Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Обоснование и оценка эффективности интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование и оценка эффективности интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца.
На правах рукописи
БУРНОС Сергей Николаевич
ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНТРАКОРОНАРНОГО ВВЕДЕНИЯ АУТОЛОГИЧНЫХ МОНОНУКЛЕАРНЫХ КЛЕТОК КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
4844755
Автореферат
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2011
2 О ДПР 2011
4844755
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Седов Валерий Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Баринов Владимир Семенович доктор медицинских наук, профессор Хубулава Геннадий Григорьевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия имени И.И.Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Защита состоится «_»_2011 г. в_часов на заседании
Диссертационного Совета Д 208.090.05 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и на сайте www.spmu.runnet.ru.
Автореферат разослан «_'_»_ 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета МЯСНИКОВА
д.м.н., доцент Марина Олеговна
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы.
Распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) высока и прогрессивно увеличивается (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2008). По сравнению с 2001 г в Российской Федерации ее распространенность увеличилась'на 25,1%, а число новых случаев - на 23,6%.
Остается на высоком уровне летальность при остром инфаркте миокарда (ОИМ). В 2007 г она составила в Российской Федерации 15,9%.
Увеличение доли лиц старшего возраста, с одной стороны, и развитие поражений коронарных артерий в более раннем возрасте, с другой, определили важность повышения эффективности лечения этого заболевания. В последнее время предпочтение в лечения ишемической болезни сердца отдается хирургическим и интервенционным методам (Чазов Е.И., 2000; Араблинский А. В., 2001). Причем в настоящее время даже при многососудистом поражении все большее распространение получают эндоваскулярные методы коррекции (Араблинский А. В., 2007).
Оба метода - аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и коронарная ангиопластика (АП) со стентированием — имеют свои показания и противопоказания. Общим противопоказанием для них является поражение дистального русла коронарных артерий, поражение мелких сосудов. Учитывая, что такого рода поражения имеют примерно 20-25% больных с атеросклерозом коронарных артерий, у которых консервативное лечение также малоэффективно существует довольно большая группа пациентов, которым необходима дополнительная помощь.
В арсенал этой помощи в последнее время включена клеточная терапия (Boyle A.J., Schulman S.P., Hare J.M., 2006). Этот метод основан на использовании стволовых клеток костного мозга (Galinanes M., 2004; Fuchs S., 2003; Rúan W., 2005; Schächinger V., 2004; Meyer G.P., 2006; Perin E.C., 2003; Bartunek J., 2005). В частности, задача значительного усиления репаративных процессов в миокарде за счет стимуляции неоангиогенеза и, возможно, кардиомиогенеза решается с помощью интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (АМККМ) (Шевченко Ю.Л., Strauer В.Е., 2002; Assmus В., 2002; Wollert К.С., 2004; Janssens S, 2005).
Многие вопросы клеточной терапии ишемической болезни сердца до настоящего времени остаются нерешенными или спорными. Необходимо разработать безопасную и эффективную технологию получения и доставки мононуклеарных клеток костного мозга к пораженному миокарду, а также механизмы оценки их лечебного действия, позволяющие получить достоверные данные, подтверждающие эффективность этого метода лечения. Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных ишемической болезнью сердца за счет интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга.
Задачи исследования
1. Разработать методику забора костного мозга и технологию его обогащения для интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток.
2. Разработать оптимальную технологию доставки аутологичных мононук-леарных клеток костного мозга и эффективные дозы трансплантата.
3. Изучить влияние клеточной терапии на клиническое течение ишемиче-ской болезни сердца и показатели кардиодинамики и гемодинамики.
4. Изучить влияние клеточной терапии на показатели метаболизма миокарда у больных ишемической болезнью сердца.
5. Разработать показания и противопоказания к применению клеточной терапии у больных ишемической болезнью сердца.
Научная новизна результатов исследования
Впервые на протяжении пяти лет изучено влияние интракоронарного введения АМККМ на клинические показатели, внутрисердечную гемодинамику, перфузию и метаболизм миокарда у больных ишемической болезнью сердца с дистальным и диффузным поражением коронарного русла. Изучены клинические показатели: функциональный класс стенокардии напряжения, толерантность к физической нагрузке, выживаемость больных в течение пяти лет. Получены данные изменения фракции выброса (ФВ), конечного диастолического размера (ЬСДР) и конечного систолического размера (КСР) левого желудочка (JDK), а также перфузии и метаболизма миокарда в течение пяти лет. Разработана технология получения суспензии аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, которая не является цитотоксичной и минимизирует негативное влияние на получаемые клетки со стороны окружающей среды, позволяющая получить материал для трансплантации, содержащий до 180 млн. мононуклеарных клеток, и до 3 млн. клеток с маркером CD34+.
На основании полученных данных показано улучшение в основной группе относительно контрольной группы: функционального класса стенокардии напряжения, пятилетней выживаемости, гемодинамических показателей. А также улучшение перфузии и метаболизма миокарда после введения АМККМ. Установлены сроки положительного действия клеточного препарата - начиная с 3 месяцев и до 4 лет.
Практическая значимость результатов работы
Полученные результаты позволяют утверждать, что интракоронарное введение АМККМ по разработанной технологии показано больным ИБС при дис-тальном и диффузном поражении коронарного русла, невозможности выполнения АКШ и эндоваскулярной АП со стентированием коронарных артерий.
Этот метод может также использоваться при отсутствии возможности повторной реваскуляризации миокарда у больных с окклюзией шунтов.
Предпочтительным методом доставки суспензии АМККМ в миокард является интракоронарное введение, отличающееся прецизионностью, безопасностью и эффективностью.
Контроль эффективности клеточной терапии у больных ИБС следует осуществлять с помощью исследования показателей внутрисердечной гемодинамики, метаболизма миокарда, а также на основании изменения клинического течения заболевания.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная технология получения суспензии аутологичных мононук-леарных клеток из 120 мл костного мозга позволяет получить материал для трансплантации, содержащий до 180 млн. мононуклеарных клеток, и до 3 млн. клеток с маркером СВ34+. В отличие от многих зарубежных аналогов технология не является цитотоксичной и минимизирует негативное влияние на получаемые клетки со стороны окружающей среды.
2. Доставка аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга интрако-ронарным методом является физиологичной, безопасной и эффективной в лечении больных ишемической болезнью сердца.
3. Применение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга эффективно в лечении ишемической болезни сердца у больных с дистальным поражением венечных артерий и у больных с рецидивом стенокардии после прямой реваскуляризации.
4. На фоне клеточной терапии ишемической болезни сердца достоверно улучшаются показатели внутрисердечной гемодинамики.
5. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга способствует улучшению перфузии и метаболизма миокарда.
6. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга достоверно уменьшает функциональный класс стенокардии и улучшает показатели выживаемости у больных со сниженной фракцией выброса.
Личный вклад диссертанта в проведенное исследование
Диссертант принимал участие в обследовании 50% больных до выполнения интракоронарного введения АМККМ, в заборе костного мозга у 20% больных, в изоляции мононуклеарной фракции костного мозга у 20% больных, в интракоро-нарном введении АМККМ у 20%, в контрольных обследованиях после введения АМККМ у 60% больных, в формировании и обследовании контрольной группы больных.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты являются основополагающими данными для продолжения применения этой методики в лечении описанной категории больных в рамках закрытого исследования с целью установления необходимых доз клеточного препарата, частоты применения методики у одного и того же пациента для достижения наилучшего результата и другие нерешенные вопросы по данной проблеме на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8). Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и курсе последипломного образования «сердечнососудистая хирургия».
Апробация и реализация результатов работы
Основные результаты, изложенные в работе, представлялись на международном конгрессе «56th Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery» (Венеция, Италия, 17-18 мая 2007 г.); международной конференции «13ltl Annual Meeting of International Society for Cellular Therapy» (Сидней, Австралия, 23-28 июня 2007 г.); XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Россия, 25-28 ноября 2007г); международном конгрессе «57th Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery» (Барселона, Испания, 24 апреля -27 апреля 2008 г.); международной конференции «14th Annual Meeting of International Society for Cellular Therapy» (Майами, США, 17-20 мая 2008 г.); международном конгрессе «58th Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery» (Варшава, Польша, 30 апреля - 2 мая 2009 г.); международном конгрессе «Congress of European Society of Cardiology «Heart Failure 2009» (Ницца, Франция, 30 мая - 2 июня 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 15 источников на русском языке и 173 источника на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 56 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы.
Клеточная терапия с использованием АМККМ применялась у больных с ИБС. Как правило, это больные с диффузным или дистальным поражением коронарного русла, а также больные с выраженной сердечной недостаточностью. Традиционные хирургические методы лечения у них имели абсолютные противопоказания. В исследование включались, больные мужского и женского пола, от 30 до 80 лет; со стенокардией напряжения III-IV функционального класса; пациенты, которым невозможно было выполнить традиционное оперативное лечение из-за диффузного или дистального поражения атеросклерозом венечных артерий или из-за диффузной гипокинезии миокарда с выраженным снижением ФВ JDK. А также больные с другими хроническими заболеваниями, препятствующими оперативному лечению. Но, исключались больные: имеющие непереносимость гепарина и гидроксиэтилкрахмала, сопутствующую патологию, ограничивающую продолжительности жизни до 3 лет, очаги инфекции или участвующие в другом исследовании. Всем пациентам была подобрана оптимальная медикаментозная терапия, которая не дала желаемого эффекта в течение 3-9 месяцев ее применения. После последней, пациентам было предложено участие в клиническом исследовании, разъяснены риски и перспективы. После подписи добровольного информированного согласия пациенты включались в исследование.
С 2003 года в исследовании приняло участие 119 человек в основной группе и 37 в контрольной. В зависимости от того в каких условиях выполнялось
введение АМККМ, в основной группе больные разделились на две подгруппы. Первая, состоящая из 97 человек - больные, которым АМККМ вводились без дополнительного хирургического лечения. Вторая подгруппа состояла из 22 человек, которым АМККМ вводились во время хирургического лечения (13-и во время АКШ, 9-и во время ангиопластики со стентированием коронарных артерий). В каждой группе были пациенты с нормальной и сниженной ФВ. Таким образом, сформировались следующие группы:
1. Основная группа - 119 человек (сниженная ФВ - 53 человека, нормальная ФВ - 66 человек)
a) Подгруппа 1 - Введение АМККМ без оперативного лечения - 97 человек (сниженная ФВ - 42 человека, нормальная ФВ - 55 человек)
b) Подгруппа 2 - Введение АМККМ в сочетании с оперативным лечением -22 человека (сниженная ФВ - 11 человек, нормальная ФВ - 11 человек)
2. Контрольная группа - 37 человек (сниженная ФВ - 11 человек, нормальная ФВ - 26 человек)
Общая характеристика и сравнение основной и контрольной группы больных, представлены в таблице 2.
Контрольная группа сформирована по множеству параметров, обеспечивающих максимальную ее сопоставимость с группой получавшей АМККМ. Основным параметром позволяющим зачислить пациента в контрольную группу было выраженное поражение коронарных артерий и невозможность обеспечения реваскуляризации миокарда традиционными методами: выполнением АКШ или коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий. В дальнейшем с контрольной группой сравнивались больные из подгруппы 1, так как по основным характеристикам эти группы были похожими. При сравнении с контрольной группой подгруппа 1 обозначалась как основная. Соотношение мужчин и женщин в основной группе было 8:1, соответственно; в контрольной группе 6:1, соответственно. В основной группе, медиана возраста (57 лет) была на 2 года выше, чем в контрольной группе (55 лет). Медиана функционального класса сердечной недостаточности в обеих группах была одинаковой, медиана функционального класса стенокардии напряжения исходно была выше в группе больных в последующем получавших АМККМ. Значения медианы фракции выброса, конечного диастоли-ческого и конечного систолического размеров также были исходно хуже в основной группе. Медиана перенесенных ИМ на одного человек не отличалась в обеих группах, хотя в группе больных получавших АМККМ были пациенты, у которых в анамнезе было 4 инфаркта миокарда, тогда как в контрольной группе максимальное количество перенесенных инфарктов на одного человека не превышало 3. В целом, все эти показатели говорят о том, что тяжесть течения заболевания в основной группе была выражена больше. Все больные, были обследованы в клинике факультетской хирургии, и всем была подобрана соответствующая терапия. При этом только средняя суточная доза бета-блокаторов была незначительно выше в основной группе, а средняя суточная доза ингибиторов АПФ, пролонгированных нитратов, диуретиков, дезагрегантов и статинов была в той или иной степени выше в контрольной группе (таблица 1).
Таблица 1
Медикаментозное лечение в обеих группах до включения в исследование._
Лекарственный препарат Основная группа Контрольная группа
Средняя суточная доза метопролола (мг/сутки) 51 ¿±26,6 47,6±19,8
Средняя суточная доза бисопролола (мг/сутки) 3,7±1,4 3,9±1,3
Средняя суточная доза периндоприла (мг/сутки) 3,5±0,9 4,0±0
Средняя суточная доза эналоприла (мг/сутки) 10,5±7,2 13,3±14,5
Средняя суточная доза пролонгированных нитратов (мг/сутки) 51,9±20,4 66,8±34,9
Средняя суточная доза диуретиков (мг/сутки) 24,6±5,8 56,3±28,1
Средняя суточная доза дезагрегантов (мг/сутки) 101,8±25,7 105,9±29,9
Средняя суточная доза статинов (мг/сутки) 8,2±5,5 10,8±7,4
Таблица 2
Количество и общая характеристика больных.__
Показатель Основная группа Контрольная группа
Всего больных в группе (п) 97 37
Мужчины (п) 86 (89%) 32 (87%)
Женщины (п) И (11%) 5 (13%)
Медиана возраста (лет) 57(35-75) 55 (37-69)
Медиана инфарктов миокарда на 1 человека 1 (0-4) 1 (0-3)
Медиана функционального класса сердечной недостаточности (NYHA) 2(1-4) 2 (0-3)
Медиана функционального класса стенокардии напряжения (CCS) 3 (0-4) 2 (0-3)
Медиана стадии гипертонической болезни 2 (2-3) 2(2-3)
Медиана ФВ ЛЖ (%) 50(19-77) 59 (34-75)
Медиана КДР ЛЖ (мм) 59 (38-82) 50 (36-73)
Медиана КСР ЛЖ (мм) 44,5 (19-71) 34(16-56)
Медиана уровня общего холестерина крови (ммоль/л) 4,5 (2,5-7,2) 5,7 (3,0-7,5)
Медиана уровня глюкозы крови (ммоль/л) 5,4 (3,9-9,5) 5,1 (3,8-8,4)
До выполнения введения АМККМ, для получения исходных данных больным были выполнены следующие инструментальные исследования: эхокар-диография (ЭхоКГ) - оценка гемодинамики сердца, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) - визуализация и оценка перфузии миокарда, позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - визуализация и оценка метаболизма миокарда.
У обследованных больных в основной группе подготовка клеточной суспензии осуществлялась с помощью разработанной методики забора костного мозга и технологии изоляции аутологичных мононуклеарных клеток, а дальнейшее ее введение выполнялась посредством разработанной оптимальной технологии доставки.
Полученная взвесь оценивалась с помощью цитофлюориметра двухплат-форменным методом по протоколу I SHADE на наличие ядросодержащих клеток, количество мононуклеаров и клеток с маркером CD34+ (иммунофенотипирование с использованием антител к поверхностным маркерам), а также на жизнеспособность этих клеток с использованием витальных красителей. Содержание в полученной взвеси мононуклеаров из грудины составляло 120-180 млн. клеток, из подвздошных костей 50-70 млн. клеток, а клеток с маркером CD34+ в субстрате из грудины 1,5-3 млн. клеток, из подвздошных костей 1-1,2 млн. клеток.
Введение АМККМ не сопровождалось нарушениями ритма или ухудшением гемодинамики. Клетки не подвергались инкубации или культивации и вводились в течение 45-120 минут после эксфузии костного мозга. Послеоперационный период протекал без осложнений, после трансплантации больные выписывались на 4-9 сутки.
Контрольное обследование осуществлялось через 3, 6, 12, 24, 36, 48, 60 месяцев. Кроме клинических показателей (функциональны класс стенокардии, выживаемость) оценивались гемодинамические показатели ЛЖ при ЭхоКГ, такие, как ФВ, КДР и КСР. При ОФЭКТ перфузия миокарда. При ПЭТ метаболизм миокарда.
Для оценки количественных показателей рассчитывались медиана и интервал. Сравнение связанных количественных показателей внутри групп осуществлялось с помощью t критерия Вилкоксона, сравнение количественных показателей двух независимых групп осуществлялось с помощью критерия U Манна-Уитни. Достоверность различий оценивалась по таблице критических значений соответствующего критерия при уровне значимости 0,05.
Результаты исследования.
1. Результаты клинических изменений
При оценке функционального класса стенокардии (классификация CCS) в основной и контрольной группе, до введения АМККМ и через 12 месяцев от начала наблюдения была получена положительная динамика в основной группе в виде снижения медианы функционального класса стенокардии, и отрицательная динамика в контрольной группе, в виде повышения медианы функционального
класса стенокардии. Причем статистическая достоверность различий имела место как, внутри каждой группы в отдельности, так и при сравнении изменений между группами (таблица 3).
Таблица 3
Сравнение медианы исходного функционального класса стенокардии (CCS) и через 12 месяцев между основной и контрольной группой._
Исходный функциональный класс стенокардии (CCS)
Основная группа Контрольная группа Р
медиана интервал медиана интервал
3 2-3 2 1-3 0,022
Функциональный класс стенокардии через 12 месяцев (CCS)
Основная группа Контрольная группа Р
медиана интервал медиана интервал
2 1-2 3 2-3 <0,001
Таблица 4
Сравнение летальности в основной и контрольной группе._
Основная группа Контрольная группа
Доля умерших в группе, п (%) Количество больных в группе, и (%) Доля умерших в группе, п (%) Количество больных в группе, п (%)
Больные лечившиеся консервативно 14(14%) 97 8 (22%) 37
Больные с исходно сниженной ФВ 10 (24%) 42 6 (55%) 11
Больные с исходно нормальной ФВ 4 (7%) 55 2 (8%) 26
При сравнении летальности в обеих группах (таблица 4), доля умерших от общего числа больных в основной группе была ниже почти в 2 раза, из 119 исследуемых умерло 16 (13,4%) человек, тогда как в контрольной группе из 37 исследуемых умерли 8 (21,6%) человек. При сравнении летальности в отдельных группах доля умерших больных была всегда ниже в основной группе.
Оценка функции выживания показала, что в подгруппе 1 основной группы (п=97) выживаемость первые 14 месяцев наблюдения была ниже - она составила 91%. В основной группе учитывались только пациенты, которым АМККМ вводились без дополнительного хирургического лечения, так как в контрольной группе оперированных больных не было. В контрольной группе (п=37) в этот период времени выживаемость составляла 97%. В последующие годы наблюдения выживаемость всегда была ниже в контрольной группе. Наглядно это продемонстрировано на диаграмме выживаемости (Рис. № 1), на которой видно, что кумулятивная
доля выживших через пять лет в основной группе составила 82%, в контрольной -74%.
Также оценка функции выживания была проведена среди больных со сниженной ФВ в подгруппе 1 основной группы (п=42) и контрольной (п=11) группе (Рис. № 2). На графике кривых Каплана-Мейера видно, что кумулятивная доля выживших была выше среди больных основной группы практически в 2 раза. В основной группе - 71%, в контрольной - 34%.
О Умарши* Н- Цанэурирем
^---
0 10 20 30 <0 50 «О 70 групп»
Бремя (месяцы)
Рис. № 1 Пятилетняя выживаемость больных в основной и контрольной группах.
О Унарши* + Ц«к
Б §
■ 0«
I
г
Ё 0,7
; од ё
; ' --и- ; 1 1
1 - -1 1 ' ' Л _............ 1 1
0 10 20 30 40 50 во 70 групп»
Вр«мя(и*сяцы)
Рис. № 2 Пятилетняя выживаемость больных с исходно сниженной ФВ в основной и контрольной группах.
2. Результаты изменения внутрисердечной гемодинамики
В основной группе у пациентов, с исходно сниженной ФВ, видна отчетливая нарастающая положительная динамика дельты медианы ФВ за 6 лет (таблица 5). При этом различия были статистически достоверны через 6 , 12, 24, 36 и 60 месяцев.
Таблица 5
Динамика медианы ФВ в основной группе у больных со сниженной ФВ.
Ме- N ФВ до введения ФВ после введения Д Р
сяцы АМККМ АМККМ ме-
медиана интервал медиана интервал дианы
6 17 40 25-48 41 25-55 1 0,033
12 19 40 25-49 42 26-68 2 0,004
24 15 38 25-47 45 29-60 7 0,003
36 8 37,5 25-47 45,5 38-64 8 0,028
48 7 36 29-45 48 28-56 12 0,052
60 5 36 33-41 45 38-63 9 0,043
72 3 33 32-36 56 37-58 23 0,109
Динамика изменений КДР ЛЖ у тех же пациентов не была однозначной (таблица 6). В течение 6 лет положительное уменьшение КДР ЛЖ было несколько волнообразным, что видно по изменению дельты медианы КДР ЛЖ.
Таблица 6
Динамика медианы КДР ЛЖ в основной группе у больных со сниженной ФВ.
Месяцы N КДР ЛЖ до введения КДР ЛЖ после вве- Д ме- Р
АМККМ дения АМККМ дианы
медиана интервал медиана интервал
6 17 67 59-76 66 54-74 -1 0,408
12 19 64 59-78 64 48-81 0 0,191
24 15 66 59-76 64 52-76 -2 0,272
36 8 64 59-76 65 55-77 1 0,735
48 6 67 61-73 64,5 54-75 -2,5 0,249
60 5 70 68-73 60 44-75 -10 0,144
72 3 70 63-73 56 55-65 -14 0,109
Анализ изменений значений КСР ЛЖ показал схожую динамику с изменениями КДР ЛЖ (таблица 7).
Динамика медианы КСР ЛЖ в основной группе у больных со сниженной ФВ.
Месяцы N КСР ЛЖ до введе- КДР ЛЖ после вве- Д ме- Р
ния АМККМ дения АМККМ дианы
медиана интервал медиана интервал
6 17 52 45-59 52 38-60 0 0,490
12 19 50 42-66 48 28-66 -2 0,049
24 14 50 47-66 51 37-65 1 0,507
36 8 49 45-65 50 37-64 1 0,944
48 6 51 45-57 46 40-64 -5 0,715
60 5 54 49-57 45 29-59 -9 0,225
72 3 52 50-57 40 35-47 -12 0,109
В контрольной группе у больных с исходно сниженной ФВ через 12 месяцев были получены результаты, свидетельствующие об отрицательной динамике ФВ, КДР и КСР ЛЖ (таблица 8), при этом достоверной была только разница медианы ФВ.
Таблица 8
Динамика медианы ФВ, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ в контрольной группе через 12 месяцев у больных со сниженной ФВ._
показатель Исходно Через 12 месяцев Д медианы Р
медиана интервал медиана интервал
ФВ 40 34-49 34 30-40 -6 0,018
КДР ЛЖ 62 59-73 66 60-71 4 0,345
КСР ЛЖ 49 39-56 49 41-56 0 0,463
Таблица 9
Сравнительная характеристика изменений медианы ФВ, КДР ЛЖ и КСР ЛЖ исходно и через 12 месяцев в основной и контрольной группе._
показатель Исходно
Основная группа Контрольная группа Р
медиана интервал медиана интервал
ФВ (%) 37 25-49 40 34-49 0,185
КДР ЛЖ (мм) 64 59-78 62 59-73 0,447
КСР ЛЖ (мм) 51 42-66 49 39-56 0,407
показатель Через 12 месяцев
Основная группа Контрольная группа Р
медиана интервал медиана интервал
ФВ (%) 41 26-68 34 30-40 0,078
КДР ЛЖ (мм) 65 48-81 66 60-71 0,680
КСР ЛЖ (мм) 49 28-66 49 41-56 1,000
Проводилось сравнение показателей гемодинамики через 12 месяцев в обеих группах (таблица 9), в основной группе учитывались больные, которым введение АМККМ выполнялась без дополнительного оперативного лечения. Статистическая достоверность различий трех этих показателей между группами отсутствовала как исходно, так и через 12 месяцев, даже, несмотря на то, что внутри-групповое сравнение медианы ФВ в обеих группах показало статистически достоверные различия, при этом эти различия были разнонаправленными.
Также проводился сравнительный анализ изменения гемодинамики в подгруппах.
Сравнивая дельту медианы ФВ в подгруппе 1 и подгруппе 2 (таблица 10), видна тенденция постепенного ее увеличения в обеих подгруппах. При этом в подгруппе 2 через 6 месяцев видна некоторая отрицательная динамика, а в подгруппе 1 значительная положительная динамика. Через 12 месяцев дельта медианы ФВ в обеих подгруппах выравнивается и следующие 24 и 36 месяцев в обеих подгруппах наблюдается положительная тенденция с статистически незначимым преобладанием подгруппы 2.
Таблица 10
Сравнительная характеристика изменений медианы ФВ до введения АМККМ и через различные промежутки времени в подгруппе 1 и подгруппе 2 у больных со сниженной ФВ.
Срок наблюдения месяцы ФВ до введения АМККМ (%)
Подгруппа 1 Подгруппа 2 Р
медиана интервал медиана интервал
6 38 25-48 41 40-45 0,350
12 37 25-49 43 40-47 0,079
24 34,5 25-46 41 35-47 0,055
36 33 25-46 40 35-47 0,250
Срок наблюдения месяцы ФВ после введения АМККМ (%)
Подгруппа 1 Подгруппа 2 Р
медиана интервал медиана интервал
6 45 25-54 40,5 35-55 0,871
12 41 26-68 47 42-50 0,262
24 40 29-56 49 45-60 0,099
36 41 38-54 50 45-64 0,250
Сравнительная характеристика изменений медианы КДР ЛЖ до введения АМККМ и через различные промежутки времени в подгруппе 1 и подгруппе 2 у больных со сниженной ФВ.
Срок наблюдения месяцы КДР ЛЖ до введения АМККМ (мм)
Подг] руппа 1 Подгруппа 2 Р
медиана интервал медиана интервал
6 70 59-75 62 59-76 0,412
12 64 59-78 63,5 62-76 0.961
24 68 59-73 65 62-76 0,594
36 63 59-76 65 62-68 1.000
Срок наблюдения месяцы КДР ЛЖ после введения АМККМ (мм)
Подг эуппа 1 Подгруппа 2 Р
медиана интервал медиана интервал
6 66 54-74 65,5 63-73 0,703
12 65 48-81 63 58-70 0,961
24 66 52-76 64 56-70 0,594
36 65 55-77 65 55-71 0,571
Таблица 12
Сравнительная характеристика изменений медианы КСР ЛЖ до введения АМККМ и через различные промежутки времени в подгруппе 1 и подгруппе 2 у больных со
сниженной ФВ.
Срок наблюдения месяцы КСР ЛЖ до введения АМККМ (мм)
Подг] эуппа 1 Подг эуппа 2 Р
медиана интервал медиана интервал
6 54 45-59 48 47-59 0,624
12 51 42-66 48 47-59 0,665
24 52 48-66 49 47-59 0,112
36 50 45-65 49 47-49 0,571
Срок наблюдения месяцы КСР ЛЖ после введения АМККМ (мм)
Подг руппа 1 Подг эуппа 2 Р
медиана интервал медиана интервал
6 53 38-59 50 44-60 0,956
12 49 28-66 45 38-50 0,262
24 52 39-65 48 37-55 0,240
36 54 41-64 49 37-51 0,393
Изменения дельты медианы КДР ЛЖ в подгруппе 1 и подгруппе 2 не имели корреляции с изменениями дельты медианы ФВ, а динамика изменений носила волнообразный характер.
В подгруппе 1 через 6 месяцев дельта медианы КДР ЛЖ уменьшилась, а через 12 месяце увеличилась по сравнению с исходным значением. Через 24 меся-
ца снова уменьшилась, а через 36 месяцев опять увеличилась. В дальнейшем через 48, 60 и 72 месяца она постепенно уменьшалась.
В подгруппе 2 дельта медианы КДР ЛЖ также имела разнонаправленную динамику через различные сроки наблюдения.
Несмотря на отличающуюся динамику в подгруппах через различные промежутки времени, статистически достоверных различий между ними до введения мононуклеарных клеток костного мозга и через 6, 12, 24 и 36 месяцев получено не было (таблица 11).
Изменения дельты медианы КСР ЛЖ в этих подгруппах также не носили, какой либо закономерности по отношению к изменениям дельты медианы ФВ.
Статистическая достоверность различий медианы КСР ЛЖ между подгруппами отсутствовала (таблица 12).
3. Изменения показателей перфузии и метаболизма сердца
Дефицит перфузии миокарда, оценивался он с помощью ОФЭКТ у 32 пациентов основной группы, входящих в подгруппу 1. Учитывались исходный и конечный показатели доли миокарда с дефицитом перфузии больше 60% через различные промежутки времени (таблица 13). Доля пораженного миокарда начала уменьшаться уже на 3 месяце наблюдения и носила волнообразную изменчивость на протяжении 3 лет наблюдения, при этом ни разу не поднималась выше исходного значения. И только через 4 года наблюдения динамика стала отрицательной.
Таблица 13
Изменение медианы дефицита перфузии миокарда по данным ОФЭКТ.
Месяцы N Доля миокарда со сниженной перфузией более 60% до введения АМККМ (%) Доля миокарда со сниженной перфузией более 60% после введения АМККМ (%) Д медианы Р
медиана интервал медиана интервал
3 17 16,9 5,4-42,2 11,8 1,6-39,7 -5,1 0,055
6 19 16,7 6,1-38,0 15,6 3,2-31-9 -1,1 0,546
12 16 23,7 5,4-42,2 19,8 2,6-41,0 -3,9 0,066
24 10 18,5 6,5-42,2 16,4 2,3-31,4 -2,1 0,445
36 5 24,0 6,8-42,2 21,7 13,4-28,8 -2,3 0,225
48 2 21,4 18,7-24,0 26,7 14,3-39,0 5,3 -
Изменения метаболизма миокарда оценивалось по качественному показателю, а точнее по изменению цветовой гаммы срезов полученных посредством ПЭТ и полярных карт смоделированных из тех же срезов. Оценка метаболизма осуществлялась у 26 больных основной группы, входящих в подгруппу 1. У всех обследованных исходные данные - до введения АМККМ, демонстрируют наличие зон значительно сниженного захвата глюкозы. Функциональный класс стенокар-
дни пациентов соответствовал 2-3 (CCS). В последующем при контрольном обследовании после введения АМККМ была видна отчетливая положительная динамика в виде уменьшения зон сниженного захвата глюкозы, и увеличения зон жизнеспособного миокарда. Изменения в сторону положительной динамики отмечаются на третьем месяце после интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, хотя отчетливой корреляции с клинической картиной на этот момент времени у пациентов еще нет. Только через 6 месяцев наступало клиническое улучшение, которое сопровождалось еще более выраженными изменениями в сторону положительной динамики при сравнении срезов ПЭТ с предыдущими, отчетливая разница была видна даже между 3 и 6 месяцами наблюдения. Несмотря на это, положительные тенденции оказались не бессрочными и уже к четвертому год наблюдения, положительная динамика на срезах ПЭТ стала менять направление в противоположную сторону. Эти изменения соответствовали изменению общего самочувствия, толерантности к физической нагрузке и изменениям клинического проявления заболевания у больных.
Выводы
1. Разработанная технология получения суспензии аутологичных мононуклеарных клеток из 120 мл костного мозга позволяет получить материал для трансплантации, содержащий до 180 млн. мононуклеарных клеток, и до 3 млн. клеток с маркером CD34+.
2. Интракоронарный метод трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является физиологичным, безопасным и эффективным в лечении больных ишемической болезнью сердца.
3. Клеточная терапия ишемической болезни сердца в виде интракоронарной трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в ближайшие и отдаленные сроки улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики.
4. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга способствует улучшению перфузии и метаболизма миокарда.
5. Интракоронарное введение мононуклеарных клеток костного мозга достоверно уменьшает функциональный класс стенокардии и улучшает показатели выживаемости у больных со сниженной фракцией выброса.
6. Показаниями к выполнению интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга являются диффузное или дистальное поражение коронарных артерий, отсутствие возможности выполнить операцию коронарного шунтирования или эндоваскулярной ангиопластики со стентированием коронарных артерий, а также отсутствие возможности повторной реваскуляриза-ции миокарда у больных с окклюзией шунтов.
Практические рекомендации
1. Интракоронарное введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга показано больным ишемической болезнью сердца с явлениями сердечной недостаточности при дистальном поражении коронарного русла, невозможности выполнения коронарного шунтирования и эндоваскулярной ангиопластики со стентированием коронарных артерий.
2. Интракоронарное введение аутологичных клеток костного мозга также может использоваться как альтернативный метод лечения при отсутствии возможности повторной реваскуляризации миокарда и у больных с окклюзией шунтов.
3. Предпочтительным методом доставки суспензии аутологичных мононук-леаров костного мозга в миокард является интракоронарное введение, отличающееся прецизионностью, безопасностью и эффективностью.
4. Контроль эффективности клеточной терапии у больных ишемической болезнью сердца следует осуществлять с помощью исследования показателей внутрисердечной гемодинамики, метаболизма миокарда, а также на основании изменения клинического течения заболевания.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Немков А.С., Афанасьев Б.В., Белый С.А., Бурное С.Н. Применение клеточной терапии в виде аутологичных мононуклеаров костного мозга в лечении больных с заболеваниями сердца. II Вестник хирургии. - 2008. -№3. - С. 110 (из списка ВАК РФ)
2. Седов В.М., Бурное С.Н., Немков А.С., Белый С.А., Нестерук Ю.А. Юдина О.В. Изменение показателей перфузии миокарда после интракоро-нарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга больным ишемической болезнью сердца. Пятилетнее наблюдение. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2011. -№2. - С. 2831 (из списка ВАК РФ)
3. Nemkov A.S., Sedov V.M., Afanasyev B.V., Belyj S.A., Zverev O.G., Shloydo E.A., Ryzikova O.V., Zueva E.E., Petrov N.V., Burnos S.N. Autologous intracoro-nary mononuclear bone marrow cell transplantation in patients with end stage of dilated cardiomyopathy. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. -Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery 56th International Congress. - Venice. - 2007. - Vol. 6, Suppl. 1. - P. S109
4. Sedov V.M., Nemkov A.S., Afanasyev B.V., Belyj S.A., Zverev O.G., Ryzhkova O.V., Stovpiuk O., Petrov N.V., Burnos S.N. Clinical application of autologous bone marrow mononuclear cells in patients with non-acute coronary artery disease (3-year follow-up). // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. - Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery 57th International Congress. - Barselona. -2008. - Vol. 7, Suppl. 1. - P. 52
5. Nemkov A.S., Sedov V.M., Afanasyev B.V., Belyj S.A., Zverev O.G., Burnos S.N., Kreil V.A., Babenko E. Autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in patients with dilated cardiomyopathy. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. - Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery 57th International Congress. - Barselona. - 2008. - Vol. 7, Suppl. l.-P. 593
6. Sedov V.M., Nemkov A.S., Afanasyev B.V., Belyj S.A., Burnos S.N. Clinical application of bone marrow mononuclear cells in patients with non-cure coronary artery disease (3-year follow-up). // Cytotherapy. - 2008. - Vol. 10, Suppl. 1. - 14 Annual ISCT Meeting N 169.
7. Sedov V.M. Nemkov A.S., Afanasyev B.V., Belyj S.A., Burnos S.N., Lukashenko V.l., Kreil V.A. Clinical application of autologous bone marrow mononuclear cells in patients with coronary artery disease and severe heart failure. // Interactive Cardio Vascular and Thoracic Surgery. - Abstracts for the European Society for Cardiovascular Surgery 58th International Congress. - Warsaw. - 2009. - Vol. 8, Suppl. l.-P. S7.
8. Nemkov A.S., Sedov V.M., Afanasyev B.V., Belyj S.A., Ryzhkova O.V., Burnos S.N., Petrov N.V., Lukashenko V.l. Application of bone marrow mononuclear cells in patients with non-acute coronary artery disease and severe heart failure (3-year follow-up). // Congress of European Society of Cardiology "Heart Failure 2009" - Abstracts. - Nice - 2009. - P. 392.
9. Sedov V.M. Nemkov A.S., Afanasyev B.V., Belyj S.A., Burnos S.N., Babenko E., Kobak A.E., Kreil V.A. Autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in patients with dilated cardiomyopathy. // Congress of European Society of Cardiology "Heart Failure 2009" - Abstracts. - Nice - 2009. - P. 394.
Лицензия ИД № 00597 от 15.12.99 Подписано в печать 31.03.11 Усл. печ. л. 1,25 Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 488/11 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ
Оглавление диссертации Бурнос, Сергей Николаевич :: 2011 :: Санкт-Петербург
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1 НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1 Эпидемиология и патогенетические основы лечения больных ишемической болезнью сердца.
1.2 История развития клеточной терапии ишемической болезни сердца.
1.3 Характеристика мононуклеаров костного мозга.
1.4 Механизмы ангиогенеза и регенерации миокарда.
1.5 Области применения клеточной терапии.
1.6 Методы использующиеся для изоляции и доставки клеток.
1.7 Эффективность клеточной терапии.
1.8 Нерешенные аспекты клеточной терапии.
ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИХ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
2.1 Характеристика групп больных.
2.2 Показания к интракоронарному введению аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга.
2.3 Методика получения клеточной суспензии.
2.4 Методика доставки клеточной суспензии.
2.5 Методы обследования больных.
ГЛАВА 3 ЭФФЕКТИВНОСТЬ КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ДАННЫМ И РЕЗУЛЬТАТАМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ.
3.1 Оценка эффективности клеточной терапии по клиническим данным.
3.2 показатели внутрисердечной гемодинамики после интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга.
ГЛАВА 4 ВЛИЯНИЕ КЛЕТОЧНОЙ ТЕРАПИИ НА ПОКАЗАТЕЛИ ПЕРФУЗИИ И МЕТАБОЛИЗМА МИОКАРДА.
4.1 Изменения показателей перфузии сердца.
4.2 Изменения показателей метаболизма сердца.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Бурнос, Сергей Николаевич, автореферат
Распространенность ишеминеской болезни сердца высока и прогрессивно увеличивается: (Бокерия: JI.A., Гудкова P.F., 2008). По сравнению с- 2001 г в Российской Федерации распространенность. ИБС! увеличилась на 25,1%, а число новых случаев — на 23,6%.
Остается на высоком уровне летальность при остром инфаркте миокарда. В 2007 г она составила в Российской Федерации 15,9%.
Увеличение доли лиц старшего возраста, с одной стороны, и. развитие поражений коронарных артерий в более раннем возрасте, с другой, определили' важность повышения эффективности лечения этого заболевания. В последнее время- предпочтение в лечения ИБС отдается хирургическим и интервенционным методам (Чазов Е.Щ 2000; Араблинский А. В., 2001). Причем в; настоящее время« даже при: многососудистом поражении все большее распространение получают эндоваскулярные методы коррекции (Араблинский А-.В., 2007).
Оба метода, аорто-коронарное шунтирование и коронарная; ангиопластика со стентированием имеют свои показания и противопоказания; Общим противопоказанием; для; них является поражение дистального русла коронарных артерий;. поражение, мелких сосудов. Учитывая, что такого рода, поражения имеют примерно 20-25% больных с атеросклерозом коронарных артерий, у которых консервативное лечение-также малоэффективно,, существует довольно большая группа пациентов; которым необходима дополнительная помощь.
В арсенал этой помощи в последнее время включена клеточная терапия:
Boyle A.J., Schulman S.P.,. Hare J.M., 2006). Этот метод основан, на использовании стволовых клеток костного мозга (Galinanes M., 2004; Fuchs
S., 2003; Rúan W., 2005; Schächinger V., 2004; Meyer G.P., 2006; Perin E.C.,
2003; Bartunek. J., 2005). В частности, задача значительного усиления репаративных процессов в миокарде за счет стимуляции неоангиогенеза, и 5 возможно, кардиомиогенеза решается с помощью интракоронарной трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга ^гаиег В.Е., 2002; Аввнпи В., 2002; Wollert К.С., 2004; ТапэзепБ Б, 2005).
Многие вопросы клеточной терапии ИБС до настоящего времени остаются нерешенными или спорными. Необходимо разработать безопасную и эффективную технологию получения и доставки мононуклеарных клеток костного мозга к пораженному миокарду, а также механизмы оценки их лечебного действия, позволяющие получить достоверные данные, подтверждающие эффективность этого метода лечения.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных ишемической болезнью сердца, используя интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга.
Задачи исследования
1. Разработать методику забора костного мозга и технологию его обогащения для интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток.
2. Разработать оптимальную технологию доставки аутологичных мононуклеарных клеток и эффективные дозы трансплантата.
3. Изучить влияние клеточной терапии на клиническое течение ишемической болезни сердца и показатели внутрисердечной гемодинамики.
4. Изучить влияние клеточной терапии на показатели метаболизма миокарда у больных ишемической болезнью сердца.
5. Разработать показания и противопоказания к применению клеточной терапии у больных ишемической болезнью сердца.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые на протяжении пяти лет изучено влияние интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга на клинические показатели, внутрисердечную гемодинамику, перфузию и метаболизм миокарда у больных ишемической болезнью сердца с дистальным и диффузным поражением коронарного русла. Изучены клинические показатели: функциональный класс стенокардии напряжения, толерантность к физической нагрузке, выживаемость больных в течение пяти лет. Получены данные изменения фракции изгнания, конечного диастолического и конечного систолического размеров левого желудочка, а также перфузии и метаболизма миокарда в течение пяти лет. Разработана технология получения суспензии аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, которая не является цитотоксичной и минимизирует негативное влияние на получаемые клетки со стороны окружающей среды, позволяющая получить материал для трансплантации, содержащий до 180млн. мононуклеарных клеток, и до 3 млн. клеток с маркером СЭ34+.
На основании полученных данных показано улучшение в основной группе относительно контрольной группы: функционального класса стенокардии напряжения, пятилетней выживаемости, гемодинамических показателей. А также улучшение перфузии и метаболизма миокарда после введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга. Установлены сроки положительного действия клеточного препарата — начиная с 3 месяцев и до 4 лет.
Практическая значимость результатов работы
Полученные результаты позволяют утверждать, что интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга по разработанной технологии показано больным ишемической болезнью сердца при дистальном и диффузном поражении коронарного русла, невозможности выполнения аорто-коронарного шунтирования и эндоваскулярной ангиопластики со стентированием коронарных артерий.
Этот метод может также использоваться при отсутствии возможности повторной реваскуляризации миокарда у больных с окклюзией шунтов.
Предпочтительным методом доставки суспензии аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в миокард является интракоронарное введение, отличающееся прецизионностью, безопасностью и эффективностью.
Контроль эффективности клеточной терапии у больных ишемической болезнью сердца следует осуществлять с помощью исследования показателей внутрисердечной гемодинамики, метаболизма миокарда, а также на основании изменения клинического течения заболевания.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанная технология получения суспензии аутологичных мононуклеарных клеток из 120 мл костного мозга позволяет получить материал для трансплантации, содержащий до 180 млн. мононуклеарных клеток, и до 3 млн. клеток с маркером CD34+. В отличие от многих зарубежных аналогов технология не является цитотоксичной и минимизирует негативное влияние на получаемые клетки со стороны окружающей среды.
2. Доставка аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга интракоронарным методом является физиологичным, безопасным и эффективным в лечении больных ишемической болезнью сердца.
3. Применение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга эффективно в лечении ишемической болезни сердца у больных с дистальным поражением венечных артерий и у больных с рецидивом стенокардии после прямой реваскуляризации.
4. На- фоне клеточной терапии ишемической болезни сердца достоверно улучшаются показатели внутрисердечной гемодинамики.
5. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга способствует улучшению перфузии и метаболизма миокарда.
6. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга достоверно уменьшается функциональный класс стенокардии и улучшает показатели выживаемости у больных со сниженной фракцией выброса.
Личный вклад диссертанта в проведенное исследование
Диссертант принимал участие в обследовании всех больных до выполнения интракоронарной трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, в заборе костного мозга, в изоляции мононуклеарной фракции костного мозга; в интракоронарном введении аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга, в контрольных обследованиях больных после трансплантации, в формировании и обследовании контрольной группы больных.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты являются основополагающими данными для продолжения применения этой методики в лечении описанной категории больных в рамках закрытого исследования с целью установления необходимых доз клеточного препарата, частоты применения методики у одного и того же пациента для достижения наилучшего результата и другие нерешенные вопросы по данной проблеме на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8). Положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. 9
Павлова и курсе последипломного образования «Сердечно-сосудистая хирургия».
Применявшиеся методы статистического анализа
В связи с тем, что тип распределения изучаемых значений отличался от нормального, использовались непараметрические методы статистического анализа. Для оценки количественных показателей рассчитывались медиана и интервал. Сравнение связанных количественных показателей внутри групп осуществлялось с помощью t критерия Вилкоксона, сравнение количественных показателей двух независимых групп осуществлялось с помощью критерия U Манна-Уитни. Достоверность различий оценивалась по таблице критических значений соответствующего критерия при уровне значимости 0,05.
Апробация и реализация результатов работы
Основные результаты, изложенные в работе, представлялись на международном конгрессе «56th Congress of the European Society for
Cardiovascular Surgery» (Венеция, Италия, 17-18 мая 2007 г.); международной конференции «13th Annual Meeting of International Society for Cellular Therapy»
Сидней, Австралия, 23-28 июня 2007 г.); XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Россия, 25-28 ноября 2007г.); международном конгрессе «57th Congress of the European Society for
Cardiovascular Surgery» (Барселона, Испания, 24 апреля - 27 апреля 2008 г.); международной конференции «14th Annual Meeting of International Society for
Cellular Therapy» (Майами, США, 17-20 мая 2008 г.); международном tb конгрессе «58 Congress of the European Society for Cardiovascular Surgery» (Варшава, Польша, 30 апреля - 2 мая 2009 г.); международном конгрессе «Congress of European Society of Cardiology «Heart Failure 2009» (Ницца,
Франция, 30 мая - 2 июня 2009 г.). По теме диссертации опубликованы 9 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, - выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 15 источников на русском языке и 173 источника на иностранных языках. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 56 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование и оценка эффективности интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга при хирургическом лечении больных ишемической болезнью сердца."
выводы
1. Разработанная технология получения суспензии аутологичных мононуклеарных клеток из 120 мл костного мозга позволяет получить материал для трансплантации, содержащий до 180 млн. мононуклеарных клеток, и до 3 млн. клеток с маркером CD34+.
2. Интракоронарный метод трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга является физиологичным, безопасным и эффективным в лечении больных ишемической болезнью сердца.
3. Клеточная терапия ишемической болезни сердца в виде интракоронарной трансплантации аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в ближайшие и отдаленные сроки улучшает показатели внутрисердечной гемодинамики.
4. Интракоронарное введение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга способствует улучшению перфузии и метаболизма миокарда.
5. Интракоронарное введение мононуклеарных клеток костного мозга достоверно уменьшает функциональный класс стенокардии и улучшает показатели выживаемости у больных со сниженной фракцией выброса.
6. Показаниями к выполнению интракоронарного введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга являются диффузное или дистальное поражение коронарных артерий, отсутствие возможности выполнить операцию коронарного шунтирования или эндоваскулярной ангиопластики со стентированием коронарных артерий, а также отсутствие возможности повторной реваскуляризации миокарда у больных с окклюзией шунтов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Интракоронарное введения аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга показано больным ишемической болезнью сердца с явлениями сердечной недостаточности при дистальном поражении коронарного русла, невозможности выполнения коронарного шунтирования и эндоваскулярной ангиопластики со стентированием коронарных артерий.
2. Интракоронарное введение аутологичных клеток костного мозга также может использоваться как альтернативный метод лечения при отсутствии возможности повторной реваскуляризации миокарда и у больных с окклюзией шунтов.
3. Предпочтительным методом доставки суспензии аутологичных мононуклеаров костного мозга в миокард является интракоронарное введение, отличающееся прецизионностью, безопасностью и эффективностью.
4. Контроль эффективности клеточной терапии у больных ишемической болезнью сердца следует осуществлять с помощью исследования показателей внутрисердечной гемодинамики, метаболизма миокарда, а также на основании изменения клинического течения заболевания.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бурнос, Сергей Николаевич
1. Араблинский A.B. Транслюминальная баллонная ангиопластика у больных с многососудистым поражением коронарного русла. // Клиническая медицина,- 2001. №1.- С. 14-18.
2. Араблинский А. В., Громов Д. Г., Овесян 3. Р. Коронарное шунтирование или эндоваскулярная ангиопластика у больных ишемической болезнью сердца с многососудистым поражением венечного русла. // Клиническая медицина. 2007. - №3. - С. 15-21.
3. Боксрия JL А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2007. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2008. - 144 с.
4. Бурлев В.А. Гаснаров А.С., Аванесян Н.С., Волков Н.И., Стыгар Д.А. Факторы роста и их роль в регуляции репродуктивной функции у больных.// Проблемы репродукции.— 1998.-№3 С. 17-25.
5. Румянцев П.П. Кардиомиоциты в процессах репродукции, дифференцировки и регенерации. — Л.: Наука. 1982. - 288 с.
6. Толкачёв И.М. Реваскуляризация миокарда у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. // Фундаментальные исследования. — 2009. №9 — С. 78-80.
7. Фриденштейн А.Я., Лурия Е.А. Клеточные основы кроветворного микроокружения. М.: Медицина. 1980. - 216 с.
8. Фриденштейн А.Я., Чайлахян Р.К., Лациник Н.В., Панасюк А.Ф., Кейлис-Борок И.В.
9. Стромальные клетки, ответственные за перенос микроокружения в кроветворной и107лимфоидной ткани.// Проблемы гематологии и переливания крови. 1973. - Vol. 18, №10-С. 14-23.
10. Чазов Е.И. Проблемы лечения больных ишемической болезнью сердца. // Терапевтический архив. 2000. - №9. - С. 5-9.
11. Чертков И. Л., Дризе Н. И. Как обеспечивается поддержание кроветворной системы.// Гематология и трансфузиология. 1998. - Vol. 43, №4. - С. 3-8.
12. Шевченко Ю.Л. Медико-биологические и физиологические основы клеточной терапии в сердечно-сосудистой хирургии. Спб.: Наука. - 2006. - 287 с.
13. Ширяева Т., Князев Ю. Гормональные факторы и задержка внутриутробного развития.// Врач, 1998.-№5.-С. 22-24.
14. Aldhous P. "Flawed" stem cell data withdrawn. // New Scientist. 2007. - Vol. 139, № 2591. - P. 12-12.
15. Alison M.R., Poulsom R., Jeffery R., Dhillon A.P., Quaglia A., Jacob J., Novelli M., Prentice G., Williamson J., Wright N.A. Hepatocytes from non-hepatic adult stem cells. // Nature. 2000. -Vol. 406, №6793. - P. 257.
16. Amann В., Liidemann C., Ratci R., Schmidt-Lucke J.A. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation for induction of arteriogenesis for limb salvage in critical limb ischaemia. // Zentralblatt fur Chirurgie. 2009. - Vol. 134, №4. - P. 298-304.
17. Arras M., Ito W.D., Scholz D., Winkler В., Schaper J., Schaper W. Monocyte activation in angiogenesis and collateral growth in the rabbit hindlimb. // The Journal of clinical investigation. -1998.-Vol. 101, №1,-P. 40-50.
18. Asahara T., Kawamoto A. Endothelial progenitor cells for postnatal vasculogenesis. // American journal of physiology. Cell physiology. 2004. - Vol. 278, №3. - P. 572-579.
19. Asahara T., Murohara T., Sullivan A., Silver M., van der Zee R., Li T., Witzenbichler В., Schatteman G., Isner J.M. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. // Science. 1997. Vol. 275, №5302 - P. 964-967.
20. Bader A., Al-Dubai H., Weitzer G. Leukemia inhibitory factor modulates cardiogenesis in embryoid bodies in opposite fashions. // Circulation Research. 2000. - Vol. 86, №7. - P. 787-794.
21. Badiavas E.V. Ford D., Liu P., Kouttab N., Morgan J., Richards A., Maizel A. Long-term bone marrow culture and its clinical potential in chronic wound healing. // Wound repair and regeneration. 2007. - Vol. 15, №6. - P. 856-865.
22. Bagutti C., Wobus A.M., Fiissler R., Watt F.M. Differentiation of embryonal stem cells into keratinocytes: comparison of wild-type and beta 1 integrin-deficient cells. // Developmental Biology. -1996.-Vol. 179, №1.-P. 184-196.
23. Bain G., Kitchens D., Yao M., Huettner J. E., Gottlieb D. I. Embryonic stem cells express neuronal properties in vitro. // Developmental Biology. 1995. - Vol. 168, №2. - P. 342-357.
24. Barry F., Boynton R., Murphy M., Haynesworth S., Zaia J. The SI 1-3 and SH-4 antibodies recognize distinct epitopes on CD73 from human mesenchymal stem cells. // Biochemical and biophysical research communications. 2001. - Vol. 289, №2. - P. 519-524.
25. Bianco P., Costantini M., Dearden L.C., Bonucci E. Alkaline phosphatase positive precursors of adipocytes in the human bone marrow. // British journal of haematology. 1988. - Vol. 68, №4. - P. 401-403.
26. Boncoraglio G.B., Bersano A., Candelise L., Reynolds B.A., Parati E.A. Stem cell transplantation for ischemic stroke. // Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010.- №9.- P. CD007231.
27. Boyle A.J., Schulman S.P., Hare J.M. Stem cell therapy for cardiac repair: ready for the next step. // Circulation. 2006. - Vol. 114, №4. - P. 339-352
28. Brenner M.K. Haematopoietic stem cell transplantation for autoimmune disease: limits and future potential. // Best practice & research. Clinical haematology. 2004. - Vol. 17, №2. - P. 359-374.
29. Bruder S.P., Horowitz M.C., Mosca J.D., Haynesworth S.E. Monoclonal antibodies reactive with human osteogenic cell surface antigens. // Bone. 1997. - Vol. 21, №3. - P. 225-235.
30. Bruder S.P., Ricalton N.S., Boynton R.E., Connolly T.J., Jaiswal N., Zaia J., Barry F.P.
31. Mesenchymal stem cell surface antigen SB-10 corresponds to activated leukocyte cell adhesion molecule and is involved in osteogenic differentiation. // Journal of bone and mineral research. -1998. Vol. 13, №4. - P. 655-663.
32. Brustle O., Jones K.N., Learish R.D., Karram K., Choudhary K., Wiestler O.D., Duncan I.D., McKay R.D. Embryonic stem cell-derived glial precursors: a source of myelinating transplants. // Science. 1999. - Vol. 285, №5428. - P. 754-756.
33. Buttery L.D., Bourne S., Xynos J.D., Wood H., Hughes F.J., Hughes S.P., Episkopou V., Polak J.M. Differentiation of osteoblasts and in vitro bone formation from murine embryonic stem cells. // Tissue Engineering. 2001. - Vol. 7, №1. - P. 89-99.
34. Cancedda R., Giannoni P., Mastrogiacomo M. A tissue engineering approach to bone repair in large animal models and in clinical practice. // Biomaterials. — 2007.- Vol. 28, №29. P. 4240-4250.
35. Chelluri L.K. Preliminary report on the safety, efficacy and functional recovery of spinal cord injury with cultured autologous bone marrow derived mesenchymal stem cells. // Cytotherapy. 2008. -Vol. 10, Supp. 1. - abstract 54.
36. Chen S.L., Fang W.W., Ye F., Liu Y.H., Qian J., Shan S.J., Zhang J.J., Chunhua R.Z., Liao
37. Cross M.J., Claesson-Welsh L. FGF and VEGF function in angiogenesis: signalling pathways, biological responses and therapeutic inhibition. // Trends in pharmacological sciences. 2001. - Vol. 22, №4.-P. 201-207.
38. Di Campli C., Gasbarrini G., Gasbarrini A. Review article: a medicine based on cell transplantation — is there a future for treating liver diseases? // Alimentary pharmacology & therapeutics. 2003. - Vol: 18, №5. - P. 473-480.
39. Evans M.J., Kaufman M.H. Establishment in culture of pluripotential cells from mouse embryos. // Nature. 1981.-Vol. 292, №5819. - P. 154- 156.
40. Fairchild P.J., Brook F.A., Gardner R.L., Gra?a L., Strong V., Tone Y., Tone M., Nolan K.F., Waldmann H. Directed differentiation of dendritic cells from mouse embryonic stem cells. // Current Biology. 2000. - Vol. 10; №23.-P. 1515-1518.
41. Fernandez Vina R.J., Lima J.F., Saslavsky J., Camozzi L., Andrin O., Vrsalovic F., Ferdenandez Vina F.R. Compared response in type 1 and type 2 diabetes after cell therapy. // Cytotherapy. 2008. - Vol. 10, Supp. 1. - abstract 49.
42. Ferrari G., Cusella-De Angelis G., Coletta M., Paolucci E., Stornaiuolo A., Cossu G., Mavilio F.
43. Muscle regeneration by bone marrow-derived myogenic progenitors.// Science. 1998. - Vol. 279, №5356.-P. 1528-1530.
44. Filova E., Straka F., Mirejovsky T., Masin J., Bacakova L. Tissue-engineered heart valves. // Physiological research. 2009. - Vol. 58, №11.- P. 141-158.
45. Fraichard A., Chassande O., Bilbaut G., Dehay C., Savatier P. and Samarut J. In vitro differentiation of embryonic stem cells into glial cells and functional neurons. // Journal of Cell Science. 1995.-Vol. 108, №10. - P. 3181-3188.
46. Friedenstein A.J., Chailakhyan R.K., Gerasimov U.V. Bone marrow osteogenic stem cells: in vitro cultivation and transplantation in diffusion chambers. // Cell and tissue kinetics. 1987. - Vol. 20, №3,-P. 263-272.
47. Friedenstein A.J., Piatetzky-Shapiro I.I., Petrakova K.V. Osteogenesis in transplants of bone marrow cells. // Journal of embryology and experimental morphology. 1966. - Vol. 16, №3. - P. 381-390.
48. Fujii T., Yau T.M., Weisel R.D., Ohno N., Mickle D.A., Shiono N., Ozawa T., Matsubayashi K.,
49. R.K. Cell transplantation to prevent heart failure: a comparison of cell types. // The Annals of thoracic surgery. 2003. - Vol. 76, №6. - P. 2062-2070.
50. Fukuda K. Development of regenerative cardiomyocytes from mesenchymal)1 stem cells for cardiovascular tissue engineering. // Artificial organs. 2001. - Vol. 25, №3. - P. 187-193.
51. Fukuda K. Molecular characterization of regenerated cardiomyocytes derived from adult4mesenchymal stem cells. // Congenital anomalies. 2002. - Vol. 42, №1. - P. 1-9.
52. Galinanes M., Loubani M., Davies J., Chin D., Pasi J., Bell P.R. Autotransplantation of unmanipulated bone marrow into scarred myocardium is safe and enhances cardiac function in humans. // Cell Transplant. 2004. - Vol. 13, №1. - P. 7-13.
53. Gangji V., Hauzeur J.P., Matos C., De Maertclaer V., Toungouz M., Lambermont M.
54. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with implantation of autologous bone-marrow cells. A pilot study. // The Journal of bone and joint surgery. American volume. 2004. - Vol. 86-A, №6. -P. 1153-1160.
55. Geng Y-J. Molecular mechanisms for cardiovascular stem cell apoptosis and growth in the hearts with atherosclerotic coronary disease and ischemic heart failure. // Annals of the New York Academy of Sciences. -2003.- Vol. 1010.-P. 687-697.
56. Gevers W. Protein metabolism of the heart. // Journal of molecular and cellular cardiology. 1984. -Vol. 16, №1,-P. 3-32.
57. Gorge G., Schmidt T., Ito B.R., Pantely G.A., Schaper W. Microvascular and collateral adaptation in swine hearts following progressive coronary artery stenosis. // Basic research in cardiology. 1989. - Vol. 84, №5. - P. 524-535.
58. Gottlieb D.I., Huettner J.E. An in vitro pathway from embryonic stem cells to neurons and glia. // Cells, Tissues, Organs. 1999. - Vol. 165, №3-5. - P. 165-172.
59. Grigolo B., Roseti L., Fiorini M., Fini M., Giavaresi G., Aldini N.N., Giardino R., Facchini A.
60. Transplantation of chondrocytes seeded on a hyaluronan derivative (hyaff-11) into cartilage defects in rabbits. // Biomaterials. 2001. - Vol. 22, №17. - P. 2417-2424.
61. Haynesworth S.E., Baber M.A., Caplan A.I. Cell surface antigens on human marrow-derived mesenchymal cells are detected by monoclonal antibodies. // Bone. 1992. - Vol. 13, №1. - P. 69-80.
62. Haynesworth S.E., Goshima J., Goldberg V.M., Caplan A.I. Characterization of cells with osteogenic potential from human marrow. // Bone. 1992. - Vol. 13, №1. - P. 81-88.
63. Hirashima M., Kataoka H., Nishikawa S., Matsuyoshi N., Nishikawa S. Maturation of embryonic stem cells into endothelial cells in an in vitro model of vasculogenesis.// Blood. 1999. - Vol. 93, №4.-P. 1253-1263.
64. Horslen S.P., McCowan T.C., Goertzen T.C., Warkentin P.I., Cai H.B., Strom S.C., Fox I.J.1.olated hepatocyte transplantation in an infant with a severe urea cycle disorder. // Pediatrics. -2003. Vol. 111, №6, Pt. 1. - P. 1262-1267.
65. Hussain M.A., Theise N.D. Stem-cell therapy for diabetes mellitus.// Lancet. 2004. - Vol. 364, №9429. - P. 203-205.
66. Isacson O. The production and use of cells as therapeutic agents in neurodegenerative diseases. // Lancet neurology. 2003. - Vol. 2, №7. - P. 417-424.
67. Jaiswal N., Haynesworth S.E., Caplan A.I., Bruder S.P. Osteogenic differentiation of purified, culture-expanded human mesenchymal stem cells in vitro. // Journal of cellular biochemistry. -1997. Vol. 64, №2. - P. 295-312.
68. Johansson B.M., Wiles M.V. Evidence for involvement of activin-A and bone morphogenetic protein 4 in mammalian mesoderm and hematopoietic development. // Molecular and Cellular Biology. 1995.-Vol. 15, №1,-P. 141-151.
69. Johnstone B., Hering T.M., Caplan A.I., Goldberg V.M., Yoo J.U. In vitro chondrogenesis of bone marrow-derived mesenchymal progenitor cells.// Experimental cell research. 1998.- Vol. 238, №1.-P. 265-272.
70. Kawasaki H., Mizuseki K., Nishikawa S., Kaneko S., Kuwana Y., Nakanishi S., Nishikawa S.I., Sasai Y. Induction of midbrain dopaminergic neurons from ES cells by stromal cell-derived inducing activity. // Neuron. 2000. - Vol. 28, № 1. - P. 31 -40.
71. Kinnaird T., Stabile E., Epstein S.E., Fuchs S. Current perspectives in therapeutic myocardial angiogenesis. //Journal of interventional cardiology. 2003. - Vol. 16, №4. - P. 289-297.
72. Klug M.G., Soonpaa M.H., Koh G.Y., Field L.J. Genetically selected cardiomyocytes from differentiating embronic stem cells form stable intracardiac grafts. // The Journal of Clinical Investigation. 1996. - Vol. 98, №1. - P. 216-224.
73. Korymasov E., Tyumina O., Rossiev V., Kazantscev A., Volchkov S., Toropovskiy A.
74. Randomized double blind placebo-controlled research of efficiency of treatment patients with lower limb arteriosclerosis obliterans by autologous transplantationrof bone marrow progenitor cells.// Cytotherapy. 2008. - Vol. 10, Supp. 1. - abstract 236.
75. Kramer J., Hegert C., Guan K., Wobus A.M., Müller P.K., Rohwedel J. Embryonic stem cell-derived chondrogenic differentiation in vitro: activation by BMP-2 and BMP-4. // Mechanism of Development. 2000. - Vol. 92, №2. - P. 193-205.
76. Kudo M., Wang Y., Wani Mi A., Xu M., Ayub A., Ashraf M. Implantation of bone marrow stem cells reduces the infarction and fibrosis in ischemic mouse heart. // Journal of molecular and cellular cardiology. 2003. - Vol. 35, №9. - P. 1113-1119.
77. Le Blanc K., Rasmusson I., Sundberg B., Gotherstrom C., Hassan M., Uzunel M., Ringden O.
78. Treatment of severe acute graft-versus-host disease with third party haploidentical mesenchymal stem cells. // Lancet. 2004. - Vol. 363, №9419. - P. 1439-1441.
79. Le Blanc K., Tammik C., Rosendahl K., Zetterberg E., Ringden O. HLA expression and immunologic properties of differentiated and undifferentiated mesenchymal stem ceils. // Experimental hematology. 2003. - Vol. 31, №10. - P. 890-896.
80. Lee S.H., Lumelsky N., Studer L., Auerbach J.M., McKay R.D. Efficient generation of midbrain and hindbrain neurons from mouse embryonic stem cells. //Nature Biotechnology. 2000. - Vol. 18, №6. - P. 675-679.
81. Li M., Pevny L., Lovell-Badge R., Smith A. Generation of purified neural precursors from embryonic stem cells by lineage selection. // Current Biology. 1998. - Vol. 8, №17. - P. 971-974.
82. Li T.S., Hamano K., Hirata K., Kobayashi T., Nishida M. The safety and »feasibility of the local implantation<of autologous bone marrow cells for ischemic heart disease.// Journal of cardiac surgery 2003. - Vol. 18, №2. - P. S69-S75.
83. Li Z.Q., Zhang M., Jing Y.Z., Zhang W.W., Liu Y., Cui L.J., Yuan L., Liu X.Z., Yu X., Hu T.S.
84. The clinical study of autologous peripheral blood stem cell transplantation by intracoronary infusion in patients with acute myocardial infarction (AMI). // International journal of cardiology. 2007.1. Vol. 115, №1. P. 52-56.t
85. Lieschke G.J., Dunn A.R. Development of functional macrophages from embryonal stem cells in vitro. // Experimental Hematology. 1995. - Vol. 23, №4. - P. 328-334.
86. Liu S., Qu Y., Stewart T.J., Howard M.J., Chakrabortty S., Holekamp T.F., McDonald J.W.
87. Embryonic stem cells differentiate into oligodendrocytes and myelinate in culture and after spinal cord transplantation. // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. 2000. - Vol. 97, № 11. - P. 6126-6131.
88. Lobb R., Sasse J., Sullivan R., Shing Y., D'Amore P., Jacobs J., Klagsbrun M. Purification and characterization of heparin-binding endothelial cell growth factors. // The Journal of biological chemistry. 1986. - Vol. 261, №4. - P. 1924-1928.
89. Lumelsky N., Blondel O., Laeng P., Velasco I., Ravin R., McKay R. Differentiation of embryonic stem cells to insulin-secreting structures similar to pancreatic islets. // Science. 2001. - Vol. 292, №5520.-P. 1389-1394.
90. Mackay A.M., Beck S.C., Murphy J.M., Barry F.P., Chichester C.O., Pittenger M.F.
91. Chondrogenic differentiation of cultured human mesenchymal stem cells from marrow. // Tissue engineering. 1998. - Vol. 4, №4. - P. 415-428.
92. Manohar R., Lagasse E. Transdetermination: a new trend in cellular reprogramming. // Molecular therapy. 2009. - Vol. 17, №6. - P! 936-938.
93. Maximow A.A. Der Lymphozyt als gemeinsame Stammzelle der verschiedenen Blutelemente in der embryonalen Entwicklung und im postfetalen Leben der Siiugetiere. // Folia Haematologica. -1909.-Vol. 8.-P. 125-134.
94. Mezey E., Chandross K.J., Harta G., Maki RIA., McKercher S.R. Turning blood into brain: cells bearing' neuronal' antigens generated in vivo from bone marrow. // Science. 2000. - Vol. 290, №5497-P. 1779-1782.
95. Moore K.A., Lemischka I.R. Stem cells and their niches. // Science. 2006. - Vol. 311, №5769. - P. 1880-1885.
96. Muraca M., Gerunda G., Neri D., Vilei M.T., Granato A., Feltracco P., Meroni M., Giron G., Burlina A.B. Hepatocyte transplantation as a treatment for glycogen storage disease type 1 a. // Lancet. 2002. - Vol. 359, №9303. - P. 317-318.
97. Multilineage differentiation of adult human bone marrow progenitor cells transduced with human papilloma virus type 16 E6/E7 genes.// Calcified tissue international. 2002. - Vol. 71, №5. - P. 447-458.
98. Owen M., Friedenstein A.J. Stromal stem cells: marrow-derived osteogenic precursors.// Ciba Foundation symposium. 1988. - Vol. 136. - P. 42-60.
99. Ozbaran M., Omay S.B., Nalbantgil S., Kultursay H., Kumanlioglu K., Nart D., Pektok E.
100. Autologous peripheral stem cell transplantation in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. // European journal of cardio-thoracic surgery. 2004. - Vol. 25, №3. - P. 342-350.
101. Perkins A.C. Enrichment of blood from embryonic stem cells in vitro. // Reproduction, fertility, and development. 1998. - Vol. 10, №7-8. - P. 563-572.
102. Petersen B.E., Bowen W.C., Patrene K.D., Mars W.M., Sullivan A.K., Murase N., Boggs S.S., Greenberger J.S., Goff J.P. Bone marrow as a potential source of hepatic oval cells. // Science. -1999. Vol. 284, №5417. - P. 1168-1170.
103. Pompilio G., Cannata A., Peccatori F., Bertolini F., Nascimbene A., Capogrossi M.C., Biglioli
104. P. Autologous peripheral blood stem cell transplantation for myocardial regeneration: a novel strategy for cell collection and surgical injection. // The Annals of thoracic surgery. 2004. - Vol. 78, №5.-P. 1808-1812.
105. Potocnik A.J., Nielsen P.J., Eichmann K. In vitro generation of lymphoid precursors from embryonic stem cells. // The EMBO Journal. 1994. - Vol. 13, №22. - P. 5274-5283.
106. Ml.Riddell S.R., Berger C., Murata M., Randolph S., Warren E.H. The graft versus leukemia response after allogeneic hematopoietic stem cell transplaritation. // Blood reviews. 2003. - Vol. 17, №3. - P. 153-162.
107. Risau W., Sariola H., Zerwes H.G., Sasse J., Ekblom P., Kemler R., Doetschman T.
108. Vasculogenesis and angiogenesis in embryonic-stem-cell-derived embryoid bodies. // Development. 1988. - Vol. 102, №3. - P. 471-478.
109. Risbud M.V., Sittinger M. Tissue engineering: advances in in vitro cartilage generation. // Trends in biotechnology. 2002. - Vol. 20, №8. - P. 351-356.
110. Schachinger V., Erbs S., Elsasser A., Haberbosch W., Hambrecht R., Holschermann H., Yu J., Corti R., Mathey D.G., Hamm C.W., Siiselbeck T., Assmus B., Tonn T., Dimmeler S., Zeiher
111. A.M. Intracoronary bone marrow-derived progenitor cells in acute myocardial infarction. // The New England journal of medicine. 2006. - Vol. 355, №12. - P. 1210-1221.
112. Schachinger V., Erbs S., Elsasser A., Haberbosch W., Hambrecht R., Holschermann H., Yu J.,
113. Corti R., Mathey D.G., Hamm C.W., Siiselbeck T., Werner N., Haase J., Neuzner J., Germing120
114. Schaper W., Ito W.D. Molecular mechanisms of coronary collateral vessel growth. // Circulation Research. 1996. - Vol. 79, №5. - P. 911-919.
115. Selden C., Hodgson H. Cellular therapies for liver replacement. // Transplant immunology. 2004. -Vol. 12, №3-4. - P. 273-288.
116. Siepe M., Akhyari P., Lichtenberg A., Schlensak C., Beyersdorf F. Stem cells used for cardiovascular tissue engineering. // European journal of cardio-thoracic surgery . 2008. - Vol. 34, №2. - P. 242-247.
117. Simmons P.J., Torok-Storb B. Identification of stromal cell precursors in human bone marrow by a novel monoclonal antibody, STRO-L // Blood. 1991. - Vol. 78, №1. - P. 55-62.
118. Slager H.G., Van Inzcn W., Freund E., Van den Eijnden-Van Raaij A.J., Mummery C.L.
119. Transforming growth factor-beta in the early mouse embryo: implications for the regulation of muscle formation and implantation. // Developmental Genetics. 1993. - Vol. 14, №3. - P. 212-224.
120. Smith G.L., Masoudi F.A., Vaccarino V., Radford M.J., Krumholz H.M. Outcomes in heart failure patients with preserved ejection fraction. // Journal of the american college of cardiology. -2003.-Vol. 41, №9.-P. 1510-1518
121. Soria B., Roche E., Berná G., León-Quinto T., Reig J.A., Martín F. Insulin-secreting cells, derived from embryonic stem cells normalize glycemia in streptozotocin-induced diabetic mice. // Diabetes. 2000. - Vol. 49, №2. - P. 157-162.
122. Stamm C., Westphal1 B., Kleine H.D., Petzsch M., Kittner C., Klinge H., Schümichen C., Nienaber C.A., Freund M., Steinhoff G. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation for myocardial regeneration. // Lancet. 2003. -.Vol. 361, №9351. - P. 45-46.
123. Strauer B.E., Brehm M., Zeus T., Kostering M., Hernandez A., Sorg R.V., Kogler G., Wernet
124. P. Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. // Circulation. 2002. - Vol. 106, №15. - P. 1913-1918.
125. Strom S.C., Fisher R.A., Thompson M.T., Sanyal A.J., Cole P.E., Ham J.M., Posner M.P.
126. Hepatocyte transplantation as a bridge to orthotopic liver transplantation in terminal liver failure. // Transplantation. 1997. - Vol. 63, №4. - P. 559-569.
127. Strübing C., Ahnert-Hilger G., Shan J., Wiedenmann B., Hescheler J., Wobus, A.M.
128. Differentiation of pluripotent embryonic stem cells into the neuronal lineage in vitro gives rise to mature inhibitory and excitatory neurons. // Mechanisms of Development. 1995. - Vol. 53, №2. - P. 275-287.
129. Su L., Xu J., Ji B.X., Wan S.G., Lu C.Y., Dong H.Q., Yu Y.Y., Lu D.P. Autologous peripheral blood stem cell transplantation for severe multiple sclerosis. // International Journal of Hematology. -2006. Vol. 84, №3. - P. 276-281.
130. Teebken O.E., Kofidis T., Akhyari P., Haverich A. Tissue engineering: in vitro creation of tissue substitutes. // Zentralblatt fiir Chirurgie. 2007. - Vol. 132, №3. - P. 236-246.
131. Theise N.D., Badve S., Saxena R., Henegariu O., Sell S., Crawford J.M., Krause D.S. Derivation of hepatocytes from bone marrow cells in mice after radiation-induced myeloablation. // Hepatology. 2000. - Vol. 31, № 1. - P. 235-240.
132. Thomson J. A., Itskovitz-Eldor J., Shapiro S. S., Waknitz M. A., Swiergiel J. J., Marshall V. S., Jones J. M. Embryonic Stem Cell Lines Derived from Human Blastocysts. // Science. 1998. - Vol. 282, №5391.-P. 1145-1147.
133. Triffitt J.T., Oreffo R.O., Virdi A.S., Xia Z. Osteogenic stem-cell characterization and development: potentials for cytotherapy. // Cytotherapy. 2001. - Vol. 3, №5. - P. 413-416.
134. Tse H.F., Kwong Y.L., Chan J.K., Lo G., Ho C.L., Lau C.P. Angiogenesis in ischaemic myocardium by intramyocardial autologous bone marrow mononuclear cell implantation. // Lancet. -2003. Vol. 361, №9351. - P. 47-49.
135. Venkataramana N.K., Kumar S.K., Balaraju S., Radhakrishnan R.C., Bansal A., Dixit A., Rao
136. D.K., Das M., Jan M:, Gupta P.K., Totey S.M. Open-labeled study of unilateral autologous bone-marrow-derived mesenchymal stem cell transplantation in Parkinson's disease. // Translational research. 2010. - Vol. 155, №2. - P. 62-70.
137. Wakitani S., Saito T., Caplan A.I. Myogenic cells derived from rat bone marrow. mesenchymal stem cells exposed to 5-azacytidine. // Muscle and nerve. 1995. - Vol. 18, №12. - P. 1417-1426.
138. Westfall M.V., Pasyk K.A., Yule D.I., Samuelson L.C., Metzger J.M. Ultrastructure and cell-cell coupling of cardiac myocytes differentiating in embryonic stem cell cultures. // Cell Motility and the Cytoskeleton. 1997. - Vol. 36, №1. - P. 43-54.
139. Wiles M.V., Keller G. Multiple hematopoietic lineages develop from embryonic stem (ES) cells in culture. // Development. 1991. - Vol. 111, №2. - P. 259-267.
140. Yamane T., Hayashi S., Mizoguchi M., Yamazaki H., Kunisada T. Derivation of melanocytes from embryonic stem cells in culture. // Developmental Dynamics. 1999. - Vol. 216, №4-5. - P. 450-458.
141. Yamashita J., Itoh H., Hirashima M., Ogawa M., Nishikawa S., Yurugi T., Naito M., Nakao K., Nishikawa S. Flkl-positive cells derived from embryonic stem cells serve as vascular progenitors. // Nature. 2000. - Vol.- 408, №6808. - P. 92-96.
142. Zhang Y., Li T.S., Lee S.T., Wawrowsky K.A., Cheng K., Galang G., Malliaras K., Abraham M.R., Wang C., Marban E. Dedifferentiation and proliferation of mammalian cardiomyocytes. // PloS one. 2010. - Vol. 5, №9. - P. el2559.
143. Zuba-Surma E.K Kucia M., Ratajczak M., Ratajczak M.Z. "Small * Stem Cells" in Adult Tissues: Veiy Small Embryonic-Like Stem Cells Stand Up! // Cytometry. Part A. 2009. - Vol. 75, № 1.- P. 4-13.