Клинико-морфологическая оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в хирургии ИБС (клинико-экспериментал

Фомичев, Алексей Вячеславович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Клинико-морфологическая оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в хирургии ИБС (клинико-экспериментал

ДИССЕРТАЦИЯ

Клинико-морфологическая оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в хирургии ИБС (клинико-экспериментал - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Фомичев, Алексей Вячеславович Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.44

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в хирургии ИБС (клинико-экспериментал

На правах рукописи

ФОМИЧЕВ АЛЕКСЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА МЕТОДА ТРАНСМИОКАРДИАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В СОЧЕТАНИИ С ИМПЛАНТАЦИЕЙ МОНОНУКЛЕАРНОЙ ФРАКЦИИ АУТОЛОГИЧНОГО КОСТНОГО МОЗГА В ХИРУРГИИ ИБС (КЛННИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.44 - сердечно-сосуднстая хирургия; 14.00.15 - патологическая анатомии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2009

003460592

Работа выполнена в Центре хирургии аорты, коронарных и периферических артерий Федерального государственного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика Е.Н, Мешалкина»

Научные руководители:

доктор мед. наук, профессор Чернявский Александр Михайлович доктор мед. наук, профессор Ларионов Петр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук профессор Беришвили Илья Иосифович (Институт коронарной и сосудистой хирургии Государственного учреждения «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН»

доктор медицинских наук Волков Александр Михаилович

(лаборатория патоморфологии и электронной микроскопии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина»)

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного Центра Сибирского отделения РАМН»

Защита состоится 18 февраля 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://vvwvv.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан 15 января 2009 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ ИБС

кк-мв

лж

пдп

пдпов

по2

СДП

сдпов

ТМЛР

Тс-99

ФВ

ФК

ЭКГ

эхо кг

- аортокоронарное шунтирование

- ишемическая болезнь сердца

- МВ-креатинкиназа

- левый желудочек

- преходящий дефект перфузии

- преходящий дефект перфузии в области воздействия

- потребление кислорода

- стабильный дефект перфузии

- стабильный дефект перфузии в области воздействия

- трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

- 99т-технеций

- фракция выброса

- функциональный класс

- электрокардиограмма

- эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. По данным ВОЗ сердечнососудистая патология прочно занимает лидирующие места в структуре летальности и заболеваемости практически во всех странах мира, в зависимости от уровня жизни, урбанизации, других социальных и этнических факторов. Ведущее место в группе нозологических форм, определяющих эту группу заболеваний, безусловно, занимает ишемическая болезнь сердца (Нашапо К. е1 а1., 2002). Она в подавляющем большинстве наблюдений определяется структурной перестройкой сосудистого русла, а именно - стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, что может реализовываться в инфаркт миокарда, аритмии, внезапную смерть или в хроническую ишемическую болезнь сердца. Именно это и определяет стратегию лечения - восстановление нарушенного регионального коронарного кровотока.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) на сегодняшний день остается одной из ведущих причин смертности во всем мире. Несмотря на огромные успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика, все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Это, прежде всего, пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным (Бокерия Л.А., 1998). Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, либо коронарные артерии небольших размеров, непригодные для наложения анастомозов и ангиопластики; пациенты, у которых клиника стенокардии прогрессирует, а аортокоронарное шунтирование уже было выполнено и повторная операция невозможна из-за отсутствия кондуитов, либо других причин. По данным Американской ассоциации сердца в США только ИБС страдают 6,2 млн. человек. При этом ежегодно почти 1,5 млн. переносят инфаркт миокарда или переживают приступы нестабильной стенокардии, а 500 тыс. из них умирают. Из этих 1,5 млн. 50-60 тыс. пациентам невозможно выполнить ангиопластику или аортокоронарное шунтирование, также как и обеспечить их адекватной медикаментозной терапией (Бокерия Л.А., 2004).

Более того, абсолютно надежных методов лечения ИБС на сегодняшний день нет. В 2002 году в мире было выполнено около 1,5 миллионов чрезкожных внутрисосудистых коронарных ангиопластик, которые в 20-30% могли

подвергаться рестенозированию на протяжении шести месяцев от выполнения процедуры. (Bruno Scheller, 2002). Несколько больший процент развития рестенозов регистрируется при других вариантах устранения окклюзии коронарных артерий - эндартерэктомиях, лазерных интракоронарных аблациях и других физических методах, восстанавливающих просветы коронарных артерий. Близкие по характеру проблемы стоят при маммарокоронарном и аортокоронарном шунтировании, являющихся в настоящее время основными методами лечения атеросклеротического поражения коронарных артерий. По мере накопления опыта оказалось, что приблизительно в 25-30% случаев калибр коронарных сосудов недостаточен для эффективного шунтирования (Horvath К Ai , Zhou Y i, 2008). Кроме того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям на всем протяжении, что делает их нешунтабельными. Таким образом, существует значительная группа больных, для которых выбор традиционных методов прямой реваскуляризации ограничен. К этой же группе относятся пациенты с диффузным поражением интрамуральных ветвей коронарных артерий, а также пациенты, ранее перенесшие операцию прямой реваскуляризации миокарда с плохим результатом (Бокерия JI.A., 1998; Brown M Li , Sundt T Mi, 2008). Именно эти предпосылки определили развитие альтернативных методов реваскуляризации миокарда, в частности трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР), клеточных технологий.

Цель исследования: клинико-морфологическая оценка эффекта применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с аутотрансплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в хирургии ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Разработать технологию трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией стволовых клеток для лечения ишемической болезни сердца с диффузным поражением коронарных артерий.

2. Изучить в эксперименте эффективность метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с

имплантацией мононуклеарных клеток костного мозга в клинике, его влияние на кровоснабжение и функцию миокарда левого желудочка.

4. Исследовать изменение клинического состояния пациентов после применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга.

5. Оценить влияние метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга на динамику капиллярной плотности и величины потребления кислорода миокардом.

6. Исследовать динамику содержания тропонина I, острофазовых воспалительных белков и активности миокардиальной фракции креатинкиназы для оценки уровня повреждения миокарда после применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарных клеток костного мозга.

7. Разработать показания и противопоказания к хирургической реваскуляризации миокарда методом трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга у больных ишемической болезнью сердца.

Научная новизна

1. На основании морфофункционального и молекулярно-генетического исследований в эксперименте выявлен более выраженный эффект неоваскуляризации после применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга по сравнению с изолированными лазерной реваскуляризацией и клеточной терапией.

2. Разработанная технология трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга включает в себя оптимальную мощность импульсного режима лазерного воздействия и оптимальное количество применяемых мононуклеарных клеток аутологичного костного мозга, что при минимальном повреждении миокарда создает наилучшие условия для непрямой реваскуляризации миокарда.

3. Разработанная методика трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга во время операции аортокоронарного шунтирования позволяет выполнить более полную реваскуляризацию миокарда при диффузном и дисталыюм поражении коронарного русла.

4. Анализ влияния трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга на кровоснабжение и функцию левого желудочка показал улучшение перфузии и сегментарной сократимости в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Соблюдение разработанной методики трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарных клеток костномозгового происхождения у больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий не сопровождается инфарктоподобным повреждением миокарда, а сопровождается кратковременным увеличением в крови кардиоспецифических ферментов, что характерно для обычных хирургических манипуляций на сердце.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами заключается в том, что, в отличие от существующих подходов (Тбс ДО, 2003; УиШе1 РК, 2004), впервые применен метод имплантации мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в лазерные каналы.

Изучена в эксперименте эффективность метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции костного мозга в сравнении с другими методами непрямой реваскуляризации миокарда. В экспериментальном исследовании применялись методы молекулярно-генетического анализа (оценка уровня экспрессии мРНК различных факторов сосудистого роста). В доступной литературе подобных данных нет.

Оценены непосредственные и отдаленные результаты метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции костного мозга, определены факторы, влияющие на клиническую эффективность хирургического лечения.

По результатам клинического исследования выявлено улучшение

сегментарной сократимости миокарда в отличие от ряда авторов. Например,

при трансэпикардиальном введении СК во время операции АКШ Hamano К. и коллеги не выявили какого-либо улучшения сократительной способности миокарда ЛЖ.

Также выявлена значимая корелляция между количеством имплантируемых стволовых клеток и динамикой перфузии миокарда по данным сцинтиграфии. Однако, в многочисленных исследованиях никакой зависимости выявлено не было (Janssens S. и соавторы, 2005; Meyer GP, 2006).

Установлено, что собственно имплантация мононуклеарных клеток не вызывает повреждения миокарда. Индукция воспалительного ответа при этом не выходит за рамки типичной асептической воспалительной реакции на хирургическую травму с компенсаторной активацией антиперекисной и антипротеолитической активности. В исследованиях других авторов подобных данных найти не удалось.

Практическая значимость работы

1. Разработан оригинальный безопасный метод непрямой реваскуляризации со взаимопотенцирующим эффектом лазерного воздействия и клеточной терапии для хирургического лечения больных ИБС с диффузным, преимущественно дистальным поражением коронарного русла.

2. Доказана эффективность метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга относительно клинического состояния пациентов, перфузии миокарда левого желудочка.

3. Полученные положительные результаты клинико-экспериментального исследования позволяют рекомендовать метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга во время аортокоронарного шунтирования к внедрению в практическое здравоохранение при хирургическом лечении больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий.

4. Результаты применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга доказывают его безопасность и клиническую эффективность.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточное количество экспериментальных и клинических наблюдений, проведение научного анализа с применением современных методов статистической обработки и современного программного компьютерного обеспечения свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Полупроводниковый лазерный скальпель «1,56-ИРЭ-Полюс», ООО НТО «ИРЭ-Полюс», 8938255; аппарат ультразвуковой «Акусон»-128 ХР, «Acusón Corp.», 92/38; электрокардиограф «Кардиовит» АТ-10, «Schiller», 96/924; ангиографическая установка MFÏNX (CAS-10), «Toshiba», 00-879920-01; твердотельная портативная гамма-камера Digirad 2020 ts Imager, «Digirad Corp.», К 982855; индикатор: 99m Tc-Myoview (Тетрофосмин), Arnersham Health, К 982855; аппарат искусственного кровообращения, ЗМ Sarns 9000; персональный компьютер, IBM, 2003904.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

При выполнении работы автор лично:

- провел эксперимент на животных (25 беспородных собак), выполнил моделирование хронической ишемии миокарда, через 2 месяца после моделирования выполнял сравнительную морфофункционапьную оценку различных методов непрямой реваскуляризации (изолированная трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, инъекционная имплантация мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга, сочетанного метода имплантации мононуклеарных клеток в лазерные каналы).

- провел анализ исследуемых параметров 51 историй болезни (клинический статус пациентов, динамический контроль в послеоперационном периоде) и создал базу данных в системе Microsoft Excel. При построении таблиц и графиков использовал программы Microsoft Word и Microsoft Power Point. Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере ЮМ PC с применением пакета программ Statistica 6.0;

- провел научную интерпретацию полученных результатов;

- опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на: XIII сессии Сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; XIV съезде Сердечно-сосудистых хирургов Сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008; ученом совете ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий». 2008.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК - 1 статья и 2 тезисов.

Объём п структура диссертации

Диссертационная работа оформлена в виде подготовленной рукописи, изложена на 164 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 215 источников (из них - 186 зарубежных). Работа содержит 11 таблиц и 35 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга является новым безопасным способом лечения больных ИБС с диффузным, преимущественно дистальным поражением коронарного русла.

2. Клеточная терапия в сочетании с лазерным воздействием, дополняющая операцию аортокоронарного шунтирования, в отдаленном периоде более значимо улучшает клиническое состояние пациентов по сравнению с изолированным аортокоронарным шунтированием.

3. Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга стимулирует процессы ангио- и васкулогенеза. что проявляется улучшением как общей, так и сегментарной перфузии по данным сцинтиграфии, увеличением капиллярной плотности миокарда; увеличением количества капилляров и величины потребления кислорода миокардом.

4. Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга благоприятно влияет на сегментарную сократимость миокарда левого желудочка, что проявляется уменьшением количества акинетичных сегментов по данным ЭХО КГ.

Реализации и внедрение результатов исследования

Метод 'ГМЛР в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга внедрён в практическую деятельность Центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкипа: может быть предложен к использованию в других отделениях кардиологического и кардиохирургического профиля.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Экспериментальная часть

Работа выполнена на 25 беспородных собак массой от 15 до 20 кг.

Всем 25 животным была выполнена модель ИБС. которая осуществлялась путем перевязки передней межжелудочковой коронарной артерии и коллатеральных ветвей первой диагональной артерии в условиях интубационного наркоза.

Через 2 месяца после создания модели ИБС животные были разделены на 4 группы в зависимости от метода реваскуляризации:

Животным 1-ой группы (5 собак) выполнялась ТМЛР (сквозные каналы полупроводниковым лазером). Количество каналов определялось из расчета -один канал на 1 см: миокарда

Животным 2-ой группы - имплантация мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга инъекционным способом (7 собак). Содержание клеток - 5х 106в 1мл мононуклеарной фракции (Рис. 2).

В 3-ей группе (7 собак) реваскуляризация выполнялась комбинированным способом - имплантация мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в сформированные лазерные каналы (несквозные, расположенные продольно оси сердца). Содержание клеток - 5х 106 в 1мл мононуклеарной фракции.

4-ая группа - группа контроля (6 животных с моделью ИБС).

В эксперименте использовался полупроводниковый лазер: модель ЛС-1.56 мкм.- «ИРЭ-Полюс» в импульсном режиме с длиной волны 1,56мкм.. разработанный ООО НТО «ИРЭ-Полюс» г.Фрязино (рис.3). Московской области, мощностью от 2 до 10Вт. Длительность импульсов от 50 до 2000мс. и интервалом между импульсами от 50 до 2000 мс.

После выведения животных из эксперимента для исследования сосудистой плотности в области воздействий препарировались участки миокарда по заранее оставленным шовным меткам (места выполнения каналов, места имплантации стволовых клеток, сочетанные воздействия). Для микроскопического исследования брали миокард переднебоковой стенки и верхушки левого желудочка сердца. Параллельно, у части животных производилась биопсия миокарда для исследования уровня экспрессии мРНК SDF, VEGF16S , Ang-1 и Ang-2 методом полуколичественной RT-PCR в зоне реваскуляризации.

Морфологический и инструментальный анализ вариантов непрямой лазерной реваскуляризации показал, что наиболее эффективным методом для улучшения перфузии миокарда является сочетание ТМЛР с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга, что в своей основе потенцирует эффекты стимулированного ангио- и васкулогенеза.

2. Клиническая часть

Обследование и лечение больных проводили на базе центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина Росмедтехнологий».

В рамках данной работы обследован 51 больной ИБС с диффузным и

дистальным поражением коронарного русла. Пациенты методом случайной

выборки были разделены на две группы: I группа - 35 пациентов, которым во

время операции АКШ выполнена процедура ТМЛР в сочетании с

имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга; во

вторую группу вошли 16 пациентов, которым выполняли АКШ с коронарной

эндартерэктомией, но без имплантации мононуклеарной фракции

аутологичного костного мозга в лазерные каналы. Пациенты первой группы, за

исключением одного - мужского пола, в возрасте от 44 до 77 лет (средний

возраст больных составил 58,5+7,33 лет). Все пациенты группы контроля -

мужчины, возраст варьировал от 40 до 73 лет, большинство - в возрасте от 50

до 60 лет (56.25%). Клинико-инструментальное обследование выполнялось

исходно, в ближайшем (2 недели) и отдаленном (6-8 мес) послеоперационных периодах. Инструментальные методы исследования включали в себя: электрокардиографию, эхокардиографию (ЭХО КГ) с анализом сегментарной сократимости миокарда, сцмнгиграфию миокарда с Тс-1», селективную коронарографию. Клиническое обследование включало оценку функционального класса (ФК) стенокардии напряжения по канадской классификации и ФК сердечной недостаточности (NYHA).

2.1. Ближайшие и отдаленные клинические результаты лечения больных

ИБС с диффузным, преимущественно дистальным поражением коронарного русла

Процедура забора аспирата костного мозга переносилась хорошо, постпункционных кровотечений и гематом выявлено не было. Во время имплантации клеток не выявлено появления злокачественных аритмий (желудочковая экстрасистолия высоких градаций, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), других нарушений сердечного ритма и проводимости. На завершающем этапе операции после прекращения окклюзии аорты у всех пациентов отмечалось самостоятельное восстановление сердечной деятельности с исходом в синусовый ритм. В условиях реанимации также не выявлено каких-либо злокачественных аритмий, нарушений сердечного ритма и проводимости.

Послеоперационный период в условиях клиники протекал без осложнений. Не отмечено возникновения повторных инфарктов как-непосредственно после операции, так в непосредственном и отдаленном периодах наблюдения.

В результате ЭХО КГ и рентгенологического обследования в указанные сроки не было обнаружено иитрамиокардиальпых опухолей и неопластических процессов другой локализации.

Выявлено улучшение клинического статуса, проявляющееся в снижении ФК сердечной недостаточности и ФК стенокардии в отдаленном периоде практически у всех пациентов основной группы. Большинство пациентов до операции находились во II и Ш ФК (NYHA). в отдаленном периоде - в 1 и И ФК.

Что касается стенокардии напряжения, большинство пациентов из I группы до операции находились во II и III ФК. в отдаленном периоде стенокардия у большинства пациентов (76,47%) отсутствовала.

Среднее значение ФК сердечной недостаточности по NYHA в группе ТМЛР в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга до операции составило 2.57±0,61, через 6-8 месяцев после операции - 1,77±0.66. Согласно критерию Вилкоксона уровень статистической значимости р=0,000128. Различия достоверны.

По результатам исследования в отдаленном периоде выявлено уменьшение ФК стенокардии с 2.8+0.7 до 0.23+0.4. Уровень статистической значимости р=0.00000! (согласно критерию Вилкоксона). Большинство пациентов контрольной группы до операции находились во II и III ФК (NYHA). в отдаленном периоде распределение пациентов радикально не изменилось.

Относительно стенокардии напряжения, большинство пациентов до операции находились в III ФК (CCS) (81,25%). в отдаленном периоде - в I и II ФК. Среднее значение ФК стенокардии в контрольной группе до операции составило 2.81 ±0,81. в отдаленном периоде - 1.25+0,57. Согласно критерию Вилкоксона. уровень статистической значимости р=0,00065. Различия достоверны.

При сравнении динамики ФК сердечной недостаточности в основной и контрольной группах можно отметить, что при сопоставимых исходных показателях в отдаленном периоде отмечается более выраженное снижение ФК (NYHA) в I группе (р=0,009, согласно критерию Манна-Уитни). Различие достоверно (Рис.1).

группа

Рис. I. Динамика ФК (ЫУНА) в исследуемых группах до операции и в отдаленном периоде.

Сравнивая динамику ФК стенокардии в исследуемых группах, можно отметить, что при сопоставимых исходных показателях в отдаленном периоде отмечается практически полное исчезновение явлений стенокардии в основной группе при менее выраженном снижении ФК в группе контроля (р=0.000001, согласно критерию Манна-Уитни). Различие достоверно (Рис. 2).

1 2 группа группа

□ До операции

■ Через 6-8 мес п/о

Рис. 2. Динамика ФК стенокардии в исследуемых группах.

2.2. Показатели внутрисердечной гемодинамики в исследуемых группах в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах

При оценке глобальной сократимости в I группе выявлено незначительное, но достоверное улучшение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ). Среднее значение ФВ ЛЖ до операции составило 55±Ю,4%. через 2 недели после операции - 55,7+9,3%, в отдаленном периоде - 56,7+10%. Согласно критерию Friedman ANOVA. р<0.00742.

В группе контроля изменения ФВ ЛЖ недостоверны. При исходно сопоставимых показателях в группах имеются недостоверные различия ФВ ЛЖ в ближайшем (р<0.113. критерий Манна-Уитни) и достоверные - в отдаленном (р<0.016. критерий Манна-Уитни) послеоперационных периоде (Рис. 3).

Динамика сегментарной сократимости в группах неоднозначна. Различия внутри групп между исходными данными и данными в ближайшем периоде недостоверны. В отдаленном периоде в 1 группе отмечается статистически достоверное уменьшение количества акинетичных сегментов при отсутствии динамики в контрольной группе. Относительно гипокинетичных сегментов достоверных изменений не выявлено.

(группа (I группа

Рис. 3 Динамика ФВ ЛЖ (%) в группах.

Среднее значение количества акииетичных сегментов в основной группе как до операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде составило 2,52±2.19. через 6-8 месяцев после операции - 2+2,13. Различие внутри группы статистически достоверно (р<0,01, согласно критерию Friedman ANOVA).

2.3. Динамика перфузии миокарда поданным сцинтиграфии с технетрилом

В таблице 1 представлена динамика показателей глобальной и сегментарной перфузии миокарда по данным двухэтапной (покой, нагрузка) сцинтиграфии с технетрилом.

Таблица 1

Динамика перфузии миокарда ЛЖ в исследуемых группах

Показатель Группа До операции Через 2 недели и/о Через 6-8 мес п/о

СДП(%) 1 20.46± 10,75 19.07+9.69 15.22+9.49

II 34.17± 18.9 28.33±17,3 28,8117,3

ПДП (%) I 9.87±6.97 5,2+6.07 2.75+4.34

II 8,86+6.55 6.62±4.57 6.5414,6

СДПОВ(%) I 29,09± 17.66 25,07+17.59 20.9116.6

II — — ...

ПДПОВ (%) _ I 7,43+8,86 5,9916,98 3,38+5.87

11 — — —

Динамика стабильного дефекта перфузии (СДП). характеризующего необратимые рубцовые изменения миокарда и частично гибернирующего миокарда, выглядит следующим образом. В основной группе отмечается небольшое уменьшение СДП в ближайшем послеоперационном периоде, более выраженное уменьшение СДП в отдаленном периоде. Среднее значение СДП до операции составило 20.46±10,75%, через 2 недели после операции -19.07+9.69%. через 6-8 месяцев - 15.22±9.49% (Рис. 4.). Согласно критерию Friedman ANOVA. р=0.00537. Различия статистически достоверны. Подобная динамика указывает на более выраженный эффект непрямой реваскуляризации, который наступает именно в отдаленном периоде.

В контрольной группе отмечается уменьшение СДП в ближайшем послеоперационном периоде, к отдаленному периоду остается на том же уровне, что характерно для прямой реваскуляризации. Среднее значение до операции - 34.17+18.9%, через 2 недели после операции - 28,33+17.3%, через 68 месяцев - 28,8+17.3%. Различия внутри группы статистически достоверны (р=0.000001. критерий Friedman ANOVA).

40 п 35 30 25 20 15 10 5 О

-20,3 —» ¿8,8

-1 группа II группа

Исходно Через 2 Через 6-8 недели мес п/о п/о

Рис. 4. Динамика СДП (%) в исследуемых группах.

Показатели преходящих дефектов перфузии (ПДП). отражающие динамические ишемические изменения миокарда, в I группе с уровня 9,87+6,97% до операции снизились до 5,216.07% через 2 недели после операции; через 6-8 месяцев - 2.75±4,34%. Различия внутри группы статистически достоверны (р=0,00002. Friedman ANOVA).

В контрольной группе отмечается некоторое уменьшение ПДП через 2 недели после операции, в отдаленном периоде остается на том же уровне. Среднее значение ПДП во II группе исходно - 8,8616,55%. через 2 недели после операции - 6.62+4.57%. через 6-8 мес - 6,54+4,6%. Различия внутри группы недостоверны (р=0,97. Friedman ANOVA).

При сравнении динамики между группами в ближайшем послеоперационном периоде достоверной разницы не выявлено (р=0.57. критерий Манна-Уитни). В отдаленном периоде межгрупповая разница статистически достоверна (р=0.0021, критерий Манна-Уитни), что продемонстрировано на рисунке 5.

12 п

Исходно Через 2 Через 6-8 недели мес п/о п/о

Рис, 5, Динамика ПДП в исследуемых группах.

При оценке сегментарной перфузии в области воздействия в основной группе выявлено уменьшение стабильных и преходящих дефектов перфузии как в ближайшем, так и в отдаленном периоде (Рис 6.).

Среднее значение стабильного дефекта перфузии в области воздействия (СДПОВ) до операции составило 29.09117.66%. через 2 недели после операции - 25.07117.59%. в отдаленном периоде - 20.9116.6%. Различия внутри группы статистически достоверны (р=0.00043, согласно критерию Friedman ANOVA).

Среднее значение преходящего дефекта перфузии в области воздействия (ПДПОВ) до операции - 7.4318,86%. через 2 недели после операции -5,9916.98%. в отдаленном периоде - 3,38+5,87%. Различия внутри группы достоверны. Согласно критерию Friedman ANOVA, р=0,00073.

30' 25' 20 15' 10 5-0J

D До операции ■ Через 2 недели п/о D Через 6-8 мее п/о

СДПОВ

ПДПОВ

Рис. 6. Динамика сегментарной перфузии в I группе.

2.4. Динамика капиллярной плотности миокарда и величины потребления кислорода миокардом в отдаленном послеоперационном периоде

В исследовании использовался метод определения величины объёма капиллярного русла (Власов Ю.А.. Смирнов С.М.. 2008). основанный на величине потребления кислорода миокардом (модифицированный метод Кейти и Шмидта). Выявлено достоверное увеличение общего количества капилляров в миокарде в отдаленном послеоперационном периоде (Рис. 7.). Среднее значение количества капилляров до операции составило 3006,604±79,29/мм\ через 6-8 месяцев - 3207.255+53.69/мм . Вычислена величина потребления кислорода миокардом. Выявлено достоверное повышение потребления кислорода в отдаленном периоде. Среднее значение потребления кислорода до операции составило 0,074959±0,0045моль/м7с. в отдаленном периоде -0.09920±0,0044.

2900

До операции Через 6-8 м ее

Рис. 7. Динамика общего количества капилляров (-/мм') в миокарде до операции и в отдаленном периоде.

2.5. Биохимическая оценка повреждения миокарда и воспалительной реакции в ближайшем послеоперационном периоде

Поскольку как лазерное воздействие, так и имплантация мононуклеарной фракции аутолотичного костного мозга могут приводить к повреждению миокарда и являться причиной развития острофазового ответа, важной характеристикой эффекта сочетанного метода непрямой реваскуляризации считается степень повреждающего влияния на миокард. В связи с этим были выполнены исследования по оценке состояния миокарда и развития воспалительного ответа в основной группе. В качестве группы контроля взяты пациенты, которым выполнена операция ТМЛР с применением полупроводникового лазера в сочетании с АКШ (20 пациентов).

Концентрацию кардиоспецифических маркеров, острофазовых белков и других маркеров воспаления (тропонина I, церулоплазмина, С-реактивного белка, альфа1-антитрипсина (агАТ), апьфа2-макроглобулина, активность каталазы, и специфического миокардиального изофермента МВ-креатинкиназы (КК-МВ)) в периферической крови определяли исходно, на 1 -е, 3-й и 7-е сутки после операции.

В первые сутки после операции в обеих группах отмечалось возрастание активности МВ-КК, однако степень прироста характеризовалась лишь увеличением в 2-3 раза по сравнению с нормальным уровнем и не превышала 5% от общей активности КК.

Концентрация тропонина I в первые сутки после операции увеличилась в 6-8 раз в обеих группах, а к третьим суткам снизилась до исходного уровня. При оценке повреждения миокарда диагностическое значение имеет уровень тропонина больше 10-15 нг/мл (Табл. 2).

Таблица 2

Содержание тропонина I и активность КК-МВ после ТМЛР в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга

Этап Тропонин 1, нг/мл КК-МВ, Е/л

Группы I II I II

До операции 0,606+0,874 0,696±0,18 18,3319,45 13,8±1,9

20-24 часа *** * *** ***

после операции 3,804+3,351 4,42±1,62 56,14+37,95 58,0+11,5

3-й сутки после операции 1,4+1,84 1,20+0,30 ** 28,5+17,45 * 22,7±2,99

7-е сутки после операции 0,82±0,93 0,51+0,18 19,76120,03 19,7+5,0

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с исходным значением, при * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

Таким образом, выявленная нами динамика и кратность повышения уровня кардиоспецифических маркеров в крови является следствием лазерного воздействия и кардиохирургического вмешательства.

При оценке активности воспалительного ответа по уровню вторичных медиаторов воспалительной реакции (острофазовых белков) достоверной разницы между группами не отмечено (Табл. 3). Это говорит о том, что непосредственно имплантация мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга не способствует усилению явлений системного воспаления.

Таблица 3

Содержание острофазовых белков после ТМЛР в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга (М±80)

Этап С-реактивный белок (мг/дл) Альфа 1 Антитрипсин (мг/дл) Альфа 2-Макроглобулин (мг/дл)

Группы I II I II I II

До операции 0,939±1,56 1,20 ±0,29 113,88±27,56 133,5 ±5,9 135,1*48,25 122,9±14

20-24 часа после операции *** 14,49±3,52 *** 12,7 ±0,91 ** 168,86*40,74 *** 173,6*4,9 * 87,37+22,18 101,5+11,7

3-й сутки после операции 14,52±8,66 12,8 + 1,69 *** 230,27*56,63 244Л± 9,1 121.8+42,59 108,9+8,21

7-е сутки после операции * 3,969±4,78 * 3,76 ±0,89 ** 229,76*34,62 *** 240,4*10,7 121,12+47,4 104,8+8,48

Примечание: * - различия достоверны по сравнению, с исходным значением, при * - р<0.05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

выводы

1. Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга является новым безопасным способом лечения больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарного русла.

2. Экспериментальные исследования показали, что применение метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга способствует улучшению перфузии миокарда, что подтверждается данными радиоизотопного исследования миокарда и проведенными морфологическими исследованиями, которые выявили в местах воздействия неоваскуляризацию.

3. Имплантация мононуклеарных клеток костномозгового происхождения в лазерные каналы в сочетании с аортокоронариым шунтированием достоверно улучшает перфузию миокарда, способствует улучшению сегментарной сократимости левого желудочка.

4. Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга значительно улучшает клиническое состояние пациентов в отдаленном периоде, что проявляется снижением функционального класса (ЫУНА) и функционального класса стенокардии напряжения.

5. Применение метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга повышает общее количество капилляров и увеличивает потребление кислорода миокардом.

6. Собственно имплантация мононуклеарных клеток костномозгового происхождения не вызывает какого-либо повреждения миокарда, либо системного воспалительного ответа. Все изменения уровня маркеров системного воспаления и повреждения миокарда являются следствием лазерного воздействием на миокард и непосредственно хирургических манипуляций на сердце.

7. Разработанные показания и противопоказания к хирургической реваскуляризации миокарда методом трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарных клеток костного мозга позволяют улучшить результаты хирургического лечения больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарного русла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При формировании лазерных каналов аппаратом ЛС-1,56мкм «ИРЭ-ПОЛЮС» следует применять импульсный режим излучения, продолжительность импульса - 500 мс с интервалами между импульсами -2000 мс. Оптимальная мощность лазерного воздействия - 8 Вт. Для достижения оптимального эффекта количество имплантируемых мононуклеарных клеток должно быть не меньше 50х106.

Показаниями для выполнения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга во время операции аортокоронарного шунтирования являются:

• выраженная клиника стенокардии, рефрактерной к антиангинальной терапии;

• диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла;

• наличие жизнеспособного миокарда в области применения метода.

Для оценки степени повреждения миокарда после применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга необходимо исследовать динамику содержания тропонина I, острофазовых белков и активности миокардиальной фракции креатинкиназы

Процедуру трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга рекомендуется выполнять на остановленном сердце после формирования дистальных анастомозов коронарных шунтов.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ларионов П.М. Сравнительная оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией стволовых клеток / П.М.Ларионов, А.М.Чернявский, У.А.Боярских, Д.В.Субботин, М.М.Потапенко. А.Н.Федоренко, В.Ю.Бондарь, И.Н.Терехов, А.В.Фомичев // Высокие медицинские технологии XXI века: материалы конф. Испания, Бенидорм, 2006. С.28.

2. Сравнительная морфофункциональная оценка различных методов непрямой реваскуляризации миокарда в эксперименте / Чернявский

A.M., Ларионов П.М., Фомичев A.B. и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2007. № 6. С.73-76.

3. Морфофункциональная и молекулярно-генетическая оценка экспериментальных результатов вариантов непрямой реваскуляризации с использованием различных клеток костномозгового происхождения / Караськов A.M., Ларионов П.М., Чернявский A.M., Субботин Д.В., Сергеевичев Д.С., Фомичев A.B. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. №4. С. 75-81.

4. Чернявский A.M. Клиническая оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией стволовых клеток в хирургии ишемической болезни сердца / А.М.Чернявский, П.М.Ларионов,

B.Ю.Бондарь, A.B. Фомичев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2008. Т 9, № 3. С. 58.

5. Клиническая оценка эффективности применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга при лечении хронической ишемической болезни сердца / Чернявский A.M., Ларионов П.М., Бондарь В.Ю., Фомичев A.B. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 3. С.23-28.

6. Чернявский A.M. Эффективность сочетанного метода непрямой реваскуляризации в хирургии ишемической болезни сердца / А.М.Чернявский, П.М.Ларионов, В.Ю.Бондарь, А.В.Фомичев и др. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». М., 2008. Т.9, № 6. С. 70.

Соискатель

Фомичев A.B.

Подписано к печати 11.01.2009 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,5 п.л. Зак. 1. Тираж 100 экз. Бум. офсетная, 80 гр. Отпечатано в типографии ОАО «НИИсистем». г. Новосибирск, ул. Русская, 39, тел. 333-37-39.

Оглавление диссертации Фомичев, Алексей Вячеславович :: 2009 :: Новосибирск

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И МЕСТО НЕПРЯМОЙ

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА В ХИРУРГИИ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1 Непрямая реваскуляризация миокарда, актуальность проблемы.

1.1.1 Методы поверхностной реваскуляризации.

1.1.2 Методы глубокой реваскуляризации.

1.1.3 Методы тотальной реваскуляризации.

1.2 Лазерное воздействие как метод непрямой реваскуляризации.

1.2.1 Механизм лазерного воздействия на биологические объекты.

1.2.2 Результаты применения лазера в эксперименте.

1.2.3 Клинические результаты трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации.

1.3 Использование клеточных технологий в качестве метода непрямой реваскуляризации.

1.3.1 Понятие стволовой клетки.

1.3.2 Типы стволовых клеток, результаты их применения.

1.3.2.1 Эмбриональные стволовые клетки.

1.3.2.2 Стволовые клетки костномозгового происхождения.

1.3.3 Способы доставки стволовых клеток.

1.3.3.1 Внутривенное введение.

1.3.3.2 Интракоронарное введение.

1.3.3.3 Трансэндокардиальное введение.

1.3.3.4 Интрамиокардиальное введение.

1.3.4 Количество стволовых клеток, необходимое для достижения эффекта применения.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Экспериментальное исследование метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга.

2.1.1. Модельные эксперименты по выбору оптимального режима лазерного излучения.

2.1.2 Сравнительная морфофункциональная оценка различных методов непрямой реваскуляризации в эксперименте.

2.2 Клиническая оценка.

2.2.1 Общая характеристика больных.

2.2.2 Показания и противопоказания к операции.

2.2.3 Методы исследования.

2.2.3.1 Эхокардиографическое исследование.

2.2.3.2 Коронарография.

2.2.3.3 Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99шТс-Технетрил.

2.2.3.4 Оценка плотности капилляров и коронарного кровотока в миокарде.

2.2.3.5 Оценка внешнего дыхания.

2.2.3.6 Биохимическая оценка повреждения миокарда и воспалительной реакции.

2.2.4 Выделение мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга.

2.2.4.1 Забор аспирата аутологичного костного мозга.

2.2.4.2 Получение целевых клеток из аутологичного костного мозга.

2.2.4.3 Диагностика клеточного материала.

2.2.5 Технология выполнения ТМЛР в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга.

2.2.6 Статистическая обработка результатов и выбор критериев достоверности различий.

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1 Результаты экспериментального исследования метода ТМЛР в сочетании с имплантацией СК.

3.1.1 Результаты модельных экспериментов по выбору оптимального режима лазерного излучения.

3.1.2 Результаты сравнительной морфофункциональной оценки различных методов непрямой реваскуляризации в эксперименте.

3.1.2.1 Морфологическая оценка вариантов непрямой реваскуляризации миокарда.

3.1.2.2 Результаты морфометрии мест воздействия при различных вариантах непрямой реваскуляризации миокарда.

3.1.2.3 Анализ перфузии миокарда по данным сцинтиграфии при различных вариантах непрямой реваскуляризации.

3.2 Результаты клинической оценки метода ТМЛР в сочетании с имплантацией СК.

3.2.1 Ближайшие и отдаленные клинические результаты лечения больных ИБС с диффузным, преимущественно дистальным поражением коронарного русла.

3.2.2 Показатели внутрисердечной гемодинамики в исследуемых группах в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.

3.2.3 Динамика перфузии миокарда по данным сцинтиграфии с 99тТс-Технетрил.

3.2.4 Влияние количества имплантируемых клеток на эффект непрямой реваскуляризации.

3.2.5 Биохимическая оценка повреждения миокарда и воспалительной реакции в ближайшем послеоперационном периоде.

3.2.6 Динамика капиллярной плотности и величины потребления кислорода миокардом.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Фомичев, Алексей Вячеславович, автореферат

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), сердечнососудистая патология прочно занимает лидирующие места в структуре летальности и заболеваемости практически во всех странах мира, в зависимости от уровня жизни, урбанизации, других социальных и этнических факторов. Ведущее место в.группе нозологических форм, определяющих эту группу заболеваний, безусловно, занимает ишемическая болезнь сердца.

На современном этапе хирургии хронической ишемической болезни сердца основным методом лечения является прямая реваскуляризация миокарда, а именно - аорто-коронарное шунтирование. По мере накопления опыта оказалось, что в 25-30% случаев диаметр коронарных артерий недостаточен для эффективного шунтирования (Бураковский В.И., 1988; Horvath К Ai , Zhou Y i, 2008). Кроме того, часть сосудов подвержена диффузным изменениям на всем протяжении, что делает их нешунтабельными.

Таким образом, существует значительная группа больных, для которых выбор традиционных методов прямой» реваскуляризации ограничен: К этой же группе относятся пациенты с диффузным поражением интрамуральных ветвей коронарных артерий, а также пациенты, ранее перенесшие операцию прямой реваскуляризации миокарда с плохим результатом (Бокерия JI:A., 1998; Кнышев Г.В. и соавторы, 1994; Salomon N. W. et al., 1990; Vincent J. et al, 1997). Именно эти предпосылки определили развитие альтернативных методов реваскуляризации миокарда.

Изучение морфофункциональных изменений миокарда, организация его* микроциркуляторного русла, проницаемость его гематотканевого барьера при ишемии и ее коррекции различными методами реваскуляризации является одной из актуальных проблем современной кардиологии и-морфологии (Непомнящих JIM., 1981; Fisher P.E. et al., 1997; Gassler N. et al., 1997; Hardy R.I. et al., 1987; Krabatsch T. et al., 1998). Вопросам реваскуляризации миокарда, механизмам и эффективности ангиогенеза в стенке сердца при медикаментозной и хирургической коррекции ишемических изменений посвящено большое количество научных исследований (Бокерия Л. А., 1998; Allen К. et al., 1998, Horvath К., 1998).

Использование лазерных технологий для выполнения процедуры непрямой реваскуляризации миокарда широко распространено в настоящее время. Накоплен достаточный опыт экспериментальных исследований и клинических наблюдений по эффективности лазерного воздействия на ишемизированный миокард (Horvath et al., 1999; Бокерия, Беришвили, 1997). Однако научно-технический прогресс не стоит на месте, появляются новые типы лазеров, в том числе полупроводниковые, действие которых не изучено.

Впервые способность аутологичных взрослых стволовых клеток (CK) костномозгового происхождения участвовать в процессах репарации при повреждении миокарда была продемонстрирована Orlic D. В. и соавторами (2001). Исследование миокарда мышей-реципиентов показало формирование новых сосудов, уменьшение площади инфаркта миокарда на 48%, при-этом регенерация миокарда распространялась на все слои стенки левого желудочка. Уменьшались размеры полостей сердца и функциональные показатели сердечной деятельности. Эти исследования стали предпосылкой для продолжения работ по изучению неоваскуляризации с использованием «клеточных технологий». Детально выяснены механизмы развития и дифференцировки трансплантированных стволовых клеток в миокарде, отработана технология забора и выделения материала. Однако на настоящий момент остается больше вопросов, чем ответов в отношении клеточной терапии. Эти вопросы касаются как выбора оптимального способа доставки CK, так и типа CK, использующегося с целью реваскуляризации миокарда.

Таким образом, имеются все предпосылки и основания для экспериментальной оценки и последующего клинического внедрения сочетанной методики трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации с применением стволовых клеток в хирургию ишемической болезни сердца с оценкой коронарной перфузии, сократительной способности миокарда.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

2. Изучить в эксперименте эффективность метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией' мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты применения метода, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарных клеток костного мозга в клинике, его влияние на кровоснабжение и функцию миокарда ЛЖ.

4. Исследовать изменение клинического состояния* пациентов после применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга.

5. Оценить влияние метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в, сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга на динамику капиллярной- плотности и величины потреблениякислородамиокардом.

6. Исследовать динамику содержания тропонина I, острофазовых воспалительных белков, и активности миокардиальной фракции креатинкиназы для оценки уровня повреждения миокарда после применения метода ТМЛР в сочетании с имплантацией мононуклеарных клеток костного мозга.

7. Разработать показания и противопоказания к хирургической реваскуляризации миокарда методом трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарных клеток костного мозга у больных ишемической болезнью*сердца.

Научная новизна

1. На основании морфофункционального и молекулярно-генетического исследований в эксперименте выявлен более выраженный эффект неоваскуляризации после применения ТМЛР в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции» аутологичного костного мозга, по сравнению с изолированными лазерной реваскуляризацией и клеточной терапией.

2. Разработанная технология трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с • имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного. костного мозга: включает в-себя оптимальную мощность импульсного режима-лазерного воздействия и оптимальное количество применяемых мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга, что. при^ минимальном повреждении миокарда создает наилучшие условия для непрямой реваскуляризации миокарда.

3. Разработанная методика трансмиокардиальной1 лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией' мононуклеарной' фракции аутологичного костного мозга во- время операции АКШ позволяет выполнить более полную реваскуляризацию миокарда при, диффузном идистальном поражении коронарного русла.

4. Анализ* влияния трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной* фракции- аутологичного костного мозга на кровоснабжение и функцию левого желудочка показал улучшение перфузии и сегментарной сократимости в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Соблюдение разработанной методики трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарных клеток костномозгового происхождения у больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарных артерий не сопровождается инфарктоподобным повреждением миокарда, а сопровождается кратковременным увеличением в крови кардиоспецифических ферментов, что характерно для обычных хирургических манипуляций на сердце.

Практическая значимость работы

1. Разработан оригинальный безопасный метод непрямой реваскуляризации со взаимопотенцирующим эффектом лазерного воздействия и клеточной терапии для хирургического лечения больных -ИБС с диффузным, преимущественно дистальным поражением коронарного русла.

2. Доказана эффективность метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга относительно клинического состояния пациентов, перфузии миокарда левого желудочка.

4. Результаты применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга доказывают его безопасность и клиническую эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга является новым безопасным способом лечения больных ИБС с диффузным, преимущественно дистальным поражением коронарного русла.

2. Клеточная терапия в сочетании с лазерным воздействием, дополняющая операцию АКШ, в отдаленном периоде более значимо улучшает клиническое состояние пациентов по сравнению с изолированным АКШ.

3. Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга стимулирует процессы ангио- и васкулогенеза, что проявляется улучшением как общей, так и сегментарной перфузии по данным сцинтиграфии, увеличением капиллярной плотности миокарда; увеличением количества капилляров и величины потребления кислорода миокардом.

4. Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга благоприятно влияет на сегментарную сократимость миокарда левого желудочка, что проявляется уменьшением количества акинетичных сегментов по данным ЭХО КГ.

Внедрение

Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга внедрён в практическую деятельность центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи; может быть предложен к использованию в других отделениях кардиологического и кардиохирургического профиля.

Основные положения, выводы и практические рекомендации доложены на: XIII сессии Сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008; XIV съезде Сердечно-сосудистых хирургов Сердечнососудистых хирургов НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008; ученом совете ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий», 2008. По теме исследования опубликовано 12 работ.

Объём и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-морфологическая оценка метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга в хирургии ИБС (клинико-экспериментал"

140 Выводы

1. Метод трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга является новым безопасным способом лечения больных ИБС с диффузным и дистальным поражением коронарного русла.

3. Имплантация мононуклеарных клеток костномозгового происхождения в лазерные каналы в сочетании с аортокоронарным шунтированием достоверно улучшает перфузию миокарда, способствует улучшению сегментарной сократимости левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании лазерных каналов аппаратом ЛС-1,56мкм «ИРЭ-ПОЛЮС» следует применять импульсный режим излучения, продолжительность импульса - 500 мс с интервалами между импульсами - 2000 мс. Оптимальная мощность лазерного воздействия - 8 Вт. Для достижения оптимального эффекта количество имплантируемых мононуклеарных клеток должно быть не меньше 50x106.

2. Показаниями для выполнения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга во время операции аортокоронарного шунтирования являются:

• выраженная клиника стенокардии, рефрактерной к антиангинальной терапии;

• диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла; наличие жизнеспособного миокарда в области применения метода.

3. Для оценки степени повреждения миокарда после применения метода трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга необходимо исследовать динамику содержания тропонина I, острофазовых белков и активности миокардиальной фракции креатинкиназы

4. Процедуру трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда в сочетании с имплантацией мононуклеарной фракции аутологичного костного мозга рекомендуется выполнять на остановленном сердце после формирования дистальных анастомозов коронарных шунтов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фомичев, Алексей Вячеславович

1. Бокерия Л.А. Минимально инвазивная хирургия сердца// М.: Медицина 1998. -С. 92.

2. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хир.-1997.-№4.-С. 31-45.

3. Бураковский В. И. Первые шаги. Записки кардиохирурга// М.: Медицина 1988. -С. 34.

4. Власов Ю.А., Смирнов С.М. Заявка на изобретение «Способ оценки параметров капиллярного русла у человека»// Бюлл. №30 -Новосибирск. 2008.

5. Волковская И.В. Возможности клеточных технологий при лечении сердечной недостаточности.// Автореф. дис. канд-та мед. наук. -Москва. 2006. - С. 17.

6. Герасимов Ю.В., Фриденштейн А.Я., Чайлахян Р.К. Дифференцировочные потенции клональных штаммов костномозговых фибробластов. // Бюлл. эксперим. биол. и мед. 1986. - №6. - С. 717719.

7. Головнева Е.С., Попов Г.К. Экспрессия фактора роста сосудистого эндотелия при формировании новой сосудистой сети под воздействием высокоинтенсивного лазерного излучения. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003. - том 136. - С. 624626.

8. Зубов Д.С. Реваскуляризация миокарда в эксперименте. Рязань, 1966. С. 61-69.

9. Ишенин Ю. М. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии//Иркутск 1986. -С. 257-258.

10. Ю.Кнышев Г. В., Фуркало С. Н. // Грудная и серд.-сосуд. хир. -1994. -И 2. С. 27-30.

11. П.Кононов А. Я., Зайцев В. Т. Способ лечения ишемической болезни сердца. А.с. № 4702502/14 // Открытия и изобретения. 1992. - № 30. -С. 4-9.

12. Коркин Ю.Г. Использование аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга в лечении больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом в условиях аортокоронарного шунтирования.//Диссертация канд-та мед. Наук. Томск. - 2008. - С. 144.

13. Лурия Е.А., Чахава О.В., Фриденштейн А .Я. Происхождение фибробластоподобных клеток в культуре костного мозга. // Цитология 1996. - №1. - С. 115-119.

14. Лысикова М., Вальд М., Масиновски 3. // Цитокины и воспаление. 2004. Т.З, № 3. С. 48-53.

15. Луценко С.М. Экспериментальный инфаркт миокарда и коллатеральное кровообращение сердца // Экспер. хир. -1962. -К. 3. -С. 21-25.

16. Малиновский Н.Н. Артериализация миокарда//М.: Медицина 1975. -С. 495-502.

17. Мыш Г.Д., Непомнящих Л.М. Ишемия миокарда и реваскуляризация сердца//Новосибирск 1980. -С. 61-292.

18. Назаров П.Г. Реактанты острой фазы// СПБ. Наука. 2001. С.421.

19. Непомнящих Л.М. Патологическая анатомия и ультраструктура сердца// Новосибирск: Наука 1981.- С. 324.

20. Омаров А.А.//Автореф. дис. канд-та мед. наук. Новосибирск. - 2006. -С. 52.

21. Оппель В.А. Коллатеральное кровообращение//СПб 1911. -С. 23-24.

22. Репин B.C., Ржанинова A.A. Эмбриональные стволовые клетки: фундаментальная биология и медицина// М.: РеМеТэкс 2002. - С. 24113.

23. Фриденштейн А.Я., Чайлахян Р.К., Латыкина К.С. О фибробластоподобных клетках в культурах кроветворной ткани морских свинок. // Цитология, 1970. №9. — С. 1147-1155.

24. Шахов В.П., Попов C.B., Курилов И.Н. Практикум по клеточной биоинженерии и медицинскому материаловедению.// Томск. 2006. -С. 51-52.

25. Шевченко Ю.Л. Экспериментальное обоснование возможности имплантации эмбриональных кардиомиоцитов в комплексной терапии миокардиальной слабости. // Физиология человека, 1999. №4. - С. 109-17.

26. Шмерлинг М.Д. Морфологические аспекты эффективности реваскуляризации миокарда в эксперименте// Автореф. дис. д-ра. мед. наук. Новосибирск - 1968. - С. 47.

27. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Онищенко Н.А.Первый опыт клинического применения аутологичных мезенхимальных стволовых клеток костного мозга для восстановления сократительной функции миокарда.//Росийский кардиологический журнал,- 2003.- №5.

28. Шумаков В.И., Онищенко H.A., Крашенинников М.Е. и др. Костный мозг как источник получения мезенхимальных клеток для восстановительной терапии поврежденных органов// Вестник трансплантологии и искусственных органов 2002 - №4. - С.3-6.

29. Abraham MR, Henrikson CA, Tung L. Antiarrhythmic engineering of skeletal myoblasts for cardiac transplantation. // Circ Res.- 2005. Vol. -97(2).-P. 159-167.

30. Agbulut O; Vandervelde S, Al Attar N. Comparison of human skeletal myoblasts and bone marrow-derived CD 133+ progenitors for the repair of infarcted myocardium// J Am Coll Cardiol 2004. - Vol. 44(2).- P. 458-463.

31. Allen K., Delrossi A., Realyvasquez F., Lefrak E., Shaar C., Dowling R. Transmyocardial revascularization combined with coronary artery bypass grafting versus coronary artery bypass grafting alone // Circulation. -1998. — Vol. 98. Suppl. 1.-P.217.

32. Allen K., Dowling R., Fudge T. et al. Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with? refractory angina // N. Engl. J. Med. -1999. -Vol. 341. -P. 1029-1036.

33. Andrew J. Boyle, Steven P. Schulman, Joshua M. Hare. Is stem cell therapy ready for patients? // Circulation 2006 - Vol. 214 - P. 339-352.

34. Asahara N., Masuda H., Takahashi T. et al. Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for postnatal vasculogenesis in physiological and pathological neovascularization // Circ. Res. -1999. -Vol. 85.-P. 221-228.

35. Ashton BA, Allen TD, Howlett CR et al. Formation of bone and cartilage by marrow stromal cells in diffusion chambers in vivo. // Clin Orthop. -1980.-Vol. 151.-P. 294-307.

36. Assmus B, Honold J, Schachinger • V. Transcoronary transplantation of progenitor cells after myocardial infarction: // N. Engl. J. Mod. 2006. - Vol. 355. - P. 1222-1232.

37. Assmus B, Schachinger V, Teupe C. Transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarction (TOPCARE-AMI).// Circulation. 2002. - Vol. 106(24). - P. 3009-3017.

38. Aviles FF, San Roman JA. Intracoronary stem cell transplantation in acute myocardial infarction.// Rev Esp Cardiol. 2004. - Vol. 57(3). P. 201-208.

39. Beck C. Coronary artery disease // Heart. Bull. -1958. -Vol. 7. -P. 22-24.

40. Beck C. Revascularization of the heart // Ann. Surg. -1948. -Vol. 4. -P. 854864.

41. Beck C. The development of a new blood suuply to the heart by operation // Ann. Surg. 1935. Vol. 102, P. 801-813.

42. Beg A.A, Baltimore D. An essential role for NF-kappaB in preventing TNF-alpha-induced cell death. // Science. 1996. - vol. 274. - p. 782-784.

43. Berishvili II, Sigaev IIu, Bokeriia L.A. Transmyo cardial laser revascularization of the myocardium. // Vestn Ross Akad Med Nauk. 2005. P. 58-65.

44. Bianco P., Riminucci M., Gronthos S. Bone Marrow Stromal Stem Cells: Nature, Biology, and Potential Applications // Stem Cell -2001. -Vol. 19. -P. 180-192.

45. Bodo E., Strauer BE, Kornowski R. Stem Cell Therapy in Perspective. //Circulation. 2003 - Vol. 107 - P. 929.

46. Brilla C.G., Rybinski L., Gehrke D., Rupp H. Transmyocardial laser revascularization—an innovative pathophysiologic concept // Herz. -1997. -Vol. 22.-P. 183-189.

47. Bunting K.D. ABC Transporters as Phenotypic Markers and Functional Regulators of Stem Cells // Stem Cell -2002. -Vol. 20. P. 11-20.

48. Burkhoff D., Fisher P., Apfelbaum M., Kohmoto T., DeRosa C., Smith C. Histologic appearance of transmyocardial laser channels after 41/2 weeks // Ann. Thorac. Surg. -1996. -Vol. 61. -P. 1532-1534.

49. Burkhoff D., Fulton R., Wharton K., Billingham M., Robbins R. Myocardial perfusion through naturally occurring subendocardial channels // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1997. -Vol. 114. -P. 497-499.

50. Caplan AI. Mesenchymal stem cells// J Orthop Res. 1991. - Vol. 9. - P. 641-650.

51. Chen SL, Fang WW, Ye F. Effect on left ventricular function of intracoronary transplantation of autologous bone marrow mesenchymal stem cell in patients with acute myocardial infarction. // Am J Cardiol. 2004. -Vol. 94(1).-P. 92-95.

52. Chu V.F., Giaid A., Kuang J. et al. Angiogenesis in transmyocardial revascularization//Ann. Thorac. Surg. -1999. -Vol. 68. -P. 301-308.

53. Cooley D.A., Frazier O.H., Kadipasaoglu K.A. et al. Transmyocardial laser revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996. -Vol. 111. P. 791799.

54. Dedic K. Transmyocardial laser revascularization-histopathologic findings // Csl. Pat. -1997. -Vol. 33, -№ 2. P. 57-60.

55. Effler D.B. Myocardial revascularization direct or indirect? // J. thorac. cardiovasc. Surg. -1971. -Vol. 61. - P. 498-500.

56. Erb S, Linke A, Adams V. Transplantation of blood-derived progenitor cells after recanalization of chronic coronaiy artery occlusion: first randomized and placebo-controlled study.// Circ Res. 2005 - Vol. 97 - P. 756-762.

57. Fauteux M. Experimental study of the surgical treatment of coronary disease // Surg. Gynec. Obstet. -1940. Vol. 71. -P. 151-155.

58. Ferrari G, Angelis GC, Colleta M et al. Muscle regeneration by bone marrowderived myogenic progenitors. // Science. 1998. - Vol. 279. - P. 1528-1530.

59. Fieschi D. Myocardial revascularization // Arch. Ital. Chir. -1942. -Vol. 63. -P. 303-310.

60. Fisher P.E., Khomoto T., DeRosa C.M., Spotnitz H.M., Smith C.R., Burkhoff D. Histologic analysis of transmyocardial channels // Ann. Thorac. Surg. -1997. -Vol. 64. -P. 466-472.

61. Fleischer K.J., Goldschmidt-Clermont P.J., Fonger J.D. et al. One-month histologic response of transmyocardial laser channels with molecular intervention // Ann. Thorac. Surg. -1996. -Vol. 62. -P. 1051-1058.

62. Frazier O., Cooley D., Kadipasaoglu K. et al. Myocardial revascularization with laser. Preliminary findings // Circulation. -1995. -Vol. 92. -Suppl. II. -P. 58-65.

63. Frazier O.H., March R.J., Horvath K.A. Transmyocardial revascularization with a carbon dioxide laser in patients with end-stage coronary artery disease //N. Engl. J. Med. -1999. -Vol. 341. -P. 1021-1028.

64. Freedom R. M.3 Wilson G., Trusler G. A. et al. Pulmonary atresia and intact ventricular septum // Scand. J. thorac. cardiovasc. Surg. -1983. -Vol. 17. -P. 1-24.

65. Friedenstein AJ, Chailakhyan R, Gerasimov UV. Bone marrow osteogenic stem cells: in vitro cultivation and transplantation in diffusion chambers. // Cell Tissue Kinet. 1987. - Vol. 20. -263-272.

66. Fuchs S, Baffour R, Zhou YF, et al. Transendocardial delivery of autologous bone marrow enhances collateral perfusion and regional function in pigs with chronic experimental myocardial ischemia. // J Am Coll Cardiol. 2001. - Vol. 37 - P. 1726-1732.

67. Galinanes M, Loubani M, Davies J, Chin D, Pasi J, Bell PR. Autotransplantation of unmanipulated bone marrow into scarred myocardium is safe and enhances cardiac function in humans. // Cell Transplant. 2004. - Vol. 13(1) - P. 7-13.

68. Gassier N., Wintzer H., Stubbe H., Wullbrand A., Helmchen U. Transmyocardial laser revascularization: histological features in human nonresponder myocardium // Circulation. -1997. -Vol. 95. P. 371—375.

69. Ghodsizad A, Klein HM, Borowski A. Intraoperative isolation and processing of BM-derived stem cells.// Cytotherapy. 2004. - Vol. 6(5). P. 523-526.

70. Gittenberger-de-Groot A. C., Sauer U., Bindl L. et al. Competition of coronary arteries and ventriculo-coronary arterial communications in pulmonary atresia with intact ventricular septum // Int. J. Cardiol. -1988. -Vol. 18. -P. 243-258.

71. Gregg D. Coronary circulation in health and disease. Philadelphia. -1950. -P. 288.

72. Gross L., Blum L., Silverman G. Experimental attempts to increase blood supply to dogs heart by means of coronary sinus occlusion // J. Exp. Med. -1937. -Vol. 65. -P. 91-108.

73. Gryshchenko O, Lu ZJ, Fleischmann BK, Hescheler J. Outwards currents in embryonic stem cell-derived cardiomyocytes. // Eur J Physiol. 2000. -Vol. 439. -P. 798-807.

74. Guan K, Rohwedel J, Wobus AM. Embryonic stem cell differentiation models: cardiogenesis, myogenesis, neurogenesis, epithelial and vascular smooth muscle cell differentiation in vitro. // Cytotechnology. 1999. - Vol. 30.-P. 211-226.

75. Guo J. X., Shi A. Y., Xu H. et al. Experimental studies of laser myocardial revascularization in rats // Chin. med. J. -1993. -Vol. 106. -N 9. P. 665667.

76. Hamano K, Li TS, Kobayashi T. Therapeutic angiogenesis induced by local autologous bone marrow cell implantation. // Ann Thorac Surg. 2002. -Vol. 73(4). - P. 1210-1215.

77. Hamano K, Nishida M, Hirata K et al. Local implantation of autologous bone marrow cells for therapeutic angiogenesis in patients with ischemic heart disease: clinical trial and preliminary results// Jpn Circ J. 2001. - Vol. 65. P. 845-847.

78. Hardy R.I., Bove K.E., James F.W., Kaplan S., Goldman L. A histologic study of laser-induced transmyocardial channels // Lasers. Surg. Med. -1987. -Vol. 6. -P. 563-573.

79. Haynesworth SE, Baber MA, Caplan AL Cell surface antigens on human marrow-derived mesenchymal cells are detected by monoclonal antibodies. // Bone Marrow Transplant. 1992. - Vol. 13 - P. 69-80.

80. Hirsch G.M., Thompson G.W., Arora R.C., Hirsch K.J. et al. Transmyocardial laser revascularization does not denervate the canine heart // Ann. Thorac. Surg. -1999. -Vol. 68. -P. 460-469.

81. Horvath K. Thoracoscopic transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. -1998. -Vol. 65. -P. 1439-1441.

82. Horvath K.A., Chiu E., Maun D.C. et al. Up-regulation of vascular endothelial growth factor mRNA and angiogenesis after transmyocardial laser revascularization//Ann. Thorac. Surg. -1999. -Vol. 68. -P. 825-829.

83. Horvath K.A., Smith W.J., Laurence R.G., Schoen F.J., Appleyard R.F., Cohn L.H. Recovery and viability of an acute myocardial infarct after transmyocardial laser revascularization // J. Am. Coll. Cardiol. -1995. -Vol. 25. -P. 258-263.

84. Horvath K.A., Zhou Yi. Transmyocardial Laser Revascularization and Extravascular Angiogenetic Techniques to Increase Myocardial Blood Flow.// Cohn Lh, ed. Cardiac Surgery in the Adult. 2008. - P. 733-752.

85. Hughes G.C., Biswas S.S., Yin B A comparison of mechanical and laser transmyocardial revascularization for induction of angiogenesis and arteriogenesis in chronically ischemic myocardium. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. - vol. 39. - p. 1220-1228.

86. Hundson C. L., Moritz A. K., Wearn J. T. The extracardiac anastomoses of the coronary arteries // J. exp. Med. -1932. -Vol. 4. P. 919-925.

87. Hung SC, Chen NJ, Hsieh SL et al. Isolation and Characterization of Size-Sieved Stem Cells from Human Bone Marrow. // Stem Cells. — 2002. Vol. 20.-P. 249-258.

88. Huss R.N. Isolation of Primary and Immortalized CD34— Hematopoietic and Mesenchymal Stem Cells from Various Sources // Stem cell -2000. — Vol. 18.-P. 1-9.

89. Ioannis Dimarakis, Nagy A. Habib a, Myrtle Y.A. Gordon. Adult bone marrow-derived stem cells and the injured heart: just the beginning? // Eur J Cardiothorac Surg.- 2005. Vol. 28. P. 665-676.

90. Jackson KA, Majka SM, Wang H. Regeneration of ischemic cardiac muscle and vascular endothelium by adult stem cells. // J Clin Invest. 2001. - Vol. 107(11). - P. 1395 -1402.

91. Jacques S. L. Laser-tissue interactions. Photochemical, 'photothermal, and photomechanical // Surg. Clin. N. Amer. -1992. -Vol. 72. P. 531-558.

92. Jansen E.D., Frenz M., Kadipasaoglu K.A. et al. Laser-tissue interaction during transmyocardial laser revascularization // Ann. Thorac. Surg. -1997. -Vol. 63. -P. 640-647.

93. Janssens S, Dubois C, Bogaert. Autologous bone marrow-derived stem-cell transfer in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: double-blind, randomised controlled trial. // Lancet. 2005 - Vol. 367 - P. 113-121.

94. Jeevanandam V., Auteri J., Oz M., Watkins J., Rose E., Smith C. Myocardial revascularization by laser-induced channels // Surg. Forum. -1991.-Vol. 41.-P. 225-227.

95. Jih-Shiuan Wang, Dominique Shum-Tim, Edgar Chedrawy et al. The coronary delivery of marrow stromal cells for myocardial regeneration: Pathophysiologic and therapeutic implications// J. Thorac. Cardiovas. Surg. -2001 Vol. 122-P. 699-705.

96. Jorgensen, Kazuto Kitamura, Frederick et al. Long-term precision of the N20 metod for coronary flow during heavy upright exercise.//J. Appl. Physiol. 1971 - V.30. - №3. - P.338 - 344

97. Kadipasaoglu K.A., Pehlivanoglu S., Conger J.L. et al. Long- and short-term effects of transmyocardial laser revascularization in acute myocardial ischemia //Lasers. Surg. Med. -1997. -Vol. 20. -P. 6-14.

98. Khanna A, Shankar LR, Keelan MH. Augmentation of the expression of proangiogenic genes in cardiomyocytes with low dose laser irradiation in vilro. // Cardiovasc Radiat Med. 1999. - Vol.1. - P. 265-269.

99. Kipshidze N, Nikolaychik V, Keelan M.H. Low-power helium: neon laser irradiation enhances production of vascular endothelial growth factor and promotes growth of endothelial cells in vitro. // Lasers Surg Med. -2001.-Vol. 28.-P. 355-364.

100. IClug MG, Soonpaa MH, Koh GY et al. Genetically Selected Cardiomyocytes from Differentiating Embryonic Stem Cells Form Stable Intracardiac Grafts. // J Clin Invest. 1996. - Vol. 98. - P. 216-224.

101. Kocher AA, Schuster, Szabolcs MJ, et al. Neovascularization of ischemic myocardium by human bone-marrow-derived angioblasts prevents cardiomyocyte apoptosis, reduces remodeling and improves cardiac function// Nat. Med. 2001- Vol. 7 (4) - P. 412-3.

102. Kohmoto T., DeRosa C.M., Yamamoto N. et al. Evidence of vascular growth associated with laser treatment of normal canine myocardium // Ann. Thorac. Surg. -1998. -Vol. 65. -P. 1360-1367.

103. Kornowski R, Fuchs S, Leon MB, et al. Delivery strategies to achieve therapeutic myocardial angiogenesis. // Circulation. 2000. Vol. 101 - P. 454-458.

104. Krabatsch T., Schäper F., Leder C., Tülsner J., Thalmann U., Hetzer R. Histological findings after transmyocardial laser revascularization // J. Cardiac. Surg. -1996. -Vol. 11. -P. 326-331.

105. Krabatsch T., Tambeur L., Lieback E., Schaper F., Hetzer R. Transmyocardial laser revascularization in the treatment of end-stage coronary artery disease // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1998. -Vol. 4. -P. 64-71.

106. Kuethe F, Richartz BM, Sayer HG. Lack of regeneration of myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans with large anterior myocardial infarctions.// Int J Cardiol. 2004. - Vol. 97(1). P. 123-127.

107. Kuzela L., Miller G. Experimental evaluation of direct transventricular revascularization // J. thorac. cardiovasc. Surg. -1969. -Vol. 57. P. 770-773.

108. Kwong K.F., Kanellopoulos G.K., Nickols J.C. et al. Transmyocardial laser treatment denervates canine myocardium // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1997. -Vol. 114. -P. 883-890.

109. Lagasse E.N., Connors H.A., Al-Dhalimy M.L. Purified hematopoietic stem cells can differentiate into hepatocytes in vivo // Nat. Med. -2000. -Vol. 6. -P. 1229-1234.

110. Leeuwen T. G., Jansen E. D., Welch A. J., Borst C. Excimer laser induced bubble: dimensions, theory, and implications for laser angioplasty // Lasers. Surg. Med. -1996. -Vol. 18. -№ 4. P. 381-390.

111. Levenberg S, Golub JS, Amit M. Endothelial cells derived from human embryonic stem cells. // Proc Natl Acad Sei USA. 2002. - Vol. 99. -P. 4391-4396.

112. Li C.L., Jonson G.R. Murine hematopoietic stem and progenitor cells: I. Enrichment and biologic characterization // Blood -1995. -Vol. 85. -P. 1472-1479.

113. Li RK, Jia ZQ, Weisel RD et al. Cardiomyocyte transplantation improves heart function. // Ann Thorac Surg. 1996. - Vol. 62. - P. 654660.

114. Li RK, Jia ZQ, Weisel RD et al. Smooth Muscle Cell Transplantation into Myocardial Scar Tissue Improves Heart Function. // J Mol Cell Cardiol. 1999. - Vol. 31. - P. 513-522.

115. Li RK, Mickle DAG, Weisel RD et al. In Vivo Survival and Function of Transplanted Rat Cardiomyocytes. // Circ Res. 1996. - Vol.78. - P. 283-288.

116. Luis Henrique W. Gowdak, Isolmar T. Scheitert, Carlos Eduardo Rochitte. Cell Therapy Plus Transmyocardial Laser Revascularization for Refractoiy Angina. // Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 80. - P. 712-714.

117. Mack C.A., Magovern C.J., Hahn R.T. et al. Channel patency after transmyocardial revascularization using an excimer laser. Results andcomparisons to nonlased channels // Circulation. -1997. -Vol. 96. -Suppl. 2. -P. 1165-1169.

118. Majumdar MK, Keane-Moore M, Buyaner D. Characterization and functionality of cell surface molecules on human mesenchymal stem cell. // J Biomed Sci. 2003. - Vol. 10. P. 228-241.

119. Makino S, Fukuda K, Miyoshi S. Cardiomyocytes can be generated from marrow stromal cells in vitro// J Clin Invest. 1999 - Vol. 103 - P. 697-705.

120. Massimo C., Boffi L. Myocardial revascularization by a new method of carrying blood directly from the left ventricular cavity into the coronary circulation // J. thorac. Surg. -1957. -Vol. 34. -P. 257-264.

121. Matsushita T, Oyamada M, Fujimoto K et al. Remodeling of Cell-Cell and Cell-Extracellular Matrix Interactions at the Border Zone of Rat Myocardial Infarcts. // Circ Res. 1999. - Vol. 85. - P. 1046-1055.

122. Matsushita T, Oyamada M, Kurata H et al. Formation of Cell Junctions Between Grafted and Host Cardiomyocytes at the Border Zone of Rat Myocardial Infarction. // Circulation. 1999. - Vol. 100suppl II. - P. 11-262—11-268.

123. Menasche P, Hagege AA, Vilquin JT. Autologous skeletal myoblast transplantation for severe postinfarction left ventricular dysfunction. // J Am Coll Cardiol. 2003. - Vol. - 41(7). - P. 1078-1083.

124. Milano A., Pratali S., Tartarini G., Mariotti R., De Carlo M., Paterni G., Boni G., Bortolotti U. Early results of transmyocardial revascularization with a holmium laser// Ann. Thorac. Surg. -1998. -Vol. 65. -P. 700-704.

125. Min J-Y, Sullivan MF, Yang Y. Significant improvement of heart function by cotransplantation of human mesenchymal stem cells and fetal cardiomyocytes in postinfarcted pigs. // Ann Thorac Surg. — 2002. Vol. 74 -P. 1568-1575.

126. Mirhoseini M., Cayton M., Shelgikar S., Fisher J. Clinical report: Laser myocardial revascularization // Lasers. Surg. Med. -1986. -Vol. 6. -P. 459-461.

127. Mirhoseini M., Cayton M.M. Transmyocardial laser revascularization // J. Clin. Laser. Med. Surg. -1997. -Vol. 15. -P. 245-253.

128. Mirhoseini M., Clayton M. Revascularization of the heart by laser // J. Microsurg. -1981. -Vol. 2. -P. 253-260.

129. Mueller X.M., Tevaearai H.T., Chaubert P., Genton C.Y., von Segesser L.K. Does laser injury induce a different neovascularisation pattern from mechanical or ischaemic injuries? // Heart. -2001. -Vol. 85. -P. 697701.

130. Mummery C, Oostwaard DW, Doevendans P et al. Differentiation of Human Embryonic Stem Cells to Cardiomyocytes. Role of Coculture With Visceral Endoderm-Like Cells. // Circulation. 2002. - Vol. 107. - P. 27332740.

131. Murry CE, Kay MA, Bartosek T et al. Muscle Differentiation during Repair of Myocardial Necrosis in Rats via Gene Transfer with MyoD. // J Clin Invest. 1996. - Vol. 98. - P. 2209-2217.

132. Murry CE, Wiseman RW, Schwartz SM et al. Skeletal Myoblast Transplantation for Repair of Myocardial Necrosis. // J Clin Invest. 1996. -Vol. 98.-P. 2512-2523.

133. Nagamine H, Watanabe G, Shiobara S. Intramyocardial CD34+ cell transplantation combined with off-pump coronary artery bypass grafting. // Heart Surg Forum. 2004. - Vol. 7(4). - P. E285-E287.

134. Naprstek Z., Rockwell R.J. Some laser applications in cardiovascular research // Int. Congr. Med. Eng. Session. 1969. - Vol.1. - P. 34-36.

135. Norol F, Merlet P, Isnard R. Influence of mobilized stem cells on myocardial infarct repair in a nonhuman primate model. // Blood 2003. -Vol. 102(13)-P. 4361-4368.

136. O'Connor W.N., Cash J.B., Cottrill C.M., Johnson G.L., Noonan J.A. Ventriculocoronary connections in hypoplastic left hearts // Circulation. -1982. -Vol. 66. -P. 1078-1086.

137. Okada M., Ikuta H., Shimizu O., Brekhor E., Zdradorski S. Alternative method of myocardial revascularization by laser: Experimental and clinical study // Kobe. J. Med. Sci. -1986. -Vol. 32. -P. 151-161.

138. Orlic D, Kajstura J, Chimenti S. Mobilized bone marrow cells repair the infarcted heart, improving function and survival. // Proc Natl Acad Sci USA. 2001. - Vol. 98(18) - P. 10344-10349.

139. Orlic D., Kajstura J., Chimenti S., Jakoniuk I., et al. Bone marrow cells regenerate infarcted myocardium// Nature 2001- Vol. 410 - P. 701 -705.

140. Ozbaran M, Omay SB, Nalbantgil S. Autologous peripheral stem cell transplantation in patients with congestive heart failure due to ischemic heart disease. // Eur J Cardiothorac Surg. 2004. Vol. 25(3). P. 342-350.

141. Pale HN, Qayyum M, Kim DT. Mesenchymal stem cell injection induces cardiac nerve sprouting and increased tenascin expression in a Swine model of myocardial infarction. // J Cardiovasc Electrophysiol. -2003. Vol. 14(8) - P. 841-848.

142. Pelletier M.P., Giaid A., Sivaraman S. Angiogenesis and growth factor expression in a model of transmyocardial revascularization. // Ann Thorac Surg. 1998. - Vol. 66. - P. 12-18.

143. Perin E.S., Yong-Jian Geng, Willerson J.T. Adult Stem Cell Therapy in Perspective. // Circulation. 2003 - Vol. 107 - P. 935.

144. Perin EC, Dohmann HFR, Borojevic R, Transendocardial, autologous bone marrow cell transplantation for severe, chronic ischemic heart failure. // Circulation. 2003 - Vol. 107 - P. 2294-2302.

145. Pifarre R., Jasuja M., Lynch R., Neville W. Myocardial revascularization by transmyocardial acupuncture // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1969. -Vol. 58. -P. 424-431.

146. Pittenger MF, Mackay AM, Beck SC et al. Multilineage potential of adult human mesenchimal stem cells. // Science. 1999. - Vol. 284. - P. 143-147.

147. Pittenger MF, Marshak DR. Mesenchymal stem cells of human adult bone marrow. // Stem Cell Biology. 2001. - P. 949-973.

148. Pittenger MF, Martin BJ. Mesenchymal stem cells and their potential as cardiac therapeutics// Circ Res. 2004 -Vol. 95 - P. 9-20.

149. Pompilio G, Cannata A, Peccatori F. Autologous peripheral blood stem cell transplantation for myocardial regeneration: a novel strategy forcell collection and surgical injection. // Ann Thorac Surg. 2005. - Vol. 78(5).-P. 1808-1812.

150. Prockop D.G. Marrow Stromal Cells as Stem Cells for Nonhematopoietic Tissues // Science -1997. -Vol. 276. P. 1634-1642.

151. Quirici N, Soligo D, Caneva L et al. Differentiation and expansion of endothelial cells from human bone marrow CD 133+ cells. // British J Haematol.-2001.-Vol. 115. P. 186-194.

152. Reinecke H, MacDonald GH, Hauschka SD et al. Electromechanical Coupling between Skeletal and Cardiac Muscle: Implications for Infarct Repair. // J Cell Biol. 2000. - Vol. 149. - P. 731-740.

153. Ruel M., Kelly R. A., Sellke F. W. Therapeutic Angiogenesis, Transmyocardial Laser Revascularization, and Cell Therapy // Cardiac Surgery in the Adult. New York, McGraw-Hill. 2003.

154. Sakai T, Li RK, Weisel RD. Autologous Heart Cell Transplantation Improves Cardiac Function After Myocardial Injury. // Ann Thorac Surg. — 1999.-Vol. 68.-P. 2074-2081. ;

155. Sakakibara Y, Tambara K, Lu F et al. Cardiomyocyte Transplantation Does Not Reverse Cardiac Remodeling in Rats With Chronic Myocardial Infarction. // Ann Thorac Surg. 2002. - Vol. 74. - P. 25-30.

156. Salvatori G, Lattanzi L, Coletta M et al. Myogenic conversion of mammalian fibroblasts induced by differentiating muscle cells. // J Cell Sei. 1995.-Vol. 108.-P. 2733-2739.

157. Sanborn T.A., Oesterle S.N., Heuser R.R. et al. Percutaneous laser revascularization (PMR) with a holmium laser // Circulation. -1998. -Vol. 98. -Suppl. 1. P. 87.

158. Sanchez-Ramos J, Song S, Cardozo-Pelaez F et al. Adult Bone Marrow Stromal Cells Differentiate into Neural Cells in Vitro. // Exp Neurology. 2000. - Vol. 164. -P. 247-256.

159. Schachinger V., Assmus B., Britten M.B. Transplantation of progenitor cells and regeneration enchancement in acute myocardial infarction: final one-year results of the TOPCARE-AMI Trial. // J Am Coll Cardiol. 2004. - Vol. 44. - P. 1690-1699.

160. Schofield P.M., Sharpies L.D., Caine N. et al. Transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina // Lancet. -1999. -Vol. 353.-P. 519-524.

161. Scorsin M, Hagege AA, Marotte F et al. Does Transplantation of Cardiomyocytes Improve Function of Infarcted Myocardium? // Circulation. 1997. - Vol. 96suppl II. - P. II-188-11-193.

162. Sen P.K., Udwadia T.E., Kinare S.G. Transmyocardial revascularization: a new approach to myocardial revascularization // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1965. - Vol.50. - P. 181-189.

163. Shake JG, Gruber PJ, Baumgartner WA. Mesenchymal stem cell implantation in a swine myocardial infarct model: engraftment and functional effects// Ann Thorac Surg. 2002 - Vol. 73 - P. 1919-1926.

164. Spanier T., Smith C., Burkhoff D. Angiogenesis: a possible mechanism underlying the clinical benefits of transmyocardial laser revascularization // J. Clin. Laser. Med. Surg. 1997. -Vol. 15. - P. 269-73.

165. Stamm C, Kleine HD, Westphal B. CABG and bone marrow stem cell transplantation after myocardial infarction. // Thorac Cardiovasc Surg 2004. -Vol. 52(3).-P. 152-158.

166. Stamm C, Westphal B, Kleine HD et al. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation for myocardial regeneration. // Lancet. 2003. -Vol. 361.-P. 45-46.

167. Strauer BE, Brehm M, Zeus T, et al. Repair of infarcted myocardium by autologous intracoronary mononuclear bone marrow cell transplantation in humans. // Circulation. 2002. - Vol. 106 - P. 1913-1918.

168. Suzuki K, Brand NJ, Morrison KJ et al. Development of a Novel Method for Cell Transplantation via Coronary Artery. // Circulation. 1999. -Vol. 100(suppl I). - P. 1-164.

169. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomised controlled trial. // Lancet. 2002. -Vol. 360. - P. 427-435.

170. Taylor DA, Atkins BZ, Hungspreugs P et al. Regenerating functional myocardium: Improved performance after skeletal myoblast transplantation. // Nature Medicine. 1998. - Vol. 4. -P. 929-933.

171. Thompson CA, Nasseri BA, Makower J. Percutaneous transvenous cellular cardiomyoplasty: a novel nonsurgical approach for myocardial cell transplantation. // J Am Coll Cardiol. 2003 - Vol. 41 - P. 1964-1971.

172. Toma C, Pittenger MF, Cahill KS. Human mesenchymal stem cells differentiate to a cardiomyocyte phenotype in the adult murine heart.// Circulation. 2002 - Vol. 105 - P. 93-98.

173. Tomita M., Adachi Y., Yamada T. et al. Bone marrow-derived stem cells can differentiate into retinal cells in injured rat retina // Stem cell -2002. -Vol. 20. -P. 279-283.

174. Tomita S, Li RK, Jia ZQ et al. Bone Marrow Cells Transplanted in a Cardiac Scar Induced Cardiomyogenesis and Angiogenesis and Improved Damaged Heart Function. // Circulation. 1999. - Vol. 100(suppl I). - P. I-9 i-1-92.

175. Tomita S, Li RK, Weisel RD et al. Autologous transplantation of bone marrow cell inproves damaged heart function. // Circulation. 1999. - Vol. 100(suppl II). - P. II-247-II-256.

176. Tomita S, Mickle DA, Weisel RD. Improved heart function with myogenesis and angiogenesis after autologous porcine bone marrow stromal cell transplantation.// J Thorac Cardiovasc Surg. 2002. - Vol. 123(6). - P. 1132-1140.

177. Torrente Y., Tremblay P. Intraarterial Injection of Muscle-derived CD34, Sca-1 Stem Cells Restores Dystrophin in mdx Mice // Journal of Cell Biology -2001. -Vol. 152. -P. 335-348.

178. Tse HF, Kwong YL, Chan JK. Angiogenesis in ischaemic myocardium by intramyocardial autologous bone marrow mononuclear cell implantation. // Lancet 2003 - Vol. 361(9351) - P. 47-49.

179. Umezawa A, Maruyama T, Segawa K et al. Multipotent marrow stromal cell line is able to induce hematopoiesis in vivo. // J Cell Physiol. — 1992.-Vol. 151.-P. 197-205.

180. Verfaillie C.M. Characterization of multipotent adult progenitor cells, a subpopulation of mesenchymal stem cells // Ann. NY Acad. ScL -2000. -Vol. 938.-P. 231-235.

181. Verheul H. A., Moulijn A. C., Hondema S. et al. Late results of 200 repeat coronary artery bypass operations // Amer. J. Cardiol. -1991. -Vol. 67. P. 24-30.

182. Vincent J., Bardos P., Kruse J., Maass D. End stage coronary disease treated with the transmyocardial C02 laser revascularization: A chance for the "inoperable" patient // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1997. -Vol. 11. -P. 888-894.

183. Vineberg A., Jewelt B. Development of an anastomosis between the coronary vessels and transplanted internal mammary artery // Canad. Med. Ass. J. -1947. -Vol. 56. -P. 609-614.

184. Vulliet PR, Greeley M, Halloran SM. Intra-coronary arterial injection of mesenchymal stromal cells and microinfarction in dogs. // Lancet. 2004. - Vol. 363(9411) - P: 783-784.

185. Wang JS, Shum-Tim D, Chedrawy E. The coronary delivery of marrow stromal cells for myocardial regeneration: pathophysiologic and therapeutic implications. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2001. Vol. 122(4). P. 699-705.

186. Wang JS, Shum-Tim D, Galipeau J et al. Marrow stromal cells for cellular cardiomyoplasty: feasibility and potential clinical advantages. // J Thorac Cardiovasc Surg. 2000. - Vol. 120. - P. 999-1006.

187. Wearns J.T., Mettier S.R., Klump T.G., Zschiesche A.B. The nature of the vascular communications between the coronary arteries and the chambers of the heart//Am. Heart. J. -1933. -Vol. 9. -P. 143-170.

188. Wedel J., Conn G., Lord J. Revascularization of the heart by pedicled skin flap // Surgery. 1955. Vol. 37, P. 32-53.

189. Weintraub WS, Jones EL, Craver JM, et al: Frequency of repeat coronary bypass or coronary angiogplasty after coronary artery bypasssurgery using saphenous venous grafts. // Am J Cardiol 1994 - Vol 73 - P. 103.

190. Welch A. J., Torres J. H., Cheong W. F. Laser-tissue interactions // Texas. Heart. Inst. J. -1989. -Vol.16. -P. 141-149.

191. Whitlow P.L., Knopf W.D., O'Neill W.W., Kaul U., Londero H., Shawl F.A. Percutaneous transmyocardial revascularization in patients with refractory angina // Circulation. -1998. -Vol. 98. -Suppl. 1. -P. 87.

192. Whittaker P., Rakusan K., ICloner R. Transmural channels can protect ischemic tissue: Assessment of long-term myocardial response to laser- and needle-made channels // Circulation. -1996. -Vol. 93. -P. 143-152.

193. Wollert KC, Meyer GP, Lotz J. Bone marrow transfer to enchance ST-elevation infarct regeneration (reported at Plenary Session III: Late Breaking

194. Clinucal Trials, American Heart Association Scientific Sessions 2003; Orlando, Florida, USA: 9-12 November.

195. Wollert KC, Meyer GP, Lotz J. Intracoronary autologous bone-marrow cell transfer after myocardial infarction: the BOOST randomised controlled clinical trial. // Lancet 2004 - Vol 364(9429) - P. 141-148.

196. Xu C, Police S, Rao N, Carpenter MK. Characterization and enrichment of cardiomyocytes derived from human embryonic stem cells. // Circ Res. 2002. - Vol. 91. - P. 501-508.

197. Yamamoto N., Kohmoto T., Gu A., DeRosa C., Smith C., Burkhoff D. Angiogenesis is enhanced in ischemic canine myocardium by transmyocardial laser revascularization // J. Am. Coll. Cardiol. -1998. -Vol. 31.-P. 1426-1433.

198. Yano O.J., Bielefeld M.R., Jeevanandam V. et al. Prevention of acute regional ischemia with endocardial laser channels // Ann. Thorac. Surg. -1993.-Vol. 56.-P. 46-53.

199. Yoo ICJ, Li RK, Weisel RD et al. Autologous Smooth Muscle Cell Transplantation Improved Heart Function in Dilated Cardiomyopathy. // Ann Thorac Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 859 -865.

200. Yoon PD, Kao RL, Magovern GJ. Myocardial regeneration: transplanting satellite cells into damaged myocardium. // Tex Heart Inst J. — 1995. Vol. 22.-P. 119-125.

201. Zlotnick A.Y., Ahmad R.M., Reul R.M., Laurence R.G., Aretz H.T., Cohn L.H. Neovascularization occurs at the site of closed laser channels after transmyocardial laser revascularization // Surg. Forum. -1996. -Vol. 47. -P. 286-287.

Оглавление диссертации Фомичев, Алексей Вячеславович :: 2009 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Фомичев, Алексей Вячеславович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Фомичев, Алексей Вячеславович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций