Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Новый метод накостного остеосинтеза переломов нижней челюсти и его патоморфологическое обоснование

На правах рукописи

Самуткина Марина Геннадьевна

НОВЫЙ МЕТОД НАКОСТНОГО ОС ГЕОСИНТЕЗА ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ЕГО ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

14.0t.14. - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г 8 НОЯ 2013

Самара 2013

005540921

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии

ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России Федяев Игорь Михайлович

Официальные оппоненты:

Трунин Дмитрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор стоматологического института, кафедра стоматологии института последипломного образования, профессор

Федотов Станислав Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, профессор

Ведущая организация: государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области « Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», г. Москва, ул. Щепкина, д.61/2.

Защита состоится Л & декабря 2013 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «

2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М. И. Садыков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Среди всех пациентов стоматологических стационаров удельный вес больных с травмами челюстао-лицевой области составляет, по данным разных авторов, от 11-25% (Вернадский Ю.И., 2006), до 30 - 38% (Сукачёв В.А., 2000; Шаргородскнй А.Г, 2004; Балин В.Н, 2005; Гук В.А., 2012; Wong К. Н., 2000; Guerrissi J. О., 2001) и до настоящего времени не имеет тенденции к снижению (Трунин Д.А., 2001; Матвеев P.C., 2002; Самохвалов Д.П., 2013).

Несмотря на то, что продолжают совершенствоваться методы как консервативного, так и хирургического лечения травм, частота возникновения посттравматических осложнений колеблется по данным отдельных авторов от 7% до 36% (Зуев В.П., 1989; 1996; Байриков И.М., 1997; Дурново Е. А., 2001; Ерокнна ИЛ, 1998, 2009; Ешиев AM., 2011; Andrä А., et al., 1991; и др.). Из них до 8,2% осложнений приходится на нарушение репаративного остеогенеза (Меленберг Т.В., 2001; Кадыров М.Х., 2005; Бельчепко В.А., 2006; Andrä А., 1991 и др.). Это побуждает исследователей продолжать изучать процессы репаративной регенерации, разрабатывать новые методы остеосинтеза и прогнозирования воспалительных осложнений при переломах челюстных костей (Кирпичников М.В., 2004; Уварова А.Г., 2004; Асфендааров Д.Д., 2006; Рузин Г.П., 2007; Гречуха А. М., 2009; Ешиев А.М., 2013; Tadahiro I., Jing-Qi Z., 2002; и др.).

С целью оптимизации репаративного остеогенеза при лечении переломов нижней челюсти авторы предлагают как использование различных средств для местного воздействия на остеорепарацию (Панкратов A.C., 1994,1995,2000; Панин А.М., 2004; Шишкова Н. В., 2005; Кислых Ф.И, с соавт., 2006; Рыбаков П.А., 2006), так и разрабатывают методы лечения, направленные на предупреждение развитая посттравматических осложнений.

Для профилактики возникновения и лечения воспалительных осложнений в травматологии и челюстно-лицевой хирургии широко используются различные методы озонотерапии (Красный А.Г., 2000; Дурново Е.А., 1998, 1999; Фомченков H.A., 2001; Хомугиникова Н.Е., 2002). В тоже время ни в отечественной, ни в зарубежной литературе сведений о течении остеорепарации при хирургических методах лечения переломов нижней челюсти с использованием остеопластического материала под воздействием озонотерапии нет.

Цель работы: разработать и патоморфологически обосновать новый метод накостного остеосинтеза переломов нижней челюсти.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологическое исследование больных с травмой челюстно-лицевой области по данным клиники челюстно-лицевой хирургии СамГМУ за период с 1994 по 2012 год.

2. Обосновать в эксперименте оптимизирующее влияние внутрибрюшинного введения озонированного физиологического раствора на репаративный остеогенез с использованием остеопластического материала «Колапол КП-3».

3. Разработать новый метод накостного остеосинтеза переломов нижней челюсти титановыми минипластинами с топографо-анатомическим доступом через преддверие полости рта.

4. Установить эффективность медицинского озона, как средства, оптимизирующего восстановительные процессы в костной ткани при хирургическом лечении переломов нижней челюсти в сочетании с «Колапол КП-3», путем изучения динамики изменения концентрации остеокальцина крови.

5. Изучить влияние озонотерапии на течение острой фазы воспалительного процесса у больных с переломами нижней челюсти и возможность использования количественного определения С-реактивного белка для прогнозирования развития воспалительных осложнений.

6. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения переломов нижней челюсти с использованием остеопластического материала «Колапол КП-3» под воздействием озонотералии и без нее.

Научная новизна

Разработан и патоморфологически обоснован новый метод накостного остеосинтеза переломов нижней челюсти титановыми мшшпластинами с использованием композиционного остеопластического материала «Колапол КП-3» и озонотерашш (Патент РФ № 247436) .

Изучено в эксперименте на животных формирование костного ■ регенерата в области повреждения нижней челюсти с использованием «Колапол КП-3» под воздействием внутрибрюшинного введения озонированного физиологического раствора. Установлено оптимизирующее влияние озонотералии и «Колапол КП-03» на репаративный остеогенез -отсутствие воспалительной реакции на остеопластический материал, активное развитие сосудов микроциркуляторного русла, увеличение количества остеобластов и остеоцитов в костной ткани по сравнению с контрольной группой животных.

Изучена динамика изменения уровня остеокальцина сыворотки крови у больных с переломами нижней челюсти при повом методе накостного остеосинтеза с использованием костнопластического материала «Колапол КП-3» под влиянием озонотералии и без нее. В группе пациентов, где проводили озонотерапию, уровень остеокальцина сыворотки крови на 3-й сутки составлял 8,08±0,34 нг/мл, а через 1 месяц - 9,93±0,29 нг/мл, в то время как в контрольной группе - 5,60±0,40 нг/мл и 8,49±0,33 нг/мл соответственно.

Проведён мониторинг эффективности озонотералии в комплексном лечении переломов нижней челюсти с учетом динамики изменения концентрации СРБ крови. В 1-е сутки после операции концентрация С-реактивного белка в плазме крови у' пациентов исследуемой группы составляла 15,15±0,71 мг/дл, на 3-й - 2,03±0,31 мг/дл, на 12-е - 0,26±0,02

мг/дл. Установлено, что сохранение показателя более чем 0,5 мг/дл в сроки 6 -12 суток, свидетельствует о неблагоприятном течение послеоперационного периода.

Практическая значимость:

1. Проведен ретроспективный статистический анализ медицинских карт стационарных больных с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области, находившихся на лечении в клинике ЧЛХ СамГМУ за период с 1994 по 2012 год.

2. Разработан новый способ хирургического лечения переломов нижней челюсти с топографо-анатомическим доступом к линии перелома со стороны преддверия полости рта, использованием костнопластического материала «Колапол КП-3» и озонотерапии (патент РФ № 2471436 от 10.01.2013).

3. Выработаны рекомендации по применению остеопластического материала «Колапол КП-З» и различных методов озонотерапии при накостном остеосинтезе у больных с переломами нижней челюсти.

4. Внедрен в практику хирургического лечения больных с переломами нижней челюсти новый метод остеосинтеза с использованием композиционного остеопластического материала «Колапол КП-3» и озонотерапии для оптимизации репаратпвного остеогенеза.

5. Проведена сравнительная оценка лечения больных с переломами нижней челюсти известными методами и новым методом накостаого остеосинтеза, разработанным в клинике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологическая ситуация травматических поражений челюстно-

»

лицевой области в Самарской области за период с 1994 по 2012 год по данным клиники челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.

2. Новый способ хирургического лечения переломов нижней челюсти с топографо-анатомическим доступом со стороны преддверия полости рта,

использованием титановых миншшастин, костнопластического материала «Колапол КП-З» и озонотерапии (патент РФ № 2471436).

3. Морфологические особенности формирования и перестройки костного регенерата нижней челюсти в эксперименте, под воздействием озонотерапии с использованием композиционного костнопластического материала «Колапол КП-З».

4. Динамика изменения остеокальцина сыворотки крови и С-реактивного белка плазмы крови при лечении больных с переломами нижней челюсти новым методом накостного остеосинтеза, разработанным автором.

5. Сравнительная оценка результатов лечения больных с переломами нижней челюсти с использованием озонотерапии и без нее.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в учебный процесс студентов стоматологического факультета на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ, врачей-интернов, клинических ординаторов обучающихся по специальности «Стоматология хирургическая», «Челюстпо-лицевая хирургия», в практику отделения челюстно-лицевой хирургии Клиник СамГМУ.

Получен патент РФ на изобретение: «Способ хирургического лечения переломов нижней челюсти» № 2471436 от 10.01.2013.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации были доложены на областной конференции стоматологов «Современные методы лечения больных с травмами челюстно-лицевой области» (Самара, 2005), на XI Стоматологическом симпозиуме «Аюуальные вопросы стоматологии» (Самара, 2008), ХШ Всероссийском Конгрессе с международным участием «Стоматология XXI века» (Самара 2010), на заседании секции челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии» (Самара, 2010, 2011, 2012). Первичная апробация проведена на совместном заседании

кафедр ортопедической, терапевтической стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, Института Эспериментальной Медицины и Биотехнологий (26.06.2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2-е в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, 1 патент РФ на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа иллюстрирована 9 таблицами и 73 рисунками, приводятся два клинических примера. Список литературы содержит 288 источников, из них 227 отечественных авторов и 61 иностранный. Номер государственной регистрации 01201067394.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Исследование проведено на базе отделения челюстно-лицевой хирургии Клиник СамГМУ, и «Института экспериментальной медицины и биотехнологий». Биохимические исследования проводилось в клинической лаборатории Клиник СамГМУ.

Экспериментальное исследование. Прооперированы 2 группы животных (экспериментальная и группа сравнения) по 30 крыс-самцов в каждой. Под ингаляционным наркозом (пары эфира), у животных формировали дефект кости глубиной 2-3 мм на наружной поверхность правой половины нижней челюсти на уровне тела и угла, который заполняли материалом «Колапол КП-3». Бактериальное загрязнение раны проводили ротовой жидкостью экспериментального животного. Рану послойно ушивали наглухо. Линию швов обрабатывали 2% спиртовым раствором йода. Для

характерного изменения питания все животные получали жидкую и измельченную пищу. Для питья животным исследуемой группы давали озонированную воду с концентрацией озона 0,3 мг/л.

Животным экспериментальной группы вводили озонированный физиологический раствор в количестве 1 мл внутрибрюпшнно, по методике Апполоновой A.A. с соавт. (1992), с концентрацией озона 200 мкг/л ежедневно, количество процедур 8-10.

Животным группы сравнения - внутрибрюпшнно вводили 1 мл физиологического раствора для учета возможного стрессорного фактора

(КонторщиковаК.Н., 2002).

Состояние животных оценивали ежедневно. Учитывали их активность, подвижность, состояние раны (состоятельность швов, гиперемия и отек мягких тканей в области хирургического вмешательства, наличие и характер экссудата), сроки заживления раны.

Исследуемые особи выводились из эксперимента на 3, 7, 14, 21, 28 и 45-ые сутки путем передозировки эфирного наркоза. Из забранного материала (фрагмента нижней челюсти в зоне вмешательства) готовились гистологические срезы толщиной 7-10 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону (стандарт). Сравнительная морфологическая оценка течения остеорепаративных процессов проводилась с использованием световой микроскопии. Исследовано 170 гистологических срезов.

Клиническое исследование. Проведен ретроспективный статистический анализ 5744 медицинских карт стационарных больных с травмами челюстно-лицевой области, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии за 19 лет. Прооперированы 120 мужчин (две группы по 60 человек) с открытыми переломами нижней челюсти, у которых в линии перелома находились зубы, подлежавшие удалению (у женщин уровень маркера остеообразования - остеокальцин - зависит от общего гормонального статуса и подвержен колебаниям в зависимости от фаз менструального цикла. В

данном исследовании мы не изучали пациентов женского пола). Всех больных распределяли случайным образом на группы. Группы не отличались друг от друга по параметрам, влияющим на исход лечения. В исследуемой группе количество больных с одиночными переломами было 48 человек, двойными/двусторонними - 12, в группе сравнения - 45 и 15 человек соответственно.

Возраст больных составлял от 22 до 59 лет. Пациентам под общим обезболиванием проводилась операция функционально-стабильного остеосинтеза нижней челюсти накостными минипластинами с винтами производства фирмы «Конмет» по разработанному в клинике методу. В 1-ой (исследуемой) группе в послеоперационном периоде проводили озонотерапию, во П-ой (группе сравнения) - традиционное лечение.

Методика озоно-кислородной терапии. У больных первой (исследуемой) группы комплексное медикаментозное лечение проводилось с использованием парентерального (внутривенного) введения озонированного физиологического раствора (ОФР) и местного применения озонированного физиологического раствора и озонированного персикового масла в соответствии с методическими разработками «Техника озонотерапии» (Перетяган С.П. с соавт., 1991). Внутривенные инфузии ОФР осуществляли ежедневно, в количестве 8-10 процедур, послеоперационные раны в полости рта обрабатывали ежедневно до полного заживления.

Лабораторные методы исследования. Всем 120 больным проводили повторные исследования количественного содержания в плазме крови СРБ методом иммунотурбодиметрии с латексным усилением. Уровень С-реактивного белка в крови всем пациентам определяли перед операцией, на 1-е, 3-й, 6-е, 12-е сутки и через месяц после операции.

В послеоперационном периоде всем пациентам определяли уровнь остеокальцина в сыворотке крови методом хемилюминесценции. Забор крови осуществлялся утром натощак на 1-ые, 3-5-ые , 13-15-ые сутки и спустя 1 месяц после операции.

Статистический анализ данных, полученных в результате исследования, проведен в среде пакета SPSS 11.5. При этом вычисляли среднюю арифметическую М и его ошибку ш. Статистическую значимость отличий групп определяли с помощью критериев t Стьюденга и его непараметрического аналога - критерия Манна-Уигаи-Вилкоксона.

Вероятность случайности различия (р) определяли по таблице распределений Стьюденга. Различия расценивались как достоверные при р<0,05. При изучении результатов лечения больных использовались принципы научно-доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Результаты собственных исследований

Аначиз эпидемической ситуации. Нами проанализированы 22307 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии Клиник СамГМУ за период с 1994 по 2012 годы. Пациентов с травмами челюстно-лицевой области из них было 5744 человека, что составило 25,75%. Наибольшее количество травм в конце прошлого столетия пришлось на 1996 год - 35,14%. К концу первого десятилетия XXI века их количество снизилось до 17,97% (2008). Далее вновь отмечалась тенденция к росту этого показателя - от 32% (2009) до 47,7% (2012).

Число больных с переломами нижней челюсти составило 3883 человека (67,60%) верхней челюсти - 318 (5,54%), скуловой кости и скуловой душ -657 (11,44%), на прочие травмы 4JIO пришлось 886 (15,42%). Соотношение мужчин к женщинам составило 6:1.

Наиболее часто переломы локализовались в границах угла нижней челюсти (43,6%), переломы тела челюсти встречались у 13,14%, подбородочного отдела у 23,42%, центрального - 2,92 %, мыщелкового отростка - 14,75 %, ветви - 1,99%, венечного отростка - 0,18%.

У 3432 человек (88,39%) переломы нижней челюсти протекали без осложнений. Из них мужчин было - 2892, женщин - 540. С развившимися

воспалительными процессами (острый травматический остеомиелит, флегмона, абсцесс) поступило 258 человек (6,64%). Среди них мужчин было 228 человек, женщин - 30. У 193 пациентов (4,97%) нагноение костной раны и окружающих мягких тканей развилось после начала лечения (консервативного или хирургического).

Распределение больных в различных возрастных группах неравномерное. Максимальное количество их приходилось на возраст 22-34 года (41,23%) и 35-59 лет (38,17%). Мужчины составляли 35,23% и 32,4%, женщины - 6,00% и 5,77% соответственно.

У большинства пострадавших причиной обращения была бытовая травма - 88,54%, реже транспортная - 4,28%. Травмы полученные на производстве составили 1,55%, спортивные - 2,73%, прочие - 2,91%.

Подавляющее число больных с переломами нижней челюсти -городские жители 63,99% (Самара - 60,44%, другие города области - 3,55%) и только 23,54% из сельской местности. Иногородние пациенты и иностранные граждане составили 12,47%.

Всем пациентам с переломами нижней челюсти оказывалась специализированная медицинская помощь. Консервативные методы лечения проведены у 34,88% больных, хирургическое лечение - у 58,69%, комбинированное - у 6,43%. Осложнения за исследованный период составили - 7,39%, 4,12% и 3,27% соответственно.

Результаты экспериментального исследования. Состояние экспериментальных животных в первые 2 недели отслеживалось ежедневно. Изменение поведения (снижение двигательной активности, аппетита) наблюдались в опытной группе в день операции и на 1-е сутки после нее, а в контрольной группе - в день операции и в первые 3-е суток после хирургического вмешательства.

В опытной группе — гиперемия и отёк мягких тканей в зоне вмешательства к 3-4-м суткам исчезали, рана заживала первичным натяжением и к 5-6-м суткам наружных швов, как правило, не оставалось.

Гиперемия и инфильтрация тканей в области рубца на 21-23 сутки не определялись. В контрольной группе отёки сохранялись до 4-5 суток, рана заживала на 7-8-е сутки. В эти сроки снимали швы. Гиперемия рубца и инфильтрация окружающих тканей сохранялась до 28-30 дней.

Осложнения (нагноение послеоперационной раны, остеомиелит) в опытной группе составили 3,3%, в контрольной - 6,7%.

Оценивая общее состояние животных, течение раневого процесса, нами отмечено, что на фоне парентеральной озонотерапии происходит улучшение общего состояния животных, раньше восстанавливается их двигательная активность, аппетит. Введение озонированного физиологического раствора способствует уменьшению отека и раннему заживлению тканей в границах хирургического вмешательства, что связано со стимулирующим действием озона на процессы регенерации тканей.

При изучении гистологических срезов - на 3-й сутки в препаратах нижней челюсти «Колапол КП-3» представлен гомогенной, местами волокнистой тканью, с продольно расположенными пучками коллагеновых волокон. Видны участки его резорбции и лизиса с прорастанием в него капилляров и клеток соединительной ткани. От окружающих тканей «Колапол КП-3» ограничен слабо выраженным лейкоцитарным валом. У животных на фоне введения озонированного физиологического раствора процессы резорбции идут более активно, захватывают практически всю поверхность остеопластического материала (рис.1).

В последующие сроки наблюдается дальнейший лизис остеоппастического материала, наиболее активно протекающий при внутрибрюшинном введении ОФР. По периферии «Колапол КП-3» коллагеновые волокна проникают в окружающую активно развивающуюся соединительную ткань. Единичные остеобласты появляются на 7-ые сутки в контрольной группе, а в экспериментальной - образуют ряды вокруг формирующихся балок костного регенерата (рис.2).

На 21-ые сутки эксперимента в препаратах обеих групп, определяются фрагменты «Колапол КП-3», представляющие собой волокнистую массу, лизирующуюся по краям и прорастающую сосудами и соединительно-

тканными клеточными элементами. В препаратах контрольной группы вокруг сосудов видны инфильтраты из гистиоцитов, лейкоцитов, плазматических клеток, утолщенные костные балки, формирующие сеть губчатой кости. При проведении озонотерапии, окружающая «Колапол КП_ 3» ткань, представляет собой рыхлую соединительную ткань, располагающуюся в виде узкой полоски, за которой видна сеть балок губчатой кости. В соединительной ткани, располагающейся между балками, находятся многочисленные капилляры, венулы, клеточные элементы соединительной ткани. Костные балки имеют пластинчатое строение (рис. При внутрибрюшинном введении ОФР отчётливо отмечается стимулирующее действие остеопластического материала и озонированного физиологического раствора на активизацию процесса регенерации костной ткани, с активной реакцией остеобластов, находящихся в различной степени дифференцировки, и остеокластов, участвующих в ее перестройке.

Рис. 1. Экспериментальное животное №35 (внутрибрюшинное введение

озонированного физиологического

раствора). Стрелкой указан имплантат неравномерной плотности с участками резорбции и лизиса. 3-й сутки эксперимента. Окраска по Ван Гизону. Об. 10, ок.10

Рис. 2. Экспериментальное животное № 36 (внутрибрюшинное введение озонированного физиологического

раствора). Стрелками указана

регенерирующая костная балка с остеобластами. 7-е сутки эксперимента. Окраска гематоксилином и эозином. 06.40, окЮ

На 28-ые сутки эксперимента при внутрибрюшинном введение озонированного физиологического раствора выявлено сращение остеопластического материала с тканью регенерата кости. В контрольной группе это происходит в более поздние сроки (рис. 4).

В последующие сроки при внутрибрюшинном введении озонированного физиологического раствора (ОФР) наблюдается более активное (по сравнению с традиционным лечением) развитие ретикулофиброзной и пластинчатой костной ткани с образованием губчатой кости. Происходит

Рис. 3. Экспериментальное животное №16 (контрольная группа). Стрелками указаны: а - участки лизиса остеопластического материала; б -прорастание клетками соединительной ткани. 21-е сутки эксперимента. Окраска гематоксилином и эозином. 06.40, ок.10

Рис. 4. Экспериментальное животное № 52 (внутрибрюшинное введение озонированного физиологического

раствора). Стрелкой указано сращение остеопластического материала (а) с тканью регенерата кости (б). 28-е сутки эксперимента. Окраска гематоксилином и эозином. Об. 40, ок. 10

интенсивное развитие элементов микроциркуляторного русла и более крупных сосудов. Наблюдается активное участие остеобластов и остеокластов в регенерации и перестройке костной ткани. Идет восстановление элементов кроветворения между балками губчатой кости, формирование пластинчатой костной ткани в области повреждения.

Резюмируя воздействие озона и «Колапол КП-3» на репаративный остеогенез у экспериментальных животных при травмах нижней челюсти следует отметить - при внутрибрюшинном введении озонированного физиологического раствора у животных отмечается более интенсивное развитие элементов микроциркуляторного русла (капилляров, венул, артериол) и более крупных сосудов, чем только при использовании в эксперименте одного «Колапол КП-3». Отсутствует воспалительная реакция. В связи с этим, в поврежденной костной ткани активнее идуг процессы как резорбции повреждённых участков кости, так и процессы регенерации. Уже на третьи сутки после травмы в зоне перелома появляются функционирующие остеобласты, которые к седьмым суткам при внутрибрюшинном введении ОФР образуют сплошные ряды. Отмечается более активное участие остеобластов и остеокластов в регенерации и

перестройке костной ткани; более быстрое восстановление элементов кроветворения (миелоидной ткани) между балками губчатой кости. Таким образом, внутрибрюшинное введение озонированного физиологического раствора создаёт оптимальные условия для формирования пластинчатой костной ткани (губчатой и компактной), что позволяет считать патогенетически обоснованным включение озонотерапии в комплексное лечение пациентов с переломами нижней челюсти.

Способ хирургического лечения переломов нижней челюсти (патент РФ № 2471436 от 10.03.2013). При локализации линии перелома в границах тела нижней челюсти, на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка выкраивается трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут, основанием обращенный к переходной складке. Разрезы начинаются от межзубных сосочков, медиально и дистально от удаляемого зуба, ведутся наклонно вниз до переходной складки, затем продляются по переходной складке кпереди и кзади на 1 -1,5 см (рис.5).

Рис. 5. Схема перелома тела нижней челюсти справа. Стрелкой указаны: а - линия перелома; б - схема проведения разреза в преддверии полости рта по методу автора

После формирования слизисто-надкостничного лоскута, зуб из линии *

перелома удаляется, проводится кюретаж лунки. Последняя обильно промывается озонированным физиологическим раствором. Проводится ревизия линии перелома, костной раны. Свободно лежащие костные отломки размерами до 0,5 х 0,5 см удаляются.

Под контролем зрения и прикуса фрагменты челюсти (при помощи распатора или вручную) репонируются и фиксируются накостными

минипластинами и винтами. Крупные жизнеспособные осколки укладываются на место и также фиксируются минипластинами и внутрикостными самонарезающимися винтами или только винтами.

Минипластины устанавливаются перпендикулярно линии перелома. Отверстия под самонарезающиеся винты создаются свёрлами диаметром 1,6 мм под постоянным охлаждением озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 500 мкг/л. На каждом отломке устанавливается по 2 - 3 винта длиной 4,4 - 5,0 или 7,0 мм, в зависимости от локализации линии перелома и толщины костной ткани нижней челюсти. Фиксирующие винты размещаются на расстоянии не менее 0,5 см от линии перелома. Лунка, костные полости, образовавшиеся после извлечения мелких осколков, заполняются пропитанными кровью и ОФР блоками остеопластического материала «Колапол КП-3» (рис. 6). Слизисто-надкостничный лоскут мобилизуется путем рассечения надкостницы у его основания, в месте перехода вертикальных линий разрезов в горизонтальные. Далее лоскут перемещается таким образом, чтобы лунка удаленного зуба была перекрыта. Это позволяет изолировать остеопластический материал и костную рану от инфицирования содержимым полости рта.

Рис. 6. Больной Б., 22 лет, медицинская карта стационарного больного 6126/338. Стрелкой указаны: а - «Колапол КП-3», помещенный в лунку удаленного 3.7 зуба; б - линия перелома

Лоскут фиксируется полиамидной нитью «Полипропилен» или «Пролен», рана ушивается наглухо, без оставления выпускников. Только у больных с воспалительными процессами в зоне вмешательства, на сутки оставляется дренаж из полоски перчаточной резины. Сопоставление

отломков в ходе и после операции контролируется «по прикусу», а в послеоперационном периоде - рентгенологически. Во время хирургического вмешательства рана неоднократно орошается озонированным физиологическим раствором.

Больным группы сравнения, хирургическое вмешательство проводилось по описанной выше методике. Однако, перед операцией пациентам этой группы, полость рта дважды обрабатывали тампонами, смоченными 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата. В момент сверления отверстий операционное поле орошали 0,02% раствором хлоргексцдина биглюконата. Этим же раствором неоднократно обрабатывали операционное поле в ходе операции и по её завершению. Лунку удаленного зуба заполняли блоками «Колапол КП-3», пропитанными кровью.

Рану ушивали наглухо полиамидной нитью.

Результаты лабораторных исследований. В послеоперационном периоде проведено 480 исследований уровня остеокалыдана, маркера остеообразования. Сравнивая результаты, полученные у больных с одиночными и двойными переломами внутри каждой группы мы обнаружили, что величина критерия р была больше критического уровня значимости - 0,05, что свидетельствует об однородности групп. По этой причине мы сочли возможным объединить пациентов с одиночными и двойными переломами внутри каждой группы и сравнить группы между собой (табл. 1, рис. 7).

Таблица 1

Динамика изменения уровня остеокалыщна крови у пациентов с переломами

нижней челюсти контрольной и исследуемой групп

Группы Остеокальцин 1 сут нг/мл Остеокальцин 3-5 сут нг/мл Остеокальцин 13-15 сут нг/мл Остеокальцин 1 мес нг/мл

Изучаемая 5,01±0,41 8,08±0,34 9,11±0,29 9,93±0,25

Группа сравнения 4,19±0,44 5,60±0,40 7,51±0,41 8,49±0,33

Р 0,033 <0,001 <0,001 <0,001

Из результатов, отраженных в таблице 1 видно - в группе, где в

послеоперационном периоде проводили озонотерапию, уже на 3-5-ые сутки происходит достоверное увеличение уровня остеокальцина, маркера остеообразования. Последний продолжает сохраняться на высоком уровне и в последующие фазы костной репарации. В контрольной группе наблюдалось медленное и постепенное его увеличение. Даже спустя месяц после проведенного хирургического лечения в исследуемой группе продолжает сохранятся более высокий уровень остеокальцина крови.

Рис. 7. Динамика изменения остеокальцина крови у пациентов с переломами нижней челюсти

Для оценки эффективности проводимой терапии и прогнозирования развития осложнений мы использовали определение уровня С-реактивного белка крови (<0,5 мг/дл), как наиболее информативного критерия биохимических показателей крови. Всего проведено 720 количественных исследований СРБ. Анализируя полученные результаты, мы выявили, что статистически значимых различий показателя у пациентов с одиночными и двойными переломами внутри групп нет, поэтому мы их объединили и сравнили группы между собой (табл. 2, рис. 8). Исходя из полученных результатов, можно сделать вывод, что озонотерапия существенно не влияет на продолжительность острофазовой реакции при переломах нижней челюсти. Однако у больных изучаемой группы происходит уменьшение

1 сут 3-5 13-15 1 мес сут сут

■ Контроль □ Изучаемая

концентрации С-реактивного белка к 3-им сушкам в большей степени, чем в группе сравнения, а на 6-е сутки показатели соответствуют норме.

Таблица 2

Динамика изменения СРБ у пациентов с переломами нижней челюсти в ___процессе лечения__

Группы СРБ до операции СРБ 1 сут мг/дп СРБ 3 сут мг/дл СРБ 6 сут мг/дл СРБ 12 сут мг/дл СРБ 1 мес мг/дл

Изучаемая группа б,81±0,57 15,15±0,71 2,03±0,31 0,47±0,03 0,15±0,01 0,13±0,01

Группа сравнения 7,77±0,75 16,70±0,79 2,29±0,24 0,62*0,05 0,26±0,02 0,21±0,02

Р 0,457 0,083 0,041 0,021 <0,001 <0,001

Рис.8. Динамика изменения СРБ крови у пациентов с переломами нижней челюсти.

У 1,7% пациентов из исследуемой группы и у 5% из группы сравнения сохранялась высокая концентрация СРБ на протяжении всего периода лечения. У них в отдаленный период развился травматический остеомиелит.

Был произведен расчет ключевых показателей эффективности лечения. Снижение абсолютного риска (САР) составило 2, снижение относительного риска (СОР) - 0, 66 (66,6 %), что, согласно критериям доказательной медицины, соответствует клинически значимому эффекту (более 50%).

Рассчитан показатель отношения шансов (ОШ), который равен 0,32. Полученная величина (0,32) свидетельствует о снижении риска развития неблагоприятных исходов при предложенном нами методе лечения, по сравнению с традиционными методами.

ВЫВОДЫ

1. В период с 1994 по 2012 год, по данным отделения челюстно-лицевой хирургии СамГМУ, количество травматологических больных в структуре стоматологических заболевший составило 25,75%. Наибольшее количество из них приходится на переломы нижней челюсти - 67,60%, соотношение мужчин к женщинам - 6:1.

2. При заполнении костного повреждения в эксперименте остеопластическим материалом «Колапол КП-3» и внутрибрюшишюм введении животным озонированного физиологического раствора уже на 3-й сутки наблюдается активное развитие репаративных процессов в костной ткани с широким вовлечением сосудов микроциркуляторного русла и появлением многочисленных функционирующих остеобластов, чего нет при изолированным использовании «Колапол КП-3».

3. Разработан новый метод накостного остеосинтеза титановыми минипластинами у больных с переломами нижней челюсти в сочетании с озонотерапией и композиционным остеопластическим материалом «Колапол КП-3» с доступом к линии перелома через преддверие полости рта.

4. Установлено, что у больных в исследуемой группе уровень остеокальцина был достоверно выше - 5,01±0,41 нг/мл в 1-ые сутки, 8,08±0,34 нг/мл на 3-5-е сутки, 9,11±0,29 нг/мл на 13-15-е сутки, 9,93±0,25 нг/мл через 1 месяц. В группе сравнения этот показатель составлял 4,19 ± 0,44 нг/мл, 5,60 ± 0,40 нг/мл, 7,51 ± 0,41 нг/мл, 8,49 ± 0,33 нг/мл соответственно.

5. Установлено, что озонотерапия существенно не влияет на продолжительность острой фазы воспалительного процесса. У больных в исследуемой группе к 6-м суткам концентрация С-реактивного белка

соответствовала норме: 0,47±0,03 мг/дл (р<0,05). В группе сравнения уровень СРВ снижался до нормы только к 12-м суткам (0,26±0,02 мг/дл) (р<0,05). Сохранение высокого уровня СРБ в сроки больше 12-ти суток, свидетельствует о неблагоприятном течении послеоперационного периода.

6. Сравнивая результаты лечения двух групп пациентов, установлено, снижение относительного риска (СОР) составило 0, 66 (66,6 %), показатель отношения шансов (ОШ) составил 0,32, что свидетельствует о снижении риска развития неблагоприятных исходов у больных после лечения, разработанного автором.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с переломами нижней челюсти в пределах зубного ряда необходимо пользоваться разработанным нами методом накостного остеосинтеза титановыми минипластинами с топографо-анатомическим доступом к линии перелома со стороны преддверия полости рта с использованием костнопластического материала «Колапол КП-3» и проведением озонотерапии в комплексном лечении.

2. У больных с переломами нижней челюсти после различных методов остеосинтеза необходимо проводить исследование уровня остеокалыдана сыворотки крови, что позволяет контролировать репаративный остеогенез и влиять на ближайшие и отдаленные результаты лечения.

3. С целью диагностики, мониторинга последующего лечения и реабилитации больных с челюстно-лицевой травмой необходимо определять в динамике СРБ (количественный), что позволяет проводить своевременную коррекцию медикаментозного лечения, определять длительность антимикробной терапии, прогнозировать развитие воспалительных осложнений.

Список опубликованных работ:

1. Самуткина, М.Г. Анализ травматических поражений челюстно-лицевой области (по данным клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии СамГМУ) А\1.Г Самугкина // Актуальные проблемы современной науки; Сборник статей 4-ой Международной конференции молодых ученых и студентов. Естественные науки. Ч. 25: Стоматология. - Самара, 2003. - С. 90-92.

2. Самугкина, М.Г. Озонотерапия в комплексном лечении переломов нижней челюсти / М.Г. Самуткина, И.М. Федяев, М.В. Копылов // Актуальные проблемы современной науки: Сборник статей 4-ой Международной конференции молодых ученых и студентов. Естественные науки. Ч. 25: Стоматология. - Самара, 2003. - С. 92-95.

3. Самуткина, М.Г. Морфологические изменения в челюстных костях крыс при заполнении дефектов «Колаполом КП-3» в условиях озонотерапии / Самугкина, М.Г., Махова А. Н., Федяев И.М. //Актуальные вопросы современной медицины: Сборник тезисов и статей ХХХУШ итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института. - Самара: издательство СамВМИ, 2005. - С. 326-328.

4. Самуткина, М.Г. Медицинские аспекты озонотерапии / М.Г. Самуткина // Актуальные проблемы стоматологической практики: сборник научных трудов / под редакцией Г. П. Котельникова. - Самара, 2007. - С. 95-98.

5. Самуткина, М.Г. Современные представления о регенерации костной ткани при переломах нижней челюсти / М.Г. Самуткина // Актуальные проблемы стоматологической практики: сборник научных трудов / под редакцией Г. П. Котельникова. - Самара, 2007. - С. 98-100.

6. Самуткина, М.Г. Анализ травматических повреждений челюстно-лицевой области за период с 1995 по 2004 годы по материалам отделения челюстно-лицевой хирургии Клиник СамГМУ / М.Г. Самуткина, И.М. Федяев // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сборник научных трудов, Выпуск П, 2009. - Нижний Новгород, 2009.-С. 331-333.

7. Самуткина, М.Г. Эпидемиология травматических повреждений челюстно-лицевой области за последние 15 лег по данным клиники челюстно-лицевой хирургии СамГМУ / М. Г. Самуткина, И.М. Федяев, А.Л. Савельев и др. // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - № 1 (33), приложение. - С. 67.

8. Самуткина, М.Г. Сравнительный математический анализ применения накостных пластин для остеосинтеза отломков нижней челюсти / И.М. Байриков, А.Л. Савельев, О.В. Логинов, М.Г. Самуткина, И.И, Фишер, К.В. Имбряков // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. -№ 1 (33),приложение. - С. 65-66.

9. Самуткина, М. Г. Реабилитация больных с травматической болезнью при переломах нижней челюсти / И. М. Байриков, К. В. Имбряков, А. Л. Савельев, М. Г. Самуткина, И. И. Фишер //Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2011. - № 1 (33), приложение. - С. 66.

10. Самугкина, М.Г. Озонотерапия в комплексном лечении переломов нижней челюсти / М.Г. Самуткина //Врач- аспирант. - 2013. -№2.3.(57). - С.422-429.

11. Самуткина, М.Г. Анализ современной эпидемиологической картины переломов нижней челюсти (по материалам клиники челюстно-лицевой хирургии Самарского государственного медицинского университета) / М.Г. Самугкина // Врач-аспирант. -2013. -№5.3.(60). -С.451-457.

Патент:

1. Самуткина М. Г. Способ хирургического лечения переломов нижней челюсти / М.Г. Самуткина, И.М. Федяев. Патент на изобретение№2471436от 10.012013.

Подписано в печать 21.11.2013 г. Формат бумаги 60x84/16. Объем 1,5 усл. печ. л. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ № 734.

Отпечатано в

Типографии Клиник ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России • 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б