток групп: первой - 5 (6,67%), второй - 10 (13,89%) и третьей - 1 (4,55%). Опущение матки было диагностировано у двух человек (2,67%) из первой и пяти (6,94%) - из второй групп. У женщин четвертой группы в половой щели шейка матки не визуализировалась. Пальпаторно промежность пациенток, перенесших травмы промежности, была истончена в 68,0% случаев после первых ив 58,3% - после повторных родов, у 29,2% пациенток второй группы промежность представляла кожно-слизистую пластинку. Только у 22,7% пациенток после травм в единственных и 12,5% в повторных родах толщина промежности была нормальной (в сравнении с 86,4% после нетравматичных родов).

Тонус мышц промежности, определяемый пальпаторно при попытке их сокращения, был нормальным у большинства женщин третьей (86,4%) и четвертой групп (80,0%), а снижен - преимущественно у представительниц первой и второй групп, особенно слева (69,3% после первых и 56,9% после повторных родов). Степень дистопии мышц определялась пальпацией, аналогично исследованию степени раскрытия маточного зева в родах. Минимальная степень разведения пальцев, ощущающих тонус промежности, составила 1,61+1,12 см после первых и 2,35+1,05 см после повторных травматичных родов в сравнении с группами, аналогичными по паритету, но без травм (соответственно 0,36+1,0 и 0,4+0,74 см). Число фаланг исследующих пальцев, ощущающих тонус промежности у пациенток после травматичных родов, было полным лишь в 8,0% (первая группа) и 15,3% (вторая группа). Длина передней промежности также была достоверно меньше у пациенток первой и второй групп (соответственно 2,65+0,59 и 2532+0,76 см) в сравнении с представительницами третьей и четвертой групп (соответственно 3,11+0,46 и 3,23+0,59 см).

В результате подсчета суммы полученных баллов, мы получили следующие средние значения Р1: после травм промежности в первых родах - 13,51+4,11, в повторных - 16,43+4,89; после нетравматичных для промежности первых родов - 5,14+4,52, повторных - 5,4+3,33.

В дальнейшем мы произвели расчет средних значений Р1, как величины, условно отражающей степень изменений тазового дна у представительниц разного возраста и разного срока, прошедшего после травм промежности. Обнаружили прямую корреляционную зависимость этих показателей (рис.2.).

Всем женщинам с выявленной несостоятельностью тазового дна было предложено оперативное лечение. Всего было проведено 65 операций. Данные, отражающие необходимость проведения коррекции тазового дна, и количество пациенток, согласившихся на оперативное вмешательство, представлены в табл.2.

Табл.2.

Распределение необходимости и числа оперативных вмешательств.

группы п НМТД хирургическая коррекция тазового два

абс. % абс. %

1 75 71 94,67* 18 24,00*

2 72 67 93,06* 43 59,72*

3 22 3 13,64 2 9,09

4 15 3 20,00 2 13,33

всего 184 144 78,26 65 35,33

Примечание: * - р<0 05 при сравнении групп 1 и 3,2 и 4.

Возраст прооперированных пациенток составил от 25 до 45 лет (в среднем 38,54±5,6 года). Разброс показателей времени, прошедшего после родов и травм, был от I до 27 лет. Среднее число лет, составивших срок после первых родов, было 14,81 ±6,86, после последних родов - 9,94±6,35, а в среднем после травм промежности -12,58±7,44.

О 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 18 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 срок пост трео* тршмы, лет

Рис.2. Зависимость состояния промежности от срока, прошедшего

после травмы.

Объем оперативного вмешательства определялся жалобами, клинической картиной, возрастом пациенток и заинтересованностью в дальнейших родах, но обязательным этапом хирургической коррекции явилась перинеолеваторопластика. Мы оценили объем оперативного пособия в условных баллах по степени тяжести у каждой пациентки. Средний балл составил 5,78±2,2. Вариабельность объемов операций, выраженных в условных баллах, колебалась в пределах от 2 (перинеолеваторопластика) до 12 (чревосечение по Пфанненштилю, экстирпация матки с придатками, вентросуспензия культи влагалища апоневротическими лоскутами; задняя пластика влагалища и перинеолеваторопластика).

Обнаружилась прямая корреляционная зависимость между объемом оперативного вмешательства, выраженным в условных баллах, от срока, прошедшего после травмы (рис.3). Кривая, характеризующая объем оперативного вмешательства, образует пик в период от 7 до 11 лет после травмы (на рис.3 выше пунктирной линии, начало пика обозначено

стрелкой). Аналогичный график мы получили, изучая зависимость объема и тяжести операции от Р1 (то есть при утяжелении пролапса ухудшается и состояние тазового дна).

1 2,00

Ъ ООО 1 I I I ■ I—г—г—1—.......—I I I I—I г ■ 1 I I—I I I ■<—I—1—1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12 13141518 17131920 2122232425 2627 срок после трапы, лет

РисЗ. Зависимость объема оперативного вмешательства от времени, прошедшего после травмы промежности.

Продолжительность операций составила от 7 до 105 мин з зависимости от объема и интраоперационных особенностей (в среднем 56,66+23,48 мин) и зависела от объема оперативного вмешательства, обусловленного тяжестью синдрома несостоятельности тазового дна и сочетанных заболеваний гениталий. Кровопотеря во время операции составила в среднем 124,92+67,43 мл, варьируя от 20 до 300 мл. Объем кровопотери также прямопропорционально зависел от исследуемых критериев, однако уже не отмечалось столь сильной Езашосвязи показателей.

В качестве анестезиологического пособия преимущественно использовалась спинальная анестезия [n=53 (80.0%)], реже -эндотрахеальный наркоз [n=8 (12.31%)] и внутривенного введение наркозных средств (кетамин, калипсол) [n=5 (7.69%)].

Учитывая химико-физические особенности разнообразного шовного материала, для восстановления мышечного слоя промежности мы использовали преимущественно синтетические рассасывающиеся нити (дексон в 17 (25,15%) и викрил в 46 (70.77%) случаях), хромированный кетгут применялся только в ходе двух операций (3,08%).

Число послеоперационных койко-дней варьировало от 6 до 21 (в среднем 9,49+3,75 дней) и зависело от тяжести и объема хирургического лечения и послеоперационных осложнений.

Осложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 11 (16,92%) пациенток. Структура послеоперационных осложнений представлена: отеком шва промежности у пяти (7,69%) женщин, инфильтрацией шва на передней брюшной стенке у троих (4,62%), острым циститом у четверых (6,15%), обострением хронического гастрита у одной пациентки (1,54%). Общее количество осложнений за счет их сочетания превышает общее число пациенток с осложненным течением послеоперационного периода: обострение хронического гастрита и острый

цистит, отек шва на промежности и острый цистит - по одному случаю. Не было ни одного сочетания инфильтрации шва передней брюшной стенки и шва на промежности. Средний возраст пациенток с осложненным течением послеоперационного периода был выше, чем у остальных прооперированных женщин и составил 41,27+2,83 года. Четыре женщины (6,15%) имели повышенную массу тела, у одной пациентки (1,54%) в анамнезе сахарный диабет, у семи (10,77%) -1 (0) группа крови по системе АВО, и все эти женщины характеризовались наличием хронических воспалительных экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Семи пациенткам (10,77%) хирургическое лечение проводилось по поводу различных степеней дистопии матки, двум (3,08%) - по поводу ректоцеле. Сочетание пролапса гениталий с миомой матки и аденомиозом наблюдалось у трех (4,62%) женщин. Эндотрахеальный наркоз применялся в 6 (9,23%) случаях. У всех пациенток, даже в случаях отека шва на передней брюшной стенке и на промежности, заживление произошло первичным натяжением.

При анализе результатов морфологических и иммуногистохимических исследований тканей промежности, взятых во время перинеолеваторопластик и во время перинеоррафий после травматичных родов через естественные родовые пути, были построены графики зависимостей степени люминесценции коллагенов первого (С1), третьего (СЗ) и четвертого (С4) типов от возраста пациенток, времени, прошедшего после перинеальной травмы, степени пролапса и состояния промежности.

и,ии -1-,-1-,-,-,-,-,-1-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-,-1-,-1—

3 4 5 6 7 а 9 10 11 12 13 14 15 1В 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Р1, Баллы

Рис. 4. Зависимость степени люминесценции коллагенов от РЬ

Выявленные зависимости показали идентичную картину (рис.4). На протяженности этих графиков можно выделить три стадии (на рисунке разделены вертикальными пунктирными линиями): более активного свечения С1, приходящего ему на смену с течением времени преобладания СЗ и превалирования люминесценции С4.

Период активного свечения С1 наблюдался у пациенток до 31 года, что соответствует, в среднем, 8 годам после перенесенной травмы. На протяжении этого периода кривая, характеризующая степень люминесценции С1, стремится вниз, то есть, несмотря на превалирование

8,00 -

_ 7ЛЛ

С4

7C5IZ

С1, его выраженность и распространенность уменьшается, а активность свечения СЗ и С4 имеет тенденцию к увеличению.

Следующий этап, соответствующий возрасту 31-38 лет (8 - 16 лет после акушерской травмы промежности), характеризуется более яркой люминесценцией СЗ: график имеет возрастающий тренд до пиковой активности свечения (в возрасте 35 лет и 14,5 лет, прошедших после травмы), а затем иммуногистохимические показатели СЗ имеют тенденцию к снижению. График, отражающий изменение с течением времени яркости свечения С1, стремится к меньшим показателям, а активность С4, наоборот, постепенно увеличивается.

И, наконец, третий этап, соответствующий возрасту пациенток старше 38 лет и более 16 лет, прошедших после перинеального повреждения. В это время особенностью диаграммы является превалирование постоянно увеличивающегося свечения С4. Графики, отражающие люминесценцию С1 и СЗ, на этом этапе стремятся к понижению. Данные, представленные на рис.4, свидетельствуют об адекватности предложенной нами системы оценки промежности реальному состоянию тканей тазового дна.

Морфологическая картина биоптатов полностью подтверждает клинические проявления несостоятельности тазового дча и результаты яммуногистохимического исследования, расширяя представления о структурных изменениях тканей. Эти изменения вписываются в концепцию компенсаторных, субкомпенсаторных и декомпенсаторных процессов.

До момента воздействия на промежность повреждающего фактора (осложненные роды через естественные пути), независимо от наличия дополнительных факторов риска развития НТД, их воздействие на ткани нивелируется компенсаторно-приспособительными реакциями. Морфологическая картина мышц промежности в этом случае (ткани, взятые для исследования во время первых родов) соответствовала нормальному: полноценные мышечные волокна без признаков дистрофии с умеренным количеством соединительной ткани первого типа и нормальных сосудов, составляющих межклеточное вещество. После повреждения тканей промежности, вследствие воздействия многочисленных дополнительных факторов, способствующих развитию пролапса тазовых органов, в тканях возникали субкомпенсационные изменения: увеличивалось число сосудов, появлялся отек их стенок и межклеточного вещества; с увеличением лимфоцитарной инфильтрации стенок сосудов появлялись начальные признаки склерозирования; увеличивалась дистрофия мышц, снижалась их функциональная активность, происходило разрастание соединительной ткани промежуточного, третьего типа, замуровывающей мышечные волокна.

В среднем, через 8-10 лет после родов, особенно осложненных травмой промежности, происходил срыв адаптационных возможностей тканей. Начинался процесс декомпенсационных изменений тазового дна

под влиянием продолжающих воздействовать (хроническое повышение внутрибрюпшого давления) и появляющихся (постепенное снижение выработки половых стероидов) факторов. В это время развивался резко выраженный склероз сосудов, снижалось их общее количество, развивалась атрофия мышечных волокон, они замещались соединительной тканью, представленной преимущественно наименее прочным С4.

Мы повторно осмотрели 62 из 65 прооперированных пациенток спустя 1-14 месяцев после оперативной коррекции тазового дна. Анализ отдаленных результатов мы приводим в пересчете на количество осмотренных повторно пациенток.

Жалобы предъявляли 6 (9,68%) женщин. Четверо из них (6,45%) характеризовались осложненным течением послеоперационного периода: у двух наблюдалось обострение хронического цистита, у остальных - отек операционного шва на промежности. Особенностями анамнеза пациенток были низкие показатели здоровья, высокие значения Р1 (в среднем, 20,67+5,68) и оперативное вмешательство, связанное с выраженным пролапсом тазовых органов (дистопия матки в четырех случаях и один случай ректоцеле), спустя, в среднем, 14,67+9,4 лет после перенесенных травм.

Предъявленные жалобы у всех шести пациенток были разнообразными и состояли в: учащенном мочеиспускании, затрудненном мочеиспускании, возникшей констипации, болезненных ощущениях в области промежности в положении сидя и при напряжении и тянущими болями внизу живота при напряжении. Пациенткам, жаловавшимся на расстройства смежных органов, была предложена консультация специалистов: урологом и проктологом.

Мы провели оценку изменений показателей качества жизни после оперативного лечения по системе КИР, получив значительное улучшение этих значений (табл.3). Для этого мы определили количество прооперированных представительниц каждой группы и вычли из средних дооперационных значений качества жизни (табл. 1) средние их показатели при контрольном осмотре после оперативного лечения. Отрицательные значения при этом характеризовали ухудшение качества жизни.

Табл.3.

Оценка изменения показателей качества жизни после проведенного

оперативного лечения.

руппы количество прооперированных пациенток, п энергичность боль эмоции сон социальная изоляция

1 15 3,26 2,97 1,91 7,91 2,14

2 43 7,42 3,63 4,81 7,80 3,36

3 2 3,27 0,26 0,89 5,02 1,00

4 2 -7Д0 -3,01 2,72 5,78 2,76

всего 63 3,11 1,92 2,87 5,72 2,24

При контрольном осмотре промежности выяснилось, что средняя длина передней промежности была 4,29+3,92 см, что почти на два сантиметра больше дооперационных значений. Наличие грубого рубца на промежности отмечалось у трех женщин (4,84%) и было связано с осложненным заживлением послеоперационного шва и наличием жалоб на дискомфорт в области промежности в отдаленные после операции сроки. Несмотря на наличие геморроидальных узлов у 6 (9,68%) пациенток, наблюдавшихся и до операции, обнаруженный геморрой был вне обострения. Дилатации уретры и ануса в покое и при напряжении, а также наличия стрессового недержания мочи и анальной инконтиненции выявлено не было.

При осмотре зияния половой щели в покое и при напряжении и широкого стояния ножек m. levator ani при пальпации промежности обнаружить не удалось. Толщина промежности была нормальной у всех пациенток. Но определение тонуса мышц тазового дна выявило более слабые сокращения у одной пациентки слева и у 8 пациенток справа от промежностного шва. Эти женщины характеризовались старшим, чем другие, возрастом (в среднем, 41,71+2,81 лет) и сроком, прошедшим после травм промежности, - более 12 лет (в среднем, 17,71+6,02).

У большинства пациенток тонус мышц тазового дна при напряжении определялся при введении во влагалище даже одного пальца (n=40 (64,52%)). В остальных 22 случаях степень разведения пальцев исследователя, при которой ощущался тонус тазового дна, оказалась в среднем 0,03+0,17 см. Число фаланг, ощущающих тонус промежности при минимальном разведении исследовавших пальцев, было в среднем 2,92+0,27. Среднее значение PI у пациенток после операции составил 3,75+1,02, что значительно меньше, чем до операции. Эти данные показывают эффективность проведенного хирургического восстановления тазового дна в репродуктивном периоде жизни женщин, отражающемся не только на состоянии промежности, но и качестве жизни пациенток.

Восстановление нормомикробиоценоза влагалища препаратами лактобацилл (ацилакт, жлемик, флоралдофилус и др.) в сочетании с соответствующим восстановлением гормонального гомеостаза (фитоэстрогены, препараты суммы токоферолов, комбинированные оральные контрацептивы, гестагены) было обязательным этапом послеоперационной реабилитации.

При повторном проведении бактериоскопического исследования отделяемого мочеполовых органов III степень чистоты влагалища была выявлена только у двух пациенток с дисбиотическими явлениями и кандидозом, а IV степени чистоты влагалища обнаружено не было.

Нна основании клинической картины и результатов морфологического исследования тканей тазового дна, нами был описан патогенез НТД после акушерской травмы промежности (рис. 5). На основании изучения факторов риска акушерской травмы промежности, знания патогенеза КТД и анализа результатов хирургической коррекции

тазового дна мы сформировали алгоритм рациональной врачебной тактики по отношению к изученному контингенту (рис.6) по профилактике, диагностике и лечению изучаемых состояний.

Рис. б. Алгоритм врачебной тактики по профилактике, диагностике и лечении нес&гтоя! елыюсти тазового дна.

выводы.

1. Распространенность травм промежности весьма высока и осложняет более половины своевременных и запоздалых родов через естественные родовые пути, причем у первородящих в 70,72% случаев, а у повторнородящих - в 42,95%.

2. Факторами травм промежности у первородящих можно считать: собственно первые роды; возраст рожениц старше 30 лет; наличие хронических экстрагенитальных воспалительных заболеваний; осложнение гестации токсикозом, анемией, длительной угрозой прерывания беременности, плацентарной недостаточностью, гестозом; нарушение биоценоза и воспалительные заболевания влагалища накануне родоразрешения (III и IV степени чистоты влагалища); запоздалые роды; быстрое и стремительное течение родов; наличие слабости или дискоординации родовой деятельности; дородовое излитие околоплодных вод и дородовую амниотомию; обезболивание родов наркотиками и эпидуральной анестезией; применение окситоцина, операции акушерских щипцов. Выявлена зависимость увеличения травм промежности у первородящих от массы тела, окружности груди, окружности головки плода.

3. Факторами травм промежности у повторнородящих определены: увеличение временного промежутка между родами; соматический анамнез, отягощенный заболеваниями, связанными с системной ДСТ, нарушениями гормонального профиля и хроническими болезнями почек; беременность, осложненная токсикозом, длительной анемией и плацентарной недостаточностью; нарушение биоценоза и воспалительные заболевания влагалища накануне родоразрешения; слабость или дискоординация родовой деятельности, применение эпидуральной анестезии, дородовой амниотомии и акушерских щипцов. На увеличение травм промежности у повторнородящих не оказывает влияния масса и рост плода, зависимость травм прослеживается при увеличении окружности головки плода и окружности груди плода.

4. Акушерская травма промежности является ведущим фактором, инициирующим постепенное и неуклонное развитие НТД, приводящей к развитию пролапса тазовых органов и комплекса осложнений -сексуальной дисфункции, нарушению биоценоза влагалища, заболеваниям шейки матки, расстройствам мочеиспускания и дефекации, формирующим синдром несостоятельности тазового дна.

5. Наиболее эффективной и рациональной является максимально ранняя хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы промежности (перинеолеваторопластика). Это позволяет уменьшить объем, длительность и сложность оперативного вмешательства, риск послеоперационных осложнений, прервать дальнейшее развитие синдрома НТД, существенно улучшив здоровье и качество жизни пациенток.

6. Синдром несостоятельности тазового дна, связанный с акушерской травмой промежности, развивается в три морфологически подтвержденных этапа: стадии компенсации (до повреждения промежности), стадии субкомпенсации, длящейся, в среднем, 8 лет (НТД без пролапса или начальные степени опущения стенок влагалища) и декомпенсации (манифестация пролапса тазовых органов).

7. Ранняя хирургическая коррекция тазового дна после травмы существенно улучшает гинекологическое здоровье женщин, приводя к нормализации функций тазовых органов, биоценоза генитального тракта, а главное - профилактируя пролапсы гениталий и их осложнения в дальнейшем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Доя уменьшения числа перинеальных травм необходимо своевременно профилактировать, диагностировать и лечить такие осложнения гестации, как токсикоз, анемия, угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, гестоз, а главное -нарушения биоценоза влагалища.

2. Профилактикой развития травм в процессе родразрешения следует считать, в первую очередь, неагрессивное ведение родов - ограничение дородовых амниотомий, своевременное выявление аномалий родовой деятельности, особенно ее дискоординации, снижение частоты использования утеротонических препаратов, повышенное внимание к состоянию промежности при обезболивании родов высокоэффективными методами (наркотики, регионарная анестезия), ограничение перинеотомий.

3. Восстановление поврежденных тканей промежности в раннем послеродовом периоде должно проводиться только синтетическими рассысывающимися шовными материалами послойно с тщательным сопоставлением поврежденных слоев.

4. Сразу после родов необходимо уделять особое внимание оценке состояния тазового дна независимо от наличия травм промежности, выделяя группы риска для диспансерного наблюдения и лечения.

5. Для оценки состояния промежности целесообразно использовать предложенную нами систему, максимально приспособленную к навыкам акушеров-гинекологов и требующую минимального оснащения: осмотр, пальпация в покое и при напряжении.

6. Пациенткам с нарушенным состоянием промежности на основании результатов обследования в процессе диспансеризации наиболее рационально и эффективно проведение максимально ранней хирургической коррекции тазового дна. Это позволит своевременно восстановить нормальные анатомические структуры, не дожидаясь необратимых изменений тканей промежности, развития сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, а главное - пролапса тазовых органов. Важным направлением дальнейшей диспансеризации

пациенток является осуществление контроля за состоянием промежности в отдаленные сроки после хирургической коррекции тазового дна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Токтар Л.Р., Дурандин Ю.М., Марилова H.A. Родовые травмы промежности. // Материалы Ш Российского форума «Мать и дитя». - М.: издательство «МИК». - 2001. - С. 224-225.

2. Токтар Л.Р., Смирнова Т.В., Марилова H.A. Особенности родоразрешения женщин, перенесших травмы промежности. // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». - М.: издательство «МИК». - 2001. -С.225-226.

3. Голикова Т.П., Дурандин Ю.М., Ермолова Н.П., Токтар Л.Р. Оздоровление беременных в условиях женской консультации с целью профилактики травм мягких родовых путей. // Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь. Материалы научно-практической конференции. / Под ред. проф. В.Е.Радзинского. - М., 2001. - С. 27-32.

4. Дурандин Ю.М., Токтар Л.Р., Марилова H.A. Пролапсы гениталий после акушерской травмы промежности. // Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь. Материалы II научно-практической конференции. / Под ред. проф. В.Е.Радзинского. - М., 2002. — С. 8-11.

5. Радзинский В.Е., Дурандин Ю.М., Токтар Л.Р. и др. Травмы промежности в родах. Клинический анализ структуры, причин и отдаленных последствий. // Вестник Российского университета дружбы народов. - Серия «Медицина» (акуш. и гинек.). - 2002. - № 1. - С. 91-95.

6. Радзинский В.Е., Дурандин Ю.М., Токтар Л.Р. и др. Родовые травмы промежности и их последствия у повторнородящих. // Вестник Российского университета дружбы народов. - Серия «Медицина» (акуш. и гинек.). - 2003. - № 1. - С. 20-24.

7. Радзинский В.Е., Дурандин Ю.М., Токтар Л.Р. и др. Прогнозирование и оценка факторов риска травмы промежности у первородящих. // Вестник Российского университета дружбы народов. -Серия «Медицина» (акуш. и гинек.). - 2003. - № 1. - С. 24-28.

8. Шалаев О.Н., Тотчиев Г.Ф., Токтар Л.Р. и др. Репродуктивное здоровье и качество жизни женщин после хирургического лечения пролапса гениталий. // Вестник Российского университета дружбы народов. - Серия «Медицина» (акуш. и гинек.). - 2003. - № 1. - С. 148-151.

Токтар Лилия Равильевна (Россия) «Хирургическая коррекция тазового дна после акушерской травмы

промежности»

Работа посвящена улучшению здоровья и качества жизни женщин репродуктивного возраста, страдающих несостоятельностью тазового дна после акушерской травмы промежности.

На основании ретроспективного рандомизированного изучения историй родов проведен поиск факторов риска акушерских травм промежности у первородящих и повторнородящих. В качестве факторов риска впервые представлены: особенности гестации, состояние биоценоза влагалища накануне родоразрешения и аномалии родовой деятельности.

Изучение дальнейшего влияния акушерских травм промежности показало значительное ухудшение состояния здоровья и качества жизни пациенток. Всем женщинам с явлениями несостоятельности тазового дна предлагалась его хирургическая коррекция. Состояние тазового дна оценивалось с помощью авторской методики оценки промежности, морфологических и иммуногистохимических критериев. На основании полученных результатов показано, что развитие комплекса заболеваний, связанных с несостоятельностью тазового дна, происходит в три этапа: компенсации (до повреждения промежности), субкомпенсации (в течение 8-10 лет после перинеальной травмы) и декомпенсации. В соответствии с этим разработан алгоритм рациональной врачебной тактики по профилактике, диагностике и лечению несостоятельности тазового дна до родов, в родах, после травмы (обязательна ранняя хирургическая коррекция тазового дна) и после оперативного лечения.

Toktar Liliya Ravilyevna (Russia).

«Surgical correction of pelvic floor after obstetrical trauma of perineum».

This work is devoted to the gain gagging in health and improving of life quality of women of reproductive age with pelvic floor lack after obstetrical trauma of perineum.

On the ground of retrospective randomized study of childbearing records the obstetrical trauma of perineum risk factors research was made among piimeparous and multiparous women. For the first time as risk factors were represented: the peculiarities of gestation, the biotic community ofvagina and birth activity anomalies.

The study of further influence of obstetrical trauma of perineum revealed the significant ill health and deterioration of patients' life quality. To all women with pelvic floor lack the surgical correction was offered. The condition ofpelvic floor was examined with the help of authorial technology in perineum judgment and morphological and immunohistochemical criteria. On the basis of the results it is verified that the ill ilium complex related to the pelvic floor lack is developed by three stages: compensation (before trauma of perineum) then subcompensation (within 8-10 years after trauma of perineum) and decompensation. According to this the treatment policy pathway was developed at preventive measures, diagnostics and pelvic floor lack treatment before act of delivery, during delivery, after the trauma (an early surgical correction ofpelvic floor is obligatory) and after operative therapy.

Отпечатано в ООО «0ргсервис-2000» Подписано в печать Объем пл.

Формат 60x90/16. Тираж ¡00 экз. Заказ N0 ¡Щ' 115419, Москва, Орджоникидзе, 3

; 2629

16ФЕВ 2005