Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Обоснование и оценка эффективности хирургического лечения множественных поражений прецеребральных артерий при атеросклерозе

0 Министерство Здравоохранения

Российской Федерации Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи

ТОКАРЕВИЧ Кира Константиновна

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПРЕЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Седов В.М. доктор медицинских наук, профессор Вавилов В.Н.

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Путов Н.В.

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хилько В.А.

доктор медицинских наук, профессор Баллюзек Ф.В.

Ведущее учреждение:

Научно-Исследовательский Институт Хирургии имени А.В.Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится "19" мая 1997 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете имени академика И.П.Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул.Льва Толстого, 6/8, конференцзал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова.

Автореферат разослан "10" апреля 1997 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Игнатов А.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Смертность населения от церебро-васкулярных заболеваний в развитых странах мира приобретает все более угрожающий характер, особенно высока она в России (Ю.Я.Варакин, 1994). Ведущим среди этих заболеваний является ишемический инсульт, в подавляющем большинстве случаев к нему приводят атеросклеротические поражения артерий, крово-снабжающих головной мозг. Геморрагические церебральные инсульты наблюдаются в последние 5-10 лет в 4 раза реже ишемических (Н.В.Верещагин, 1990). Социальная значимость проблемы очень велика, т.к. помимо того, что от 32% до 42% больных в результате инсульта погибают, среди выживших только 20% возвращаются к трудовой деятельности, остальные становятся нередко глубокими инвалидами (Е.И.Гусев, 1992; Е.В.Шмидт.1980).

В работе используется понятие "прецеребральные артерии" (ПЦА), введенное в литературу Т.М.ЗипсК е1 а1., 1976 К ПЦА относятся брахиоцефальные ветви дуги аорты, сонные и позвоночные артерии и их интракраниальные ветви, образующие на поверхности мозга эпицеребральную сеть. Это - общая система, обеспечивающая кровоснабжение головного мозга. Использование понятия прецеребральные артерии становится принципиальным, когда дело касается изучения распространенных множественных атеросклеротических изменений в сосудах, кровоснабжающих головной мозг.

Распространенность атеросклеротических изменений в ПЦА, компенсация мозгового кровообращения, особенности клинического течения болезни в зависимости от масштабов атеросклеротических поражений, оптимальные варианты коррекции этих изменений - вот круг вопросов, которые требуют дальнейшего исследования. Несмотря на огромный мировой опыт многие из них носят спорный характер или не решены. Особенно много неясного в лечении больных с множественными атеросклеротическими поражениями ПЦА. Неизвестно, достаточно ли коррекции одного из гемодинамически значимых сосудистых поражений или необходимы реконструкции и в других артериальных бассейнах, имеющих атеросклеротические изменения? Не определено, какой должна быть последовательность вмешательств. Не ясно, сколь полезна операция экстра-интракаротидного шунтирования в этих случаях.

Очень мало исследований, особенно в отечественной литературе, посвящено сравнительному изучению исходов хирургического и медикаментозного способов лечения больных с атеросклеротическими стенозами (окклюзиями) ПЦА. При длительных сроках наблюдения и применительно к пациентам с множественными поражениями ПЦА таких работ практически нет.

Цель исследования:

Обосновать выбор тактики и техники оперативного лечения и определить его эффективность у больных с множественными атеросклеротическими поражениями прецеребральных артерий.

Задачи исследования:

1. Создать базы данных и компьютерную программу для анализа результатов диагностических исследований, динамического наблюдения и исходов лечения больных с множественным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий.

2. С помощью созданной компьютерной программы изучить масштабы атеросклеротического поражения прецеребральных артерий и особенности формирования путей коллатеральной компенсации мозгового кровообращения у обследованных больных; определить взаимосвязь между распространенностью изменений в ПЦА, местом (уровнем) их расположения и вариантами коллатеральной компенсации мозгового кровообращения.

3. Определить, от чего прелое всего зависит тот или иной вариант клинического течения заболевания: числа измененных артерий или артериальных бассейнов, типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения, места (уровня) поражения прецеребральных сосудов.

4. Провести анализ исходов операций у больных с множественным поражением артерий, несущих кровь к головному мозгу, с учетом уровня прецеребрального сосудистого русла, на котором осуществляется основная артериальная реконструкция.

5. Исследовать целесообразность ЭИКШ у больных с атеросклеротическим поражением ПЦА, выяснить, у каких групп больных это вмешательство может быть особенно эффективно.

6. Сравнить исходы хирургического лечения больных с множественным атеросклеротическим поражением ПЦА после комбинированных реконструкций этих сосудов и вмешательства на одной артерии.

7. Сравнить исходы хирургического и консервативного лечения больных с множественным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий.

Научная новизна.

Создана информационно-поисковая и аналитическая система, содержащая базы данных о результатах клинического и специального обследования больных с атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, выполненных операциях. Программы для всех видов работ с базами данных, включая и статистический анализ, рассчитаны на системы управления базами данных FoxPro (версия 2,0 или выше).

Впервые с помощью оригинальной компьютерной программы проведен многосторонний анализ диагностических данных, результатов динамического наблюдения и исходов лечения больных с поражением прецеребральных артерий. Дана подробная характеристика основных локализаций атеросклеротического поражения прецеребральных артерий, начиная от 25% их сужения и до окклюзии. Установлено, что наибольшая часть этих изменений располагается в артериях проксимальных и средних уровней прецеребрального сосудистого русла, слева они регистрируются чаще, чем справа.

Выявлены три типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения, которые соответствуют последовательно компенсированному, суб- и декомпенсированному состоянию регионарной гемодинамики. Установлено, что формирование того или иного варианта обходных путей зависит в первую очередь от уровня поражения прецеребральных артерий.

Доказано, что тяжесть клинического течения заболевания зависит от масштабов и степени изменений прецеребральных артерий, однако, определяющим фактором является локализация окклюзии (стенозов) на том или ином уровне прецеребрального сосудистого русла.

Впервые для больных с атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий, перенесших ишемический инсульт, предложено и обосновано понятие "нестабильное клиническое течение", под которым подразумевается наличие у пациентов преходящих нарушений мозгового кровообращения на фоне того или иного неврологического дефекта.

Доказана эффективность экстра-интракаротидного шунтирования как в качестве самостоятельной операции, так и в

сочетании с другими реконструкциями у больных с множественным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий.

Разработаны и обоснованы принципы последовательности проведения этапов комбинированных операций на прецеребральных артериях.

Впервые установлено, что исходы комбинированных операций лучше, чем результаты одиночных реконструкций у больных с множественным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий. На основании анализа отдаленных результатов лечения больных доказано, что хирургическое вмешательство значительно эффективнее, чем консервативная терапия.

Практическая ценность работы.

Созданная информационно-поисковая и аналитическая компьютерная программа существенно расширяет эффективность наблюдения за больными на протяжении многих лет обследования и лечения. Она позволяет быстро найти данные о пациенте с определенными параметрами диагностических исследований, искомыми типами операций, выбрать больных с другими заданными характеристиками, сравнить пациентов по разным параметрам, интересующим исследователя. Программа "BRAIN" универсальна и может быть использована для сбора и анализа диагностических исследований у больных с любой локализацией атеросклеротических поражений (сердца, нижних конечностей).

Установлено, что только церебральная панангиография позволяет получить достоверную информацию о масштабах поражения артерий и о состоянии церебральной гемодинамики. При этом функция только виллизиева круга свидетельствует о компенсированном кровотоке, обнаружение шейно-лицевых связей, корковых анастомозов говорит, соответственно, в пользу суб- или декомленсированного кровообращения.

Показано, что реконструкцию наружной сонной артерии при окклюзии внутренней сонной артерии на той же стороне следует предпринимать только как подготовительную операцию для последующего экстра-интракаротидного шунтирования. Восстановление кровообращения только в наружной сонной артерии при указанных обстоятельствах существенно не улучшает регионарную церебральную гемодинамику и состояние больных.

Установлено, что при выполнении экстра-интракаротидного шунтирования следует отдавать предпочтение костнопластической трепанации черепа. Соустье между поверхностной височной артерией и корковой ветвью средней мозговой артерии может быть эффективно выполнено с помощью широкого анастомоза непрерывным швом.

Выяснено, что у больных с множественным поражением прецеребральных артерий при комбинированном способе хирургического лечения последовательно проводимые реконструкции менее опасны, чем одномоментные. Разработаны принципы выполнения последовательных вмешательств на прецеребральных артериях.

Результаты работы показывают, что больных с атеросклеро-тическим поражением прецеребральных артерий следует оперировать в специализированных отделениях, где могут быть выполнены все виды сосудистых реконструкций, включая вмешательства с использованием микрохирургической техники.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Созданная информационно-поисковая и аналитическая система "BRAIN", в которую входят базы данных о пациентах, об их историях болезни, о результатах различных исследований, об операциях, выполненных этим больным является эффективной. С помощью оригинальной компьютерной программы возможно проведение многостороннего анализа диагностических данных, результатов динамического наблюдения и исходов лечения больных с атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий.

2. Наибольшая часть атеросклеротических изменений прецеребральных артерий, начиная со степени их сужения в 25%, располагается в артериях проксимальных и средних уровней прецеребрального сосудистого русла. Слева они регистрируются чаще, чем справа.

3. У больных с атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий выделены три типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения, которые соответствуют последовательно компенсированому, суб- и декомпенсированному состоянию регионарной гемодинамики. Формирование того или иного типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения зависит прежде всего от уровня поражения прецеребральных артерий.

4. Тяжесть клинического течения заболевания зависит от масштабов и степени изменений прецеребральных артерий, определяющей является локализация окклюзии (стенозов) на том или ином уровне прецеребрального сосудистого русла. Поражения на I уровне кровоснабжающих головной мозг артерий ведут чаще всего к преходящим нарушениям мозгового кровообращения, те же изменения на II или III уровне в большинстве заканчиваются ишемическими инсультами.

5. Экстра-интракаротидное шунтирование - операция, дающая клинический и гемодинамический эффект у больных с атеросклеротическими поражениями прецеребральных артерий. Это вмешательство показано в первую очередь пациентам с наименее адекватной системой обходных сосудистых связей в головном мозге (II и III типе ККМК) и больным, у которых эти связи образоваться не могут.

6. При множественном поражении прецеребральных артерий комбинированные сосудистые реконструкции надолго предохраняют больного от повторных мозговых инсультов. В аналогичных ситуациях после операции на одной артерии, инсульты возникают у 9% больных.

7. Хирургическое лечение больных с множественными поражениями прецеребральных артерий по сравнению с консервативной терапией дает лучшие клинические результаты, в 7 раз снижает частоту ишемических инсультов при длительном сроке наблюдения за больными.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в процессе обучения клинических ординаторов и аспирантов, слушателей цикла постдипломного обучения "Сердечно-сосудистая хирургия", студентов 4-го курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, городского консультативно-диагностического центра N 1, больницы N.2 и больницы N.26.

Публикации и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 45 научных работ, из них 9 - в иностранной печати. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры факультетской хирургии и

проблемной комиссии "Сердечно-сосудистой хирургии" СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова 14 марта 1997 года.

Основные положения исследования доложены и обсуждены на Республиканской научной конференции "Нарушения мозгового кровообращения" (Вильнюс, 1982); Республиканской конференции невропатологов и психиатров УССР "Новые методы диагностики, печения, профилактики основных форм нервных и психических заболеваний" (Харьков, 1982); V Всероссийском съезде невропатологов (Иркутск, 1985); XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986); Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий" (Ярославль, 1986); Советско-Британском симпозиуме по неврологии "Причины и механизмы заболеваний мозга человека" (Ленинград, 1988); YIII Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров (Москва, 1988); III Рабочем совещании "Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга" (Рига, 1989); III Всесоюзном симпозиуме по микрохирургии (Саратов, 1989); Рабочем совещании участников Государственной заказной темы "Разработка неврологических критериев отбора больных со стенозом сонных артерий для эндартерэктомии с целью профилактики имемических нарушений мозгового кровообращения" (Москва, 1990);Первом Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1990); Выездном заседании обществ терапевтов, кардиологов и невропатологов (Пермь, 1990); Научной конференции с международным участием "Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий" (Томск, 1993); Втором Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Санкт-Петербург, 1993); Международном симпозиуме "Физиологические и биохимические основы мозговой деятельности (Санкт-Петербург, 1994); II Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995); II Международном симпозиуме "Клиническая эхокардиография" (Санкт-Петербург, 1996); I Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996); III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996); а также на заседаниях хирургического общества им. Н.И.Пирогова, Ленинградского, СПб. общества невропатологов и психиатров, СПб. оториноларингологического общества

(Ленинград, Санкт-Петербург, 1981, 1982, 1983, 1984, 1986, 1992, 1995).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Она изложена на 278 страницах. Работа иллюстрирована 21 рисунком и 49 таблицами. Указатель литературы содержит 395 названий, в том числе 164 работы отечественных и 231 иностранных авторов.

Работа выполнена в . отделении микрохирургии факультетской хирургической клиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова по плану научно-исследовательских работ СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Номер государственной регистрации 01.93.0010439.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выполнения настоящей работы подробно обследованы 338 больных с клиническими проявлениями хронической ишемии головного мозга. Специального отбора пациентов не проводили, их возраст колебался от 26 до 79 лет, в среднем - 53 ±1,4 года.

Больные разделены на две группы. Основную группу составили 266 человек в возрасте от 26 до 76 лет, в среднем -53,5+1,3 года, у которых обнаружены разнообразные атеросклеротические изменения прецеребральных артерий. В последующем все эти пациенты были оперированы. Им выполнено 355 реконструктивных вмешательств на сосудах головного мозга, 80 - на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей, всего 435 операций.

72 больных (в возрасте от 32 до 79 лет, в среднем -52,3±1,3 года) отнесены в контрольную группу. У них наблюдали сходные с предыдущими пациентами проявления заболевания и аналогичные изменения в сосудах головного мозга, однако, по ряду причин, больные отказались от операции и лечились только медикаментозными средствами.

Клиническое обследование пациентов состояло в изучении их жалоб, анамнеза с выявлением эпизодов острых и преходящих нарушений мозгового кровообращения, определении пульсации всех доступных пальпации брахиоцефальных артерий, регистрации шума в проекции указанных сосудов, измерении артериального давления (АД) на верхних конечностях. На

основании неврологического обследования выделяли следующие варианты клинического течения заболевания: преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), дисциркуляторную энцефалопатию, ишемический инсульт и его последствия. Среди больных с последствиями инсультов особо отмечали тех, у кого наблюдались еще и преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Наличие или отсутствие неврологического дефекта указывало на, соответственно, относительно менее или более благополучное клиническое течение заболевания. Поэтому пациентов, у которых наблюдали только ПНМК или дисциркуляторную энцефалопатию, относили к разряду тех, у кого течение болезни было сравнительно легким. Присутствие неврологического дефекта демонстрировало более тяжелую клиническую форму. Особенно тяжелым считали состояние, при котором у больных после перенесенного инсульта наблюдали еще и ПНМК. При этом, ПНМК могли быть как в бассейне неврологического дефекта, так и в других бассейнах.

Всем больным произведена ангиография сосудов головного мозга. У 237 человек выполнена церебральная панангиография. Всем пациентам проводили ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) прецеребральных артерий, транскраниальную допплерографию (ТКДГ) осуществляли в последние годы. При ультразвуковых методах диагностики использовали функциональные пробы. Пациентам с грубым неврологическим дефектом проводили компьютерную томографию головного мозга (KT).

Регионарная церебральная гемодинамика исследована у 50 больных с окклюзией внутренней сонной артерии (ВСА) Для этого определяли артериальное давление в центральной артерии сетчатки (АДцас) в бассейне окклюзированной ВСА и на противоположной стороне. Во время проведения экстра-интракаротидного шунтирования (ЭИКШ) этим же пациентам измеряли АД в корковых ветвях средней мозговой артерии (АДсма). Для сравнения полученных данных рассчитывали индекс артериального давления (ИД АД), представляющий собой отношение среднего АДцас или АДсма к среднему системному АД.

Больных основной и контрольной групп наблюдали в клинике на протяжении от 1 года до 15 лет. В процессе наблюдения повторяли неинвазивные методы исследования. Контрольную АГ проводили по показаниям.

Характер оперативных вмешательств, выполненных пациентам основной группы представлен в Таблице 1.

Таблица 1.

Общее число и вид операций, выполненных 266 больным._

Вид вмешательства Число Число операций

__больных_

Реконструкция брахиоцефального ствола 23 24 (6,8%)

шунтирование 2

ЭАЭ с аутовенозной(а/в) пластикой_22_

Реконструкция подключично-поззоночной 46 55 (15,5%)

зоны

шунтирование ПкА 16

ЭАЭ из ПкА с а/в пластикой 25

транспозиция ПкА в ОСА 4

скаленотомия 3

грудная симпатэктомия 1

ЭАЭ из ПА с а/в пластикой 5

реимплантация ПА_1_

Реконструкция общей СА 3 9 (2,5%)

шунтирование 2

дезоблитерация 4

транспозиция в ПкА 3

Реконструкция внутренней СА 66 74 (20,8%)

ЭАЭ и шов артерии . 36

ЭАЭ с аутовенозной пластикой 37

аутовенозное протезирование 1

Реконструкция наружной СА 17 17 (4,8%)

ЭАЭ 12

аутовенозное шунтирование 4

аутовенозное протезирование 1

Экстра-интракраниальные 158 165 (46,5%)

вмешательства

ЭИ- каротидный анастомоз 163

ЭИ-краниальный затылочный

анастомоз 1

Трансплантация сальника на кору

головного мозга 1

Другие операции на прецеребральных 11 11 (3,1%)

артериях_

Всего операций:_355 (100%)

Анализ обширной информации, полученной при обследовании больных, необходимость сопоставить ее с вариантами оперативного лечения, результатами контрольного обследования пациентов, представлял определенные трудности. Для их разрешения создан автоматизированный банк данных BRAIN, реализованный на персональных компьютерах IBM PC/AT. Базы данных (БД) системы используют широко распространенный формат DBF (семейство СУБД XBase). Все программы, включая и статистический анализ, рассчитаны на использование системы управления базами данных FoxPro (версия 2,0 или выше).

Все базы данных системы BRAIN разделены на 2 типа: 1) -собственно фактографические БД, в которых регистрируются отдельные сведения о пациентах, историях болезней, операциях и обследованиях; 2) - базы данных-словари, в которых хранятся стандартные термины, используемые в фактографических БД. В настоящее время в систему входят 14 баз данных. С помощью 116 оригинальных прикладных и 29 вспомогательных программ система способна ответить на любой предусмотренный запрос, дать отчет по суммарным и разрозненным данным на интересующие пользователя вопросы, произвести их анализ, оценить статистическую достоверность того или иного изучаемого материала.

Все сведения о пациентах, были введены в систему BRAIN, обработаны с помощью этой программы, представлены в виде таблиц и схем, достоверность результатов исследований оценена данной программой с использованием хи-квадрата и критерия Стьюдента.

Сравнение основной и контрольной групп больных.

Сравнение двух групп больных по полу, вариантам клинического течения болезни, сопутствующим сосудистым заболеваниям и частоте инвалидизации представлено рисунками 1,2,3 и 4, соответственно.

100% 50% 60% 40% 20% 0%

Основная группа п = 2бб

241

25

Ж

100%

80% 60% 40% 20% 0%

67

□ - мужчины □ - женщины

Рис. 1. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп больных по полу.

Основная группа п = 2бб

Контрольная группа п = 72

24

□ - преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК)

□ - дисциркулягориая энцефалопатия

[3 - последствия ишемичесюк инсультов П - последствия ишемических инсультов + ПНМК

Рис. 2. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп больных по клиническому течению заболевания.

5

Основная группа п = 266

43

50

□ - гипертоническая болезнь

□ - ишемическая болезнь сердца 03 - посшнфарктный кардиосклероз

¡~] - атеросклероз сосудов нижних конечностей

Рис. 3. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп больных по частоте сопутствующих сосудистых заболеваний

Пациенты обеих групп были сходны по возрастному и половому составу, вариантам клинического течения болезни, сопутствующим сосудистым заболеваниям. Следует отметить, что оперированные больные были несколько тяжелее тех, которых лечили консервативно, т.к. в основной группе оказалось больше пациентов с последствиями ишемических инсультов (ИИ). Грубые неврологические дефекты также чаще выявляли у больных основной группы. Этим объясняется большее среди них количество инвалидов - 68%, в контроле - 47.2%.

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Основная группа п = 266

137

-37-

-67-

-7

_18.

29

"32

-3

-5-

ш - I группа инвалидности Q - III группа инвалидности

Ш - П группа инвалидности □ - пенсионеры

□ - работают, не имея инвалидности Рис. 4. Сравнительная характеристика основной и контрольной групп больных по частоте инвалидизации.

Основная группа Контрольная группа

п= 187 п = 50

A. - Поражен один артериальный бассейн

Б. - Поражены два артериальных бассейна

B. - Поражены три артериальных бассейна

Г. - Поражены четыре артериальных бассейна

Рис. 5. Частота гемодинамически значимых изменений в одном или нескольких сосудистых бассейнах по данным церебральной панангиографии у больных основной и контрольной групп.

Основная группа и = 266

40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

71

,,— •И --— /

1051 у' VI

Ю. | 22 |

181

47] 10 I <г

34 I Т* •10 1 2

15

В

Д А Б В Г Д

A. - Правый юаротадный бассейн Б. - Левый каротидный бассейн

B. - Правый подключично-шзвоночный бассейн Г. - Левый по дклнэчично-позвоночный бассейн Д. - Брахиоцефальный сгвол

Рис. 6. Частота окклюзирующих поражений преце-ребральных артерий по бассейнам у больных основной и контрольной групп.

При сравнении ангиографических данных у больных основной и контрольной групп видно, что в основной группе масштаб и тяжесть атеросклеротических поражений были больше, чем в контрольной (больше гемодинамически значимых и окклюзирующих изменений) (Рис. 5 и 6.).

Таким образом, обе группы больных сходны, однако по ряду показателей в основной пациенты были тяжелее, чем в контрольной.

Характеристика атеросклеротических изменений ПЦА у больных основной группы по данным церебральной ангиографии.

Прецеребральное (ПЦ) сосудистое русло, согласно предложению В.М.Лапиной (1987), разделено на три уровня.

К первому отнесены брахиоцефальный ствол (БцА), подключичные артерии (ПкА) до отхождения от них позвоночных артерий (ПА), общие сонные артерии (ОСА) до бифуркации; ко второму - зона бифуркации ВСА и ПА до входа в полость черепа; интракраниальные ветви ВСА и ПА отнесены к третьему уровню. Частота атеросклеротических изменений в типичных участках ПЦА и по уровням ПЦ сосудистого русла представлена на Рис. 7 и в Табл. 2 и 3.

Рис 7. Частота атеросклеротических изменений в типичных участках ПЦА и уровни ПЦ сосудистого русла.

Таблица 2.

Частота атеросклеротического поражения артерий, питающих головной мозг, у больных основной группы по данным

церебральной панангиографии.

Наименование Степень поражения артерии

артериального ствола Окклюзии Субок- Стенозы Нет изме- Нет Всего

клюзии нении данных

100% 99% 95% 75% 50% 25%

БцА 11 4 4 3 2 8 155 0 187

ПОСА 8 0 1 2 2 31 143 0 187

ЛОСА 8 0 1 1 9 34 134 0 187

ПНСА 0 0 2 13 4 28 136 4 187

ЛНСА 3 1 0 14 10 20 139 0 187

ПВСА 44 2 14 19 10 26 69 3 187

ЛВСА 53 7 7 21 13 25 61 0 187

ПСф 3 0 1 4 7 41 97 34 187

ЛСф 1 0 1 6 11 33 100 35 187

ПСМА 2 0 0 1 2 0 171 11 187

ЛСМА 14 1 0 3 2 1 155 11 187

ППМА 5 1 0 0 0 2 169 10 187

ЛПМА 2 0 0 1 1 1 171 11 187

ППкА 9 2 6 8 11 29 122 0 187

ЛПкА 23 2 6 7 25 27 97 0 187

ППА 22 1 3 15 17 19 108 2 187

Л ПА 17 4 6 21 23 23 91 2 187

ПЗМА 1 0 0 0 0 0 177 9 187

ЛЗМА 1 0 0 0 0 0 178 8 187

ОА 1 1 0 4 2 1 169 9 187

Примечание: В графу "нет данных" попали те больные, у которых в силу ряда технических причин

не удалось получить нужную информацию.

Таблица 3.

Частота поражения артерий головного мозга в соответствии _с уровнями прецеребрального сосудистого русла.

Уровень прецеребрального сосудистого русла Число наблюдений

I 26 (13,9%)

II 74 (39,6%)

III 12(6,4%)

I и II 41 (21,9%)

II и III 26 (13,9%)

I , II и III 8 (4,3%)

Всего больных: 187 (100%)

Как видим, чаще всего изменения находили во внутренних сонных, позвоночных и подключичных артериях, затем в области сифона ВСА, в общих сонных артериях и т.д. Повреждения в проксимальных и средних отделах ПЦ сосудистого русла преобладали над дистальными (75% и 25% соответственно). У 40% обследованных обнаруженные атеросклеротические изменения в сосудах локализовались одновременно на разных уровнях прецеребрального сосудистого русла. При этом окклюзии (стенозы) в типичных участках внутренних сонных, подключичных и позвоночных артерий достоверно чаще находили слева, чем справа (Р<0,01). Представляется, что решающее значение в столь своеобразном распределении атеросклероти-ческих изменений в ПЦА имеет известный "повреждающий" эффект от удара волной крови в области развилок сосудов (И.В.^нетс с соавт., 1976; G.Thorgeirsson et al., 1978). Удар этот постепенно гасится от центра к периферии тем более, когда в проксимально расположенных артериальных стволах уже. возникли стенозирующие изменения. Естественно и тяжесть повреждения эндотелия в типичных местах по мере удаления от аорты будет уменьшаться. Ту же зависимость демонстрируют данные по частоте изменений на левой и правой сторонах ПЦ сосудистого русла. Если при рассмотрении сведений о распределении повреждений ПЦА учесть и частоту окклюзий (стенозов) брахиоцефального ствола, то окажется, что различий этих не существует. Очевидно, названный сосуд становится здесь

своеобразным буфером для правых сонной, подключичной и позвоночной артерий.

Помимо сказанного, масштабы атеросклеротических изменений ПЦА у больных основной группы иллюстрируют Рис. 5, 6 и 8.

Д

А. - Один бассейн. Б. ■ Два бассейна. В. - Три бассейна. Г. - Четыре бассейна. Д. - Без окклюзии.

Рис. 8. Частота окклюзий в одном или нескольких сосудистых бассейнах головного мозга у больных основной группы.

Следует отметить, что атеросклеротические изменения, обнаруживаемые в одном сосудистом бассейне по существу всегда были множественными, т.к. здесь всегда наблюдали тандемные стенозы или окклюзии. Вообще же окклюзирующие поражения в ПЦА преобладали - их находили у 80% больных.

Итак, представленные данные свидетельствуют, что больные основной группы имели обширные и множественные поражения сосудов головного мозга.

Обширные атеросклеротические изменения в ПЦА приводили к включению у больных известных путей коллатеральной компенсации мозгового кровообращения (ККМК). На основании церебральной панангиографии выявили четыре принципиально отличные группы пациентов. Первая - 83 (44,4%) человека; у них переток контраста из одного бассейна в другой происходил только по соединительным артериям виллизиева круга. При этом всегда отмечали хорошее заполнение сосудов пораженной зоны. Вторая - 40 (21,4%) больных с развитыми шейно-лицевыми анастомозами (ШЛА), одним из , которых был назоорбитальный (НОА). Шейно-лицевые связи в подавляющем числе наблюдений обеспечивали. кровью пораженные артериальные бассейны вместе с соединительными артериями виллизиева круга или (что было значительно реже) функционировали изолированно. Контрастирование ветвей пораженного бассейна у больных этой группы было обычно также четким. Третью группу составили 48 (25,7%) больных, у которых обнаруживали корковые анастомозы (КА). Последние чаще всего функционировали в сочетании с любыми из вышеназванных путей ККМК. У пациентов этой группы контрастирование ветвей пораженного артериального бассейна было всегда относительно слабым.

Выделена также четвертая группа из 9 человек (4,8%), у которых формирование обходных путей, компенсирующих нарушенный церебральный кровоток, было невозможно, и их не находили либо из-за множественного и значительного поражения основных питающих мозг артерий (6 человек), либо из-за сочетания подобных изменений в некоторых артериях с анатомической неполноценностью (разрывом) виллизиева круга (3 больных). Еще у 7 человек (3,7%) пути ККМК не удалось определить по техническим причинам.

Сопоставление ангиографических данных с измерением АД в ЦАС и в корковой ветви СМА (коррелятивная связь между этими показателями доказана) показало, что самые высокие значения АДцас (АДсма) имели место у пациентов, так называемой, первой группы (компенсация кровообращения в головном мозге происходила только по сосудам виллизиева круга). Самые низкие -у тех, кого отнесли в третью (в компенсации церебрального кровообращения наряду с виллизиевым кругом, шейно-лицевыми

связями участвовали корковые анастомозы) и четвертую группы (обходные сосудистые пути не могли возникнуть).

Средние показатели АДцас у больных первой группы составили - 54,9±4,5 мм рт.ст., (ИД - 0,57±0,04); во второй группе -36,2±2,9 мм рт.ст., (ИД - 0,37±0,02); в третьей и четвертой -25,5+1,9 мм рт. ст., (ИД - 0,28+0,03).

Таким образом, выделенные варианты артериальных обходов - не случайный набор сосудистых связей, возникающих в системе мозговой циркуляции в ответ на отдельные или множественные окклюзии (стенозы) ПЦА, а закономерные их комбинации, которые отражают, прежде всего, гемодинамические условия, склады-вающиеся в этих обстоятельствах. Конечно, включение корковых обходных путей может быть связано также и только с окклюзией средней или передней мозговых артерий. Учитывая сказанное, приведенные варианты обходных церебральных путей можно представить как типы ККМК, соответственно, I, II и Ш-ий.

Очевидно, что уровень церебральной гемодинамики в зоне поражения лучший при I (компенсированный вариант), хуже при П-ом (субкомпенсированный вариант), еще хуже при Ill-ем (декомпенсированный вариант) типе окольного кровообращения и у больных четвертой группы. Ясно также, что если при сохраненной функции виллизиева круга, на церебральных ангиограммах обнаруживаются шейно-лицевые анастомозы, участвующие в кровоснабжении мозга, то основной коллатеральный путь недостаточен. Соответственно, появление корковых сосудистых связей говорит о недостаточности и виллизиева круга, и шейно-лицевых обходных путей.

Типы коллатеральной компенсации мозгового кровообращения у больных с множественным поражением ПЦА представлены на рисунках 9, 10 и 11.

При анализе факторов, влиящих на формирование тех или иных обходных путей в головном мозге было установлено, что рещающее значение имеет здесь не число пораженных артерий или сосудистых бассейнов, а место расположения изменений в ПЦ сосудистом русле. У большей части больных в случае локализации окклюзии (стенозов) на I, II, I-II уровнях формируется наиболее адекватный 1-ый тип ККМК, много реже 2-ой, еще реже 3-ий. Поражение питающих мозг артерий только на III уровне или его комбинация с другими резко увеличивает частоту возникновения наименее эффективного типа компенсации

церебрального кровотока. Эти зависимости статистически достоверны (Р<0,001).

Следующий раздел работы был посвящен сопоставлению особенностей клинического течения цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) у изучаемых больных с масштабами, степенью и локализацией изменений в ПЦ артериях. Рассматривали следующие варианты клинического течения болезни: ПНМК, дисциркуляторную энцефалопатию, последствия ИИ; они отмечены, соответственно, у 25.4%, 4.4% и 70,1% больных. У половины пациентов последней группы имело место нестабильное течение заболевания.

При выполнении исследования в полной мере были использованы возможности разработанной компьютерной программы.

На базе имеющихся данных были проведены не только прямые названные выше сопоставления, но и анализ моделируемых ситуаций. В частности, изучали, как зависит тяжесть ЦВН от изменения степени сужения ПЦА, начиная от 25% стеноза и вплоть до окклюзии. Оценивали, влияет ли количество сосудов с заданной степенью сужения на клиническое течение болезни. Специально выделяли при этом проблему, так называемых, "гемодинамически незначимых" стенозов.

В результате установлено, что при множественных изменениях в ПЦА клиническую картину болезни делает более тяжелой нарастание степени стеноза артерий (при сужении их от 75% и более). Особенно значимым является факт появления или увеличения числа субокклюзированных или окклюзированных сосудов (установлена высокая достоверность зависимостей в двух последних ситуациях - Р<0,01).

Гемодинамически незначимые сужения ПЦА заметно на характер ЦВН не влияют, хотя, при наличии изменений одновременно на трех уровнях, было обнаружено, что 50% стенозы увеличивают тяжесть клинической картины заболевания, но эти данные требуют уточнения. Нарастание числа . пораженных ПЦА (гемодинамически значимые их стенозы, окклюзии), числа бассейнов ПЦ сосудистого русла, где указанные изменения находят, также ведут к более тяжелому течению болезни.

При рассмотрении соотношений между гемодинамически значимь1ми поражениями артерий в соотвествии с уровнями ПЦ сосудистого русла и клиническими проявлениями ЦВН получены

достоверные доказательства указанной связи (Р<0,001). Наиболее благоприятно протекает заболевание, если изменения касаются первого уровня прецеребрального сосудистого русла. В этих случаях у 75-81% больных (при разной степени стенозов вплоть до окклюзии) препятствия в артериях проявляли себя в виде ПНМК, а у 15-20% - в виде завершившихся мозговых атак - последствий ИИ. Самые тяжелые клинические варианты имели место при страдании ПЦА на третьем уровне, здесь последствия ИИ отмечены почти во всех наблюдениях. Промежуточное положение занимали больные с изменениями на втором уровне питающих мозг артерий.

Далее было определено соотношение между типами ККМК и особенностями клинического течения заболевания. При первом типе, самом гемодинамически благополучном, было почти равное число больных с ПНМК и последствиями ИИ. При втором, третьем типах резко увеличивается количество пациентов, перенесших мозговые инсульты: соответственно, в 80% и 96% наблюдений. Специальное сопоставление уровней поражения ПЦА, типа ККМК и вариантов клинического течения заболевания свидетельствует о том, что последние определяются в первую очередь уровнем поражения кровоснабжающих мозг артерий. Система "коллатеральной защиты" включается вторично, и эффективность ее также во многом зависит от уровня, на котором поражены прецеребральные артерии (особое место занимают, конечно, случаи разомкнутого виллизиева круга).

Таким образом, приведенные результаты еще раз свидетельствуют об обоснованности выделения названных уровней ПЦ сосудистого русла и подтверждают корректность обозначенных границ. Предложенные типы обходных церебральных сосудистых связей важны для оценки степени компенсации МК и могут быть использованы при выборе наиболее рациональной тактики лечения.

С 1979 по 1995 гг. 266 больным выполнено 355 операций на прецеребральных артериях (Таблица 1) и 80 - на брюшной аорте и сосудах нижних конечностей. Вмешательства осуществляли на всех уровнях прецеребрального сосудистого русла. Коррекция кровотока в одной артерии проведена 209 больным, комбинированные операции - 57 пациентам.

При множественном поражении ПЦА выделение групп больных в зависимости от зоны реконструкции, является в некотором отношении условным. В реальных обстоятельствах

исход вмешательства может зависеть не только от того, что и как реконструировано, но и от того, какие в целом изменения в ПЦ сосудистом русле у больного имеются; кроме того, нередко операции приходится комбинировать и потому некоторые из них (порой довольно сложные) становятся только подготовительоным этапом для выполнения основной. В соответствии с принятыми подходами, с учетом принципов, которые отстаиваются в настоящей работе, пациенты были разделены на три группы. Первая - это больные, у которых ведущим является поражение ПЦА на I уровне. Речь идет об изменениях брахиоцефального ствола, общих сонных артерий, сосудов подключично-позвоночной зоны и, соответственно, вмешательствах на этих артериях или в этих областях. Вторая - пациенты, у которых основные изменения располагались в артериях 11-го уровня ПЦ сосудистого русла. Это группа больных с разной степенью стеноза ВСА, которым в качестве основной операции выполняли ЭАЭ из ВСА. Третья -больные, у которых окклюзии (стенозы) артерий располагались преимущественно на II и III уровнях, и оперативное вмешательство состояло в создании артериального пути в обход пораженной зоны, т.е. осуществлении экстра-интракаротидного шунтирования (ЭИКШ).

У пациентов первой группы клинически преобладали ПНМК (72%), последствия ИИ (почти у 28%) наблюдались тогда, когда у больных, помимо изменений на I уровне, находили стенозы (окклюзии) еще и на других уровнях ПЦ сосудистого русла. У большей части пациентов имела место неплохая компенсация МК, обычно это был первый, реже второй типы. Уровень ретроградного давления всегда был высок, поэтому все операции проводили, применяя только обычные медикаментозные средства защиты головного мозга от ишемии.

Для подхода к сосудам, которые необходимо было реконструировать, проводили Т-образную стернотомию, левостороннюю торакотомию, осуществляли шейные доступы. Следует подчеркнуть достоинства Т-образной стернотомии в сравнении с продольной, последнюю используют обычно все хирурги, когда необходим чрезгрудинный доступ к сосудам. Однако, Т-образное рассечение грудины менее травматично, просто по исполнению, раневая поверхность при этом относительно небольшая, грудная клетка лучше фиксирована. На 52 случая применения этого доступа мы не наблюдали пневмонии после операции и только однажды имели

ограниченный остеомиелит грудины. Коррекцию кровообращения у обсуждаемых больных осуществляли при помощи эндартерэктомии с последующей аутовенозной пластикой или без нее, проводили шунтирующие операции с использованием аутовены или синтетического протеза. У ряда пациентов выполнена транспозиция сосудов. Наш опыт свидетельствует о том, что артериальные обходы опаснее ЭАЭ. Эти вмешательства, особенно с использованием синтетических протезов, были причиной ряда тяжелых осложнений (эмболии, аррозионные кровотечения на фоне медиастинита). Небольшое количество успешно выполненных операций по пересадке одной из пораженных артерий в другую свидетельствует о несомненной их перспективности, особенно в тех случаях, когда чрезгрудинные и трансторакальные вмешательства крайне рискованы.

72 больным произведено 85 сосудистых реконструкций на обсуждаемом уровне ПЦ сосудистого русла. 67 человек хорошо перенесли вмешательства, 5 (5,9%) скончались после операции от аррозионных кровотечений и инсультов. Всего же инсульты после операции возникли у 6 (7%) больных, у 2-х (2,3%) пациентов они были причиной смерти.

Следует отметить, что реконструктивные операции на артериях, так называемого, I уровня в целом дают очень надежный клинический результат. У больных, перенесших вмешательство, в последующем отсутствовали ПНМК, у них очень редко наблюдались церебральные инсульты, приблизительно треть из них продолжали работать.

Особое место занимают реконструкции НСА при окклюзии ВСА на этой же стороне. Восстановление магистрального кровотока только по НСА существенно не улучшает церебральную гемодинамику. В то же время, при этом относительно простом вмешательстве в послеоперационном периоде могут возникать тяжелые мозговые инсульты. Мы наблюдали это трияеды так же как и другие авторы (А.А.Фокин, 1995; J.P.Gertler,1987). По нашему мнению, восстановление кровотока по НСА показано только в тех случаях, когда это необходимо для дальнейшего ЭИКШ.

У больных второй, условно выделенной, группы ведущим в поражении ПЦА было гемодинамически значимое сужение одной из ВСА. Расположение изменений преимущественно на II уровне ПЦ сосудистого русла создает здесь более напряженную гемодинамическую ситуацию. Так ПНМК были отмечены приблизительно в 30% наблюдений, а последствия ИИ - почти в 65%. Однако, только у 8 (20%) из 40 пациентов, перенесших ИИ,

наблюдали грубые неврологические изменения. У остальных они были умеренными или минимальными. Почти у 50% больных имел место 1-ый тип ККМК, у другой половины обследованных выявлены менее адекватные варианты обходных связей (2-ой, 3-ий типы ККМК) или они отсутствовали. Следует заметить, что эти пациенты в первую очередь нуждались в специальной защите головного мозга от временной ишемии во время операции. Именно у таких больных приходится применять внутренний шунт (ВШ), они составили 10 -15% от общего числа оперированных.

Основное вмешательство, которое выполняли больным второй группы, - ЭАЭ из ВСА. Почти одинаковое число операций проведено в условиях местной и общей анестезии. При этом, все пять церебральных инсультов, которые возникли у обсуждаемых больных после операции, имели место при втором варианте обезболивания. Не отказываясь от общей анестезии, т.к. она имеет ряд неоспоримых достоинств при каротидной эндартерэктомии (К/Э), следует считать, что в сомнительных случаях, когда компенсация МК недостаточна, а хирург в силу ряда причин полагает, что использование ВШ возможно лишь в крайних обстоятельствах, правильнее К/Э проводить в условиях местной анестезии.

Наш опыт позволяет утвержать, что завершать ЭАЭ из ВСА следует наложением аутовенозной заплаты на рану сосуда. Все зарегистрированные нами ближайшие и отдаленные после операции тромбозы ВСА отмечены у тех больных, которым операцию заканчивали швом стенки артерии.

У 66 больных реконструкция ВСА проведена 74 раза. 65 пациентов хорошо перенесли вмешательства, 1 (1,3%) скончался в послеоперационном периоде от острого нарушения мозгового кровообращения.

Исходы успешно выполненных К/Э оказались также хорошими: 46% среди длительно наблюдающихся больных продолжают работать, никто за время наблюдения не скончался от инсульта.

У больных третий группы имело место преимущественное поражение артерий на II и III уровнях ПЦ сосудистого русла. Клинический вариант течения заболевания был здесь самым тяжелым: только у 8 (5%) человек наблюдали ПНМК, у остальных 150 (95%) в анамнезе отмечены ИИ, в половине случаев -с нестабильным клиническим течением. У пациентов этой группы зарегистрировано самое большое количество грубых

неврологических дефектов, более чем у 70% больных установлены гемодинамически неадекватные пути ККМК.

Наш опыт показал, что ЭИКШ относительно безопасная операция, ее хорошо переносят, даже тяжелые больные. Специальных мероприятий по защите головного мозга от ишемии, кроме общепринятых медикаментозных, она не требует, что связано с "достаточным" окольным кровообращением на уровне корковых ветвей мозговых артерий. Целесообразно использовать не резекционную, а костно-пластическую трепанацию черепа, т.к. широкий доступ к артериям коры головного мозга позволяет лучше ориентироваться в ране, опорожнить кисту, если это необходимо, выбрать наиболее подходящий для микроанастомоза сосуд. Непрерывный шов при создании ЭИК соустья существенно уменьшает время его наложения, не ухудшая качества. Обязательным условием для ЭИКШ является хороший поток крови по донорскому сосуду, поэтому, если в наружной сонной артерии (НСА) имеются гемодинамически значимые изменения, они должны быть устранены. По нашим данным делать это приходится лишь в 6% наблюдений. Осложнений после ЭИКШ мало. На 165 реконструкций имели место 4 (2,4%) летальных исхода, один от сердечной недостаточности и три (1,8%) от мозговых катастроф. В последние 4 года ни одного церебрального инсульта после ЭИКШ не зарегистрировано.

Разносторонняя оценка ЭИКШ показала, что операция улучшает клиническое состояние более, чем 90% больных, а в 74% наблюдений дает хорошие и отличные результаты. Эффективность вмешательства подтверждается и стабилизацией регионарной гемодинамики у оперированных больных, что доказано результатами измерения АДцас (Табл. 4), данными транскраниальной допплерографии и послеоперационной церебральной ангиографией)..

Особенно эффективна эта операция у больных с нестабильным клиническим течением заболевания при 2-м и 3-ем типах ККМК. В этих случаях ЭИК анастомозы функционируют наилучшим образом: они значительно улучшают церебральное кровообращение в зоне поражения, нередко приводят к прекращению функции НОА и корковых сосудистых связей (иногда существуют с ними параллельно), ангиографически именно у этих больных ЭИК соустье почти всегда проходимо; у ряда больных контраст при исследовании поступал не только в ветви СМА, но и в ее ствол. Необходимо заметить, что приведенные сведения, помимо прочего, опровергают мнение,

согласно которому, при наличии действующего НОА, ЭИКШ не показано. Скорее, наоборот, полученные данные говорят в пользу целесообразности такой операции.

Таблица 4.

ИДцас у больных до и после ЭИКШ в соответствии с типами ККМК*.

Число больных п = 34 Тип ККМК ИДцас на стороне окклюзированной ВСА

До операции После операции

9 I 0,57+0,04 0,73+0,03

19 II 0,37+0,02 0,61 ±0,04

6 III 0,28+0,03 0,63±0,07

Среднее значение 0,39±0,03 0,65±0,03

* - Для удобства сравнения в таблице указаны не абсолютные значения АДцас, а индекс давления в центральной артерии сетчатки (ИДцас).

Анализ отдаленных результатов ЭИКШ продемонстрировал, что у подавляющего большинства пациентов с помощью этой операции удается предупредить повторные церебральные инсульты или смягчить их клиническое течение. Полученные данные оказались особенно показательны в сравнении с теми больными, которым требовалось такое же вмешательство, но их лечили консервативно. Из 25 таких пациентов ишемические инсульты возникли у 7 (28%), у всех они стали причиной смерти. В то время как на 151 больного, наблюдавшегося после ЭИКШ, новые мозговые атаки зарегистрированы у 10 (6,6%) человек, 6 (3,9%) раз они стали причиной смерти. Эти различия статистически достоверны (Р<0,01).

В пользу целесообразности ЭИКШ говорит и такой немаловажный факт: из 102 больных, живущих к моменту контрольного обследования, 25 продолжали работать.

Все вышесказанное позволяет утверждать, что ЭИКШ улучшает регионарную церебральную гемодинамику, особенно у больных со 2-м и 3-м типами ККМК, т.е. у пациентов с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями ЦВН. Эта операция

Таблица 5.

Виды и частота комбинированных операций на прецеребрапьных артериях.

Основной вид вмешательства Число больных Число основных операций Дополнительные реконструкгивные операции на ПЦА и их число Всего операций

Эндартерэктомия из брахиоцефального ствола 6 6 2 (ТрПкА в ОСА) 3 (ЭАЭ из ВСА) 1 (ЭАЭ из НСА) 2 (ЭАЭ из ПкА) 1 (АоКаШ а/в) 1 (ЭИКШ) 16(12,5%)

ЭАЭизВСА (К/Э) 4 4 1 (ТрПкА в ОСА) 2 (ЭАЭ из ПкА) 1 (ОСПкШ а/в) 8 (6,3%)

ЗАЭ из ПкА 3 3 1 (ЭАЭ из ПА) 1 (Реимпл.ПА) 2 (ДООСА, ТрОСА) 7 (5,5%)

АоПкШ синтетическим протезом 4 4 1 (ЭАЭ из ВСА) 1 (ЭАЭ из ПкА) 1 (АоПкШ др. стороны) 1 (АоКаШ) 8 (6,2%)

ДООСА 2 2 1 (Протезир. ВСА) 1 (ТрОСА в ПкА) 4(3,1%)

К/Э с 2-х сторон 6 12 2 (ЭИКШ) 1 (ЭАЭ из ПкА) 15(11,7%)

К/Э на одной и ЗИКШна противоположной стороне 13 26 2 (ЭАЭ из НСА на стороне ЭИКШ) 1 (ПкНСШ а/в) 29 (22,7%)

К/Э и ЭИКШ на одной и той же стороне 1 2 2 ( 1,6%)

К/Э на одной и ЭАЭ из НСА на противоположной стороне 2 4 1 (ЭИКШ на стороне К/Э) 5 (3,9%)

ЭИКШ с 2-х сторон 7 14 1 (ЭАЭ из ПкА) 15(11,7%)

ЭИКШ и восстановление кровотока по НСА 6 7 4 (ЭАЭ из НСА) * 2 (ДООСА и ТрОСА)* 1 (ПкНСШ а/в)* 13(10,2%)

ЭИКШ и восстановление кровотока в ВББ бассейне 3 3 1 (ОСПкШ а/в) 1 (ЭАЭ ПА) 1 (ТрПкА) 6 (4,7%)

Всего: 57 87 128 (100%)

Примечание: * - указан способ восстановления кровотока по НСА

улучшает течение заболевания, отдаленные результаты, а при прогрессировании атеросклероза смягчает проявления вновь возникшей мозговой катастрофы.

Особое место в настоящей работе занимает анализ исходов лечения 57 пациентов, которым были выполнены комбинированные операции на ПЦА (всего 128 вмешательств). Это были наиболее тяжелые больные из трех только что обсуждавшихся групп. Они имели поражения нескольких артерий или сосудистых бассейнов, практически все с окклюзиями (стенозами) на двух или трех уровнях прецеребрального сосудистого русла. Разнообразные комбинации выполненных вмешательств, их результаты представлены в Таблицах 5 и 6.

(Сокращения в Таблице 5:

ТрПкА - транспозиция подключичной артерии.

АоКаШ - аорто-каротидное шунтирование.

ОСПкШ - общесонно-подключичное шунтирование.

ДООСА - дезоблитерация общей сонной артерии.

ТрОСА-транспозиция общей сонной артерии.

АоПкШ - аорто-подключичное шунтирование.

ПкНСШ - подключично-наружносонное шунтирование.)

Таблица 6.

Частота инсультов и летальность у больных после комбинированных операций на ПЦА в разные периоды _проведения работы._

Периоды Число Число

выполнения оперированны инсультов в Скончалось

работы х больных п/о периоде

абс. % абс. % абс. %

1979-1990 24 42,1 5(2Г 8,8 3 5,3

1991-1995 33 57,9 2(1) 3,5 1 1,7

Всего 57 100,0 7(3) 12,3 4 7,0

Примечание: * - в скобках указано число больных, выживших после инсульта, возникшего в послеоперационном периоде.

Следует указать, что трое среди умерших больных были оперированы в первые годы нашей работы и один - в 1991 году. В последующем мы не имели летальных исходов после этих вмешательств.

Непосредственные исходы комбинированных операций при множественном поражении ПЦА, по нашим данным, хуже, чем итоги "одиночных" реконструкций, однако отдаленные результаты свидетельсвуют о бесспорном их преимуществе (Табл. 7).

Таблица 7.

Сравнение результатов хирургического лечения больных, которым произведена одна операция или выполнено _комбинированное вмешательство на ПЦА._

Одна операция Комбинированное вмешательство Всего

абс. % абс. % абс %

Всего больных 209 100 57 100 266 100

Мозговые катастрофы в п/о периоде Умерли в п/о периоде 7 3,3 7 3,3 7 12,3 4 7,0 14 5,2 11 4,1

Наблюдались в отдаленные сроки 197 51 248

Судьба не известна Умерли в отдаленные сроки после операции 5 2,3 66 33,5 2 3,5 12 23,5 7 2,6 78 31,4

Мозговые катастрофы в отдаленные сроки после операции Мозговые катастрофы в отдаленные сроки после операции, которые стали причиной смерти 18 9,1 10 5 (15,1)* 0 0 18 7,2 10 4,0 (12,8)*

Примечание: * - в скобках приведены процентные отношения из расчета на общее количество больных которые умерли в отдаленные сроки после операции.

Следует заметить, что, по мере совершенствования техники и тактики проведения операций, число церебральных инсультов и летальность после комбинированных вмешательств снижается и

приближается к результатам "одиночных". Основная часть неудач имела место при выполнении нескольких реконструкций одномоментно, что свидетельсвует в пользу целесообразности последовательного проведения комбиниро-ванных операций, если, конечно, нет специальных показаний к одномоментному вмешательству.

Очередность выполнения комбинированных операций, по нашим данным, должна быть следующей: 1. При поражении нескольких артерий одного бассейна следует сначала проводить коррекцию проксимально, а затем дистально расположенного сосуда; 2. Из одного доступа при наличии показаний можно реконструировать одновременно несколько пораженных артерий, особенно это касается интраторакальных операций; 3. Из двух пораженных церебральных сосудистых бассейнов в первую очередь следует корригировать тот, который дает наибольшие клинические проявления. 4. При окклюзии одной и сужении другой ВСА последовательность проведения операций (ЭИКШ, ЭАЭ из ВСА) определяется, в первую очередь, клиническим "звучанием" того или иного каротидного бассейна с учетом типа ККМК. Важно, чтобы в конечном счете обе операции были выполнены.

При длительном сроке наблюдения за больными после комбинированных вмешательств у 85% живущих клинически установлены отличные и хорошие результаты, ни у одного больного не зарегистрировано церебрального инсульта.

Таким образом, результаты наших исследований показывают, что комбинированные операции на ПЦА чрезвычайно перспективны и основная задача сегодня - уменьшить их опасность для больных.

Последняя часть настоящей работы была посвящена оценке отдаленных исходов лечения больных с атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий. Проведено сравнение хирургического и консервативного лечения в сроки от 1 года до 15 лет (в среднем, соответственно, 5,9 и 5,1

Сравнительные результаты лечения 2-х групп больных представлены Табл 8.

Положительный клинический эффект в основной группе был у 92,6%, в контрольной - только у 20% больных. Общая летальность в хирургической группе оказалась в 1,5 раза ниже, чем в контрольной. Общее число мозговых катастроф у оперированных больных наблюдали в 3,5 раза реже, чем среди

лечившихся консервативно. Церебральные инсульты при длительном наблюдении за больными регистрировали в 7 раз реже среди тех, кого оперировали; у них же инсульты, как причина смерти, отмечены в 4 раза реже, чем среди пациентов, леченных консервативно. Продолжительность жизни и 5-ти летняя выживаемость больных, перенесших вмешательство на церебральных артериях, была выше, чем среди неоперированных (Таблица 8).

Таблица 8.

Сравнительные данные результатов лечения, выживаемости больных в основной и контрольной группах при ( , наблюдении _за ними в сроки от 1 года до 15 лет._

Параметры наблюдения Основная Контрольная

группа группа

Оценка эффекта лечения:

положительная 92,6% 20,0%

нет эффекта 4,8% 25,7%

ухудшение 2,6% 54,3%

Общая летальность 34,4% 51,4%

Всего мозговых катастроф 12% 42%

Мозговые катастрофы в

отдаленные сроки 7% 42%

наблюдения

Инсульты - причина смерти 6,5% 23,6%

Умерли от инфаркта 9,2% 8,3%

миокарда

Причина смерти не известна 4,8% 13,9%

Более 5 лет наблюдаются 47,8% 33,3%

Итак, данные настоящей работы показывают, что в хирургический стационар поступают больные, в основном, с распространенными тяжелыми атеросклеротическими поражениями ПЦА. Клиническая картина заболевания зависит у них, главным образом, от тяжести поражения (окклюзии, субокклюзии) ПЦА и места расположения этих изменений в ПЦ

сосудистом русле. Все больные нуждались в оказании специализированной хирургической помощи, в которую входили вмешательства, начиная от внутригрудных операций на сосудах, кровоснабжающих головной мозг, до интракраниальных. В настоящей работе проведен рациональный отбор тех или иных видов реконструкций, предложена последовательность их исполнения, определены подходы и приемы, позволяющие улучшить исходы операций. Специальное исследование посвящено ЭИКШ, показана несомненная польза этой операции в лечении больных с тяжелой ЦВН. Особое внимание уделено комбинированным вмешательствам на ПЦА при множественном их поражении. Клинические результаты этих операций значительно превосходят исходы одиночных коррекций сосудов, кровоснабжающих головной мозг. У больных с множественными поражениями прецеребральных артерий доказаны преимущества хирургического лечения перед консервативным.

Анализ результатов приведенного исследования показывает, с каким тяжелым контингентом больных имеют сегодня дело ангиохирурги. Очевидна необходимость широкого внедрения в ежедневную поликлиническую практику скрининговых методов специального обследования населения (УЗДГ, ТКДГ) с целью своевременного выявления атеросклеротических изменений в ПЦА. Эта работа позволила бы на значительно более ранних этапах болезни оказывать эффективную помощь нуждающимся в ней людям.

Выводы

1. Разработанная компьютерная программа накопления, поиска, многофакторного анализа клинических и диагностических данных о больных, имеющих множественное атеросклеротическое поражение прецеребральных артерий является эффективной системой, позволяющей наблюдать и изучать результаты лечения больных с цереброваскулярной недостаточностью.

2. При множественном атеросклеротическом поражении прецеребральных артерий преобладающими (до 83%) являются окклюзирующие изменения. Наибольшая часть стенозов (окклюзий) располагается в артериях проксимальных и средних уровней прецеребрального сосудистого русла, слева они регистрируются чаще, чем справа. Имеется особая зависимость

указанных изменений от действия ударной волны крови. Брахиоцефальный ствол играет роль буфера для правого каротидного и вертебрального бассейнов.

3. У больных с атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий выявлено три типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения. Они отражают состояние регионарной гемодинамики: наилучший вариант наблюдается при I типе коллатеральной компенсации мозгового кровообращения, худший при III и, когда возникновение обходных сосудистых связей невозможно. Формирование того или иного типа коллатеральной компенсации мозгового кровообращения зависит в первую очередь от уровня поражения указанных сосудов, распространенность поражения имеет меньшее значение. Выделенные типы обходных церебральных сосудистых связей важны для оценки компенсаторных возможностей мозгового кровотока и выбора наиболее рациональной лечебной тактики.

4. Тяжесть клинического течения заболевания зависит от масштаба и степени изменений прецеребральных артерий, однако, определяющей является локализация окклюзий (стенозов) на том или ином уровне прецеребрального сосудистого русла. Окклюзии (стенозы) на I уровне кровоснабжающих мозг артерий ведут чаще всего к преходящим нарушениям мозгового кровообращения, те же изменения на И или III уровне в большинстве заканчиваются ишемическими инсультами.

.5. Эффективность и характер операций на прецеребральных артериях зависит от уровня поражения. При реконструкции на I уровне не требуется специальной защиты головного мозга и наступает полная реабилитация больных. При операциях на II уровне у 50% больных необходимо использование специальных методов защиты для достижения полной реабилитации. При операциях на III уровне лишь у 25% больных имеет место неврологическая реабилитация.

6. При проведении эндартерэктомии из внутренней сонной артерии у больных с множественным атеросклеротическим поражением прецеребральных артерий в 10-15% наблюдений для защиты головного мозга от интраоперационной ишемии требуется внутреннее шунтирование реконструируемого сосуда. У больных с "ненадежной" коллатеральной компенсацией мозгового кровообращения, в обстоятельствах, затрудняющих применение внутреннего шунта, операцию лучше всего проводить в условиях местной анестезии. Типичную эндартерэктомию из внутренней

сонной артерии следует заканчивать только с использованием аутовенозной пластики в зоне раны артерии.

7. Экстра-интракаротидное шунтирование - операция, дающая клинический и гемодинамический эффект у больных с атеросклеротическими поражениями прецеребральных артерий. Это вмешательство показано в первую очередь пациентам с наименее адекватной системой обходных сосудистых связей в головном мозге (II и III типе коллатеральной компенсации мозгового кровообращения) и больным, у которых эти связи образоваться не могут.

8. При множественном поражении прецеребральных артерий комбинированные сосудистые реконструкции являются эффективной профилактикой повторных мозговых инсультов. В аналогичных ситуациях, после операции на одной артерии инсульты возникают у 9% больных.

9. Хирургическое лечение больных с множественными поражениями прецеребральных артерий эффективнее консервативной терапии. Оно дает лучшие клинические результаты, в 7 раз снижает частоту ишемических инсультов в отдаленные сроки наблюдения.

10. Больных с множественным поражением прецеребральных артерий следует оперировать в отделениях, где могут быть выполнены все виды сосудистых реконструкций, включая вмешательства с использованием микротехники.

11. С целью своевременного выявления атеросклеро-тических изменений в прецеребральных артериях необходимо широкое внедрение в практику скрининговых методов обследования населения. Это позволит оказывать эффективную помощь нуждающимся пациентам на ранних этапах развития болезни.

Практические рекомендации.

1. Созданная информационно-поисковая и аналитическая система BRAIN может быть использована не только в научной, но и в практической работе врача, т.к. в кратчайший срок позволяет найти данные любого ранее обследованного и леченого пациента, сопоставить все имеющиеся диагностические сведения. Уникальность программы состоит в том, что она может быть применена у больных с атеросклеротическими поражениями любых сосудов.

2. У больных с атеросклерозом прецеребральных артерий следует стремиться выполнять панангиографию сосудов головного мозга, т.к. только при таком обследовании можно получить полную

информацию о масштабах поражения и состоянии церебральной гемодинамики. При этом функция только виллизиева круга свидетельствует о компенсированном кровотоке, обнаружение шейно-лицевых связей, корковых анастомозов говорит, соответственно, в пользу суб- или декомпеисированного кровообращения.

3. Среди больных с последствиями ишемического(их) инсульта(ов) следует выделять пациентов со стабильным и нестабильным клиническим течением заболевания. Последним, даже при наличии грубого остаточного неврологического дефекта, показано оперативное лечение для улучшения клинического состояния и предотвращения угрозы повторного инсульта.

4. Для внутригрудных реконструкций брахиоцефального ствола, устья левой общей сонной артерии лучшим доступом к этим сосудам является Т-образная стернотомия.

5. Реконструкцию наружной сонной артерии при окклюзии внутренней сонной артерии на той же стороне следует предпринимать как подготовительную операцию для последующего экстра-интракаротидного шунтирования. Восстановление кровообращения только в наружной сонной артерии при указанных обстоятельствах существенно не улучшает регионарную церебральную гемодинамику и состояние больных.

6. При выполнении экстра-интракаротидного шунтирования следует отдавать предпочтение костно-пластической трепанации черепа. Соустье между поверхностной височной артерией и корковой ветвью средней мозговой артерии может быть эффективно выполнено с помощью широкого анастомоза непрерывным швом.

7. Больные, в соответствии с уровнем прецеребрального сосудистого русла, на котором проводится реконструкция артерий, могут быть условно разделены на три группы. Первая -вмешательства на артериях 1-го уровня. В зтом случае коллатеральная компенсация мозгового кровообращения обычно достаточна, и специальной защиты головного мозга от ишемии во время операции не требуется. В результате реконструкции большая часть больных может быть полностью или почти полностью реабилитирована. Вторая - вмешательства на артериях 11-го уровня (в первую очередь - эндартерэктомия из внутренней сонной артерии). Приблизительно у половины больных коллатеральная компенсация мозгового кровообращения в состоянии суб- или декомпенсации и они нуждаются в защите головного мозга от ишемии во время операции. В результате

артериальной реконструкции до 60% больных может быть полностью реабилитировано. Третья - вмешательства на внутримозговых артериях (в первую очередь - экстра-интракаротидное шунтирование). У 72% больных коллатеральная компенсация мозгового кровообращения в состоянии суб- или декомпенсации, 95% больных перенесли в прошлом инсульты. Полная реабилитация имеет место в 20%-25% наблюдений, в остальных, хотя и отмечается, чаще всего, улучшение состояния пациентов, у большинства из них сохраняется различная по тяжести неврологическая симптоматика.

8. При множественном поражении прецеребральных артерий и выборе комбинированного способа хирургического лечения последовательно проводимые реконструкции менее опасны, чем одномоментные. Разработаны принципы выполнения последовательных вмешательств на прецеребральных артериях.

9. Хирурги, оперирующие больных с множественными поражениями прецеребральных артерий, должны владеть всем объемом требуемых операций, включая микрохирургические.

Список основных опубликованных работ по теме диссертации.

1. Операция наложения экстра-интракраниального анастомоза в лечении ишемии головного мозга // Хирургическое лечение больных атеросклерозом и его осложнениями. - П., 1985.-С. 69-73,-Соавт.: В.А.Сорокоумов, В.М.Лапина, Г.Н.Горбунов, С.Д.Астафьева, Г.Н.Урюпова.

2. Роль функциональной ассиметрии мозга человека в обеспечении эффективной двигательной деятельности. - Л, 1986. - 15 с. Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, Д 11-178,- Соавт.: М.П.Ломарев, Л.В.Надежкин, О.А.Кузнецова.

3. Экстра-интракаротидный анастомоз при недостаточности в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах // 31-й Всесоюз. съезд хирургов: Тез. докл. - Ташкент, 1986. - С. 379-380,-Соавт.: В.Н.Вавилов, Г.Н.Горбунов, С.Д.Астафьева, Е.А.Юртаев, В.М.Лапина, Г.Н.Урюпова.

4. Хирургическое лечение больных атеросклерозом по поводу нарушения кровоснабжения головного мозга // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1986. - Т. 137, N 9. - С. 51-56,- Соавт.: Л.В.Лебедев, А.А.Скоромец, В.М.Лапина, В.Н.Вавилов, Г.Н.Горбунов.

5. Функционирующий экстра-интракраниальный анастомоз // Календарь заседаний Всерос. науч. мед. о-ва невропатологов и психиатров, Ленинград, март-апр. 1986. - Л., 1986. - С.2.-Соавт. В.М.Лапина, Г.Н.Урюпова.

6. Клинико-аудиологические особенности слуховой системы при нарушении мозгового кровообращения // Актуальные вопросы отоларингологии. - Таллин, 1986. - Т.2. - С. 180,- Соавт.: И.М.Белов, Е.Н.Кукс, А.М.Рындина, В.М.Лапина.

7. Реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях и их ветвях с помощью аутовенозной пластики, сосудистых протезов и экстра-интракаротидных микрохирургических анастомозов // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий: Тез. докл. Всесоюз. конф. - М. - Ярославль, 1986. - С. 91-93,-Соавт.: Л.В.Лебедев, В.Н.Вавилов, Ю.А.Петухов, Г.Н.Горбунов.

8. Анализ церебральной панангиографии в отборе больных для реконструктивных операций // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий: Тез. докл. Всесоюз. конф. - М. - Ярославль, 1986. - С. 53-54,- Соавт.:

A.А.Скоромец, Л.В.Лебедев, В.М.Лапина, С.Д.Астафьева,

B.Н.Вавилов, В.А.Сорокоумов.

9. Динамика высших психических функций после наложения экстра-интракраниального анастомоза при атеросклеротических окклюзиях прецеребральных артерийй // Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцефальных артерий: Тез. докл. Всесоюз. конф. - М. - Ярославль, 1986. - С. 88-89.- Соавт.: В.М.Лапина, А.А.Скоромец, Л.В.Лебедев, В.А.Сорокоумов, В.Н.Вавилов, В.В.Бочаров.

10. Отоневрологическая симптоматика при окклюзирующих и стенозирующих процессах прецеребральных сосудов // Актуальные вопросы клинической ларингологии. - Киев, 1987.-С. 64-66,- Соавт.: М.С.Плужников, А.И.Лопотко, Г.Н.Урюпова.

11. Аудиологическая характеристика слуховой системы у больных с патологией сосудов головного мозга II Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1988. - N 6. - С. 1-6.- Соавт.: И.М.Белов, А.М.Рындина, Е.Н.Кукс, В.М.Лапина.

12. Сто операций экстра-интракаротидного шунтирования у больных с церебральным атеросклерозом // Проблемы микрохирургии. - Саратов, 1989,- С. 137-138,- Соавт.: В.Н.Вавилов, Е.А.Юртаев,

13. Опыт восстановительного лечения постинсультных больных, перенесших операцию создания ЭИКМА // Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга: Материалы 3-го рабоч. совещ. - Рига, 1989. - С. 113-117,-Соавт.: Е.А.Триумфова, О.А.Валунов, С.А.Дорофеева.

14. Церебральная гемодинамика при экстра-интракаротидном шунтировании у больных с атеросклеротическими окклюзиями мозговых артерий // Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга: Материалы 3-го рабоч. совещ. - Рига, 1989. - С. 85-88,- Соавт.: В.Н.Вавилов, Е.А.Юртаев, В.В.Шломин, В.М.Лапина, В.А.Крейль, В.О.Соколов.

15. Сочетанные операции при множественном атеросклероти-ческом поражении аорты, брахиоцефальных, мозговых, коронарных, периферических артерий и гиперлипопротеидемии // Актуальные проблемы ангиологии. - Ростов н/Д, 1989. - С. 156-167. - Соавт.: Л.В.Лебедев, А.Г.Виноградов, В.Н.Вавилов, В.В.Шломин.

16. Microsugical correction of cerebral blood flow with the operation of extra-intra carotid bypass (EICB) // 10thCongr. of I.M.S : Abstr. - Shanghai (China), 1989. - P. 172-173,- Соавт.: L.V.Lebedev, V.N.Vavilov, E.A.Yurtaev, V.M.Lapina.

17. Место экстра-интракаротидного анастомоза в хирургическом лечении хронической церебральной ишемии // 1-й Всесоюз. съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. - М., 1990. - С. 498499.- Соавт. В.Н.Вавилов, Е.А.Юртаев, В.М.Лапина, В.А.Крейль, В.В.Шломин.

18. Значение некоторых функциональных методов исследования глаза в диагностике непроходимости брахиоцефальных артерий // Тез. докл. выездного заседания президиумов правлений о-в терапевтов, кардиологов и невропатологов. -Пермь, 1990. - С. 279-281.- Соавт. Ю.С.Астахов, В.М.Лапина, В.О.Соколов, В.А.Крейль, Е.А.Юртаев.

19. Microsugical correction of cerebral blood flow with the extra-intra carotid bypass (EICB) II . 2nd World week of professional updating in surgery and in surgical and oncological disciplines of university of Milan: 15-21 July 1990: Abstr. - Milan, 1990. - P.206-207.-Соавт.: L.V.Lebedev, V.N.Vavilov, E.A.Yurtaev, V.M.Lapina.

20. Сочетанные операции у больных при многоэтажном поражении сонной артерии // Микротехника в хирургии и пограничных областях. - СПб., 1992. - С. 45-48.- Соавт.: В.В.Шломин.

21. Состояние, вестибулярной функции при окклюзирующих и стенозирующих процессах магистральных сосудов мозга II Материалы С.-Петерб. науч. мед. о-ва, 901-е пленар. заседание, 25 марта 1992. - СПб., 1992. . - С.2.- Соавт.: Г.Н.Урюпова,

B.Т.Неверов, В.М.Лапина.

22. Комбинированные операции на церебральных артериях при хронической ишемии головного мозга // Диагностика и "хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием: - Томск, 1993. -

C.106-107,- Соавт.: В.Н.Вавилов, Е.А.Юртаев, В.В.Шломин, В.А.Крейль, В.М.Лапина, А.В.Филатова.

23. Место экстра-интракаротидного анастомоза в хирургическом лечении хронической церебральной ишемии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1993. - N5. - С.67-72,- Соавт.: В.Н.Вавилов, Е.А.Юртаев, В.М.Лапина, В.А.Крейль, В.В.Шломин, А.В.Филатова, В.О.Соколов.

24. Комбинированные операции на церебральных артериях при хронической ишемии головного мозга И 2-й Всерос. съезд сердечно-сосудистых хирургов: Тез. докл. - СПб., 1993. - С. 38-39,-Соавт.: В.Н.Вавилов, Е.А.Юртаев, В.В.Шломин, В.А.Крейль, В.М.Лапина, А.В.Филатова.

25. Необходимость панангиографии церебральных артерий для определения тактики хирургического лечения ишемической болезни головного мозга Н Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием. - Томск, 1993. - С. 21-22,- Соавт.: В.А.Крейль, В.Н.Вавилов, Е.А.Юртаев, В.В.Шломин, В.М.Лапина.

26. Характеристика состояния слухового анализатора при ишемической болезни мозга /У Диагностика и хирургическое лечение распространенного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий: Тез. докл. науч. конф. с междунар. участием. -Томск, 1993. - С. 24-25.- Соавт.: А.И.Лопотко, В.М.Лапина, А.М.Рындина, Н.В.Мальцева, И.П.Бердникова, В.А.Крейль.

27. Is extra-intra- carotid by-pass effective in cases of internai occlusion? //Intern. Angiol. - 1994. - N 2 , Suppl.1. - Р.16-17,-Соавт.: E.A.Yurtaev, V.A.Kreil.

28. Criteria of haemodynamic efficiency of extra-intracarotid bypass // Physiological and biochemical basis of brain actifity: Intern, symp. - St.Petersburg, 1994. - Р.15,- Соавт.: E.A.Yurtaev, V.A.Kreil, V.V.Shlomin, S.V.Mozhaev.

29. Компьютерная информационно-поисковая и аналитическая система BRAIN в обследовании и изучении больных с патологией сосудов головного мозга // Ангиология и сосудистая хирургия. -1995. - N 2. - С.129 - Соавт.: В.Н.Вавилов. А.Л.Лобанов

30. Гемодинамическая оценка целесообразности ЭИКА при лечении больных с тяжелой ишемией головного мозга // Вестн. аритмологии. - 1995. - N 4. - С.248.- Соавт.: Е.А.Юртаев, В.А.Крейль, В.Н.Вавилов, В.В.Шломин, В.М.Лапина.

31. Оценка экстра-интракаротидного анастомоза в свете отдаленных результатов // 1-й съезд нейрохирургов России: Тез. докл. - Екатеринбург, 1995. - С.281-282,- Соавт.: В.Н.Вавилов, Е.А.Юртаев, В.А.Крейль, В.В.Шломин, В.М.Лапина, Я.В.Дмитриева.

32. Компьютерная система документирования и интерпретации данных ангиографических и допплерографических обследований больных с патологией сосудов головного мозга // Измерительно-информационные технологии в охране здоровья: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. "Метромед". - СПб., 1995. - С. 217,- Соавт.: В.А.Крейль, А.Л.Лобанов.

33. Special computer programme for vascular surgery // 3rd Baltic congr. of thoracic and cardiovascular surgery, Tallinn (Estonia), June 1-3, 1995: Abstr. - Tallinn, 1995. - Р.118,- Соавт.:

A.L.Lobanov, M.S.Bogomolov.

34. Long-term results of surgery in patients with atherosclerosis of cerebral arteries // 3rd Baltic congr. of thoracic and cardiovascular surgery, Tallinn, (Estonia), June 1-3, 1995: Abstr. - Tallinn, 1995. - P.90,- Соавт.: V.N.Vavilov, E.A.Yurtaev, V.M.Lapina, V.A.Kreil.

35. Effectiveness of extra-intra carotid by-pass (EICB) in patients with severe cerebrovascular insufficiency //Intern. Angiol. - 1995. -Vol.14, Suppl.to N 1. - P.136,- Соавт.: E.A.Yurtaev, V.A.Kreil, V.N.Vavilov, V.M.Lapina.

36. Ретроспективный анализ критериев отбора больных для экстра-интракаротидного анастомоза // Вестн. аритмологии. -1995. - N 4. - С.139,- Соавт.: В.М.Лапина, В.А.Сорокоумов,

B.Н.Вавилов, В.А.Крейль, Е.А.Юртаев.

37. Состояние функции слухового анализатора при ишемической болезни головного мозга // Сб. трудов 15-го съезда отоларингологов России. - СПб., 1995. -С.221-225.- Соавт.: А.И.Лопотко, А.М.Рындина, Н.В.Мальцева, В.М.Лапина, И.П.Бердникова.

38. Объем хирургического вмешательства у больных с множественным поражением прецеребральных артерий II Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996,- N 6,- С. 126,- Соавт.: В.М.Седов, В.Н.Вавилов, В.В.Шломин, Е.А.Юртаев, М.С.Богомолов.

39. Последовательность операций при сочетанном поражении прецеребральных сосудов и артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 1996,- N 6. - С. 129,-Соавт.: В.Н.Вавилов, В.В.Шломин, Е.А.Юртаев, В.А.Крейль, В.М.Лапина.

40. Доказательства эффективности экстра-интракаротидного шунтирования при окклюзии внутренней сонной артерии // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. - N 6. - С. 137,- Соавт.:

B.Н.Вавилов, Е.А.Юртаев, В.А.Крейль, В.М.Лапина.

41. Оригинальная компьютерная информационно-поисковая и аналитическая программа BRAIN в обследовании больных с заболеваниями сосудов головного мозга II Конф. по проблемам внезапной смерти: Тез. докл. - СПб., 1996. - С.107,- Соавт.:

A.Л.Лобанов.

42. Почему экстра-интракаротидное шунтирование показано больным с окклюзией внутренней сонной артерии или ее ветвей // Конф. по проблемам внезапной смерти: Тез. докл.- СПб., 1996. -

C.109-110,- Соавт.: В.М.Седов, В.П.Вавлов, Е.А.Юртаев,

B.А.Крейль.

43. Влияние экстра-интракаротидного шунтирования на гемодинамику головного мозга у больных с окклюзией внутренней сонной артерии по данным допплерографии // Актуальные вопросы современной эхокардиографии: Материалы 2-го междунар. симпоз. "Клиническая эхокардиография". - СПб., 1996. - С. 33-34,- Соавт.: Я.В.Дмитриева, Е.А.Юртаев, В.М.Лапина.

44. Expediency of multistage surgical treatment in patients with severe atherosclerotic cerebro- vascular disease // Advances in brain revascularization: The 2nd Intern, congr. - Jerusalem (Israel), 1996. - P. Соавт.: V.N.Vavilov, E.A.Yurtaev, V.A.Kreil, V.M.Lapina, M.S.Bogomolov.

45. Why do we advocate necessity of extra-intracarotid bypass? // 7th Mediterr. congr. of angiology and vascular surgery, Limassol (Cyprus), 23-25 March 1996: Abstr. book. - Limassol, 1996. - P. 37,-Соавт.: V.N.Vavilov, E.A.Yurtaev, V.A.Kreil, V.M.Lapina, M.S.Bogomolov.