Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Обоснование и оценка эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды

На правах рукописи

МАКАРОВА СВЕТЛАНА ГЕННАДИЕВНА

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ У ДЕТЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

14 00 09-Педиатрия 14 00 36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□3454

Москва - 2008

003454164

Работа выполнена в ГУ Научный центр здоровья детей Российской Академии Медицинских Наук

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Боровик Татьяна Эдуардовна Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Иван Иванович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Мухина Юлия Григорьевна Доктор медицинских наук, профессор Мазанкова Людмила Николаевна Доктор медицинских наук, профессор Лусс Людмила Васильевна

Ведущая организация -

Московская медицинская академия им И М Сеченова

Защита диссертации состоится « года в /3 часов

на заседании диссертационного совета Д 001 023 01 при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119991, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «_»__2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А Г

Актуальность проблемы

Аллергические болезни в настоящее время занимают ведущее место среди наиболее распространенной хронической патологии в детском возрасте [The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) 1998] Частота пищевой аллергии (ПА) в популяции составляет 1-2,5%, достигая у детей первых 2-х лет жизни 6-8%, в старших возрастных группах ее распространенность уменьшается и у взрослых составляет около 2% [Sicherer SH, 2006] ПА рассматривается сегодня как многофакторная патология, в возникновении и развитии которой играет роль целый ряд как генетических, так и средовых факторов Это является причиной многообразия клинических форм ПА, обусловливает особенности течения заболевания в каждом конкретном случае и диктует необходимость строго индивидуального подхода к назначению лечения, в том числе - диетотерапии

Пероральный путь поступления аллергена приводит к тому, что у большинства больных с ПА выявляются те или иные нарушения со стороны органов пищеварения. Роль не IgE-опосредованных механизмов в формировании гастроинтестинальных проявлений ПА в настоящее время раскрыта не достаточно и требует изучения В последние годы активно исследуется влияние кишечного микробиоценоза на становление иммунной системы и формирование пищевой толерантности. Различные нарушения в составе микрофлоры кишечника часто выявляются у детей, страдающих ПА [Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Балаболкин И.И, Гребенюк ВН, 1999, Watanabe S et al, 2003], обнаружены также различия в метаболической активности кишечной микрофлоры у детей с атопией и без атопии [Böttcher M.F et al, 2000] Однако патогенетическое значение нарушений в составе кишечной микробиоты у детей с ПА до конца не изучено. Также к настоящему времени не разработаны алгоритмы коррекции биоценоза кишечника у детей с ПА с учетом современных возможностей диетотерапии.

Диетотерапия является важной составляющей комплексного лечения ПА, являясь, по сути, этиотропным методом лечения [Боровик Т.Э, 1994, Ревякиьа В.А, Боровик Т Э 2006] Основное внимание при составлении лечебного рациона уделяется элиминации причинно-значимых продуктов Вместе с тем, независимо от периода болезни, диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных нутриентах, витаминах, минеральных веществах У детей первого года жизни, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, успех диетотерапии во многом зависит от правильного выбора продукта-заменителя грудного молока Для оптимального решения этой задачи необходима разработка современного дифференцированного научно-обоснованного подхода Отдельную проблему представляет собой коррекция нутриентного состава рациона у детей более старшего возраста и подростков, длительно страдающих ПА и имеющих ограниченные по составу рационы с исключением важных в нутритивном отношении продуктов. Следует отметить, что сроки соблюдения элиминационной диеты в настоящее время четко не определены В связи с этим требуется уточнение клинико-иммунологических критериев, определяющих длительность элиминации различных продуктов и сроков их включения в рацион ребенка при расширении питания, а также разработка подходов к коррекции рационов у больных, длительно получающих элиминационную диету, с использованием современных нутрицевтиков

Таким образом, в настоящее время актуальным является оптимизация диетологических подходов к лечению ПА у детей в различные возрастные периоды в зависимости от клинико-патогенетических особенностей заболевания, возраста, нутритивного статуса, морфо-функционального состояния органов пищеварения, показателей кишечного биоценоза, а также разработка новых специализированных продуктов детского питания и оценка их эффективности

Цель работы:

Оптимизация диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды на основании изучения клинико-иммунологических особенностей течения заболевания и состояния кишечного барьера

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения пищевой аллергии у детей разного возраста

2 Оценить взаимосвязь состояния кишечного барьера и клинических проявлений пищевой аллергии в различные возрастные периоды.

3. Изучить особенности нутритивного статуса и обеспеченность отдельными микронутриентами (в том числе селеном, кальцием, железом, витамином С) детей с пищевой аллергией.

4 Разработать новый метод оценки индивидуальной переносимости специализированных смесей для детей первого года жизни с пищевой аллергией и создать на основе полученных данных алгоритм подбора смесей-заменителей детям с аллергией к белку коровьего молока

5. На основании клинико-лабораторной оценки эффективности различных лечебных продуктов разработать дифференцированные подходы к назначению диетотерапии для детей различных возрастных групп.

6. Разработать критерии длительности элиминационных мероприятий и схему расширения рациона в зависимости от клинико-лабораторных особенностей аллергического заболевания

Научная новизна

На основании комплексного изучения клинико-иммунологических особенностей течения пищевой аллергии в детском возрасте описаны ее основные клинические формы у детей в различные возрастные периоды Установлено, что изолированные проявления пищевой аллергии встречаются редко и преимущественно на первом году жизни (19,2% - изолированная кожная и 4,2% - изолированная гастроинтестинальная форма), в большинстве случаев проявления пищевой аллергии носят сочетанный полиорганный характер с

вовлечением в аллергический процесс двух и более систем организма. В раннем детском возрасте преобладает кожно-гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (74,2%у детей первого года и 88,5% у детей 1-3 лет).

Установлено, что частота гастроингестинальных проявлений пищевой аллергии составляет 84,4% по клиническим данным и 92,9% - при комплексном обследовании (УЗИ брюшной полости, экскреция углеводов с калом, ЭГДС) и не имеет значимых различий в зависимости от возраста больных, однако у детей старших групп (3-10 и 10-17 лет) чаще выявляются признаки структурных изменений органов пищеварения и возрастает доля сочетанного поражения различных отделов ЖКТ.

Изучена этиологическая структура пищевой аллергии у детей в зависимости от возраста Показано, что при комплексной оценке реакции на пищевые аллергены ^(14) у детей первого года жизни с атопическим

дерматитом наличие гиперчувствительности к БКМ выявляется в 85% случаев Впервые установлены лабораторные маркеры тяжести кожного поражения и повреждения гастроинтестинальной системы у детей с пищевой аллергией первого года жизни - повышенный уровень 1§Е к БСА и Р-ЛГ и высокий уровень специфических (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям соответственно.

Впервые в возрастном аспекте проанализирован уровень 1уС4 к пжцевым аллергенам у детей с пищевой аллергией и выявлены его статистически значимые различия для 14 из 24 изученных аллергенов. Установлено, что, несмотря на снижение частоты клинических реакций на молочные продукты с возрастом, частота выявления специфических антител к БКМ у детей сохраняется довольно высокой, составляя у больных старшей возрастной группы (10-17 лет) 36%

Изучена частота и характер нарушений биоценоза кишечника у детей с пищевой аллергией и выявлены их характерные особенности в различные возрастные периоды, при этом наиболее выраженные отклонения обнаружены в группе детей первого года жизни Установлены различия состава микрофлоры кишечника у детей в зависимости от клинических форм пищевой аллергии. Показано, что на фоне комплексного лечения (элиминационной диеты и

фармакотерапии) положительная динамика состояния кишечной микрофлоры отмечается у 96% детей с пищевой аллергией, при этом установлено, что на фоне нормализации аэробного компонента микробиоценоза дефицит бифидофлоры сохраняется у 69,2% детей с частичной и у 50% детей - с полной клинической ремиссией

Впервые в возрастном аспекте изучены особенности проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с пищевой аллергией начиная с периода новорожденности и на протяжении первого года жизни Показано, что у детей с аллергией в 60% случаев на протяжении неонатального периода обнаруживается парадоксальный рост проницаемости кишечного барьера для макромолекул (а-лактальбумина женского молока), что указывает на задержку формирования кишечного барьера Установлено, что на протяжении первого года жизни у детей с кожно-гастроинтестинальной формой пищевой аллергии происходит дальнейшее повышение проницаемости кишечного барьера.

Впервые выявлена корреляция между всасыванием а-лактальбумина женского молока и протеолитической активностью фекалий. Обнаружена корреляция между всасыванием а-лактальбумина женского молока и уровнем общего 1§Е, а также уровнем ^Сд-антител к белкам коровьего молока, сои, овальбумину куриного яйца.

Изучены показатели нутритивного статуса детей с пищевой аллергией в различные возрастные периоды, при это.м наиболее значительные дефициты в потреблении основных нутриентов (белков, жиров и углеводов) и кальция, а также отклонения в показателях физического развития обнаружены в старшей группе (10-17лет).

Впервые изучена обеспеченность селеном детей с пищевой аллергией Установлено, что дефицит данного микроэлемента различной степени отмечается у 61,2% детей с данной патологией, повышенный уровень селена в крови - в 17,9% случаев, при этом обеспеченность селеном детей с пищевой аллергией в целом не отличалась от группы детей без атопии того же возраста Показано, что на фоне строгого соблюдения гипоаллергенной диеты отмечается тенденция к снижению обеспеченности селеном.

Впервые для оценки индивидуальной гиперчувствительности к продуктам - заменителям грудного молока применен новый лабораторный метод «ИФА-Лакттест», позволяющий выявлять антитела 3 классов - ^Е, 1^0.4 - к суммарным белково-пептидным аллергенам детских смесей лечебного и профилактического назначения На основе данного метода разработан алгоритм подбора специализированных продуктов для детей первого года жизни с аллергией к БКМ.

Практическая значимость

На основании полученных данных об особенностях проявлений пищевой аллергии в различные возрастные периоды разработаны алгоритмы поэтапной диетотерапии при пищевой аллергии у детей, с клинико-лабораторной оценкой эффективности лечения на каждом этапе.

Для детей первого года жизни создан алгоритм подбора специализированной смеси-заменителя с учетом клинико-имунологических особенностей заболевания и результатов нового метода определения уровня антител к белково-пептидным фракциям смесей-заменителей грудного молока -«ИФА-Лакттест» На основании полученных данных о состоянии проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с пищевой аллергией сделан вывод о нецелесообразности использования смесей-заменителей грудного молока на основе цельного белка (соевых смесей, кисломолочных продуктов, смесей на основе козьего молока) на первом и втором этапе диетотерапии даже у детей с легкими формами пищевой аллергии В зависимости от выраженности клинических проявлений аллергии и характера сенсибилизации к БКМ рекомендуется назначение смесей на основе высоко-или умеренно гидролизованного молочного белка Доказана эффективность использования «ИФА-Лакттест» для максимальной индивидуализации подбора специализированной смеси Получено решение РОСПАТЕНТа о выдаче патента на изобретение («Способ составления рациона питания детей с пищевой аллергией», регистрационный номер 2007115824)

На основании полученных данных о состоянии кишечного микробиоценоза у детей с пищевой аллергией, как в остром периоде

заболевания, так и на фоне комплексной противоаллергической терапии, включающей элиминационную диету, создан алгоритм коррекции дисбиотических отклонений у детей с пищевой аллергией. Обоснована целесообразность и эффективность использования диетотерапии с применением новых специализированных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, лечебного напитка «Пектовит», как основного метода коррекции состава кишечной микробиоты Подана заявка на патент РФ («Способ лечения дисбактериоза кишечника у детей с аллергией к белку коровьего молока», регистрационный номер 2008105426).

На основании клинико-иммунологических показателей разработаны критерии длительности элиминации причинно-значимого аллергена - при не 1цЕ-опосредовашгой форме пищевой аллергии не менее 4 месяцев и при ^Е-опосредованной пищевой аллергии не менее 6 месяцев и создан алгоритм диетотерапии на этапе расширения рациона.

Установлена высокая эффективность применения в диетотерапии детей с пищевой аллергией первого года жизни ряда новых продуктов -специализированных смесей - заменителей грудного молока отечественного производства «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилак ГА» - на первом и втором этапах диетотерапии, «Нутрилак соя», «Нутрилак кисломолочный» - на третьем этапе диетотерапии (этапе расширения рациона). Показана хорошая переносимость и эффективность применения у детей с пищевой аллергией новых продуктов прикорма, в основном отечественного производства -консервов на мясной основе «Агуша», фруктовых соков и торе «Сады Придонья», овощных консервов «Семпер» и установлены их гипоаллергенные свойства, а также - каш, обогащенных про- и пребиотиками «Нутрилак» (гречневая и рисово-кукурузная), «Фрутолино кукуруза с инулином» на первом и втором этапе диетотерапии и «Помогайка» (овес, пшеница с черносливом) -на этапе расширения рациона Разработаны рационы для детей первого года жизни с использованием гипоаллергенных продуктов прикорма промышленного производства

На основании выявленных нарушений фактического питания у детей с пищевой аллергией старшей возрастной группы доказана необходимость применения специальных нутрицевтиков для коррекции их рационов Показана эффективность применения препаратов, содержащих органический селен «Витасил-селен», «Луновит плюс» с целью коррекции селенового статуса, а также антиоксидантный эффект препарата «Луновит плюс», содержащего селен и витамин Е. Установлена хорошая переносимость и эффективность профилактического продукта-нутрицевтика «Стгроп шиповника «Золотой шар» с витаминами и микроэлементами» в комплексной терапии детей с пищевой аллергией Установлена эффективность использования препарата нутрицевтика «Энерголам-плюс», его положительное влияние в отношении клинического и психо-эмоционального состояния детей, а также цитохимических показателей.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику аллергологического отделения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, отделения питания здорового и больного ребенка и Консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН, а также ООО «Детский медицинский центр» Института аллергологии и клинической иммунологии и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе педиатрических отделениий, поликлиник и специализированных аллергологических отделений и центров.

Разработанные алгоритмы диетотерапии при ПА у детей, алгоритм подбора смеси-заменителя и алгоритм коррекции биоценоза кишечника у детей с ПА включены в программу обучения курсантов цикла «Питание здорового и больного ребенка» Отдела постдипломного профессионального образования ГУ НЦЗД РАМН Материалы диссертации использованы для разработки пособий для врачей «Лечебное питание детей с атопическим дерматитом» (Москва, 2002), «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), «Лечебное питание детей с пищевой аллергией» (Москва, 2005), «Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста» (Российский аллергологический журнал, 2005, №1, Приложение), информационного письма «Эффективность применения набора

реагентов «ИФА-Лакттест» ООО «МНИЦ «Медиан» для диагностики сенсибилизации к продуктам детского питания и оптимизации диетотерапии пищевой аллергии у детей первого года жизни» (Москва, 2007), Национальной программы по оптимизации вскармливания детей первого года жизни (Москва, 2008).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» (Москва, 2002), Всероссийском конгрессе '(Государственная концепция «Политика здорового питания в России» (Москва, 2003), III Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии Форум «Дети и лекарства» (Москва, 2005), 8-ом Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), I Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов «Диетотерапия проблемы и горизонты» (Москва, 2006), Международном Форуме по детскому, школьному и оптимальному питанию РОСЫ (Москва, 2007), заседаниях Московскго городского отделения Союза педиатров, Секции детского питания (Москва, 2004 и 2007), и алергологической секции Московского общества детских врачей (Москва, 2004 и 2008), XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Иваново, 2008), X Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2008), Научно-практической конференции «Современные данные об особенностях питания здорового и больного ребенка» (Волгоград, 2008).

Структура диссертации Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста. Работа включает разделы введение, литературный обзор, методы и объем исследования, 6 глав собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, указатель литературы,

состоящий из 116 отечественных и 256 зарубежных источников Работа иллюстрирована 85 таблицами и 57 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа проводилась в период с 1996 по 2008 гг в отделении питания здорового и больного ребенка (руководитель -дм н., профессор Т Э. Боровик), аллергологическом отделении (руководитель - член корреспондент РАМН, д м н, профессор И И Балаболкин), отделении для недоношенных детей (руководитель - д м.н., профессор Г.В Яцык) и Консультативно-диагностическом центре (руководитель - д м н , профессор Л.С. Намазова) ГУ НЦЗД РАМН, а также в детском аллергологическом санатории «Кратово» (главный врач - Н В. Шарапов).

Комплекс специальных лабораторных и инструментальных исследований проводился в отделениях ультразвуковой диагностики (руководитель - д м.н., профессор И В Дворяковский), эндоскопии (руководитель - д.м.н, профессор П.Л Щербаков), лабораториях ГУ НЦЗД РАМН' клинической биохимии (зав -д б н., профессор М И Баканов), клинической вирусологии и серологической диагностики (руководитель - д.м н, профессор Т.Б. Сенцова), микробиологии (руководитель - д м н, профессор Л К Катосова), цитохимии (руководитель -д б и., профессор С.В Петричук), лабораториях ГУ НИИ питания РАМН биохимии и физиологии пищеварения (руководитель - д б.н., профессор В К. Мазо), витаминов и минеральных веществ (руководитель - д.м.н., профессор В Б Спиричев), микробиологии (руководитель - д.м н, - профессор И Б Куваева), иммунологической лаборатории Медицинского научно-исследовательского центра «Медиан» (директор - Л В.Осипенко).

В работе представлены результаты клинического наблюдения, обследования и лечения 462 детей в возрасте от 1 месяца до 17 лет с различными формами ПА. Отдельную группу составил 51 ребенок, обследованный в периоде новорожденности с целью оценки проницаемости кишечника для макромолекул

Учитывая особенности клинических проявлений и назначения питания у детей с ПА различного возраста, все больные были разделены на 4 возрастные группы I группа - дети до 1 года, II группа - от 1 до 3 лет, III группа - от 3 до 10 лет, IV группа - дети старшего возраста и подростки - 10-17 лет Характер ведущей патологии и возрастной состав обследованных детей с ПА представлен в таблице 1

Таблица 1. Характер ведущей патологии и возрастной состав детей с ПА.

Основной диагноз Количество детей

Гр> ппы детей, возраст Всего

Абс %

I До 1 года II 1-3 года III 3 -10 лет IV 10-17 лет

11- 245 п- 52 п - 87 п - 78

м | л м 1 Д м 1 Д м | Д

Атопическин дерматит 225 49 21 17 312 67.6

152 | 73 30 | 18 16 | 5 9 1 8

Бронхиальная астма 2 3 46 47 98 21,2

2 1 - 3 1 - 34 | 12 41 ! 6

Аллергический ринит - 18 10 28 6,1

1 - 1 - 13 | 5 7 13

Аллергическая крапивница - 1 2 4 6 1,3

1 - 1 1 2 1 - з И

Гасгроинтестинальная ПА 18 - - - 18 3,9

13 | 5 1 - 1 - - 1 -

Всего % 245 52 87 78 462 100

147 | 78 33 | 19 65 | 22 60 | 18

53.0 11.3 18.8 16.9

Для выполнения поставленных задач были использованы клинические, иммунологические и аллергологические методы исследования, специальные диетологические методы, методы оценки состояния кишечного барьера

Клиническое обследование больных проводилось по общепринятому плану и включало анализ анамнестических данных, в том числе семейного анамнеза, особенностей питания матери во время беременности и лактации, характера вскармливания, сроков введения отдельных продуктов и блюд прикорма, наличия побочных реакции на них, случаев отказа от приема определенных продуктов; оценку физического и психо-эмоционального развития ребенка, а также состояние внутренних органов и систем У детей с

атопическим дерматитом выраженность кожных проявлений аллергии оценивали по шкале SCORAD. Общий план обследования несколько видоизменялся в зависимости от характера патологии и возраста ребенка и включал клинический анализ крови и мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биохимическое исследование крови с определением общего белка, протеинограммы, билирубина и его фракций, активности трансаминаз и ряда других показателей, детям первого года жизни -копрологическое исследование и, по показаниям - исследование экскреции углеводов с калом.

Иммунологические и аллергологические методы обследования включали определение иммуноглобулинов А, М, G, Е в сыворотке крови, специфических IgE-антител к пищевым антигенам, специфических 1^0.рантител к пищевым антигенам, специфических IgG,*, IgG и IgE-антител к пищевым антигенам и комплексным антигенам смесей лечебного и профилактического назначения («ИФА- Лакттест»), IgG,) к бактериальным антигенам, тест дегрануляции базофилов под действием бактериальных антигенов, кожные пробы

Определение уровня общего IgE в сыворотке крови проводилось с помощью ИФА с использованием стандартных наборов «ДИА-плюс» (Россия) Уровни IgA, IgM, IgG в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре Difco по методу Mancmi Y et al [1965] с использованием отечественных антисывороток и стандартов Определение уровня специфических IgE антител в сыворотке крови проводилось хемилюминесцентным методом MAST на аппарате CLA-1 MAST-Immutiosystem (США). Определение уровня специфических IgG4 антител к 24 пищевым белкам проводилось методом ИФА в соответствии с ранее описанной методикой [Гмошинский И.В. с соавт, 1998]

«ИФА-Лакттест» - новый, основанный на ИФА метод определения уровня IgG4, IgG и IgE-антител, специфических к комплексным белково-пептидным антигенам смесей лечебного и профилактического назначения и

основным аллергенам первых месяцев жизни [Регистрационное удостоверение ФСР 2008/03083 от 30 июля 2008г]

Определение уровня IgGj к бактериальным антигенам в сыворотке крови проводили методом ИФА В качестве бактериальных антигенов использовали взвесь убитых бактерий музейных штаммов НИИ им JI А Тарасевича S. aureus Wood 56 и Е coli 055. Для оценки дегрануляции базофилов под действием бактериальных антигенов применяли тест дегрануляции базофилов по методике J.Benveniste в описанной ранее модификации [Макарова С. Г., 1992.].

Кожные скарификационные тесты выполнялись со стандартными пищевыми аллергенами при отсутствии противопоказаний.

Специальные диетологические методы включали изучение фактического питания детей с ПА, их физического развития и нутритивного статуса с оценкой обеспеченности селеном, витамином С, железом; а также оценку показателей ПОЛ, цитохимический анализ, использование психологического тес га-опросника САН

Оценка физического развития детей проводилась согласно нормативным непараметрическим (центильным) таблицам, приведенным в инструкции № 5 «Оценка нутритивного статуса тяжело больных детей» [Боровик Т Э. с соавт., 2002] Анализ фактического питания проводился опросно-анкетным методом. Качественный состав и энергетическую ценность рациона оценивали по таблицам справочника «Химический состав Российских пищевых продуктов» [Скурихин И М и Тутельян В.А, 2002] Детям первого года жизни проводили расчет рациона на 1 кг массы тела ребенка в сутки. Полученные данные сравнивали с общепринятыми нормами потребления основных нутриентов [Баранов А А, Ладодо К.С., 2001] Детям первого года жизни проводилось составление индивидуального рациона, дети старше года получали специально разработанную для детей с аллергией диету №5 ГА [Баранов А.А, Ладодо К.С., 2001].

Оценка уровня селена в сыворотке крови проводилась с помощью микрофлуориметрического метода [Alfthan G.V, 1984]. Уровни сывороточного

железа и общей железосвязываюгцей способности сыворотки определяли спектрофотометрическим, а содержание трансферрина иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом автоматическом анализаторе «Синхрон СХ-5 дельта» фирмы «Бэкман-Культер» (США) Насыщение трансферрина железом рассчитывали по формуле сывороточное железо х 100 / ОЖСС крови Содержание аскорбиновой кислоты в сыворотке крови определялось методом визуального титрования [Спиричев В Б , 2001]

Оценка состояния перекисного окисления липидов в эритроцитах проводилась с помощью комплексного микрометода [Банкова В В., 1990], включающего определение уровня общего малонового диальдегида (МДА1) как одного из основных продуктов ПОЛ, его связанной формы (МДА2) и количества свободного МДА (МДАЗ), а также механического гемолиза (МГ) и перекисного гемолиза (ПГ).

Изучение цитохимических показателей лимфоцитов крови проводили количественным методом исследования активности ферментов лимфоцитов периферической крови, предложенным Р.П Нарциссовым [1998]. С целью оценки интенсивности метаболических процессов определяли функциональную активность митохондрий и лизосом в лимфоцитах периферической крови.

Психологический тест-опросник САН применялся в стандартной модификации [Доскин В А. с соавт., 1973] для оценки общего психоэмоционального состояния детей старшего возраста и подростков.

Специальные методы оценки морфо-функционального состояния органов пищеварения включали: диагностическую эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и морфологическое исследование биоптата, бактериологическое исследование смывов тощей кишки и фекалий, определение протеолитической активности фекалий, определение а-лактальбумина женского молока в сыворотке крови

ЭГДС и пункционная биопсия слизистой оболочки тощей кишки, фундалыюго и антрального отделов желудка проводилась с использованием гибких эзофагогастродуоденоскопов фирмы "Олимпус" (Япония)

Гистологическое исследование с морфометрией фиксированных срезов слизистой оболочки тощей кишки выполнялось методом световой микроскопии.

Бактериологическое исследование кала проводили классическим методом [Эпштейн-Литвак Р В с соавт, 1970] Для оценки степени дисбактериоза использовали классификацию И.Б.Куваевой и К.С Ладодо [1991] в нашей модификации Метод определения протеолитической активности фекалий применялся согласно описанной методике [Горская Е.М с соавт, 1995].

Определение а-лактальбумина женского молока в сыворотке крови проводилось с помощью валентного твердофазного иммуноферментного анализа («Sandwich -IA»), который официально рекомендуется ВОЗ для выявления ультрамалых количеств антигенов в биологических жидкостях, согласно ранее описанной методике [Гмошинский И.В, 1997] Всасывание белка выражали в единицах, учитывающих различие в массе тела детей и принятой дозе молока по формуле Всасывание = (уровень а-лактальбумина, нг/мл) • (масса тела, кг) • (доза молока, мл).

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики шкета Excel Microsoft и программ Statistica 6.0, WINS TAT 4 3 и SPSS vi 5 0

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Особенности клинических форм пищевой аллергии у детей разных возрастных групп

Проведенный анализ анамнестических данных 462 обследованных детей показал, что наиболее часто первые симптомы ПА возникали в грудном возрасте (83,5%), почти в половине случаев (48,1%) - в первом полугодии жизни Первые проявления аллергии имели чаще изолированный характер и выражались кожными высыпаниями Однако у 37,2% детей впервые возникшие симптомы аллергии уже носили сочетанный (в основном кожно-гастроинтестинальный) характер (рис 1).

Кожные проявления ™£§™Гастроинтесгинапьные проявления

Респираторные проявления —•—Сочетанные проявления

Рисунок 1. Возраст возникновения и характер первых клинических проявлений

ПА.

Анализ клинических форм ПА в различные возрастные периоды показал, что изолированные проявления ПА встречаются достаточно редко даже в раннем возрасте (у детей до года с частотой 19,2% - кожные и с частотой 4,2% гастроинтестинальные проявления, у детей 1-3 лет 3,8% - кожные проявления). С возрастом проявления ПА носят только сочетанный характер с вовлечением в аллергический процесс двух и более систем. В группе детей до года наиболее часто встречается кожно-гастроинтестинальная форма ПА (74,2%). Частота данной формы ПА еще выше у детей в возрасте 1-3 лет - 88,5%, что связано с

уменьшением доли изолированных кожных и гастроишестинальных проявлений ПА В старших возрастных группах увеличивается доля сочетанных проявлений ПА с участием респираторной системы (рис 2)

I—•—кожные I

—гастроинтестинальные j

j —■—сочетанные кожные и гастроинтестинальные —$—сочетанные с участием респираторной системы

Рисунок 2. Клинические формы ПА у детей разных возрастных групп

Атопическое поражение кожи у детей первого года жизни носило характер папулезных высыпаний или локализованной эритемы, на фоне которой возникали эритематозно-сквамозные пятна, мелко-пластинчатое шелушение В дальнейшем происходило усиление и распространение кожного процесса, при этом течение заболевания чаще всего носило волнообразный, реже - торпидный характер. Наиболее частым кожным проявлением ПА был атопический дерматит, который имел тяжелое течение у 11,4%, 26,9%, 24,1% и 28,2% больных I, II, III и IV групп соответственно. Для детей старших возрастных групп было характерно хроническое поражение кожи с лихенизацией и выраженным зудом У 35,6% детей III и 23.1% - IV группы атопический дерматит сочетался с бронхиальной астмой

Гастроинтестинальные расстройства являются типичным клиническим проявлением ПА и могут рассматриваться как местная реакция на энтерально поступающий аллерген Общая частота клинических гастроинтестикальных проявлений аллергии в целом по всей обследованной группе с ПА составляла

84,4% и не имела значимых различий в зависимости от возраста больных Однако, если в первые годы жизни преобладали функциональные расстройства - упорные срыгивания или рвота, колики, функциональные запоры после приема непереносимого продукта, то с возрастом гастроинтестинальная ПА приобретала характер очерченных нозологических форм (гастрит, гастродуоденит и др).

При исследовании экскреции углеводов с калом у детей первого года жизни с ПА повышенная экскреция лактозы выявлена в 63,6% случаев, при этом статистически значимо чаще - у детей с кожно-гастроинтестинальными проявлениями ПА (89,5%), чем с кожными (33,3%), что отражает степень повреждения энтероцитов Повышенная экскреция моносахаров (глюкозы, галактозы, мальтозы) отмечалась как при кожно-гастроинтестиналыюй, так и при кожной форме ПА, не имея статистически значимых различий, что, по сути, отражает нарушение всасывательной функции кишки у детей ПА независимо от наличия или отсутствия клинических гастроинтестинальных проявлений аллергии.

УЗИ брюшной полости подтверждало высокую распространенность вовлечения в патологический процесс органов пищеварения (печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей) у детей с ПА и позволило повысить частоту выявления данной патологии с 81,2% по клиническим данным до 92,9% - по результатам УЗИ. При этом с возрастом увеличивается доля структурных изменений органов пищеварения по сравнению с функциональными нарушениями

ЭГДС позволила установить хроническое воспалительное заболевание желудка и тонкой кишки в 75% случаев у детей от 1 года до 3 лет и в 90% случаев у детей старше 3 лет Изолированное поражение верхних отделов пищеварительного аппарата встречалось в 25% и в 10% случаев соответственно, то есть с возрастом увеличивалась частота выявленных изменений и доля сочетанного поражения различных отделов ЖКТ.

Высокая частота клинических и субклинических нарушений со стороны пищеварительной системы у детей с ПА может трактоваться двояко' с одной стороны, существующие у ребенка нарушения функции органов пищеварения, такие например, как дискинезия желчных путей на фоне врожденной деформации желчного пузыря, приводят к несостоятельности полостного пищеварения, а накопление нерасщепленных макромолекул в просвете кишки, в свою очередь - к избыточному поступлению их во внутреннюю среду и сенсибилизации. С другой стороны - при наличии ПА реакция органов пищеварения на энтерально поступающий аллерген может выражаться в нарушениях воспалительного или дискинетического характера.

Этиологическая структура пищевой аллергии в разные возрастные периоды

Успех диетотерапии ПА зависит от своевременности установления диагноза и его точности, в первую очередь - в плане выявления причинно-значимых аллергенов Подходы к диагностике ПА изменились за последние несколько лет в связи с развитием методов диагностики т vitro [Sampson Н.А, 1999, Sicherer S.H, 2003] Однако, несмотря на успехи лабораторной диагностики, по-прежнему важнейшее значение придается клиническим методам обследования больных, в том числе - аллергологическому анамнезу

При тщательном анализе анамнестических данных связь первых симптомов ПА с определенным продуктом была установлена в достаточно большом проценте - у 46.1% пациентов На первом году жизни причинно-значимым белком наиболее часто являлся БКМ, при этом явная причинная связь между употреблением молочных продуктов и возникновением кожных симптомов аллергии или гастроинтестиналышх расстройств была выявлена в 33,9% случаев С возрастом частота клинических реакций на БКМ уменьшается и возрастает доля реакций на овощи и фрукты, а также поливалентной ПА. Следует отметить, что при поливалентном характере сенсибилизации анамнестических данных в большинстве случаев оказывается недостаточно для

выявления всех причинно-значимых факторов и составления адекватного элиминационного рациона, в связи с этим возрастает значение лабораторных методов диагностики

Поскольку дети обследовались в периоде обострения заболевания, для верификации диагноза ПА, а также для уточнения характера сенсибилизации и выявления случаев субклинической сенсибилизации предпочтение отдавалось методам лабораторной диагностики т vitro Классическим проявлением ПА являются IgE-опосредованные реакции, поэтому большинство диагностических методов основано на определении специфических антител данного класса к различным пищевым белкам Однако известно, что гастроинтестинальная ПА часто обусловлена не IgE-опосредованными, а имммунокомплексными реакциями с возможным участием IgG, поэтому диагностическое значение определения специфических IgE, а также кожных проб, при данной форме аллергии более низкая, чем у больных с атопическим дерматитом [Sicherer S. Н et al, 2003]. Более того, показано, что около трети больных с атопическим дерматитом также не являются атопиками [Flohr С et al, 2004]. В связи с чем при обследовании, наряду с использованием классического МАСТ, применялось определение уровня специфических IgGj и IgG к пищевым белкам методом ИФА.

Анализ этиологической структуры ПА у детей разных возрастных групп, проведенный с учетом анамнестических данных и характера сенсибилизации по данным ИФА (специфические IgE, IgG и IgG^ и МАСТ (специфические IgE), позволил выявить статистически значимые различия. Основным пищевым аллергеном раннего детского возраста являлся БКМ Повышенный уровень IgG,} к БКМ наиболее часто отмечался в I группе, при этом - у детей первого полугодия жизни даже несколько чаще, чем у детей старше 6 месяцев (54,8 и 51,8% соответственно) Частота выявления специфических IgE к БКМ у детей первого года жизни составляла 54,5% по данным ИФА и 63% по данным МАСТ Несколько более высокая частота сенсибилизации, полученная по результатам МАСТ, возможно, связана с меньшей специфичностью этого

метода [Sampson НА, 1997, 2001] Важно отметить, что, если частота клинических реакций на молочные продукты с возрастом уменьшалась, составляя 15,4% у детей IV группы, то частота выявления специфических антител к БКМ у этих детей оставалась значительной - 64.8% по данным МАСТ и 36% по данным ИФА (IgG.|). Полученные данные позволяют считать, что БКМ сохраняет свою значимость, как причинно-значимый аллерген, у детей старшего возраста.

По данным МАСТ, как и по данным анамнеза, с возрастом увеличивалась частота аллергических реакций на овощи и фрукты, а также на рыбу и морепродукты Во всех группах детей старше года статистически значимо чаще (р<0,01), чем на первом году жизни, отмечалась поливалентная сенсибилизация

Анализ случаев повышенного уровня IgG.» к различным пищевым белкам у 462 детей с ПА (рис 3) позволил выявить статистически значимые возрастные различия для 14 из 24 использованных аллергенов В целом (без учета отдельных возрастных колебаний) с возрастом статистически значимо снижалась частота гиперчувствительности к аллергенам козьего молока, говядины, риса, кукурузы, груши и увеличивалась - к аллергенам овальбумина, пшеницы, ячменя, ржи, овса, гречи, картофеля, курицы, банана

Была выявлена корреляция между такими аллергенами как: белок коровьего молока - белок козьего молока (коэффициент корреляции 0,72), пшеница - ячмень (коэффициент корреляции 0,6), что свидетельствует о высокой частоте перекрестных реакций в данных парах аллергенов Аллерген коровьего молока также обнаружил статистически значимую связь с 17 из 24 использованных пищевых аллергенов, что является, по-видимому, отражением патогенетической эволюции ПА, когда к основному причинно-значимому аллергену со временем присоединяется сенсибилизация к другим пищевым белкам

—♦—Говядина --»-Индейка —-át—Свинина -Курица

—*—Рыба

добмес. бмес. - 1г. 1 - 3 года 3-10 лет 10-17 лет Возраст

добмес. бмес.-1г. 1-Згода 3-10 лет 10-17 лет возраст

- Пшеница ~ Ячмень

- Пшено

- Рэжь -Овес

- FVic

- Гречка

- Кукуруза

—♦— Картофель

— Цветная капуста —А—Арахис —X— Банан —— Яблоко —•— Груша I —!—Апельсин

Коровье молоко Козье молоко Овальбумин Соя

добмес. бмес.-1г. 1-Згода 3-10 лет 10-17 лет возраст

Рисунок 3. Частота выявления повышенных титров 1§С4 к различным группам пищевых аллергенов у детей с ПА в зависимости от возраста.

Интересным представляется тот факт, что по данным МАСТ и ИФА (^04) не было отмечено статистически значимого снижения частоты сенсибилизации к БКМ с возрастом детей, однако по данным обоих методов отмечалось снижение частоты положительных реакций на перекрестно-реагирующие продукты - говядину и - по данным ИФА (1364) - на козье молоко.

Большой интерес представляло обследование детей с ПА первого года жизни с применением нового метода - «ИФА-Лакттест». Метод дает возможность более комплексной оценки реакции на пищевые аллергены первых месяцев жизни - с учетом уровня антител сразу 3 классов - 1§Е, 1§04. При этом повышенные уровни антител к БКМ класса ^Е выявлялись у 53,4% детей, 1§С4 - у 58.6% и - у 70,7%. Сочетание 1§Е и ^С (и/или реакции отмечалось у 41,3% детей. Благодаря такому комплексному подходу гиперчувствительность к БКМ была подтверждена в 85% случаев (рис 4). Важно отметить, что у 2 детей с наличием явной клинической реакции на молочные продукты повышенные уровни антител всех трех классов к пищевым белкам выявлены не были, что расценивалось как неиммунный тип гиперчувствительности и подчеркивает необходимость учета всех диагностических данных, в том числе аллергологического анамнеза, для проведения адекватной диетотерапии.

100 80 60 40 20 0

анамнез

методы исследования —

85,4 85.Г ■Я

62,5 66,7 'и''3 ■

54 5 58,3

Ы И в В

и 1 - 1дН а 2 - 1дв4 п 3 - |дв □ 4 - + 1дв4 ■ 5 - 1дв4 + 1дЕ и 6 - + 1дв4 + 1дЕ а 7 - 1аС + 1ав4 + № +

Рисунок 4. Частота гиперчувствительностн к БКМ у детей с первого года жизни с ПА по данным различных методов исследования и их сочетания.

Анализ особенностей реакции на БКМ и его фракции у детей с легкими (SCORAD<20) и выраженными (SCC>RAD>20) проявлениями атопического дерматита, а также у детей с кожной и кожно-гастроинтестинальной формой ПА, показал, что при выраженных проявлениях атопического дерматита статистически значимо чаще выявляется IgE- сенсибилизация к БСА и ß-ЛГ, а у детей с кожно-гастроинтестинальной формой ПА в отличие от детей с изолированной кожной формой ПА статистически значимо чаще (р<0,01) отмечается высокий уровень специфических IgG (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям Таким образом, повышенный уровень IgE к БСА и ß-ЛГ может расцениваться как маркер тяжести кожного поражения, а высокий уровень специфических IgG (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям - как маркер повреждения гастроинтестиналыюй системы у детей первого года жизни с ПА Роль повышенного содержания специфических IgG до конца не ясна, однако с принято считать, что это может быть связано с высоким уровнем экспозиции аллергена [Van der Zee J S et al, 1991] В таком случае высокие уровни IgG (4 класс реакции), выявленные в настоящем исследовании, могут быть обусловлены массивным поступлением аллергена во внутреннюю среду организма ребенка при несостоятельности кишечного барьера

Оценка состояния кишечного барьера у детей с пищевой аллергией Становление кишечного барьера относится к важнейшим факторам, влияющим на развитие аллергической сенсибилизации В этом отношении особенно важным представляется первый месяц жизни, который является критическим периодом в развитии ребенка и чрезвычайно важным этапом созревания пищеварительной системы - этапом перехода с гематотрофного на лактотрофный тип питания. Известно, что макромолекулы в небольших количествах в норме проникают через кишечный барьер, и наибольшее значение этот феномен приобретает в периоде новорожденности, в частности, таким путем поступают белки молозива, материнские иммуноглобулины и другие биологически-активные компоненты [У го лев А М , 1977]

?

5 4 \

.0 I , ч -»--- ♦ Пищевая

о а > ю \ аллергия I

а 5 \ —а—Группа I сравнения |

И 5Й ГС с; V

5-7 день 1 мес 3-6 мес возраст 6-12 мес

Рисунок 5. Проницаемость кишечного барьера для а-лактальбумина на первом году жизни у детей с ПА и детей группы сравнения.

Проведенная оценка проницаемости кишечника для а-лактальбумина женского молока показала, что на первом месяце жизни кишечный барьер ребенка характеризуется повышенной проницаемостью Однако к концу периода новорожденное™ у большинства детей (68,4%) происходило снижение проницаемости кишечника в среднем в 3 раза, что характеризует созревание кишечного барьера. У детей с перинатальной патологией отмечается задержка формирования кишечного барьера (по сравнению с группой условно здоровых новорожденных), наиболее выраженная - у детей с начальными аллергическими проявлениями. У детей с сочетанием перинатальной патологии и аллергии был отмечен наибольший процент случаев (60%) парадоксального роста проницаемости кишечника на протяжении первого месяца жизни. Выявленная нами сильная корреляционная связь между всасыванием а-лактальбумина и протеолитической активностью фекалий у детей с парадоксальной инверсией проницаемости свидетельствует о том, что преобладание протеолитических штаммов в составе микрофлоры кишечника в первые дни жизни может являться одним из факторов, приводящих к задержке формирования кишечного барьера В дальнейшем на протяжении первого года жизни у детей с кожно-гастроинтестиналыюй формой ПА не отмечалось снижения проницаемости кишечного барьера, а напротив, происходило ее нарастание (рис.5), которое коррелировало с уровнем общего ТуЕ и специфических к пищевым аллергенам По-видимому, выявляющаяся у

детей с ПА повышенная проницаемость кишечного барьера в большей мере носит вторичный характер и обусловлена аллергическим воспалением кишки С другой стороны, повышенная проницаемость (обусловленная наследственными, инфекционными и другими причинами) может способствовать развитию сенсибилизации и формированию ПА

Характерными морфологическими изменениями тонкой кишки при ПА являются иммунологические проявления, которые выражаются в увеличении содержания межэпителиальных Т-лимфоцитов с образованием ими скоплений в составе эпителиального пласта, что было выявлено у 66,7% детей с гастроинтестинальной ПА. Субгипотрофические и гипотрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки отмечались у детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА в 45,8% в возрасте 1-3 лет и 33,3% -в возрасте 3-14 лет и чаще встречались при кожно-гастроиитестинальной форме ПА, а повышенная инфильтрация межэпителиальными лимфоцитами - при сочетанной форме ПА с участием респираторной системы С возрастом отмечалась положительная динамика таких морфометрических показателей, как толщина слизистой тонкой кишки и высота ворсинок, которая может расцениваться как отражение морфо-функционального созревания тощей кишки, несмотря на наличие хронических проявлений ПА.

Одним из важнейших факторов кишечного барьера является нормальная микрофлора кишечника Как свидетельствуют данные литературы, нарушения в составе кишечной микробиоты достаточно часто выявляются у детей, страдающих аллергическими заболеваниями [Куваева И Б , Ладодо К С., 1991; Балаболкин И.И., Гребешок В Н, 1999, Böttcher М F. et al, 2000, Watanabe S et al, 2003] В настоящем исследовании представлялось важным оценить ее состояние у детей с ПА различного возраста и сопоставить полученные данные с характером течения аллергического процесса

Большой интерес представляла оценка состояния микробиоценоза верхних отделов тонкой кишки. Однако, бактериологическое исследование еюнальных смывов, проведенное у 18 детей с гастроинтестинальной ПА (в

сочетании с кожными и/или респираторными проявлениями), не выявило выраженных дисбиотических отклонений Не было обнаружено также связи между особенностями микрофлоры тощей кишки с одной стороны и характером пищевой сенсибилизации и клинических проявлений ПА - с другой.

Нарушения в составе биоценоза толстой кишки были выявлены у 97,8% детей с ПА, обследованных в периоде обострения заболевания Анализ состояния кишечного биоценоза у детей с ПА в зависимости от возраста показал, что у больных первого года жизни изменения в целом носили более выраженный характер, чем у детей в возрасте старше 1 года (рис.6) На первом году жизни дисбактериоз II, III и IV степени в сумме отмечался в 86,8% случаев, при этом достоверно чаще выявлялись дисбиотические сдвиги II и III степени (р < 0,01), чаще выявлялись УПМ в большом количестве - S. aureus более 105 КОЕ/г и грибы рода Candida более 104 КОЕ/г (табл 2), наиболее часто, по сравнению с детьми других возрастов встречалась IV степень дисбактериоза (10,5%). В группе детей 1-Злет реже встречалась IV степень дисбактериоза (р < 0,05), а дисбактериоз II и III и IV отмечался в 74,2% случаев У детей 3-10 лет дисбактериоз II и III степени отмечался в 66,6% случаев В возрастной группе 10-17 лет больше, чем в половине случаев (статистически значимо чаще, чем в 1-2 группах - р < 0,05) выявлялись небольшие отклонения, соответствующие I степени дисбактериоза, причем нередко с наличием бифидобактерий в количестве 107-108 и незначительными отклонениями со стороны других представителей нормальной микробиоты Вместе с тем, у 52,6% наблюдаемых больных этой возрастной группы выявлялись II и III степени дисбактериоза IV степень дисбактериоза в старших возрастных группах (3-10 лет и 10-17 лет) не встречалась (рис 6).

100%-! ; Щщ ! □ дисбактериоз IV ст. □ дисбактериоз Ш ст. ;

80% /1 26,3 □ дисбактериоз П ст. j ЕЗ дисбактериоз I ст. i

□ эубиоз

60%-| 41,7

I 48,4 Эубиоз pl-3 >0,05

40%- 42,1 Г Дисбактериоз I ст. pl-2,1-3,1-4, 2-4,3-4<0,01

Щ

20%, Дисбактериоз Пет.

ql. р 1-4.2-4. 3-4<0.01

¡.\ч N I S;3 mm У Дисбактериоз Шст.

0°о р 1-2,1-3,1-4<0,01

до 1 года 1-Зг. 3-10л. 10-17л.

Рисунок 6. Степень выраженности дисбиотических отклонений у детей с ПА разного возраста.

Анализ особенностей отдельных показателей биоценоза выявил, что дисбиотические сдвиги в большинстве случаев затрагивали как аэробный, так и анаэробный компоненты микробиоты. Для детей с ПА первого года жизни наиболее характерными являлись такие изменения, как снижение содержания бифидобактерий (у 66,7% больных), значительное - иногда на 2-3 порядка -увеличение количества кишечной палочки (в 57,9%), наличие коккового сдвига с высевом стафилококков с факторами патогенное™ (5.aureus выше 104 КОЕ/г), повышенное содержание энтерококков (в 57,9%), высокое содержание сульфитредуцирующих клостридий (таблица 2).

В возрасте от 1 до 3 лет отмечалась тенденция к нормализации содержания бифидобактерий и количества кишечной палочки, однако при этом возрастало число случаев высокого содержания S. aureus (66,7%). Нельзя исключить, что на фоне отмеченной положительной возрастной динамики микрофлоры именно сохранение высоких количеств золотистого стафилококка становится одним из факторов, поддерживающих хроническое течение атонического дерматита. Биоценоз детей с ПА в возрасте 3-10 лет характеризовался максимальной частотой обнаружения S.aureus (88,9%) и грибов Candida (66,7%) и высокой частотой дефицита лактофлоры (66,7%).

Таблица 2. Анализ изменения отдельных показателей биоценоза кишечника в зависимости от возраста обследованных больных.

Показатели биоценоза Возрастные группы

Средний вровень в гр\ппе Частота выявления отклонений до 1 года n-114 1 -3 года n-31 3-10 лет n-24 10-17 лет n-19 Р

Бнфидобактерии

lg/r 8.21 7.33 8.0 7,51 Р 1-2.

Дефицит < 10s КОЕ/г (%) 66,7 44.4 44.4 57,1 1-3<0,01

Лактобацнллы

lg/r 7,95 6.11 6,08 6.33 Р 1-2, 1-4 <0,05

Дефицит < 10' КОЕ/г (%) 21.2 33,3 66.7 38.5 Р 1-3<0,01

Энтеробактерин

lg/r 8,51 9,38 6,49 7,40 Р 1-2, 1-3.1-4.2-3,2-4 <0.01

>4* 10s KOE/r (%) 57,9 44,4 11,1 7.7

Сульфитредуцнрующие клостридии

lg/r 7.23 6.17 6,05 6.51 Р 1-2.1-3, 1-4,

> 10 "КОЕ/г (%) 62,5 44,4 22,2 30,8 2-40.01

S.aureus

lg/r 4,06 4,8 5,1 4,34 Р 1-3.2-3, 3-4<0,01

> 10 4КОЕ/Г (%) 54,4 66,7 88,9 30,8

Грибы рода Candida

lg/r 5,6 3,45 3,64 4.3 Р 1-4,2-4, 3-4<0,01

> 104 KOE/r (%) 33,3 44.4 66,7 15,4

Klebsiella

lg/r 3.1 3.6 3,2 3,7 Р 1-4<0.01

> 10J KOE/r (%) 15,8 22.2 22.2 38,5

Анализ особенностей состава кишечной микрофлоры у детей с различными клиническими формами ПА показал, что дефицит бифидобактерий встречался одинаково часто независимо от клинических проявлений, а нарушения аэробного компонента микрофлоры зависели от формы ПА, тяжести аллергического процесса и особенностей сенсибилизации Так, наличие гастроинтестинальных проявлений ПА сочеталось с более значительным увеличением аэробного компонента флоры, наличием ассоциаций УПМ, S.aareits более, чем 103 КОЕ/г (р<0,01), а выраженность кожных проявлений аллергии (S CORAD на момент осмотра > 20 баллов) - с более частым доминированием кокковой флоры (р<0,01), обнаружением УПМ с признаками

агрессии (гемолизирующей кишечной палочки. гемолизирующего энтерококка), S.aureus, грибов Candida, ассоциаций УПМ (р<0,05).

У детей с поливалентным характером пищевой сенсибилизации чаще отмечался дисбактериоз II и III степени (р<0.05) (рис. 7).

Независимо от того, являются нарушения в составе кишечного биоценоза первичным пусковым моментом или возникают на фоне атопического заболевания, наличие дисбиотических сдвигов в составе кишечной микрофлоры неизбежно отражается на состоянии макроорганизма и, по-видимому, может влиять на течение аллергического процесса. Выявленная связь между тяжестью клинических проявлений ПА и обнаружением отдельных представителей УПМ позволяет предположить их возможное участие в патогенезе проявлений ПА.

80% 1

сенсибилизация к 1-2 сенсибилизация к 3 и аллергенам более аллергенам

□ дисбактериоз IVct. В дисбактериоз III ст.

□ дисбактериоз П ст. 13 дисбактериоз I ст

' О эубвоз

Эубиоз р=0,01 Дисбактериоз 1ст. р<0.001 Дисбактериоз Ист. р<0,001 Дисбактериоз Шст. р>0:05

Рисунок 7. Характер дисбиотических сдвигов у детей с ПА в зависимости от характера пншевои сенсибилизации.

С целью уточнения патогенетической роли УПМ в формировании клинической картины ПА у 23 детей первого года жизни определялись уровни циркулирующих 1§С4-антител к гемолизирующей E.coli (штамм 055) и S.aureus (штамм Wood 46). При этом антибактериальные антитела были выявлены у 8 (34,8%) детей с атопическим дерматитом - у 6 больных только к S.aureus , и у 2 - одновременно к двум бактериальным антигенам. В группе сравнения антибактериальные IgG4 (к E.coli) были выявлены у 1 ребенка. Выявление

антибактериальных антител в сыворотке крови в большинстве случаев сочеталось с обнаружением соответствующего микроорганизма при бактериологическом исследовании кала Так, у 7 из 8 детей с повышенным уровнем противостафилококковых антител, S aureus обнаруживался в составе кишечной микрофлоры в количествах выше Ю4КОЕ/г, а у 2 больных с повышенным уровнем антител к E.coli 055 была выделена гемолизируюгцая кишечная палочка

Оценка дегрануляции базофилов под действием бактерий условно-патогенной группы - Е coli 055 и S aureus Wood 46 показала, что индекс дегрануляции у детей с атопическим дерматитом был повышен в 65,2% случаев, что статистически значимо отличалось от группы детей без атопии (р<0,01) Наличие повышенной дегрануляции базофилов не всегда сочеталось с обнаружением соответствующего микроорганизма в составе кишечной микрофлоры, что подтверждает возможность неспецифического пути дегрануляции [Norn S., 1987]. Повышенный уровень дегрануляции базофилов под действием бактериальных антигенов чаще встречался у детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА. Проведенные исследования на примере данных двух штаммов позволяют считать, что воздействие УПМ на клетки-мишени аллергии (тучные клетки и базофилы) может играть роль в развитии или усилении гастроинтестинальных нарушений при ПА

Таким образом, результаты исследования подтверждают взаимосвязь двух патологических состояний - ПА и дисбактериоза кишечника При этом вопрос о первичности одного из них сохраняет свою актуальность как в теоретическом, так и в практическом смысле В настоящее время кишечному биоценозу отводят важную роль в процессах становления иммунной функции кишечника и формирования пищевой толерантности [Макарова С Г., 2008] Считается, что нарушения в составе микрофлоры кишечника могут запускать весь каскад иммунологических реакций, приводящих к развитию ПА [Ogden N S. and Bielory L, 2005] Однако на этапе уже сформировавшегося

аллергического процесса, по всей видимости, ведущая патогенетическая роль принадлежит ПА

Особенности диетотерапии при пищевой аллергии у детей разного возраста и оценка ее эффективности

Лечебное питание является важнейшей составляющей комплексного лечения ПА, поскольку отвечает основному условию успешной терапии аллергических заболеваний - принципу элиминации аллергена. Нами разработаны алгоритмы поэтапной диетотерапии, основанные на результатах аллергологического обследования и оценке эффективности проводимого лечения на каждом этапе (рис 8)

1 этап диагностический

ж;

Комплексное атлергологическое обследование

Пробная элиминационная диета на основании данных анамнеза и клинического осмотра

Оценка эффективности пробной диеты

2 этап

лечебная элиминационная диета

При необходимости -дополнительное обследование

Оценка эффективности лечения

3 этап расширение рациона

4 этап

профилактическая элиминационная диета, сезонная коррекция рациона

Рисунок 8. Алгоритм поэтапной диетотерапии детей с ПА.

Диетотерапия назначалась в комплексе с патогенетической фармакотерапией основного заболевания, коррекцией сопутствующих нарушений со стороны органов пищеварения, а также наружной терапией аллергических проявлений на коже. Сезонная профилактическая диета назначалась детям с поллинозом в период цветения, а также детям с выраженным сезонным характером обострений атонического дерматита.

Дифференцированные подходы к назначению диетотерапии детям с пищевой аллергией первого года жизни

Диетотерапия детям с ПА первого года жизни проводилась согласно

следующим принципам в тех случаях, когда ребенок находился на

естественном или смешанном вскармливании, грудное молоко в питании

сохранялось в максимальном объеме, при этом кормящей матери назначалась

гипоаллергенная диета, а при наличии четких клинических указаний на

аллергию к БКМ у ребенка, матери назначался безмолочный вариант

гипоаллергенной диеты; при недостатке или отсутствии грудного молока

подбор смеси-заменителя проводился исходя из клинических особенностей

заболевания и характера сенсибилизации в каждом конкретном случае

На рисунке 9 представлен алгоритм подбора специализированной смеси,

разработанный с учетом данных литературы и результатов собственных

исследований возрастных особенностей сенсибилизации и состояния

кишечного барьера у детей с ПА Полученные данные о парадоксальном росте

проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с ПА на

протяжении периода новорожденности и в дальнейшем на первом году жизни,

свидетельствуют в пользу целесообразности полного отказа от использования

продуктов на основе цельного белка (соевых смесей, кисломолочных

продуктов, смесей на основе козьего молока) на первом и втором этапе

диетотерапии даже у детей с легкими формами ПА

В зависимости от выраженности клинических проявлений аллергии и

характера сенсибилизации к БКМ детям назначались смеси на основе высоко

или умеренно гидролизованного молочного белка Индивидуальный подбор

смеси осуществлялся в зависимости от клинико-иммунологических особенностей ПА в каждом конкретном случае и с учетом результатов «ИФА-

Лактгест».

Рисунок 9. Алгоритм подбора специализированной смеси-заменителя грудного молока при аллергии к БКМ на первом и втором этапе диетотерапии.

В остром периоде заболевания, при наличии выраженных кожных проявлений аллергии, явных клинических данных в пользу непереносимости

продуктов, содержащих БКМ (появления кожных или гастроинтестинальных симптомов при попытке введения молочных продуктов даже в небольших количествах) уже на первом (диагностическом) этапе диетотерапии назначались продукты на основе высоко гидролизоваиного молочного белка -«Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон пепти ТСЦ», «Прегестимил», «Нутрамиген», «Фрисопеп АС».

В питании больных с признаками мальдигестии жира использовались смеси «Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Прегестимил», предназначенные для детей с гастроинтестинальными проявлениями ПА и синдромом мальабсорбции В состав этих смесей введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы Этим же продуктам отдавалось предпочтение в случаях выраженного нарушения нутритивного статуса Данные смеси являются также безлактозными и применялись при наличии лактазной недостаточности.

В зависимости от особенностей сенсибилизации к фракциям БКМ (казеину или сывороточным белкам) выбирался продукт на основе гидролизата сывороточных белков («Альфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти ТСЦ») или гидролизата казеина («Нутрамиген», «Прегестимил», «Фрисопеп АС»).

Детям с легкими кожными проявлениями аллергии, в подостром периоде заболевания и при отсутствии явных клинических реакций на БКМ подбор смеси осуществлялся с учетом результатов аллергологического обследования. При подтвержденной сенсибилизации к БКМ (диагностические уровни ^Е и/или 1йС4) назначались продукты на основе высоко гидролизоваиного молочного белка При отсутствии клинических реакций на молочные продукты и 1«Е к БКМ и его фракциям, а также при отсутствии или низком уровне 1§С4 (не более 1+) назначались продукты на основе умеренно гидролизоваиного

молочного белка («Нутрилак ГА», «ХиПП ГА 1» и «ХиПП ГА 2», «Хумана ГА 1» и «Хумана ГА 2»).

Впервые для подбора питания был применен новый метод «ИФА-Лакттест», который позволил выявить случаи индивидуальной гиперчувствительности к смесям-заменителям грудного молока (табл.3). Так, антитела к лечебным смесям на основе высоко гидролизованного белка были выявлены у 12,1%(!) детей.

Таблица 3. «ИФА-ЛАКТТЕСТ» (1 и 2 панели).

Рез)льтаты исследования концентрации специфических анппел с помощью набора реагентов "ИФА-ЛАКТТЕСТ"

Серия набора Концентрация специфических антител

№ Наименование антигена (смеси) класс реакции. IgG4, класс реакции. IgE, класс реакции. Днагностн ческин критерий

Ггтта аллергенов №1. Смеси лечебного назначения.

11 Нутрамиген

12 Альфаре

13 Нутрилон Пепти ТСЦ

14 Нутрилак Пептиди СЦТ

15 Фрисоиеп

16 Фрисопеп АС

17 Прегестимил

18 Нутрилон Соя

I 9 |фрисо Соя

110 |Нутрилак Соя

Группа аллергенов №2. Смеси лечебно-профилактического назначения.

II1 НАНГА-1

112 Нутрилон ГА-1

ИЗ Нутрилон Комфорт-1

114 Хумана ГА-1

115 Н\тритак ГА

116 ХИППГА1

117 Нэнни

118 HAH Кисломолочный

119 Аглша-1 кисломолочная

В результате данного дифференцированного подхода к назначению лечебного питания 245 детям с ПА на первом и втором этапе диетотерапии в 177 случаях были назначены смеси на основе гидролизата молочного белка высокой степени гидролиза, в 20 - умеренные гидролизаты Грудное вскармливание было сохранено у 48 из 50 детей, находившихся до начала лечения на естественном вскармливании (табл. 4)

Таблица 4. Характер питания детей первого года жизни с ПА на первом-втором этапе диетотерапии._

Характер питания Число детей

Абс %

Грудное 48 19.6

Смешанное или искусственное

С использованием смесей на основе высоко гвдролизованного молочного белка 177 72,2

С использованием смесей на основе умеренно гидролизованного молочного белка 20 8,2

Всего 245 100

На фоне элиминационной безмолочной диеты через 4 месяца от начала лечения отмечалось снижение частоты выявления повышенного уровня антител класса к БКМ, статистически значимое как в группе детей с полной, так и с частичной ремиссией. Снижение уровня антител (класса реакции) к БКМ отмечалось у детей с полной клишгческой ремиссией заболевания в 100% случаев, с частичной ремиссией - в 95,1%. В группе детей с полной клинической ремиссией также отмечалось снижение класса реакции на другие причинно-значимые аллергены. Снижение уровня специфических ГцЕ отмечалось не ранее, чем через 6 месяцев от начала элиминационной диеты.

На основании полученных данных о статистически значимом снижении уровня специфических к БКМ, снижении класса реакции 1§С4 к другим пищевым белкам - через 4 месяца от начала элиминации, а также снижении класса реакции 1»Е у ряда больных, но не ранее 6 месяцев от начала элиминации, были разработаны критерии длительности элиминации причинно-значимых аллергенов и алгоритм диетотерапии на третьем этапе - этапе расширения рациона (рис 10) Согласно данному алгоритму решение вопроса о введении в питание непереносимого продукта принимается после повторного исследования не ранее 4 месяцев от начала лечения при не 1»Е-опосредованной ПА, и не ранее 6 месяцев - при ^Е-опосредованпой ПА Следует отметить, что при высоком исходном уровне специфических ^Е сроки элиминации в основном были значительно более продолжительны

Рисунок 10. Алгоритм обследования и диетотерапии детей с ПА на третьем этапе диетотерапии.

В рамках данного исследования была показана эффективность применения в диетотерапии детей с ПА новых продуктов -специализированных смесей-заменителей грудного молока отечественного производства На первом и втором этапе диетотерапии согласно разработанным алгоритмам применялись продукты на основе гидролизата молочного белка высокой («Нутрилак пептиди СЦТ») и умеренной («Нутрилак ГА») степени гидролиза, на этапе расширения рациона - смеси «Нутрилак ГА», «Нутрилак соя»,«Нутрилак

Прикорм детям с ПА назначался по гипоаллергенной схеме [Боровик Т.Э. и соавт, 2006] Согласно современным рекомендациям ВОЗ (2002), в питании детей первых 3 лет жизни предпочтение следует отдавать специализированным продуктам промышленного производства, учитывая высокие санитарно-гигиенические требования к используемому в производстве детского питания сырью и качеству конечного продукта, а также современные возможности обогащения продуктов детского питания микронутриентами - витаминами, микроэлементами, пре- и пробиотиками Изучение новых продуктов прикорма - консервов на мясной основе отечественного производства «Агуша», фруктовых соков и пюре «Сады Придонья», а также овощных консервов фирмы «Семпер», позволило подтвердить их хорошую переносимость и гипоаллергенные свойства.

Анализ состава кишечной микрофлоры, проведенный у 75 детей в динамике, показал, что на фоне комплексного лечения основного заболевания, без применения пробиотиков или других лекарственных средств, направленных на коррекцию биоценоза, в 96% случаев отмечается положительная динамика состояния кишечной микробиоты, более значительная у детей с полной клинической ремиссией основного заболевания (рис. 11,12)

На фоне лечения отмечалась положительная динамика показателей аэробного компонента флоры - статистически значимое снижение частоты обнаружения повышенного количества энтеробактерий и таких представителей УПМ, как гемолизирующая кишечная палочка S aureus, Klebsiella, грибов

Candida. Анализ клинической картины заболевания 17 детей (9,4%), у которых сохранялся высев УПМ в количествах, превышающих 104 КОЕ/г, показал, что у них отмечались периодические «эндогенные» обострения дерматита в сочетании с изменением стула, несмотря на соблюдение гипоаллергенной диеты.

□ дисбактериоз IV ст. 0 дисбактериоз III ст.

□ дисбактериоз П ст. О дисбактериоз 1 ст. И эубиоз

Эубиоз р<0,01 Дисбактериоз I ст. р<0,01 Дисбактериоз II ст. р<0,05 Дисбактериоз III ст. р<0,01 Дисбактериоз IVct. р<0.01

Рисунок 11. Выраженность проявлений кишечного дисбактериоза у детей первого года жизни с ПА на фоне комплексной терапии.

Эубиоз р<0,01 Дисбактериоз II ст. р<0,05

часшчная ремиссия полная ремиссия

О дисбактериоз IV ст. Э дисбактериоз Ш ст.

□ дисбактериоз II ст. [Ш дисбактериоз I ст.

□ эубиоз

Рисунок 12. Выраженность проявлений кишечного дисбактериоза у детей первого года жизни с ПА с зависимости от полноты клинической ремиссии основного заболевания.

Обращает на себя внимание, что на фоне нормализации аэробного компонента флоры, у 69,2% детей с частичной и у 50% детей с полной клинической ремиссией сохранялся дефицит бифидофлоры. Полученные данные могут трактоваться следующим образом: выявляемые у детей с ПА

отклонения в анаэробном компоненте микрофлоры, в том числе и персистирование представителей УПМ в высоких количествах, в большей мере носят вторичный характер, возникают на фоне аллергического воспаления кишки и нарушений пищеварения и частично или полностью нормализуются на фоне лечения основного заболевания. В то же время нарушения в составе бифидо- и лактофлоры носят более стойкий характер, что говорит о необходимости мероприятий, направленных на поддержку защитной мокрофлоры у детей с ПА

Полученные данные о состоянии кишечного микробиоценоза у детей с ПА, как в остром периоде заболевания, так и на фоне комплексной терапии, позволили создать алгоритм коррекции дисбиотических отклонений у детей с ПА, которая проводится в подостром периоде клинических проявлений ПА дифференцированно в первую очередь с использованием возможностей диетотерапии - применения специализированных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками (рис 13)

Специализированные смеси, обогащенные пре- и пробиотиками применялись в зависимости от клинических проявлений ПА и характера сенсибилизации У детей с легкими проявлениями ПА при отсутствии сенсибилизации к БКМ, а также на третьем этапе диетотерапии использовались продукты, созданные на основе умеренного гидролизованного молочного белка с добавлением пребиотиков (фрукто- и/или галактоолигосахаридов) - «Нутрилон ГА», «Нутрилон-Комфорт», «Хумана ГА-2», и бифидобактерий - «HAH ГА 1» и «HAH ГА 2», а также кисломолочные смеси - «Нутрилак КМ», «HAH кисломолочный».

Диетологические возможности коррекции микрофлоры кишечника у детей с аллергией к БКМ, нуждающихся в длительном назначении безмолочной диеты, с исключением в том числе и кисломолочных продуктов, ограничены. Использование современных обогащенных продуктов прикорма в таких случаях значительно расширяет возможности диетологического метода

Рисунок 13. Алгоритм коррекции состава кишечного микробноценоза у детей с пищевой аллергией.

В настоящей работе была показана эффективность новых каш промышленного выпуска с добавлением про- и пребиотиков' «Нутрилак» (гречневая и рисово-кукурузная), «Фрутолино кукуруза с инулином» на первом и втором этапе диетотерапии и «Помогайка» (овес, пшеница с черносливом) с бифидобактериями - на этапе расширения рациона При выраженном дисбактериозе с упорным персистированием УПМ были эффективны разработанные нами схемы диетотерапии с применением лечебного напитка «Пектовит».

При недостаточной эффективности диетологических мероприятий строго по показаниям проводилась медикаментозная коррекция биоценоза кишечника С целью сорбции аллергенов пищевого и микробного происхождения применялись энтеросорбенты «Энтеросгель», «Лактофильтрум», «Фильтрум». При дефиците защитной флоры назначались полипробиотики («Бифиформ», «Линекс») и пребиотики («Дюфалак», «Нормазе», «Лактусан») Препараты лактобактерий («Лактобактерин», «Ацилакт», «Аципол») применялись как при дефиците лактофлоры, так и при дисбактериозах, характеризующихся чрезмерным ростом УПМ. При необходимости деконтаминации назначался «Энтерол 250» - препарат, наиболее хорошо изученный из группы селективных антагонистов и широко используемый в мировой практике. Применение препарата у детей с ПА (14 детей) показало его хорошую переносимость и эффективность в плане подавления роста УПМ.

Оптимизация диетотерапии детей с пищевой аллергией старше года

Элиминационный рацион детям старше года составлялся исходя из данных анамнеза и аллергологического обследования, при этом в качестве основы рациона использовалась разработанная ранее неспецифическая гипоаллергенная диета №5 ГА [Ладодо К С., Боровик Т Э, 2001] Данная диета создана на основе диеты №5, предназначенной для детей с заболеваниями печени и желчевыводящей системы, ее целевое назначение - уменьшить антигенное и гистамино-либераторное воздействие пиши на организм ребенка,

способствовать нормализации процессов пищеварения, что, в конечном счете, позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания.

При необходимости длительного проведения диетотерапии детям с выраженными проявлениями ПА и поливалентным характером сенсибилизации важной проблемой становится возможный дефицит рациона по основным пищевым веществам, а также по миронутриентам.

Оценка фактического питания детей с ПА показала, что наиболее выраженные нарушения в потреблении основных нутриентов отмечаются в IV возрастной группе (рис. 14). В целом в дайной группе только в 11,1% рацион соответствовал возрастным потребностям по всем основным нутриентам. В большинстве случаев выявлялись значительные (более 20%) отклонения от рекомендуемых норм потребления важнейших нутриентов и разбалансированность питания. Анализ причин такого неадекватного питания показал, что в большинстве случаев (82,2%) нарушения в питании были связаны с пищевыми предпочтениями детей старшего возраста и подростков, а не с исключением из питания непереносимых продз'ктов.

100%г

80%}

60%]

40%|

20%| !

о%1

белок

жиры

углеводы кальции

Е дефицит более 20% □ дефицит 10-20% ш норма □ избыток 10-20% □ избыток более 20%

Рисунок 14. Анализ фактического пит ании детей старшего возраста подростков с ПА (возрастная группа 10-17 лет).

По мнению ведущих нутрициологов [Тутельян В.А., Спиричев В.Б., 2002, Спиричев В.Б., 2006] сбалансировать рацион даже здорового человека по

микроэлементам и витаминам только за счет использования натуральных продуктов не представляется возможным В настоящее время научно обоснованными являются такие современные направления в диетологии, как создание продуктов, обогащенных различными факторами, и биологически-активных добавок к пище - нутрицевтиков

На рисунке 15 представлены наиболее часто исключаемые при составлении элиминационных рационов группы продуктов, возникающие при этом дефициты нутриентов и примеры их диетологической коррекции.

Рисунок 15. Наиболее часто исключаемые при назначении элиминационных диет продукты, возникающие при этом дефициты нутриентов и примеры применяемых для коррекции рациона продуктов и нутрицевтиков.

В рамках настоящей работы было проведено изучение эффективности применения новых нутрицевтиков отечественного производства для коррекции микронутриентного состава рациона детей с ПА.

Недостаточная обеспеченность селеном была выявлена у 61,2% детей с ПА в возрасте от 10 до 17 лет. Для коррекции селенового статуса применялись отечественные нутрицевтики («Эней-Вита», Россия), созданные на основе селенсодержащего автолизата пекарских дрожжей, «Луновит плюс» (19 детей) и «Витасил-селен» (16 детей) Показана их хорошая переносимость, в том числе у детей с поливалентной ПА, положительное влияние на аппетит и состояние кожных покровов (уменьшение сухости кожи), а также - статистически значимое повышение уровня селена в крови. Важно, что в группе сравнения - у детей, получавших строгую элиминационную диету в стационаре, отмечалось снижение уровня селена (р>0,05).

Учитывая важную роль «оксидантного стресса» в развитии аллергии [Мазо в К., Ширина Л П., 2000] оценивались также показатели ПОЛ. Достоверный антиоксидантный эффект, выражавшийся в снижении таких показателей, как МГ и ПГ (р>0,05), отмечен только у детей, получавших препарат «Луновит плюс», содержащий в качестве антиоксидантов селен и витамин Е, тогда как на фоне приема препарата «Витасил-селен» не произошло ожидаемого снижения показателей ПОЛ Полученные данные позволяют рекомендовать данные нутрицевтики как вспомогательное средство в терапии детей с ПА. Однако важно отметить, что в 17,9% случаев у детей с ПА отмечался повышенный исходный уровень данного микроэлемента в крови, что указывает на важность предварительной оценки уровня селена в крови перед назначением селен-содержащих препаратов

Для обогащения рациона и профилактики анемии у детей с ПА в периоде ремиссии (17 детей) была оценена эффективность применения профилактического продукта-нутрицевтика «Сироп шиповника «Золотой шар» с витаминами и микроэлементами» («Валетек Продимпэкс», Россия)

Проведенное исследование показало хорошую переносимость данного препарата детьми с ПА и его высокую эффективность в плане улучшения обеспеченности железом и витамином С на фоне приема препарата.

Для обогащения рациона детей с ПА йодом был использован препарат нутрицевтик «Энерголам-плюс» («БИО-Шельф», Россия), включающий два компонента природного происхождения сублимированную икру морского ежа и сухую морскую капусту (ламинарию) Содержание в препарате йода - 200 мкг в 1 капсуле, что полностью обеспечивает потребность организма в данном элементе даже в такой возрастной категории, как подростки Применение нутрицевтика «Энерголам-плюс» для обогащения рациона у 32 детей (12 - 16 лет) с ПА показало его эффективность в плане регрессии клинических проявлений ПА и улучшения психо-эмоционального состояния детей по результатам опросника САН Также отмечалась положительная динамика цитохимических показателей.

Таким образом, разработанные на основании проведенных исследований подходы к диетотерапии детей с ПА различного возраста показали свою эффективность в комплексном лечении детей с данной патологией

50

Выводы

1. Первые проявления пищевой аллергии у детей в 83,5% случаев возникают в грудном возрасте, почти в половине случаев (48,1%) - в первом полугодии жизни, и в основном имеют изолированный характер в виде аллергических высыпаний на коже (56,1%) В 37,2% случаев впервые возникшие симптомы пищевой аллергии носят сочетанный (преимущественно - кожно-гастроинтестинальный) характер

2. Основной клинической формой пищевой аллергии у детей раннего возраста является кожно-гастроинтестинальная (74,2% у детей до года и 88,5% у детей 1-3 лет), в старших возрастных группах увеличивается доля сочетанных проявлений аллергии с участием респираторной системы. Общая частота гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии составляет 84,4% по клиническим данным и 92,9% - при комплексном обследовании и не имеет значимых различий в зависимости от возраста больных.

3. Структура сенсибилизации у детей с пищевой аллергией меняется в зависимости от возраста У детей первого года жизни основным причинно-значимым аллергеном является БКМ Явные клинические реакции на продукты, содержащие данный белок отмечаются в 33,9% случаев, а повышенные уровни антител IgE, IgG, IgG4 к БКМ и его фракциям - у 85% обследованных детей первого года жизни (специфические IgE - у 53,4%, IgG4 - у 58,6%, IgG - у 70,7%) Повышенный уровень IgE к БСА и Р-ЛГ у детей с пищевой аллергией первого года жизни является маркером тяжести атопического дерматита, а высокий уровень специфических IgG (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям -маркером повреждения гастроинтестинальной системы.

4. С возрастом частота клинических реакций на молочные продукты уменьшается, однако частота выявления специфических антител к БКМ сохраняется довольно высокой, составляя у детей в возрасте 10-17 лет 64,8% по данным МАСТ и 36% по данным ИФА (IgG4), что свидетельствует о важной роли БКМ, как причинно-значимого аллергена, у детей с пищевой аллергией старшего возраста Выявляются статистически значимые возрастные различия

частоты обнаружения повышенных уровней специфических 1ц04 для 14 из 24 использованных пищевых аллергенов Во всех возрастных группах детей старше года статистически значимо чаще (р<0,01), чем на первом году жизни, отмечается поливалентная сенсибилизация

5 Парадоксальный рост проницаемости кишечника для макромолекул пищи (маркерный белок - а-лактальбумин женского молока) на протяжении неонатального периода отмечается у 60% детей, имеющих в этом возрасте аллергические проявления, что свидетельствует о нарушении формирования кишечного барьера Наличие корреляции между всасыванием а-лактальбумина и протеолитической активностью фекалий указывает на то, что преобладание протеолитических штаммов в составе микрофлоры кишечника может являться фактором, способствующим повышению проницаемости кишечного барьера На первом году жизни у детей с кожно-гастроинтестинальной формой пищевой аллергии на фоне развития аллергического воспалительного процесса отмечается дальнейшее увеличение проницаемости кишечника, коррелирующее с уровнем общего и специфических 1§04-антител к пищевым белкам

6. Иммуно-морфологические изменения тонкой кишки при гастроинтестиналыюй пищевой аллергии характеризуются увеличением содержания межэпителиальных Т-лимфоцитов с образованием ими скоплений -у 66,7% больных Более значительная лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки отмечается при сочетанных формах пищевой аллергии с участием респираторной системы Субгипотрофические и гипотрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживаются у 45,8% детей 1-3 лет и у 33,3% детей 3-17 лет С возрастом у детей с гастроинтестиналыюй пищевой аллергией, несмотря на хроническое течение аллергического процесса, отмечается положительная динамика морфометрических показателей, которая может трактоваться как процесс созревания слизистой оболочки тонкой кишки

7. У 97,8% детей с пищевой аллергией выявляются нарушения в составе кишечного биоценоза, наиболее выраженные на первом году жизни. Более значительные дисбиотические отклонения отмечаются у детей с наличием

гастроинтестинальных симптомов пищевой аллергии, с выраженными проявлениями атопического дерматита и с поливалентной пищевой сенсибилизацией При наличии гастроинтестинальных проявлений чаше выявляются: преобладание аэробного компонента микрофлоры над анаэробным, ассоциации УПМ, S aureus более 105 КОЕ/г (р<0,01); при выраженных кожных проявлениях атопии (SCORAD > 20) - доминирование кокковой флоры (р<0,01), УПМ с признаками агрессии (гемолизирующей кишечной палочки, гемолизирующего энтерококка), S aureus, грибы Candida, ассоциации УПМ (р<0,05) Дефицит бифидобактерий отмечается во всех возрастных группах, наиболее часто - у детей первого года жизни (66,7%) и детей 10-17 лет (57,1%), и не зависит от клинической формы пищевой аллергии

8. У 34,8% детей с атоническим дерматитом и пищевой аллергией выявляется бактериальная сенсибилизация (IgG_i к гемолизирующей Е coli 055 и/или 5" aureus Wood 46), в большинстве случаев сочетающаяся с обнаружением соответствующего микроорганизма при бактериологическом исследовании кала Повышенный индекс дегрануляции базофилов под действием тех же бактерий отмечается в 65,2% случаев и чаще встречается у детей с наличием гастроинтестинальных проявлений, что подтверждает роль УПМ в их развитии

9. Оценка селенового статуса детей с пищевой аллергией показала, что недостаточная обеспеченность селеном отмечается в 61,2% случаев. На фоне строгого соблюдения гипоаллергенной диеты выявлена тенденция к снижению обеспеченности селеном, что подчеркивает необходимость коррекции селенового статуса детей, находящихся на длительных элиминационных диетах. В тоже время у 17,9% детей с пищевой аллергией выявлен повышенный уровень данного микроэлемента в крови, что требует дифференцированного подхода к применению селен-содержащих препаратов - только в случае доказанного дефицита селена.

10 Проведение у детей с пищевой аллергией комплексного лечения, включающего поэтапную диетотерапию по разработанному алгоритму и фармакотерапию с учетом особенностей аллергического процесса, в 73,5%

случаев позволяет добиться полной, в 26,5% - частичной регрессии кожных и гастроинтестинальных ее проявлений. Статистически значимая положительная динамика иммунологических показателей в виде снижения уровня IgG4 к БКМ и частоты выявления повышенного их уровня, отмечается через 4 месяца от начала лечения как у детей с полной, так и с частичной клинической ремиссией 11 В результате проводимого лечения у 96% детей с пищевой аллергией отмечается статистически значимая положительная динамика состава кишечной микрофлоры, более выраженная у детей с полной клинической ремиссией, у которых в сравнении с детьми с частичной ремиссией, чаще отмечается эубиоз (р<0,01), отсутствует дисбактериоз IV степени, не выявляются бактерии рода Klebsiella выше 103 КОЕ/г, реже обнаруживаются S aureus и грибы Candida выше 104 КОЕ/г (р<0,01) На фоне нормализации аэробного компонента микробиоценоза дефицит бифидофлоры сохраняется у 69,2% детей с частичной и у 50% детей - с полной клинической ремиссией, что свидетельствует о необходимости проведения мероприятий, направленных на поддержку защитной микрофлоры

Практические рекомендации.

1. Для эффективной диетотерапии детей с пищевой аллергией необходимо проведение полного клинического обследования с учетом данных анамнеза, особенностей клинической картины заболевания, характера сенсибилизации У детей первого года жизни наибольшую информативность для выявления причинно-значимых аллергенов и подбора лечебной смеси дало применение нового метода - «ИФА-Лакттест», позволяющего наиболее полно оценить характер реакции на основные пищевые аллергены первого года жизни - с учетом уровня антител 3 классов - IgE, IgG, IgG4

2 Разработанные алгоритмы поэтапной диетотерапии, основанные на результатах аллергологического обследования и оценке эффективности лечения на каждом этапе, дают возможность индивидуального подбора питания детям с пищевой аллергией Предложен алгоритм подбора смеси-заменителя женского

молока детям первого года жизни с аллергией к БКМ, учитывающий особенности сенсибилизации и функционального состояния пищеварительной системы Новые данные о нарастании проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с пищевой аллергией на протяжении первого года жизни указывают на целесообразность полного отказа от использования продуктов на основе цельного белка (соевых смесей, кисломолочных продуктов, смесей на основе козьего молока) на первом и втором этапе диетотерапии даже у детей с легкими формами пищевой аллергии. Для выявления in vitro случаев индивидуальной гиперчувствительности и максимальной индивидуализации подбора специализированной смеси целесообразно использовать новый метод «ИФА-Лакттест».

3 Создан алгоритм коррекции дисбиотических отклонений у лелей с пищевой аллергией, где в первую очередь используются возможности диетотерапии с применением новых специализированных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками При выраженном дисбактериозе с упорным персистированием УПМ эффективны разработанные нами схемы диетотерапии с применением лечебного напитка «Пектовит» При недостаточной эффективности диетической коррекции микробиоценоза необходимо дифференцированное назначение про- и пребиотических препаратов

4. Разработаны критерии длительности элиминации и алгоритмы диетотерапии на этапе расширения рациона Сроки элиминации составляют не менее 4 месяцев при не IgE-опосредованной гиперчувствительности и не менее 6 месяцев - при IgE- опосредованной реакции. Критериями введения в питание ранее исключенных продуктов, в том числе содержащих БКМ, являются -отсутствие специфических IgE и отсутствие или низкий уровень специфических IgG4 (не более 1 класса реакции)

5. Показана эффективность применения в диетотерапии детей первого года жизни ряда новых продуктов - специализированных смесей - заменителей грудного молока отечественного производства «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилак ГА» - на первом и втором этапах диетотерапии, «Нутрилак соя»,

«Нугрилак кисломолочный» - на третьем этапе диетотерапии - этапе расширения рациона Разработаны рационы для детей с пищевой аллергией раннего возраста с использованием новых отечественных гипоаллергенных продуктов прикорма промышленного выпуска' консервов на мясной основе «Агуша», фруктовых соков и шоре «Сады Придонья», каш, обогащенных про- и пребиотиками «Нутрилак»

6 Нарушения фактического питания и нутритивного статуса детей с пищевой аллергией, наиболее значительные в старшей возрастной группе, свидетельствуют о целесообразности коррекции гипоаллергенных рационов с использованием специальных нутрицевтиков Показана эффективность применения препаратов, содержащих органические формы селена («Витасил-селен», «Луновит плюс») для коррекции селенового статуса; «Сиропа шиповника «Золотой шар» с витаминами и микроэлементами» для профилактики анемии и гиповитаминоза, препарата «Энерголам-плюс» для коррекции дефицита йода В данном возрастном периоде особое значение приобретает активное привлечение ребенка или подростка к сотрудничеству и выполнению рекомендаций по питанию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Семенова H.H., Лысиков Ю.А.. Диагностика и диетотерапия при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии у детей. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - Санкт-Петербург- 1995. т. 3, № 3- С.38.

2 Бондаренко И.М, Ладодо К С., Соколова С В, Макарова С.Г. Протеолитическая активность и показатели микробного биоценоза кишечника у новорожденных детей. Сб: Новое в гастроэнтерологии - М -1995 т 1- С.38

3 Боровик Т.Э, Макарова С.Г., Ладодо К.С., Куваева И.Б. Состояние кишечной микрофлоры у детей с пищевой аллергией на фоне диетотерапии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1995. т. 3, № 3 - С.147.

4. Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Иванова Л Н Применение нового лечебного продукта "Ацидолакт соевый" в питании детей с пищевой аллергией. Сборник научных трудов «Питание в профилактике заболеваний населения Севера» - Красноярск, 1996 - С.49-50.

5. Боровик Т.Э., Макарова С Г., Копытина С.А., Ладодо К С. Использование специализированного продукта "Ацидолакт соевый" в питании детей с пищевой аллергией Сборник Аллергические болезни у детей - М., 1996 -С.13

6 Borovik Т.Е, Makarova S G, Semenova N. N., Ladodo К S. Diet treatment of food allergy in children The annual meeting of European academy of allergology and clinical immunology EAACI. - 1996. v. 51, № 31- P 54.

7. Borovik T E., Makarova S.G., Ladodo К S Gastroentestinal tract status in infants and young children with food allergy. The annual meeting of European academy of allergology and clinical immunology EAACI. -1996 v. 51, № 31 - P.55.

8 Макарова С Г., Боровик Т Э., Зорин С.Н., Ширина Л.И и др. Экспериментально-клиническая оценка нового продукта для лечебного детского питания «Ацидолакта соевого». Сборник материалов Международной конференции «Лечебно-профилактическое и детское питание» - Санкт-Петербург- 1996 - С. 101-102.

9. Макарова С.Г, Боровик Т.Э., Балаболкин И.И. и др. Состояние кишечного микробиоценоза у детей с атоиическим дерматитом в зависимости от особенностей клинической картины и формы заболевания // Педиатрия - 1997- № 2 - С.19-24.

10.Боровик Т.Э, Рославцева Е.А., Макарова С Г., Козлик О.В. Диетотерапия при непереносимости белков коровьего молока у детей раннего возраста. Сборник «Питание детей XXI век» - М., 2000. - С. 106-107.

П.Макарова С.Г., Ладодо К.С., Боровик Т.Э. Эффективность продукта на соевой основе, сквашенного лактобактериями, в диетотерапии детей с пищевой аллергией Сборник «Парентеральное и энтеральное питание» - М -

2000 - С.9.

12.Макарова С.Г, Боровик Т.Э Применение продуктов с пробиотическими факторами в диетотерапии детей с пищевой аллергией. Материалы 9 съезда педиатров России «Детское здравоохранение России, стратегия развития» -

2001 - С 370.

13 Макарова С Г , Боровик Т.Э, Ладодо К С, Гмошинский И.В. Определение уровня IgG-антител к бактериальным антигенам в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом Сборник Материалов конференции «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» - 2001. т.2 -С 500.

14.Макарова С Г., Боровик Т Э, Балаболкин И.И. Возможности диетической коррекции дисбиотических отклонений у детей с пищевой аллергией Сборник Материалов конференции «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» -2001 т2-С501.

15.Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И., Ревякина В.А. Использование продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, при пищевой аллергии у детей раннего возраста. II Аллергология - 2001. №1 - С.29-33.

16 Балаболкин И И, Ладодо К С , Боровик Т.Э., Макарова С Г. и др. Нарушение кишечного биоценоза у детей с пищевой аллергией. Сборник 1 Всероссийского конгресса по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей». - М . -2001 - С 85-86.

17 Боровик Т.Э , Рославцева Е.А , Яцык Г.В , Макарова С Г. и др Профилактика аллергии к белкам коровьего молока у детей раннего возраста Сборник 1 Всероссийского конгресса по детской аллергологии «Проблемы раннего выявления, профилактики и терапии атопических заболеваний у детей». - М -2001 -С.21-22

18 Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Гмошинский И.В., Семенова Н.Н., Скворцова В.А., Макарова С.Г., Ерпулева Е.В. Использование специализированных продуктов на основе гндролизата белка в питании детей с пищевой непереносимостью. Аллергология - 2001. №2 - С.38-42.

19.Кудрявцева АВ, Макарова С Г Дворяковская ГМ.. Состояние поджелудочной железы у детей с пищевой аллергией Сборник Материалов конференции «Детская гастроэнтерология» - 2002 - С. 193-194

20 Макарова С.Г., Гмошинский И.В., Мазо В.К., Балаболкин И.И. и др. Применение биологически активной добавки, содержащей витамин Е и селен, в комплексном лечении детей с аллергическими заболеваниями // Педиатрия- 2002. №3 - С. 66-68.

21 Макарова С Г, Боровик Т Э , Балаболкин И И., Мазанкова Л Н. Нарушения кишечного биоценоза у детей, страдающих пищевой аллергией и возможности их коррекции Сборник «Фармакотерапия аллергических болезней у детей» - 2002- С. 34-35

22.Макарова С.Г., Мазо В К, Гмошинский И В , Балаболкин И И., Боровик Т.Э, Данилина Л.Л Оценка статуса микроэлемента селена у детей с аллергическими заболеваниями и его коррекция биологически активной добавкой «Луновит-Плюс» Материалы VII Конгресса «Детская гастроэнтерология: настоящее и будущее» - М - 2002 - С 173

23 Макарова С.Г, Балаболкин И.И., Юхтина Н В Адекватное питание при аллергических заболеваниях в подростковом возрасте Материалы VII Всероссийского конгресса «Здоровое питание населения России» - М - 2003 - С. 336-337

24 Макарова С.Г, Боровик Т Э Питание при аллергических заболеваниях. Проблемы подросткового возраста (избранные главы), под ред А.А. Баранова, Л А Щеплягиной (коллектив авторов) -2003 -С 91-101

25 Makarova S G , Balabolkin 11., Borovik T.E Intestinal microflora m children with food allergy during diet therapy of allergy. Allergy as Global Problem, EAACI, abstract book - Pans - 2003 -P. 190.

26 Makarova S G, Borovik T E, Yatsik G V. Special hydrolysed milk formula for the prematufe and low birth weight infants as prevention of food allergy. Allergy as Global Problem, EAACI, abstract book. - Paris - 2003 - P. 194.

27.Боровик Т Э., В.А. Ревякина, В А. Скворцова О Л, Лукоянова О.Л., Семенова H.H., Макарова С.Г. Профилактика пищевой аллергии у детей первого года жизни Тезисы докладов научно-практической конференции «Питание здорового и больного ребенка Современные аспекты» -Красноярск - 2003 -С.17-19.

28.Боровик, T Э., Макарова С.Г., Рославцева Е.А., Семенова H.H. и др Лечебное питание при атопическом дерматите у детей, осложненном инфекцией. Материалы седьмого международного конгресса «Парентеральное и энтеральное питание» - Москва - 2003 - С. 12-13.

29.Боровик Т.Э., Ладодо К.С., Рославцева Е.А., Ревякина В.А., Семенова H.H., Скворцова В.А., Макарова С.Г., Лукоянова О.Л. Современные взгляды на организацию прикорма детей с пищевой аллергией. Вопросы детской диетологии. 2003. т.1, №1-С.1-3.

30.Макарова С Г., Боровик Т.Э, Мазо В.К., Балаболкин ИИ и др. Изучение обеспеченности селеном детей с аллергическими заболеваниями и применение селенсодержащих биологически активных добавок у данной категории больных. Материалы II Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М -2003-С.253.

31 Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И. Роль диетотерапии в коррекции дисбиотических нарушений у детей раннего возраста с атопическим дерматитом, обусловленным пищевой сенсибилизацией// Вопросы детской диетологии - 2003. №1 - С.34-38.

32 Makarova S G, Borovik Т.Е, Gmoshinskiy I.V., Mazo V К, Balabolkin 11. Antioxidant food supplement with vitamin E and selenium in complex treatment of children with allergic diseases III Balkan congress of allergy and clinical immunology - Istanbul, 2003. - P.49.

33.Боровик Т.Э., Ревякина B.A., Макарова С.Г. Алгоритмы диетотерапии при пищевой аллергии у детей первого года жизни. И Лечащий врач -2004. №3 - С.36-37.

34.Макарова С.Г., Балаболкин И.Н., Боровик Т.Э. Пищевая аллергия и дисбактериоз кишечника. Диетологические подходы // Вопросы детской диетологии - 2004. т.2, №1 - С.56.

35.Макарова С.Г. Боровик Т.Э., Балаболкин И.И., Юхтина Н.В. и др. Эффективность комплексного лечения детей и подростков с бронхиальной астмой. // Вопросы современной педиатрии - 2004 - Том 3 - приложение 3 - С.64.

36 Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Балаболкин И.П.. Юхтина Н.В. Диетотерапия при аллергических заболеваниях у подростков// Лечащий врач - 2004. №3 - С.22-27.

37 Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Балаболкин И.И. и др. Роль диетотерапии в профилактике и лечении аллергических заболеваний у детей. Вопросы современной педиатрии. Материалы IX Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 10-12 февраля 2004 г) -2004 - С.263.

38.Макарова С Г , Петричук С.В , Шищецко В.М., Боровик Т Э., Балаболкин И.И., Юхтина Н В. Морфофункциоиалыюе состояние митохондрий лимфоцитов у подростков с бронхиальной астмой на фоне приема нутрицевтика «Энерголам Плюс». Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , 2004 - С.322-323

39 Боровик Т.Э., Ревякииа В.А, Макарова С.Г. Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста. Российский аллергологнческий журнал. Приложение №1. - 2005. - 28с.

40 Боровик Т.Э., Ревякииа В.А, Семенова H.H., Яцык Г.В., Скворцова В.А., Макарова С.Г. Опыт диетологической коррекции аллергии к белкам коровьего молока у детей первого года жизни. // Вопросы детской диетологии - 2005. т.З, №1 - С.41-47.

41 Лечебное питание детей с пищевой аллергией. Пособие для врачей. 3-е издание. Под ред. проф. В.А Ревякиной, проф Т.Э Боровик (коллектив авторов) - М ,2005 - 38с

42 Детская аллергология. Руководство для врачей. Под ред Баранова А А. и Балаболкина И.И. (коллектив авторов) - М - «ГЭОТАР-медиа» - 2006 - 687с.

43.Боровик Т Э , Макарова С Г , Ревякина В А Диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей// Качество жизни. Медицина.- 2005 №4 (11) - С 94102

44.Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Гусева U.M., Яцык Г.В., Лукоянова O.JI. Профилактика пищевой аллергии в раннем детском возрасте. // Вопросы современной педиатрии - 2006. т. 5, №4 - С.69-74.

45 Боровик Т.Э., Ревякина В.А., Макарова С.Г., Лукоянова О.Л. Современная диетотерапия при аллергических заболеваниях у детей раннего возраста.// Российский аллергологнческий журнал - 2006. №1 -С.39-46.

46 Макарова С.Г., Ладодо К.С., Боровик Т.Э. и др. Диетологическая профилактика анемии и гиповитаминоза у детей с аллергическими заболеваниями // Педиатрическая фармакология - 2006. том 3, № 3 - С. 62-64.

47 Borovik Т., Makarova S , Yatsyk G Prevention of food alleigy in premature and low-birth-weight infants. EAACI2006, XXV Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology, abstract book - Viena - 2006 - P.421.

48.Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Яцык Г.В., Лукоянова О.Л., Скворцова В.А. Эффективность применения лечебной смеси на основе гидролизата у детей с аллергией к белкам коровьего молока. // Вопросы современной педиатрии - 2006. том 5, №1 - С. 74.

49 Боровик Т.Э., Макарова С.Г., Гусева U.M., Круглик B.II. Новый отечественный пробиотический продукт в питании детей первого года жизни // Педиатрическая фармакология - 2006. том 3, № 4. Приложение. Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России. «Фармакотерапия в педиатрии». Москва, 18-19 сентября 2006, С. 18-19.

50 Боровик Т.Э., Макарова С Г, Семенова Н Н , Гусева И.М. «Эффективность применения набора реагентов «ИФА-ЛАКТТЕСТ» ООО «МНИЦ «Медиан» для диагностики сенсибилизации к продуктам детского питания и оптимизации диетотерапии пищевой аллергии у детей первого года жизни». Информационное письмо Москва, 2008, 18 С.

51 Макарова С.Г., Боровик Т.Э., Шихов С.Н., Шумилина JI.B., Гусева И.М., Чеканникова А.П. Использование продуктов на основе гидролизата молочного белка при пищевой аллергии у детей раннего возраста.// Лечащий врач - 2008. №1.- С. 23-28.

52.Макарова С.Г. Роль кишечного микробиоценоза в формировании оральной толерантности у детей.// Российский аллергологический журнал - 2008. №2. - С.32-46.

53.Громов И.А., Намазова Л.С., Торшхоева P.M., Боровик Т.Э., Степанова Т.Н., Макарова С.Г., Скворцова В.А. Обеспеченность витаминами и минеральными веществами детей с аллергическими заболеваниями в современных условиях.// Педиатрическая фармакология.- 2008. том 5, №3.- С.76-81.

Список сокращений

Р-ЛГ - р-лактопобулин

БКМ - белки коровьего молока

БСА - бычий сывороточный альбумин

ГА - гипоаллергенный

ЖКТ - жел\ дочно-кишечный тракт

КОЕ - колонии образующие единицы

МАСТ - множественный аллергосорбентный тест

МГ - механический гемолиз

МДА - малоновый диальдегид

ОЖСС - общая железосвязывающая способность сыворотки

ПА - пищевая аллергия

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПГ - перекисный гемолиз

СЦТ - среднецепочечные триглицериды

УЗИ - ультразв) ковое исследование

УПМ - условно патогенные микроорганизмы

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Принято к исполнению 13 октября 2008 г Исполнено 13 октября 2008 г Тираж 200 экз Заказ № 131008157

Оттиражировано на ризографе в ООО «УнивсрПринт» ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес 117292, г Москва, ул Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тел 740-76-47, 125-22-73 http //www univcrprmt ru

Актуальность темы. Аллергическая патология в настоящее время занимает первое место среди самых распространенных хронических заболеваний в детском возрасте [342]. Распространенность пищевой аллергии (ПА) в популяции составляет 1-2,5%, наибольшая частота данной патологии отмечается среди детей первых 2-х лет - 6-8%, в старших возрастных группах ее распространенность уменьшается и у взрослых составляет около 2% [322]. По данным ВОЗ около 30% населения земного шара имеет те или иные аллергические реакции или заболевания.

В развитии аллергической патологии большую роль играет наследственная предрасположенность, однако следует отметить, что генетические факторы вряд ли объясняют увеличение частоты иммунных нарушений по типу атонических реакций на аллергены внешней среды. Внешние факторы, ведущие к увеличению частоты ПА, включают изменение рациона питания в экономически развитых странах за последнее десятилетие, а также изменения окружающей среды. Предполагается, что влияние среды, в том числе и микробного окружения, особенно - в критические периоды жизни - могут прямо изменять тип иммунного ответа хозяина. Поэтому ПА рассматривается сегодня как многофакгорная патология, в возникновении и развитии которой играет роль целый ряд патогенетических механизмов, как генетических, так и средовых. Все это приводит к многообразию клинических форм пищевой аллергии, обусловливает особенности течения заболевания в каждом конкретном случае и приводит к необходимости строго индивидуального подхода в лечении, в том числе и в диетотерапии.

В большинстве случаев ПА является стартовой сенсибилизацией, на фоне которой происходит формирование гиперчувствительности к другим видам аллергенов и развитие различной хронической аллергической и гастроэнтерологической патологии. При этом с возрастом меняется и спектр непереносимых продуктов - если начальная сенсибилизация наиболее часто обусловлена белками коровьего молока (БКМ), то в дальнейшем, у детей старшего возраста, более распространена аллергия к таким продуктам, как рыба, мед, орехи, цитрусовые и др.

Пероральный путь поступления аллергена приводит к тому, что' у большинства больных с ПА выявляются те или иные нарушения со стороны органов пищеварения, при этом характер их меняется в зависимости от возраста ребенка и выраженности сенсибилизации. Роль не IgE-опосредованных механизмов в формировании гастроинтестинальных проявлений ПА в настоящее время раскрыта не достаточно и требует изучения. В последние годы активно изучается влияние кишечной микрофлоры на становление иммунной системы. Различные нарушения в составе кишечной микрофлоры достаточно часто выявляются у детей, страдающих пищевой аллергией [51,6]. Показано, что кишечная микрофлора здоровых детей и больных с атопией отличается - дети с атопией имеют пониженное количество лактобацилл и повышенное количество колибактерий и золотистого стафилококка [51,68]. При наличии глубоких изменений в составе биоценоза кишечника, выражающихся в подавлении защитной микрофлоры, активном вегетировании условно-патогенной флоры, данные изменения оказывают влияние на течение аллергического процесса, способствуя его утяжелению [68]. Однако патогенетическое значение нарушений в составе кишечной микробиоты у детей с ПА до конца не изучено. Также к настоящему времени не разработаны алгоритмы коррекции биоценоза кишечника у детей с ПА с учетом современных возможностей диетотерапии.

Диетотерапия является важной составляющей комплексного лечения ПА, являясь, по сути, этиотропным методом лечения [16,20]. Основное внимание при составлении лечебного рациона уделяется элиминации причинно-значимых продуктов. Вместе с тем, независимо от периода болезни, диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных нутриентах, витаминах, минеральных веществах. Лечебное питание при ПА имеет свои нюансы в различные возрастные периоды. У детей первого года жизни, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании, успех диетотерапии во многом зависит от правильного выбора продукта-заменителя грудного молока. Для оптимального решения этой задачи необходима разработка современного дифференцированного научно-обоснованного подхода. Отдельную проблему представляет собой коррекция нутриентного состава рациона у детей более старшего возраста и подростков, длительно страдающих ПА и имеющих ограниченные по составу рационы с исключением важных в нутритивном отношении продуктов. Следует отметить, что сроки соблюдения элиминационной диеты в настоящее время четко не определены. В связи с этим требуется уточнение клинико-иммунологических критериев, определяющих длительность элиминации различных продуктов и сроков их включения в рацион ребенка при расширении питания, а также разработка подходов к коррекции рационов у больных, длительно получающих элиминационную диету, с использованием современных нутрицевтиков.

Таким образом, в настоящее время актуальным является оптимизация диетологических подходов к лечению ПА у детей в различные возрастные периоды в зависимости от клинико-патогенетических особенностей заболевания, возраста, нутритивного статуса, морфо-функционального состояния органов пищеварения, показателей кишечного биоценоза, а также разработка новых специализированных продуктов детского питания и оценка их эффективности.

Цель работы: оптимизация диетотерапии при пищевой аллергии у детей в различные возрастные периоды на основании изучения клинико-иммунологических особенностей течения заболевания и состояния кишечного барьера.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения пищевой аллергии у детей разного возраста.

2. Оценить взаимосвязь состояния кишечного барьера и клинических проявлений пищевой аллергии в различные возрастные периоды.

3. Изучить особенности нутритивного статуса и обеспеченность отдельными микронутриентами (в том числе селеном, кальцием, железом, витамином С) детей с пищевой аллергией.

4. Разработать новый метод оценки индивидуальной переносимости специализированных смесей для детей первого года жизни с пищевой аллергией и создать на основе полученных данных алгоритм подбора смесей-заменителей детям с аллергией к белку коровьего молока.

5. На основании клинико-лабораторной оценки эффективности различных лечебных продуктов разработать дифференцированные подходы к назначению диетотерапии для детей различных возрастных групп.

6. Разработать критерии длительности элиминационных мероприятий и схему расширения рациона в зависимости от клинико-лабораторных особенностей аллергического заболевания.

Научная новизна

На основании комплексного изучения клин и ко-иммунологических особенностей течения пищевой аллергии в детском возрасте описаны ее основные клинические формы у детей в различные возрастные периоды. Установлено, что изолированные проявления пищевой аллергии встречаются редко и преимущественно на первом году жизни (19,2% - изолированная кожная и 4,2% - изолированная гастроинтестинальная форма), в большинстве случаев проявления пищевой аллергии носят сочетанный полиорганный характер с вовлечением в аллергический процесс двух и более систем организма. В раннем детском возрасте преобладает кожно-гастроинтестинальная форма пищевой аллергии (74,2%у детей первого года и 88,5% у детей 1-3 лет).

Установлено, что частота гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии составляет 84,4% по клиническим данным и 92,9% - при комплексном обследовании (УЗИ брюшной полости, экскреция углеводов с калом, ЭГДС) и не имеет значимых различий в зависимости от возраста больных, однако у детей старших групп (3-10 и 10-17 лет) чаще выявляются признаки структурных изменений органов пищеварения и возрастает доля сочетанного поражения различных отделов ЖКТ.

Изучена этиологическая структура пищевой аллергии у детей в зависимости от возраста. Показано, что при комплексной оценке реакции на пищевые аллергены (IgE, IgG, IgG4) у детей первого года жизни с атопическим дерматитом наличие гиперчувствительности к БКМ выявляется в 85% случаев. Впервые установлены лабораторные маркеры тяжести кожного поражения и повреждения гастроинтестинальной системы у детей с пищевой аллергией первого года жизни - повышенный уровень IgE к БСА и р-ЛГ и высокий уровень специфических IgG (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям соответственно.

Впервые в возрастном аспекте проанализирован уровень IgG4 к пищевым аллергенам у детей с пищевой аллергией и выявлены его статистически значимые различия для 14 из 24 изученных аллергенов. Установлено, что, несмотря на снижение частоты клинических реакций на молочные продукты с возрастом, частота выявления специфических антител к БКМ у детей сохраняется довольно высокой, составляя у больных старшей возрастной группы (10-17 лет) 36%.

Изучена частота и характер нарушений биоценоза кишечника у детей с пищевой аллергией и выявлены их характерные особенности в различные возрастные периоды, при этом наиболее выраженные отклонения обнаружены в группе детей первого года жизни. Установлены различия состава микрофлоры кишечника у детей в зависимости от клинических форм пищевой аллергии. Показано, что на фоне комплексного лечения (элиминационной диеты и фармакотерапии) положительная динамика состояния кишечной микрофлоры отмечается у 96% детей с пищевой аллергией, при этом установлено, что на фоне нормализации аэробного компонента микробиоценоза дефицит бифидофлоры сохраняется у 69,2% детей с частичной и у 50% детей - с полной клинической ремиссией.

Впервые в возрастном аспекте изучены особенности проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с пищевой аллергией начиная с периода новорожденности и на протяжении первого года жизни. Показано, что у детей с аллергией в 60% случаев на протяжении неонатального периода обнаруживается парадоксальный рост проницаемости крылечного барьера для макромолекул (а-лактальбумина женского молока), что указывает на задержку формирования кишечного барьера. Установлено, что на протяжении первого года жизни у детей с кожно-гастроинтесгинальной формой пищевой аллергии происходит дальнейшее повышение проницаемости кишечного барьера.

Впервые выявлена корреляция между всасыванием а-лактальбумина женского молока и протеолитической активностью фекалий. Обнаружена корреляция между всасыванием а-лактальбумина женского молока и уровнем общего IgE, а также уровнем 1§С4-антител к белкам коровьего молока, сои, овальбумину куриного яйца.

Изучены показатели нутритивного статуса детей с пищевой аллергией в различные возрастные периоды, при этом наиболее значительные дефициты в потреблении основных нутриентов (белков, жиров и углеводов) и кальция, а также отклонения в показателях физического развития обнаружены в старшей группе (10-17лет).

Впервые изучена обеспеченность селеном детей с пищевой аллергией. Установлено, что дефицит данного микроэлемента различной степени отмечается у 61,2% детей с данной патологией, повышенный уровень селена в крови - в 17,9% случаев, при этом обеспеченность селеном детей с пищевой аллергией в целом не отличалась от группы детей без атопии того же возраста. Показано, что на фоне строгого соблюдения гипоаллергенной диеты отмечается тенденция к снижению обеспеченности селеном.

Впервые для оценки индивидуальной гиперчувствительности к продуктам - заменителям грудного молока применен новый лабораторный метод «ИФА-Лакттест», позволяющий выявлять антитела 3 классов - IgE, IgG, IgG4 - к суммарным белково-пептидным аллергенам детских смесей лечебного и профилактического назначения. На основе данного метода разработан алгоритм подбора специализированных продуктов для детей первого года жизни с аллергией к БКМ.

Практическая значимость

На основании полученных данных об особенностях проявлений пищевой аллергии в различные возрастные периоды разработаны алгоритмы поэтапной диетотерапии при пищевой аллергии у детей, с клинико-лабораторной оценкой эффективности лечения на каждом этапе.

Для детей первого года жизни создан алгоритм подбора специализированной смеси-заменителя с учетом клинико-имунологических особенностей заболевания и результатов нового метода определения уровня антител к белково-пептидным фракциям смесей-заменителей грудного молока -«ИФА-Лакттест». На основании полученных данных о состоянии проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с пищевой аллергией сделан вывод о нецелесообразности использования смесей-заменителей грудного молока на основе цельного белка (соевых смесей, кисломолочных продуктов, смесей на основе козьего молока) на первом и втором этапе диетотерапии даже у детей с легкими формами пищевой аллергии. В зависимости от выраженности клинических проявлений аллергии и характера сенсибилизации к БКМ рекомендуется назначение смесей на основе высоко-или умеренно гидролизованного молочного белка. Доказана эффективность использования «ИФА-Лакттест» для максимальной индивидуализации подбора специализированной смеси. Получено решение РОСПАТЕНТа о выдаче патента на изобретение («Способ составления рациона питания детей с пищевой аллергией», регистрационный номер 2007115824).

На основании полученных данных о состоянии кишечного микробиоценоза у детей с пищевой аллергией, как в остром периоде заболевания, так и на фоне комплексной противоаллергической терапии, включающей элиминационную диету, создан алгоритм коррекции дисбиотических отклонений у детей с пищевой аллергией. Обоснована целесообразность и эффективность использования диетотерапии с применением новых специализированных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками, лечебного напитка «Пектовит», как основного метода коррекции состава кишечной микробиоты. Подана заявка на патент РФ («Способ лечения дисбактериоза кишечника у детей с аллергией к белку коровьего молока», регистрационный номер 2008105426).

На основании клинико-иммунологических показателей разработаны критерии длительности элиминации причинно-значимого аллергена - при не IgE-опосредованной форме пищевой аллергии не менее 4 месяцев и при IgE-опосредованной пищевой аллергии не менее 6 месяцев и создан алгоритм диетотерапии на этапе расширения рациона. t

Установлена высокая эффективность применения в диетотерапии детей с пищевой аллергией первого года жизни ряда новых продуктов -специализированных смесей - заменителей грудного молока отечественного производства «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилак ГА» - на первом и втором этапах диетотерапии, «Нутрилак соя», «Нутрилак кисломолочный» - на третьем этапе диетотерапии (этапе расширения рациона). Показана хорошая» переносимость и эффективность применения у детей с пищевой аллергией новых продуктов прикорма, в основном отечественного производства -консервов на мясной основе «Агуша», фруктовых соков и пюре «Сады Придонья», овощных консервов «Семпер» и установлены их гипоаллергенные свойства, а также - каш, обогащенных про- и пребиотиками «Нутрилак» (гречневая и рисово-кукурузная), «Фрутолино кукуруза с инулином» на первом и втором этапе диетотерапии и «Помогайка» (овес, пшеница с черносливом) на этапе расширения рациона. Разработаны рационы для детей первого года жизни с использованием гипоаллергенных продуктов прикорма промышленного производства.

На основании выявленных нарушений фактического питания у детей с пищевой аллергией старшей возрастной группы доказана необходимость применения специальных нутрицевтиков для коррекции их рационов. Показана эффективность применения препаратов, содержащих органический селен «Витасил-селен», «Луновит плюс» с целью коррекции селенового статуса, а также антиоксидантный эффект препарата «Луновит плюс», содержащего селен и витамин Е. Установлена хорошая переносимость и эффективность профилактического продукта-нутрицевтика «Сироп шиповника «Золотой шар» с витаминами и микроэлементами» в комплексной терапии детей с пищевой аллергией. Установлена эффективность использования препарата нутрицевтика «Энерголам-плюс», его положительное влияние в отношении клинического и психо-эмоционального состояния детей, а также цитохимических показателей.

Внедрение полученных результатов в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику аллергологического отделения НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН, отделения питания здорового и больного ребенка и Консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН, а также ООО «Детский медицинский центр» Инеппуга аллергологии и клинической иммунологии и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе педиатрических отделениий, поликлиник и специализированных аллергологических отделений и центров.

Разработанные алгоритмы диетотерапии при ПА у детей, алгоритм подбора смеси-заменителя и алгоритм коррекции биоценоза кишечника у детей с ПА включены в программу обучения курсантов цикла «Питание здорового и больного ребенка» Отдела постдипломного профессионального образования ГУ НЦЗД РАМН. Материалы диссертации использованы для разработки пособий для врачей «Лечебное питание детей с атопическим дерматитом» (Москва,

2002), «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004), «Лечебное питание детей с пищевой аллергией» (Москва, 2005), «Диетотерапия при пищевой аллергии у детей раннего возраста» (Российский аллергологический журнал, 2005, №1, Приложение); информационного письма «Эффективность применения набора реагентов «ИФА-Лакттест» ООО «МНИЦ «Медиан» для диагностики сенсибилизации к продуктам детского питания и оптимизации диетотерапии пищевой аллергии у детей первого года жизни» (Москва, 2007), Национальной программы по оптимизации вскармливания детей первого года жизни (Москва, 2008).

Выводы

1. Первые проявления пищевой аллергии у детей в 83,5% случаев возникают в грудном возрасте, почти в половине случаев (48,1%) - в первом полугодии жизни, и в основном имеют изолированный характер в виде аллергических высыпаний на коже (56,1%). В 37,2% случаев впервые возникшие симптомы пищевой аллергии носят сочетанный (преимущественно - кожно-гастроинтестинальный) характер.

2. Основной клинической формой пищевой аллергии у детей раннего возраста является кожно-гастроинтестинальная (74,2% у детей до года и 88,5% у детей 1-3 лет), в старших возрастных группах увеличивается доля сочетанных проявлений аллергии с участием респираторной системы. Общая частота гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии составляет 84,4% по клиническим данным и 92,9% - при комплексном обследовании и не имеет значимых различий в зависимости от возраста больных.

3. Структура сенсибилизации у детей с пищевой аллергией меняется в зависимости от возраста. У детей первого года жизни основным причинно-значимым аллергеном является БКМ. Явные клинические реакции на продукты, содержащие данный белок отмечаются в 33,9% случаев, а повышенные уровни антител IgE, IgG, IgG» к БКМ и его фракциям - у 85% обследованных детей первого года жизни (специфические IgE - у 53,4%, IgG4 - у 58,6%, IgG - у 70,7%). Повышенный уровень IgE к БСА и |3-ЛГ у детей с пищевой аллергией первого года жизни является маркером тяжести атопического дерматита, а высокий уровень специфических IgG (4 класс реакции) к БКМ и его фракциям -маркером повреждения гастроинтестинальной системы.

4. С возрастом частота клинических реакций на молочные продукты уменьшается, однако частота выявления специфических антител к БКМ сохраняется довольно высокой, составляя у детей в возрасте 10-17 лет 64,8% по данным МАСТ и 36% по данным ИФА (IgGi), что свидетельствует о важной роли БКМ, как причинно-значимого аллергена, у детей с пищевой аллергией старшего возраста. Выявляются статистически значимые возрастные различия частоты обнаружения повышенных уровней специфических IgG4 для 14 из 24 использованных пищевых аллергенов. Во всех возрастных группах детей старше года статистически значимо чаще (р<0,01), чем на первом году жизни, отмечается поливалентная сенсибилизация.

5. Парадоксальный рост проницаемости кишечника для макромолекул пищи (маркерный белок - а-лактальбумин женского молока) на протяжении неонатального периода отмечается у 60% детей, имеющих в этом возрасте аллергические проявления, что свидетельствует о нарушении формирования кишечного барьера. Наличие корреляции между всасыванием а-лактальбумина и протеолитической активностью фекалий указывает на то, что преобладание протеолитических штаммов в составе микрофлоры кишечника может являться фактором, способствующим повышению проницаемости кишечного барьера. На первом году жизни у детей с кожно-гастроинтестинальной формой пищевой аллергии на фоне развития аллергического воспалительного процесса отмечается дальнейшее увеличение проницаемости кишечника, коррелирующее с уровнем общего IgE и специфических IgG4-aHTm^ к пищевым белкам.

6. Иммуно-морфологические изменения тонкой кишки при гастроинтестинальной пищевой аллергии характеризуются увеличением содержания межэпителиальных Т-лимфоцитов с образованием ими скоплений -у 66,7% больных. Более значительная лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки отмечается при сочетанных формах пищевой аллергии с участием респираторной системы. Субгипотрофические и гипотрофические изменения слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживаются у 45,8% детей 1-3 лет и у 33,3% детей 3-17 лет. С возрастом у детей с гастроинтестинальной пищевой аллергией, несмотря на хроническое течение аллергического процесса, отмечается положительная динамика морфометрических показателей, которая может трактоваться как процесс созревания слизистой оболочки тонкой кишки.

7. У 97,8% детей с пищевой аллергией выявляются нарушения в составе кишечного биоценоза, наиболее выраженные на первом году жизни. Более значительные дисбиотические отклонения отмечаются у детей с наличием гастроинтестинальных симптомов пищевой аллергии, с выраженными проявлениями атопического дерматита и с поливалентной пищевой сенсибилизацией. При наличии гастроинтестинальных проявлений чаще выявляются: преобладание аэробного компонента микрофлоры над анаэробным, ассоциации УПМ, S. aureus более 105 КОЕ/г (р<0,01); при выраженных кожных проявлениях атопии (SCORAD > 20) - доминирование кокковой флоры (р<0,01), УПМ с признаками агрессии (гемолизирующей кишечной палочки, гемолизирующего энтерококка), S. aureus, грибы Candida, ассоциации УПМ (р<0,05). Дефицит бифидобакгерий отмечается во всех возрастных группах, наиболее часто - у детей первого года жизни (66,7%) и детей 10-17 лет (57,1%), и не зависит от клинической формы пищевой аллергии.

8. У 34,8% детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией выявляется бактериальная сенсибилизация (IgG4 к гемолизирующей E.coli 055 и/или S.aureus Wood 46), в большинстве случаев сочетающаяся с обнаружением соответствующего микроорганизма при бактериологическом исследовании кала. Повышенный индекс дегрануляции базофилов под действием тех же бактерий отмечается в 65,2% случаев и чаще встречается у детей с наличием гастроинтестинальных проявлений, что подтверждает роль УПМ в их развитии.

9. Оценка селенового статуса детей с пищевой аллергией показала, что недостаточная обеспеченность селеном отмечается в 61,2% случаев. На фоне строгого соблюдения гипоаллергенной диеты выявлена тенденция к снижению обеспеченности селеном, что подчеркивает необходимость коррекции селенового статуса детей, находящихся на длительных элиминационных диетах. В тоже время у 17,9% детей с пищевой аллергией выявлен повышенный уровень данного микроэлемента в крови, что требует дифференцированного подхода к применению селен-содержащих препаратов - только в случае доказанного дефицита селена.

10. Проведение у детей с пищевой аллергией комплексного лечения, включающего поэтапную диетотерапию по разработанному алгоритму и фармакотерапию с учетом особенностей аллергического процесса, в 73,5% случаев позволяет добиться полной, в 26,5% - частичной регрессии кожных и гастроинтестинальных ее проявлений. Статистически значимая положительная динамика иммунологических показателей в виде снижения уровня IgG4 к БКМ и частоты выявления повышенного их уровня, отмечается через 4 месяца от начала лечения как у детей с полной, так и с частичной клинической ремиссией.

11. В результате проводимого лечения у 96% детей с пищевой аллергией отмечается статистически значимая положительная динамика состава кишечной микрофлоры, более выраженная у детей с полной клинической ремиссией, у которых в сравнении с детьми с частичной ремиссией, чаще отмечается эубиоз (р<0,01), отсутствует дисбактериоз IV степени, не выявляются бактерии рода Klebsiella выше

W КОЕ/г, реже обнаруживаются S.aureus и грибы Candida выше 104 КОЕ/г (р<0,01). На фоне нормализации аэробного компонента микробиоценоза дефицит бифидофлоры сохраняется у 69,2% детей с частичной и у 50% детей - с полной клинической ремиссией, что свидетельствует о необходимости проведения мероприятий, направленных на поддержку защитной микрофлоры.

Практические рекомендации

1. Для эффективной диетотерапии детей с пищевой аллергией необходимо проведение полного клинического обследования с учетом данных анамнеза, особенностей клинической картины заболевания, характера сенсибилизации. У детей первого года жизни наибольшую информативность для выявления причинно-значимых аллергенов и подбора лечебной смеси дало применение нового метода - «ИФА-Лакттест», позволяющего наиболее полно оценить характер реакции на основные пищевые аллергены первого года жизни - с учетом уровня антител 3 классов - IgE, IgG, IgG4.

2. Разработанные алгоритмы поэтапной диетотерапии, основанные на результатах аллергологического обследования и оценке эффективности лечения на каждом этапе, дают возможность индивидуального подбора питания детям с пищевой аллергией. Предложен алгоритм подбора смеси-заменителя женского молока детям первого года жизни с аллергией к БКМ, учитывающий особенности сенсибилизации и функционального состояния пищеварительной системы. Новые данные о нарастании проницаемости кишечного барьера для макромолекул у детей с пищевой аллергией на протяжении первого года жизни указывают на целесообразность полного отказа от использования продуктов на основе цельного белка (соевых смесей, кисломолочных продуктов, смесей на основе козьего молока) на первом и втором этапе диетотерапии даже у детей с легкими формами пищевой аллергии. Для выявления in vitro случаев индивидуальной гиперчувствительности и максимальной индивидуализации подбора специализированной смеси целесообразно использовать новый метод «ИФА-Лакттест».

3. Создан алгоритм коррекции дисбиотических отклонений у детей с пищевой аллергией, где в первую очередь используются возможности диетотерапии с применением новых специализированных продуктов, обогащенных пре- и пробиотиками. При выраженном дисбактериозе с упорным персистированием УПМ эффективны разработанные нами схемы диетотерапии с применением лечебного напитка «Пектовит». При недостаточной эффективности диетической коррекции микробиоценоза необходимо дифференцированное назначение про- и пребиотических препаратов.

4. Разработаны критерии длительности элиминации и алгоритмы диетотерапии на этапе расширения рациона. Сроки элиминации составляют не менее 4 месяцев при не IgE-опосредованной гиперчувствительности и не менее 6 месяцев - при IgE- опосредованной реакции. Критериями введения в питание ранее исключенных продуктов, в том числе содержащих БКМ, являются -отсутствие специфических IgE и отсутствие или низкий уровень специфических IgG4 (не более 1 класса реакции).

5. Показана эффективность применения в диетотерапии детей первого года жизни ряда новых продуктов - специализированных смесей - заменителей грудного молока отечественного производства «Нутрилак пептида СЦТ», «Нутрилак ГА» - на первом и втором этапах диетотерапии, «Нутрилак соя», «Нутрилак кисломолочный» - на третьем этапе диетотерапии - этапе расширения рациона. Разработаны рационы для детей с пищевой аллергией раннего возраста с использованием новых отечественных гипоаллергенных продуктов прикорма промышленного выпуска: консервов на мясной основе «Агуша», фруктовых соков и пюре «Сады Придонья», каш, обогащенных про- и пребиотиками «Нутрилак».

6. Нарушения фактического питания и нутритивного статуса детей с пищевой аллергией, наиболее значительные в старшей возрастной группе, свидетельствуют о целесообразности коррекции гипоаллергенных рационов с использованием специальных нутрицевтиков. Показана эффективность применения препаратов, содержащих органические формы селена («Витасил-селен», «Луновит плюс») для коррекции селенового статуса; «Сиропа шиповника «Золотой шар» с витаминами и микроэлементами» для профилактики анемии и гиповитаминоза, препарата «Энерголам-плюс» для коррекции дефицита йода. В данном возрастном периоде особое значение приобретает активное привлечение ребенка или подростка к сотрудничеству и выполнению рекомендаций по питанию.