Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Восстановление промежности после эпизио- и перинеотомий при самопроизвольных родах

На правах рукописи

Сойменова Оксана Игоревна

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОМЕЖНОСТИ ПОСЛЕ ЭПИЗИО- И ПЕРИНЕОТОМИЙ ПРИ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДАХ

14.01.01.- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 АПР 2014

005547319

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России).

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Бычков Валерий Иванович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Хурасева Анна Борисовна, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПО

кандидат медицинских наук Ход Сергей Семенович, Воронежская областная клиническая больница №1, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

Защита состоится 16 мая 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.04 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

Автореферат разослан <^>> 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Е. В. Енькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема родового травматизма у женщин, перенесших роды через естественные родовые пути, является важной проблемой современного акушерства. Травматизация мягких тканей родового канала наблюдается у каждой 3 - 5-й роженицы [О.Г.Павлов, 2008]. Акушерские травмы обусловлены множеством причин. Предрасполагающими факторами, способствующими разрыву промежности, являются половой инфантилизм, высокая промежность, рубцовые изменения тазового дна после предшествующих разрывов в родах или пластических операциях. Наступлению разрыва промежности также могут способствовать крупные размеры головки, неправильное ее вставление, наличие предшествующих травм промежности. [D. Alman, Gh. Falconer, 2007; М. А. Кучеренко, 2010].

Воздействие повреждения промежности в родах на дальнейшее состояние тазового дна до сих пор таит множество неразрешимых вопросов. Однако очевиден факт увеличения генитальных пролапсов и осложнений генитальных пролапсов параллельно увеличению акушерских травм промежности [О. Н. Шалаев, Г. Ф. Тотчиев, 2003; А. М. Зиганшин, В. А. Кулавский, 2009].

Необходимость активной реабилитации родильниц с травмами промежности возникает в связи с тем, что, во-первых, они являются входными воротами инфекции, способствуя возникновению тяжелых септических осложнений и удлинению сроков лечения, во-вторых, при вторичном заживлении раны нарушается анатомия промежности и тазового дна, что может приводить к развитию аномалий положения половых органов, потере трудоспособности, а в ряде случаев к инвалидизации женщин [А. М. Зиганин, 2009; G. Carroli, 2007].

Доказано, что неполноценное заживление ран промежности приводит к ослаблению вульварного кольца, мышц тазового дна, в последующем ведет к возникновению рубцовой деформации вульвы, зиянию половой щели, опущению и выпадению органов малого таза, нарушению их функции и трофики [М.Е. Селихова, М.В. Котовская, 2009; С.Г. Султанова, 2010].

Сложившаяся ситуация требует поиска новых подходов к изучению данной темы.

Таким образом, проблема рационального восстановления промежности после перинео- и эпизиотомий при самостоятельных родах продолжает оставаться весьма актуальной до настоящего времени. Дальнейшая разработка и совершенствование хирургической техники и профилактики ранних и поздних осложнений родового травматизма позволяет снизить число неудовлетворительных результатов у женщин как в раннем, так и в позднем послеродовом периодах.

Работа выполнена в соответствии с долгосрочной областной целевой программой «Развитие здравоохранения Воронежской области на 2011-2015 годы» (подпрограммы №4 "Охрана здоровья матери и ребенка"), утвержденной Постановлениями Правительства Воронежской области от 05.10.2010 г. №825 и от 31.12.2013 г. №1189, а также в соответствии с целевой комплексной программой ГБОУ ВПО «Воронежская государственная академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Цель исследования: разработать и внедрить рациональную методику хирургической коррекции промежности при самопроизвольных родах, позволяющую снизить частоту неудовлетворительных исходов в раннем и позднем послеродовом периодах. Задачи исследования:

1. Изучить частоту эпизиотомий при самопроизвольных родах в БУЗ ВО «ВГБСМП №10» с последующей их градацией по степени тяжести у перво- и повторнородящих.

2. Оценить факторы риска, которые способствуют возникновению травмы промежности при естественном родоразрешении.

3. Проанализировать существующие способы и методики хирургической коррекции тазового дна и оценить их клиническую эффективность.

4. Разработать и внедрить рациональную методику хирургического восстановления промежности с использованием современного шовного материала и гемостатических ренттенпозитивных салфеток.

5. Провести сравнительный анализ клинической эффективности традиционной и предложенной методик коррекции травм промежности при самостоятельных родах с последующим внедрением в клиническую практику.

Научная новизна. Продолжено дальнейшее изучение патогенеза развития травм промежности и их последствий при самостоятельных родах на основании изучения клинических данных, лабораторных и специальных дополнительных методов исследования. Конкретизированы факторы повышенного риска развития травмы промежности и уточнены показания и время выполнения эпизиотомии в ходе родового акта как метода профилактики самопроизвольных разрывов, в том числе крайних степеней тяжести. В качестве альтернативного способа предложено выполнение двусторонней эпизиотомии в асимметричном варианте при необходимости адекватного расширения родового канала в ходе применения акушерских операций в родах с использованием влекущих инструментов (вакуум-экстракция, акушерские щипцы). Произведена оценка отдаленных результатов применения предложенной методики хирургического восстановления промежности при самостоятельных родах.

Работа имеет теоретическую значимость, так как предложена оригинальная методика хирургической коррекции промежности с применением современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток, позволяющих снизить процент осложнений и неудовлетворительных результатов процесса заживления мягких тканей, что позволяет сократить сроки выписки больных из стационара, а также не требует в подавляющем большинстве случаев каких-либо восстановительных и реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость работы. Результаты исследования могут быть использованы в работе родовспомогательных учреждений, оказывающих лечебно-профилактическую помощь беременным женщинам, а также в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии высших медицинских учреждений и в институтах последипломного образования.

Внедрение в практику. Результаты выполненного исследования использованы для совершенствования практической деятельности Бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10".

По результатам исследования, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам зарегистрирована заявка на изобретение «Способ восстановления повреждений промежности у родильниц» (Регистр. №2013117046 от 15.04.2013 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Факторы повышенного риска развития травмы промежности и обоснование показания и времени выполнения эпизиотомии в ходе родового акта как метода профилактики самопроизвольных разрывов, в том числе крайних степеней тяжести.

2. Результаты сравнительного анализа клинической эффективности традиционной и предложенной методик коррекции травм промежности при самостоятельных родах.

3. Оригинальная методика хирургической коррекции травм промежности при самостоятельных родах с применением современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток, позволяющих снизить удельный вес осложнений и неудовлетворительных результатов процесса заживления мягких тканей.

Апробация результатов диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научной конференции кафедры ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко».

Результаты работы представлялись на всероссийских и региональных научно-практических конференциях: V-ой международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2011); 1-ом Всероссийском междисциплинарном образовательном конгрессе «Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике» (Москва, 2013); XIV-ом Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013); УП-ой научно-практической

конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных в журналах ВАК.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 148 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, материалам и методам исследования, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 83 источников отечественных и 39 зарубежных авторов. Диссертация содержит 33 таблицы и иллюстрирована 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России и БУЗ ВО "Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи №10".

Материалом для исследования послужили наблюдения за 208 беременными женщинами (в сроках от 36 до 41 недель беременности), находившихся на стационарном обследовании и лечении в отделении патологии беременности, акушерско-физиологическом и обсервационном отделениях городского клинического роддома БУЗ ВО «ВГКБСМП №10», у которых самостоятельные роды сопровождались травмой промежности.

Учитывая поставленные задачи, в ходе работы женщин распределили на 2 клинические группы: контрольную группу (№1) сформировали женщины, повторно и первобеременные, состоящие на учете в женской консультации, у которых ушивание промежности проводилось традиционным способом; основную группу (№2) составили повторно и первобеременные, состоящие на учете в женской консультации, у которых использовалась предложенная модифицированная методика восстановления промежности.

Из параметров общего и акушерско-гинекологического анамнеза

регистрировались: возраст, группа крови, ЛЬ-фактор, рост, вес беременных, характер менструальной функции, гормональных нарушений. Учитывалось количество беременностей, родов, абортов, выкидышей, внематочных и замерших беременностей; течение предшествующих беременностей, наличие разрывов промежности во время родов, состояние промежности после ушивания разрывов. Особое внимание уделено перенесённым заболеваниям половых органов (воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, заболевания шейки матки, операции на матке, маточных трубах, яичниках; ИППП).

Исследование включало сбор и анализ клинического материала (результатов вагинального осмотра, осмотра наружных половых органов, влагалища и шейки матки в зеркалах), результатов лабораторных методов диагностики (общего и биохимического анализа крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи, бактериологических и бактериоскопических исследований отделяемого из влагалища, цервикального канала и уретры), эхографического и ультразвукового исследования промежности.

Общая схема исследования представлена на рисунке 1.

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза

Характеристика осложнений настоящей беременности

Оценка течения и осложнения родов

— Г —

Обследование беременных

Объективные методы исследования

Л

Оценка состояния здоровья

Рис. 1. Блок-схема обследования беременных

Исследование включало два этапа. На первом этапе выполнена модификация способа восстановления повреждений промежности. В отличие от наиболее используемого в акушерстве способа, заключающегося в наложении узловых швов нитями из викрила на верхний угол разрыва влагалища (концы лигатур берут на зажим; края мышц ушивают 3-4 погружными швами из викрила; продолжают восстановление стенки влагалища с помощью отдельных лигатур или непрерывного шва; края кожной раны сопоставляют с помощью 3-4 отдельных шелковых лигатур или подкожного косметического шва), методика заявленного в настоящем исследовании способа предусматривает использование технических приемов, способствующих уменьшению частоты неблагоприятных исходов и обеспечению благоприятного течения послеродового периода у женщин.

Материалом второго этапа исследования послужил сравнительный анализ результатов исследований женщин контрольной и основных групп с целью оценки эффективности применения обоснованной методики хирургической коррекции травм промежности при самостоятельных родах с использованием современных шовных материалов и гемостатических рентгенпозитивных салфеток, позволяющих снизить удельный вес осложнений и неудовлетворительных результатов процесса заживления мягких тканей.

Численность контрольной группы составляла 106 женщин, опытной -102. В обеих группах срок гестации составлял от 36 до 41 недель беременности. На долю первородящих пришлось 73 и 66,7% соответственно; повторнородящих - 27 и 33,3%. Среди повторнородящих женщин травму промежности в предыдущих родах имело 74,3 и 79,4%. Среди первородящих средний возраст составил 22,4+1,03 и 23,6+1,03 года соответственно; среди повторнородящих - 30,73+0,15 лет и 32,8+0,17 лет.

Таким образом, средний возраст пациенток составил от 21 до 33 лет. У первородящих женщин показатель варьировал в диапазоне 23,0±2,5 лет, у повторнородящих - 31,8±1,8 лет.

Социальный статус беременных каждой из групп был представлен: студентками - 19,8 и 21% соответственно, служащими - 58,5 и 62%, неработающими женщинами (домохозяйками) - 21,7 и 17%.

Результаты сравнительного анализа показали, что отягощенный соматический анамнез в каждой из групп был характерен для 79 и 82% женщин соответственно. При этом как в контрольной, так и в опытной группе в каждом третьем наблюдении у пациенток имелось сочетание двух и более соматических заболеваний.

Проведенный анализ хронических соматических экстрагенитальных заболеваний в обследованной группе позволил определить их структуру среди беременных, которая представлена в таблице 1.

Таблица 1

Хронические экстрагенитальные заболевания

Наименование соматического заболевания Удельный вес, %

контроль опыт

Вегетососудистая дистония 11,7 23,5

Анемия 32,6 39,2

Миопия 14,2 22,5

Хронический пиелонефрит 9,6 12,6

Хронический гастрит 17,4 14,7

МКБ 5,2 7,8

Варикозная болезнь 3,4 3,9

Наиболее часто регистрируемыми нозологическими формами соматических заболеваний в наблюдаемых группах явились анемия (у 32,6 и 39,2% соответственно). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез установлен у 64,1% пациенток группы клинического контроля и 80,4% женщин основной группы.

Число абортов в 2-х клинических группах статистически значимых различий не имело. Количество абортов, приходящихся на одну женщину, среди первородящих контрольной группы составило - 0,7+0,15; среди повторно рожавших - 0,3+0,08; среди первородящих основной группы 0,5+0,11; и 0,7+0,09 соответственно.

В каждой из групп количество женщин, имевших в анамнезе выкидыши и замершие беременности на ранних сроках, было незначительным и составило 3,8% - в контрольной и 2,9% - в опытной группе. Внематочные беременности не имели место.

Структура гинекологических заболеваний беременных в исследуемых совокупностях была однородной и представлена преимущественно болезнями шейки матки (32,1 и 32,3%), хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки (24,6 и 25,4%), рецидивирующими кольпитами (38,3 и 41,2%), на долю которых суммарно пришлось до 95% от всех зарегистрированных гинекологических заболеваний (рис. 2).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Контрольная группа Опытная группа

П Болезни шейки матки ■ Хронические воспаления придатков матки

□ Рецидивирующие кольпиты П Прочие гинекологические заболевания

Рис. 2. Структура гинекологических заболеваний, %

В целом воспалительные заболевания генитальной сферы выявлены у 57,1 и 61,7% пациенток соответственно.

Как показало исследование, характеристика особенностей течения настоящей беременности (осложнения гестации токсикозом, анемией, длительной угрозой прерывания беременности, плацентарной недостаточностью), следует рассматривать как вероятные факторы риска, сочетающиеся с травмами промежности.

Течение настоящей беременности у пациенток первой группы осложнилось: ранним токсикозом в 29,3% случаев; угрозой прерывания беременности - в 32,6%. Во второй группе осложнения течения беременности возрастали до 32,1% по причине раннего токсикоза и до 34,3% - по причине угрозы прерывания беременности.

Изучение особенностей антропометрических характеристик женщин исследуемой совокупности свидетельствовало, что средний показатель индекса роста (рост-вес) до беременности у пациенток составил 23,9+1,9 и 24,7+1,9 соответственно.

Сравнительный анализ результатов объективных методов исследования в изучаемых группах не выявил статистически значимых различий между полученными данными.

Так, при вагинальном осмотре выраженные аномалии развития наружных половых органов не определены; не выявлены требующие акцентирования особенности состояния малых половых губ, клитора, наружного отверстия мочеиспускательного канала, входа во влагалище, промежности, заднего прохода.

Вагинальный осмотр не показал достоверно выраженных различий между с перво- и повторнородящими пациентками.

Из особенностей осмотра в зеркалах следует отметить наличие эрозии на шейке матки у 23,7 и 23,5% обследованных женщин; у повторно беременных женщин - наличие неушитых разрывов шейки матки в предыдущих родах, которые были выявлены у 4-х женщин в группе клинического контроля и у 8-ми женщин в основной группе, что имело значение в отношении неблагоприятного прогноза настоящей беременности (осложнение родов травмой промежности).

Диапазон колебаний показателей общего анализа крови, биохимического исследования крови, коагулограммы крови, общего анализа мочи рассмотрен как вариант физиологической нормы для беременных женщин (табл. 2-3).

Таблица 2

Показатели исследования крови женщин контрольной и опытной групп

Наименование показателя Контроль Опыт

диапазон значений показателя среднее значение показателя диапазон значений показателя среднее значение показателя

Показатели общего анализа крови

Гемоглобин 94-131 г/л 112,5+6,2 г/л 104-125 г/л 114,5+5,8 г/л

Эритроциты 3,2*10и-5,1*1012 /л 4,4+0,8* Ю'^/л 3,9*10'"'-4,8* 1012/л 4,4+0,22* 10'7л

Цветовой показатель 0,73-1,05 0,89+0,04 0,79-1,0 0,90+0,04

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 45-52 мм/ч 49,0+2,1 мм/ч 40-51 мм/ч 46,0+2,45 мм/ч

Лейкоциты 10,2*10'-10,5*10% 10,4+0,08* 107л 10,0*10''-10,5*109/л 10,3+0,58* 107л

Тромбоциты 186-310*Ю7л 248,0±12,3* 107л 180-315*109/л 249,0+12,7 *107л

Биохимические показатели крови

Общий беяок 49-83 66,0+2,5 г/л 56-85 71,0+3,9 г/л

Глюкоза 4,4-6,2 5,3+0,04 ммоль/л 4,1-6,2 5,2+0,26 ммоль/л

Общие липиды 4,6-10,6 7,6+ 0,08 ммоль/л 4,7-10,6 7,7±0,34 ммоль/л

Холестерин 1,3-2,44 1,9+0,03 ммоль/л 1,1-2,37 1,74+0,11 ммоль/л

Сывороточное железо 11,3-23,8 17,6+0,9 ммоль/л 11,3-30,1 20,7+0,18 ммоль/л

Щелочная фосфатаза 1,3-3,4 2,35+0,11 ммоль/(ч*л) 1,2-3,2 2,2+0,13 ммоль/(ч*л)

Аспартатамино-трансфераза 13-33 23,0+1,2 г/(ч*л) 12-34 23,0+1,15 г/(ч*л)

Кальций сыворотки 2,0-2,97 2,49+0,15 ммоль/л 2,2-2,9 2,55+0,14 ммоль/л

Показатели коагулограммы крови

Протромбин, МНО (протромби новое время) 102-131% 116,5+5,2% 98-141% 119,5+5,1%

Тромбиновое время 12,3-18,0 с. 15,05+0,75 с. 11,3-17,0 с. 14,15+0,71 с.

Фибриноген 2,74-6,12 г/л 3,06+0,15 г/л 2,03-6,02 г/л 4,00+0,11г/л

АЧТВ - промежуток времени, за который образуется сгусток крови после добавления химических реагентов к плазме 17,2-18,9 с. 18,05+1,1 с. 17,1-18,9 с. 18,0+0,91 с.

Таблица 3

Результаты общеклинического анализа мочи

Наименование Контроль Опыт

показателя диапазон среднее значение диапазон среднее

значений показателя значений значение

показателя показателя показателя

Плотность 1,096-1,030 1,063+0,04 1,020-1,030 1,025+0,05

РН 5,2-6,8 6,0+0,05 5,2-6,9 6,1±0,31

Белок 0-0,032 г/л 0,022+0,0005 г/л 0-0,032 г/л 0,022+0,0005 г/л

Глюкоза отсутствие отсутствие отсутствие отсутствие

Билирубин отсутствие отсутствие отсутствие отсутствие

Эритроциты 1 - 2 в поле 1 - 2 в поле 1 - 2 в поле 1 - 2 в поле

зрения зрения зрения зрения

Лейкоциты 3-4 в поле 3-4 в поле зрения 3-4 в поле 3-4 в поле

зрения зрения зрения

Эпителий единичные единичные клетки единичные единичные

клетки в поле в поле зрения клетки в поле клетки в поле

зрения зрения зрения

Цилиндры единичные единичные единичные единичные

цилиндры в цилиндры в поле цилиндры в поле цилиндры в поле

поле зрения зрения зрения зрения

Соли единичные единичные единичные единичные

оксалаты оксалаты оксалаты оксалаты

Согласно представленным результатам, группы являлись достаточно однородными (отклонений от физиологической нормы не наблюдалось).

Проведенное бактериологическое и бакгериоскопическое исследование посевов из влагалища, уретры и цервикального канала позволило диагностировать признаки воспаления (кольпит) у 38,3% пациенток контрольной группы против 43,1% - основной; бактериальный вагиноз определен у 34,1 и 38,2% соответственно. Большее количество воспалительных заболеваний у женщин основной группы способствует менее благоприятному течению родов в отношении риска возникновения травмы промежности и осложнений в послеоперационном периоде.

Ультразвуковое исследование беременных определило комплекс факторов (предлежание плода, расположение плаценты; количество околоплодных вод), опосредованно влияющих на исход родоразрешения (табл. 4).

Таблица 4

Результаты ультразвукового исследования

Показатели Удельный вес, %

контроль опыт

Всего, в том числе: 100 100

головное предлежание тазовое предлежание 97,2 2,8 95 4,9

в том числе расположение плаценты: в дне матки по передней стенке матки по задней стенке матки 34,9 47,2 17,9 38,2 48 13,7

в том числе количество околоплодных вод: нормальное многоводие маловодие 93,4 1,9 4,7 92,1 3,9 3,9

Выявленные факторы показали практически идентичную картину как в группе контроля, так и в основной с некоторыми менее благоприятными показателями для исходов родов в основной группе.

Головное предлежание плода в генеральной совокупности имело место в большинстве случаев - в 97,2 и 95%. Расположение плаценты в дне матки определено у 34,9 и 34,6% беременных; по передней стенке матки - 47,2 и 38,2%. Количество околоплодных вод характеризовалось как нормальное 93,4 и 92,1% случаев.

Крупные размеры плода в 2 раза чаще диагностированы у беременных основной группы (21,6% против 12,3%).

Патоморфологические изменения плаценты (кальциноз) выявлены в единичных случаях (1,9 и 2,9%). Эпидуральная анестезия в родах использовалась у 29 (27,4%) женщин контрольной группы и у 30 (29,4%) женщин основной группы.

Анализ результатов течения родов в клинических группах показал, что слабость родовой деятельности (с последующей стимуляцией окситоцином) установлена у 17,9% женщин в первой (контрольной) группе и у 19,6% пациенток во второй.

Акушерские щипцы при родоразрешении применены у 15-ти женщин (14,7%) опытной группы и у 12-ти пациенток (11,3%) группы клинического

контроля. При этом разрывы промежности 1 степени произошли 2/3 случаев; П степени - в 1/3. Разрывы промежности Ш степени не наблюдались. Во всех случаях диагностированы крупные размеры плода. Взаимосвязь количества травм от окружности головки плода хотя и обнаружилась, но не имела ярко выраженной зависимости.

В 75% случаев наблюдалось сочетание разрывов промежности с травмой шейки матки.

При эхографическом и ультразвуковом исследовании промежности в раннем послеоперационном периоде женщин в контрольной группе в 2 случаях установлены гематомы в области швов размером от 0,5 см и гематомы стенки влагалища, потребовавшие хирургического вмешательства; в 2 случаях -признаки несостоятельности швов. При этом в основной группе гематом в области швов и гематом стенки влагалища не наблюдалось.

Структура послеоперационных осложнений после применения традиционного и предлагаемого способов ушивания промежности представлена: болезненностью в области шва промежности; отеком и покраснением шва промежности; наличием гематомы влагалища и расхождением шва (табл. 5).

Таблица 5

Течение послеродового периода

Осложнение Удельный вес, %

контроль опыт

Болезненность в области шва

в первые 24 ч. 75,5 4,9

в первые 72 ч. 39,6 2

Отек и покраснение шва 9,4 2

Применение обезболивающих препаратов 15,1 -

Потребность в физиотерапевтическом лечении 20,8 -

Гематома влагалища 2,8 -

Антибиотикотерапия 5,7 -

Расхождение шва 1,9 -

Диспареуния 29,2 1

Установлено, что в группе контроля при использовании традиционного способа ушивания жалобы на болезненность в области шва на промежности предъявляли 75,5% женщин, во второй группе (при использовании нового

способа ушивания промежности) - только 4,9% пациенток. Болезненность в обоих случаях к истечению 3-х суток уменьшалась в 2 раза.

Данный факт позволил отказаться от использовании обезболивающих препаратов в основной группе наблюдения. В исследовании назначение обезболивающих препаратов применено пациенткам контрольной группы - в 15% случаях.

Кроме того, в контрольной группе каждой 5-й женщине (20,8%) проведено физиотерапевтическое лечение. Во второй группе необходимости в назначении физиотерапевтических процедур не возникло.

Следует отметить, что более благоприятное заживление шва на промежности у женщин основной группы позволило отказаться от использования антибактериальных препаратов.

При этом в исследовании отмечено, что при использовании традиционного способа ушивания промежности у родильниц основной группы отмечены следующие осложнения: отек и покраснение шва диагностированы в 9,4% случаев; гематома влагалища - в 2,8%; расхождение шва - в 1,9%.

При осмотре пациенток основной группы отек и покраснение шва, гематома влагалища, расхождение шва не диагностированы (табл. 6).

Таблица 6

Характеристика отдаленных осложнений (при субъективной оценке)

Осложнение Удельный вес, %

контроль | опыт

через 6 месяцев:

диспареуния 29,2 1

дискомфорт в области промежности 52,6 -

учащенные позывы к мочеиспусканию 2,8 -

через 10-12 месяцев:

диспареуния 29,2 -

дискомфорт в области промежности 48,4 -

учащенные позывы к мочеиспусканию 0,9 -

В отдаленные сроки после родов (в течение первых 6 месяцев) установлено, что диспареуния у женщин основной группы практически не встречалась и зафиксирована лишь в одном случае.

Жалобы на дискомфорт в области промежности предъявляло 48,4% пациенток в первой группе, на учащенные позывы к мочеиспусканию указали

2,8% женщин группы клинического контроля при отсутствии их регистрации в основной.

В контрольной группе наблюдалась положительная динамика по диспареунии - уменьшение с 35,8 до 29,2%, по дискомфорту в области промежности - с 52,6 до 48,4%. В основной группе данные жалобы отсутствовали изначально.

Таким образом, через «10-12 месяцев» после ушивания разрывов промежности традиционным способом почти каждая из женщин контрольной группы субъективно отмечала наличие тех или иных жалоб, определяющих снижение показателей качества их жизни.

При исследовании промежностей у женщин контрольной группы через 10-12 месяцев после родов получены наиболее выраженные объективные признаки анатомических изменений мышц тазового дна (табл. 7).

Таблица 7

Характеристика отдаленных осложнений при объективной оценке (через 10-12 месяцев после родов)

Осложнение Удельный вес, %

контроль опыт

Истончение толщины промежности 11,3 -

Ослабленный тонус мышц промежности 1,9 -

Наличие геморроидальных узлов 7,9 -

Дилатация уретры 0,9 -

Анализ полученных результатов показал, что в группе клинического контроля в 8% случаев отмечено наличие геморроидальных узлов, свидетельствующих о нарушении кровообращения тазового дна. Обнаруженный геморрой был вне обострения. В основной группе геморроидальные узлы не обнаружены. Дилатация уретры в покое и напряжении определена только у 1 пациентки (0,9%) контрольной группы. Дилатация анального отверстия в генеральной совокупности не выявлена. У пациенток, перенесших травму промежности в родах, пальпаторно толщина промежности была истончена в 11,3% в группе клинического контроля. Кроме того, у женщин, перенесших травму в повторных родах, в 38% случаев определены грубые и широкие рубцы.

Резюмируя, следует указать, что сравнительный анализ четко определил, что ни возрастные характеристики, ни социальный статус, ни результаты объективных методов исследования в изучаемых группах не выявили статистически значимых различий между полученными данными.

Установлено, что приоритетными факторами риска развития родового травматизма установлены: воспалительные заболевания влагалища, рубцовые изменения влагалища и промежности после предшествующих родов, крупный плод (свыше малого косого размера); проведение акушерских операций в родах через естественные родовые пути.

Применение предложенной хирургической методики восстановления промежности позволяет снизить частоту ранних осложнений родовой травмы.

Технические приемы, используемые в заявленном способе восстановления промежности, способствуют уменьшению частоты неблагоприятных исходов и обеспечивают благоприятное течение послеродового периода у женщин.

Таким образом, выполненное исследование, показало, что рассечение промежности в родах является хирургической манипуляцией, которая должна проводиться по строгим показаниям и своевременно, т.е. до наступления нарушения целостности тканей промежности и травматизации плода. Вместе с тем важным условием ее проведения является расположение головки на тазовом дне и напряжение промежности. Значимым аспектом является качественное восстановление поврежденной промежности в раннем послеродовом периоде, что обуславливается хорошим знанием анатомии; правильным и своевременным зашиванием раны с тщательным сопоставлением поврежденных мышц; обезболиванием, позволяющим адекватно восстановить мышечный слой; правильным выбором шовного материала.

Предложенный в исследовании способ ушивания промежности содержит ряд отличительных признаков:

• анатомическую целостность и функциональную полноценность сфинктера прямой кишки оценивают при каждом случае разрыва промежности, что позволяет исключить вероятность упущения врачом травм сфинктера, поставить верный диагноз и выбрать правильную тактику лечения;

• проводят специальную профилактику воспалительных осложнений тканей промежности с помощью раствора мирамистина;

• для обеспечения хорошего обзора операционной раны и предупреждения попадания в нее крови из матки вводят марлевую салфетку в задний свод влагалища, отклоняют шейку матки вниз до полного закрытия маточного зева;

• целостность раны стенки влагалища и ее слизистой восстанавливают посредством наложения исключительно одного шва в области гимена с помощью нити Vicryl rapid с атравматической иглы. Опасная зона в верхнем углу раны, где имеется сеть разветвленных сосудов и близко расположена прямая кишка под тонкой ректовагинальной перегородкой, не прошивается иглой. Возможность дополнительной травмы данной области таким образом исключена.

• расстояние между хирургическими швами на мышцах промежности составляет не менее 1,5 см, что не препятствует нормальному кровотоку и тем самым обеспечивает оптимальные условия для полноценного заживления раны.

Самостоятельным этапом в пластической хирургии промежности согласно заявленному способу является восстановление поверхностной фасции промежности, что обеспечивает надежность и состоятельность шва. Следует подчеркнуть, что используется только современный гипоаллергенный рассасывающийся шовный материал, например Vicryl rapid, Polysorb, с атравматическими иглами, что уменьшает риск послеоперационных осложнений. Высокий косметический эффект ушивания раны промежности достигается путем использования косметического внутрикожного шва и нити малого диаметра. Технические приемы, используемые в заявленном способе восстановления промежности, способствуют уменьшению частоты неблагоприятных исходов и обеспечивают благоприятное течение послеродового периода у женщин.

Таким образом, предлагаемый способ восстановления промежности у женщин при самопроизвольном родоразрешении обладает рядом преимуществ: позволяет с высокой эффективностью восстанавливать анатомическую и функциональную целостность промежности после ее травмы в родах, снижает

болевые ощущения в области шва, уменьшает число неблагоприятных исходов после эпизиотомий, обеспечивает более гладкое течение послеродового периода у женщин. Использование данной методики не требует никаких реабилитационных мероприятий ни в раннем, ни в позднем послеродовых периодах.

Применение предложенной хирургической методики восстановления промежности позволяет в 3,2 раза снизить частоту ранних осложнений родовой травмы, включая гнойно-септические заболевания, сократить сроки восстановления, снизить число неудовлетворительных результатов лечения у женщин в позднем послеродовом периоде

На основании изучения факторов риска акушерской травмы промежности, знания патогенеза несостоятельности тазового дна, анализа результатов хирургической коррекции тазового дна сформирован алгоритм оптимальной врачебной тактики в отношении изучаемого контингента по профилактике, диагностике и лечению несостоятельности тазового дна.

Выводы

1. В родах через естественные родовые пути травмы промежности регистрируются у 11% женщин, причем у первородящих женщин в 2 раза чаще, чем у повторнородящих. На эпизио- и перинеотомии приходится около 90% случаев у первородящих и до 75% - у женщин с повторными родами.

2. Недостаточно эффективно произведенные эпизио- и перинеотомии у родильниц обуславливают дополнительные травмы промежности и стенок влагалища в 15% случаев. У женщин при родоразрешении через естественные родовые пути в 75% случаев наблюдается сочетание разрывов промежности с травмой шейки матки.

3. Факторами риска развития родового травматизма являются: крупный плод (свыше малого косого размера); повторнородящие; высокая и инфантильная промежность; бурная родовая деятельность, неадекватное поведение женщины в потужном периоде; проведение акушерских операций в родах через естественные родовые пути; рубцовые изменения влагалища и промежности после предшествующих родов.

4. Риск возникновения угрозы разрыва родового канала в 4 раза выше

у женщин, имеющих в анамнезе самопроизвольные травмы промежности. При этом оптимальным оперативным методом является своевременно произведенная эпизиотомия. Акушерские щипцы, вакуум-экстракция, первородящие с крупным плодом (более 3900 г) в заднем виде затылочного предлежания и переднеголовным предлежанием требуют двусторонней эпизиотомии в асимметричном исполнении.

5. Применение в клинической практике предложенной хирургической методики восстановления промежности позволяет в 3,2 раза снизить частоту ранних осложнений, в 1,8 раза - осложнения в позднем послеродовом периоде, в 1,3 раза сократить сроки восстановления и практически отказаться от необходимости в какой-либо реабилитации.

Практические рекомендации

1. Для снижения частоты возникновения травмы промежности в родах необходимо проводить профилактику и лечение ряда воспалительных процессов, встречающихся во время беременности, такие как кольпиты и вульвовагиниты; проводить профилактику бережных и стремительных родов путем применения неагрессивного ведения родов; своевременное выполнение эпизиотомии по строгим показаниям.

2. Применение предлагаемой хирургической методики восстановления промежности после самопроизвольных разрывов, эпизио- и перинеотомий позволяет повысить эффективность лечения, улучшить результаты отдаленных исходов и снизить частоту гнойно-септических осложнений в позднем послеродовом периоде.

3. При сочетании отягощающих факторов как со стороны плода (крупный плод), так и со стороны матери (высокая промежность, старые грубые рубцовые деформации промежности, наложение акушерских щипцов) возможно проведение двусторонней эпизиотомии в асимметричном варианте, что значительно снижает риск возникновения тяжких повреждений промежности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

1. Сойменова О.И. Проблема родового травматизма при естественном родоразрешении / О.И. Сойменова, И.В. Бычков, В.И. Бычков, М.В. Фролов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. - Т.12, №1. - С. 217-225.

2. Бычков И.В. Методика хирургического восстановления промежности у женщин при самопроизвольных родах» / И.В. Бычков, О.И. Сойменова, В.И. Бычков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т. 6, №2. - С. 250-253.

3. Сойменова О.И. Проблема родового травматизма в современном акушерстве / О.И. Сойменова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т.13, №1. - С. 208-211.

Статьи и материалы конференций

4. Сойменова О.И. (Механтьева О.И.) Частота осложнений при оперативном родоразрешении у женщин с рубцами на матке / О.И. Механтьева, И.В. Бычков, З.М. Сергеева // Современные вопросы акушерства, гинекологии, и перинатологии: материалы 5 Междунар. конф. молодых ученых. - Москва, 2011.-С. 159.

5. Сойменова О.И. Осложнения, обусловленные травмами мягких родовых путей / О.И. Сойменова, И.В. Бычков, В.И. Бычков) // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 7 науч.-практ.-конф. - Воронеж, 2013. - С. 216-221.

6. Сойменова О.И. Течение беременности и родов у женщин с травмой мягких тканей родового канала / О.И. Сойменова, И.В. Бычков // Осложненная беременность и преждевременные роды: от науки к практике: материалы 2 Всерос. междисциплинарного образовательного конгресса. - Москва, 2013. - С. 113-114.

7. Сойменова О.И. Пластика промежности при естественном родоразрешении / О.И. Сойменова, И.В. Бычков // Материалы 14 Всерос. науч. форума «Мать и дитя»: 5 съезд акушеров-гинекологов России. - Москва, 2013. -С. 183-184.

Подписано в печать 03.03.2014. Формат 60x90 1/16 Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Усл. печ.л. 1,0 Тираж 100. Заказ №

Типография «Издат-Черноземье» ИНН 3662046958 г. Воронеж, ул. Солнечная, 33, Зак. № Ж-70/1,2014, тираж 100