Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Комплексная физиобальнеотерапия детей с ожирением с учетом особенностей функционирования основных систем организма в различные временные промежутки года

9д

На правах рукописи

СВЕТЛИК ОКСАНА БОРИСОВНА

Комплексная физиобальнеотерапия детей с ожирением с учетом особенностей функционирования основных систем организма в различные временные промежутки года

14.03.11. - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.08. - педиатрия

^ 2—

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з ш ш

Томск-2012

005015799

Работа выполнена в ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства».

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Левицкий Евгений Федорович

доктор медицинских наук, профессор Кондратьева Елена Ивановна

Официальные оппоненты:

Ковалев Игорь Александрович, д.м.н., профессор, руководитель отделения детской кардиологии ФГБУ «НИИ кардиологии», СО РАМН.

Поддубная Ольга Александровна, д.м.н., доцент кафедры восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Ведущая организация:

ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и

курортологии Минздравсоцразвития России».

Защита диссертации состоится « 7$/» сС&ЭиР 2012 г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.100.01 при ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства» (634050, г. Томск, ул. Р. Люксембург, 1).

/УХ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУН «Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

^ Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В экономически развитых странах, включая Россию, около 30% населения имеет избыточную массу тела [Дедов И.И., 2004, Мельниченко Г.А., 2006]. Считается, что у 30-50% детей сохраняется избыточная масса тела и в старшем возрасте [Parsons Т.J., Power С., Manor О., 2001]. С ожирением и избыточной массой тела связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и ишемической болезни сердца [Дедов И.И., 2004, Мельниченко Г.А., 2006, Гиляревский С., 2000, Гинзбург М.М., 2002, Ровда Ю.И., 2008, Кравец Е.Б., 2008]. Снижение массы тела повышает качество и увеличивает продолжительность жизни, снижает заболеваемость и смертность [Буторова С.А., 2000, Кирьянова В.В., 2007].

В настоящее время отмечается повышенный интерес к изучению ритмической организации процессов в организме, как в условиях нормы, так и при патологии. Исследование биоритмов позволяет оценивать уровень реактивности, функциональное состояние и адаптационные возможности организма [Ф.И. Комаров и соавт., 1989]. С этой целью проводится большое количество исследований в области хронобиологии энергетического баланса организма [Ockene I.S., 2004, Хильдебрандт П., 2006, Никитина В.В., 2007, Хисамутдинов А.Ф., 2010], а также изучается влияние сезонных изменений внешней среды на функциональное состояние органов и систем [Моисеева Н.И., 1986], уровень физической работоспособности [Агаджанян Н.А, 1989, Слоним А.Д., 1980], состояние адаптационных возможностей и резистентности организма [Агаджанян Н.А, 1989, Теплова С.Н., 1981, Голикова Е.В., 2007], эффективность лечебных [Голиков А.П., 1975, Деряпа Н.Р., 1985], оздоровительных [Рыбаков В.П., 2001, Левицкий Е.Ф., Смирнова И.Н., 2008, Поддубная O.A., 2006, Барабаш JI.B., 2009] и тренировочных [Рыбаков В.В., 1995, Эберт Л.Я., 1993] мероприятий. Несмотря на это, выбора чёткого терапевтического подхода с учетом временного промежутка года у детей с ожирением в педиатрической практике до настоящего времени не существует.

Помесячное исследование показателей обмена веществ у здоровых детей и детей с ожирением может служить основой для разработки новых методов реабилитации пациентов детского возраста с ожирением и повысить эффективность терапии в неблагоприятные временные промежутки годового цикла.

Цель исследования

Изучить особенности функционирования основных систем организма у детей с ожирением в течение года и разработать комплексы физиобальнеотерапии для использования в различные временные промежутки года.

Задачи исследования

1. Определить среднемесячные показатели липидного обмена и гормонального статуса здоровых детей Сибирского региона в течение года.

2. Изучить клиническое, психоэмоциональное состояние, липидный обмен, гормональный статус, состояние вазоактивных систем и цитокинов у детей с ожирением в течение года.

3. Оценить эффективность стандартного комплекса лечения у детей с ожирением в различные временные промежутки года.

4. Разработать дифференцированные комплексы физиобальнеотерапии детей с ожирением и провести анализ их эффективности в различные временные промежутки года.

Новизна исследования

Впервые установлены помесячные различия показателей лихшдного спектра и гормонального статуса здоровых детей Сибирского региона: повышение уровня общих липидов (ОЛ) с сентября по декабрь и в марте, общего холестерина (ОХС) - с сентября по январь и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) в сентябре и октябре, уровня триглицеридов (11 ) с июня по август, тиреотропного гормона (ТТГ) и трийодгиронина (Т3св) с ноября по май.

Впервые выявлены помесячные отличия показателей липидного и гормонального статуса детей с ожирением по сравнению с соответствующими данными у здоровых детей, которые чаще фиксировались с декабря по июль в виде повышения значений ОЛ, ОХС, ТГ и инсулина и снижения уровней ХС-ЛПВП, Т3св, тироксина (Т^.Ха также отношения кортизола к инсулину (КОР/ИНС).

Впервые описана клинико-лабораторная характеристика ожирения у детей в течение года. С декабря по июль, в отличие от других месяцев года, у пациентов выявлялось повышение показателей психоэмоционального статуса (общего стресса (ОС), ситуативной тревожности (СТ), липидного спектра (ОЛ, ОХС, ТГ), накопление провоспалительных цитокинов (интерлейкина-6 (1Ь-6) и фактора некроза опухоли (РШ^-ос) и снижение показателей физической работоспособности (толерантности к физическим нагрузкам (ТФН), общая работа), а также ХС-ЛПВП, относительно других месяцев года. Значения инсулина у больных в марте и декабре были выше, чем в другие месяцы года. Уровень калликреина (КК)в сыворотке крови пациентов возрастал в период с февраля по апрель и в сентябре. Индекс КОР/ИНС снижался с февраля по апрель и в декабре.

Показано, что эффективность физиотерапевтического комплекса лечения, включающего диетотерапию, ЛФК, струевой душ (душ Шарко), электросонотерапию и психотерапию в различные временные промежутки года неодинакова. Впервые научно обоснован и разработан новый дифференцированный подход к лечению детей с ожирением, учитывающий помесячные особенности основных показателей клинического, гормонального, метаболического и психоэмоционального статуса данной категории пациентов. Изучена эффективность разработанных комплексов лечения в различные временные промежутки года.

Практическая значимость

Разработаны комплексы физиобальнеотерапии для временных промежутков август-ноябрь (комплекс №1), декабрь-апрель (комплекс №2), май-июль (комплекс №3), что позволило получить высокий терапевтический эффект течение всего года. Увеличение ИГО после применения комплекса №1 с августа по ноябрь составило 15,4%, комплекса №2 в промежуток с декабря по апрель - 15,5%, а комплекса №3 с мая по июль - 17,5%. Эффект лечения сохранялся 8,2, 8,3 и 7,9 месяцев, соответственно. Обоснованы показания и противопоказания к дифференцированному назначению комплексного восстановительного лечения

ожирения у детей Сибирского региона в зависимости от особенностей функционирования основных адаптационных систем организма в различные временные промежутки года. Данные комплексы описаны в 2 патентах и медицинской технологии, и могут быть использованы физиотерапевтами, педиатрами, эндокринологами в лечебно-профилактических, в том числе, санаторно-курортных учреждениях, центрах восстановительной медицины и реабилитации.

Положения, выносимые на защиту

1. Показатели основных функциональных систем организма детей с ожирением имеют отличия от показателей здоровых детей и различаются в течение года.

2. Эффективность стандартного комплекса физиобальнеотерапии различна в течение года, что определяет необходимость применения дифференцированного подхода к лечению в промежутки с декабря по апрель и с мая по июль, с учетом клинико-метаболических особенностей детей с ожирением.

3. Дифференцированный подход к назначению комплексной физиобальнеотерапии детей с ожирением позволяет получить высокий терапевтический эффект во все временные промежутки года.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на ХШ конгрессе педиатров России (Томск, 2009), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора Елены Борисовны Кравец (Томск, 2010), Всероссийском форуме «Здравница» (Москва, 2009).Всероссийской научно-практической конференции «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Ставрополь, 2010), на XV Конгрессе педиатров (Москва, 2011).

Внедрение результатов работы в практику

Методика лечения внедрена в лечебную практику детского отделения ФГБУН «Томский НИИ курортологии и физиотерапии Федерального медико-биологического агентства», эндокринологического отделения МЛПУ Детской больницы №1, «Детский санаторий Белокуриха» Минздравсоцразвития РФ и в учебную программу кафедры педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Личное участие автора в получении результатов

Личное участие автора заключалось в курации тематических больных, выборе и организации проведения методов исследования, адекватных поставленным задачам. Автором разработана тематическая карта учета исследуемых клинических, инструментальных и лабораторных данных, проведен анализ результатов лечения, их интерпретация; создана компьютерная база данных, проведена статистическая обработка материала. Проанализировав большое количество литературных источников (отечественных и зарубежных), автор сопоставил полученный материал исследования с результатами других работ. На основании сравнительного анализа были сделаны обобщающие выводы, разработаны комплексы физиобальнеотерапии детей с ожирением в различные временные промежутки года и проведена оценка их эффективности.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах ВАК РФ. Получено 2 патента РФ: №2402309 от 27.10.2010 и №2440086 от 28.07.2011«Способ реабилитации детей и подростков с ожирением», оформлена медицинская технология «Комплексная физиотерапия детей с ожирением и метаболическим синдромом», разрешение на применение №ФС-2011/122, от 20.05.2011.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 137 отечественных и 94 иностранных источника. Работа содержит 45 таблиц и 13 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. В соответствии с поставленной целью и задачами, в период с 2004 по 2010 года на базе детского отделения ФГБУН «ТНИИКиФ ФМБА» было проведено клиническое исследование 375 детей. Из них 277 пациентов (107 мальчиков и 170 девочек) страдали ожирением 1-Ш степени в возрасте от 10 до 15 лет (12,9±1,5 лет), и 98 детей аналогичного возраста (12,8±0,1 лет) были практически здоровы (40 мальчиков и 58 девочек) и составили контрольную группу. В январе было обследовано 28 детей с ожирением, в феврале-20, в марте - 34, в апреле - 45, в мае - 25, в июне - 14, в июле - 24, в августе - 12, в сентябре - 16, в октябре - 18, в ноябре - 22, в декабре - 19 пациентов. Группы по полу и возрасту, степени избытка массы тела не различались. Дети контрольной группы обследованы по 7-11 человек каждый месяц.

Критериями включения были возраст детей от 10 до 15 лет, согласие ребенка, подписание родителями добровольного информированного согласия, масса тела > 95 перцентили. Критерии исключения: масса тела < 95 перцентили ожирение гипоталамическое и его эндокринные формы; ожирение на фоне генетических синдромов; общие противопоказания к физиотерапии; заболевания суставов нижних конечностей (артрозы, артриты); миопия высокой степени; повышение внутриглазного или внутричерепного давления; непереносимость эфирных масел, аллергия на смолы хвойных пород древесины; клаустрофобия, перенесенные острые респираторные заболевания в течение 1 месяца.

В контрольную группу включали детей среднего физического развития, с показателями АД не превышающими 90 перцентиль для данного пола и возраста, без хронической патологии, у которых не было зарегистрировано острых заболеваний в течение 3 месяцев до исследования.

В соответствии с поставленной целью, была разработана стратегия исследования, которая включала четыре последовательных этапа. На 1 этапе изучали среднемесячные показатели липидного и гормонального статуса у здоровых детей в течение года. На 2 этапе исследовали особенности основных показателей метаболизма и гормонального профиля у детей с ожирением ежемесячно в течение года. На 3 этапе всем пациентам с ожирением (200 человек) назначали стандартный комплекс лечения №1, который соответствовал стандарту санаторно-курортной помощи больным с ожирением (приказ МЗ и СР РФ от 22.11.2004 №223). Комплекс

состоял из гипокалорийной диеты, занятий степ-аэробикой ежедневно, душа Шарко через день (10 процедур), электросна через день (Юпроцедур), занятий с психологом. Согласно результатам анализа эффективности лечения с использованием комплекса №1 в течение различных месяцев года, было сформировано 3 группы. Первую группу (75 человек) составили пациенты с ожирением, которые находились под наблюдением с августа по ноябрь, вторую группу — 90 детей, получающие лечебный комплекс №1 с декабря по апрель, и третья группа представлена 35 пациентами, проходившими лечение с мая по июль. На четвертом этапе - проводили коррекцию составляющих компонентов стандартного комплекса №1, с целью дифференцированного назначения в различные временные промежутки года, и оценивали их эффективность. Для повышения эффективности лечения детей с ожирением с декабря по апрель, разработанный стандартный комплекс лечения №1 был дополнен и обозначен как комплекс №2, который получали 56 детей с ожирением. Дополнительно назначали следующие процедуры:

1. велотренировки интервальные, с индивидуальным дозированием физической нагрузки, через день, 20-30 минут, 2-3 раза в неделю, 6-8 процедур, во вторую половину дня (для активации обмена веществ и увеличения переносимости физических нагрузок);

2. сеансы ароматерапии в кедропластовой кабине в сочетании с функциональной музыкотерапией по программе релаксации, продолжительностью 25-30 минут, во второй половине дня, через день с электросном, на курс 10-15 процедур (для воздействия на психоэмоциональный статус);

3. аппликации торфа на область печени, Т- 38°С, 10-15 мин, через день, чередуя с душем Шарко, 8-10 процедур (для стимуляции липолиза, воздействия на липидный обмен).

Для временного промежутка с мая по июль был разработан комплекс №3 (комплекс №1 дополнен велотренировками и сеансами ароматерапии), который получали 21 человек.

Диагноз ожирения устанавливался, согласно принятой классификации [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006]. Для оценки физического развития использовались центильные таблицы веса, роста [DeOnis М., 2006], окружности талии [Jose R.F., 2004]. Показатели окружности талии (ОТ), соответствующие 90 и более перцентилю оценивали как абдоминальное ожирение. Массу тела оценивали при помощи процентильных таблиц соотношения веса и индекса массы тела (ИМТ) к определенному возрасту и полу [Cole Т.J., 2000] .Показатели артериального давления оценивали по центильным таблицам с учетом пола, возраста, роста.

Методы исследования. Содержание OJI, ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП в сыворотке крови пациентов определяли с помощью тест-системы производства ООО «Ольвекс Диагностикум», г. Санкт-Петербург.

Содержание инсулина и лептина в сыворотке крови определяли с помощью ИФА-набора для определения инсулина и лептина «Diagnostic Sistem Laboratories». ИндексНОМА-R вычисляли по формуле: HOMA-R = УГН * УИН / 22,5, где УГН -уровень глюкозы натощак, моль/л; УИН - уровень инсулина натощак, мЕД/л. Кортизол, Тзсв, Т4св, 111 исследовали с помощью наборов «Стероид ИФА-кортизол», «Тироид ИФА-трийодгиронин-01,» «ТироидИФА-тироксин-01»,

ТироидИФА-ТТГ-01 » (Россия), соответственно. Исследования проводили на ИФА -анализаторе «Stat Fax 303 Plus» (США).

Определение уровня цитокинов (IL-6, FHN-a) в сыворотке крови проводилось твердофазным иммуноферментным методом с использованием стандартных реагентов ProConIL-6, ProConFHN-a (ООО «Протеиновый контур», Россия). Исследование показателей калликреин-кининовой системы (ККС) и ренин-ангиотензиновой системы (РАС) проводились в лаборатории НИИ КМФИ и на кафедре биохимии СибГМУ под руководством профессора Сухановой Г.А.

Велоэргометрия (ВЭМ) проводилась на велоэргометре TUNTURI. По результатам ВЭМ определяли косвенные показатели физической работоспособности - ТФН(Вт), общую работу (ед.) и двойное произведение систолического артериального давления на ЧСС, деленное на 100 (двойное произведение, отн. ед.) [Доскин В.А., 1997]. Психоэмоциональный статус оценивали по тестовым методикам (проективный метод цветовых выборов Люшера, методика Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина для определения уровня личностной и ситуативной тревожности).

Оценка непосредственных результатов лечения проводилась по специальной адаптированной интегрально-модульной системе оценки здоровья, основой которой является унифицированная система стандартизации значений количественных и качественных показателей по шкале Харрингтона [Савченко В.М., 2002] и интегрально-модульная оценка состояния здоровья с определением интегрального показателя здоровья (ИПЗ) (в модификации В.Ф. Казакова и В.Г. Серебрякова, 2004).При оценке эффективности проводимого лечения использовались показатели, влияющие на качество жизни пациентов, и показатели, отражающие развитие метаболических нарушений: жалобы (уровень аппетита, утомляемость, одышка при физической нагрузке, головные боли, дискомфорт, связанный с избытком массы); объективные показатели (ИМТ, ОТ, АД, показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы (по данным ВЭМ); показатели гормонально-метаболического статуса (гликемия натощак, уровень ОХС, ХС-ЛПВП, ТГ, инсулин); показатели психоэмоционального состояния (уровень общего стресса, ситуативной тревожности, психоэмоционального напряжения).

Ранжирование признаков проводили следующим образом: отсутствие отклонений от нормы - 1 балл; выше или ниже нормы на 25% - 2 балла; выше или ниже нормы на 26-50% - 3 балла; выше или ниже нормы более чем на 50% - 4 балла. ИПЗ представляли в процентах, используя шкалу Харрингтона (100-75% -нормальный уровень здоровья; 75-60% - умеренное снижение; 60-45% -значительное снижение; < 45% - выраженное снижение). Оценка результатов лечения (А ИПЗ = ИПЗ после лечения - ИПЗ до лечения) осуществлялась по четырехбалльной системе: А ИПЗ более 10,1% - 3 балла - значительное улучшение; 5,1-10% - 2 балла - улучшение, 0,1 до 5% - 1 балл - без перемен, 0% и менее -ухудшение.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием программ «Microsoft Excel ХР», «Statistica 6.О.». Метод статистического анализа включал внутригрупповое и межгрупповое сравнение показателей с использованием описательных статистик (Me - медиана, Q1 - 25% квартиль, Q3 - 75% квартиль), определением достоверности и корреляционного

анализа с оценкой достоверности коэффициентов корреляции. Достоверным считали р-1еуе1 менее 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика детей с ожирением. Обследовано 277 детей с ожирением. Возраст пациентов к началу заболевания приходился на 6,5±2,2 лет. Давность заболевания составила 4,5±2,3 года (от 6 месяцев до 10 лет). Дети с ожирением имели отягощенную наследственность по ожирению - у 138 (50% детей), по заболеваниям щитовидной железы - 9% (у 25 пациента), по сахарному диабету 2 типа -11% (у 29 детей), по гипертонической болезни - 23% (63 человек).

Результаты обследования показали, что в этой группе преобладали пациенты с ожирением I степени - 113 человек (41%), из них девочек - 77 человека (68%) и мальчиков 36 человек (32%). Ожирение П степени наблюдалось у 91 человека (33%), из них девочек - 50 человек (55%) и мальчиков - 41 человек (45%). Количество больных с ожирением Ш степени составило 73 человека (26%), из них девочек — 43 человека (59%) и мальчиков — 30 человек (41%). Антропометрические показатели свидетельствовали о том, что все дети, находившиеся под наблюдением, имели гиперстеническую конституцию с повышенно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Избыток массы тела у детей с ожирением до лечения составлял 45,04(22,10; 58,67)%, ИМТ составлял 28,91(27,21; ЗО.ПЭкг/м2. ОТ соответствовал абдоминальному типу ожирения у 58 (21%) человек, что является фактором риска метаболических нарушений у этих детей.

Результаты ежемесячного исследования клинических, биохимических и гормональных показателей у детей с ожирением и здоровых детей (1 и 2 этапы). Дети с ожирением, обследованные в различные месяцы года, не различались по полу, возрасту и степени избытка массы тела. Среднемесячные показатели липидного и гормонального статуса детей с ожирением сравнивали с показателями группы здоровых детей, которые были сопоставимы по полу и возрасту.

Установлено, что для детей с ожирением было характерно напряжение психоэмоциональной сферы. Выявлено повышение уровней ОС, СТ и ПЭН в течение всех месяцев года, по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05). Максимальные показатели ОС были выявлены с декабря по июль (в среднем 12,1 баллов), по отношению к показателям ОС с августа по ноябрь (в среднем 7,4 баллов, р<0,05). Увеличение ситуативной тревожности (СТ), относительно других месяцев года, регистрировалось в марте 47,0 (41,0;52,0) баллов, мае 47,0 (41,0;59,0) баллов и декабре 46,0 (39,0;52,0), р<0,05. Это объясняло преобладание жалоб пациентов на повышенную утомляемость, головные боли в марте, раздражительность в апреле, повышенный аппетит в январе.

У детей с ожирением отмечено снижение физической работоспособности и выносливости. Снижение толерантности к физическим нагрузкам (по данным ВЭМ) регистрировалось с декабря по июль (в среднем 75,5 Вт), по отношению к здоровым (92,1 (86,8; 97,4) Вт), р<0,05.

Большинство исследователей отмечает обязательные при ожирении изменения в липидном обмене [Дедов И.И., 2004, Мельниченко Г.А., 2006 и др.]. Ежемесячное изучение показателей липидного обмена у здоровых и детей с ожирением выявило разнонаправленную динамику данных показателей. Так, уровень ОЛ в сыворотке

крови детей с ожирением превышал показатели здоровых детей с декабря по февраль и в апреле, р<0,05 (табл. 1).Уровень ОХС здоровых детей характеризовался повышением с сентября по январь, относительно других месяцев, р<0,05. У пациентов с ожирением ОХС превышал показатели здоровых в феврале, в весенние (март, апрель, май) и летние месяцы (июнь, июль), р<0,05. В сентябре регистрировались минимальные значения ОХС у детей с ожирением, а в группе здоровых - максимальные, что, возможно, связано с различной реакцией на начало учебного года у здоровых и детей с ожирением._

-ЗдоровыеОХС, ммоль/л -ОжирениеОХС, ммоль/л

-Здоровые ТГ, ммоль/л -ОжирениеТГ, ммоль/л

—#— ЗдоровыеХС-ЛПВП, ммоль/л А ОжирениеХС-ЛПВП. ммоль/л

Рисунок 1. Показатели липидного спектра здоровых детей и детей с ожирением во все месяцы года, Ме Примечание: • - значимые различия показателей с группой здоровых.

Повышение уровня ОХС у детей с ожирением отмечалось в феврале, марте и июне, относительно других месяцев года, р<0,05 (табл. 1, рис. 1). У здоровых детей с сентября по октябрь отмечалось максимальное содержание ЛПВП, в сравнении с показателями в другие месяцы года. Снижение ЛПВП у детей с ожирением, относительно здоровых, регистрировалось в январе, мае, июне, сентябре и октябре, р<0,05.В феврале отмечался самый низкий уровень ХС-ЛПВП у детей с ожирением 1,09 (0,89; 1,22) ммоль/л, а в октябре - самый высокий 1,29 (1,06; 1,65) ммоль/л, р<0,05, (рис. 1). Максимальные показатели ТГ в сыворотке крови здоровых детей

и

зарегистрированы в летние месяцы (июнь-август), р<0,05. Известно, что повышенные уровни ТГ в детстве являются предикторами раннего развития сердечнососудистых заболеваний у взрослых [Дедов И.И, 2004, Малявская С.И., 2004]. У детей с ожирением с февраля по май содержание ТГ было выше, чем в группе здоровых, р<0,05 (рис. 1).

Таким образом, у здоровых детей в осенне-зимнее время отмечалась интенсификация липидного обмена, что можно рассматривать как приспособительную реакцию к холодному времени года, когда используются липидные энергоносители в целях компенсации повышенных энергозатрат. Полагаем, что изменение показателей липидного спектра у детей с ожирением, относительно здоровых, в течение года можно расценивать как начальный этап формирования нарушений липидного обмена.

Активность гормонов щитовидной железы в сыворотке крови у здоровых детей в течение года также претерпевала изменения. Значения уровней Тзсв были выше с ноября по май, по сравнению с этими показателями в летние и осенние месяцы (р<0,05).___

-Здоровые ТЗсв, нг/мл -ОжирениеТЗсв, нг/мл

-Здоровые ТТГ, мМЕ/мл -ОжирениеТТГ, мМЕ/мл

Рисунок 2. Гормоны ТзС11 и ТТГ здоровых детей и детей с ожирением во все месяцы

года, Me

Примечание: • - значимые различия показателей с группой здоровых.

Данная динамика является проявлением адаптации организма в виде повышения функции щитовидной железы и основного обмена, соответственно, в холодное время года. У детей с ожирением отмечалось снижение уровня Тзс, в зимние месяцы (декабрь-февраль) и Т^,, в летние месяцы (июнь-июль), по сравнению с показателями у здоровых детей, р<0,05, (рис. 2). Данный факт, вероятно, свидетельствовал о том, что функция щитовидной железы у детей с ожирением несколько снижена в пределах референтных значений.

Гиперинсулинемия была характерна для детей с ожирением с максимальными значениями в декабре 15,8 (11,5; 20,6) мЕД/л и марте 15,7 (11,1; 21,7) мЕД/л, р<0,05, (рис. 3). Высокий уровень инсулина является характерным для ожирения и отражает формирование инсулинорезистентности [Дедов И.И., 2004, Малявская С.И., 2004, Ройтберг Г.Е., 2007].

Таблица 1

Помесячные показатели липидного спектра у здоровых детей и детей с ожирением, Ме(С?1 ;Оз)

Показатель Январь, здоровые (ч=7). ожирение (п=28) Февраль, здоровые (п=7), ожирение (п=20) Март, здоровые (ч=7), ожирение (п=34) Апрель, здоровые (п=7), ожирение (п=45) Май, здоровые (ч=7), ожирение (п=25) Июнь, здоровые (п=Ю), ожирение (п=14) Июль, здоровые (4=7), ожирение (п=24) Август, здоровые (п=10), ожирение (п=12) Сентябрь, здоровые (ч=11), ожирение (4=16) Октябрь, здоровые (4=7), ожирение (п=18) Ноябрь, здоровые (П=И), ожирение (п=22) Декабрь, здоровые (4=7), ожирение (4=19)

охс, ммоль/л Здоровые Ожирение 4,34 (3,54;4,43) 3,97 (2,97;4,18) 3,43 (2,82;4,41) 3,84 (3,63;4,27) 3,73 (2,99;4,17) 3,79 (3,60;4,23) 3,41 (3,13:3,83) 3,67 (3,12:4,73) 4,73 (4,03:4,89) 4,58 (3,25;4,15) 4,18 (3,23:4,62) 4,20 (4,17:4,21)

4,10 (3,84;4,76) 4.42 (4.05:5.091* 4.51 (4.11:4.941* 4.21 (3,81:4.681* 4.22 (3.84:4.891* 4.51 (438:5351* 4.07 (3.58:4.751* 4,13 (3,28;4,88) 3.68 (3.67:3.851 4,38 (3,73;5,04) 4,04 (3,74:4,73) 4,03 (3,55;4,72)

ОЛ, ммоль/л Здоровые Ожирение 3,60 (2,60;4,60) 3,70 (3,40;4,00) 4,35 (4,05;5,30) 3,90 (3,80;4,10) 3,90 (3,30;4,50) 3,80 (3,60;4,10) 3,75 (3,40:5,20) 3,77 (3,6;4,15) 4,10 (3,60;4,60) 4,00 (2,80;4,30) 4,00 (3,30:4,30) 4,20 (3,00;4,30)

3.95 (3.75:5.151* 4.00 (3.80:4.601* 4,25 (3,55;5,15) 4.80 (3.65:5.601* 4,00 (3,40;4,90) 4,10 (3,80;4,80) 3,85 (3,40;4,40) 4,10 (3,60;5,20) 4,30 (3,70;4,80) 4,20 (3,80;4,70) 4,20 (3,80;4,50) 5.00 (3.80:5.601

ТГ, ммоль/л Здоровые Ожирение 0,74 (0,59;0,79) 0,76 (0,75;1,12) 0,79 (0,59;1,07) 0,40 (0,37;0,61) 0,46 (0,35;0,62) 0,80 (0,49;1,14) 0,94 (0,36;1,06) 1,09 (0,90;1,84) 0,59 (0,48;0,87) 0,79 (0,63;0,96) 0,63 (0,45;0,82) 0,87 (0,76;1,31)

0,82 (0,55;1,44) 0.99 (0.76:1351* 1.04 (0.71:1.281* 0.75 (0.60:1.281* 0.85 (0.72:1.031* 0,72 (0,58;1,64) 0,62 (0,44;0,88) 0,84 (0,77;0,94) 0,71 (0,57;0,81) 0,76 (0,65;1,59) 0,83 (0,52:1,01) 0,91 (0,64;1,24)

ХС-ЛПВП, ммоль/л Здоровые Ожирение 1,31 (0,95; 1,46) 1,13 (0,55; 1,47) 1,27 (1,03;1,50) 1.19 (1,05;1,33) 1,40 (1,05;1,50) 1,32 (1,14:139) 1,16 (0,97:1,25) 1,22 (1,39:1,81) 1,66 (1,14;1,77) 1,69 (1,35:1,85) 1,30 (1.12:1,63) 1,29 (1,21:1,33)

1.18 «.02:1381« 1,09 (0,89;1,22) 1,17 (0,92;1,25) 1,13 (0,87;1,44 1.22 (0.87:1.611* 1.17 (0.86:1.691* 1,18 (1,05;1,46) 1Д7 (1,14;1,34) 1.24 (0.76:1351* 1.29 (1.06:1.651* 1,20 (1,03;1,39) 1,25 (1,05;1,38)

Примечание: * - достоверность различия показателей по сравнению с группой здоровых (р<0,05)

Таблица 2

Помесячные показатели гормонального статуса у здоровых детей и детей с ожирением, Ме(С?1 ;0з)

Показатель Январь, здоровые (ч=7), ожирение (п=28) Февраль, здоровые (п=7), ожирение (п=20) Март, здоровые (п=7), ожирение (п=34) Апрель, здоровые (п=Д ожирение (п=45) Май, здоровые (п=7), ожирение (п=25) Июнь, здоровые (п=Ю), ожирение (п=14) Июль, здоровые (п=7), ожирение (п=24) Август, здоровые (п=Ю), ожирение (п=12) Сентябрь, здоровые (п=11), ожирение (п=16) Октябрь, здоровые (п=7), ожирение (п=18) Ноябрь, здоровые (п=11), ожирение (п=22) Декабрь, здоровые (п=7), ожирение (п=19)

Т3с1, нг/мл Здоровые Ожирение 6,1 (5,3:7,1) 5,8 (5,8;13,1) 6,2 (6,0:7,9) 6,6 (6,0;7,2) 6,1 (4,4:7,9) 4,6 (4,0:5,5) 4,8 (3,1:6,2) 4,4 (3,8:6,7) 4,1 (3,9;4,7) 4,4 (4,1:6,9) 5,4 (4,9;6,5) 5,1 (4,6;5,7)

(3.6:4.7)* ¿2 (2.7:4.6)* 6,1 (5,7:7,2) 7,1 (4,9:8,0) 7,3 (5,9;7,6) 4,5 (3,з;б,б) 5,2 (4,4;7,4) 4,5 (4,2;5,4) 4,3 (3,9:6,1) 3,1 (2,6:3,9) 4,7 (3,5;5,4) 4,2 (3.2:43)*

нг/мл Здоровые Ожирение 16,8 (14,6:18,1) 16,5 (16,2;20,1) 17,2 (15,6;18,8) 16,5 (15,0;19,4) 18,4 (15,2;19,6) 15,2 (14,0:18,7) 19,5 (17,9:21,2) 19,6 (17,6:21,8) 17,3 (16,4;18,9) 17,8 (16,0:19,0) 17,3 (15,0:19,6) 17,5 (16,2:18,6)

18,4 (16,7;19,6) 15,5 (14,3:15,6) 18,0 (15,5;19,9) 15,8 (14,2;18,8) 17,3 (16,2:20,5) 17,8 (17,3:18,9) 15.2 (14.4:18.4)* 16.0 (15.4:17.5)* 17,3 (16,5;18,8) 17,4 (15,6:18,6) 18,2 (15,6;20,8) 18,1 (14,2;19,7)

ттг, мМЕ/мл Здоровые Ожирение 2,6 (1,4:3,7) 1,4 (1,2:3,5) 2,5 (1,7;3,9) 2,7 (2,6;3,4) 2,1 (1,4;6,9) 1,9 (1,7:2,8) 2,3 (2,0;4,0) 2,6 (2,1:3,2) 1,7 (0,7;1,9) 2,8 (2,1:4,8) 4,0 (1,8:4,9) 1,5 (1,3:2,0)

2,3 (1,5:3,8) и (1.4:3.1)* 2,1 (1,3:3,4) 12 (1.2:2.6)* 2,4 (1,6;3,3) 2,5 (2,3:3,6) ы (1.0:3.6)* 2,5 (1,5:2,9) 1,4 (1,0:2,6) 1.6 (1,2:2,4) Ы (1,3:2.9)* ы (1.5:3.2)*

Инсулин, мВД/л Здоровые Ожирение 9,8 (7,6;10,2) 9,7 (7,3;16,1) 13,0 (11,5:19,7) 9,1 (8,1:10,2) 9,4 (8,2; 10,5) 10,2 (8,8;13,8) 11,3 (7,2;16,2) 9Л (8,6:10,1) 9,0 (4,5;10,7) 8,0 (6,7;9,7) 9,7 (б,6;12,0) 8,1 (4,7:10,9)

13.4 (8.0:16.4)* 13.9 (12.8:19.6)* 15.7 (11.1:21.7)* 13.9 (8.6:19.9)* 12.8 (10.1:16.4)* 12.2 (9.4:24.3)* 12,0 (9,9;17,2) 12.6 (10.7:15.5)* 13.4 (4.8:25.2)* 10,4 (5,3:18,8) 11,0 (7,8:14,3) 15.8 (11.5:20.6)*

Кортизон, нмоль/л Здоровые Ожирение 597,5 (423,5:723,5) 576,0 (432,6:801,7) 432,1 (405,3:447,6) 465,3 (334,2:596,4) 422,1 (412,5:431,7) 426,6 (280,3:533,4) 495,5 (403,2:521,4) 462,5 (363,2:498,2) 446,6 (364,8:459,2) 551,2 (499,1:795,7) 516,0 (410,0:652,6) 449,8 (394,8;700,4)

460,5 (350,1:708,1) 420,9 (377,0:479,1) 391,1 (269,9:505,2) 352,7 (208,0:515,3) 354,0 (236,6:421,8) 506,1 (351,5:621,3) 477,8 (380,6:552,0) 346,2 (300,6:510,8) 410,5 (334,2:503,5) 350,8 (238,0:401,2) 388,4 (143,5:422,2) 443,5 (386,8:839,0)

КОР/ИНС Здоровые Ожирение 60,9 (47,2:85,6) 44,6 (39,5:79,8) 43,2 (30,6:51,2) 53,2 (32,8;73,6) 48,7 (41,1:60,3) 49,6 (35,8:68,4) 34,4 (31,2:67,2) 46,1 (37,2;54,9) 61,2 (40,5;99,2) 65,5 (48,9:82,4) 61,5 (27,5;84,4) 68,2 (48,6;94,4)

36.4 (19.0:45.6)* 28.9 (23.4:35.9)* 24.8 (16.9:42.3)* 30.7 (15.5:49,0)* 32.0 (21.7:38.8)* 38,7 (20,3;77,8) 39,5 (27.6:64,6) 36,4 (18,1;48,6) 37.6 (13.2:85Л)* 32.9 (17.8:77.5)* 48,4 (32,6:69,0) 23.4 (19.5:38.4)*

Примечание: * - достоверность различия показателей по сравнению с группой здрровых(р<0,05)

Содержание кортизола в сыворотке крови у детей с ожирением в зимние месяцы (декабре, январе, феврале), а также в летний период (июне и июле) было выше показателей других месяцев года (р<0,05), в эти же месяцы повышались показатели, отражающие психоэмоциональное состояние (ОС и СТ).

Для детей с ожирением характерно снижение основного обмена, в виде преобладания процессов анаболизма, что отражало снижение индекса КОР/ИНС в осенние месяцы (сентябрь, октябрь), зимние месяцы (декабрь, январь, февраль) и в весенние (апрель, май) месяцы по отношению к показателям индекса у здоровых детей (рис.3)._

-ЗдоровыеИнсулин, мЕД/л -ОжирениеИнсулин, мЕД/л

-Здоровые КОР/ИНС -*-ОжирениеКОР/ИНС

Рисунок 3. Концентрация инсулина в сыворотке крови и индекс КОР/ИНС у здоровых детей и детей с ожирением во все месяцы года.

Примечание: »-значимые различия показателей с группой здоровых.

Состояние вазоактивных систем и провоспалительных цитокинов у детей с ожирением в различные месяцы года. Для ожирения характерно повышение активности КК и АПФ [Кондратьева Е.И., 2009; Черепанова, 2010]. Исследование показателей вазоактивных систем в различные месяцы года показало, что активность КК у детей с ожирением была увеличена в 1,8-2,9 раз, по сравнению с контролем, во все месяцы года, р<0,05. Максимальная активность КК зафиксирована в сентябре 184,2 (104,0;210,2) мЕ/мл, феврале 176,4 (85,1;219,3) мЕ/мл, марте 151,4 (100,4;192,9) мЕ/мл и апреле 152,7 (120,4;184,3) мЕ/мл, а минимальная в мае 74,9 (59,0;166,3) и июле 88,3 (70,8;132,7) мЕ/мл, р<0,05 (рис. 4 А).

Установлено, что при ожирении в детском возрасте увеличивается уровень 1Ь-6 и БНЫ-а, что свидетельствует о наличии хронического воспалительного процесса у больных ожирением, характеризующего системное поражение эндотелия [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2006]. Исходные значения 1Ь-6 и ЕЕШ-а были повышены у всех детей с ожирением во все месяцы календарного года. Исследование цитокинового статуса у детей с ожирением показало увеличение уровня 1Ь-6 с декабря по июль, относительно осенних месяцев (сентябрь, октябрь), р<0,05. Активность РНИ-а возрастала в январе, марте и апреле, р<0,05, (рис. 4.Б). Повышение уровней провоспалительных цитокинов в зимние и весенние месяцы совпадало с выраженностью гормонально-метаболических нарушений, что подтверждает участие 1Ь-6 и ПШ-а в механизмах развития ожирения.

А Б

Рисунок 4. А. Активность КК и а1-ПИ у детей с ожирением во все месяцы календарного года, Ме. Б. Активность 1Ь-6 и РНЫ-а у детей с ожирением во все месяцы календарного года, Ме

Примечание: • - отличие значений показателей от других месяцев года, р<0,05

Таким образом, на основании помесячного анализа сравнения показателей здоровых детей и детей с ожирением, а также в результате поиска наибольших отклонений изучаемых показателей по месяцам у детей с ожирением, были выделены 3 временных промежутка: с декабря по апрель, с мая по июль и с августа по ноябрь. Снижение адаптационных возможностей организма у детей с ожирением с декабря по июль сочеталось с минимальными значениями показателей физической работоспособности (снижение ТФН на 11,7%) и максимальными значениями ОС (повышение на 62,8%), на фоне повышения содержания провоспалительных цитокинов (1Ь-6 на 28,4% и ЕНЫ-а - на 26,7%), относительно других месяцев; с декабря по апрель с нарушением липидного обмена (повышение уровня ТГ на 18,5% и снижение содержания ХС-ЛПВП на 4,9%, относительно других месяцев), а с февраля по апрель с повышением активности КК (на 48,3%) относительно других месяцев года.

Дисбаланс гормонально-метаболических процессов у детей с ожирением в большей степени выражен с декабря по июль и проявляется в изменении липидного обмена (повышение содержания ОХС в сыворотке крови на 10,9%, ТГ на 16,3% и снижение уровня ХС-ЛПВП на 6,8%, относительно здоровых), высокими значениями инсулина (на 36,1%) и низкой активностью Тзсв (на 25,9% ниже показателей здоровых с декабря по февраль).

На основании помесячного анализа показателей клинико-метаболического статуса у детей с ожирением, мы предположили, что эффективность стандартной комплексной физиобальнеотерапии во временные промежутки года с декабря по апрель, с мая по июль и с августа по ноябрь будет различной.

Эффективность патогенетической терапии ожирения (стандартный комплекс №1) в течение года (3 этап). На 3 этапе из всех пациентов с ожирением (200 человек), было сформировано 3 группы, на основании анализа помесячной эффективности комплекса лечения №1. В таблице 3 представлена динамика 18 из 30 изучаемых клинико-лабораторных показателей.

После лечения состояние детей с ожирением во всех группах улучшалось, сокращалась частота жалоб. Все дети переносили лечение удовлетворительно. После лечения стандартным комплексом снижались показатели массы тела, ОТ, ОБ во все временные промежутки года. Снижение физической работоспособности (по данным велоэргометрии) наблюдалось с декабря по апрель и с мая по июль — до и после лечения, р<0,05. Увеличение ТФН отмечалось на фоне лечения только с августа по ноябрь с 81,0(78,3;90,0) до 87,5(85,0; 100,0) Вт, р<0,05. Увеличение показателя «общая работа» было зафиксировано только в промежутки с августа по ноябрь и с мая по июль, р<0,05.

Результаты исследования психоэмоционального статуса после применения комплекса лечения №1 показали, что во все временные периоды года снижался уровень ОС, психоэмоционального напряжения (ПЭН), р<0,05. Уровень СТ уменьшался после применения комплекса №1 только в промежутки с августа по ноябрь и с мая по июль, р<0,05. Однако уровень ОС у детей с ожирением после лечения с августа по ноябрь снижался на 12,3% и составил 6,0 (1,0;9,0) баллов. Уровень СТ у детей, пролеченных с августа по ноябрь, снижался на 24,2% и составил 37,0 (30,0;42,0) баллов, что не отличалось от показателей здоровых детей. Уровень ПЭН также уменьшался на 24,0%, р<0,05. Таким образом, у детей, проходивших лечение с августа по ноябрь, положительная динамика показателей психоэмоционального состояния была более выраженной, по сравнению с данными больных, леченных в другие временные промежутки.

После применения стандартного комплекса лечения№1 отмечалась тенденция к уменьшению уровней ОЛ и ОХС только с августа по ноябрь. Изменение ОЛ составило -0,10 (-1,10;0,20) ммоль/л и ОХС -0,20 (-0,72;0,43) ммоль/л. С декабря по апрель наблюдалось увеличение уровня ОХС в крови детей с ожирением после комплексного лечения №1 с 4,03 (3,25;4,82) до 4,66 (3,77;5,55) ммоль/л, р<0,05, а с мая по июль воздействие лечебного комплекса не привело к изменению изначально повышенного уровня ОХС в крови детей с ожирением. Тенденция к уменьшению показателя ТГ у детей с ожирением после лечения отмечалась только с мая по июль с 0,78 (0,62;0,97) до 0,72 (0,54; 1,09) ммоль/л, а в промежуток с декабря по апрель уровень ТГ после лечения превышал показатели здоровых детей в этот же временной промежуток года и составил 0,94 (0,72; 1,31) ммоль/л, р<0,05. Изменений ХС-ЛПВП после лечения не наблюдалось ни в один из промежутков года.

В патогенезе ожирения и связанных с ним сахарным диабетом и метаболическим синдромом важная роль принадлежит инсулинорезистентности и лептинорезистентности [Дедов И.И.2000, Малявская С.И., 2004]. Уровень инсулина у пациентов в течение года не различался между группами и после лечения уменьшался, (р<0,05), но превышал контрольные значения. Повышенное содержание лептина на фоне лечения снижалось во всех группах (р<0,05). Содержание кортизола у всех детей не выходило за пределы контрольных показателей как до, так и после лечения, что говорило о том, что назначаемые лечебные комплексы не вызывали нарушений адаптационных реакций организма.

Активность КК уменьшалась во всех группах, но оставалась выше контрольных значений в 1,7-2,4 раза, р<0,05. После стандартного лечения активность <Х1-ПИ снижалась и не отличалась от показателей контроля в промежутки с мая по июль — 30,4 (25,2; 38,2)ИЕ/мл и с августа по ноябрь - 33,3(26,8;40,3)ИЕ/мл. В промежуток с

декабря по апрель воздействие комплекса №1 оказалось недостаточным для снижения агПИ после лечения (38,3 (30,7;44,3) ИЕ/мл против 30,1 (25,7;34,5) ИЕ/мл в контрольной группе, р<0,05).

Таблица 3

Комплекс Комплекс Комплекс Комплекс Комплекс

Показатель лечения №1, Август-Ноябрь, п=75 лечения №1, Декабрь-Апрель, п=90 лечения №2, Декабрь-Апрель, п=5б лечения №1, Май-Июль, п=35 лечения Х°3, Май-Июль, п=21

Клинические показатели

ОТ 1 1 и 1 1

ОБ 1 1 И 1 х

ИМТ 1 1 1 1

ТФН Т 0 0 ! т......

Общая работа т 0 т Г

Психологическое тестирование

ОС И 1 и 1 1

СТ и 0 1 11

ПЭН 1 1 11 1 11

Липидный спектр

ОХС 1 г 11 0 0

тг 0 11 0 0

хс-лпвп 0 0 0 0 п

Гормональный статус

Лептин 1 1 1 ^ : : 1

Инсулин 1 1 1 - 1

Кортизол 0 0 0 0 0

Показатели ККС и РАС

ДКК 1 1 11 1 И

ДАПФ 1 1 -Г У.,,,. 0 у..... 11 -

Провоспалительные цитокииы

11.-6 0 0 0 0 0

РНИ-а 0 0 ' 1 0 - 0

Положительн

ыи результат (всего показателей) 13 9 15 10 13

Количество

показателей 5 7 3 8 5

без динамики

Отрицательна

я динамика (количество показателей) 0 2 0 0 0

Примечание:

«|» -повышение показателей на фоне лечения, р<0,05 «4» -снижение показателей на фоне лечения, р<0,05

«11»,«ТТ» - более выраженная динамика по сравнению с группой сравнения, р<0,05.

Уровень а2-МГ не изменялся на фоне лечения во всех группах. Результатом комплексного лечения детей с ожирением стало снижение активности АПФ с

августа по ноябрь с 35,3 (28,2;41,2) до 28,3 (24,7;33,0) мкмоль/мин-л, р<0,05 и с декабря по апрель с 35, (27,2;40,3) до 29,2 (25,0;34,2) мкмоль/мин-л, р<0,05. Значения ГЬ-6 и РКЫ-а до и после лечения были повышены у всех детей с ожирением (р<0,05). Достоверно значимой динамики данных показателей после стандартного лечения не зарегистрировано.

При использовании комплексной оценки состояния здоровья детей с ожирением до и после лечения отмечен выраженный положительный эффект только во временной промежуток с августа по ноябрь (повышение ИПЗ на 15,4%). Эффективность лечения стандартным комплексом детей с ожирением с декабря по июль была в 1,6-1,7 раз ниже. С декабря по апрель воздействие стандартного комплекса было недостаточным для коррекции нарушений психоэмоциональной сферы (показателей ОС и СТ), физической работоспособности (показателей ТФН и общая работа) и липидного обмена (ОХС и ТГ), что отражалось в умеренном повышении ИПЗ (9,8%) после лечения. С мая по июль ИПЗ после лечения повышался всего на 9,2%, за счет отсутствия выраженной динамики показателей психоэмоциональной сферы (ОС и СТ) и физической работоспособности (ТФН).

В связи с этим, для временного промежутка с декабря по апрель было проведено дополнение комплекса №1 процедурами, направленными на коррекцию липидного профиля (аппликации торфа на область печени), психоэмоционального статуса (сеансы ароматерапии в сочетании с функциональной музыкотерапией) и увеличению толерантности сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам (велотренировки). Дополненный физиобальнеотерапевтический комплекс был обозначен как комплекс №2.

Для временного промежутка с мая по июль разработан комплекс №3, который включал мероприятия комплекса №1, дополненные процедурами, направленными на коррекцию психоэмоционального статуса (сеансы ароматерапии в сочетании с функциональной музыкотерапией) и увеличению толерантности к физическим нагрузкам (велотренировки).

Исследование эффективности применения лечебного комплекса №2 (с декабря по апрель) и №3 (с мая по июль). 4 этап. На основе анализа эффективности комплекса №1 в разные месяцы года были разработаны комплексы №2 и №3. Анализ результатов проводился в сравнении с основной группой детей с ожирением, получавших лечебный комплекс №1 в данные временные промежутки года (таблица 3).

*иггсш-Ем8|н» А«дш8|м»-Ап|»«Ч|. Мам-Мод»

Рисунок 6. Повышение ИПЗ (%) после применения разработанных комплексов лечения в течение года Примечание: * - значимые различия показателей между группами, р<0,05

а* 15.4

<3 и

5--

□ - комплекс лечения №1

■ - комплекс лечения №2

■ - комплекс лечения №3

Применение лечебного комплекса №2 способствовало повышению эффективности лечения у детей с ожирением с декабря по апрель. После лечения зарегистрирована значительная динамика антропометрических показателей (снижение ОТ на 3,4%, ОБ на 3,0%), липидного обмена (уровень ТГ снижался на 13,0%), психоэмоциональных нарушений (снижение ОС на 21,7%, СТ на 21,6%, ПЭН на 42,2%), физической работоспособности (повышение ТФН на 16,7% и общей работы на 3,3%), по сравнению с данными группы, получавшей комплекс №1 (р<0,05). Благодаря более выраженному воздействию на клинико-метаболический статус детей с ожирением лечебного комплекса №2, у пациентов значимо снижались показатели ККС - КК (на 27,0%, р<0,05) и уровень провоспалительного цитокина -БНЫ-а (на 12,0%, р<0,05).

Применение комплекса лечения №3 с мая по июль приводило к положительному изменению психоэмоционального состояния детей с ожирением (снижение СТ на 20,5%, ПЭН на 41,9%)и повышению ТФН на 8,0% по сравнению с результатами лечения комплексом №1, р<0,05.Отмечено снижение КК на 17,1% и АПФ на 13,8%, р<0,05. Во время лечения пациентов с использованием комплекса №3 (май-июль) отмечено повышение содержания ХС-ЛПВП в сыворотке крови (на 6,5%, р<0,05), что является важным для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у детей с ожирением.

Переносимость комплексов лечения №2 и №3 была удовлетворительной, нежелательных побочных эффектов не отмечалось.

После лечения, проводимого с декабря по апрель с использованием комплекса №2, регистрировалась более значительная динамика ИГО 15,5 (11,3,'24,4)%, по сравнению с динамикой ИГО после применения комплекса лечения №1 в этот же временной промежуток 9,8 (7,4; 13,6), р<0,05, (рис.6). Применение комплекса лечения №3 с мая по июль приводило к изменению ИГО на 17,5 (10,6;23,9)%, по сравнению с результатами использования комплекса лечения №1 в этот же временной промежуток 9,2 (7,3;11,7)%, р<0,05.

Изучены отдаленные результаты комплексной физиобальнеотерапии детей с ожирением, различий в длительности сохранения эффекта от лечения при применении дифференцированных комплексов лечения не отмечалось, этот период составил 8,2 (7,4; 8,9) месяцев.

Подводя итоги проведенным исследованиям, можно сделать вьлод, что дифференцированный подход к назначению комплексной физиобальнеотерапии детям с ожирением в условиях Сибирского региона, с учетом особенностей функционирования основных систем организма в разные временные промежутки года, позволил добиться максимального положительного эффекта у данного контингента больных. Результаты исследований убедительно доказали высокую эффективность и безопасность применения разработанных дифференцированных комплексов для лечения ожирения и дали возможность рекомендовать их включение в комплексную программу реабилитации больных для достижения максимального эффекта в различные промежутки года.

Выводы

1. Установлены помесячные различия значений показателей липидного спектра и гормонального статуса здоровых детей Сибири. Активация метаболических

процессов у здоровых детей отмечается в осенне-зимние месяцы: максимальные значения общего холестерина зафиксированы с сентября по январь, липопротеидов высокой плотности с сентября по октябрь, триглицеридов с июня по август и повышение уровня трийодтиронина с ноября по май в пределах референтных значений.

2. Показатели липидного обмена и гормонального статуса здоровых детей и детей с ожирением отличаются в различные месяцы года. Дисбаланс гормонально-метаболических процессов у детей с ожирением в большей степени выражен с декабря по июль и проявляется в изменении показателей липидного обмена (повышение содержания общего холестерина на 10,9%, триглицеридов на 16,3% и снижение уровня липопротеидов высокой плотности на 6,8%, относительно здоровых), высокими значениями инсулина (на 36,1%) и низкой активностью тиреоидных гормонов (уровень трийодтиронина ниже на 25,9% с декабря по февраль), относительно этих показателей у здоровых детей.

3. Снижение адаптационных возможностей организма у детей с ожирением с декабря по июль сочетается с минимальными значениями показателей физической работоспособности (снижение толерантности к физическим нагрузкам на 11,7%) и максимальными значениями общего стресса (повышение на 62,8%), на фоне повышения уровня провоспалительных цитокинов (повышение содержания интерлейкина-бна 28,4% и фактора некроза опухоли-а на 26,7%, относительно соответствующих данных других месяцев); с декабря по апрель с нарушением липидного обмена (повышение содержания триглицеридов на 18,5% и снижение уровня липопротеидов высокой плотности на 4,9%), а с февраля по апрель с повышением активности калликреина (на 48,3%).

4. Высокая эффективность стандартного комплекса лечения (включающего диетотерапию, ЛФК, душ Шарко, электросонотерапию и психотерапию) детей с ожирением отмечается с августа по ноябрь (повышение интегрального показателя здоровья на 15,4%). Эффективность лечения стандартным комплексом с декабря по июль в 1,6 -1,7 раз ниже, что свидетельствует о необходимости назначения дополнительных лечебных факторов, направленных на нормализацию показателей психоэмоционального статуса и физической работоспособности с декабря по июль, а с декабря по апрель, дополнительно, на улучшение процессов метаболизма.

5. Включение велотренировок, ароматерапии и пелоидотерапии в стандартный комплекс лечения детей с ожирением с декабря по апрель повышает адаптационные резервы организма (увеличивается физическая работоспособность, снижаются показатели психо-эмоционального статуса), улучшает клинические показатели (уменьшается объем талии и бедер), метаболические процессы (уровень триглицеридов снижается на 13,0%, калликреина — на 27,0% и фактора некроза опухоли — на 12,0%), что приводит к повышению интегрального показателя здоровья на 15,5%.

6. Включение велотренировок и ароматерапии в стандартный комплекс лечения детей с ожирением с мая по июль повышает адаптационные резервы организма (увеличивается физическая работоспособность, снижаются показатели психоэмоционального статуса), улучшает метаболические процессы (уровень липопротеидов высокой плотности повышается на 6,5%, снижается активность

калликреина на 17,1% и ангиотензин-превращающего фермента - на 13,8%). Это обеспечивает повышение интегрального показателя здоровья на 17,5%.

Практические рекомендации

1. При проведении восстановительного лечения детей с ожирением на санаторно-курортном этапе необходим дифференцированный подход.

Набор физиофакторов определяется выраженностью клинико-метаболических, гормональных, иммунологических нарушений в различные временные промежутки года.

2. В комплекс восстановительного лечения №1 для детей с ожирением с августа по ноябрь рекомендуется включать проведение мероприятий:

■ диетотерапия — умеренно гипокалорийная низкожировая диета, 5-6 кратный прием пшци

■ лечебная физкультура - индивидуально дозированные физические нагрузки с элементами стэп-аэробики в основной части, ежедневно, в первую половину дня, 20-30 минут;

■ струевой душ (душ Шарко) - температура воды 36°С, давление 1,5-2 атм, продолжительность процедуры 4 минуты — по 1 минуте на зону (задняя поверхность бедер, ягодицы, передняя брюшная стенка, передняя поверхность бедер), в первой половине дня, через день, на курс 10 процедур;

■ электросонтерапия - по глазнично-затылочной методике, частота 10-20 Гц, сила тока до ощущения вибрации (максимально до 2 мА), продолжительность воздействия 20-30 минут (возможно, с последующим сном при отключенном аппарате), во второй половине дня, через день, на курс 10-15 процедур;

■ психотерапия — групповые психокоррекционные занятия (тренинги) с психологом два раза в неделю, с продолжительностью 20-30 минут.

3. Комплекс лечения детей с ожирением №2 в промежуток с декабря по апрель состоит из мероприятий комплекса №1 и дополнительных:

■ велотренировки продолжительностью 30 минут (метод тренировки — интервальный, мощность тренирующей нагрузки 50% от пороговой при тренирующей ЧСС 70% от пороговой, во второй половине дня, общее количество тренировок 10);

■ аппликации торфа на область печени, Т- 38°С, 10-15 мин, во вторую половину дня, чередуя по дням с душем Шарко, количество процедур 8-10.

■ сеансы ароматерапии в кедропластовой кабине в сочетании с функциональной музыкотерапией по программе релаксации, продолжительностью 25-30 минут, во вторую половину дня, через день с электросном, на курс 10-12 процедур.

4. Комплекс лечения детей с ожирением №3 в промежуток с мая по июль состоит из мероприятий комплекса №1 и дополнительных: велотренировки и сеансы ароматерапии в кедропластовой кабине в сочетании с функциональной музыкотерапией по программе релаксации.

Курс лечения с использованием комплексов лечения №1, №2 и №3 - 24 дня.

Противопоказания для применения комплексной физиобальнеотерапии у детей с ожирением: возраст менее 10 лет; масса тела менее 95 перцентили; отказ ребенка

или родителей от обследования и лечения; ожирение пшоталамическое и его эндокринные формы; ожирение на фоне генетических синдромов; общие противопоказания к физиотерапии; заболевания суставов нижних конечностей (артрозы, артриты); миопия высокой степени; повышение внутриглазного или внутричерепного давления; непереносимость эфирных масел, аллергия на смолы хвойных пород древесины, клаустрофобия.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Кондратьева Е.И. Санаторно-курортная реабилитация детей с ожирением. / Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, ГА. Суханова, О.Б. Светлик и др. // Педиатрия. - 2010. - № 5. - С. 68-72.

2. Степаненко Н.П. Хронобиологический подход к лечению ожирения у детей на санаторно-курортном этапе / Н.П. Степаненко, Е.Ф. Левицкий, Е.И. Кондратьева, О.Б Светлик и др. // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуре. - 2010. - № 3. - С. 35-39.

3. Кондратьева Е.И. Немедикаментозные методы коррекции метаболического статуса у детей и подростков с ожирением / Е.И. Кондратьева, Г.А. Суханова, Н.П. Степаненко, О.Б Светлик и др. // Вестник НГУ, серия: Биология, клиническая медицина. - 2009. - Т. 7. — В. 1. - С. 77-82.

4. Степаненко Н.П. Роль психокорригирующей терапии в комплексной реабилитации детей с ожирением на санаторно-курортном этапе / Н.П. Степаненко, C.B. Алайцева, Е.И. Кондратьева, А.Б. Коновалов, Т.Е. Левицкая, О.Б. Светлик и др. // Вестник новых медицинских технолопш-2008,-№4.-С. 80-82.

5. Комплексная физиотерапия детей с ожирением и метаболическим синдромом / Н.П. Степаненко, Е.И. Кондратьева, О.Б. Светлик и др. // Медицинская технология (разрешение на применение № ФС-2011/122 от 20.05.2011).

6. Способ реабилитации детей и подростков с ожирением / Н.П. Степаненко, Е.И. Кондратьева, О.Б. Светлик и др. // Патент на изобретение № 2440086 от 28.07.2011.

7. Способ реабилитации детей и подростков с ожирением / Е.Ф. Левицкий, Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, О.Б. Светлик и др. // Патент на изобретение № 2402309 от 27.10.2010.

8. Кондратьева Е.И. Физиотерапевтическое лечение детей с ожирением/Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, H.H. Черепанова, О.Б. Светлик, Т.Е. Левицкая // Курортные ведомости. - 2009. - № 2 (53). - С. 167-168.

9. Черепанова H.H. Роль диетотерапии и психокоррекции в лечении детей с ожирением / H.H. Черепанова, Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, Т.Е. Левицкая, О.Б. Светлик // Сборник материалов ХШ Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Томск, 27-29 сент. — 2009. -С. 174.

10. Степаненко Н.П. Опыт лечения детей с ожирением с учетом хронобиологического подхода. /Н.П. Степаненко, Е. И. Кондратьева, Е. Ф. Левицкий, О.Б. Светлик и др. // Сборник материалов ХШ Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Томск, 27-29 сенг. 2009. -С. 150.

11. Кондратьева Е.И. Восстановительное лечение детей с метаболическим синдромом на санаторно-курортном этап. / Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, ГЛ. Суханова, О.Б. Светлик и др. // Сборник материалов XIII Конгресса педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии», Томск, 27-29 сент. - 2009. - С. 71.

12. Светлик О.Б. Состояние вазоактивных и протеолитических систем при ожирении и метаболическом синдроме у детей и подростков / О.Б. Светлик, H.H. Черепанова // «Актуальные проблемы современной эндокринологии», Москва: Мат. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - 2008. - С. 60.

13. Черепанова H.H. Реабилитация детей с ожирением на санаторно-курортном этапе / H.H. Черепанова, Е.И. Кондратьева, Н.П. Степаненко, О.Б. Светлик, Т.Е. Левицкая // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва: Мат. VII Российского конгресса. - 2008. - С. 298.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

вэм велоэргометрия

ИМТ индекс массы тела

КК калликреин

ККС калликреин-кининовая система

КОР/ИНС отношение кортизол/инсулин

ЛФК лечебная физическая культура

ОБ окружность бёдер

ОС общий стресс

от окружность талии

охс общий холестерин

ПЭН психоэмоциональное напряжение

РАС ренин-ангиотензиновая система

CT ситуативная тревожность

Тзсв трийодтиронин

TlcB тироксин

тг триглицериды

ТФН толерантность к физической нагрузке

XC ЛПВП холестерин липопротеидов высокой плотности

al-ПИ а1 -протеиназный ингибитор

а2-МГ о2-макроглобулин

IL-6 интерлейкин 6

FHN-a фактор некроза опухоли

г

о

Тираж 100 экз. Заказ № 444. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел.: 533018.