Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация тактики ведения женщин с климактерическим синдромом в регионе высокой рождаемости

На правах рукописи

УСМОНОВА ФИРУЗА ИБОДУЛЛОЕВНА

ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ В РЕГИОНЕ ВЫСОКОЙ РОЖДАЕМОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п

Душанбе - 2009

003470543

003470543

Работа выполнена в Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - к.м.н. Ш.М. Курбанов).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Мухамадиева Саодатхон Мансуровна

доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманов Фаррух Муинович

кандидат медицинских наук, доцент Узакова Урунбиш Джурабаевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

, Защита диссертации состоится «(0 » I ЦЦОДЕ-А 2009г. в Л Ч часов на заседании диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734002, г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан « 2 » 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Наступление климактерического периода характеризует начало качественно нового этапа в жизни женщины, когда на фоне общих возрастных изменений в организме в ее репродуктивной системе начинают преобладать инволюционные процессы, что сопровождается прекращением в начале детородной, а затем и менструальной функций. К началу XXI столетия средняя продолжительность жизни женщин достигает 7580 лет в развитых странах и 65-70 лет - в развивающихся странах. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2015 году более 46% населения будут составлять женщины старше 45 лет. В связи с этим очевидно, что современная популяция женщин проводит более одной трети жизни в климактерическом периоде, то есть в пери- и постменопаузе [Серов В.Н., 2001; Репина М.А., 2001; Вихляева Е.М., 2002; Сметник В.П., 2004].

Многие женщины подходят к периоду менопаузы с имеющимися хроническими заболеваниями, что существенно влияет на течение климактерия. Учеными установлено, что для пациенток пери- и постменопаузального возраста с жалобами, характерными для климактерического синдрома (КС), без указания в анамнезе на заболевания эндокринной системы, характерна высокая распространенность болезней щитовидной железы [Эседова А.Э., 2000; Стрижков И.В., 2002; Зайдиева Я.З., 2001; Соколова М.Ю., 2005]. Более чем у каждой второй женщины перименопаузального возраста, страдающией КС, выявляется артериальная гипертензия (52,4%) [Чеботникова Т.В., Мельниченко Г.А., 2002]. Это, в свою очередь, повышает риск развития ИБС в 3 раза, инсульта - в 7 раз. С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3-5 раз. Неблагоприятное влияние менопаузы на риск развития заболеваний сердца и сосудов, в частности ИБС, связывают с происходящими в переходном возрасте изменениями в липидном спектре крови в «атерогенном» направлении - снижением ЛПВП и повышением уровня ЛПНП и содержания холестерина [Доценко Ю.В., 2001; Дьяконова A.A., 2001].

Снижение функциональной активности яичников сопровождается развитием ряда симптомов и состояний, которые

объединяются в следующие категории: психоэмоциональные и вазомоторные нарушения, трофические изменения в мочевыделительной и половой системах, трофические изменения кожи, сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с риском атеросклероза, постменопаузальный остеопороз [Серов В.Н., 2001; Репина М. А., 2001; Рожинская Л.Я., 2001; Кудрина Е.А., Курочкина И.В>, 2003]. Несмотря на то, что патофизиологическая роль эстрогенного дефицита в развитии системных нарушений неоднозначна, результаты многочисленных научных исследований позволили сформулировать современную концепцию заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и стимулировали создание широкого арсенала гормональных препаратов и различных лекарственных средств, предназначенных для профилактики и лечения менопаузального синдрома [Эседова А.Э., 2000; Вихляева Е.М., 2002; Прилепская В.Н., 2002; Сметник В.П., 2004].

Несмотря на схожесть выводов, результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о существенных отличиях в течении пери- и постменопаузы у жительниц разных стран и различных регионов Российской Федерации. Это позволяет предположить наличие территориальных особенностей развития нарушений, характерных для менопаузы и перименопаузального периода, что требует разработки рекомендаций по оказанию лечебно-профилактической помощи женщинам старшей возрастной группы с учетом региональных факторов риска, прежде всего медико-социальных. Исследования, посвященные изучению здоровья женщин перименопаузального возраста [Кузнецова Л.Э., 2004; Курбанова М.Х., Каримова Г.М., Болиева Г.У., 2006] и, проблеме климактерического синдрома [Додхоева М.Ф., Джонова Б.Ю., 2006], проведенные на территории Республики Таджикистан, единичны, в связи с чем многие аспекты развития климактерических нарушений у жительниц региона изучены недостаточно. Поэтому исследование, направленное на выявление особенностей развития и течения КС у женщин, проживающих в регионе высокой рождаемости, с особыми социально-экономическими и климато-географическими условиями, является актуальным. Это и определило выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности течения климактерического синдрома в различные периоды климактерия у женщин, проживающих в регионе высокой рождаемости, и разработать мероприятия по оздоровлению этой категории пациенток.

Задачи исследования:

1. Предоставить медико-социальную характеристику женщин с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, и выявить факторы, влияющие на патологическое течение периода климактерия на фоне естественной менопаузы.

2. Изучить клинические проявления и степень тяжести климактерических нарушений в различные периоды климактерия.

3. Провести сравнительный анализ клинических проявлений КС в зависимости от паритета.

4. Разработать дифференцированный подход к ведению женщин с КС для оптимизации помощи и оздоровления этой категории пациенток.

Научная новизна

Впервые дана медико-социальная характеристика женщин с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, установлен возраст наступления у них менопаузы и определены ведущие факторы, определяющие риск патологического течения климактерия. Установлено, что у многорожавших женщин, страдающих ожирением, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистыми заболеваниями, анемией и зобом, КС имеет раннее начало и более тяжелое течение.

На основании комплексного подхода изучены особенности клинических проявлений нейровегетативных, психоэмоциональных и метаболических нарушений у женщин изучаемой когорты в различные периоды климактерия, дана оценка тяжести их проявлений. Доказано, что среди многорожавших женщин в сравнении с рожавшими 2-3 раза, нейровегетативные расстройства проявляются в умеренной и тяжелой степени в 3,2 раза чаще, психоэмоциональные и метаболические - в 1,7 раза чаще. Многорожавшие пациентки с КС формируют группу риска по развитию у них остеопении и остеопороза уже в период

перименопаузы. Предложены и научно обоснованы алгоритм рационального ведения, оптимальные схемы лечения КС в зависимости от тяжести клинических проявлений. Продемонстрированы преимущества оказания медицинской помощи женщинам с КС в высококвалифицированном лечебно-профилактическом учреждении, возможности предоставления услуг данной категории пациенток на уровне первичной медицинской помощи.

Подтверждена эффективность применения гомеопатических средств и антиоксидантных препаратов для коррекции климактерических нарушений. Определены клинические критерии выбора метода лечения женщин с КС, в том числе ЗГТ, и длительности использования препаратов.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм ведения женщин с КС позволяет своевременно выявлять женщин группы риска по патологическому течению климактерия, оценивать степень тяжести клинических проявлений КС и проводить коррекцию выявленных нарушений. Дифференцированный подход к выбору терапии с учетом периода климактерия способствует оптимизации отбора женщин с КС для использования ЗГТ, что, в свою очередь, позволяет проводить профилактику поздних климактерических нарушений.

Апробация работы

Основные результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на: Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Душанбе, 2006); XII годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием «Медицина 21 века» (Душанбе, 2006); 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006); конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Новые

технологии и репродуктивное здоровье» (Душанбе, 2008), заседании i Ученого Совета ТНИИ АГиП (протокол №6 от 25 июня 2008 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу Национального Центра репродуктивного здоровья, Областного Центра репродуктивного здоровья Согдийской области, Центра репродуктивного здоровья Б. Гафуровского района, Центра репродуктивного здоровья г. Вахдат; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ТИППМК.

На основании полученных результатов составлены и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации «Клиника и диагностика климактерических нарушений, рационализаторское предложение «Способ коррекции климактерических нарушений при использовании антиоксидантного сиропа «МАЗ» (№92 от 24 декабря 2008г.).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы -100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В регионе с традиционно высокой рождаемостью группу медико-социального риска развития КС на фоне естественной менопаузы формируют домохозяйки (86,6%) в возрасте 40-49 лет (60,2%), преимущественно многорожавшие (63,6%) и страдающие хроническими экстрагенит альными заболеваниями (84,0%). Течение климактерия у них определяется наличием ожирения (66,6%), сердечно-сосудистых заболеваний (44,6%), заболеваний ЖКТ (33,3%), зоба (26,2%) и анемии (24,4%).

2. Климактерический синдром у женщин, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, характеризуется высокой частотой ранней манифестации клинических симптомов (31,7% в 40-44 года) и метаболических нарушений (остеопороз -12,7% женщин в перименопаузе), а также тенденцией к затяжному течению (50,3%), что более выражено у многорожавших. В клинической картине доминируют как нейровегетативные, так и

психоэмоциональные нарушения, которые в умеренной или тяжелой степени проявляются у половины женщин независимо от периода климактерия.

Характерными метаболическими нарушениями являются суставные боли и раннее развитие остеопенического синдрома с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника.

3. Ведение периода климактерия у женщин, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, должно базироваться на концепции раннего выявления группы риска по развитию умеренных и тяжелых форм КС с использованием модифицированного менопаузального индекса, а также остеопенического синдрома с использованием денситометрии, и своевременной коррекции нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений с учетом изменений гормонального и липидного спектра.

4. Базовым лечением пациенток с КС является использование гомеопатических и антиоксидантных препаратов. Климонорм является препаратом выбора в комплексном лечении женщин с умеренно-тяжелой степенью КС и эффективен при квалифицированном консультировании о преимуществах ЗГТ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 журнальные статьи, 1 методические рекомендации, 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, иллюстрирована 11 рисунками, 34 таблицами. Библиография состоит из 181 источника, включает 164 отечественных и 17 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование проводилось в период 2005-2007гп на базе Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии г. Душанбе и на базе Центральной районной больницы Б. Гафуровского района Согдийской области.

Соответственно целям и задачам исследования нами обследованы 354 женщин в возрасте 42-67 лет. Критериями включения пациенток в исследуемую группу явились: естественная менопауза, отсутствие указаний в анамнезе на гормонотерапию в течение последних 2-х лет и наличие выявленных климактерических нарушений (п=294). Контрольную группу составили 60 здоровых женщин соответствующей возрастной группы. Сравнительный анализ проводился в 3-х подгруппах: I подгруппу составили 148 женщин в периоде пременопаузы, II подгруппу - 99 женщин в периоде менопаузы, III подгруппу - 47 пациенток в периоде постменопаузы.

Среди женщин исследуемой группы преобладали женщины в возрасте 45-49 лет (42,8%), каждая третья (35,3%) была старше 50 лет и 1,7% - были старше 60 лет. Большинство респондентов были таджичками и узбечками (92,0%), остальные - русскоязычной национальности (8,0%). Более половины пациенток проживали в городе (56,0%), остальные - в сельской местности (44,0%).

Исследование производилось сплошным методом по специально разработанной карте, которая включала блоки, отражающие медико-социальные аспекты формирования КС, состояние репродуктивной системы пациенток, наличие соматических и гинекологических заболеваний, паритет родов и контрацептивный анамнез. Всем женщинам проводилось анкетирование с последующей оценкой степени тяжести КС с использованием менопаузального индекса Куппермана в модификации Е.В. Уваровой (1996).

Оценку степени тяжести нейровегетативных расстройств производили по наличию и выраженности 10 симптомов (повышенное АД, пониженное АД, головные боли, вестибулопатии,

сердцебиение в покое, непереносимость высокой температуры, судороги/онемение, гусиная кожа, дермографизм, сухость кожи, потливость, отечность, аллергические реакции, экзофтальм, блеск глаз, повышенная возбудимость, сонливость, нарушение сна, приливы жара/в день, приступы удушья/в нед., симпатоадреналовые кризы) с помощью 3-х балльной шкалы. Степень тяжести нейровегетативных расстройств оценивалась как слабая при наличии суммарно > 10-20 баллов, как умеренная - при сумме 2130 баллов, как тяжелая - при > 30 баллов. Шкала психоэмоциональных расстройств состояла из 7 признаков (утомляемость, снижение памяти, слезливость, возбудимость, изменение аппетита, навязчивые идеи, настроение, либидо) и позволяла оценить степень их выраженности как слабую при сумме 1 -7 баллов, как умеренную - при 8-14 баллов, как тяжелую - при > 14 баллов. Шкала метаболических расстройств, состоящая из 7 симптомов (ожирение, тиреоидная дисфункция, сахарный диабет, гиперплазия молочных желез, мышечно-суставные боли, жажда, атрофия гениталий), позволяла оценить их тяжесть как слабую при сумме, равной 1-7 баллов, как умеренную - при сумме 8-14 баллов, как тяжелую - при >14 баллов.

По общей сумме баллов, полученной при оценке нейровегетативных, психоэмоциональных и метаболических нарушений с использованием модифицированного менопаузального индекса (ММИ) степень тяжести КС оценивалась: как слабая - при сумме 12-34 балла, как умеренная - при сумме 35-57 баллов, как тяжелая - при сумме >58 баллов.

Для диагностики ожирения использовали метод клинической антропометрии. Проводилось вычисление индекса массы тела (ИМТ) по Брею и определение отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ). Массу тела оценивали как нормальную при ИМТ < 25,0 кг/м, как избыточную - при ИМТ от 25,0 кг/м до 29,9 кг/м, как ожирение - при ИМТ > 30 кг/м. Соотношение ОТ/ОБ > 0,80 - оценивалось как висцеральное ожирение (ВОЗ, 2005). Нормальная окружность талии соответствовала < 80 см.

Кпинико-лабораторный анализ включал осмотр шейки матки в зеркалах, кольпоскопию простую и расширенную, цитологическое исследование мазков, ультразвуковое исследование (УЗИ) матки с определением М-эха эндометрия, длины, диаметра шейки матки и

описанием фолликулярного аппарата, УЗИ молочных желез и щитовидной железы, денситометрию, и гормональное исследование, определение липидного спектра крови.

Кольпоскопическое исследование (простое и расширенное) проводилось с помощью кольпоскопа (аппарат фирмы Sicherung 0,2А). При кольпоскопической оценке результатов исследования использовалась классификация Василевской Л.Н. (1971) и Международная классификация кольпоскопических терминов (1990).

Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводилось традиционно путем окрашивания гематоксилином и эозином. Результаты цитограмм оценивались по классификации Папаниколау (Papp-smear-test).

УЗИ органов малого таза, щитовидной железы и молочных желез проводили с помощью аппарата KOMBISON-325, работающего в масштабе реального времени с частотой 3,5 и 5 МГЦ.

Денситометрия проводилась на двухэнергетическом костном денситометре «Lunar Expert». Для оценки результатов денситометрии использовался Т-критерий (ВОЗ, 1994). Его значения в пределах от -1,0 до -2,5 SD соответствовали остеопении; - 2,5 SD и ниже - остеопорозу. Как тяжелый остеопороз расценивали наличие Т-критерия от - 2,5 SD и ниже в сочетании с как минимум 1 переломом в анамнезе. Кроме того, производился расчет величины стандартного отклонения, которая позволяет количественно различать варианты нормы, остеопению и остеопороз. Исследовалась минеральная плотность костного ткани по показателям: «Все тело» (измерялись общее содержание солей кальция в организме, костная плотность и их соотношение к нормативным показателям), поясничные позвонки LL в передне-задней проекции, проксимальные отделы левого бедра (шейка бедра, треугольник Ward, трохантер).

Липидный спектр крови определяли с помощью реагентов «Ольвекс Диагностикум» (Россия) энзиматическим колориметрическим методом, позволяющим определять уровень холестерина, триглицеридов, липопротеинов высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП). Гормональное исследование выполняли методом иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментного анализатора «Униплен 2000» (Россия) и

диагностических КИТ-наборов фирмы «Хема-МЕДИКА» (Россия), определяли эстрадиол (пмоль/л), ЛГ (мМЕ/л), ФСГ (мМЕ/л), пролактин (мМЕ/л).

С целью коррекции климактерических нарушений в течение 6 месяцев использовали препараты: Ременс - гомеопатический препарат, содержащий цимифугу (17,9 мг), сангвинарию канадскую (37,2 мг), пилокарпус (37,2 мг), секрет железы каракатицы (37,2 мг), яд змеи сурукуку (37,2 мг), вспомогательные вещества (лактоза моногидрат, крахмал картофельный, магния стеарат). Прием препарата осуществлялся за 30 минут до или через час после приема пищи 3 раза в день; Сироп МАЗ (микропатент №1 от 23 июня 2004 г.) - антиоксидантный препарат растительного происхождения (морковь, лимон, свекла, капуста белокочанная, шиповник, проросшая пшеница, ростки); Климонорм (эстрадиола валерат (Е2 вал.) 2мг + левоноргестрел 0,15 мг) - препарат для ЗГТ, который пациентки принимали по общепринятой схеме в течение 21 дня с 7-дневным перерывом.

Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA6,0 фирмы StatSoft Inc. (США). Достоверность различий оценивали при помощи однофакторного дисперсионного анализа, дифференциального теста для пропорций и средних и методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (t). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (t>2,0).

Результаты исследования и их обсуждение

В результате исследования установлено, что среди женщин исследуемой группы преобладают пациентки 40-49 лет (60,2%), средний возраст менопаузы составляет 49,6±3,2 года. При этом ранняя менопауза (в 40-44 года) выявлена у 16,0% женщин. Средний возраст пациенток, у которых КС развился в пременопаузе, составляет 47,4±3,2 года, у каждой третьей из них (31,7%) из них появление специфических жалоб отмечено уже в возрасте 40-44 лет. Средний возраст женщин, у которых КС развился в период менопаузы или в постменопаузе, составляет 54,2±3,4 года, среди них преобладают пациентки, у которых климактерические нарушения появились в возрасте 45-49 лет (39,0%).

Проведенный анализ показал, что среди пациенток, страдающих КС, преобладают женщины, состоящие в браке (82,0%), незамужние составили 2,0%, вдовы - 10,0%, 6,0% пациенток были разведены. При изучении социального статуса женщин установлено преобладание среди них домохозяек (80,6%), в группе пациенток с КС в пременопаузе их удельный вес составил 79,7%, в группе женщин с КС в период менопаузы и в постменопаузе- 82,8% и 87,2% соответственно.

Установлено, что 63,6% пациенток с КС были многорожавшими (4 и более родов в анамнезе), при этом высокий паритет родов оказался более характерен для женщин с КС в менопаузе и в постменопаузе (соответственно 73,7% и 72,3%), чем для пациенток с КС в пременопаузе (54,7%).

Из 294 женщин с КС 84,0% страдали различными экстрагенитальными заболеваниями, в I группе (КС в пременопаузе) данный показатель составил 68,2%, во II (КС в менопаузе) и Ш (КС в постменопаузе) группах - по 100,0%. Сравнительный анализ позволил установить, что женщины I группы страдали анемией и зобом в 2 раза чаще (21,6±3,4% и 24,3±3,5% соответственно), чем пациентки II группы (соответственно 10,1±3,0% и 12,1±3,2%, р<0,05) и Ш группы (соответственно 10,6±4,4% и 4,2±2,9%, р<0,05). Среди женщин I и II групп ожирение выявлено у каждой второй (49,3±4,1% и 51,5±5,0% соответственно), тогда как в III группе эта патология встречалась в 2,3 раза реже (21,2±4,1 %, р<0,05). Сахарным диабетом чаще страдали пациентки I группы (12,2±2,6%), чем II группы (2,0±1,4%, р<0,05). Вместе с тем в III группе в сравнении с женщинами пременопаузальнош возраста в 2 раза чаще встречались сердечно-сосудистые заболевания (59,5±7,1% и 27,3±3,5% соответственно, р<0,05), й 3 раза чаще - артриты (10,6±4,4% и 3,4±1,5% соответственно, р<0,05).

Полученные результаты позволяют выделить многорожавших женщин в группу высокого риска по развитию патологического течения климактерия. Установлено, что из 187 многорожавших женщин с КС 168 пациенток страдали хроническими экстрагенитальными заболеваниями (89,8%). В группе многорожавших женщин с КС по сравнению с женщинами, рожавшими 2-3 раза, анемия наблюдалась в 7,6 раза чаще (24,4±3,3% и 3,2±2,2% соответственно, р<0,01), зоб-в 4 раза чаще (26,2±3,3%

и 6,5±3,1% соответственно, р<0,05), ожирение - в 2,2 раза чаще (66,6±3,6% и 29,5±5,8% соответственно, р<0,05), заболевания ЖКТ - в 2 раза чаще (33,3±3,6% и 16,4±4,7%, р<0,01), сердечнососудистые заболевания - в 1,6 раза чаще (44,6±3,8 и 27,8±5,7 соответственно, р<0,05).

При изучении распространенности гинекологических заболеваний и гинекологического анамнеза пациенток, выявлено, что гинекологическими заболеваниями страдали 78,2% женщин с КС, большинство которых находились в пременопаузальном периоде: более 90,0% из них имели нарушение менструального цикла, 40,9% - воспалительные заболевания органов малого таза, 37,1% - миому матки.

Изучение контрацептивного анамнеза позволило установить, что каждая четвертая (24,4%) из женщин изучаемой когорты никогда не применяла контрацептивы. Остальные 75,6% женщин использовали в прошлом контрацептивы, из них ВМС - 81,9%, гормональные контрацептивы - 9,5% и МЛА - 8,6%.

При изучении степени тяжести проявлений КС с помощью ММИ установлено, что для большинства пациенток изучаемой когорты характерны клинические проявления КС слабой (46,3±2,9%) и умеренной (50,3±2,9%) степени, тяжелая выявлена всего у 3,0±1,0 женщин.

Полученные данные свидетельствуют о том, что клинические проявления КС у обследованных женщин характеризуются ранним началом (умеренная степень тяжести КС у более 70,0% уже в период пременопаузы) и затяжным течением (умеренная степень тяжести КС в менопаузе - каждая пятая, р<0,01); в постменопаузе - каждая третья, р<0,05).

В результате исследования установлено, что в спектре клинических проявлений КС у пациенток изучаемой когорты лидировали симптомы нейровегетативных расстройств. Среди женщин I подгруппы большинство жаловались на головную боль (80,0%), повышенную возбудимость (70%), приливы (66,4%), нарушение сна (63,9%); непереносимость высокой температуры (63,1%) и гипергидроз (63,1%). Каждая вторая пациентка в этом периоде климактерия указала на наличие сердцебиения в покое

(57,4%), вестибулопатии (56,5%), повышение (50,0%) цифр артериального давления (АД), судороги/онемение (50,0%).

Проведенное исследование позволило установить, что у половины больных такие симптомы, как головная боль (55,2%), повышение возбудимости (51,7%) и нарушение сна (50,0%) были выражены в умеренной степени (ММИ - 42,5), тогда как приливы (75,0%) и сердцебиение в покое (62,8%) случаев преимущественно протекали в слабой форме (ММИ - 42,5). Вместе с тем у каждой четвертой пациентки вышеуказанные симптомы соответствовали тяжелой степени КС.

У женщин II подгруппы клиническая картина КС имела существенные отличия по спектру и степени выраженности симптомов. Большинство женщин жаловались на головную боль (90,0%, pl-2 <0,05), приливы (80,0%, pl-2<0,05), повышенную возбудимость (70,0%), сердцебиение в покое (67,6%, р 1-2<0,05), нарушение сна (63,6%) и непереносимость высокой температуры (63,1%, pl-2<0,05). У каждой второй отмечали вестибулопатии (59,5%) и гипергидроз (56,5%, pl-2<0,05), у 43,4% пациенток -сонливость и приступы удушья, pl-2, 2-3 <0,05.

При этом у каждой четвертой женщины такие симптомы, как головная боль (23,1%, pl-2<0,05) и приливы (25,3%, pl-20,01) были выражены умеренно. Как умеренные у каждой третьей женщины в менопаузе были оценены и такие проявления, как повышенная возбудимость (30,1%, р<0,05), сердцебиение в покое (30,0%, pl-2<0,05), нарушение сна (34,9%, pl-2<0,05) и вестибулопатии (36,5%, pl-2<0,05).

Анализ спектра и степени тяжести нейровегетативных расстройств у женщин III подгруппы показал, что для женщин с КС в постменопаузе характерны такие симптомы, как из них головная боль (76,5%, pl-2, 2-3<0,05), повышенная возбудимость (73,7%) и нарушения сна (pl-2, 2-3 <0,05). Большинство из них беспокоили приливы (67,1%, р 1-2<0,05), непереносимость высокой температуры (pl-2, 2-3 <0,05), гипергидроз (65,9%, р 1-2<0,05). Каждая вторая пациентка, находившаяся в постменопаузе, отмечала высокие цифры АД и судороги/онемение (59,5%).

При этом большинство симптомов у этой категории пациенток были выражены в умеренной степени. Это оценена следующим

образом. Такие симптомы, как головная боль (40,0%, р1-3,2-3<0,05), приливы (37,9%, р1-3,2-3<0,01), нарушение сна(38,8%, р1-30,05), повышение АД (52,0%) и суцороги/онемение (59,5%, р1-3<0,05).

Следует указать, что у женщин с йоддефицитными состояниями такие симптомы, как экзофтальм/блеск глаз (47,6%), симпатоадреналовые кризы (16,7%) и «гусиная кожа» (45,2%) были выражены в 2 раза чаще по сравнению с группой пациенток, не имевших этой патологии (24,0%, 9,4%, 25,0% соответственно, р0,05), сердцебиение в покое - в 1,5 раза чаще (70,0% и 45,0% соответственно, р0,05), сухость кожи и судороги/онемение - в 1,4 раза чаще (57,1% и 40,6% соответственно, р0,05), вестибулопатии - в 1,3 раза чаще (59,5% и 46,9% соответственно, р0,05).

Установлено, что у женщин с йоддефицитными состояниями, находившихся в менопаузе, распространенность вышеуказанных симптомов была несколько ниже. Вместе с тем число пациенток менопаузального возраста с йоддефицитными состояниями и высокими цифрами АД оказалось в 1,8 раза выше по сравнению с таковыми в пременопаузе (54,8% и 30,9% соответственно, р0,05) и в 1,3 раза выше по сравнению с женщинами II подгруппы, не имевшими этой патологии (41,7%, р0,05).

Проведенное исследование позволило установить, что психоэмоциональные расстройства, выраженные в умеренной и тяжелой степени, наблюдаются у каждой второй женщины (49,6%) на протяжении всего климактерического периода.

В структуре психоэмоциональных расстройств у пациенток I подгруппы лидировали такие симптомы, как утомляемость (87,5%) и изменчивость настроения, проявляющиеся депрессией и тревогой (85,0%). Большинство женщин жаловались на снижение памяти (76,6%) и слезливость/возбудимость (65,8%), каждая вторая указала на изменение аппетита (50,0%), 42,5% женщин беспокоили навязчивые идеи, 48,3% - изменение либидо.

При оценке степени тяжести психоэмоциональных расстройств в этом периоде климактерия установлено, что из вышеуказанных симптомов слабую степень выраженности имели изменчивость настроения (66,7%) и изменение либидо (60,3%), умеренную - навязчивые идеи (66,7%) и утомляемость (50,4%). Тяжелую степень КС определяли такие симптомы, как слезливость/

возбудимость, наблюдаемые у каждой четвертой больной (24,5%), и утомляемость^ выявленная у каждой пятой (20,9%).

Среди женщин в менопаузе на утомляемость указали меньшее число респондентов (75,7%, р<0,05), однако в сравнении с пациентками I подгруппы выраженность этого симптома вплоть до тяжелой степени возросла в 2 раза (42,6%). На изменчивость настроения также указало меньшее число женщин (71,7%, р<0,05), однако при этом тяжелая степень выраженности этого симптома в сравнении с женщинами пременопаузального возраста возросла в 2,6 раза (39,4%, р<0,01).

Установлено, что снижение памяти в менопаузе имеют 69,6% женщин, при этом по сравнению с женщинами I подгруппы возрастает количество пациенток с его умеренными (55,0%, р<0,05) и тяжелыми (15,9%, р<0,05) проявлениями. Такие симптомы, как слезливость, возбудимость у пациенток в менопаузе по сравнению с женщинами пременопаузального возраста достигают максимальной выраженности в 2,3 раза чаще (56,8% и 24,1% соответственно, р<0,05).

Количество женщин, страдающих навязчивыми идеями, в период менопаузы уменьшается в 2,4 раза (17,1%, р<0,01), однако вместе с тем в 6,2 раза возрастает число больных с тяжелыми формами. В сравнении с пациентками I подгруппы во II подгруппе почти в 2 раза уменьшилось количество женщин с жалобами на изменчивость аппетита (р<0,05), при этом частота тяжелой степени этого симптома возросла в 5,6 раза (с 3,3% до 18,5%, р<0,05). В период менопаузы число женщин, указавших на изменение либидо, в сравнении с пременопаузой увеличилось в 1,3 раза (р<0,05), при этом 63,6% респонденток указали на его отсутствие, каждая третья (31,7%) - на угнетение. Количество женщин с повышение либидо по сравнению с женщинами пременопаузального возраста уменьшилось в 2,3 раза (с 36,1% до 15,5%, р<0,05).

Проведенный анализ показал, что в период постменопаузы у женщин с КС происходит усугубление степени выраженности психоэмоциональных нарушений. Так, на утомляемость и снижение памяти указали все женщины этой группы (р 1 -3,2-3<0,05), при этом более 50,0% - в тяжелой форме (р1-3<0,01). ВIII подгруппе в 2 раза увеличилось количество респонденток с жалобами на слезливость/

возбудимость (85,1%, pl-3<0,05, р2-3<0,01), в 2,5 раза - на изменение аппетита (68,0%, pl-3<0,05, р2-3<0,01), в 6,3 раза - на навязчивые идеи (74,4%, р 1-3,2-3<0,01) и изменение либидо (85,1%), при этом лидировали умеренная и слабая степень проявления этих симптомов.

Проведенный анализ позволил выявить более тяжелое течение климактерического синдрома у женщин, страдающих различными гинекологическими заболеваниями, по сравнению со здоровыми женщинами, а также у пациенток, не имевших оперативных вмешательств в анамнезе, в сравнении с женщинами, перенесшими гинекологические операции.

Кроме описанных клинических симптомов, у пациенток с КС был выявлен целый ряд метаболических нарушений. Так, 47,6% женщин жаловались на суставные боли, при этом более половины из них были в периоде пременопаузы. В группе женщин постменопаузального возраста их количество уменьшилось в 2,7 раза (21,2%, р<0,05). Следует отметить, что в I подгруппе женщин боли имели слабую степень выраженности в 60,1 % случаев, тяжелую - в 12,1%. В III подгруппе женщин тяжелая степень выраженности синдрома мышечно-сусгавных болей наблюдалась в 2 раза чаще (26,6%, р<0,05), в постменопаузе - в 2,6 раза чаще (60,0%, р<0,01).

Проведенный анализ показал, что у каждой пятой женщины изучаемой когорты выявляется атрофия гениталий (20,7%). При этом у женщин мено- и постменопаузального возраста в сравнении с пациентками, находящимися в пременопаузе, частота выявления этого симптома в 3 раза выше (45,0% и 15,5% соответственно, р<0,05).

Более половины женщин I и II подгрупп указали на наличие такого симптома, как жажда (54,0% и 59,5% соответственно). В П1 подгруппе количество респонденток, предъявляющих эту жалобу, уменьшилось в 3,5 раза (р<0,05). Степень выраженности этого симптома была умеренной у каждой второй пациентки как в периоде пременопаузы (55,1%) так и в постменопаузе (50,8%).

Результаты кольпоскопического исследования позволили выявить различные заболевания шейки матки у 83,0% обследованных нами пациенток с КС, из них 79,1% женщин были в возрасте пременопаузы, 8,7% женщин - в менопаузе, остальные 12,2% - в постменопаузе. В группе женщин, находившихся в перименопаузе, наиболее часто диагностировали гипертрофическое

удлинение шейки матки (в 70,0%), в 88,0% оно сочеталось с другой патологией: старым разрывом шейки матки (31,9%), эндоцервикозом (34,7%), цервицитом (11,1%), полипами цервикального канала различной структуры (4,2%).

Результаты гормональных исследований свидетельствовали о выраженных гормональных сдвигах, обусловленных резким повышение концентрации плазменного ФСГ (табл.1), уровень которого превосходит референтные значения для ранней фолликулярной фазы и в общем выше, чем при периовуляторном пике.

Таблица 1

Содержание гормонов в крови у женщин в различные периоды климактерия

Гормоны Пременопауза Менопауза Постменопауза Р

Эстрадиол, ммоль/л 67,1±6,9 65,4±2,9 58,2±2,7 <0,05

ЛГ, мМЕ/л 20,2±2,4 17,9±2,3 183 ±2,1 <0,05

ФСГ, мМЕ/л 27,4±1,5 30,7±2,4 55,6±2,3* <0,05

Пролактин, мМЕ/л 204,0±21,2 189,8±21,1 218,0±21,2* <0,05

*р<0,05

Как видно из данных, представленных в таблице 1, повышение уровня ЛГ выражено незначительно и не превышает максимальную концентрацию, характерную для женщин репродуктивного возраста. Высокие показатели ФСГ являются маркером начала перименопаузы, хотя на практике для диагностики наступления менопаузы необходимость гормональных исследований возникает редко.

Представленные в таблице 1 данные свидетельствуют об изменениях концентрации пролактина, которая снижается по сравнению с репродуктивным возрастом. Таким образом, в климактерии формируется особое состояние гормонального гомеостаза в организме, которое обеспечивает адаптацию перехода женского организма от репродуктивного периода жизни к климактерическому. Быстро наступивший гормональный дисбаланс обуславливает развитие климактерического синдрома.

Нами установлено, что липидный спектр в целом в пери- и постменопаузе значительно ухудшается (табл. 2).

Таблица 2

Липидный спектр крови у женщин с климактерическим синдромом

Показатель (ммоль/л) Пременопауза Менопауза Постменопауза

Триглицериды 2,19+0,3 2,28+0,27* 2,28+0,2

Холестерин 5,28+0,14 6,05+0,24* 6,7+0,13*

ЛПВП 1,66+0,16 1,16+0,2 1,09+0,12*

ЛПНП 2,22+0,18 2,36+0,23 4,44+0,14*

ЛПОНП 0,98+0,13 0,97+0,11 0,98+0,08

* р<0,05

Из представленных в таблице 2 данных видно, что в периоде постменопаузы возрастает концентрация общего холестерина, ЛПНП, триглицеридов. Неблагоприятная динамика в спектре липопротеидов является одним из ведущих факторов атеросклероза. Поэтому понятно то внимание, которое уделяется в настоящее время влиянию ЗГТ на липидный профиль.

В ходе настоящего исследования у 35,4% пациенток с КС выявлены доброкачественные заболевания молочных желез. Почти каждая вторая из них была в возрасте 40-44 лет, каждая четвертая - в возрасте 45-49 лет и почти каждая третья - старше 50 лет.

В структуре доброкачественных заболеваний молочных желез лидировала (82,2%) смешанная форма фиброзно-кистозной болезни (ФКБ). Наиболее часто выявлялась кистозно-фиброзная мастопатия (40,3%), железисто-кистозная мастопатия установлена в 33,8% случаев, железисто-кистозная - в 8,1 %. Характерной ультразвуковой картиной являлось фиброзное изменение междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани с сужением просвета протока железы, а также наличие множественных кистозных образований эластической консистенции. Клинически заболевание проявлялось болезненностью, при пальпации определялись уплотненные тяжистые участки, или диффузное уплотнение всей железы. Почти у каждой десятой женщины диагностированы фиброаденома молочной железы и жировая инфильтрация молочной железы.

Результаты денситометрии показали, что для женщин изучаемой когорты более характерно снижение минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника,

нежели в шейке бедренной кости (р<0,05). Остеопения поясничного отдела позвоночника по сравнению с остеопенией в области шейки бедренной кости была диагностирована в 1,5 раза чаще (23,0% и 15,3% соответственно), остеопороз в поясничном отделе позвоночника - в 5 раза чаще. К сожалению, остеопороз поясничного отдела позвоночника был диагностирован уже у каждой восьмой (12,7%) женщины перименопаузального возраста. Остеопороз шейки бедренной кости в этой возрастной группе имел место в 2,6 раза реже. В возрасте старше 61 года остеопороз шейки бедренной кости отмечался у каждой третьей пациентки, поясничного отдела позвоночника - у каждой второй.

Сравнительный анализ степени тяжести нейровегетативных расстройств в зависимости от паритета родов показал, что среди многорожавших женщин патологическое течение климактерия имеет место в 93,5% случаев (р<0,05), при этом по сравнению с женщинами, рожавшими 2-3 раза, КС умеренной и тяжелой степени у них наблюдается в 3,2 раза чаще (70,6% и 24,4%, р<0,01).

Проведенный анализ показал, что среди женщин имевших в анамнезе одни роды психоэмоциональные расстройства имели умеренную степень тяжести в 9,5% случаев, тогда как среди женщин, рожавших 2-3 раза, они наблюдались почти в 2 раза чаще (18,6%, р1-2<0,05), а среди многорожавших - в 1,7 раза чаще (32,6%, р1-3,2-3<0,05).

С целью разработки дифференцированного подхода к ведению пациенток с КС была изучена эффективность применения у них гомеопатических, антиоксидантных и гормональных препаратов. В ходе исследования при использовании Ременса и растительного сиропа МАЗ получены идентичные результаты. Установлено, что нейровегетативные расстройства через 3 месяца уменьшились в 1,7 раза 0=3,6; р<0,01), через 6 месяцев - в 2,3 раза (1=4,9; р<0,001); психоэмоциональные расстройства через 3 месяца применения уменьшились в 1,6 раза ^=3,6; р<0,01), через 6 месяцев - в 2,2 раза (1=5,5; р<0,05); обменно-эндокринные расстройства уменьшились через 3 месяца в 1,5 раза, через 6 месяцев - в 1,8 раза (р0,05).

Средний индекс Куппермана в группе женщин с легкой степенью выраженности климактерических расстройств снизился в 6,2 раза и составил 4,0+1,1 балла, а в группе женщин с умеренной степенью - снизился в 5 раз и составил 6,3+1,2 балла (р<0,05).

Результаты исследования показали, что к концу 3-го месяца терапии Климонормом у пациенток отмечается снижение выраженности нейровегетативных проявлений в 2,1 раза (t=3,3; р<0,01): уменьшение частоты и интенсивности приливов (с 15+0,1 раза до 4,23+0,6 раза в сутки), нормализация АД (с 130/80 до 120/ 80 мм.рт.ст. + 10-15 мм.рт.ст.).

Терапия климонормом к концу 6-го месяца лечения способствовала получению более выраженного клинического эффекта: нейровегетативные расстройства уменьшились в 5,6 раз (t=5,2; р<0,001),: у всех пациенток исчезли приливы, потливость, раздражительность, депрессия, головные боли, приступы удушья.

В динамике наблюдения психоэмоциональные расстройства уменьшились через 3 месяца в 1,8 раза (t=3,4; р<0,01). Через 6 месяцев наблюдения установлен еще более выраженный клинический эффект: вышеуказанные симптомы уменьшились в 3,6 раза (t=5,5; р<0,001).

Обменно-эндокринные расстройства снизились через 3 месяца - в 1,6 раза (t=2,8; р<0,05), через 6 месяцев - в 2,1 раза (t=3,8; р<0,01): мышечно-суставные боли исчезли у всех женщин. УЗИ половых органов и молочных желез, кольпоскопия на фоне приема климонорма в течение 6 месяцев каких-либо патологических изменений не выявили. Наряду с устранением вегетативных расстройств к концу 6-го месяца приема препарата снизились уровни ФСГ (р<0,001) и ЛГ (в 1,3 раза), уровень эстрадиола повысился в 1,3 раза. Одновременно наблюдалось достоверное снижение уровней холестерина, общих липидов, ЛПНП и триглицеридов, повышение ЛПВП.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациенток с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, преобладают замужние женщины (82,0%) в возрасте 40-49 лет (60,2%), преимущественно многорожавшие (63,6%) домохозяйки (86,6%), с низким индексом здоровья, обусловленном высокой распространенностью хронических экстрагенитальных заболеваний (84,0%).

2. Средний возраст естественной менопаузы у женщин с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью,

составляет 49,б±3,2 года, при этом ранняя менопауза наблюдается у 16,0% пациенток. У каждой третьей из них (31,7%) КС развивается уже в пременопаузе, в возрасте 40-44 лет.

3. Патологическое течение климактерия у женщин с естественной менопаузой, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, определяет наличие у них ожирения (49,3%), сердечно-сосудистых заболеваний (32,7%), йоддефицитных состояний (29,1%), сахарного диабета (27,0%), нарушений менструального цикла (73,0%). Высокий паритет родов является фактором, усугубляющим риск развития КС, поскольку многорожавшие пациентки чаще страдают ожирением (66,6%), сердечно-сосудистыми заболеваниями (44,6%) и йоддефицитными состояниями (23,2%).

4. Нейровегетативные расстройства наблюдаются у каждой второй женщины изучаемой когорты (53,3%) и проявляются в умеренной или тяжелой степени на протяжении всего периода климактерия (в пременопаузе - 78,0%, в менопаузе - 26,2%, в постменопаузе-38,3%). Основными клиническими проявлениями нейровегетативных расстройств являются головная боль (86,1%), повышенная возбудимость (72,4%), нарушение сна (68,8%) и приливы (68,5%).

5. Психоэмоциональные расстройства в климактерии также развиваются у каждой второй пациентки с КС (52,2%), причем у 29,8% они имеют умеренную или тяжелую степень тяжести. Для пременопаузального периода характерны утомляемость (87,5%), депрессия и тревога (85,0%), снижение памяти (76,6%), слезливость/ возбудимость (65,8%), изменение аппетита (50,0%), навязчивые идеи (42,5%), изменение Либидо (48,3%). В постменопаузальном периоде в сравнении с менопаузой чаще наблюдаются слезливость/ возбудимость (85,1% против 44,4%), изменение аппетита (68% против 27,2% соответственно), навязчивые идеи (74,4% против 17,1%).

6. Характерными проявлениями метаболических нарушений у женщин с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, являются суставные боли (в пременопаузе - 50,0%, в менопаузе - 45,4%, в постменопаузе - 21,2%). Для женщин изучаемой когорты характерно раннее развитие остеопенического синдрома с преимущественным поражением поясничного отдела

позвоночника (остеопороз поясничного отдела позвоночника -12,7% женщин в перименопаузе).

7. Патологическое течение климактерия у многорожавших женщин отмечается в 93,5% случаев, при этом в сравнении с женщинами, рожавшими 2-3 раза, у них более выражены как нейровегетативные (умеренная или тяжелая степень - 70,8% против 24,4%), так и психоэмоциональные расстройства (32,6% против 18,6% соответственно).

8. Гомеопатические (Ременс) и антиоксидантные средства (сироп МАЗ) являются эффективными в коррекции климактерических нарушений и позволяют снизить частоту нейровегетативных и психоэмоциональных через 6 месяцев использования в 2,5 раза, обменно-эндокринных расстройств - в 1,8 раза соответственно. ЗГТ (Климинорм) оказывает более выраженный клинический эффект снижая через 6 месяцев использования выраженность нейровегетативных симптомов в 5,6 раза, психоэмоциональных расстройств в 3,6 раза, обменно-эндокринных - в 2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Специалистам первичного звена необходимо обращать особое внимание на женщин в период пременопаузы, так как в этом периоде нейровегетативные, психоэмоциональные и метаболические нарушения наиболее выражены, а их своевременная коррекция позволяет предупредить затяжное течение КС.

2. В ходе диагностического обследования (гормональное, липидный спектр крови, денситометрия) для оптимального решения вопроса о выборе метода лечебного воздействия необходимо определять модифицированный менопаузальный индекс, который позволяет объективно оценить спектр и тяжесть климактерических нарушений.

3. У женщин с остеопенией и остеопорозом в перименопаузе методом выбора является ЗГТ, показания к которой следует уточнять путем использования систем балльной оценки для определения риска и пользы ЗГТ, особенно у для женщин без нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений КС.

4. Динамическое наблюдение за женщинами, использующими гомеопатические, антиоксидантные средства и ЗГТ, необходимо проводить каждые 3 и 6 месяцев с использованием менопаузального индекса и клинико-лабораторного обследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Усмонова Ф.И. Особенности течения климактерического синдрома у женщин пременопаузального возраста / Усмонова Ф.И. // Материалы Международного конгресса «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». - Москва, 2006.-С. 195-197.

2. Усмонова Ф.И. Выраженность психоэмоциональных и нейровегетативных расстройств у женщин климактерического возраста Б. Гафуровского района / Усмонова Ф.И., Нарзуллаева А.Р. // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Душанбе, 2006. - С. 50-52.

3. Усмонова Ф.И. Консервативное ведение женщин перименопаузального возраста с патологическими процессами шейки матки / Усмонова Ф.И., Хакимова З.А., Кузнецова Л.Э. // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Душанбе, 2006. - С. 52-53.

4. Мухамадиева С.М. Результаты комплексной оценки состояния молочных желез и шейки матки у женщин с климактерическим синдромом / Мухамадиева С.М., Усмонова Ф.И., Мухамадиева М.М., Мирзобекова Б.Т. // Материалы XII годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием «Медицина 21 века». - Душанбе, 2006. - С. 236-239.

5. Усмонова Ф.И. Медико-социальные аспекты климактерического синдрома у женщин старшей возрастной группы / Усмонова Ф.И. // Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента». - Душанбе, 2006. -С,117-118.

6. Усмонова Ф.И. Оценка тяжести климактерического синдрома у женщин переходного возраста / Усмонова Ф.И. // Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным

участием «Современная медицина и качество жизни пациента». -Душанбе, 2006. - С. 113-114

7. Мирзобекова Б.Т. Урогенитальные расстройства у женщин перименопаузапьного возраста / Мирзобекова Б.Т., Усмонова Ф.И. / / Материалы конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения» - Душанбе, 2007. - С.191-193.

8. Мухамадиева С.М. Клинические проявления климактерического синдрома у женщин мено- и постменопаузального возраста / Мухамадиева С.М., Мирзобекова Б.Т., Усмонова Ф.И. //Ж. «Доклады Академии наук РТ». - Душанбе, 2007. - Т. 50. - №1. - С. 79-84.

9. Мухамадиева С.М. Современные представления о климактерическом синдроме / Мухамадиева С.М., Мирзобекова Б.Т., Усмонова Ф.И. //Ж. «Известия АН РТ». - Душанбе, 2007. -№1(158). -С. 45-54.

10. Золотенко И.В. Заболевания молочных желез у женщин с климактерическим синдромом / Золотенко И.В., Усмонова Ф.И. // Материалы конференции молодых ученых с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения».

- Душанбе, 2007. - С. 360-362.

11. Мухамадиева С.М. Клиника и диагностика климактерических нарушений / Мухамадиева С.М., Усмонова Ф.И., Мирзабекова Б.Т., Султанова Н.С. // Методические рекомендации.

- Душанбе, 2007. - 18 с.

12. Мирзобекова Б.Т. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания у женщин пременопаузального возраста / Мирзобекова Б.Т., Мухамадиева С.М., Усмонова Ф.И. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. -С. 147-149.

13. Усмонова Ф.И. Способ коррекции климактерических нарушений при использовании антиоксидантного сиропа «МАЗ» / Усмонова Ф.И., Шукурова З.Т., Мухамадиева С.М. // Рационализаторское предложение №92 от 24 декабря 2008 г.

Разрешено в печать 22.04.2009 г. Формат 60x84 1/16 Объем 1,0 усл.п.л. Тираж 100 экз.

Наступление климактерического периода характеризует начало качественно нового этапа в жизни женщины, когда на фоне общих возрастных изменений в организме в ее репродуктивной системе начинают преобладать инволюционные процессы, что сопровождается прекращением в начале детородной, а затем и менструальной функций. К началу XXI столетия средняя продолжительность жизни женщин достигает 75-80 лет в развитых странах и 65-70 лет - в развивающихся странах. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2015 году более 46% населения будут составлять женщины старше 45 лет. В связи с этим очевидно, что современная популяция женщин проводит более одной трети жизни в климактерическом периоде, то есть в пери- и постменопаузе [Серов В.Н., 2001; Репйна М.А., 2001; Вихляева Е.М., 2002; Сметник В.П., 2004].

Многие женщины подходят к периоду менопаузы с имеющимися хроническими заболеваниями, что существенно влияет на течение климактерия. Учеными установлено, что для пациенток пери- и постменопаузального возраста с жалобами, характерными для климактерического синдрома (КС), без указания в анамнезе на заболевания эндокринной системы, характерна высокая распространенность болезней щитовидной железы [Эседова А.Э., 2000; Стрижков И.В., 2002; Зайдиева Я.З., 2001; Соколова М.Ю., 2005]. Более чем у каждой второй женщины перименопаузального возраста, страдающией КС, выявляется артериальная гипертензия (52,4%) [Чеботникова Т.В., Мельниченко Г.А., 2002]. Это, в свою очередь, повышает риск развития ИБС в 3 раза, инсульта - в 7 раз. С каждым последующим десятилетием жизни частота смерти женщин от сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3-5 раз. Неблагоприятное влияние менопаузы на риск развития заболеваний сердца и сосудов, в частности ИБС, связывают с происходящими в переходном возрасте изменениями в липидном спектре крови в «атерогенном» направлении снижением ЛПВГТ и повышением уровня ЛПНП и содержания холестерина [Доценко Ю.В., 2001; Дьяконова А.А., 2001].

Снижение функциональной активности яичников сопровождается развитием ряда симптомов и состояний, которые объединяются в следующие категории: психоэмоциональные и вазомоторные нарушения, трофические изменения в мочевыделительной и половой системах, трофические изменения кожи, сердечно-сосудистые заболевания, ассоциированные с риском атеросклероза, постменопаузальный остеопороз [Серов В.Н., 2001; Репина М.А., 2001; Рожинская Л.Я., 2001; Кудрина Е.А., Курочкина И.В., 2003]. Несмотря на то, что патофизиологическая роль эстрогенного дефицита в развитии системных нарушений неоднозначна, результаты многочисленных научных исследований позволили сформулировать современную концепцию заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и стимулировали создание широкого арсенала гормональных препаратов и различных лекарственных средств, предназначенных для профилактики и лечения менопаузального синдрома [Эседова А.Э., 2000; Вихляева Е.М., 2002; Прилепская В.Н., 2002; Сметник В.П., 2004].

Несмотря на схожесть выводов, результаты проведенных исследований убедительно свидетельствуют о существенных отличиях в течении пери- и постменопаузы у жительниц разных стран и различных регионов Российской Федерации. Это позволяет предположить наличие территориальных особенностей развития нарушений, характерных для менопаузы и перименопаузального периода, что требует разработки рекомендаций по оказанию лечебно-профилактической помощи женщинам старшей возрастной группы с учетом региональных факторов риска, прежде всего медико-социальных. Исследования, посвященные изучению здоровья женщин перименопаузального- возраста [Кузнецова Л.Э., 2004; Курбанова М.Х., Каримова Г.М., Болиева Г.У., 2006] и, проблеме климактерического синдрома [Додхоева М.Ф., Джонова Б.Ю., 2006], проведенные на территории Республики Таджикистан, единичны, в связи с чем многие аспекты развития климактерических нарушений у жительниц региона изучены недостаточно. Поэтому исследование, направленное на выявление особенностей развития и течения КС у женщин, проживающих в регионе высокой рождаемости, с особыми социально-экономическими и климато-географическими условиями, является актуальным. Это и определило выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: изучить особенности течения климактерического синдрома в различные периоды климактерия у женщин, проживающих в регионе высокой рождаемости, и разработать мероприятия по оздоровлению этой категории пациенток.

Задачи исследования:

1. Представить медико-социальную характеристику женщин с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, и выявить факторы, влияющие на патологическое течение периода климактерия на фоне естественной менопаузы.

2. Изучить клинические проявления и степень тяжести климактерических нарушений в различные периоды климактерия.

3. Провести сравнительный анализ клинических проявлений КС в зависимости от паритета.

4. Разработать дифференцированный подход к ведению женщин с КС для оптимизации помощи и оздоровления этой категории пациенток.

Научная новизна

Впервые дана медико-социальная характеристика женщин с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, установлен возраст наступления у них менопаузы и определены ведущие факторы, определяющие риск патологического течения климактерия. Установлено, что у многорожавших женщин, страдающих ожирением, заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистыми заболеваниями, анемией и зобом, КС имеет раннее начало и более тяжелое течение.

На основании комплексного подхода изучены особенности клинических проявлений нейровегетативных, психоэмоциональных и метаболических нарушений у женщин изучаемой когорты в различные периоды климактерия, дана оценка тяжести их проявлений. Доказано, что среди многорожавших женщин в сравнении с рожавшими 2-3 раза, нейровегетативные расстройства проявляются в умеренной и тяжелой степени в 3,2 раза чаще, психоэмоциональные и метаболические - в 1,7 раза чаще. Многорожавшие пациентки с КС формируют группу риска по развитию у них остеопении и остеопороза уже в период перименопаузы. Предложены и научно обоснованы алгоритм рационального ведения, оптимальные схемы лечения КС в зависимости от тяжести клинических проявлений. Продемонстрированы преимущества оказания медицинской помощи женщинам с КС в высококвалифицированном лечебно-профилактическом учреждении, возможности предоставления услуг данной категории пациенток на уровне первичной медицинской помощи.

Подтверждена эффективность применения гомеопатических средств и антиоксидантных препаратов для коррекции климактерических нарушений. Определены клинические критерии выбора метода лечения женщин с КС, в том числе ЗГТ, и длительности использования препаратов.

Практическая значимость

Разработанный алгоритм ведения женщин с КС позволяет своевременно выявлять женщин группы риска по патологическому течению климактерия, оценивать степень тяжести клинических проявлений КС и проводить коррекцию выявленных нарушений. Дифференцированный подход к выбору терапии с учетом периода климактерия способствует оптимизации отбора женщин с КС для использования ЗГТ, что, в свою очередь, позволяет проводить профилактику поздних климактерических нарушений.

Апробация работы

Основные результаты настоящего исследования доложены и обсуждены на: Международном Конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии» (Москва, 2006); научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Душанбе, 2006); XII годичной научно-практической конференции ТИППМК с международным участием «Медицина 21 века» (Душанбе, 2006); 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием «Современная медицина и качество жизни пациента» (Душанбе, 2006); конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные аспекты общественного здравоохранения» (Душанбе, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье» (Душанбе, 2008), заседании Ученого Совета ТНИИ АГиП (протокол №6 от 25 июня 2008 г.).

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения, выводы и рекомендации для практического здравоохранения внедрены в практическую работу Национального Центра репродуктивного здоровья, Областного Центра репродуктивного здоровья Согдийской области, Центра репродуктивного здоровья Б. Гафуровского района, Центра репродуктивного здоровья г. Вахдат; внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ТИППМК.

На основании полученных результатов составлены и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации «Клиника и диагностика климактерических нарушений, рационализаторское предложение «Способ коррекции климактерических нарушений при использовании антиоксидан гного сиропа МАЗ» (№92 от 24 декабря 2008г.).

Участие автора в сборе первичного материала и его обработке - более 90%, обобщении, анализе и внедрении в практику результатов работы -100%. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В регионе с традиционно высокой рождаемостью группу медико-социального риска развития КС на фоне естественной менопаузы формируют домохозяйки (86,6%>) в возрасте 40-49 лет (60,2%), преимущественно многорожавшие (63,6%) и страдающие хроническими экстрагенитальными заболеваниями (84,0%). Течение климактерия у них определяется наличием ожирения (66,6%), сердечно-сосудистых заболеваний (44,6%), заболеваний ЖКТ (33,3%), зоба (26,2%) и анемии (24,4%).

2. Климактерический синдром у женщин, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, характеризуется высокой частотой ранней манифестации клинических симптомов (31,7% в 40-44 года) и метаболических нарушений (остеопороз - 12,7%) женщин в перименопаузе), а также тенденцией к затяжному течению (50,3%), что более выражено у многорожавших. В клинической картине доминируют как нейровегетативиые, так и психоэмоциональные нарушения, которые в умеренной или тяжелой степени проявляются у половины женщин независимо от периода климактерия.

Характерными метаболическими нарушениями являются суставные боли и раннее развитие остеопенического синдрома с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника.

3. Ведение периода климактерия у женщин, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, должно базироваться на концепции раннего выявления группы риска по развитию умеренных и тяжелых форм КС с использованием модифицированного менопаузального индекса, а также остеопенического синдрома с использованием денситометрии, и своевременной коррекции нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений с учетом изменений гормонального и липидного спектра.

4. Базовым лечением пациенток с КС является использование гомеопатических и антиоксидантных препаратов. Климонорм является препаратом выбора в комплексном лечении женщин с умеренно-тяжелой степенью КС и эффективен при квалифицированном консультировании о преимуществах ЗГТ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 журнальные статьи, 1 методические рекомендации, 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии, иллюстрирована 11 рисунками, 34 таблицами. Библиография состоит из 181 источника, включает 164 отечественных и 17 зарубежных авторов.

выводы

1. Среди пациенток с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, преобладают замужние женщины (82,0%) в возрасте 40-49 лет (60,2%), преимущественно многорожавшие (63,6%) домохозяйки (86,6%), с низким индексом здоровья, обусловленном высокой распространенностью хронических экстрагенитальных заболеваний (84,0%).

2. Средний возраст естественной менопаузы у женщин с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, составляет 49,6±3,2 года, при этом ранняя менопауза наблюдается у 16,0% пациенток. У каждой третьей из них (31,7%) КС развивается уже в пременопаузе, в возрасте 40-44 лет.

3. Патологическое течение климактерия у женщин с естественной менопаузой, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, определяет наличие у них- ожирения (49,3%), сердечно-сосудистых заболеваний (32,7%), йоддефицитных состояний (29; 1%), сахарного диабета (27,0%), нарушений менструального цикла (73,0%). Высокий паритет родов является фактором, усугубляющим риск развития КС, поскольку многорожавшие пациентки чаще страдают ожирением (66,6%), сердечнососудистыми заболеваниями (44,6%) и йоддефицитными состояниями (23,2%).

4. Нейровегетативные расстройства наблюдаются у каждой второй женщины изучаемой когорты (53,3%) и проявляются в умеренной или тяжелой степени на протяжении всего периода климактерия (в пременопаузе - 78,0%, в менопаузе - 26,2%, в постменопаузе - 38,3%). Основными клиническими проявлениями нейровегетативных расстройств являются головная боль (86,1%), повышенная возбудимость (72,4%), нарушение сна (68,8%) и приливы (68,5%).

5. Психоэмоциональные расстройства в климактерии также развиваются у каждой второй пациентки с КС (52,2%), причем у 29,8% они имеют умеренную или тяжелую степень тяжести. Для пременопаузального периода характерны утомляемость (87,5%), депрессия и тревога (85,0%), снижение памяти (76,6%), слезливость/возбудимость (65,8%), изменение аппетита (50,0%), навязчивые идеи (42,5%), изменение либидо (48,3%). В постменопаузальном периоде в сравнении с менопаузой чаще наблюдаются слезливость/возбудимость (85,1% против 44,4%), изменение аппетита (68% против 27,2% соответственно), навязчивые идеи (74,4% против 17,1%).

6. Характерными проявлениями метаболических нарушений у женщин с КС, проживающих в регионе с традиционно высокой рождаемостью, являются суставные боли (в пременопаузе - 50,0%), в менопаузе - 45,4%), в постменопаузе - 21,2%). Для женщин изучаемой когорты характерно раннее развитие остеопенического синдрома с преимущественным поражением поясничного отдела позвоночника (остеопороз поясничного отдела позвоночника - 12,7% женщин в перименопаузе).

7. Патологическое течение климактерия у многорожавших женщин отмечается в 93,5% случаев, при этом в сравнении с женщинами, рожавшими 2-3 раза, у них более выражены как нейровегетативные (умеренная или тяжелая степень - 70,8% против 24,4%), так и психоэмоциональные расстройства (32,6% против 18,6%) соответственно).

8. Гомеопатические (Ременс) и антиоксидантные средства (сироп МАЗ) являются эффективными в коррекции климактерических нарушений и позволяют снизить частоту нейровегетативных и психоэмоциональных через 6 месяцев использования в 2,5 раза, обменно-эндокринных расстройств - в 1,8 раза соответственно. ЗГТ (Климинорм) оказывает более выраженный клинический эффект снижая через 6 месяцев использования выраженность нейровегетативных симптомов в 5,6 раза, психоэмоциональных расстройств в 3,6 раза, обменно-эндокринных - в 2,1 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Специалистам первичного звена необходимо обращать особое внимание на женщин в период пременопаузы, так как в этом периоде нейровегетативные, психоэмоциональные и метаболические нарушения наиболее выражены, а их своевременная коррекция позволяет предупредить затяжное течение КС.

2. В ходе диагностического обследования (гормональное, липидный спектр крови, денситометрия) для оптимального решения вопроса о выборе метода лечебного воздействия необходимо определять модифицированный менопаузальный индекс, который позволяет объективно оценить спектр и тяжесть климактерических нарушений.

3. У женщин с остеопенией и остеопорозом в перименопаузе методом выбора является ЗГТ, показания к которой следует уточнять путем использования систем балльной оценки для определения риска и пользы ЗГТ, особенно у для женщин без нейровегетативных и психоэмоциональных проявлений КС.

4. Динамическое наблюдение за женщинами, использующими гомеопатические, антиоксидантные средства и ЗГТ, необходимо проводить каждые 3 и 6 месяцев с использованием менопаузального индекса и клинико-лабораторного обследования.