Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лапароскопическая задне-петлевая ректопексия при лечении ректального пролапса

005055397

На правах рукописи

Мусин Алексей Ильдарович

ЛАПАР ОСКОПИЧЕКАЯ ЗАДНЕ-ПЕТЛЕВАЯ РЕКТОПЕКСИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РЕКТАЛЬНОГО ПРОЛАПСА.

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 НОЯ 2012

Москва - 2012

005055397

Работа выполнена на кафедре колопроктологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального обучения «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Фролов Сергей Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный научный

центр колопроктологии» Ачкасов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и общей хирургии ГБОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования» Рудин Эдварт Петрович

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Зашита состоится » 2012 года в « ^ » часов на заседании

специализированного совета (Д 208.021.01) при Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦК» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Москва, ул. Саляма Адиля, д.2.

Автореферат разослан « ».............. 20......г.

Ученый секретарь специализированного

диссертационного совета,

доктор медицинских наук Титов Александр Юрьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Выпадение прямой кишки составляет около 9% от общего числа колопроктологических заболеваний. При этом лишь у 15% пациентов встречается изолированный пролапс. У основной же части больпых, выпадение прямой кишки сочетается с нарушениями транзита, недостаточностью анального сфинктера и различными проявлениями синдрома опущения промежности и генитального пролапса (Swash М., Henry М. 2002.).

В настоящее время при хирургическом лечении выпадения прямой кишки используются трансабдоминальные оперативные вмешательства, которые обладают низким процентом рецидивов заболевания по сравнению с промежностными вмешательствами (Фролов С.А., 2000; Corman M.L., 2004). Учитывая, что в 30-60% случаев ректальный пролапс сочетается с синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом, очевидным представляется, что при хирургической коррекции заболевания необходимо, помимо надежной фиксации прямой кишки, воздействовать на органокомплекс малого таза, с целью ликвидации генитального пролапса. Однако до настоящего времени не существует оптимального способа выполнения данной манипуляции (Verdaasdonk Y.G., 2006; Eniíquez-Navascués J.M., 2009).

С внедрением в колопроктологию лапароскопических технологий, широкое распространение получила шовная ректопексия аллотрансплантатом, выполняемая лапароскопическим способом. Однако, выполнение лапароскопической ректопексии сопровождается анатомическими (глубокий Дугласов карман, избыточная растяжимость тазопой брюшины, удлиненная сигмовидная кишка), а так же хирургическими (выбор оптимального способа фиксации аллотрансплантата, адекватное натяжение прямой кишки при ее фиксации, ликвидация сопутствующего генитального пролапса) проблемами, резко осложняющими применение данной технологии в хирургической практике.

На наш взгляд, все недостатки лапароскопической ректопексии позволяет решить лапароскопически-ассистируемая операция, при которой после лапароскопической мобилизации прямой кишки, производится

з

минилапаротомный разрез, длиной 5 см, и фиксация прямой кишки и органов малого таза производится «открытым» способом. При этом становится возможным выполнение, разработанной в нашем исследовании, пластики тазового дна, позволяющей ликвидировать глубокий Дугласов карман и сопутствующий генитальный пролапс.

Однако, при анализе отечественной и зарубежной литературы мы не нашли сравнительной оценки эффективности лапароскопических и лапароскопически-ассистируемых операций при выпадении прямой кишки.

В работах, посвященных ректальному пролапсу, рассматриваются лишь хирургические аспекты лечения данного заболевания. Крайне редко оценивается функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, а так же нарушение транзита кишечного содержимого по толстой кишке до и после оперативного вмешательства.

В связи с этим, очевидна актуальность проведенного сравнительного исследования, в основу которого положен анализ результатов лечения 104 больных с выпадением прямой кишки, оперированных в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии Минздрава РФ» с января 1995 по декабрь 2011 гг.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с выпадением прямой кишки.

Задачи исследования:

1. Определить оптимальный алгоритм предоперационного обследования пациентов с выпадением прямой кишки.

2. Провести сравнительную оценку эффективности лапароскопического и лапароскопически-ассистируемого способа выполнения задне-петлевой ректопексии.

3. На основании данных обследования разработать показания и противопоказания к выполнению задне-петлевой ректопексии лапароскопическим, лапароскопически-ассистируемым и традиционным способами.

4. Усовершенствовать технику задне-петлевой ректопексии в сочетании с пластикой тазового дна у пациентов с выпадением прямой кишки и сопутствующим синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом.

5. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ректального пролапса в зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства.

Научная новизна исследования

1. На основании проведенной сравнительной оценки эффективности и безопасности задне-петлевой ректопексии с использованием лапароскопического и лапароскопически-ассистируемого способа у больных с выпадением прямой кишки доказано, что использование лапароскопически-ассистируемых вмешательств позволяет не только сохранить все преимущества малоинвазивных операций, но и значительно упростить само их выполнение, сократить продолжительность операций и существенно расширить показания к их применению.

2. На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки доказано, что использование лапароскопических технологий сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при незначительном увеличении продолжительности операции. При этом не происходит роста числа интра- и послеоперационных осложнений, а течение ближайшего послеоперационного периода отличается значительным снижением болевого синдрома, более быстрым восстановлением физиологических функций организма и уменьшением сроков реабилитации этих пациентов.

3. Разработан способ лечения ректального пролапса с сопутствующим синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом, заключающийся в задне-петлевой ректопексии и пластике тазового дна, которая позволяет, наряду с фиксацией прямой кишки, поднять тазовое дно, уменьшить глубокий Дугласов карман и ликвидировать сопутствующий генитальный пролапс.

4. На основании изучения отдаленных результатов лечения установлено, что основным фактором, влияющим на развитие рецидивов заболевания, является увеличение времени транзита по желудочно-кишечному тракту. В связи с этим, пациенты с выпадением прямой кишки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении в послеоперационном периоде, что позволит своевременно выявить нарушения пассажа и назначить адекватную терапию, направленную на коррекцию запоров.

Практическая значимость результатов исследования.

1. На основании результатов исследования установлено, что разработанный лапароскопически-ассистируемый метод ректопексии более легко осваивается специалистами, что будет способствовать более широкому внедрению в клиническую практику.

2. Применение лапароскопически-ассистируемой технологии при лечении ректального пролапса позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и существенно увеличить пропускную способность операционной. При этом выполнение минилапаротомии не влияет на течение ближайшего послеоперационного периода.

3. Использование лапароскопически-ассистируемой техники позволяет, наряду с фиксацией прямой кишки, одномоментно выполнить пластику тазового дна, сакровагинопексию и ликвидировать сопутствующий генитальный пролапс, что исключает необходимость повторных госпитализаций и потенциально сокращает финансовые затраты на лечение данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Лапароскопические технологии позволяют выполнить тот же объем оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки, что и традиционные способы. При этом происходит уменьшение числа интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Использование лапароскопических технологий сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при незначительном увеличении продолжительности операции по сравнению с традиционной задне-

6

петлевой ректопексией. При этом течение ближайшего послеоперационного периода характеризуется значительным снижением болевого синдрома, уменьшением частоты развития пареза желудочно-кишечного тракта и атонии мочевого и, следовательно, более быстрым восстановлением физиологических функций организма.

3. Выполнение лапаросконически-ассистируемой задне-петлевой ректопексии не имеет различий в течении ближайшего послеоперационного периода по сравнению с лапароскопической ректопексией, но позволяет сократить время оперативного вмешательства и произвести пластику тазового дна, что существенно расширяет показания к применению лапароскопических технологий при лечении выпадения прямой кишки.

4. Задне-петлевая ректопексия с пластикой тазового дна наряду с надежной фиксацией прямой кишки позволяет поднять тазовое дно, уменьшить глубокий Дугласов карман и ликвидировать генитальный пролапс у больных с сопутствующим синдромом опущения промежности.

5. Лечение больных с выпадением прямой кишки должно носить комплексный характер, заключающийся не только в хирургической коррекции заболевания, но и в последующем диспансерном наблюдении за пациентами, что позволит выявить нарушения пассажа, развитие недостаточности анального сфинктера и своевременно назначить консервативные мероприятия, направленные на восстановление функции держания и нормализацию пассажа по желудочно-кишечному тракту.

Внедрение результатов исследования в практику.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального Российской Федерации.

Апробация работы.

Апробация диссертации состоялась на совместной научной конференции кафедры колопроктологии ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и отдела хирургии ободочной кишки ФГБУ «Государственный Научный Центр колопроктологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 сентября 2012г.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГБУ ГНЦ Колопроктологии в 2011 - 2012 годах, а так же на Ш Всероссийском Съезде Колопроктологов, посвященном памяти академиков РАМН Г.И. Воробьева и В.Д. Федорова, г. Белгород, 12-14 октября 2011 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 2 печатных работы в ведущих рецензируемых научных журналах ВАК и 2 тезиса. Получена приоритетная справка на изобретение № 2011127549/20 (040825) от Об июля 2011 года.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на русском языке, на 189 страницах машинописного текста Times New Roman № 14 (Microsoft Word), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 42 рисунками, схемами и диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 167 источников, из которых 24 -отечественные публикации и 143 - зарубежные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Настоящее клиническое исследование основано на анализе результатов лечения 104 больных выпадением прямой кишки, находившихся на лечении в Государственном Научном Центре колопроктологии за период с января 1995 г. по декабрь 2011 г. Основную группу составил 51 пациент, которым выполнена задне-петлевая ректопексия с применением лапароскопических технологий. Из них 16 пациентам выполнена лапароскопическая задне-петлевая ректопексия (1-я основная подгруппа), а 35 больным - лапароскопически-ассистируемая

операция (2-я основная подгруппа). В контрольную группу вошли 53 пациента, оперированные «открытым» способом.

Критериями включения в исследование явились пациенты с наружным выпадением прямой кишки.

Критериями исключения пациентов из исследования служили: внутренняя инвагинация прямой кишки, синдром солитарной язвы, хронический толстокишечный стаз с задержкой транзита свыше 96 часов.

В основной группе было 23 (45,09%) мужчины и 28 (54,9%) женщин в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 42,6 ± 16,1 лет). В контрольной группе - 19 (35,85%) мужчин и 34 (64,15%) женщины в возрасте от 16 до 82 лет (средний возраст - 48,1 ± 16,1 лет), (р>0,05). При сравнении групп по стадии заболевания, у 29 (56,86%) пациентов основной группы выявлена 1 стадия болезни, у 14 (27,45%) больных - 2 стадия заболевания, и 3 стадия - у 8 (15,69%) больных. В контрольной группе у 17 (32,07%) человек выявлена первая стадия болезни, у 14 (26,41%) - вторая стадия и у 22 (41,51%) - третья стадия выпадения прямой кишки. Различия между группами достоверны (р<0,05). Это связано с тем, что у пациентов с 3 стадией выпадения имелись сопутствующие проявления синдрома опущения промежности. Поэтому на этапе освоения лапароскопических технологий мы отдавали предпочтение открытому способу выполнения операции.

Достоверных различий по степени недостаточности анального сфинктера, декомпенсации функций мышц тазового дна, времени транзита по желудочно-кишечному тракту, проявлениям генитального пролапса между группами не выявлено (р>0,05). Таким образом, группы сравнения сопоставимы и позволяют провести объективную сравнительную оценку результатов выполненных оперативных вмешательств.

Всем больным проводился комплекс исследований, который включал клинический осмотр, лабораторные, эндоскопические, рентгенологические методы исследования (дефекография, пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту), а также оценку функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки (сфинктерометрия, профилометрия).

9

При выполнении лапароскопической операции, как правило, используют 4 -5 троакаров. Трансумбиликально или на 1 - 2 см выше пупка по срединной линии, устанавливается первый 10 мм троакар, через который в брюшную полость проводят лапароскоп. Два рабочих троакара 10 мм или 5 мм располагаются в правой подвздошной области и в мезогастральной области. Аналогичным образом производят установку одного или двух 5 мм троакаров ассистента слева. Производят мобилизацию прямой кишки до уровня леваторов с обязательным оставлением интактными боковых прямокишечных связок.

При фиксации аллотрансплантата к крестцу, мы устанавливаем дополнительный 12 или 5 мм троакар над лоном для проведения фиксирующего устройства. Затем свободные крылья аллотрансплантата подшивают к боковым стенкам натянутой прямой кишки грыжевым степлером или узловыми лапароскопическими швами.

При выполнении лапароскопически-ассистируемой задне-петлевой ректопексии производят типичную мобилизацию сигмовидной и прямой кишок, как и при лапароскопическом способе.

Далее производится минилапаротомный разрез либо по средней линии, либо поперечный над лоном, длиной 5 см и в брюшную полость вводится сетчатый аллотрансплантат, который фиксируется ручным швом путем подшивания к передней поверхности крестцовой фасции в области первого крестцового позвонка. После натяжения прямой кишки крылья сетки с обеих сторон подшивают к стенке прямой кишки. Далее выполняют пластику тазового дна.

Определенную роль в лечении пациентов с выпадением прямой кишки играет сопутствующий генитальный пролапс и синдром опущения промежности.

В ГНЦ колопроктологии разработан способ хирургического лечения выпадения прямой кишки с сопутствующим синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом, который заключается в сочетании ректопексии с пластикой тазового дна (приоритетная справка на патент № 2011127549/20 (040825). Суть пластики заключается в наложения двух полукисетных швов слева и справа от прямой кишки на тазовую брюшину с

включением в шов свободных крыльев аллотрансплантата. У всех женщин в шов включается задняя стенка влагалища. При затягивании шва происходит гофрирование и лифтинг тазовой брюшины.

Анализ оценки эффективности пластики тазового дна основан на результатах обследования 41 (39,42%) пациента с выпадением прямой кишки в сочетании с синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом. В основной группе результаты оценены у 19 (54,28%) из 35 пациентов, в контрольной группе у 22 (51,16%) из 43 пациентов.

После проведенного нами клинического осмотра и сравнительной оценки данных дефекографии через 1 год после операции, мы установили, что пластика тазового дна позволяет ликвидировать глубокий Дугласов карман в 100% случаев, что препятствует пролабированию органов брюшной полости в малый таз. Это подтверждено данными дефекографии, при которой отмечена ликвидация сигмоцеле у 7 пациентов с исходно диагностированным пролабированием сигмовидной кишки в полость малого таза. Кроме того, у 3 пациенток основной группы и 6 контрольной группы после ректопексии с пластикой тазового дна не отмечено признаков ранее диагностированного ректоцеле. Это обусловлено, на наш взгляд, натяжением прямой кишки и задней стенки влагалища. Ликвидировать сопутствующий генитальный пролапс удалось у 15 (65,22%) из 23 пациенток (таблица 1.)

Нами проведена сравнительная оценка непосредственных результатов лечения больных выпадением прямой кишки, оперированных чисто лапароскопическим (1-я основная подгруппа), лапароскопически-ассистируемым (2-я основная подгруппа) и «открытым» (контрольная группа) способом.

При сравнении 1-й и 2-й подгрупп по полу и возрасту, стадиям заболевания, недостаточности анального сфинктера, и нарушениям пассажа, достоверных различий не получено (р>0,05).

и

Таблица 1.

Частота выявления сопутствующей изменений тазового дна до и после операции (п=41).

Сопутствующие изменения Основная группа (п=19*) Контрольная группа (п=22*)

До операции Через 1 год после операции До операции Через 1 год после операции

Декомпенсация функций мышц тазового дна 19(100%) 16(84,21%) 22(100%) 19(86,36%)

Ректоцеле 9(47,37%) 6(31,58%) 17(77,27%) 11(50%)

Цистоцеле 6(31,58%) 6(31,58%) 8(36,36%) 8(36,36%)

Сигмоцеле 3(15,79%) 0 4(18,18%) 0

Опущение/выпадение матки. 8(42,11%) 2(10,53%) 13(59,09%) 4(18,18%)

* р>0,05 различия между группами недостоверны.

Сравнительная оценка непосредственных результатов основана на анализе продолжительности оперативного вмешательства, суммарной длины кожных разрезов на передней брюшной стенке, потребности в наркотических и ненаркотических анальгетиках, сроках восстановления нормальной перистальтики кишечника, первой дефекации, послеоперационного пребывания в стационаре, а так же осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

Продолжительность оперативного вмешательства в 1-й подгруппе составила 187,9 ± 34,04 минут, во 2-й подгруппе - 124,7 ± 23,55 минут. В контрольной группе время операции занимало в среднем 107,8 ± 25,77 минут (р<0,05). Таким образом, использование лапароскопически-ассистируемой технологии позволило снизить продолжительность операции на 1 час, по сравнению с чисто лапароскопической операцией, что привело к снижению затрат на анестезиологическое пособие на 19,82%.

При выполнении лапароскопической ректопексии, у 11 пациентов потребовалась установка 6 троакаров, и лишь у 5 больных было установлено 5 троакаров. При этом всегда устанавливались два 10 мм троакара, один 12 мм троакар для фиксации аллотрансплантата, а остальные - 5 мм троакары. В

12

среднем, суммарная длина кожного разреза составила 4,68 ± 0,47 см. У 6 пациентов, которым выполнено лапароскопически-ассистируемое вмешательство, потребовалось установить 5 троакаров, у 24 больных - 4 троакара, а у 5 человек - 3 троакара. Всегда устанавливался только один 10 мм троакар для введения лапароскопа, остальные троакары имели диаметр 5 мм. Средняя длина троакарных разрезов составила 2,53 ± 0,21 см. Длина минилапаротомной раны у этих больных составила в среднем 5,2 ± 1,03 см. Суммарная длина кожных ран во 2-й подгруппе была равной 7,13 ± 0,9 см. В контрольной группе этот показатель равнялся 16,8 ± 1,3 см (р<0,05).

Мы не выявили существенного различия в выраженности увеличения болевого синдрома в послеоперационном периоде между основными подгруппами (р>0,05). Потребность в наркотических анальгетиках в 1-й подгруппе составила 58,3 ±1,5 мг, тогда как во 2-й подгруппе она равнялась 62,4 ± 1,8 мг. В контрольной группе значения соответствовали 93,2±1,4 мг. Различия достоверны (р<0,05). Продолжительность использования ненаркотических анальгетиков в 1-й подгруппе составила 1,2 ± 0,12 дней, а во 2-й подгруппе - 1,8 ± 0,9 дней. Значения между подгруппами не достоверны (р>0,05). В контрольной группе полный отказ от ненаркотических анальгетиков наблюдался через 4,7 ± 0,5 дней (р<0,05). Таким образом, выполнение лапароскогшчески-ассистируемой ректопексии, несмотря на увеличение суммарной длины кожных разрезов, не ухудшает непосредственные результаты в сравнении с лапароскопической операцией по выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, потребности в наркотических анальгетиках и продолжительности использования ненаркотических анальгетиков.

Нормальная перистальтика появлялась в среднем через 39,3 ± 1,1 часов после операции в 1-й подгруппе и через 34,7 ± 2,6 часа - во 2-й подгруппе (р>0,05). Самостоятельный стул у пациентов после лапароскопических операций отмечен в среднем через 5,2 ± 0,72 дня, а после лапароскопически-ассистируемых вмешательств - через 5,1 ± 0,92 дня (р>0,05). В контрольной группе - через 56,7 ± 2,8 часов и 6,7 ± 1,5 дней соответственно (р<0,05 ).

13

Средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре в 1-й подгруппе составила 8,9 ± 2,85, а во 2-й подгруппе - 8,5 ± 1,66. (р>0,05). В контрольной группе - 9,7 ± 2,7 (р>0,05). Анализ непосредственных результатов лечения представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика непосредственных результатов после задне-

петлевой ректопексии выполненной различными способами (п=104).

Показатели Лапароскопическая ректопексия (п=1б) Р Лапароскопически-ассистируемая ректопексия (п=35) Р Открытая ректопексия (п=53)

Потребность в наркотических анальгетиках (мг) 58,3 ± 1,5 Р>0,05 62,4 + 1,8 р<0,05 93,2 ± 1,4

Продолжительность использования ненаркотических анальгетиков (дни) 1,2 ±0,12 Р>0,05 2,2 ±0,9 р<0,05 4,7 ±0,5

Сроки восстановления перистальтики кишечника (часов) 39,3+ 1,1 Р>0,05 - 34,7 ±2,6 р<0,05 69,6 ±2,3

Самостоятельный стул (дни) 5,2 ± 0,72 Р>0,05 5,1+0,92 р<0,05 6,7 ± 1,5

Послеоперационный койко-день 8,9 ±2,85 Р>0,05 8,5 ±1,66 Р>0,05 9,7 + 2,7

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 2 (12,5%) больных 1-й основной подгруппы. В одном случае - функциональное нарушение мочеиспускания, во втором - кровотечение из полости таза, что потребовало повторного оперативного вмешательства на 2-е сутки после операции. Во 2-й основной подгруппе осложнения выявлены у 2 (5,71%) больных, у которых зарегистрировано функциональное нарушение мочеиспускания. В контрольной группе осложнения произошли у 6 (11,32%) больных. В 3 случаях отмечено функциональное нарушение мочеиспускания, в 3 случаях развился парез желудочно-кишечного тракта. Выявленные различия не являются статически достоверными (р>0,05).

Анализ отдаленных результатов лечения проведен у 81 (77,88%) из 104 пациентов. Больные обследованы в сроки от 3-х месяцев до 15-и лет, с

периодичностью осмотра раз в 6 месяцев. В основной группе прослежено 38 (74,51%) из 51 пациента. Период наблюдения составил 64 ± 12 (от 3 до 148) месяцев. В контрольной группе прослежены 43 (81,13%) из 53 пациентов, период наблюдения 54 ± 9 (от 3 до 136) месяцев.

В отдаленном периоде пациентам, наряду с клиническим опросом, стандартными обследованиями и клиническим осмотром, проводилось рентгенологическое исследование пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, дсфскография и исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки - профилометрия.

При клиническом осмотре у 2 (5,26%) пациентов основной группы и у 2 (3,77%) пациентов контрольной группы мы выявили избыточную подвижность слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки с ее выпадением при натуживании в анальный канал (р>0,05). Несмотря на отсутствие полностенного выпадения прямой кишки, данная ситуация расценивалась нами как рецидив заболевания.

При анализе причин, приведших к возникновению рецидивов, мы не выявили их зависимости от стадии заболевания, декомпенсации функции мышц тазового дна, степени недостаточности анального жома, длительности анамнеза и способа выполнения оперативного вмешательства.

Основной причиной развития рецидива заболевания, на наш взгляд, является усиление запоров, что сопровождалось у всех больных замедлением транзита бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту до 96 часов и выше с задержкой содержимого в левых отделах ободочной кишки. Ни в одном наблюдении не производилась коррекция запоров диетой и медикаментозными средствами. Длительное натуживание во время дефекации привело к увеличению подвижности слизистой анального канала с последующим ее выпадением наружу. Всем этим пациентам выполнены повторные вмешательства (трансанальное иссечение у 2 человек и слизисто-подслизистая резекция по методу Лонго в 2 наблюдениях), позволившее ликвидировать выпадение слизистой оболочки.

Оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки через 1 год после операции методом профилометрии выполнена у 64 (79,01%) больных. В основной группе обследованы 29 (45,31%) пациентов, а в контрольной группе - 35 (54,68%) больных. Достоверных различий изменений показателей давления в анальном канале по частоте и степени недостаточности анального сфинктера между группами, до и после, операции не выявлено (р>0,05). Мы определили, что цифры давления в анальном канале, как в покое, так и при волевом усилии в отдаленном послеоперационном периоде возрастали у всех больных, кроме 4-х пациентов с возвратом заболевания.

Нами установлена прямая корреляция между уровнем увеличения показателей давления и стадией заболевания. У больных с 3 стадией заболевания показатели давления в анальном канале при профилометрии возрастали, в среднем всего лишь на 5,7 ± 3,25 мм. рт. ст. (от 0 до 25,8 мм.рт.ст.) в состоянии покоя и на 10,63 ± 2,97 мм. рт. ст. (от 5 до 33 мм.рт.ст.) при волевом усилии. У пациентов со 2 стадией болезни - на 9,18 ± 3,17 мм. рт. ст., (от 3 до 39,7 мм.рт.ст.) в покое и на 12,32 ± 5,69 мм. рт. ст., (от 4 до 35 мм.рт.ст.) при волевом усилии. Среди пациентов с 1 стадией выпадения - в покое на 12,78 ± 2,23 мм. рт. ст. (от 4 до 31 мм.рт.ст.), а и при волевом усилии на 15,85 ± 5,37 мм. рт. ст. (от 5 до 37 мм.рт.ст.), (рис. 1).

Е

5 »

волевое усилие

волевые усилия

волевые усилия

Рисунок 1. Диаграмма. Показатели увеличения давления в анальном канале через 1 год после операции при профилометрии в зависимости от стадии выпадения прямой кишки (п=64).

По данным анкетного опроса, проведенного у 81 (77,88%) больного через I год после операции, улучшение функции держания выявлено не во всех случаях. Субъективное улучшение функции сфинктера отмечено у 11 (28,95%) больных основной и 14 (32,56%) пациентов контрольной группы. Не выявлено изменений в функциональном состоянии сфинктера после операции у 21 (55,26%) пациента основной и у 19 (44,19%) больных контрольной группы. Субъективное прогрессирование явлений инконтиненции диагностировано у 6 (15,79%) основной и 10 (23,26%) больных контрольной группы. Достоверных различий в изменениях степени инконтиненции в зависимости от способа выполнения операции через 1 год не выявлено (р>0,05). Таким образом, анализ изменений функции запирательного аппарата прямой кишки у пациентов основной и контрольной группы показал отсутствие их зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства (рис. 2, 3).

□ не изменилась

Ш прогрессирование инконтинениции

□ регрессирование инконтиненции

Рисунок 2. Диаграмма. Характер Рисунок 3. Диаграмма. Характер

изменения функции держания через 1 изменения функции держания через 1

год после лечения у больных основной год после лечения у больных

группы (п=38). контрольной группы (п=43).

При анализе времени транзита бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту выполненного у 41 (39,42%) больного (16 (42,11%) основной и 25

(58,14%) человек контрольной группы) через 3 года после операции мы так же не выявили достоверных различий (р>0,05) и, следовательно, зависимости этих изменений от способа выполнения оперативного вмешательства. После перенесенного оперативного вмешательства в основной группе время транзита, не превышающее 48 часов, диагностировано у 9 (56,25%) из 16 обследованных пациентов, пассаж равный 72 часам отмечен у 2 (12,5%) больных, а у 5 (31,25%) человек продвижение бариевой взвеси занимало 96 часов. В контрольной группе нормальное время транзита (48 часов) отмечено у 11 (44%) пациентов, пассаж равный 72 часам, был в 6 (24%) наблюдениях, а 96 часов - у 8 (32%) обследуемых. При этом у 3 (18,75%) пациентов основной и 3 (12%) пациентов контрольной группы диагностировано замедление транзита свыше 96 часов.

Клиническая оценка изменений характера стула, основанная на анкетном опросе, проведена у 81 пациента. У 38 (46,91%) из них задне-петлевая ректопексия выполнена с использованием лапароскопических технологий, а у 43 (53,09%) - традиционным способом. Достоверных различий в изменениях характера стула после оперативного вмешательства между группами не выявлено (р>0,05).

Рассматривая динамику изменения характера стула поле проведенного хирургического лечения, мы установили, что в основной группе изменений характера стула не отметили 27 (71,05%) пациентов, а в контрольной группе -25 (58,16%) больных. Нормализацию стула после операции произошла у 6 (15,79%) пациентов основной и 8 (18,6%) пациентов контрольной группы. Однако, у 5 (13,16%) пациентов основной и 10 (23,26%) больных контрольной группы в послеоперационном периоде развились запоры (р>0,05), (рис. 4, 5).

□ не изменилось

В развитие запоров

□ нормализация стула

□ не изменилось

Ш развитие запоров

□ нормализация стула

Рисунок 4. Диаграмма. Изменения Рисунок 5. Диаграмма. Изменения

характера стула по данным опроса через характера стула по данным опроса

3 года после операции в основной группе через 3 года после операции в

(п=38). контрольной группе (п=43).

При анализе причин развития запоров мы не установили их зависимости от стадии заболевания, возраста пациентов и способа выполнения оперативного вмешательства.

Рентгенологические данные свидетельствовали о кологенном характере нарушений транзита бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, а задержка содержимого преимущественно происходила в левых отделах ободочной кишки. Непосредственно после оперативного вмешательства, запоры развились всего у 7 (8,64%) пациентов, из них у 2 (5,26%) основной и 5 (11,63%) больных контрольной группы. У остальных 8 (9,87%) пациентов (3 (7,67%) основной и 5 (11,63%) контрольной группы) замедление транзита развивалось постепенно и, как правило, проявлялось через 12-18 месяцев после операции с последующим прогрессированием, что требовало медикаментозной коррекции.

Уменьшение времени транзита по желудочно-кишечному тракту, диагностированное у 14 (17,28%) пациентов (у 6 (15,79%) основной и 8 (18,61%) контрольной группы), мы связываем с расправлением прямой кишки и ликвидацией механического препятствия, в виде кишечного инвагината. Это

происходит после фиксации мобилизованной прямой кишки к

19

аллотрансплантату, то есть ускорение транзита происходит за счет ликвидации проктогенной составляющей нарушения пассажа.

Эти данные дают нам основание полагать, что выполнение задне-петлевой ректопексии не влияет на развитие запоров в послеоперационном периоде, но может стать пусковым механизмом для усугубления имеющихся процессов нарушения продвижения кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Все полученные результаты лечения больных с выпадением прямой кишки мы разделили на 3 группы: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

К хорошим результатам мы отнесли отсутствие рецидива в отдаленном послеоперационном периоде, нарушений транзита, что подтверждалось нормальными значениями времени транзита бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, а также нормальными показателями функции запирательного аппарата прямой кишки.

К удовлетворительным результатам мы отнесли пациентов с отсутствием рецидива выпадения прямой кишки и избыточной подвижности слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки, уменьшением времени пассажа по желудочно-кишечному тракту или отсутствием его прогрессирования и улучшением степени недостаточности анального сфинктера до 1 или 2 степени.

Неудовлетворительными результатами мы считали рецидив заболевания или избыточную подвижность слизистой нижнеампулярного отдела прямой кишки, продолжающееся прогрессирование процессов инконтиненции и увеличение времени транзита кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту.

Хорошие результаты лечения мы получили у 8 (21,05%) пациентов основной и 6 (13,95%) контрольной группы.

Удовлетворительные результаты - у 23 (60,53%) основной и 27 (62,79%) пациентов контрольной группы.

Неудовлетворительные результаты выявлены нами у 7 (18,42%) больных основной и 10 (23,26%) контрольной группы.

Таким образом, задне-петлевая ректопексия позволила у 31 (81,58%) основной и 33 (76,74%) пациентов контрольной группы получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения. Однако, у 7 (18,42%) больных основной и 10 (23,26%) контрольной группы выявляются нарушения пассажа по желудочно-кишечному тракт, прогрессирование явлений инконтиненции анального сфинктера и возникновением рецидивов заболевания.

В связи с этим, лечение ректального пролапса должно заключатся не только в воссоздании механической конструкции в полости малого таза, но и в последующей консервативной терапии, направленной на нормализацию пассажа по желудочно-кишечному тракту и коррекцию проявлений недостаточности анального сфинктера.

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что выполнение задне-петлевой ректопексии аллотрансплантатом с применением лапароскопической техники, является надежным и эффективным способом оперативного вмешательства. При этом очевидны преимущества течения ближайшего послеоперационного периода по сравнению с оперативными вмешательствами, выполненными «открытым» способом. Анализ отдаленных результатов показал отсутствие зависимости частоты развития рецидивов заболевания, нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишки и прогрессировать явлений недостаточности анального сфинктера от способа выполнения оперативного вмешательства.

Выполнение лапароскопически-ассистируемых вмешательств обладает рядом преимуществ по сравнению с лапароскопическими операциями. Использование данного способа оперативного вмешательства позволяет сохранить все положительные моменты малоинвазивной операции, значительно сократив продолжительность вмешательства, что существенно расширяет показания к его применению в клинической практике.

Пластика тазового дна в сочетании с ректопексией позволяет надежно корригировать ректальный пролапс, уменьшить глубокий Дугласов карман, приостановить дальнейшее растяжение тазовой брюшины и ликвидировать сопутствующий генитальный пролапс.

Выявленные преимущества лапароскопических технологий при лечении ректального пролапса при отсутствии статистически значимых различий в частоте осложнений и развития нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой и прямой кишки, явлений недостаточности анального сфинктера и рецидивов заболевания, позволяют рекомендовать этот хирургический метод к внедрению в практику работы в специализированных учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Показанием к лапароскопической ректопексии является выпадение прямой кишки в фазе компенсации функций мышц тазового дна, без сопутствующих проявлений синдрома опущения промежности и генитального пролапса. Пациентам с синдромом опущения промежности необходимо выполнять лапароскопически-ассистируемую ректопексию с пластикой тазового дна. У пациентов, имеющих противопоказания к выполнению лапароскопических технологий, необходимо выполнять «открытую» ректопексию.

2. Сравнительная оценка результатов лапароскопической и лапароскопически-ассистируемой ректопексии показала, что выполнение минилапаротомии не ухудшает непосредственные результаты лечения, но позволяет сократить время оперативного вмешательства с 187,9 ± 34,04 до 124,7 ± 23,55 минут (р>0,05) и снизить затраты на анестезиологическое обеспечение и специальные инструменты на 19,82%.

3. Использование лапароскопически-ассистируемого способа операции сопровождается низкой частотой осложнений, малой выраженностью послеоперационного болевого синдрома, ранним восстановлением кишечной перистальтики, не отличаясь по этим показателям от лапароскопической ректопексии (5,71% и 12,5%; потребность в наркотических анальгетиках 62,4 ± 1,8 мг и 58,3 ± 1,5 мг; восстановление кишечной перистальтики 34,7+2,6 часа и 39,3+1,1 часов р>0,05), но позволяет выполнить надежную фиксацию аллотрансплантата к крестцовой фасции, а так же произвести пластику тазового

дна и, тем самым, расширить показания к применению лапароскопических технологий при лечении ректального пролапса.

4. Применение лапароскопических технологий при лечении ректального пролапса в отдаленном периоде сопровождается низким процентом рецидивов заболевания, не отличаясь по этому показателю от задне-петлевой ректопексии, выполненной «открытым» способом (5,26% и 4,6%, р>0,05).

5. Анализ отдаленных результатов лечения не выявил зависимости частоты возникновения рецидивов заболевания, замедления транзита кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту и функционального состояния запирателыюго аппарата прямой кишки от способа выполнения оперативного вмешательства. При этом в 81,58% наблюдений после выполнения лапароскопической задне-петлевой ректопексии удалось достичь хороших и удовлетворительных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с выпадением прямой кишки, наряду с клиническим осмотром, необходимо проводить комплексное обследование, включающее дефекографию, исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки и оценку времени транзита кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту, что позволит подобрать оптимальный способ хирургической коррекции.

2. Пациентам с изолированными формами болезни без сопутствующего синдрома опущения промежности и генитального пролапса необходимо выполнять лапароскопическую ректопексию. При выявлении у пациентов синдрома опущения промежности и выпадения матки и стенок влагалища показано выполнение лапароскопически-ассистируемой ректопексии с пластикой тазового дна. Это позволит ликвидировать глубокий Дугласов карман и сопутствующий генитальный пролапс.

3. Пациенты с выпадением прямой кишки, после проведенного хирургического лечения, нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении для своевременного выявления нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту и прогрессировать явлений инконтиненции и назначения консервативной корригирующей терапии. Это позволит снизить риск развития рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации

1. Мусин А.И., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Выпадение прямой кишки. Современное представление о проблеме. П Колопроктология. - 2011 год. - №3 (37) - С. 41-47.

2. Фролов С.А., Благодарный Л.А., Мусин А.И. Сравнение отдаленных результатов лапароскопической и открытой задне-петлевой рекгопексия при лечении больных с выпадением прямой кишки. // Астраханский медицинский журнал. - 2011 год. - Том б. - №1. - .С. 68 - 69.

3. Фролов С.А., Благодарный Л.А., Мусин А.И. Сравнение отдаленных результатов лапароскопической и открытой задне-петлевой ректопексии при лечении больных с выпадением прямой кишки. // Колопроктология. - 2011 год -№3 (37) - С. 116.

4. Мусин А.И., Благодарный Л.А., Фролов С.А. Современное представление о хирургическом лечении выпадения прямой кишки. // Астраханский медицинский журнал. - 2011 год. - Том 6. - №4. - С. 23-28.

Подписано в печать:

24.10.2012

Заказ № 7751 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Актуальность проблемы.

Выпадение прямой кишки составляет около 9% всех колопроктологических заболеваний, а сам факт выпадения, как правило, является лишь одним из симптомов болезни. Лишь в 15% случаев встречается изолированное выпадение, у основной же части пациентов ректальный пролапс сочетается с нарушениями транзита, недостаточностью анального сфинктера и сопутствующими проявлениями синдрома опущения промежности [148].

За всю историю лечения ректального пролапса предложено более 200 способов оперативной коррекции данного заболевания. В настоящий момент все оперативные вмешательства, выполняемые при выпадении прямой кишки, можно условно разделить на промежностные и трансабдоминальные.

Основным недостатком промежностных вмешательств является большой процент рецидивов заболевания, которые диагностируются в 15 - 30% наблюдений [21, 45, 148]. Это обусловлено тем, что при выполнении промежностных операций не устраняется патологическая подвижность прямой кишки, а лишь производится иссечение избытка выпадающей кишки. Мы разделяем существующую в литературе точку зрения, что промежностные вмешательства при большой частоте рецидивов имеют ограниченные показания и должны выполняться у лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими терапевтическими заболеваниями, когда риск анестезиологического пособия и сама операционная травма не позволяют выполнить чрезбрюшную операцию.

Среди трансабдоминальных вмешательств в настоящее время существуют два направления. Одни авторы предпочитают резекционные методы лечения, а другие фиксирующие, без резекции толстой кишки. Дискуссия между этими исследователями продолжается до настоящего времени. Оба направления имеют свои преимущества и недостатки.

Среди фиксирующих вмешательств на настоящий момент используется так называемая «шовная ректопексия», которая заключается в фиксации мобилизованной прямой кишки к крестцовой фасции отдельными узловыми швами (операция Зеренина-Кломмеля) или с помощью различных аллотрансплантатов (операции Уэлса, Рипштейна и т.д.).

Большинство авторов, при анализе отдаленных результатов, отмечают меньший процент возникновения рецидива заболевания по сравнению с промежностными оперативными вмешательствами. Однако, проблема лечения ректального пролапса не может считаться решенной, так как различные нарушения моторно-эвакуаторной функции ободочной и прямой кишок диагностируются в отдаленном периоде в 10-75% наблюдений, в зависимости от выбранного типа оперативных вмешательств [12, 21, 28], а явления инконтиненции сохраняются или прогрессируют в 30 - 50% [41, 68, 151].

В работах, посвященных ректальному пролапсу, рассматриваются лишь хирургические аспекты лечения данного заболевания. Крайне редко оценивается функциональное состояние толстой кишки и практически не разрабатываются схемы послеоперационной консервативной реабилитации пациентов.

Не до конца освещен вопрос о лечении сочетающегося с выпадением прямой кишки генитального пролапса и синдрома опущения промежности. В связи с этим, нами разработан способ хирургического лечения выпадения прямой кишки - пластика тазового дна, позволяющий, наряду с фиксацией прямой кишки аллотрансплантатом, корректировать генитальный пролапс и синдром опущения промежности.

В последнее десятилетие оперативные вмешательства по поводу выпадения прямой кишки стали выполняться с использованием лапароскопических технологий. Казалось бы, данные технологии идеально подходят для выполнения фиксирующих вмешательств при ректальном пролапсе, так как не требуется резецировать органы брюшной полости. Однако, хирургам приходится сталкиваться с рядом проблем, как технических (сложность фиксации аллотрансплантата к крестцовой фасции, нарушенные анатомические взаимоотношения в полости таза и т.д.), так и анатомических (повышенная растяжимость тканей, склерозированная за счет длительно существующего выпадения параректальная клетчатка, глубокий Дугласов карман и др.), присущих только данной категории больных.

На наш взгляд, эти технические и анатомические сложности позволяет преодолеть лапароскопически-ассистируемое вмешательство, при котором выполняется минилапаротомия, длина которой не превышает 6 см. Дополнительный разрез проводят на завершающем этапе операции, после мобилизации прямой кишки лапароскопическим способом, что позволяет надежно произвести фиксацию прямой кишки и пластику тазового дна.

Однако, при анализе отечественной и зарубежной литературы в настоящий момент мы не нашли не только единого стандарта выполнения лапароскопических оперативных вмешательств, но и сравнительную оценку лапароскопических и лапароскопически-ассистируемых операций при выпадении прямой кишки. •

До настоящего времени четко не сформулированы показания и противопоказания для выполнения задне-петлевой ректопексии. Отсутствие единых подходов к выполнению лапароскопической ректопексии не дает возможности объективно оценивать результаты исследований, посвященных этой проблеме.

В связи с этим, очевидна актуальность проведенного сравнительного исследования, в основу которого положен анализ результатов лечения 104 больных с выпадением прямой кишки, оперированных в ФГБУ «ГНЦ колопроктологии Минздравсоцразвития РФ» с января 1995 по декабрь 2011 гг.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с выпадением прямой кишки.

В соответствии с поставленной целью нами были сформулированы следующие задачи:

1. Определить оптимальный алгоритм предоперационного обследования пациентов с выпадением прямой кишки.

2. Провести сравнительную оценку эффективности лапароскопического и лапароскопически-ассистируемого способа выполнения задне-петлевой ректопексии.

3. На основании данных обследования разработать показания и противопоказания к выполнению задне-петлевой ректопексии лапароскопическим, лапароскопически-ассистируемым и традиционным способами.

4. Усовершенствовать технику задне-петлевой ректопексии в сочетании с пластикой тазового дна у пациентов с выпадением прямой кишки и сопутствующим синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом.

5. Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения ректального пролапса в зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства.

Научная новизна исследования.

1. На основании проведенной сравнительной оценки эффективности и безопасности задне-петлевой ректопексии с использованием лапароскопического и лапароскопически-ассистируемого способа у больных с выпадением прямой кишки доказано, что использование лапароскопически-ассистируемых вмешательств позволяет не только сохранить все преимущества малоинвазивных операций, но и значительно упростить само их выполнение, сократить продолжительность операций и существенно расширить показания к их применению.

2. На основании сравнительного изучения непосредственных и отдаленных результатов лапароскопических и традиционных оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки доказано, что использование лапароскопических технологий сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при незначительном увеличении продолжительности операции. При этом не происходит роста числа интра- и послеоперационных осложнений, а течение ближайшего послеоперационного периода отличается значительным снижением болевого синдрома, более быстрым восстановлением физиологических функций организма и уменьшением сроков реабилитации этих пациентов.

3. Разработай способ лечения ректального пролапса с сопутствующим синдромом опущения промежности и генитальным пролапсом, заключающийся в задне-петлевой ректопексии и пластике тазового дна, которая позволяет, наряду с фиксацией прямой кишки, поднять тазовое дно, уменьшить глубокий Дугласов карман и ликвидировать сопутствующий генитальный пролапс.

4. На основании изучения отдаленных результатов лечения установлено, что основным фактором, влияющим на развитие рецидивов заболевания, является увеличение времени транзита по желудочно-кишечному тракту. В связи с этим, пациенты с выпадением прямой кишки нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении в послеоперационном периоде, что позволит своевременно выявить нарушения пассажа и назначить адекватную терапию, направленную на коррекцию запоров.

Практическая значимость результатов исследования.

1. На основании результатов исследования установлено, что разработанный лапароскопически-ассистируемый метод ректопексии более легко осваивается специалистами, что будет способствовать более широкому внедрению в клиническую практику.

2. Применение лапароскопически-ассистируемой технологии при лечении ректального пролапса позволяет сократить продолжительность оперативного вмешательства и существенно увеличить пропускную способность операционной. При этом выполнение минилапаротомии не влияет на течение ближайшего послеоперационного периода.

3. Использование лапароскопически-ассистируемой техники позволяет, наряду с фиксацией прямой кишки, одномоментно выполнить пластику тазового дна, сакровагинопексию и ликвидировать сопутствующий генитальный пролапс, что исключает необходимость повторных госпитализаций и потенциально сокращает финансовые затраты на лечение данной категории пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Лапароскопические технологии позволяют выполнить тот же объем оперативных вмешательств при выпадении прямой кишки, что и традиционные способы. При этом происходит уменьшение числа интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Использование лапароскопических технологий сопровождается значительно меньшей интраоперационной кровопотерей при незначительном увеличении продолжительности операции по сравнению с традиционной задне-петлевой ректопексией. При этом течение ближайшего послеоперационного периода характеризуется значительным снижением болевого синдрома, уменьшением частоты развития пареза желудочно-кишечного тракта и атонии мочевого и, следовательно, более быстрым восстановлением физиологических функций организма.

3. Выполнение лапароскопически-ассистируемой задне-петлевой ректопексии не имеет различий в течении ближайшего послеоперационного периода по сравнению с лапароскопической ректопексией, но позволяет сократить время оперативного вмешательства и произвести пластику тазового дна, что существенно расширяет показания к применению лапароскопических технологий при лечении выпадения прямой кишки.

4. Задне-петлевая ректопексия с пластикой тазового дна наряду с надежной фиксацией прямой кишки позволяет поднять тазовое дно, уменьшить глубокий Дугласов карман и ликвидировать генитальный пролапс у больных с сопутствующим синдромом опущения промежности.

5. Лечение больных с выпадением прямой кишки должно носить комплексный характер, заключающийся не только в хирургической коррекции заболевания, но и в последующем диспансерном наблюдении за пациентами, что позволит выявить нарушения пассажа, развитие недостаточности анального сфинктера и своевременно назначить консервативные мероприятия, направленные на восстановление функции держания и нормализацию пассажа по желудочно-кишечному тракту

Апробация работы:

Основные положения диссертационного исследования доложены на:

• Научно-практической конференции ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии Минздравсоцразвития РФ», г. Москва, ноябрь 2011 г.

• III Всероссийский Съезд Колопроктологов, посвященный памяти академиков РАМН Г.И. Воробьева и В.Д. Федорова, г. Белгород, 12-14 октября 2011 г.

• Международная научно-практическая конференция «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», г. Астрахань 7-10 мая 2011 г.

• Научно-практической конференции ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии Минздравсоцразвития РФ», г. Москва, апрель 2012 г.

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы в центральной печати и 2 тезиса.

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами, 42 рисунками, схемами и диаграммами. Указатель литературы содержит ссылки на 167 источников, из которых 24 - отечественные публикации и 143 - зарубежные.

ВЫВОДЫ

1. Показанием к лапароскопической ректопексии является выпадение прямой кишки в фазе компенсации функций мышц тазового дна, без сопутствующих проявлений синдрома опущения промежности и генитального пролапса. Пациентам с синдромом опущения промежности необходимо выполнять лапароскопически-ассистируемую ректопексию с пластикой тазового дна. У пациентов, имеющих противопоказания к выполнению лапароскопических технологий, необходимо выполнять «открытую» ректопексию.

2. Сравнительная оценка результатов лапароскопической и лапароскопически-ассистируемой ректопексии показала, что выполнение минилапаротомии не ухудшает непосредственные результаты лечения, но позволяет сократить время оперативного вмешательства с 187,9 ± 34,04 до 124,7 + 23,55 минут (р>0,05) и снизить затраты на анестезиологическое обеспечение и специальные инструменты на 19,82%.

3. Использование лапароскопически-ассистируемого способа операции сопровождается низкой частотой осложнений, малой выраженностью послеоперационного болевого синдрома, ранним восстановлением кишечной перистальтики, не отличаясь по этим показателям от лапароскопической ректопексии (5,71% и 12,5%; потребность в наркотических анальгетиках 62,4 + 1,8 мг и 58,3 + 1,5 мг; восстановление кишечной перистальтики 34,7+2,6 часа и 39,3+1,1 часов р>0,05), но позволяет выполнить надежную фиксацию аллотрансплантата к крестцовой фасции, а также произвести пластику тазового дна и, тем самым, расширить показания к применению лапароскопических технологий при лечении ректального пролапса.

4. Применение лапароскопических технологий при лечении ректального пролапса в отдаленном периоде сопровождается низким процентом рецидивов заболевания, не отличаясь по этому показателю от задпе-петлевой ректопексии, выполненной «открытым» способом (5,26% и 4,6%, р>0,05).

5. Анализ отдаленных результатов лечения не выявил зависимости частоты возникновения рецидивов заболевания, замедления транзита кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту и функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки от способа выполнения оперативного вмешательства. При этом в 81,58% наблюдений после выполнения лапароскопической задне-петлевой ректопексии удалось достичь хороших и удовлетворительных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с выпадением прямой кишки, наряду с клиническим осмотром, необходимо проводить комплексное обследование, включающее дефекографию, исследование функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки и оценку времени транзита кишечного содержимого по желудочно-кишечному тракту, что позволит подобрать оптимальный способ хирургической коррекции.

2. Пациентам с изолированными формами болезни без сопутствующего синдрома опущения промежности и генитального пролапса необходимо выполнять лапароскопическую ректопексию. При выявлении у пациентов синдрома опущения промежности и выпадения матки и стенок влагалища показано выполнение лапароскопически-ассистируемой ректопексии с пластикой тазового дна. Это позволит ликвидировать глубокий Дугласов карман и сопутствующий генитальный пролапс.

3. Пациенты с выпадением прямой кишки после проведенного хирургического лечения нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении для своевременного выявления нарушений пассажа по желудочно-кишечному тракту и прогрессирования явлений инкоптиненции и назначения консервативной корригирующей терапии. Это позволит снизить риск развития рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде.