Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Обоснование клинико-тактических мероприятий при специализированной помощи раненым с огнестрельными (пулевыми) переломами бедра и голени.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.15
Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование клинико-тактических мероприятий при специализированной помощи раненым с огнестрельными (пулевыми) переломами бедра и голени.
На правах рукописи
I
АЛЬ-НОЗЕЙЛИ ХАЛЕД АЛИ СЛЛЕХ
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИКО-ТАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАНОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ (ПУЛЕВЫМИ) ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА И ГОЛЕНИ
14.01.15-Травматология и ортопедия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
4851864
2 8 ИЮЛ 2011
Москва-2011
4851864
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Голубев Георгий Шотович
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук, профессор
Грицюк Андрей Анатольевич
Российский научно-медицинский центр им. Н.Н.Пирогова
доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерии Григорьевич
Российскаямедицинскаяакадемия последипломного образования Ведущая организация: Московский Государственный Медико-
стоматологический Университет Росздрава
Защита состоится "_" ь- ^/2011 года в ч
диссертационного совета Д 212.203.ffi» в Российском Университете дружбы народов по адресу: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклуха-Маклая, д.6.
часов на заседании
Автореферат разослан" & /' С^ьУ^-у) 11 года
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, професс<
Актуальность исследования. Современные локальные конфликты и криминальная ситуация в крупных городах сопровождаются возрастающим количеством огнестрельных ранений. Наиболее обшей моделью повреждений в условиях локальных конфли1сгов и огневых контактов в городских условиях являются пулевые (30%) или осколочные ранения (18%) конечностей - в среднем, 64.6% по обобщённой статистике конфликтов в Северной Ирландии, Сомали, Ираке, Ливане, Афганистане и Чечне. В структуре огнестрельных переломов конечностей преобладают повреждения бедренной (в среднем,30%) и берцовых костей (в среднем, 15,7%). Ранения этих сегментов сопровождаются наибольшим количеством осложнений и летальных исходов среди других огнестрельных травм скелета (Загалов С.Б., Джангобеков Д.С., 2007; Ахмедов Б.А., Тихилов P.M., 2008; LechnerR. с соавт., 2010).
Стратегия и тактика оказания помощи раненым в значительной степени зависит от степени материального оснащения сторон, удалённости госпиталей от мест боёв. В настоящее время в армиях разных стран приняты доктрины, предусматривающие оказание само- и взаимопомощи на поле боя, сортировку, оказание первой медицинской помощи, эвакуацию, оказание регламентированной помощи в госпиталях различного уровня и завершение лечения в госпиталях, расположенных вне зоны боев. Именно в этих госпиталях принимаются решения о возможности сохранения конечностей, проведение этапных восстановительных оперативных вмешательств.
В настоящее время доказана максимальная эффективность этапного - в контексте объёма оперативного вмешательства и методов остеосинтеза -хирургического лечения огнестрельных переломов. Внеочаговая первичная фиксация огнестрельного перелома является стандартом, однако её применение как метода окончательной фиксации она имеет ряд недостатков: большая трудоёмкость, высокая частота поверхностных и глубоких инфекционных осложнений, неудобства для раненого. Однако, вопросы определения оптимального времени для конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез в зависимости от состояния пострадавшего, местных изменений в области раны и профиля микрофлоры все ещё не решены (Брюсов П.Г., 2001; Emergency War Surgery Manual, 2004).
Таким образом, актуальна разработка методов снижения частоты осложнений и сокращения сроков лечения огнестрельных переломов путём выбора оптимального времени проведения и объёма реконструктивного вмешательства на основании оценки общего состояния раненого и местных тканевых изменений, а также в зависимости от фазы раневого процесса и степени бактериального загрязнения раны.
Цель исследования: улучшение функциональных результатов лечения огнестрельных переломов бедра и голени на основе алгоритма выбора рациональных способов остеосинтеза и клинического прогнозирования результатов лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру изолированных и множественных пулевых ранений бедра и голени.
2. Адаптировать анатомические и полевые шкалы оценки тяжести и прогноза исхода травмы для использования при огнестрельных пулевых ранениях нижней конечности.
3. Осуществить анализ факторов, влияющих иа функциональный исход лечения огнестрельного перелома костей бедра и голени.
4. На основе клинических, рентгенологических, микробиологических и статических методов получения и анализа данных провести сравнение результатов лечения огнестрельных переломов бедра и голени методом внешней фиксации и интромедуллярного остеосинтеза.
5. Изучить динамику восстановления функции нижней конечности в посттравматическом периоде в зависимости от способа остеосинтеза (внеочаговый остеосинтез или конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный блокируемый).
6. Разработать алгоритм оценки тяжести ранения и выбора оптимального метода остеосинтеза на основе клинического прогнозирования.
Научная новизна
•Осуществлён анализ структуры огнестрельных пулевых ранений нижних конечностей в условиях локальных конфликтов по критериям локализации и тяжести;
•Проведена локализация и валидизация шкал MESS, IRCWC для оценки возможности сохранении конечности при тяжёлых огнестрельных переломах костей бедра и голени.
•На основе статистического анализа клинических данных получено прогностическое логистическое регрессионное уравнение для обоснования конверсии временного внеочагового остеосинтеза в блокируемый интрамедуллярный остеосинтез с минимальным риском возникновения осложнений.
•Обосновала целесообразность конверсии временного чрескостного остеосинтеза в интрамедуллярный и определены условия для принятия решения о замене метода фиксации огнестрельного перелома.
•Разработан алгоритм принятия решения о тактике лечения огнестрельных переломов на этапе оказания специализированной помощи с учетом тяжести ранения и характера действий, выполненных на предыдущих этапах. Практическая значимость
1. Путём отбора раненых с огнестрельными переломами бедра и голени по обоснованным критериям достигнуто сокращение сроков лечения при лучших функциональных результатах.
2.Разработанные формы учета огнестрельного ранения (па бумажном носителе и в виде интерактивной платформенно-пезависимой компьютерной формы) внедрены в клиническую практику, обеспечивают сокращение временных затрат персонала на документирование и позволяют создавать реестр огнестрельных ранений.
3.Разработано и представлено для всеобщего пользования WEB-приложение, обеспечивающее поддержку принятия решения о сохранении конечности при тяжёлых огнестрельных переломах, которое также может быть использовано для целей обучения специалистов.
4.Лдаптированная шкала функциональной оценки нижних конечностей внедрена в клиническую практику и позволяет объективно сравнивать результаты лечения огнестрельных переломов отличающимися методами в различных лечебных учреждениях.
Внедрение результатов исследования.
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы Центрального военного госпиталя, Сана, Республика Йемен, отделения множественной и сочетанной травмы МЛПУЗ «БСМП-2» г. Ростова-на-Дону, травматологических отделений №1 и Ks2 МЛПУЗ «Городская больница №1 им.
H.A. Семашко» г. Ростова-на-Дону. Лекционный материал, методические рекомендации на основе материалов исследования внедрены в курсы ТУ и СУ при обучении клинических ординаторов и врачей, проходящих усовершенствование на кафедре травматологии и ортопедии ЛФК и спортивной медицины ФПК и ППС РостГМУ Росздрава.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы докладывались на Второй Российской школе ортопедов-травматологов с международным участием 31.03.2008, Ростов-на-дону, 4-й конференции Ассоциации травматологов-ортопедов Республики Йемен, 18-20.02.2008, XX Международном Конгрессе травматологов и ортопедов Кубы 21-26.09.2009,а также на заседаниях научных обществ ортопедов Ростовской области и Республики Йемен. Публикации.
По теме диссертации опубликованы 8 печатных работ, в том числе 3 работы в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включённых в перечень рекомендуемых ВАК РФ для опубликования научных результатов диссертационных исследований. Получено Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ No 2010614980 Стражник, версия 1.0. Интерактивные версии шкал и разработанного логистического регрессиошюго уравнения доступны по адресу www.ortho-dove.com/gunshots. Основные положения, выносимые на защиту
I. В условиях локальных конфликтов преобладают (52,4%) тяжёлые пулевые ранения с оскольчатыми переломами и наличием инородных тел в ранах.
2. Оценки тяжести ранения и перспектив сохранения конечности может быть осуществлена с использованием прогностических шкал. Для прогнозирования
5
возникновения инфекционных осложнений в после конверсии внеочаговой фиксации в интрамедуллярный остеосинтез может использоваться предложенное логистическое регрессионное уравнение.
3. Принятие решения о конверсии внеочаговой фиксации огнестрельного перелома в интрамедуллярный остеосинтез должно осуществляться с учётом факторов риска осложнений: тяжесть огнестрельной раны, измеренная индексом IRCWC; возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичного дебридмента, тип перелома по классификации АО, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации;
4. Проведение конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез в интервале 11-27 дней не сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений, позволяет сократить продолжительность лечения, обеспечивает быстрое восстановление функции раненой конечности.
5. Разработанные средства оценки и документирования его тяжести могут использоваться для модификации алгоритмов оказания помощи раненым с огнестрельными переломами в условиях специализированного госпиталя.
Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 174 страницах машинописного текста, содержит 82 таблицы и 62 рисунка. Список литературы включает 279 источников, из них 27 отечественных публикаций и 252 работы иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования - План исследования был разработан для проверки следующих гипотез, сформулированных на основе изучения литературы:
■Улучшение функциональных результатов лечения пулевых огнестрельных ранений может быть достигнуто при внедрении метода конверсии внеочаговой фиксации в интрамедуллярный остеосинтез; ■Существуют условия, при выполнении которых конверсия не сопровождается увеличением частоты осложнений; ■Методы объективной оценки тяжести огпестрельного ранения и перелома, а также состояния раненого могут быть использованы для принятия решения о проведении конверсии внеочаговой фиксации в интрамедуллярный остеосинтез.
При планировании и проведении работы соблюдались положения действующих военно медицинских доктрин и принципов «damage control» (Соколов В.А., 2005; Pape Н.С., 2002). Была избрана технология клинического нерандомизированного открытого продольного контролируемого исследования с вмешательством и отслеживанием (ГОСТ Р ИСО 14155-1,2008; Хабриев Р.У., 2008).
За период 2006-2008 гг. в Центральном военном госпитале (Сана, Йемен) прошли лечение 543 военнослужащих, получивших в локальных конфликтах огнестрельные переломы нижних конечностей. Из этой группы сформированы две выборки, в первой из которых, контрольной, - лечение перелома проводилось
6
методом внешней фиксации (168 раненых), а во второй - группе воздействия -производилась замена внеочагового остеосинтеза интрамедуллярным блокируемым (160 раненых). Распределение раненных по группам, тяжести ранений, методам лечения приведено на диаграмме {Рис. /).
В обеих подгруппах ранения были нанесены преимущественно высокоскоростными пулями калибров 5.65 мм, 5.45 мм, 7.62 мм, редко - пулями 9 мм (снайперское оружие) с дистанции 10-300 м, очень редко - пулями калибра 13 мм с дальних дистанций. Продолжительность времени с момента получения ранения до проведения дебридмента в условиях госпиталя колебалась в интервалах от 4 часов до 35 часов (среднее 11.8 часов, сгд. отклонение 5.2 часа) в группе конверсии и от 4 часов до 61 часа (среднее 14.6 часов, стд. отклонение 9.8 часа). Достаточно короткий временной интервал объясняется особенностями ведения боевых действий в условиях локального конфликта. У 180 раненых потребовалось проведение повторного дебридмента. В категории утраченных для исследования (27 в группе конверсии, 13 в группе без конверсии) вошли раненые, уволенные со службы в течение запланированного периода наблюдения, что сопровождалось изменением места лечения и потерей связи с субъектами.
Рис. 1 Распределение раненых по группам, тяжести огнестрельного ранения и осложнениям.
Данные, полученные в процессе исследования, хранились в СУБД Access и в рабочих книгах Excel. Целостность данных обеспечивалась средствами СУБД Access и поддерживалась их структурированием. Для облегчения регистрация клинической информации и унификации её сохранения была разработана учётная
форма на русском и арабском языках. Обе формы реализованы в виде электронного документа в формате PDF, что обеспечивает идентичность их вида на экране и на бумаге. Интерактивность электронных форм достигнута интеграцией в них программного кода.
Влияние микробного загрязнения ран на частоту развития гнойных осложнений и функциональный исход огнестрельных переломов оценивалось путём посева микрофлоры из раны до и через 72 часа после проведения дебридмента. Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводилось после посева на среду Mueller Hinton Agar No. 2 с использованием окгодисков. Засеянные среды инкубировались в течение 48 часов при 37 °С, после чего производилась идентификация микроорганизмов.
Результаты определения физиологических, биохимических и микробиологических показателей пострадавшего фиксировались и сохранялись. Рентгенографические данные анализировались и оцифровывались.
Первичную стабилизацию огнестрельных переломов выполняли, в основном, методами внеочагового остеосинтеза, используя аппараты АО, Илизарова, Raïca. Решение о конверсии внеочаговой фиксации в окончательный тгграмедуллярный остеосинтсз принимали в зависимости от вида заживления раны, состояния раненого, наличия признаков инфекции в местах проведения фиксирующих элементов аппарата и других факторов. Функциональная оценка состояния раненых конечностей осуществлялась с использованием шкалы LEFS через 1 неделю после ранения и в сроки 3,6,12,18 мес. после него.
Данные, полученные в результате исследования, обработаны статистически (средние, средние квадратические отклонения, интервалы) и визуализированы (гистограммы, кривые распределений и др.). Статистические связи между признаками выявляли методом параметрического корреляционного анализа Пирсона или непараметрическими методами корреляционного анализа Спирмена, Кендалла. Выбор метода определялся характером распределения признаков. Моделирование течения посттравматического периода в зависимости от набора признаков, характеризующих раненого, было проведено методом логистического регрессионного анализа.
Результаы исследования Разработан метод клинического прогнозирования результатов лечения и выбор на этой основе рациональных способов остеосинтеза. При адаптации анатомических и полевых шкал была проведена оценка валидности шкалы MESS для принятия решения о сохранении конечности в исследуемой группе. Разработано сетевое приложение «Стражник» (зарегистрировано в Государственном Реестре программ для ЭВМ РФ, свидетельство № 2010614980) для расчёта прогностических индексов MESS, LSI, NISSSA (Рис.2). Внедрение описанного приложения в практику работы госпиталя обеспечило интеллектуальную поддержку в работе бригад, оказывающих помощь при огнестрельных ранениях нижней конечности.
8
Рис.2 Архитектура сетевого приложения для расчета прогностических индексов MESS, LSI, NISSSA
Аэробная микрофлора огнестрельных пулевых переломов голени и бедра раненых изучена в группе из 47 раненых. Преобладали тяжелые ранения с наличием инородных металлических тел в ране. Продолжительность интервала с момента ранения до начала оказания специализированной помощи колебалась от 2 до 70 часов. В первичном микробном пейзаже преобладал Staph. Aureus, сменявшийся затем сапрофитной флорой (Staph, epidermidis, Е. coli, P. aeruginosa), которая стала причиной развития осложнений (остеомиелит, спицевой остеомиелит) у 6 из 8 раненых.
Частота глубоких инфекционных осложнений при огнестрельных пулевых ранениях нижних конечностей составила 17,1%. До проведения дебридмента ран преобладающей аэробной флорой является S. aureus. Глубокие гнойные осложнения огнестрельных ранений преимущественно вызваны Е. coli, S. epidermidis, P. aeruginosa. Использование стерильных физиологического раствора и раствора гентамицина для промывания ран во время дебридмента даёт сходные результаты по степени снижения бактериальной загрязнённости ран. Значительной связи между длительностью периода с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки (в интервале от 2-х до 70 часов) и исходом лечения не выявлено, не найдена связь между исходным микробным пейзажем раны и результатами лечения огнестрельных переломов.
Основной акцент исследования был сделан на изучении особенностей конверсии внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный блокируемый при огнестрельных переломах бедра и голени. Была выдвинута гипотеза, что клиническое прогнозирование на основе ряда количественных критериев позволяет минимизировать риск осложнений конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный остеосинтез с блокированием. Клинические характеристики контрольной и исследуемой групп приведены ниже (Таблица 1).
Характеристика Детализация признака Группа конверсии Группа без
конверсии
Абс. % Абс. %
колич. колич.
Количество раненые военнослужащие 160 168
Пол Мужчины 160 168
Женщины 0 0
Возраст (лет) Минимальный 14 17
Максимальный 48 49
Средний 28,7 29,8
Сегмент Бедро 70 44 73 43
Голень 90 56 95 57
1ЯС\УС grade 1 26 16 32 19
grade 2 56 35 49 29
grade 3 78 49 87 52
Тип перелома по А 11 7 13 8
АО В 83 52 94 56
С 66 41 61 36
Ранящий объект Пули 123 77 120 71
Пули и осколки 37 23 48 29
Метод первичной фиксации Аппарат внешней фиксации 146 91 147 88
Гипсовая повязка 3 2 5 3
Погружной остеосинтез 11 7 16 10
Хирургическая обработка Первичная 160 100 168 100
Повторная 85 53 112 67
Неоднократная (3 и более) 15 9 34 20
Инфекционные Всего 25 16 53 32
осложнения
Поверхностные 14 9 23 14
Глубокие 8 5 13 8
Остеомиелит 3 2 17 10
Ампутации Вторичные 0 0,0 14 8
Нарушения
процессов
консолидации Всего*' 43 26,9 74 44
Изучены факторы риска гнойных осложнений конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез при огнестрельных ранениях бедра и голени (группы конверсии - 160 раненых, без конверсии - 168). Раны и переломы классифицировались по Международной классификации ран Красного Креста и Всеобъемлющей классификации переломов, функциональные исходы оценивались по шкале ЬЕРБ. Первичная хирургическая обработка и стабилизация аппаратами осуществлялись через 8,6±12,0 часов. Принятие решения
о конверсии происходило на основании опыта хирурга, в среднем, через 19 дней (тт=9, тах=27). Установлены очень слабая (г=-0.198) корреляция «конверсия-осложнения» и невысокая мера относительного риска нагноений (0.18). Выявлены значимые корреляции между тяжестью огнестрельной раны, воспалением канала фиксирующего элемента аппарата, возрастом раненого, интервалом времени до дебридмента и осложнениями интрамедуллярного остеосинтеза. Проведение конверсии с учётом факторов, повышающих риск замены аппарата внешней фиксации на иетрамедулляриый остеосинтез, не увеличивает частоту гнойных осложнений и создаёт условия для ускоренной реабилитации.
Разработан метод прогнозирования осложнений по характеристикам ранения и раненого на основе логистической регрессии. Расчёт коэффициентов регрессионного уравнения проведён в объединённом массиве данных групп с конверсией и без неё. Коэффициенты уравнения и описание классификационных возможностей приведены в таблицах (см. Таблица 2, Таблица 3).
Таблица 2 Коэффициенты регрессионного уравнения для зависимой переменной
«возникновение осложнения»
Козфф. Стд.Ошибка Вальд ст. св. Знч. Ехр{В)
Шаг DebrlntHours 0,030 0,016 3,724 1 0,054 1,031
1" Age -0,019 0,017 1,270 1 0,260 0,981
IRCWCgrade -0,049 0,194 0,065 1 0,799 0,952
AOtype 0,386 0,216 3,200 1 0,074 1,471
Константа -1,819 0,656 7,701 1 0,006 0,162
а. Переменные, включённые на шаге 1: БсМгИНоиге - величина промежутка времени от момента ранения до проведения дебридмента, Age - возраст раненого, Ш\¥Срас1е - индекс тяжести огнестрельного ранения по классификации ПКЛУС, принимающая зпачение от 1 до 3 , АСМуре -тип перелома по классификации АО со значениями от 1 до 3._
Для включения полученного уравнения в разработанные формы регистрации ранений использовано его аналитическое выражение: z = ,030 « DebrlntHours - ,019 * Age - ,049 * IRCWCgrade + ,386 * AO_type - 1,819 - где участвующие в расчёте признаки представлены с их коэффициентами.
После расчёта величины z может быть определена вероятность возникновения осложнения, для чего используется формула:
1
- где р - вероятность возникновения гнойного осложнения, е - основание натурального логарифма, г=значение логистической регрессии.
Наблюдаемые Предсказанные
IsCompl Процент корректных
0 1
Шаг 1 Is_Compl 0 252 0 100,0
1 75 1 1,3
Общий процент 77Д
а. Разделяющее значение = ,500 Примечание: к_сотр1 - признак развития (1) или отсутствия (0) гнойных осложнений после ранения
Точность исполнения прогноза осложнений по используемым параметрам составляет 77,1%, что приемлемо для большинства клинических ситуаций. Оценка относительного риска развития осложнений, как инфекционных, так и в виде нарушений процессов консолидации при оказании помощи раненым представляет большой клинический интерес. Проведён расчёт относительного риска возникновения осложнений в зависимости от использования конверсии.
Таблица 4 Частота возникновения гнойных осложнений в группах с конверсией ВФ ■>БЙОС и без конверсии
Осложнения Осложнения не
возникли возникли Сумма (размер
Наблюда- Ожида- Наблюда- Ожида- группы)
емые емые емые емые
Группа с конверсией 25 38,05 135 121,95 160
Группа без конверсии 53 39,95 115 128,05 168
Сумма 78 78 250 250 328
Для показанных в таблице (Таблица 4) данных расчёт относительного риска показывает, что при уровне значимости 0,05 отношение шансов возникновения осложнений составляет 0,40 (логарифм отношения шансов = 0,912, доверительный интервала 0.23 - 0.69). Это можно интерпретировать следующим образом: относительный риск развития побочных явлений в группе конверсии статистически значимо ниже, чем в группе без конверсии.
Оценка функциональных результатов в обеих группах была проведена в динамике лечения. Использовалась Lower Extremity Functional Scale (LEFS) (Binkley J.M., 1999). Были разработаны печатная и компьютерная версии формы LEFS. Н
Балльная оценка функции раненой конечности проводилась после первой недели лечения и далее через 1, 6 и 18 мес.
18 мес
1 2 Рис. 3 Динамика изменения оценки ЬБИЭ при лечении огнестрельных переломов костей голени с применение конверсии ВФ ->БИОС (1) и без конверсии (2).
При ранениях голени, леченых аппаратами внешней фиксации, оценка ЬЕБЗ через 6 мес составила 27.3, а в группе конверсии она увеличивалась до 56.9 при средней исходной величине ЬЕРБ в обеих группах через 1 мес. после ранеиия 19.9, р<0.001 ( Рис. 3). Для раненых, перенёсших конверсию после пулевых ранений бедра (Рис.4) функциональная разница ещё более выразительна: для шестого месяца ЬЕРБ составила 16.9, а в группе «ВФ ->БИОС» - 45.9 при р<0.001. К 18 месяцу функциональная разница между подгруппами оставалась статистически достоверной и объяснялась большей частотой контрактур коленного и голеностопного суставов после внешней фиксации.
ео.оо
.50,00 40,00
БаллШ^
30,00 20,00 10,00 .со
Балл НРБ
1
18 Мес
18 Мес
1 2 Рис.4 Динамика изменения оценки ЬНРБ при лечении огнестрельных переломов костей бедра с применение конверсии ВФ ->БИОС (1) и без конверсии (2).
Анализ динамики изменения функционального состояния позволяет утверждать, что в случае применения конверсии восстановление функции происходит равномерно. Ускорение наблюдается после первого месяца ( Рис. 3, Рис.4) и связано с восстановлением возможности опираться на ногу. В этом же промежутке времени происходит мобилизация суставов с быстрым восстановлением амплитуды движения в них. В случаях применения только внешней фиксации прогресс функционального состояния начинается, как правило,
13
после демонтажа аппарата, требует больших усилий раненого и персонала. Следует отметить, что через 18 мес после ранения оценки функции конечностей в неосложнённых случаях после конверсии были выше, чем у раненых, леченных только методом внешней фиксации.
Разработны пути совершенствования клинико-тактических мероприятий при лечении огнестрельных пулевых переломов костей бедра и голени на основе результатов проведённого исследования. Полученные результаты исследования и их анализ с учётом современных представлений о лечении боевой травмы позволили резюмировать:
Факторами высокого риска возникновения осложнений конверсии являются тяжесть огнестрельной раны, возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичного дебридмента, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации на момент принятия решения о конверсии;
Проведение конверсии «ВФ->БИОС», выполненное с учётом факторов, повышающих риск замены аппарата внешней фиксации на интрамедуллярный остеосинтез, не увеличивает частоту гнойных осложнений;
Функциональное восстановление раненых с огнестрельными переломами бедра и голени происходит быстрее в случае замены АВФ интрамедуллярным остеосинтезом, что подтверждается динамикой нарастания оценок по шкале ЬЕРБ;
Значимой корреляции между временем, прошедшим с момента ранения до первичной хирургической обработки (в интервале 3-36 часов) и частотой осложнений, а также функциональным исходом конверсии не отмечено. Мы не смогли также получить ответ на вопрос о том, какое время для конверсии может считаться оптимальным. Возможной причиной этого является сравнительно небольшая частота гнойных осложнений в наблюдавшейсей группе и невозможность проведения полноценного анализа с классификации раненых по группам в зависимости от тяжести огнестрельной раны и характера перелома.
Несмотря на имеющиеся ограничения исследования, можно заключить, что конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный при огнестрельных переломах бедра и голени может быть целесообразной. Условия проведения конверсии определяются путём тщательной оценки состояния тканей в зоне ранения. При вероятности риска возникновения осложнений, рассчитанному по предложенному регрессионному уравнению, не превышающей 0,27, конверсия может считаться безопасной.
Обоснованы алгоритмы лечения раненых с пулевыми огнестрельными переломами костей бедра и голени. Проведён анализ результатов их клинического использования. На основании проведённого исследования обоснованы практические рекомендации для лечебных учреждений, оказывающих специализированную помощь при огнестрельных переломах костей бедра и голени.
Выводы
1.В структуре изолированных и множественных пулевых огнестрельных ранений нижних конечностей, полученных в условиях локальных конфликтов, переломы костей голени составляют 59.8%, бедренной кости 40.2%. Преобладают (52,4%) тяжёлые ранения с оскольчатыми переломами и наличием инородных тел в ранах.
2.Шкала оценки тяжести разрушения конечности (MESS) предсказывает ампутацию со специфичностью 60%, однако она не может быть использована как основной прогностический критерий для принятия решения об ампутации при огнестрельном пулевом ранении бедра и голени ввиду низкой (25%) чувствительности.
3.Факторами риска осложнений огнестрельных переломов бедра и голени на момент принятия решения о конверсии являются: тяжесть огнестрельной раны, измеренная индексом IRCWC; возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки, тип перелома по классификации АО, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации;
4.0цснка вероятности осложнений конверсии внешней фиксации в погружной остеосингез может быть сделана на основе предложенного логистического регрессионного уравнения по факторам, указанным в п. 3 с принятым отсекающим значением вероятности 0.22 и расчётной точностью исполнения прогноза 77,1%.
5.Проведение конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез в интервале 11 27 дней не сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений (RR=0.4, р=0.05), сокращает продолжительность лечения с 225±95 до 176±75 дней, обеспечивает лучшую динамику восстановления функции конечности.
б.Созданные программные средства поддержки принятия решения, алгоритм, учитывающий анатомические особенности ранения, оценку риска инфекционных осложнений и ряд физиологических показателей, позволяют оптимизировать и документировать процесс лечения раненых с пулевыми переломами костей бедра и голени на этапе специализированной помощи. Практические рекомендации.
1. При поступлении раненого с огнестрельным переломом костей бедра или голени следует определить возможность сохранения конечности с использованием клинических признаков и оценочных шкал, апробированных в настоящем исследовании и расположенных по адресу www.ortho-dove.com/gunshots.
2. Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны должна быть направлена на максимальное сохранение неповреждённых тканей и завершаться стабилизацией перелома с использованием аппарата внешней фиксации.
3. Сокращение сроков стационарного лечения и улучшение функциональных результатов лечения огнестрельных переломов костей нижней конечности достигается конверсией внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез.
4. Вторичная хирургическая обработка проводится у всех раненых с признаками инфицирования и нагноения в интервале 3-7 суток, после демонтажа аппарата внешней фиксации проводилась инспекция раневых каналов фиксирующих элементов. Кожа и края канала в подозрительных участках иссекались, рана промывалась стерильным 0,9% раствор натрия хлорида. Количество используемой жидкости составляло 2000 2500 мл. Эти действия считали необходимым компонентом системы мероприятий по профилактике инфекционных осложнений конверсии.
5. В процессе принятия решения о конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез должна быть оценена вероятность возникновения инфекционных осложнений конверсии. Для этого применяется логистическое уравнение:
z=,030*DebrIntHours-,019*Age-,049*IRCWCgrade+,386*AO_type-l,819 где DebrlntHours - продолжительность периода с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки (часы); Age - возраст раненого (число лет), IRCWCgrade - индекс тяжести огнестрельного перелома по классификации IRCWC (порядковая целочисленная переменная со значениями от 1 до 3); AO_type - тип перелома по классификации АО (порядковая целочисленная переменная со значениями от 1 до 3); константа, равная 1,819.
Вероятность возникновения определяется осложнения по формуле :
pH/O+e^-z))
где р — вероятность возникновения гнойного осложнения, е - основание натурального логарифма, z - значение логистической регрессии.
Если рассчитанная вероятность осложнения не превышает 0.22, принимается решение о проведении конверсии внешней фиксации в блокируемый интрамедуллярный остеосинтез. б.Значительному снижению частоты осложнений конверсии способствуют проведение хирургической обработки раневых каналов по ходу фиксирующих стержней, промывание костномозгового канала растворами антисептиков, а также заполнение его био- адсорбируемыми материалами с гентамицином перед введением интрамедуллярного фиксатора.
Предложен модифицированный алгоритм действий врачебного персонала при лечении огнестрельных переломов бедра и голени (Рис. 5). Этот алгоритм позволяет персоналу принимать решения в зависимости от тяжести состояния раненого и раненой конечности. Каждый шаг алгоритма может быть документирован с использованием разработанной формы регистрации огнестрельного ранения. Руководитель врачебной бригады может контролировать действия персонала в ключевых точках алгоритма.
s
I
Cl i
S
S 13 ж
s s s s S §
' я s
' X я
s о
i S S
TD Э
О
d g
S 3a
X О
- Sc
' I
3
■s g
S
' ° =
" ' m 4 X за «ч S
il® g 1-g B Z. » 1 ta S3 В s 1 ¡'g1 il §
g £ a S « S
g — S
о4 о
s 1
s g
ro g
ta о
X i
n Л
E 2
К Й
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Аль-Нозейли Халед Али. Голубев Г.Ш., Голубев В.Г. Конверсия внешней фиксации в погружной остеосиитез при огнестрельных ранениях нижней конечности.// Вестник российской военно-медицинской академии. Юбилейная научная конференция. Современные технологии в травматологии и ортопедии 22-23апреля 2010. Материалы конференции под редакцией профессора В.М. Шаповалова. С. 95-99
2.Аль-Нозейли Х.А., Голубев Г.Ш., Голубев В.Г. Микрофлора огнестрельных ран - влияние на исход лечения // Гений ортопедии,2010.No
2.С.60-65.
3. Аль-Нозейли Х.А., А.М.Наги Наср Голубев Г.Ш., Голубев В.Г. Конверсия внеочагового остеосиитеза в интрамедуллярный блокируемый при огнестрельных переломах бедра и голени // Медицина критических состояний , 2010. No 4. С.51-59.
4. Аль-Нозейли Х.А. Квалиметрическая оценка тяжести огнестрельных ранений // Научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Дону и 80-летию РостГМУ, 20Ю.Том2.С.693-695.
5. Kh.A. Nozaily Gunshot wounds microflora: influence on clinical ои1сошез(Микрофлора огнестрельных ран, влияние на клинические исходы)// Medicine and Tech.World,2009.No 2.C. 49-54.
6. Al-Nozaily Kh.A. Golubev G.Sh.,GolubevV.G. Objective criteria for amputation decision making on legs gunshot fracture// Материалы XX Международного Конгресса травматологов и ортопедов Кубы 21-26.09.2009.С.25-26.
7. Al-Nuzaily Kh.A., Golubev G.Sh., Golubev V.G. Gunshot wounds microflora: influence on clinical outcomes// 4th conference of the Yemeni Orthopaedic Association, Aden-Republic ofYemenl8-20 february2008,C.45
8.Нозейли X.A., Голубев ГШ., Голубев В.Г. Объективизация принятия решения об ампутации при пулевых ранениях нижней конечности// Сборник материалов съезда хирургов ЮФО, 2009.С.67-68.
9.Стражник, версия 1.0, Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ No 2010614980.
Аль-Нозейли Халед Али Салсх
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИКО-ТАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАНОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ (ПУЛЕВЫМИ) ПЕРЕЛОМАМИ БЕДРА И ГОЛЕНИ
Проведено сравнение результатов лечения огнестрельных переломов бедра и голени контрольной (остеосинтез методом внешней фиксации (168 раненых)) и основной (замена внеочагового остеосиптеза интрамедуллярным блокируемым(160раненых)) группах.
Факторами риска осложнений огнестрельных переломов бедра и голени на момент принятия решения о конверсии являются: тяжесть огнестрельной раны, возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки, тип перелома, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации.
Оценка вероятности осложнений конверсии внешней фиксации в интрамедуллярпой остеосинтез может быть сделана на основе предложенного логистического регрессионного уравнения по факторам, указанным выше, с принятым отсекающим значением вероятности 0.22 и расчётной точностью исполнения прогноза 77,1%. Интервал конверсии 11-27 дней не сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений (RR=0.4, р=0.05), сокращает продолжительность лечения с 225±95 до 176±75 дней, обеспечивает лучшую динамику восстановления функции конечности.
Al-Nozaily Khaled АН Saleh PATHWAYS SUBSTANTIATION OF TREATMENT TO GUNSHOT (BULLET) FRACTURES TO FEMUR AND SHIN BONES.
Results of treatment to gunshot fractures to femur and shinbones were compared between two groups: control (168 wounded men ; external fixation was used) and main (160 wounded men; conversion of external fixation to intramedullary nailing was used).
When making decision to convert external fixation to intramedullary nailing for gunshot fracture one must take into account risk factors such as wound's grade, age; period between gunshot injury and first debridment; fracture type; evidences of pin or wire infection at external fixation device.
Logistic regression equation was proposed to estimate probability of infection complication after conversion of external fixation to intramedullary nailing. Cutting value 0.22 and predicting accuracy 0.771 of logistic equation were proved. Conversion of external fixation to intramedullary nailing is safe between 11th -27th days after primary debridment. Conversion reduce treatment duration from 225±95 to 176±75 days and enables optimal dynamic of wounded extremity's recovery
Подписано в печать:
27.06.2011
Заказ № 5706 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Аль-Нозейли, Халед Али Салех :: 2011 :: Москва
Список условных сокращений и обозначений.
Введение.
Глава 1 Современные огнестрельные ранения конечностей, пути совершенствования диагностики и лечения.
1.1 Огнестрельные пулевые ранения в боевых условиях и в мирной жизни
1.2 Механизмы пулевых повреждений тканей опорно-двигательной системы.
1.2.1 Первичная и временная полости.
1.2.2 Ударная волна.-.
1.2.3 Конструктивные особенности пули.
1.3 Современная парадигма лечения огнестрельных переломов.
1.3.4 Хирургическая обработка(Дебридмент).
1.3.5 Выбор оптимального промежутка времени для проведения хирургичкской обработки.
1.3.6 Ампутации при огнестрельных ранениях.
1.4 Микробиологические особенности огнестрельных ран.
1.1.1 Колонизация огнестрельных ран.
1.1.2 Микробиологические особенности огнестрельных ран.
1.1.3 Недостатки современных представлений о раневой инфекции.
1.5 Конверсия внеочагрвой фиксации в интрамедуллярный остеосинтез
1.6 Клиническое значение шкал оценки тяжести повреждений.
1.6.7 Классификация шкал.
1.6.8 Анализ применения шкал в клинической практике.
1.7 Резюме.
Глава 2. Материал и методы исследования.
1.8 Характеристика клинической базы.
1.9 План исследования.
1.9.9 Расчёт статистической мощности исследования.
1.10 Характеристика клинического материала.
1.11 Методы регистрации и хранения информации.
1.11.10 База данных и форма регистрации огнестрельного ранения.
1.11.11 Микробиологические методы.
1.11.12 Последовательность и объём оказания помощи раненым.
1.12 Статистический анализ и обработка данных.
Глава 3 Клиническое прогнозирование результатов лечения* и выбор рациональных способов остеосинтеза.
1.13 Объективизация »принятия решения о перспективах сохранения конечности при пулевых ранениях бедра» и голени.
1.13.13 Сетевое приложение «Стражник» для расчёта прогностических индексов MESS, LSI, NISSSA.
1.13.14 Проверка работоспособности и качества адаптации шкалы MESS для-принятия решения о сохранении конечности.
1.14 Микрофлора огнестрельных ран: влияние на исход лечения.
1.15 Конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный блокируемый при огнестрельных переломах бедра и голени.
1.15.15 Прогнозирование осложнений по характеристикам,ранения и раненого.
1.16 Функциональная оценка результатов лечения огнестрельных переломов.
1.17 Резюме.
Глава 4 Пути совершенствования клинико-тактических мероприятий при лечении огнестрельных пулевых переломов костей» бедра и голени.
1.18 Предупреждение инфицирования огнестрельных переломов.
1.19 Адаптация и валидизация шкал оценки жизнеспособности конечности в принятии решения об ампутации.
1.20 Конверсия внешней фиксации как способ улучшения результатов лечения огнестрельных пулевых ранений.'.
1.20.16 Выбор временного промежутка для проведения конверсии.
1.20.17 Прогнозирование инфекционных осложнений конверсии.
1.20.18 Особенности вторичного дебридмента при конверсии.
1.20.19 Клинические преимущества замены внешней фиксации погружным остеосинтезом.
1.21 Коррекция алгоритма оказания помощи раненым в условиях специализированного этапа на основе результатов исследования.
1.22 Резюме.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Аль-Нозейли, Халед Али Салех, автореферат
Современные локальные конфликты и криминальная ситуация в крупных городах сопровождаются возрастающим количеством огнестрельных ранений. Наиболее общей моделью повреждений в условиях локальных конфликтов и огневых контактов в городских условиях являются пулевые (30%) или осколочные ранения-(18%) конечностей: в среднем, 64.6% по обобщённой статистике конфликтов в Северной Ирландии, Сомали, Ираке, Ливане и Афганистане и Чечне.
Стратегия и тактика оказания помощи раненым в значительной степени зависит от степени материального оснащения сторон, удалённости госпиталей от мест боев. В настоящее время в армиях разных стран приняты доктрины, предусматривающие оказание само- и взаимопомощи на поле боя, сортировку, оказание первой медицинской помощи, эвакуацию, оказание регламентированной помощи в госпиталях различного уровня и завершение лечения в госпиталях, расположенных вне зоны боев. Именно в этих госпиталях принимаются решения о возможности сохранения конечностей, проведении этапных восстановительных оперативных вмешательств.
Рациональный выбор метода и времени для проведения оперативных вмешательств являются сложной задачей, поэтому для обоснования и документирования тактики лечения на этапах оказания помощи нередко используются оценочные шкалы. Существуют шкалы, оценивающие тяжесть состояния пострадавшего и локальных повреждений как мягких тканей, так и костей скелета.
В структуре огнестрельных переломов конечностей преобладают повреждения бедренной (в среднем, 30%) и берцовых костей (в среднем, 15,7%). Ранения этих сегментов сопровождаются наибольшим количеством осложнений и летальных исходов среди других огнестрельных травм скелета.
В настоящее время доказана максимальная эффективность этапного - в контексте объёма оперативного вмешательства и методов остеосинтеза хирургического лечения огнестрельных переломов. Внеочаговая!. первичная фиксация огнестрельного перелома является стандартом, однако ее применение как метода окончательной фиксации она имеет ряд недостатков: большая трудоёмкость, высокая частота поверхностных и глубоких инфекционных осложнений, неудобства для раненого.- Однако, вопросьь определения? оптимального времени; для конверсии; внешней фиксации: В погружной остеосинтез в зависимости от состояния пострадавшего, местных изменений в области раны и профиля микрофлоры все ещё не решены^
Актуальной также является разработка методов снижения частоты осложнений и сокращения сроков лечения огнестрельных переломов нижних конечностей. Решение может быть достигнуто путём выбора оптимального времени?проведения и объёма реконструктивноговмешательства на основании оценки; общего состояния раненого и местных тканевых изменений:. Кроме того; должны быть приняты во внимание фаза раневого процесса и степень бактериального загрязнения раны.
Цель исследования: улучшить^ функциональные результаты лечения огнестрельных переломов бедра и голени на основе алгоритма выбора рациональных способов остеосинтеза и клинического прогнозирования результатов лечения.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру изолированных и- множественных пулевых ранений бедра и голени. , : ,
2. Адаптировать анатомические и полевые шкалы оценки тяжести и прогноза исхода травмы , для, использования при; огнестрельных пулевых ранениях нижней конечности;
3. Осуществить анализ факторов, влияющих, на функциональный исход лечения огнестрельного перелома костей бедра и голени;
4. На основе клинических; рентгенологических, микробиологических и статистических методов: получения« и анализа данных провести сравнение результатов лечения огнестрельных переломов бедра и голени методами внешней фиксации и конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез
5. Изучить динамику восстановления функции нижней конечности в посттравматическом периоде в зависимости от способа остеосинтеза (внеочаговый остеосинтез или конверсия внеочагового остеосинтеза в интрамедуллярный блокируемый);
6. Разработать алгоритм оценки тяжести ранения и выбора оптимального метода остеосинтеза на основе клинического прогнозирования
Научная новизна исследования:
• Осуществлён анализ структуры огнестрельных пулевых ранений нижних конечностей в условиях локальных конфликтов по критериям локализации и тяжести;
• Проведена локализация и валидизация шкал MESS, IRCWC для оценки возможности сохранении конечности при тяжёлых огнестрельных переломах костей бедра и голени.
• На основе статистического анализа клинических данных получено логистическое регрессионное уравнение для оценки риска осложнений конверсии временного внеочагового остеосинтеза в блокируемый интрамедуллярный остеосинтез.
• Обоснована целесообразность конверсии временного чрескостного остеосинтеза в погружной и определены условия для принятия решения о замене метода фиксации огнестрельного перелома.
Разработан алгоритм принятия решения о тактике лечения огнестрельных переломов при оказании специализированной помощи, учитывающий тяжесть ранения и характер действий, выполненных на предыдущих этапах.
Практическая значимость:
1. Путём отбора раненых с огнестрельными переломами бедра и голени по обоснованным критериям достигнуто сокращение сроков лечения при лучших функциональных результатах.
2. Разработанные формы учёта огнестрельного ранения (на бумажном носителе и в виде интерактивной платформенно-независимой компьютерной формы) внедрены в клиническую практику,- обеспечивают сокращение временных затрат персонала на документирование и позволяют создавать реестр огнестрельных ранений.
3. Разработано и представлено для всеобщего пользования \VEB-приложение, обеспечивающее поддержку принятия решения о сохранении конечности при тяжёлых огнестрельных переломах, которое также может быть использовано для целей обучения специалистов.
4. Адаптированная шкала функциональной оценки нижних конечностей внедрена в клиническую практику и позволяет объективно сравнивать результаты лечения огнестрельных переломов отличающимися методами в различных лечебных учреждени с
Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование клинико-тактических мероприятий при специализированной помощи раненым с огнестрельными (пулевыми) переломами бедра и голени."
выводы
1. В структуре изолированных и множественных пулевых огнестрельных ранений нижних конечностей, полученных в условиях локальных конфликтов, переломы костей голени составляют 59.8%, бедренной кости 40.2%. Преобладают (52,4%) тяжёлые ранения с оскольчатыми ' переломами и наличием инородных тел в ранах.
2. Шкала оценки тяжести разрушения конечности (MESS) предсказывает ампутацию со специфичностью 60%, однако она не может быть использована как основной прогностический критерий для принятия решения об ампутации при огнестрельном пулевом ранении бедра и голени ввиду низкой (25%) чувствительности.
3. Факторами риска осложнений огнестрельных переломов бедра и голени на момент принятия решения о конверсии являются: тяжесть огнестрельной раны, измеренная индексом IRCWC; возраст раненого, длительность интервала времени с момента ранения до проведения первичного дебридмента, тип перелома по классификации АО, наличие воспаления по ходу каналов спиц и стержней аппаратов внешней фиксации;
4. Оценка вероятности осложнений конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез может быть сделана на основе предложенного логистического регрессионного уравнения по факторам, указанным в п. 3, с принятым отсекающим значением вероятности 0.22 и расчётной точностью исполнения прогноза 77,1%.
5. Проведение конверсии внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез в интервале 11-27 дней не сопровождается увеличением частоты инфекционных осложнений (RR=0.4, р=0.05), сокращает продолжительность лечения с 225±95 до 176±75 дней, обеспечивает лучшую динамику восстановления функции конечности. 6. Созданные программные средства поддержки принятия решения, алгоритм, учитывающий анатомические особенности ранения, оценку риска инфекционных осложнений и ряд физиологических показателей, позволяют оптимизировать и документировать процесс лечения раненых с пулевыми переломами костей бедра и голени на этапе специализированной помощи.
Практические рекомендации.
1. При поступлении раненого с огнестрельным переломом костей бедра или голени следует определить возможность сохранения конечности с использованием клинических признаков и оценочных шкал, апробированных в настоящем исследовании и расположенных по адресу www.ortho-dove.com/gunshots .
2. Первичная хирургичкская обработка огнестрельной раны должна быть направлена на максимальное сохранение неповреждённых тканей и завершаться стабилизацией перелома с использованием аппарата внешней фиксации.
3. Сокращение сроков стационарного лечения и улучшение функциональных результатов лечения огнестрельных переломов костей нижней конечности достигается конверсией внешней фиксации в интрамедуллярный блокируемый остеосинтез.
4. Вторичный дебримент проводится у всех раненых с признаками инфицирования и нагноения в интервале 3-7 суток после демонтажа аппарата внешней фиксации проводилась инспекция раневых каналов фиксирующих элементов. Кожа и края канала в подозрительных участках иссекались, рана промывалась стерильным 0,9% раствор натрия хлорида. Количество используемой жидкости составляло 2000 2500 мл. Эти действия считали необходимым компонентом системы мероприятий по профилактике инфекционных осложнений конверсии.
5. В процессе принятия решения о конверсии внешней фиксации в погружной остеосинтез должна быть оценена вероятность возникновения инфекционных осложнений конверсии. Для этого применяется логистическое уравнение: z=,030*DebrIntHours-,019*Age,049*IRCWCgrade+,386"{5AOtype-1,819 где DebrlntHours — продолжительность периода с момента ранения до проведения первичной хирургической обработки (часы); Age - возраст раненого (число лет), IRCWCgrade — индекс тяжести огнестрельного перелома по классификации TRCWC (порядковая целочисленная переменная со значениями от 1 до 3); AOtype — тип перелома по классификации АО (порядковая целочисленная переменная со значениями от 1 до 3); константа, равная 1,819.
Вероятность возникновения определяется осложнения по формуле : p=l/(l+eA(-z)) где р — вероятность возникновения гнойного осложнения, е — основание натурального логарифма, z - значение логистической регрессии.
Если рассчитанная вероятность осложнения не превышает 0.22, принимается решение о проведении конверсии внешней фиксации в блокируемый интрамедуллярный остеосинтез.
6. Значительному' снижению частоты осложнений конверсии способствуют проведение хирургической обработки раневых каналов по ходу фиксирующих стержней, промывание костномозгового канала растворами антисептиков, а также заполнение его био- адсорбируемыми материалами с гентамицином перед введением интрамедуллярного фиксатор
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Аль-Нозейли, Халед Али Салех
1. Ахмедов Б.А., Тихилов P.M. Оперативное лечение внутрисуставных огнестрельных повреждений крупных суставов конечностей. // Травматология и ортопедия России, 2008. No 2. С. 5-13.
2. Боевые повреждения конечностей. / П.Г. Брюсов и др.. М: ГЭОТАР, 1996. 127 с.
3. Брюсов П.Г., Ефименко H.A., Розанов В.Е. Оказание специализированной помощи при тяжёлой механической сочетанной травме // Вестник хирургии. 2001. No 1. С. 43-47.
4. ГОСТ Р ИСО 14155-1 Руководство по проведению клинических испытаний медицинских изделий. Часть 2. Планирование клинических испытаний. М.: Стандартинформ, 2008 . 37 с.
5. Загалов С.Б., Джангобеков Д.С. Проблемы организации лечебно-эвакуационной травматологической помощи пострадавшим с огнестрельными и минно-взрывными повреждениями конечностей. // Травматология и ортопедия России, 2007. No 1. С. 70-73.
6. Замена внешней фиксации на интрамедуллярный блокируемым штифт при открытых переломах длинных костей у пострадавших с политравмой / Соколов В.А. и др. // Вестн. травматол. ортопед., 2007. №. 1.-С. 3-7.
7. Значение аутогенного инфицирования в развитии послеоперационных осложнений. / Б.А. Бердичевский и др. // Хирургия. 1993. No 5. С. 63-65.
8. Иванов, Н.Г. Опыт медицинского обеспечения советских войск в Демократической Республике Афганистан / Н.Г. Иванов, И.Г. Перегудов. —1. Л., 1981.-Т.1.-255 с.t '
9. Иванов, П.А. Оптимизация ортопедо-травматологической помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей на этапах медицинской эвакуации в вооруженном конфликте: дис. канд. мед. наук / Иванов П.А. — СПб.: ВМедА, 2002. 237 с.
10. Ивченко Г. И., Медведев Ю. И. Математическая статистика: Учеб. пособие для ВТУ-зов. М.: Высш. Шк., 1984. 248 с.
11. Искровский, C.B. Клинико-биохимическое обоснование внутреннего и внешнего остеосинтеза огнестрельных переломов бедра (клинико-экспериментальное исследование) // Эволюция остеосинтеза. — СПб., 2005. С. 78-94.
12. Карнап Р. Философские основания физики. Введение в философию науки. М.: Прогресс, 1971. 390 с.
13. Лапач С.Н., Чубенко A.B., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel. — 2-е изд., перераб. и доп. К.: МОРИОН, 2001. 408 с.
14. Мошуров И.П. З.Ю. Опыт лечения пострадавших с огнестрельными ранами мягких тканей. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии, 2008. No 1. С. 26-29.
15. Огнестрельные диафизарные переломы костей / С.С. Ткаченко // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. № 3. С. 5-10.
16. Основы травматологии. В 2-х томах. Сост. Гориневская В. М.: Медгиз. 1952-53г. 1036 с.
17. Рамсей Ф.П. Философские работы / Пер. В.А. Суровцева. Томск: Изд-во Том. ун-та, 2003. 624 с.
18. Руководство по проведению клинических исследований новых лекарственных средств / Под редакцией Р.У. Хабриева, И.Н. Денисова, В.Б. Герасимова, В.Г. Кукеса. М.: Русский врач, 2005. 260 с.
19. Савченко В. Особенности ранений современным огнестрельным оружием. // Тихоокеанский медицинский журнал, 2003. No 3. С. 13-17.
20. Соколов В.A. «Damage control» — современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В. А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2005. № 1. С. 81-84.
21. Шаповалов В.М., Хоминец В.В. Особенности применения внешнего и последовательного остеосинтеза у раненых с огнестрельными, ранениями длинных костей конечностей // Травматология и ортопедия России. 2010. No 1.С. 7-13.
22. Шаповалов, В.М. Боевые повреждения конечностей: применение современных медицинских технологий и результаты лечения раненых / В.М.
23. Шаповалов // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 2. С. 307308.
24. Шаповалов^ В.М. Развитие метода внешнего остеосинтеза в системе лечения раненных в конечности / В.М. Шаповалов и др. // Труды ВМедА. -СПб., 1999. Т. 248. - С. 198-206.
25. A new technique for quantitative bacterial assessment on burn wounds by modified dermabrasion. / N. Pallua и др. // J. Hosp. Infect. 1999. No 42. C. 329-337
26. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores / Bosse M.J. и др. // J Bone Joint Surg Am. 2001. No 1. C. 3.
27. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores / Bosse M.J. [и др..] // J Bone Joint Surg Am. 2001. No 1. C. 3.
28. A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores / Bosse M.J. и др. // J Bone Joint Surg Am. 2001. No 1. C. 3-14.
29. A symposium: Wound infection and occlusion—separating fact from fiction. October 2-5, 1992, london, england. Proceedings // Am J Surg. 1994. No 1A. C. 1S-60S.
30. A U.S. army forward surgical team's experience in Operation Iraqi Freedom. / Т.Н. Patel и др. // J Trauma. 2004. No 57. C. 201-207.
31. A. Leland M.-J. Oboroceanu American war and military operations casualties: Lists and statistics. USA Congressional Research Service, 2010. 27 c.
32. Afiiwape, O. & Alonge, T. 2006, 'An audit of gunshot injuries seen in the accident and emergency department of a Nigerian tertiary hospital', West Afr J Med, vol. 25, no. 4, pp. 295-297.
33. Ali M.A., Hussain S.A., Khan M.S. Evaluation of results of interlocking nails in femur fractures due to high velocity gunshot injuries // J Ayub Med Coll Abbottabadi 2008. No 1. C. 16-19: , ; '
34. Allgover Ml, Burri C. Schockindex. II Dtsch. med; Wschr. 1967. Bd.92. №3'}.e'. 1947-1950 ;
35. American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources, for Optimal Care of the Injured' Patient. URL: http://www.facs.org/trauma/resourcesoptimal.html (,n,aTa o6pam;eHHir;04! 10:2010).
36. Amputation or reconstruction of IIIB and' IIIC open tibial fracture. Decision criteria in the acute phase and late functional outcome. / A. Seekamp: h Ap. // Unlallchirurg. 1998. No 101. C: 360-369
37. Anatomic location of penetrating lower-extremity trauma* predicts compartment syndrome development. / Gonzalez R.P. h ^p.j // Am J Surg JT -American journal of surgery JID 0370473 SB - AIM SB - IM, 2009. No 18791883 (Electroni. C. 371-375. :
38. Anglen J;0: Comparison of soap and antibiotic solutions for irrigation of. lower-limb open fracture wounds. A prospective, randomized study // J Bone Joint Surg Am. 2005. No 7. C. 1415-1422.
39. Autosterilization in low velocity bullets / Wolf A. W. n pp. IIJ Trauma. 1978. No 18. C. 63-68
40. Ballistic trauma: a practical, guide.—2nd ed. Mahoney I:P: h ^p.. London: Springer-Verlag Limited, 2005. 672 c.
41. Ballistic Trauma: Clinical Relevance in Peace and War / M. Ryan? James n ^p.. A Hodder Arnold Publication, 1997. 290 c.
42. Ballistics and gunshot wounds: effects on musculoskeletal tissues / Bartlett C.S. . h pp. I IJ Am Acad Orthop Surg., 2000. №8. C. 21-36.
43. Ballistics trauma, clinical relevance in peace and war. / J.M. Ryan h ap.. London: Arnold, 1997. 290 c.
44. Bartlett C. Clinical update: gunshot wound ballistics. // Clin Orthop. 2003. No 408. C. 28-57
45. Bartlett J. G., S. L. Gorbach. Anaerobic infections of the head and neck. // Otolaryngol. Clin. North Am. 1976. No 9. C. 655-678
46. Basu S., Ramchuran Panray T., Bali* Singh T., Gulati A.K. [h ,np..] A prospective, descriptive study to identify the microbiological profile of chronic wounds in outpatients. // Ostomy Wound Manage, 2009. No 1. C. 14-20.
47. Blachut P.A., Meek R.N., O'Brien P.J. External fixation and delayed intramedullary nailing of open fractures of the tibial shaft. A sequential protocol // J Bone Joint Surg Am. 1990. No 5. C. 729-735.
48. Bondurant F.J. / h The medical and economic impact of severely injured lower extremities. // J Trauma, 1988. No 28. C. 1270-1273.
49. Bone L.B., Johnson K.D., Weigelt J., Scheinberg R. Early versus delayed stabilization of fractures. A prospective randomized study. // J Bone Joint Surg Am .- 1989 .- Vol. 71 .- P. 336-340
50. Bosse M, MacKenzle E, Kellam J, et al: A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint Surg Am 2001; 83A: 3-14.
51. Bosse M.J. / [h Ap-.-] A prospective evaluation of the clinical utility of the lower-extremity injury-severity scores. // J Bone Joint Surg Am, 2001. No 1. C. 3-14.
52. Bosse M.J. / h £p. An analysis of outcomes of reconstruction or amputation of leg-threatening injuries. // N Engl J Med, 2002. No 347. C. 19241931.
53. Bridges E., Biever K. Advancing critical care: Joint combat casualty research team and joint theater trauma system // AACN Adv Crit Care. 2010. No 3. C. 260-76; quiz 278.
54. Brook I., E. H. Frazier. Aerobic and anaerobic microbiology of infection after trauma. // Am. J. Emerg. Med. 1998. No 16. C. 585-591
55. Brunner R.G., Fallon W.F. A prospective, randomized clinical trial of wound debridement versus conservative wound care in soft-tissue injury from civilian gunshot wounds.//Am Surg., 1990. №56. C. 104-107.
56. Brusov P.G., Nikolenko V.K. Experience of treating gunshot wounds of large vessels in Afghanistan. // World J Surg. 2005. No 29(1). C. S25-S29
57. Byrne A., Curran P. Necessity breeds invention: a study of outpatient management of low velocity gunshot wounds // Emerg Med J., 2006. №5. C. 376378.
58. Byrne A., Curran P. Necessity breeds invention: a study of outpatient management of low velocity gunshot wounds // Emerg Med J., 2006. V. 23. №5. C. 376-378.
59. Causes of death in U.S. Special Operations Forces in the global war on terrorism: 2001-2004 / Holcomb J.B. . h ap. // Ann Surg., 2007. №245. C. 986991.
60. Civil and war peripheral arterial trauma: review of risk factors associated with limb loss. / L.B. Davidovic h sp. // Vascular. 2005. No 13. C. 141-147
61. Clasper J .C.I h flp. Fluid accumulation and the rapid spread of bacteria in the pathogenesis of external fixator pin track infection // Injury. 2001. No 5. C. 377-381.
62. Clasper JC Spread of infection, in an animal model
63. Closed intramedullary nailing of femoral shaft fractures in an Echelon III facility / Keeney J.A. h jjp. // Mil Med JT. 2009. No 0026-4075 (Print). C. 124128.
64. Comparative in, vitro activity of silver súlphadiazine, alone and in combination with; cerium nitrate, against staphylococci and* gram-negative bacteria« / P. Marone h flp..// J. Chemother. 1098. No 10. C. 17-21.
65. Comparison; of Acinetobacter baumannii isolates from the United Kingdom > and: the United States»that were associated; with repatriated: casualties: of the Iraq conflict. / JF Turton:H^p.j// JiClin Microbial: 2006:,No;44[7]( G. 26302634. ' ' . <
66. Comparison of trauma scoring systems for predicting mortality in firearm injuries / Koksal O. [h^np..] // IJlus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009. No 6. C. 559-564;
67. Contemporary management of wartime vascular trauma. / C.J. Fox n flp. // J Vase Surg. 2005. No 41. C. 638-644
68. Conversion From Temporary External Fixation to Definitive Fixation: Shaft Fractures/ Dougherty P.J. n ap.J // J Am Acad Orthop Surg .- 2006. No 10. C. SI24-127
69. Cooper G.J:, Ryan J:M Interaction? of penetrating missiles: with tissues: some common! misapprehensions and implications for wound management // Br. J. . Surg. 1990. No 77. C. 606-610
70. Coupland R.M. The Red Cross classification of war wounds: The e.x.c.f.v.m. Scoring system. // World J Surg, 1992. No 5. C. 910-917.
71. Coupland R.M. The. red cross classification of war wounds: The e.x.c.f.v.m. Scoring system// World J Surg. 1992. No 5. C. 910-917.
72. Coupland R.M. The red cross classification of war wounds: The e.x.c.f.v.m. Scoring system: // World J Surg, 1992. No 5. C. 910-917.
73. Coupland R.M. War wounds of limb: surgical management'. Butterworth-Heinemann Medical, 1993. 128 c:
74. Courtney A., Courtney M. Links between traumatic brain injury and ballistics pressure waves originating in the thoracic cavity and extremities. // Brain Inj. 2007. No 21. C. 657-662.
75. Delia Rocca G.J., Crist B.D. External Fixation Versus Conversion to Intramedullary Nailing for Definitive Management of Closed Fractures of the Femoral and Tibial Shaft // J Am Acad Orthop Surg, 2006. No 10. C. S131- S135.
76. Delia Rocca G.J., Crist B.D. External fixation versus conversion to intramedullary nailing for definitive management of closed fractures of the femoral and tibial shaft // J Am Acad Orthop Surg., 2006. No 10. C. S131-135.
77. DeLong Jr W.G., Born C.T.,Wei S.Y. Aggressive treatment of 119 open fracture wounds. // J Trauma, 1999. №46. C. 1049—1054.
78. Di Maio VJ.M. Gunshot wounds, practical aspects of firearms, ballistics and forensic techniques. 2nd ed. Florida: CRC Press, 1998. 424 c.
79. Dicpinigaitis P. / [и др..] Gunshot wounds to the lower extremities. // Am J Orthop, 2002. No 31. C. 282-293.
80. Dougherty A.L., Mohrle C.R., Galameau M.R., Woodruff S.I. [и др..] Battlefield extremity injuries in operation iraqi freedom. // Injury, 2009. No 7. C. 772-777.
81. Dougherty P.J., Vaidya R., Silverton C.D., Bartlett CS З.г. [и др..] Joint and long-bone gunshot injuries. // Instr Course Lect, 2010. C. 465-479.
82. Duerden В. I. Virulence factors in anaerobes // Clin. Infect. Dis. 1994. No 18. C. S253-S259
83. Durham, R. M., Mistry, B. M., Mazuski, J. E., Shapiro, M. & Jacobs, D. 1996, 'Outcome and utility of scoring systems in the management of the mangled extremity', Am J Surg, vol. 172, no. 5, pp. 569-73; discussion 573-4.
84. Dziemian A.J., Herget C.M. Physical aspects of primary contamination of bullet wounds. //Mil Surgeon. 1950. No 106. C. 294-299
85. E.O. Ojo, A. I., S. Alabi, S.K. Obiano Gunshot Injuries In A North Eastern Nigerian Tertiary Hospital. 2009.
86. Early unreamed intramedullary nailing without a safety interval and simultaneous flap coverage following external fixation in type IIIB open tibial fractures: A report of four successful cases / Ueno M. h flp. // Injury. 2006. No 3. C. 289-294.
87. Early unreamed intramedullary nailing without a safety interval and simultaneous flap coverage following external fixation in type iiib open tibial fractures: A report of four successful cases / Ueno M. h ,n,p. // Injury. 2006. No 3. C. 289-294.
88. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a Neonatal Intensive Care/ Foca M. h pp. II Unit. N Engl J Med., 2000. №343. P. 695-700.
89. Expedited treatment of lower extremity gunshot wounds / Sadjadi J. h pp. IIJ Am Coll Surg. 2009. No 6. C. 740-745.
90. Extremity Fractures. Emergency War Surgery Manual, 3rd United States Revision, Chapter 23: 23.1-23.21, 2004
91. Fackler M.L. / h #p. Bullet fragmentation: A major cause of tissue disruption. // J. Trauma, 1984. No 24/ C. 35-40
92. Fackler M.L. Misinterpretations concerning Larrey's methods of wound treatment. II Surg. Gynecol. Obstet. 1989. No 168-172. C. 280-284
93. Fackler M.L. Police handgun selection. II Wound Ballistics Rev. 1992. No 1(3). C. 32-37.
94. Fackler M.L. Wound ballistics research of the past twenty years: a giant step backwards. // Wound Ballistics Rev. 2000. No 4(4). C. 39-40.
95. Fackler M.L. Wound ballistics: a review of common misconceptions // AFTEJ. 1988. No 21(1). C. 25-9
96. Fackler M.L. Wound ballistics: a review of common misconceptions // JAMA, 1988. № 259. C. 2730-2736
97. Fackler M.L. Wound ballistics: A review of common misconceptions. // J.A.M.A., 1988. No 259, C. 2730-2742
98. Fackler M.L. Wound profiles. // Wound Ballistics Rev. 2001. No 5(2). C. 25-38.
99. Fackler M.L., Brown A.J., Johnston D. // AFTE J. 2000. No 4(3). C. 27-29.
100. Fackler ML. Police handgun selection. // Wound Ballistics Rev. 1992. No 1(3). C. 32-37.
101. Fischer H. United states military casualty statistics: Operation iraqi freedom and operation enduring freedom. CRS Report for Congress, 2009. 5 c.
102. Fischer M.D., Gustilo R.B., Varecka T.F. The timing of flap coverage, bone-grafting, and intramedullary nailing in patients who have a fracture of the tibial shaft with extensive soft-tissue injury // J Bone Joint Surg Am., 1991. No 9. C.1316-1322
103. Fleming A. On the bacteriology of septic wounds. // Lancet. 1915. No 2. C. 638-643.
104. Fox C.J./ [h jxp..] The effectiveness of a damage control resuscitation strategy for vascular injury in a combat support hospital: Results of a case control study // J Trauma. 2008. No 2 Suppl. C. S99-106; discussion S106.
105. Galbraith K.A. Combat casualties In The first decade Of The 21st century new And emerging weapon systems. // J R Army Med Corps, 2001. C. 714.
106. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures. Oxford: Cochrane Database Syst Rev.(CD000244), 2001. 8 c.
107. Gosselin R.A., Roberts I., Gillespie W.J. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD003764. DOI: 10.1002/14651858.CD003764.pub2
108. Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ. Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Oxford: The Cochrane Library (ID #CD003764).,2005. 4 c.
109. Green A., Trafton P.G. Early complications in the management1 of open femur fractures: a retrospective study. // J< Orthop Trauma, 1991. No 1. C. 51-56.
110. Guidelines for field triage of injured patients recommendations of the national expert panel on field triage. / Experts panel. National Center for Injury Prevention and Control, 2009. No 04/07/2010.
111. Gunshot wounds: bullets, ballistics and mechanisms of injury. / J.J. Hollerman h Ap. // Am Roentgen Ray Soc. 1990. No 155. C. 685-90.
112. Gunshot-related displacement of skin particles and bacteria from the exit region back into the bullet path / Vennemann B. . h ^p. // International Journal of Legal Medicine, 2007. № 121. C. 105-111.
113. Gunshot-related transport of micro-organisms from the skin of the entrance region into the bullet path / Grosse Perdekamp M. h zip. // Int J Legal Med., 2006. No 5. C. 257-264.
114. Gunshot-related transport of micro-organisms from the skin of the entrance region into the bullet path / Grosse Perdekamp M. h #p. // Int J Legal Med. 2006. No 5. C. 257-264.
115. Gustilo R.B., Anderson J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: Retrospective and prospective analyses. // J Bone Joint Surg Am. 1976. No 58. C. 453-458.
116. Gustilo R.B., Anderson J.T. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analysis.// JBJS Am., 1976. No 58. C. 453-458
117. Haag L.C. 5.56 9 45 mm SS109/M855 bullets: design, exterior and terminal ballistic performance. // AFTE J. 2001. No 33(1). C. 20-23.
118. Hays P.W., Fackler M.L. Third international workshop on wound' ballistics: Thun, Switzerland, March 28-29, 2001. // Wound Ballistics Rev. 2001. No 5(2). C. 17-20
119. Heggers J.P. Defining infection in chronic wounds: Does it matter? // J Wound Care, 1998. No 8. C. 389-392.
120. Helfet D.L. / n flp. Limb salvage versus amputation. Preliminary results of the mangled extremity severity score. // Clin Orthop Relat Res, 1990. No 256. C. 80-86.
121. Helfet D.L., Howey T., Sanders R., Johansen K. Limb salvage versus amputation: Preliminary results of the mangled extremity severity score. // Clin Orthop Relat Res, 1990. No 256. C. 80-86.
122. Helfet DL, Howey T, Sanders R, et al: Limb salvage versus amputation: Preliminary results of the Mangled Extremity Severity Score. Clin Orthop 1990:256:80-86.
123. Helling T.S., Daon E. In Flanders fields: the Great War, Antoine Depage and the resurgence of debridement // Ann. Surg. 1998. No 228. C. 173179
124. Hill P.F./ h flp. Early intramedullaiy nailing in an animal model of a heavily contaminated fracture of the tibia // J Orthop Res. 2002. No 4. C. 648-653.
125. Hinsley D.E., Phillips S.L., Clasper J.S. Ballistic fractures during the 2003 Gulf conflict early prognosis and high complication rate. // J R Army Med Corps, 2006. No 2. C. 96-101.
126. Hoogendoorn J.M. Werken C. The mangled leg. Decision-making based on scoring systems and outcome // European Journal of Trauma. 2002. No 1. C. 1-10.
127. Hu Y. / [h flp..] Trauma evaluation of patients with chest injury in the 2008 earthquake of wenchuan, sechuan, china. // World J Surg, 2010. No 4. C. 728-732.
128. Hunter A, Kennedy L, Henry J et al. 2000. Application of neural networks and sensitivity analysis to improved prediction of trauma survival. Comput Methods Programs Biomed 62(1): 11-19.
129. Hutley E.J., Green A.D. Infection In Wounds Of Conflict Old Lessons And New Challenges // JR Army Med Corps. No 155(4). C. 315-319
130. Infection in minor gunshot wounds / G.J. Ordog h £p. /7 J. Trauma. 1993. No 34. C. 358-365
131. Infections in combat casualties during operations iraqi and enduring freedom / Murray C.K. h a p. // J Trauma. 2009. No 4 Suppl. C. S138-44.
132. Intramedullary nailing following external fixation in femoral and tibial shaft fractures / Bhandari M. n up. IIJ Orthop Trauma, 2005. No 2. C. 140-144.
133. Intramedullary nailing for open fractures of the femoral shaft: Evaluation of contributing factors on deep infection and nonunion using multivariate analysis /TNoumi h flp. // Injury. 2005. No 36. C. 1085-1093
134. Investigation into the microbial flora of healing and non-healing decubitus ulcers. / D. C. ltrey h ,ap. II J. Clin. Pathol. 1981. No 34. C. 701-705
135. Jain A.K., Sinha S. Infected nonunion of long bones // Clin Orthop. 2005. No 43l.C. 57-65.
136. Janzon B., Seeman T. Muscle devitalization in high energy missile wounds, and its dependence on energy transfer // J Trauma. 1985. No 25. C. 138144.
137. Jennett B., Teasdale G., Braakman R., Minderhoud J. h Ap. Prognosis of patients with severe head injury. //Neurosurgery, 1979. No 4. C. 283-289.
138. Johansen K. / h flp. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. // J Trauma, 1990. No 30, C. 568-573.
139. Julious S.A. Sample sizes for clinical trials with Normal data. // Statist. Med. 2004. No 23.,C. 1921-1986
140. Jussila J-. Wound ballistic simulation: assessment of the legitimacy of law* enforcement firearms ammunition by means of wound; ballistic simulation. University of Helsinki, 2005. 158 c.
141. Karlstro'm G., Olerud S. External fixation of severe open tibial fractures with the Hoffmann frame: // Clin Orthop., 1983. Vol. 180. C. 68—77.
142. Khatod M., Botte M.J., Hoyt D.B., Meyer R.S.[H7tp.,]: Outcomes in open tibia fractures: Relationship between delay in; treatment and infection. // J Trauma, 2003. No 5. C. 949-954. '
143. Kirk NT: Amputations. Clin Orthop 1989;243:3-16.
144. Koksal O. / [h Ap..] Comparison of trauma scoring systems for; predicting mortality in firearm injuries. // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg, 2009. No 6. C. 559-564.
145. Le Dran II. F. Traite' ou Re'flexions Tire'es de la Pratique sur PI ayes d'Armes av Feu. Paris, Osmont, 1737. 195 c.
146. Leaper D.J;, van Goor H., Reilly J., Petrosillo N. [H ^p..] Surgical site infection A European perspective of incidence and economic burden. // Int Wound J, 2004. No 4. C. 247-273.
147. Lechner R., Achatz G., Hauer T., Palm H.G. fn ;ip..] [Patterns and causes of injuries in a contemporary combat environment]. // Unfallchirurg, 2010. No 2. C. 106-113.
148. Lenarz CJ. / [h flp..], Timing of wound closure in open fractures based on, cultures obtained after debridement 10.2106/jbjs.i.00547. // J Bone Joint Surg Am, 2010. No 10. C. 1921-1926.
149. Lerner A., Fodor L., Soudry M. Is staged external fixation a valuable strategy for war injuries to the limbs? // Clin Orthop Relat Res., 2006. C. 217-224
150. Lerner A., Fodor L., Soudry Mi Is staged external fixation a valuable strategy for war injuries to the limbs? // Clin Orthop Relat Res. 2006. C. 217-224.
151. Lerner A., Nierenberg G. Stein H. Ilizarov external fixation in the management of bilateral, highly complex blast injuries of lower extremities: A report of two cases // J Orthop Trauma. 199S. No 6. C. 442-445,
152. Lerrier A., Reis D;, Soudry M. Severe Injuries to the Limbs. SpringerVerlag Berlin Heidelberg, 2007. 223 c. .
153. Limb, salvage versus, traumatic amputation. A decision based on a seven-part predictive index / Russell W.L. [h flp..J // Ann Surg. 1991.No<5i G. 473-80; discussion 480-1.
154. Limb salvage versus traumatic amputation: a decision based on a sevenpart predictive index. / W.L. Russell h ^p. // Ann Surg. 1991. No 213. C. 473-480
155. LINDBERG R.B., WETZLER T.F., MARSHALL J;D., NEWTON A. [h flp.j.J The bacterial flora of battle wounds at the time of primary debridement; a study of the korean battle casualty. // Ann Surg, 1955. No 3. C. 369-374.
156. Mackersie RC. Histoiy of trauma field triage development and the American College of Surgeons criteria. // Prehosp Hmerg Care, 2006. No. 10. C. 287-294.
157. MacPherson D. Bullet penetration: modeling the dynamics and; the incapacitation resulting, from wound trauma. 2nd edition. California: Ballistics Publications, 2005. 307 c.
158. Maegele M., Gregor S., Steinhausen E., Bouillon B: [n ;ip..] The longdistance tertiary air transfer and care of tsunami victims: Injury pattern and microbiological and psychological aspects. // Crit Care Med, 2005. No 5. C. 11361140.
159. Maiden N., Ballistics reviews: Mechanisms of, bullet wound trauma. // Forensic Sci Med Pathol. 2009. No 3. C. 204-209.
160. Management of lower limb fractures in polytrauma patients with delayed referral in a mass disaster. The role of the. ilizarov method in conversion osteosynthesis / Dhar S.A. h ap-. // Injury. 2008. No 8. C. 947-951.
161. Mauer D, Merkow R.L., Gustilo RB. Infection after intramedullary nailing of severe open tibial fractures initially treated with external fixation. // J Bone Joint Surg Am., 1989. No 6. C. 835—838.
162. Mazurek M.T., Ficke J.R. The scope of wounds encountered' in casualties from the global' war on terrorism: from the battlefield to the tertiary treatment facility. // J Am Acad Orthop Surg, 2006. No 10. C. 18-23.
163. McGraw J.M., Lim E.V. Treatment of open tibial-shaft fractures. External fixation and secondary intramedullary nailing // J Bone Joint Surg Am., 1988. No 6. C. 900-911
164. McNamara M.G., Heckman J.D., Corley F.G. Severe open fractures of the lower extremity: a retrospective evaluation of the Mangled Extremity Severity Score (MESS) // J Orthop Trauma. 1994. No 8. C. 81-87.
165. Moed B.R., FAU Fakhouri A. J., Fakhouri A.J. Compartment syndrome after low-velocity gunshot wounds to the forearm. // J Orthop Trauma JT - Journal of orthopaedic trauma JID - 8807705 SB - IM, 1991. No 0890-5339 (Print); 0. C. 134-137.
166. Montgomery S.P., Swiecki C.W., Shriver C.D. The evaluation of casualties from Operation Iraqi Freedom on return to the continental United States from March to June 2003. // J Am Coll Surg. 2005. No 201. C. 7-13
167. Mousa H. A. Aerobic, anaerobic and fungal burn wound infections. // J. Hosp. Infect. 1997. No 37. C. 317-323
168. Mouzos J., Rushforth C. Firearm Related Deaths in Australia, 19912001 // Trends And Issues in crime and criminal justice, 2003. No 269. C. 1-6
169. Multi drug resistant Acinetobacter infections in critically injured Canadian forcessoldiers. / HC Tien h ^p. // BMC Infectious Diseases. 2007. No 7. C. 95.
170. Murray C.K., Hinkle M.K., Yun H.C. History of infections associated with combat-related injuries. // J Trauma. 2008. No 64. C. S221-231.
171. Newgard K. The physiological effects of handgun bullets: the mechanisms of wounding and incapacitation. // Wound Ballistics Rev. 1992. No 1(3). C. 12-7.
172. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma / K Johansen h zip. // J Trauma. 1990. No 30. C. 568-572
173. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. / K. Johansen h ^p. // J Trauma. 1990. No 30. C. 568-572.
174. Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma / K Johansen h zip.// J Trauma. 1990. No 30. C. 568-572
175. Oncul O., Keskin O., AcarH.V., Kucukardali Y. [H-flp..] Hospital-acquired infections following the 1999 marmara earthquake. // J Hosp Infect, 2002. No l.C. 47-51.
176. Open wound drainage versus wound excision in treating the modern assault rifle wound. / M.L. Fackler h ap. // Surgery. 1989. No 105. C. 576-584
177. Operation Iraqi Freedom: the Landstuhl Regional Medical Center experience. / B.A. Johnson h ap. // J Foot Ankle Surg. 2005. No 44. C. 177-83
178. Outcome of severely injured trauma patients at a-designated trauma centre in the hong kong special administrative region / Leung K.K. h ßp. // Chin Med J (Engl). 2010. No 10. C. 1251-1254.
179. Outcomes in open tibia fractures: relationship between delay in treatment and infection / Khatod M. . h zip. // J Trauma, 2003. № 55. C. 949— 954.
180. Outcomes of open tibia fractures: Relationship between delay in treatment and infection / M Khatod h pp. // J Trauma. 2003. No 55. C. 949- 954.
181. Palmer C.S., Niggemeyer L.E., Charman D. Double coding and mapping using abbreviated injury scale 1998 and 2005: Identifying issues for trauma data. // Injury, 2010. No 7. C. 830-836.
182. Раре Н.С., Giannoudis P., Krettek С. The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopaedic surgery // Am J Surg. 2002. No 183. C. 622-629
183. Раре H.C., Hildebrand F., Krettek C. Decision making and priorities for surgical treatment during and after shock trauma room treatment. // Unfallchirurg. 2004. No 10. C. 927-936.
184. Раре H.C., Tscherne H. Early definitive fracture fixation, pulmonary function and systemic effects. In: Baue AE, Faist E, Fry M (eds) Multiple organ failure. New York: Springer Verlag. 2000. c. 279-290
185. Peltier LF (ed): Fractures: A History and Iconography of Their Treatment San Francisco: Norman Publishin, 1990, pp 94-95
186. Philpott T Rise in survival rate. URL: http://www.militaiy.eom/forums/0,15240,80183,00.html (дата обращения 29.08.2010).
187. Planned external fixation to locked intramedullary nailing conversion for open fractures of shaft of femur and tibia / Malik Z.U. и др. // J Coll Physicians Surg Рак, 2005. No 3. C.133-136.
188. Pohlman Т. H., Offrier P. Trauma scoring systems URL: http://emedicine.medscape.com/article/434076-overview(AaTa • обращения 03.07.2010).
189. Pollak A.N., H. Calhoun J. Extremity war injuries: State of the art and future directions. Prioritized future research objectives // Bone Joint Surg Am., 2006. No 10. C. S212-214.
190. Power (sample size) calculators URL: http://www.sealedenvelope.com (дата обращения 5.12.2007).
191. Prehospital trauma care systems. / Sasser S. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2005. 231 C.
192. Primary bacterial contamination of wound tract. / H.M. Tian и др. // Acta Chir Scand [Suppl]. 1982. No 508. C. 265-269
193. Primary bacterial contamination of wound tract. / H.M. Tian и др. // Acta Chir Scand [Suppl]. 1982. No ] 508. C. 265-269
194. Pruitt B.A. Jr. Combat casualty care and surgical progress. // Ann Surg, 2006. No 243. C. 715-729.
195. Quigley K.J., Place H.M. The role of debridement and antibiotics in gunshot wounds to the spine. // J Trauma, 2006. № 60. P. 814-819.
196. Quigley K.J., Place H.M. The role of debridement and antibiotics in gunshot wounds to the spine. // J Trauma, 2006. №60. C. 814-819.
197. Resources for Medical Professionals. URL: http://my.clevelandclinic.org/ortho/default.aspx (дата обращения 20.05.2010)
198. Respet P.J., Kleinman P.G., Meinhard B.P. Pin tract infections: A canine model // J Orthop Res. 1987. No 4. C. 600-603.
199. Rich N. Definitive surgical trauma skills: Course manual. London: The Royal College of Surgeons of England, 1999. 232 c.
200. Risk factors for deep infection in secondary intramedullary nailing after external fixation for open tibial fractures. / Yokoyama К. и др. // Injury, 2006. No 6. C. 554-560.
201. Rosenberg G.A., Patterson B.M. Limb salvage versus amputation for severe open fractures of the tibia. // Orthopaedics, 1998. No 21. C. 343-349.
202. Rothschild M.A., Liesenfeld O. Is the exploding powder gas of the propellant from blank cartridges sterile? // Forensic Sci Int. 1996. No 83. C. 1-3
203. Saadia R, Schein M. Debridement of gunshot wounds: semantics and surgery // World J Surg., 2000. №24. C. 1146-1149.
204. Salottolo K. / [h ap..] The impact of the A1S 2005 revision on injury severity scores and clinical outcome measures. // Injury, 2009. No 9. C. 999-1003.
205. Salvage after severe lower-extremity trauma: are the outcomes worth the means? / A.B. Dagum n pp. II Plast Reconstr Surg. 1999. No 103. C. 12121220
206. Salvage of lower extremities following combined orthopedic and vascular trauma. A predictive salvage index. / H.R. Jr Howe h» flp. // Am Surg. 1987. No 53. C. 205-208
207. Santa Clara County Trauma Assessment / Prepared by: The ABARIS Group. Santa Clara County EMS Agency, 2005. 76 C.
208. Sartorius D., Le Manach Y., David J.S., Rancurel E. h flp. Mechanism, Glasgow coma scale, age, and arterial pressure (MGAP): A new simple prehospital triage score to predict mortality in trauma patients. // Crit Care Med, 2010. No 3. C. 831-837.
209. Sasajima K., Tachibana R., Takano H. Treatment of open tibial fractures with external fixation followed by intramedullary nailing and irrigation of the intramedullary canal. // Kossetsu, 2001. Vol. 23. C. 655—658.
210. Schraibinan I.G. The significance of beta-haemolytic streptococci in chronic leg ulcers. // Ann. R. Coll. Surg. Med. 1990. No 7292. C. 123-124
211. Sehgal S.C., Arunkumar B.K. Microbial flora and its significance in pathology of sickle cell disease leg ulcers. // Infection, 1992. No 2. C. 86-88.
212. Sellier K.G., Kneubuehl B.P. Wound ballistics and the scientific background. Amsterdam: Elsevier; 1994. 502 c.
213. Settles G.S. High speed imaging of shack wave, explosions and gunshots. // Am Sci. 2006. No 94. C. 22-31.
214. Shepard G.H. High-energy, low-velocity close-range shotgun wounds // J Trauma. 1980. No 20. C. 1064-1067
215. Simpson B.M., Wilson R.H., Grant R.E. Antibiotic therapy in gunshot wound injuries // Clin Orthop Relat Res. 2003. No 408. C. 82-85. ,
216. Skinner H.A. The Origin of Medical Terms. Baltimore, Williams & Wilkins, 1961. 135 c.
217. Spencer J, Smith A, Woods D The effect of time delay on infection in open long-bone fractures: A 5-year prospective audit from a district general hospital // Ann R Coll Surg Engl. 2004. No 86. C. 108-112
218. Spencer J., Smith A., Woods D. The effect of time delay on infection in open long-bone fractures: a 5-year prospective audit from a district general hospital. // Ann R Coll Surg Engl., 2004. №86. C. 108—12.
219. Staged external and internal locked plating for open distal tibial fractures / Ma C.H. h pp. II Acta Orthop. 2010. No 3. C. 382-386.
220. Suneson A., Hansson H., Seeman T. Peripheral high energy missile hits cause pressure changes and damage to the nervous system: experimental studies on pigs IIJ Trauma-Inj Infect Crit Care. 1987. No 27. C. 782-789.
221. Suneson A., Hansson H.A., Seeman T. Central and peripheral nervous damage following high energy missile wounds in the thigh. // J Trauma. 1988. No 28(1 Suppl). C. 197-203.
222. Surgery / J.G. Allen n ap.. London, Pitman Medical, 1957. 657 c.
223. Teasdale G., Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. // Lancet, 1974. No 7872. C. 81-84.
224. Tekin, L., Safaz, Y., Goktepe, A, S. & Yazycyodlu, K. 2009, 'Comparison of quality of life and functionality in patients with traumatic unilateral below knee amputation and salvage surgery', Prosthet Orthot Int, vol. 33, no. 1, pp. 17-24.
225. The bacterial flora of battle wounds at the time of primary debridement; a study of the Korean battle casualty / Lindberg R.B. h flp. // Ann Surg., 1955. №141. C. 369-374.
226. The bacterial flora of healing wounds: A study of the Korean battle casualty / Strawitz J.G. h ap. // Surgery, 1955. №37. C. 400-407
227. The effect of surgical delay on acute infection following 554 open fractures in children. / DL Skaggs h Ap. // J Bone Joint Surg Am. 2005. No 87. C. 8-12
228. The effect of surgical delay on acute infection following 554 open fractures in children / Skaggs D.L. n flp. // J Bone Joint Surg Am., 2005. №87. C. 8—12.
229. The effect of time to definitive treatment on the rate of nonunion and infection in open fractures. / BJ Harley h flp. // J Orthop Trauma. 2002. No 16. C. 484-490
230. The infective dose of aerobic and anaerobic bacteria in postoperative wound sepsis. / D. Raahave h pp. II Arch. Surg. 1986. No 121. C. 924-929.
231. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. / S.P. Baker h ,up. // J Trauma. 1974. No 14. C. 187-196.
232. The lower extremity functional scale (lefs): Scale development, measurement properties, and clinical application / Binkley J.M. h ,np. // PHYS THER. 1999. No 4. C. 371-383.
233. The lower extremity functional scale (lefs): Scale development, measurement properties, and clinical application / Binkley J.M. h pp. // PHYS THER. 1999. No 4. C. 371-383.
234. The Mangled Extremity Syndrome Index: a severity grading system for multisystem injury of the extemity. / R.T. Gregory h ^p. // J Trauma. 1985. No 25. C. 1147-1150.
235. The Pseudomonas Hot-foot Syndrome / Fiorillo L. . h flp. // N Engl J Med. 2001. №345. C. 335-338.
236. The treatment of open tibial shaft fractures using an interlocked intramedullary nail without reaming / Sanders R. и др. // J Orthop Trauma. 1994. No 6. C. 504-510.
237. The use of damage-control principles for penetrating pelvic battlefield trauma / Arthurs Z-.[h др..] // Am J Surg. 2006. No 5. C. 604-609.
238. The viral barrier properties of some wound dressings and their role in infection control / Bowler P. G. и др. // Wounds, 1993. №5. С. 1-8.
239. Thores F.P., Darlow H.M. The mechanisms of primary infection, of bullet wounds. // Br J Surg. 1967. No 54. C. 359-361
240. Tissue defect at the gunshot entrance wound: what happens to the skin? / Große Perdekamp M. и др. // Int J Legal Med. 2005. No 119. C. 217-222
241. To'rnqvist H. Tibia nonunions treated by interlocked nailing: increased risk of infection after previous external fixation. // J Orthop Trauma, 1990. No 4. C. 109—114.
242. Topical negative pressure for treating chronic wounds / Ubbink D.T. и др. [Электронный ресурс]. John Wiley & Sons, Ltd Chichester, UK, 2008. Cochrane Database of Systematic Reviews: Reviews, 2008. CD001898.pub2
243. Trauma-related infections in battlefield casualties from Iraq. / К Petersen и др. // Ann Surg. 2007. No 245. C. 803-811.
244. Treatment in serious lower limb injuries: amputation versus preservation. / С Herve и др. // Injury. 1987. No 18. C. 21-23.
245. Treatment of distal femur and proximal tibia fractures with external fixation followed by planned conversion to internal fixation / Parekh A.A. и др. // J Trauma. 2008. No 3. C. 736-739.
246. Treatment of open periarticular shoulder fractures sustained in combat-related injuries / Mack A.W. и др. // Am J Orthop, 2008. No 3. C. 130-135.
247. Treatment of open tibial shaft fracture with soft tissue and bone defect caused by aircraft bomb—case report / Golubovic Z. и др. // Srp Arh Celok Lek. 2010. No 7-8. C. 510-514.
248. Treatment of type II, IIIA, and HIB open fractures of the tibial shaft: a prospective comparison of unreamed interlocking intramedullary nails and half-pin external fixators. / Henley M.B. n jxp. //J Orthop Trauma, 1998. No 1. C. 1-7.
249. Upper extremity vascular injury: a current in-theater wartime report from Operation Iraqi Freedom. / W.D. Clouse n flp. II Ann Vase Surg. 2006. No 20. C. 429-434
250. War injuries of the extremities: Twelve-year follow-up data/Zeljko B. h ap. // Mil Med. 2006. No 1. C. 55-57.
251. Wheelwright E.F., Court-Brown C.M. Primary external fixation and secondary intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures // Injury. 1992. No 6. C. 373-376.
252. Woloszyn J.T., Uotvlugt G.M., Casthe M. Management of civilian gunshot fractures of the extremities // Clin Orthop., 1988. №226. C. 247-251.
253. World report on violence and health. Geneva: WHO, 2002. 372 c.
254. Wounding patterns of US Marines and Sailors during Operation Iraqi Freedom, major combat phase. / J.M. Zouris h Ap. H Mil Med. 2006. No 171. C. 246-252
255. Wu C.C., Shih C.H. Complicated open fractures of the distal tibia treated by secondary interlocking nailing // J Trauma. 1993. No 6. C. 792-796.
256. Yamada H. Strength of biological materials. Baltimore, Maryland: Williams & Wilkins Company, 1970. 345 c.
257. Závitkovsky P., Malkus T., Trnovsky M. Conversion of external fixation- to an intramedullary nail in complicated fractures of the tibial shaft // JBJS(B), 2002. No SUPPJI. C. 130 131.
258. Zuercher M., Ummenhofer W., Baltussen A., Walder B. n #p. The use of glasgow coma scale in injury assessment: A critical review. // Brain Inj, 2009. No 5. C. 371-384.