Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование и оценка эффективности эндовидеохирургических технологий в диагностике и лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью

На правах рукописи

005012438

Макаров Сергей Анатольевич

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ СПАЕЧНОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 где ш

Санкт-Петербург 2012 г.

005012438

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Городском центре эндовидеохирургии и хирургических отделениях Елизаветинской больницы, Городском центре современных хирургических технологий при Городской клинической больнице №31 г. Санкт-Петербург.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Стрижелецкий Валерий Викторович.

Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич; доктор медицинских наук, профессор Семёпов Дмитрий Юрьевич.

Ведущая организация - Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_»_2012г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д.208.090.05 ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИЛ.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д.6/8) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика ИЛ.Павлова» Минздравсоцразвития РФ.

Автореферат разослан «_»_2012года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Острая кишечная непроходимость (ОКН) занимает одно из ведущих мест в структуре экстренных заболеваний органов брюшной полости. Единственным эффективным методом лечения данной патологии всегда являлось проведение оперативного вмешательства, а именно выполнение лапаротомии, проведение адгезиолизиса с восстановлением пассажа содержимого кишечника, при необходимости резекции нежизнеспособного участка кишки. Оперативные вмешательства при данной патологии характеризуются высокой травматичностью. Несмотря на постоянные поиски методов профилактики, диагностики и лечения, летальность при ОКН сохраняется достаточно высокая! составляя от 3 до 9,45 %, достигая при ранней спаечной кишечной непроходимости (СКН) 17-20 %, поэтому улучшение диагностики и внедрение новых методов хирургического лечения является актуальной проблемой в наши дни. [Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б. 2000г.; Алиев С.А. г. 1994 г.; Багненко С.Ф., Синенченко Г.И., Чуприс В.Г. 2009 г.; Бебуришвили А.Г., Воробьёв A.A.,' Михин И.В., 2000 г.; Дронов А.Ф., Подцубный И.В., Блинников О.И.,1997 г.; Емельянов С.И. 1997 г.; Кригер А.Г., Фаллер А.П., Череватенко A.M. 1998 г.]

Мировые стандарты качества хирургической помощи в последние годы значительно возросли. Большую роль в этом играет широкое развитие и использование высокотехнологических методик, в частности таких, как «эндовидеохирургия» (ЭВХ). [Александров А.И., Абдуллаев Э.Г., Бабышин В.В., 2000 г., Майстренко H.A., Сухопара Ю.Н. 1997 г., Савельев B.C., Кригер А.Г. 1999 г., Стрижелецкий В.В. 2004 г., Фёдоров A.B. 1997 г., Фёдоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. 1998 г., Шрайбер Г.В. 1996 г.].

При анализе тактики лечения больных с острой спаечной - кишечной непроходимостью (ОСКН) в ряде случаев встречается несоответствие между объёмом оперативного лечения и интраоперационными находками, а именно наличие единичных шнуровидных и плоских спаек вынуждающих хирургов выполнить лапаротомию. Остается высоким уровень диагностических ошибок, сохраняется значительным и количество послеоперационных осложнений, удлиняющих сроки реабилитации и обусловливающих высокую летальность.

«Страшным бичом полостной хирургии» называл Рене Лериш послеоперационную спаечную болезнь брюшной полости. К сожалению, и в наши дни это образное выражение не утратило своего значения. В последние годы во всём мире растёт объём и диапазон операций выполняемых на органах брюшной полости. Это неизбежно ведёт к увеличению частоты спаечной болезни брюшной полости. Поэтому вопросы эффективного лечения данной группы больных приобретают масштабы мирового значения. [Борисов А.Е., Фёдоров A.B., Земляной В.П. 2000 г., Гринберг A.A. 2000 г., Емельянов С.И.[ Хатьков И.Е., Феденко В.В. 1999 г. Bailey I.S., Rhodes М., O'Rourke N et al. 1998.].

Неудовлетворённость результатами лечения больных этой группы заставляет хирургов изучать и внедрять лапароскопические технологии в этот

раздел хирургии. [Попов А.Ф., Балалыкин A.C. 1997 г., Романов Э.И., Ерастов H.A., Шахов A.B., 2005 г., Савельев B.C. 2004 г., Смаков Г.М., Барсуков М.Г. 1997 г., Соколов C.B., Гамыгин A.B., Альшин P.P. 1995 г.].

Существует вековой опыт использования лапароскопии как метода диагностики и лечения различных заболеваний органов брюшной полости.

Однако резервы развития эндовидеохирургии далеко не исчерпаны [Емельянов С.И., 1995; Коршунов С.Н., Коссович М.А., Бирюков А.Ю. 2005 г., Купцов A.A. 2000 г., Майстренко H.A., 2000; Седов В.М., Стрижелецкий В.В., 2002; KatkhoudaN., MavorE., 1999; Robertson G. S., Wemyss-Holden S.A., 2000]. Метод имеет перспективы дальнейшего развития, а сфера использования минимально-инвазивных методик неуклонно расширяется. ЭВХ по мере своего развития значительным образом изменила само представление о благоприятном течении операции и послеоперационного периода, активное её внедрение в клиническую практику заставило хирургов пересмотреть взгляды на вопросы их внедрения в диагностику и лечение целого ряда экстренных заболеваний.

В отличие от традиционных методов, современное видеоэндоскопическое оборудование, за счёт использования прицельного увеличения изображения, позволяет обеспечить более высокую точность интраоперационной диагностики. [Малиновский H.H., Балалыкин A.C. 1995г.].

Активное внедрение ЭВХ технологии в хирургическую практику способствовало тому, что вопрос о ЭВХ операциях, расширения показаний к ним стал особенно актуальным. Многочисленные исследования подтверждают ряд несомненных преимуществ ЭВХ методик таких, как уменьшения травматичности оперативного вмешательства, снижение интра - и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре, снижение длительности временной нетрудоспособности, уменьшение послеоперационной летальности. [Афендулов С.А., Малюков Н.И., Ботов A.B. 1997 г., Балалыкин A.C. 1993 г., Баранов Г.А. 1999 г., Блинников О.И. 1988 г., Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. 1998 г., Емельянов С.И. 1997 г., Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М., Семёнов Д.Ю. 1997 г., Сажин В.П. Авдовенко A.JL, Емкужев В.М. 1995 г., Стрижелецкий В.В., Борисов А.Е., Рывкин А.Ю. 1998 г., Уханов А.П. 1997 г.].

В современных условиях страховой медицины при оказании медицинской помощи больным наряду с медицинскими аспектами большое внимание уделяется финансово-экономическим вопросам работы хирургических стационаров. Эта проблема неразрывно связана с рациональным использованием коечного фонда стационара, снижением экономических потерь и расширением объёма оперативных вмешательств.

Цель работы

Улучшить результаты диагностики и лечения, больных с ОСКН, с использованием ЭВХ и электрохирургических технологий.

Задачи исследования

1. Определить и обосновать показания и противопоказания к проведению эндовидеохирургических вмешательств при ОСКН.

s

2. Определить показания и противопоказания к проведению ЭВХ операций после выполнения диагностической лапароскопии у больных с ОСКН.

3. Изучить оптимальные варианты операционных доступов, объёма и последовательности выполнения определённых этапов операций у больных с ОСКН.

4. Провести сравнительный анализ ЭВХ вмешательств с традиционными у больных с ОСКН.

5. Оценить возможности применения ультразвуковых генераторов и аппарата (Liga Sure) у больных с ОСКН.

6. Определить факторы, влияющие на выбор ЭВХ операций при различных видах ОСКН.

Научная новизна

1. Определение показаний и противопоказаний к применению ЭВХ технологий в диагностике и лечении больных с ОСКН.

2. Разработана методика безопасной установки троакаров для выполнения ЭВХ вмешательства у пациентов ранее перенёсших оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

3. Обоснованы принципы рациональных методов хирургического лечения (лапаротомия, лапароскопия) после выполненных диагностических лапароскопий.

4. Изучены ближайшие и отдалённые результаты лечения после выполнения операций ЭВХ методом в сравнении с результатами лечения после традиционных операций.

5. Определены клиническая и медико-социальная эффективность ЭВХ вмешательств.

Практическая значимость

1.Ha большом клиническом материале уточнена частота различной локализации висцеро-париетальных сращений в зависимости от применявшихся лапаротомных доступов и вида выполнявшихся операций. На основе полученных результатов выделен контингент больных повышенного риска осложнений при лапароскопических вмешательствах.

2. На основании клинического опыта оценены преимущества и недостатки различных способов троакарной пункции брюшной полости у больных с ОСКН вследствие ранее перенесённых операций.

3. Показано и обосновано, что ранее перенесённые больными абдоминальные хирургические вмешательства не являются основанием для отказа от применения эндовидеохирургической технологий в лечении больных с ОСКН.

4. Рекомендованы оптимальные технические и тактические приёмы лапароскопического адгезиолизиса у больных с обширными послеоперационными брюшинными сращениями вызвавшие ОСКН.

5. Улучшены результаты лечения больных с ОСКН за счёт клинического исследования, разработанных принципов и методов диагностики и лечения.

6. Усовершенствованы технические приёмы и инструменты при выполнении основных этапов лапароскопического адгезиолизиса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. При лапароскопических операциях больные, перенёсшие в прошлом операции на органах брюшной полости, представляют контингент повышенного риска интраоперационных осложнений. На начальном этапе операции большинство осложнений обусловлено послеоперационными брюшинными спайками.

2. Предшествующая лапаротомия не может служить противопоказанием к применению ЭВХ технологий. Вопрос о возможности проведения лапароскопической операции следует решать на основании клинических данных и результатов лапароскопической ревизии брюшной полости.

3. При наличии послеоперационных брюшинных сращений предпочтение традиционному способу операции должно быть отдано в тех случаях, когда риск лапароскопического вмешательства превышает риск негативных последствий лапаротомии.

Личный вклад диссертанта в проведении исследования Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных. В 40% случаев самостоятельно проводил диагностические лапароскопии. В 45% случаев ассистировал и самостоятельно выполнял оперативные вмешательства как пациентам основной, так и контрольной групп. Самостоятельно выполнял статистическую обработку результатов исследования и проанализировал полученные данные. Готовил материалы к публикациям и докладам.

Апробация работы

Основные материалы и положения диссертации были обсуждены и одобрены на совместных заседаниях проблемной комиссии «Хирургия и онкология» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2008-2011 г.); на Всероссийском форуме (секция ЭВХ) « Пироговская хирургическая неделя» (24-28 ноября 2010 г. Санкт-Петербург); на Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (15-18 февраля 2011 года, Москва); на заседании Хирургического общества «Пирогова» (12 октября 2011 года, Санкт-Петербург).

Внедрение результатов работы и публикации

Результаты проведённого исследования внедрены в практическую деятельность клиники кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8), Городском центре эндовидеохирургии и хирургических отделениях Елизаветинской больницы (Санкт-Петербург, ул. Вавиловых д. 14), в Городском центре современных хирургических технологий при городской клинической больнице № 31 (Санкт-Петербург, проспект Динамо д.З). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и курсе

последипломного образования «Лапароскопическая хирургия» ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8). По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы, из них 2 из списка ВАК.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 138 отечественный и 151 зарубежный источник. Материалы работы иллюстрированы 11 таблицами и 67 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы обследования Основой работы является клинический анализ применения ЭВХ технологий в диагностике и лечении 130 больных с ОКН. Основную группу, 86 больных, составили пациенты, которым был выполнен ЭВХ адгезиолизис, у 44 больных ЭВХ операции носили диагностический характер.

В контрольную группу вошли 60 больных, которым проведено лечение ОКН в стадии острых нарушений пассажа по кишечнику без применения ЭВХ методик.

В процессе обследования больных мы анализировали следующие параметры:

1 .Пол и возраст пациентов;

2.Частоту и характер основных клинических проявлений заболевания;

3.Длительность и характер течения заболевания;

4.0бъем и характер выполненных диагностических и лечебных

вмешательств;

5.Течение послеоперационного периода и результаты лечения.

6.Длительность нахождения больных в стационаре.

Распределение больных по полу и возрасту сходно в основной и контрольной группах. Возраст пациентов варьировал от 20 до 60 лет. Среди них доминировали женщины в возрасте от 20 до 40 лет.

Как представлено в (табл.1), основную долю группы больных составляют женщины, а именно 92,30 % =(60,76+31,54) в основной группе и 93,33 % в контрольной группе.

Из общего количества основной группы п=130 пациентов, у которых в анамнезе выполнялись оперативные вмешательства, как представлено в таблице 2: 68 (52%) ранее перенесли операции по поводу деструктивного аппендицита; 39 (30%) по поводу различного рода гинекологических заболеваний; 9 (7%) холецистэктомии лапаротомным доступом; 6 (5%) ушивание перфоративной язвы; 5 (4%) травмы живота различной локализации которым выполнялось оперативное лечение; 3 (2%) оперативным вмешательствам не подвергались.

Таблица 1

Анализ группы больных по количественному и возрастному __показателям

№ п. Количество и возраст пациентов Группа больных

Основная п = 130 (100 %) Контрольная п = 60 (100 %)

ЭВХ операции п = 86 ЭВХ диагностика п= 44

1 Мужчины Абс. % Абс. % Абс. %

До 20 лет 2 1,54 - - 1 1,67

20-40 лет 3 2,31 2 1,54 3 5,00

40-60 лет 2 1,54 1 0,77 - -

Итого 7 5,39 3 2,31 4 6,67

2 Женщины Абс. % Абс. % Абс. %

До 20 лет 21 16,15 21 16,15 11 18,33

20-40 лет 46 35,38 15 11,54 41 68,33

40-60 лет 12 9,23 5 3,85 4 6,67

Итого 79 60,76 41 31,54 56 93,33

Необходимо отметить, что у 26 (20%) пациентов основной группы в анамнезе было несколько перенесённых операций. Как правило, перенесённые оперативные вмешательства выполнялись лапаротомным способом и сочетали в себе заболевания: различного рода гинекологические заболевания + деструктивный аппендицит 12 (46,2%) пациентов, деструктивный аппендицит + травмы живота различной локализации которым выполнялось оперативное лечение 7 (26,9%) пациентов, различного рода гинекологические заболевания + острый холецистит 4 (15,4%) пациентов, деструктивный аппендицит + перфор.ативная язва 2 (7,7%) пациентов, деструктивный аппендицит + острый холецистит 1 (3,8%) пациент.

Таблица 2

Характер заболеваний, по поводу которых ранее выполнялась

лапаротомия

Пациенты основной и контрольной групп, которым впоследствии выполнялись ЭВХ и традиционные оперативные вмешательства по поводу различных форм ОКН

Нозологические формы заболеваний Количество больных п=130 Процентное соотношение Количество больных п=60 Процентное соотношение

Деструктивный аппендицит 68 52% 30 48%

Гинекологические заболевания 39 30% 17 28%

Острый холецистит 9 7,0% 5 9,0%

Перфоративная язва 6 5% 4 Т/о

Травмы живота различной локализации 5 4% 2 4%

Оперативным вмешательствам не подвергались 3 2% 2 4%

Из общего количества пациентов контрольной группы п= 60 (табл. 2) перенесли следующие операции: 30 (48%) ранее перенесли операции по поводу деструктивного аппендицита; 17 (28%) по поводу различного рода гинекологических заболеваний; 5 (9%) холецистэктомии; 4 (7%) ушивание перфоративной язвы; 2 (4%) тупые травмы живота различной локализации которым выполнялось оперативное лечение; 2 (4%) оперативным вмешательствам не подвергались.

В контрольной группе в анамнезе у 16 (26,6%) пациентов выполнялось несколько оперативных вмешательств. Как правило, перенесённые оперативные вмешательства выполнялись лапаротомным способом и сочетали в себе заболевания: различного рода гинекологические заболевания + деструктивный аппендицит 8 (50,0%) пациентов, деструктивный аппендицит + травмы живота различной локализации которым выполнялось оперативное лечение 4 (25,0%) пациентов, различного рода гинекологические заболевания + острый холецистит 1 (6,25%) пациент, деструктивный аппендицит + перфоративная язва 1 (6,25%) пациент, деструктивный аппендицит + острый холецистит 1 (6,25%) пациент, травмы живота различной локализации, которым выполнялось оперативное лечение + перфоративная язва 1(6,25%) пациент.

Сроки поступления больных, от начала заболевания в основной и контрольных группах, представлены в следующих диаграммах 1 .

Основная группа

ОТІ2 до 24 часов "О« «

часов

Контрольная группа

до 6 часов 70,0%

от 6 до І 2 юсов 16,(57%

от 12 до 24 часов 13.33%

Рис. 1. Сроки поступления пациентов от начала заболевания в основной контрольных группах

Методы диагностики ОСКН

В предоперационном периоде объём обследования больных включал изучение жалоб, сбор анамнеза, физикальный осмотр, изучение лабораторных исследований крови и мочи, а также инструментальные методы:

1-Рентгенографическое исследование органов брюшйой полости выполнялось всем пациентам.

- Кишечные арки - у 96 (74%) больных.

- Чаши Клойбера - у 73 (56%) больных.

- Симптом перистости отмечен у 22 (17%) больных.

- Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного

(30%) больных.

2-Экстренная ирригоскопия выполнялась в 2 двух случаях.

тракта у 39

которые не

вошли в структуру диссертационного исследования, вследствие выявления обтурации толстой кишки опухолью.

3-Экстренная колоноскопия использовалось в 3 случаях, после клизм, выполненных с лечебной целью.

4-УЗИ брюшной полости у 103 больных (79%) составляющих основную группу. В контрольной группе у 41 больного (68,3%). Инфррмативность исследования, а именно наличие ультразвуковых признаков ОКН, составило в основной группе 80,5% у 83 больных, а в контрольной 78 % у 32 больных.

Показания и противопоказания применения ЭВХ технологий в лечении больных с ОСКН {

Следует отметить, что ОКН - одна из трёх нозологических фёрм « острого живота», при которой выработка показаний и противопоказаний к применению лапароскопической техники ещё не раз будет предметом широких дискуссий. Анализ литературных данных, показал, что предлагаемый авторами круг показаний и противопоказаний для неотложной лапароскопии довольно широк и требует конкретизации.

Показания к применению ЭВХ технологий:

• Неясная клиническая картина заболевания и подозрение на другую острую хирургическую патологию;

• Оценка степени морфологических изменений острого патологического процесса;

• Определение тактики лечения и возможности выполнения ЭВХ вмешательства. |

Противопоказания к применению ЭВХ технологий:

• Чрезмерное вздутие живота, затрудняющее вхождение в брюшную полость и ограничивающее объем рабочего пространства;

• Перитонит и признаки некроза кишки;

• Плотный воспалительный инфильтрат, явившийся причиной ОКН;

• Наличие кишечных свищей в анамнезе;

• Множественные ранее перенесенные лапаротомии;

• Необходимость интубации кишки.

Принципы безопасности и технические особенности установки первого троакара у больных с острой кишечной непроходимостью

Первичная пункция живота, осуществляемая "вслепую", всегда таит угрозу ранения подпаянных к брюшной стенки органов. Мы можем с большей или меньшей^ долей вероятности предполагать наличие послеоперационных сращений, основываясь на статистических показателях частоты этого явления. Однако иметь точные данные до операции локализации сращений, их распространённость и вовлечённые в процесс органы, является трудной задачей.

Таблица 3

Способы введения первого троакара

Способы установки первого троакара у пациентов основной группы

Методика постановки первого троакара

Видеотроакар Visiport

Технология STEP

Атравматичные троакары XCEL с пластиковыми стилетами и оптическим наконечником

Минилапаротомия по Hassonu

Игла Veressa

Количество больных п=130

13

19

82

Процентное соотношение

5,4%

6,9 %

10,0%

14,6%

63,1%

В (табл.3) представлено, что в нашей работе мы чаще использовали иглу Вереша. Что не исключало эффективности использования других методик при постановке первого троакара в условиях спаечного процесса. Единственным недостатком, технологии Step, видеотроакара Visiport , атравматичных троакаров по нашему мнению является их цена и невозможность повторного использования.

Роль видеолапароскопии в дифференциальной диагностике ОСКН

Нами с диагностической и лечебной целью ЭВХ технологии были проведены у 130 больных. Неотложная лапароскопия использовалась при неясной клинической картине, сомнительных рентгенологических данных, трудностях в дифференциальной диагностике с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. Целью исследования с применением методов эндохирургии проводили с целью дифференциальной диагностики механической и динамической форм кишечной непроходимости, а также для выявления причин и возможностей их устранения без расширенного оперативного вмешательства.

Таблица 4

Заболевания у пациентов основной группы, выявленные при диагностической лапароскопии с целью дифференциальной диагностики

Выявленные заболевания Название операций Количество больных п=44 Процентное соотношение

Острый панкреатит Диагностическая лапароскопия 19 43,2%

Воспалительные заболевания кишечника Диагностическая лапароскопия 10 22,7 %

Опухолевый характер ОКН Диагностическая лапароскопия с последующей конверсией 7 15,9%

Патологии не выявлено Диагностическая лапароскопия 4 9,1%

Заворот тонкой кишки с тромбозом мезентериальных сосудов Диагностическая лапароскопия с последующей конверсией 3 6,8%

Перфорация подвздошной кишки рыбьей костью Диагностическая лапароскопия, с последующим ушиванием дефекта 1 2,3%

Диагноз ОКН подтверждён у 86 (66,2%) больных, во второй группе 44 (33,8%) больных которым проводилась лапароскопия с диагностической целью из них: у 19 (43,2%) диагностированы симптомы острого панкреатита, 10 (22,7%) воспалительные заболевания кишечника, у 7 (15,9%) больных в процессе исследования установлен опухолевый характер ОКН, у 4 (9,1%) патологии не выявлено, у 3 (6,8%) заворот тонкой кишки с тромбозом мезентериальных сосудов (констатирована стадия ишемии), при нарушении мезентериального кровообращения. У 1 (2,3%) пациента во время диагностического этапа была выявлена перфорация подвздошной кишки рыбьей костью с местным серозным перитонитом.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой информативности неотложной лапароскопии в дифференциальной диагностике ОКН с другими формами заболеваний острого живота. Во всех случаях мы имели возможность определить хирургическую тактику в отношении каждого конкретного пациента.

Характер выполненных оперативных вмешательств при ОКН у пациентов основной и контрольной групп Причинами ОСКН у больных перенёсших ЭВХ адгезиолизис в нашем исследовании, были следующие:

Таблица 5

ЭВХ оперативные вмешательства, выполненные пациентам основпой __группы___

Характер ОКН Название операций Количество больных п= 86 Процентное соотношение

Спаечная болезнь ущемление штрангом ЭВХ рассечение штранга 27 31,4%

Спаечная болезнь ущемление в окне брыжейки тонкой кишки ЭВХ устранение ущемления, с восстановлением целостности дефекта 2 2,3 %

Спаечная болезнь заворот кишечника вокруг спайки ЭВХ адгезиолизис 7 8,1%

Спаечная болезнь ущемление фиксированным сальником ЭВХ устранение висцеро-париетальных сращений 7 8,1%

Спаечная болезнь образование двустволки ЭВХ рассечение в исцеро-в исцеральных сращений 12 14.0%

Спаечная болезнь деформация тонкой кишки множественными спайками ЭВХ висцеролизис 31 36.1%

Сроки от начала заболевания у пациентов основной группы, которым выполнялись ЭВХ вмешательства, составили: до 6 часов - 79 (60,77%) пациентов; отб до 12 часов~41 (31,54%); от 12 до 24 часов- 10 (7,70%).

При определении тактики хирургического вмешательства выбирали наиболее удобный участок для рассечения спаек. В процессе операции мы столкнулись с различными вариантами сращений и разделили их на 4 группы:

1. грубые, шнуровидные спайки, сдавливающие просвет кишки;

2. плоские висцеро-париетальные;

3. висцеро-висцеральные;

4. смешанные.

Все используемые технические приёмы лапароскопического разделения спаек при ОСКН мы разделили на две группы: разделение висцеро-висцеральных сращений и висцеро-париетальных сращений.

Разделение висцеро-висцеральных сращений практически во всех случаях производили путём натяжением спайки, выделяя её и пересекая различными устройствами наиболее безопасно и надёжно это выполнять либо ультразвуковым диссектором, либо аппаратом Liga Sure.

Наш опыт работы включает в себя применение электролигирования сосудов, как при традиционных, так и при лапароскопических оперативных вмешательствах. По нашему мнению, для эффективного использования генератора, а именно 100 % коагуляция тканей перед их пересечением, необходим дозированный захват тканей манипулятором, что уменьшает время оперативного вмешательства, и увеличивает надёжность гемостаза.

Аппарат «Liga Sure» применялся нами у 20 больных с ОСКН, и во всех оперативных вмешательствах при которых происходило пересечение сосудов, мобилизация, рассечение сращений был надёжен и эффективен.

При использовании ультразвукового диссектора «Гармоник» мы убедились в надёжном гемостазе - при пересечении и надёжной коагуляции сосудов диаметром до 5 мм без наложения лигатур и клипс. В нашей работе мы использовали ультразвуковой диссектор у 74 (86%) больных. Отсутствие задымлённости создавало удобства в работе, что улучшало визуализацию и условия работы операционной бригады. Также мы отметили отсутствие неконтролируемого повреждения тканей во время работы.

Для разделения спаечного процесса применяли стандартный набор инструментов: эндозажим Бебкокка, ножницы с монополярной коагуляцией. При обнаружении участка спавшейся петли и зоны сдавления кишечной стенки шнуровидной спайкой, ножницами штранг пересекали, производили тщательный контроль гемостаза, оценку жизнеспособности ущемлённого участка кишки.

Рыхлые сращения разделяли без использования режущего инструментария путем дистракции петель кишечника двумя эндозажимами.

Разделение висцеро-париетальных сращений. Самопроизвольное натяжение этих спаек в условиях пневмоперитонеума во многих случаях облегчает задачу.

Висцеропариетальные сращения, как правило, располагались в проекции послеоперационного рубца либо в зоне перенесённого ранее воспалительного процесса или операции. Трудность вмешательства определялась неудобством проведения манипуляций инструментами в этой зоне, а так же повышенной опасностью травматизации стенки кишки, фиксированной к рубцу. В таких случаях кишечную петлю иссекали с париетальной брюшиной. Определённые трудности возникали при разделении плоскостных межкишечных сращений, при которых одним из важных моментов являлось определение линии рассечения в «слой».

Для обеспечения безопасности выполнения данных вмешательств при ОСКН производился тщательный отбор пациентов, чётко определяли показания и противопоказания к проведению ЭВХ операции.

Причинами ОСКН у больных контрольной группы, перенёсших оперативные вмешательства доступом лапаротомия, в нашем исследовании представлены в (табл.6):

Таблица 6

Оперативные вмешательства, в контрольной группе с использованием _ доступа лапаротомия__

Характер ОКН Название операций Количество больных п= 60 Процентное соотношение

Спаечная болезнь ущемление штрангом Рассечение штранга 17 28,3%

Спаечная болезнь ущемление в окне брыжейки тонкой кишки Устранение ущемления, с восстановлением целостности дефекта 2 3,3 %

Заворот кишечника вокруг спайки Адгезиолизис 5 8,3%

Спаечная болезнь ущемление фиксированным сальником Устранение висцеро-париетальных сращений 6 10%

Спаечная болезнь образование двустволки Рассечение висцеро-висцеральных сращений 8 13,3%

Спаечная болезнь деформация тонкой кишки множественными спайками Висцеролизис 22 36,6%

Всем пациентам этой группы оперативные вмешательства выполнялись доступом лапаротомия. Сроки от начала заболевания в контрольной группе составили: до 6 часов - 42 пациента (70,00%); от 6 до 12 часов - 10 (16,67%) и от 12 до 24 часов-8 (13,33%).

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В качестве показателей эффективности лапароскопических операций мы рассматривали различные показатели травматичности от разных видов оперативного лечения. С этой целью были изучены:

1. экономическая эффективность;

2. продолжительность операции;

3. продолжительность койко-дня;

4. выраженность и скорость регрессии признаков послеоперационного стресса и болевого синдрома;

5. длительность временной нетрудоспособности;

6. частота и характер осложнений;

Классическая формула методики расчёта экономического эффекта в результате сокращения сроков пребывания больных в стационаре нами несколько модифицирована, в связи с новой системой оплаты за госпитализацию в соответствии с едиными тарифами на медицинскую помощь, оказываемую в медицинских учреждениях стационарного типа для взрослого населения, относящихся к клиническому уровню, в объёме территориальной программы ОМС. В соответствии с этими тарифами для профиля "хирургия" предусмотрена оплата в размере 1672,22 руб. за 1 день пребывания в

хирургическом отделении. Данный тариф и соответственно расчетная стоимость одного койко-дня меняется в зависимости от фактической продолжительности пребывания больного в стационаре.

Стоимость лечения в стационаре определяется исходя из утверждённого тарифа на 1 койка-день по соответствующему профилю койки для данного ЛПУ и утверждённого нормативного срока лечения по данному медико-экономическому стандарту (МЭС) (далее - Тариф на МЭС) с учётом исхода лечения. Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Тариф на МЭС=Тариф на 1 койка-день*Нормативный срок лечения по МЭС.

Таблица 7

Тариф в зависимости от продолжительности лечения (дней) на койке

хирургического профиля (рублей)

Наименование тарифа к\день. Продолжительность лечения (дней)

1 2 3 4 5 6

Хирургическое 1672,22 3344,44 5016,66 6688,88 8361,1 10033,32

отделение 7 8 9 10 12 14

11705,54 13377,76 15049,98 16722,2 20066,64 23411,08

Реанимационное отделение 1 день 2897,21 2 -3 дня 6294,26 - - - -

Поэтому, если в классической формуле расчёта экономического эффекта используется стоимость одного койко-дня, то нами использован тариф за пролеченного больного в зависимости от числа дней пребывания больного в стационаре. В нашей работе мы проводили анализ 60 пациентов двух групп, контрольной и 60 пациентов основной группы.

Для расчёта экономического эффекта внедрения лапароскопических операций нами использована формула:

Эю=3атр. Т-Затр. Л Затр. Л=Кд. с*Ст. дс Затр. Т=(Кд. с*Ст. дс)+Ст. Р. где: Эк1. - экономический эффект из расчёта одного больного оперированного лапароскопическим способом;

Затр. Т - затраты на лечение одного больного традиционным способом в течение госпитализации;

Затр. Л - затраты на лечение одного больного лапароскопическим способом в течение госпитализации;

Кд. - время госпитализации после проведённого лечения;

Ст. - стоимость койко-дня лечения хирургического больного;

Ст. Р. - стоимость двух дней лечения хирургического больного в условиях

отделения реанимации (6294,26 руб.).

Затр. Т = (8*1672,22) + 6294,26=19672,02 (руб.)

Затр. Л = 6*1672,22 = 10033,32 (руб.)

Эк1= 19672,02 - 10033,32 = 9638,70 (руб.)

Проанализировав два способа хирургического лечения (традиционный и лапарскопический) мы увидели, что экономический эффект очевиден и составляет на одного хирургического больного 9638,70 рублей. Затраты на лечение одного больного традиционным способом в течение госпитализации составляет 19672,02 рублей, а лапароскопическим способом 10033,32 рублей, что составляет 51% от суммы затрат традиционным способом. Объем экономического эффекта в суммарном выражении может покрыть затраты на лечение ещё одного больного лапароскопическим способом в размере 96% от всей стоимости лечения.

При расчёте стоимости лечения следует принимать во внимание все затраты за определённый период времени. Такой подход обязателен, поскольку назначение какого-либо лекарственного средства или хирургической методики может увеличить ранние госпитальные расходы, однако по прошествии определённого времени дать экономию по другим статьям (уменьшение койко-дней, частоты и тяжести «дорогостоящих» осложнений, снижение количества визитов пациента в поликлинику). Такое перераспределение средств может не только полностью компенсировать расходы в период реабилитации, но и сэкономить финансы.

Немало важным является такой показатель как «работа койки». Его мы можем рассчитать по формуле:

Ррк = 365/ Кд. где:

Ррк - расчёт возможного количества пациентов на одно койка-место хирургического стационара за год «работа койки»;

Кд. Т. - время госпитализации после проведённого лечения традиционным способом;

Кд. Л. - время госпитализации после проведённого лечения лапароскопическим способом;

Ррк. Т = 365/ 10 = 36,50

Ррк. Л = 365/ 6 = 60,83 По результатам нашего исследования мы видим, что лапароскопический метод лечения превосходит традиционный по количеству пролеченных больных в течение года на одном койко-месте. При лапароскопическом способе лечения можно увеличить количество больных пролеченных на одном койко-месте за год на 24 человека.

Кроме того, можно рассчитать годовой экономический эффект. Он представляет собой суммарную среднегодовую экономию в стоимостном выражении.

Эк. год = (Ррк. Т* Затр. Т) - (Ррк. Л* Затр. Л) где:

Эк. год - годовой экономический эффект лечения хирургического больного в сравнении способов оперативного лечения в расчёте одного койко-места.

Эк. год = (36,5*19672,02)-(60,83*10033,32)=107701.87 Годовой экономический эффект на одно койка-место составляет 107701,87 рублей, что доказывает целесообразность применения ЭВХ технологий в лечении больных с ОСКН.

Таким образом, лапароскопические операции позволяют экономить существенные денежные средства, выделенные системой ОМС, прежде всего для страховых медицинских организаций и для здравоохранения в целом. Сами стационары не получают столь значимой выгоды, как страховые медицинские организации, но и потерь не несут, так как имеют возможность поддерживать оборот койки, за счёт снижения койко-дня.

Таким образом, внедрение лапароскопических технологий представляет несомненную экономическую целесообразность, для страховых медицинских организаций, для стационаров и для экономии страны в целом.

Продолжительность оперативных вмешательств Сравнительный анализ продолжительности оперативных вмешательств представлен в (табл.8).

Таблица 8

Продолжительность операций (мин) Основная группа Контрольная группа

93+17 72+18

Анализ продолжительности операции в основной и контрольной группах, показал, что разница во времени продолжительности операций составила в среднем 20 минут. Увеличение длительности операции в среднем на 20 мин. в исследуемых группах, обусловлено продолжительностью этапов операции, наличием технических трудностей при ревизии раздутых петель кишечника, при распространённом спаечном процессе и другим причинам вызвавшим ОКН. Таким образом, выполнение ЭВХ операций увеличивает среднюю продолжительность операций.

Продолжительность койко-дня Проводя анализ этих показателей, мы сравнили их в исследуемых группах, и получили следующие результаты. Средняя длительность койко-дня при лапароскопических операциях составил 4+1,9 дней, при диагностических вмешательствах этот показатель достоверно не увеличился и составил 4,9+1,1. Длительность койко-дня в контрольной группе имеет достоверное увеличение и составляет, при выполнении операции традиционным способом средняя длительность пребывания больного в стационаре составил 8-12 дней.

Такое значительное сокращение сроков госпитализации связано с существенным снижением травматичности операции. Сравнение данных показателей в исследуемых группах свидетельствует о том, что выполнение лапароскопического вмешательства не приводит к увеличению послеоперационного койко-дня, а операции, выполненные открытым способом, увеличивают сроки пребывания в стационаре в 1,5 раза.

Выраженность и скорость регрессии признаков послеоперационного стресса и болевого синдрома При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов оценивали количество и характеристику использованных анальгетических препаратов,

сроки восстановления двигательной активности у больных и исчезновение болевого синдрома.

В группах больных, которым произведены лапароскопические вмешательства, обезболивание проводилось назначением не наркотических анальгетиков в инъекционной форме 2-х кратно в течение первых суток и дополнительно на вторые, третьи сутки однократно на ночь.

Все пациенты, перенёсшие эндовидеохирургические вмешательства, через 12 часов после операции в присутствии медицинского персонала вставали, и выполняли минимальную физическую нагрузку.

На вторые сутки послеоперационного периода больные принимали пищу и посещали столовую. Спустя 24-38 часов у больных отмечено достаточное восстановление двигательной активности: больные могли передвигаться по отделению, посещать процедурный кабинет и перевязочный кабинет, проводить санитарные и гигиенические мероприятия.

Больные контрольной группы требуют дополнительного введения анальгетиков, а впервые и вторые сутки применения дополнительных наркотических средств. Как правило, 1+1 день пациенты получали лечение в условиях отделения реанимации. Двигательная активность у пациентов этой группы восстанавливалась к 3-4 суткам.

Длительность временпой нетрудоспособности

Продолжительность амбулаторного лечения удалось проследить у 65 пациентов основной группы и 43 контрольной группы сравнения. Средняя длительность временной нетрудоспособности в исследуемых группах составила основная 14+2 дней, а в контрольной группе 28+2 дней.

Безусловно, сокращение сроков временной нетрудоспособности у работающих больных с этим заболеванием в среднем на 14 суток, является весьма важным доводом в пользу лапароскопических технологий.

Таким образом, выявлена достоверная разница сроков временной нетрудоспособности в основной и контрольных группах, у пациентов, оперированных способом лапаротомия, она увеличивается в два раза.

Осложнения эндовидеохирургических операций

При проведении эндохирургических вмешательств осложнения подчас своевременно не диагностируются. Запоздание с распознаванием их приводит к усугублению тяжести последствий и ухудшению исходов. Поэтому тщательная ревизия органов брюшной полости необходима при завершении каждого эндохирургического вмешательства. В послеоперационном периоде состояние больного должно улучшаться с каждым часом и каждым днём; если этого не происходит, необходимы выяснение причин и незамедлительные действия для их устранения.

Одним из основных показателей клинической эффективности считаем, количественный анализ осложнений возникающих во время операции и в послеоперационном периоде в группах лапароскопических и традиционных

вмешательств. Нами были проанализированы осложнения, возникшие как интраоперационно, так и в раннем послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде мы столкнулись со следующими осложнениями.

Таблица 9

Послеоперационные осложнения_

Осложнение Основная группа (п=86) Контрольная группа (п=60)

Кол-во % Кол-во %

Пневмония 1 1,16 4 6,7

Парез ЖКТ 6 7 23 38,3

Нагноение послеоперационной раны 2 2,32 7 11,7

Послеоперационные грыжи - - 9 15

Серома, гематома послеоперационной раны 4 4,7 7 11,7

Ранняя послеоперационная непроходимость - - 4 6,7

Нам удалось избежать большого количества осложнений у основной группы больных, как на диагностическом, так и на основных этапах ЭВХ вмешательств. Тщательный отбор пациентов на видеолапароскопическое вмешательство исключал проведение операций больным с высокой вероятностью распространенного спаечного процесса. Абсолютным противопоказанием к данному виду операций считали дилатацию кишечника с наличием присоединившейся паралитической непроходимостью, требовавшей проведения назоинтестинальной интубации с целью длительной декомпрессии. В 1 случае у больной, оперированной по экстренным показаниям, ЭВХ вмешательство оказалось неэффективным, и потребовало проведение « открытой» операции, во время диагностического исследования отмечено осложнение в виде ранения стенки кишки троакаром, связанное, прежде всего с наличием распространённого спаечного процесса. Больной произведена лапаротомия, ушивание раны кишки. Фатальных последствий не было.

Выводы:

1) Использование эндовидеохирургических технологий в хирургическом лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью обеспечивает необходимый уровень эффективности и безопасности.

2) Ранее перенесенные больными хирургические вмешательства на органах брюшной полости доступом лапаротомия не являются достаточным основанием для отказа от лапароскопического вмешательства, но могут утяжелить этапы операции и послужить причиной интраоперационных ятрогенных осложнений.

3) Профилактика ятрогенных повреждений кишечника в условиях спаечной болезни имеет особое значение. Основными её методами следует считать:

- выявление акустических полостей;

-использование специальных инструментов и устройств для первичной пункции брюшной полости;

- «открытое» введение первого троакара;

- обязательное создание пневмоперитонеума.

4)Эндовидеохирургия имеет преимущества перед традиционными методами адгезиолизиса за счёт минимизации операционной травмы, снижение риска спайкообразования, уменьшение числа инфекционных осложнений, снижение количества койка-дня и сокращение сроков реабилитации.

Практические рекомендации

1. Современные возможности ЭВХ позволяют: установить диагноз непроходимости; точно выявить место обструкции и механизм возникновения непроходимости; выполнить адекватный по объему висцеролизис с разделением спаек; выявить другие причины острого живота.

2. Показаниям к диагностической лапароскопии могут быть все случаи ОКН без признаков перитонита и выраженного пареза кишечника.

3. Висцеро-париетальные сращения в левой половине брюшной полости после аппендэктомии, холецистэктомии, операций на желудке и на тазовых органах встречаются реже, чем в правой. Это следует учитывать при выборе точки для пункции иглой Вереша и введения первого троакара.

4. Выбор места установки первого троакара у больных с ОКН должен проводиться индивидуально: при наличии рубцов вне белой линии живота, можно использовать закрытое вхождение в брюшную полость с использованием иглы Вереша в параумбиликальной области; наличие рубцов по белой линии живота является показанием для доступа с использованием атравматичных видеотроакаров или открытой лапароскопии.

5. При наличии спаек вблизи места введения первого троакара оно подлежит обязательному осмотру через другой троакар, и производить это следует тотчас после установки второго 10-мм троакара.

6. Введение манипуляционных троакаров в "нестандартных" точках позволяет воздержаться от рассечения спаек, если это представляет какую-то опасность. Но в, то, же время неудобное расположение манипуляторов затрудняет выполнение операции.

7. Создание оптимальных условий для лапароскопического адгезиолизиса (перестановка троакаров под иным углом, применение фиксаторов, введение дополнительных инструментов, наклон операционного стола и др.) уменьшает риск развития осложнений и ускоряет время операции.

8. Ревизию и манипуляцию с кишечником следует проводить только специальными атравматичными зажимами от илеоцекального перехода по спавшемуся отделу в проксимальном направлении до перехода спавшихся петель в раздутые.

9. Лапароскопическое устранение обширных брюшинных сращений облегчается при использовании нескольких 10-мм троакаров, в которых лапароскоп и инструменты можно менять местами. Инструментом выбора при этом является лапароскоп с угловой оптикой.

Ю.При устранении брюшинных спаек следует отдать предпочтение рассечению их ножницами, как наименее травматичному и наиболее быстрому способу, но при условии, что это производится под углом зрения не менее 60о.

11.При наличии послеоперационных брюшинных сращений предпочтение традиционному способу операции должно быть отдано в тех случаях, когда риск лапароскопического адгезиолизиса превышает риск негативных последствий лапаротомии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЛС-видеолапароскопия

ОКН - острая кишечная непроходимость

ОСКН - острая спаечная кишечная непроходимость

ОТКН - острая тонкокишечная непроходимость

СКН - спаечная кишечная непроходимость

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭВХ - эндовидеохирургия

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В. В. Стрижелецкий, А. Ю. Рыбкин, С. А. Макаров, И. И. Суворов, М. В. Ли. Новые возможности в диагностике и лечении больных с острой спаечной непроходимостью кишечника с применением эндовидеохирургии. // Эндоскопическая хирургия. - 2011. - Том 17, N 3. - С. 7 -10. (из списка ВАК).

2. В. В. Стрижелецкий, А. Ю. Рыбкин, С. А. Макаров, И. И. Суворов, М. В. Ли. Эвдовидеохирургические технологии в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости. // Московский Хирургический Журнал.-201 I.-Tom 19, № 3.-С.61-64. (из списка ВАК).

3. Стрижелецкий В.В., Седов В.М., Макаров С.А. Острая спаечная кишечная непроходимость, возможности эндохирургии. // АЛЬМАНАХ Института хирургии им. A.B. Вишневского « Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». - Москва.-2011.гС.153-154.

4. Стрижелецкий В.В., Суворов И.И., Макаров С.А., Плеханов А.Н. Минилапароскопические технологии - новые возможности. улучшения качества хирургического лечения. // АЛЬМАНАХ Института хирургии им. A.B. Вишневского « Материалы XIV Съезда Общества эндоскопических хирургов России». - Москва.-2011.-С.28.

АВТОРЕФЕРАТ. Санкт-Петербург. 2012 г. Отпечатано в типографии «Печатный двор» .Подписано в печать 6.02.2012 Формат 60X84/16. Усл.печл. 1,5 Изд.№ 51. Заказ № 475 .Бумага офсетная. Печать офсетная.