Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние центральной и периферической гемодинамики у детей с конституционально-экзогенным ожирением и пубертатно-юношеским диспитуитаризмом.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние центральной и периферической гемодинамики у детей с конституционально-экзогенным ожирением и пубертатно-юношеским диспитуитаризмом.
На правах рукописи
НИКИТИНА Татьяна Анатольевна
СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ И ПУБЕРТАТНО-ЮНОШЕСКИМ ДИСПИТУИТАРИЗМОМ
14.01.08 - Педиатрия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
О з ПАР 2011
Иваново 2011
//
4839878
Работа выполнена на кафедре детских болезней педиатрического факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель -
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Шиляев Рудольф Ростиславович
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Рывкин Аркадий Исаакович
доктор медицинских наук,
профессор Балева Лариса Степановна
Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.
Защита диссертации состоится_марта 2011 г. в 11:30 на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоци-развития России.
Автореферат разослан «_» февраля 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Жданова Л. А.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность научного исследования
Ожирение у детей является одной из актуальных проблем современного здравоохранения и представляет серьезную медико-социальную проблему, поскольку практически во всем мире число детей с ожирением неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия (Gortmaker L„ Dietz W.N., 1990; Беюл Е. А. и др., 1994; Терещенко И. В., 2000; Livingstone В., 2000).
Наиболее часто у подростков встречается конституционально-экзогенное ожирение и пубертатно-юношеский диспитуитаризм (Корниенко И. А., 1979; Ройтман И. И., 1992).
В последнее время ожирение сопровождается высокой распространенностью метаболического синдрома (Бирюкова Е. В., Маркина Н. В., Мкртумян А. Н., 2007). Он ассоциируется с наиболее высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и включает в себя сочетание абдоминального ожирения с артериальной гипертензией, дис-липидемией и повышенным уровнем сахара натощак или наличием сахарного диабета II типа (Freedman D. S., Khan L. К., Dietz W. H., 2001).
Среди взрослых пациентов распространенность метаболического синдрома составляет 5-20% (Миняйлова Н. Н., Казакова Л. М., 2002). Наблюдается четкая тенденция к росту числа лиц с метаболическим синдромом среди подростков и молодежи (Бирюкова Е. В., Маркина Н. В., Мкртумян А. Н., 2007). Распространенность метаболического синдрома при ожирении у детей 9—17 лет составляет 42,9% (Болотова Н. В., Аверьянов А. П., Лазебникова С. В., 2003).
По мнению экспертов Европейского регионального бюро ВОЗ, влияние детского ожирения на здоровье изучено недостаточно. Учитывая значительную опасность развития у больных с данной патологией сердечно-сосудистых заболеваний, снижающих качество жизни и ведущих к инвалидизации, высокую актуальность приобретает разработка диагностических и профилактических программ, направленных на раннее выявление и предотвращение как самого заболевания, так и вероятных осложнений у пациентов из группы риска.
В доступной литературе встречаются сведения о нарушениях центральной гемодинамики у детей с ожирением, которые характеризуются напряжением работы сердца, ремоделированием левого жеду-
дочка и развитием диастолической дисфункции (Бекезин В. В., 2008; Строгий В. В., Абросимова H.H., 2009; Халанский А. Н., 1999). Эти изменения выявляются чаще и более выражены у пациентов, имеющих не только избыточную массу тела, но и признаки метаболического синдрома (Бекезин В. В., 2008).
Данные об особенностях микроциркуляторного русла у подростков с данной патологией единичны. Вместе с тем, микроциркулятор-ное русло - это звено системы кровообращения, которое первым реагирует на воздействие различных неблагоприятных факторов (Иванова В. Д., 1983; Каро К., Педли Т., Шротер Р., 1981; Чернух A.M., 1984). Следовательно, именно здесь могут быть выявлены наиболее ранние признаки поражения сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время не верифицированы.
Неоспорима роль микроциркуляторного звена в слаженной работе сердца. Так, регулируя периферическое сопротивление, микроцирку-ляторное русло влияет на степень нагрузки на сердечную мышцу (Seme Е. Н., 2007). В литературе мы не встретили данных о взаимосвязях центральной гемодинамики и состояния микроциркуляторного русла у подростков с ожирением.
Лечение ожирения у подростков предполагает осуществление комплекса мероприятий, направленных на снижение избыточного веса, таких как: диетотерапия, назначение адекватной физической нагрузки и препаратов, нормализующих вегетативную дисфункцию, уровень артериального давления и устраняющих метаболические нарушения.
В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение состояния центральной и периферической гемодинамики и определение взаимовлияния макрогемодинамических изменений и патологических процессов в микроциркуляторном русле у подростков с различными формами ожирения, а также разработка методов коррекции выявленных нарушений у этой категории пациентов, что определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования - разработать систему мероприятий по раннему выявлению и коррекции гемодинамических расстройств у детей с ожирением на основе изучения изменений микроциркуляторного русла, структурно-функциональных параметров сердца и определяющих их факторов при различных формах данной патологии.
Задачи исследования
1. Выявить особенности микрогемодинамики у детей при различных формах ожирения.
2. Определить характер структурно-функциональных изменений миокарда у детей с экзогенно-конституциональным ожирением, пубертатно-юношеским диспитуитаризмом и метаболическим синдромом.
3. Установить взаимосвязь между наличием нарушений микроцир-куляторного русла, центральной гемодинамики и параметрами, способствующими структурно-функциональным изменениям сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением.
4. Систематизировать по информационной значимости медико-биологические факторы прогнозирования метаболического синдрома у детей с ожирением.
5. Обосновать систему мероприятий по раннему выявлению и коррекции гемодинамических расстройств при ожирении у детей.
Научная новизна исследования
Доказано снижение интенсивности капиллярного кровотока и установлены различия механизмов, ухудшающих тканевую перфузию у детей при различных формах ожирения.
Показано увеличение частоты гипертрофии левого желудочка у детей с ожирением при присоединении метаболического синдрома и появление в ряде случаев концентрического типа ремоделирования.
Выявлены различия сопряженности капиллярного кровотока и структурно-функциональных параметров сердца, свидетельствующие о включении компенсаторных механизмов при пубертатно-юношеском диспитуитаризме и их истощении при метаболическом синдроме на фоне конституционально-экзогенного ожирения.
Доказана возможность позитивного воздействия на тканевой кровоток у детей с метаболическим синдромом препаратов, улучшающих периферическую чувствительность к инсулину.
Практическая значимость полученных результатов
Разработан алгоритм прогнозирования риска развития метаболического синдрома, ранней диагностики и профилактики сердечнососудистых изменений у детей с ожирением.
Обоснована целесообразность исследования общей гемодинамики и микроциркуляции в комплексной оценке состояния здоровья детей с ожирением.
Рекомендовано оценивать инсулинорезистентность у детей с ожирением для ее выявления и своевременного назначения метформина.
Положение, выносимое на защиту
Гемодинамические нарушения у детей с ожирением, выражающиеся в развитии структурно-функциональных изменений миокарда и снижении интенсивности капиллярного кровотока, зависят от формы, степени и характера ожирения, наличия артериальной гипертензии, уровня инсулинемии и атерогенных фракций липидов и наиболее выражены у детей с метаболическим синдромом.
Апробация результатов исследования
Результаты работы доложены на III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения», посвященном 160-летию академика И. П. Павлова (Санкт-Петергбург, 2009), научно-пракгической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 80-летию ИвГМА (Иваново, 2010), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России, в практику детского эндокринологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список содержит 129 отечественных и 83 зарубежных источника.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы, объем и методы исследования
Клиническое наблюдение и инструментальное исследование проводилось на клинических базах кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»; в терапевтическом отделении клиники им. проф. Е. М. Бурцева ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России и детском эндокринологическом отделении ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в период с 2008 по 2010 гг.
Проведено комплексное обследование 82 детей в возрасте от 14 до 17 лет с различными формами ожирения. В 1 группу вошли 23 подростка с конституционально-экзогенным ожирением (КЭО), во 2 группу -23 пациента с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом (ПЮД), в 3 группу -36 подростков с признаками метаболического синдрома (МС), среди которых 38% имели КЭО (ЗА группа), а 49% - ПЮД (ЗБ группа). Контрольную группу составили 20 здоровых детей того же возраста. В исследование не включались дети с острыми инфекционными заболеваниями и обострением хронических.
Необходимым условием включения пациентов в исследование было их личное согласие. Протокол обследования утвержден этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России.
Клиническое наблюдение и обследование больных осуществлялось при поступлении их в клинику и по окончании курса комплексного лечения (через 6 месяцев).
У всех детей рассчитывался индекс массы тела (ИМТ). Степень ожирения определялась по унифицированной методике с использованием классификации Ю. А. Князева (1971). Характер ожирения оценивался по величине окружности талии (ОТ). Абдоминальным считалось ожирение у детей до 16 лет, если ОТ превышала значение, характерное для 90-го процентиля для соответствующего пола и возраста, у обследованных старше 16 лет - при ОТ у лиц мужского пола 94 см и более, у лиц женского - 80 см и более (Srinivasan S., Meyers L., Ber-enson G., 2002; BHOK, 2009).
Метаболический синдром диагностировали в соответствии с рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома (2009).
Исследование периферической гемодинамики выполнялось методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью аппарата лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-2 (НЛП «Лаз-ма», Москва). Обработка результатов осуществлялась с использованием программного обеспечения для анализа данных, полученных при регистрации кожного кровотока. Исследование проводилось в зоне Захарьина - Геда для сердца на предплечье (Бранько В. В., 1999) в течение 3 минут (необходимое время для регистрации достаточного количества циклов изменения показателя микроциркуляции без внешних влияний на механизмы регуляции микроциркуляции). Определялись интегральные показатели базального кровотока (показатель микроциркуляции (ПМ), с, Kv), характеризующие интенсивность тканевой перфузии, временную изменчивость и вазомоторную активность. Анализировался амплитудно-частотный спектр колебаний перфузии (а, ALF, AHF, ACF), позволяющий оценивать состояние функционирования определенных механизмов контроля капиллярного кровотока. Изучение резервных возможностей кровотока проводилось при помощи пробы с окклюзией (оценивали период полувосстановления (Тш), резерв капиллярного кровотока (РКК)).
Для описания и систематизации полученных результатов пользовались нормативами и классификацией, разработанной В. И. Макол-киным, В. В. Бранько, Э. А. Богдановой, В. В. Сидоровым (1999) на кафедре внутренних болезней № 1 ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова».
Показатели центральной гемодинамики оценивались методом ультразвуковой эхокардиографии (эхоКГ) на ультразвуковом сканере Aloka Alpha-7 с кардиологическим пакетом. Определялись структурно-функциональные параметры (сердечный индекс, ударный индекс, конечный систолический и конечный диастолический размеры, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, масса миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ)). Гипертрофию левого желудочка диагностировали при ИММЛЖ у детей мужского пола более 128 г/м2, женского пола - более 119 г/м2 (Оганов Р. Г., Мамедов М. Н., 2009). Оценку геометрии левого желудочка проводили согласно классификации A. Ganay (1992).
Диагностику артериальной гипертензии проводили в соответствии с «Национальными рекомендациями по диагностике и лечению артериальной гипертонии» (Оганов Р. Г., Мамедов М. Н., 2009) по ре-
зультатам суточного мониторирования артериального давления (МнСДП-2 BPlab).
Лабораторное исследование включало определение уровня холестерина, липопротеидов высокой плотности и триглицеридов в сыворотке крови при помощи ферментативного анализа (набор фирмы «Биакон») по стандартной методике после 12-часового голодания. Уровень инсулина в сыворотке крови определялся иммунофермент-ным анализом (набор «ELISAS DRG»). Инсулинорезистентность оценивалась с помощью индекса Саго, отражающего соотношение уровня глюкозы (в мг/дл) и инсулина (в мкМЕ/мл). Критерием наличия ИР считалось значение индекса ниже б условных единиц (Шабалов M. Н., 2003; Саго J. F., 1991).
Данные были подвергнуты статистической обработке с использованием программы Microsoft Excel 2003. Вычислялось среднее значение признака, стандартная ошибка среднего (m), среднеквадратиче-ское отклонение (а). Достоверность различий определялась с помощью t-критерия Стыодента. Для выявления взаимосвязи между изучаемыми параметрами использовался коэффициент парной корреляции Пирсона (г). Для всех видов анализа статистически достоверными считали значения р < 0,05. Прогностические таблицы составлялись при помощи метода последовательного анализа Вальда.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе анамнестических данных выявлено, что у детей с КЭО давность заболевания колебалась от 7 до 13 лет. Патологические прибавки массы тела наблюдались в среднем с 4-летнего возраста и составляли 5-6 кг в год. ИМТ в среднем составлял 32,3 ± 0,84 кг/м2, I степень ожирения диагностировалась у 19% обследованных, II -у 29%, III - у 52%. Гиноидное ожирение встречалось в 30%, андроид-ное - в 70% случаев. По результатам суточного мониторирования артериального давления диагностированы: артериальная гипертензия -в 22% случаев, высокое нормальное артериальное давление - в 17%. Артериальная гипертензия наблюдалась в сочетании с гиноидным ожирением. При оценке липидного профиля все показатели находились в пределах возрастной нормы. Гиперинсулинемия и инсулинорезистентность в этой группе отмечены у 42% обследованных.
У подростков с ПЮД давность заболевания составила от 2 до 6 лет. Патологическая прибавка массы наблюд&пась в среднем с 10-летнего возраста и была стремительной, до 10 кг в год. Средний показатель ИМТ составлял 30,25 ± 0,6 кг/м2,1 степень ожирения диагностирована у 24% обследованных, II - у 40%, III - у 36%. Гиноидное ожирение встречалось достоверно чаще, чем у обследованных 1 группы (62,5%). Артериальная гипертензия зарегистрирована в 28% случаев, высокое нормальное давление - в 16%. Средние значения параметров липид-ного профиля находились в пределах возрастных норм, но уровень триглицеридов, липопротеидов очень низкой плотности были выше, чем в предыдущей группе. Гиперинсулинемия и инсулинорезистент-ность имели место более чем у половины пациентов (57%). Средние значения уровня инсулина сыворотки крови и инсулинорезистентно-сти не превышали таковые в 1 группе.
Третью группу составили дети с метаболическим синдромом и его компонентами, которые у 38% обследованных развивались на фоне КЭО (ЗА группа), а у 49% - на фоне ПЮД (ЗБ группа). Самый высокий ИМТ отмечался у детей с метаболическим синдромом и его компонентами на фоне КЭО, который достоверно отличался от значений в 1 и 2 группах и составлял 35,94 ± 0,8 кг/м2. Достоверно чаще у пациентов данной группы регистрировалась III степень ожирения (87%); II выявлялась у 13% детей. У подростков с ПЮД ИМТ составил 32,54 ± 0,61 кг/м2 и превышал аналогичные значения у детей 2 группы (р < 0,01). Ожирение II степени наблюдалась у 70% детей (рг-зв < 0,05), III - у 30%. Абдоминальное ожирение у обследованных с метаболическими нарушениями встречалось в 100% случаев. Сочетание абдоминального ожирения с артериальной гипертензией у подростков 3 группы наблюдалось приблизительно в равных соотношениях и составило 78% у представителей ЗА группы, 68% - ЗБ группы. Метаболический синдром у детей с КЭО регистрировался в 28% случаев и характеризовался наличием абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и гипертриглицеридемии. У подростков с ПЮД развитие метаболического синдрома выявлено в 32% случаев. При этом у 18% отмечалось сочетание абдоминального ожирения, артериальной гипертензии и гипертриглицеридемии, у 14% - абдоминального ожирения и гипертриглицеридемии. Отсутствие артериальной гипертензии, не исключающее наличия метаболического синдрома в данном случае, согласуется с положением Всероссийского научного общества кар-
диологов о том, что артериальная гипертензия может не выявляться на ранних стадиях его развития (ВНОК, 2009). Показатели липидного профиля у пациентов 3 группы в среднем не превышали нормативных значений. Гиперинсулинемия наблюдалась у 80% детей с КЭО (рЗА. 1 < 0,05) и у 90% детей с ГГЮД (рзв-1,2 < 0,01). Максимальный уровень инсулина и выраженная инсулинорезистентность были отмечены в ЗБ группе.
Установлено, что метаболические нарушения у подростков на фоне ПЮД развиваются стремительнее, чем у детей с КЭО. Проявлению данных изменений вне зависимости от вида ожирения способствовали его степень и характер, уровень инсулина.
Проведенный анализ генеалогический данных подтвердил роль генетических факторов в развитии ожирения и метаболических нарушений.
При оценке интегральных показателей базалыюго кровотока у пациентов с КЭО отмечалось достоверное снижение ПМ (в контроле -2,75 ±0,28; в 1 группе - 1,47 ±0,21, р < 0,01) и ст (в контроле -0,51 ±0,06; в 1 группе - 0,26 ±0,05, р < 0,01), свидетельствующее об ухудшении тканевой перфузии. Проведение амплитудно-частотного анализа выявило уменьшение вклада в общий сигнал всех компонентов амплитудно-частотного спектра (pi_K. < 0,01), в большей степени за счет снижения амплитуд быстрых волн (AIIF), отражающих пассивную модуляцию кровотока. Регистрировалось увеличение сосудистого тонуса (в контроле - 0,51 ±0,05; в 1 группе - 0,68 ±0,04, р<0,05). Данные окклюзионной пробы подтвердили развитие спастических явлений и снижение количества исходно функционирующих капилляров (РКК в контроле - 415,63 ±35,9; в 1 группе - 621,68 ± 71,66). Комплексная оценка результатов исследования позволила выявить только патологические типы гемоциркуляции с преобладанием спастически-стазического типа (78%). Спастический регистрировался у 22% обследованных детей.
Учитывая, что микроциркуляторная дисфункция может быть следствием ожирения, артериальной гипертензии и гиперинсулинемии (Serne Е. Н., 2007), было проанализировано влияние выделенных факторов на основные параметры ЛДФ-граммы.
Подтверждена отрицательная роль гиперинсулинемии в развитии микроциркуляторных нарушений, характеризующихся ухудшением тканевого кровотока за счет снижения амплитуд основного спектра и повышения сосудистого тонуса.
Появление признаков метаболического синдрома сопровождалось увеличением Ку (в контроле - 18,99 ± 1,8; в 1 группе - 17,1 ± 1,65; в ЗА группе - 21,76 ±2,3, р < 0,01), свидетельствующим о повышении вазомоторной активности вследствие высокой частоты артериальной гипертензии в данной группе (100% случаев), развитием спастически-стазических явлений за счет снижения эндотелиальной и миогенной активности, которые характеризуют активные механизмы модуляции кровотока, повышения реактивности микрососудов (Т1/2 в контроле -62,23 ± 7,19; в ЗА группе - 43,81 ± 5,43, р < 0,05) и сосудистого тонуса (0,66 ± 0,07, рзА-к. < 0,05). Кроме того, регистрировался стазический тип гемоциркуляции (в 13% случаев), свидетельствующий о внутри-сосудистых нарушениях.
У подростков с ПЮД также отмечено снижение интенсивности капиллярного кровотока. Однако полученные нарушения регистрировались на фоне повышения вазомоторной активности (21,93 ±1,87, Р1,к - 2 < 0,001), что объяснялось высокой долей вегетативной дисфункции у подростков 2 группы. Комплексная оценка показателей ЛДФ-граммы показала, что у детей с ПЮД спастический и спастиче-ски-стазический типы встречались приблизительно с одинаковой частотой и составляли 48 и 52% соответственно.
Выявлено неблагоприятное воздействие увеличивающейся массы тела и артериальной гипертензии на состояние микроциркуляторного русла у детей с ПЮД. Увеличение степени ожирения способствовало снижению амплитуд основного спектра, эффективности кровотока и повышению сосудистого тонуса. Артериальная гипертензия приводила к снижению тканевой перфузии за счет нарастающих явлений спазма.
Развитие метаболических нарушений у детей с ПЮД сопровождалось изменениями интегральных показателей базального кровотока, аналогичными показателям 2 группы. Отмечалось снижение ПМ (1,59 ±0,14, рзБ-к. < 0,01), о (0,3 ±0,02, рЗБ_к. <0,01) на фоне увеличения Ку (20,49 ± 0,86, Рзб-к. < 0,01). Повышение последнего параметра у данной группы обследованных мы связываем с развитием артериальной гипертензии, которая имела место у 75% пациентов. Обращало на себя внимание преимущественное снижение эндотелиальной и миогенной активности, регистрировалось максимальное повышение сосудистого тонуса по сравнению со всеми группами (0,84 ±0,18, Рзб-к < 0,05) и снижение эффективности кровотока.
В ходе комплексной оценки показателей ЛДФ-граммы были выявлены только патологические типы гемоциркуляции, с преобладанием спастически-стазического типа (65%). Спастический тип регистрировался у 30% обследованных детей. Стазический тип, характеризующийся внутрисосудистыми изменениями, имел место у 5% больных.
В ходе обследования у подростков с метаболическими нарушениями вне зависимости от формы ожирения выявлены одинаковые изменения микроциркуляции, которые могут свидетельствовать о повреждении артериолярной стенки с развитием эндотелиальной дисфункции и ригидности сосудов у подростков данной группы.
Анализируя параметры эхокардиографии, мы выявили изменения, которые описаны в научной литературе. Они свидетельствуют о развитии гипертрофии миокарда у детей с ожирением (Дворяшина И. В., 1994; Мутафов О. А., 1985; Pickup J., Williams G., 1997).
Основным морфометрическим нарушением у пациентов с КЭО явилось формирование эксцентрической гипертрофии, которая у 20% обследованных сопровождалась увеличением ИММЛЖ, достигающим диагностических критериев. Это были дети с ИМТ выше 30 кг/м2, абдоминальным типом ожирения. Отсутствие артериальной гипертензии у данных подростков подтверждает роль ожирения в развитии гипертрофии левого желудочка.
Присоединение метаболического синдрома и его компонентов сопровождалось увеличением частоты встречаемости эксцентрического типа ремоделирования миокарда (у 35% обследованных), у 1 пациента регистрировался концентрический тип.
У детей с ПЮД эксцентрическая гипертрофия диагностирована в 30% случаев. Обращает на себя внимание ее формирование при меньших значениях ИМТ (29 кг/м2), что могло быть связано с более быстрым нарастанием веса. Развитие гипертрофии левого желудочка отмечалось не только у подростков с абдоминальным типом ожирения, но и у детей с гиноидным, сочетающимся с артериальной гипер-тензией. В группе пациентов с метаболическим синдромом и его компонентами гипертрофия левого желудочка регистрировалась у 35% обследованных, помимо эксцентрического типа ремоделирования миокарда у 1 больного отмечался концентрический тип.
С целью установления механизмов развития макро- и микрогемо-динамических изменений у детей с ожирением нами проанализированы корреляционные взаимоотношения между параметрами централь-
ной и периферической гемодинамики, массой тела, ОТ и уровнем инсулина.
Полученные в ходе корреляционного анализа данные позволили выявить у детей с КЭО и ПЮД зависимость между структурными показателями миокарда (ММЛЖ), степенью ожирения и уровнем атеро-генных фракций липидов (холестерина, триглицеридов, липопротеи-дов низкой и очень низкой плотности). У больных с метаболическим синдромом отмечалась прямая корреляционная зависимость между ИММЛЖ и параметрами, характеризующими выраженность ожирения (масса тела, ОТ, избыток массы тела (в %)).
При оценке корреляционных взаимосвязей параметров тканевой перфузии (Г1М, резерв капиллярного кровотока, параметры, отражающие активные механизмы модуляции и эффективность кровотока) у детей с ПЮД зарегистрирована прямая зависимость между параметрами, характеризующими эффективность кровотока и сердечным индексом. При присоединении метаболического синдрома у пациентов с ПЮД появлялась прямая взаимосвязь между маркерами эффективности кровотока и ММЛЖ, а также отрицательная связь между РКК и параметрами насосной функции сердца (минутный объем кровотока, сердечный индекс). Полученные данные свидетельствуют о включении компенсаторных механизмов центральной гемодинамики в процесс поддержания адекватной тканевой перфузии.
У детей с КЭО были выявлены прямая корреляционная зависимость между уровнем инсулина и показателем, характеризующим резервный кровоток, и обратная взаимосвязь с маркером эффективности тканевой перфузии. На фоне метаболического синдрома и его компонентов у детей с КЭО отмечались обратные зависимости между ПМ и ИММЛЖ, маркером эффективности кровотока и сердечным индексом и толщиной межжелудочковой перегородки, что указывает на истощение центральных механизмов в обеспечении капиллярного кровотока.
Данные корреляционного анализа подтвердили взаимосвязь между нарушениями микроциркуляции и структурно-функциональными изменениями миокарда у детей с ожирением и их наибольшую выраженность у пациентов с метаболическим синдромом.
В этой связи для прогнозирования риска развития метаболического синдрома у детей с ожирением нами разработаны формализован-
ные таблицы комплексной оценки риска формирования данных нарушений у детей с ожирением в зависимости от его вида. С помощью математического анализа было обработано 30 различных признаков, однако только 5 из них имели пригодную для прогнозирования информативность.
Выявлено, что в развитии метаболических нарушений у детей с КЭО и ПЮД играют роль различные факторы. У первых наибольшей информативностью обладали отягощенная наследственность по сахарному диабету 2 типа, ожирение III степени, нарушения липидного обмена и гиперинсулинемия, у вторых - отягощенная наследственность по ожирению и высокий уровень инсулина.
Учитывая, что в условиях поликлиники возможности диагностики метаболического синдрома ограничены, мы разработали формализованные таблицы риска развития данной патологии без учета формы ожирения. Заподозрить возможное наличие метаболических нарушений у пациентов с ожирением позволят:
отягощенная наследственность по ожирению по линии отца и матери;
отягощенная наследственность по сахарному диабету II типа;
- ОТ более 100 см; ИМТ выше 32 кг/м2.
Высокой информативностью для верификации риска развития метаболического синдрома обладают: уровень инсулина выше 27 ммоль/л, триглицеридов - выше 1,3 ммоль/л, липопротеидов очень низкой плотности - выше 0,6 ммоль/л.
Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения вычислительного прогнозирования с целью выделения детей с высоким риском развития метаболических нарушений. Это позволит участковому врачу своевременно направить подростка с ожирением в специализированный стационар для уточнения диагноза и выбора метода коррекции выявленной патологии.
Учитывая развитие у детей с ожирением инсулинорезистентности и гиперинсулинемии, способствующих нарушению периферической гемодинамики, а также известные позитивные механизмы медикаментозной терапии метформином, нами было проведено лечение 10 детей с метаболическими нарушениями препаратом «Глюкофаж» в течение 6 месяцев.
Группу сравнения, сопоставимую по возрасту, полу, массе тела, уровню инсулина, составили 18 детей, получавших только немедикаментозную терапию.
После курса медикаментозной терапии у пациентов с метаболическим синдромом и его компонентами наблюдалось статистически значимое снижение массы тела (до лечения - 95,42 ± 3,89 кг; после -85,37 ±4,33 кг, р < 0.01), ОТ (до лечения - 100,4 ±3,59 см, после -91,3 ±2,87 см, р <0,01), уровня инсулина (до лечения - 30,11 ±3,18 мкМЕ/л, после - 19,03 ± 1,85 мкМЕ/л, р <0,01) и увеличение индекса инсулинорезистентности (р < 0,05).
При оценке ЛДФ-граммы зарегистрировано достоверное увеличение ПМ (с 1,2 ±0,15 до 1,58 ±0,13, р < 0,05) и периода полувосстановления (с 23 ±3,51 до 37,17 ±5, р<0,05), свидетельствующих об улучшении кровотока. Наблюдалась тенденция к увеличению всех амплитуд основного спектра, усилению активных модуляций кровотока и снижению сосудистого тонуса.
В группе сравнения у 10 детей регистрировалось повышение массы тела и ОТ (р <0,01), у 8 отмечалось снижение аналогичных параметров (р < 0,05). Несмотря на это, у всех пациентов наблюдалось достоверное увеличение уровня инсулина, снижение интенсивности капиллярного кровотока, периода полувосстановления и амплитуд основного спектра, что свидетельствовало о нарастании спастически-стазических явлений.
Улучшение показателей, характеризующих тканевой кровоток, у детей, получавших в комплексном лечении препарат «Глюкофаж», и отсутствие улучшения на фоне снижения веса у пациентов, не принимавших препараты, улучшающие периферическую чувствительность к инсулину, подтверждает положительное влияние данного препарата на микрогемодинамику у детей с метаболическим синдромом.
На основании полученных данных нами разработан алгоритм, согласно которому у всех детей с ожирением необходимо определять риск развития метаболического синдрома. При его верификации показано обследование, направленное на выявление отклонений, характерных для метаболического синдрома, с включением в комплекс определения уровня инсулина, проведения ультразвукового исследования сердца и ЛДФ.
выводы
1. У детей с ожирением отмечается изменение микроциркуляции в виде снижения интенсивности кровотока. При пубертатно-юношеском диспитуитаризме это обусловлено увеличением вазомоторной активности, повышением сосудистого тонуса по мере прогрессирования ожирения и нарастанием спазма при присоединении артериальной гипертензии с формированием спастического, а в последующем спастически-стазического типа гемоциркуляции. При конституционально-экзогенном ожирении снижение тканевого кровотока связано со спазмом приносящих сосудов, сопровождающимся уменьшением числа исходно функционирующих капилляров, и повышением сосудистого тонуса, прогрессирующим по мере нарастания инсулинемии с формированием у большей части больных спастически-стазического типа микрогемодинамики.
2. Присоединение метаболического синдрома вне зависимости от формы ожирения ведет к снижению участия в регуляции кровотока активных механизмов, отражающих эндотелиальную и миоген-ную активность сосудов артериолярного звена, нарастанию сосудистого тонуса и усугублению стазических расстройств.
3. Ожирение у детей сопровождается появлением признаков ремоде-лирования миокарда, проявляющихся увеличением толщины стенок и массы миокарда, наиболее выраженных при присоединении артериальной гипертензии и метаболического синдрома.
4. Корреляционные взаимосвязи между показателями капиллярного кровотока и структурно-функциональными параметрами сердца свидетельствуют о включении компенсаторных механизмов центральной гемодинамики для поддержания тканевой перфузии у детей с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом и их истощении у пациентов с метаболическим синдромом на фоне конституционально-экзогенного ожирения.
5. Наибольшую информационную ценность в прогнозировании развития метаболического синдрома у подростков с конституционально-экзогенным ожирением имеют отягощенная наследственность по сахарному диабету II типа и наличие ожирения III степени, у детей с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом - отягощенная наследственность по ожирению по линии отца и матери и гиперинсулинемия.
6. Применение метформина у подростков с метаболическими нарушениями оказывает положительное влияние не только на инсули-норезистентность, но и на показатели капиллярного кровотока, отражающие интенсивность тканевой перфузии и реактивность микрососудов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У детей с ожирением необходимо определять риск развития метаболических нарушений.
2. В комплекс обследования детей с ожирением, имеющих риск развития метаболических нарушений, необходимо включать методы исследования капиллярного кровотока и структурно-функциональных параметров миокарда.
3. У детей с ожирением, имеющих инсулинорезистентность, показано включение в комплекс лечения метформина с контролем эффективности не только уровня инсулина, но и показателей микроциркуляции.
4. Детям с ожирением и проявлениями метаболического синдрома необходим контроль уровня инсулина 1 раз в 6 месяцев.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Состояние микроциркуляторного русла у детей с ожирением / Т. А. Никитина, И. Ю. Новожилова, А. В. Завьялова // Материалы 3-го международного молодежного медицинского конгресса. -СПб., 2009. - С. 225-226.
2. Влияние инсулинорезистентности на уровень артериального давления у детей с ожирением / Т. А. Никитина, Р. Р. Шиляев, О. И. Вотякова, И. Ю. Новожилова, А. В. Завьялова // Материалы XIV Конгресса педиатров России. - М., 2010. - С. 580.
3. Роль метаболических факторов в развитии артериальной гипертонии у подростков с ожирением / И. Ю. Новожилова, Р. Р. Шиляев, Т. А. Никитина, О. И. Вотякова, Т. Г. Волкова // Материалы XIV Конгресса педиатров России. - М., 2010. - С. 586.
4. Клинико-диагностические аспекты метаболического синдрома у детей и подростков с ожирением / Т. А. Никитина, И. Ю. Новожилова // Областной фестиваль "Молодые ученые - развитию Ивановской
области" : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА "Неделя науки - 2010". - Иваново, 2010. - С. 159.
5. Состояние микрогемодинамики у детей с ожирением / И. Ю. Новожилова, Р. Р. Шиляев, Т. А. Никитина, О. И. Вотякова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2009. - Т. 14, приложение. -С. 25-26.
6. Гормонально-метаболические нарушения и артериальная гипер-тензия у детей с висцеральным ожирением / Т. А. Никитина, Р. Р. Шиляев, О. И. Вотякова, И. Ю. Новожилова, Т. Г. Волкова // Вестн. Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15, № 2. -С. 50-51.
7. Частота встречаемости артериальной гипертонии у детей с ожирением в зависимости от индекса массы тела / Т. А. Никитина, А. В. Завьялова // Вестн. РГМУ. - 2010, вып. 2. - С. 34-35.
8. Характеристика метаболического синдрома у детей подросткового возраста / Т. А. Никитина // Вестн. Ивановской медицинской академии.-2011. - Т. 15, №4.-С. 19-23.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
иммлж индекс массы миокарда левого желудочка
имт индекс массы тела
кэо конституционально-экзогенное ожирение
ЛДФ лазерная доплеровская флоуметрия
от окружность талии
пм показатель микроциркуляции
пюд пубертатно-юношеский диспитуитаризм
РКК резерв капиллярного кровотока
КУ коэффициент вариации
АЫ7 миогенная активность
АШ7 дыхательные колебания кровотока
АСБ пульсовые колебания кровотока
Тщ период полувосстановления
а эндотелиальная активность
о среднеквадратическое отклонение
НИКИТИНА Татьяна Анатольевна
СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ И ПУБЕРТАТНО-ЮНОШЕСКИМ ДИСПИТУИТАРИЗМОМ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 03.02.2011. Формат 60x84У16.
Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз. ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.
Оглавление диссертации Никитина, Татьяна Анатольевна :: 2011 :: Иваново
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ПРОБЛЕМА ОЖИРЕНИЯ КАК ПАНДЕМИИ 21 ВЕКА обзор литературы).
1.1.1. Современные эпидемиологические аспекты ожирения.
1.1.2. Конституционально-экзогенное ожирение и пубертатно-юношеский диспиту итаризм.
1.1.3. Проблема метаболического синдрома в педиатрии.
1.2. Особенности гемодинамики у детей с различными видами ожирения.
1.2.1. Понятие и строение гемодинамики.
1.2.2. Макрогемодинамические изменения у детей с конституционально-экзогенным ожирением, пубертатно-юношеским диспитуитаризмом и метаболическим синдромом.
1.2.3. Микрогемодинамические изменения у детей с конституционально-экзогенным ожирением, пубертатно-юношеским диспитуитаризмом и метаболическим синдромом. Лазерная доплеровская флоуметрия как основной метод диагностики изменений в микроциркуляторном русле.
1.3. Современные методы лечения ожирения у детей.
1.3.1. Диетотерапия как основная часть комплексной программы.
1.3.2. Рациональная двигательная активность.
1.3.3. Фармакотерапия детского ожирения.
Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных.
2.2. Методы исследований.
2.2.1. Методика проведения лазерной доплеровской флоуметрии.
2.2.2. Методика оценки центральной гемодинамики.
2.2.3. Методика проведения суточного мониторирования артериального давления.
2.2.4. Лабораторные методы исследования.
2.2.5. Методика статистической обработки полученных данных.
Глава 3. СОСТОЯНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-ЭКЗОГЕННЫМ ОЖИРЕНИЕМ, ПУБЕРТАТНО-ЮНОШЕСКИМ ДИСПИТУИТАРИЗМОМ.
3.1. Характеристика основных микрогемодинамических параметров у детей с различными видами ожирения.
3.2. Характеристика показателей центральной гемодинамики у подростков с различными видами ожирения.
3.3. Взаимосвязь параметров центральной, периферической гемодинамики, антропометрических показателей, уровня инсулина и липидных фракций у подростков с ожирением.
3.3.1. Анализ корреляционных взаимосвязей между параметрами центральной гемодинамики, антропометрическими показателями, уровнем артериального давления и липидными фракциями у подростков с ожирением.
3.3.2. Корреляционные взаимосвязи между показателями лазерной доплеровской флоуметрии, параметрами центральной гемодинамики и уровнем инсулина у детей страдающих ожирением.
Глава 4. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМИСТЬ ОТДЕЛЬНЫХ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ В РАЗВИТИИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ С ОЖИРЕНИЕМ. КОРРЕКЦИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПОДРОСТКОВ С ОЖИРЕНИЕМ.
4.1. Факторы риска развития метаболических нарушений у детей с конституционально-экзогенным ожирением и пубертатно-юношеским диспитуитаризмом.
4.2. Факторы риска развития метаболических нарушений у подростков с ожирением.
4.3. Коррекция микроциркуляторной дисфункции у детей с ожирением
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Никитина, Татьяна Анатольевна, автореферат
Актуальность научного исследования
Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения, поскольку практически во всем мире количество больных ожирением детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия [163]. Ожирение относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям и представляет серьезную медико-социальную проблему [13,21,33,98]. Эпидемиологические исследования последних лет показали сохраняющуюся тенденцию роста распространенности ожирения как среди детей, так и у взрослых многих стран мира [41,73,122,155,202].
Ожирение является одним из наиболее распространенных заболеваний обмена веществ, в основе которого лежат первичные и вторичные нарушения процессов метаболизма.
Наиболее часто у подростков встречается конституционально-экзогенное ожирение и пубертатно-юношеский диспитуитаризм [13,32,53,93,99,126].
По мнению экспертов Европейского регионального бюро ВОЗ, влияние детского ожирения на здоровье изучено недостаточно.
Настораживает тот факт, что в последнее время ожирение сопровождается высокой распространенностью МС [14]. Среди взрослых пациентов распространенность метаболического синдрома составляет от 520% [72]. В последнее время наблюдается четкая тенденция1 к росту числа пациентов с МС среди подростков и молодежи [14]. Распространенность метаболического синдрома при ожирении у детей 9-17 лет составляет 42,9% [26].
Метаболический синдром ассоциируется с наиболее высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и включает в себя сочетание абдоминального ожирения с артериальной гипертонией, дислипидемией и повышенным уровнем сахара натощак [187].
Учитывая значительную опасность развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с ожирением, снижающих качество жизни и ведущих к инвалидизации, высокую актуальность приобретает разработка диагностических и профилактических программ, направленных на раннее выявление и предотвращение как самого заболевания, так и вероятных осложнений у пациентов из группы риска.
В доступной литературе встречаются сведения о нарушениях центральной гемодинамики у детей с ожирением, которые характеризуются напряжением работы сердца, ремоделированием левого желудочка и развитием диастолической дисфункции [7,105,116]. Эти изменения чаще выявляются и более выражены у пациентов, имеющих не только избыточную массу тела, но и признаки метаболического синдрома.
Данные об особенностях микроциркуляторного русла у подростков с данной патологией единичны. Вместе с тем, микроциркуляторное русло это звено системы кровообращения, которое первым реагирует на воздействие различных неблагоприятных факторов* [36,71,121]. Следовательно, именно здесь могут быть выявлены наиболее ранние признаки поражения сердечнососудистой системы, которые в настоящее время не верифицированы.
Неоспорима роль микроциркуляторного звена в слаженной работе сердца. Так регулируя периферическое сопротивление, МЦР влияет на степень нагрузки на сердечную мышцу [170]. В литературе мы не встретили данных о взаимосвязях центральной гемодинамики и микроциркуляторного русла у подростков с ожирением. Таким образом, остается открытым вопрос о характере микроциркуляторных нарушений у детей с ожирением и их взаимосвязи с изменениями центральной гемодинамики.
Лечение ожирения у подростков предполагает назначение комплекса мероприятий направленных на снижение избыточного веса и включает диетотерапию, адекватную физическую нагрузку и назначение препаратов нормализующих вегетативную дисфункцию, уровень артериального давления и метаболические нарушения. В связи с вышеизложенным, представляет интерес изучение состояния центральной и периферической гемодинамики и определение взаимовлияния макрогемодинамических изменений и патологических процессов в микроциркуляторном русле у подростков с различными формами ожирения, и необходимость коррекции выявленных нарушений у этой категории пациентов, что определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования Разработать систему мероприятий по раннему выявлению и коррекции гемодинамических расстройств у детей с ожирением на основе выявления изменений микроциркуляторного русла, структурно-функциональных параметров сердца и- определяющих их факторов при различных формах данной патологии.
Задачи исследования
1. Выявить особенности микрогемодинамики у детей при различных формах, ожирения.
2. Определить характер структурно-функциональных изменений миокарда у детей с экзогенно-конституциональным ожирением, пубертатно-юношеским диспитуитаризмом и метаболическим синдромом.
3. Установить взаимосвязь между наличием нарушений микроциркуляторного русла, центральной гемодинамики и параметрами, способствующими структурно-функциональным изменениям сердечнососудистой системы у детей с ожирением.
4. Систематизировать по информационной значимости медико-биологические факторы прогнозирования метаболического синдрома у детей с ожирением.
5. Обосновать систему мероприятий по раннему выявлению и коррекции гемодинамических расстройств при ожирении у детей.
Научная новизна исследования
1. Доказано снижение интенсивности капиллярного кровотока и установлены различия механизмов, ухудшающих тканевую перфузию у детей при различных формах ожирения.
2. Показано увеличение частоты гипертрофии левого желудочка у детей с ожирением при присоединении метаболического синдрома и появление в ряде случаев концентрического типа ремоделирования.
3. Выявлены различия сопряженности капиллярного кровотока и структурно-функциональных параметров сердца, свидетельствующие о включении компенсаторных механизмов при пубертатно-юношеском диспитуитаризме и их истощении при метаболическом синдроме на фоне конституционально-экзогенного ожирения.
4. Доказана возможность позитивного воздействия на тканевой кровоток у детей с метаболическим синдромом препаратов, улучшающих периферическую чувствительность к инсулину.
Практическая значимость исследования
1. Разработан алгоритм прогнозирования риска развития метаболического синдрома, ранней диагностики и профилактики сердечно-сосудистых изменений у детей с ожирением.
2. Обоснована целесообразность исследования общей гемодинамики и микроциркуляции в комплексной оценке состояния здоровья детей с ожирением.
3. Рекомендовано оценивать инсулинорезистентность у детей с ожирением для ее выявления и своевременного назначения метформина. и
Положение, выносимое на защиту
Гемодинамические нарушения у детей с ожирением, выражающиеся в развитии структурно-функциональных изменений миокарда и снижении интенсивности капиллярного кровотока, зависят от формы, степени и характера ожирения, наличия артериальной гипертензии, уровня инсулинемии и атерогенных фракций липидов и наиболее выражены у детей с метаболическим синдромом. I й
Апробация результатов работы
Результаты работы доложены на III Международном Молодежном Медицинском Конгрессе «Санкт - Петербургские научные чтения», посвященный 160 - летию академика И.П. Павлова (Санкт -Петергбург,2009), научно — практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной 80 - летию ИвГМА (Иваново, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано работ 8 работ.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры детских болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «ИвГМА» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в практику детского эндокринологического отделения ОГУЗ « Ивановская областная клиническая больница».
Объем и структура диссертации
Работа оформлена в традиционном для диссертации стиле на 144 страницах машинописного текста. Она имеет введение, обзор литературы, материалы и методы, 2 главы результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, 129 источников отечественной, 83- иностранной литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние центральной и периферической гемодинамики у детей с конституционально-экзогенным ожирением и пубертатно-юношеским диспитуитаризмом."
ВЫВОДЫ
1. У детей с ожирением отмечается изменение микроциркуляции в виде снижения интенсивности кровотока. При пубертатно-юношеском диспитуитаризме это обусловлено увеличением вазомоторной активности, повышением сосудистого тонуса по мере прогрессирования ожирения и нарастанием спазма при присоединении артериальной гипертензии с формированием спастического, а в последующем спастически-стазического типа гемоциркуляции. При конституционально-экзогенном ожирении снижение тканевого кровотока связано со спазмом приносящих сосудов сопровождающегося уменьшением числа исходно функционирующих капилляров и повышением сосудистого тонуса, прогрессирующего по мере нарастания инсулинемии с формированием у большей части больных спастически-стазического типа микрогемодинамики.
2. Присоединение метаболического синдрома вне зависимости от формы ожирения ведет к снижению участия в регуляции кровотока активных механизмов, отражающих эндотелиальную и миогенную активность сосудов артериолярного звена, нарастанию сосудистого тонуса и усугублению стазических расстройств.
3. Ожирение у детей сопровождается появлением признаков ремоделирования миокарда, проявляющихся увеличением толщины стенок и массы миокарда, наиболее выраженных при присоединении артериальной гипертензии и метаболического синдрома.
4. Корреляционные взаимосвязи между показателями капиллярного кровотока и структурно-функциональными параметрами сердца свидетельствуют о включении компенсаторных механизмов центральной гемодинамики для поддержания тканевой перфузии у детей с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом и их истощении у пациентов с метаболическим синдромом на фоне конституционально-экзогенного ожирения.
5. Среди изученных параметров наибольшую информационную ценность в прогнозировании развития метаболического синдрома у подростков с конституционально-экзогенным ожирением имеют отягощенная наследственность по сахарному диабету 2 типа и наличие 3 степени ожирения, у детей с пубертатно-юношеским диспитуитаризмом -отягощенная наследственность по ожирению по линии отца и матери и гиперинсулинемия.
6. Применение метформина у подростков с метаболическими нарушениями оказывает положительное влияние не только на инсулинорезистентность, но и на показатели капиллярного кровотока, отражающие интенсивность тканевой перфузии и реактивность микрососудов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У детей с ожирением необходимо определять риск развития метаболических нарушений.
2. В комплекс обследования детей с ожирением, имеющих риск развития метаболических нарушений, необходимо включать методы исследования параметров капиллярного кровотока и структурно-функциональных показателей миокарда.
3. У детей с ожирением, имеющих инсулинорезистентность, показано включение в комплекс лечения метформина с контролем эффективности не только уровня инсулина, но и показателей микроциркуляции.
4. Детям с ожирением и проявлениями метаболического синдрома необходим контроль уровня инсулина 1 раз в 6 месяцев.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Никитина, Татьяна Анатольевна
1. Абрикосов А. Н. Основы общей патологической анатомии. — М. ; JL : Биомедгиз, 1937. — С. 503.
2. Агеев Ф. Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца // Журн. сердечная недостаточность. — 2002.
3. Т. 3, № 4 (14). — С. 190—195.
4. Алексеенко А. С., Бельченко Д. И. Зависимость параметров центральной гемодинамики от степени ожирения у мужчин // Патол. физиология и эксперим. терапия. — 1993. — № 2. — С. 18—20.
5. Аметов А. С. Ожирение — эпидемия 21 века // Терапевт, арх. — 2002.10. —С. 5—7.
6. Аметов А. С., Демидова Т. Ю., Смагина JI. В. Перспективы влияния гипотензивной терапии на патогенетические механизмы синдрома инсулинорезистентности // Пробл. эндокринологии. — 2005. — Т. 51, № 1. —С. 35—36.
7. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М. Гипоталамический синдром пубертатного периода // Эндокринология. — М. : Универсум паблишинг, 1998. — С. 176—178.
8. Бекезин В. В. Ожирение и- инсулинорезистентность у детей и подростков: метаболические, психологические, кардиоваскулярные аспекты, оптимизация лечения : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Смоленск, 2008. — 44 с.
9. Белова О. К. Клинико-генеалогическая и морфотипическая характеристика ожирения пре- и пубертатного периодов и особенности липидного обмена : автореф. дис. . .канд. мед. наук. — М., 1988. — 24 с.
10. Бельгов А. Ю. Особенности патогенеза артериальной гипертензии у юношей с ожирением (гемодинамические и обменно-гормональные механизмы) : автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., 1994. — 16 с.
11. Бельгов А. Ю. Роль гипоталямуса в развитии эндокринной патологии у подростков. Особенности гемодинамики у подростков с ожирением // Патология внутренних органов при нейрогенных и обменных нарушениях : сб. науч. тр. — Л., 1988. — С. 86—92.
12. Белякова Н. А., Мазурова В. И. Ожирение : рук-во для врачей. — СПб.: СПбМАПО, 2003. — С. 143—177.
13. Беюл Е. А., Оленева В. А., Шатерников В. А. Ожирение. — М. : Медицина, 1986. — 190 с.
14. Беюл Е. А., Попова Ю.П. Борьба с ожирением // Клиническая медицина. — 1990. —№8. — С. 106—108.
15. Бирюкова Е. В., Маркина Н. В., Мкртумян А. М. Коррекция метаболических нарушений при висцеральном ожирении метформином // Пробл. эндокринологии. — 2007. — Т. 15, № 6. — С. 497—496.
16. Босенко А. И., Беликова А. Г., Цонева Т. Н. Функциональные резервы сердечно-сосудистой системы девочек 15—16 лет // Гигиена и санитария. — 1997. — № 4. — С. 31—33.
17. Бутрова С. А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 2. — С. 56—60.
18. Бутрова С. А. Ожирение : рук-во по клинической эндокринологии / под ред. Н. Т. Старковой. — СПб.: Питер, 1996. — С. 486—498.
19. Васюкова О. В., Петеркова В. А. Сахарный диабет второго типа у детей и подростков : международные рекомендации // Вопр. современной педиатрии. — 2009. — Т. 8, № 2. — С. 49—53.
20. Вельтищев Ю. Е., Харькова Р. М. Ожирение у детей — перспективы профилактики и лечения // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1997. —№3. —С. 4—13.
21. Вельтищев Ю. С. Состояние здоровья детей и общая стратегия профилактики болезней. — М.: Медицина, 1994. — 68 с.
22. Вечеркин В. А., Поединцев Г. Н., Воронова О. К. Методы оценки насосной функции у детей // Рос. педиатрический журн. — 2004. — № 2. —С. 57—58.
23. Вульфсон И. Н. Тетраполярная реография в исследованиях ударного объема сердца у детей // Педиатрия. — 1977. — № 4. — С. 57—59.
24. Гипертрофия левого желудочка и утолщение стенки общей сонной артерии у мужчин в возрасте 40—54 лет с артериальной гипертензией 1 степени / Е. А. Григоричева и др. // Кардиология, 2008. — № 3. — С. 39.
25. Гичев Ю. Ю., Гичев Ю. П. Значение микронутриентов в профилактике и лечении ожирения. — Новосибирск, 1999. — 68 с.
26. Гормонально-метаболические нарушения и их коррекция у детей с ожирением / Н. В. Болотова и др. // Пробл. эндокринологии. — 2003. — Т. 49; №4. — С. 26.
27. Гурагата А. М., Вульфсон И. М. Возрастные изменения центрального, периферического и мозгового кровотока у детей раннего возраста // Педиатрия. — 1987. — № 12. — С. 21—25.
28. Гуревич М. И., Берштейн С. А. Основы гемодинамики. — Киев : Наукова думка, 1979. — С. 3—186.
29. Дворяшина И. В. Состояние липидтранспортной системы и ее гормональных регуляторов как факторов риска атеросклероза у юношей с ожирением : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1994. — 24 с.
30. Дедов И. И.,. Мельниченко Г. А. Ожирение. — М. : МИА, 2004. — С. 18—345.
31. Дроздова Т. В. Комплексная.оценка микроциркуляторных нарушений у больных с ревматическими заболеваниями : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 1998: — 20 с.
32. Дуденко Н. В. Клинические формы ожирения у детей и подростков // Ожирение и дислипидемии у детей : труды II Моск. мед. ин-та. — М., 1980. — Т. С1УП, вып. 28. — С. 15—21.
33. Дэниел Г. Бессесен, Роберт Кушнер. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение. — М.: Бином, 2004. — С. 5—30.
34. Жуковский М. А. Детская эндокринология. — М. : Медицина, 1982. — С. 401—419.
35. Иванова В. Д. Системная гемодинамика и< микроциркуляция // Сборник научных трудов — Куйбышев, 1983. — 3 с.
36. Иголкина М. В. Вегетативная дисфункция и гемодинамические нарушения у детей с гипоталамическим синдромом и их коррекция : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Смоленск, 2007. — 16 с.
37. Использование лазерного доплеровского расходометра в целях ранней диагностики диабетических ангиопатий / М. И. Балаболкин и др. // Методология флоуметрии. — М., 1997. — С. 29—34.
38. К вопросу о диагностике пубертатно-юношеского диспитуитаризма / А. В. Панфилова и др. // Актуальные проблемы современной эндо кринологии : матер. IV Всероссийского конгресса эндокринологов. — СПб., 2001. —С. 681.
39. К патогенезу гипоталамического синдрома пубертатного периода полового созревания / Р. Ф. Рудакова-Суворова и др. // II Всесоюзный съезд эндокринологов : тез. докл. — Л., 1980. — С. 633.
40. Кадырова Л. X., Салханов Б. А. Распространенность ожирения среди взрослого населения Казахстана // Вопр. питания. — 1990. — № 1. — С. 30—32.
41. Калабанова Г. Н. Диагностика нарушений микрогемциркуляции и кардиогемодинамики, обоснование их коррекции при острых бронхолегочных заболеваниях у детей раннего возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 1994. — 24 с.
42. Кардиомиопатии и миокардиты / П. X. Джанашия и др.. — М. : РГМУ, 2000. —С. 112.
43. Картелишев А. В. Конституционально-экзогенное ожирение у детей : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1974. — 70 с.
44. Клиорин А. И. Ожирение в детском возрасте. — Л. : Медицина, 1989. — 256 с.
45. Князев Ю. А., Картелишев А. В. Генеалогическое и клинико-биохимическое обоснование АГЯРОБиЗ-генотипа и его структурно-эволюционная модель // Педиатрия. — 1975. — № 7. — С. 53—58.
46. Князев Ю. А., Картелишев А. В. Современные аспекты ожирения в детском возрасте // Казанский мед. журн. — 1979. — № 6. — С. 4—8.
47. Козлова Л. В. Метаболический синдром у детей и подростков. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 96 с.
48. Комиссаров В. А. Гемодинамические аспекты НЦД у подростков // Педиатрия. — 1988. — № 12. — С. 32—36.
49. Кораблин П. Н. Нарушения микроциркуляции у больных пневмонией и их коррекция с применением низкоинтенсивного лазерного излучения : автореф. дис. .канд. мед. наук. — Иваново, 2008. — 24 с.
50. Корниенко И. А. Школьники с избыточным весом. — М. : Педагогика, 1979. —84 с.
51. Кортелищев А. В. Вопросы ранней диагностики предрасположенности детей к конституционально-экзогенному ожирению // Педиатрия. — 2006. — № 4. — С. 9—12.
52. Котлярова М. В. Клинико-функциональные особенности микроциркуляции у больных с артериальной, гипертонией : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново' 2006. — 20 с.
53. Краснов А. Б. Центральная гемодинамика, микроциркуляция и реологические свойства * крови- при эрозивных заболеваниях гастродуоденальной зоны у детей-: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 2001. — 24 с.
54. Круглов В. А., Назаренко В. А., Николенко С. А. Кардиомиопатии и миокардиты. — М. : РГМУ, 2000. — 112 с.
55. Крупаткина А. И., Сидорова В. В. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови : рук-во для врачей. — М. : Медицина, 2005. — 124 с.
56. Кэттайл В. М., Арки Р. А. Патофизиология эндокринной системы : Пер. с англ. — СПб., БИНОМ, 2001. — 336 с.
57. Лебедев А. Б. Центральная и периферическая гемодинамика, коррекция циркуляторных нарушений при остром обструктивном бронхите удетей раннего возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново,2000. — 24 с.
58. Леонтьева И. В. Метаболическийсиндром как педиатрическая проблема // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2008. — № 3. — С. А—15.
59. Лобанкова Л. А., Лобджанидзе Т. В., Кобакова Ж. Д. Состояние микроциркуляторного русла у больных с артериальной гипертонией и нарушением регуляции углеводного обмена // Материалы Российского Национального конгресса кардиологов. — М., 2003. — С. 191.
60. Маколкин В. И., Подзолков В. И., Решкова Е. В. Оценка влияния перидоприла на величину артериального давления, ремоделирование сосудов и микроциркуляцию при гипертонической болезни // Кардиология. —2001. — № 41. — С. 13—17.
61. Малыгина Е. В. Гормонально-метаболические нарушения у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом, протекающим с артериальной гипертензией, и методы их коррекции : автореф. . канд. мед. наук. — М., 1992. — 20 с.
62. Мамедова М. М. Метаболический синдром: от разногласий к компромиссу // Консилиум медикум. — 2006. — № 4. — С. 32—36.
63. Марков С. А. Микрогемодинамические изменения при бронхиальной астме, сочетанной с хроническим гастродуоденитом у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 2003. — 20 с.
64. Мельниченко Г. А. Ожирение в практике эндокринолога // РМЖ. —2001. — № 2. — С. 82—87.
65. Мельниченко Г.А., Романцова Т.Е. Ожирение. Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: МИА, 2004. — С. 16—43.
66. Метод лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии : пособие для врачей / В. В. Бранько и др.. — М., 1999. — 48 с.
67. Метод лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии : пособие для врачей / В. И. Маколкин и др.. — М., 1999. — 48 с.
68. Механика кровообращения / К. Каро и др.. — М., 1981. — С. 20—48.
69. Миняйлова Н. Н., Казакова JL М. Диагностические аспекты гипоталамического и метаболического синдромов у детей // Педиатрия.2002. — № 4. — С. 98—101.
70. Мониторинг здоровья школьников Оренбургской области / С. Е. Лебедькова и др. // Современные проблемы педиатрии : матер. VIII съезда педиатров России. — М., 1998. — Т. 22. — С. 14.
71. Мутафов О. А, Стройкова А. С, Николаева Л. В. Состояние сердечнососудистой системы при ожирении у детей // Педиатрия. — 1978. — № 11. — С. 63—68.
72. Мутафов О. А. Электромеханическая активность сердца здоровых детей и диагностика ранних нарушений кардиогемодинамики в детском возрасте : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — Л., 1985. — 48 с.
73. Новые технологии в комплексном лечении осложненных форм ожирения у детей и подростков / А. П. Аверьянов и др. // Педиатрия.2006.—№4. —С. 45.
74. О метаболическом синдроме у детей и подростков с ожирением / С. Е. Лебедькова и др. //Педиатрия. — 2010. — Т. 89, № 2. — С. 151—155.
75. Оганов Р. Г., Мамедов М. Н. Национальные клинические рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов. — М. : МедиЭКСПО, 2009. —388 с.
76. Ожирение у подростков / Ю. И. Строев и др.. — СПб. : ЭЛБИ-СПб., 2003. —216 с.
77. Ожирение у подростков России / И. И. Дедов и др. // Ожирение и метаболизм. — 2006. — № 4 (9). — С. 30—34.
78. Определение массы миокарда левого желудочка и его геометрии по данным эхокардиографии в популяционном исследовании женщин Таллина / Т. Шипилова и др. // Кардиология. — 2002. — № 11. — С. 52—55.
79. Опыт использования обучения в лечении ожирения / Нелаева Ю. В: и др. // Актуальные проблемы современной эндокринологии : матер. IV Всероссийского конгресса эндокринологов. — СПб., 2001. — С. 679.
80. Орлов Б. Н., Крылов В. Н. Процессы макро- и микроциркуляции в организме : учеб. пособие. — Горький, 1979;---С. 20-—23';.
81. Осколкова М. К. Функциональные методы исследования системы кровообращения у детей. — М. : Медицина, 1988. — С. 241.
82. Петеркова В. А. Симптоматические артериальные гипертензии у детей : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1988. — 32 с.
83. Петеркова В. А., Ремизов О. В. Ожирение / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М. : МИА, 2004. — С. 312—330.
84. Петряйкина Е. Е. и др. Клиническое значение применения метформина при сахарном диабете и ожирении у детей и подростков // Педиатрическая фармакология. — 2009:—Т. 6, № 3. — С. 89—96.
85. Потемкин В. В. Гипоталамический синдром пубертатного периода // РМЖ. —1997. —№3. —С. 51—53:
86. Проблема ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегии ее решения : резюме / под ред. F. Branca, П. Nikogosian, Т. Lobstein. — Дания; 2007.
87. Распространенность нарушений; углеводного обмена у лиц, имеющих избыточный вес / А. Ф. Ханова и др. // Материалы научно-практической конференции.— СПб., 2003. — С. 120-—121.
88. Рекомендации ВНОК. Второй пересмотр / под редакцией И Е. Чазова и др.. М., 2009. —32 с.
89. Ройтман И. И. Некоторые аспекты изучения клиники и этапного лечения ожирения у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1972.— 16 с.
90. Ройтман И. И. Онтогенетические основы формирования конституционально-экзогенного? ожирения у детей и принципы егодифференциальной терапии : автореф. дис. . д-ра мед. наук. — М., 1992. —48 с.
91. Ртибой О. Б. Артериальное давление при ожирении у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 1985. — 20 с.
92. Рыбакова М. К., Алекин М. Н., Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. — Изд. 2-е, испр. и доп. — М.: ВИДАР, 2008. — 536 с.
93. Савельева Л. В., Бутрова С. А. Обучение больных — современный подход в лечении ожирения // Актуальные проблемы современной эндо кринологии : матер. IV Всероссийского конгресса эндокринологов. — СПб., 2001. —С. 684.
94. Самсонов М. А. Новые низкокалорийные продукты, обогащенные витаминами, выпускаемые фирмой «Корона Лэбораториз, ИНК», США // Вопр. питания. — 1996. — № 3. — С. 46—47.
95. Сидоров П. И., Ишекова Н. И., Соловьев А. Г. Коррекция избыточной массы тела. —М. : Медпресс-информ, 2004. — С. 6—10.
96. Смирнова.Г. И., Маслова О. И. Клиническая характеристика состояния нервной системы при ожирении у детей // Ожирение и дислипидемии у детей : тр. Н-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова. — М., 1980. — Т. CIVII, вып. 28. —С. 21—26.
97. Соловьева А. Д. Гипоталамический синдром // Вегетативные расстройства / под ред. А. М. Вейна. — М. : МИА, 2000. — С. 500— 514.
98. Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы при ретинальном тромбозе у пациентов с гипертонией и сахарным диабетом / Г. С. Полунин и др. // Вестн. офтальмологии. — 1999. — №3. —С. 51—53.
99. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни / В. И. Маколкин и др. // Кардиология. — 2002. — № 7. — С. 36—39.
100. Состояние центральной гемодинамики у больных ожирением'/ Ю. М. Седлецкий и др. // Врач. дело. — 1990. — № 7. — С. 77—78.
101. Старкова Н. Т., Бирюкова Е. В. Ожирение у подростков // Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение. — М. : МИА, 2004. — С. 330—349.
102. Строгий В. В., Абросимова Н. Н. Функциональное состояние сердца у детей с артериальной гипертензией и ожирением // Современная педиатрия. — 2009. — Т. 1 (23). — С. 117—120.
103. Суточное мониторирование артериального давления и поражение органов-мишеней при артериальной гипертензии у подростков / М. А. Ледяев и др. // Леч. врач. — 2003. — № 6. — С. 33—34.
104. Тентелова И. В. Микрогемодинамические изменения и их коррекция при бронхиальной астме у детей. — Иваново, 2005. — 20 с.
105. Терещенко И. В. Роль семьи в лечении и реабилитации больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом // Пробл. эндокринологии. — 1994. — № 3. — С. 37—39.
106. Терещенко И. В. Эндокринные расстройства у юношей и девушек в пубертатном периоде. —М., 1991. — С. 15—35.
107. Терещенко И. В., Кривощекова О." Ю. Состояние гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы у больных пубертатно-юношеским диспитуитаризмом // Пробл. эндокринологии. — 2000. — Т. 46, № 5. — С. 18—21.
108. Тонеева А. Ю. Функциональное состояние эндотелия и особенности микрогемодинамики у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 2003. — 20 с.
109. Трофименко Л. С. Терапия и профилактика ожирения у детей // Вопр. охраны материнства и детства. — 1987. — № 10. — С. 36—38.
110. Тур А. Ф., Тарасова О. Ф., Шабалов Н. П. Детские болезни. — М. : Медицина, 1985. —С. 535—537.
111. Туракулов Я. X., Муртазаева Л. А., Жукова Л. А. Взаимоотношение ß-эндорфина и тиреоидного статуса у больных с нейроэндокринно-обменной формой гипоталамического синдрома пубертатного периода // Пробл. эндокринологии. — 1992. — Т. 38, № 4. — С. 11.
112. Федорова О. Ф. Состояние системы гемостаза, гемореологии, микроциркуляции и центральной гемодинамики у больных бронхиальной астмой на фоне медикаментозной и лазеротерапии : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Саратов, 2000. — 24 с.
113. Халанский А. Н. Состояние гемодинамики у детей с конституционально-экзогенным ожирением : автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ростов н/ Д, 1999. — С. 24—25.
114. Храмелашвили В. В. Поведенческий подход к снижению избыточной массы тела у больных с ИБС // Терапевт, арх. — 1990. — № 10. — С. 104—107.
115. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром. М.: Media Medica, 2004. — 168 с.
116. Чазова И: Е., Мычка В. Б. Профилактика, диагностика* и< лечение метаболического синдрома. — М., 2005. — 48 с.
117. Частота и особенности эндокринной патологии у школьников крупного промышленного города / Л. А. Ступий и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1996. —№ 5. — С. 60—61.
118. Чернух А. М., Александров П. Н., Алексеев О. В. Микроциркуляция. — М. : Медицина, 1984. — С. 432—456.
119. Чурьянова М. И., Круглова И. И. Состояние здоровья школьников и факторы, его формирующие // Здравоохранение Рос. Федерации. — 1994. — № 4. — С. 25—27.
120. Шабалов М. П. Диагностика и лечение эндокринологических заболеваний у детей и подростков. -— М. : Медпресс-информ, 2003. — С. 111.
121. Шабалов Н. П. Детские болезни. — СПб.: Питер, 2003. — Т. 2. — С. 379.
122. Шамолина Е. А. Оценка состояния микроциркуляции при артериальной гипертонии с метаболическими нарушениями : автореф. дис. .канд. мед. наук. — Иваново, 2005. — 20 с.
123. Шурыгин Д. Я., Вязницкий П. О., Сидоров К. А. Ожирение. — JI. : Медицина, 1980. — 264 с.
124. Шхвацабая И. К., Константинов Е. Н., Гундарев И. А. О новом подходе к пониманию гемодинамической нормы // Кардиология. — 1981. — №3. —С. 10—13.
125. Эффективность и органопротекторное действие амлодипина у больных артериальной гипертензией с метаболическими нарушениями / В. Э. Олейников и др. // Кардиология. — 2008. — № 5. — С. 16—22.
126. Юнусов Р. А. Состояние внешнего дыхания и центральной гемодинамики * у больных с алиментарно-конституциональным ожирением // Мед. журн. Узбекистана. — 1992. — № 2. — С. 14—16.
127. Abdominal adipose tissue distributions, obesity and risk of cardiovascular disease and death: a 13 year follow up of participans in the population study of men born 1913 / B. Larsson et al. // Br. Med. J. — 1984. — Vol. 1. — P. 1401—1404.
128. Adiposity in childhood predicts obesity and insulin resistans in young adulthood / J. Steinberger et al. // J. Pediatr. — 2001. — Vol. 138 (4). — P. 467—473.
129. American College of Sports Medicine. Guidelines for exercise testing and prescription. — Philadelphia : PA, Lippincott, Williams and Wilkins, 2000.
130. An empirical typology of subjects within stage of change / W. F. Velicer et al. // Addict Behav. — 1995. — Vol. 20. — P. 229—320.
131. Anderson К. M., Kannel W. B. Obesity and desease // Obesity / ed. P. Bjomtorp, B. N. Brodoff. — Philadelphia : J. B. Lippincott Co, 1992. — P. 465—473.
132. Arnold M. D. Obesity Associated renalmedullary changes // Jab. Invest. — 1994: —Vol. 70. —P. 156.
133. Arrone L. J., Segal R. K. Adiposity and fat distribution outcome measures: assessment and clinical implications // Obes. Res. — 2002. — Vol. 10 (1). — P. 14—21.
134. Association of obesity with physical activity, television programs and other forms of video viewing among children in Mexico city / B.' Hernandez etal. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1999. — Aug; 23 (8). — P. 845—854.
135. Benjamin E. J., Levy D. Why is left ventricular hypertrophy so predictive of morbidity and mortality? // Am. J. Med. Sci. — 1999. — Vol. 317. — P. 168—175.
136. Bray G. A. Obesity: a time bomb to be defused // Lancet. — 1998. — Vol. 352(18). —P. 160—161.
137. Brow D. W. Left ventricular hypertrophy as a predictor of coronary heart disease mortality and the effect of hypertension // Am. Heart. J. — 2000. — Vol. 140. —P. 848—456.
138. Caro J. F. Insulin resistans in obese and nonobese men // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1991. — Vol. 73, № 4. — P. 691—696.
139. Correlates of the hemodynamic determinants of blood pressure / Daniels S. R. et al. // Hypertens. — 1996. — Vol. 28, № 1. — P. 37—41.
140. Dela F. On the influens of physical training on glucose homeostasis // Acta. Physiol. Scand. — 1996. — Vol. 158. — P. 38^11.
141. Dietz W. H. Overweight in Childhood and Adolescence // N. Engl. J. — 2004. — Vol. 350 (9). — P. 855—857.
142. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow up of participans in the population study of women in Gothenburg, Sweden / L. Lapidus et al. // Br. Med. J. — 1984. — Vol. 289. —P. 1257—1261.
143. Early Decrease of Skin Blood Flow in Response to Locally Applied Pressure in Diabetic Subjects / B. Fromy et al. // Diabetes. — 2002. — Vol. 51. — P. 1214—1217.
144. Effect of metformin on glucagons-like peptide 1 and leptine levels in obese nondiabetic subjects / E. Mannucci et al. // Diabetes. Care. — 2001. — Vol. 24, № 3. — P. 489—494.
145. Effect of sibutramine on weight maintenans after weight loss; a randomized triall / W. P. T. James et al. // Lancet. — 2000. — Vol. 356. — P. 2119—2125.
146. Effects of acute exercise and detraining on insulin action in trained men / K. J. Mikines et al. // J. Appl. Physiol. — 1989. — Vol. 66. — P. 704—711.
147. Foreyt J. P. The future directions in obesity and eating disorders // Addict. Behav. — 1996. — Vol. 21 (6). — P. 767—768.
148. Foster G. D, Johnson C. Facilitating health and self-esteem among obese patients // Prim. Psychiatr. — 1998. — Vol. 5. — P. 89—95.
149. Garfinkel L. Overweight and cancer // Ann. Intern. Med. — 1985. — Vol. 103. —P. 1034—1036.
150. Gortmaker S. L., Dietz W. H. Jr., Cheung L. W. Y. Inactivity, diet and the fattening of America // J. Am. Diet. Assoc. — 1990. — Vol. 90,> № 9. — P. 1247—1255.
151. Harmonizing the metabolic syndrome / K. G. Alberti et al. // Circulation. — 2009. — Oct. 20. — Vol. 120 (60). — P. 1640—1645.
152. Health and Nutrition Examination Survey 1988—1994 // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2003. — Vol. 157. — P. 821—827.
153. Identifying individuals at high risk for diabetes: The Atherosclerosis Risk in Communities Study / M. I. Schmidt et al. // Diabetes Care. — 2005. — Vol. 28.—P. 2013—2018.
154. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and of incident cardiovascular disease in nondiabetic American Indians: the Strong Heart Study / H. E. Resnick et al.;// Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26. — P. 861—867.
155. Kannel W. B. . Fifty years of Framingham Study contributions to understanding hypertension // J. Hum. Hypertens. — 2000. — Vol. 14. — P. 83—90.
156. Koren M; Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension // Ann. Intern. Med. — 1991. —Vol. 114. -P. 345—352.
157. Lebovitz Hi.// Acta Med. Scand. — 1992. —Vol. 723: — P. 45—54.163: Livingstone B. Epidemiology of childhood obesity in Europe // 'Eur. J. Pediatr. — 2000: — Vol. 159 (suppl. 1). — P. 14- 34.
158. Maldonato А. Как достичь снижения массы тела у больных с сахарным диабетом 2 типа при ожирении // Метаболизм. -—2000. — Т. 2, № 6. — С. 66.
159. Mamputu J. С., Wiernsperger N. F., Renier G. A. Antitherogenic properties of metroform in the experimental evidence // Diabetes. Metab. — 2003. — Vol. 29, №6. —P. 71—76.
160. Manual feedback technique for the control of blood glucose concentration, In Automation in Analytical Chemistry / R. Andress et al.. — Skeggs LT, Ed. Mediad, 1966. — P. 486—491.
161. Mechanisms of the coetaneous vasodilatator response to local external pressure application in rats: involvement of CGRP, neurokinins, prostaglandins and NO / B. Fromy et al. // British Journal of Pharmacology. —2000. —Vol. 131. —P. 1161—1171.
162. Mensink G. B., Loose N., Oomen C. M. Physical activity and its association with other lifestyle factors // Europe. J. Epidemiol. — 1997. — Vol. 13, №7.—P. 771—778.
163. Metabolic syndrome in the Pressioni Arteriöse Monitorate E Loro Associazioni PAMELA) study: daily life bloodpressure, cardiac damage, and prognosis / G. Mancia et al. // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — P. 40—47.
164. Microvascular dysfunction: a potential pathophysiological role in the metabolic syndrome / E. H. Serne et al. // Hypertension. — 2007. — Vol. 50. —P. 204—211.
165. Moraru D. Hipertensiunea arteriala la copil. II. Mecanisme patogenice implicate in hipertensiunea arteriala si corelatii terapeutice // Pediatrie. Bucur. — 1992. — Vol. 41, № 3. p. 46—59.
166. Must A., Willett W. C., Dietz W. H. Remote recall of childhood height, weight, and body build by elderly subjects // Am. J. Epidemiol. — 1993. — Vol. 138, № i. p. 56—64.
167. Naruse M. et al. Insulin resistance and vascular function // Nippon Rinsho. — 2000. — Vol. 58-2. — P. 344—347.
168. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents / R. Weiss et al. // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 2362—2374.
169. Oscillometric twenty four hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: multicenter trial including 1141 subjects / M. S. Soergel etal.//J. Pediatrics. — 1997.— Vol. 130. —P. 178—184.
170. Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disearse Control and Prevention and the American College of Sports Medicine / R. R. Pate et al. // JAMA. — 1995. — Vol. 273. — P. 402— 407.
171. Physical activity, mortality and obesity / C. E. Barlow et al. // Int. J. Obse. — 1995.—Vol. 19. —P. 41—44.
172. Power C., Lake J. K., Cole T. J. Body mass index and height from childhood to adulthood in the 1958 British born cohort // Am. J. Clin. Nutr. —1997. — Vol. 66. —P. 1094—1101.
173. Prevalence of obesity in children in north-east Italy / C. Maffeis et al. // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1993. — Vol. 17, № 5. — P. 287—294.
174. Prevalence of obesity. A comparative study in France, United Kingdom and USA / D. Laurier et al. // Int. J. Obes. — 1992. — Vol. 16, № 8. — P. 565—572.
175. Rarefication of skin capillary in essential hypertension — is it structural? A study using intravital videomicroscopy / T. F. Antonios et al. // Am. J. Hypertens. — 1996. — Vol. 10. — P. 112.
176. Reaven G. M. Role of insulin resistance in human disease. Banting lecture 1988 // Diabetes. — 1988. — Vol. 37. — P. 1595—1607.
177. Relationship between plasma insulin and left ventricular mass in normotensive participants of the Gubbio Study / O. Vaccaro et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2003. — Vol. 58, № 3. — P. 316—322.
178. Relationship of Childhood Obesity to Coronary Heart Disease Risk Factors in Adulthood: The Bogalusa Heart Study / D. S. Freedman et al. // Pediatrics. —2001. —Vol. 108 (3). —P. 712—718.
179. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men. The Framingham Heart Study / R. S. Vasan et al. // JAMA. — 2002. —Vol. 287.—P. 1003—1010.
180. Richard P. D., Trevor J. O. Hyperinsulinemia and resistans: associations with cardiovasculars and disease // Cardiovasc Rick Factors. — 1993. — Vol. 1. —P. 12—18.
181. Robinson T. N. Behavioural treatment of childhood and adolescent obesity. // Int. J. Obesity. — 1999. — Vol. 23 (2). — P. 52—57.
182. Simon G. Relation of obesity and gender of left ventricular hypertrophy in normotensive and hypertensive adults // Hypertension. — 1994. — Vol. 23.1. P. 600—606.
183. Srinivasan S, Meyers L., Berenson G. Predictability of childhood adiposity and insulin for developing insulin resistance syndrome (syndrome X) in young adulthood: the Bogalusa Heart Study // Diabetes. — 2002. — Vol. 51.1. P. 204—209.
184. Stuncard A. J., Wadden T. A. Psychological aspects of severe obesity // Amer. J. Clin. Nutr. — 1992. — Vol. 55. — P. 524—532.
185. Styne D. M. Childhood and adolescent obesity. Prevalence and significance I I Pediatr. Clin. North. Am. — 2001. — Vol. 48 (4). — P. 823—854.
186. Szulkowska E., Zygocki K., Sulek K. Laser Doppler floymetry — a new promising technique for assessment of the microcirculation // Pol. Tyg. Lek.
187. Vol. 51, № 10—13. —P. 179—181.
188. Textbook of Diabetes / eds. J. Pickup, G. Williams. — London, UK : Blackwell Science, 1997. — P. 17—21.
189. The effect of adiposity on children's left ventricular mass and geometry and haemodynamic responses to stress / K. L. Pflieger et al. // Int. J. Obes. — 1994. —Vol. 18, №2.—P. 117—122.
190. The kinase LKB1 mediates glucose homeostatis in liver and therapeutic effects of metformin / R. J. Shaw et al. // Science. — 2005. — Vol. 9, № 3. — P. 1642—1646.
191. The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middleaged men / H. M. Lakka et al. // JAMA. — 2002. — Vol. 288. — P. 2709—2716.
192. The metabolic syndrome in children and adolescents— an IDF consensus report / P. Zimmet et al. // Pediatr. Diabetes. — 2007. — Vol. 8 (5). — P. 299—306.
193. The Navarra study. Prevalence of arterial hypertension, hyperlipidemia and obesity in the infant-child population of Navarra. Association of risk factors / Elcarte-Lopez R. et al. // An. Esp. Pediatr. — 1993. — Vol. 38, № 5. — P. 428—436.
194. Trends in obesity differences by educational level in Spain / A. Ardizzi et al. // J. Clin. Epidemiol. — 1996. — Mar; 49 (3). — P. 351—354.
195. Two decades of annual medical examinations in Japanese obese children: do obese children- grow into obese adults? / K. Kotani et al. // Int. J: Odes. Relat. Metab. Disord. — 1997. — Vol. 21, № 10. — P. 912—921.
196. U.S. weight guidelines: is it also important to consider cardiorespiratory fitness? / C. D. Lee et al. // Int. J. Obes. — 1998. — Vol. 22 (2). — P. 2—7.
197. Van Gaal L. F. Role of obesity and central fat distribution in cardiovascular risk // Ibid. — 1994. — Vol. 18. — P. 333—338.
198. Vanitallie T. B. Body weight, morbidity and longevity 11 Obesity / eds. P. Bjomtorp, B. N. Brodoff. — Philadelphia : J. B. Lippincott Co, 1992. — P. 361—369.
199. Vicaut E. Hypertension and microcirculation: an overview experimental studies // Medicographia. — 1999. — Vol. 21. — P. 34—40.
200. Wadden T. A., Foster G. D. Behavioral treatment of obesity // Medical Clinics of North America. — 2000. — Vol. 84 (2). — P. 441—461.pif/
201. Weber K. T. Pathological hypertrophy and cardiac intersticium // Circulation. — 1991. — Vol. 83. — P. 1849—1865.
202. Wei M. et al. Relationship between low cardiorespiratory fitness and mortality in normal — weight, overweight, and obese men // JAMA. — 1999. —Vol. 282. —P. 1547—1553.
203. What is a reasonable weight loss? Patient's expectations evaluations of obesity treatment outcomes / G. D. Foster et al. // J. Consulting and Clin. Psychol. — 1997. — Vol. 65. — P. 79—85.
204. WHO. Prevention and management of the global epidemic of obesity : Report of the WHO Consultation on Obesity. — Geneva : WHO, 1997.
205. Willet W. Nutritional epidemiology. — 2 ed. — New York ; Oxford : Oxford University Press, 1998. — 496 p.