Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение огнестрельных ранений с использованием оксида азота и лимфогенных методов

□03054ВЭ8

МОСКАЛЕНКО ВЯЧЕСЛАВ ИВАНОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОКСИДА АЗОТА И ЛИМФОГЕННЫХ МЕТОДОВ.

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27-ХИРУ РГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

003054698

МОСКАЛЕНКО ВЯЧЕСЛАВ ИВАНОВИЧ

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОКСИДА АЗОТА И ЛИМФОГЕННЫХ МЕТОДОВ.

(КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.27-ХИРУ РГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2007

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, Выренков Юрий Евгеньевич,

профессор

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, Ермолов Александр Сергеевич.

Заслуженный деятель науки РФ,

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Брискин Бенуан Семенович.

доктор медицинских наук. Мержвинский Иван Анатольевич.

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

диссертационного совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127437, г.Москва, ул.Делегатская, д20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г.Москва, ул.Вучетича, д.Юа.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационногс доктор медицинских наук, профессо]

Б. М. Уртаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В военно-полевой хирургии на рубеже XX-XXI веков с появлением новых видов оружия изменивших характер повреждения тканей и органов, а также течение раневого процесса, лечение огнестрельных ран продолжает оставаться одной из актуальных проблем. В многочисленных локальных военных конфликтах огнестрельные ранения и их осложнения являются ведущими причинами летальных исходов на поле боя и этапах медицинской эвакуации, а также приводят к инвалидизации военнослужащих. В настоящее время огнестрельные ранения имеют более выраженные морфофункциональные изменения, и характеризуются тяжестью, сочетанностью и множественностью (Ефименко H.A., Хрупкин В.И., Марахонич JI.A., 2003).

Внедрение новейших медицинских технологий в военно-полевой хирургии позволяет добиться улучшения результатов лечения раненых.

Успехи, достигнутые в разработке высокоэффективных электродуговых генераторов плазмы, а также возможности применения некоторых физических методов воздействия на биологические ткани привели к появлению в медицине нового направления — плазменной хирургии. В нашей стране это направление стало развиваться в 80-е годы благодаря исследованиям В.С.Савельева, О.К.Скобелкина, Г.И.Лукомского, А.И.Нечая.

Открытие в середине 80-х годов эндогенного монооксида a3OTa(N0), непрерывно продуцируемого в клетках организма ферментативным путем с помощью NO-синтаз (NOS), которые, выполнют функции универсальных (полифункциональных) регуляторов-мессенджеров, явилось крупнейшим событием в области биологии и медицины конца XX века. В течение нескольких лет, прошедших после открытия феномена биостимулирующей активности NO-содержащего плазмодинамического газового потока, в МГТУ им. Н.Э. Баумана был создан новый универсальный полифункциональный прибор-аппарат «Плазон», работающий в режимах деструкции, коагуляции и NO-терапии. В последствии экспериментальные и клинические исследования позволили использовать воздушно-плазменные потоки аппарата «Плазон-ВП» в военно-полевых условиях в период 1-й Чеченской кампании на этапах квалифицированной и специализированной хирургической

помощи, и улучшить результаты лечения огнестрельных ранений (Ефименко H.A., Марахонич JI.A., 2001).

Экспериментальные и клинические исследования показали эффективность использования монооксида азота в сочетании с коагуляционным воздействием воздушно-плазменных потоков аппарата «Плазон» в военно-полевой хирургии, позволили улучшить результаты лечения огнестрельных и минно-взрывных ранений, что приобретает особую актуальность в настоящее время в связи с массовыми террористическими актами, техногенными катастрофами и локальными войнами.

Кроме того, в лечении раненых с огнестрельными ранами и их гнойными хирургическими осложнениями весьма эффективной оказалась предлагаемая в настоящее время лимфатическая терапия. В клинической лимфологии существует несколько методов введения лекарственных препаратов эндолимфатический и лимфотропный (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В. 1984., Ефименко H.A., и соавторы, 2001, 2003г. И.В.Ярема и соавт. 1999, 2000, 2003, 2005).

Наиболее изученным является эндолимфатический способ насыщения лекарственными препаратами лимфатической системы. Однако этот способ требует специального инструментария и подготовки врача, и в полевых условиях малоприменим. Лимфотропный способ введения наиболее прост и испытан в военных условиях, в полевых госпиталях МО и МЧС, но в настоящее время остается практически неизученным вопрос о взаимодействии лимфатической терапии и NO-терапии.

Исходя из актуальности проблемы улучшения результатов лечения огнестрельных ранений, нами была сформулирована цель исследования.

Цель исследования.

Научное обоснование, разработка и внедрение метода комплексного лечения огнестрельных ранений с использованием оксида азота и лимфогенных методов.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных изучить технические возможности метода, разработать способы применения монооксида азота при хирургической обработке огнестрельных ран;

2. Изучить в эксперименте воздействие монооксида азота на гемомикроциркуляторное русло тканей огнестрельной раны (ангиогенез, эндотелий микрососудов);

3. Изучить в эксперименте действие NO-терапии на иммунокомпетентные клетки лимфатических узлов;

4. Определить иммунологическую реактивность у раненых при комплексной лимфатической и ЫО-терапии;

5. Изучить в эксперименте и клинике фармакокинетические параметры антибиотика (цефатоксим) при сочетании его лимфогенного воздействия и влияния монооксида азота на течение раневого процесса;

6. Исследовать эффективность использования при хирургической обработке огнестрельных ран монооксида азота в комплексе с лимфотропной антибиотикотерапией и иммуномодуляцией на этапах медицинской эвакуации, определить показания для их применения в военно-полевой хирургии;

7. Выработать практические рекомендации по лечению раненых с огнестрельными повреждениями, определить тактику оперативных мероприятий при наличии гнойных осложнений огнестрельных ран, доказать целесообразность предлагаемого комплекса мероприятий в улучшении результатов лечения огнестрельных ран и их инфекционных осложнений.

Научная новизна.

Работа представляет собой комплексное экспериментальное морфо-функциональное исследование с клиническим обоснованием современных методов лечения раненых с огнестрельными повреждениями:

• Впервые в эксперименте на животных на основе новой технологии применения монооксида азота разработаны и изучены способы хирургической обработки огнестрельных ран и их гнойно-инфекционных осложнений;

• Впервые изучена возможность применения монооксида азота на базе установки «Плазон-ВП», а также лимфотропной и иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении огнестрельных ран на этапах медицинской эвакуации;

• Выявлена и доказана эффективность комплексного применения монооксида азота, лимфотропной антибиотико-и иммунотерапии в лечении огнестрельных ран и их инфекционных осложнений;

• Уточнена эффективность воздействия экзогенного оксида азота на иммунный аппарат организма человека и процессы репаративной регенерации;

• Впервые выявлено ускорение процессов репаративной регенерации огнестрельных ран при лечении с использованием экзогенного монооксида азота в условиях лимфатической иммуностимуляции;

• Впервые изучено действие экзогенного монооксида азота на фармакокинетику цефатоксима при его лимфотропном введении, как в эксперименте, так и в клинических условиях;

• Впервые произведена клиническая оценка результатов комплексного применения монооксида азота, лимфотропной антибиотико-и иммунотерапии в лечении огнестрельных ран в сравнении с традиционными способами.

Практическая ценность работы.

В клиническую практику внедрен метод комплексного лечения огнестрельных ран с использованием экзогенного монооксида азота в сочетании с пролонгированной лимфотропной антибиотико- и иммунотерапией.

Определен, разработан и внедрен комплекс оперативных и консервативных способов лечения раненых с использованием новой технологии.

Полученные положительные результаты комплексного лечения раненых позволяют рекомендовать внедрение и использование N0-терапии аппаратом «Плазон-ВП» и лимфатической терапии в военно-полевой хирургии как эффективный и экономически доступный способ предотвращения и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений на этапах медицинской эвакуации раненых.

Положения, выносимые на защиту:

1.Терапия экзогенным оксидом азота в комплексе с пролонгированным лимфотропным введением антибиотиков и иммуномодуляторов позволяет значительно снизить инфекционные осложнения и улучшить результаты лечения раненых;

2.Воздействие экзогенного монооксида азота (учитывая экспериментальные и клинические исследования) существенно усиливает процессы репаративной регенерации тканей, усиливает иммунную защиту и улучшает фармакокинетические параметры лекарственных препаратов;

3.В лечении огнестрельных ранений и их инфекционных осложнений на этапах медицинской эвакуации эффективно применение аппарата «Плазон-ВП» в режиме комплексного действия воздушно-плазменных потоков и экзогенного монооксида азота.

Реализация работы.

Предложенный комплекс лечебных мероприятий по лечению раненых с огнестрельными ранениями используются в практической деятельности хирургических отделений госпиталей Военно-воздушных Сил (5 ЦВКГ ВВС, 1602 ОВГ, 878 ОВКГ ПВО) и Городских больницах Москвы (ГКБ №52, ГКБ им.С.Боткина).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на форумах:

• Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной медицины» (Красногорск, апрель, 2001 г.) «Комбинированное использование воздушно-плазменных потоков и монооксида азота в лечении огнестрельной раны и ее осложнений»;

• Межобластного Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-ортопедов (Ярославль, март 2001 г.) «Применение воздушно-плазменных потоков в военно-полевой хирургии»;

• Межобластного Ярославско-Костромского-Вологодского научного общества травматологов - ортопедов (Ярославль, март 2001 г.) «Использование воздушно-плазменных потоков в лечении инфекционных осложнений огнестрельных ран »;

• Научно-практической конференции «NO-терапия: теоретические аспекты, клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине» Москва. 2001. «Использование воздушно-плазменных и NO-содержащих газовых потоков в военно-полевой хирургии.» (соавт. Марахонич JI.A. Хейгетян С.Х.);

• IV Всеармейской международной конференции.«Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций», Москва.23-24.09.2004. «Состояние и перспективы использования воздушно-плазменных потоков в лечебных учреждениях МО РФ», (соавт. Ефименко H.A., Марахонич JI.A.);

• Международной конференции «Новые технологии в хирургии» г.Винница. Украина, 14-15.10.2004г. (соавт. Марахонич Л.А.);

• XXXVI научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ. ВВС «60-лет на страже здоровья» (май, 2006, Красногорск);

• Научно-практической конференции отдела оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО совместно с кафедрой госпитальной хирургии МГМСУ (2006,Москва).

Структура и объем работы.

Материалы исследования изложены на 204 страницах машинописного текста и включают введение, 5 глав, выводы и практические рекомендации. Материалы иллюстрированы 49 рисунками и 9 графиками. В тексте представлены 24 таблицы. Указатель литературы содержит 336 источников: 236-отечественных, 100 иностранных авторов.

Работа выполнена на базе 5 Центрального военного клинического госпиталя Военно-воздушных Сил и отдела

оперативной хирургии и клинической лимфологии Российской Медицинской Академии последипломного образования и основана на 27 экспериментальных исследованиях и 279 клинических наблюдений лечения раненых с огнестрельными ранениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Основу клинической части работы составили материалы проспективного анализа 279 случаев лечения раненых с огнестрельными ранениями, находившихся на лечении в 5 Центральном военном клиническом госпитале ВВС с 2000 по 2005 гг. Все раненые были мужчины, в возрасте от 18 до 38 лет. Общее количество раненых, у которых при хирургической обработке использовали ИО-терапию условно разделены на две основных группы по наличию или отсутствию гнойных раневых осложнений.

Первая группа представлена 135 ранеными с огнестрельными ранениями, не осложненными гнойной инфекцией. Во второй группе 144 раненых с наличием гнойных осложнений огнестрельных ран.

Таблица 1

Структура огнестрельных ранений.

Анатомическая область Число раненых Характер ранений

абс % мягкотканные Костно-мышечные

абс % абс %

голова, 9 3.23 9 3.23 - -

грудь, туловище. 43 15.41 43 15.41 - -

верхние и нижние 227 81.36 87 31.18 140 50.18

конечности.

ИТОГО 279 100 139 49.82 140 50.18

В структуре огнестрельных ранений преобладали поражения конечностей 227 случаев (81.36%). Из них преимущественно были

ранения нижних конечностей, составившие 70.29% (196)случаев. Огнестрельные ранения груди и туловища составили 15.41% (43), и головы-3.23% (9).

По характеру повреждений, ранения мягких тканей были в 49.8% (139) случаев, а ранения с повреждением костей составили 51.2% (140) случаев (Табл.№1).

В характеристике огнестрельных ранений по тяжести у 50.18% (140) ранения были легкими, а у 49.82% (139)-средней степени тяжести и тяжелые (Табл.№2).

К легким относились ранения мягких тканей головы, груди, туловища и конечностей. К группе ранений средней тяжести и тяжелым относили минно-взрывные ранения, огнестрельные переломы конечностей, огнестрельные проникающие ранения грудной клетки, ранения, сопровождающиеся травматическим шоком и массивным кровотечением.

Таблица 2

Характеристика огнестрельных ранений по тяжести.

анатомическая область число раненых Степень тяжести ранений

легкая средняя тяжелая

абс. % абс % абс % абс %

голова. 9 3.23 9 3.23 - - - -

грудь,туловище. 43 15.41 28 10.04 9 3.23 6 2.15

верхние и нижние конечности. 227 81.36 103 36.92 28 10.04 96 34.41

ИТОГО 279 100% 140 50.2 37 13. 102 36.5

В обеих группах выделены контрольные подгруппы раненых с огнестрельными ранениями, лечение которых проводилось традиционным методом.

Ретроспективный и проспективный анализ проводили по специально разработанной формализованной карте, отражающей информацию о раненом, месте и времени ранения, своевременности и объеме оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации.

В основную группу вошли раненые с огнестрельными мягкотканными и костно-мышечными ранами, а также с ранами, осложненными гнойной инфекцией. Повторная хирургическая

обработка огнестрельных ран являлась основой в лечении данного поражения и выполнялась по канонам военно-полевой хирургии с соблюдением всех ее принципов. Вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран проводилась в первые-вторые сутки с момента поступления и включала в себя ревизию раны, некрэктомию, вскрытие и дренирование гнойных затеков и гематом.

На заключительном этапе для улучшения качества хирургической обработки выполнялась обработка раны воздушно-плазменными потоками с применением аппарата «Плазон» в щадящем режиме коагуляции или в режиме ЫО-терапии с обязательным определением уровня микробной обсемененности и посевом микрофлоры на чувствительность к антибиотикам. В дальнейшем раны ежедневно при перевязке обрабатывались монооксидом азота в терапевтическом режиме аппарата «Плазон» по принятой методике (5-7сек. на 1см2) до появления поверхностной «дегидрационной пленки» (эффект «подсыхания раны»). Было выявлено, что после 2-3 обработок бактериальная обсемененность ран значительно уменьшалась, а фаза дегидратации наступала раньше. При этом признаки воспаления (отек, гиперемия, боль) уменьшались, отделяемого из раны становилось меньше, появлялись сочные розовые грануляции.

Таблица 3

Структура огнестрельных ранений конечностей осложненных

гнойной инфекцией

Ранения конечностей

характер с без всего

ранения повреждением кости повреждения кости

пулевое 12 6 18

осколочное 2 14 16

взрывное 95 15 110

всего: 109 35 144

Из этой группы-35 (24.3%) раненых имели огнестрельные ранения мягких тканей, а 109 (75.6%)-ранения с повреждением костей (Табл№3).

Наиболее тяжелой группой повреждений были минно-взрывные ранения, сопровождающиеся отрывом и размозжением сегментов конечностей на различных уровнях, с массивными повреждениями сосудов и нервов, сочетающиеся с осколочными ранениями мягких тканей различных областей тела. Эта группа составила 32,2% раненых. Нами проведен клинический анализ опыта

лечения 90 раненых, поступивших из района боевых действий в Чеченской республике за период с 1999 по 2005 год. Рассматривался контингент пострадавших с выполненными на предыдущих этапах ампутациями верхних и нижних конечностей по поводу минно-взрывных ранений. На этап специализированной помощи данные раненые поступали после выполненных ампутаций на различных уровнях конечностей с несформированными ампутационными культями, с явлениями гнойного воспаления и некроза мягких тканей. В последующем выполнялось в 77% случаях однократная хирургическая обработка с использованием плазменных потоков, позволяющая достичь предельного снижения уровня бактериальной обсемененности и сформировать ампутационную культю. В 23% случаев потребовалось 2-3-х кратная плазменная обработка раны. Мы использовали методику лимфотропной терапии в клинике в модификации И.В.Яремы и соавт.,( 1999). Микробиологические исследования выполнялись в соответствии с рекомендациями по рациональной антимикробной фармакотерапии (В.П.Яковлев, С.В.Яковлев, 1997).

В основу действия используемой нами воздушно-плазменной установки «Плазон-ВП» положено воздействие на ткани человеческого организма потока воздушной плазмы для получения хирургического эффекта и потока газа, образованного путем охлаждения воздушной плазмы и содержащего молекулы монооксида азота, для получения терапевтического эффекта (N0-терапия).

Углубленное изучение проблемы гнойно-воспалительных заболеваний привело ученых к мысли о возможности использования лимфатической системы как пути введения лекарственных препаратов (Ю.Е.Выренков, 2000, 2003, 2004). Исследовали концентрацию цефотаксима в сравнительном аспекте при внутривенном, эндолимфатическом и лимфотропном введении, а так же на фоне экспериментального воспаления и действия монооксида азота, используя препарат в дозе 15мг\кг. Для реализации экспериментальной части работы определяли концентрацию цефатоксима в паховых лимфатических узлах, мягких тканях бедра, надкостницы и бедренной кости у 11 беспородных собак весом от 11,5 до 16,2кг., с учетом положений хронобиологии и хрономедицины. Катетеризацию периферического лимфатического сосуда у животных осуществляли методом, разработанным в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО. Лимфотропный метод введения антибиотика осуществляли в модификации И.В.Яремы и соавт.,( 1999). Модель огнестрельной раны воспроизводили путем выстрела из мелкоколиберного

спортивного пистолета типа Марголина в условиях стенда. Экспериментальные животные (белые крысы Wistar массой 250 гр.,в возрасте от 12 до 14 месяцев) укладывались на планшет. С целью получения инфицированной огнестрельной раны, на выбритую поверхность кожи правого бедра наносили чистую культуру S.Aureus (штамм L-500) и производили выстрел из пистолета. Через 2-3-е суток от начала эксперимента у животных огнестрельная рана имела все признаки нагноения.

Все животные были разделены на 3 группы:

Первая группа (контрольная): рану подвергали воздействию физиологического раствора. Вторая группа:стимуляцию заживления ран проводили с помощью 0,2% трипсина на физиологическом растворе. Третья группа:в качестве стимулирующего вещества использовали монооксид азота. Воздействие монооксидом азота, ферментом и физиологическим раствором проводили через 2-3 суток от начала опыта в утренние часы один раз в сутки. Продолжительность стимуляции ограничивали сроком наступления полной эпителизации раны. Для изучения возможности использования монооксида азота в комплексном лечении инфекционных осложнений огнестрельных ран нами была выбрана экспериментальная модель септического воспаления, разработанная в отделе оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО. Модель септического воспаления достигалась следующим образом: животным внутримышечно вводили 0,05 мкл альфа-токсина, а через 48 часов на поверхность кожи наносили 60х109 тел золотистого стафилококка, после чего производили выстрел.

Белые крысы в серии опытов были разделены на группы:а.интактные животные (Зшт.); 2)животные с инфицированным огнестрельным ранением, которым проводились традиционные методы лечения (12шт.); и 3)животные с инфицированным огнестрельным ранением, которым ежедневно обрабатывали рану с помощью NO-содержащих газовых потоков 300 ррш ,с экспозицией 10-15 сек на 1см2.,аппаратом «Плазон» (12 шт.). Животным 2 и 3 группы проводили антибактериальную терапию лимфотропным введением цефатоксима в здоровую конечность в дозе соответствующей клиническому применению из расчета на вес животного (И.В.Ярема и соавт., 1999). Забор биоматериала проводили через 1, 3, 5, 7 суток от начала развития гнойного процесса в ране.

Прогрессирование основного воспалительного хирургического заболевания и развитие послеоперационных гнойных осложнений во многом обусловлено наличием иммунопатологических состояний. В нашей работе мы использовали микромодификации

иммунологических методов. Исследование субпопуляций лимфоцитов проводили с применением моноклональных антител,позволяющим определить на поверхности клеток следующие кластеры дифференцировки; СД-3, СД-4, СД-8, СД-16, СД-20.

Также определяли иммунорегуляторный индекс (ИРИ), циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), иммуноглобулины-методом радиальной иммунодиффузии (РИД) и методом иммуноферментного анализа (ИФИ). Все лабораторные исследования проводили в соответствии с требованиями «Об унифицированных клинических лабораторных методах исследования». Изучали общий анализ крови, мочи, а по показаниям-и другие биологические жидкости (лимфа).

Биохимические исследования крови и лимфы включали определение общего белка в сыворотке крови биуретовой реакцией, фракции белков методом электрофореза, определение конечных продуктов белкового обмена (мочевины и креатинина) унифицированными методами по цветным реакциям.

Морфологические исследования проводили с применением методов электронной микроскопии. Анализ препаратов проводили в сканирующим электронном микроскопе Phillips PSEM-500x.

Криофрактографию осуществляли путем быстрого замораживания изучаемого образца, его скалывания в замороженном состоянии с последующей репликацией и изготовлением «слепка» с поверхности полученного скола.

Иммуногистохимические методы исследования включали исследование эндотелия кровеносных микрососудов, клеток фибробластического ряда, эпителиоцитов кожи и компартментов лимфатических узлов.

Результаты исследования и их обсуждение.

В данной работе мы поставили цель исследовать воздействие монооксида азота на процессы неоангиогенеза и эндотелий кровеносных микрососудов в условиях моделирования огнестрельной раны. Анализ полученных результатов показал, что монооксид азота способствует значительному увеличению монослоя эндотелия за счет пролиферации клеток, и по сравнению с традиционными способами лечения гнойных осложнений огнестрельных ран, обладает выраженной конкурентной направленностью (рис.№1).

и! группа й II группа □ N0

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. I Пролиферативпая активность эндотелия кровеносных

микрососудов

В результате воспалительной реакции возникают нарушения в системе микроциркуляции и выражающиеся в дилятации капилляров и посткапиллярмых еепул, «сладж»- феномене, отеке интерстиции, диапедезе эритроцитов, плазморагии, набухании стенок кровеносных микрососудов, как правило, с повреждением мембранных структур. Эти явления в конечном итоге препятствуют нормальному транспортному потоку через эндотелиоциты, уменьшая перекос биологически активных веществ, что замедляет процесссы репаративной регенерации.

□ интактные животные 31 группа

□ N0

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

Рис. 2 Динамика роста эндотелия кровеносных микрососудов

Даже учитывая явления воспаления, трансэндотелиальный перенос увеличился в 2-2,5 раза. Это доказывает, что монооксид азота является мощным стимулятором образования новых трансэндотелиальных каналов. Этот факт вкупе с активной пролиферацией эндотелиоцитов влияет на скорость репаративной регенерации и исход раневого процесса.

Под действием монооксида азота и фермента процессы ангиогенеза в грануляционной ткани активируются. Суммарная длина микроциркуляторного русла, по сравнению с контрольной группой животных, увеличивается. Скорость ангиогенеза в первую фазу раневого процесса самая высокая при воздействии оксида азота (рис.№1).

Изучая влияние монооксида азота на активность регионарных лимфатических узлов в условиях огнестрельной раны в эксперименте, мы доказали, что в условиях NO-терапии происходит стимуляция пролиферативной активности лимфоцитов и макрофагов, нарастание ее уже к 1-3 суткам от начала эксперимента и сохранение на высоком уровне митотической активности до конца эксперимента. Монооксид азота активирует местные иммунные реакции регионарных лимфатических узлов, тем самым способствуя ускорению репаративных процессов огнестрельной раны.

Таблица 4

Пролиферативная активность лимфоцитов и макрофагов пахового лимфатического узла в условиях огнестрельной раны при воздействии экзогенного монооксида азота.

условия эксперимента сутки от начала опыта клетки лимфоидной ткани пахового лимфатического узла.

лимфоциты макрофаги

экспериментальные животные с огнестрельным ранением. Традиционные методы обработки раны. 1 9.7 ± 1.14 11.2 ± 1.21

3 14.8 ± 1.38 17.3 ± 1.63

5 5.1 ± 0.74 4.7 ± 0.57

7 0.9 ± 0.03 1.2 ± 0.09

экспериментальные животные с огнестрельным ранением. Обработка раны монооксидом азота. 1 10.1 ± 1.13 12.7 ± 1.21

3 16.8 ± 1.81 19.1 ± 1.58

5 14.1 ± 1.43 16.3 ± 1.37

-♦"пимфотропное

при

эксперимент. воспалении

лимфотропная и МО-терапия

ео то 60 50 40 30 20 10 о

Стах п/вывед Стт

Рис. 3 Уровень концентрации антибиотика в лимфоузлах.

□ в интактном лимфатическом узле

ЕЭе воспаленном лимфатическом узле

□ При сочетании антмбиотикотерапи и и МО-терапии.

Рис, 4 Уровень концентрации антибиотика в паховых лимфатических узлах при э нд о л и мфа ти ч еск ом введении

Исследование различных путей введения антибиотика показывает эффективность лимфотропной терапии и, в особенности, в случае экспериментального воспаления и воздействия монооксида азота.

Экспериментальные исследования, проведенные с монооксидом азота, позволили выявить его влияние на иммунокомпетентные

клетки, активирующее их пролиферативные процессы (А.Б.Шехтер и соавт. 2001).

В нашем исследовании повышение концентрации цефотаксима в паховых лимфатических узлах, в мягких и твердых тканях бедра при воздействии экзогенного монооксида азота связано с усилением активности процессов иммуно-цитогенеза и рециркуляции клеток лимфоидного ряда (Рис.№4,5).

Полученные нами экспериментальные данные полностью подтверждены исследованиями крови и раневого экссудата у двух групп раненых. Лимфотропное введение антибиотика в условиях воспаления на фоне воздействия монооксида азота эффективно повышает концентрацию цефотаксима в крови и раневом экссудате.

""•"■1 гр. л\л -*-2гр. л\л+1МО-терапия

1 ! - | 1 » ""»А ' ^ • тЧ^ \ • 1 X. ^Гч....... т|

1 3 6 9 12 18 24 36

Рис. 5 Концентрация цефотаксима (мкг/мл) в крови после лимфотропного введения препарата

Иммунологическая реактивность у раненых при воздействии монооксида азота и лимфотропном введении иммуномодулятора.

Под нашим наблюдением находилось 56 раненых, которые были разделены на 2 группы: Раненым первой группы с обширными повреждениями мягких тканей лечение проводилось традиционным способом. Во второй группе раны обрабатывались монооксидом азота по принятой методике (А.А.Марахонич и соавт, 2001) до появления на ране поверхностной «дегидратационной пленки».

Было отмечено, что у таких больных после 1-3 обработок поверхности раны бактериальная обсемененность ран значительно

10

4

0

2

6 -

8

-•— 2 гр.л\л+МО терапия

—•—1 гр.л\л

з

б

9 12 18 24 36

Рис.6 Концентрация цефотаксима (мкг/мл) в раневом экссудате после лимфотропного введения препарата.

уменьшалась, а фаза дегидратации наступала раньше, что позволяло сократить сроки заживления огнестрельной раны.

У раненых 1-й и 2-й групп, доставленных в период боевых действий второй Чеченской кампании с различных этапов медицинской эвакуации в 5 ЦВКГ ВВС, в процессе применения МО-терапии проводили забор крови из локтевой вены для иммунологических исследований, которые выполняли до и через 3, 5, 7 и 14 суток от начала лечения. При этом исследовали общее количество зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров, иммуннорегуляторный индекс (ИРИ), НК-клеток, и зрелых В-лнмфоцитов, а также содержание иммуноглобулинов классов в, М, А. и низкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК). Иммунологические исследования выполнены по рекомендациям А.В.Караулова (1999).

Результаты проведенного иммунологического исследования выявили у раненых до лечения снижение содержания Т-хелперов, Т-лимфоцитов, падение ИРИ до 0,8 ед. Кроме того, нами отмечено значительное снижение НК-клеток. Таким образом, мы наблюдали у раненых выраженный иммунодефицит по показателям клеточного иммунитета с супрессорной реакцией иммунологических показателей. Исследование в этой группе раненых показателей гуморального иммунитета выявило увеличение иммуноглобулина в, и ЦИК до 750 ед.

В ходе традиционного лечения раненых иммунологическая картина на З-и-5-е, и даже 7-е сутки практически оставалась такой же, как и у раненых до лечения, и, только начиная с 7-х суток, намечалась тенденция к нормализации иммунологических показателей. Однако практически все они находились на нижней границы нормы, а ИРИ не достигали нормальных цифр составляя 1.2ед. Показатели гуморального иммунитета по своим характеристикам были идентичны показателям клеточного иммунитета. Их нормализацию также определяли к 7-14-м суткам от начала лечения.

При применении в комплексном хирургическом лечении огнестрельных ран монооксида азота мы наблюдали, что иммунологические показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета приближались к нижней границы нормы уже на 5-е сутки от момента начала лечения. А к 7-м и 14-м суткам такие показатели как количество Т-общее, Т-хелперов, НК-клеток соответствовали нормальным показателям.

Лимфотропное введение раненым иммунофана по принятой методике на фоне МО-терапии стабилизировало показатели клеточного иммунитета к 3-м суткам от начала комплексной терапии. Причем, ИРИ только в этой группе обследуемых раненых вернулось к нормальным показателям и составило 1.5ед. Такие же результаты в группе раненых, у которых при лечении использовалась ЫО-терапия и иммуномодуляция иммунофаном были получены нами при исследовании гуморального иммунитета. В данном случае наиболее характерные показатели результаты исследования ЦИК. При лимфотропном введении иммунофана на фоне ЫО-терапии заметно резкое снижение циркулирующих иммунных комплексов крови раненых к 3-м суткам от начала лечения.

Таким образом, наилучшие результаты в нормализации иммунологической реактивности у раненых с огнестрельными ранениями нами были достигнуты в ходе комплексной терапии с применением монооксида азота и лимфотропном введении иммуномодулятора.

Анализируя данные лабораторных исследований, мы отметили,что общая направленность изменений в первые дни при комплексной эндолимфатической и ЫО-терапии не имела особенностей по сравнению с аналогичными показателями при общепринятых методах лечения. Проведение курса комплексной терапии приводит к довольно быстрой нормализации цитологических показателей крови, особенно у легкораненых. Так, если без комплексной терапии лейкоцитоз и СОЭ оставались

повышенными даже к 10 суткам после поступления, то при комплексной терапии эти показатели не отличались от контрольных цифр уже к 5-7 дням наблюдения. У тяжелораненых в 12% случаев оставались повышенными содержание лейкоцитов в крови и у 15%-СОЭ превышало 12 мм/ч.

При изучении биохимических компонентов крови у раненых мы, как и в предыдущей группе, выявляли зависящие от степени тяжести ранения гипопротеинемию и умеренную билирубинемию, концентрация креатинина и мочевины существенно не превышала физиологическую норму. У раненых 2-й группы в первые дни обследования мы отмечали статистически значимое снижение калия в крови и более высокую активность обеих трансаминаз (Р-0,05).

При этом аспартат-аланинтрансаминазный коэффициент у легкораненых колебался в пределах 0,73+-0,024, а при тяжелых ранениях-0,65 + -0,28 (Р-0,02). Данная зависимость коррелировала с тяжестью ранения, но не с распространенностью воспалительного процесса. Все биохимические исследования проводили через 7 дней после начала курса комбинированной терапии. Данные статистической обработки полученного материала свидетельствует, что к этому времени происходит нормализация всех биохимических показателей у раненых, тогда как, при обычных методах лечения аналогичные результаты имели место только после 10-ого дня наблюдения.

Анализируя данные микробиологических исследований мы выяснили, что непосредственно после обработки раневой поверхности плазменным потоком монооксида азота в режиме «МО-терапии» аппарата «Плазон-ВП» число КОЕ снижалось более чем на 2 порядка, что, естественно представляет преимущества для последующей хирургической обработки огнестрельной раны (Табл.№5).

Таблица 5

Степень обсемененности тканей огнестрельной раны до и после обработки воздушным плазменным потоком монооксида азота.

п Бактериальная обсемененность в п х 10° на 1 грамм ткани.

До обработки После обработки

5 6 х 10б + 1,0 х 104 4 х 104 + 0,4 х 103

4 7 х 106 + 1,6 х 104 3 х 104 + 0,5 х 103

4 6 х 106 + 0,8 х 105 4 х 104 + 0,5 х 103

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки

□ 1 группа контрольная Ш2 группа обработкка N0

Рис. 7 Динамика изменения среднего уровня бактериальной обсеменён кости ран

Эффективность использования монооксида азота при хирургической обработке огнестрельных ран мягких тканей, выявленная в результате экспериментальных исследований, позволила нам применить данный метод в клинической практике.

Таблица 6

Структура огнестрельных ранений мягких тканей, не оеложнсных раневой инфекцией.

Анатом иЧ Число 11 0 числу По виду ранящего

ранен [>[ * поврежден и н сна ряда

область раненим Лбе % Однно ч н ы е Множеств е н н ы е Пулевые Оско-лоч-п ы е

голова 9 1 7.5 2 7 - 9

грудная 7 13,4 1 6 1 6

клетка

ж к вот П 0ЯС11НЧ11 6 11,5 1 5 - 6

ая.

ягод нчк а 30 57,6 15 1 5 9 21

я области

Итого 52 100% 19 33 10 42

Все раненые поступали на этап специализированной помощи на 5-10 сутки от момента ранения из армейского или окружного госпиталей. На предыдущих этапах им была произведена первичная хирургическая обработка ран, проведен комплекс необходимой медицинской помощи.

При поступлении в госпиталь всем раненым после краткосрочного предоперационного обследования и

предоперационной подготовки, под общим обезболиванием выполнялась повторная хирургическая обработка ран в полном объеме, с иссечением нежизнеспособных тканей и гипергрануляций, удалением оставшихся гематом, первичных и вторичных осколков (оставшихся после первичной хирургической обработки). Проводился посев раневого отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам, а также забор ткани для определения уровня микробной обсемененности. Раны тщательно промывались растворами антисептиков (водным раствором хлоргексидина и 2% раствором борной кислоты). На заключительном этапе операции выполнялась обработка раневых поверхностей потоком монооксида азота аппаратом «Плазон-ВП» по принятой методике (5-10 сек. на 1 см2) до появления дегидратационной пленки. Операция заканчивалась дренированием раневого канала и полостей пенополиуретановыми дренажами или полихлорвиниловыми трубками для проточного дренирования. Для 70% (36) раненых повторная хирургическая обработка с использованием монооксида азота была однократной и оказала выраженный бактерицидный и противовоспалительный эффект. Бактериальная обсемененность в огнестрельной ране снижалась после однократной обработки с 107-108 до 103-104 микробов в грамме ткани, это позволило у этих раненых завершить операцию наложением вторичных швов или провести аутодермопластику. В отличие от контрольной группы, где в 13% отмечались осложнения в виде нагноения ран, частичного или полного отторжения кожного трансплантата, в наблюдаемой группе процессы регенерации протекали интенсивнее: отек и инфильтрация краев раны уменьшались к 2-3 суткам, эпителизация кожных трансплантатов наступала на 5-6 сутки. Раны зажили первичным натяжением у всех раненых. Данные клинические наблюдения доказывают эффективность применения монооксида азота при проведении повторной хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей головы, грудной клетки, живота, поясничной области и возможности одномоментного наложения первично-отсроченного или вторичного шва.

Группа раненых получивших огнестрельные ранения верхних и нижних конечностей, была наибольшей и составила 227 (81,3%) человек. Ранения верхних конечностей были у 32 (14%) раненых, а нижних у 195 (86%) человек. По виду ранящего снаряда у 29 (12,7%) они были пулевые, у 108 (47,5%) осколочные и у 90 (39,6%) человек минно-взрывные ранения конечностей.

Из группы раненых в верхние и нижние конечности ранения мягких тканей были у 87, а у 50 раненых имелись огнестрельные переломы костей.

Таблица 7

Характер и исходы оперативных вмешательств с использованием монооксида азота в лечении огнестрельных ранений конечностей.

Характер Число раненых

завершения Верхние конечности Нижние

повторной хирургической Абс. % конечности

обработки

первично- 32 62.7 8 22

отсроченный шов.

вторичный шов 11 21.5 3 4

аутодермопластика 8 15.6 4 10

Итого: 51 100% 15 36

Заживление:

первичное 46 90.1 14 32

натяжение

вторичное 5 9.9 1 4

натяжение

Итого: 51 100% 15 36

Взрывные ранения - это многофакторные поражения, возникающие вследствие сочетанного воздействия на человека различных поражающих факторов взрыва, вызывающих тяжелые изменения в области непосредственного воздействия и во всем организме. (Э.Нечаев, И.Косачев, 1994).

По данным Э.Нечаева удельный вес взрывных ранений в структуре боевых санитарных потерь в период боевых действий в Афганистане составил в среднем 25%. Не исключением из этих положений был и военный конфликт в Чеченской республике. Так, по данным Г.Лащенова (2000г.), санитарные потери от минно-взрывных ранений в различные периоды боевых действий составили от 12,3% до 20,4%.

Наиболее сложную группу составили раненые с минно-взрывными ранениями конечностей. Рассматривался контингент пострадавших с выполненными на предыдущих этапах эвакуации ампутациями конечностей. Эта группа раненых составила 90 человек (32.2%) (Табл.№8).

Таблица 8

Характеристика минно-взрывных ранений.

Характер повреждений

Оскольчатый перелом

с размозжением

Локализа- тканей и

ция поврежденного сегмента Число повреждением сосудов

поврежден ных сегментов Отрыв Разрушение Осложненный анаэроб- Не осложненный

конечности ной инфекцией анаэробной инфекцией

плечо 4 1 3 - -

предплечье бедро 7 27 5 3 1 20 1 1 3

голень 62 8 44 3 7

итого 90 17 68 4 11

% 100 18.8 75.5 4.4 12.2

При поступлении в госпиталь раненых после ампутаций конечностей мы придерживались следующей тактики.

Под наркозом производилась ревизия раны с иссечением нежизнеспособных тканей, вскрытием, эвакуацией и дренированием гематом. Раневой секрет исследовался на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, определялась бактериальная обсемененность тканей, мягкие ткани обрабатывались воздушно-плазменными потоками аппарата «Плазон-ВП» в терапевтическом режиме по разработанной нами методике.

В дальнейшем проводилось комплексное лечение с подготовкой раненого к реконструктивным операциям и включало в себя:

• адекватную антибиотикотерапию с учетом наиболее часто высеваемой у данной категории раненых грам-отрицательной флоры и синегнойной палочки (цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, метрогил) При этом у 32.(42.2%) раненых антибиотикотерапия проводилась лимфотропным методом;

• коррекцию основных показателей гомеостаза (ликвидацию анемии, гипопротеинемии, нарушений водно-электролитного баланса);

• иммуномодуляцию-для чего использовали доступный препарат иммунофан, который также вводили лимфотропно по разработанной методике;

• инфузионную терапию, направленную на дезинтоксикацию, улучшение микроциркуляции, стимуляцию защитных сил организма (озонотерапия, вазоактивные препараты, анаболики);

• рациональное обезболивание (+иглорефлексотерапия);

• ежедневные перевязки с этапными некрэктомиями и обработкой ран потоками монооксида азота в различных режимах, с применением современных антисептиков, ферментативных препаратов, мазей на водорастворимой основе, исследованием уровня бактериальной обсемененности в динамике;

• гипербарическую оксигенацию и физиотерапевтическое лечение.

После стабилизации основных жизненных показателей и с учетом положительной динамики в течении раневого процесса (исчезновение признаков активности воспаления и переход его во вторую фазу, четкая демаркация некроза тканей, снижение уровня бактериальной обсемененности ниже критического (-105 на 1грамм ткани) раненым выполнялись заключительные этапы оперативных вмешательств.

Таблица 9

Характер и исходы оперативных вмешательств у раненых с ампутационными культями после минно-взрывных ранений.

Вид операции Характер завершения повторной хирургической обработки Вид заживления

Формирование культи Реампутация Первично-отсроченный шов Вторичные швы Первичным натяжением Вторичным натяжением

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

31 34 16 18 34 38 19 21 83 92.3 1 0.9

Учитывая собственный опыт в лечении этой тяжелой категории раненых, мы предлагаем практические рекомендации, которые

позволили бы существенно снизить процент осложнений в раннем послеоперационном периоде при ампутациях по поводу минно-взрывных ранений конечностей. Они таковы:

1. не ушивать раны культей наглухо, особенно при ампутациях на уровнях, где имеются большие мышечные массивы, предпочтительно использовать проточно-аспирационный метод дренирования или накладывать наводящие швы;

2. рационально выбирать уровень ампутации с учетом зональности в поражении тканей при данном виде ранений и возможностей современного протезирования;

3. при выкраивании кожно-фасциальных лоскутов длину их рассчитывать с учетом особенностей кровоснабжения и возможности укрыть место опила костей;

4. не пренебрегать резекцией переднего гребня большеберцовой кости.

Эффективность использования монооксида азота при повторной хирургической обработке ран ампутационных культей различных сегментов конечностей после минно-взрывных ранений на этапе специализированной хирургической помощи иллюстрируется следующим клиническим наблюдением.

А.,21 год. 27.11.2003 в районе боевых действий В Чеченской республике подорвавшись на противопехотной мине, получил минно-взрывное ранение с травматическим разрушением левой стопы и голени, проникающим, осколочным ранением левого коленного сустава, осложненное массивной кровопотерей (более 1,5л). На этапе медицинской эвакуации в день ранения произведена ампутация левого бедра на уровне нижней трети без формирования ампутационной культи. Выполнялись противошоковые мероприятия, проводилась интенсивная инфузионно-трансфузионная,

симптоматическая, противовоспалительная и антибиотикотерапия. После стабилизации состояния раненого,на седьмые сутки, он был эвакуирован на этап специализированной медицинской помощи авиатранспортом. При поступлении состояние раненого средней степени тяжести. Беспокоят сильные боли в культе, слабость. В анализах крови выраженная анемия.(гемоглобин-

75г\л).,гипопротеинемия. Предоперационная подготовка включала в себя инфузионно-трансфузионную терапию, переливание крови и свежезамороженной плазмы, рациональное обезболивание, антибиотикотерапию и иммуномодуляцию по разработанной методике-лимфотропно (в здоровую конечность). На перевязках раневая поверхность обрабатывалась монооксидом азота. При этом определяемое микробное число снизилось с 2.0х106 до 4.5х103 .На третьи сутки с момента поступления раненого и на 10-с момента

ранения под спинальной анестезией произведена повторная хирургическая обработка раны культи бедра. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением.

Клиническая часть наблюдений и исследований предусматривала изучение динамики заживления ран, осложненных раневой инфекцией, лечение которых проводилось с использованием монооксида азота.

В группу из 144 раненых вошли; 21 человек (14.5%) с огнестрельными переломами конечностей различной локализации, 85 раненых (59%) с огнестрельными ранами мягких тканей, и 38 (26.3%) с ампутационными культями конечностей после минно-взрывных ранений, осложненных гнойной инфекцией (Табл. №10).

Таблица 10

Структура огнестрельных ранений, осложненных гнойной

инфекцией.

Число По виду

Анатомическая область ранения раненых Вид ранения поврежденных тканей

абс % Пулевое Осколочное Мин-но-взрывное Мягкие ткани Мягкие ткани и кости Сосудисто-нервный пучок

Верхние

конеч- 11 7.6 3 7 1 5 5 1

ности: -

плечо 5 3.4 1 4 - 3 4 -

пред-

плечье 3 2.0 2 1 1 2 1 -

кисть 2 1.3 - 1 1 - - -

сусутавы 1 0.6 - - - - - -

Нижние

конеч- 133 92.3 12 109 20 50 48

ности:

бедро 30 20.8 - 20 12 10 3

голень 82 56.9 - 72 18 24 40

стопа 21 14.5 2 17 - 16 5

сутавы - - - - - - -

итого 144 100 18 16 110 35 60 49

На предыдущем этапе всем раненым была произведена первичная хирургическая обработка ран в различном объеме. На этапе специализированной хирургической помощи раненым произведена вторичная хирургическая обработка ран с использованием потоков монооксида азота аппарата «Плазон» в первые-вторые сутки с момента поступления в госпиталь.

Методика вторичной хирургической обработки заключалась в широком открытии или рассечении раны, опорожнении гнойных полостей и затеков, тщательной ревизии межмышечных пространств. Удалялись гипергрануляции и нежизнеспособные ткани, инородные тела и свободнолежащие костные отломки. Раны обильно промывались растворами антисептиков (перекись водорода и т.п.), проводился тщательный гемостаз. Для осуществления стерилизации поверхность раны обрабатывалась потоком монооксида азота по разработанной методике до появления на раневой поверхности «дегидратационной пленки». У раненых с огнестрельными переломами и ампутационными культями особое внимание уделялось тщательной санации костно-мозгового канала и удалению раневого детрита. Иммобилизация костных отломков осуществлялась одним из способов аппаратом внешней фиксации (спицевым или спице-стержневым), что обеспечивало хороший доступ к ране. Обязательным условием являлось закрытие костных фрагментов в ране мышечной тканью. Для этого использовались в ряде случаев перемещение мышц или миопластика на питающей ножке. Заканчивалась операция наложением вторичных швов или выполнялась дермопластика раневого дефекта перемещенным или свободным расщепленным кожным трансплантатом. У 91% раненых вторичная хирургическая обработка огнестрельных ран, осложненных раневой инфекцией, была однократной. Использование потоков монооксида азота при обработке оказывало выраженный бактерицидный и противовоспалительный эффект. Бактериальная обсемененность в ране снижалась с 107-108 до 103104 микробных тел в грамме ткани.

У 93 раненых (64.5%) оперативные вмешательства были завершены наложением вторичных швов. Из них у 78 раненых (54%) вторичные швы были наложены в сроки от 3-5 дней, а у 15 (10%) на 7 сутки. Все операции заканчивались дренированием ран полихлорвиниловыми трубками, пенополиуретановыми дренажами или резиновыми выпускниками. Операция аутодермопластика расщепленным кожным лоскутом выполнена в 51 случаях (35.4%). В 138 (95%) случаях раны зажили первичным натяжением. Отторжения кожных трансплантатов не было. У 5 (7.2%) раненых операция осложнилась нагноением раны, что потребовало

проведение повторных хирургических обработок. Данные осложнения были связаны с нерадикально выполненной вторичной хирургической обработкой. У 97 (67.4%) раненых вторичная хирургическая обработка была однократной и заканчивалась наложением на рану вторичных швов. У 47 (32.6%) раненых потребовалось проведение повторных вмешательств и многократная обработка монооксидом азота. Критерием решения о наложении вторичных швов, помимо визуальных признаков, служили данные исследования микробного загрязнения раны.

Всем раненым с огнестрельными переломами и ампутационными культями конечностей осложненных раневой инфекцией на этапе оказания специализированной хирургической помощи была выполнена вторичная хирургическая обработка с применением потоков монооксида азота аппарата «Плазон-ВП», в течение первых двух суток. У 98% раненых этой группы вторичная хирургическая обработка была однократной. В ряде случаев у 11 раненых потребовалось проведение повторных, иногда, многократных обработок, что было связано со значительным поражением тканей, наличием гнойных затеков и отсутствием четкой демаркации. В этих случаях мы добивались снижения уровня бактериальной обсемененности раны ниже 105 микробных тел на 1г. ткани. У основной части раненых 93 (64.5%) мы завершили операцию наложением вторичных швов на рану, из них в сроки 5.0+1.0 суток 51 (54.8%) случаях, а 42 (45.1%)-на 7.0+1.0 сутки с момента первой обработки монооксидом азота. У 51 (35.4%) раненых была выполнена аутодермопластика. Для предотвращения повторных нагноений все операции заканчивались обязательным дренированием ран пенополиуретановыми дренажами, которые позволяют сформировать адекватный дренажный канал, или полихлорвиниловыми дренажами, установленными через контрапертуры для вакуум-или проточного дренирования. У 138 (95.8%) раненых раны зажили первичным натяжением. У 3 раненых было частичное повторное нагноение ран, не потребовавшее повторных операций. Всем раненым этой группы проводился весь комплекс мероприятий направленных на борьбу с инфекцией и стимуляцию регенеративных процессов в ране. Применяемый нами лимфогенный метод введения антибиотиков и иммунофана, а также использование дополнительных способов лечения ран (ГБО, физиотерапевтическое лечение) позволило нам сократить сроки лечения раненых и предотвратить развитие гнойных осложнений.

Табл и ца И

Характер и исходы оперативных вмешательств с использованием монооксида азота в лечении огнестрельных ранений мягких тканей,осложненных раневой инфекцией.

Характер завершения вторичной обработки. число раненых Верхняя конечность [1 ЙЖНЯЯ конечность

Абс. %

вторичный шов аутолермопластика. 93 51 64.5 35.4 3 85 48

итого 144 100 11 133

первичное натяжение 95.8 10 126

вторн чное натяжение 6 4.2 1 7

итого 144 100 11 133

Рис. 8 Минно-взрывное ранение,, некроз кожного лоскута, нагноение раны

Рис. 9 Минно-взрывное ранение. Этап вторичной хирургической обработки. Обработка раневой поверхности потоком монооксида

азота.

Рис. 10 Обработка раневой поверхности культи голени потоком монооксида азота через дренажи.

Приведенные данные доказывают эффективность использования монооксида азота при хирургической обработке огнестрельных ран мягких тканей, огнестрельных переломов,минно-взрывных ранений и ранений, осложненных раневой инфекцией. Применение потоков монооксида азота аппарата «Плазон» в лечении этой тяжелой патологии приводит к сокращению первой фазы воспалительного процесса на 4-6 суток, что позволяет провести закрытие ран в ранние сроки (2-4 суток) после хирургической обработки.

Выводы:

1. На основании экспериментального изучения развития гнойного воспаления в мягких тканях установлено, что монооксид азота способствует значительному увеличению монослоя эндотелия за счет пролиферации клеток и, по сравнению с традиционными способами лечения гнойных осложнений после огнестрельных ранений, обладает выраженной конкурентной направленностью.

Трансэндотелиальный перенос увеличился в 2-2,5 раза. Это доказывает, что монооксид азота является мощным стимулятором образования новых трансэндотелиальных каналов,что вкупе с активной пролиферацией эндотелиоцитов влияет на скорость репаративной регенерации и исход раневого процесса.

Под действием монооксида азота процессы ангиогенеза в грануляционной ткани активируются. Скорость ангиогенеза в первую фазу раневого процесса самая высокая при воздействии оксида азота;

2. Роль лимфатической системы в условиях гнойно-воспалительных процессов тканей определена как ведущая в механизме запуска эндотоксикоза. Результаты эксперимента показали, что монооксид азота активирует местные иммунные реакции регионарных лимфатических узлов, тем самым, способствуя ускорению репаративных процессов в огнестрельной ране;

3. Наиболее оптимальным по фармакологическим показателям является лимфогенный метод введения лекарственных препаратов. Отмеченное повышение концентрации антибиотиков в лимфатических узлах, мягких и костных тканях бедра, а так же в крови и раневом экссудате у раненых при воздействии монооксида азота связано с повышением процессов иммуно-цитогенеза и рециркуляции клеток лимфоидного ряда;

4. Наилучшие результаты в клиническом исследовании иммунологической реактивности у раненых с огнестрельными ранениями нами были достигнуты в ходе комплексной терапии с

применением монооксида азота и лимфотропном введении и мму но модулятора;

5. Непосредственно после обработки раневой поверхности плазменным потоком монооксида азота в режиме «МО-терапии» аппарата «Плазон-ВП» число КОЕ снижалось более чем на 2 порядка, что, естественно создает преимущества для последующей хирургической обработки огнестрельной раны;

6. Клинические наблюдения указывают на эффективность применения монооксида азота при проведении вторичной хирургической обработки огнестрельных ран осложненных раневой инфекцией. При этом сокращается количество хирургических обработок в 3-4 раза, в ранние сроки, на 3-5 сутки, удается провести закрытие раны вторичными швами или дермопластикой в 95% случаев, и добиться первичного заживления в 92%;

7. Использования монооксида азота при лечении огнестрельных ранений, не осложненных раневой инфекцией позволяет сократить количество повторных хирургических вмешательств в 3 раза, завершать повторную хирургическую обработку ран наложением первично-отсроченных швов в 93% случаев, добиться заживления ран первичным натяжением в 96%;

8. Применение монооксида азота аппарата «Плазон» при повторной хирургической обработке ран ампутационных культей различных сегментов конечностей после минно-взрывных ранений на этапе специализированной хирургической помощи приводит к сокращению первой фазы воспалительного процесса на 3-4 суток, что позволяет провести закрытие ран в ранние сроки (2-4 суток) после хирургической обработки;

9. Выработанные подходы к лечению огнестрельных ранений с учетом значимости лимфогенных методов позволили уменьшить число осложнений в 1.5-2 раза и сократить время нахождения раненого в госпитале.

Практические рекомендации.

1. При лечении раненых с огнестрельными ранениями целесообразно осуществлять этиотропную терапию путем проведения радикальной хирургической обработки, обработку раневой поверхности монооксидом азота, перфузии лимфатической системы растворами антибиотиков и иммуномодуляторов;

2. Комплекс лечебных мероприятий целесообразно проводить в следующем порядке:

а.Хирургическая обработка огнестрельной раны (повторная или вторичная) должна выполняться в ранние сроки с момента поступления раненого в полном объеме;

б.Использовать потоки монооксида азота необходимо в режиме NO-терапии с расстояния 15 см от раневой поверхности в сканирующем режиме, направляя поток газа вертикально, из расчета 15 сек/см2;

в. Антибиотикотерапия проводится в день операции путем лимфотропной перфузии лимфатической системы. При этом создается под кожей передне-внутренней поверхности бедра лекарственный инфильтрат, состоящий из 200.0 физиологического раствора и 1.0 цефатоксима. После чего проводят пневмокомпрессию конечности под давлением 80-100 мм.рт.ст. посредством аппарата «ФПКУ-5» ,длительностью цикла 10-30 сек.продолжительностью сеанса 30 мин.;

3. Лимфотропная перфузия иммунофана проводится через день по вышеописанной методике введением 1.0 иммунофана №5;

4. В ходе проведения перевязок раны обрабатываются газовым потоком, содержащим монооксид азота, манипулятором с использованием охладителя NO-СГП. паравульнарно, по поверхности трансплантата или, при наличии дренажных трубок, через одну из них из расчета 15сек (при скорости потока 2 литра/мин.);

5. Применение NO-терапии в лечении огнестрельных ранений позволяет проводить раннее закрытие ран, не осложненных гнойной инфекцией на 2-3 сутки и на 4-5 сутки, ран с гнойными осложнениями.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Москаленко В.И., Лукашов О.В. Особенности лечения раненых в условиях МОСН. //Тез.докл. юбил. научной конференции, посвященной 15-летию кафедры хирургии.-М.,1996.-С.58-60

2. Беспалько В.И., Хрущев Ю.И., Москаленко В.И. Лечение неклостридиальной инфекции мягких тканей. //Актуальные вопросы инфекции в хирургии. Материалы научно-практической конференции.-М., 1999. С. 30-32

3. Марахонич Л.А., Москаленко.В.И. Применение воздушно-плазменных потоков в военно-полевой хирургии.//Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов. Материалы научно-практической конференции М., 2000,-С. 121-123

4. Марахонич Л.А., Беспалько В.И., Хрущев Ю.И., Москаленко В.И. Использование воздушно-плазменных потоков в лечении

инфекционных осложнений огнестрельных ран. //Стратегия и тактика хирургической, терапевтической и анестезиологической помощи раненым и больным в условиях локальных военных конфликтов. Материалы научно-практической конференции. М.,2000,-С.123-125

5. Москаленко В.И., Хрущев Ю.И. Метод озонотерапии в комплексном лечении больных с хроническим остеомиелитом. //Перспективы оптимизации работы госпиталя \стационара\ на основе стандартизации в здравоохранении. Материалы научно-практической конференции. Красногорск ,2000.-С.130-132

6. Ефименко H.A., Марахонич J1.A., Москаленко В.И., Пекшев

A.B. Перспективы развития плазменной хирургии в военной медицине. //Воен.-мед.журн.-М.,-2001 ,т.322-№4.-С.32-35

7. Марахонич JI.A., Москаленко В.И. Использование воздушно-плазменных потоков и оксида азота в лечении огнестрельных ранений. //NO-терапия: теоретические аспекты »клинический опыт и проблемы применения экзогенного оксида азота в медицине. Материалы научно-практической конференции -М..2001.-С.143-146

8. Марахонич JI.A., Москаленко В.И., Хрущев Ю.И., Беспалько

B.И. Комбинированное использование воздушно-плазменных потоков и монооксида азота в лечении огнестрельной раны и ее осложнений. //Актуальные проблемы военной медицины. Материалы научно-практической конференции. Красногорск,2001 .,-С.248-249.

9. Беспалько В.И., Москаленко В.И., Болох А.Н., Выборов A.B. К вопросу об ампутации конечностей при минно-взрывных ранениях. //Сб. статей Оказание специализированной хирургической помощи при травмах и ранениях сосудов. Тез.докл.научной конференции. Красногорск, 2002.,-С.21-24.

10. Марахонич Л.А., Москаленко В.И., Беспалько В.И. Использование воздушно-плазменных потоков и монооксида азота в комплексном лечении огнестрельной раны.//Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении. Материалы научно-практической конференции Красногорск, 2002, С. 170-171

11. Москаленко В.И., Беспалько В.И., Болох А.Н., Выборов A.B. Ампутации конечностей при огнестрельных ранениях. //Проблемы эффективности медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении. Материалы научно-практической конференции. Красногорск., 2002.,С.171-174

12. Марахонич Л.А., Москаленко В.И., Шишло В.К., Круглова И.С. Реактивные преобразования эндотелия кровеносных микрососудов под влиянием оксида азота в условиях огнестрельной

раны. //Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. Материалы научно-практической конференции -М., 2002, С. 15-16

13. Марахонич Л.А., Москаленко В.И., Пекшев A.B. Использование воздушно-плазменных и NO-содержащих газовых потоков в военно-полевой хирургии. //Инфекция в хирургии-проблема современной медицины. Материалы научно-практической конференции. М.,2002.С.20-21

14. Москаленко В.И., Бобин А.Н., Ермилов С.Г. Острая некротизирующая миопатия как осложнение NO-терапии гнойных ран. //Роль и место паталогоанатомической работы в современной системе медицинского обеспечения ВС РФ. Материалы научно-практической конференции.-М.,-2002. С.169-172

15. Марахонич Л.А., Москаленко В.И.. Шишло В.К. Экспериментально-клинические аспекты влияния монооксида азота на лимфатическую систему при гнойно-воспалительных процессах. //Проблемы оптимизации управления многопрофильным госпиталем». Материалы научно-практической конференции. Красногорск, 2003., С.118-125.

16. Ефименко H.A., Хрупкин В.И., Марахонич Л.А., Шехтер А.Б., Москаленко В.И., и др. //Руководство по применению аппарата «Плазон» в хирургической практике. М.-2003

17. Марахонич Л.А., Москаленко В.И., Шишло В.К., и др. Исследование фармакокинетики цефатоксима в раневом экссудате при огнестрельных ранениях на фоне воздействия NO—терапии. //«Бюллетень НЦ ССХ им.А.П.Бакулева РАМН I съезд лимфологов России» -М.2003.Т4.№5. С.59.

18. Москаленко В.И., Влияние оксида азота на иммунологическую реактивность у раненых с огнестрельными ранениями конечностей под воздействием NO-терапии. //Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия Международная конференция «Хирургические инфекции: профилактика и лечение».-М., 2003. Т-5. С.25;

19. Москаленко В.И., Шишло В.К., Круглова И.С.,и др. Влияние NO-терапии на функциональную активность регионарных лимфатических узлов в условиях огнестрельной раны //Бюллетень НЦ ССХ им.А.П.Бакулева РАМН I съезд лимфологов России» -М.,2003. т4 №5. С.39.

20. Москаленко В.И., Черняховская Н.Е., Новиков Ю.В., Шишло В.К. Фармакокинетика цефатоксима при его лимфотропном введении в условиях NO-терапии. // XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-М.,2004. С.628-629

21. Москаленко В.И., Богодаров М.Ю., Вторенко В.И.,и др. Реактивные изменения лимфогемомикроциркуляторного русла

лимфатических узлов в условиях экспериментального воспаления. //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004.-Т. 10 №3.C.l 1

22. Москаленко В.И., Шишло В.К., Круглова И.С. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у раненых с огнестрельными повреждениями конечностей под воздействием NO-терапии и иммуномодулирующей терапии. //Материалы научно-практической конференции. Красногорск.,2004. С.-152-153

23. Ефименко H.A., Марахонич Л.А., Москаленко В.И., Французов В.Н. Возможности использования воздушно-плазменных потоков (ВПП) и NO-содержащих газовых потоков в военно-полевой хирургии. //IV Всеармейская Международная конференция. «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций».М.,-2004.С. 15

24. Марахонич Л.А., Москаленко В.И., Шишло В.К Комплексная лимфатическая и NO-терапия у раненых с огнестрельными повреждениями конечностей. //IV Всеармейская Международная конференция «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» М.-2004.С.136

25. Москаленко В.И., Шишло В.К., Новиков Ю.В. Фармакокинетика роцефина при действии оксида азота, //в кн. «Современные технологии в эндоскопии».- М., 2004.:РМАПО, Гл.III С.64

26. Марахонич Л.А., Москаленко В.И., Беспалько В.И. и др. Сепсис. Диагностика и лечение. //Методические рекомендации.,2006г.(принято к печати).

27. Марахонич Л.А., Ященко В.И., Москаленко В.И.,Чомаева

A.А.Влияние NO-терапии на фармакокинетику карбопинемов в условиях экспериментального воспаления в верхнем этаже брюшной полости. //Тез.докладов.II съезда лимфологов России. С.-Петербург, 2005, С.-2005-2006

28. Кавалерский Г.Н., Выренков Ю.Е.,Черняховская Н.Е., Шишло В.К., Москаленко В.И., и др.//Лимфатическая терапия в травматологии-М.2005;134 с.

29. Ефименко H.A., Хрупкин В.И., Марахонич Л.А., Москаленко В.И. Воздушно-плазменные потоки и NO-терапия-новая технология в клинической практике военных лечебно-профилактических учреждений. //Воен.-мед. журн.-2005-т.326. №5-С.51-54

30. Москаленко В.И., Новиков Ю.В., Зорохович О.Л., Шишло

B.К. Воздействие NO-терапии на микрофлору раневой поверхности у больных с открытым переломом костей голени.//Сб. тезисов XXXVI научно-практической конференции. Красногорск., 2006.,С306.

31. Москаленко В.И., Новиков Ю.В., Зорохович О.Л., Шишло В.К. Влияние ЫО-терапии на факторы неспецифической защиты организации в условиях патологии.//Сб.тезисов XXXVI научно-практической конференции, Красногорск, 2006 .,С.308

32. Литвиненко В.В., Москаленко В.И., Шишло В.К. Лимфатическая терапия в анестезиологии..//Сб. тезисов XXXVI научно-практической конференции, Красногорск, 2006 С.293.

33. Москаленко В.И., Магомедов М.Н. Строение микроциркуляторного русла.// Глава 1. в кн. «Микроциркуляция и способы ее коррекции» (Н.А.Ефименко, Н.Е.Черняховская, Т.А.Федорова, В.К.Шишло).-М.,2003.- С.11.

34. Москаленко В.И. Микроцроциркуляторное русло мышц. //Глава 1. в кн. «Микроциркуляция и способы ее коррекции» (Н.А.Ефименко, Н.Е.Черняховская, Т.А.Федорова, В.К.Шишло). М.,2003.С.28.

35. Москаленко В.И., Марахонич Л.А. Способы коррекции микроциркуляции. ЫО-терапия. //Глава 4.. в кн. «Микроциркуляция и способы ее коррекции» (Н.А.Ефименко, Н.Е.Черняховская, Т.А.Федорова, В.К.Шишло).-М.,2003.- С.74.

36. Москаленко В.И. Нарушение микроциркуляции в условиях огнестрельной раны. //Глава 5. в кн.«Микроциркуляция и способы ее коррекции».(Н.А.Ефименко, Н.Е.Черняховская, Т.А.Федорова, В.К.Шишло).-М.,2003.-С.78

37. Москаленко В.И. Нарушение микроциркуляции при перитоните. //Тема №2. в кн. «Микроциркуляция и способы ее коррекции». (Н.А.Ефименко, Н.Е.Черняховская, Т.А.Федорова,

B.К.Шишло) -М.,2003.-С.72

38. Выренков Ю.Е., Москаленко В.И., Шишло В.К., Лукьяненко Е.В. Экспериментально - клинические аспекты влияния монооксида азота на лимфатическую систему при гнойно-воспалительных процессах //Вестник лимфологии.-М.2006.-№1.

C.28-33.

Москаленко Вячеслав Иванович

Комплексное лечение огнестрельных ранений с использованием оксида азота и лимфогенных методов.

Автореферат

Подписано в печать 09.01 2007 Отпечатано в типографии АОЗТ - фирма «Русские», 143500, г Истра, Московская обл, ул Адасько, 2, тел • 8 (231) 5-00-76, e-mail print@istranet ru, Тираж 100 экз. Зак. 18-07