Обоснование и совершенствование мультиорганных операций при местно-распространенном колоректальном раке

Парфенов, Андрей Юрьевич

Диссертации по медицине → Онкология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Обоснование и совершенствование мультиорганных операций при местно-распространенном колоректальном раке

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Парфенов, Андрей Юрьевич Уфа 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.12

Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование и совершенствование мультиорганных операций при местно-распространенном колоректальном раке

На правах рукописи

ПАРФЕНОВ Андрей Юрьевич

ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МУЛЬТИОРГАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

14.01.12 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2011

Уфа-2011

4853380

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ганцев Шамиль Ханафиевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тимербулатов Махмуд Вилевич доктор медицинских наук, профессор Вашакмадзе Леван Арчилович

Ведущая организация: Федеральное государственной учреждение

Государственный научный центр колопроктологии Министерства здравоохранения и социального развития России

Защита состоится 03 октября 2011 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208.006.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3.

Автореферат разослан сентября 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Рахматуллина И.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В Российской Федерации, несмотря на новейшие научные разработки по профилактике, диагностике и лечению рака, внедрение высокотехнологичных, методов обследования больных, улучшение материально-технической базы первичного звена, сохраняется тенденция к росту онкологической заболеваемости и смертности. В 2010 году смертность от онкологических заболеваний в России была на втором месте среди причин смертности населения Российской Федерации. В нашей стране сохраняется низкий процент выявления онкологической патологии, в том числе и рака толстой кишки, на ранних стадиях. За последние 50 лет процентное соотношение стадий рака на момент первичного выявления не претерпело серьезных изменений (Алиев С.А., 2007; Барсуков Ю.А., 2009; Goi Т., 2009 и др.)

Мировая практика определяет два пути дальнейшего развития онкологической помощи: улучшение материально-технической и клинической базы поликлинического звена с целью проведения широкомасштабных скринингов, чему сейчас уделяется немалое внимание. И второй, расширение показаний к хирургическому лечению больных, что в последние годы четко прослеживается по работе центральных онкологических клиник (Давыдов М.И. и соавт., 2009; Вашакмадзе JI.A. и соавт., 2008; Ханевич М.Д., 2008; Колесник Е.А., 2008; Loh-siriwat V., 2009).

2007). Расширившиеся объемы хирургических вмешательств в российских клиниках трактуются сегодня неоднозначно. Многие специалисты отзываются отрицательно по этому вопросу, обосновывая свое мнение отсутствием достоверной разницы в медиане выживаемости у пациентов с запущенным раком, которые перенесли операцию и, которым не проводилось специальных методов лечения. Этой точке зрения способствуют отсутствие четкой методики стадирования, включающей в себя использование TNM классификации, PCI, отсутствие утвержденных хирургических объемов при мультиорганных вмешательствах, а так же субъективностью хирургов, выполняющих эти операции. (Городнов C.B., 2007; Жерлов Г.К., 2008; Корытов О.В, 2008; Miki С., 2010). Есть и другие подходы. Например, сверхрадикальные и масштабные операции выполняются без достаточной оценки перспектив для больного, прогноза и др. На наш взгляд вопросы тактики лечения больных с местно-распространенным колоректальным раком сохраняют свою актуальность и требуют дальнейшего изучения. Цель исследования

Обоснование и совершенствование мультиорганных операций при местно-распространенном раке толстой кишки. Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты мультиорганных операций в онкопроктоло-гии с учетом объемов вмешательств по материалам клиники.

2. Морфологически определить механизм опухолевой трансформации на смежные органы и ткани (второго и третьего порядка при местно-распространенном раке ex vivo).

3. Повысить абластачность мультиорганных операций при колоректальном раке за счет разработки метода лекарственного блока крово- и лимфообращения на уровне микроциркуляторного русла полых и паренхиматозных органов.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале профильного специализирван-ного отделения изучены отдаленные результаты хирургического лечения местно-

распространенного колоректального рака с учетом факторов прогноза в сочетании с дифференцированным подходом к объему хирургического вмешательства на первично пораженном органе, органах, вторично пораженных и регионарных лимфатических коллекторах.

Получены новые данные об опухолевой трансформации на смежные органы и ткани, определены качественные характеристики прорастания в различные органы, а также инвазия лимфатических и кровеносных сосудов с проведением корреляционного анализа с основными факторами распространенности и определением собственного прогностического значения. Разработана теория опухолевой пенетрации и внутристеночного метастазирования.

Научно обоснован метод повышения абластичности при местно-распространенном раке за счет обратимого лекарственного блока микроциркуля-торного русла.

Практическая значимость работы

Определены оптимальные хирургические объемы операций в зависимости от распространенности опухолевого процесса с учетом качественной характеристики органа второго порядка.

Предложена оригинальная методика для лекарственного блока крово- и лимфообращения в стенке полых органов (далее «ЛАКЛО»), которая позволяет снизить риск интраоперационного метастазирования и повысить абластичности хирургических вмешательств.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная оригинальная методика «ЛАКЛО» для лекарственного блока крово- и лимфообращения в стенке полых органов для исключения интраоперационного метастазирования и повышения абластичности хирургических вмешательств внедрена в отделении колопроктологии Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ и используется в обучении студентов и врачей-интернов ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет министерства здравоохранения и социального развития» РФ при изучении техники хирургических операций при колоректальном раке.

По результатам экспериментальных исследований разработан и внедрен в отделении колопроктологии Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ алгоритм по определению объема хирургических операций при местно-распространенном колоректалыюм раке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отдаленные результаты мультиорганных операций при местно-распространенном колоректальном раке значительно превосходят отдаленные результаты симптоматических и паллиативных операций; и незначительно (на 12%) уступают результатам радикальных операций при локализованном колоректальном раке.

2. Опухолевая трансформация на смежные органы и ткани при местно-распространенном колоректальном раке происходит путем пенетрации с сосудистым компонентом (по типу метастатического каскада). Данный факт определяет объем хирургических операций на органах и тканях второго, третьего и др. порядков.

3. Повышению абластичноста хирургических операций при местно-распространенном колоректальном раке способствует применение лекарственного блока крово- и лимфообращения с использованием раствора Кляйна.

Апробация работы

Диссертация доложена и обсуждена на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (протокол от 26 февраля 2009 г. № 9).

Диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (протокол от 27 апреля 2011 г. № 30).

Соответствие диссертации паспорту специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «Онкология» (медицинские науки). Результата проведенного исследо-

вания соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.

Личный вклад автора Соискателем совместно с научным руководителем осуществлено планирование и научно-методическое обоснование диссертационного исследования.

Автором осуществлено составление рабочих карт, с целью определения опухоль-зависимых и пациент-зависимых факторов прогноза. Выборка необходимых данных из историй болезни пациентов проведена автором в архиве ГУЗ РКОД РБ. Статистическая обработка, анализ и интерпретация всех полученных результатов проведены совместно с научным руководителем.

Морфологическое исследование гистологических материалов после мульти-органных операций по поводу местно-распространенного колоректалыюго рака, фотосъемка, описание, анализ, интерпретация данных проведены автором совместно с доцентом кафедры хирургии и онкологии с курсами онкологии и патологической анатомии ИПО БГМУ Хуснутдиновым Ш.М.

Экспериментальная часть работы по изучению лекарственного блока микроциркуляции выполнена лично автором. Диссертация написана и оформлена автором самостоятельно.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, включенных в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 121 странице, содержит 21 таблицу и 34 рисунка. Она состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 208 источников, из них 106 отечественных и 102 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено на кафедре хирургии и онкологии с курсами ИПО Башкирского государственного медицинского университета с 2008 по 2011 гг.

В ретроспективный анализ было вюпомено 120 пациентов с диагнозом коло-ректального рака II-III стадий. Всем пациентам проведено хирургическое лечение в условиях Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ за период с 1995 по 2000 год. Эти пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 60 пациентов с местно-распространенным колоректаль-ным раком. Контрольная группа включала 60 больных, с диагнозом колоректаль-ный рак, без местного распространения первичной опухоли. Основная и контрольная группы были сопоставимы по всем основным, критериям - пол, возраст, морфология и т.д. Большую часть оперированных больных основной группы составили женщины (56,7%). При распределении больных по возрасту, основную массу составили лица 50-70 лет. Сопутствующей нехирургической патологией страдали 112 больных (93,3%). Среди них преобладали сердечно-сосудистые и бронхолегочные заболевания. Атеросклерозом сосудов головного мозга страдали 68,4% больных, гипертонической болезнью - 15,3%, ишемической болезнью сердца - 36,4%, хроническими бронхолегочными заболеваниями - 22,2%, заболевания желудочно-кишечного тракта - 16,6%. Наличие сопутствующих заболеваний не явилось основанием отказа от хирургического лечения больных.

Распределение пациентов по критериям TNM было следующей. Основная группа: 60 пациентов с диагнозом рак толстой кишки по критериям T+Nf^Mo, из них у 47 с T4NoMo и у.13 - T4N1.2M0. Контрольную группу составили 60 пациентов с диагнозом рак толстой кишки по критериям T3N0-2M0, из них у 49 с T3N0M0 и у 11 - TjNt.JMo.

Больные раком ободочной кишки составили 75% всех пациентов - 90 человек. Из них на первом месте были злокачественные новообразования сигмовидной кишки (53 человека), второй по частоте локализацией была слепая кишка (14 человек).

В гистологической структуре всех локализаций преобладала аденокарцинома (91,2%) различной степени дифференцировки. Распределение по степеням диф-ференцировки в обеих группах было сравнительно одинаково. Наиболее редкими видами были солидный и плоскоклеточный раки. По степени дифференцировки распределение было следующим: высокодифференцированный рак - 63%, уме-реннодифференцированный рак - 25%, низкодифференцированный рак -12%.

Все пациенты контрольной группы перенесли хирургические вмешательства, циторедукцию в объеме Я0. Распределение операций в основной группе было следующим: 31 пациент перенес комбинированные операции в объеме Ио, 17 - комбинированные операции в объеме Симптоматические операции перенесли 12 пациентов.

По объему хирургических пособий в основной группе при раке прямой кишки, ситуация выглядела следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение и частота мультиорганных операций при раке прямой кишки

Виды операции на смежных органах Основные виды операции Всего

брюшно-анальная резекция брюшно-промежностная экстирпация передняя резекция 1 резекция по Гартману абс. число

Резекция мочевого пузыря 2 1 2 5

Ампутация матки с придатками 2 1 1 4

Резекция предстатель-ной железы 1 2 3

Резекция тонкой кишки 1 1 2

Резекция задней стенки влагалища 2 2

Овариоэктомия 1 1

Итого 5 4 4 4 17

Как видно из табл.1, наиболее частыми органами второго порядка, при мультиорганных вмешательствах, являлись мочевой пузырь и матка с придатками.

При раке ободочной кишки в основной группе комбинированные операции распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение и частота мультиорганных операций при раке ободочной кишки

Виды операции на смежных органах Основные виды операции Всего

гемиколэктомия справа резекция поперечной кишки | гемиколэктомия слева резекция сигмы абс. число

Ампутация матки с придатками 1 6 7

Резекция мочевого пузыря 1 б 7

Иссечение передней брюшной стенки 2 3 5

Резекция тонкой кишки 2 1 3

Атипичная резекция желудка 3 3

Спленэктомия 3 3

Резекция поперечно-ободочной кишки 1 1 2

Овариоэктомия 1 1

Итого 3 7 4 17 31

Как видно из табл. 2, при местно-распространенном раке ободочной кишки, как и при МР раке прямой кишки, наиболее частыми органами второго порядка являлись мочевой пузырь и матка с придатками.

Для удобства изложения нами были введены следующие понятия: орган первого порядка - это орган, первично пораженный злокачественной опухолью; орган второго и др. порядков - это орган, вторично пораженный опухолью вследствие опухолевой пенетрации (местного распространения опухоли органа первого порядка).

Для статистического анализа были выделены следующие показатели: опухоль-зависимые - гистологическая форма опухоли, стадия опухолевого процесса, а конкретно лимфогенное метастазирование в регионарные коллекторы и лечение-зависимые - объем и характер хирургического пособия.

Группы были разделены следующим образом. Первая группа - 49 человек, перенесшие радикальные операции при Т3Ы0Мо, вторая группа - 12 пациентов при ТзИьгМо, третья группа - 29 пациентов Т4Ы1.2М0, четвертая группа - 30 пациентов Т4КоМп. Сравнение проводилось с учетом морфологической характеристики опухоли.

Морфологическое исследование операционного материала после мультиор-ганных (комбинированных) операций проведено 50 больным с местно-распространенным колоректальным раком. Возраст пациентов в среднем был 57,7 лет. Гистологически 95% первичных опухолей были представлены аденокарци-номой, 5% - плоскоклеточным раком. Дифференцировка опухолей по критерию О была следующей: в! - 37%; 02 - 54%; - 9% соответственно. В структуре органов второго порядка (ВП), вторично пораженных опухолью, преобладали мочевой пузырь и матка. С меньшей частотой встречались случаи прорастания первичной опухоли в другие отделы кишечника и желудок, яичники, заднюю стенку влагалища и предстательную железу. В зависимости от анатомических особенностей органы ВП были разделены на органы, при поражении которых единственно возможным было органоуносящее хирургическое пособие - это желчный пузырь, матка, яичник, червеобразный отросток. Вторая группа органов - это органы, при поражении которых возможны стандартные или атипичные резекции. Это мочевой пузырь, другие отделы кишечника, желудок, брюшная стенка, большой сальник. Вторая группа органов ВП представляет наибольший интерес, так как требует теоретического и практического обоснования объемов хирургического вмешательства при вовлечении его в опухолевый процесс.

Доказательная база настоящего исследования строилась на анализе объема инвазии (периметр и глубина) первичной опухоли в орган ВП; реакции сосуди-

стого и лимфатического звена в органе ВП; интенсивности иммунной реакции в органе ВП; опухолевого неоангиогенеза и неолимфоангиогенеза в органе ВП.

На следующем этапе проведен эксперимент (ЦНИИ БГМУ), по изучению местного лекарственного блока микроциркуляции в стенке органов брюшной полости (кишечник, желудок и др.). Научная гипотеза была сформулирована следующим образом. Доказать состоятельность местного лекарственного блока микроциркуляции с целью повышения абластичности хирургических операций при МР КРР. Предпосылки исследования: учитывая невозможность определения объема хирургического пособия при МР КРР без проведения острой ревизии необходимо разработать методику блока крово- и лимфомикроциркуляции на время проведения острой ревизии. Требования к методике: достоверность, ожидаемая продолжительность достаточная для проведения хирургической ревизии, обратимость, безопасность для пациента. Изучалось воздействие раствора Кляйна (РК) на микроциркуляцию в стенке полых органов и клетчаточных пространствах брюшной полости. РК включает адреналин (0,1%-1мл), лидокаин (2%-2 мл) и физиологический раствор (500 мл).

Эксперименты проводились по международным требованиям по гуманному обращению с животными (Р. Корсини, А. Ауэрбах, 2007). В качестве экспериментальных животных были отобраны крысы породы реке. Всего было проведено 35 опытов в 5 сериях. Количественная характеристика исследуемых органов представлена в табл. 3.

Таблица 3

Серии исследований по местному лекарственному блоку

Исследуемый орган Абс. кол.

Тонкая кишка 8

Толстая кишка 6

Брыжейка тонкой кишки 12

Большой сальник 5

Париетальная брюшина 4

Всего 35

Методика эксперимента. В условиях общего обезболивания эфиром производилась срединная лапаротомия. При изучении подвижных органов - петель тонкой и толстой кишки, брыжейки тонкой и толстой кишки, большого сальника, исследуемый орган извлекался из брюшной полости. На покровном стекле изучаемый орган расправлялся и устанавливался под объектив микроскопа. При изучении немобильных органов - париетальной брюшины, доступ расширялся, и оценка микроциркуляции проводилось с помощью увеличительных стекол. Во всех случаях первоначально исследовалась микроциркуляция в базовом режиме без лекарственного воздействия. Затем проводилось наблюдение за капиллярным руслом после введения РК. РК в количестве 0,2-0,3 мл вводился инъекционно субсе-розно. Изучаемые органы постоянно орошались физиологическим раствором. Для объективного подтверждения блока микроциркуляции использовался 1% раствор метиленового синего. После введения РК по периметру исследуемой области и возникновения спазма сосудистого русла, в центр исследуемой области вводилось 0,1 мл 1% раствора метиленового синего. Исследовалась продолжительность хро-мостаза - времени до начала распространения красителя. Наблюдение продолжалось после начала заполнения капиллярного русла вплоть до полного восстановления кровотока до исходного уровня. Для изучения феномена блока микроциркуляции произведена съемка реакции исследуемых органов на микроскопическом уровне. После проведения эксперимента лапаротомная рана ушивалась наглухо. Животные в дальнейшем продолжали находиться в виварии и использовались повторно при других исследования.

Статистические расчеты выполнены с использованием пакетов программ прикладной статистики (БТАТКИСА 6,0, ВГОБТАТ). При описании количественных признаков использовали среднюю величину (М), стандартное отклонение средней (б), стандартную ошибку средней (т). При описании качественных признаков вычислялись относительные частоты. Сравнение двух независимых групп по количественному и качественным признакам проводилось по непараметрическому критерию Мани-Уитни. Проверка статистических гипотез заключалась в сравнении полученного уровня значимости (р) с пороговым уровнем 0,05.

Результаты собственных исследований.

В результате ретроспективного анализа, проведенного нами, получены следующие результаты. В первую очередь была проанализирована основная группа пациентов. Пациенты, перенесшие симптоматические хирургические вмешательства, не прожили больше года ни в одном случае. 3 месяца прожили 9 пациентов, полгода прожили 6 пациентов. И, наконец, 2 пациента прожили 10 месяцев. Пациенты, перенесшие мультиорганные хирургические вмешательства, были разделены на 2 подгруппы: циторедуктивные операции в объеме (31 человек) и циторедуктивные в объеме (17 пациентов).

Всего пятилетний рубеж безрецидивного течения заболевания отмечен у 11 пациентов (22,9%, пациентов исследуемой группы) - подгруппа пациентов, перенесших оперативные пособия в объеме В первый год после операции 3 пациента первой подгруппы умерли от сопутствующих заболеваний, без признаков рецидива опухоли. У 7 пациентов первой подгруппы в первый год наблюдения были обнаружены рецидивы опухоли. Ни один пациент второй подгруппы не прожил пяти лет. У 12 больных второй подгруппы возник рецидив заболевания в первый год после операции, 3 года из них не прожил ни один. Оставшиеся 5 пациентов второй подгруппы умерли в течение 3 лет от прогрессирования заболевания. Продолжительность жизни больных представлена на рис. 1.

-Симптоматически

е операции

-Циторедуктивные

операции {У)

Циторедуктивные операции Я1-2

0 12 24 36 48 60 М0С

Рис. 1. Продолжительность жизни пациентов, перенесших симптоматические и циторедуктивные хирургические вмешательства, в месяцах

Комментируя представленные графические материалы, обращает внимание следующее, если пациенты, перенесшие симптоматические вмешательства не переживают года, то больные, перенесшие циторедуктивные операции в объеме Ло живут более 5 лет. После обработки абсолютных значений и перевода в относительные показатели рассчитана медиана выживаемости для каждой группы пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Медиана выживаемости в основной группе пациентов в зависимости от объема хирургического вмешательства

Объем операций Медиана выживаемости, мес

Симптоматические операции 6,2±0,6

Циторедуктивные в объеме К.1_2 22,4+0,8

Циторедуктивные в объеме Я0 34,3±0,4

После анализа основной группы было проведено сравнение результатов основной и контрольной групп. На рис.2 представлена продолжительность жизни пациентов основной и контрольной групп.

-Основная группа

-Контрольная

группа

О 12 24 36 48 60 мес

Рис. 2. Продолжительность жизни пациентов основной и контрольной групп, в месяцах

На рис.2 видны, значительно худшие результаты у пациентов основной группы, достоверность различия при анализе по критерию Мани-Уитни р=0,52. Это связано с тем, что в результаты основной группы вошли пациенты после ци-

торедуктивных хирургических вмешательств разного объема и симптоматических операций. Из дальнейшего сопоставления данных основной и контрольной групп решено было исключить пациентов, перенесших симптоматические операции, как заведомо несопоставимых. Так же решено было расчленить основную группу на две подгруппы - пролеченных по условно радикальному плану, и на пациентов с резидуальной опухолью. На рис.3, уже видно характерное различие групп, перенесших циторедукцию в объеме 11^2 и после циторедукции в объеме Яд. Результаты основной группы и пациентов контрольной групп перенесших полную циторедукцию статистически сопоставимы. Отдаленные результаты группы с остаточной опухолью заметно хуже.

-Контрольная группа

-Основная группа КО

Основная группа 2

О 12 24 36 48 60 мес

Рис. 3. Продолжительность жизни пациентов основной и контрольной групп с учетом объема циторедукции, в месяцах

Нами была рассчитана медиана выживаемости в контрольной группе, в основной группе в когорте пациентов, перенесших циторедукцию в объеме Я0 и в объеме Я].2

Таблица 4

Медиана выживаемости в основной и контрольной группах пациентов

Группы пациентов Медиана выживаемости, мес

Контрольная (циторедукция в объеме Яо) 51,7+0,5

Основная (циторедукция в объеме Яо) 34,3+0,4

Основная (циторедукция в объеме Я и) 22,4±0,8

При проведении статистического анализа нами не выявлено достоверной разницы результатов лечения пациентов контрольной группы и основной группы, перенесших полную циторедукцию (р=0,57).

В результате проведения статистического анализа по непараметрическому критерию Мани-Уитни выяснено, что при отсутствии регионарных метастазов отдаленные результаты статистически сопоставимы как при местнораспространен-ном раке, так и при локализованном колоректальном раке, при условии проведения полной циторедукции. Отдельно были рассмотрены отдаленные результаты при местнораспространенном раке, учитывая наличие или отсутствие регионарных метастазов. При проведение анализа разница в результатах была статистически достоверна (р=0,02). В группе с наличием регионарных метастазов отдаленные результаты достоверно хуже. Отдельно было рассмотрено качество жизни в группах после мультиорганных и стандартных операций. Статистически значимого различия по данному показателю в рассматриваемых группах не выявлено.

Учитывая сопоставимые отдаленные результаты лечения пациентов с локализованным и МР КРР, мы вправе утверждать, что проведение мультиорганных хирургических вмешательств обосновано. В то же время отмечены случаи с неудовлетворительными отдаленными результатами. Для выяснения их причин нами было проведено морфологическое исследование гистологических материалов после проведения мультиорганных хирургических вмешательств при МР КРР. В ходе морфологического исследования были выяснены следующие факты. Инвазия первичной опухоли в орган ВП независимо от анатомических и функциональных аспектов имеет характерные особенности. Во-первых, нами отмечено несоответствие периметра опухолевой инвазии на макро- и микроскопическом уровнях. При макроскопически не массивной инвазии на микроскопическом уровне отмечается объемное поражение даже вдали от макроскопически видимого участка прорастания первичной опухоли.

Во-вторых, во всех исследуемых случаях опухолевой пенетрации отмечено предшествующая ей воспалительная реакция с элементами экссудативного воспаления. А именно гиперемия сосудов с краевой концентрацией лейкоцитов, поли-

морфно-ядерная инфильтрация и формирование лимфоидных островков в зонах опухолевой инвазии.

Третьей характерной особенностью является утрата дифференцировки опухоли в органах ВП. Данный факт свидетельствует об увеличении злокачественности опухоли.

Опухолевая инфильтрация в органах ВП идет по пути наименьшего сопротивления, а именно клетки рака распространяются по наиболее разряженной строме, по ходу перивазальных и периневральных пространств.

В органах ВП, как и в органах ПП, нами отмечены процессы опухолевого не-оангиогенеза и неолимфангиогенеза. Так же в органах ВП нами были обнаружены характерные признаки типичные для метастазирования, а именно интравазация, перенос раковых комплексов и экстравазация (рис. 6). .

Рис. 6. а. Подслизистый слой тонкой кишки. Кровеносный капилляр с разрушенной стенхой (показано стрелкой), через дефект стенки в сосуд проникают клетки аденокарциномы - этап интравазации. Окраска гематоксилин-эозином, х150; Ь. Подслизистый слой тонкой кишки. Кровеносный капилляр с раковым комплексом - этап сосудистой миграции (показан стрелкой 2) и фиксированные раковые комплексы с выходом за пределы сосуда - этап экстравазации (показан стрелкой 1). Окраска гематоксилин-эозином, х150.

Суммируя данные литературы и результаты наших исследований можно полагать, что опухолевая пенетрация происходит ввиду непосредственной близости опухоли и определяется прямым переходом опухолевых клеток на смежный орган. Нами установлено, что процесс перехода первичной опухоли на смежные ор-

ганы, протекает при участии воспалительной реакции. Без этого компонента невозможен этап прямой опухолевой пенетрации. Воспалительная реакция форми-

I " '

I рует условия для прямой опухолевой пенетрации. Сама воспалительная реакция инициируется опухолевой альтерацией. После этапа прямой пенетрации опухоли в орган ВП комплексы раковых клеток распространяются по внеклеточному мат-

риксу органа. В этом процессе так же участвует воспалительная реакция, так как, создавая градиент давлений, определяет вектор миграции опухолевых клеток и создает условия, для продвижения клеток, разряжая межуточное вещество путем выработки протеаз клетками иммунного ответа. Клетки рака распространяются по пути наименьшего сопротивления по ходу сосудов и нервов, по наиболее разряженному матриксу. В настоящем исследовании крайне редко отмечено прорастание опухоли в базальную мембрану органа ВП. Однако подслизистый слой органа ВП практически в 90% случаях имел тотальное поражение, причем поражение по площади превышало поражение серозного слоя органа ВП. Что связано, по-видимому, с наибольшей разреженностью слоя и с большим количеством сосудов и нервов. Сами клетки рака и воспалительная реакция активируют неоангиогенез и неолимфангиогенез. Морфологически нами получено подтверждение каскадного метастазирования из органов ВП, а именно интравазация, перенос клеток и экстравазация раковых клеток. Тем самым подтверждена возможность вторичного лимфогенного и гематогенного метастазирования из органов ВП. Схематично это можно представить следующим образом (рис. 7).

г I

Рис. 7. Модель опухолевой пенетрации на смежные органы и ткани (авторский вариант), а - опухоль толстой кишки без инвазии серозного слоя и прилежащая интактная петля тонкой кишки; Ь - индукция воспалительной реакции в органе ВП, способствующая адгезии прилежащей кишки и активации прямой пенетрации; с - этап прямой пенетрации в орган ВП через разрушенную строму органа ВП, ангиогенез в органе ВП, с дальнейшей сосудистой диссеминацией. Отдельно продемонстрированы: тотальное поражение подслизистого слоя органа ВП (с1) и капилляр с раковым комплексом (с2).

По нашему мнению опухоль в органе второго порядка распространяется и кумулируется следующим образом. Морфологически серозный слой органа ВП при опухолевой пенетрации выявить практически не представляется возможным, ввиду его полного разрушения. В мышечном слое идет нарастание опухолевой инфильтрации, появляются элементы неоангиогенеза и неолимфангиогенеза. В подслизистом слое опухолевая инфильтрация наиболее выражена, обычно тотальное поражение слоя, активны процессы неоангиогенеза. Слизистая органа ВП (кишечник, мочевой пузырь и т.п.) по нашим данным поражалась редко. Схематично эти процессы выглядят так (рис. 8).

Рис. 8. Схема послойной опухолевой трансформации в полых органах второго порядка при местно-распространенном колоректальном раке

На рис. 9 и 10 также в виде схемы представлена послойная инвазия паренхиматозных (неполых) органов и мягких тканей брюшной стенки при КРР.

Рис. 9. Схема послойной опухолевой трансформации в паренхиматозных органах второго порядка при местно-распространенном колоректальном раке

Прорастание опухоли в париетальную брюшину имеет некоторые отличия. Выраженная капиллярная сеть, расположенная под мезотелием предрасполагает к латеральному распространению клеток опухоли. Напротив, инвазия вглубь органа в силу высокой плотности ткани затруднительна и встречается редко.

ТГ

глубокий решетчатый слой ко.члагеновых волокон

злуЬокая продольная эластическая сеть

неориентированная сеть эластических волокон

поверхностный волокнистый коляагеновый слой

пограничная (дазальная) мембрана

мезотелии

Рис. 10. Схема послойной опухолевой трансформации в париетальную брюшину при местно-распространенном колоректальном раке

Суммируя наши данные, и принимая во внимание более ранние публикации, можно констатировать, что при МР КРР орган ВП вовлекается в опухолевый процесс на более значительном протяжении за счет распространения раковых клеток по подслизистому слою полых органов, а также гематогенным и лимфо-генным путем за счет опухолевого неоангиогенеза и неолимфоангиогенеза. Эти данные диктуют необходимость расширения объема хирургического вмешательства на органе ВП, доводя его до стандарта, как при новообразовании первичного органа. При МР КРР с трансформацией в паренхиматозные органы и мягкие ткани процесс распространения рака имеет несколько иной характер, что диктует индивидуализацию выбора объема операции на органе ВП, ТП. Диапазон операций может носить как органоуносящий характер, так и органосохраняющий характер. Причем объем операции на органе ВП может быть меньше чем на толстой кишке. Учитывая данные, полученные во второй части нашего исследования, а именно возможность каскадного метастазнрования из органа второго порядка, дополни-

тельно подтверждена обоснованность разрабатываемого метода для химического блока микроциркуляции. В третьей части нашего исследования проведен эксперимент с «ЛАКЛО» на лабораторных животных. После введения РК в исследуемый орган практически сразу происходил спазм сосудов, через 5-7 секунд под увеличением наблюдалось практически полное обескровливание капиллярного русла, «местная» централизация кровообращения. Эффект в зависимости от исследуемого органа сохранялся примерно 17±2 минут, после чего капиллярное русло постепенно заполнялось. Зависимость скорости восстановления микроциркуляции от исследуемого органа представлена в табл. 5.

Таблица 5

Время инициации и продолжительности воздействия раствора Кляйна на сосудистое русло различных органов

Исследуемый орган Время отклика сосудистого русла, с Продолжительность блока, с/мин

Тонкая кишка 6,3+1,7 840+155 /14+2,35

Толстая кишка 5,9+1,8 900±174 /15±2,54

Брыжейка тонкой кишки 4,7±1,8 780+131 / 13±2,11

Большой сальник 5,1±1,9 1140+125/19±1,65

Париетальная брюшина 6,9+2,1 1260±178 / 21+2,58

Заполнение сосудистого русла носило хаотичный характер, каких-либо закономерностей в порядке заполнения выявлено не было. Пик реакции сосудистого русла наступает практически сразу после введение РК. Продолжительность действия отличается в зависимости от органа и ткани, где применяется раствор Кляйна. Наиболее продолжительное действие отмечено в париетальной брюшине, наиболее короткое - в брыжейке тонкой кишки.

Раствор Кляйна доказано вызывает спазм кровеносных и лимфатических капилляров до полного стаза. Таким образом, на основании проведенного эксперимента, можно сделать заключение, что применение раствора Кляйна доказано вы-

зывает временный блок крово- и лимфообращения, продолжительность действия достаточна для проведения этапа острой ревизии. Результат проведенного исследования легко воспроизводим, не нуждается в дополнительном техническом обеспечении. Предлагаемая методика химического блока за счет прекращения оттока крови от пораженного органа во время мобилизации может повышать абла-стичность проведения хирургических операций.

В дальнейшем апробация метода лекарственного блока микроциркуляции применена нами в практике отделения при проведении мультиорганных операций при колоректальном раке. К настоящему времени метод использован у 27 пациентов. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

Таким образом, проведенное исследование позволило сделать еще один шаг в понимании процессов опухолевой трансформации на смежные органы и ткани и разработать метод лекарственного блока микроциркуляции, улучшающий отдаленные результаты лечения пациентов с местно-распространенпым колоректаль-ным раком.

Выводы

1. Пятилетняя выживаемость после мультиорганных операций при местнорас-пространенном колоректальном раке (Т^оМо) составила 35,5%, а выживаемость после стандартных операций при локализованном колоректальном раке (ТзИоМо) - 48,3%. Все пациенты, перенесшие симптоматические операции, умерли в течение первого года после операции.

2. Опухолевая трансформация на смежные органы и ткани происходит посредством прямой пенетрации при значительной роли сосудистого компонента, за счет гематогенного и лимфогенного транспорта раковых клеток в орган второго и др. порядков, что нужно учитывать при определении объема мультиорганных операций при местно-распространенном колоректальном раке.

3. Применение раствора Кляйна в эксперименте вызывает стойкий, обратимый блок микроциркуляции, длительностью от 13±2,11 минут в брыжейке тонкой кишки до 21±2,58 минут в париетальной брюшине. В стенке толстой

кишки эффект блокады микроциркуляции продолжается 15+2,54 минут. Применение данной методики в клинике целесообразно при местно-распространенном колоректальном раке на этапе острой ревизии для повышения абластичности хирургических операций.

Практические рекомендации

1. Учитывая удовлетворительные отдаленные результаты мультиорганных операций при местно-распространенном колоректальном раке, рекомендуется расширить показания к выполнению данных операций. Рекомендуется выполнять эти операции в специализированных клиниках.

2. Учитывая, что опухолевая трансформация происходит путем пенетрации с участием сосудистого компонента, рекомендуется расширять объем удаления вторично пораженных органов, определяя его исходя из анатомического строения этих органов.

3. Методика «ЛАКЛО» для лекарственного блока микроциркуляции в стенке полых органов может использоваться с целью предотвращения вторичного интраоперационного метастазирования и повышения абластичности хирургических вмешательств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Определение свободных опухолевых клеток в брюшной полости у больных колоректальным раком. Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы 11 съезда колопроктологов России с международным участием / Под редакцией: Академика РАМН проф. Г.И. Воробьева, проф. В.М. Тимербулатова, проф. И.Л. Халифа, Уфа, 2007. С. 199. (в соавт. с Ю.М. Акмаловым, Р.Т. Аюповым, А.П. Ка-лановой, Н.М. Сулеймановым).

2. Клинический опыт применения Авастина у больных распространенным колоректальным раком. Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы 11 съезда колопроктологов России с международным участием / Под редакцией: Академика РАМН проф. Г.И. Воробьева, проф. В.М. Тимербулатова, проф. И.Л. Хали-

фа, Уфа, 2007. С. 200. (в соавт. с Ю.М. Акмаловым, Р.Т. Аюповым, А.П. Калано-вой, Н.М. Сулеймаповым).

3. Возможности доплерографии в планировании сфинктеросохраняющих операций. Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы 11 съезда колопрокто-логов России с международным участием / Под редакцией: Академика РАМН проф. Г.И. Воробьева, проф. В.М. Тимербулатова, проф. И.Л. Халифа, Уфа, 2007. С. 199. (в соавт. с Ю.М. Акмаловым, Р.Т. Аюповым, А.П. Калаповой, Н.М. Су-леймановым).

4. Сторожевые лимфоузлы в стадировании рака ободочной кишки / Материалы 4-й конферанции «Дни российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина РАМН в Самарской области» (материалы IV конференции) 1920 июля 2008 г. Самара. С. 9-10. (в соавт. с Ю.М. Акмаловым, Р.Т. Аюповым, А.П. Калановой, P.P. Аглиуллиным, Т.Ш. Хакамовым).

5. Обоснование субтотальных резекций мочевого пузыря при местнорас-пространенном колоректальном раке. Креативная хирургия и онкология. -2009. - №2. - С. 43-45. (в соавт. с Ю.Н. Хризманом)

6. Кишечная инвагинация у взрослых как осложнение опухолевой патологии. Российский онкологический журнал. - 2009. - №4. - С. 46-48. (в соавт. с Ш.Х. Ганцевым, Ю.М. Акмаловым, Р.Т. Аюповым, А.П. Калановой)

7. Обоснование объема мультиорганных операций при колоректальном раке. Креативная хирургия и онкология. - 2011. - №1. - С. 4-11. (в соавт. с Ш.Х. Ганцевым, Ш.М. Хуснутдиновым)

ПАРФЕНОВ Андрей Юрьевич

ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МУЛЬТИОРГАННЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОМ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

14.01.12 - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 02.09.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать плоская. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,3. Уч.-изд. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 235

ГОУ ВПО Уфимский государственный авиационный технический университет Центр оперативной пошиграфии 450000, Уфа-центр, ул.К. Маркса, 12

Оглавление диссертации Парфенов, Андрей Юрьевич :: 2011 :: Уфа

Список сокращений.

Глава 1. Введение.

Глава 2. Обзор литературы.

2.1. История проблемы мультиорганных операций при местно-распространенном колоректальном раке, сегодняшняя состояние проблемы и основные вопросы.

2.2. Оптимальный объем оперативного пособия при местнораспространенном раке прямой кишки.

Глава-3. Материалы и методы исследования.

3.1. Общая характеристика пациентов. Описание групп пациентов, включенных в исследование, разделение их на подгруппы с описанием, критериев отбора.

3.2. Проведение статистического анализа.

3.3. Клинико-морфологический эксперимент с целью изучения механизмов опухолевой трансформации на смежные органы и ткани.

3.4. Эксперимент «лекарственного ареста» крово- и лимфообращения на лабораторных животных.

Глава 4. Результаты исследования.

4.1. Ретроспективный анализ отдаленных результатов. мультиорганных операций.

4.2. Результаты статистического анализа.

4.3. Результаты морфологического эксперимента.

4.4. Результаты эксперимента на лабораторных животных.

Глава 5. Обсуждение результатов.

Введение диссертации по теме "Онкология", Парфенов, Андрей Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования

В Российской Федерации, несмотря на новейшие научные разработки по профилактике, диагностике и лечению-рака, внедрение высокотехнологичных методов обследования больных, улучшение материально-технической базы первичного звена, сохраняется тенденция к росту онкологической заболеваемости и смертности. В 2010 году смертность от онкологических заболеваний в России была на втором месте среди причин смертности населения Российской Федерации. В нашей стране сохраняется низкий процент выявления онкологической патологии, в том числе и рака толстой кишки, на ранних стадиях. За последние 50 лет процентное соотношение стадий рака на момент первичного выявления не претерпело серьезных изменений (Алиев С.А., 2007^Барсуков Ю.А., 2009;.во! Т., 2009 и др.)

Мировая практика определяет два пути, дальнейшего развития онкологической помощи: улучшение материально-технической и клинической базы поликлинического звена с* целью проведения 1 широкомасштабных скринингов, чему сейчас уделяется немалое внимание. И второй, расширение показаний к хирургическому лечению больных, что в последние годы четко прослеживается по работе центральных онкологических клиник (Давыдов М.И. и соавт., 2009; Вашакмадзе Л.А. и соавт., 2008; Ханевич М.Д., 2008; Колесник Е.А., 2008; Ьо1шп\уа1 V., 2009).

В ведущих онкологических клиниках страны в настоящее время в сравнении с 90-ми годами намного расширились показания к хирургическим вмешательствам в онкологии. Если 10 лет назад обнаружение одного метастатического очага в печени склоняло хирургов к завершению операции, то сегодня онкологов не останавливает метастатическое поражение или местное распространение первичной опухоли на смежные органы и ткани. Обыденной хирургической практикой стали нестандартные операции, операции,выполняемые из разных доступов, на нескольких органах, расширенные и комбинированные вмешательства, вне- дрены новейшие технологии для физической циторедукции. Редкостью, напротив, стали стандартные операции. (Кохнюк В.Т., 2009; Османян С.Е. , 2009; Xu J.M., 2007). Расширившиеся объемы хирургических вмешательств в российских клиниках трактуются сегодня неоднозначно. Многие специалисты отзываются отрицательно по этому вопросу, обосновывая свое мнение отсутствием достоверной разницы в медиане выживаемости у пациентов с запущенным раком, которые перенесли операцию и, которым не проводилось специальных методов-лечения. Этой точке зрения способствуют отсутствие i четкой методики стадирования, включающей' в себя' использование TNM классификации, PCI, отсутствие утвержденных хирургических объемов при мультиорганных вмешательствах, а так же субъективностью хирургов,. выполняющих эти операции. (Городнов C.B., 2007; Жерлов Г.К., 2008;

Корытов ,©:В, 2008; Miki С., 2010). Есть и другие подходы. Например, сверхрадикальные и масштабные операции выполняются без достаточной оценки перспектив для больного, прогноза и др. На наш взгляд вопросы тактики лечения больных с местно-распространенным колоректальным раком сохраняют' свою актуальность и требуют дальнейшего изучения. Цель исследования

1. Изучить отдаленные результаты мультиорганных операций в онкопроктологии с учетом объемов вмешательств по материалам клиники."v

3. Повысить абластичность мультиорганных операций при колоректальном раке за счет разработки метода лекарственного блока крово- и лимфообращения на уровне микроциркуляторного русла полых и паренхиматозных органов. Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале профильного специализирванного отделения изучены отдаленные результаты хирургического лечения местно-распространенного колоректального рака с учетом- факторов прогноза в сочетании с дифференцированным подходом к объему хирургического вмешательства на первично пораженном органе, органах, вторично пораженных и регионарных лимфатических коллекторах.

Получены новые данные об опухолевой трансформации на смежные органы и' ткани, определены качественные характеристики прорастания в различные,органы, а также инвазия лимфатических и кровеносных сосудов с проведением корреляционного анализа с основными факторами распространенности и определением собственного- прогностического значения. Разработана теория опухолевой* пенетрации и внутристеночного метастазирования.

Научно обоснован метод повышения абластичности при местно-распространенном раке за счет обратимого лекарственного блока микроциркуляторного русла.

Практическая значимость работьь

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанная оригинальная методика «ЛАКЛО» для лекарственного блока крово- и лимфообращения в стенке полых органов для исключения интраоперационного метастазирования и повышения абластичности хирургических вмешательств внедрена в отделении колопроктологии Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ и используется в обучении студентов и врачей-интернов ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский' университет министерства здравоохранения и социального развития» РФ при изучении техники хирургических .операций при колоректальном раке.

По результатам экспериментальных исследований разработан и внедрен в отделении колопроктологии Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ: РБ алгоритм; по определению объема хирургических операций при: местно-распространенном; колоректальном раке.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отдаленные результаты- мультиорганных: операций при местно-распространенном колоректальном! раке значительно превосходят отдаленные: результаты симптоматических и паллиативных операций; и незначительно (на 12%) уступают результатам« радикальных; операций'при. локализованном колоректальном раке:

2. Опухолевая трансформация: на смежные органы и ткани при- местно-распространенном колоректальном раке происходит путем пенетрации с сосудистым компонентом (по типу метастатического каскада). Данный факт определяет объем хирургических операций; на органах и тканях второго, третьего и др. порядков.

3. Повышению абластичности хирургических операций при местно-распространенном колоректальном раке способствует применение лекарственного1 блока крово- и лимфообращения с использованием раствора Кляйна. ;.

Апробация работы

Диссертация доложена и обсуждена на заседании Ученого совета ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (протокол от 26 февраля 2009 г. № 9).

Соответствие диссертации паспорту специальности Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12 - «Онкология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 * ■Ги-'С». , . статьи в журналах, включенных в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки-Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций1 на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации Диссертация- изложена на 123 странице, содержит 22 таблицы и 37 рисунков.- Она состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 208 источников, из них 106 отечественных и 102

Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование и совершенствование мультиорганных операций при местно-распространенном колоректальном раке"

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Парфенов, Андрей Юрьевич

1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К. Виттекинд, Ф.Л. Грин, Р.В.П. Хаттер и др.; под ред. Ш.Х. Ганцева. М.: МИА, 2007. - 408 с.

2. Абелевич, А.И. Низкая передняя резекция прямой кишки / А.И. Абелевич // Хирургия. 2008. - № 6. - С. 63-66.

3. Адигамова, А.Р. Комбинированные операции при раке толстой кишки / А.Р. Адигамова, В.А. Чистиченко // Академический журнал Западной Сибири. 2005. - № 2. - С. 8-9.

4. Адигамова. А.Р. Послеоперационные осложнения при нестандартных (комбинированных, и циторедуктивных в объеме R1 и R2) операциях у больных раком желудка / А.Р. Адигамова // Академический журнал Западной Сибири. 2006. - № 5. - С. 61.

5. Актуальные вопросы хирургического <■ и комбинированного лечения больных раком прямой кишки / Р.Ш. Хасанов, И.Г. Гатауллин, C.B. Петров и др. // Казанский медицинский журнал. 2005. - Т. 86, № 2. -С. 126-130/

6. Александров, В: Колоректальный рак (некоторые вопросы диагностики^ и лечения) / В. Александров, О. Рахимова // Врач: 2009. - № 11. - С. 810.

7. Алиев, С.А. Колоректальный рак: заболеваемость, смертность, инвалидность, некоторые факторы риска / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. - № 4. - С. 118-122.1 » :. j

8. Анализ показателей заболеваемости, смертности и выживаемости при раке ободочной кишки / И.Р. Рахматуллина, A.B. Важеннин, В.Ю. Дудник и др. // Здравоохранение Российской Федерации. 2005. - № 1.-С. 21-22.

9. Вашакмадзе, JI.A. Циторедуктивные операции при колоректальном раке с отдаленными метастазами / JI.A. Вашакмадзе, А.Х. Трахтенберг, В:М. Хомяков // Паллиативная медицина и реабилитация. 2007. - № 1.- С. 40-49.

10. Власов, A.A. Оптимизация методик формирования колоректального анастомоза в хирургии рака прямой кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2007. - 22 с.

11. Власов, A.A. Опыт применения передних резекций в хирургии, рака прямой кищки / A.A. Власов // Вестник хирургии-им: И.И: Грекова. -2009.-Т. 168, №5.-С. 52-54.

12. Воробьев',"Г.И. Проктэктомия с сохранением элементов наружного сфинктера в хирургии нижнеампулярного рака прямой кишки / Г.И. Воробьев //Хирургия. 2008: - № 9. - С. 8-14.

13. Ганцев, К.Ш. Комбинированные операции при раке толстой кишки / К.Ш. Ганцев, А.Р: Адигамова // Материалы юбилейной конференции, посвященной 60-летию, онкологической службы Тюменской области. -Тюмень, 2005. -С. 47-48.

14. Ганцев, К.Ш. Лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости / К.Ш. Ранцев // Казанский медицинский журнал. 2005. - № 1.- G. 12-141

15. Ганцев, К.Ш. Математическое моделирование процесса опухолевогороста / К.Ш. Ганцев, М.В. Танюкевич, Ш.М. Хуснутдинов // Вестник АНРБ. 2005. - № 1. - С. 12-20.

16. Ганцев, К.Ш: Улучшение результатов нестандартных операций в абдоминальной онкологии: (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. д-ра мед. наук. Уфа; 2005. - 50 с.

17. Ганцев, К.Ш. Хирургическое лечение сочетанных заболеваний органов брюшной полости / К.И1 Ганцев // Казанский медицинский журнал. -2005.-Т. 86, № 1.- С. 12-16.

18. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учебник для студентов медицинских вузов /

19. Ш.Х. Ганцев. М.: МИА, 2006. - 488 с.101.

20. Зб.Городнов, t C.B. Обоснование и принципы улучшения непосредственных результатов лечения больных колоректальным раком: автореф. дис. канд. мед. наук. Ульяновск, 2007. - 22 с.

21. Гулиев, Б.Г. Паллиативное лечение обструкции мочеточников у онкологических больных / Б.Г. Гулиев // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2006. -№3.-С. 102-104:

22. Давыдов, М.И. Атлас онкологии / М.И. Давыдов. М.!: МИА, 2007. -41'6 с.

23. Жерлов, Г.К. Модификация восстановительного s этапа после интерсфинктерной резекции прямой кишки / Г.К. Жерлов, С.Р.

24. Баширов, И.В. Панкратов // Хирургия. 2005. - № 6. - С. 46-50.i

25. Жерлов, Г.К. Резервуарные и сфинктеромоделирующие технологий" в хирургии рака прямой кишки / Г.К. Жерлов, С.Р. Баширов. -Новосибирск: Наука, 2008. -183 с.

26. Жинов, . A.B. Оптимизация методов комбинированного лечения больных раком прямой кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Ульяновск, 2007. — 21 с.

27. Имянитов, E.H. Клинико-молекулярные аспекты колоректального рака: этиопатогенез, профилактика,, индивидуализация; лечения / E.H. Имянитовг//Практическая онкология. 2005. - Т. 6, № 2. - С. 65-70.

28. Интраоперационное картирование путей лимфооттока при колоректалыюм раке / О.Р. Мельников и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова; 2007. - Т. 166, № 6. - С. 18-20.

29. Ишмуратова; Р.Ш. Клиническое прогнозирование и возможности профилактики рецидивов у больных раком ободочной кишки: автореф. дис; ."¡ кайД: мед. наук. Уфа, 2005; - 22 с.

30. И.В. Чернышев и др. II. Актуальные; вопросы^ лечениям онкоурологических заболеваний: тезисы VI* научно-практической конференции-. М., 2005. - С. 44-45.

31. Кныш, В .И. Пути? улучшения результатов лечения, колоректального рака / В.И. Кныш, B.JI. Черкес, B.C. Ананьев // Российский онкологический журнал. 2001. - № 5. - С. 25-27.

32. Колоректальный рак. Выбор: хирургической тактики при толстЬкйшечной непроходимости / М.Д. Ханевич> и; др.. СПб.: Аграф, 2008. - 135 с.

33. Колоректальный рак: учеб. пособие для слушателей системы последиплом. мед. образования / A.B. Воробей и др.; под ред. A.B. Воробья: Минск: Зорны верасень, 2005. - 159 с.1. J.U3

34. Лечение осложненного рака прямой.кишки / Р.И. Расулов и др.; М-во здравоохранения Рос. Федерации, Иркут. гос. ин-т усоверш. врачей. -Новосибирск : Наука, 2008. 113 с.

35. Литвинов, O.A. Резервуарно-пластические операции в лечении рака средне- и нежнеампулярного отделов прямой кишки: автореф. дис: . д-ра мед. наук. СПб., 2007. - 39 с.

36. Маханьков, Д.О. Оптимизация оказания помощи больным опухолевой толстокишечной непроходимостью: автореф. дис. . канд. мед: наук. -Уфа, 2007.'- 22 с.

37. Меджидов, Заур Алифатдах Оглы Сфинктерсохраняющие операции при раке прямой кишки: автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 2007. -22 е.

38. Метод хирургической реабилитации больных после комбинированных операций на органах малого таза / В.И. Широкорад и др. // Бюллетень Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. -2003.-№4.- С. 81-86.

39. Минакин, Н.И. Этапное лечение осложненного рака прямой кишки:автореф. дис. . канд. мед. наук. Иркутск, 2009. - 21 с.

40. Мониторинг эффективности алгоритмов лечения больных распространенным колоректальным раком / В.И. Соловьев и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2007. - № 4. - С. 41-44.

41. Мультиорганная хирургия // Тюменский медицинский^журнал. 2006. -№4.-С. 18-21.

42. Непосредственные и ближайшие результаты хирургического лечения опухолей желудочно-кишечного тракта с метастазами в печень / Ш.Х. Ганцев и др. // Медицинский вестник Башкортостана. 2008. - Т. 3, № 5. - С. 40-44.

43. Нидюлин, В.А. К вопросу о-распространенности колоректального рака / В.А. Нидюлин // Паллиативная медицина и реабилитация. 2006. - № 3. - С. 50-54.75.0дарюк, Т.С. Хирургия рака прямой кишки / Т.С. Одарюк, Г.И.

44. Воробьев, Ю.А. Шелыгин. М., 2005. - 158 с.

45. Павлова, В.В. Качество жизни больных генерализованными формамизлокачественных новообразований после циторедуктивных операций:автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2007. - 22 с.

46. Паллиативная хирургия при раке прямой кишки / Р.Г. Каланов, Ю.М. Акмалов, А.П. Каланова и др. // Материалы VI Всесоюзного съездаонкологов. Ростов н/Д, 2005. - Т. 1. - С. 248-249.t

47. Паллиативные и циторедуктивные операции при раке ободочной кишки с канцероматозом брюшины / А.П. Жученко и др. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2009. - № 4. - С. 37-41.

48. Передняя резекция как способ выбора хирургического лечения рака прямой кишки / М.Д. Ханевич, М.А. Шашолин, A.A. Зязин, В.В. Лузина // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2005. - Т. 164, № 2. - С. 26-28.

49. Передняя резекция прямой'кишки у пациентов,пожилого и старческого возраста / F.H. Воробьев и др. // Анналы хирургии. 2007. - № 2. - С. 64-71.

50. Плечев, В.В. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии / B.Bt ҐЬіече'в, К.Ш. Ганцев. М.: МИА, 2007. - 288 с.

51. Пойда, А.И. Метод сфинктеросохраняющей операции при' низкойлокализации рака прямой кишки / А.И. Пойда, В.М. Мельник, В.Г.t

52. Конев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2005'. — Т. 164, № 5. - С. 78-81.

53. Пухов, А.Г. Совершенствование методов оценки качествареабилитации онкологических больных / А.Г. Пухов, Р.Г. Ахметова,\ t

54. И.Р! Рахматуллина // Дни онкологического научного центра им. H.H. Блохина в Самарской области: материалы конференции. Самара, 2005.- С. 75-78.

55. Рахимова, О.Ю. Колоректальный рак актуальная проблема внутренней медицины / О.Ю. Рахимова, В.Б. Александров^ // Клиническая,медицина. - 2008. - Т. 86, № 3. - С. 7-13.

56. Результаты комбинированных операций при раке поперечной ободочной, кишки, осложненном образованием свищей с желудком и двенадцатиперстной кишкой- / В.А. Овчинников и др. // Хирургия.2006. №4. - С. 58-62.

57. Результаты циторедуктивных операций при колоректальном раке с отдаленными метастазами / JI.A Вашакмадзе и др. // Российский онкологический журнал. 2007. - № 5. - С. 4-8.

58. Ройзман, А.П. Факторы риска при хирургическом лечении рака толстой кишки / А.П. Ройзман, Е.С. Беклемишева // Паллиативная медицина и реабилитация. 2008. - № 2. - С. 40-42.

59. Смирнов, В;В. Тактические аспекты комплексного лечения распространенного рака прямой' кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2006.- - 25 с.

60. Современная стратегия хирургической реабилитации- больных в онкопроктологии / Г.И. Воробьев; Ю:А. Шелыгин, Т.С. Одарюк, H.A. Яицкий // Медицинский, академическишжурнал.- 2005. — Т. 5, № 2. С. 96-107.

61. Соловьев; В В. Оптимизация методов диагностики и комплексного лечения рака прямой кишки III стадии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов н/Д, 2009. - 21 с.

62. Сравнительный анализ отдаленных результатов лечения больных с нижнеампулярным раком прямой кишки / Р.Т. Аюпов и др. // Креативная хирургия и онкология. 2009. - № 2. — С. 17-19:

63. Тер-Ованесов, М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М.,2007. — 40.с.

64. Тимофеев, Ю.М. Колоректальный рак: современные аспекты диагностики и лечения / Ю.М. Тимофеев // Русский медицинский1. Х- .журнал. 2004. - Т. 12, № 11. - С. 653-656.

65. Тотиков, З.В. Пути улучшения результатов лечения больных раком прямой кишки, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ростов н/Д, 2009. -21 с.

66. Фролов, A.C. Оптимизация методов лечения колоректального рака / A.C. Фролов, М.В. Шайдоров // Российский онкологический журнал. -2004. № 2. - С. 45-47.

67. Функциональные результаты колопластики у больных раком нижнеампулярного'отдела прямой кишки / H.H. Коротких. Воронеж, 2009. - 110 с.

68. Циторедуктивная хирургия в комплексном лечении осложненного колоректального рака в стационаре скорой помощи / С.Ф. Багненко и др. // Хирург. 2005. - № 11. - С. 63-65.

69. Циторедуктивные операции при метастатическом колоректальном раке / Ю.А. Барсуков и др. // Вестник Российского онкологического научного центра им. H.H." Блохина РАМН. 2007. - Т. 18, №3.-С. 15-18.

70. Циторедуктивные операции у больных раком ободочной кишки с канцероматозом брюшины / Г.И. Воробьев и др. // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. - Т. 2, № 5. - С. 38-43

71. Циторедуктивные т резекции при раке ободочной кишки / Г.В. Бондарь и др. // Онкология. 2008. - Т. 10, № 1. - С. 119-124.

72. Шемеровский, К.А. Доминирование колоректального рака в структуре онкопатологии населения Санкт-Петербурга / К.А. Шемеровский // Новые Санкт-Петербургские Врачебные Ведомости. -2007. № 3. - С. 5-6.

73. Широкорад, В*И. Хирургическое лечение местнораспространенных опухолей органов малого таза: монография / В.И. Широкорад. М.: Медицина: Шико, 2008. - 192 с.

74. Шуркус, В.Э. Генез, топография и связи лимфатических узлов пахового и подвздошного лимфоколлекторов (теоретические и прикладные аспекты): монография / В.Э. Шуркус, Е.А. Шуркус, Л.Д. Роман. СПб., 2008. - 235 с.

75. Яицкий, Н.А. Опухоли толстой кишки: монография / Н.А. Яицкий, В.М. Седов, С.В. Васильев. М.: МЕДпресс-информ, 2004. -376 с.

76. А< case of pathological complete response of metachronous multiple liver metastases from colorectal cancer after mFOLFOX+bevacizumab chemotherapy / S. Otsuka, M. Inagaki, M. Nishie et al. // Gan to Kagaku Ryoho. 2009. - Vol. 36, N 12. - P. 2166-8.

77. Adjuvant chemotherapy use and adverse events among older patients with stage III colon cancer / K.L. Kahn, J.L. Adams, J.C. Weeks et all // JAMA. 2010. - Vol. 303, N 11. - P. 1037-45.

78. ESR) spectroscopy / M. Gelos, D. Hinderberger, E. Welsing et al. // Intern. J. Colorect. Dis. 2010. - Vol. 25, N 1. - P. 119-27.

79. Anastomotic leakage after resection of colorectal cancer generates prodigious use of hospital resources / J. Frye, E.L. Bokey, P.H. Chapuis et al. // Colorect. Dis. 2009. - Vol. 11, N 9. - P. 917-20.

80. APACHE II, POSSUM, and ASA scores and the risk of perioperative complications in patients with colorectal disease / N. Crea, F. Di Fabio, G. Pata, R. Nascimbeni // Ann. Ital. Chirurg. 2009. - Vol. 80, N 3. - P. 17781.

81. Application of the protocol of enhanced recovery after surgery in colorectal surgery / J.M. lXu, Y.S. Zhong, D.X. Zhu et al. // Zhongbua Weichang Waike Zazhi. 2007. - Vol. 10, N 3. - P. 238-44.

82. Balloon overtube-guided colorectal endoscopic submucosal dissection / T. Ohya, K. Ohata, K. Sumiyama et al:. // World J. Gastroenterol. 2009. -Vol. 15, N48.-P. 6086-90.

83. Blesa, J.M. Colorectal cancer: response to sunitinib in, a heavilypretreated colorectal cancer patient / J.M. Blesa, E.G. Pulido // Anti-Cancer Drugs.-2010.-Vol. 21.-P. S23-6.

84. CD24 shows early upregulation and nuclear expression but is not a prognostic marker in colorectal cancer / M.A. Ahmed, A. Al-Attar, J. Kim et al. // J. Clin. Pathol. 2009. - Vol. 62, N 12. - P. 1117-22.

85. CD3+ cells at the invasive margin of deeply invading (pT3-T4) colorectal cancer and risk of post-surgical metastasis: a longitudinal study / L. Laghi, P. Bianchi, E. Miranda et al. // Lancet Oncol. 2009. - Vol. 10, N9.-P. 877-84.

86. Changes of thymidine kinase (TK) during adjuvant and palliative chemotherapy / O. Topolcan, L. Holubec Jr., J. Finek et al. // Anticancer Res. 2005. - Vol. 25, N 3 A. - P. 1831-3.

87. Chromosome 18q deletion as a novel molecular predictor for colorectal cancer with simultaneous hepatic metastasis / T. Tanaka, T. Watanabe, J. Kitayama et al. // Diagn. Mol. Pathol. 2009. - Vol. 18, N 4. -P. 219-25?

88. Clinical compliance with an oral uracil/tegafur (UFT) plus leucovorin (LV) regimen as adjuvant chemotherapy in. Japanese colorectal cancer patients / M. Meguro, T. Furuhata, K. Okita et al. // Intern. J. Clin. Oncol.- 2009. Vol. 14, N 5. - P. 402-7.

89. Clinicopathological analysis of colorectal cancers in the elderly / T. Goi, M; Kawasaki, T. Inoue et al. // Intern. Surg. 2009. - Vol. 94, N 3. -P. 189-95.

90. Colorectal cancer / K. Takahashi, H. Matsumoto, T. Yamaguchi et al. // Gan to Kagaku Ryoho. 2009. - Vol. 36, N 9. - P. 1408-13.

91. Colorectal cancer screening and surveillance: a survey among Thai general surgeons / V. Lohsiriwat, D. Lohsiriwat, P. Thavichaigarn et al. // Asian Pacific J. Cancer Prevent. 2009. - Vol. 10, N 3. - P. 467-70.

92. Colorectal cancer: tissutal explantation and primary cell culture / R. Spisni, A. Failli, O. Kastsiuchenka et al. // Ann. Ital. Chirurg. 2009. -Vol. 80, N3.-P. 211-7.

93. Dayies, J.M. Peritoneal carcinomatosis of gastrointestinal origin: natural history and treatment options / J.M. Davies, B. O'Neil // Expert Opin. Investig. Drugs. 2009. - Vol. 18, N 7. - P. 913-9.

94. Diagnosis and management of local and locoregional recurrence of colorectal carcinoma / A. Prochotsky, R. Okolicany, J. Sekac, J. Skultety // Bratislavske Lekarske Listy. 20091 - Volí 110* N 9: - P. 569-73.

95. Diagnosis and surgical treatment of colorectal' cavernous hemangioma: a report of 4 cases and review of Chinese literatures / Y. Xiao, H;Z. Qiu, J.L. Zhou et al. // Zhonghua Weichang Waike Zazhi. 2008. -Vol. 11,N4.-P. 312-6.

96. Do, patient characteristics, disease, or treatment explain social inequality in survival from colorectal cancer? / B.L. Frederiksen, M. Osier, H. Harling et al. // Soc. Sci. Med. 2009. - Vol. 69, N 7. - P. 1107-15.

97. Early and late complications among long-term colorectal cancer survivors with ostomy or anastomosis / L. Liu, L.J. Herrinton, M.C.

98. Hornbrook et al. // Dis. Colon Rectum. 2010. - Vol. 53, N 2. - P. 20012.

99. Efficacy of an endo-knife with a water-jet function (Flushknife) for endoscopic submucosal dissection of superficial colorectal neoplasms / Y. Takeuchi, N. Uedo, R. Isnihara et al. // Amer. J. Gastroenterol. 2010. -Vol. 105, N2.-P. 314-22.

100. Efficacy of hybrid 2-port hand-assisted laparoscopic surgery (Mukai's operation) for patients with primary colorectal cancer / M. Mukai, K. Kishima, T. Tajima et al. // Oncol. Reports. 2009. - Vol. 22, N 4. - P. 893-9.

101. Elderly. POSSUM, a dedicated score for prediction of mortality and morbidity after major colorectal surgery in older patients / P. Tran Ba Loc, S.T. du Montcel, J.J. Duron et al. // Brit. J. Surg. 2010. - Vol. 97, N 3. -P. 396-403.

102. Endoscopic laser ablation of advanced rectal carcinoma ? / V.S. Rao, A. Al-Mukhtar, F. Rayan et al. // Colorect. Dis. 2005. - Vol. 7, N 1. - P. 58-60.

103. Endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial neoplasms / H. Nishiyama, H. Isomoto, N. Yamaguchi et al. // Dis. Colon Rectum. -2010. Vol. 53, N 2. -P. 161-8.

104. Expression status of S100A14 and S100A4 correlates with metastatic potential and clinical outcome in colorectal cancer after surgery / H.Y. Wang, J.Y. Zhang, J.T. Cui et al. // Oncol. Reports. 2010. - Vol. 23, N1. -P. 45-52.

105. Extensive lymphadenectomy in colorectal cancer with isolated paraaortic lymph node metastasis below the level of renal vessels / P. W. Choi,

106. H.C. Kim, A.Y. Kim et al. // J. Surg. Oncol. 2010. - Vol. 101, N 1. - P. 66-71.

107. Factors affecting false-negative rates on ex vivo sentinel lymph node mapping in colorectal cancer / A. Sommariva, P.M. Donisi, B. Gnocato et al. // Eur. J. Surg. Oncol. 2010. - Vol: 36, N 2. - P: 130-4.

108. Factors predicting survival in surgical palliative resection of stage TV colorectal cancer / S. Scabini, E. Rimini, E. Romairone et al. //Minerva , Chirurg. 2009. - Vol. 64, N 3. - P. 303-6.

109. Gamboa,, E.O. Fournier's gangrene as. a possible side- effect of bevacizumab therapy for resected colorectal cancer / E.O. Gamboa, E.H.,Rehmus, N. Haller //-Clin. Colorect. Cancer. 2010. - Vol. 9, N 1. - P. 55-8.

110. Glasgow Prognostic Score as a predictive factor differentiating surgical site infection and remote infection following colorectal cancer surgery? / C. Miki, Y. Mohri, Y. Toiyama et al. //Brit. J. Cancer. 2009. -Vol. 101, N9:-P. 1648-9.

111. Hepatic toxicities associated with the use of preoperative systemic therapy in patients with metastatic colorectal adenocarcinoma to the liver / J.M. Cleary, K.T. Tanabe, G.Y. Lauwers, A.X. Zhu // Oncologist. 2009. -Vol. 14, N11.-P. 1095-105. ,w

112. Histological grade predicts survival time associated with recurrence after resection for colorectal cancer / Y.B. Cho, H.K. Chun, H.R. Yun et al. // Hepato-Gastroenterology. 2009. - Vol. 56, N 94-95. - P. 1335-40.

113. Histopathology reporting in colorectal cancer: a proforma improves quality' / P.N. Siriwardana, A. Pathmeswaran, J. Hewavisenthi, K.I. Deen //

114. Golorect. Dis. 2009. - Vol. 11, N 8. - P. 849-53.i ,

115. Impact of age-related comorbidity on results of colorectal cancer surgery / C. Pedrazzani, G. Cerullo, G. De Marco et al. // World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15, N 45. - P. 5706-11.

116. Impact of metabolic syndrome on the short-term outcomes of colorectal cancer surgeiy / V. Lohsiriwat, W. Pongsanguansuk, N. Lertakyamanee, D. Lohsiriwat // Dis. Colon Rectum. 2010. - Vol. 53, N 2. -P. 186-91.

117. Increased utilization of flexible endoscopic methods during colorectal resection over a 3-year period / V. Di Maggio, K. Hoffman, R. Baxter et al. // Surg. Innov. 2009. - Vol. 16, N.4. - P: 293-8.

118. Iversen, L.H. Detection of lymph nodes in colorectal cancer is a multidisciplinary responsibility / LH. Iversen, S. Laurberg // Ugeskrift Laeger. 2009: -Vol. 171, N 35. - P. 2452.

119. Kloor, M. Lymphocyte infiltration and prognosis in colorectal cancer / M. Kloor // Lancet Oncol;- 2009. Vol. 10, N 9. - P. 840-1.

120. Laparoscopic versus conventional open resection for colorectal cancer: a meta-analysis on recurrence / Y.C. Liang, G.X. Li, P.Y. Chen et al. // Zhonghua Weichang Waike Zazhi. 2008: - Vol. 11, N 5. - P. 41420.

121. Law, W.L. Single -incision laparoscopic colectomy: early experience / W.L. Law, J.K. Fan, J.T. Poon //Dis. Colon Rectum. 2010.- Vol. 53; N 3. -P. 284-8.

122. Ljungqvist, O. Randomized clinical trial to compare the effects of preoperative oral carbohydrate versus placebo on insulin resistance after colorectal surgery / O. Ljungqvist//Brit J. Surgery. 2010. - Vol. 97, N 3. - P. 327.

123. Maserat, E. New perspective for integrated information management in national colorectal cancer screening in Iran / E. Maserat, R. Fatemi, M.R. Zali // Asian Pacific J. Cancer Prevent. 2009. - Vol. 10, N 4. - P. 701-6.

124. Mathis, K.L. Can unresectable colorectal cancer be cured? / K.L. Mathis, H. Nelson, J.H. Pemberton // Adv. Surg. 2009. - Vol. 43.- P. 2119.

125. MMP-9 (gelatinase B) expression is associated5 with disease-free survival and disease-specific survival in colorectal cancer patients / R. Bendardaf, A. Buhmeida, M. Hilska et al. // Cancer Investig. 2010. -Vol. 28, N1.-P. 38-43.

126. Mynster, T. Laparoscopic surgery for colorectal cancer in Denmark / T. Mynster, H. Hariing // Ugeskrift for Laeger. 2009. - Vol. 171, N 41. -P. 2977-82.

127. NKG2D ligand expression in human colorectal cancer reveals associations with prognosis and evidence for immunoediting / R.W.t r

128. McGilvray, R.A. Eagle, N.F. Watson et al. // Clin. Cancer Res. 2009. -Vol. 15, N 22. - P. 6993-7002.

129. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer /1. Schwegler, A. von Holzen, J.P. Gutzwiller et al. // Brit. J. Surg. 2010. - Vol. 97, N 1. - P. 92-7.

130. Omranipour, R. Ovarian metastases in colorectal cancer / R. Omranipour, A. Abasahl // Intern. J. Gynecol. Cancer. 2009. - Vol. 19,,N 9.-P. 1524-8.

131. Ortega, J. Current progress in targeted therapy for colorectal cancer / J. Ortega, C.E. Vigil, C. Chodkiewicz // Cancer Control. 2010. - Vol. 17, Nl.-P. 7-15.

132. Outcomes of total pelvic exenteration for colorectal cancer / M. Nishio, C. Sakakura, T. Nagata et al. // Hepato-Gastroenterology. 2009. -Vol. 56, N96.-P. 1637-41.

133. Palliation of malignant rectal obstruction with self-expanding metal stents-/ M. Hunerbein, M. Krause, K.T. Moesta et al. // Surgery. 2005. -Vol. 137, N1.-P. 42-7.

134. Park, I.J. Prognostic value of serum tumor antigen CA19-9 after curative resection of colorectal cancer / I J. Park, G.S. Choi, S.H. Jun // Anticancer Res. 2009. - Vol. 29, N 10. - P. 4303-8.

135. Perioperative outcome of colorectal cancer and validation of CR-POSSUM in a Caribbean country / S. Hariharan, D. Chen, A. Ramkissoon et al. // Intern. J. Surg. 2009. - Vol. 7, N 6. - P. 534-8.

136. Perioperative tumor cell dissemination in patients with primary or metastatic colorectal cancer / J.G. Tralhao, E. Hoti, M.,Serodio et al. // Eur. J. Surg. Oncol. 2010. - Vol. 36, N 2. - P. 125-9.

137. Predictive factors of early relapse in UICC stage I-III colorectal cancer patients after curative resection / H.L. Tsai, K.S. Chu, Y.H. Huang et al. // J. Surg. Oncol. 2009. - Vol. 100, N 8. - P. 736-43.

138. Primary chemotherapy with or without colonic stent for managementi • vof irresectable stage IV colorectal cancer / M.» Karoui, A. Soprani, A. Charachon et al. II Eur. J. Surg. Oncol. 2010. - Vol. 36, N 1. - P. 58-64.

139. Primary tumor resection in patients presenting with metastatic colorectal cancer: analysis of a provincial'population-based cohort / T.W. Chan, C. Brown, C.C. Ho, S. Gill // Amer. J. Clim Oncol. 2010. - Vol. 33,1. Nl.-P. 52-5.>

140. Prognostic value of peritoneal cytology and the combination of peritoneal cytology and peritoneal dissemination in colorectal, cancer / T. Nishikawa, T. Watanabe,iE. Sunami et al. // Dis. Colon Rectum. 2009. -Vol. 52,N12.-P. 2016-21.

141. Quality of life and symptom control after stent placement or surgical palliation of malignant colorectal obstruction / S. Nagula, N. Ishill, C. Nash et ql. II J. Amer. Coll. Surg. 2010. - Vol. 210, N 1. - P: 45-53.

142. Receptor and enzyme expression for prostanoid metabolism in colorectal" cancer related to tumor tissue PGE2 / A. Gustafsson, M. Andersson, K. Lagerstedt et al. // Intern. J. Oncol. 2010. - Vol. 36, N 2. -P. 469-78.

143. Response of the primary tumor in symptomatic and asymptomatic stage IV colorectal cancer to combined interventional endoscopy and120palliative chemotherapy / S. Cameron; D. Hunerbein, T. Mansuroglu et ah. // BMC Cancer. 2009. - N 9. - P. 218.

144. Risk factors for indications of intraoperative blood transfusion among patients undergoing surgical treatment for colorectal adenocarcinoma / I. Goncalves, M. Linhares, J. Bordin, D. Matos // Arq. Gastroenterol. 2009. -Vol. 46, N3,-P. 190-3.

145. Saif, M.W. Secondary hepatic resection as a therapeutic goal in advanced colorectal cancer / M.W. Saif // World J. Gastroenterol. 2009. -Vol. 15, N31. -P. 3855-64.

146. Schmidt, C. Metastatic colorectal cancer: is surgery necessary? / C. Schmidt // J. Nat. Cancer Instit. 2009.' - Vol. 101, N 16. - P. 1113-5.

147. Seiuri carcinoembiyonic antigen monitoring after curative-resection for colorectal cancer: clinical significance of the preoperative level5 / I Jl Park, G.S. Choi, K.H. Lim et al'. // Ann. Surg. Oncol. 2009. - Vol. 16, N 11.-P. 3087-93.

148. Shibata, D. Colorectal cancer: perspectives on treatment, survivorship, and* outcomes / D. Shibata // Cancer Control. 20101 - Vol.17,N1.-P. 4-5.i

149. Short-term outcomes from a, prospective randomized trial comparing laparoscopic and open surgery for colorectal cancer / J. Neudecker, F. Klein, R. Bittner et al. // Brit. J.1 Surgery. 20091 - Vol. 96, N 12. - P. 1458-67.

150. Should hepatic metastatic colorectal5 cancer patients with extrahepatic disease undergo liver resection/ablation? / J. Byam, N.P. Reuter, C.E. Woodall et al.l // Ann. Surg. Oncol. 2009. - Vol. 16, N 11. - P. 3064-9.

151. Significance of the TPS cytokeratin marker in the postoperative followup of colorectal carcinoma patients / K. Rupert, L. Holubec, J. Nosek et al.

152. Rozhledy V Chirurgii. 2009. - Vol. 88, N 8. - P. 428-33-.121

153. Slow proliferation^ as a biological feature of colorectal cancer metastasis / A. Anjomshoaa, S. Nasri, B. Humar et al. // Brit. J. Cancer. -2009.-Vol. 101, N5.-P. 822-8.

154. Stent or surgery for incurable obstructive colorectal cancer: an1 Vindividualized decision / J. Suarez, J. Jimenez, R. Vera et al. // Intern. J. Colorect. Dis. 2010. - Vol. 25, N 1. - P. 91-6.

155. Surgical management of ovarian metastasis from colorectal cancer / Y. Shan, X. Che, D.B. Zhao et al. // Zhonghua Weichang Waike Zazhi. -2007. Vol. 10, N 2. - P. 146-8.

156. Surgical results of total pelvic exenteration for locally advancedi 4colorectal adenocarcinoma / H. Takeuchi, H. Ueo, M. Haraoka, Y. Maehara // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol. 52, N 61. - P. 90-93.

157. The influence of NICE guidance on the uptake of laparoscopic surgery for colorectal cancer / C.J. Green, R. Maxwell, J. Verne et al. // J. Public Health. 2009. - Vol. 31, N 4. - P. 541-5.

158. Two cases of venous thrombosis occurred during systemic chemotherapy for colorectal cancer / M. Tsujie, S. Yoshioka, K. Okubo et al. // Gan to Kagaku Ryoho. 2009. - Vol. 36, N 12. - P. 2236-8.

159. Two radically resected colorectal carcinoma cases with unresectable liver metastasis after adjuvant chemotherapy with bevacizumab / M. Sugiyama, Y. Kakeji, N. Kubo et al. // Gan to Kagaku Ryoho. 2009. -Vol. 36, N12.-P. 2169-71.

160. Two week rule referral for patients with colorectal cancer below the age of 50; are we being ageist? / J. Shabbir, V. Vijayan, M. Silavant et al. // Surg. J. Royal Coll. Surg. Edinburgh Ireland. 2009. - Vol. 7, N 5. - P. 276-81.

161. Urologic complications of composite resection following combined modality treatment of colorectal cancer / P.K. Stotland, K. Moozar, J.A. Cardella et al. // Ann. Surg. Oncol. 2009. - Vol. 16, N 10. - P. 2759-64.

162. Wan, D.S. New concept on surgical management of liver metastases from colorectal cancer / D.S. Wan // Chung-Hua Chung Liu Tsa Chih. -2008. Vol. 30, N 6. - P. 401-3.

163. Worster, B. A phenomenological study of the postoperative experiences of patients undergoing surgery for colorectal cancer / B. Worster, S. Holmes // Eur. J. Oncol. Nurs. 2009. - Vol. 13, N 5. - P. 31522.