Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Обоснование комплексной этапной реабилитации детей с ожирением и ее результаты

6 01 9 Я

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА

Зубцова Татьяна Ивановна

УДК 616-056.52-053.2-08-059-036.838

ОБОСНОВАНИЕ КОМПЛЕКСНОЙ ЭТАПНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

На правах рукописи

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Карагандинском государственном медицинском институте.

Научные руководители: ■ доктор медицинских наук, профессор Петрова К.Г. доктор медицинских наук, профессор Князев Ю.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор.Мартынова М.И. доктор медицинских наук, профессор Картелишев A.B.

Ведущее учреждение - Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР

Защита диссертации состоится "_"_1992 г.

в_часов на заседании специализированного совета

Д.074.05.03. при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва, Б.Пироговекая ул., 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им.И.М.Сеченова.

Автореферат разослан "_"_1992 г.

Учкный секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т.В.Рябова

■ ■'-Актуальность проблемы. Окирение является одной из самых распрос-данецных болезней обмена веществ у населения индустриально-развитых ^ан.. Результаты многих исследований свидетельствуют о крайне небла-'оприятнон влиянии окирения на здоровье, нарастающем параллельно на-юплению яиродзой массы тела. Истоки развития ошрения, как правило, ¡аходятся в детстве и обусловлены конституциональными особенностями фганизма, некоторыми перенесенными заболеваниями, сопровождающимися 'ипоталамо-гормональной дисрегуляцией, нарушением характера питания, [изкой двигательной активностью, психологическими особенностями и др. И.В.Катаева, 1984, В.А.Князев, С.Л.Бушуев, 1984-, Е.А.Беюл с соавг., ;985, O.K.Белова, 1988 uJ.,1921, ¡jbitro.m et а£.,). Эф$ектив-

:ая реабилитация детей с ожирением является безотлагательной превен-'ивкой мерой оздоровления взрослого населения, поскольку до 80% оии-ювнгах детей'остаются такоЕыми и в зрелом возрасте (Ю.А.Князев, A.B. !артелииев, 1983), когда наслоение различных осложнений и болезней-шутников нередко приводит к инвалидизации и утрате трудоспособности.

Для достижения стабильности терапевтического эффекта необходимы ;лительность к регулярность лечения больных оаирениеи. Эти условия [ризвана обеспечить существуюцая этапная организация лечения - стаци-нар - поликлиника - санаторий - с соблюдением принципов комплексного [ индивидуального воздействия (Л.А.Мостовая, С.П.Петраш, IS82). В ;ействительНости реализация такого подхода к лечению детей с одирени-м не предупреждает прогрессирования заболевания и развития его ос-!о:шений (А.Л.Клиоркн, 1989). При этом эффективность стационарного и ■анаторного этапов лечения безусловна, но кратковременно (Е.И.Ройт-:ан, 1972). Hasse динамическое наблюдение за детьми, получивиими курс :ечения в условиях стационара и санаторного пионерского лагеря, пока-ало, что 85/з больных конституционально-экзогенным онирснием в тече-ие первых трех месяцев амбулаторного наблюдения восстанавливают ре-уцированную массу тела и даже увеличивают ее. Эти данные демонстри-

руют несостоятельность амбулаторного этапа реабилитации детей с ожирением и указывают на необходимость поиска научно обоснованных подходов.

Сложившаяся практика лечения больных ожирением базируется в основном на диетотерапии и повышении двигательной активности. В отличии от стационара и санатория на амбулаторном этапе в привычных условиях быта длительное использование малокалорийных диет с трудом переносится пациентами, и особенно детьми, что нередко приводит к отказу от их соблюдения.

Занятия физической культурой в составе комплексного лечения, ка правило, способствуют снижению массы тела, нормализации обманных про цессов, повышению работоспособности (Б.П.Башмаков, 1983, С.В.Хрущев и соавг., 1982). Однако, для достижения устойчивой эффективности лечения необходимы основные два условия: I) регулярность занятий и 2) адекватная физическая нагрузка. На амбулаторном этапе соблюдению пер вого условия препятствуют, с одной стороны, организационные сложности, с другой,- нерациональный ражим дня с учебной перегрузкой (Р.В. Силла с соавт., 1980), негативное отношение детей с ожирением к подвижным занятиям в связи с боязнью отрицательных оценок окружающих (Н.В.Дуденко, 1976), недостаточный локомоторный опыт и сниженная.физическая подготовленность детей (Ж.П.Лабодаева, 1975), отсутствие по, деркки ребенку в семье (А.Ю.Арифбаев, Д.Д.Шарипова, 1971). При выпол нении второго условия существуют затруднения в выборе надежных методов контроля адаптационных возможностей ребенка с ожирением в процас' се активной реабилитации.

Важная роль в развитии ожирения принадлежит психологический фак торам (Е.С.Креславский, 1987, itratn. . Несмотря на большой

интерес к этому аспекту заболевания сколько-нибудь систематического изучения данной проблемы в отечественных исследованиях до сих пор не предпринималось. Актуальность изучения роли психологических механиз-

зв в патогенеза ожирения и юс значимость з процесса лечения заболе-шия несомненны, поскольку при этом открываются дополнительные ре-:рвы терапии с учетом личности больного ц его социального окружения, гществующие ио программы реабилитации практически игнорируют этот :пект.

Современный уровень решения реабилитационной проблемы делает те-пию ожирения "историей обманутых ожиданий", поскольку речь идет, к правило, о стремлении к достижению идеальной массы тела (В.Д.До-нко с соавт., 1983). Между тем критерии эффективности лечения болы х ожирением должна рассматриваться гораздо шире. Восстановление здо-вья для достижения физической, психической и социальной полноценнос-еоставляет сущность любой реабилитации (О.Ф.Тарасов, М.Й.Фонарев, 30). Это положение открывает новые возмонности для проведения тео-гических и •экспериментальных исследований с целью разработки и ап-5адии болое .эффективной форзш реабилитации дете,1 с оиирениеа, что ?ло в основу настоящей работы.

Цель исследования: разработка научно обоснованной и наиболее Активной формы комплексной дифференцированной реабилитации детей, задающих ожирением.

Задачи исследования:

1) на основании анализа существующей системы реабилитации детей нирением 'выработать четкие критерии оценки ее эффективности;

2) разработать принципы организации групп круглогодичной, полисной дифференцированной реабилитации и апробировать их з реальных овиях;

3) изучить ллшшш-соматомегрическув характеристику детей с ожи-лвм на этапах реабилитации в зависимости от формы диспансеризации;

4) изучить динамику физической подготовленности, работоспособен и адаптации детей с онирением в ходе реабилитационного процес-I обосновать применение кардиоинтервалографии как наиболее инфор-

мамвного метода для оценки состояния адаптационно-приспособительных механизмов;

5) исследовать психологические факторы риска развития окирения у детей, личностные особенности, характер внутрисемейных отношений и семейного воспитания детей с ожирением и влияние психологического статуса на эффективность реабилитации;

6) определить взаимосвязь клинических, соматометрических, .функциональных и психологических характеристик больных ожирением на этапах реабилитации;

7) обосновать эффективность применения метода групповой круглогодичной комплексной реабилитации детей с ожирением и возможность его широкого внедрения в практику.

Научная новизна.

Впервые разработана система критериев эффективности реабилитации детей, страдающих окирениеы, позволяющих дать оценку результатам ныне существующей диспансеризации с учетом клинико-морфометрических характеристик больных, показателей физической работоспособности, адаптации и психологического состояния.

Разработана и применена на практике оригинальная групповая форма круглогодичной комплексной этапной дифференцированной реабилитации детей с ожирением.

Применен метод кардиоинтервалографии в качестве наиболее информативного критерия состояния и прогнозирования адаптационноприспосо-бительных механизмов у детей с окирением в ходе реабилитационного процесса.

Впервые проведена комплексная оценка психологического статуса детей с ожирением. Показано роль типов семейного воспитания и внутр семейных отношений в развитии ожирения у детей и их влияние на эффе мвность реабилитации. Выявлено соответствие определенных типов акцентуации характера и оиирения у детей. Обосновано выделение 3-х

эупп детей о ожирением, различающихся по психологическим характерис-шаи. Показана необходимость участия в реабилитационной работе с льии, страдающими оиирением, специалиста психолога для проведения ¡иходиагностики и дифференцированной психокоррекции больного и чле->в его семьи в комплексной системе реабилитации.

Практическая значимость работы состоит в научно обоснованной и ¡иболее эффективно применяемой в практике педиатров комплексной группой формы круглогодичной дифференцированной реабилитации детей с ! :ирением с учетом их личностных особенностей, типов внутрисемейных ношений и воспитания. Наиболеее целесообразным для системы реаби-:гации детей с ожирением представляются следующие принципы: I) круг-годичность; 2) этапность; 3) групповая форма работы; 4-) опора на мыо; 5) психокоррекция; 6) диетотерапия; 7) физическая реабилитация, качестве важного контроля в оценке адаптационно-приспособительных ханизмов у Детей с ожирением на разных этапах реабилитационного про-сса внедрен метод кардиоинтервалографии.

Апробация' работы. Материалы диссертации докладывались на I) на-ной конференции молодых ученых Карагандинского государственного мединского института, посвященной 70-летию Октября, Караганда, 1987; клинической конференции врачей областной клинической больницы, Караганда, 1988; 3) клинической конференции врачей объединения го-дской детской клинической больницы К г.Караганды, 1988; 4) заседа-и областного научно-практического общества детских врачей г.Кара-зды, 1989; 5) заседании общества педиатров г.Караганды, 1990.

По материалам диссертации имеются рационализаторские предложе-ч:"Оптимизация диспансеризации детей с ожирением" № 173/87, зарегис-зрованное БРИЗом Карагандинского государственного мединститута 30 збря 1987 года и "Эффективность организации микрогрупп детей при леши ожирения в стационарно-амбулаторных условиях" № 45/90, зарегис-1рованное БРИЗом Карагандинского государственного мединститута 5 _ок-

тября 1990 года.

Внедрение результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в практику 1,2 и 4 городских детских больниц г.Карагак ды, областной детской больницы г.Караганды, детских больниц гг.Абая, Сарани, Шахана Карагандинской области.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 стре ницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 28 рисунками. Список литературы включает 380 источников отечественных и зарубежных авторов.

Объем и методы исследования.

Под наблюдением находилось 145 детей с оаирением в возрасте от 9 до 15 лет (мальчиков 51, девочек 94), из них 52 ребенка были выделены в группу круглогодичной активной реабилитации (1-я группа); 93 ребенка, наблюдавшиеся нами по традиционной системе диспансеризации, составили контрольную группу (2-я группа). Группы были идентичны по полу, возрасту и формам ожирения (табл.1.). Преобладало конституционально-экзогенное ожирение П-Ш степени согласно классификации Ю.А. Князева, А.В.Картелшева. Этапная организация реабилитации использовалась в обеих группах. Стационарное лечение получили 36,6% детей 1-й группы и 68,8^ детей 2-й группы. В санаторном пионерском лагере было оздоровлено 60,4$ детей 1-й группы и 11,1% больных 2-й группы. Все дети обеих групп наблюдались амбулаторно. Сроки наблюдения дете! и подростков составили 20 + 2 месяца. При подведении итогов эффектш ности реабилитации учитывался годовой цикл, включающий вое этапы реабилитации.

I этап - основной, амбулаторный, - был организован для детей 1-й группы в соответствии с разработанными нами принципами дифференцированной реабилитации. Вакнейшим его отличием от существующей яви-

юъ групповая форма работы с актуализацией психологического аспекта )облемы и повышением роли семьи в процессе реабилитации. Продоляи-¡льность амбулаторного цикла составила 10 месяцев. Занятия с детьми юводились 4 раза в неделю продолжительностью по 60-90 минут (одно них плавание) педиатром, инструктором ЛФК и психологом. Характер .боты был максимально приближен к обстановке "клуб по интересам" и новывался на занятиях физической культурой. Выбор физических комп-ксов определялся степенью ожирения, наличием осложнений и сопутству-,ей патологией, уровнем физической подготовленности и работоспособно-и. В любом случае включались упражнения на выработку аэробной вынос-вости. Особое внимание удалялось формированию навыков самоподготов-и самоконтроля.

Таблица I.

Распределение больных ожирением в зависимости от формы реабилитации, пола, клинической формы и степени ожирения

Характеристики 1-я "Р^ппа 2-я группа п = 93

п % п

Пол

пьчики 19 36,5 32 34,4

вочки 33 63; 5 61 65,6

Форма ояирения

простая форма 9 17,4 12 12,9

3, ослоиненная форма 25 48 49 53,7

5 9,6 ' II 11,0

зшанная форма 13 25 21 22,4

Степени ожирения

[превышение массы тела на 15-25Я II 21,2 10 10,7

-"- 25-50То) 32 61,5 49 52,7

[ 50-НВД 9 17,3 34 36,6

-"- более 100Я

Рекомендации по питанию были основаны на принципах диетотерапии шных ожирением, разработанных институтом питания АМН СССР; один I в неделю проводился коллективный разгрузочвый день.

Б соответствии с выявленными психологическими особенностями пациентов разрабатывались и осуществлялись программы дифференцированно психокоррекции, направленной на модификацию нарушенного пищевого пс ведения, воспитание повышенной двигательной активности, повышение возможностей социальной адаптации (индивидуальная, опосредованная и групповая рациональная, игровая, поведенческая психотерапия). Работе с родителями детей с ожирением велась по методу семейных консультащ в форме индивидуальных и групповых бесед, собраний, лекций, анкетирс вания, привлечения к занятиям физической культурой вместе с детьми. При выявлении первых признаков отклонения в состоянии и самочувствш ребенка, связанных с основным: заболеванием и сопутствующей патолоп ей, проводилось дополнительное амбулаторное обследование и лечение,

Дети 2-й группы наблюдалиоъ на этом этапе по традиционной схем!

П этап - стационарный - проводился для обеих групп детей согла< но общим принципам лечения ожирения, его осложнений и сопугствующи: заболеваний з специализированном отделении.

Ш этап - санаторный в пионерском лагере. Для детей 1-й группы оздоровительная программа включала короткий вводный период (2-3 дня и длительный (до 28 дней) основной, на котором .увеличивалась интенсивность физической нагрузки за счет дополнительных занятий, пеших походов, плавания. Круг психотерапевтических воздействий был строго индивидуализирован и расширен. Дети 2-й группы оздоравливались в са наторном пионерском лагере согласно рекомендаций Ю.А.Князева с соав

Всем детям проводилось клиническое, антропометрическое, калипе метрическое обследование с последующим вычислением жирового компоне по методу Шкерли в динамике наблюдения. Определялся соматотип по ме ду И.М.Воронцова. Для исследования физической подготовленности при! нялись тесты на статическую и динамическую силу, динамическую и аэ! бную выносливость. Работоспособность определялась с помощью велоэр1 метрии (тест Р^'С^д). Для изучения адаптационных реакций использовался метод кардиоинтервалографии с определением одномерных показа: лей (М,Мо,АНо>л х,ИН Р.М.Баевского, Амо/д х., интегрального к]

;ерия функциональных изменений (ИКФИ) и автокорреляционных функ-[ий ( Ц?,тсз, тс).

Психологические особенности больных оценивались, с помощью метода Дембо-Рубинштейн (определение уровня самооценки), Спилбергера-лнина (определение уровня тревокности), патохарактерологического шроснина А.Е.Личко для выявления типа акцентуации характера, лроек-'ивных рисуночных методик "Образ "Я" в трех проекциях" для определе-:ия уровня мотивации к похуданию и "Моя семья", метода аутоиндентифи-:ации и идентификации по словесным портретам Э.Г.Эйдемиллера для оп->еделения типа внутрисемейных отноиений и семейного воспитания ребен,-;а. Длительный и регулярный контакт с больными и их семьями создавал ¡озмоаность постоянного клиникопсихологического наблюдения.

В качестве критериев эффективности реабилитаций были приняты:

1) клинико-сомагомегрическая характеристика (состояние и само-увствие ребенка, наличие болезней-спутников и ослокнений, масса те-:а и жировой компонент);

2) состояние физической подготовленности, работоспособности, и даптации (по' данным кардиоинтервалографии);

3) психологические характеристики (уровень самооценки, тревож-ости и мотивации к похуданию), в наибольшей степени влияющие на фор-ирование пищевого поведения.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ВМ ЕСЮ46 по стандартным программам. В работе использовались парамет-ические методы оценки достоверности результатов статистического ис-ледования. Достоверность различий сравниваемых величин оценивалось о критерию Сгьюдента (К.А.Бушгуева, И.С.Случанко, 1979). С целью вы-вления зависимости показателей функционального состояния организма етей о ожирением (у) от"тех или иных клиникопсихологических факторов х) был использован корреляционный анализ. Коэффициенты корреляции ассчитывались по методу построения корреляционной решетки (А.М.Мер-ов, Л.Е.Поляков, 1974).

Результаты исследования и их обсуждение.

Анализ первичного обследования детей обеих групп показал их

сходство по клиническим характеристикам. Поводом для обращения к педиатру чаще всего была обеспокоенность родителей избыточной массой тела ребенка (48,1% и 44,0"¡а в 1-й и 2-й группах соответственно). Повышенный аппетит у детей отметили 30,8% родителей 1-й группы и 35,9% - 2-й группы. Сами дети лишь при повторных доверительных беев' дах высказывали неудовлетворенность своим внешним видом (48,1% и 45,5%). Дети 1-й группы продемонстрировали значительную эмоциональную ранимость, жалуясь на насмеши сверстников в связи с их полнотой (46,1% против 28,0% во 2-й группе). У детей 2-й группы чаще отмечав лись калобы соматического характера: головные боли (30,3/5), потливость (29,9/01 одышка при физической нагрузке (17,%), какда (13,8^5)

При изучении анамнеза жизни выявлены наиболее общие особенности перинатального периода: рождение от 1-й беременности (46,2% и 35,5%) асфиксия и родовая, травма (28,8% и 24,7/0. Крупнороэденными в 3 раза чаще были дети 2-й группы (26,9%). В обеих группах отмечалась высокая заболеваемость респираторными (44,2% и 57,2$) и детскими (корь, ветряная оспа, скарлатина, гепатит в 17,3/5 и 18,3/5) инфекциями, анги нами (48,1% и 62,4%), пневмониями (30,8% и 28,1%). Генеалогический анамнез выявил наследственную отягощенность во всех случаях конотиту ционально-экзогенного и смешанного онирения.

Начало заболевания в возрасте до I года отмечено у 53,7% детей 1-й группы и 33,3% 2-й группы; в дошкольном возрасте - у 43,3% и 41,555; нередко родители связывали начало ожирения с перенесенным в этот период вирусным гепатитом. В 28,4% случаев в 1-й группе и 26,0% во 2-й ребенок с ожирением был единственным в семье, пользуясь боль шим вниманием и заботой родителей и особенно бабушек, привязанность которых выракалась в закармливании ребенка.

Прогрессированиз оаирения в про- и пубертатный периоды иизни произошло у 43,4^ детей 1-Й группы и 46,7% детей 2-й группы. Объекти ные признаки оиирения соответствовали клиническому диагнозу. Сомато-

апическая характеристика больных выявила преобладание соматотиповс реимущественншга поперечными размерами тела: умереннпй 48,1% и 5,8%) и выраженной (40,4% и 66,7%) брахщюрфии.

Наиболее частой сопутствующей патологией у наблюдаемых детей im: заболевания ЛОР-органов (37,0/£ и 69,% у детей 1-й и 2-Й групп зответственно), дискинззии желчевыводядщх путей (14,и 17,2%), хо-злакш, холециститы (25,9% и 30,1%), хронический пиелонефрит, инфек-ш мочевыводящих путей (14,8$ и 17,2$), миопия (12,8% и 20,4%). зльшая частота сопутствующих заболеваний и особенно у детей 2-й зуппы, несомненно отражались на проведении активной реабилитации и ^фективности комплексного лечения.

Анализ эффективности реабилитации детей с гаирением в сравнивало: группах с учетом 1-го критерия (общее состояние, самочувствие, шичие ослоЗшений и болезней спутников) выявил недостаточную эффектность существующей системы диспансеризации и амбулаторной реабили-щии детей с ожирением. Так, необходимость в госпитализации детей -й группы в связи с нарастанием шссы тела, появлением осложнений )зникла в 68,8% случаев, при этом сроки госпитализации составляли )—35 дней. Дета 1-й группы госпитализировались в 36,6% случаев, пре-существенно в плановом порядке для лечения сопутствующих заболева-1й. Лишь 1/3 из них была направлена в стационар в связи с прогресси-шанием ожирения: у них сроки пребывания в стационаре, составили среднем 18-20 дней.

В результате годового цикла реабилитации удалось стабилизировать юсу тела у детей 1-й группы в 67,1% случаев, добиться регрессии ее 25,4%. При этом средние показатели массы тела составили 62,20 + ,27 кг в начале наблюдения и 63,56+1,98 кг при одновременном увели-¡нии длины тела и перераспределении компонентов шссы за счет уменьшил количества яира с 21,80+1,94 кг до 12,53+1,0 кг. У детей 2-й зуппы по завершении годового цикла реабилитации произошло увеличение

массы тела с 68,25+3,26 кг до .77,86+4,41 кг, достоверно связанное (г= 0,82, р<0,01) с увеличением кирового компонента с 24,95+1,51 кг до 28,34+2,18 кг (рис.1). При этом наиболее значимая динамика массе тела и жирового компонента отмечена у детей со П степенью оки-рония: если в I группе при увеличения кассы тела на 2,76+0,12 кг жировой компонент снизился на 4,47+0,82 кг, то у детей 2-й группы с этой степенью ожирения масса тела увеличилась на 8,56+1,23 кг за счет увеличения жирового компонента на 6,86+1,98 кг (Г=0,58, р<0,05'

кГ

70

50

30

10

, , 773*4.4

73.444

„ масса тела (кГ)

р<0,05

Ж&ЗЗ 60.6±2.2 63-6±2-°

^ 18,040

283*2.2

р<0,01

кировой компонент (кГ)

3 6 9 12 иесяцы Рис.1. Динамика массы тела и кирового компонента у детей в

процессе рваОИЯИТаЦИИ. - 1-Я группа, -- 2-Я группа

Оценка состояния детей сравниваемых групп по 2-му критерию (физическая подготовленность, работоспособность и адаптация) показала их отставание от здоровых сверстников по отдельным параметрам физической подготовленности - взрывной силе, динамической и аэробной выносливости, физической работоспособности. Занимаясь регулярно в течение года дети всех возрастов в 1-й группе значительно (¿>3,р<0,01) увеличили показатели взрывной силы. У детей 2-й группы в возрасте 10-12 лет увеличение результатов через год не было достоверным, а у

зтей старше 12 лет они снизились параллельно нарастанию массы тела, жазатели динамической к аэробной выносливости у детей 1-й группы з завершении годового цикла"реабилитации достоверно улучшились

0,05) ,во второй группе изменений результатов за год не выяв-эно. Достоверных различий исходных данных физической работоспособ-юти (Р^С^уд в к1Ч/мин/кГ массы) у девочек и мальчиков обеих групп ! было.По окончании годового цикла реабилитации Р^С-^ существенно ¡еличилась у мальчиков 10-11 лет (Ь 3,р< 0,01) в 1-й группе,а во 2-й )уппе у их сверстников показатель снизился, У девочек 1-й группы :ех возрастов физическая работоспособность достоверно увеличилась

> 2,р<0,05), во 2-й груше у детей 12-13 лет снизилась с 7,04+0,91

> 5,52±1,01 кГм/мин/кГ.

При оценке показателей КИТ мы выявили различную цену приспособи-¡льных реакций детей 1-й и 2-й групп к концу год? реабилитации.Исход-га значения Ц,Мо,к^0,Ш,&х,к^0/Ах детей обеих групп не различались. | истечении года у всех детей отмечалось увеличение !Д,Мо, Дх,А«Ло и лжениз ИН,АМо/4 х,что отражало возрастное физиологическое снижение >овня централизации управления сердечным ритмом.Однако у детей 1-й |уппы к концу этапного годового реабилитационного цикла были выяв-ны изменения одномерных показателей КИТ,демонстрирующие формирова-е более совершенных механизмов адаптации.Так.достоверно снизилась стота сердечных сокращений в покое &>2,р <0,05) .значительно увели-лась Мо (1>3, р<0,01), снизилась централизация управления сердеч-м ритмом: снижение АМо/д х (1> 3, р<0,01) и ИН (■£>3, Р<0,01 ). ичем вариабельность ИН у детей 1-й группы была значительно низке, о в целом свидетельствует о положительном влиянии проведенной ком-ексной реабилитации на большинство участников группы. У детей 2-й уппы изменение тех же показателей к концу года реабилитации не были стоверннми.Достоверное снижение АКФ у детей 1-й группы также подтвер-

кдает формирование достаточно эффективных механизмов адаптации по завершении годового цикла. У детей 2-й группы изменения -/1?, и ь^о не были достоверными, а тенденция к повышению ¡Мез позволяла прогнозировать возможный срыв адаптации( габ„2).

Для выявления уровня функционального реагирования регулирующих систем на физическую нагрузку высчитываяся интегральный критерий функциональных изменений (ЦКФИ), являющийся суммарным выражением А|д0ДД х,ИН,(э в ходе нагрузочной пробы. У детей 1-й группы в нача; наблюдения ИКФИ указывал на наличие ранних признаков дезадаптации в ответ на физическую нагрузку. Б конце амбулаторного цикла реабилитации у них отмечалось повышение адаптивных возможностей: после нагрузочной пробы зафиксировано умеренное рабочее напряжение, что адекватно выполняемой работе. У детей 2-й группы в начале наблюдения на1 рузочяая проба выявила умеренное рабочее напряжение. К концу амбулаторного наблюдения ИКФИ свидетельствовал о выраженном напряжении регулярных механизмов, а после санаторного этапа реабилитации об их резком перенапряжении, несмотря на тщательно контролируемую индивидуальную физическую нагрузку во время цикловых занятий.

Изучение психологических особенностей больных ожирением подтвердило психоосоматическую природу заболевания. В 5Ь,$ случаев установлено использование еды как средства защиты в психотравмирующих ситуациях, в результате чего пища приобрела личностную значимость для ребенка. При исследовании первичных психологических факторов, способствующих развитию ожирения, наиболее часто отмечались ситуацш систематического поощрения матерью аппетита ребенка с рождения (57,9%), одобрительное отношение к избыточной массе тела у детей в раннем возрасте как признаку здоровья {22%), психотравмы, связанные о семьей (24,3%). В качестве мотивации к похуданию наиболее часто (69,2%) в 1-й группе и 32,4% во 2-й) приводилась неудовлетворенное!: внешним видом и стремление изменить его, реже - стремление добиться

ПОКАЗАТЕЛИ КАРДИОИН1ЕРВАЛОГРАШ ДЕТЕЙ СРАВНИВАЕМЫХ ГРУПП ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ГОДОВОГО ЦИКЛА РЕАБИЛИТАЦИИ (М ±,п)

Показатель

1-я группа

2-я группа

! Начало ! ! наблюдений ! Конец ! наблюдений ! Начало . ! наблюдений ! Конец наблюдений

0,73 ± 0,03 0,97 ± 0,03* 0,72 ± 0,02 0,90 ± 0,04 *

82,19 * 2,31 74,07 ±1,82* 83,33 ± 2,31 77,92 ± 2,02

0,72 ± 0 ,03 0,95 ± 0,04 * 0,70 ± 0,02 0,86 ± 0,05*

37,5 ± 2,72 28,74 ± 1,32 *>** 36,17 ± 2,08 34,09 ± 2,82

0,28 ± 0,03 0,46 - 0,03 *<** 0,27 ± 0,04 0,37 ± 0,04

152,7 ± 1,76 66,73 ± 5,26*1*'*' 192,94 ± 26,52 129,88 ± 22,2

114,7 ± 1,65 43,92 ± 4,45ж-*ж 150,93 1 24,83 90,48 ± 17,74

0,59 4 0,06 0,35 ± 0,05*>ж* 0,52 ± 0,05 0,52 ± 0,05

5,4 ± 1,23 3,42 ± 1,14 5,88 - 1,27 6,46 ± 2,05

17,6 ± 3,15 5,68 ± ^Не- 13,75 ± 2,22 9,92 4 3,52

одна, две звездочки -внутри группы и между достоверные различия соответственно группами

М (сек.)

Пульс (ударов в мин.) Ыо (сек.)

%о

Д х (сек.) %о/Ах

ИН (условные единицы) т0

спортивных успехов (32,7% в 1-й группе и 17,2% во 2-й).

Сравнение показателей самооценки, полученных в/начала и по завершении годового цикла реабилитации у детей 1-й группы выявило тен< денцию к формированию более адекватной самооценки. У детей 2-й труп пы достоверно чаще (р<:0,05) встречалась низкая самооценка, которая свидетельствует о сформировавшемся негативном отношении к себе, обу< сдавливающем инертность по отношению к своему .дефекту и низкую коммуникативность, что делало эту группу детей наиболее трудной для лечения.

Выявлен высокие уровень тревожности детей обеих групп, который имел существенную тенденцию к снижению к концу годового цикла реабилитации у детей 1-й группы, а у детей 2-й группы оставался высоки: в течение всего года. У детей группы дифференцированной реабилитации отмечено формирование выраженной мотивации к похуданию. Уровень мотивации к похуданию детей 2-й группы в течение года оставался неизменным.

Исследования отношений в семьях детей о озкирением вскрыло одну из причин неэффективности амбулаторной реабилитации: во 2-й группе чаце, чем в 1-й встречались деструктивные (36,8% и 11,5% соответственно) и ригидные псевдосолидарные семьи (17,3% и 15,8%), в которых отношения лкиены эмоционального тепла, игнорируются интересы ре бенка, в том числе связанные с заболеванием, следовательно,рекомендации врача по лечении фактически не выполняются. В 1-ю группу чаще (38,5% и соответственно) попадали дети гармоничных семей, где коммуникации эмоционально насыщены и ребенок находит поддержу в вы полнении реабилитационных задач. Одинаковое количество неполных семей (26,9$) в обеих группах дает основание считать этот фактор не столь значимым в развитие и лечении онирения.

В тесной связи с типом внутрисемейных отношений находится характер воспитания ребенка .в семье. В обеих группах преобладали типь

^правильного воспитания, среди которых выделялись гипопротекция [0,2% в 1-й и 30,3% во 2-Й группах) и гиперпротекция (49,9% и >.5%). Но если при гиперпротекции отношение к ребенку как центру шмания сети монот способствовать лечению, то при гипопротекции ;абилитация неэффективна из-за полной безнадзорности ребенка или ишь формально осуществляемого контроля.

Среди вторичных факторов, влияющих на развитие ожирения и воз->жности его лечения, особое внимание занимает тип акцентуации харак-¡ра, который четко проявляется у подростков. У детей обеих групп шболее часто был выявлен сенситивный тип акцентуации характера !2,0% в 1-Й группе и 23,7% во 2-й), циклоидный (14,3% и 11,9 %) и шлептоидный (9,8% и 15,3%) типы. Явным отличием групп было присут-:вие гипертимных подростков в 1-й группе, а во 2-й подростков шизо-tHoro (11,9%) и исгероидного (8,5%) типов. Это, видимо, неслучайно: силу личностных качеств занятия в группе для шизоидов и истероидов 1труднены, что диктует необходимость углубленной индивидуальной мхокоррекции.

На основании анализа психологических данных нам удалось выде-1ть 3 группы детей с ожирением, различающиеся по своему лсихологи-¡скому портрету. I группе свойственны адекватная самооценка, невы-жая тревожность, достаточно выраженный уровень мотивации к похуда-[ю, воспитание в гармоничных семьях , то есть в целом благоприятный ¡ихологический статус; П-группе - высокая степень озабоченности свот. [ полнотой, преувеличенная оценка ее значимости окружающими в систе-I человеческих ценностей, воспитание в ригидных псевдосолидарных мъях с преобладанием гипо- и гиперпротекции, что обуславливает вы-.тсий уровень няцрптизятпци; для детей И группы характерны отсутствие тивации лечению и нормализации массы тела, низкий уровень самооцен-, устойчивые отклонения в сфере межличностных отношений, преоблада-е воспитания по типу гипопротекции в семьях деструктивного типа,

чю ведет к устойчивой дезадаптации ребенка.

Сравнение психологического портрета больных и динамики массы тела и яирового компонента показало, что дети с благоприятным психологическим статусом, получившие комплексное лечение с включением целенаправленной психокоррекции в условиях группы круглогодичной реабилитации имели умеренную редукцию массы тела и яирового компонента. Благоприятные психологические особенности способствовали сдерживанию прогрессировала ожирения и у детей 2-й группы. Наибольшую значимость целенаправленная психокоррекция имела для детей с высоким уровнем невротизации именно в группе круглогодичной реабилитации. У таких зке детей 2-й группы онирением продолжало прогрессировать. Дети с устойчивой дезадаптацией представляли наиболее сложный контингент для проведения психокоррекционной работы, которая требовала больной индивидуализации в сочетании с семейной психотерапией. Ожирение у этих детей прогрессировало в обеих группах.

Среди многообразия выявленных корреляций наиболее выраженными а постоянными были связь массы тела и возраста, жирового компонента и соматотипа больных. Динамика этих связей от сильной до умеренной у детей 1-й группы по окончании реабилитационного цикла обеспечивалась снижением жирового компонента. Наши исследования показывают, что при различных вариантах реабилитационного подхода ожирение остается резистентным заболеванием. Разработанный нами метод реабилитации позволил лишь уменьшить массу тела и количество кира при сохраняющемся сомаготипе конституциональном. Как было показано ранее, особое внимание при этом должно быть обращено к детям с 1-П степенью оиирения, так как у них еще возмоана достаточно эффективная стабилизация массы тела.

Функциональные характеристики больных оказались более лабильными. Сопоставление динамики корреляционных связей менду Кировым компонентом и Р^'С^д выявило увеличение физической работоспособнос-

I при стабилизации массы тела и снижении жирового компонента у де-|й 1-й группы в результате лечения. У детей 2-й группы с нарастаем массы тела и количества ¡тара снижалась физическая работоспо-|бность. Выявленные в начале наблюдения умеренные корреляции ие.ч-■ жировым компонентом и ИН, а такие показателем А^0/Д х ослабева-: по окончании годового цикла реабилитации у детей 1-й группы. У тей 2-й группы в конце годового наблюдения с увеличением жирового мпонента нарастала степень напряжения адаптационных механизмов о данным АКФ в ходе выполнения нагрузочного теста). Таким образом, зможность формирования адаптационных механизмов возрастает в усло-ях комплексной групповой реабилитации, Однако для их устойчивости ебуется постоянная и длительная работа, не ограничивающаяся одним довым циклом.

Установленная в начала наблюдения своеобразная порочная взаи-связь клинико-функциональных и психологических характеристик: чем лнее ребенок, тем ниже у него мотивация к похуданию и выше уровень евожности; как следствие этого - более выракены процессы дезадап-ции в ответ на физическую нагрузку и стресс; а чем ниже адапгив-е возможности, тем ниже самооценка; низкая же самооценка, загруд-я выполнение советов врача по лечению ожирения нередко возвраца-ребенка к началу "порочного круга" - увеличению жировой массы, -пучила подтверждение в конце исследования.

У детей 2-й группы по окончании санаторного этапа лечения, за-рщающэго годовой цикл, наличие осложненных форм ожирения было свя-10 с увеличением неадекватных отрицательных самооценок (/-а-0.82, 0,01). Чем выше был уровень тревожности, тем ниже оказалась моти-1ия к похуданию, (г =0,52,р<0,01). Эти взаимосвязи свидетельсгво-т о нарстании психологической дезадаптации. В то же вр^мя функци-ишными методами исследования1(КИГ) было установлено состояние пе-[апряжения и дезадаптации организма ребенка, не получившего

предварительной психофизической подготовки в течение года, Кощь лексный подход к оценке лечения детей с ожирением з санаторном пионерском лагере выявил единственный критерий его эффективности -снижение массы тела и жирового компонента.

Изменение указанных психологических характеристик - сложный и медленный процесс, но его результат - возникновение позитивных установок на лечение-способствует повышению функциональных возможностей ребенка и воздействию на морфометрические параметры, что делает перестройку психологии больного ребенка одной из важнейших задач лечения, достикимой лишь в условиях групповой дифференцированной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Эффективность реабилитации детей с онирениеи необходимо оценивать в соответствии с комплексом критериев: клинико-соматомет-рическая характеристика; состояние физической подготовленности, работоспособности и адаптации, и уроввнъ его психического здоровья. Существующая форма диспансеризации детей с окирениеы не обеспечивает их эффективной реабилитации.

2. Организация предлагаемой нами групповой комплексной дифференцированной реабилитации долина строиться на принципах: I) 'круг-логодичность, 2) этапность, 3) групповая форма работы, 4) индивидуальная психодиагностика и психокорреляция, 5) опора на семью,

6) повышение двигательной активности, 7) диетическая коррекция.

3. Дети с окирением отстают от сверстников по отдельным параметрам физической подготовленности (взрывная сила, динамическая и аэробная выносливость и физическая работоспособность);..регулярные занятия в группе круглогодичной реабилитации позволяет существенно повысить эти показатели.

4. Повышение физической работоспособности детей с ожирением связано с формированием адекватных адаптационно-приспособительных

.кций организма. Использование метода кардиоинтервалографии поз-[яет установить уровень адаптационных возможностей и прогнозиро-:ь срыв адаптационных механизмов в ходе реабилитации.

5. В развитии'ожирения у детей значительная роль принадлежит кологическим факторам. Дети с ожирением существенно различаются уровню самооценки, тревожности, типу акцентуации характера и мо-зации к похуданию. Имеется тесная связь этих особенностей с ха-стером внутрисемейных отношений и типом воспитания ребенка в семье, основании обнаруженных психологических возможностей выделены 3 гапы.детей, больных ожирением, требующие дифференциации методов котерапии ребенка и членов его семьи в системе комплексной ре-

1легации.

6. Корреляционный анализ показал, что в .процессе реабилитации *етей с ожирением наиболее лабильными корригируемыми яэляются национальные показатели. Характеристики психологического статуса 1яатся более стабильными.

7. Диспансеризация детей с ожирением в условиях группы кругло-!(ичной комплексной этапной реабилитации создает возможность преи-дественно амбулаторного их лечения, позволяя при этом снизить мас-тела за счет уменьшения жирового компонента.

8. Разработанная и примененная на практике система диспансери-ции детей с ожирением в группе круглогодичной комплексной этапной абилитации позволяет повысить эффективность оздоровления, обеспе-вая снижение жирового компонента, повышение физической рабогосло-Эности и адаптации, снижение уровня новротизации и социальной задаптации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. При оценке эффективности реабилитации детей с ожирением сле-ет учитывать наряду с динамикой массы тела и жирового компонента казатели физической работоспособности, подготовленности и адапта-

цш и психологические особенности пациентов,

2. Целесообразно внедрение в практику лечения детей с ожирением групповой фор:лы работы, что значительно повышает возможности социальной адаптации.

3. Необходимо включение в штат сотрудников специализированных детских поликлиник специалистов психологов для осуществления квалифицированной индивидуальной и семейной психодиагностики и психокор рекщш в комплексной терапии больных ожирением.

4. В процессе реабилитационной работы с тучными детьми целесообразно применение метода кардогоинтервалографии,позволяющего оперативно и достоверно оценить состояние адаптационно-приспособительных возможностей организма детей.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Ройтман В.К.,Зубцова Г.И..Гурова Л.С. Динамическое диспансерное наблюдение детей с ожирением после лечения в санаторном пионерском лагере //Актуальные вопроси диспансеризации населения: Сб. науч.тр. Науч.-исслед.кн-та краевой, патологии МЗ Каз.ССР. - Алт-Ата, 1986. - С.130-232.

2. Зубцова Т.И, Оценка санаторного оздоровления детей с окире-нием,занимающихся в группе круглогодичной активной реабилитации

// Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. -Караганда, IS37. - СЛ69-170.

3. Зубцова Т„й.,Ройтман Е.й. Организация этапов реабилитации детей с ожирением // Материалы УН съезда педиатров Украины: Тез. докл. - Тернополь, 1987. - С.32-33.

4. Зубцова Т.И., Ройшан З.И., Гурова I.C. Методы повышения эффективности реабилитация детей с ояирением // Педиатрия. - I98S. -КГ. - С.109-110.

5. Роль психологических факторов при ожирении у дзтей / Т.И. Зубцова, Е.И.Ройтман, Л.С.Гурова и др. // Педиатрия. - 1988. -

!* 5. - C.III-II2.

6. Зубцова Т.И. Оптимизация комплексной этапной реабилитации детей с ожирением: Информ. листок / Карагандин. ЩТИ. - Караганда, 1989. - 4с.

7. Роль семьи в развитии, течении л лечении ожирения / Т.И. Зубцова, Е.И.Ройтман, Н.В.Шонина и др. // Материалы ХП Всесоюз.

5эда детских врачей. - М.,1988. - С.96-97.

8. Организация мероприятий по реабилитации детей с ожирени-/ Е.И.Ройтман, Т.И.Зубцо^а, А.И.Бексеитова и др. - Алма-Ата, 59. - С.90-91.

9. Пврекисдае' окисление лишдов при ожирении у детей / Т.И, 5цова, С.Д.Байцалин, А.Й.Еехсеитова и др. // Свободно-радикаль-) окисление в эксперименте и клинике: Респ.сб.науч.тр. - Карата, 1989. - С. 71-74.

10. Некоторые социально-психологические и гигиенические фак->ы ожирения у детей / К.Г.Петрова, Е.И.Ройтман, Т.И.Зубцова и

// Тез.донл. XI Всесоюз.конф. по социально-гигиеническим пролай в педиатрии. - Минск, 1989. - С.105-107.

Ц. Князев Ю.А., Зубцова Т.И. Возможности физической рваби-ации детей с ожирением // Физическая- культура и здоровый образ ни: Тез.Всесоюз,науч.-пракг.конф, - Севастополь,1990. - 0,84-85.