Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Обоснование методов обезболивания у больных с переломами нижней челюсти при различных способах остеосинтеза

,0 од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.716-001.5-089.84:617

Бережное Владимир Викторович

ОБОСНОВАНИЕ МБТОДОВ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ОСТВОСИНТЕЗЛ

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой стешмш канлкддта медицинских наук

Самара - 1993

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете, Московском Ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им.НЛ.Семашко

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И-М.Федяев

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В.Н-Александров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.Г-Микгазов, доктор медицинских наук Л.А.Труфанов

Ведущее учреждение: Тверской государственный медицинский институт

Защита состоится "-М."_-1994 г. Б -

часов на заседании специализированного совета Д.084.27.02 в Самарском государственном медицинском университете (443099, г.Самара, Московское шоссе, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарско го государственного медицинского университета (г.Самара, ул. Арцы бушепская, 171).

Автореферат разослан " , " . . ■ 1994 г.

Учёный секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

В.П.КИРЦЛЛОВА

Актуальность проблемы. Научный интерес к хирургическому лечению переломов нижней челюсти обусловлен наиболее распространённой травмой при оказании срочной помощи стоматологическим больным в условиях стационара (Т .М.Лурье, 1970; П.З. Аржанцев и соавт., 1975; К.С.Кадыров и соавт., 1990; Ю.И.Вернадский и соавт., 1991 и др.). В остеосинтеэе переломов нижней челюсти по строгим показаниям нуждается 25-28% больных (М.М.Персиц и соавт., 1991 и др5-

Вопросы связанные с обезболиванием хирургических методов лечения травм челюстно-лицевой области решены не полностью. Как. и раньше, большинство работ посвящено вопросам выполнения оперативных вмешательств по поводу переломов нижней челюсти методом местного обезболивания (Э.П.Гусев, 1993; ПЛ1.Егоров, 1985; В.Н. Новосельская и соавт., 1986; Л.В. Лазаревич и соавт., 1985; Ю.Г.Кононенко и соавт., 1991; Г.В. Кручинский и соавт., 1992; М.ЯАвруцкий и соавт., 1993).

Цель работы: обоснование методов обезболивания у больных с травмой челюстно-лицевой области при выполнении различных способов остеосинтеза (местное проводниковое и инфильтрационное обезболивание, местное в сочетании с НЛА, интубационный наркоз).

Для решения указанной цели поставлены следующие задачи:

- изучить эффективность местного проводникового, инфильтрацио-нного обезболивания и влияние операционной травмы у больных с переломами нижней челюсти на состояние гемодинамики, электрической активности сердца, мозгового кровообращения, электролитный состав плазмы, объём цуркулирующей крови, внешнего дыхания, насыщения крови кислородом, вегетативные функции;

- изучить эфективность местного обезболивания в сочетании с НЛА и влияние операционной травмы у больных с переломами нижней челюсти на состояние гемодинамики, электрической активности сердца, мозгового кровообращения, электролитный состав плазмы, объём цир-

кулирующей крови, внешнего дыхания, насыщение крови кислородом, КЩС, вегетативные функции;

- отработать показания к интубациогаюму наркозу при остеосин-тезе переломов нижней челюсти, изучить влияние операционной травмы на состояние гемодинамики, электрической активности сердца, мозгового кровообращения, электролитный состав плазмы, объём циркулирующей крови, насыщение крови кислородом, КЩС, вегетативные функции организма;

-усовершенствовать методы интубации трахеи у больных с травмой;

-дать практические рекомендации по анестезиологическому обеспечению больных с травмой челюстно-лицевой области.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка различных видов обезболивания у больных с переломами нижней челюсти с позиции поликардиографических, реоэнцефалографических исследований, изменений КЩС, объёма циркулирующей крови и её компонентов, электролитов плазмы, фазовый анализ сократительной функции миокарда на разных этапах обследования и оперативного вмешательства.

Впервые изучены показатели внешнего дыхания на этапах обезболивания и остеосинтеэа в условиях различных видов анестезии. При местном обезболивании возрастают показатели дыхательного и минутного объёмов (ДО, МОЛ). Местное обезболивание в сочетании с НЛА сопровождается уменьшением ДО и МОД без признаков угнетения дыхания, кислотно-щелочное состояние имеет тенденцию к метаболическому ацидозу.

Впервые изучены показатели температуры кожи в симметричных точках-проекциях выхода периферических ветвей тройничного нерва на этапах репозиции костных фрагментов челюсти. Температурные и по-тоотделительные показатели находятся в обратной зависимости от адек-

ватности обезболивания - чем эффективнее обезболивание, тем меньше сдвиги. Даны рекомендации по коррекции гомеосгаза при различных видах обезболивания у больных с травмой челюстно-лицевой области. Разработаны методы интубации трахеи по проводнику и при помощи фибробронхоскопа (ФБС).

Практическая значимость н реализация работы. Разработаны и внедрены з практику показания к использованию различных видов обезболивания (местное, местное в сочетании с НЛА, интубационный наркоз) у больных с травмой челюстно-лицевой области в зависимости от тяжести патологии и общего состояния. Разработана методика эндо-назальной интубации трахеи по проводнику, предложен новый метод интубации трахеи при помощи фибробронхоскопа (ФБС) у больных с переломами нижней челюсти, контрактурами, анкилозами височно-ниж-нечелюстных суставов.

Наши рекомендации используются при чгенга: лекций, проведении практических занятий со сгуде1гг&г,:к стоматологического, лечебного, педиатрического факультетов Самарского государственного медицинского университета, на военно-медицинском факультете лечебного к сгомато-лопсческого отделений. Рекомендации по индивидуальному выбору метода обезболивания при хирургическом лечении больных с травмой че-люстио-липевой области внедрены в практику стоматолопгческих учреждений г .г .Москвы (ММСИ им.НЛ.Семашко, горбольница N 36), Самарской области (г.г.Самара, Тольятти), Ходжент (Таджикистан).

На защиту выносятся следующие положения:

- комплексная оценка эффективности различных видов обезболивания (местное, местное в сочетании с НАЛ, интубационный наркоз) у больных с травмой челюстно-лицевой области в зависимости от состояния больного, характера травмы и метода хирургического лечения;

- новые методы интубации трахеи;

- оценка наиболее адекватных видов обезболивания у больных с переломами нижней челюсти в зависимости от тяжести травмы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Куйбышевского областного стоматологического научного общества стоматологов (1980-1990). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр стоматологии Самарского Государственного медицинского университета (1993).

Объём работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текстовая часть наложена на 96 страницах машинописи. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 28 рисунками. Указатель литературы содержит 142 наименования, из них 106 отечественных и 36 иностранных авторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Работа основана на анализе клиники 381 больного (333 мужчины, 48 женщин) в возрасте от 17 до 45 лет, подвергнутых оперативному лечению по поводу переломов нижней челюсти в условиях разных видов обезболивания (местное обезболивание, местное в сочетании с НЛА, комбинированный наркоз).

Чрвскожный остеосинтеэ по методу М.А.Макиенко (1967) выполнен у 105, открытый - у 106 больных. Остеосинтеэ спицами Киршнера -у 107 больных, остеосинтеэ проволочным швом - у 36, у 27 применены другие разновидности остеосинтеза (метод Б .Л.Павлова, компрессионные аппараты). У 78,4 % больных остеосинтеэ проводили по экстренным показаниям, в плановом порядке оперировано 21,6 % больных.

Для обоснования эффективности различных видов обезболивания на различных этапах остеосинтеза проводили клинический контроль за адекватностью обезболивания и состоянием больных: оценивалось состояние центральной гемодинамики (интегральная реоваэография тела); анализировалась фазовая структура сердечного цикла; осуществлялась запись ЭКГ в трёх стандартных отведениях; изучалось состояние мозгового кровообращения (реоэнцефалография на полирографе Альвар с отечественно приставкой РП-1П); определялся объем циркулирующей крови (ОЦК) красочным методом Эванса, электролитный состав плазмы (метод пХазменной фотометрии на фотометре ПФМ); регистрировались показатели функции внешнего щхаяня ( спирограф СГ-1М) на высоте операции, после репозиции костных фрагментов и в первые сутки после операции; изучалось насыщение крови кислородом (оксигемограф О-36М), кислотно-щелочное состояние крови (микрометод Аструпа); выявлялись вегетативные реакции на операционную травму (электротермометрия кожи лица в точках-проекциях периферических ветвей тройничного нерва - электротермометр ТПЭМ -1М и кожный датчик); изучались показатели потоотделения (электрометрический методом измерения кожного сопротивления аппаратом Н.Н-Мжцука).

Весь комплекс исследований проводился: при поступлении больно го в отделение, в операционной, при выполнезсии различных этапов обезболивания и остеосинтеза. Показатели, выявленные в результате проведённого обследования обработаны математическим методом вари ационной статитстики на ЭВМ Наири (Е.В.Монцевмчюте-Эринген, 1964).

Методы обезболивания

В настоящее время в клинике нашли применение ряд новых анестетиков, не оказывающих отрицательного влияния на функцио нальные системы организма (ЬШауег et all, 1990; C.Guidon-ffali, 1990; J. Qglo et ail, 1990; G.Hedeustierna, 1990 и др.). Мы применяли местные

анестетики (новокаин, тримекаин), учитывая их простоту применения н~ доступность.

Местное обезболивание с использованием растворов новокаина или тримекаина осуществлялось на фоне паремедикации путём внутримышечного введения промедола 20 мг, димедрола 14,2 мг/кг, атропина 1 мг за 40 минут до операции. Использовали метод М.Д.Дубова (1969). Проводниковое обезболивание в сочетании с инфильтрационным применяли у больных при открытых способах остеосинтеэа.

Местное обезболивание в сочетании с нейролептанальгезией (НЛА) выполняли на фоне аналогичной премедикации при внутривенном введении седуксена и самостоятельном дыхании (ТМ. Дарбинян, 1969; О.Ф.Конобевцев, 1973). Использовали дроперидол (0,02-0,03 мг/кг), фентанил (0,003-0,005 мг/кг). При достижении состояния нейролепсии выполняли местное проводниковое и инфильтрационное обезболивание.

Комбинированный интубационный наркоз проводили после аналогичной премедикации. Для вводного наркоза использовали 1 - 2 % растворы гексенала по общепринятой методике. При наступлении наркотического сна на фоне искусственной вентиляции лёгких кислородом внутривенно вводили миорелаксанты деполяризующего действия, в среднем до 120 мг.

Выбор интубации трахеи проводили с учетом характера трвмы,. степени открывания рта и объёма оперативного вмешательства. Наркоз применяли у больных с переломами нижней челюсти, требующими значительного времени для проведения репозиции костных отломков, чаще это были больные с переломами мыщелковых отростков с частичным или полным вывихом суставной головки, с неправильно сросшимися переломами нижней челюсти, контрактурами.

Интубация трахеи эндонаэальная под контролем прямой ларингоскопии выполнена у 57 больных (64%), при помощи ФБС у 16 больных (18%), по проводнику у 15 - (17%), через трахеостому -у 1 (1%).

Фибробронхоскоп использовался п качестве проводника для эндо-трахеальной трубки, использовали ФБС ВЕ-2 фирмы ОНтриэ (Япония).

В операционной анестезировали верхние дыхательные пути распылением местных анестетиков (дикаин, тримекеакн с 3-5% раствором эфедрина). В свободный носовой ход под контролем зрения вводили ФБС, на тубус которого предварительно надевали интубационную трубку, смазанную дикаиновой мазью. Изменением направления ФБС и его подвижного конца находили голосовую щель. Спонтанное дыхание выключали введением релаксантов. Интубационную трубку проводили по тубусу как по проводнику, извлекали ФБС и больного через коннектор подключали к наркозному аппарату.

Интубация трахеи по проводнику осуществлялась на фоне вводного барбитурового наркоза, введением релаксантов и искусственной вентиляции лёгких. Делали прокол трахеи в области перстневидно-щитовидной мембраны иглой для гемотрансфузии. Игла направлялась в сторону носоглотки, через ее просвет проводили проводник из полиамидной нити диаметром 0,7 мм и длиной 40 - 50 см. В один из носовых ходов вводили резиновый катетер с тупым металлическим крючком на конце, вращательными движениями захватывали нить, извлекали ее из полости носа, надевали интубационную трубку н проводили в трахею. Ингаляция фторотана (0,2 -1,0%) на фоне закиси азота и кислорода проводилась в соотношении 2:1. В начале операции вводили по 0,1 мг фентанила к 5,0 мг дроперидола. В последующем введение фентанила и дроперидола осуществлялось только на травматичных этапах остеосин-теза.

Местное обезболивание

Состояние гемо&нвямяки. У всех больных в операционной уровень артериального давления не отличался от исходного (125,2±2,5; 79,0±2,2; 125,0±1,3; 79,011,5 мы рт. ст.). На этапе репозиции костных отломков артериальное давление при открытом остеосинтеэе находилось в пределах 14б,2±5,2 и 92,1±3,7, а при чрескожном - 141,3±5,2 и 87,7±3,1 мм рт. ст. ЧСС при этом' составляла соответственно 105,3±4,4 и 101,4±3,4 в минуту (р<0,05). При фиксации костных отломков гипертензия сохранялась, ЧСС стабилизировалась и составляла при открытом 100,0±3,9 и 100,9±3,0 в минуту при чрескожном остеосинтеэе (р<0,05). Исходная атриовентрикулярная проводимость PQ составляла 0,15±0,001 с, комплекс QHS - 0,0710,0005 с. В процессе операции длительность комплекса QKS не изменялась, комплекс PQ укорачивался, составляя -0,14±0,001 с, 0,13±0,001 с. Систолический показатель при открытом остеосинтеэе возрастал до 5Э,0±0,41 относительно исходного - 46,3 ±0,4. Незначительное укорочение атриовентрикулярной проводимости, электрической систолы сердца, возрастание систолического показателя свидетельствует о напряжении миокарда под влиянием психоэмоционального фактора.

Состояние мозгового кровообращения. При местном обезболивании отмечается повышение реографического индекса, достоверное увеличение ПКМ и повышение показателя эластичности сосудов (Е). Сосудистое сопротивление уменьшается незначительно. При репозиции костных фрагментов у всех больных повышается АЛ, возрастает cocj'-дистый тонус до 16Д±0,8 и cor. чтивление до 41,8±3,9. Индекс эластичности находится в пределах 0,32±0,04. После операции РИ уменьшается до 3,4±0,6, соответственно уменьшается тонус сосудов и сосудистое сопротивление при относительно стабильных показателях эластичности -0,31±0,04. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с

травмой изменения мозговой гемодинамики незначительны и обз'словле-ны возрастанием АД в период наиболее травматичных этапов остеосин-теэа. Выявленные отклонения не выходили за пределы физиологических норм.

Объём цярку л прующсй крова. При чрескожном остеосинтеэе ОЦК не уменьшается, составляя -4858±Э19 мл при исходном - 4860±332 мл. При открытом остеосинтеэе выявляется снижение ОЦК до 4820±275 мл при исходном - 4862±335 мл (р<0,05). '

9л ектроллтжый состав плазмы. При чрескожном остеосинтеэе содержание натрия плазмы составляет 142,7± 1,2, при исходном - 143,1 ±1,9 мжв/л. При открытом остеосинтеэе - 142,4±1,4 мэкв/л. Показатели калия на всех этапах исследования остаются стабильными и не отличаются от нормы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при выполнении остеосинтеза в условиях местного обезболивания операционная травма не вызывает существенных сдвигов в электролитном балансе. В послеоперационном периоде отмечается незначительное снижение концентрации ионов натрия, что, по-видимому, обусловлено нарушением питания.

Функция ввешяего д&сгаяшг. При поступлении больных в отделение наблюдается гипервентиляция лёгких, сопровождающаяся увеличением МОД соответственно до 12,5±0,4 и 12,4±0Д л/мин, ДО - 657,8± 0,2 и 654,7±0,Э мл. При выполнении чрескожного остеосинтеза ЧД возрастает до 22,4±0,6, открытого 23,4±0,4 в минуту. Возрастают ДО, МОД. В большей степени они выражены при открытом остеосинтеэе. В послеоперационном периоде имеет место восстановление показателей лёгочной вентиляции с признаками гипервентиляции. Выявленные изменения внешнего дыхания обусловлены раздражением рецепторов тройничного нерва, а также объёмом оперативного вмешательства.

Кисл отио-щел о чиое состояние. На высоте операции при чрес-кожкой фиксации фрагментов нижней челюсти pH составляла 7,42± 0,005, рС02 - 35,0±1,2, ВЕ - -2,3*0,3 при исходных данных - 7,6±0,02, рСОг -32,0±1,0, ВЕ - -2,1±0,2 (р<0,05). Аналогичные изменения выявлены у больных при открытом остеосинтеэе, что свидетельствует о метаболическом ацидозе. В послеоперационном периоде ацидоз сохраняется вне зависимости от метода остеосинтеза.

Насыщение крови кислородом. Снижение насыщения крови кислородом определяется на этапе фиксации костных отломков при выполнении чрескожного остеосинтеза - 90,5±1,3%. При открытом остеосинтеэе на данном этапе насыщение крови кислородом составляло 89,6±0,8 % (р<0,05). Репозиция костных отломков при открытом остеосинтеэе сопровождается снижением показателей на 6,4±0,8%, при чрес-кожном - на 4,0 ± 0,7 % (р<0,05). По нашим'данным появление гипоксе-мии является следствием операционной травмы, задержки дыхания, которая отмечается при репозиции отломков, что подтверждает травма-тичность данного этапа остеосинтеза.

Температура кожи ляпа. Максимальное возрастание температуры кожи в области нижней челюсти у больных с травмой при использовании местного обезболивания наблюдается на этапе репозиции костных фрагментов при выполнении открытого остеосинтеза. На последующих этапах операции показатели стабилизируются, незначительно превышая исходные данные. В точках лба этап репозиции фрагментов челюсти при чрескожном остеосинтеэе сопровождается возрастанием показателей справа до 33,6 ± 0,2, слева - 33,7*0,2 градуса. При открытом

остеосинтеэе эти показатели состаляют справа Э4,3±0Д4, слева - 34,5±0Д7

t

градуса (р<0,05).

Функции потоотаелснкя. При чрескожной фиксации костных отломков показатели потоотделения слева составляют 30,0±5,3, справа -

Э1,0±5,Э кОм. При фиксации отломков чрескожным методом справа показатели составляют 26,0±3,2„ слева - 24,0±3,Э кОм. При открытом остео-синтезе показатели на данном этапе равны: справа 24,8±4,2, слева -24,0±Э,Э кОм. На этапе ушивания раны потоотделение усиливается, а показатели составляют справа 20,0 ± 5,2, слева -18,0±5,3 кОм, что, по-видимому, обусловлено ослаблением эффекта анестетиков.

Особенности поведения больных в клинике, их субъективные ощущения дают определённое представление о полноценности анестезии. Нами проанализировано поведение больных на операционном столе. Мы его определяли как спокойное, умеренное возбуждение, значительное возбуждение. По характеру испытываемой боли: сильные, незначительные, умеренные, отсутствие боли. В результате нами установлено, что значительное возбуждение отмечено у 69% из 70 обследованных больных на этапах репозиции костных отломков. Фиксация отломков сопровождалась умеренным возбуждением у 26 больных (37,1%). Всё это свидетельствует о том, что местное обезболивание не адекватно у больных с переломами мыщелковых отростков, с неправильно сросшимися переломами нижней челюсти.

Учитывая особенности изменений гомеостаза, поведения больных на операционном столе, считаем, что остеосинтеэ переломов нижней челюсти в условиях местного обезболивания показан у 48,8% больных. Оно эффективно при чрескожном, внеочаговом остеосинтезе переломов нижней челюсти в области угла, подбородка и бокового отделов челюсти без значительного смещения костных фрагментов.

Местное обезболивание в сочетании с нейролептанальгезией

Местное обезболивание в сочетании с НЛА использовалось у 107 больных с переломами нижней челюсти различной локализации в возрасте от 16 до 45 лет. У 54,2 % наблюдались переломы в облает* угла

челюсти, у 7,5% - в области подбородка, у 9,3% - мыщелковых отростков со смещением отломков, у 8,4% - двусторонние в области угла и подбородка, у 2,9% - двусторонние в области угла и у 1% имел место двойной перелом челюсти.

Состояние гемодинамики. Максимальное возрастание АД отмечено при фиксации костных отломков - 1Э6,Э±3,0 и 136,0*3,0 мм рт. ст. (р<0,05). Подъём АД на этапе репозиции отломков незначительный -11,1±2,5 и 13,2±2,6 мм рт. ст. в отличии от уровня АД больных, оперированных в условиях местного обезболивания. Максимальное возрастание ЧСС наблюдается у больных в момент рассечения мягких тканей -105,8±5,9 в минуту (р<0,05). На этапе репозиции отломков ЧСС составляет соответственно 84,0*3/0 и 90,0±2,0 в минуту. Нами выявлено увеличение ЧСС до введения препаратов для НЛА. После введения местных анестетиков и достижении состояния нейролепсии ЧСС уменьшается составляя 8Э,5±0,7 в минуту. Основные показатели ЭКГ не меняются относительно исходного уровня. Признаки аритмий, экстрасистолий не выявляются. В процессе остеосинтеэа возрастает ЧСС и систолический показатель. Сердечная проводимость при чрескожном остеосинтеэе на этапе репозиции составляет 0,12*0,001 с, а при открытом - 0,14±0,001 с. Комплекс ОКБ незначительно удлиняется - на 0,01±0,0004 с (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об относительной устойчивости показателей гемодинамики, отсутствии отрицательных влияний препаратов для НЛА на функциональные возможности миокарда.

Состояние мозгового кровообращения. После выполнения местного обезболивания наблюдается возрастание реографического индекса (РИ), ПКМ, а также показателя эластичности сосудов. При репозиции костных фрагментов снижается сосудистый тонус - 12,4±1,4. В процессе операции - незначительное снижение сосудистого сопротивления (от 40,0±4,3 до Э7,0±4,2). После операции РИ уменьшается до 3,7±0,6, воэрас-

тает ПКМ. Изменения гемодинамики мозга обусловлены влиянием препаратов для НЛА. Артериальное давление возрастает незначительно, изменяется сосудистый тонус и сопротивление.

Объём циркулирующей крови. У больных при чрескожном, вне-очаговом остсосюгтг.эс ОЦК тгс томсняется. При выполнения открытого остеосинтеза выявляется достоверное снижение показателя ОЦК -4822±283 при исходном - 48601330, что обусловлено незначительной кровопотерей. Электролитный состав плазмы. При чрескожном, внеоча-говом остеосинтезе содержание калия в плазме крови не изменяется по сравнению с исходными показателями. Содержание ионов натрия изменяется незначительно - 142,9±1,2 мэкв/л (р<0,05). При открытом остео-синтезе после операции наблюдается уменьшение содержания калия плазмы - 4,б±0,Э мэкв/л. Содержание ионов натрия во время операции составляет 142,4±1,2 мэкв/л при исходном - 143,2 ± 2,1 мэкв/л (р<0,05). Незначительное изменение содержания ионов плазмы при выполнении открытого остеосинтеза обусловлены объёмом операции и её травматич-ностыо. Полученные результаты свидетельствуют о незначительных сдвигах электролитов у больных, оперированных в условиях местного обезболивания в сочетании с НЛА.

Функция внешнего дыхания. При выполнении чрескожного остеосинтеза ЧД составляет 19,9±0,5 в минуту при исходной - 20,0±0,4 (р<0,05). МОД уменьшается до 11,0±0,4 л/мин, а в послеоперационном периоде достигает исходного уровня. ЧД при открытом остеосинтеза не изменяется. ДО во время операции равен 524,1±20,5 мл и после - 615,0± 25,0 мл. МОД составляет 10,3±0,6 при исходном - 12,4±0,6 л. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что показатели лёгочной вентиляции у больных в условиях сочетакного обезболивания независимо от особенностей остеосинтеза изменяются незначительно. Более выраженные функциональные сдвиги имеют место у больных при выполнении

открытого остеосинтеэа. В послеоперационном периоде у всех больных наблюдается быстрое восстановление показателей легочной вентиляции независимо от объёма н травматичности вмешательства.

Кнсл отно-щел очиое состояние крови. Исследование КЩС показало, что во время открытого остеосинтеэа показатели рН составляют ?,4±0,07, рС02 - 34,0±1,2 мм рт. ст., ВЕ - -2,4*0,5 мэкв/л. После операции КЩС практически не изменяется и составляет 7,Э5±0,008, рС02 35,0±1,2 мм рт. ст., ВЕ - 2,6±0,1 мэкв/л (р<0,05). В послеоперационном периоде КЩС остаётся стабильным. Тенденция к метаболическому ацидозу в большей степени проявляется при выполнении открытого остеосинтеэа.

Насыщение крови кислородом. В период репозиции костных фрагментов нижней челюсти наблюдается незначительное снижение показателя. При чрескожном остеосинтеэе - 94,8±0,07%. При открытом остеосинтеэе насыщение крови кислородом составляло 94,6±0,5% (р< 0,05). Этап фиксации фрагментов челюсти характеризуется равными показателями - 9Э,7±0,7% при чрескожном м 94,0*0,4% при открытом (р< 0,05). При изучении насыщения крови кислородом у больных с переломами нижней челюсти в процессе остеосинтеэа признаков гипоксемии нами не выявлено. Определена акономерность показателя насыщения крови кислородом от травматичности отдельных этапов операции. Репозиция костных фрагментов в условиях местного обезболивания сопровождается снижением насыщения крови кислородом на 4,0±0,7% при чрескожном остеосинтеэе и на 4,9±0,8% при открытом. В условиях местного обезболивания в сочетании с НЛА показатели уменьшаются соответственно на 1,2±0,07% и на 1,4±0,5%. По данным оксигемографии угнетающего влияния фентанила на дыхание не отмечалось.

Температуря кожи лица. При поступлении больных в отделение у всех отмечена гипертермия кожи в границах подбородка. На фоне нейролепсии при выполнении местного обезболивания отмечается не-

значительное увеличение температуры - при чрескожной фиксации справа до 34,0±02, слева - до 34,3±0Д9 градуса. Этап репозиции костных отломков при чрескожном остеосинтеэе сопровождается возрастанием температуры справа на 0,7±0,2, слева - на 0,9±0,1 градуса (р<0,05). Репозиция костных отломков у больных, оперированных в условиях местного обезболивания, характеризуется повышением показателей справа на 1,7±0,14, слева - на 1,2±0,15 градуса. У больных, оперированных в условиях местного обезболивания в сочетании с НАЛ колебания температур были менее резкими, что свидетельствует об адекватной анестезии и вегетативной защите. В точках лба и щёк выявлены аналогичные изменения температур. По нашим данным чем, меньше температурные колебания, тем эффективнее анестезия.

Фуяхцкя потоотделения. У больных данной группы показатели потоотделения отличаются меньшими сдвигами по сравнению с лашпл-ми, полученными у больных, оперированных в условиях местного обезболивания. Так, на этапе репозиции костных отломков у больных, оперированных в условиях местного обезболивания показатели составляли справа 23,0±Э,9, слева - 21,0*3,4 кОм. В тоже время у больных, оперированных под местным обезболиванием в сочетании с НАЛ, показатели составляли 36,0±4,3 справа и 35,4*3,3 кОм слева (р<0,05). Местное обезболивание в сочетании с НЛА при выполнении травматичных этапов остеосинтеза по нашим данным обеспечивает полноценную анестезию и умеренную вегетативную эащиту.Остеосинтеэ переломов нижней челюсти у больных в условиях местного обезболивания в сочетании с НЛА выполнялся при спокойном поведении больных. Умеренное возбуждение нами отмечено на этапах репозиции и- фиксации костных фрагментов. При выполнении открытого остеосинтеза признаки резкого возбуждения выявлены у 11,3% больных на этапах репозиции и у 6,1% -на этапах фиксации отломков. Эх о были Сольные с неправильно с рос-

шимися переломами и переломами мыщелковых отростков нижней челюсти. Поведение больных при этом было беспокойным, несмотря, на значительные дозы введённого фентанила (0,005 - 0,006 мг/кг). Таким больным вводили дополнительные дозы местного анестетика, а у 2 из них использовался интубационный наркоз. Местное обезболивание в сочетании с НЛА показано у 28% больных. Данный вид анестезии снижает психоэмоциональное напряжение, при этом отсутствуют значительные сдвиги в физиологических показателях. В тоже время, учитывая субъективные ощущения больных, связанных с операцией, поведение их на операционном столе, следует отметить, что данный вид обезболивания не всегда эффективен. Он не состоятелен у больных с неправильно сросшимися переломами, с повреждениями мыщелковых отростков при наличии значительного смещения отломков, у больных с переломами, осложнёнными воспалительным процессом. В этой категории больных предпочтителен интубационный наркоз.

Комбинированный кнтубационный наркоз

Нами изучены особенности остеосинтеза и данного вида обезболивания у 89 больных. С односторонними ангулярными переломами было 27,1% больных, с двусторонними в области угла и подбородка 22,7%, с переломами мыщелковото отростка - 18,2%, у 13,2 больных наблюдались двусторонние акгулярные переломы с большим смещением отломков, у 11,5% имели место ментальные переломы. Двусторонний перелом мыщелковых отростков диагносцирован у 1,2% больных, двойные переломы - у 2,5%, переломы тела челюсти - у 2,5%, тройные переломы - у 1,2 больных. У 52,2% больных отмечалось значительное смещение отломков, у 17% - имели место неправильно сросшиеся переломы, чаще двусторонние в области, угла и подбородка. В соответствии с показаниями всем больным выполнен открытый остеосинтез.

Состояние гемодинамики. В период интубации трахеи отмечено увеличение систолического АД на 12,0±3,5 и диастолического - на 20,0±2,6 мм рт. ст. На последующих этапах операции уровень АД не превышал исходный. У всех больных в ожидании предстоящей операции ЧСС достоверно возрастала на 20,0±Э,2 в минуту. В период вводного наркоза и интубации трахеи ЧСС составляла соответственно 106,1±2,5 и 108,2±2,6 в минуту. При репозиции костных отломков ЧСС составляла 97,9±2,9 в минуту. По данным ЭКГ интервал PQ на протяжении всего времени операции не изменялся. В период репозиции костных отломков он был равен 0,16± 0,001 с. Интервал QRS незначительно удлинялся, чаще при фиксации отломков. После введения фентанила (0,25 мг) и вводного наркоза УОС уменьшается. После интубации трахеи УОС увеличивается в сравнении с предыдущим этапом, что обусловлено реакцией на интубацию. В период репозиции костных фрагментов УОС составлял 46,5±1,Э мл, а МОС 4185*690 мл/мин, что может быть обусловлено влиянием фентанила и фторотана на сердечную мышцу. После экстубации трахеи УОС и МОС нормализовались и достигали исходных величин. Исходные данные длительности фаз сердечного цикла и комплексных показателей кардиодинамики не имели существенных отклонений от нормы. На операционном столе отмечалось напряжение сердечной деятельности, что проявлялось в увеличении ЧСС до 101,0±17,3 в минуту и удлинением фаз АС и ИС до 0,07±0,02 и 0,078±0,027 с соответственно. Продолжительность диастолы уменьшилась - 0,Э02±0,093с. Увеличился индекс напряжения миокарда - 48,4± 6,2. Напряжение сердечной деятельности проявлялось возрастанием ЧСС, индекса напряжения миокарда, удлинением времени изгнания МОС и укорочением диастолы. Углубление седативного эффекта премедикации уменьшает состояние напряжения миокарда. Интубация трахеи характеризуется наибольшим напряжением миокарда. ЧСС в этот период находится в пределах 115,0

±18,8 в минуту, продолжительность сердечного цикла 0,54±0,09. Фазы АС и ИС увеличиваются и составляют 0,073 ± 0,04 и 0,088±0,028 с. Длительность периода изгнания также увеличивается до 0Д7±0,033 с, продолжительность диастолы уменьшается до 0,20940,11 с. После введения фен-танила на фоне седуксена после интубации трахеи через 3-5 минут отмечается уменьшение ЧСС со 115,0±18,9 до 97,0±15,6 в минуту. Наблюдается увеличение продолжительности сердечного цикла, незначительное увеличение фазы АС и уменьшение фазы ИС. Продолжительность диастолы увеличивается до 0,305±0,078 с. Уменьшается время изгнания МОС до 16,49£7,64, что свидетельствует о более благоприятных условиях для функции сердечной мышцы.При репозиции костных фрагментов наблюдается стабилизация ЧСС и продолжительности сердечного цикла. Уменьшается продолжительность фаз АС и ИС и существенно увеличивается период изгнания - 0,19±40,061 с. Продолжительность диастолы составляет 0,389*0,13 с, уменьшается индекс напряжения миокарда. Всё это свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда.

Состояние мозгового кровообращения. При репозиции костных отломков под влиянием фторотана снижается АД, отмечается достоверное снижение тонуса сосудов и сосудистого сопротивления, наблюдается повышение индекса эластичности. После экстубации реографический индекс нормализуется, ПКМ остаётся увеличенным, индекс эластичности и сосудистый тонус повышенными. Указанные изменения не носят грубого характера и обусловлены действием препаратов, используемых для анестезии. После экстубации трахеи изучаемые показатели РЭГ возвращаются к исходным данным.

Электролитный состав плазмы. В процессе обезболивания и операции нами не отмечено изменений электролитного состава плазмы. На высоте операции содержание калия составляло 4,07±0,02 при

исходном. - 4Д±0,25 мэкв/л. Содержание ионов катркя выло 147,0*1,8 при исходном - 149,0± 2,7 мэкв/л. Оперативное вмешательство в условиях комбинированного наркоза у больных с переломами нижней челюсти не оказывает отрицательного влияния на электролиты плазмы. ОЦК и её компоненты на этапах обезболивания и остеосннтеза существенных изменений не имели, что обусловлено отсутствием ощутимой кровопотери, адекватной искусственной вентиляцией лёгких и полноценным обезболиванием. ОЦК находился в пределах 47804520 при исходном уровне - 4860±335 мл (р<0,05).

КЩС я насыщение крови кислородои. В процессе операции КЩС существенно не изменялось: рН возрастал до 7,49±0,002, рСО^ снижалось до Э2Д±1,8 мм рт. ст. ВЕ имело тенденцию к дефициту и составляло -4,2±0,2 мэкв/л (р<0,05).

При комбинированном обезболивании с использованием фторотана насыщение крови кислородом не выходило за пределы физиологических норм. Лишь этап интубации трахеи выполнялся при показателях равных 90,0±0,8%, что обусловлено апноэ, нежелательными рефлекторными реакциями. При рассечении мягких тканей насыщение крови кислородом составляло 91,2±0,4%. В последующем показатели оксиге-нации крови нормализовались и до конца операции находились в пределах от 94,0*0,7 до 95,2*0,7% (р<0,05). Полученные показатели обусловлены адекватной вентиляцией легких.

Температура кожи лица. Этап интубации трахеч сопровождался возрастанием температур в точках подбородка справа до ЗЭ,7±0Д, слева - до ЗЭ,9±0,2 градуса. По достижении хирургической стадии, в период рассечения мягких тканей и других этапов остеосинтеза отмечено достоверное снижение показателей на 0,4±0Д градуса. В точках лба и щёк снижение температурных показателей было более выраженным. Сниже-

кие температурных показателей свидетельствует о надежной вегетативной защите и эффективной анестезии.

Функция потоотлелеаня. В операционной у всех больных отмечена активация потоотделения. На этапе вводного наркоза она понижается. При этом показатели составляют справа 10,0*1,2,слева - 11,6* 0,9 кОм (р<0,05). В период интубации трахеи определяется возрастание показателей справа до 9,3±2,2, слева - до 9,9*3,5 кОм. При достижении хирургической стадии наркоза выявлено резкое угнетение потоотде-лительной функции.

Данный вид обезболивания обеспечивает стабильность показателей гомеостаэа, создает оптимальные условия для больного и работы хирургов.

ВЫВОДЫ :

1. Переломы нижней челюсти - наиболее распространённый вид травмы при оказании срочной помощи в условиях стационара. По показаниям в хирургическом лечении нуждается 27% больных. Чрескожный остеосинтеэ показан 49,7%, открытый - у 50,3% больных. У 48,5% больных остеосинтез возможен в условиях местного обезболивания, у 28,0% больных - местного обезболивания в сочетании с НАА. Интубационкый наркоз при остеослнтезе переломов нижней челюсти показан у 23,5% больных.

2. Местное обезболивание с использованием 2% раствора новокаина, 1% тримекаина эффективно при чрескожном, внеочаговом остео-синтезе переломов нижней челюсти в границах угла, подбородка и тела. На этапе репозиции костных фрагментов АД возрастает на 25,0* 5,2, 22,0*3,7 мм рт. ст., при открытом остесинтезе и на 20,0*5,2, 14,0*3,1 мм рт. ст. (Р<0,05). ЧСС увеличивается соответственно на 19,0*4,4 в минуту.

Температура кожи лица возрастает на 1,7±0,14 градуса при чрескожном остеосинтеэе и на 1,9±0Д5 градуса при открытом остеосинтезе (Р<0,05). Интервал (ДОТ уменьшается на 0,02-0,0310,02 с. ПКМ возрастает до 72,0±17,0% относительно исходного - 100,0±7,0. Калий плазмы составлял 4,75±0,2 мэкв/л, натрий - 142,711,2 мэкв/л, что не отличается от исходного уровня. Показатели объёма циркулирующей крови остаются стабильными. Дыхательный объём возрастает на Э3,0±0,3 мл при чрес-кожной фиксации фрагментов нижней челюсти и на 39,0±0,2 мл при открытом остеосинтезе. Минутный объём дыхания возрастает соответственно на 0,9±0,6 и на Э,5±0,2 л/мин (Р<0,05). Показатели потоотделения снижаются на 2,0±3,9 при чрескожном и на 0,1±3,3 кОм при открытом остеосинтезе (Р<0,05). Отмечается незначительный метаболический ацидоз.

3. Местное обезболивание в сочетании с НЛА эффективно при чрескожном, внеочаговом и открытом остеосинтеэе при наличии впра-вимых костных отломков. При этом АД возрастает на 11,0 2,5,±9,0 2,1 мм рт. ст. при чрескожном и на 13,2±2,б, 10,2±1,3 мм рт.ст. при открытом остеосинтезе (Р<0,05). ЧСС возрастает на 0,9±3,0 и на б,0±2,0 в минуту соответственно. Температура кожи лица (подбородок) на этапе репозиции костных фрагментов возрастает на 0,8±0,2 и на ,19±0Д5 градуса соответственно (Р<05). Интервал ОКБТ не изменяется относительно исходного уровня. ПКМ возрастает на 72,4±16,0% относительно исходного -98,6±6,2% (Р<0,05). Калий плазмы - 4,7±0,1 мэкв/л, натрий - 143,1±1,1 мэкв/л при чрескожном и открытом остеосинтеэе, что не отличается от исходного уровня. Показатели ОЦК не меняются. ДО уменьшается на 73±16,7 мл при чрескожном и на 100,0 ±20,5 мл при открытом остеосинтеэе (Р<0,05). МОД снижается на 1,5±0,4 и на 2Д±0,6 л/мин соответственно. Показатели потоотделения возрастают на 15,0±4,3 и на 10,2±8,2 кОм

соответственно (Р<0,05). Насыщение крови кислородом снижается ка 1,2±0,07 и на 1,4±0,5% соответственно. КЩС не изменяется.

4. Интубационный наркоз показан при остеосинтезе переломов мыщелковых отростков, неправильно сросшихся переломов нижней челюсти, при переломах, осложнённых воспалением. На этапе репозиции костных фрагментов АД составляет 122,0±3,4, 91,6±2,8 мм рт. ст. при исходном - 123,712,1 мм рт. ст. (Р<0,05). ЧСС возрастает на 19,6±2,9 в минуту. Темпратура кожи в области нижней челюсти уменьшается на 0,2±0,2 градуса. Интервал ОКЭТ составляет О,38±0,ОО2 с при исходном -0,3±0,002 с (Р<0,05), Электролиты плазмы не изменяются, показатели потоотделения снижаются, рН составляет 7,49±0,002, рС02 - Э2Д±1,8 мм рг. ст. (Р<0,05). Насыщение крови кислородом на наиболее травматичных этапах операции составляет 94,0±0,7% при нормальных исходных цифрах. Напряжение сердечной деятельности проявляется возрастанием ЧСС, индекса напряжения миокарда, удлинением временя изгнания минутного объёма сердца и укорочения диастолы. ПКМ % на этапа репозиции костных фрагментов составлял 122,0±26,0% при исходное: 100,0±7,2% (Р<0,05).

5. У 35% больных с травмой нижней челюсти, а также с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава, контрактурами, рубцовымг: деформациями шеи показана интубация при помощи ФБС и по проводнику по разработанным нами методам. Способы атравматйчны к надёжны, представляют возможность избежать наложения трахеостомы.

6. На основании комплексной оценки гомеостаэа у больных с травмой челюстно-лицевой области с использованием различных видов обезболивания местная анестезия показана у 48,5% больных, местная в сочетании с НЛА - у 28,0%, интубационный наркоз - у 23,5% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Местное обезболивание с использованием 2% раствора новокаина, 1% раствора тримекаина необходимо использовать при чрескожном, внеочаговом остеосинтеэе переломов нижней челюсти без смещения отломков в границах угла, подбородка и тела.

2. Местное обезболивание в сочетании с НАА необходимо использовать у больных при чрескожном, внеочаговом и открытом остеосинтеэе при вправимых отломках челюсти в области угла, подбородка и тела.

3. Интубационный наркоз необходимо использовать при хирургических методах лечения больных с переломами мыщелковых отростков, с неправильно сросшимися переломами и переломами, осложнёнными воспалительными процессами.

4. У больных с челюстно-лицевой травмой при наличии технических трудностей проведения эндотрахеального наркоза показаны и эффективны разработанные нами способы интубации трахеи при помощи ФБС и по проводнику.

5. Интубация трахеи с использованием ФБС и проводника эффективна также у больных с анкилозами височно-нижнечелюстных суставов, контрактурами, Рубцовыми деформациями шеи и рото-глотки. Методы атравматичны и позволяют не прибегать к трахеостомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ 110 ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение дроперидола к фентанила с местной анестезией при остеосинтезе переломов нижней челюсти металлическими спицами / Хирургические методы лечения заболеваний челюстно-лицевой области.-Куйбышев.-1976.- С.46 - 48.

2. Нейролептанальгезия при остеосинтезе металлическими спицами у больных с переломами нижней челюсти / Хирургические методы лечения заболеваний челюстно-лицевой области.-Куйбышев.-1976.- С. 51-53.

3. Компрессионный фиксатор-направитель для металлоостеосинтеза переломов нижней челюсти / Технический прогресс в медицине. Областная конференция ВОИР.-Куйбышев.-1976.-С. 124-126.

4. Выбор метода обезболивания при остеосинтезе переломов нижней челюсти металлическими спицами / Сборник научных трудов ВМФ при Куйбышевском медицинском институте им. Д.И.Ульянова.-вып. 7.-Куйбышев.- 1977.- С. 229-232.

5. Сравнительная оценка некоторых видов обезболивания при остеосинтезе переломов нижней челюсти металлическими спицами // Сто-матология.-1980.- N 2.- С. 49-50.

6. Назотрахеальная интубация по проводникам у больных с челюстно-лицевой патологией / Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. Сборн. научных трудов.-Т.64,- Смоленск,- 1981.- С. 26-28.

7. Функция внешнего дыхания у больных с переломами нижней челюсти при остеосинтезе с использованием различных видов обезболивания // Стоматология,- 1986.- N 3.- С. 56 - 57.