Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Динамика показателей качества жизни женщин с климактерическим синдромом при использовании фитоэстрогенов

На правах рукописи

Иванова Ольга Вячеславна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ФИТОЭСТРОГЕНОВ

14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

10 ОКТ 2013

Челябинск-2013

005534458

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре акушерства и гинекологии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Брюхина Елена Владимировна

Официальные оппоненты:

Ковалёв Владислав Викторович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России, кафедра акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, заведующий

Зайнетдинова Лариса Фоатовна доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Южно-Уральскии государственный" медицинскии университет» Министерства здравоохранения России, кафедра акушерства и гинекологии, профессор кафедры

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 22 » октября 2013 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» _2013 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Э.А. Казанкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

В настоящее время во всём мире наметилась тенде1щия к увеличению средней продолжительности жизни, при этом возраст наступления менопаузы составляет в среднем 50-54 года (Дюкова Г. М. Качество жизни женщины в период климактерия. Лечащий врач. 2003. №1. С. 48-50). На организм женщины в этот период влияют естественные механизмы старения и гормонально - обусловленные факторы климактерия. Нарушения у женщин в период климактерия, в связи с многообразием проявлений и их влиянием на состояние здоровья, становятся крайне важными.

Вопросы качества жизни, связанные со здоровьем (КЖСЗ) в последние годы становятся всё более актуальными в связи с субъективной оценкой человека влияния здоровья на общее благополучие (Юренева C.B., Ильина Л.М. Постменопауза: стать старше - не значит снизить качество своей жизни. Эффективная фармакотерапия. 2012. №6. С. 3-10). Ухудшение качества жизни (КЖ) в климактерии обусловлено появлением приливов, урогенитальных нарушений, развитием остеопороза (Сметник В.П. Приливы: загадка климактерия. Климактерий. 2009. №1. С. 3-4). Так как КЖ является главной целью лечения при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни (Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Под ред. Ю. Л. Шевченко. 2-е изд. М.: ОЛМА-Медиа Групп, 2007. 320 е.), изучение КЖ в климактерии представляет особый интерес.

Основным методом лечения климактерических расстройств (KP) общепризнанно остаётся заместительная гормонотерапия (ЗГТ), которая позволяет эффективно купировать все симптомы климактерического синдрома, связанные с возрастным эстрогенодефицитом. Однако, в связи с наличием ряда противопоказаний и затратностью лечения, многим пациенткам необходимы альтернативные пути терапии климактерических расстройств. В этой связи заслуживает внимания терапия фитоэстрогенами (ФЭ), лишённая отрицательного влияния на эстрогеновые рецепторы а (ЭР-а), преобладающие в матке и молочных железах, что не способствует пролиферации эпителия в этих органах. Тем не менее, изменение КЖ женщин на фоне лечения ФЭ, остаётся недостаточно изученным.

Цель исследования

Оценить динамику качества жизни на фоне лечения фитоэстрогенами и разработать алгоритм индивидуального подбора терапии у пациенток с климактерическим синдромом лёгкой степени тяжести.

Задачи исследования

1. Изучить психометрические свойства русскоязычной версии специального опросника женского здоровья Women's Health Questionnaire (WHQ) на категории пациенток с климактерическими расстройствами.

2. Оценить динамику качества жизни при терапии фитоэстрогенами у женщин с климактерическими расстройствами после отмены заместительной гормональной терапии.

3. Оценить качество жизни женщин на фоне терапии фитоэстрогенами у пациенток, не получавших ранее заместительную гормонотерапию.

4. Сравнить динамику качества жизни и показателей состояния здоровья женщин с естественной и хирургической менопаузой при терапии фитоэстрогенами для купирования климактерических расстройств.

5. На основании полученных данных, установить эффективность лечения фитоэстрогенами у женщин с кдимактеричесхими расстройствами при хирургической и естественной менопаузе, а также у пациенток, получавших и не получавших ранее заместительную гормонотерапию.

Методология и методы исследования

Настоящее исследование носило характер клинического аналитического проспективного анализа. Методология исследования базировалась на интегральном подходе, опирающимся на медико-социологический анализ, а также концептуальные исследования качества жизни в отечественной и зарубежной литературе, позициях диалектического материализма, философском понимании категории качества (Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.: Медгиз, 1961. 504с.; Шевченко, Ю.Л. Философия медицины: учебник. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2004. 480с.; Царегородцев Г.И. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. М.: Медицина, 1986. 288 с.)

Методология исследования качества жизни является многокомпонентной и включает в себя: разработку протокола исследования, выбор инструмента (опросника), обследование больных, формирование базы данных, шкалирование (перекодировка) данных опросника, статистическую обработку данных материала, анализ и интерпретацию результатов, что и было проведено в рамках настоящего исследования. Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы: общеклинический метод (сбор анамнеза, оценка модифицированного менопаузального индекса, оценка гинекологического статуса, антропометрия), инструментальные (ультразвуковое исследование органов малого таза) и

лабораторные методы диагностики (гормональный и липидный профили). Изучение параметров качества жизни проводилось с помощью тестирования, как метода психодиагностики, включающего: непосредственное наблюдение и анкетирование с использованием стандартизированных общего SF-36 и специального WHQ опросников, а также определение психометрических характеристик и валидности специального опросника Women's Health Questionnaire. Для корректного использования стандартизированного опросника в новой популяции, согласно методологии КЖ было проведено определение психометрических характеристик и валидности специального опросника Women's Health Questionnaire. После формирования базы данных проводилась статистическая обработка данных с помощью пакета биостатистики.

Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Все приведённые в работе статистические результаты получены с помощью лицензированного статистического пакета STATISTICA 6.0 for Windows и STADIA и Microsoft Excel. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на 2 Российской научно - практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» - Постерный доклад (Пермь, 2011); на Форуме молодых учёных «Бенедиктовские чтения» в рамках Уральского Медицинского Форума «Здоровая семья - Здоровая Россия» (Екатеринбург, 2012); на 3 "Научно-практической конференции «Инновационные технологии в перинатальной медицине» (Екатеринбург, 2012); на Научно — практической конференции «Акушерско -гинекологическая служба Челябинска: вчера, сегодня, завтра» в честь 85-летнего юбилея Управления здравоохранения г. Челябинска (Челябинск, 2013); на Уральском форуме «Современные тенденции развития медицинской косметологии» (Челябинск, 2013).

Личный вклад автора состоит в предложенной основной идеи и цели исследования, осуществлении и разработке необходимых методологических подходов. Автором выполнены все клинические исследования, обзор литературы, анализ и интерпретация клинических и лабораторных данных, статистическая обработка результатов. Введён в практику алгоритм выбора терапии фитоэстрогенами для купирования симптомов патологического климактерия лёгкой степени. Положения, выносимые на защиту I. Русскоязычная версия опросника женского здоровья WHQ является валидным, надёжным и чувствительным инструментом оценки качества жизни женщин с климактерическими расстройствами.

2. Терапия фитоэстрогенами надёжно купирует специфические симптомы

патологического климактерия лёгкой степени, улучшает психологический и

физический компонент здоровья.

Научная новизна

Впервые проведена валидация русскоязычной версии опросника женского здоровья \УН<3 на категории пациенток с климактерическими расстройствами. Показано, что интегральная характеристика состояния здоровья женщин с помощью субъективной и объективной оценки эффективно и полно оценивает состояние женщин в климактерии. Впервые показано, что терапия фитоэстрогенами у пациенток с лёгкой степенью климактерических расстройств улучшает качество жизни независимо от вида менопаузы.

Теоретическая и практическая значимость работы

Проведённое исследование позволило обоснованно предлагать альтернативную терапию фитоэстрогенами определённым категориям женщин с климактерическими расстройствами. Разработанный алгоритм оценки качества жизни женщин позволяет дифференцированно подходить к терапии климактерических расстройств. Результаты работы могут быть использованы в практической деятельности врача акушера — гинеколога амбулаторного звена для облегчения диагностики и правильного выбора терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФП и ДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России, в работу Городского специализированного приёма по патологии климактерия. По теме диссертации выпущены методические рекомендации для работы в практическом здравоохранении, одобренные Министерством Здравоохранения Челябинской области.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, общий объём 38 печатных листов, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации для опубликования научных результатов диссертации. Опубликована 1 монография.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 163 источников (из них 54 отечественных, 109 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 47 таблицами и 47 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач в период с 2009 по 2011 годы на базе МБУЗ ГКБ №5 г. Челябинска (главный врач А.Ю. Банных) на Городском специализированном приёме по патологии климактерия проведено клиническое когортное проспективное лонгитюдиналыюе исследование 122 женщин перименопаузального возраста с климактерическими расстройствами в естественной и хирургической менопаузе. Пациентки были разделены на 5 групп в зависимости от вида менопаузы, а также использования в прошлом заместительной гормональной терапии. У всех пациенток был диагностирован климактерический синдром лёгкой степени. Первую группу составили 24 женщины (средний возраст 51,5 ± 3,8 лет) с естественной менопаузой, никогда не принимавшие ЗГТ, во вторую группу вошли 35 пациенток (средний возраст 54,3 ± 3,9 лет) в естественной менопаузе, ранее принимавшие ЗГТ. Третью группу, 21 человек, составили женщины с хирургической менопаузой (средний возраст 49,3 ± 3,0 лет) никогда ранее не принимавшие ЗГТ, в четвёртую группу, 22 пациентки, были включены жешцины с хирургической менопаузой (средний возраст 54.5 ± 4.1 лет), принимавшие ранее ЗГТ. Пятую, контрольную группу 20 человек (средний возраст 54,5 ± 3,9 лет) составили пациентки с естественной и хирургической менопаузой, получавшие и не получавшие ранее ЗГТ. Все женщины, вошедшие в исследование, соответствовали следующим критериям включения и исключения. Критерии включения:

1. Согласие пациенток на участие в исследовании (принцип ССР).

2. Умение чтения, письма на русском языке.

3. Женщины в естественной менопаузе от 45 лет до 65 лет включительно.

4. Женщины в хирургической менопаузе - первые 5 лет от её наступления, от 45 лет до 65 лет включительно.

5. Женщины в естественной менопаузе, получавшие ранее ЗГТ, с сохраняющимися симптомами климактерического синдрома после её отмены.

6. Женщины с хирургической менопаузой (после двусторонней овариэктомии / аднексэктомии или надвлагалищной ампутации / экстирпации матки с придатками), получавшие ранее ЗГТ, с сохраняющимися вегетативными и психоэмоциональными нарушениями.

7. Наличие климактерических расстройств лёгкой степени (Модифицированный менопаузальный индекс < 35 баллов).

8. Отсутствие сопутствующих заболеваний в фазе обострения, симптомы которых доминировали над проявлениями климактерических расстройств и требовали активного лечения. Критерии исключения:

1. Пациентки, не понимающие целей исследования

2. Отсутствие климактерического синдрома

3. Климактерические расстройства средней и тяжёлой степени

4. Возраст женщин моложе 45 лет и старше 65 лет

5. Пациентки с непереносимостью сои

6. Женщины, получающие в настоящее время системную ЗГТ

Пациенткам первых 4 групп, независимо от вида менопаузы, был назначен препарат фитоэстрогенового ряда "Иноклим" (соевый экстракт с 40 % содержанием изофлавонов Novasov - 40мг). Пациенткам пятой группы была назначена другая комплементарная терапия: гомеопатические препараты, витаминотерапия, физиолечение, лечебная физкультура. На всех этапах исследования заполнялась клиническая карта первичного и повторного приёмов, разработанная для данного протокола исследования КЖ. Карта заполнялась исследователем (время заполнения клинической карты и опросника больной совпадало).

Мониторинг показателей КЖ проводился всем пациенткам в 5 этапов: до начала исследования (Т1), через 3 месяца лечения (ТЗ), через 6 месяцев (Т4) и через 12 месяцев лечения фитоэстрогенами (Т5). Через 14 дней от начала лечения (Т2) проводился телефонный опрос для контроля за состоянием и правильностью терапии. Пациентки, в присутствии исследователя заполняли опросники КЖ. Для исследования использовались два инструмента изучения КЖ. Опросник MOS SF-36 - "золотой стандарт" при изучении КЖ. SF-36 относится к общим опросникам оценки качества жизни и может применяться как для оценки КЖ больных, так и здоровых людей. Опросник включает 36 вопросов, которые формируют 8 шкал: физическое функционирование (ФФ). ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (03), жизненная активность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психическое здоровье (ПЗ). Ответы на вопросы выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Большее количество баллов соответствует более высокому качеству жизни. WHQ (WOMEN'S HEALTH QUESTIONNAIRE) - специальный опросник для исследования КЖ женщин. Он состоит из 37 вопросов, объединённых в 9 шкал:

депрессия, физические / соматические симптомы, память, вазомоторные симптомы, тревожность / страх, сексуальное поведение, проблемы со сном, менструальные симптомы, привлекательность. Каждая шкала имеет размерность от 0 до 1 балла, чем ближе значение к 0, тем лучше КЖ респондента. Оценка вопросов проводится по 4-х бальной системе.

Для объективной оценки эффективности фитоэстрогенов использовалось определение в динамике модифицированного менопаузального индекса (ММИ) (Е.В. Уварова, 1983), определялся индекс вагинального здоровья Бохмана. Проведён тщательный сбор анамнеза, общий и специальный гинекологический осмотр, измерение артериального давления, гормональное обследование, изучение показателей липидограммы. Проводилась оценка антропометрических данных: измерение окружности талии (ОТ) и бёдер (ОБ), индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывался по формуле: ИМТ = масса тела (в кг) : рост2 (м2). Проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза для оценки безопасности фитоэстрогенов для эндометрия и миометрия.

Статистическии" анализ включал вычисления среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD). Для сравнения соответствия распределения признаков нормальному распределению применялся метод Колмогорова-Смирнова и Шапиро -Уилка. Для проверки гипотез о наличии статистически значимых отличий в группах был применён метод парных сравнений с использованием t-критерия Стьюдента и/или его непараметрического аналога G-критерия знаков. Различия были признаны статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05. Статистическая обработка материала осуществлялась при помощи Microsoft Excel.

При валидации русскоязычной версии опросника WHQ для сравнения двух групп были использованы парный t-критерий Стьюдента и/или его непараметрический аналог -критерий Вилкоксона. Оценка статистической значимости различий показателей при количестве сравниваемых групп больше двух проводилась при помощи дисперсионного анализа повторных измерений и рангового критерия Фридмана для повторных измерений с последующим использованием критериев post hoc. Для описания связи между показателями использовался корреляционный анализ. Корреляционная связь рассматривалась как слабая при величине R < 0,4; умеренная — при R > 0,4, R < 0,7; сильная - при R > 0,7. При анализе структуры опросника использовался факторный анализ (метод главных компонент, вращение Varimax). Надёжность оценивалась путём вычисления коэффициента а-Кронбаха для каждой шкалы. Различия между

сравниваемыми группами признавались статистически значимыми при уровне р < 0,05. Статистический анализ валидации русскоязычной версии опросника WHQ проведён Межнациональным центром исследования КЖ (г. Санкт-Петербург), руководитель доктор биологических наук, профессор Т.И. Ионова, с использованием программного обеспечения: STATISTICA 6.0 for Windows и STADIA.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст наступления менопаузы у обследуемых пациенток составил 48,4 ± 3,7 лет, возраст наступления менопаузального перехода у обследуемых пациенток составил 47,1 ± 3,8 лет. Возраст на момент обследования у женщин составил 53 ± 3,7 лет, длительность менопаузы составила 4,5 ± 3,3 лет.

При сравнении групп женщин с естественной (1, 2 гр.) и хирургической (3, 4 гр.) менопаузой значимые различия обнаружены по количеству беременностей (чаще в группе 1, 2) и абортов (чаще в группе 3, 4 гр.) (р < 0,05). В отношении контрацепции у обследуемых пациенток преобладала внутриматочная (68%) и барьерная (58,2%), в равных пропорциях отмечено использование гормональной контрацепции (18,3%), спермицидов (15,6%) и календарного метода (19,7%). При сравнении групп женщин с естественной (гр. 1, 2) и хирургической (гр. 3, 4) менопаузой не обнаружено значимых различий в использовании гормональной и внутриматочной контрацепции (р > 0,05). Не обнаружено значимых различий между группами с естественной и хирургической менопаузой и в отношении гинекологической патологии (р > 0,05), которая характеризовалась разнообразием заболеваний: миома матки, эндометриоз, воспалительные заболевания женских половых органов, доброкачественные заболевания молочных желёз. Среди соматических заболеваний наиболее часто встречались сердечно -сосудистые заболевания, избыток массы тела и болезни желудочно- кишечного тракта. Значимых различий между группами с естественной и хирургической менопаузой не обнаружено (р > 0,05).

Возраст появления вегето - сосудистых расстройств у всех обследуемых пациенток составил 48,1 ± 3,9 лет, урогенитальных нарушений 51,2 ± 3,1 лет, сердечно- сосудистой патологии 50,6 ± 4,5 года. При сравнении групп с естественной (1,2 гр.) и хирургической (3, 4 гр.) менопаузой имелись значимые различия по возрасту появления урогенитальных расстройств (р < 0,025) и сердечно- сосудистых нарушений (р < 0,01). Урогенитальные нарушения появлялись раньше в группе с естественной менопаузой (1,2 гр. - 50,1 ± 2,9 лет; 3, 4 гр. - 51,4 ± 2,9 лет), а сердечно- сосудистые расстройства в группе с хирургической менопаузой (3, 4 гр. - 48,7 ± 4,8 лет; 1, 2 гр.- 51,5 ± 3,7лет).

Исследуемые группы женщин по основным показателям здоровья достоверно не отличались и были сопоставимы. Различия касались приёма ЗГТ, что и явилось спецификой данного исследования. Так, до начала исследования пациентки из 2, 4, и части 5 группы получали ЗГТ. В группе 2 с естественной менопаузой был наиболее продолжительный приём гормонотерапии (3 и более лет). Причинами отказа от ЗГТ чаще всего были использование гормонотерапии более 5 лет, гинекологическая патология, боязнь побочных эффектов и стоимость терапии.

В ходе исследования в соответствии с методологией исследования КЖ, соответствующей международным стандартам, впервые была проведена валидация русскоязычной версии опросника WHQ на категории женщин с климактерическими расстройствами. Специальный опросник женского здоровья ^'НСЗ не применялся в России у женщин менопаузального возраста, страдающих климактерическими расстройствами. Поэтому возникла необходимость изучить психометрические свойства инструмента, включающих его надёжность, валидность и чувствительность. Этапы валидации опросника включали оценку надёжности с помощью расчёта коэффициента а-Кронбаха для каждой шкалы, оценку чувствительности опросника путём сравнения показателей шкал опросника в разных точках исследования, оценку конструктной валидности методом "известных групп", корреляции с "внешним критерием" и факторного анализа.

Оценка конструктной валидности методом «известных групп». Для этого были обследованы 122 женщины, участвующие в основном исследовании и 24 пациентки Городского специализированного приёма по климактерию с урогенитальными атрофическими расстройствами. Кроме того, сравнивали КЖ пациенток с естественной (1, 2, 5 гр. п = 74) и хирургической (3, 4, 5 гр. п = 48) менопаузой, а также женщин со значениями ММИ < 11 баллов (п = 34) и ММИ > 11 баллов (п = 88). В результате было установлено, что показатели шкал «Вазомоторные симптомы», «Менструальные симптомы» и «Привлекательность» наиболее выражены в основной группе исследуемых пациенток (р < 0,05). По другим шкалам опросника различий не обнаружено. При сравнении показателей шкал опросника ШН(2 у женщин с естественной и хирургической менопаузой статистически значимых различий выявлено не было (р > 0,05). При сравнении показателей шкал опросника \¥Н(2 у пациенток с ММИ < 11 баллов и с ММИ

> 11 баллов было установлено, что показатели всех шкал опросника, кроме шкал «Вазомоторные симптомы» и «Сексуальное поведение», более выражены в группе с ММИ

> 11 баллов (р < 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о способности опросника устанавливать различия определённых составляющих КЖ у пациенток, отличающихся по

клиническим показателям, что свидетельствует об удовлетворительной валидности опросника.

В качестве «внешних критериев» были использованы шкалы опросника БР-Зб и значения ММИ. В результате показано, что наиболее сильная корреляционная связь существует между шкалами «Депрессивные расстройства» и «Психическое здоровье»; шкала «Соматические симптомы» также наиболее тесно связана со шкалами «Психическое здоровье» и «Жизнеспособность»; шкала «Тревога / страх» имеет наиболее выраженную связь с «Психическим здоровьем». Умеренная связь наблюдается между шкалами «Депрессивные расстройства» и «Жизнеспособность», а самую слабую, из всех шкал имеют шкала «Вазомоторные симптомы» и ФФ, РФФ, Б (р < 0,05). Наличие статистически значимых разной силы корреляций шкал \УН<3 и 8Р-36 позволяет сделать вывод об удовлетворительной валидности опросника \VIIQ. Кроме того, обнаружена прямая связь между показателями шкал опросника и значением ММИ: чем больше значение индекса, тем хуже КЖ (р < 0,05), исключая сексуальное поведение.

Метод факторного анализа обеспечивает экспериментальную проверку предполагаемой структуры опросника, применяется для изучения взаимосвязей между значениями переменных. В анализ включены 33 утверждения из 37, что является допустимым автором опросника. Не были включены утверждения: «У меня обильные менструации« (заполнено 27% данных); утверждения, составляющие шкалу «Сексуальные нарушения» (заполнено 64% данных). Анализ показал, что некоторые утверждения формируются в шкалы, предложенные автором опросника, но есть и такие, которые нельзя однозначно отнести к какой-либо шкале (например: «У меня хороший аппетит» -вносит почти одинаковый вклад как в «Депрессивные расстройства» так и в «Соматические симптомы»; «Меня подташнивает или мутит» - в равной степени можно отнести и к «Соматическим» и к «Менструальным симптомам»). Таким образом, большинство шкал опросника тесно коррелируют с пунктами своей шкалы.

Внутреннее постоянство шкал опросника изучено путём расчёта коэффициента а-Кронбаха, который является удовлетворительным при значении равном или большем 0,7, чему соответствовали 6 из 9 шкал опросника. Это позволило сделать вывод о том, что большинство шкал характеризуются удовлетворительными показателями надёжности. Невысокие величины коэффициента а-Кронбаха обнаружены по шкалам «Менструальные симптомы» (0,56) и «Проблемы со сном» (0,53), что можно объяснить тем, что утверждения этих шкал характеризуют состояние пациентки в более широком, чем указано в названии шкалы, смысле.

Для оценки чувствительности проводили сравнение показателей шкал опросника WHQ в точках до лечения, через 3 мес. лечения и через 6 мес. лечения. Предполагалось, что в процессе лечения состояние пациенток изменяется. Статистически значимо (р < 0,05) улучшались (по сравнению с точкой Т1) показатели шкал «Соматические симптомы», «Вазомоторные симптомы», «Проблемы со сном». Выраженность показателей шкал «Депрессивные расстройства», «Тревога / страх», наоборот, увеличивались (р < 0,05) через 3 и 6 мес. после лечения. Показатели шкал «Память» и «Привлекательность» менялись, но не статистически значимо (р > 0,05). На основании результатов было сделано заключение, что опросник WHQ является чувствительным инструментом.

Таким образом, при изучении психометрических свойств опросника WHQ на категории женщин менопаузального возраста мы получили высокие показатели качества данных русскоязычной версии.

Оценка показателей КЖ исследуемых групп. В результате первичного опроса (Т1) пациенток обнаружилось: по данным общего опросника SF-36, что наилучшие показатели КЖ наблюдались по категории физическое функционирование (ФФ) во всех группах, при сравнении групп между собой значимых различий не обнаружилось (р > 0,05); наихудшие показатели КЖ на старте обнаружились по шкалам ролевое физическое (РФФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ) и жизненная активность (Ж). По категории РФФ значимые различия (р < 0,05) при сравнении групп между собой обнаружены между 1 и 2 группами ( более высокие показатели КЖ во 2 группе, получавших ранее ЗГТ). Сравнение в остальных группах значимых различий не выявило (р > 0,05).

Через год наблюдения в Т5 имелись значимые различия между всеми группами, получающими терапию иноклимом (1, 2, 3, 4 гр.) по всем шкалам опросника SF-36 (р < 0,05). Наиболее выраженное улучшение показано по категории РЭФ (рисунок 1). В контрольной группе за время лечения не обнаружено значимых улучшений показателей КЖ. Оценивая в целом «Физический» и «Психический компонент здоровья», обнаружено значимое улучшение в течение года терапии по категории «Психический компонент здоровья» во всех группах, получающими терапию фитоэстрогенами на протяжении года от Т1 до Т5 (р < 0,025) и в сравнении этих же групп с «Физическим компонентом здоровья» (р < 0,01). В целом, при терапии ФЭ статистически значимо улучшился «Психический компонент здоровья» по данным SF-36 (р < 0,025), в то время как «Физический компонент» не изменился (р > 0,05).

При сравнении групп с естественной (1, 2) и хирургической менопаузой (3, 4), наиболее значительное улучшение отмечено по данным РЭФ в обеих группах, но больше

в группе с естественной менопаузой (1,2) через год (Т5) терапии (р <0,01) (рисунки 2, 3). Однако, в группе с хирургической менопаузой быстрее отмечалась положительная динамика по данной категории - уже через Змесяца.

'Через 12 месяцев Черезбмесяцев ■ До начала лечения

Рисунок 1 - Динамика КЖ вБ-Зб пациенток 1,2, 3, 4 групп

? ж

■ Через 12 месяцев Через б месяцев

■ До начала лечения

в Через 12 месяцев Черезбмесяцев ■До начала лечення

Рисунок 2 - Динамика КЖ БР-Зб 1, 2 гр. Рисунок 3 - Динамика КЖ 8Р-36 3, 4 гр.

При сравнении групп женщин, получавших (гр. 2, 4) и не получавших (гр. 1, 3) в прошлом ЗГТ, выявлено по всем категориям более значительные улучшения КЖ в группе пациенток, никогда не получавших ЗГТ (гр. 1, 3), при этом наиболее выраженное улучшение замечено по категории РЭФ (р < 0,05).

Психический и физический компоненты здоровья у женщин, получавших и не получавших ранее ЗГТ, выявил преобладание психического компонента по выраженности показателей в динамике терапии (р < 0,05), при этом лучшие результаты обнаружены у женщин, ранее не получавших ЗГТ (1,3 гр.). Физический и психический компоненты представлены на рисунке 4.

150 г*

100 ц 1С. Г.- у.

?о ф К1.-11 д

о

п ■* 68,84

-ЬИ

1 46Г79

■в 46.98

48.44

Психический компонент 5гр

-Психический компонент здоровья 2,4гр

"Психический компонент 1,3 гр

Физический компонент здоровья 5гр.

•Физический компонент здоровья 2,4 гр.

"Физический компонент здоровья 1,3 гр

Точка! Точка 3 Точка 4 Точка?

Рисунок 4 - Физический и психический компоненты здоровья вР-Зб

По данным специального опросника \VI-IQ наихудшие показатели КЖ до лечения обнаружились по категории «Вазомоторные симптомы», «Проблемы со сном», «Память / концентрация внимания». Одинаковые значения обнаружены по категориям «Соматические симптомы» и «Привлекательность». При сравнении групп с естественной (гр. 1, 2) и хирургической (гр. 3, 4) менопаузой и групп получавших (гр. 2, 4) и не получавших (гр. 1, 3) ранее ЗГТ до начала лечения значимых различий не обнаружено (р > 0,05).

В динамике в течение года наблюдения у обследуемых пациенток обнаружились значительные улучшения (рисунок 5): по категориям «Вазомоторные симптомы», «Проблемы со сном», «Тревожность/ страхи» и «Депрессивное настроение» в группах женщин с естественной менопаузой (гр. 1, 2) достоверно через год терапии иноклимом (р < 0,01). По категориям «Память/ концентрация внимания», «Привлекательность», «Сексуальное поведение» и «Менструальные симптомы» не обнаружилось значимых изменений на протяжении года лечения (р > 0,05). В контрольной группе изменений за год наблюдения не отмечено (р > 0,05).

4.?

4 3,5 З

1.5 1

0.? о

Точка і

Точка 3

точка 4

» 0.19 Точка 5

—=—привлекательность

менструальные симптомы «»проблемы со сном ^»^■•сексуальное поведение 0 43 ш"»""тревожность страхи

^^вазомоторные симптомы

память концентрация внимания

фігїіічесиіе соматические симптомы

'депр ессивное настр оені іе

Рисунок 5 - Динамика показателей КЖ WHQ по массиву

При сравнении женщин с естественной (1, 2 гр.) и хирургической (3, 4 гр.) менопаузой значимых различий в течение года не выявлено (р > 0,05) (рисунки 6, 7). В обеих группах наиболее значительное улучшение за год лечения отмечено по вазомоторным симптомам (р <0,01).

При сравнении групп женщин, получавших и не получавших в прошлом ЗГТ обнаружено, что более выраженные изменения в сторону улучшения КЖ обнаружены в группе не получавших ранее ЗГТ через год терапии фитоэстрогенами.

4 До н^чпла лечения ИЧерез 6 месяцев Через 12 месяцев

Рисунок 6 - Профиль КЖ \УН(3 1,2 гр.

Депресе

ІІВНОЄ

настрое ние

тт 080

Прнвле

кательн 060 ость

0.45 0.40,33 Менстр о,35

V а льны

Фнзнчес КІШ сом атнческ

сшптго мы

Тревож

поведен

ность ст рахн

^ До начала лечення «Через б месяцев Через 12 месяцев

Рисунок 7 - Профиль КЖ \¥НС> 3, 4 гр.

Таким образом, при сравнении динамики КЖ у женщин с естественной и хирургической менопаузой по данным общего опросника БР-Зб обнаружено улучшение показателей «Ролевого эмоционального» и «Ролевого физического функционирования» в обеих группах (р < 0,05), но более значительное в группе пациенток с естественной

менопаузой (р < 0,01). Однако, быстрее улучшение показателей отмечено в группе женщин с хирургической менопаузой через 3 месяца наблюдения (р < 0,05). По данным \V11Q через год лечения ФЭ отмечено улучшение вазомоторных симптомов в обеих группах, независимо от вида менопаузы (р < 0,01). По показателям ((Тревога/ страхи» и «Проблемы со сном» улучшение отмечено в группе с естественной менопаузой (р < 0,05).

За год терапии не отмечено отрицательной динамики массы тела у всех исследуемых групп пациенток (р > 0,05) и значимых изменений в липидном спектре через год лечения ФЭ (р > 0,05). На протяжении года лечения, отмечено улучшение индекса вагинального здоровья от умеренной до незначительной атрофии (р < 0,025) в группах женщин с естественной менопаузой (гр. 1, 2). Роста доброкачественных образований гениталий и толщины эндометрия у пациенток с интактной маткой на протяжении терапии иноклимом не отмечено (р < 0.01).

В отношении ММИ отмечена достоверно положительная динамика (р <0,01) после года терапии изофлавонами сои по общему ММИ во всех группах, кроме контрольной, где показатели достоверно не менялись (р > 0,05). Значимые изменения по всем группам появились уже через 3 месяца лечения (р < 0,01), кроме контрольной группы. Через год лечения во всех группах, получающих ФЭ отмечены достоверные улучшения по нейровегетативным и психоэмоциональным симптомам (р < 0,01), не отмечено улучшения метаболических расстройств (р > 0,05). В контрольной группе за год наблюдения улучшения ММИ не отмечено (р > 0,05).

Таким образом, представленный анализ данных убедительно доказал улучшение всех составляющих КЖ пациенток с климактерическими расстройствами лёгкой степени на фоне терапии ФЭ. Валидация русскоязычной версии опросника \У110 позволила не только доказать целесообразность использования опросника \УН0 для этой категории пациенток, но и дать практическим врачам навыки общения с этими пациентками.

Алгоритм выбора терапии фитоэстрогенами для купирования симптомов патологического климактерия лёгкой степени

1. Оценка степени выраженности климактерического синдрома с помощью ММИ.

2. Оценка состояния здоровья пациентки общеклиническими методами и с помощью опросников качества жизни (общий ББ-Зб, специальный и'НО).

3. При наличии показаний, отсутствии противопоказаний - выбор препарата для гормонозаместительной терапии, с последующим ежегодным контролем. В случае наличия противопоказаний к гормонотерапии и/или желания женщины.

длительности терапии более 5 лет и высоком риске осложнений - выбрать альтернативную терапию изофлавонами сои.

4. Оценивать эффективность терапии необходимо с помощью опросников качества жизни через 3, 6, 12 месяцев терапии. Через 6, 12 месяцев - сравнить клиническую эффективность и качество жизни пациентки. Для этого сравнить выраженность баллов ММИ и качество жизни в баллах по данным специального и общего опросников.

5. При наличии выраженных нарушений со стороны кожи и депрессивных расстройств, необходимо назначение комплексного лечения со старта терапии климактерического синдрома. Для этого предложить пациентке использование специальной anti - aging косметики и упражнений для тренировки памяти.

Выводы

1. Русскоязычная версия специального опросника женского здоровья WOMEN'S HEALTH QUESTIONNAIRE (WHQ) является валидным, надёжным и чувствительным инструментом оценки качества жизни женщин с климактерическими расстройствами.

2. У женщин с климактерическим синдромом после отмены заместительной гормональной терапии при лечении фитоэстрогенами через год выявлено значительное улучшение показателей качества жизни: ролевого эмоционального функционирования, социального и физического функционирования, боли и вазомоторных симптомов.

3. Качество жизни пациенток с климактерическим синдромом, никогда не получавших заместительную гормональную терапию, на фоне лечения фитоэстрогенами через двенадцать месяцев улучшилось, причём более значительно по сравнению с женщинами, получавшими ранее гормонотерапию. Зарегистрировано повышение ролевого эмоционального и физического функционирования, купирование вазомоторных симптомов, депрессии, тревоги / страхов, а также улучшение сна.

4. Большее количество параметров качества жизни изменялось при естественной менопаузе по сравнению с пациентками с хирургической менопаузой: повышалось ролевое физическое функционирование, социальное функционирование, улучшался сон, уменьшались тревога / страхи. Однако, при хирургической менопаузе быстрее (через 3 месяца) отмечалось улучшение КЖ в отношении ролевого эмоционального функционирования на фоне терапии изофлавонами сои.

На фоне терапии фитоэстрогенами отмечено уменьшение вагинальной атрофии через год при естественной менопаузе, снижение массы тела у пациенток при естественной менопаузе через шесть месяцев, сохраняющееся к году лечения, в группе женщин с естественной менопаузой общий холестерин через год терапии достоверно уменьшался по сравнению с пациентками с хирургической менопаузой.

5. Терапия фитоэстрогенами эффективна у женщин с климактерическими расстройствами лёгкой степени тяжести. Наиболее выраженное улучшение качества жизни отмечено у пациенток с естественной менопаузой, а также у женщин, не получавших ранее заместительную гормонотерапию.

Практические рекомендации

1. Важно оценить субъективное состояние больного до начала терапии и для последующего контроля эффективности лечения с помощью оценки показателей качества жизни. Используемые для этой цели специальные и общие опросники просты в обращении и заполняются в короткие сроки самим пациентом.

2. При наличии абсолютных противопоказаний к заместительной гормональной терапии или отсутствию приверженности пациентки к гормонотерапии эффективно назначение фитоэстрогенов, в частности, изофлавонов сои. При этом улучшение качества жизни ожидается к 3 месяцу терапии, а стойкое улучшение к 12 месяцу непрерывного лечения.

3. Пациенткам с естественной менопаузой, при отказе от гормонотерапии, для повышения эффективности рекомендуется ранний старт лечения фитоэстрогенами.

4. Пациентки, перенёсшие оперативное лечение и имеющие хирургическую менопаузу, должны начинать терапию фитоэстрогенами как можно раньше для более выраженного эффекта.

5. При терапии изофлавонами сои не возникает побочных эффектов, свойственных гормональной терапии, при этом наблюдается клинически значимое улучшение течения климактерического синдрома лёгкой степени, отсутствие отрицательного влияния на вес, тенденция к улучшению показателей липидного спектра.

6. Пациентки, получавшие ранее заместительную гормональную терапию, могут продолжить лечение изофлавонами сои при отказе от гормонотерапии без опасения негативных последствий для здоровья. При этом необходимо рекомендовать женщинам следить за питанием и весом.

7. Для более эффективного лечения проблем старения кожи и нарушения памяти необходимо своевременно использовать упражнения для её тренировки и косметику против старения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Брюхина, Е.В. Роль фитоэстрогенов в коррекции климактерического синдрома / Е.В. Брюхина, О.В. Иванова, Е.Н. Усольцева // Материалы И Российской научно -практической конференции. -Пермь, 2011. - с. 13-15.

2. Иванова, О.В. Валидация русскоязычной версии опросника WOMEN'S HEALTH QUESTIONNAIRE (WHQ) / О.В. Иванова, Е.Н. Усольцева, Е.В. Брюхина // Вестник Межнационального Центра Исследования качества Жизни. - 2011. - №17-18. - с. 58-68.

3. Иванова, О.В. Показатели качества жизни женщин с климактерическим синдромом на фоне терапии фитоэстрогенами / О.В. Иванова, Е.В. Брюхина // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник научных трудов / под ред. С.А. Дворянского. - Киров, 2011. - Вып. 7. - С.43-45.

4. Брюхина, Е.В. Психометрические свойства русскоязычной версии опросника женского здоровья WOMEN'S HEALTH QUESTIONNAIRE (WHQ) / Е.В. Брюхина, О.В. Иванова, Е.Н. Усольцева // Вестник Южно- Уральского Государственного Университета, серия «Образование, здравоохранение, физическая культура».-2012.-№42 (301).-С. 134-142.

5. Брюхина, Е.В. Качество жизни женщин в менопаузе: проблема, пути решения: монография /Е.В. Брюхина, Е.Н. Усольцева, О.В. Иванова. - Челябинск: Изд-во ЮУГМУ, 2013.-99 с.

6. Иванова, О.В. Клиническая эффективность и динамика качества жизни у женщин с климактерическим синдромом, принимающих фитоэстрогены / О.В. Иванова, Е.Н. Усольцева, Е.В. Брюхина // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. -№1. - С. 22-25.

7. Иванова, О.В. Состояние здоровья и качество жизни женщин с климактерическими расстройствами в естественной и хирургической менопаузе до и после терапии фитоэстрогенами / О.В. Иванова, Е.В. Брюхина, Е.Н. Усольцева // Вестник Южно- Уральского Государственного Университета, серия «Образование, здравоохранение, физическая культура». - 2013. - Т. 13, № 2. - С. 92-97.

Список сокращений

АД - артериальное давление Б — боль

Ж - жизненная активность

ЗГТ - заместительная гормональная терапия

ИВЗ - индекс вагинального здоровья

ИМТ - индекс массы тела

КЖ - качество жизни

КЖСЗ - качество жизни, связанное со здоровьем

КР — климактерические расстройства

ММИ - модифицированный менопаузальный индекс

ОБ - окружность бёдер

03 — общее здоровье

ОТ - окружность талии

ПЗ - психическое здоровье

РФФ - ролевое физическое функционирование

РЭФ - ролевое эмоциональное функционирование

СФ - социальное функционирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФФ — физическое функционирование

ФЭ — фитоэстрогены

WHQ - WOMEN'S HEALTH QUESTIONNAIRE

На правах рукописи

Иванова Ольга Вячеславна

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ФИТОЭСТРОГЕНОВ

14.01.01- акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2013

Подписано в печать .09.09.2013. Формат 60x84 1/^ Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 0756. Отпечатано в типографии «Фотохудожник», г. Челябинск, ул. Свободы, 155/1