Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные подходы к диагностике и лечению огнестрельных ранений конечностей

11-1

3336

На правах рукописи

ЕЛОЕВ Руслан Магометович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2010

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении послевузовского профессионального и дополнительного профессионального образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ПЕРЕХОДОВ Сергей Николаевич ИВАШКИН Александр Николаевич

ВОЙНОВСКИЙ Евгений Александрович КАВАЛЕРСКИЙ Геннадий Михайлович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко Минобороны России».

Защита диссертации состоится «су^^ » г у^^ 2010 г. в 14.00

на заседании диссертационного совета Д 21^.009.01 при ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан

2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Демьянков К.Б.

российская государственная библиотека

2011 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность проблемы лечения огнестрельных переломов конечностей связана с увеличением количества огнестрельных ранений, а также сложностью диагностики и лечения, большим количеством осложнений и высокой степенью инвалидизации. Поэтому проблема лечения огнестрельных ранений конечностей занимает центральное место в военно-полевой хирургии [Гуманенко Е.К., 2006].

Достижения современной медицины и клинический опыт последнего десятилетия не снизили ее актуальности [Хрупкин В.И., 2006]. Из-за высокой кинетической энергии и особенностей баллистики современные пули в момент соприкосновения с мягкими тканями имеют тенденцию отклоняться от траектории полета и вызывать повреждения, сравнимые по тяжести с осколочными ранениями. Поэтому, как и при ранениях, вызванных боеприпасами взрывного действия, пулевые ранения часто сопровождаются обширными повреждениями тканей [Шаповалов В.М., 2010; Ерюхин И.А. и др., 1992, 1996, 2000; Грицанов А.И. и др., 1991; Брюсов П.Г. и др., 1993, 1997; Шапошников Ю.Г. и др., 1984].

Однако между огнестрельными и минно-взрывными ранениями конечностей имеются существенные различия: при минно-взрывных ранениях наблюдаются множественные и сочетанные поражения нескольких анатомических областей с отрывом и размозжением сегментов конечностей, переломами костей, сопровождающимися общим коммоциоино-контузионным синдромом [Брюсов П.Г. и др., 1993, 1996, 1997].

В настоящее время, как и в Великую Отечественную войну, огнестрельные ранения продолжают занимать ведущее место в структуре летальности. Установлено, что пулевые ранения во время контртеррористической операции в Чеченской Республике в 47,5% случаев послужили причиной смерти на поле боя и в 52% - на этапах медицинской эвакуации. В условиях боевых действий большую роль в выживании раненых имеют сортировка и определение очередности оказания хирургической помощи при их массовом поступлении [Ревской А.К., Люфинг A.A., Николенко В.К., 2007].

Однако сегодня «огнестрельная травма» является проблемой не только военной медицины, но и гражданского здравоохранения. В конце XX века в нашей стране и в мире в целом отмечен резкий рост числа огнестрельных повреждений среди мирного населения. При этом огнестрельные ранения в мирное время встречаются как в развивающихся, так и в развитых странах [Ахмедов Б.А., Тихилов P.M., Атаев А.Р., 2007; Cannada L., Jones Т., Guerrero-Bejarano М. et al., 2009].

Например, огнестрельные ранения в США занимают третье место по стоимости лечения среди всех повреждений и требуют больших финансовых затрат на лечение. Проблемой является также то, что только половина пострадавших доставляются в стационары США, специализирующиеся по огнестрельным переломам конечностей. Другая половина доставляется в стационары общего профиля [Cannada L., Jones Т., Guerrero-Bejarano М. et al., 2009].

Одной из особенностей огнестрельных ранений конечностей является частое повреждение суставов конечностей, которое составляет до 20% в структуре боевых повреждений конечностей. Огнестрельные ранения суставов в большинстве случаев сопровождаются развитием шока и имеют высокую частоту осложнений. Наиболее тяжелыми осложнениями являются развитие гнойного артрита и остеомиелита суставных концов костей, особенно часто при ранениях суставов нижних конечностей [Шапошников Ю.Г., 1984]. Тяжелую группу ранений составляют огнестрельные повреждения крупных сосудов конечностей. Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. не превышала 1% в общей структуре ранений. В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются чаще - у 6-9% раненых [Гуманенко Е.К., Самохвалов И.М., Трусов A.A. и др., 2006].

Таким образом, многообразие повреждений и тяжесть состояния раненых обусловливают актуальность лечения как боевых повреждений конечностей, так и огнестрельных ранений в мирное время. Высокая летальность и процент инвалидизации, большая частота осложнений и низкий процент выздоровления требуют совершенствования подходов к лечению огнестрельных ранений конечностей.

Цель работы: разработать и обосновать предложения по совершенствованию организации и тактики оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру огнестрельных ранений конечностей и выявить клинические особенности течения травмы в зависимости от срока оказания специализированной помощи в условиях локальных боевых действий.

2. Изучить возможность использования цифровой методики исследования оптической плотности костной ткани в прогнозировании консолидации огнестрельных переломов конечностей у различных групп раненых.

3. Изучить частоту, структуру осложнений и исходы лечения огнестрельных ранений конечностей в мирное время.

4. Разработать и обосновать алгоритм (последовательность, объем, методы) проведения хирургических вмешательств при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время в условиях многопрофильного стационара.

Научная новизна

1. Проведено клиническое комплексное исследование проблемы диагностики и хирургического лечения огнестрельных ранений конечностей на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи в условиях локальных боевых действий. Проведена оценка уровня осложнений и длительности лечения раненых в зависимости от сроков оказания специализированной помощи (СМП). Проанализированы сходства и отличия боевых повреждений и огнестрельных ранений конечностей мирного времени.

2. Впервые обоснована и внедрена цифровая методика исследования оптической плотности костной ткани для прогнозирования сроков консолидации и завершенности остеорепарации переломов при огнестрельных переломах костей конечностей. Определены диагностические возможности различных методов обследования, уровень их информативности при огнестрельных ранениях конечностей.

3. Разработан и обоснован алгоритм хирургической тактики при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время в условиях многопрофильного стационара. Установлена зависимость течения раневого процесса и консолидации огнестрельных переломов от особенностей течения травматической болезни.

Практическая значимость

Использование в практической деятельности лечебных учреждений разработанного алгоритма действий медперсонала при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время позволяет добиться единства в подходе к хирургической тактике, оказать своевременную хирургическую помощь раненым.

Применение принципов военно-полевой хирургии при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями конечностей в мирное время позволяет добиться оптимизации процесса лечения.

Цифровая методика измерения оптической плотности костной ткани позволяет объективно оценивать степень консолидации, прогнозировать исход, длительность лечения, а также развитие осложнений при огнестрельных ранениях конечностей. Данный метод сопровождается

низкими затратами на проведение исследования, способствует снижению лучевой нагрузки на пациента. Измерение оптической плотности костной ткани позволяет достоверно определить степень консолидации перелома и оценить эффективность проводимого лечения вне зависимости от характеристик снимков, выполненных на разном оборудовании на этапах эвакуации.

Применение внеочагового остеосинтеза при огнестрельных ранениях конечностей на этапе специализированной помощи позволяет улучшить результаты оказания медицинской помощи.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», используются в практической деятельности Центра травматологии и ортопедии ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Имеется прямая зависимость между сроками оказания специализированной медицинской помощи и результатами лечения.

Измерение оптической плотности костной ткани является эффективным методом оценки степени консолидации огнестрельных переломов и течения раневого процесса.

Применение высокоскоростного огнестрельного оружия как во время ведения боевых действий, так и в мирное время обусловливает тяжесть огнестрельных ранений конечностей, большое количество осложнений и длительные сроки лечения.

Низкоэнергетические огнестрельные ранения, распространенные в мирное время, сопровождаются менее тяжелыми повреждениями, что позволяет применять некоторые подходы в лечении, не допустимые в лечении пациентов с боевыми повреждениями.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: 161 заседании секции военно-полевой хирургии Хирургического общества г. Москвы и Московской области (2009); международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России, посвященном 200-летию со дня рождения великого русского хирурга Н.И. Пирогова (Саратов, 2010).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры хирургии ФГУ ГТП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» 21 сентября 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 - в научном журнале, рецензируемом Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 196 источников (148 отечественных и 48 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 23 рисунками, 31 таблицей и 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами исследования являлись 152 пациента с огнестрельными ранениями конечностей, разделенные на две группы в соответствии с обстоятельствами получения ранения. Первая группа представлена 115 пациентами, получившими ранения во время контртеррористической операции в Чечне в 1999-2001 гг. Вторую группу составили 37 пациентов, получивших ранения в мирное время в 2005-2009 гг. Ранения были получены в результате противоправных действий, бытовых и социальных конфликтов, а также несчастных случаев на охоте.

Из-за преимущественного применения стрелкового оружия и ведения прицельного огня из засад в структуре боевых повреждений преобладали пулевые ранения - 71,3% (82 раненых) (табл. I). Вследствие высоких повреждающих свойств ранения, наносимые пулями калибра 5,45 мм, характеризовались тяжелым течением и нередко сопровождались повреждениями, превосходившими по объему осколочные ранения. При ранениях боеприпасами взрывных устройств вне зоны воздействия ударной волны отмечались осколочные ранения - 33 (28,7%) случая.

Таблица 1

Распределение боевых повреждений конечностей в зависимости от вида

ранящего снаряда

Виды ранений Абс. %

Пулевые 82 71,3

Осколочные 33 28,7

Всего ... 115 100

При этом отмечался высокий процент множественных и сочетанных ранений (рис. 1). Частота ранений составила: множественных - 14,8% (17 случаев), сочетанных - 20% (23 случая), изолированных - 65,2% (75 случаев).

65,2%

□ Изолированные ранения ■ Множественные ранения 14.8% а Сочетании е ранения

20°/<

Рис. 1. Объем боевых повреждений конечностей

Особенностью огнестрельной травмы мирного времени являлась высокая частота низкоэнергетических пулевых ранений - 18 (48,6%) случаев. Реже встречались высокоэнергетические пулевые ранения - 9 (24,3%) случаев, и ранения, нанесенные из травматического орудия, - 7 (18,9%) случаев. В 3 (8,1%) случаях имелись дробовые ранения (табл. 2).

Таблица 2

Распределение огнестрельных ранений конечностей в мирное время в зависимости от вида ранящего снаряда

Виды ранений Абс. %

Пулевые высокоэнергетические 9 24,3

Пулевые низкоэнергетические 18 48,6

Дробовые 3 8,1

Травматические 7 18,9

Всего ... 37 100

Частота множественных и сочетанных ранений в мирное время была меньшей, чем при боевых повреждениях конечностей (рис. 2). Среди 37 пациентов с огнестрельными ранениями мирного времени было 2 (5,4%) с сочетанной травмой и 3 (8,1%) с множественной травмой. У остальных 32 (86,5%) пациентов имелось изолированное повреждение конечностей.

86,5%

5,4%

Изолированные ранения Множественные ранения

^ □ Сочетанные ранения

Рис. 2. Объем повреждений при огнестрельных ранениях мирного времени

Как при боевых повреждениях, так и при огнестрельных ранениях мирного времени отмечалось более частое повреждение нижних конечностей (рис. 3). Ранения голени встречались в 41 (35,7%) случае при боевых повреждениях и в 13 (35,1%) - при ранениях мирного времени. Реже встречались ранения бедра - 30 (26,1%) случаев при боевых повреждениях и 9 (24,3%) - в мирное время. Ранения стопы встречались в 5 (4,3%) случаях при боевых повреждениях и в 2 (5,4%) - в мирное время. Реже наблюдались ранения верхних конечностей. Ранение плеча имелось у 21 (18,3%) раненого с боевыми повреждениями и у 7 (18,9%) раненых, пострадавших в мирное время, ранение предплечья - у 18 (15,7%) с боевыми повреждениями и у 6 (16,2%) - мирного времени.

□ Боевые повреждения конечностей □ Ранения мирного времени

35 ,0/о

Плечо. Предплечье. Бедро. Голень. Стопа

Плечевой Локтевой Тазобедренный Коленный Голеностопный сустав сустав сустав сустав сустав

Рис. 3. Распределение огнестрельных ранений по локализации

Основным методом диагностики повреждения костных структур является рентгенография поврежденной конечности. Рентгенологическое исследование позволяет выявлять объем и характер повреждения конечности, определять показания к оперативному вмешательству, а также оценивать проводимое лечение. Для уточнения диагноза на этапе СМИ применялась компьютерная томография.

Для оценки степени консолидации перелома был применен метод измерения оптической плотности костной ткани (ОПКТ). Проводилось сканирование рентгенограмм каждого пациента, выполненных на разных этапах. При этом снимки имели различные характеристики, так как были выполнены на разном оборудовании. С помощью компьютерных программ снимки приводились к единому масштабу плотности и размеров. Впоследствии проводилось сравнение оптической плотности костной ткани

кортикального слоя и места перелома. Измерение этих показателей происходило в условных единицах, что позволяло проводить количественный анализ степени регенерации костной ткани. В зависимости от разницы оптической плотности костной ткани кортикального слоя и места перелома производилась оценка степени консолидации огнестрельных переломов. Данная методика позволяла объективно оценивать регенеративный процесс кости и течение раневого процесса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На этапе квалифицированной медицинской помощи (КМП) было выполнено 143 оперативных вмешательства (табл. 3). Наиболее часто производилась первичная хирургическая обработка (ПХО) 87 (60,8%) случаев. Выполнено 25 (17,5%) операций на сосудах. В 16 (11,2%) случаях выполнен остеосинтез костей конечностей. В 2 (1,4%) случаях выполнен шов нерва. Выполнено 2 (1,4%) ампутации конечности. На органах брюшной полости и грудной клетки произведено 11 (7,7%) операций.

Таблица 3

Характер операций на этапе квалифицированной медицинской помощи

Операции Абс. %

Первичная хирургическая обработка 87 60,8

Остеосинтез 16 11,2

Ампутации 2 1,4

Операции на сосудах 25 17,5

Шов нерва 2 1,4

Операции на органах грудной клетки и брюшной полости 11 7,7

Всего... 143 100

Структура оперативных вмешательств при боевых повреждениях на этапе СМИ представлена в табл. 4. Всего было выполнено 147 операций. При этом отмечалось преобладание остеосинтеза костей конечностей - 74 (50,3%) операции. Хирургическая обработка ран произведена в 51 (34,7%) случае. Выполнено 11 (7,5%) операций на сосудах, 8 (5,4%) - на органах брюшной полости и грудной клетки. Трижды (2%) наложен шов нерва.

При оказании помощи раненым мирного времени всего было выполнено 93 операции (табл. 5). Выполнено 37 (39,8%) ПХО, 7 (7,5%) вторичных и 5 (5,4%) повторных хирургических обработок. Проведено 37 (39,8%) операций остеосинтеза конечностей, 5 (5,4%) - на сосудах, 2 (2,2%) - на органах брюшной полости.

Таблица 4

Характер операций на этапе специализированной медицинской помощи

Операции Абс. %

Хирургическая обработка 51 34,7

Остеосинтез 74 50,3

Операции на сосудах 1 1 7,5

Шов нерва 3 2,0

Операции на органах брюшной полости и фудной клетки 8 5,4

Всего ... 147 100

Таблица 5

Характер операций при огнестрельных ранениях конечностей мирного времени

Операции Абс. %

Первичная хирургическая обработка 37 39,8

Вторичная хирургическая обработка 7 7,5

Повторная хирургическая обработка 5 5,4

Остеосинтез 37 39,8

Операции на сосудах 5 5,4

Операции на органах брюшной полости 2 2,2

Всего ... 93 100

Проанализирована структура хирургической обработки ран на этапе СМИ при оказании помощи пациентам с боевыми повреждениями конечностей. Отмечалась высокая частота вторичной и повторной хирургической обработки ран (рис. 4). Вторичная хирургическая обработка ран встречалась в 29,4% (15 операций) среди всех хирургических обработок-ран, повторная хирургическая обработка - в 33,3% (17 операций). В 19 (37,3%) случаях выполнена 11ХО ран.

□ Первичная хирургическая обработка

■ Вторичная хирургическая обрботка

□ Повторная хирургическая обработка

Рис.4. Хирургическая обработка ран на этапе специализированной медицинской помощи

37,3%

Высокая частота повторных вмешательств по обработке ран свидетельствует о тяжести боевых ранений, а также о дефектах ГГХО, допускаемых на этапах медицинской эвакуации. К наиболее частым ошибкам относятся недостаточное рассечение раны, отказ от выполнения фасциотомии, неадекватное дренирование раны, неадекватное выполнение гемостаза.

Отмечалась также высокая частота повторного остеосинтеза на этапе СМП - 21 операция, что составило 28,4% среди всех выполненных операций остеосинтеза. Первичный остеосинтез на этапе СМП осуществлялся при отсутствии его выполнения на предыдущих этапах лечения - 53 (71,6%) операции (табл. 6).

Таблица 6

Остеосинтез на этапе специализированной медицинской помощи

Ранения Первичный остеосинтез Повторный остеосинтез Всего операций остеосинтеза

Абс. % Абс. % Абс. %

Огнестрельные ранения конечностей 53 71,6 21 28,4 74 100

Большое количество повторных оперативных вмешательств на этапе СМП с выполнением перемонтажа аппаратов внешней фиксации, а также вторичной и повторной хирургической обработок связано со сложностью оказания КМП в условиях дефицита времени при массовом поступлении раненых. Выполнение повторного остеосинтеза свидетельствует также о недостаточном оснащении и (или) отсутствии условий для выполнения остеосинтеза на этапе КМП.

Оказание помощи раненым в мирное время в условиях многопрофильного стационара имеет ряд преимуществ. Быстрая доставка раненого в стационар способствует раннему оказанию СМП, что благоприятно сказывается на результатах лечения. Отсутствие массового поступления раненых позволяет использовать весь спектр лечебно-диагностических мероприятий у каждого раненого. Ранения, нанесенные из травматического орудия, сопровождаются незначительными повреждениями и не вызывают выраженных расстройств дыхания и кровообращения. Участие в лечебном процессе специалистов разных профилей и возможность нахождения пациента в одном лечебном учреждении способствуют улучшению качества лечения.

С учетом особенностей огнестрельных ранений конечностей мирного времени был предложен алгоритм хирургической тактики в условиях многопрофильного стационара. Согласно данному алгоритму,

первоочередной задачей диагностики ранений является выявление повреждений внутренних органов и ранений крупных сосудов конечностей, которые требуют выполнения оперативных вмешательств в неотложном порядке. Сроки и объем оперативных вмешательств на поврежденной конечности зависят от степени повреждения и общего состояния раненого. При этом тактика оказания помощи зависит от характеристик ранящего снаряда и объема ранения (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм хирургической тактики при огнестрельных ранениях конечностей мирного времени

Проведена оценка сроков оказания специализированной помощи. С этой целью проанализирована зависимость длительности лечения раненых от сроков выполнения остеосинтеза конечности. Как показали полученные результаты, наиболее короткие сроки лечения наблюдались при ранней иммобилизации конечностей с помощью аппаратов внешней фиксации (рис. 6). Так, при выполнении остеосинтеза в первые 2 сут с момента ранения общая длительность лечения составила 111,3±11,7 дня, при выполнении остеосинтеза в течение 2-5 сут общая длительность лечения составила 131,5±12,5 дня, в течение 5-10 сут - 157,5±15,1 дня, в течение 10-20 сут -193,7±19,3 дня. Когда внеочаговый остеосинтез был применен позднее 20 сут с момента ранения, средняя продолжительность лечения составила 210,1±21,3 дня.

= 300

200

100

0

1 ! л=т

--1-1-1-1-1

^ <2 2-5 5-10 10-20 >20

Сроки выполнения остеосинтеза, сут Рис. 6. Зависимость продолжительности лечения от сроков выполнения

остеосинтеза

Проведен аналогичный анализ зависимости частоты осложнений от сроков выполнения остеосинтеза конечностей (рис. 7). При фиксации костных отломков в течение первых 2 сут наблюдались наиболее благоприятные результаты: контрактура - 25,7%, нагноение ран - 11,1%, остеомиелит - 18,5%. При выполнении остеосинтеза на 2-5-е сутки после ранения отмечались следующие результаты: контрактура суставов - 33,3%, нагноение - 22,2%, остеомиелит - 22,2%; на 5-10-е сутки: контрактура суставов - 38,5%, нагноение - 30,8%, остеомиелит - 23,1%. При выполнении остеосинтеза на 10-20-е сутки развитие контрактуры отмечалось в 50% случаев, нагноения в 40%, остеомиелита в 30%. Наиболее неблагоприятные результаты были отмечены при наложении аппаратов внешней фиксации позднее 20 сут с момента ранения, частота контрактур при этом составила 66,6%, нагноения - 50%, остеомиелита - 33,3%.

^ 0% -1-1-1-1-

<2 2-5 5-10 10-20 >20 '

Сроки выполнения остеосинтеза, суг

Рис. 7. Зависимость частоты осложнений от сроков выполнения остеосинтеза

Как показывают полученные результаты, время, прошедшее с момента ранения до наложения аппаратов внешней фиксации, напрямую влияет на результаты лечения. Выполненный в первые сутки остеосинтез позволяет сократить общую продолжительность лечения и снизить риск развития осложнений. Данный факт свидетельствует о преимуществе раннего оказания С МП.

Для оценки репаративных процессов поводилось измерение ОПКТ. Выявленная разница оптической плотности кортикального слоя и места перелома позволяет объективно судить о степени консолидации перелома и в динамике оценивать течение раневого процесса (табл. 7).

Таблица 7

Зависимость степени консолидации перелома от разницы оптической плотности костной ткани

Степень консолидации перелома Разница оптической плотности в

области перелома и кортикального слоя

Завершенная 1,1-1,4

Достаточная 1,41-1,9

Недостаточная 1,91-2,2

Отсутствие Более 2,2

Были проанализированы сроки консолидации у пациентов с различным объемом боевых повреждений конечностей (табл. 8). При изолированных ранениях средние сроки завершенной консолидации составили 74,5±7,5 сут,

достаточной 98,3±9,8 сут, недостаточной 137,9±14,1 сут. Наиболее длительные сроки консолидации наблюдались при множественных переломах костей конечностей: завершенная консолидация - 108,6±10,7 сут, достаточная - 152,4±14,6 сут, недостаточная - 194,7±19,1 сут. Они превосходили таковые при сочетанной травме: завершенная консолидация 87,0±7,4 сут, достаточная - 124,7± 12,5 сут, недостаточная - 176,5±16,7 сут. Измерение ОГПСТ позволяло корректировать лечение при формировании ложных суставов и таким образом достичь консолидации переломов у всех раненых.

Таблица 8

Зависимость сроков консолидации от объема повреждений при боевых повреждениях конечностей

ОПКТ Средние сроки консолидации перелома, сут

Изолированные ранения Множественные ранения Сочетанные ранения

Завершенная консолидация 74,5±7,5 108,6±10,7 87,0±7,4

Достаточная консолидация 98,3±9,8 152,4±14,6 124,7±12,5

Недостаточная консолидация 137,9±14,1 194,7±19,1 176,5±16,7

При ранениях мирного времени, как и при боевых повреждениях конечностей, наиболее длительные сроки консолидации были отмечены при множественных огнестрельных ранениях (табл. 9). Средний срок завершенной консолидации составил 97,3±9,5 сут, достаточной - 157,4±15 сут, недостаточной - 191,3±17,3 сут. При сочетанных ранениях средний срок завершенной консолидации составил 75,3±7,3 сут, достаточной консолидации 125,8±12,5 сут, недостаточной 175,3±15,0 сут. При изолированных ранениях аналогичные сроки консолидации были наиболее короткими и составили соответственно 63,7±6,1; 101,5±10,3 и 133,5±14,7 сут.

Примененный метод позволил установить, что наиболее длительные сроки консолидации, как при боевых повреждениях, так и при огнестрельных переломах в мирное время, отмечались у пациентов с множественными огнестрельными переломами конечностей. Данную особенность можно объяснить взаимным отягощающим влиянием переломов. При этом следует отметить, что сроки консолидации переломов при огнестрельных ранениях в мирное в целом были короче, чем при боевых повреждениях, что говорит о более благоприятном течении травматической болезни и процессов регенерации костной ткани, а также о преимуществах оказания помощи в мирное время. При боевых повреждениях и при огнестрельных ранениях

конечностей в мирное время удалось достичь консолидации костных отломков на момент окончания стационарного лечения.

Таблица 9

Зависимость сроков консолидации от объема повреждений при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время

ОГПСТ Средние сроки консолидации перелома, сут

Изолированные ранения Множественные ранения Сочетанные ранения

Завершенная консолидация 63,7±6,1 97,3±9,5 75,3±7,3

Достаточная консолидация 101,5±10,3 157,4±15,0 125,8±12,5

Недостаточная консолидация 133,5±14,7 191,3±17,3 175,3±15,0

Удалось выделить ряд достоинств данного метода исследования. Цифровая методика измерения оптической плотности костной ткани позволяет объективно оценивать степень консолидации перелома вне зависимости от характеристик рентгеновских снимков, выполненных на разном оборудовании на этапах эвакуации. Измерение оптической плотности костной ткани позволяет корректировать проводимое лечение с учетом результатов исследования, а также прогнозировать продолжительность лечения раненых. Применение данного метода возможно также во время компрессионно-дистракционного остеосинтеза с выполнением несвободной костной пластики.

При анализе результатов лечения частота осложнений при боевых повреждениях конечностей составила 67,8% (78 случаев). Эти показатели значительно превосходили аналогичные при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время 27% (10 случаев). Наиболее частым осложнением при лечении пациентов являлась контрактура суставов. При боевых повреждениях частота ее составила 28,7% (33 случая), при ранениях мирного времени - 13,5% (5 случаев). Отмечалась также более высокая частота нагноения ран и замедленной консолидации при ранениях, полученных во время ведения боевых действий. Нагноение встречалось у 14 (12,2%) раненых с боевыми повреждениями и у 2 (5,4%) пострадавших с ранениями мирного времени. Замедленная консолидация наблюдалась у 11 (9,6%) раненых с боевыми повреждениями и у 2 (5,4%) пострадавших мирного времени. При боевых повреждениях конечностей развитие остеомиелита наблюдалось в 16 (13,9%) случаях, в то время как при огнестрельных ранениях мирного времени - только в 1 (2,7%) случае

высокоэнергетического ранения. Следует отметить, что в группе раненых в мирное время не было случаев отсутствия консолидации, в то время как при ранениях, полученных во время ведения боевых действий, частота формирования ложных суставов составила 3,5% (4 случая). Однако после выполнения повторного остеосинтеза удалось добиться консолидации костных отломков (рис. 8).

сустав консолидация Рис. 8. Уровень осложнений при огнестрельных ранениях конечностей (в некоторых случаях наличие нескольких осложнений могло наблюдаться

у 1 больного)

В целом высокий процент осложнений характеризует огнестрельные ранения конечностей как повреждения тяжелой степени тяжести, которые требуют тщательной диагностики и своевременного лечения раненых. Наиболее высокий уровень осложнений при этом наблюдается при сочетанной травме, что обусловлено развитием синдрома взаимного отягощения.

Меньшая частота осложнений при огнестрельных ранениях конечностей мирного времени говорит о более благоприятном течении травматической болезни. Это обусловлено как преобладанием низкоэнергетических ранений, сопровождающихся менее тяжелыми повреждениями, так и преимуществами оказания медицинской помощи в мирное время. Ранняя госпитализация в многопрофильный стационар позволяет оказать СМИ раненому в первые часы после ранения, что значительно повышает вероятность благоприятного исхода лечения. Отсутствие массового поступления раненых позволяет использовать в процессе лечения пострадавшего весь спектр лечебно-

диагностических ресурсов стационара. Наличие оборудованных реанимационных отделений позволяет проводить диагностический процесс одновременно с осуществлением противошоковых мероприятий. Участие в лечебном процессе специалистов разного профиля способствует улучшению качества лечения, а наличие специализированных отделений позволяет закреплять пострадавшего за профильным отделением в зависимости от объема и характера повреждений. Отсутствие боевого стресса сопровождается более благоприятным психоэмоциональным фоном пострадавшего. Нахождение пострадавшего в одном лечебном учреждении обеспечивает преемственность в оказании помощи и не требует осуществления транспортировки в другие стационары, что может сопровождаться дополнительной травматизацией поврежденной конечности.

Таким образом, более благоприятное течение раневого процесса при низкоэнергетических ранениях и использование возможностей крупных многопрофильных стационаров сопровождаются более благоприятными исходами лечения и позволяют применять при лечении пострадавших мирного времени некоторые подходы к лечению, недопустимые при лечении раненых с боевыми повреждениями конечностей. Так, менее выраженные повреждения в области ранения, возможность осуществления динамического ухода за раной обусловливают целесообразность проведения щадящей ПХО, основными задачами которой являются максимальное сохранение формы и функции конечности. Хирургическая обработка рассматривается в данном случае как элемент первичной реконструктивной операции. Наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде позволяет выполнять своевременную повторную или вторичную хирургическую обработку раны при наличии показаний.

Низкий риск развития осложнений и отсутствие выраженных микроциркуляторных расстройств допускает использование при низкоэнергетнческих ранениях первичного погружного остеосинтеза накостного остеосинтеза пластинами или интрамедуллярного остеосинтеза штифтами. Наличие необходимого оборудования и инструментария в специализированном стационаре позволяет осуществлять погружной остеосинтез в короткие сроки. Кроме того, менее выраженные повреждения в области раны, проявляющиеся меньшей протяженностью зон первичного и вторичного некроза, сопровождаются более низким риском развития инфекционных осложнений. Это повышает актуальность альтернативных наряду с внеочаговым остеосинтезом методов фиксации костных отломков -накостного и интрамедуллярного остеосинтеза штифтами с блокированием.

В связи с тем, что группа с боевыми повреждениями конечностей была представлена пациентами, проходящими военную службу как по призыву, так и по контракту, а в группу пострадавших мирного времени входили не только

военнослужащие, но и гражданское население, все раненые требовали единой оценки результатов лечения. С этой целью все пострадавшие были условно приняты за военнослужащих, проходящих службу по контракту. Впоследствии производилась оценка исходов лечения при прохождении военно-врачебной комиссии с возможностью продолжения военной службы.

По итогам лечения раненых с боевыми повреждениями конечностей 59 (51,3%) пациентов были признаны годными к военной службе, еще 19 (16,5%) признаны годными с незначительными ограничениями. Все они продолжили военную службу. Ограничения к военной службе имели 11 (9,6%) раненых. В связи с обширными повреждениями, а также наличием сочетанных ранений внутренних органов и магистральных кровеносных сосудов 17 (14,8%) раненых на момент окончания лечения были признаны временно не годными к дальнейшей службе. Девять (7,8%) раненых были признаны не годными к военной службе (рис. 9).

51,3%

7,8%

14,8%

□ "А" - годен к военной службе

□ "Б" - годен с незн. ограничениями

И "В" - ограниченно годен

□ "Г" - временно не годен

■ "Д" - не годен

Рис. 9. Исходы лечения раненых с боевыми повреждениями конечностей

При лечении пострадавших в мирное время отмечались более благоприятные результаты по сравнению с боевыми повреждениями конечностей (рис. 10). Годными к военной службе были признаны 27 (73,0%) пациентов, годным с незначительными ограничениями - 1 (2,7%). Двое (5,4%) пациентов на момент окончания лечения имели ограничения к военной службе и были уволены. Отмечалась большая группа раненых, признанных временно не годными к военной службе - 7 (18,9%) пациентов. Это было обусловлено использованием погружного остеосинтеза, а наличие металлоконструкций объясняло временную негодность к военной службе. При ранениях, полученных в мирное время, не было случаев, когда пострадавшие были бы признаны не годными.

Таким образом, при огнестрельных ранениях мирного времени наблюдаются более благоприятные результаты лечения с меньшей частотой осложнений. Это свидетельствует как о меньшей тяжести ранений, так и о преимуществах оказания медицинской помощи в мирное время. Раннее

оказание СМИ в условиях многопрофильного стационара существенно повышает прогноз благоприятного исхода лечения. Участие в лечебном процессе специалистов разного профиля и закрепление пациента за специализированным отделением способствует улучшению качества лечения, а возможность нахождения пострадавшего в одном лечебном учреждении не требует его транспортировки.

73,0%

18,9%

□ "А"- годен к военной службе

□ "Б" - годен с незн. ограничениями

В® "В" - ограниченно годен

@"Г" - временно не годен

Рис. 10. Исходы лечения пострадавших с огнестрельными ранениями конечностей в мирное время

С другой стороны, тактика хирургического лечения пострадавших мирного времени во многом зависит от вида огнестрельного оружия. Так, распрос гранение среди населения боевого оружия требует применения при оказании помощи раненым основных принципов военно-полевой хирургии. Это касается как объема и последовательности выполнения ран, так и общей тактики лечения с учетом общего состояния раненого.

ВЫВОДЫ

1. Раннее оказание специализированной помощи с выполнением остеосинтеза в первые сутки после ранения позволяет добиться снижения частоты осложнений: контрактуры - на 37,1%, нагноения - на 35,2%, остеомиелита - на 14,8%, и уменьшения общей длительности лечения на 98,8±9,7 дня в сравнении с остеосинтезом, выполненным на 20-е сутки после ранения.

2. Использование цифровой методики измерения оптической плотности костной ткани позволяет объективно оценивать степень консолидации огнестрельного перелома и течение раневого процесса. Это позволяет, в свою очередь, корректировать проводимое лечение, прогнозировать общую длительность лечения и сроки консолидации перелома. Применение данного метода способствует ранней реабилитации и выздоровлению раненых.

3. Наиболее частыми осложнениями огнестрельных ранений конечностей на этапе специализированной медицинской помощи являются

контрактура суставов (28,7%), остеомиелит (13,9%) и нагноение раны (12,2%). Основными причинами развития инфекционных осложнений являются неадекватно выполненная первичная хирургическая обработка ран, оскольчатые переломы костей, неадекватная иммобилизация конечности.

4. Тяжесть огнестрельных переломов конечностей мирного времени, сопровождающих высокоэнергетические ранения, и высокий процент осложнений отождествляют их с боевыми повреждениями конечностей и требуют применения основных принципов военно-полевой хирургии при организации помощи пострадавшим.

5. Низкий риск развития инфекционных осложнений (8,1%) и отсутствие выраженных микроциркуляторных расстройств при низкоэнергетических огнестрельных ранениях, распространенных в мирное время, позволяют расценивать первичную хирургическую обработку как первичную реконструктивную операцию, а также допускают применение в таких случаях погружного остеосинтеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическая тактика при изолированных огнестрельных переломах костей на этапе квалифицированной помощи заключается в выполнении сберегательной первичной хирургической обработки раны, фасциотомии и иммобилизации конечности. На этапе специализированной медицинской помощи при огнестрельных ранениях костей целесообразно наложение (перемонтаж) аппаратов внешней фиксации, выполнение костнопластических операций при дефектах костей и мягких тканей, профилактика гнойно-септических осложнений.

2. Хирургическая тактика при огнестрельных переломах костей конечностей с сочетанным ранением крупных сосудов на этапе специализированной медицинской помощи заключается в выполнении внеочагового остеосинтеза и последующей окончательной остановке кровотечения с восстановлением целостности сосуда.

3. При огнестрельных переломах костей конечностей с сочетанным ранением крупных сосудов на этапе квалифицированной помощи первичный шов сосуда возможен при совместном участии в операции сосудистого хирурга и травматолога. В противном случае желательно ограничиться остановкой кровотечения методом перевязки сосуда или временным протезированием, а также наложением аппарата внешней фиксации в упрощенной компоновке или выполнением гипсовой иммобилизации.

4. При огнестрельных ранениях крупных суставов на этапе квалифицированной медицинской помощи оперативное пособие заключается в хирургической обработке раны, дренировании раны, наложении аппарата

внешней фиксации. Радикальное оперативное вмешательство целесообразно проводить в специализированном стационаре при стабилизации состояния раненого, ликвидации гнойных осложнений.

5. Первичная хирургическая обработка ран мирного времени, нанесенных из высокоскоростного орудия, осуществляется по принципам лечения пациентов с боевыми повреждениями конечностей. Хирургическая обработка при этом заключается в удалении очага возможного нагноения и профилактике осложнений, а иммобилизация конечности при переломе костей осуществляется путем внеочагового остеосинтеза.

6. При низкоэнергетических ранениях, сопровождающихся низким риском развития инфекционных осложнений и благоприятным течением раневого процесса, целесообразно проведение щадящей первичной хирургической обработки с максимальным сохранением тканей, а также выполнение погружного остеосинтеза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Измерение оптической плотности костной ткани при лечении раненых с огнестрельными повреждениями конечностей // Тез. науч.-практ. конф.: Современные повреждения и их лечение. М., 2010. С. 371 (соавт.: Пешехонов Э.В., Переходов С.Н., Ивашкин А.Н.).

2. Оптимизация хирургического лечения огнестрельных повреждений конечностей в современных условиях // Тез. IX съезда травматол.-ортоп. Саратов, 2010. С. 230-231 (соавт.: Переходов С.Н., Хрупкнн В.И., Пешехонов Э.В., Хабурзания А.К., Ивашкин А.Н.).

3. Опыт применения внеочагового остеосинтеза у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями конечностей // Сборник научных трудов ГИУВ МО РФ. М., 2010. С. 95 (соавт.: Пешехонов Э.В., Переходов С.Н., Ивашкин А.Н.).

4. Опыт применения внеочагового остеосинтеза у пациентов с множественными и сочетанными повреждениями конечностей // Тез. науч.-практ. конф.: Современные повреждения и их лечение. М., 2010. С. 369 (соавт.: Пешехонов Э.В., Переходов С.Н., Ивашкин А.Н.).

5. Особенности лечения огнестрельных повреждений конечностей в современных условиях // Воен.-мед. журн. 2010. № 10. С. 66-67 (соавт.: Переходов С.Н., Хрупким В.И., Пешехонов Э.В., Фнсун А.Я., Ивашкин А.Н.).

6. Развитие осложнений при огнестрельных переломах костей конечностей // Тез. науч.-практ. конф.: Современные повреждения и их лечение. М., 2010. С. 372 (соавт.: Пешехонов Э.В., Переходов С.Н., Ивашкин А.Н.).

7. Результаты лечения огнестрельных повреждений конечностей в зависимости от сроков оказания специализированной помощи // Тез. науч.-практ. конф.: Современные повреждения и их лечение. М., 2010. С. 370 (соавт.: Пешехонов Э.В., Переходов С.Н., Ивашкин А.Н.).

2010176243

Актуальность темы

Актуальность проблемы лечения огнестрельных переломов конечностей связана с увеличением количества огнестрельных ранений, а также со сложностью диагностики и лечения, большим количеством осложнений и высокой степенью инвалидизации. Поэтому проблема лечения огнестрельных ранений конечностей занимает центральное место в военно-полевой хирургии [33].

Достижения современной медицины и клинический опыт последнего десятилетия не снизили ее актуальности [132]. Из-за высокой кинетической энергии и особенностей баллистики современные пули в момент соприкосновения с мягкими тканями имеют тенденцию отклоняться от траектории полета и вызывают повреждения, сравнимые по тяжести с осколочными ранениями. Поэтому, как и при ранениях, вызванных боеприпасами взрывного действия, пулевые ранения часто сопровождаются обширными повреждениями тканей [16, 17, 29, 51, 52, 53, 139, 142].

Однако между огнестрельными и минно-взрывными ранениями конечностей имеются существенные различия: при минно-взрывных ранениях наблюдаются множественные и сочетанные поражения нескольких анатомических областей с отрывом и размозжением сегментов конечностей, переломами костей, сопровождающимися общим коммоционно-контузионным синдромом [16, 18, 19].

В настоящее время, как и в Великую Отечественную войну, огнестрельные ранения продолжают занимать ведущее место в структуре летальности. Установлено, что пулевые ранения во время контртеррористической операции в Чеченской Республике в 47,5% случаев послужили причиной смерти на поле боя и в 52% - на этапах медицинской эвакуации. В условиях боевых действий большую роль в выживании раненых имеют сортировка и определение очередности оказания хирургической помощи при их массовом поступлении [107].

Однако сегодня «огнестрельная травма» является проблемой не только военной медицины, но и гражданского здравоохранения. В конце XX века в нашей стране и в мире в целом отмечен резкий рост числа огнестрельных повреждений среди мирного населения. При этом огнестрельные ранения в мирное время встречаются как в развивающихся, так и в развитых странах [8, 153]. Так, согласно литературным данным, ежегодная летальность от огнестрельных ранений в США на рубеже веков сравнима с общей численностью потерь американской армии во время войны во Вьетнаме (1961-1973) [158].

Одной из особенностей огнестрельных ранений конечностей является частое повреждение суставов конечностей, которое составляет до 20% в структуре боевых повреждений конечностей. Огнестрельные ранения суставов в большинстве случаев сопровождаются развитием шока и имеют высокую частоту осложнений. Наиболее тяжелыми осложнениями являются развитие гнойного артрита и остеомиелита суставных поверхностей костей, особенно часто при ранениях суставов нижних конечностей [142].

Тяжелую группу ранений составляют огнестрельные повреждения крупных сосудов конечностей. Частота ранений кровеносных сосудов в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. не превышала 1% в общей структуре ранений. В современных локальных войнах и вооруженных конфликтах боевые повреждения магистральных кровеносных сосудов встречаются чаще — у 6-9% раненых [33].

Таким образом, многообразие повреждений и тяжесть состояния раненых обусловливают актуальность лечения как боевых повреждений конечностей, так и огнестрельных ранений в мирное время. Высокая летальность и процент инвалидизации, большая частота осложнений и низкий процент выздоровления требуют совершенствования подходов к лечению огнестрельных ранений конечностей.

Цель работы: разработать и обосновать предложения по совершенствованию организации и тактики оказания хирургической помощи при огнестрельных ранениях конечностей.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту, структуру огнестрельных ранений конечностей и выявить клинические особенности течения травмы в зависимости от срока оказания специализированной помощи в условиях локального вооруженного конфликта.

2. Изучить возможность использования цифровой методики исследования оптической плотности костной ткани (ОПКТ) в прогнозировании консолидации огнестрельных переломов конечностей у различных групп раненых.

3. Изучить частоту, структуру осложнений и исходы лечения огнестрельных ранений конечностей в мирное время.

4. Разработать и обосновать алгоритм (последовательность, объем, методы) проведения хирургических вмешательств при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время в условиях многопрофильного стационара.

Научная новизна

1. Проведено клиническое комплексное исследование проблемы диагностики и хирургического лечения огнестрельных ранений конечностей на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи в условиях локальных боевых действий. Проведена оценка уровня осложнений и длительности лечения раненых в зависимости от сроков оказания специализированной помощи (СМП). Проанализированы сходства и отличия боевых повреждений и огнестрельных ранений конечностей мирного времени.

2. Впервые обоснована и внедрена цифровая методика исследования оптической плотности костной ткани для прогнозирования сроков консолидации и завершенности остеорепарации переломов при огнестрельных переломах костей конечностей. Определены диагностические возможности различных методов обследования, уровень их информативности при огнестрельных ранениях конечностей.

3. Разработан и обоснован алгоритм хирургической тактики при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время в условиях многопрофильного стационара. Установлена зависимость течения раневого процесса и консолидации огнестрельных переломов от особенностей течения травматической болезни.

Практическая значимость

Использование в практической деятельности лечебных учреждений разработанного алгоритма действий медперсонала при огнестрельных ранениях конечностей в мирное время позволяет добиться единства в подходе к хирургической тактике, оказать своевременную хирургическую помощь раненым.

Применение принципов военно-полевой хирургии при оказании помощи пострадавшим с огнестрельными ранениями конечностей в мирное время позволяет добиться оптимизации процесса лечения.

Цифровая методика измерения оптической плотности костной ткани позволяет объективно оценивать степень консолидации, прогнозировать исход, длительность лечения, а также развитие осложнений при огнестрельных ранениях конечностей. Данный метод сопровождается низкими затратами на проведение исследования, способствует снижению лучевой нагрузки на пациента. Измерение оптической плотности костной ткани позволяет достоверно определить степень консолидации перелома и оценить эффективность проводимого лечения вне зависимости от характеристик снимков, выполненных на разном оборудовании на этапах эвакуации.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования внедрены в учебный процесс кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России», используются в практической деятельности Центра травматологии и ортопедии ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. A.A. Вишневского МО РФ».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Имеется прямая зависимость между сроками оказания специализированной медицинской помощи и результатами лечения.

2. Измерение оптической плотности костной ткани является эффективным методом оценки степени консолидации огнестрельных переломов и течения раневого процесса.

3. Применение высокоэнергетического огнестрельного оружия как во время ведения боевых действий, так и в мирное время обусловливает тяжесть огнестрельных ранений конечностей, большое количество осложнений и длительные сроки лечения.

4. Низкоэнергетические огнестрельные ранения, распространенные в мирное время, сопровождаются менее тяжелыми повреждениями, что позволяет применять некоторые подходы в лечении, недопустимые в лечении пациентов с боевыми повреждениями.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: 161 заседании секции военно-полевой хирургии Хирургического общества г. Москвы и Московской области (2009); международной юбилейной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (Москва, 2010); IX съезде травматологов-ортопедов России, посвященном 200-летию со дня рождения великого русского хирурга Н.И. Пирогова (Саратов, 2010).

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры хирургии ФГОУ ПП ДПО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» 21 сентября 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 — в научном журнале, рецензируемом Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 196 источников (148 отечественных и 48 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 29 рисунками и 31 таблицей.

ВЫВОДЫ

1. Раннее оказание специализированной помощи с выполнением остео-синтеза в первые сутки после ранения позволяет добиться снижения частоты осложнений: контрактуры - на 37,1%, нагноения - на 35,2%, остеомиелита -на 14,8%, и уменьшения общей длительности лечения на 98,8±9,7 дня в сравнении с остеосинтезом, выполненным на 20-е сутки после ранения.

2. Использование цифровой методики измерения оптической плотности костной ткани позволяет объективно оценивать степень консолидации огнестрельного перелома и течение раневого процесса. Это позволяет, в свою очередь, корректировать проводимое лечение, прогнозировать общую длительность лечения и сроки консолидации перелома. Применение данного метода способствует ранней реабилитации и выздоровлению раненых.

3. Наиболее частыми осложнениями огнестрельных ранений конечностей на этапе специализированной медицинской помощи являются контрактура суставов (28,7%), остеомиелит (13,9%) и нагноение раны (12,2%). Основными причинами развития инфекционных осложнений являются неадекватно выполненная первичная хирургическая обработка ран, оскольчатые переломы костей, неадекватная иммобилизация конечности.

4. Тяжесть огнестрельных переломов конечностей мирного времени, сопровождающих высокоэнергетические ранения, и высокий процент осложнений отождествляют их с боевыми повреждениями конечностей и требуют применения основных принципов военно-полевой хирургии при организации помощи пострадавшим.

5. Низкий риск развития инфекционных осложнений (8,1%) и отсутствие выраженных микроциркуляторных расстройств при низкоэнергетических огнестрельных ранениях, распространенных в мирное время, позволяют расценивать первичную хирургическую обработку как первичную реконструктивную операцию, а также допускают применение в таких случаях погружного остеосинтеза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическая тактика при изолированных огнестрельных переломах костей на этапе квалифицированной помощи заключается в выполнении сберегательной первичной хирургической обработки раны, фасциотомии и иммобилизации конечности. На этапе специализированной медицинской помощи при огнестрельных ранениях костей целесообразно наложение (перемонтаж) аппаратов внешней фиксации, выполнение костнопластических операций при дефектах костей и мягких тканей, профилактика гнойно-септических осложнений.

2. Хирургическая тактика при огнестрельных переломах костей конечностей с сочетанным ранением крупных сосудов на этапе специализированной медицинской помощи заключается в выполнении внеочагового остеосинтеза и последующей окончательной остановке кровотечения с восстановлением целостности сосуда.

3. При огнестрельных переломах костей конечностей с сочетанным ранением крупных сосудов на этапе квалифицированной помощи первичный шов сосуда возможен при совместном участии в операции сосудистого хирурга и травматолога. В противном случае желательно ограничиться остановкой кровотечения методом перевязки сосуда или временным протезированием, а также наложением аппарата внешней фиксации в упрощенной компоновке или выполнением гипсовой иммобилизации.

4. При огнестрельных ранениях крупных суставов на этапе квалифицированной медицинской помощи оперативное пособие заключается в хирургической обработке раны, дренировании раны, наложении аппарата внешней фиксации. Радикальное оперативное вмешательство целесообразно проводить в специализированном стационаре при стабилизации состояния раненого, ликвидации гнойных осложнений.

5. Первичная хирургическая обработка ран мирного времени, нанесенных из высокоскоростного орудия, осуществляется по принципам лечения пациентов с боевыми повреждениями конечностей. Хирургическая обработка при этом заключается в удалении очага возможного нагноения и профилактике осложнений, а иммобилизация конечности при переломе костей осуществляется путем внеочагового остеосинтеза.

6. При низкоэнергетических ранениях, сопровождающихся низким риском развития инфекционных осложнений и благоприятным течением раневого процесса, целесообразно проведение щадящей первичной хирургической обработки с максимальным сохранением тканей, а также выполнение погружного остеосинтеза.

102