Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Сенсибилизация организма детей пищевыми антигенами при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта и при аллергодерматозах

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ им. Г И. ГАБРИЧЕВСКОГО

СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ОРГАНИЗМА ДЕТЕЙ ПИЩЕВЫМИ АНТИГЕНАМИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА И ПРИ АЛЛЕРГОДЕРМАТОЗАХ

14.00.36 — Аллергология и иммунология

На правах рукописи

ВЕСЕЛОВА Ольга Леонидовна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в лаборатории саяитарно-пищевой, микробиологии и микроэкологии Института питания АМН СССР

Научный руководитель - доктор биологических наук,

профессор И.Б. Куваева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Краснопрошина 1.И.

доктор мэдицинских наук, профессор Балаболкин И.И.

Ведущее учреждение: 2 Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится " /3 " 1991 г.

в / О часов на заседании специализированного совета К 084.18.02. Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РСФСР по адресу: 125212 Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ РСФСР

Автореферат разослан " //" МЛЛ 1991 г.

Учены! секретарь специализированного совета кандидат биологических наук

О.В. Котельникова

'I.-V.4'.-,' '"."4 / I

^ j , Актуальность проблемы. Неуклонный рост аллергических заболе-■¿^З^аХ, отмечаемый в последние 15-20 лет среди населения издустря-развитых стран ставит перед исследователями и специалистами в области аллергологии вакяые вопроси по диагностике, лечению и профилактике этих заболеваний. Наиболее часто аллергические реакции встречаются у детей, особенно, в раннем возрасте. Одновременно с ростом числа аллергических заболеваний отмечается утяжеление их клинических проявлений и увеличение числа осложнений /Студеникшг М.Я., 1937 ; Адо Л.Д., 1378 ; Пыцкий В.И. с соавт., 1984/

Большой удельный вес среди аллергической патологии принадлежит пищевой аллергии /Ногаллер A.M., I9S3;Brostoff J., Challaco-be s., £987/. Стертость клинических проявлений и многокомпонент-пость патологических реакций, участвующих в реализации аллергических процессов, определяет сложность постановки дифференциального диагноза пищевой аллергии. В настоящее время для диагностики аллер-гичесхих заболеваний наиболее широко применяются кожные пробы и радиоаллергосорбентный тест. Достоверность кокных проб, по данным различных авторов колеблется от 30 до /Брутян М.М., 1979 ; Аа К., 1978/ и они практически но могут быть использованы у детей в период обострения. Определение аллеpreнспепифических антител, относящихся к igE-глобулинам, методом PACT требует импортных реактивов и дорогостоящего оборудования. Поэтому на практике педиатра вынуждены чаща всего использовать сведения из аллергоанашаза, который дает слишком общие данные о непереносимости тех или иных пищевых продуктов. До настоящего времени нет еще четко разработанного комплексного иммунологического и микроэксшогнческого обследования ребенка, включающего наряду с исследованием содержания основных классов иммуноглобулинов, определение спектра специфических антител к различным пищевым белкам, также определение функционального состояния желудочно-кишечного тракта, включая структуру кишечного, микробиоценоза и состояние системы секреторных иммуноглобулинов. Разработка такого комплексного метода позвол5иа бы уточнить диагноз, способствовала, бы выявлению конкретных причинно-значимых аллергенов, что, в конечном итоге, дало бн возможность дополнить медикаментозное лечение научно-обоснованным выбором диетотерапии и применением коррегирунщей бактериальной терапии.

Учитывая несомненный научный и практический интерес к изложенной проблеме, на>я были поставлены следующие цель и задачи исследования.

■ Целью настоящей работы являлось установление этиологической роли сенсибилизации пищевыми антигенами организма детей в развитии аллергодерматозов и длительно текущих хронических заболеваний пищеварительной системы различной этиологии.

Основныа задачи исследования: Г. Создаьле набора эритроцитарных диагностикумов разной специфичности дай выявления антител к г щевым антигенам в реакции пассивно;; гемагглютинации /РПГА/, а также сопоставление результатов исследований в РПГА с данными, полученными радиоаллергосорбентным тестом.

2. Выявление этиологической значимости сенсибилизации организма детей пищевыми антигенами в патогенеза таких хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта как цзлиакин, хронические и острые гастроэнтерита и энтероколиты невыясненной этиологии, синдром мальабсорбции, воспалительные заболевания желудка и 12-перстной кишки.

3. Выяснение возможной этиологической значимости дефицита системы' секреторных иммуноглобулинов и нарушений микробной экологии в развитии аллергических реакций на пищевые антигены.

4. Выявление'сенсибилизации организма детей пищевыми антигенами при грудном вскармливании и обоснование коррекции рациона питания кормящих матерей.

5. Изучение особенностей общего иммунного статуса по уровню иммунных белков в сыворотка крови, а также секреторного иммуноглобулина А в секретах и копрофильтратах при.пищевой аллергии.

6. Оценка эффективности применяемых элиминационных диет у детей с различными проявлениями аллергии с использованием комплекса методов иммунологического и микробиологического исследования.

Научная новизна работы. Доказано, что для выявления сенсибилизации белками коровьего молока, куриного яйца и зерно-бобовых про дуктов информативным тестом является РПГА, которая обладает нехтсль ко высокой чувствительностью и специфичностью, но и позволяет установить причинно-значимые антигены из тожества белковых фракций, составляющих пицевой продукт.

Показано, что у большинства больных наблюдается повышенная чувствительность к бедкам коровьего молока, куриного яйца и пшеницы. При этом, установлено, что сенсибилизация белками коровьего молока и яйца иожог протекать только по реагиловому пути с образованием алларгвнспешфиеских Igs -антител, с образованием igS и ige -антител и, наконец, только с образованием igG -антител, что обнаруживается в РПГА. с набором антигенных диагнсстикумов разной специ-

фичности. Показано, что сенсибилизация, протекающая одновременно с образованием IbS и igG -антител отмечалась при тя~.елых формах аллергодерматозов и при бронхиальной астме.

Параллельное обследование триады биологических жидкостей /кровь ребенка, кровь и труднее молоко матери/ пары мать-ребенок позволило установить роль активной и пассивной сенсибилизации организма ребенка белками рациона латания матери через грудное молоко. На основании полученных данных разработан "Способ коррекции рациона питания кормящих матерей" /A.c. 1455319/.

Установлена этиологическая значимость сенсибилизации шщевн-ш антигенами в патогенезе длительных рецидивирующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как затяжное течение кишечных инфекций, хронические гастроэнтерита и энтероколиты различной этиологии, целиакия ; при этом обоснована необходимость выбора индивидуальной злиминационноЗ диетотерапии.

Впервые получены нозиа данные о развитии нарушений в микробной экологии кишечника у детей с аллергодерматозами и выявлена взаимосвязь сенсибилизации организма, детей пищевыми и бактериальными антигенами..

Установлено отсутствие коррелятивных взаимоотношений: между уровнем пищевой, сенсибилизации и содержанием sigA. в копрофильтра-тах детей саллергодерматозом, что подтверждено математической обработкой результатов, выявившей коэффициенты корреляции не более 0,1-0,2. Напротив, в сыворотке крови у большинства детей с пищевой аллергией выявлено достоверное сшяениз уровня иммуноглобулинов класса. А, а также иммуноглобулина G , что особенно ярко проявилось у детей 1-го года жизни при аллергодерыатозах.

Показано, что дефект слизистой оболочки желудка или 12-перс-тной кишки не является существенным фактором в проницаемости анти-генно активных макромолекул из пищеварительного тракта в кровяное русло и в развитии сенсибилизации лицевыми антигенами,

Научно-праятичйская значимость. Разработаны условия соединения танизпрованных эритроцитов с белковыми сенситинами, выделенными из пищевых продуктов и впэрвыа изготовлен набор антигенных эри-троцитарных диагнсстикумов к 14. пицеЕыи антигенам для выявления циркулирующих антител в крови и других биологических жидкостях к отдельным белковым Антигенам и белковым фракциям, что значительно расширяет диагностические возможности предлагаемого способа обнаружения сенсибилизации.

Предложен комплекс современных иммунологических и микробиологических методов обследования детей с различными проявлениями пи-

щевой аллергии, который внедрен в практику в вице методических рекомендаций "диагностика и диетотерапия пищевой аллергии у летай, раннего возраста" утвержденных: МЗ СССР !& И-14Д5-6 20.05.84 г./

Результаты определения антител в крови детей к конкретным пищевым антигенам позволяют контролировать эффективность применяемой элиминационной диеты, а также прогнозировать обострение патологического процесса при повторном введении пищевого продукта.

Разработанная методика обследования детей с пищевой непереносимостью внедрена в аллергологэте ском отделении Института педиатрии МЛН СССР, в гастроэнтерологическом центре НИИ педиатрии г. Горький, в клинико—диагностической лаборатории клинической больницы й 9 им. Ф.З. Дзержинского г. Москва /акты о внедрении/.

Материалы диссертации доложены на Всесоюзной конференции "Теоретические и практические аспекты изучения питании человека" Д!., 1982/; на Всесоюзном съезде педиатров /М., 1982/ ; Международных симпозиумах "Гастроинтестинальная. микрофлоры человека" /Грайсвадьд, ГДР, 1981, 1983, 1985 г.г./; секции питания Московского общества детских врачей 198?, 1990 г.г. ; конференции шявдк ученых Института питания АМН СССР Д.!., 1981, 1985/ ; конференции по использованию бифвдобактерий в практике /II., 1986/ ; пленарной конференции по проблемам пищевой аллергии при желудочно-кишечных заболеваниях /Рязань, 1985, 1989/.

Работа выполнялась в соответствии с программой ЕКНГ 0.38.02. Ц "Разработать научно-обоснованные рекомендации к созданию специализированных продуктов для питания больных, детей, изучить эффективность лечебных диет, включающих эти продукты", раздела 0I.02.HI "Уточнить клинические, биохимические и иммунологические особенности детей при различных патологических состояниях с целью создания патогенетически обоснованных диет".

Основные положения. выносимые на заягиту.

1. Выявление сенсибилизации организма детей в реакции пассивной гем-агглютинации с разработанным нами набором антигенных эритроцитар-ных диагностикумов разной специфичности имеет ванное диагностическое значение и позволяет обнаружить степень сенсибшшзированности организма ребенка, характеризуем паливалентностыо и высотой титров обнаруживаемых антител.

2. Результаты наших исследований не подтвердили гипотезу о недостаточности системы секреторного ig.iL при пищевой аллергии. ЭХ^, обнаруживается в слана и в копрофильтратах детей, страдающих пищевой аллергией с одинаковой частотой и колеблется в тех же пределах, что

и в секретах здоровых детей. Не выявлено корреляционной зависимости кеяду низким уровнем в копрофильтратах и степенью сен-сибилизированности ребенка пищевыми антигенами. Вместе с тем, известная важная роль в патогенезе аллергического процесса дефектов иммунологического гоглеостаза подтверждается в наших исследованиях выявлением достоверно низких уровней сывороточного 1еА. в крови детей и матерей, кормящих детей с аллергодерматозом /р 0,01/.

3. Нарушения микробной экология является важным фактором в развитии шалевой аллергии, что. вытекает из наших данных по выявлению дисбакггериоза практически у всех детей с аллергодерматозом, по повышению титров антител к пищевым антигенам при увеличении золотистого стафилококка в аэробной ассоциации микроорганизмов фекальной флоры, а такие из усиления клинических симптомов аллергической реакции при затяжных формах кишечной инфекции.

4. При хронических заболеваниях яелудочно-хишечного тракта и органов дыхания, протекающих с осложненной клинической картиной и с признаками непереносимости пищевых продуктов, необходимо проводить исследования на сенсибилизированность организма ребенка пищевыми антигенами с выявлением причинно-значимых аллергенов и изучать сос- ' тояние микробной экологии кишечника, т.к. нами показано, что раз- : личные - подострю и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и козшых покровов могут.иметь псдиэтиоло-гическую природу, одним из факторов которой является сенсибилизация пищевыми антигенами.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 196 стра-' ницах машинописного текста и. состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 38.таблицами, 7 рисунками и выписками из истории болезни.

Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отдела гигиены, отделения питания больного ребенка и лаборатории биохимии и физиологии пищеварения отдела биохимии питания Института питания АМН СССР 17 мая 1990 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 27 научных работ,. I Методические рекомендации и получено I авторское свидетельство.

ОСНОВНОЕ -СОДЕРЖАНИЕ .РАБОШ.

Методы исследования и клиническая характеристика больных.Ма-териалом настоящей работы явилось определение иммунологической реактивности к показателей мтсроэкояогячзской системы у 431 больного

Материалы и метода исследования.

ц/п

Клинический диагноз

ЙГо5- Возраст следован.

Анализы

Клиническая база и лечащий врач

Г. Аллергодерма-

■ тоз I, и; Ш 140

степени тяжести. ■

Лары мать-ребенок. 43

I мзс,-1,5 года

Антитела и1е НИИ педиатрии, в крози, груд- аллергология, ном молоке, ко- отд., консуль. профильтратах, поликлин.отд. микробиоценоз к.м.н. Т.Э, _Боровик_

2. Затяжное течение кишечных инфекций

31

3 мэс,- Антитела и1е I год в крови. Бак.

анализ фекалий на возбудителей от

детская инфекционная больница й 5 ' к.м.н. Л.Н.

Мазанкова

3. Энтероколит острое, подос-трое, хрониче-кое течение

148

I мес. 14 лет

Антитела и Хе в крови. Бак. анализ фекалий

Детская клиническая больница й 9 к.м.н. А.А.

Чупрынина.

4. Синдром нарушенного всасывания

6 мес.- Антитела и

30 6 лет в КР°1И- олюяе, копрсйильтратах, микрооиоценоз

детская клиническая больница Л 7 Н.И. Урсова

5. Синдром целиакии

I год- Антитела и Хе

20 6 лет I крови' ^Роли о лв1 фильтратах,

микробиоценоз

детская клиническая больница № 9 к.м.н. А.А.

Чупрынина

6. Хронические вое- «

иалительные заболевания желудка 12 лет и 12-перстной. кишки 30

Антитела и 1е в крови, слюне, желудочном соке

Гастроэнтерологическое отд НИИ педиатрии

к.м.н. С.Л.

Бушуов

7. Бронхиальная астма

32.

3 -10 лет

Антитела и Хе в крови, копро-фияьтратах

Аллергологач. отд. НИИ педиатрии к.м.н. Н.В. Захарова

8. ИТОГО больных детей :

431

9. Практически здоровые дети

Взрослые доноры

Кормящие матери

первый 27 год в

43 27—35 лет

49 19-30 лет

Антитела и Хе крови

Антитела и в крови Антитела и з крови, грудном молока.

Отд. развития здоров, ребенка НИИ педиатрии

ребенка- с различаем хроническими заболеваниями органов пищеварительного и респираторного трактов, а также с аллергодерматозами. Под наблюдением находились 7 груш больных детей в возрасте от I месяца до 14 лет. Общим для всех больных, взятых под клиническое наблюдение, являлось наличие жалоб на непереносимость тех или иных пищевых продуктов. Продолжительность наблюдения за пациентами колебалась от 2-6 месяцев до 3 лет. В таб,1 предстаачены группы больных, по нозологическим формам заболевания, возрасту, методам проводимого обследования, а также лечебная база и фамилии педиатров, осуществлявших клиническое наблюдение и лечение больных. В этой же таблице указаны группы практически здоровых детей и взрослых, обследование которых проводилось с целью сравнения картины сенсибилизации и выявления возможного уровня спещфгааских -антител без клинической картины заболевания. При проведении контрольных обследований были разработаны дифференциально-диагностические критерии оценки результатов выявления -антител в РПГА.

КлинЕКо-лабораторное обследование иммунологического статуса и кикроэкологической системы, у детей с пищевой аллергией и другими заболеваниями включало изучение циркулирующих антител к пищевым антигенам в сыворотке крови, грудном молоке и слюне в РПГА, аллер-генспецифическгос -антител в РАСГе к пищевым продуктам "молоко", "яйцо" ; уровня сывороточных иммуноглобулинов А, О и М, аллергиче-ског: настроя организма по уровню 1&2 -глобулнна, системы локального иммунитета, по-уровню секреторных иммуноглобулинов А, & и М в грудном молоке, слюне, желудочном соке и копрофильтратах ; дисбио-тических нарушений кишечного микробиоценоза по характеру сдвигов анаэробном и аэробном компонента кишечной микрофлоры, появлению условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. При оценке состояния ребенка, бшеи также использованы, данные анамнестического и клиника-лабораторного обследования, проводимого педиатрами, осуществляющими клиническое наблюдение и лечение больных.

Разработка панели эритоопигарньк антигенных диагностикумов газной специфичности для диагностики сенсибшгизащт организма пищевыми

антигенами.

Поиск методов, пригодных для выявления сенсибилизации организма пищевыми антигенами, обусловлен острой необходимостью практических врачей диагностировать.и лечить целый ряд патологических состояний, вызванных непереносимостью пищевых продуктов. При этом вагно установить, связан ли патогенез заболевания с наследственной ила приобретенной недостаточностью отдельных пищеварительных фер-

ментов шш его основным компонентом является комплекс аллергических реакций на пищевые антигены.

В качестве метода определения антител, обнаружение которых является диагностическим критерием наличия сенсибилизации организма, наш была выбрана РИГА, которая обладает рядом преимуществ, наиболее важными из них являются: высокая чувствительность, проведение реакции ш витро, что исключает риск возникновения анафилактической реакции ; небольшое количество сыворотки крови /0,2 мл/, ■ необходимое для выполнения анализа; достоверность полученных результатов, контролируемая в РТПГА и, наконец, быстрота получения результатов анализа. Эта серологическая реакция с успехом применяется в антительной диагностика многих инфекционных и кеинфекцион-ных заболеваний и является современным методом исследования. В РИГА можно выявлять-до 3-6 нг азота антител /Фриыель Г., 1987/.

При создании набора антигенных, диагнастикуыов разной специфичности отработаны условия посадки лицевых белков: температурный режим, длительность экспозиции антигена с эритроцитами, дозы сен-ситинов. В качестве антигенов наш были выбраны пищевые белки и белковые фракции, которые являются. наиболее частыми аллергенами: сл-лактальбумкн, р -лактоглобулин, казеиновая фракция и фракция белков сыворотки коровьего молока, бычий сывороточный альбумин, суммарный белок куриного яйца /яичный белок/, овальбумин, овомуко-ад, глютеншовая и глиадиновач фракции белков пшеницы, йзолят бел-коз сои, ингибитор .трипсина из сои,, йзолят белков пекарских дрожжей, белки лошадиной сыворотки - всего 14 пищевых антигенов были использованы нами при изготовлении стабильных диагностикумов. Как видно из приведенного перечня антигенов,, спектр выявляемых антител довольно широк, каждый из антигенов имеет определенную этиологическую значимость при тех или иных заболеваниях, как например, гли-адин и глютэнин при целиакии или же белки лошадиной сыворотки при диагностике послепрививочных реакций или при переводе датей на смеси, изготовленные из кобыльего молока.

. _ По нашим данным, гемагглютинирувдиэ антитела являются не только свидетелями проникновения белковых антигенов в циркуляцию, но имеют диагностическое значение для обнаружения сенсибилизации организма пищевыми антигенами. На это указывает сочетанность частоты выявления антител к различным пищевым антигенам,обнаружения высоких титров антител 1:160-1:5120 с данными анамнестического обследования, эффективностью элишнационных диет, составленных с учетом выявления причинно-значимых аллергенов.

э.

Была, изучена, возможность пищевой сенсибилизации у практически здоровых детей и взрослых о цель о установления дифференциально-циагностических критериев для оценки результатов РИГА. На рис.L показана общая частота встречаемости и частота обнаружения титров антител 1:40 и вниз к 5 пищевым антигенам у практически здоровых детей. Так, у практически здоровых наиболее часто выявляются низкие гитры антител 1:10-1:20, что расценивается нами как нормальное физиологическое явление, отражающее проникновение небольших количеств антигенно активных макромолекул в циркуляцию и имеющее важное значение дяя создания толерантности» пищевым антигенам.

На основе проведенных исследований степени сенсибилизирован-то с та организма детей пищевыми антигенами по результатам. РПГА оценивается по высоте титров.специфических, антител и по широте спектра выявляемых антител, т.е. отмечается поливалентность сенсибилизации к различным пищевым антигена:.!. Приэтсм, за диагностически значимые приняты титры 1:40 и выше, частота обнаружения которых увеличиваемся при нарастании тяяести заболевания. Однако, принимая во внимание низкую собственную продукцию иммуноглобулинов у детей первых месяцев жизни, мы считаем необходимым учитывать и выявление антител к нескольким белкам в титрах 1:10-1:20.

В РПГА определяются антитела преимущественно /96-98^/ класса igG, что установлено наш имыуносорбентннм методом с белком А из золотистого стафилококка.

В реализации аллергических реакций наибольшее значение придается isS -глобулинами, к которым относятся аллерге.чспецифические антитела, однако и самому представительному классу сывороточных иммуноглобулинов - Си, особенно IgG -4 подклассу» многие авторы отводят важную роль в возникновении и развитии аллергических реакций. Д^щин И.О., Зебраз А.И,, 1983/. Для обоснования возможности использования РПГА в диагностике пищевой аллергии было проведено сопоставление двух методов исследования РИГА и PACT. Сравнение результатов обоих методов было проведено в 241 сыворотке крови по схеме, включающей 4 варианта сенсибилизации /таб.2/. Первая анализируемая группа - совпадение результатов двух катодов: вариант I -1бЕ общий, больше возрастной нормы, присутствуют специфические igs -антитела к пищевым продуктам к молоку и яйцу, а в РПГА выявляется поливалентная сенсибилизация к одному или нескольким белкам молока, к яичному белку и другим антигенам в диагностически значимых и высоких титрах ; II вариант - общий igS- в пределах нормы, специфические igs -антитела отсутствуют, в РПГА также отсутствует или вы-

ю.

Частота встречаемости антител у практически здоровых детей к пщевым антигенам в %

% обнаружения общей сенсибилизации

% обнаружения титров антител 1:40 и выше

12345 1 2 3 4 5

Г - с(-лактальбумак, 2 - /¡-лактоглобулин, 3 - казеиновая фракция, 4 - БСА, 5 - яичный белок

Таблица 2

Сопоставление четырех вариантов сенсибилизации организма детей с образованием igE - и igG -антител при различных заболеваниях

ä S Клиническая. число Частота встречаемости вариантов в %

п/п форма заболевания дойных ~1 '

1Г

III

U

I. Аллергодерматоз

I степ, тяжести 25 28 32 40 0

II степ, тяжести 66 45 18 30 в

III степ, тяжести 50 71 4 15 10

2. Острый н хроничес-

кий энтероколит 41 49 22 17 12

3, Синдром мальабсорб-

ции 25 52 4 3S 8

4. Целиакш 15 53 20 27 0

5. Бронхиальная астма. Г9 80 5 5 10

ИТОГО 241 55 14 24 7

%

п.

является незначительная сенсибилизация пищевыми антигенами в титрах 1:10-1:20 /в данном случае предполагается сенсибилизация кратковременно живущими IgG -антителами или антигенами, не представленными в нашем диагностическом наборе/. Вторая группа - на совпаден-ние результатов анализов PjU"A и PACT: вариант III - общие IgE-гло-булинн - в пределах нормы, специфические igE -антитела отсутствуют, а в РПГА - высокая поливалентная сенсибилизация ; 1У вариант -оищие IgE -глобулины выше кормы, специфические ' IgS -антитела к пищевым продуктам на довольно высоком уровне 2+- - а в РПГА. - антитела либо отсутствуют полностью, либо присутствуют в низких титрах. При рассмотрении результатов по предложенной схеме были получены интересные данные. В таб.2 представлена частота обнаружения 4-х вариантов сенсибилизации пищевыми антигенами у детей с различными клиническими проявлениями. Из данных, представленных в таб.2 видно, что чаще Есего отмечается сенсибилизация IgE и IgG -антителами, при нарастании тяжести клиническкфроявлений нарастает к частота обнаружения комплексной сенсибилизация, как например, при аллергодерматозе от I к III степени тяжести. При аллергодергл^озе III степени - сенсибилизация igE и IgG -антителами сосгазета т 71%, тогда как сенсибилизация, предположительно реализуемая кратковременно живущими IgG -реагинами /II вариант/, напротив, чаще встречается при легком течении. Следует отметить, что.сенсибилизация, протекающая с образованием IgG -антител, занимает значительное место. Так, например, при аллергодерматозе опа встречается от 15 до 40$ случаев, а. только igs -антитела обнаружены в 6-10$ случаев. Распределение вариантов сенсибилизации у детей с шеечными проявлениями близко к такозому у детей с аллергодерматозом, что выражалось в преимущественном обнаружении комплексной сенсибилизации IgE HigG -антителами, на долю igG -опосредованной сенсибилизации приходится 17-27$, а на долга igE -глобулинов приходится около 10%.

Таким образом, проведенный анализ позволяет нагл говорить, во-первых, о том, что при тяжелых формах аллергических заболеваний в большинстве случаев /например, 80$ при бронхиальной астме/ сенсибилизация. пищевыми антигенами является процессом комплексным, опосредованным igE и igG -антителами, а при менее выраженном компоненте патологического процесса нарастает удельный, вес сенсибилизации пищевыми антигенами с выработкой антител, относящихся преимущественно к igG и, во-вторых, так как расхождение в выявлении сенсибилизации пищевыми антигенами /1У вариант/ в PACT и РПГА, как празило, не превышает 10?, то мы обоснованно можем сделать зашло-

чаякэ о высокой эффективности применения РИГА с разработанным, нами набором эритроцитарных диагностикумов широкой специфичности для диагностики пищевой аллергии.

Сенсибилизация пищевыми антигенами организма д;етей раннего возраста.

Исследования детей 1-го года жизни показали, что сенсибилизация белками коровьего шлока и куриного яйца имеет широкое распространение. Как видно аз таб.3 высота титров и поливалентность сенсибилизации нарастает со степенью выраяеннсти аллергодерматоза. Высокий процент обнаружения диагностических и высоких /1:160 и выше/ титров антител, превышающий частоту встречаемости таковых у здоровых детей того же возраста, указывает на этиологическую роль сенсибилизации ища вами антигенами организма больных детей. 0 том, что белки коровьего молока принимают участие в поддержании аллергодерматоза говорит и тот факт, что перевод детей на злишнацион-ную диету ведет к снижению титров антител, что сопровождается улучшением клинического состояния, В таб.4 представлена динамика титров антител до и после применения алиминационных диет, включающих кефир, ацидофильную смесь, миндальное молоко, продукты детского питания на основа белков сои /1аот11, Кеозоуа!, ЗоуЪееп /. Как видно из представленного материала, титры антител к различным белкам молока практически никогда, кроме полного исключения коровьего молока и заменой его миндальным молоком или смесями на основе сои, не исчезают до нуля. Наличие антител говорит о недостаточности элиминации причинно-значимых аллергенов из рациона питания ребенка и о длительном персистировании антител в организме, что монет привести к обострении симптомов аллергической реакции при позторном поступлении антигена, что подтверждается клиническими наблюдениями.

Приготовление диагностикумов с использованием в качестве сен-ситинов белка соевого изолята и соевого ингибитора трипсина позволило установить редкую частоту встречаемости, причем в низком титре антител к этим белкам /таб.5/. Эти исследования обосновали необходимость и целесообразность создания отечественных продуктов на основе белков из сои. Выявление высокой степени с е нсибилизированно-сти организма детей с аллергодерматозаыи различными белками коровьего молока свидетельствует о необходимости создания смесей на осно-зе гидролизатов казеина, в которых должны отсутствовать антигенно активные молекулы.

Кожные проявления пищевой аллергии встречается и у детей на грудном вскармливании. Так, в наших исследованиях примерно 1/3 де-

Сенсибилизации пищевыми антигенами организма детей с кожными проявлениями пищевой аллергии, находящихся на искусственном, грудном и смешанном вскармливании.

частота обнаружения титров $ обнару- % обнаруяе-Ди„ит, „„ антител в % женин об- ния дпагно-

п.и1И1вйы-;-щей сенси- стических

I : 10 I : 40 I : 160 билизации и высоких I : 20 I : 80 I : 320 титров

аллергодерматоз I степени тяжести п = 26

Ы. -лактальбумин 30,7 3,8 3,3 38,3 7, ,6

|1-лактоглобулин 23,1 3,8 0 * 26,9 3, ,8

казеиновая фрак. 23,1 15,4 11,5 50,0 26, ,9

В С А 23,1 19,2 15,4 57,6 34, >е

яичный'белок 34,6 0 7,6 42,2 7, ,6

аллергодерматоз II степени тяжести п = 58

с<-лактальбумин 17,2 13, ,8 5,2 35,2 19,0

|}-лактоглобулш 13,8 15, ,5 1,7 31,0 17,2

казеиновая фрак. 32,8 12, ,1 8,6 53,5 20,7

БСА 25,8 13, ,8 12,1 51,8 25,9

яичный белок 31,0 8, ,6 10,3 49,9 18,9

аллергодерматоз III степени тяжести п = 45

о< -лактальбумин 22,2 24,4 ид 57,7 35,5

£>-лактоглобулин 22,2 15,5 13,3 51,0 28,8

казеиновая фрак. 13,3 33,3 13,3 59,9 46,6

БСА 15,5 31,1 24,4 71,0 55,5

яичный белок 24,4 26,6 42,2 93,2 58,8

» отсутствие антител в разведении сыворотки крови 1:5 и меньше

тей находились на грудном или смешанном /преимущественно грудном/ вскармливании. Для выяснения причин этого явления мы провели обследование пары мать-ребенок, изучая образца сыворотки крови и грудного молока матери и крови ребенка. Такое одновременное обследование позволило выявить в &5% случаев причинно-зависимую связь между аллергическим настроем организма матери и организма ребенка. Определение антигенов /БСА и озальбумина/ и антител к пищевым антигенам в грудном молоке матери позволило обоснованно говорить об этиологической роли материнского молока в развитии активной или пас-

Частота обнаружения антител к пищевым аллергенам в £ у детей до е после лечения специальными элиминационными диетами.

Пищевые антигены

Периоды обследования Л ^^ й^лакто_ казешс* - с д яичный альбумин "глобулин вая фрак. белок

до применения диетотерапии 46 кефир п = 31 15 52 62 62

после применения диетотерапии 52 31 69 69 69

ацидофильная смесь п = 22

до применения диетотерапии 14 14 45 53 55

после применения диетотерапии 36 27 63 63 90

миндальное молоко п = 10

до применения диетотерапии ' 40 30 70 90 60

после применена диетотерапии 0 0 10 25 50

изомил п 18

до применения диетотерапии 32 25 75 62,5 75

после применения диетотерапии 0 0 20 20 50

к при составлении этой таблицы учитывали титры 1:10-1:320

сивной сенсибилизации ребенка пищевыми антигенами при грудном вскармливании. С использованием этих методических приемов бшг разработан "Способ коррекции рациона питания кормящих матерей", на,которое получено авторское свидетельство /A.c. 1455319/.

Изучение факторов локального иммунитета, важнейшим из которых является sigi , было проведено у всех групп детей. Важную роль иммуноглобулину d защите слизистых от бактериальных, вирусных, пищевых и других антигенов отводят многие авторы /Чернохвостова Е.В., 1974 ; Xomasi Т.В., £980 ; Bienenstock J. , 1979/, исследовавшие особенности строения секреторного sigA и секреции иммунных белков жалудочнс-кяиачноы тракте. Была выдвинута гипотеза о ток, что недостаточность системы секреторных иммуноглобулинов и, особенно,

ёЛ является ведущим фактором в развитии пищевой аллергии. Уста новлено, что у детей первого года жизни вГдАне разрушается микробными протеазами и концентрация Б1едз копро^ильтратах отражает продукции этого белка в пищеварительном тракте или поступление его с грудным молоком /Куваева И.Б., 1985/. Наши исследования иммунных белков в копрофильтратах не подтвердили широко распространенную точку зрения о наличии выраженной недостаточности системы 81еА при пищевой аллергии. Так, высокие титры антител были обнаружены у детей как при наличии, так и при отсутствии 81е4. в копрофильтра-тах детей с аллергодерматозом. /Локальная продукция вГеА отсутствует у больных детей до 1,5-2 мес./ Катекатическая обработка взаимосвязи между уровнем сенсибилизации и уровнем 31еА. /ЩЦ параллельных анализов/ не выявила наличия корреляционной связи этих процессов. Коэффициенты корреляции не превышали 0,Г-0,2, что согласуется с.нашим предположением о том, что повышенная антигенная стимуляция сопровождается увеличением продукции БГеА в кишечном тракте и соответственно повышением его выброса с фекалиями.

Вместе с-тем, факт причастности дефектов в различных звеньях иммунологической системы к развитию аллергических заболеваний хорошо установлен /Студешшш К.Я., 1987/. В наших исследованиях удалось отчетливо показать снижение 'сывороточного у матерей, кормящих детей с аллергодерматозом по сравнению с уровнем 1ед. у здоровых женщин /104 + 28 и 215 +.6 мг/100 мл соответственно/. Выявлена также .тенденция к снижению уровня БХ^А в грудном молоке матерей, кормящих детей с аллергодерматозом по сравнению со здоровыми кормящими женщинами /109 ± 5 и 135 + 8 мгДОО мл соответственно/. Эти данные отражают наличие недостаточности в общей и локальной системе 1вА у матерей, что является наследственно обусловленным фактором риска развития аллергии у ребенка. Следует подчеркнуть, что среди этих матерей отмечен высокий процент /72$/ эпизодических проявлений аллергии на пищевые, ингаляционные и лепрственные аллергены.

Изучение уровня сывороточных иммуноглобулинов А, йиМ у детей с пищевой аллергией выявило значительную вариабельность этих показателей. Приэтом обнаружено у большинства детей 1-го года жизни стойкое снижение по сравнению с возрастной нормой сывороточного и в 50$ случаев концентрации при нормальном или повышенном значении 1бМ , что подтверждает наличие дисиммуноглобулине-мии, которую отмечали многие авторы при аллергических заболеваниях /Адо А.Д. с соавт., 1983/.

IS.

Изучение кишечного шкробиоценоза у детей 1-го года жизни показало у большинства детей с кояными проявлениями пищевой аллергии наличие дисбиотических нарушений разной степени выраженности. При-этом, количественные и качественные сдвиги в структуре кишечного микробиоценоза характеризуются снижением количества защитной флоры

- биридобактерий и лактобацилл, пролиферацией условно-патогенных микроорганизмов и т.п. У большинства больных отмечалось резидентное вегетирование потенциально патогенных микроорганизмов /протеев

- в 50$ случаев, золотистого стафилококка, гемолитических вариантов энтеробактерий и др./. Отличительной особенностью дисбиоза при кожных проявлениях пищевой аллергии является нарастание частоты обнаружения коагулазополокительных стафилококков Де 5 и выше/ в ассоциации со стрептококками. Более тяжелые дисбиотические сдвиги встречаются при II и III степени тяжести аллергодерматоза. Дисбиотические нарушения поддерживаются наличием сенсибилизации организма пищевыми и бактериальными антигенами, чем и объясняется длительное течение дисбактериоза, плохо поддающегося коррекции препаратами эубиотиками - бифидумбактеринок и лактобактерином, которые давали детям на фоне диетического и медикаментозного лечения. Наличие выраженной сенсибилизированности организма детей антигенам коровьего молока свидательствует о необходимости создания препаратов эу-биотиков с выращиванием культур микроорганизмов на средах без молочных антигенов.

Выявление сенсибилизации пищевыми антигенами пта различных заболеваниях келудочно-кишечного тракта и органов дыхания у детей.

Использование предложенного метода диагностики пищевой сенсибилизации показывает значимость такого исследования при хронических заболеваниях органов иелудочно-кшечного тракта, причем не только в тех случаях, когда квдечник является органом мишенью аллергии, но и при длительных хронических инфекциях бактериальной природа.

Так, определение антител к белкам коровьего молока, яйца и пшеница у детей 1-го года жизни с затяжным течением кишечной инфекции позволило выявить этиологическую значимость сенсибилизации пищевыми антигенами в рецидивирующем течении дисфункции кишечника у этих детей /таб.5/. При этом установлено, что возможно сочетание пищевой аллергии и инфекции или не наличие только пящезой аллергии с локализацией аллергического процесса в кишечнике. Этиологическое значение пищевых антигенов подтверждается уровнем сенсибилизированности организма ребенка /наличие антител, эозинофилия в крова и в кале/, отсутствием эффекта от обычной медикаментозной терапии анти-

биотиками й улучшением клинической картины при назначении элеми-национной диеты, что подтверждается лабораторно снижением титров антител, исчезновением эозинофилов из фекалий. Наиболее часто у детей 1-го года жизни с кишечными проявлениями пищевой аллергии встречается сенсибилизация с*-лактальбумином и р-дактоглобулином. Сочетание острой кишечной инфекции и пщевой аллергии приводит к усиления симптомов последней и способствует появлении аллергии к ранее переносимым продуктам, что установлено нами при клиническом наблюдении за больными, перенесшими сальмонеллез, колиэнтерит и т.п.

3 толе время у детей школьного возраста с воспалительными -заболеваниями- желудка и 12-перстной кишки имела место иная карти- . на. При гастроскопическом обследовании больных выявлен смешанный гастрит или же наличие язвенного дефекта, когда имеется -нарушение целостности слизистой оболочки в виде десквамации и некроза эпителиальных ¡меток и ¡ложно прздполоаитв прямое попадание антигенов в циркуляцию. Однако сенсибилизация пищевыми антигенами практически отсутствовала у всех обследованных детей /таб.5/. Эти данные говорят о том, что в развитии аллергической реакции имеет значение не столько проницаемость белковых макромолекул, сколько особенности функционального состояния нкыунных механизмов..

При обследовании детей с хроническая: энтероколитами особо, была выделена групп /34 ребенка/ с бактериально подтвержденным стафилококковым энтероколитом. Эти дети 'были обследованы.на наличие антител к стафилококку и им проведено лечение стафилококковым ш-муногеном. Определение сенсибилизации пищевыми антигенами показало увеличение частоты встречаемости поливалентной сенсибилизации к 3-5 и болееЬнтигенам в 6$ случаев. При массивном размножении золотистого стафилококка от 50 до 10($ всех аэробных микроорганизмов, высокие титры антител 1:40-1:320 л выше встречались в 47,3^ случаев, низкие титры 1:5-1:20 обнаружены лишь в 10& случаев. При содержании золотистого стафилококка в аэробной ассоциации фекальной флоры от 20 до 4С$ - наблюдалась обратная картина - низкие; титры антител выявлены в 42,9$, а диагностические и высокие титры в 14% случаев. Полученные данные позволяют обоснованно предполагать по-тенциирувдую роль'золотистых стафилококков в развитии сенсибилиза. цш организма ребенка пищевыми антигенами.-

При синдроме нарушенного всасывания и целиакии выявлена массивная поливалентная сенсибилизация пищевыми антигенами, что связано с дегенеративными изменениями в кишечной слизистой. Следует отметить, что у детей с целиакией имеет значение не только сенси-

Таблица 5.

Характеристика сенсибилизации организма детей пищевыми антигенами при различных

заболеваниях желудочно-кишечного тракта и бронхиальной астме (в %).

й й Клиническая форма п/п заболевания о(-яакт-альбумин й-дакто ГЛОбуЛИН казеиновая фракц. Б С А яичн-ный белок оваль-бумин глиа дин ~ глюте-нин соя

I. Затяжное течение кишечных инфекций 51* 57 57 66 28 43 Ш 20 63 28 48 23 43 19 43 0 6

2. Воспалительные заболевания желудка я 12-перстной кишки 0_ 20 0 0 0 5 0 3 0 6 - - - -

3. Хронический энтероколит 32 70 за 61 19 59 31 62 79 - - -

4. Сивдром нарушенного кишечного всасывания 23 77 Ш. 90 43 67 27 40 47 83 - . 22 83 22 78 Л 17

5. Синдром целиакии 55 90 55 80 . 35 75 ш 80 ш 80 _0 15 30 65 '25 75 0 0

6. Бронхиальная астма 12 40 22 65 __8 22 22 33 40 75 - 10 30 12 26 20

36 числитель - частота обнаружения диагностических и высоких титров в % знаменатель - частота обнаружения общей сенсибилизации (титры 1:5 и выше) в % Количество больных детей указаны в таб.1

зи антитела к изоляту пекарских дрожжей.

и.

билизация белками клейковины, злаковых - глиадином и глютенином, но и белками коровьего молока и куриного яйца, причем максимальная сенсибилизация пищевыми антигенами сочетается с повышенной продукцией 81 йА • Мы рекомендуем ограничение не только белков пшеницы и других злаков, непереносимых при целиакии, но и цельного молока и молочных продуктов, яиц, как несомненно аллергенных для этих детей в зависимости от индивидуальной непереносимости. Обоснованность такой рекомендации подтверждается клинически, когда при назначении коррегирующей диеты и соответствующего медикаментозного лечения стихало обострение заболевания и наступала длительная ремиссия.

Сенсибилизация детей пищевыми антигенами, выявленная нами при бронхиальной астме инфекционно-аллергического и атонического генеза. указывает на то, что пищевые аллергену могут быть непосредственной, иногда единственной причиной аллергического поражения органов дыхания.

Таким образом, наши исследования показали, что определение антител в РПГА в комплексе с изучением иммунного статуса, 1^3 -аллер-генспецифических антител, локального иммунитета и мнкроэкологичес-кой системы имеет важное значение для диагностики пищевой аллергии. Пищевая сенсибилизация является решающим этиологическим фактором при аллергических заболеваниях кожных покровов, гастроэнтерологического и респираторного трактов. Вместе с тем, сенсибилизация пищевыми антигенами может являться отягощающим фактором и при хронических заболеваниях органов пищеварения, способствуя возникновению длительного рецидивирующего течения основного заболевания. .

Определенна циркулирующих антител позволяет выявить причинно-значимые антигены и на основании этой специфической диагностики назначить больному индивидуальную патогенетически обоснованную диету. Наряду с медикаментозной терапией необходима коррекция дисбиотиче-ских нарушений в микробной экологии кишечника препаратам! эубиоти-ками и десенсибилизирующая терапия.

ВЫВОДЫ

С. Разработаны условия соединения танизированных эритроцитов с белковыми сенситинами, выделенными из пищевых продуктов и изготовлен набор антигенных эритроцятарных диагяосгякумов к 14 пищевым антигенам, с помощью которого можно выявлять сенсибилизацию организма, пищевыми белками по обнаружению в РПГА -антител. 2. Обоснованы дифференциально диагностические критерии оценки результатов, полученных в РПГА, для суждения о степени сенсибилизирован-ностя организма пищевыми антигенами: высота титров специфических

IgG-антител 1:40 и выше, а-также наличие поливалентной сенсибилизации к 2-3 и более антигенам.

3. Диагностическая значимость определения антител в РПГА подтверждена одновременным исследованием специфических IgE-антител методом PACT ; при этом установлено, что более тяжелые клинические формы заболеваний, протекающих с пищевой аллергией, сопровождаются одновременным образованием igE ж IgG-антител.

4. Показана целесообразность исследования в РПГА триады биологических жидкостей - кровь ребенка, кровь и молоко матери - при развитии аллергодерматоза или других проявлений пищевой аллергии у детей, находящихся на грудном вскармливании, что позволяет корреги-ровать рацион питания кормящей, матери.

5. Установлено, что при затяжном течении кишечной инфекции, при це-лиакии, гастроэнтеритах и функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта невыясненной этиологии определение антител к пищевым антигенам позволяет выявить либо полиэтиоагогическую природу заболевания, одним из 'факторов которой является пищевая аллергия, либо установить ведущую роль сенсибилизации пищевыми антигенами

в развитии и рецидивировании патологического процесса, что способствует выбору патогенетически обоснованной диетотерапии и сроков ее применения.

6. Обнаружено сочетание пищевой сенсибилизации организма детей с различной локализацией проявлений аллергической реакции с микроэкологическими нарушениями в кишечнике, что проявляется развитием длительно текущего дисбактериоза ; эти данные позволяют рекомендовать применение коррегирующей терапии эубиотиками не только у детей с кишечной дисфункцией, но и при кожных проявлениях пищевой аллергии.

7. Вегетирование золотистого стафилококка может играть потенцииру-ющузо роль в развитии пищевой сенсибилизации, что показано при обследовании 34 детей с хроническим энтероколитом стафилококковой этиологии ; назначение эдиминационной диетотерапии совместно с медикаментозным лечением основного заболевания приводит к стойкой

..длительной ремиссии.

8. Сопоставление степени выраженности сенсибилизации организма детей пищевыми антигенами и уровня секреторного sigA в копрофильтра-тах, проведенное у 144 детей с аллергодерматозом, показало отсутствие корреляционной взаимосвязи между ними /г = 0,1-0,2/; это подтверждает, что дефицит sigA. не является ведущей причиной развития пищевой аллергии, а также наше предположение о том, что'повышенная антигенная стимуляция сопровождается увеличением продукции

SigA в кишечном тракте.

9. При исследовании сыворотки крови выявлена гто~ и дисиммуногло-булинемия у детей с пищевой аллергией ; впервые обнаружено достоверное снижение уровня IgA в крови и тенденция к снижению уровня SigA в грудном молоке кормящих матерей, дети которых страдают ал-лергодерматозом, что свидетельствует о нарушениях общей и локальной IgA-системы.

Слисок основных работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Куваева И.Б., Захарова Н.В., Орлова Н.Г., Веселоза О.Л. Функциональное состояние иммунологической системы и желудочно-кишечного тракта у детей при пищевой аллергии.//Зопр.питания.-1980.-2,33-40.

2.Куваева И.Б., Басова H.H., Веселова О.Л. Выявление антител к пищевым антигенам в РПГА с набором эритроцитарных диагностикумов разной сгощйичности.//И!.мунология.-1982.-4, 85-89.

3.Шатерников В.А., Куваева И.Б., Ладодо К.С., Веселова О.Л. и др. Характеристика общей и локальной гуморальной иммунологической системы и кишечного микрсбиопеноза у детей с кожными проявлениями аллергии. //Вопр.питания.- 1982,- 5, 5I-5S.

4.^Ьдодо К.С., Куваева И.Б., Боровик Т.Э., Веселова О.Л. и др. Основные принципы диетотерапии при пищевой атл.ергии у детей раннего возраста.//Вопр.питания.- 1983,- I, 34-39.

5.Куваева И.Б., Ладодо К.С., Кузнецова Г.Г., Веселова О.Л. и др. Диагностика и диетотерапия пищевой аллергии у детей раннего возра-ста./Д!етод.рекомзндации. утв. МЗ СССР /В П-14/Io-S 20.06.84 г./

6.Куваева И.Б., Орлова Н.Г., Веселова О.Л. и др. Диагностическая ценность исследования некоторых показателей общей и локальной иммунологической системы у детей с острыми гастроэнтеритами невыяснен- • ной этиологии.//Вопр. охраны материнства и детства.-1985.-5,41-46.

7.Куваева Я.Б., Кузнецова Г.Г., Веселова О.Л. и др. Характеристика микрофлоры кишечника у детей первого года жизни с кожными проявлениями пищевой аллергии.//Педиатрия.-1986.-9, 7-II.

8.Куваева И.Б., Веселова 0.1., Ладодо К.С. О сенсибилизации организма детей пищевыми антигенами при грудном вскармливании.//Педиатрия.-1988.- 9, 46-51,

Э.Куваева И.Б., Ладодо К.С., Веселова 0.1., Боровик Т.Э. Способ коррекции рациона питания кормящих матерей.//Бюлл.изобретений.-1988.- 4, а.с. Г4553Г9.

ЕО.Куваева И.Б., Веселова О.Л., Мазанкова Л.Я. и др. Роль пищевой сенсибилизации в патогенезе затяжных форм кишечных инфекций у детей. //Педиатрия.- 1990.- II, 43-49.