Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Обоснование и оценка эффективности методов хирургического лечения больных с патологической извитостью прецеребральных артерий

На правах рукописи.

РГ6 од

1 - н.п,;

Крыжановский Дмитрий Вячеславович

Обоснование и оценка эффективности методов хирургического лечения больных с патологической извитостью прецеребральных артерий.

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия.

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова и в городской многопрофильной больнице №26 Санкт-Петербурга

Научный руководитель- доктор медицинских наук, профессор

В.М.Седов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Стойко

доктор медицинских наук, профессор Ф.В. Баллюзек.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова.

Защита диссертации состоится « /Г» 2002 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.05 при Санкт-

Петербургском государственном медицинском университете им. акад. ИЛПавлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого д. 6/8) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ им. акад. И.П.Палова.

Автореферат разослан «

/г » 04 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.М.Игнашов

рч^- а, о

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.

Церсброваскулярные болезни в 2000 г. составили 25,5% всех зарегистрированных случаев заболеваний системы кровообращения, среди впервые выявленных - 21,4% (Бокерия Л.А., Р.Г.Гудкова, 2001). По данным этих же авторов показатель смертности составляет 318,8 на 100 тыс. населения. В стационарах. России от инсульта и трапзиторной ишемии мозга в 2000 г. умерли 31335 больных (рост по сравнению с 1999 годом на 11,2%). Кроме того, от инсульта неуточнеппоп природы погибли еще 7009 больных (увеличение па 11,0%).

В структуре смертности населения промышленно-развитых стран мира нарушения мозгового кровообращения занимают третье место, уступая лишь инфаркту миокарда и онкологическим заболеваниям всех локализаций. От половины до двух третей всех ишемических инсультов связаны с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий. Влияние стенозирующих и окклюзионных поражений ветвей дуги аорты на мозговую гемодинамику не вызывает сомнения. Их хирургическое лечение позволяет в значительной мере снизить риск развития инсульта, отсрочить прогрессирование атеросклеротического процесса, повысить качество жизни и сохранить трудоспособность Целесообразность хирургических вмешательств для профилактики ишемических инсультов доказана многими крупными многоцентровыми международными исследованиями. Патологическая извитость прецеребральных артерий также является достаточно распространенным, но мало известным заболеванием (Shifrin Е., Pauliukas Р. и соавт. 1990; Poulias G., Skouts В.,1996; Schenk P., Temmel A., 1996) и встречается у 40% лиц, причиной смерти которых явился инсульт (Верещагин Н.В., 1980). Большинство авторов выделяют ПИ, как самостоятельную причину ишемии головного мозга. В литературе имеются теоретические обоснования возможных механизмов нарушения мозгового кровообращения вследствие 11И (Шмидт Е.В., 1976; Покровский A.B., 1979). Вместе с тем, не существует единого мнения о месте хирургического лечения при этом виде поражения артерий. В то время, как роль окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий в настоящее время точно установлена, выработаны критерии хирургического и консервативного лечения, попытки хирургической коррекции ПИ не подкреплены соответствующими доказательствами (Ворлоу Ч.П., 2000). Это отражается в относительно не высоком числе операций по поводу ПИ, в сравнении с хирургическими вмешательствами по поводу окклюзионных поражений в структуре хирургии брахиоцефальных артерий (Poulias G. и соавт. 1996; Van Damme Н. и соавт. 1996).

Цель исследования: Улучшить результаты диагностики и лечения патологической извитости прецеребральных артерий, являющейся причиной ишемии головного мозга.

Задачи исследования.

1.Определить патогенетическую роль патологической извитости прецеребральных артерий в развитии ишемических поражений головного мозга.

2. Установить степень негативного воздействия различных видов патологической извитости прецеребральных артерий на состояние мозгового кровообращения.

3. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при патологической извитости прецеребральных артерий.

4. Определить показания к хирургическому лечению больных с патологической извитость прецеребральных артерий.

5. Оценить эффективность различных видов оперативных вмешательств при патологической извитости прецеребральных артерий.

6. Разработать оптимальную хирургическую тактику при множественных поражениях прецеребральных артерий.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического и консервативного методов лечения больных с патологической извитостью прецеребральных артерий.

Научная новизна.

Различные варианты патологической извитости прецеребральных артерий имеют разную степень негативного воздействия на кровообращение головного мозга и клинические проявления цереброваскулярной недостаточности. Перегибы артерий имеют большее значение в клиническом течении цереброваскулярной болезни по сравнению с С- и Б-образной извитостью, протекающей малосимптомно.

Определен оптимально информативный диагностический алгоритм при патологической извитости прецеребральных артерий, ведущую роль в котором имеют малоинвазивные методы ультразвуковой допплерографии и магнитнорезонансной томографии в сосудистом режиме. Достоверность и чувствительность рентгеноконтрастной и магнитнорезонансной ангиографии сопоставимы.

Определены показания для хирургического лечения патологической извитости прецеребральных артерий. Доказано, что хирургическое лечение достоверно снижает риск развития инсульта и транзиторных ишемических атак по сравнению с медикаментозной терапией.

Установлено, что наилучшие отдаленные результаты хирургического лечения наблюдаются у больных с клиническими проявлениями ишемии головного мозга в виде острых нарушений мозгового кровообращения и/или транзиторными ишемическими атаками при наличии перегибов артерий.

Впервые проведенное сравнение результатов хирургического и медикаментозного лечения больных показало преимущества хирургического лечения, которое обеспечивает сохранение трудоспособности, улучшает показатели неврологического статуса и качество жизни.

Практическая значимость исследования.

Показано, что патологическая извитость прецеребралъных артерий приводит к развитию ишемии головного мозга. Степень вероятного развития острых нарушений мозгового кровообращения и транзиторных ишемических атак в большой степени зависит от вида патологической извитости. Наиболее симптомны поражения артерий, сопровождающиеся их перегибом.

Разработана оптимальная диагностическая программа для больных с патологической извитостью прецеребральных артерий. Установлены критерии гемодинамической значимости различных видов поражения артерий на основе ультразвуковой допплерографии. Доказана высокая информативность и определена семиотика ЯМР-ангиографии.

Разработаны показания к хирургическому лечению больных с патологической извитостью прецеребральных артерий. Обоснован выбор той или иной операции в зависимости от характера поражения артерий и анатомических особенностей бассейнов сонных и позвоночных артерий.

Доказана эффективность хирургического лечения больных с патологической извитостью прецеребральных артерий, которая находится в прямой зависимости от рационального выбора метода и тактики операции.

Основные положения, вынесенные на защиту:

1 .Патологическая извитость прецеребральных артерий сопровождается клинически значимыми нарушениями мозгового кровообращения, выраженность которых зависит от характера и локализации извитости.

2. Патологическая извитость прецеребральных артерий обусловливает неврологические нарушения , характерные для ишемической болезни головного чозга: острые нарушения мозгового кровообращения и транзиторные яшемические атаки. Наиболее часты и выражены эти изменения при перегибах ^kinking) артерий.

3.В диагностическом алгоритме при патологической извитости прецеребральных артерий наиболее предпочтительна магнитнорезонансная ангиография, не уступающая по информативности рентгеноконграстаой ангиографии и отличающаяся малой инвазивностью. Ультразвуковая чопплерография имеет значение в дифференциальном диагнозе.

t .Показания к оперативному лечению патологической извитости определяются видом поражения и выраженностью неврологических дефектов. Операция показана при перегибах артерий, сопровождающихся транзиторными яшемическими атаками и острыми нарушениями мозгового кровообращения. 5.При патологической извитости позвоночных артерий возможно выполнение цвух операций: при ее перегибах - операции Пауэрса, при выраженном

удлинении в первом сегменте - резекция артерии и транспозиция ее в культю тиреоцервикального ствола или а общую сонную артерию. 6. При патологической извитости сонных артерий выбор операции обусловлен анатомическими особенностями бифуркации общей сонной артерии. При ипсилатеральной извитости внутренней сонной и позвоночной артерий целесообразно выполнение комбинированной операции - резекции внутренней сонной и позвоночной артерий с имплантацией последней в общую сонную артерию.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. ИЛПавлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого 6/8), отделения сердечно-сосудистой хирургии городской больницы №26 Санкт-Петербурга (196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко д. 2), отделения сосудистой хирургии городской больницы №2 Санкт-Петербурга (194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 2).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и на курсе последипломного образования «Сердечнососудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8 ).

Апробация работы.

Положения и результаты исследования доложены и обсуждены на совместных заседаниях проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия» СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1998,2000); на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии Хирургического общества Пирогова (1997); на конференциях «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов» (Санкт-Петербург, 1997, 2000); на 11 Европейском конгрессе по ангиологии (Рим,1997); на Всероссийской конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998); на 4 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); на 2 Международном конгрессе Северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости» (Кондопога,1998); на 18 Всемирном конгрессе союза ангнологов (Токио, 1998); Материалы диссертации представлены в 13 публикациях.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 178 страницах, ее текст занимает 168 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 170 источника, в том числе 42 отечественных авторов и 128 - иностранных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением находилось 227 больных с патологической извитостью фецеребральных артерий. Основную группу составили 159 пациентов с ттологической извитостью прецеребральных артерий, которым выполнено 179 ^конструктивных вмешательств. Из них было 118 женщин (76%) и 41 1ужчина (24%). Возраст больных колебался от 38 до 80 лет, в среднем ¡оставлял 64 года. Отдаленные результаты прослежены у 71 пациента. Из них кенщин - 52 (73,4%), мужчин - 19 (26,6%). Возраст в этой группе был от 40 до >0 лет, в среднем 59 лет. Контрольную группу составили 68 больных с ¡ерифицированной патологической извитостью брахиоцефальных артерий, :оторые не были оперированы. В этой группе было 52 женщины (76%) и 16 мужчин (24%). Возраст составил от 32 до 80 лет, в среднем 61 год. Сроки габлюдения составили от 24 до 85 месяцев, в среднем 43 месяца (3,6 года) для >сновной группы. Сроки наблюдения группы сравнения — от 24 до ЗЗмесяцев, в :рсднем 31 месяц (2,6 года).

Клиническая часть обследования включала опрос и неврологический )смотр пациентов с патологической извитостью прецеребральных артерий. Исследование клинической картины острого периода инсульта и транзиторных пиемических атак проводилось по данным выписных эпикризов, полученных >т больных, анализа историй болезни.

Все пациенты имели проявления ишемии головного мозга. Почти юловина пациентов основной группы (49,3%) перенесли острые нарушения лозгового кровообращения (ОНМК). В 40,8% случаев имели место обмороки, 1реходящие нарушения мозгового кровообращения выявлены у каждого гетпертого пациента (23,9%). Наиболее частыми жалобами были головная боль 71,8%) и головокружение (76,1%), реже пациенты отмечали шаткость при юдьбе (39,4%).

В группе больных контрольной группы меньшее число пациентов имели 5 анамнезе инсульт (33,8%). Абсолютное количество больных с транзиторными «лемическими атаками (ТИА) одинаково в обеих группах. Среди пациентов сонтрольной ipynnbi чаще встречались обмороки (47,1%). Значительно реже Зольные предъявляли жалобы на головную боль (20,6%) и головокружение 35,3%).Существенных различий в количественном составе и степени спинических проявлений ишемии головного мозга между группами не было.

Оценивалась частота встречаемости инсультов, транзиторных «немических атак и обмороков при различных видах патологической извитости прецеребральных артерий по классификации J. Vollmar (1976) и классификации, предложенной П.А.Паулюкусом. Прослежена связь симптоматики с локализацией и распространенностью поражений. Оценена :вязь симптоматики и жалоб пациентов.

Контрольные осмотры проводились через три месяца после операции, в дальнейшем раз в полгода.

Всем пациентам выполнена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) брахиоцефальных артерий на аппаратах Roud 1 и Eme Nicolet Companion. Шестидесяти пациентам была проведена транскраниальная допплерография (ТКДГ) на аппаратах "Биомед-II" и "Diadop-500". Пациентам, с наличием ОНМК, ТИА или обмороков, выполнена компьютерная томография головного мозга на аппарате GE Sytec.

Рентгенконтрастная панангиография головного мозга выполнена 152 пациентам. Исследование выполнялось на аппаратах "General Electric ASM" и "Siemens" в городской больнице №26. У 75 пациентов диагноз верифицирован по результатам ядерно-магнитно-резонансной ангиографии (МРТ АГ). Исследование было проведено на аппарате "Vectra". Показания к проведению ангиографического исследования формулировались на основании результатов УЗДГ прецеребральных и интракраниальных артерий и оценки неврологического статуса. Характер поражения прецеребральных артерий оценивался в двух проекциях. Использовались прямая и боковая проекции, для оценки изменений позвоночной артерии в ряде случаев дополнительно применялась косая проекция.

Ангиографическая картина извитости прецеребральных артерий оценивалась по классификации Vollmar (1976). Параллельно произведена оценка по классификации Паулюкуса П.А. (1990), включающей наличие или отсутствие "перегиба" артерии. Определены частота каждого вида, локализация и распространенность ПИ БЦА. Произведен корреляционный анализ на возможную взаимосвязь этих факторов. В исследование не включены пациенты с признаками типичного атеросклеротического поражения артерий. Критерием исключения являлись как поражения на прецеребральном уровне, так и на интракраниальном.

Предоперационная подготовка включала терапию дезагрегантами (аспирин 0,125x1р.), ноотропными препаратами (10% раствор ноотропила 10,0 N 3), антигипоксантами (10% раствор витамина Е -3,0 N 3), сосудорасширяющими препаратами (циннаризин 0,025x3р.).

Все операции выполнялись под общей анестезией. Применялась комбинированная анестезия, защита мозга осуществлялась введением барбитуратов или ГОМК и путем создания умеренной системной артериальной гипертензии. Обязательным компонентом медикаментозной защиты мозга являлось использование больших доз кортикостероидных гормонов. Виды выполненных оперативных вмешательств представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Характер операций у больных с патологической "извитостью рецеребральных артерий.___________

Вид оперативного вмешательства Количество

>езекция сегмента общей сонной артерии с шастомозом "консц-в-конец" 21

'езекция сегмента внутренней сонной артерии с эеимплантацией в старое устье 66

'езекция сегмента общей сонной артерии с >едрессацией внутренней сонной артерии 36

Транспозиция устья внутренней сонной артерии в фоксимальном направлении 15

^.ртериолиз внутренней сонной артерии 1

Операция Пауэрса 30

'езекция сегмента позвоночной артерии с >еплантацией в подключичную артерию 1

'езекция сегмента позвоночной артерии с >еплантацией в общую сонную артерию 3

Дистальное наружносонно-позвоночное нунтирование 2

Всего 175 *

*- четырем больным выполнены комбинированные операции на сонных и эзвоночных артериях с инсилатеральной стороны.

После операции все пациенты переводились в отделение реанимации. В элышнстве случаев осуществлялась продленная вентиляция легких. Период эебывания в реанимационном отделении варьировал в зависимости от зодолжительности операции, времени пережатия реконструированной угерии, наличия и степени компенсации сопутствующих заболеваний и фьировал от 4 до 12 часов. В ближайшем послеоперационном периоде, фяду с синдромальной терапией сопутствующих заболеваний, проводилась тецифическая терапия, направленная на оптимизацию мозгового кровотока, саневого обмена, профилактику гипоксического отека мозга. В случае осложненного течения на 7-8 сутки больные выписывались на амбулаторное :чение к невропатологу и ангиологу по месту жительства.

Анализ ближайших результатов хирургического лечения проводился на ;новании стандартных критериев: характер и частота осложнений. Изменения шнического течения заболевания оценивались в зависимости от особенностей шиографической картины, вида и количества операций. Отслежена эслеоперационная летальность, выполнен анализ ее структуры.

Выполнено сравнение клинико-анатомических особенностей групп щиентов хирургического и консервативного лечения. Проведен эавнительный анализ результатов лечения основной и контрольной групп щиентов.

Перед проведение статистического анализа была проведена проверка полученных данных на соответствие нормальному закону распределения по критерию Колмогорова-Смирнова. Полученные данные соответствовали нормальному закону распределения. Достоверность различий между непрерывными величинами определялась по критерию Сгьюдента. Достоверность различий дискретных величин - по критерию х2 Пирсона. Оценка влияния воздействий оценивалась по критерию Вилкоксона Различия считались достоверными при р <0,05.

Результаты исследования и обсуждение.

1. Клиническая н специальная диагностика патологической извитости нрецеребральных артерий.

Наиболее часто при проведении рентгенконтрастной ангиографии и ядерно-магнитной томографии в сосудистом режиме прецеребральных артерий обнаруживался перегиб артерии (84,5%), в половине случаев (50,7%) перегиб сочетался с С- и Б-образной извитостью артерий, у двух пациентов перегиб выявлен в области петлеобразования артерии. С- и Б-образная извитость артерий диагностирована в 15,5% случаев. Петлеобразование в виде изолированного поражения не встретилось.

Таким образом, в подавляющем большинстве имелся перегиб артерии, в половине случаев одновременно выявлялись С- и Б-образная извитость и перегиб.

Патологические изменения сосудов каротидного бассейна выявлены у 66 пациентов (92,5%) У половины пациентов (50,7%) имелись изменения и каротидного, и вертебрального бассейнов. В преобладающем большинстве случаев были изменения внутренней сонной артерии (75,6%). Изменения в позвоночной артерии в комбинации с поражением других прецеребральных артерий выявлялись в четыре раза чаще, чем изолированное поражение этой артерии. Как правило, имела место патологическая извитость нескольких прецеребральных артерий, патология одной артерии - явление редкое. Чаще встречался перегиб внутренней сонной артерии. Перегиб позвоночной артерии в подавляющей части случаев был при распространенном характере поражения.

Патологическая извитость брахиоцефальных артерий имеет характерные клинические черты, которые могут иметь значение в прогнозировании проявлений недостаточности мозгового кровообращения.

Среди 159 оперированных пациентов (100%) с ПИ прецеребральных артерий инсульты перенесли 81 человек (50,9%). Ишемические инсульты у пациентов с ПИ отмечались чаще в каротидном бассейне - 66% случаев, чем в вертебробазилярном бассейне - у 31% больных (р<0,001). При распределении клинических подтипов мозгового инсульта установлено, что у пациентов с патологической извитостью прецеребральных артерий синдром лакунарного поражения в каротидном бассейне встречался чаще, чем синдром тотального поражения в том же бассейне (р<0,001). Для данной категории больных не характерны тяжелые инсульты с выраженным остаточным неврологическим

и

;фицигом. У пациентов с патологической извитостью прецеребральных )терий инсульты чаще наблюдались однократно в течение жизни, реже -штор но (р<0,001). Как правило, повторные инсульты у пациентов имели 2сто в течение года.

Транзиторные ишемические атаки до развития инсульта встречались у щиентов с патологической извитостью прецеребральных артерий в 38% гучаев, то есть заметно чаще, чем у пациентов с церебральным еросклерозом - в 7-12% наблюдений, по данным M.S. Dennis и соавт. (1990). ыявлено, что ТИА у пациентов с патологической извитостью эецеребральных артерий чаще отмечались повторно, чем однократно в ¡чение жизни (р<0,001). Транзиторные ишемические атаки у пациентов с дологической извитостью возникали чаще более трёх раз, чем однократно, зажды и трижды. Вероятность развития инсульта выше у лиц с повторными >анзиторными ишемическими атаками. Бассейн поражения при транзиторной пемической атаке не свидетельствует о большем риске развития инсульта в :ом бассейне.

У всех 159 наблюдавшихся пациентов с патологической извитостью эецеребралыгых артерий отмечались выраженные проявления 1сциркуляторпой энцефалопатии. Наиболее распространёнными жалобами у щиентов с ПИ были жалобы на головокружение - 92% и на головную боль -7%, нарушение сна - 77%, утомляемость - 59%. Дисциркуляторная щефалопатия I стадии выявлялась у 58% обследованных (159 пациентов -W/o, 93 пациента), II стадии - у 41% (65 пациентов) и 111 стадии - у 1% 1блюдавшихся (1 пациент).

Таким образом, патологическая извитость прецеребральных артерий ожет демонстрировать весь спектр проявлений недостаточности мозгового эовообращения. Не выявлено статистически значимой связи между жалобами клиническими проявлениями ишемии головного мозга.

Выявлена связь вида патологической извитости и частоты самого >озного проявления ишемии головного мозга - инсульта. У пациентов с грегибом артерии частота инсультов составила 54,4%, при С- и S-образной звитости артерии только 24,9% больных имели инсульт в анамнезе, остоверной связи локализации и распространенности патологической 5витости и характера нарушений кровоснабжения головного мозга не лявлено.

В ряде случаев при использовании методов ультразвуковой диагностики зеудов головного мозга удалось выявить больных, имевших нарушения озговой гемодинамики. Но следует признать, что чувствительность данных етодов оказалась невысокой. Диагноз патологической извитости рецеребральных артерий основывался на результатах рентгенконтрастной пиографии и магнитно-резонансной томографии в сосудистом режиме, иагностических ошибок при поражении сонных артерий не отмечено, шибки диагностики имели место при локализации поражения в приустевых гделах позвоночной артерии. Возможности рентгенконтрастной ангиографии магнитнорезонансной томографией в диагностике патологической извитости

брахиоцефальных артерий представляются одинаковыми. Неинвазивный характер, отсутствие осложнений при проведении магнитнорезонансной томографии и высокая диагностическая ценность явились основанием для исключения рентгенконтрастной ангиографии из диагностического алгоритма у большинства больных с патолошческой извитостью прецеребральных артерий

2. Результаты оперативного лечения больных с патологической извитостью брахиоцефальных артерий.

Оперированы 159 больных, которым выполнено 179 хирургических вмешательств. Все пациенты имели проявления недостаточности мозгового кровообращения (табл. 2.).

Таблица 2.

Показания к хирургическому лечению.__

Проявления ишемии головного мозга Количество пациентов (%)

инсульт 81 50,9

транзиторная ишемическая атака 42 27,0

синкопальные состояния 71 44,3

хроническая недостаточность мозгового кровообращения 22 14,1

Всего 159 100

На сонных артериях выполнено 77% операций от общего числа вмешательств и 20% на позвоночных. У четырех пациентов были выполнены комбинированные операции на сонных и позвоночной артериях с ипсилатеральной стороны.

В группе больных, оперированных по поводу ПИ брахиоцефальных артерий, интраоперационной летальности не было. В ближайшем послеоперационном периоде погибла одна пациентка от осложнений кардиального генеза. Осложнение в виде интраоперационного инсульта наблюдалось у одного пациента. Еще у одной больной в ближайшем послеоперационном периоде имела место транзиторная ишемическая атака. Интраоперационные осложнения включили два случая повреждения внутренней сонной артерии. В 4-х случаях имело место повреждение черепно-мозговых нервов. Еще у трех пациентов, оперированных на позвоночных артериях, развился синдром Горнера вследствие повреждения ветвей звездчатого ганглия. Симптоматика полностью регрессировала в сроки до трех месяцев. Двум больным потребовалось повторное оперативное вмешательство по поводу кровотечения в течение первых суток после операции. В обоих случаях при ревизии операционной раны источник кровотечения находился вне зоны анастомоза. Операционная летальность составила 0,6%, эпизоды интраоперационных ОНМК и ТИА имели место в 0,6% случаев каждый. В целом осложнения наблюдались у 7,2% пациентов.

Отдаленные результаты изучены у 71 больного, которым выполнено 83 вмешательства. У 12 пациентов, имевших распространенное поражение БЦА, произведены повторные реконструкции. Сроки наблюдения составили от 24 до 85 месяцев, в среднем 43 месяца (3,6 года). За время наблюдения погибло 6

тциснтов. Летальность в отдаленном послеоперационном периоде в группе вставила 8,5%. Летальность вследствие нарушений мозгового кровообращения составило 1,4%. Кардиальная причина смерти верифицирована у 3 пациентов, 1то составило 4,2%. Другие причины привели к смерти двух пациентов. В пруктуре летальности у наблюдаемых пациентов доля заболеваний сердечнососудистой системы заняла 66,7%.

Количество ОНМК за время наблюдения составило 3 случая (4,2%). С /четом срока наблюдения, частота ОНМК составила 1,2% в год. У одной гациентки имело место острое нарушение мозгового кровообращения в зассейне оперированной артерии, что составило 1,4%. С учетом общего срока тблюдения частота инсультов в бассейне оперированной артерии составило ),4% в год. Частота транзиторных ишемических атак у больных, подвергнутых деконструкции БЦА, за время наблюдения составила 1,2% в год. Обмороки амели место у 9 пациентов (12,6%), причем в одном случае потерь сознания до эперации не было.

В табл. 3 отражено снижение частоты проявлений недостаточности мозгового кровообращения у пациентов за время наблюдения.

Таблица 3.

Частота проявлений недостаточности мозгового кровообращения до и

после оперативного лечения.

Симптомы До операции После операции

количество пациентов % количество пациентов %

инсульт 35 49,3 2* 2,8

транзиторные ишемические атаки 17 23,9 3 4,2

синкоиалыше состония 29 40,8 9 12,6

* не включен пациент, имевший кардиальную причину инсульта. Статистически достоверное влияние операции на симптоматику выявлено цпя случаев инсультов (р=0,04), транзиторных ишемических атак (р=0,002) и обмороков (р=0.002). Выраженность дисциркуляторной энцефалопатии 1-11 ладии у пациентов, оперированных по поводу патологической извитости прецеребральных артерий, была меньше после операции, чем до операции. Хирургическое лечение не привело к полному исчезновению проявлений энцефалопатии, но уменьшило степень их выраженности. В результате повторного вмешательства группа пациентов, имевших исходно более тяжелую клиническую картину цереброваскулярной болезни, сравнялась по клиническим проявлениям с однократно оперированными пациентами.

Обнаружена зависимость проявлений ишемии головного мозга от вида патологически извитых прецеребральных артерий. Устранение перегиба существенно улучшило клиническое течение заболевания. Статистически достоверное влияние операции на клиническую картину доказано для эпизодов ОНМК (р=0,002), ТИА (р=0,001), обмороков (р=0.001), а также жалоб на

головокружение (р=0,03) и шаткость при ходьбе (р=0,01) только для пациентов, имевших перегиб артерии. Вместе с тем клиническая картина при патологической извитости прецеребральных артерий не зависит от хирургических реконструкций С- и 8-образных артерий.

3. Сравнительная оценка результатов хирургического и консервативного лечения больных с патологической извитостью прецеребральных артерий.

У пациентов обеих групп в подавляющем большинстве имелся перегиб артерии, в половине случаев одновременно выявлялись С- и Б-образная извитость и перегиб. В преобладающем большинстве случаев в обеих группах имели место поражения внутренней сонной артерии, преобладала патология позвоночной артерии в сочетание с изменениями в других прецеребральных артериях.

Пациенты, воздержавшиеся от хирургического лечения патологической извитости прецеребральных артерий, и пациенты, подвергшиеся хирургической коррекции патологической извитости, получали обычную гипотензивную и антиагрегантную терапию, назначаемую лечащим врачом в поликлинике по месту жительства в течение всего времени наблюдения.

Произведен анализ результатов хирургического и консервативного методов лечения. Исходный клинический статус и клиническая картина на фоне проведенного лечения представлены в табл.4.

Таблица 4.

Динамика клинических проявлений цереброваскулярной болезни под влиянием проведенного лечения.

Клинические проявления Основная группа Группа контроля

До(%) После (%) До (%) После (%)

инсульт 35 (45,3) 3*(4,2) 23(33,8) 3(4,4)

транзиторная ишемическая атака 17(23,9) 3(4,2) 17(25,0) 14(20,5)

синкопальные состояния 29(40,8) 9(12,6) 32(47,1) 21(30,9)

головная боль 51(71,8) 48(67,2) 14(20,6) 12(17,6)

головокружение 54(76,1) 41(57,4) 24(35,3) 21(30,9)

атаксия 28(39,4) 14(19,6) 21(30,9) 15(22,1)

нарушения зрения 3(4,2) 1(1,4) 11(16,2) 9(13,2)

нарушения слуха 4(5,6) 3(4,2) 8(11,8) 7(10,3)

* общее количество ОНМК за время наблюдения.

Количество ишемических инсультов за период наблюдения составило по 3 случая для каждой группы. У больных основной группы, учитывая случай

штраоиерационного инсульта, количество инсультов в бассейне шерированной артерии составило 2 случая. С учетом сроков наблюдения [астота ОГ1МК в фупне оперированных больных составила 0,8% в год, в руппе консервативного лечения — 1,6% в год. Таким образом, частота шсультов в течение года в основной группе в два раза ниже аналогичного юказателя для группы контроля.

Более очевидные преимущества хирургического лечения демонстрирует [астота транзиторных ишемических атак. Выполненные операции снизили :оличество транзиторных ишемических атак в четыре раза по сравнения с :оличеством преходящих нарушений мозгового кровообращения в :онтролыюй группе. Суммарное количество инсультов и транзиторных [шемических атак в основной группе за время наблюдения составило 8 лучаев (11,2%), аналогичный показатель для группы контроля равен 24,9% 17пациентов). В число пациентов группы хирургического лечения, [еренесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку за время иблюдения, внесены случаи интраоперационных мозговых эпизодов. С учетом роков наблюдения частота инсультов и транзиторных ишемических атак в Яновной группе составила 3,1% в год (в первый год - 5,6%, далее — 2,2% жегодно), в группе контроля - 9,6%. Таким образом, можно говорить о рехкратном снижении риска инсультов и ТИА в группе оперированных юльных, по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозную ерапию. Рассматривая частоту инсультов и транзиторных ишемических атак у [ациентов группы консервативного лечения (9,5% в год), можно сказать, что в (анной группе пациентов риск развития ОНМК выше, чем среднегодовой для [иц, перенесших инсульт или ТИА. В группе пациентов хирургического [ечения риск развития инсульта в первый год составил 5,6%, то есть в два раза [иже, чем в среднем у лиц, перенесших инсульт, такая же тенденция охраняется в последующие годы (2,2% в год). Количество обмороков за время иблюдения в основной группе было в два с половиной раза ниже, чем в группе хштроля. Па фоне хирургического и консервативного лечения неврологические калобы были одинаковыми. Выраженность проявлений дисциркуляторной нцефалопатии уменьшилось как в основной группе пациентов, так и среди гаштептоп, получавших только медикаментозное лечение. Консервативное [счсние пациентов с патологической извитостью прецеребральных артерий, ¡еренесших инсульт и/или транзиторную ишемическую атаку, меньше ювлияло на выраженность дисциркуляторной энцефалопатии, в отличие от щрургического лечения. В подгруппе пациентов консервативного лечения с фонической сосудисто-мозговой недостаточностью ТИА и инсульты не (стречались за всё время наблюдения.

Таким образом, сравнение результатов хирургического и только медикаментозного лечения больных выявило преимущество первого для ¡ациентов с инсультами, ТИА и обмороками.

Выводы.

1. Патологическая извитость прецеребральных артерий обусловливает развитие ишемической болезни головного мозга, клинические проявления которой зависят от вида и распространенности поражения. С- и 8-извитости могут быть асимлтомными.

2. Клиническая картина патологической извитости прецеребральных артерий характеризуется симптоматикой малых ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак.

3. Диагностический алгоритм при патологической извитости прецеребральных артерий обязательно должен включать ЯМР-ангиографию или рентгеноконтрастную ангиографию головного мозга, достоверность и чувствительность которых сравнимы.

4. Хирургическая операция является более эффективным по сравнению с лекарственной терапией методом лечения больных с патологической извитостью прецеребральных артерий, достоверно снижая риск развития инсульта и транзиторных ишемических атак.

5. Выбор способа оперативного лечения больных с патологической извитостью прецеребральных артерий определяется характером и распространенностью поражения. Возможно выполнение комбинированных операций при одновременном поражении в бассейнах сонной и позвоночной артерий.

Практические рекомендации.

• Решение вопроса о лечебной тактике у пациентов с инсультом должно быть принято в течении первого года после перенесенного инсульта. Больным с транзиторными ишемическими атаками и обмороками целесообразно выполнять компьютерную томографию головного мозга для исключения очаговых изменений. При наличии данных изменений -рассматривать данные эпизоды, как малый инсульт. Пациенты с повторными транзиторными ишемическим атаками имеют высокий риск развития инсульта. Этим категориям больных при сомнительных результатах ультразвуковой допплерографии прецеребральных артерий показана магнитно-резонансная или рентгенконтрастная ангиография.

• В диагностике патологической извитости прецеребральных артерий информативность магнитно-резонансной и рентгенконтрастной томографии сопоставима. В случае подозрения на патологические изменения позвоночной артерии в первом сегменте целесообразно выполнять рентгенконтрастную ангиографию.

• Хирургическое лечение пациентов с инсультами, транзиторными ишемическим атаками и\или обмороками целесообразно при выявлении перегиба артерии. При С- и Б-образной извитости артерии и наличии перегиба артерии у пациентов без острых нарушений мозгового кровообращения,

рапзиторных ишемических атак и обмороков предпочтительной является ыжидатсльная тактика.

• Выбор типа оперативного вмешательства при патологической ввитости сонных артерий следует осуществлять интраоперационно с учетом натомических особенностей расположения бифуркации общей сонной артерии ; измененных участков артерий. Выбор операции при поражениях юзвоночных артерий определяется локализацией и степенью изменений ртерии. При наличии перегиба целесообразно выполнение операции Пауэрса, [ри выраженном удлинении позвоночной артерии в первом сегменте -'редпочтительна резекция участка позвоночной артерии и транспозиция ее в ультю тиреоцервикалыюго ствола. При ипсилатеральной патологической [звитости внутренней сонной и позвоночной артерий возможно выполнение омбинированной операции: резекции внутренней сонной артерии, резекции ¡озвоночной артерии с имплантацией в общую сонную артерию. Последнее озможно при наличии значимого удлинения первого сегмента позвоночной ртерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хирургическое лечение патологической извитости ¡рахиоцефальных артерий // Сб. итоговых работ секции сердечно-сосудистой ирургии и ангиологии Хирургического общества имени П.И.Пирогова. - СПб.-999 - №1. - С.76-81. (Соавт. ПО. Сокуренко, Л.В. Лебедев, С.Г. Васильев, И.В. Захарова).

2. Diagnosis and surgical treatment of the elongated carotid and vertebral rteries// STROKE PEVENTION education atherosclerosis research. - Liglio, Italy 000 - Anno 2 - Nurnero 2 - P.30-33 (G.U. Socurenko, V.M. Sedov, L.V. Lebedev nd S.G. Vasiliev).

3. Хирургическая коррекция атеросклеротических поражений кс-факраниального сегмента позвоночных артерий// Сб. материалов эбилейной конференции «Прогресс и проблемы в лечение заболеваний сердца [ сосудов», посвященной 100-летию Санкт-Петербургского Государственного гедициттского университета им.академика И.П.Павлова. — СПб.,1997. - С.196. Соавт. И.П. Дуданов, С.Г.Васильев, Г.Ю.Сокуренко, И.С.Субботина, \Б.Мякяряйнен).

4. Хирургическое лечение патологической извитости рахиоцефальных артерий// Сб. материалов юбилейной конференции Прогресс и проблемы в лечение заболеваний сердца и сосудов», посвященной 00-летию Санкт-Петербургского Государственного медицинского ниверситета им.академика И.П.Павлова. - СПб.,1997. - С.209. (Соавт. Сокуренко Г.Ю., Васильев С.Г., Юзвинкевич С.А., Хотунцов А.Н.).

5. Surgical correction of kinking and coiling of carotid and vertebral rteries// European congress of angiology. 11th meeting of the european chapter.-tome 23-26*, 1997. - P.47 (Socurenko G.U., Lebedev L.V., Dudanov I.P., Vasilyev i.G.,Chuprasova T.V.)-

6. Влияние реконструктивных операций при патологической извитости на течение гипертонической болезни. // Сб. материалов конференции по проблемам внезапной смерти. - СПб. - 1998. - С.118. (Соавт. Хирманов В.Н., Тюрина Т В , Сокуренко Г.Ю., Сорокоумов В.А., Захарова И.В., Васильев С.Г).

7. Опыт успешного применения операций Пауэрса. // Сб. материалов конференции по проблемам внезапной смерти. - СПб.- 1998. - С.185. (Соавт. Сокуренко Г.Ю., Марков А.Ю.).

8. Хирургическое лечение ишемии головного мозга, обусловленной патологией ветвей дуги аорты и нарушениями ритма сердца// Сб. материалов 4 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.,1998. - С.17. (Соавт. Васильев С.Г., Сокуренко Г.Ю., Лебедев Л.В.).

9. Хирургическое лечение патологической извитости брахиоцефальных артерий. // Сб. материалов 4 Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.-1998. - С.119. (Соавт. Сокуренко ПО., Лебедев Л.В., Дуданов И.П., Васильев С.Г., Седов В.М.).

10. Хирургическое лечение патологической извитости брахиоцефальных артерий у лиц пожилого возраста. // Сб. материалов 11 Международного конгресса Северных стран и регионов «Хирургия от младенчества до старости».-Кондопога, 1998 - С.24. (Соавт. Сокуренко Г.Ю., Лебедев Л.В., Дуданов И.П., Васильев С.Г., Гордеев H.A.).

11. Surgical correction of kinking and coiling of carotid and vertebral arteries. // Abctr. 18th World Congress of the internation Union of Angiology.-September 14-18,1998. - Keio Plaza Hotel, Japan. - P.126 (Socurenko G.U., Lebedev L.V., DudanovLP., Vasilyev S.G.,Chuprasova T.V.).

12. Особенности течения сосудисто-мозговой недостаточности у оперированных и неоперированных больных с патологической извитостью прецеребральных артериий. // Сб. материалов конференции "Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов ". - СПб.-2000. - С.156-157. (Соавт. Захарова И.В., Сокуренко Г.Ю., Лапина В.М., Сорокоумов В.А.).

13. Диагностика и хирургическое лечение патологической извитости сонных и позвоночных артерий. // СПГМУ им. акад. И.П. Павлова "Ученые записки". - СПб. 2001. - С.71-76. (Соавт. Сокуренко Г.Ю., Седов В.М., Лебедев Л.В., Васильев С.Г.).