Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:"Обоснование и эффективность комбинированных технологий лечения синдрома "сухого глаза" у женщин в климактерии"

005058043

На правах рукописи

Обрубов Анатолий Сергеевич

ОБОСНОВАНИЕ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» У ЖЕНЩИН В КЛИМАКТЕРИИ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ ¿013

Москва - 2013

005058043

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Медведев Игорь Борисович

Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

Самойлова Татьяна Евгеньевна

Официальные оппоненты:

Воронин Григорий Викторович — доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела рефракционных нарушений.

Майчук Дмитрий Юрьевич - доктор медицинских наук, ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, заведующий отделом терапевтической офтальмологии.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится « 4 » июня 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская Медицинская Академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Состояния, сопровождаемые комплексом признаков ксероза роговицы и конъюнктивы, вследствие длительного нарушения стабильности прекорнеальной слезной пленки, могут с полным основанием рассматриваться как одна из наиболее важных проблем современной офтальмологии.

Имеется весьма широкий круг как офтальмологических заболеваний (травмы глазного яблока, кератоконус, глаукома), так и ряд системных заболеваний организма (диабет, хронический гепатит, эндокринная офтальмопатия, климакс), при которых важное значение имеет наличие симптомов, характерных для синдрома «сухого глаза» (ССГ) (Сомов Е.Е., Бржевский В.В., 1994-2012; Мошетова JI.K., Корецкая Ю.М. с соавт., 2002; Бровкина А.Ф., с соавт., 2003; Егоров Е.А., Басинский С.Н., 2007; Слонимский Ю.Б. с соавт., 2002; Кочергин С.А., 2007; Майчук Д.Ю., 2012; Алексеев И.Б., с соавт., 2011; Полунин Г.С. с соавт., 2010; Батманов Ю.Е. с соавт., 2010; Егорова Г.Б. с соавт., 2004).

В последние годы отмечается отчетливая тенденция к росту заболеваемости ССГ после 50 лет (Майчук Ю.Ф, 2004; Бржевский В.В. 20082012; Полунин Г.С., 2010; Gilbard J.P., 2005; Pflugfelder S.C. et al., 2002; Tsubota К., 2006 и др.).

Среди пациентов с ССГ преобладают женщины, при этом соотношение таких пациентов в сторону женщин увеличивается в возрасте 45-65 лет (Metka M. et al., 1991; Wenderlein M., Mattes S., 1996; Moss S.E. et al., 2000). Согласно прогнозам ВОЗ, к 2015 году женщины старше 45 лет будут составлять 46% населения (цит. по Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001).

Среди многочисленных причин ССГ до 48% приходится на долю климактерического синдрома, который занимает первое место в структуре всех этиопатогенетических факторов ССГ (Бржевский В.В., Сомов Е.Е., 2003; Садовникова H.H., 2011). ■

По современным представлениям пол и половые гормоны оказывают значительное влияние на все структуры глаза (Cumming R.G., Mitchell P., 1997; Lee A.J. et al., 2003; Sullivan D.A., 2004; Aina F.O. et al., 2006; Tint N.L. et al., 2010). Из-за воздействия половых гормонов (андрогенов, эстрогенов, прогестеронов) возникают различия в строении слезных и мейбомиевых желез, конъюнктивы, бокаловидных клеток, роговицы, передней камеры, радужки, ресничного тела, хрусталика, стекловидного тела и сетчатки (Wagner H. et al., 2008). Однако взаимосвязь эстрогенного дефицита и слезопродукции остается недостаточно исследованной и противоречивой.

Несмотря на то, что в 61,9-79,6% случаев первичного ССГ выявляется дисфункция мейбомиевых желез (Майчук Ю.Ф., Миронкова Е.А., 2008; Батурина О.Ю., 2010; Lin PY et al. 2003; Uchino M. et al, 2006; Jie Y et al. 2009; Schaumberg et al., 2011; Lemp M.A., et. al., 2011), данные нарушения в аспекте ССГ у женщин в климактерии до настоящего времени изучены недостаточно.

В стадии поиска находится и разработка оптимального ведения и лечения больных с ССГ на фоне дефицита эстрогенов. Одним из возможных путей повышения эффективности лечения данной категории больных является использование достижений экспериментальной офтальмологии. Разработка патогенетически ориентированных методов лечения женщин с ССГ в климактерии на основе результатов оригинальных экспериментальных исследований позволит улучшить состояние мейбомиевых желез и тем самым повысить эффективность лечения.

Все эти обстоятельства обосновывают необходимость проведения данного исследования.

Целью настоящего исследования явилась оптимизация лечебной помощи женщинам с синдромом «сухого глаза» в климактерии с позиций экспериментального и клинического обоснования комбинированных технологий лечения.

Задачи исследования:

1. Определить клинические варианты проявления синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии.

2. Изучить у женщин в климактерии механическое напряжение в роговице при различных условиях ее гидратации.

3. Исследовать морфологические особенности мейбомиевых желез в условиях экспериментальной гипоэстрогении.

4. Оценить в условиях экспериментальной индуцированной гипоэстрогении структурные изменения сетчатки и особенности микроциркуляции заднего сегмента глаза.

5. Изучить патоморфоз в мейбомиевых железах при воздействии импульсным низкочастотным электромагнитным полем и некоторыми лекарственными препаратами в условиях экспериментальной гипоэстрогении.

6. Обосновать использование комбинированных технологий лечения у женщин с климактерическим синдромом на основе оценки субъективных и объективных клинико-функциональных признаков синдрома «сухого глаза».

Научная новизна работы

Определены клинические варианты проявления синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерическом периоде и установлена корреляционная связь

между частотой встречаемости симптомов эстрогенного дефицита и измененной слезопродукцией. -

Выявлено существенное влияние гидратации на напряженно-деформированное состояние роговицы.

Установлены морфологические особенности мейбомиевых желез в условиях экспериментальной гипоэстрогении.

Выявлены структурные изменения сетчатки и особенности микроциркуляции заднего сегмента глаза в условиях индуцированной экспериментальной гипоэстрогении.

Описан патоморфоз в мейбомиевых железах при воздействии импульсным низкочастотным электромагнитным полем и некоторыми лекарственными препаратами в условиях экспериментальной гипоэстрогении.

Обосновано использование комбинированных технологий у женщин с синдромом «сухого глаза» в климактерии.

Практическая значимость

Выявленные клинические варианты проявления синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерическом периоде указывают на необходимость комплексного обследования данного контингента пациентов на междисциплинарном уровне, включая офтальмолога и гинеколога.

Влияние гидратации на напряженно-деформированное состояние роговицы позволяет учитывать ее при трактовке субъективных симптомов синдрома «сухого глаза».

Разработаны новые эффективные комбинированные технологии лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в постменопаузе.

Применение суис-органного комплексного гомеопатического препарата эстрогеноподобной направленности - Овариум композитум - практически лишено побочных эффектов, является высокоэффективным и безопасным методом, позволяет длительно его использовать, не требует сложных методов контроля за ходом лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии и может применяться в поликлинических условиях.

Аппарат «ИНФИТА», применяемый для лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии, доступен и технически прост в применении, что позволяет использовать его в широкой клинической практике, как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Клиническими вариантами синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии являются латентная, легкая и среднетяжелая формы, зависящие от выраженности симптомов эстрогенного дефицита.

2. Хирургическая экстирпации рогов матки с придатками обеспечивает создание экспериментальной гипоэстрогении с соответствующей клинической и морфологической картиной дисфункции мейбомиевых желез.

3. Применение комбинированной терапии у женщин с синдромом «сухого глаза» в климактерии эффективно купирует симптомы субъективного дискомфорта, уменьшает выраженность клинических проявлений дисфункции мейбомиевых желез, нормализует показатели слезопродукции, а также оптимизирует инсталляционный режим препаратов искусственной слезы.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику гинекологического отделения КДЦ «Измайловский» ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 6-го офтальмологического отделения ГБУЗ «Офтальмологической клинической больницы Департамента Здравоохранения г. Москвы».

Материалы проведенных исследований включены в программу лекций по синдрому «сухого глаза» у женщин в климактерии для студентов и врачей, используются при проведении практических занятий, семинаров с врачами циклов усовершенствования на факультете повышения квалификации кафедры офтальмологии ФУВ (зав. каф. - проф. И.Б. Медведев) ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Международной Пироговской научной медицинской конференции молодых ученых (март 2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2009» (июль 2009), II научно-практической конференции «Российский общенациональный офтальмологический форум» (октябрь 2009), Всероссийском гинекологическом конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» (март 2011), Всероссийской конференции по гинекологической эндокринологии и менопаузе «Гормонально-ассоциированные заболевания репродуктивной системы: от новых научных концепций к тактике ведения» (ноябрь 2011), конференции «Невские горизонты - 2012» (октябрь 2012). V Всероссийском гинекологическом конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья» (март 2013).

Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедры офтальмологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГБУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 26 февраля 2013 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 21 научная статья, из них 4 работы в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 37 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 54 отечественных и 268 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала исследования

Настоящая работа, выполненная на кафедре офтальмологии ФУВ (зав. каф. - проф. И.Б. Медведев) с 2009 по 2012 гг., представлена трех этапным клинико-экспериментальным исследованием.

На первом этапе клинических исследований проведен анализ данных офтальмологического и гинекологического обследований 94 пациенток в позднем репродуктивном и климактерическом периодах (возраст от 39 до 65 лет), наблюдавшихся в ФГУП «Институте пластической хирургии и косметологии».

На втором, экспериментальном этапе, при индуцированной гипоэстрогении обосновано применение суис-органных препаратов эстрогеноподобной направленности, а также физиотерапевтического воздействия в виде применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля для коррекции нарушений в мейбомиевых железах, необходимых для стабилизации прекорнеальной слезной пленки. При выполнении экспериментальных исследований на кроликах породы шиншилла воспроизведена модель гипоэстрогении. На модели изучены как морфологические особенности мейбомиевых желез и структурные изменения сетчатки, так и особенности микроциркуляции заднего сегмента глаза в условиях экспериментальной гипоэстрогении; разработана технология коррекции нарушений в мейбомиевых железах в условиях экспериментальной гипоэстрогении.

Третий этап включал оценку эффективности комбинированной терапии у 72 пациенток (144 глаза) с синдромом «сухого глаза» в постменопаузе, проведенного на базе гинекологического отделения КДЦ «Измайловский» ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России и 6-го офтальмологического отделения ГБУЗ

«Офтальмологической клинической больницы Департамента Здравоохранения г. Москвы».

Из обследованных 166 пациенток 38 находились в позднем репродуктивном периоде (22,9%) (возраст от 39 до 44 лет), 56 - в перименопаузальном периоде (33,7%) (возраст от 45 до 54 лет) и 72 пациентки - в постменопаузе (43,4%) (возраст от 55 до 65 лет). Средний возраст пациенток составил 43 ± 1,27 лет.

Материал и методы клинических исследований

Все женщины обследованы стандартными офтальмологическими методами, которые включали: визометрию, офтальмоскопию, авторефрактометрию (авторефрактометр «Mirae Optics Charops MRK-2000», Япония), биомикроскопию конъюнктивы, роговицы и прекорнеальной слезной пленки (щелевая лампа SL-30 фирмы «Opton», Германия).

При биомикроскопии краев век оценивали его гиперемию, функциональное состояние мейбомиевых желез.

При биомикроскопии конъюнктивы и роговицы использовался диагностический витальный краситель раствор флюоресцеина натрия, а выраженность прокрашивания рассчитывали по шкале Oxford при помощи визуального анализа с расчетом баллов от 0 до 5 (по степени ксероза) или от О до 15 (по зонам при каждой степени ксероза). В последнем случае область глазной щели визуально делилась на 3 зоны: внутренняя, центральная и наружная, т.е. при каждой степени ксероза выделялось по три зоны. По сумме условных единиц 15-балльной шкалы вычислялась выраженность ксероза конъюнктивы и роговицы. Оценивалось наличие и выраженность гиперемии и складки бульбарной конъюнктивы.

Состояние прекорнеальной слезной пленки оценивалось по наличию в ней включений и слизи, а также высоте нижнего слезного мениска (Кашникова O.A., 2000).

В офтальмологическое обследование всех женщин входила также оценка состояния прекорнеальной слёзной плёнки и слёзопродукции с использованием функциональных тестов, включающих оценку стабильности прекорнеальной слёзной плёнки (проба по Norn M.S., 1969), оценку состояния суммарной слёзопродукции (проба Schirmer О., 1903), оценку состояния основной слёзопродукции (проба Jones L.T., 1966), оценку состояния рефлекторной слёзопродукции.

Исследования механического напряжения в роговице при различных условиях ее гидратации проведены у 16 женщин (31 глаз) с гиполакримией 4 степени с помощью акустического анализатора тканей (прибор ASA) до и после окклюзии слёзных канальцев коллагеновыми окклюдерами фирмы «Lacrimedics» (USA).

Все женщины обследованы гинекологом с обязательным цитологическим исследованием вагинальных мазков и гормонального статуса крови.

Женщины в позднем репродуктивном периоде составили контрольную группу. Критериями для включения женщин в данную группу были: наличие сохраненного менструального цикла, нормальный уровень содержания фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов и эстрадиола в крови.

Критериями для включения женщин в группу перименопаузального периода были: наличие лабильного менструального цикла (от 21 до 45 дней), нормальный уровень или повышение содержания фолликулостимулирующего гормона в крови, нормальная концентрация лютеинизирующего гормона, нормальное содержание или снижение эстрадиола в крови.

У женщин в постменопаузе прошло не менее года после последней менструации, содержание эстрадиола в крови не превысило 59 пг/мл, а концентрация в крови фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов была выше 70 мМЕ/мл и 30 мМЕ/мл, соответственно.

Каждая женщина заполняла индивидуальную анкету - опросник «Индекс поражения глазной поверхности» (Ocular Surface Disease Index, OSDI), в которой отмечала наличие или отсутствие определенных симптомов, а также анкету, предназначенную для оценки субъективных признаков синдрома «сухого глаза», состоящую из 12 вопросов с пятью вариантами ответов о выраженности симптомов раздражения, связанных с синдромом «сухого глаза» и их влиянии на зрительные функции. Каждый ответ в анкете пациентки оценивали в баллах от 0 до 4. По сумме баллов вычисляли индекс поражения глазной поверхности.

Методы лечения

72 женщины с синдромом «сухого глаза» в постменопаузе в зависимости от проводимой терапии были разделены на две группы. Первая группа (контрольная) состояла из 34 женщин (68 глаз), которые в течение 6 мес. получали только местную ежедневную монотерапию - инсталляции безконсервантного препарата «искусственной слезы» Хило-Комод (Ursapharm, Германия). Количество инстилляций слезозаместителя в течение суток, необходимое для купирования субъективных проявлений заболевания, женщины определяли самостоятельно.

Основную группу составили 38 женщин, которым помимо местной ежедневной терапии препаратом «искусственной слезы» низкой вязкости Хило-Комод (Ursapharm, Германия) применяли разработанные нами комбинированные технологии лечения. Пациентки основной группы были разделены на 2 подгруппы. Первая подгруппа состояла из 21 пациентки (42 глаза), которым внутримышечно через день в течение 20 дней вводили 2,2 мл

раствора суис-органного комплексного гомеопатического препарата эстрогеноподобной направленности - Овариум композитум (Biologische Heilmittel Heel GmbH, Германия) (табл. 1).

Таблица 1.

Состав суис-органного комплексного гомеопатического препарата

эстрогеноподобной направленности - Овариум композитум.

суис-органные компоненты: (из тканей свиньи) Ovarium D8, Salpinx suis DIO, Uterus DIO, Placenta DIO, Hypophysis suis D13;

биокатализаторы: Acidum cis-aconiticum DIO;

другие вещества животного происхождения: Lachesis mutus DIO, Sepia officinalis DIO, Apisinum D8;

минеральные компоненты: Magnesium phosphoricum DIO, Mercurius solubilis Hahnemanni DIO;

растительные компоненты: Lilium tigrinum D4, Pulsatilla pratensis Dl8, Kreosotum D8, Bovista D6, Cypripedium var. pubescens calceolus D6, Aquilegia vulgaris D4, Ipecacuanha D6, Hydrastis canadensis D4.

Прочие: изотонический раствор натрия хлорида, вода для инъекций

Вторая подгруппа включала 17 женщин (34 глаза), получавшие технологию лечения, включающую курсы воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем (ИНЭМП) в сочетании с внутримышечным, через день в течение 20 дней введением 2,2 мл раствора суис-органного комплексного гомеопатического препарата эстрогеноподобной направленности - Овариум композитум).

В лечении женщин с синдромом «сухого глаза» в климактерии использовали отечественный аппарат ИНФИТА, являющийся электромагнитным физиотерапевтическим аппаратом, предназначенным для применения в физиотерапевтических отделениях (кабинетах) лечебно-профилактических медицинских учреждений (Маркаров Г.С., 2008). Воздействие осуществлялось ИНЭМП на область головы через излучатель, расположенный на расстоянии 20-30 см от глаз больного, и напряженностью поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см2, с ежедневной экспозицией поля на одной частоте не менее 9 минут, в течение 10 дней, при этом частота следования импульсов ежедневно менялась как 40 - 60 — 80 — 60 - 40 - 60 - 80 - 60 - 40 -60 Гц.

Материал и методы экспериментальных исследований

Экспериментальные исследования были проведены на базе Научно-исследовательского института фундаментальных и прикладных биомедицинских исследований (директор - профессор Эттингер А.П.) при

Российском национальном исследовательском медицинском университете им. Н.И. Пирогова на 24 молодых крольчихах породы «шиншилла» с исходной массой тела 2,0 кг. Исследования проведены в соответствии с основными положениями международной резолюции ARVO (Ассоциации по офтальмологии и исследованию зрения).

Моделирование гипоэстрогенного состояния осуществлялось путем хирургической кастрации 18 крольчих в виде экстирпации обоих рогов матки с придатками (основная группа). Контрольную группу составили 6 неоперированных крольчих.

Для изучения динамики уровня половых гормонов 18 крольчихам до операции и в различные сроки (через 3-6 и 9 месяцев) после операции определялись гормоны крови из ушной вены кроликов: уровень эстрадиола и прогестерона. Количественное определение гормонов в сыворотке крови проводили в независимой ветеринарной лаборатории «Шанс Био» с помощью иммуноферментного анализатора Stat Fax 2100, США. Уровень эстрадиола до операции составил 40,9±4,62 пкг/мл, прогестерона - 0,92±0,08 нг/мл.

Клиническую оценку состояния глаз крольчих проводили в течение 9 месяцев после начала эксперимента. Осмотр глазного дна осуществляли с помощью прямой офтальмоскопии. Производилась также фоторегистрация глазного дна животных широкопольной цифровой педиатрической ретинальной камерой RETCAM II (США).

Для визуализации структуры сетчатки крольчих использовали оптическую когерентную томографию (ОКТ) с помощью прибора «Stratus ОСТ 3000» фирмы «Carl Zeiss» (США) по протоколу «Линейный».

Оценка состояния микроциркуляции в заднем сегменте глаза кроликов проводилась при помощи контактной транссклеральной лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на анализаторе ЛАКК-02 (НПП «ЛАЗМА», НПО «Биофизика», Москва) с использованием гелий-неонового датчика длиной волны 0,63 мкм (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005). При записи допплерограммы датчик устанавливался на склеру глазного яблока в 5-6 мм от лимба при максимальном открытии глазной щели.

С целью изучения патоморфоза в мейбомиевых железах при воздействии физиотерапевтическим фактором и некоторыми лекарственными препаратами в условиях экспериментальной гипоэстрогении был проведен эксперимент на 12 молодых крольчихах породы шиншилла с исходной массой 2,0 кг. Крольчихам предварительно моделировалось гипоэстрогенное состояние путем хирургической кастрации в виде экстирпации обоих рогов матки с придатками.

Через 9 мес. после моделирования гипоэстрогенного состояния 18 крольчих были разделены на 5 подгрупп. Первая подгруппа с естественным патоморфозом в мейбомиевых железах в условиях экспериментальной

гипоэстрогении (6 крольчих). Подгруппы вторая, третья и четвертая (по 3 крольчихи) - подгруппы лекарственного патоморфоза - это крольчихи, получавшие в течение 10 дней лекарственные препараты. Во второй подгруппе применялся эстрогеносодержащий препарат - «Дивигель» 0,1% (Orion Corporation, Финляндия). Активный ингредиент препарата синтетический 17ß-эстрадиол. Он наносился трансдермально на очищенную от шести кожу век кроликов. В третьей подгруппе применялся суис-органный комплексный гомеопатический препарат эстрогеноподобной направленности - Овариум композитум (Biologische Heilmittel Heel GmbH, Германия). Препарат содержит суис-органные компоненты Ovarium, Placenta, Uterus, Salpinx, Hypophysis и обладает обезболивающим, противовоспалительным, метаболическим и седативным действием. Овариум композитум вводился в виде инсталляций в конъюнктивальный мешок обоих глаз и внутримышечных инъекций по 1,5 мл через день №5. В четвертой подгруппе применялся комплексный гомеопатический препарат Плацента композитум (Biologische Heilmittel Heel GmbH, Германия). Препарат содержит суис-органные компоненты Placenta, Embryo, Vena, Arteria, Funiculus umbilicalis, Hypophysis и обладает венотонизирующим, обезболивающим, сосудорасширяющим и антиспастическим действием, стимулирует периферическое кровообращение. Плацента композитум применялась в виде инсталляций в конъюнктивальный мешок и внутримышечных инъекций по 1,5 мл через день №5. В пятой подгруппе (3 крольчихи) на область головы кроликов осуществлялось воздействие ИНЭМП дистанционно, через излучатель, расположенный на расстоянии 20-30 см от глаз, и напряженностью поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см2, с ежедневной экспозицией поля на одной частоте не менее 9 мин. Частота следования импульсов ежедневно менялась: 40-60-80-60-40-60-80-6040-60 Гц.

Кроликов выводили из опыта путем введения воздуха в ушную вену, после чего осуществляли препарирование верхних век. Материалом для морфологического исследования с помощью световой микроскопии явились образцы хрящевой ткани.

Морфологические исследования мейбомиевых желез проведены как через 9 месяцев после хирургической кастрации (у 6 крольчих), так и через 10 дней применения различных методов воздействия (у 12 крольчих), совместно с доцентом кафедры гистологии лечебного факультета канд. биол. наук A.A. Древапем и доцентом кафедры морфологии медико-биологического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова канд. биол. наук Г.В. Ставицкой.

Для объективного суждения о степени морфологических изменений структурных компонентов мейбомиевых желез использовали также визуальную шкалу полуколичественного (в баллах) определения степени выраженности

процесса тканевой перестройки исследуемых мейбомиевых желез и сосудистых нарушений.

Статистическая обработка данных клинических и экспериментальных исследований выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft входящих в состав пакета программ «Office 2003» для операционной среды Windows ХР и программу статистической обработки «Statistica 7.0».

Достоверностью считалась разница средних величин при р<0,05 (95% уровень значимости) и при р<0,01 (99% уровень значимости). Определяли среднюю арифметическую величину, ошибку средней арифметической, доверительный интервал для генеральной средней, коэффициент достоверности р, проводили сравнение выборок с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, Вилкоксона. Статистическая обработка включала также корреляционный анализ, а данные исследований приведены как средние значения ± ошибка средней.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексными клиническими исследованиями у женщин в пери- и постменопаузу установлено, что наиболее распространенными клиническими вариантами синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии являются латентная, легкая и среднетяжелая клинические формы.

У женщин в позднем репродуктивном периоде латентная форма синдрома «сухого глаза» выявлена в 21,2% случаев, а легкая форма - в 10,4% случаев. В 5,3% случаев у них обнаружены изменения эпителия конъюнктивы дегенеративного характера по шкале Oxford. В 7,9% случаев наблюдались симптомы дисфункции мейбомиевых желез в виде закупоривания их протоков.

У женщин в перименопаузе латентная форма синдрома «сухого глаза» выявлена в 19,6% случаев, а легкая форма - в 41,1% случаев. Изменения эпителия конъюнктивы дегенеративного характера по шкале Oxford у них обнаружены в 12,5% случаев. Закупоривание протоков мейбомиевых желез и повышенная вязкость их секрета наблюдались в 23,2% случаев. В 16,1% случаев отмечены гиперемия и отек краев век.

Особое внимание обращают на себя женщины в постменопаузе. Латентная форма синдрома «сухого глаза» у них выявлена в 8,3% случаев, легкая форма — в 45,8%, а среднетяжелая - в 30,6% случаев. В 30,6% случаев у них обнаружены по шкале Oxford изменения дегенеративного характера не только эпителия конъюнктивы, но и роговицы.В 70,8% случаев наблюдалось закупоривание протоков и повышенная вязкость секрета мейбомиевых желез. В 34,7% — отмечены гиперемия и отек краев век.

Результаты выраженности клинических признаков синдрома «сухого глаза», полученных при вычислении индекса поражения глазной поверхности (OSDI), показали, что у женщин в позднем репродуктивном периоде, значения OSDI в 92,1±4,4% колебались в пределах допустимых величин (0-9). У женщин в перименопаузе значения OSDI в 62,5±6,5% соответствовали легкому поражению глазной поверхности (различия статистически значимы, р<0,01). В данной группе изменения глазной поверхности средней выраженности наблюдались только в 10,7±4,1% случаев. У женщин в постменопаузе, по результатам вычисления OSDI наблюдались изменения глазной поверхности средней выраженности в 41,7±5,8% случаев, а тяжелые изменения - в 13,9 ±4,1%.

У женщин в климактерии обнаружены также симптомы эстрогенного дефицита, которые часто проявлялись нарушением менструального цикла, климактерическим синдромом, вагинальной атрофией, функциональными кистами яичников, а также в виде опущения стенок влагалища (за счет снижения тонуса мышц тазового дна). Если у женщин в позднем репродуктивном периоде проявления гипоэстрогении отмечались только в 36,8% случаев, то у женщин в пери- и постменопаузе клинические проявления гипоэстрогении отмечались уже в 62,5% и 77,8% случаев соответственно (рис. 1). Между частотой встречаемости симптомов эстрогенного дефицита и слезопродукцией выявлена сильная прямая корреляционная связь (г=0,818; р<0,05). Данный факт находит подтверждение в ранее выполненных исследованиях (Имамалиева Г.А., 2002; Садовникова H.H., 2011).

зо,е

Поздний репродуктивный период

перименопауза

постменопауза

а признаки ксероза Ш ДМЖ гиполакримия И гипоэстрогении 0 изменения со стороны век

Рис. 1. Частота гипоэстрогении и выявленных изменений со стороны глаз у женщин в различных возрастных группах Таким образом, проведенные исследования подтвердили не только средние показатели распространенности синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии в литературе, но и уточнили частоту встречаемости его клинических вариантов.

Собственные клинические данные и наблюдения ряда авторов (Yokoi N. et al., 1999; Садовникова Н.Н., 2011; Миронкова Е.А., 2008) подтверждают тот факт, что нарушения в мейбомиевых железах играют важную роль в генезе развития синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии.

По современным представлениям мейбомиевым железам отведена существенная роль в поддержании целостности поверхности глаза и сохранении остроты зрения. За счет синтеза и секреции этими железами липидов обеспечивается стабильность слезной пленки на поверхности глаза и предотвращение её испарения (Bron A.J., et al. 1998; Darth D.A, Sullivan D.A., 2000; McCulley J.P. et al., 1997, 2003). Дисфункция мейбомиевых желез может привести к нарушению образования слезной пленки, её быстрому испарению и, как следствие, повышает возможность развития патологии роговицы и ухудшения остроты зрения (Shimazaki J. et al., 1995; Yokoi N. et al., 1997; Миронкова E.A., 2008).

Чтобы выяснить изменения мейбомиевых желез в условиях гипоэстрогении, нами были изучены их морфологические особенности после хирургической кастрации крольчих в виде экстирпации обоих рогов матки с придатками.

Через 9 месяцев от начала эксперимента обнаружено статистически достоверное снижение уровня как эстрадиола (27,5±3,17 пкг/мл), так и прогестерона (0,61±0,09 нг/мл) у экспериментальных животных.

Морфологическими исследованиями в условиях гипоэстрогении обнаружено значительное расширение общего выводного протока мейбомиевых желез. В большинстве рассмотренных случаях проток был заполнен эозинофильным секретом плотной консистенции. Отмечалось уменьшение количества альвеолярных мешочков. Секреторные концевые отделы были представлены в основном одиночными образованиями или разветвлениями в две-три структурные единицы, в отличие от контроля, где секреторный отдел был образован гроздьями альвеол. Эпителий, выстилающий общий выводной проток, уплотнялся, за счет уменьшения цитоплазматического объема клеток эпителия.

Отмечалось также значительное расширение сосудов всех калибров, их полнокровие, присутствие клеток инфильтрата, как в кровяном русле, так и периваскулярно. Следует особо отметить, наличие в толще век полнокровных венул с крупноклеточным инфильтратом в русле сосуда. Подобного рода изменения являются свидетельством повышения проницаемости сосудистой стенки и развития в данной области воспалительных процессов в соединительной ткани.

Необходимо подчеркнуть, что обнаруженные нами морфологические изменения в мейбомиевых железах при экспериментальной гипоэстрогении

позволяют объяснить повышенную распространенность у женщин с синдромом «сухого глаза» в климактерии обструкции протоков мейбомиевых желез, частое образование кист и развитие воспаления на поверхности глаза.

Данные литературы убедительно показывают, что орган зрения является мишенью для половых гормонов, что объясняется наличием рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам, найденных практически во всех структурах глаза, в том числе и в комплексе хориокапилляров и сетчатки (КоЬауаэЫ К. е1 а1„ 1998; С^ие1а Б.В. аЬ а1„ 1999; МипаШ С. Е1 а1, 2001; Мапп-СаБ1апо М.Е. е1 а1„ 2003).

В условиях экспериментальной гипоэстрогении, с помощью оптической когерентной томографии, в пигментном эпителии сетчатки определялись признаки очаговой гиперплазии. Средняя толщина пигментного эпителия опытной группы животных по сравнению с контролем была увеличена и составляла 47,0±2,0 мкм (р<0,05). Определялись также дегенеративные изменения в слое нервных волокон сетчатки. Толщина слоя нервных волокон сетчатки у животных опытной группы составляла 46,0±4,0 мкм (р<0,05), что достоверно меньше толщины слоя нервных волокон контрольной группы животных (100,0±5,0 мкм). Наблюдалось также уменьшение толщины хороидеи (в среднем до 63,0±3,5 мкм). При этом прослеживалась связь снижения толщины хороидеи с увеличением толщины пигментного эпителия сетчатки.Прижизненными неинвазивными исследованиями состояния микроциркуляторного русла заднего сегмента глаза отмечено повышение периферического мышечного сопротивления артериол и, следовательно, активирование нутритивного кровотока по артериоловенулярному шунту.

Полагаем, что дефицит эстрогенов приводит к развитию недостаточности хороидального кровообращения, вызывающей ишемию сетчатки. В последующем развиваются дистрофические изменения в слое нервных волокон и изменения клеток ПЭС. Изменения в клетках ПЭС в виде гиперплазии, по-видимому, представляют компенсаторно-приспособительную реакцию.

Данные литературы подтверждают, что эстрогены могут влиять на сетчатку через функцию пигментного эпителия (Сауапеу-Вгоокег О.М., Яакосгу Р.Е., 1999; \Vitner А. е1 а1., 2003). В лизосомах пигментного эпителия сетчатки, транскрипция которых регулируется эстрогенами, выявляются в высокой концентрации катепсин Э и аспарагиновая протеаза (Сауапеу-Вгоокег О.М., Яакосгу Р.Е., 1999). Недостаток катепсина приводит к накоплению в палочках продуктов распада наружных сегментов ПЭС (Яакосгу Е.Р. е1 а1., 2000). Еще одной возможной причиной влияния эстрогенов на сетчатку может быть системная или местная регуляция эстрогенами метаболизма аполипопротеина Е (апоЕ) (Мипаи1 С. е1 а!., 2001).

Противоречивые данные литературы о влиянии эстрогенных препаратов на МЖ способствовали проведению дополнительных экспериментальных исследований на животных с целью изучения патоморфоза в МЖ при воздействии физиотерапевтическим фактором и некоторыми лекарственными препаратами в условиях гипоэстрогении.

Установлены следующие общие морфологические изменения и различия в МЖ под влиянием применяемых в эксперименте воздействий.

Общей закономерностью морфологических изменений явился регулируемый воспалительный процесс и однонаправленный характер изменений со стороны как структурных компонентов секреторных отделов и выводного протока мейбомиевых желез, так и со стороны сосудов век, что создает условия для стабилизации процесса выработки и выведения секрета МЖ. Обнаружено увеличение размеров и количества альвеолярных мешочков, а также создаются возможности для митотической активности малодифференцированных клеток, а, следовательно, в дальнейшем, для функциональной активности себоцитов. Применяемые в эксперименте воздействия создают условия для митотической и функциональной активности эпителиальных клеток выводного протока, с восстановлением, характерного для мейбомиевых желез многослойного плоского неороговевающего эпителия, а также вызвали существенную активацию эндотелиальной выстилки сосудов.

Среди основных факторов отличия в действии используемых препаратов можно выделить наибольшее увеличение как количества секреторных фолликул, так и росткового слоя эпителия секреторных фолликулов оказывает применение эстрогенного препарата «Дивигель» 0,1%. На изменения микроциркуляторного русла наибольшее влияние оказывает комплексный гомеопатический суис-органный препарат эстрогеноподобной направленности {Овариум композитум) и воздействие на область головы животных ИНЭМП.

Проведенные экспериментальные исследования и полученные результаты свидетельствуют о том, что метод лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерическом периоде должен отвечать следующим требованиям: уменьшать субъективные симптомы дискомфорта, повышать стабильность прекорнеальной слезной пленки, повышать показатели слезопродукции, обладать противовоспалительным эффектом, влиять на микроциркуляцию век и способствовать нормализации функционирования мейбомиевых желез, не вызывать аллергических и других побочных реакций.

Этим требованиям, по нашему мнению, соответствуют комбинированные технологии. Целесообразность использования подобных технологий у женщин в климактерический период обусловлена тем обстоятельством, что комбинированное лечебное воздействие дает возможность одновременно влиять как на процесс выработки и выведения секрета мейбомиевых желез, так

и микроциркуляторное русло век, а, следовательно, может дать более выраженный терапевтический эффект.

Это явилось основой для применения в клинике комбинированных схем лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии.

В результате применения 20 дневного курса комбинированного лечения установились достоверные показатели . основной и рефлекторной слезопродукции (р<0,05). Более выраженное увеличение основной слезопродукции зафиксировано у женщин, получавших методику лечения, включающую местную терапию препаратами «искусственной слезы» в комплексе с курсами воздействия на область головы ИНЭМП в сочетании с внутримышечными инъекциями суис-органного комплексного

гомеопатического препарата эстрогеноподобной направленности — Овариум композитум (табл. 2).

На фоне используемой данной комбинированной технологии у женщин также выявлено достоверное уменьшение и рефлекторной слезопродукции (р<0,05). Значительное увеличение у женщин основной слезопродукции позволило достигнуть достоверно более выраженного, чем у женщин контрольной группы, уменьшения и симптомов субъективного дискомфорта. Также была зафиксирована тенденция к повышению показателя стабильности прекорнеальной слезной пленки, однако данное изменение было статистически недостоверным (р>0,05).

В группе женщин получавших в течение 20 дней только местное лечение препаратами «искусственной слезы» отмечалось повышение основной слезопродукции и уменьшение рефлекторной слезопродукции. Однако, исследуемые функциональные показатели были недостоверными (р>0,05).

Таблица 2.

Показатели слезопродукции и стабильности прекорнеальной слезной пленки у

женщин на фоне 20 дневного курса лечения

Функциональные показатели слезопродукции и стабильности слезной пленки Исследуемые группы

Контрольная Основная

Первая Вторая

подгруппа подгруппа

Стабильность слезной пленки, с 5,54±0,11 5,48±0,09 5,00±0,13

Основная слезопродукция, мм 8,28±0,18 8,43±0,15* 8,82±0,18*

Рефлекторная слезопродукция, 7,98±0,14 7,86±0,15* 8,03±0,16*

мм

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателем до лечения.

Применение местной терапии препаратами «искусственной слезы» в комплексе с курсами воздействия на область головы импульсным ИНЭМП в сочетании с приемом суис-органного комплексного гомеопатического

препарата эстрогеноподобной направленности - Овариум композитум, позволило также сократить количество инсталляций препаратов «искусственной слезы» до 2,5±0,2 закапываний в течение суток, что достоверно меньше показателей контрольной группы (4,1±0,1; р<0,05) и первой подгруппы основной группы (3,3±0,2; р<0,05).

Достигнутые результаты лечения женщин основной группы сохранялись в течение 3-6 мес., что и определило периодичность проведения курсов комбинированной терапии с кратностью два раза в 6 мес. в течение последующего периода наблюдения.

Отдаленные результаты у 72 женщин (144 глаза) с синдромом «сухого глаза» регулярно проходивших лечение по вышеуказанным схемам прослежены в период до 6 мес.

На фоне проводимой комбинированной терапии во всех исследуемых группах установлена сходная динамика субъективных признаков синдрома «сухого» глаза, которая проявлялась достоверным уменьшением частоты встречаемости симптомов субъективного дискомфорта (р<0,05). Более выраженная динамика субъективных признаков выявлена у женщин, получавших технологию лечения, включающую местную терапию препаратами «искусственной слезы» в комплексе с курсами воздействия на область головы ИНЭМП в сочетании с приемом суис-органного комплексного гомеопатического препарата эстрогеноподобной направленности — Овариум композитум (рис. 2).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

До 20 8 До 20 6 До 20 6

леч. дней мес. леч. дней мес. леч. дней мес.

Сроки наблюдения

□ отсутствуют □ Ощущение дискомфорта и «сухости» в глазу О Ощущение слезотечения

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателем до лечения.

Рис. 2. Симптомы субъективного дискомфорта в области глаз у женщин с климактерическим синдромом на фоне проводимой терапии.

У женщин в климактерии на фоне комбинированной терапии наблюдалось достоверное уменьшение частоты встречаемости дисфункции мейбомиевых желез, слабо выраженной гиперемии конъюнктивы, включений, загрязняющих

контроль

23,5

47

17,6

67,6

1 подгруппа

23,1

33,3

57,1

52,4'

66,7

2 подгруппа

¡23,4'

■г

17,6'

58,8

ш

64,7

32,4'

прекорнеальную слезную пленку, а также зафиксировано уменьшение выраженности дегенеративных изменений конъюнктивы по шкалам Oxford (табл. 3).

У женщин контрольной группы, несмотря на уменьшение частоты встречаемости многих клинических проявлений статистически значимые различия обнаружены лишь в отношении слабо . выраженной гиперемии конъюнктивы, гиперемии и отек края век, медленного расхождения тарзальной и бульбарной конъюнктивы (р<0,05-0,01).

Таблица 3.

Клинические проявления в области глаз у женщин на фоне проводимой терапии

в отдаленные сроки

Клинические проявления Исследуемые группы

Контрольная Основная

Первая подгруппа Вторая подгруппа

п % п % п %

Симптомы дисфункции мейбомиевых желез 54 79,4±4,9 18 42,9±7,7** 15 44,1±8,6**

Гиперемия краев век 26 38,2±5,9* 14 33,3 ±7,4* 6 17,6±6,6 *

Отек краев век 26 38,2±5,9* 14 33,3±7,4* 6 17,6±6,6 *

Складка бульбарной конъюнктивы у свободного края века 26 38,2±5,9 15 35,7±7,5 14 41,2±8,6

Слабо выраженная гиперемия конъюнктивы 46 67,6±5,7** 18 42,9±7,7** 15 44,1±8,6**

Медленное расхождение тарзальной и бульбарной конъюнктивы 46 67,7±5,7* 20 47,6±7,8* 18 52,9±8,7**

Дегенеративные изменения конъюнктивы 30 44,1 ±6,1 14 33,3±7,4* 7 20,6±7,0**

Наличие включений в прекорнеальной слезной пленке 56 82,4±4,7* 16 38,1±7,6** 20 58,8±8,6**

Примечание: *р<0,05 по сравнению с показателем до лечения; ** р<0,01 по сравнению с показателем до лечения.

Комбинированные технологии лечения хорошо переносились женщинами. Осложнений и каких-либо побочных эффектов отмечено не было.

Таким образом, проведенные комплексные клинико-экспериментальные исследования позволили обосновать, разработать и клинически апробировать новые комбинированные способы лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии.

Комбинированное лечебное воздействие с использованием как местной терапии препаратами «искусственной слезы», так и общей терапии с введением суис-органных компонентов, катализаторов, микроэлементов и гомеопатических веществ, а также транскраниальным воздействием ИНЭМП влияет на процесс выработки и выведения секрета мейбомиевых желез и микроциркуляторное русло век. Лечебный эффект достигается, по-видимому, за счет совместного действия используемых природных факторов, что позволяет инициировать компенсаторно-приспособительные процессы в мейбомиевых железах.

ВЫВОДЫ

1. У женщин в возрасте пери- и постменопаузы определена сильная прямая корреляционная связь (г=0,818; р<0,05) между частотой встречаемости симптомов эстрогенного дефицита и слезопродукцией. Наиболее распространенными клиническими вариантами синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерическом периоде являются латентная, легкая и среднетяжелая клинические формы. У женщин в позднем репродуктивном периоде латентная форма синдрома «сухого глаза» выявлена в 21,2% случаев, легкая форма - в 10,4% случаев. У женщин в перименопаузе латентная форма синдрома «сухого глаза» выявлена в 19,6% случаев, а легкая форма — в 41,1% случаев. У женщин в постменопаузе, латентная форма синдрома «сухого глаза» выявлена в 8,3% случаев, легкая форма — в 45,8%, а среднетяжелая - в 30,6% случаев.

2. У женщин в постменопаузе с гиполакримией 4 степени обнаружено статистически достоверное увеличение скорости распространения акустических поверхностных волн в роговице при сканировании по оси У.

3. Морфологической особенностью мейбомиевых желез в условиях экспериментальной гипоэстрогении являются: расширение общего выводного протока и заполнение его эозинофильным секретом плотной консистенции, уменьшение количества альвеолярных мешочков, уплотнение эпителия выстилающего общий выводной проток, уменьшение количества митотически активных клеток секреторного отдела мейбомиевой железы, значительное расширение сосудов всех калибров, их полнокровие, присутствие клеток инфильтрата, как в кровяном русле, так и периваскулярно.

4. В условиях экспериментальной гипоэстрогении выявлены структурные изменения сетчатки в виде утолщения слоя пигментного эпителия, уменьшения слоя нервных волокон, а также уменьшение толщины хорикапилярного слоя. Особенностью микроциркуляции заднего сегмента глаза является повышение периферического мышечного сопротивления артериол.

5. Общими закономерностями морфологических изменений в мейбомиевых железах после применение, как эстрогенных препаратов, так и суис-органных препаратов эстрогеноподобной направленности, а также воздействия импульсным низкочастотным электромагнитным полем являются: регулируемый воспалительный процесс и однонаправленный характер изменений со стороны как структурных компонентов секреторных отделов и выводного протока мейбомиевых желез, так и со стороны сосудов век, что создает условия для стабилизации процесса выработки и выведения секрета МЖ.

6. Проведение женщинам с синдромом «сухого глаза» в климактерии комбинированной терапии позволяет в сроки до 6 мес. в 82,4±9,6% случаев купировать симптомы субъективного дискомфорта, уменьшить выраженность клинических проявлений дисфункции мейбомиевых желез до 44,1±8,6%, слабо выраженной гиперемии до 44,1±8,6% и дегенеративных изменений конъюнктивы по шкале Oxford до 20,6±7,0%, уменьшить частоту встречаемости включений, «загрязняющих» прекорнеальную слезную пленку в 58,8±8,6%, а также оптимизировать инсталляционный режим препаратов искусственной слезы до 2,5±0,2 закапываний в течение суток. В отдаленные сроки наблюдения установлены достоверно высокие показатели стабильности прекорнеальной слезной пленки и выявлено достоверное увеличение основной и уменьшение рефлекторной слезопродукции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам в климактерии с синдром «сухого глаза», в целях определения показаний к комбинированному лечению, помимо офтальмологического обследования, необходимо определять уровень половых гормонов крови, а также проводить гинекологическое обследование.

2. Пациенткам с синдромом «сухого глаза» в климактерии рекомендуется неоднократная (до 2 раз в год) комбинированная терапия, включающая местную терапию препаратами «искусственной слезы» в комплексе с курсами воздействия на область головы импульсным низкочастотным электромагнитным полем в сочетании с внутримышечными инъекциями суис-органного комплексного гомеопатического препарата эстрогеноподобной направленности — Овариум композитум.

3. Инфитатерапию женщинам с синдромом «сухого глаза» в климактерии необходимо осуществлять через излучатель, расположенный на расстоянии 20-30 см от глаз больного, напряженностью поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см2, с ежедневной экспозицией поля на одной частоте не менее 9 минут, в течение 10 дней, при этом частота следования импульсов ежедневно меняется как 40 - 60 - 80 - 60 - 40 - 60 - 80 - 60 - 40 - 60 Гц.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Обрубов A.C. Клинико-функциональное состояние слезного аппарата глаза у женщин климактерического периода // Вестник РГМУ. Материалы III Международной Пироговской студенческой науч.конф. — 2008. — №2. — С. 322.

2. Обрубов С.А., Обрубов A.C., Илларионова Е.В. Гематоофтальмический барьер // VII Всероссийская школа офтальмолога. Сб. науч.трудов. - М.: РГМУ, 2008.-С. 535-543.

3. Обрубов A.C., Обрубова Г.А., Обрубов С.А. Хирургическая кастрация крольчих как модель для изучения синдрома «сухого глаза» климактерического генеза. // «Актуальные проблемы современной эндокринологии». Материалы Всероссийской науч.-практ.конф. молодых ученых и специалистов. М.: 2008. - С. 116.

4. Обрубов С.А., Беспалюк Ю.Г., Обрубов A.C., Ставицкая Г.В., Иванова А.О., Кузнецова Е.А. Глаз кролика как модель экспериментальных офтальмологических исследований // VIII Всероссийская школа офтальмолога. Сб.науч.трудов. - М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2009. - С. 410-417.

5. Обрубов A.C. Изменение уровня половых гормонов и слезопродукции в экспериментальной модели хирургической менопаузы крольчих // Вестник РГМУ. Материалы IV Международной Пироговской науч.конф. - 2009. -№3.-С. 138-139.

6. Обрубов С.А., Ставицкая Г.В., Обрубова Г.А., Обрубов A.C. Морфологические особенности мейбомиевых желез в экспериментальной модели хирургической менопаузы крольчих. // «Федоровские чтения -2009»: Сб. тезисов VIII Всероссийской науч.-практ.конф. с международным участием. - М.: Офтальмология, 2009. - С. 566.

7. Обрубов A.C., Ставицкая Г.В., Обрубова Г.А., Обрубов С.А. Экспериментальная модель хирургической менопаузы крольчих: динамика уровня половых гормонов, показателей слезопродукции и морфологические особенности мейбомиевых желез. // Российский общенациональный офтальмологический форум. Сборник науч.трудов. - М.: ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца», 2009. -Т.2. — С.208-212.

8. Обрубов С.А., Ставицкая Г.В., Древаль A.A., Обрубов A.C., Обрубова Г.А. Морфологические особенности мейбомиевых желез в условиях экспериментальной гипоэстрогении // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - №4. - С. 45-47.

9. Обрубов A.C., Ставицкая Г.В., Обрубова Г.А., Богинская O.A. Влияние препаратов эстрогенной направленности на морфологические изменения мейбомиевых желез на экспериментальной модели хирургической менопаузы крольчих // Тезисы докладов IX Съезда офтальмологов России — М.: Офтальмология, 2010. - С. 363-364.

Ю.Обрубов С.А., Ставицкая Г.В., Древаль A.A., Обрубов A.C., Обрубова Г.А., Богинская O.A. Патоморфоз в мейбомиевых железах при воздействии физиотерапевтическим фактором и некоторыми лекарственными препаратами в условиях экспериментальной гипоэстрогении // Российская педиатрическая офтальмология. — 2010. — №2. - С. 38-41.

П.Беспалюк Ю.Г., Демидова М.Ю., Кузнецова Е.А., Обрубов A.C. Кролик как объект экспериментальных офтальмологических исследований // Экспериментальная офтальмология: морфологические основы новых технологий лечения / под ред. С.А. Обрубова, Г.В. Ставицкой, И.Б.Медведева, A.A. Древаля. - М.: БИНОМ, 2011. - С.6-19.

12,Обрубов A.C. Морфологические аспекты гематоофтальмического барьера. // Экспериментальная офтальмология: морфологические основы новых технологий лечения / под общ. ред. С.А. Обрубова, Г.В. Ставицкой, И.Б. Медведева, A.A. Древаля. - М.: БИНОМ, 2011. - С. 20-31.

И.Обрубов A.C., Обрубова Г.А., Самойлова Т.Е., Фалхут О.С. Морфологические изменения мейбомиевых желез при индуцированной гипоэстрогении и подходы к коррекции выявленных нарушений // Экспериментальная офтальмология: морфологические основы новых технологий лечения / под общ. ред. С.А. Обрубова, Г.В. Ставицкой, И.Б. Медведева, A.A. Древаля. - М.: БИНОМ, 2011. - С. 122-158.

И.Обрубов A.C. Эстрогеновые рецепторы в тканях глаза. // Сб. науч. трудов. «Офтальмологическая клиническая больница» / под ред. А.Ф. Бровкиной. — М., 2011. — С. 185-190.

15.Обрубов A.C., Обрубова Г.А., Самойлова Т.Е., Имамалиева Г.А. Связь вида и частоты гинекологической патологии с лакримальным статусом у женщин в климактерическом периоде // Сб. науч. трудов. «Офтальмологическая клиническая больница» / под ред. А.Ф. Бровкиной. - М., 2011. - С. 190-194.

16,Обрубов С.А., Хаценко И.Е., Обрубов A.C., Медведев И.Б., Асташова И.Б., Лобанова И.В. Ультраструктурные изменения сетчатки при индуцированной гипоэстрогении. // Сб.науч.трудов «XI Всероссийская школа офтальмолога»

/ Под ред. проф. Е.А. Егорова. - М.: ГБОУ ВПО РНИМУ им Н.И.Пирогова, 2012.-С. 174-177.

17.0брубов A.C., Самойлова Т.Е., Коколина В.Ф., Обрубов С.А., Медведев И.Б., Максимова Н.В. Экспериментальная модель гипоэстрогении: особенности микроциркуляции заднего сегмента глаза и ультраструктурные изменения сетчатки // Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2012. — №3. — С. 71-76. 18-Обрубов A.C. Клинические варианты проявления синдрома «сухого глаза» у женщин с климактерическим синдромом // Вестник РГМУ. — 2012. — №3. — С.72-75. 19.0брубов A.C., Медведев И.Б., Самойлова Т.Е., Фалхут О.С. Эффективность комбинированного лечения синдрома «сухого» глаза климактерического генеза. // «Невские горизонты-2012». Материалы науч. конф. - СПб.: Политехника-сервис, 2012. - С.396-399. 20.0брубов A.C., Обрубов С.А. Офтальмологические проявления фармакотерапии: заместительная гормональная терапия у женщин II Российская детская офтальмология. — 2012. — Т. 1. - №3. - С. 40-45. 21.Самойлова Т.Е., Обрубов A.C., Медведев И.Б. Эффективность комбинированных технологий лечения синдрома «сухого глаза» у женщин в климактерии. // V Всероссийский конгресс «Амбулаторно-поликлиническая помощь - в эпицентре женского здоровья»: Сб. тезисов. - М., 2013. — С. 310312.

Список сокращений

АпоЕ — аполипопротеин Е

ИНЭМП - импульсное низкочастотное электромагнитное поле

ЛДФ - лазерной допплеровской флоуметрии

МЖ — мейбомиевые железы

ОКТ —оптическая когерентная томография

ПЭС - пигментный эпителий сетчатки

ССГ - синдром «сухого глаза»

OSDI - Ocular Surface Disease índex

Подписано в печать: 10.04.2013 г. Тираж: 100 экз. Заказ №88 Объем: 1,5 усл.п.л. Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва ул. Новослободская, д.20,стр.4 8(495)971-77-88, www.reglet.ru