Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Иммунологические маркеры прогноза эффективности диетотерапии у больных с пищевой аллергией

На правах рукописи

Ворожко Илья Викторович

Иммунологические маркеры прогноза эффективности диетотерапии у больных с пищевой аллергией

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАЙ 2012

Москва-2012

о? С

005016568

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте питания» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель: Сенцова Татьяна Борисовна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Максимов Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор заслуженный врач РФ, заслуженный деятель науки РФ, главный научный сотрудник Научно-технического центра Межотраслевого научно-технического объединения «Гранит». Медицинская служба

Кисляк Оксана Андреевна

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной терапии Московского факультета ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится 28 мая 2012 г. в 14 ч. на заседании

Диссертационного совета Д.001.002.01 при ФГБУ «НИИ питания» РАМН (109240, г. Москва, Устьинский проезд, д.2/14) >)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ питания» РАМН.

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Коденцова В.М.

Актуальность темы: Согласно современным представлениям пищевая аллергия и пищевая непереносимость являются побочными реакциями на пищу [Стокгольм, 1994]. По данным эпидемиологических исследований пищевая аллергия и пищевая непереносимость встречается в 15-20% случаев у взрослых и 20-30% детей, как самостоятельная нозологическая форма, так и осложняя течение сердечно-сосудистых, дерматологических, нефрологических и др. заболеваний [Тутельян В.А., Батурин А.К., Конь И.Я.2010; Ревякина 2005; Venter С., Arshad S., 2010]. Пищевая аллергия является результатом сенсибилизации к пищевым аллергенам, пищевым добавкам, примесям к пищевым продуктам и т.п., в то же время формирование реакции непереносимости пищевых продуктов может быть обусловлено наличием сопутствующей патологии, приводящей к нарушению процессов переваривания и всасывания пищевого субстрата [Ба-лаболкин И.И., Гребенюк В.И., 2005; Talley N.,Kane V., Wallace D. et al 2010].

В настоящее время принято различать пищевую аллергию, в основе которой лежат иммунные IgE и не-IgE опосредованные механизмы [Jlycc JI.B, 2012]. Вместе с тем, в последние годы обсуждается возможность синтеза аллергенспе-цифических IgG антител при аллергическом воспалении, которые ассоциируются с феноменом пищевой непереносимости [Atkinson W., Sheldon Т., Shaath N. 2004; Asero R., Ballmer-Weber В.,Beyer К. 2010]. Успехи экспериментальной иммунологии позволили использовать в клинической практике исследования, на основании которых традиционные представления о роли IgE-опосредованных иммунных реакций при пищевой аллергии значительно расширились и конкретизировались. Стало очевидным, что итогом реализации аллергического воспаления является проникновение различных иммунных факторов провоспапи-тельной направленности в органы-мишени, определяющих клиническую картину и симптоматику с присущими ей системными и местными реакциями [Sicherer S., 2011]. Выявление этих факторов, к которым относятся цитокины, хемокины, ростовые и др. факторы является, если не абсолютным, то наиболее вероятным признаком формирования пищевой непереносимости [Феденко Е.С.2012; Wilders-Truschnig М, Mangge Н, Lieners С, Gruber Н, Mayer С, et al. 2008]. В последние годы интерес исследователей связан с определением участия маркеров апоптоза в формировании иммунного воспаления, однако эти работы выполнялись в основном на модели бронхиальной астмы [Булгакова В.А.,2006].

Основным методом лечения пищевой аллергии и пищевой непереносимости остается диетотерапия, основополагающим принципом, которой является элиминация причинно значимого аллергена, при соблюдении рационального и сбалансированного питания. Несмотря на значительные успехи, связанные с выявлением различных факторов в реализации пищевой непереносимости при диетотерапии ряд вопросов, касающихся участия IgE и IgG опосредованных реакций остается недостаточно изученными. В частности, не доказана степень участия провоспалительных цитокинов, ростовых факторов и хемокинов, определяющих эффективность диетотерапии, не до конца раскрыты механизмы апоптоза, отражающие целесообразность проведения элиминационных диетологи-

3

ческих мероприятий. Разноречивы сведения, касающиеся участия противовоспалительных иммунорегуляторных субстанций в формировании пищевой толерантности.

В связи с этим особую актуальность приобретает усовершенствование методов диетотерапии у больных с пищевой аллергией. В частности, перспективным является применение ротационной диетотерапии у больных с ожирением и синдромом раздраженного кишечника, а так же использование адаптированных диетических продуктов со сменой источника и структуры белка (гидролизатов белка коровьего молока, белка сои, козьего молока) у детей. Однако, оценка эффективности применения диетотерапии часто осуществляется эмпирически, без характеристики биомаркеров, определяющих прогностическую значимость. Цель исследования: Изучить иммунологические маркеры прогноза эффективности диетотерапии для совершенствования профилактики и лечения пациентов с пищевой аллергией. Задачи исследования:

1. Выявить факторы развития и особенности течения пищевой аллергии у пациентов с ожирением и СРК с учетом особенностей специфического иммунного ответа.

2. Установить иммунопатогенез пищевой аллергии у пациентов с ожирением и СРК на основании изучения показателей цитокинового статутса, ростовых факторов, хемокинов и апоптоза.

3. Оценить клинико-иммунологическую эффективность ротационной диетотерапии у больных с ожирением и СРК.

4. Оценить эффективность гипоаллергенной диетотерапии с использованием смесей на основе умеренно и высоко гидролизованных сывороточных белков, адаптированных смесей на основе козьего молока и смесей на основе белков сои у пациентов с пищевой аллергией на основании динамики иммунологических биомаркеров.

5. Провести сравнительный анализ диагностической значимости иммунологических маркеров эффективности используемых диетологических мероприятий для оптимизации лечения пищевой аллергии.

Научная новизна:

Впервые проведено клинико-иммунологическое изучение биомаркеров эффективности диетотерапии у больных с пищевой аллергией с последующим обоснованием дифференцированных подходов к ее применению.

Доказано, что у пациентов с ожирением формированию пищевой непереносимости способствует синтез IgG аллергенспецифических антител к ряду пищевых продуктов, снижение концентрации противовоспалительных иммунорегуляторных субстанций (TGFß и IL-10) при высокой степени активации апоптоза и провоспалительных цитокинов.

Продемонстрировано, что у пациентов с СРК пищевая непереносимость протекает на фоне сниженного уровня сывороточного IgA и TGFß.

Впервые показано, что эффективность ротационной диетотерапии пищевой аллергии сопровождалась повышением уровня противовоспалительных цито-

кинов (IL-10 и TGF) и снижением уровня IL-4, отмечена нормализация уровня caspase-8 и -9 и sFas-L в сывортке крови.

Установлено, что реализация аллергического воспаления у детей раннего возраста происходит на фоне гиперпродукции провоспалительных цитокинов IL-4 и IL-5, хемотаксина эотаксина-3, определяющих клиническую картину и прогноз заболевания.

Впервые показано, что у детей с пищевой аллергией не происходит элиминация измененных иммунокомпетентных клеток при апоптозе, что способствует прогрессированию и хронизации аллергического воспаления.

Установлено положительное влияние элиминационной гипоаллергенной диеты на показатели гуморального иммунитета, цитокинов, ростовых факторов, хемокинов и растворимых маркеров апоптоза у детей раннего возраста с пищевой аллергией. Доказана перспективность применения смесей на основе умеренно и высоко гидролизованных сывороточных белков, адаптированных смесей на основе козьего молока и смесей на основе белков сои в комплексном лечении пищевой аллергии у детей раннего возраста. Практическая ценность

Анализ клинической картины и иммунологических показателей дает возможность определения причинно значимых пищевых аллергенов в развитии пищевой непереносимости у пациентов с ожирением и СРК. Разработанный набор иммунологических показателей позволяет своевременно осуществлять персонифицированную диетотерапию у детей. Использование режимов иммунологического мониторинга у больных с пищевой непереносимостью и детей с пищевой аллергией позволяет повысить эффективность проводимой диетотерапии. Показана необходимость определения аллергенспецифических антител к белку коровьего молока и его фракциям, цитокинов, ростовых факторов, хемокинов и маркеров апоптоза для установления длительности требуемой диетотерапии. Рациональный подход к лечению больных с пищевой непереносимостью и аллергией с учетом определения иммунологических биомаркеров оптимизирует диетотерапию и конкретизирует сроки ее проведения. Внедрение в практику

Предложенный алгоритм обследования, а также рекомендации по лечению пациентов с пищевой аллергией рекомендуются для внедрения в работу стационаров аллергологического и терапевтического профиля. Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения аллергологии, отделения патологической и реабилитационной диетологии и отделения гепатологии и гастроэнтерологии Клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН, а также используются в учебном процессе на кафедре диетологии РМАПО. Апробация работы:

Основные положения диссертации представлены на XI, XII, XIII Всероссийских Конгрессах диетологов и нутрициологов (Москва, ноябрь, 2009; декабрь 2010; декабрь 2011 г.); XXIX, XXX Congresses of the European Academy of Allergy and Clinical immunology ( Лондон, 2010 г., Стамбул 2011). Результаты исследований, полученные в ходе выполнения диссертационной работы, исполь-

зованы при разработке методических рекомендациях для врачей «Алиментарная профилактика и диетотерапия атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании» (Департамент здравоохранения правительства Москвы, 2009 г.) и «Лечение и профилактика пищевой аллергии у детей раннего возраста» (Департамент здравоохранения правительства Москвы, 2011 г.)

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ФГБУ «НИИ питания» РАМН в рамках темы № 110 «Разработка системы диагностики, лечебного и профилактического питания, лекарственной терапии при пищевой аллергии».

Публикации по теме диссертации: по теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 статей в научных рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах, состоит из введения, обзора литературы, объема и методов исследования, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включает 213 источников, из них отечественных 78 и 135 зарубежных авторов.

Пациенты и методы исследования

В ходе проведенной работы был обследован 151 пациент, из них 85 взрослых и 66 детей.

Клинические наблюдения осуществляли на базе Клиники ФГБУ «НИИ питания» РАМН в отделении аллергологии совместно с аспирантом Шараповой К.Г. (зав. отделением — д.м.н., проф., Ревякина В.А.), в отделении профилактической и реабилитационной диетологии (зав. отделением - к.м.н. Гаппарова К.М.) совместно с в.н.с., к.м.н. Григорьян О.Н., отделении гастроэнтерологии и гепато-логии (зав. отделением - д.м.н., проф. Исаков В.А.) совместно с с.н.с, к.м.н. Морозовым C.B., а также в консультативно-диагностической поликлинике ДГКБ №9 им. Г.Н.Сперанского (главный врач - ПЛ.Продеус) совместно с д.м.н. Денисовой С.Н.

Клиническое наблюдение за взрослыми пациентами с ожирением (ОЖ) и синдромом раздраженного кишечника (СРК) включало определение индекса массы тела и общеклинические методы исследования.

Диагноз ожирения ставили на основании индекса массы тела. СРК диагносцировали согласно общепринятым критериям на основании: рецидивирующих болей или дискомфорта в животе в течение 3 дней в месяц за последние 3 месяца, связанных с двумя и более из следующих ниже признаков:

а) улучшение после дефекации;

б) началом, связанным с изменением частоты стула;

в) началом, связанным с изменением формы стула. Дополнительными симптомами являлись:

а) патологическая частота стула ( <3 раз в неделю или > 3 раз в день);

б) патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул);

в) натуживание при дефекации;

г) императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Клиническое наблюдение за детьми включало оценку проявлений пищевой аллергии у детей с атопическим дерматитом. Диагноз атопического дерматита устанавливали на совокупности клинических данных, данных аллергологиче-ского анамнеза и данных лабораторных методов с учетом общепринятых диагностических критериев, включавших главные и дополнительные критерии. Для постановки диагноза атопического дерматита (АтД) было необходимо сочетание трех больших и не менее трех малых критериев [Hanifin, Rajka. Acta Derm. 92:44,1980].

Для оценки тяжести клинических симптомов использовали шкалу SCORAD [Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993], которая учитывает распространенность кожного процесса (А), интенсивность клинических проявлений (В) и субъективных симптомов (С).

Распространенность кожного процесса (площадь пораженной кожи в %) рассчитывали по правилу «девятки»: голова и шея по 9%, верхние конечности -9%, передняя и задняя поверхность туловища - 18%, нижние конечности 18%, половые органы и область промежности - 1%. Для определения интенсивности клинических проявлений подсчитывали выраженность 6 признаков: эритема, отек/папулы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Каждый признак оценивался от 0 до 3 баллов: 0 - отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко (дробные значения не допускаются). Оценку симптомов проводили на участке кожи, где они максимально выражены. Общая сумма баллов могла составлять от 0 (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность всех симптомов). Один и тот же участок пораженной кожи мог использоваться для оценки выраженности любого количества симптомов. Субъективные симптомы - зуд кожных покровов и нарушения сна - оценивали по десятибалльной шкале каждый, и в дальнейшем использовали усредненную величину за последние 3 суток. Сумма баллов субъективных симптомов могла колебаться от 0 до 20. Общую оценку рассчитывали по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита).

Для исследования цитокинов сыворотки крови, маркеров апоптоза, аллер-генспецифических антител и хемокинов кровь забирали из локтевой вены в пробирки в утренние часы по истечении не менее шести часов после последнего кормления или приема пищи, центрифугировали при 660 g в течение 15 минут. Аликвоты сывороток крови хранили при t минус 80°С до процедуры проведения анализа. Объем исследований представлен в таблице 1.

Таблица 1. Объем и методы исследований

Определяемые по- Метод Используемые наборы Единицы Число ис-

казатели измерения следований

1Ь-2 ИФА Bender MedSystems® (Австрия) пг/мл 322

1Ь-4 ИФА Bender MedSystems® (Австрия) пг/мл 322

1Ь-5 ИФА Bender MedSystems® (Австрия) пг/мл 322

1Ь-10 ИФА BIOSOURCE (BioSource Int.Inc, пг/мл 322

Бельгия)

1ЫЗ ИФА BIOSOURCE (BioSource Int.Inc, пг/мл 322

Бельгия)

Аппехш 5 ИФА BIOSOURCE (BioSource Int.Inc, иг/мл 322

Бельгия)

эСОШ ИФА Bender MedSystems® (Австрия) нг/мл 322

СаБраБе-в ИФА Bender MedSystems® (Австрия) нг/мл 322

СаБраяе-Э ИФА Bender MedSystems® (Австрия) нг/мл 322

эРаэ-Ь ИФА Bender MedSystems® (Австрия) нг/мл 322

ТСРР1 ИФА BIOSOURCE (BioSource Int.Inc, нг/мл 322

Бельгия)

Эотаксин-3 ИФА BIOSOURCE (BioSource Int.Inc, пг/мл 322

Бельгия)

Определение ал- ИФА ALLERGOPHARMA (Германия) МЕ/мл 396

лергенспецифиче-

ских 1§Е-антител

Определение ал- ИФА ALLERGOPHARMA (Германия) мкг/мл 396

лергенспецифиче-

ских ^в-антител

Определение ал- ИФА Biomerica (США) Ед/мл 7650

лергенспецифиче-

ских ^О-антител

Определение ал- хеми- Hitachi (США) LU/mL 3060

лергенспецифиче- люми-

ских 1$Е-антител несцен-

ция

Исследование сы- нефе- Siemens (Германия) IgG, IgA, 680

вороточных 1)>А, ломет- IgM - г/л

ДО, 1йМ, 1ЙЕ рия IgE — ME/мл

Всего 16046

Содержание sCD153, caspase-9, sFas-L, caspase-8 определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием коммерческих наборов Bender MedSystems (Австрия), аннекксина-5, IL-5, TGF ßl , IL-10, IL-4

IL-2, IL-13 - с помощью коммерческих наборов Biosource (BioSource International Inc, Бельгия), эотаксина-3 - с помощью коммерческих наборов Eotaxin-3 фирмы ВСМ Diagnostics (США).

Определение аллергенспецифических IgG и IgE-антител к белку коровьего молока (БКМ), соевому белку, а-лактальбумину, р-лактглобулину, казеину и белкам козьего молока проводили с использованием коммерческих наборов AL-LERGOPHARMA (Германия) методом ИФА, при котором твердая фаза была представлена целлюлозными дисками с ковалентно присоединенными аллергенами.

Определение содержания аллергенспецифических IgE-антител к пищевым аллергенам проводили с помощью хемилюминесцентного метода на автоматическом анализаторе ШТАСШ CLA-1 (США) и прилагаемых коммерческих диагностических наборов ШТАСШ CLA IgE (США). Определение содержания аллергенспецифических IgG-антител к пищевым аллергенам проводили методом иммуноферментного анализа с использованием панели при фиксированном наборе 90 пищевых аллергенов в качестве твердой фазы. Для определения уровней аллергенспецифических IgG к пищевым аллергенам использовали коммерческий набор для количественного определения аллергенспецифических IgG-антител «Российская панель - 90 пищевых аллергенов» (Biomerica, США). Уровни сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, IgE исследовали нефе-лометрическим методом на автоматическом анализаторе Bhering bn PRO (Siemens, Германия) с реагентами IgG IgA, IgM, IgE Siemens по стандартным методикам производителя.

Для учета результатов и построения калибровочной кривой использовали вертикальный спектрофотометр Sunrise (TECAN, Австрия) с прилагаемым программным обеспечением. Обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ SPSS (США) для персонального компьютера. В связи с тем, что центральные тенденции и дисперсии имели нормальное и приближенно нормальное распределение при анализе полученных результатов определяли средние значения признака (М), стандартные ошибки среднего (т), среднеквадратичные отклонения (о). Достоверность различий оценивали с помощью критерия Стьюдента (t) для независимых и связанных выборок при значениях вероятности р < 0,05. Различия групп расценивали как статистически значимые при р < 0,05 или высоко значимые при р < 0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика обследованных пациентов с пищевой аллергией при ожирении и синдроме раздраженного кишечника

Под наблюдением находилось 85 пациентов (39 женщин и 46 мужчин) с ожирением и синдромом раздраженного кишечника.

Из 60 больных с ожирением 33 составляли женщины и 27 мужчины.

Диагноз и степень ожирения основывались на индексе массы тела (ИМТ), который вычисляли по формуле: ИМТ (кг/м2) =Масса тела (кг) / Рост2 (м).

В зависимости от степени ожирения больные были разделены на 2 группы: с ожирением 2 степени (ОЖ2) - 36 больных и ожирением 3 степени (ОЖЗ) - 24 больных. Клиническая характеристика больных с ожирением представлена в таблице 2.

Таблица 2. Клиническая характеристика больных с ожирением (М ± т)

Показатель ОЖ2 ОЖЗ

Возраст, годы 42,9 ± 3,8 45,1 ±4,1

Масса тела, кг 90,6 ± 3,3 118,4 ±7,9

Индекс массы тела, кг/м2 37,2 ± 0,8 43,1 ±0,5

Окружность талии (ОТ), см 102,5 ±2,3 110,2 ± 1,7

Окружность бедер (ОБ), см 105,7 ±2,1 118,0 ± 1,5

Соотношение ОТ/ОБ 0,97 ± 0,03 0,93 ± 0,01

Среди сопутствующей патологии у больных с ожирением выявлена гипертоническая болезнь (40%), гиперлипидемия (41%), сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе (18%), заболевания гепатобилиарной системы (14%) и желудочно-кишечного тракта (10%)

С синдромом раздраженного кишечника (СРК) было обследовано 25 пациентов (15 женщин и 10 мужчин): у 15 (60%) в клинической картине отмечалась диарея, у 7 (28%) - запоры и у 3 (12%) - боли в животе и

15 пациентов (68%) указали, что причиной заболевания явились эмоциональные переживания, которые и спровоцировали симптоматику СРК, у 22 (88%) больных в анамнезе отмечены диспепсии, дискинезии желчевыводящих путей и другая патология желудочно-кишечного тракта. Средний возраст пациентов составлял 40,9 ± 3,7 года. ИМТ у пациентов с СРК составлял 26 ± 1,1 кг/м2.

Всем больным в дополнение к медикаментозному лечению основного заболевания назначали диетотерапию по принципу ротационной диеты с учетом данных аллергологического обследования.

Клиническая характеристика обследованных детей.

Под наблюдением находилось 66 детей. Возраст обследованных детей был от 1,5 месяцев до 1,5 лет. От 1,5 до 12 месяцев было 35 детей (53,0 %), от 1 года до 1,5 лет 31 ребенок (47,0%). Группу контроля составляли 20 здоровых детей того же возраста проходивших диспансерное наблюдение. В группе детей от 1,5 до 12 месяцев преобладали мальчики 71,5 % (25 человек), 28,5 % (10 человек)

10

составляли девочки. Среди детей от 1 года до 1,5лет 53,3 % составили девочки (16 человек) и 46,7 % мальчики (22 человека). Манифестация атопического дерматита в возрасте до полугода отмечалась у 87,8 % детей (58 человек) из общей группы, и у 12,2 % (8 человек) - после полугода.

Наблюдавшиеся дети были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести заболевания, оценка проводилась по шкале БССЖАО: значение индекса БССЖАВ от 0 до 20 соответствовали легкой (1-ой) степени тяжести, от 20 до 40 - средней (2-ой) степени, от 40 и выше - тяжёлой (3-ей) степени.

Первую группу составили 32 (48,5 %) ребенка с тяжелым течением атопического дерматита, индекс БССЖАО в среднем 54,6 ± 7,63 балла. Вторая группа со среднетяжелым течением атопического дерматита составляла 22 пациента (33,4 %), индекс 8СО!Ш} в среднем 31,0 ± 3,45 балла. В третью группу вошло 12 детей (18,1 %) с легким течением атопического дерматита), индекс БССЖАВ составил в среднем 9 ± 2,74 балла. Распределение по полу в первой группе было 22 мальчика (69 %) и 10 девочек (31,3 %), во второй группе мальчиков было 12 (54,5 %), девочек 10 (45,5 %), в третьей группе мальчиков 7 (58,3 %), девочек 5 (41,7 %). По данным аллергологического анамнеза, наследственная предрасположенность у 46 (69,6%) детей была отягощена по различным аллергическим заболеваниям. Наследственная отягощенность в группе с тяжелым атопическим дерматитом составила 74,2%, в группе со среднетяжелой формой дерматита 68,7%, у детей с легким течением - 80,0%. У близких родственников обследованных детей наиболее часто регистрировались следующие аллергические заболевания: поллиноз (у 10 пациентов - 15,2 %), атопический дерматит (11 пациентов - 16,6 %), пищевая аллергия (13 пациентов - 19,7 %), бронхиальная астма (10 пациентов - 15,2 %), аллергический ринит (у 3 пациентов - 4,5 %).

В группе с тяжелым течением атопического дерматита у родственников регистрировались атопический дерматит (30,2%), бронхиальная астма (20,2%) и поллиноз (20,2%), проявление пищевой аллергии (15,2%), аллергический ринит (10,4%). В группе со среднетяжелым течением атопического дерматита у родственников с одинаковой частотой встречался поллиноз (31,8%) и атопический дерматит (31,8%). Проявление пищевой аллергии и бронхиальной астмы составляли 18,2% и 9,0% соответственно. В группе с легким течением атопического дерматита у родственников отмечались проявления пищевой аллергии (25,0%) и поллиноз (16,6%). Таким образом, при анализе анамнестических сведений отмечено, что у большинства обследованных больных (69,6%) выявлена генетическая предрасположенность к аллергическим заболеваниям, в большинстве случаев по атопическому дерматиту, поллинозу и пищевой аллергии.

При оценке дебюта заболевания и сроков проявления первых симптомов было установлено, что у большинства детей (87,8%) атопический дерматит отмечался в первые 6 месяцев жизни. Среди триггеров в развитии атопического дерматита, ведущую роль играл алиментарный фактор. Причиной дебюта у 22 (33,4%) детей было нарушение диеты матери на фоне естественного вскармливания. Практически равной по частоте, (31,8%) в качестве триггера, отмечалась реакция на введение адаптированных молочных смесей. В структуре других

алиментарных причин дебюта заболевания выявлялись введение прикорма (10,6%) и нарушение диеты ребенка (7,5%). Нарушение диеты ребенка отмечалось наиболее часто в виде употребления в пищу шоколада и цитрусовых (70,0%). Анамнестические данные свидетельствуют о том, что в дебюте заболевания отмечались диспептические явления у 87,7% детей. У детей первых 6 месяцев жизни преобладала диарея, а в более поздние сроки отмечалась склонность к запорам. В целом, диспептические проявления пищевой аллергии, протекающие с запорами, отмечались у 35% детей в возрасте от 1 года до 3-х лет.

При оценке соматического статуса пациентов всем детям проводили общеклиническое обследование на наличие другой неаллергологической соматической патологии. Так, у 3 обследованных детей в общей группе (п=66) было выявлено поражение желудочно-кишечного тракта в виде гастродуоденита (1 человек ) и функциональные нарушения желчевыводящих путей (2 человека).

Таким образом, манифестация пищевой аллергии у детей происходила в возрасте от 6 месяцев до 1 года в 87,8% случаев, наиболее важным фактором в развития атопии являлся алиментарный, наиболее частым триггером являлось нарушение диеты матери на фоне естественного вскармливания (38,9%) и введение адаптированных заменителей грудного вскармливания (33,7%). Развитие атопического дерматита было связано с генетическими факторами. Так, наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям отмечалась у подавляющего большинства детей (74,2%). Обращает внимание высокая доля респираторных заболеваний и гриппа (83,4%) в структуре патологии беременности у матерей обследованных детей, что может быть вероятным фактором дисфункции иммунной системы у новорожденных с пищевой аллергией.

Всем детям в дополнение к медикаментозной терапии Н-1 блокаторами и наружной терапии кожных проявлений назначали диетотерапию по данным аллер-гологического обследования с использованием смесей для искусственного вскармливания. Смеси на основе высоко гидролизованных сывороточных белков («Альфаре», «Нутрилон пепти ТСЦ») и умеренно гидролизованных сывороточных белков («HAH ГА 1», «HAH ГА 2», «Нутрилон ГА 1», «Нутрилон ГА 2») были назначены 27 пациентам, на основе белков сои («Фрисосой», «Хумана СЛ») - 17 пациентам и на основе козьего молока («Нэнни») - 22 пациентам.

Результаты иммунологических исследований у больных с пищевой аллергией при ожирении и синдроме раздраженного кишечника.

Был проведен анализ уровней аллергенспецифических IgG у 284 пациентов с СРК и ожирением к определенным пищевым аллергенам. У больных с ожирением 2 степени пищевая непереносимость выявлена в 32,6% случаев (32 пациента), ожирением 3 степени - 33,4% случаев (28 пациентов) и больных СРК- в 48% случаев (25 пациентов). Таким образом, под дальнейшим наблюдением оставалось 85 пациентов. При назначении ротационной диетотерапии пищевой аллергии учитывались данные проведенного аллергологического исследования с использованием панели 90 пищевых аллергенов Biosource (США). В дополне-

ние к проводимому стандартному медикаментозному лечению и диетотерапии у больных исключалось употребление причинно значимых продуктов по принципу ротационной диеты. Оценку эффективности проводили через 42,5±2,5 дней от начала диетотерапии. В зависимости от результатов обследования больные были разделены на группы с эффективностью, и неэффективностью проводимой диетотерапии (таблица 3).

Таблица 3. Эффективность ротационной диетотерапии у больных ожирением 2 и 3 степени и СРК

Группы больных Эффективно неэффективно

аЬэ % аЬэ %

ОЖ2 п=32 27 84.4 5 15.6

ОЖЗ п=28 22 78.6 6 21.4

СРК п=25 17 68.0 8 32.0

Всего: 85 63 74.2 22 25.8

Проведенное исследование позволило выявить группу наиболее иммуноген-ных продуктов и провести сравнительный анализ уровней аллергенспецифиче-ских между группами больных с ожирением и СРК (таблица 4). Обращает на себя внимание тот факт, что аллергены коровьего молока и яичного белка вызывали более выраженный иммунный ответ в реализации пищевой аллергии у больных с ожирением.

Анализ уровней цитокинов, ростовых факторов, хемокинов и маркеров апоп-тоза позволил выявить биомаркеры пищевой непереносимости, динамика которых статистически достоверно коррелировала с эффективностью проводимого лечения (рис. 1).

Было установлено, что концентрация 1Ь-4 на фоне эффективности диетотерапии достоверно (р < 0,05) снижалась, достигая практически нормативных значений, и составляла 22,7 ± 2,7 и 23,3 ± 2,2 пг/мл при норме 20,0±2,1 в группах больных со 2 и 3 степенью ожирения соответственно (рис.1). Благоприятная динамика 1Ь-5 отмечалась в группе больных с пищевой аллергией при ожирении 3 степени и проявлялась восстановлением его уровней до нормативных значений. Нормализация клинической картины пищевой аллергии сопровождалась повышением уровней 1Ь-10 и ТСрр (р < 0,05) в группах больных с ожирением.

Были выявлены особенности в группе пациентов с пищевой аллергией при СРК. Следует отметить, что дисбаланс системы хелперов у данных больных имел прововоспалительную направленность за счет дефицита противовоспалительного звена. При эффективности проводимой терапии наблюдалась нормализация содержания 1Ь-10 и ростового фактора Тврр.

Таблица 4 Уровни аллергенспецифических IgG ( Ед/мл, М±ш) антител при пищевой непереносимости у больных с ожирением и СРК

Пищевые аллергены СРК Ожирение

Коровье молоко 91+27 256+87*

Орех колы 115+11 162+68

Черный перец 176+89 150+64

Индейка 115+28 98+27

Семена подсолнуха 78+11 99+13

Соевые бобы 89+17 74+15

Сыр Чед дер 77+11 115+20

Устрицы 195+44 159+17

Кунжут 114+24 136+38

Яичный белок 77+11 185+31*

р < 0,05 по сравнению с группой СРК

Значения этих показателей в группе больных пищевой аллергией с СРК достоверно повышались, хотя в отличие от Тврр, уровень 1Ь-10 не достигал нормативных значений (3,2±0,3 при норме 4,4±0,3 пг/мл). При неэффективности лечения положительной динамики данных показателей не отмечалось.

Изучение растворимых маркеров апоптоза позволили выявить активацию всех его процессов при пищевой аллергии у больных с ожирением 3 степени, при этом в группах больных при пищевой аллергии с ожирением 2 степени и с СРК статистически достоверных отличий выявлено не было (р>0,05).

Отмечена благоприятная динамика процессов сигналинга и эффекторной стадии апоптоза при эффективности проведенной ротационной диетотерапии у пациентов в группе больных с ожирением 3 степени (рис.2), что проявилось нормализацией уровней БРав-Ь, саэраБе-в и -9.

11.-4 (пг/мл) 1Ь-5 (пг/мл)

Рис. 1 Концентрации цитокинов и ТСРр у пациентов при пищевой аллергии с ожирением и СРК на фоне эффективности ротационной диетотерапии

^.»1. (кг/мл) саяразе-9 (нг/мл)

саэразе-8 (нг/мл)

Рис.2 Концентрации эРаБ-Ь, сазразе-8 и -9 у пациентов при пищевой аллергии с ожирением и СРК на фоне эффективности ротационной диетотерапии.

При исследовании динамики уровней сывороточных иммуноглобулинов было выявлено снижение уровня сывороточного IgA у больных пищевой аллергией с СРК. Повышение уровня содержания сывороточного IgA наблюдалось при эффективности диетотерапии, его низкие уровни сохранялись при неэффективности ее использования (таблица 5). Данные изменения расценены, как косвенное подтверждение восстановления физиологического функционирования му-козального звена иммунитета при эффективности ротационной диетотерапии. У больных пищевой аллергией с ожирением сохранялись изначально повышенные уровни IgGt как при эффективности, так и при неэффективности диетотерапии, что, видимо, отражает измененные процессы антителогенеза у данных больных.Таким образом, у больных при пищевой аллергии с СРК приоритетное значение в развитии иммунопатологического процесса имеют механизмы, связанные с нарушениями мукозального звена. Убедительные данные у этой группы больных получены в отношении динамики показателей IgA. Особенностью данной группы больных является дефицит противовоспалительной цитокино-вой регуляции при нормальных уровнях провоспалительных цитокинов: снижение уровней ростового фактора TGFß и IL-10, при уровнях IL-4 и -5, не отличающихся от нормативных показателей.

Таблица 5. Уровни сывороточных иммуноглобулинов IgG, IgA и IgM (г/л, М±ш) у больных при пищевой аллергии с ожирением и с СРК на фоне ротационной диетотерапии

Группы обследован- IgG IgA IgM

ных

до после до после до после

При эффективности диетотерапии

ОЖ2 15,2± 14,5± 2,23± 2,0± 0,91± 0,7±

п=27 2,3 1,3 0,22 0,25 0,12 0,15

ОЖЗ 22,9± 18,9± 1,8± 1,7± 1,2± 1,1±

п=22 3,2 2,9 0,11 0,23 0,17 0,12

СРК 18,9± 13,9± 0,7± 2,8± 0,83± 0,81±

п=27 0,7 0,7 0,27 0,3* 0,13 0,21

При неэффективности диетотерапии

ОЖ2 14,9± 15,7± 2,03± 2,1± 0,88± 0,75±

п=5 2,5 2,8 0,21 0,21 0,12 0,25

ОЖЗ 21,9± 20,8± 1,7± 2,2± 1,1± 1,1±

п=6 3,1 3,1 0,13 0,28 0,18 0,18

СРК 19,9± 14,5± 0,7± 0,8± 0,9± 0,8±

п=8 0,8 2,5 0,3 0,22 од 0,2

норма 9,0—16,0 1,03—4,04 0,55— 1,41

*(р<0,05) по сравнению с показателем до лечения

16

Таким образом проведенное исследование позволило выявить биомаркеры прогнозирования эффективности диетотерапии при пищевой аллергии у больных с ожирением и СРК. По данным проведенного исследования ими являются - снижение уровня прововоспалительных (1Ь-4) и повышение уровня противоспалительных (1Ь-10) цитокинов. Благоприятными прогностическими критериями диетотерапии следует считать повышенные уровни ростового фактора ТвИР и нормализацию апоптоза.

Принципиально важным следует считать факт отсутствия атопии у обследованных больных с ожирением и СРК. Уровни общего ^Е не превышали нормативных показателей, аллергенспецифических ^Е выявлено не было.

Результаты иммунологических исследований у детей раннего возраста с пищевой аллергией.

Дети были разделены на 3 группы по степени тяжести атопического дерматита согласно индексу БСОЯАВ. Значения индекса ЗСОЯАБ составляли для 1-ой, 2-ой и 3-ей групп: 0-20 (легкая степень тяжести), 20-40 (средняя степень тяжести), и свыше 40 (тяжелая степень) баллов соответственно. Средние значения индекса БСОЯАБ составляли для 1-ой, 2-ой и 3-ей групп 12,40±1,36, 32,24±1,34 и 57,29±2,54баллов.

В работе были изучены уровни аллергенспецифических ^Е и антител к белку коровьего молока (БКМ), сое, а-лактальбумину, р-лактглобулину и казеину в трех группах больных (п=66): с легким (п=12) , среднетяжелым (п=22) и тяжелым (п=32) течением атопического дерматита. У всех обследованных детей с атопическим дерматитом отмечались повышенные уровни 1§Е и аллергенспецифических антител к БКМ и его фракциям, что свидетельствует о наличии сенсибилизации и пищевой непереносимости белков коровьего молока. Следует отметить, что изолированного выявления аллергенспецифических 1§С антител не наблюдалась ни в одном случае. Частота изолированного ^Е ответа составляла 52% (34 пациента), а смешанного (^в и ^Е) - 48% (32 пациента).

При легкой степени тяжести изолированный ^Е ответ выявился у 4 пациентов (33%), при средней степени у 10 (45%) пациентов и при тяжелой степени у 22 (69%) пациентов.

Проведенное исследование показало наличие атопии у обследованных детей раннего возраста с пищевой аллергией при развитии АтД. Во всех случаях наблюдения специфические 1§Е антитела выявлялись как изолированно, так и в сочетании с антителами. Феномен изолированной пищевой непереносимости не диагностировался. Анализируя полученные данные, можно отметить, что частота обнаружения аллергенспецифических ^Е антител увеличивалась при среднем и достигала максимальной при тяжелом течении АтД. Обратная закономерность прослеживалась при смешанном иммунном ответе. Следует отметить, что все дети находившиеся под наблюдением не получали грудное молоко, поэтому у них сформировалась сенсибилизации к белку коровьего молока, который является основой большинства адаптированных молочных смесей. Кро-

ме того, у этих детей определялись аллергенспецифические ^Е антитела к а-лактальбумину, р-лактглобулину и казеину в 100% случаев.

Таким образом, развитию АтД у обследованных детей, находившихся на искусственном вскармливании, способствовало возникновение пищевой аллергии к белку коровьего молока и его фракциям. Наличие частого обнаружения ^Е аллергенспецифических антител к козьему молоку и сое возможно связано с феноменом перекрестной реактивности между БКМ и этими аллергенами. У детей были исследованы уровни цитокинов, эотаксина и маркеры апоптоза в сыворотке крови.

Таблица 6 Содержание цитокинов в сыворотке крови у детей раннего возраста при пищевой аллергии с АтД.

Группы обследо- БСОЯАО 1Ь-2 1Ь-4 1Ь-5 1Ь-10 1Ь-13

ванных М±ш, М±ш, М±ш, М±ш, М±ш,

р^шЬ pg/шL Рй/тЬ Рй/тЬ РВ/тЬ

1.Атопический 57,29± 1,96± 35,8± 7,68± 3,9± 7,83±

дерматит, легкое 2,54 1,12 6,7* 2,09* 0,3 0,36*

течение (п=12)

2.Атопический 32,24± 1,03± 61,3± 62,17± 2,24± 14,14±

дерматит, сред- 1,34 0,41* 14,3* 14,2* 0,48* 0,84*

нетяжелое тече-

ние (п=22)

З.Атопический 12,40± 0,95± 63,2± 100,07± 1,06± 17,2±

дерматит, тяже- 1,36 0,32* 19,0* 13,4* 0,18* 0,37*

лое течение

(п=32)

4.Контрольная - 3,4± 20,0± 2,77± 4,4± 2,12±

группа (п=20) 0,31 0,21 0,22 0,3 0,01

*(р<0,05) по сравнению с контролем

У детей раннего возраста с АтД отмечалось повышение уровней 1Ь-4, -5,-13 в сыворотке крови по сравнению с контрольной группой (р<0,05) (таблица 6). Максимальные значения этих показателей были выявлены при тяжелом течении АтД. Другая тенденция прослеживалась в отношении П_-2 и 1Ь-10. У детей с легким течением АтД содержание 1Ь-2 и 1Ь-10 не нашло статистически значимых различий (р<0,05) с группой здоровых детей. Однако, при нарастании степени тяжести заболевания уровни 1Ь-2 и 1Ь-10 снижались, достигая своих минимальных значений у детей с тяжелым течением АтД.

Оценивая в целом полученные результаты можно прийти к заключению, что иммунопатогенез АтД характеризуется превалирующим влиянием провоспали-тельных интерлейкинов: 1Ь-4, -5, -13. По-видимому, у детей с АтД нарушение баланса в функционировании ТЫ и ТЬ2 хелперов связано с повышенной активностью ТЬ2-клеток.

Известно, что IL-5 является хемоаттрактантом для эозинофилов, а увеличение его синтеза усугубляет дисрегуляцию в синтезе IgE [Homey В, Steinhoff М, Ruzicka Т et al, 2006]. Поэтому становится очевидным, что гиперпродукция IL-4, -5, -13 является неотъемлемой частью запуска сложных межклеточных взаимодействий инициирующих аллергическое воспаление. В то же время функцию супрессоров IgE ответа могут выполнять Thl, которые подавляют дифференцировку Th2 и секрецию ими IL-4. Эта активность связана в основном с IL-2. В связи с этим, становится понятным, что недостаточный синтез этого интерлейкина отражает низкую дифференцировку Th 1 у детей с АтД. Принципиально важным следует считать установленный факт снижения концентрации IL-10 при развитии атопического дерматита. Так как IL-Юявляется представителем противовоспалительных интерлейкинов и подавляет продукцию IL lß, TNF и других цитокинов, то снижение его синтеза можно считать неблагоприятным фактором в развитии АтД.

Экспериментальными исследованиями, проведенными в последние годы, было доказано участие, как иммунокомпетентных клеток, так и других активных биологических соединений в реализации аллергического воспаления [Wendy Н. Oddy, Francisco Rosales,2009]. В проведенном исследовании регуля-торные субстанции изучались на основании определения концентрации эотак-сина и TGFß в сыворотке крови больных АтД детей. Полученные результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7 Содержание эотаксина-3 (пг/мл) и TGFß (нг/мл) в сыворотке крови детей при пищевой аллергии с АтД (М±т)

Группы обследованных эотаксин-3 TGFP

1.Атопический дерматит, легкое течение (п=12) 44,0±3,44* 11,54±2,74

2.Атопический дерматит, среднетяжелое течение (п=22) 49,0±7,8* 9,3±0,61*

З.Атопический дерматит, тяжелое течение (п=32) 52,3±5,9* 7,5±0,71*

4.Контрольная группа (п=20) 28,4±1,1 18,02±0,7

р<0,05 по сравнению с контролем

Проведенное исследование выявило у детей раннего возраста с АтД (р<0,05) увеличение уровня эотаксина-3 в сыворотке. Напротив содержание, ТОрр было сниженным (р<0,05) у детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания. Статистически значимых отличий концентрации ТОРр в группе легкой степени тяжести и данными контрольной группы отмечено не было (р>0,05).

Таким образом участие такого хемокииа, как эотаксин-3 в реализации аллергического воспаления доказано при АтД с определенной долей вероятности.

Напротив, активность регуляторных субстанций к которым относится ростовой фактор Твир с противовоспалительной активностью у детей с пищевой аллергией была снижена. Это свидетельствует о наличии сложных взаимодействий различных регуляторных субстанций отражающих многофактороность и разнообразие участия их в иммунопатогенезе заболевания.

В проведенном исследовании об особенностях функционирования апоптоза у детей с АтД судили по показателям эРаБ-Ь, зС0153, саБразе-*), саэ-разе-8 и аннексина-5 в сыворотке крови (таблица 8).

Данные маркеры позволяют создать представление о некоторых стадиях апоптоза с у четом степени тяжести АтД у детей с пищевой аллергией. Минимальные значения этих показателей были зарегистрированы при тяжелом течении атопического дерматита. Учитывая в целом неспецифическую регулирующую роль каспаз в поддержке функционального равновесия, в том числе иммунного баланса, выявляемый дефицит в содержании сазраБе-в и -9, которые участвуют в эффектороном этапе апопотоза, может свидетельствовать о ферментной дисфункции у детей при развитии АтД.

Таблица 8 Маркеры апоптоза в сыворотке крови детей при пищевой аллергии с АтД (нг/мл, М±ш)

Группы обсле- sFas-L SCD153 caspase-9 caspase-8 аннексин-

дованных 5

1.Атопический 0,48± 2,3 8± 0,8 8± 0,18± 1,09±

дерматит, лег- 0,08 0,2* 0,07* 0,002* 0,08*

кое течение

(п=12)

2.Атопический 0,54± 5,86± 0,72± 0,17± 0,92±

дерматит, 0,03* 0,4* 0,07* 0,02* 0,07*

среднетяжелое течение (п=22)

З.Атопический 0,69± 6,11± 0,6± 0,16± 0,89±

дерматит, тя- 0,04* 0,4* 0,018* 0,02* 0,04*

желое течение

(п=32)

4.Контрольная группа (п=20) 0,35± 0,07 1,56±0,78 5,9± 0,4 0,6± 0,04 21,3± 0,2

*(р<0,05) по сравнению с контролем

Отмечено статистически значимое (р<0,05), снижение концентрации аннексина-5 у детей с АтД по сравнению с контрольной группой. Учитывая его способность к ингибированию провоспалительной активности клетки можно говорить о смещении иммунного равновесия в сторону активации аллергического

воспаления, и в тоже время расценивать полученый показатель как маркер недостаточности эффекторного этапа апоптоза.

Анализируя в целом полученные данные результаты можно сделать вывод о том, что процессы апоптоза при развитии АтД имеют свои особенности. С одной стороны активация сигнальных систем значительно повышена, с другой — не происходит в должной мере элиминация измененных иммунокомпетентных клеток, что способствует прогрессированию и хронизации аллергического воспалительного процесса.

Нами было проведено изучение динамики исследованных показателей в группах детей с АтД на фоне гипоаллергенной диетотерапии, с использованием смесей на основе гидролизатов сывороточных белков (Г), смесей на основе соевого белка (С), и смесей, на основе козьего молока (КМ) при эффективности и неэффективности диетологических мероприятий (таблица 9).

Таблица 9 Иммунологические биомаркеры имеющие прогностическую значимость при пищевой аллергии у детей.

показатель Г с км

аэ^Е - +(1) +ш*

+(4)** +(1) +(4)

1Ь-5 +(1) +(4) +Ш

1Ь-10 - +(Г) -

1Ь-4 - - ' +(4)

П.-13 - - -

1Ь-2 +(Т) - -

эотаксин-3 - - +(4)

ТСБр +(Т) +(Т) -

саБразе-в - +(Т) +(Т)

аннексин-5 - - -

вСБШ - +(1) . -

сазразе-9 +(Т) - +(Т)

вБаз-Ь - - +(4)

« - » не оказывает влияния, « + » оказывает влияние, «|» повышение концентрации, <ф> снижение концентрации *- специфическое на а-лактальбумин **- специфическое на а-лактальбумин, р-лактоглобулин

Положительная клиническая динамика расценивалась, как уменьшение проявлений пищевой аллергии в виде уменьшения симптоматики АтД и снижении индекса БССЖАВ на 20 баллов и более по сравнению с исходным уровнем. Длительность наблюдения составляла в среднем 21 день. Были выявлены показатели, динамика которых статистически достоверно (р < 0,05), на фоне диетотерапии с использованием гидролизатов, смесей на основе соевого белка и сме-

сей на основе козьего молока коррелировала с эффективностью проводимого лечения.

Таким образом, выявленные иммунологические биомаркеры позволяют прогнозировать эффективность элиминационной диетотерапии у детей с пищевой аллергией.

Выводы:

1. Пищевая непереносимость у пациентов с ожирением выявлялась в 32,9% случаев на основании синтеза аллергенспецифических антител к пищевым аллергенам, интактности противовоспалительных цитокинов и активации маркеров апоптоза.

2. У больных с СРК пищевая непереносимость диагносцировалась в 48% случаев и сопровождалась дефицитом противовоспалительных цитокинов 1Ь-10 и Тврр, а также сывороточного ^А.

3. У 81,6% пациентов с ожирением и 68% больных с СРК клиническая положительная динамика на фоне ротационной диетотерапии сопровождалась динамикой иммунологических показателей: снижением уровня 1Ь-4, повышением содержания 1Ь-10 и ТОБр.

4. Положительный клинический эффект диетотерапии при использовании адаптированных смесей на основе высоко и умеренно гидролизованных белков коровьего молока в комплексном лечении детей с пищевой аллергией проявляется снижением уровней аллергенспецифических 1§Е и 1§в антител к белку коровьего молока и его фракциям, нормализацией показателей цитокинового статуса и процессов апоптоза. Маркерами неэффективности применения гидролизатов является сохраняющаяся сенсибилизация к БКМ и р-лактглобулину, повышенные уровни провоспалительных цитокинов и сниженные концентрации показателей эффекторного звена апоптоза - саБраве -8, -9.

5. Эффективность комплексной терапии пищевой аллергии у больных при коррекции диеты с использованием адаптированной смеси на основе козьего молока составляет 81%, при этом отмечается положительная динамика иммунных показателей: аллергенспецифических 1§Е и антител к БКМ, его фракциям и белку козьего молока, 1Ь-2, -4, -5, эотаксина-3, маркеров апоптоза. Отсутствие эффективности использования продукта было обусловлено высокими концентрациями 1§Е и аллергенспецифических антител к а-лакгальбумину, активацией неспецифических факторов иммунитета и иммунокомпетентных клеток.

6. Диетотерапия с использованием смесей на основе белков сои приводит к сокращению длительности рецидива у больных с атопическим дерматитом и нормализации иммунных показателей. Высокие концентрации 1§Е и аллергенспецифических антител к белку сои и наличие дисбаланса в соотношении показателей иммунного статуса и апоптоза являются иммунологическими критериями отсутствия эффективности этих смесей

7. Иммунологический мониторинг эффективности диетотерапии у больных с пищевой аллергией позволяет прогнозировать тяжесть течения заболевания,

выраженность аллергического воспаления и оптимизировать комплекс терапевтических мероприятий.

Практические рекомендации:

1. Оценку пищевой непереносимости у больных с ожирением и СРК рекомендуется проводить на основании определения IgG аллергенспецифических антител к различным пищевым аллергенам.

2. Для оценки эффективности ротационной диетотерапии больным с ожирением и СРК необходимо исследовать уровни сывороточных Ig и противовоспалительных цитокинов: TGFß и IL-10.

3. У детей с пищевой аллергией персонифицированная элиминационная диетотерапия проводится с учетом иммунологического обследования (исследования IgE и IgG антител к белку коровьего молока, его фракциям, сое и белку козьего молока).

4. В качестве критериев прогнозирования эффективности диетотерапии у больных с пищевой аллергией и пищевой непереносимостью используются различные иммунологические биомаркеры: факторы гуморального иммунитета, цито-кины, хемокины, ростовые факторы и маркеры апоптоза, имеющие различную диагностическую ценность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Работы, опубликованные в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК:

1. Сенцова Т.Б., Денисова С.Н., Ворожко И.В., Шарапова К.Г., Ревякина В.А., Белицкая М.Ю., Юхтина Н.В., Рылеева И.В. Оценка диетотерапии у детей с аллергией к белкам коровьего молока, находящихся на искусственном вскармливании.//Российский вестник перинатологии и педиатрии,- 2009.- № 3.- С.73-79.

2. Сенцова Т.Б., Денисова С.Н., Кукушкина Н.Б, Ворожко И.В.,. Шарапова К.Г, Ревякина В.А., Белицкая М.Ю., Юхтина Н.В., Рылеева И.В. Особенности гуморального иммунитета у детей раннего возраста с пищевой аллергией.// Российский вестник перинатологии и педиатрии,- 2009,- № 4,- С.79-86.

3. Денисова С.Н., Белицкая М.Ю., Сенцова Т.Б., Ворожко И.В., Шарапова К.Г., Ревякина В.А., Сидоров И.И. Клиническое течение пищевой аллергии у детей раннего возраста.// Вопросы детской диетологии,- 2009.- Т.7, №3.- С.25-31.

4. Таран H.H., Филатова Т.А., Зейгарник М.В., Моносова О.Ю., Ворожко И.В., Березина Е.Ю. Подходы к диетотерапии пищевой аллергии у детей раннего возраста.// Вопросы практической педиатрии. -2011. - Т. 8, №3. - С. 79-83.

5. Денисова С.Н., Белицкая М.Ю., Сенцова Т.Б., Ревякина В.А., Ворожко И.В. Возможности диетотерапии с использованием адаптированной смеси на основе козьего молока у детей раннего возраста с атопическим дерматитом.//Вопросы практической педиатрии.-2011. - Т.6, № 4. - С.1-5.

6. Денисова С.Н., Белицкая М.Ю., Ворожко И.В., Моносова О.Ю., Сенцова Т.Б. Особенности гастроинтестинального синдрома у детей раннего возраста с атопическим дерматитом.// Российский вестник перинатологии и педиатрии,-2011,-№4,- С.118-124.

Материалы научных конференций:

1. Sentsova T., Vorozhko I., Denisova S.; Korotkova T.; Revyakina V.; Agafonov A. Serum levels of IgG subclasses in infants with food allergy.//XXVIII Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.- Warszawa, 2009.- P.383.

2. Sentsova T.; Vorozhko I.; Denisova S.; Korotkova T.; Revyakina V.; Agafonov A. Factors of bowel mucosal immunity in children with food allergy.// XXVIII Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.- Warszawa, 2009. -P. 1279.

3. Sentsova T., Vorozhko I., Denisova S., Korotkova T., Pavlovskaya E. Serum levels of IgG subclasses in infants with allergy to cow milk proteins// XXIX Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. In: Allergy.- 2010.- Vol.65, Suppl. 92,- P.366.

4. Sentsova T., Vorozhko I., Denisova S., Korotkova T., Pavlovskaya E. Levels of secretory immunoglobulins in coprofiltrates in infants with allergy to cow milk proteins.// XXIX Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. In: Allergy.- 2010,- Vol.65, Suppl. 92,- P.366.

5. Sentsova T.; Denisova S.; Revyakina V.; Monosova O.; Vorozhko I.; Pavlovskaya E. Role of mucosal immunity in the induction of food allergy in infants.//XXX Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.- Istanbul, 2011-P.1055.

6.Denisova S., Sentsova T., Revyakina V., Monosova O., Vorozhko I., Belitskaya M., Pavlovskaya E. Cow and goat milk protein sensibilisation in infants.// XXX Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.- Istanbul, 2011.-P.1058.

7.Revyakina V.; Sentsova T.; Denisova S.; Monosova O.; Vorozhko I.; Berezina E. Optimisation of nutritional therapy of atopic dermatitis in infants.//XXX Congress of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology.- Istanbul, 2011 P.589.

Внедрение результатов в практику:

1. Методические рекомендации: Конь И.Я., Балаболкин И.И., Белицкая М.Ю., Денисова С.Н., Сенцова Т.Б., Юхтина Н.В., Рылеева И.В., Вахрамеева С.Н., Сидоров И.И., Шилина Н.М., Давыдова И.В., Казначеев К.С., Шарапова К.Г., Во-рожко И.В., Агафонов А.С., Алимина Е.Г. Алиментарная профилактика и диетотерапия атопического дерматита у детей первого года жизни, находящихся на естественном вскармливании. // Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, 2009 г.

2. Методические рекомендации: Балаболкин И.И., Белицкая М.Ю., Березина Е.Ю., Вахрамеева С.Н., Ворожко И.В., Денисова С.Н., Конь И.Я., Ксензова Л.Д., Кувшинова Е.Д., Ларькова И.А., Ревякина В.А., Сенцова Т.Б., Сидоров И.И., Тарасова О.В., Юхтина Н.В. Лечение и профилактика пищевой аллергии у детей раннего возраста.// Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, 2011г.

Список сокращений:

АтД — атопический дерматит

БКМ - белок коровьего молока

ОЖ - ожирение

ПА - пищевая аллергия

СРК — синдром раздраженного кишечника

asIgE - аллергенспецифический иммуноглобулин Е

asIgG - аллергенспецифический иммуноглобулин G

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

sCD153 - растворимая форма белка CD153

SCORAD (scoring of atopic dermatitis) - шкала атопического дерматита sFas-L — растворимая форма Fas-лиганда TGFP - трансформирующий фактор роста Р Th-T-хелпер

Заказ № 119-П/04/2012 Подписано в печать 19.04.2012 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 1,2

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 yvww.cfr.ru ; e-mail:info@cfr.ru