Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Эффективность различных диетических рационов в комплексном лечении атопического дерматита

На правах рукописи

Шарапова Клавдия Геннадиевна

Эффективность различных диетических рационов в комплексном лечении атопического дерматита

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Москва-2011

4857190

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт питания РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Ревякина Вера Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ

Максимов Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Стрюк Раиса Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 24 » октября 2011 г. в 14.00 ч. на заседании Диссертационного совета Д.001.002.01 при НИИ питания РАМН (109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ питания РАМН (г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14)

Автореферат разослан » сентября 2011

г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Коденцова В.М.

Актуальность темы

Атопический дерматит (АтД) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний детского возраста [Балаболкин И.И., Гребенкж В.Н. 1999; Ревякина В.А. 2005; Короткий Н.Г 2006; S.W.Zeng, N.J.Tang, Ji L.M., Coenraads P.J. 2005; Krakowski A.C. 2008; Naldi L et al. 2009]. Данная нозология характеризуется ранним началом, полиморфизмом клинической картины, сложным патогенезом и разнообразными причинами его возникновения.

Пусковым фактором развития АтД в большинстве случаев является пищевая аллергия (ПА), которая способна не только вызывать обострение, но и поддерживать тяжёлое течение заболевания [Баранов A.A., Балаболкин И.И., Субботина O.A. 2002; Burks W., Helm R., Stanley S., Bannon G.A., Lehler S.B. 2001; Host A., Halken S., Jacobsen A.E., et al. 2002]. Особое значение ПА приобретает для детей раннего и младшего школьного возраста. В связи с этим изучение этиологической структуры ПА при АтД представляет собой наиболее важную задачу. Выявление основных пищевых аллергенов и их фракций обеспечит назначение пациенту с АтД научно обоснованной диетотерапии.

Заслуживает внимания организация диетического питания беременных и кормящих женщин, страдающих аллергическими заболеваниями или входящих в группу высокого риска по развитию атопии [Тутельян В.А., Конь И.Я. 2004; Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Алешина И.В. 2003; Isolauri Е., Tahvanainen A., Peltola Т., 1999]. Существуют разноречивые данные по соблюдению диетотерапии у женщин во время беременности и кормления грудью. Не до конца раскрыты механизмы участия IgE-, IgG-опосредуемых реакций в патогенезе АтД и иммунных нарушений беременных и кормящих женщин с учетом их аллергологического анамнеза.

Несмотря на возросший объем научно-исследовательских данных об АтД, вопросы, касающиеся механизмов апоптоза при этом заболевании, остаются недостаточно изученными [Блохин Д.Ю. 2003; Сепиашвили Р.И., Шубич М.Г., Колесникова Н.В. 2000; Ярилин A.A. 2001; Arends M.J., Wyllie А.Н. 1991]. Изучение характера иммунных реакций и механизмов апоптоза в результате воздействия аллергена и влияние диетотерапии явилось основой данного исследования. Особую актуальность приобретает совершенствование диетотерапии с использованием адаптированных диетических продуктов со сменой источников и структуры белка и клинико-иммунологическая оценка ее эффективности у пациентов с АтД.

Цель исследования: провести комплексную клинико-иммунологическую оценку

эффективности диетотерапии у беременных и кормящих женщин, а также у детей с АтД.

3

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и иммунологические показатели беременных и кормящих женщин с учетом данных аллергоанамнеза.

2. Оценить влияние диетотерапии у беременных женщин на иммунологические показатели.

3. Исследовать содержание аллергенспецифических ^Е- и ^О-аптител в сыворотке крови к различным пищевым аллергенам у детей с АтД.

4. Изучить уровни цитокинов (1Ь-4,1Ь-5,1Ь-10) и маркеров апоптоза (Аппехт 5, вРав-Ц бСШ53, Сазраэе 8 СазраБе 9) в сыворотке крови у детей с АтД.

5. Оценить влияние диетотерапии на клиническое течение и показатели аллергенспецифических ^Е- и ^в-антител, цитокинов и маркеров апоптоза у детей с АтД.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование беременных и кормящих женщин с учетом их аллергоанамнеза.

Получены новые сведения о характере аллергической сенсибилизации у беременных женщин, у них выявлены высокие уровни аллергенспецифических ^Е- и 1§04-антител в сыворотке крови к различным пищевым аллергенам.

Отмечено, что у кормящих женщин с высоким уровнем общего 1§Е в сыворотке крови и в грудном молоке, дети имели более тяжелое течение АтД.

У детей с АтД впервые проведена комплексная оценка содержания провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в зависимости от тяжести заболевания. Отмечена прямая корреляционная связь между высокими уровнями 1Ь-4, 1Ь-5 и низкими значениями 1Ъ-10 в сыворотке крови с тяжестью течения АтД у детей.

Впервые получены новые данные о содержании маркеров апоптоза в сыворотке крови у детей с АтД. Изучение концентрации маркеров апоптоза позволило выявить достоверное снижение Аппехт 5, зГаэ-Ц Caspa.se 8, Савраве 9.

Изучена клинико-иммунологическая эффективность диетических продуктов с заданным белковым составом у детей с АтД, и доказана перспективность их использования в комплексном лечении АтД.

Установлено положительное влияние диетотерапии у детей с АтД на показатели аллергенспецифических и ^в-антитсл к белку коровьего молока и его фракциям (а-лактоальбумину (а-ЛА), Р-лактоглобулину (Р-ЛГ), казеину), а также исследуемых цитокинов.

Практическая ценность

Показана диагностическая ценность определения аллергенспецифических антител IgE и IgG классов к различным пищевым продуктам и их аллергенным фракциям у пациентов с АтД в период обострения и на фоне диетотерапии. Предварительное выявление причинно-значимых пищевых аллергенов определяет индивидуальную диетотерапию.

Предложенный набор иммунологических тестов для выявления причинно-значимых пищевых аллергенов в сыворотке крови беременных женщин позволяет организовать у них рациональное питание, что особенно важно для развивающегося организма ребенка. В то же время доказана эффективность индивидуально подобранной диетотерапии беременных женщин с отягощенным аплергоанамнезом.

Внедрение в практику Предложенные методы обследования, а также рекомендации по лечению детей с АтД рекомендуются для внедрения в работу стационаров аллергологического и дерматологического профиля. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения аллергологии и научно-консультативного отделения НИИ питания РАМН. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов на кафедре диетологии РМАПО.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на аллергологической секции Московского общества детских врачей (Москва, декабрь 2010 г.), XII Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва, ноябрь 2010), XXIII Congress the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (Варшава, июнь 2009). Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, использованы при написании методических рекомендаций для врачей «Алиментарная профилактика и диетотерапия атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании» (Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, 2009 г.).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР НИИ питания РАМН в рамках темы №110 «Разработка системы диагностики, лечебного и профилактического питания, лекарственной терапии при пищевой аллергии».

Публикации по теме диссертации: По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 статей в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем и методы исследования», трех глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включает 41 рисунок и 24 таблицы. Список литературы включает 235 источников, из них 98 отечественных и 137 зарубежных авторов.

Пациенты и методы исследования

Всего обследовано 98 беременных женщин в возрасте от 18 до 42 лет, 55 кормящих матерей в возрасте от 20 до 37 лет, 95 детей с АтД от 1,5 месяцев до 3-х лет.

Среди 98 беременных женщин, основную группу составили 63 (64,3%) женщины. Критерием включения в основную группу явилось наличие аллергических заболеваний у беременной женщины или отягощенный аллергологический анамнез. В этой группе женщины получали диетическую коррекцию в соответствии с индивидуальным рационом питания. Группу сравнения составили 35 (35,7%) беременных женщин. Критерием включения в группу сравнения явилось отсутствие аллергических заболеваний и отягощенного аллергологического анамнеза. Беременные женщины данной группы соблюдали стандартные диетические рекомендации, предлагаемые в женских консультациях. На основании данных, полученных в ходе аллергологических исследований, а также с учетом аллергоанамнеза, беременные женщины основной группы (п=63) были разделены на подгруппы в соответствии с рекомендованным рационом питания.

В 1 подгруппу вошли 24 (38,2%) женщины, в рационе которых коровье молоко и продукты на его основе были заменены на козье молоко «Амалтея» (Нидерланды). Этим беременным был предложен гипоаллергенный рацион.

II подгруппу составили 22 (34,9%) беременных женщины, с ограничением в рационе питания продуктов на основе коровьего молока. По сравнению с первой подгруппой среднесуточный набор продуктов для женщин второй подгруппы был изменен. Так, для коррекции недостатка белков, жиров и углеводов в рационе при ограничении молочных продуктов было увеличено количество мяса.

В III подгруппу вошли 17 (26,9%) беременных женщин, не переносивших молочные продукты, которые получали гипоаллергенную элиминационную безмолочную диету. Поскольку беременные третьей подгруппы получали элиминационную диету с исключением коровьего молока и продуктов на его основе, для коррекции основных пищевых веществ и энергии в среднесуточном наборе продуктов этой диеты было увеличено количество мяса,

картофеля, овощей, муки, круп и масел. Содержание основных пищевых веществ и энергии во всех наборах продуктов в суточном рационе наблюдаемых женщин из трех подгрупп соответствовало рекомендуемым нормам. Все беременные женщины были обследованы до и после (через 1 месяц) диетотерапии, проводилась оценка уровня общего IgE.

Кормящие женщины (п=55) были разделены на 2 группы: I группу составили женщины, имеющие детей с АтД (n=23); II группу - матери, дети которых на момент обследования были здоровы (п=32). Кормящие женщины были обследованы однократно, оценивался уровень общего IgE в сыворотке крови и грудном молоке.

Обследовано 95 детей с АтД: 52 (54,7%) мальчика и 43 (45,3%) девочки. Средний возраст составил 14,05 ± 1,3 месяцев. Критерии включения детей в исследование были следующие: наличие у ребенка АтД различной степени тяжести (тяжелая, среднетяжелая, легкая), возраст до 3-х лет. Распределение детей по тяжести АтД было следующим: тяжелое течение наблюдалось у 48 (50,9%), среднетяжелое - у 32 (33,3%), легкое течение - у 15 (15,8%) детей. У 54 детей с АтД различной степени тяжести проводилась оценка эффективности диетотерапии. В соответствии с рационом питания, пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа получала гипоаллергенную безмолочную диету (п=15), 2 группа - адаптированную молочную смесь на основе козьего молока «Нэнни» (п=18), 3 группа - смеси на основе высоко гидролизованных сывороточных белков («Альфаре», «Нутрилон пепти ТСЦ») и умеренно гидролизованных сывороточных белков («HAH ГА 1», «HAH ГА 2», «Нутрилон ГА 1», «Нутрилон ГА 2», «Пептамен Юниор»), (п=21).

Дети были осмотрены в динамике: оценка симптомов АтД осуществлялась по шкале SCORAD 1 раз в месяц, оценка иммунологических показателей в сыворотке крови - на момент первого осмотра и через 3 месяца от начала терапии.

Диагноз атопического дерматита и оценка степени тяжести течения устанавливались на основании критериев, изложенных в научно-практичекой программе «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2002 г.

Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными методами диагностики проводились

аллергологические и иммунологические исследования. Для оценки тяжести проявлений АтД

использовалась шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), основанная на объективных

(интенсивность и распространенность кожных поражений) и субъективных (интенсивность

дневного кожного зуда и нарушение сна) критериях. Объективные симптомы (эритема,

отек/папулезные элементы, корки/экссудация, экскориации, лихенификация/шелушение,

сухость кожи) оценивались по 4-уровневой шкале: 0 - отсутствие, 1 - слабые, 2 - умеренные,

7

3 - сильные. Индекс SCORAD рассчитывается по формуле: SCORAD = А/5 + 7В + С, где: А - распространенность поражения кожи, В - сумма уровней интенсивности клинических симптомов АтД, С - сумма оценок субъективных нарушений по визуальной аналоговой шкале. Значения индекса варьируют от 0 - нет заболевания до 103 - максимально тяжелые симптомы АтД. В зависимости от величины индекса SCORAD определялась тяжесть течения АтД. У детей с тяжелым течением АтД индекс составлял более 40 баллов. Патологические изменения на коже имели большую площадь, были более выражены: значительные эритема и отёк, множественные папулезные элементы, экссудация, корочки, экскориации, очаги лихенификации. Отмечались кожный зуд и расстройство сна. При среднетяжелом течении АтД (SCORAD от 20 до 40 баллов) воспалительные изменения на коже были представлены эритемой, отеком, очагами лихенификации, значительной сухостью и шелушением кожи, зудом, умеренным расстройством сна. При легком течении индекс был менее 20 баллов. Кожные поражения были представлены умеренно выраженной эритемой, единичными папулезными элементами, сухостью кожи.

Уровень общего IgE определялся методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использование тест-систем «ДИА-плюс» НПО «Биотехнология» и коммерческими тест-системами Beckmen Coulter, на автоматическом анализаторе «Access» (Beckmen Coulter, США). Для количественного определения аллергенспецифических IgE- и IgG-антител использовался неконкурентный иммуноферментный анализ с применением специальных тест-систем фирмы Allergopharma (Германия) на полуавтоматическом анализаторе «Coda» (Bio-Red Laboratories, США). Содержание sCD153, Annexin 5, Caspase-9, sFas-L, Caspase-8 определялось с использованием коммерческих наборов Bender MedSystems® (Австрия), IL-5, IL-10, IL-4 - с помощью BIOSOURCE (BioSource International Inc, Бельгия). Анализ результатов осуществлялся в сопоставлении с нормативными показателями.

Для проведения статистической обработки результатов исследования использован пакет программ Statistica 8.0 корпорации StatSoft Inc. Результаты представлены в виде средних величин и стандартной ошибки средней величины (М±т). Для выявления внутригрупповых различий величин до и после лечения использовали критерий Вилкоксона. Различие показателей до и после лечения признавали статистически значимым в том случае, если вычисленный уровень значимости (р) не превышал критического уровня 0,05. Для выявления межгрупповых различий использовали критерий Краскала-Уоллиса. При корреляционном анализе рассчитывали коэффициент корреляции Spearman.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование беременных женщин Анализ анамнестических данных о состоянии здоровья и течении беременности у наблюдаемых женщин показал, что у большинства обследованных женщин - 67 (68,4%) отмечался отягощенный акушерский анамнез. Основными факторами, осложнявшими течение беременности, являлись угроза прерывания беременности, а также ранний и поздний гестозы (табл. 1). Было выявлено наличие аллергических заболеваний у женщин основной группы: АтД - у 19 (30,2%), крапивница - у 17 (27,0%), экзема - у 15 (23,8%), бронхиальная астма - у 13 (20,6%), ПА - у 11 (17,5%), поллиноз - у 9 (14,3%). Обострение аллергических заболеваний во время беременности - у 3 (4,8%) женщин.

При аллергологическом обследовании высокие показатели общего ^Е в сыворотке крови были обнаружены у 41 (65,1%) беременной женщины основной группы и у 2 (5,7%) женщин группы сравнения. У женщин с аллергической патологией уровень общего 1§Е был достоверно выше (р<0,05) по сравнению с женщинами группы сравнения (рис. 1).

Основная группа Групгш сравнения

Рис. 1. Частота обнаружения повышенного уровня общего ^Е у беременных женщин основной группы и группы сравнения

Таблица 1. Особенности течения беременности у наблюдаемых женщин.

Течение беременности Беременные женщины основной группы, п = 63 Беременные женщины группы сравнения, п = 35

абс. % абс. %

Угроза прерывания беременности 12 19,04 9 25,7

Ранние и поздние гестозы 8 12,7 4 11,4

Острые респираторно-вирусные инфекции 13 20,6 4 11,4

Анемия 13 20,6 3 8,6

Заболевания желудочно-кишечного тракта 22 34,9 10 28,6

У женщин основной группы определялись уровни аллергенспецифических ^Е- и антител, структура которых представлена на рис. 2, 3, 4, 5.

°/о жен щи н

33,3

М 26^6

.1 [1 \1 О о

Хек Куриное Коровье Говяди

Рис. 2. Частота обнаружения специфических ^Е-аитител к пищевым продуктам у беременных женщин основной группы

При определении аллергенспецифических ^Е-антител наиболее часто встречалась сенсибилизация к хеку (33,3%), апельсинам (33,3%), куриному яйцу (26,6%), коровьему молоку (20,0%) и винограду (20,0%), реже - к говядине (13,3%) и курице (13,0%).

Яйцо Треска Йогурт Курица Говядина Творог

куриное

Рис. 3. Частота обнаружения специфических ^С4-антител к пищевым продуктам животного происхождения у беременных женщин основной группы

При определении аллергенспецифических ^ 04-антител к пищевым продуктам животного происхождения была выявлена непереносимость яиц (66,6%), трески (40%), реже - йогурта (33,3%), творога (20,0%), курицы (26,6%) и говядины (26,6%).

Пшеница

Рис. 4. Частота обнаружения специфических ¡^С4-антител к пищевым аллергенам злаковых культур у беременных женщин основной группы

У большинства беременных женщин основной группы отмечались высокие титры антител к злаковым культурам, особенно гречке (86,0%), пшенице (80,0%), ржи (46,0%), реже - овсу и рису, а также сое (40,0%). Среди овощей повышенный уровень ^04-антител распределялся следующим образом: капуста 93,3%, огурец 73,3%, морковь 73,3%, картофель 66,6%, свекла 53,3%, помидор 26,6%. Среди фруктов: мандарин 86,6%, лимон 80,0%, апельсин 73,3%, банан 53,3%, виноград 46,6%, яблоко 13,3%, груша 6,6%.

100 — UHaMiumiftrrniamuHirrHffliHffliul----швктшаштрш.....«юмимягш.........¡mm*<fflmmffiimi-----„----------------------,

90 -80- 74 * - ?.............. ~..... ......

80 _' _' 66.е ..................................................................)

-

О % женщин 50 _____ JjMI ________ — — 46, ______ — -,-]

40 - 26.6

20 ,— . ,3,3-^

10 __I ......пп.

/ * / И / с/ / / / / </ / С / / </

Рис. 5. Частота обнаружения специфических ^С4-антител к пищевым продуктам растительного происхождения у беременных женщин основной группы

Изучение динамики показателей общего IgE в сыворотке крови показало, что применение гипоаллергенной диеты у беременных женщин вызывало достоверное снижение (р<0,05) уровня общего IgE по сравнению с показателями до диетотерапии. До применения диетотерапии самые высокие показатели общего IgE (1100,5 ±919,52 ME/мл) отмечались у женщин III подгруппы, которые были переведены на безмолочную диету. Наиболее выраженное снижение содержания общего IgE в крови отмечалось в подгруппах, получавших гипоаллергепный рацион с козьим молоком или находившихся на безмолочной диете (рис. 6). В группе сравнения также отмечалось достоверное снижение (р<0,05) уровня общего IgE.

Рис. 6, Динамика концентрации общего ^Е в крови у беременных женщин до и после диетотерапии

Анализ результатов специфической аллергологической диагностики женщин основной группы продемонстрировал, что у 65,1% из них были отмечены достоверно высокие (р<0,05) уровни общего ^Е в сыворотке крови по сравнению с группой сравнения. Применение гипоаллергенной диеты с заменой коровьего молока на козье, также как исключение коровьего молока или его ограничение в рационе беременных женщин вызывало снижение содержания общего 1§Е в крови по сравнению с показателями до диетотерапии. Наиболее выраженное снижение содержания общего ^Е в крови наблюдалось в подгруппах, получавших гипоаллергенный рацион с козьим молоком или находившихся на безмолочной диете. Проведенное обследование показало наличие поливалентной пищевой сенсибилизации у большинства беременных женщин с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Обследование кормящих женщин

Анализ анамнестических данных о состоянии здоровья показал, что заболеваниями желудочно-кишечного тракта страдали 14 (25,5%) кормящих женщин, отягощенный аллергологический анамнез имели 38 (69,1%) матерей. У 20 (36,4%) кормящих матерей беременность протекала без осложнений. У 15 (27,3%) женщин был гестоз, у 6 (10,9%) отмечалась анемия беременных, угроза прерывания с ранних сроков беременности наблюдалась у 19 (34,5%) женщин, во время беременности перенесли острые респираторно-вирусные инфекции 6 (10,9%) женщин. Роды протекали без осложнений у 30 (54,5%) матерей, у 8 (14,5%) женщин была слабость родовой деятельности, у 7 (12,7%) - быстрые или стремительные роды, у 9 (16,4%) - кесарево сечение. Послеродовый период у всех женщин протекал удовлетворительно.

Анализ фактического питания кормящих матерей позволил выявить основные группы продуктов, вызывающих симптомы АтД у детей, находящихся на грудном вскармливании. В частности, содержание коровьего молока и кисломолочных продуктов в рационе большинства матерей превышало рекомендуемые нормы потребления. Для кормящих матерей, имеющих детей с проявлениями АтД, были рекомендованы гипоаллергенные рационы питания.

При исследовании грудного молока кормящих женщин, имеющих детей с АтД, значения общего ^Е в грудном молоке были достоверно выше (р<0,05) в 4 раза, чем у женщин II группы (44,3 ± 6,2 и 10,9 ± 2,57 МЕ/мл, соответственно); в сыворотке крови у матерей, имеющих детей с АтД, уровень общего ^Е был достоверно выше (р<0,05) в 6 раз, чем у

женщин, имеющих детей без АтД (453,12± 25,4 и 75,4 ± 8,7 МЕ/мл, соответственно) (рис. 7).

12

}

I

Рис. 7. Концентрация общего в сыворотке крови и грудном молоке кормящих женщин

Обследование кормящих матерей показало, что достоверно высокие (р<0,05) концентрации IgE отмечались в сыворотке крови и грудном молоке у женщин, имеющих 1 детей с АтД, причем наиболее высокие показатели общего IgE зафиксированы при тяжелом

I

течении АтД у их детей (по показателям индекса SCORAD более 40 баллов). ! Обследование детей с атопическим дерматитом

АтД впервые манифестировал у 78 (82,5%) детей в возрасте до 6 месяцев, у 17 (17,5%) -после б месяцев; у 90 (94,7%) детей первые проявления АтД были зарегистрированы в

I

возрасте до 1 года.

Распределение детей по тяжести АтД было следующим: 48 (50,9%) детей с тяжелым I течением, индекс SCORAD составил 58,14 ± 2,63 балла; 32 (33,3%) ребенка - со среднетяжелым, индекс SCORAD 32,03 ± 1,43 балла; 15 (15,8%) детей с легким течением, I индекс SCORAD 12,12 ± 1,43 балла.

У 70 (73,7%) детей имелась отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. Неблагоприятный акушерско-гинекологический анамнез регистрировался у 55 (57,9%) матерей обследованных детей: гестозы у 54 (56,8%) и патологическое течение родов I (слабость родовой деятельности) у 47 (49,5%) женщин.

Первые проявления АтД у 37 (38,9%) детей были связаны с нарушением диеты матери на фоне естественного вскармливания, у 32 (33,7%) детей - после введения заменителей 1 грудного молока (адаптированных молочных смесей), у 15 (15,8%) детей - после введения прикорма и у 11 (11,6%) - употребление в пищу высокоаллергенных продуктов: белка коровьего молока (БКМ), рыбы, цитрусовых, орехов.

Сопутствующая аллергопатология (бронхиальная астма, пищевая аллергия, аллергический ринит, поллиноз, крапивница, лекарственная аллергия) была выявлена у 15 (15,8%) детей с АтД.

I 13

Опенка результатов исследования аллергенспецифических 1еЕ- и 1кС-антител При определении аллергенспецифических 1§Е-антител у 34 (35,7%) обследованных детей отмечалась поливалентная сенсибилизация. Распределение пищевой сенсибилизации по ^Е-типу представлена на рис. 8.

% детей

Рис. 8. Частота обнаружения аллергенспецифических IgE-антител к пищевым аллергенам у детей с АтД

Среди пыльцевых аллергенов у детей с АтД выявлена повышенная чувствительность к березе - в 42,9%, ольхе - в 35,7% и лещине - в 28,6% случаев, далее следуют одинаково часто рожь, одуванчик и полынь (в 21,4%). Среди бытовых аллергенов на первом месте стоят клещи домашней пыли (Dermatophogoides farina у 67,9%, Dermatophogoides pteronisinus у 57,1%). Среди эпидермальных аллергенов наиболее часто повышенная чувствительность наблюдалась к эпидермальным аллергенам кошки (в 57,1%) и собаки (в 42,9%).

Результаты исследования аллергенспецифических IgE-антител у детей с АтД свидетельствуют о наличии высокой частоты сенсибилизации к БКМ, клещам домашней пыли, эпидермальным аллергенам кошки и собаки, а также к пыльце растений: березы, ольхи, лещины.

При определении концентрации аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови у детей с АтД наиболее высокие уровни отмечаются к БКМ и его сывороточным фракциям: а-ЛА, Р-ЛГ (рис. 9).

При определении концентрации аллергенспецифических IgG-антител было выявлено, что наиболее высокая сенсибилизация определялась к БКМ, и его фракциям: а-ЛА, казеину, (3-ЛГ (рис. 10).

Козье молоко Казеин

р-лг

а-ЛА Соя Б КМ

О 0.5 1 1,5 2 2,5 3

1дЕ, МЕ/мл

1 2.01 * ' ; ' ' '

1,5

Рис. 9. Концентрация специфических ^Е-антител в крови у детей с АтД

Козье молоко |

Каэоин _|||| 1,01

Ш I 0.42

О 0,2 О.А 0.6 0.8 1 1,2 1дСЗ, мкг/мл

Рис. 10. Концентрация специфических ^в-антител в крови у детей с АтД

Оценка результатов исследования иитерлейкинов и маркеров апоптоза При определении иитерлейкинов (ИЛ) при различной степени тяжести АтД (рис. 11), наблюдается достоверное снижение (р<0,05) противовоспалительного 1Ь-10 и достоверное повышение (р<0,05) провоспалительных 1Ь-4,1Ь-5 по сравнению с нормой.

* 2

04.43

[//////Л.,

1~) 2.7Г

а Легкое течение АтД а Сред нетяжелое течение АтД ■ Тяжелое течение АтД а Норма

2.77

О 20 40 60 80

рд/т!

В 96.41 100

Рис. 11. Концентрация иитерлейкинов (р{>/т1) в сыворотке крови у детей с АтД.

Уровень 1Ь-10 при тяжелом течении АтД наиболее низкий (1.08 ± 0.22 рд/т1), при легком течении - наиболее высокий (2.00 ±0.19 рц/т1). При оценке 1Ь-4 и 1Ь-5 наиболее высокая концентрация отмечалась при тяжелом течении АтД: 59.96 ± 10.50 р^ш1 и 96.41 ± 21.08 р§/т1 соответственно. Установлена прямая корреляционная связь (г=+0,57) между тяжестью АтД и уровнями 1Ь-4, 1Ь-5 и обратная корреляционная связь (г=-0,61) между тяжестью АтД и уровнем 1Ь-10.

Концентрация маркеров апоптоза (эРаэ-Ь, бСЭИЗ, Сазразе 9, Савразе 8 и Аппехт 5) при различной степени тяжести АтД представлена в таблице 2.

Таблица 2. Концентрация маркеров апоптоза (п)>/т1) в сыворотке крови у детей с АтД (М±ш) ____

Параметр Тяжелый АтД, (п=28) Среднетяжелый АтД, (п=23) Легкий АтД, (п=14) Норма

Аппехш5 0.87 ±0.045* 1.12 ±0.082* 0.94 ±0.068* 21,3 ±0,2

эСОШ 4.46 ± 1.07* 5.22 ± 15.83* 4.89 ±1.26* 0,0

зРаэ-Ь 0.028 ±0.021 0.043 ±0.019* 0.022 ±0.014 0,21 ±0,01

Савразе 8 0.17 ±0,03* 0,16 ± 0,006* 0,17 ±0,006* 0,6 ±0,05

Саэразе 9 0.52 ±0.15* 0.76 ±0.15* 0.92 ±0.40* 5,9 ±0,4

*(р<0,05) по сравнению с нормативными показателями.

При исследовании маркеров апоптоза в сыворотке крови у детей с АтД отмечается статистически достоверное (р<0,05) снижение концентрации Аппехт 5, который ингибирует провоспалительную активность клетки, по сравнению с нормативными показателями (снижен в 20 раз). При определении вРАЭ-Ь, который индуцирует гибель клетки за счет связывания с Раз-рецептором, отмечалось статистически достоверное (р<0,05) уменьшение концентрации по сравнению с нормой. Показатель зСБ153, который отвечает за прием сигнала клеткой и экспрессируется на активированных Т- и В-клетках и моноцитах, при АтД достоверно превышает (р<0,05) нормативные показатели (в 5 раз). Концентрации Саэраэс 8 и Сазраве 9, которые служат медиатором митохондриального пути апоптозного сигналинга, у обследованных детей были достоверно ниже (р<0,05) по сравнению с нормой. Савраве 8 в среднем снижена в 3 раза, Сазраэе 9 - в 8 раз (по сравнению с нормой). Наиболее низкая концентрация Саэраве 9 была выявлена при тяжелом течении АтД. Статистически достоверных различий концентрации Аппехт 5, вРАБ-Ь, бС0153, СаэраБе 8 в зависимости от тяжести АтД выявлено не было.

Полученные данные свидетельствуют о том, что процессы апоптоза при развитии АтД имеют свои особенности: с одной стороны активация сигнальных систем значительно повышена, с другой - не происходит в должной мере элиминация измененных иммунокомпетентных клеток, что способствует прогрессированию и хронизации аллергического воспалительного процесса.

Опенка эффективности диетотерапии у детей с атоническим дерматитом Основными критериями эффективности являлись изменение индекса 8СОЯАО; динамика уровней аллергенспецифических ^Е- и 1§0-антител, интерлейкинов и маркеров апоптоза (табл. 3, 4). Диетотерапия формировалась с учетом результатов аллергологического обследования (аллергенспецифические ^Е- и 1§0-антитела к БКМ, а-ЛА, Р-ЛГ, казеину, белку козьего молока, соевому белку) и заключалась в коррекции рациона матери в случае естественного вскармливания или подбора гипоаллергенной смеси в случае смешанного или искусственного вскармливания.

1 группу (п=15) составили дети, не переносившие БКМ, белок козьего молока, а также имеющие выраженную сенсибилизацию к фракциям БКМ (а-ЛА, р-ЛГ, казеину) по результатам аллергологического исследования (+3,+4), находились на безмолочной гипоаллергенной диете. Недостаточное количество белка, макро- и микронутриентов компенсировалось за счет дополнительного введения в рацион мяса, овощей, круп, масел. Во 2 группу (п=18) вошли дети, не имеющие сенсибилизации к белку козьего молока, получали смесь на основе козьего молока.

В 3 группе дети (п=21), не имеющие сенсибилизации к а-ЛА и Р-ЛГ, получали смеси на основе гидролизатов сывороточных белков.

На фоне диетотерапии проводилась лекарственная терапия блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов и наружная терапия кожных проявлений.

У всех детей с АтД через 10-14 дней от начала лечения была положительная динамика со стороны кожных покровов в виде уменьшения эритемы, экссудации и зуда, высыпания постепенно регрессировали. Отмечалось достоверное снижение индекса ЯСОКАП (р<0,05) во всех группах (табл. 3). Через 3 месяца от начала терапии полная клиническая ремиссия наступила у 10 детей (66,7%) 1 группы, у 14 детей (77,8%) 2 группы и у 15 детей (71,4%) из 3 группы. У остальных пациентов наблюдалась частичная клиническая ремиссия в виде очагов хронического воспаления, лихенификации, умеренной сухости.

Таблица 3. Оценка эффективности диетотерапии (аллергенспецифические 1§Е-, ^С-антитела, индекс 8СОГ<АР), (М±ш) __

Параметр 1 группа (п=15) 2 группа (п=18) 3 группа(п=21)

ЗСОЯАО до: 36.96 ±5.21 после: 23.26 ±6.97 р = 0.013* до: 45.50 ±4.61 после: 16.32 ±3.75 р = 0.008* до: 39.43 ±3.97 после: 15.52 ±4.09 р = 0.006*

БКМ, ^Е до: 2.32 ±0.88 после: 2.35 ± 1.67 р= 1.00 до: 3.89 ±1.61 после: 1.78 ±0.42 р = 0.045* до: 1.72 ±0.55 после: 1.58 ±0.44 р = 0.36

БКМ, ДО до: 1.93 ±1.13 после: 0.36 ±0.099 р = 0.045* до: 0.84 ±0.24 после: 0.25 ±0.073 р = 0.016* до: 0.96 ±0.28 после: 0.20 ±0.077 р = 0.014*

Соевый белок, до: 2.04 ±0.37 после: 1.83 ±0.45 р = 0.91 до: 1.50 ±0.27 после: 1.31 ±0.30 р = 0.56 до: 1.27 ±0.18 после: 1.17±0.57 р = 1.00

Соевый белок, до: 0.13 ±0.059 после: 0.038 ±0.012 р = 0.048* до: 0.22 ±0.09 после: 0.064 ±0.013 р = 0.063 до: 0.44 ±0.16 после: 0.13 ±0.62 р = 0.045*

а-ЛА, ^Е до: 2.79 ±0.54 после: 2.8 ± 1.05 р = 0.81 до: 2.66 ±0.66 после: 2.35 ±2.62 р = 0.69 до: 2.00 ±0.34 после: 1.83 ±0.90 р = 0.54

а-ЛА, 1Ёа до: 1.57 ±0.95 после: 0.20 ±0.063 р = 0.035* до: 1.04 ±0.36 после: 0.23 ±0.099 р = 0.016* до: 1.23 ±0.35 после: 0.11 ±0.027 р = 0.019*

Р-ЛГ, ^Е до: 2.42 ±0.88 после: 2.37 ±1.42 р = 0.41 до: 3.13 ±0.79 после: 3.13 ±2.07 р = 0.84 до: 1.71 ±0.23 после: 1.51 ±0.35 р = 0.68

Р-ЛГ, ТеО до: 0.72 ±0.27 после: 0.23 ±0.06 р = 0.028* до: 1.11 ±0.45 после: 0.19 ±0.086 р = 0.037* до: 0.73 ±0.17 после: 0.18±0.052 р = 0.011*

Казеин, ^Е до: 1.96 ±0.64 после: 2.04 ±1.47 р = 0.91 до: 2.36 ±0.52 после: 1.48 ±0.47 р = 1.00 до: 1.02 ±0.12 после: 0.85 ±0.27 р = 0.47

Казеин, 1§С до: 0.65 ±0.17 после: 0.47 ±0.31 р = 0.34 до: 0.81 ±0.47 после: 0.11 ± 0.033 р = 0.036* до: 0.95 ±0.25 после: 0.16 ±0.06 р = 0.014*

Белок козьего молока, ^Е до: 3.37 ±1.97 после: 2.51 ± 1.64 р = 0.24 до: 1.61 ±0.35 после: 1.55 ±0.47 р = 0.84 до: 1.13 ±0.11 после: 0.95 ±0.079 р = 0.92

Белок козьего молока, до: 0.33 ±0.16 после: 0.096 ± 0.047 р = 0.022* до: 0.39 ±0.20 после: 0.089 ±0.039 р = 0.028* до: 0.66 ±0.31 после: 0.092 ±0.032 р = 0.009*

Примечание: *- различия статистически достоверны (р<0,05) до и после проведения диетотерапии.

На фоне диетотерапии в 1 группе достоверного снижения аллергенспецифических 1§Е-антител не наблюдалось. Отмечалось достоверное снижение (р<0,05) аллергенспецифических ^О-антитсл: к а-ЛА (в 8 раз), к БКМ (в 5 раз), козьему молоку и сое (в 3,5 раза). Во 2 группе выявлено достоверное снижение (р<0,05) аллергенспецифических ^Е-антител к БКМ (в 2 раза) и аллергенспецифических ^О-антител к казеину (в 7 раз), р-ЛГ (в 6 раз), а-ЛА (в 4,5 раза), козьему молоку (в 4 раза), к БКМ (в 3,4 раза). В 3 группе достоверного снижения аллергенспецифических 1§Е-антител не наблюдалось, выявлено достоверное снижение (р<0,05) аллергенспецифических ^в-антител: к а-ЛА (в 11 раз), козьему молоку (в 7 раз), казеину (в 6 раз), БКМ (в 5 раз).

Таким образом, было выявлено достоверное снижение (р<0,05) аллергенспецифических ^в-антител во всех 3 группах, в отличие от аллергенспецифических ^Е-антител, концентрации которых оставались на прежнем уровне или незначительно снижались. Причем на фоне применения смесей на основе гидролизованных белков отмечается более выраженное снижение аллергенспецифических 1§0-антител по сравнению с

19

гипоаллергенной безмолочной диетой и рационом с включением смеси на основе козьего молока.

При оценке уровней ИЛ в сыворотке крови детей 1 группы отмечалось статистически достоверное (р<0,05) повышение уровня 1И0 (в 2 раза) и достоверное снижение (р<0,05) 1Ь-5 (в 6 раз). Во 2 группе отмечалось достоверное снижение (р<0,05) 1Ь-4, концентрации П.-10 и 1Ь-5 достоверно не изменились. В 3 группе концентрации 1Ь-4,1Ь-5,1Ь-10 достоверно не изменились (табл. 4). В данном исследовании не выявлено достоверного влияния диетотерапии на концентрацию маркеров апоптоза (табл. 4).

Таблица 4. Оценка эффективности диетотерапии (интерлейкины и маркеры апоптоза), (М±т)____

Параметр 1 группа (п=15) 2 группа (п= 18) 3 группа (п=21)

1L-5 до: 77.10 ±5.25 после: 12.48 ±4.93 р = 0.022* до: 61.95±28.17 после: 62.74 ±63.86 р = 0.22 до: 40.71 ±25.09 после: 39.69 ±30.09 р= 1.00

IL4 до: 29.76 ±5.56 после: 31.81 ± 13.35 р = 0.58 до: 66.50 ±3.53 после: 41.60± 1.56 р = 0.019* до: 53.68 ±9.39 после: 51.00±25.34 р = 0.95

IL-10 до: 1.07 ±0.18 после: 2.22 ±0.37 р = 0.014* до: 1.81 ±0.34 после: 1.74 ±0.37 р = 0.69 до: 1.71 ±0.36 после: 1.49 ±0.50 р = 0.74

Annexin 5 до: 0.98 ±0.086 после: 1.00 ±0.15 р= 1.00 до: 1.32 ±0.068 после: 1.52 ±0.25 р = 0.30 до: 0.93 ±0.059 после: 1.09 ±0.23 р = 0.31

sCD153 до: 4.59 ±1.52 после: 3.94 ± 1.43 р = 0.62 до: 4.4 ±17.73 после: 4.33 ± 1.06 р = 0.47 до: 3.88 ±0.62 после: 5.77±6.10 р = 0.55

sFas-L до: 0.054 ±0.023 после: 0.031 ±0.018 р = 0.46 до: 0.02 ±0.0098 после: 0.05 ± 0.030 р = 0.36 до: 0.032 ±0.025 после: 0.051 ±0.037 р = 0.18

Caspase 8 до: 0,16 ±0,002 после: 0,17 ±0,004 до: 0,17 ±0,005 после: 0,18 ±0,14 до: 0,17 ±0,005 после: 0,17 ±0,004

p = 0.69 p = 0.35 p = 1.00

Caspase 9 до: 0.74 ±0.20 после: 1.13 ±0.45 p = 0.75 до: 0.95 ±0.21 после: 1.21 ±0.66 p = 0.28 до: 0.84 ±0.19 после: 1.16 ±0.67 p = 0.93

Примечание: *- различия статистически достоверны (р<0,05) до и после проведения диетотерапии.

Таким образом, выявлено достоверное снижение провоспалительного IL-5 (р<0,05) и повышение уровня противовоспалительного IL-10 (р<0,05) на фоне гипоаллергенной безмолочной диеты. На фоне применения смеси на основе козьего молока отмечалось достоверное снижение (р<0,05) провоспалительного IL-4. Влияния смесей на основе гидролизованных сывороточных белков на показатели интерлейкинов выявлено не было.

Выводы:

1. При обследовании у большинства (95,2%) беременных женщин клинических проявлений аллергических заболеваний зарегистрировано не было, при этом выявлены иммунологические изменения, характеризующиеся высоким уровнем общего IgE и аллергенспецифических IgE- и IgG-антител в сыворотке крови к пищевым аллергенам.

2. Индивидуальная коррекция рациона питания (исключение коровьего молока или его ограничение или замена его на козье молоко) у беременных женщин способствует уменьшению уровня общего IgE в сыворотке крови.

3. Высокая концентрация общего IgE в сыворотке крови и грудном молоке кормящих женщин имеет прямую корреляционную связь (г=+0,7) с тяжелым течением атопического дерматита у их детей.

4. У 35,7% детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, выявляется поливалентная сенсибилизация с преобладанием пищевой (71,4%), бытовой (67,9%), эпидермальной (57,1%), реже пыльцевой (42,9%) аллергии. Основными пищевыми аллергенами, ответственными за развитие и обострение заболевания являются: коровье молоко (в 71,4%), горох (у 42,9%), томат (у 42,9%), рыба, яблоко, цельное яйцо, орехи и клубника (с одинаковой частотой - у 35,7%). В формировании бытовой сенсибилизации существенную роль играют клещи домашней пыли: Dermatophogoides farina (67,9%), Dermatophogoides pteronisinus (57,1%).

5. У пациентов с атопическим дерматитом реализация аллергического воспаления происходит на фоне высоких уровней провоспалительных цитокинов 1Ь-4, 1Ъ-5 и низкой концентрации противовоспалительного интерлейкина 10 (1Ь-10) в сыворотке крови.

6. У детей раннего возраста с атопическим дерматитом отмечаются изменения показателей апоптоза, характеризующиеся снижением в сыворотке крови уровней Аппехт 5, Caspa.se 8, СаэраБе 9 и повышением синтеза зС0153. Высокая экспрессия бС0153 при аллергическом воспалении ингибирует программированную гибель клеток, вступающих в раннюю стадию апоптоза. Снижение концентрации Аппехт 5, Сахраэе 8, Сазраэе 9 является фактором риска в развитии атопического дерматита.

7. Клинический и иммунологический мониторинг эффективности различных диетических продуктов с заданным белковым составом свидетельствует о положительной динамике клинических симптомов, достоверном (р<0,05) уменьшении сенсибилизации к пищевым аллергенам и снижении синтеза провоспалительных цитокинов (в среднем в 6 раз). Достоверного влияния диетотерапии на уровень маркеров апоптоза у детей раннего возраста с АтД выявлено не было.

Практические рекомендации:

1. Кормящим и беременным женщинам, которые относятся к группе риска по развитию аллергических заболеваний у их детей, необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением из рациона питания коровьего молока и продуктов на его основе или его заменой на козье молоко в период беременности и кормления грудью.

2. Коррекцию рациона детям раннего возраста с атопическим дерматитом необходимо проводить на основании результатов исследования иммунологических показателей атопии и пищевой непереносимости: определение общего ^Е и аллергенспецифических 1§Е- и антител к белку коровьего молока и его фракциям.

3. Для оценки эффективности комплексной терапии атопического дерматита у детей раннего возраста рекомендуется проведение клинического и иммунологического обследования (определение аллергенспецифических 1§Е- и ^О-антител к белкам коровьего молока и другим пищевым аллергенам) в динамике.

4. Наличие сенсибилизации к бытовым, эпидермальным и пыльцевым аллергенам у детей раннего возраста с атопическим дерматитом требует проведения элиминационных мероприятий в окружающей среде ребенка.

5. В иммунологическое обследование детей с атопическим дерматитом необходимо включить определение концентрации цитокинов (Д.-4, П.-5, 11,-10) и маркеров апоптоза (Лппехт 5, СавраБс-й, СазраБС-Э, бСОШ, зРЛЗ-Ь) в качестве важных критериев прогнозирования заболевания, оценки его тяжести и эффективности проводимой терапии.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации:

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Денисова С.Н., Белицкая М.Ю., Сенцова Т.Б., Ворожко И.В., Шарапова К.Г., Ревякина В.А., Сидоров И.И. Клиническое течение пищевой аллергии у детей раннего возраста // Вопросы детской диетологии 2009; 7 (3) - с.25-31.

2. Шарапова К.Г., Ревякина В.А., Сурков А.Г. Пищевая аллергия у детей. Актуальная проблема современности // Вопросы практической педиатрии 2009; 4(1)- с.55-65.

3. Сенцова Т.Б., Ревякина В.А., Денисова С.Н., Ворожко И.В., Шарапова К.Г., Белицкая М.Ю., Юхтина Н.В., Рылеева И.В. Оценка диетотерапии у детей с аллергией к белкам коровьего молока, находящихся на искусственном вскармливании//Российский вестник перинатологии и педиатрии,3,2009-с.73-79

4. Сенцова Т.Б., Ревякина В.А., Кукушкина Н.Б., Ворожко И.В., Шарапова К.Г., Белицкая М.Ю., Юхтина Н.В., Рылеева И.В. Особенности ^морального иммунитета у детей раннего возраста с пищевой аллергией // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 4, 2009-с. 79-86.

5. Шарапова К.Г., Ревякина В.А., Сенцова Т.Б., Филатова Т.А., Моносова О.Ю., Агафонов A.C. Новые продукты прикорма для детей первого года жизни с пищевой аллергией // Вопросы детской диетологии 2010; 8 (1) - с.55-59.

6.

Материалы научных конференций:

1. Шарапова К.Г., Сенцова Т.Б., Филатова Т.А., Ворожко И.В. Определение аллергенспецифических IgE- и IgG-антител в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом // Материалы XI конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» -М„ 2009 г.-с. 176.

2. Шарапова К.Г., Сенцова Т.Б., Филатова Т.А., Агафонов A.C. Определение аллергенспецифических IgE-антител по результатам MAST в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом // Материалы XI конгресса диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» - М., 2009 г.-с. 177.

3. Ревякина В.А., Шарапова К.Г., Филатова Т.А., Агафонов A.C., Моносова О.Ю. Новые продукты прикорма для детей с пищевой аллергией // III Всероссийская конференция детских диетологов - М., 2009 г., с. 63.

4. Sharapova К. Revyakina V., Sentsova Т., Surkov A., Pavlovskaya Е., Autoimmune aspects of atopic dermatitis in children II XXVII Congress of the European Academy of Allergy and Clinical immunology- Warszawa, 2009.-p. 583.

5. Revyakia V., Sencova Т., Filatova Т., Agafonov A., Pavlovskaya E., Sharapova K. Role of neuropeptides in the development of atopic dermatitis in children. // XXVII Congress of the European Academy of Allergy and Clinical immunology- Warszawa, 2009.-p.1027

Внедрение результатов в практику:

Методические рекомендации:

Конь И.Я., Балаболкин М.Ю., Белицкая М.Ю., Денисова С.Н., Сенцова Т.Б., Юхтина Н.В., Рылеева И.В., Вахрамеева С.Н., Сидоров И.И., Шилина Н.М., Давыдова И.В., Казначеев К.С., Шарапова К.Г., Ворожко И.В., Агафонов A.C., Алимина Е.Г. Алиментарная профилактика и диетотерапия атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании // Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, 2009 г.

Список сокращений:

АтД - атопический дерматит

БКМ - белок коровьего молока

ПА - пищевая аллергия

а-ЛА - альфа-лактальбумин

ß-ЛГ - бета-лактоглобулин

Ig Е, G - иммуноглобулины Е, G

IL (ИЛ) -4, 5,10 - интерлейкины 4, 5,10

sCD153 - растворимая форма мембранной молекулы

SCORAD -Scoring of Atopic Dermatitis

sFas-L - растворимый Fas - лиганд 153

Заказ № 282-1/09/2011 Подписано в печать 21.09.2011 Тираж 130 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 )) wmv.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Атопический дерматит (АтД) занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваний детского возраста [Балаболкин И.И., Гребенюк В'.Н. 1999; Ревякина В.А. 2005; Короткий Н.Г 2006; S.W.Zeng, NJ.Tang, Ji L.M., Coenraads PJ. 2005; Krakowski A.C. 2008; Naldi L et al. 2009]. Данная нозология характеризуется- ранним, началом, полиморфизмом' клинической картины, сложным патогенезом и разнообразными причинами' его возникновения.

Пусковым фактором развития АтД в большинстве случаев является пищевая аллергия (ПА), которая способна-не только вызывать обострение, но и поддерживать, тяжёлое течение заболевания [Баранов A.A., Балаболкин И:И., Субботина O.A. 2002; Burks W., Helm R., Stanley S., Bannon G.A., behler S.B. 2001'; Host A., Haiken S., Jacobsen A.E., et al. 2002]. Особое значение ПА приобретает для детей-раннего и младшего школьного-возраста. В связи с этим' изучение этиологической структуры» ПА при АтД, представляет собой наиболее важную задачу. Выявление основных пищевых аллергенов,и их фракций обеспечит назначение пациенту с АтД научно обоснованной диетотерапии.

Заслуживает внимания организация диетического питания беременных и кормящих женщин, страдающих аллергическими заболеваниями или входящих в группу высокого риска по развитию атопии-[Тутельян В.А., Конь И.Я. 2004; Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Алешина И.В. 2003; Isolauri Е., Tahvanainen A., Peltola Т., 1999]. Существуют разноречивые данные по соблюдению диетотерапии у женщин во время беременности и кормления грудью. Не до конца раскрыты механизмы участия IgE-, IgG-опосредуемых реакций в патогенезе АтД и иммунных нарушений беременных и кормящих женщин с учетом их аллергологического анамнеза.

Несмотря на возросший объем научно-исследовательских данных об АтД, вопросы, касающиеся механизмов апоптоза при этом заболевании, остаются недостаточно изученными [Блохин Д.Ю. 2003; Сепиашвили Р.И., Шубич М.Г., Колесникова Н.В. 2000; Ярилин А.А. 2001; Arends M.J., Wyllie А.Н. 1991]. Изучение характера иммунных реакций и механизмов апоптоза в результате воздействия аллергена и влияние диетотерапии явилось основой' данного исследования. Особую актуальность приобретает совершенствование диетотерапии с использованием адаптированных диетических продуктов со сменой, источников и структуры белка'и КЛИНИКО-' иммунологическая оценка ее эффективности у пациентов с АтД.

Цель исследования' — провести комплексную клинико-иммунологическую оценку эффективности диетотерапии у беременных и> кормящих женщин, а также у детей с АтД.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические и иммунологические показатели беременных и кормящих женщин с учетом данных аллергоанамнеза.

2. Оценить влияние диетотерапии у беременных женщин на иммунологические показатели.

3. Исследовать содержание аллергенспецифических IgE- и IgG-антител в 1 сыворотке крови к различным пищевым аллергенам у детей с АтД.

4. Изучить уровни цитокинов (IL-4, IL-5, IL-10) и маркеров апоптоза (Annexin 5, sFas-L, sCD153, Caspase 8 Caspase 9) в сыворотке крови у детей с АтД

5. Оценить влияние диетотерапии на клиническое течение и показатели аллергенспецифических IgE- и IgG-антител, цитокинов и маркеров апоптоза у детей с АтД.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование беременных и кормящих женщин с учетом их аллергоанамнеза.

Получены новые сведения о характере аллергической сенсибилизации у беременных женщин, у них выявлены высокие уровни аллергенспецифических ^Е- и 1^04-антител в сыворотке крови к различным пищевым I аллергенам.

Отмечено, что у кормящих женщин с высоким уровнем общего ^Е в сыворотке крови и в грудном молоке, дети имели более тяжелое течение АтД.

У детей с АтД впервые проведена комплексная оценка содержания провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в зависимости от тяжести заболевания. Отмечена прямая корреляционная связь между высокими уровнями 1Ь-4, 1Ь-5 и низкими значениями 1Ь-10 в? сыворотке крови с тяжестью течения АтД у детей.

Впервые получены новые данные о содержании маркеров апоптоза в сыворотке крови у детей с АтД. Изучение концентрации маркеров» апоптоза позволило выявить достоверное снижение Аппехт 5, эРаБ-Ь, СаэраБе 8, Сазраве 9.

Изучена клинико-иммунологическая эффективность диетических продуктов с заданным белковым составом у детей с АтД, и доказана перспективность их использования в комплексном лечении АтД.

Установлено положительное влияние диетотерапии у детей с АтД на показатели аллергенспецифических и ^О-антител к белку коровьего молока и его фракциям (а-лактоальбумину (а-ЛА), Р-лактоглобулину ((3-ЛГ), казеину), а также исследуемых цитокинов.

Практическая значимость.

Показана диагностическая ценность определения аллергенспецифических антител IgE и IgG классов к различным пищевым продуктам и их аллергенным» фракциям у пациентов с АтД в период обострения и на фоне диетотерапии. Предварительное выявление причинно-значимых пищевых аллергенов определяет индивидуальную диетотерапию.

Предложенный» набор' иммунологических тестов для выявления причинно-значимых пищевых аллергенов* в сыворотке крови беременных женщин позволяет организовать, у них рациональное питание, что особенно* важно для развивающегося организма ребенка. В то же время доказана эффективность индивидуально подобранной диетотерапии беременных женщин с отягощенным аллергоанамнезом.

Внедрение результатов в практику.

Предложенные методы обследования, а также рекомендации по-лечению детей-с АтД рекомендуются для внедрения в работу стационаров аллергологического и дерматологического профиля. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения аллергологии и научно-консультативного отделения НИИ питания РАМН. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов на кафедре диетологии РМАПО.

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на аллергологической секции Московского общества детских врачей (Москва, декабрь 2010 г.), XII

Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов (Москва, ноябрь

2010), XXIII Congress the European Academy of Allergy and. Clinical

Immunology (Варшава, июнь 2009). Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, использованы при написании методических рекомендаций для врачей «Алиментарная профилактика и 8 диетотерапия атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании» (Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, 2009 г.).

Работа выполнена в соответствии с планом НИР НИИ питания РАМН в рамках темы №110 «Разработка системы диагностики, лечебного и профилактического питания, лекарственной терапии при пищевой аллергии».

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 165 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы «Объем и методы исследования», трех глав собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включает 41 рисунок и 24 таблицы. Список литературы включает 235 источников, из них 98 отечественных и 137 зарубежных авторов.