Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование хирургического лечения окклюзирующего атеросклероза сонных артерий с помощью неинвазивных методов обследования

п ??

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО

КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ М. II. КАЛИНИНА

На правах рукописи

ДУДАРЕВ Виктор Евгеньевич

ОБОСНОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ С ПОМОЩЬЮ НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1992

Габота выполнена на кафедре факультетской хирургии Окского государственного ордена Трудового Красного . Знамени медицинского института имени И. Калинина

Научный руководитель: академик РАШ, профессор Л. В. Шлузкгов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. А. Самойлов кандидат медицинских наук, доцент В. А. Кияшко

Ведущее- учреждение Институт хирургии 'имени А. В. Вигневского РАМН

Защита состоится "_"_1992 года

в часов на заседании специализированного совета К 094.30.01 Омского государственного ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени НИ.Калинина по адресу : 644099, г. Омск-99, ул. Лэнина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "_"_1992 года

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент И. Т. Плаксин <

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. ИпвмическиД инсульт, соагаоал треть причин смерти у больных с сердещш-сопудпстыш заболеваниями и свыше 1БХ среди всех причин смертности нэселе;;.:л, более чем в 501 связан с атеросклеротическим поражением внутренних сонных артерий,(Е В. Верещагин, 1974; Д. IL Джпблад-зе, 1981; А. В. Шкровский, 1979; Е. В. Шмидт, 1963, 1375 п др.). _ При этом свыше 53% выживших после инсультов больных остаются инвалидами (А.В.Покровский о еоавт., 1989). Существующие консервативные методы лечения и профилактики ишеми-ческих поражений головного мозга в этих случаях неэффективны. Это повлекло за собой развитие хирургических методсс коррекции патологии брахиоцефальных артерий и, прежде всего, внедрение каротпдной эндартерэктомии в развитых странах. Так, в США в 1983 году в общей сложности было выполнено 100000 реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях, из них 96000 - каротидные эндартерэктомии. В СССР (стране, близкой по населению к СЕ4) в 1997 году было выполнено всего 1370 операций на ветвях дуги аорты. Все это делает актуальной разработку проблемы хирургических методов лечения ате-росклерэтических пораж-ний магистральных артерий головы и их широкого внедрения в практику.

Применяемая для их диагност '¡ai рентгенконтрастная ангиография сама по себе представляет серьезный риск для больного (частота осложнений по данным Bradai G. В., Cterson V. D., 19S1; Crrman L. С. , 3979 - 0,9-13,0%). Это привело к активной

разработке и внедрению неинвазивных методов исследования и подтолкнуло ряд хирургов к решению проблемы "каротидная эн-дзртьрэитошя без ангиографии"(Сге* J. Р.. et al., 1984; Leienune A. A. *t al. , 1S86; Meier V. E. , Keller H., 1987 et al.). В данном аспекте одной из актуальнейших проблем для современной хирургической ангиологии является поиск неинва-эивных диагностических методов, способных не только фиксировать нарушения гемодинамики в магистральных артериях головного мозга, но и выявлять патологические изменения в них, ведущие к возникновению артерио-артериальных тромбозмболий церебральных артерий, что позволяет осуществить правильный выбор оперативного вмешательства .

Цель и задачи исследования. Цельв работы является оценка комплекса неинвазивных методов, диагностики каротидных стенозов, включашэго компьютерную томографию головного мозга и сош.ых артерий с внутривенным контрастированием для своевременного и адекватного выбора хирургического вмешательства. Исходя из цели определены следующие задачи:

1. Оценить эффективность современных методов иеинвазив-ной диагностики нарушений мозговой гемодинамики при стенозах сонных артерий.

2. Изучить возможности компьютерной томографии с внутривенным контрастированием для диагностики стенозируюадего поражения сонных артерий и выявления эмбологенных бляшек в них.

3. Выявить корреляцию клинических и компысггерно-томог-рафическнх признаков различных степеней ХСМН с использовани-

ем компьютерной томографии головного мозга у больных с поражением магистральных артерий головного мозга для адекватного выбора хирургического вмешательства на сонных артериях.

4. Определить хирургическую тактику и выбор метода операции у пациентов с умеренно стенозирущиш эмбалогенными бляшками в сонных артериях, в том числе у больных с множественными поражениями брахйоцефальных артерий с использованием неинвазивных методов диагностики.

Научная новизна. Исследовательская деятельность осуществлялась в условиях практически первой в стране лечебно-диагностической структуры "сосудистый центр •• диагностический центр".

Для определения тактики лечения и выбора метода операции при окклюзирующем атеросклерозе сонных артерий использован комплекс неинвазивных катодов диагностики, включающий компьютерную томографию сонных артерий с внутривенным контрастированием. . Для контрастирования брахйоцефальных артерий использован работающий в автоматическом режиме- с компьютерным томографом автоинъектор. Разработана соответствующая программа динамического сканирования с последующей компьютерной обработкой полученных данных.

Произведена верификация данных компьютерной томографии сонных артерий с операционные находками. Полученные данные о чувствительности и специфичности этого метода в комплексе с другими неинвавявными методиками обследования больных со стенозами сонных артерий позволили перейти к определению хирургической тактики на догоспитальном' этапе (в условиях обследования в диагностическом центре).

Ызделыю проведён анализ эффективности оперативного и консервативгого лечения у больных с каротидными стенозами нуч.-гличии и отсутствии эмбологенных бляшек.

¡1ры;'.тин^ск-:!и ценность. В процессе работы доказана зф-й~ктиы: л \ цекнвазивнш методов и метода компьютерной, томография совки-.' артерий с внутривенным контрастированием в диагностика стенозов сонных артерий и нестенозирующих эмбо-логенны-: бляшек в них. Это позволило отказаться от проведения традиционной ангиографии у большинства пациентов перед операцией и осу^, огвлять отбор больных для каротидной ангиографии в амбулаторных условиях. Среднее пребывание на койке специализированного отделения перед операцией у данной группы больных сократилось на 4,2 дня.

Доказана необходимость выполнения каротидной эндарте-рэктомии при наличии осложненных нестеновируюшдх бляшек в сонгчх артериях. Возможности прижизненного детального изучения структуры стенки сонных артерий позволяют рекомендовать более широко применение метода баллонной дилатации для устранения каротидных стенозов.

Реализация результатов исследования. Результаты научных разработок внедрены и используются в отделении сосудистой хирургии Омской областной клинической вольницы, в диагностическом центре. В алгоритм обследования больных с патологией Срахиоцефальных артерий введены компьютерная томография сонных артерий и головного мозга с внутривенным контрастированием. У пятидесяти процентов оперированных пациентов каро-тидная эндартерэктомия выполнена, только на основании данных неинваэиыгаго обследований в диагностическом центра.

Апробация работы. Об опыте работы совместно с диагностическим центром и использовании КТ сонных артерий в диагностике каротидных стенозов представлены материалы на Всесоюзных конференциях сосудистых хирургов ь 1989 году ь г. Роставе-наДону и в 1990 году в Ярославле, на совместном заседании кафедр общей, факультетской, госпитальной, детской хирургии Омского медицинского института, хирургов областной клинической больницы (24.04.1992).

Публикация результатов исследования. По тематике работы опубликовано 9 печатных работ, из них Б - в центральных изданиях.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа

построена по классическому типу и изложена на 104 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, иллюстрирована 14 рисунками и документирована 24 таблицам!. Указатель литературы содержит 192 наименований, из них 85 - работы отечественных и 107 - иностранных авторов.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. Методы неинвааивной диагностики позволяют на догоспитальном уровне верифицировать диагноз поражения сонных артерий и головного мозга и определять обоснованную хирургическую и лечебную тактику у конкретного больного.

2. Компьютерная томография сонных артерий с внутривенным контрастированием является наиболее достоверным неинва-зивным методом для диагностики атеросклеротических поражений сонных артерий и головного моага. Ее применение позволяет

нвбрг.гъ наиболее рациональную тактику хирургического лечения. .

Большое значение для правильного выбора хирургической тактики имеет объективная оценка степени хронической сосудисто-шаговой недостаточности, наиболее достоверная информация о которой может быть получена при использовании в алгоритме обследования компьютерной томографии головного мозга с внутривенным контрастированием.

4. При наличии осложнённых,даже умеренно стенозирующих бляшек в сонных артериях показана каротидная зндартерэкто-мия.

СОДЕРЛАККВ РАБОТЫ.

Материал, методы исследования и лечения. В работе обобщится результаты обследования и лечения 153 больных с окк-лмзирующим атеросклерозом сонных артерий, находившихся е сосудистом отделении областной клинической больницы и наблюдавшихся ангиохирургом поликлиники с 1935 по 1991 год. Средний возраст пациентов составил 55,4+8,25 лет. Мужчин было 144 (94,IX), женщин - 9 (5,9?,I степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности (по классификации А. В. Покровского, 1978) была у 16 больных (10,5*), II - у 76 (49,??.), III - у 29 (19,9*.) И IV - у 32 пациентов (20,9?.). Изолированные поражения сонных артерий выявлены у 70 человек (45,7?.), сочетании* другими видами патологии ветвей дуги аорты - у № (.54,31). У 123 Сольных (79, П) отмечены комбинации пор^ний Орахпоцефалькых артерий и других артериальных Рагсейнов.

В исследуемой группе семидесяти больным выполнено аЗ операции на магистральных артериях головного мезга, из них 58 - каротидные эндартерэктомии, 3 ревизии сонны:. артирий, 7 протезирований брахиоцефального ствола, 10 резекций подключичных артерий с имплантацию в общую сонную и 5 операций на позвоночных артериях. Послеоперационная летальность - 1,7/. (у?4эр один из пяти больных после каротидной эндартерэктомии без аутовенозной заплаты).

При обследовании больных кроме исследования антологического и неврологического статуса, обшэклинического обследования выполнялись электро-, эхо-, реоэнцефалография, исследование глазного дна, эхокардиография, ультразвуковая допплерография экстра- и интракраниальных' артерий, компьютерная томография головного мозга, рентгенконтрастная ангиография и разработанный нами метод компьютерной томографии сонных артерий с внутривенным контрастированием.

Накопление опыта в применении данного метода для диагностики поражения сонных артерий и его совершенствование позеолшш нам сделать вывод о его сушэстЕенных преимуществах в диагностике стенозов и окклюзий внутренних сонных артерий

Ф

и, особенно, случаев изъязвления и кровоизлияния бляшек перед другим! диагностическими способами и даже перед традиционной ангиографией.

Учитьшая наличие достаточно большого количества осложнений при грудной ангиографии Г10%.), мы вплотную перешли к решению проблемы оперативного лечения каротидных поражений без предшествующей традиционной ангиографии. Сна выполнена 60 пациентам, причём из 70 оперированных больных ангиографи-

чески-* исследование производилось только у 35 человек (50,0%). У остальных лиц хирургическое вмешательство предприми: жглось кз основания данных только неинвазивных методов.

исследования.

Уда«'эн'"не фрагменты изменённой стенки сонной артерии в ■15 случаях подвергнуты гистологическому исследованию (Р.9.4Х). у Сольных с змбологенными (по данным КТ-ангиографии • и интраоперационной диагностики) бляшками констатирована "сложная" структура интимы с элементами фиброза, липоидоза, геморрагическими изменениями и включениями кальция. Степень счотноиения различных элементов сложной бляшки по данным гистологического исследования не имела прямой связи с частотой транвиторных ишемических атак и степенью изменений в головном мозге при КГ. В случаях отсутствия источников арте-рио-артериальной эмболии в сонных артериях по данным КТ-ан-гиографии гистологически во всех случаях обнаружена гомогенная фиброзная структура бляшки.

Возможности комплекса методов неинвазивной диагностики каротидного кровообращения, включающего в себя УЗДГ, ТКДГ, КТ-ангиографию сонных артерий вместе с КТ головного мозга, позволяют осуществлять эффективный контроль за состоянием оперированных и неоперированных больных с каротидными поражениями в динамике. В полном объёме все вышеуказанные методы использованы у 20 больных после каротидной зндартерэктомии и 24 пациентов, лечившихся консервативно. В остальных случаях . для динамического наблюдения за состоянием мозгового крово-обраиэния применялись ультразвуковые методики.

Результаты исследования и их обобщение. За пятилетний

период наблюдения у одного больного после эндартерэктомии из бифуркации сонной артерии беа аутоЕенозной заплаты выявлен рестеноэ за счёт гиперплазии интимы до 66,5% (через 3 года после операции). В остальных случаях при положительной динамике мозгового кровообращения визуализация'бифуркаций сонных артерий яри КТ-ангиографии демонстрировала достаточный просвет сосудов и отсутствие рецидивов возникновения источников артерио-артериальных эмболий в этой области.

В то жв время динамическое наблюдение за неоперирован-ными больными с использованием внедрённого наш комплекса неинвазивной диагностики позволило убедиться в преобладании роли артерио-артериальной эмболии среди причин неврологических рецидивов и усугубления ХСМН. Так, процент хороших результатов у кооперированных больных с эмбологенными бляшкам! в сонных артериях снижается до 6,6% уже к третьему году наблюдения, в то время, как дате1в общей группе неопериро-ванных с каротидными стенозами, процент хороших результатов в тот же период лг.блюдення составил 33, IX. Данная информац;:;-заставляет сделать вывод о необходимости раннего выявления эмбологенных изменений в сонных артериях и активней хирургической тактики у данной группы больных. При двустороннем вовлечении сонных артерий в окклюзирувщий процесс мы предпринимали оперативное лечение в первую очередь на стороне клинической симптоматики и более выраженного стеноза. Однако, эти два признака зачастую но соответствовали друг другу. Это мотет обуславливаться двумя основными причинами: во-первых, нали ;и?м артерио-артериальнш эмболий из менее стенози-ругацей Оляпки и, Ео-вторьк, наличием интракраниалького об-

крадывания'полушария головного моага. В.первом случае достоверную информацию для определения тактического подхода к оперативному лечении даёт КТ-ангиография сонных артерий, во втором - транскраниальная допплерография. Изучая сравнительную характеристику течения атеросклероза сонных артерий при наличии змбологенного субстрата и без него, можно сделать вывод о необходимости первоочередного выполнения каротидной эндартерэктомии на стороне "осложнённой" бляшки при соответствующих клинических проявлениях и данных KT головного мозга.

Особая ситуация возникает при сочетании окклюзии одной БСА и стенозе'другой. Ш данным современной литературы наличие стеноза при окклюзии контрлатеральной ВСА является одним из абсолютных показаний к устранению стеноза сонной артерии. Имея данные НТ-ангиографии, мы можем достоверно выявить характер окклюзии, ее протяженность, состояние кровообращения в участках сонных артерий, расположенных дистальнее Mecfa окклюзии. Это позволяет определить операбельность окклюзии и, при отсутствии грубых изменений на компьютерных томограммах головного мозга, предпринять первоочередное вмешательство на стороне окклюзии ВСА. Целенаправленная реЕаекуляриза■ ция ВСА в таких случаях всегда имеет меньший риск в плане-

развития нарушений мозговой гемодинамики в период интраопе

«

рационного пережатия артерий и дает хорошие клинические результаты даже при четвёртой степени ХСМН.

При сочетании каротидных поражений с синдромом позво-ночно-подключичного обкрадывания, либо с поранением позвоночных артерий ш ориентировались при определении тактики нч

клинические проявления, результаты транскраниальной допил»-рографии и данные КТ-ангиографии о наличии "осложнённых" бляшек в сонных артериях. Не вдаваясь в подробности, описанные в четвёртой главе, отметим, что показаниями к первоочередной коррекции каротидных стенозов, сочетающихся с другими видами патологии брахиоцефальных артерий, мы считаем:

1) Наличие эмбологенной бляшки в бифуркации ОСА, сопровождавшееся соответствующей клинической картиной. При этом наличие артерио-артериальных эиболий должно быть подтверждено данными КТ головного мозга.

2) Наличие интракраниальных перетоков в ипсилатеральный стенозу каротидный бассейн по данным ТКДГ.

В остальных случаях считаем возможным проведение .при соответствующих показаниях вмешательств на других брахиоцефальных артериях и ни разу не наблюдали нарушений каротидно-го кровообращения при них.

Проведённый нами анализ результатов хирургического ле-' чения каротидных поражений, относительно низкая (1,7') послеоперационная летальность при данной тяжёлой патологии свидетельствуют о нео0хсд1!мос?и более широкого внедрения ка-ротидной эндартерэктомии гак элективного метода лечения ХСМН и профилактики ипемических инсультов.

Предложенный комплекс неннвазивной достоверной дизгт нсстига каротидных стенозов позволяет в амбулаторных условиях, .. минимальными затратами, менее рискованно для пациенте* установить показания к оперативному лечению брахиоцефальных артерий и, в частности, определить тактгасу хирургического лечения ^тенезоя и окклюзия тонных артерий.

ВЫВОДЫ.

1. Комплекс неинвазивных методов исследования (УЗДГ, ТКДГ, компьютерная томография сонных артерий, головного мозга) позволяет на догоспитальном уровне в условиях диагностического центра достоверно устанавливать диагноз при поражении сонных артерий и определять обоснованную тактику лечения.

2. Для правильного выбора метода оперативного вмешательства целесообразна компьютерная томография сонных артерий с внутривенным контрастированием, так как это обследование позволяет верифицировать не только степень стенозирова-ния, но и источники артерио-артериальных эмболий сонных артерий.

3. Компьютерная томография головного мозга с внутривенным контрастированием позволяет объективизировать степень хронической сосудисто-мозговой недостаточности и выявить зоны микроэмболий в веществе головное мозга при наличии эмбо-логенных бляшек в сонных артериях и осуществить правильный выбор хирургической тактики.

4. При наличии эмбологенных, даже умеренно стеновирую-щих просвет сонных артерий, бляшек показана каротидная эн-дартерэктомия. '

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Комплекс неинвазивных методов диагностики, включающий в себя ультразвуковую допплерсграфию экстра- и тштракра-ниальных артерий, компьютерную томангиографию сонных артерий и компьютерную томографию головного мозга, позволяет без проведения традиционной ангиографии, в амбулаторных условиях определять показания к хирургическому лечению каротидных поражений.

2. Объективная оценка поражения сонных артерий и степени ХСМН значительно повстает-, ч при использовании данных компьютерной томографии экстракраниальных отделов каротидных сосудов и головного мозга с внутривенным контрастированием.

3. Операцией выбора при окклгзионном поражении сонных артерий с наличие!' признаков змбологеикьп изменений в них является каротндная андартерзгаоми^ с аутовенозной заплатай. При наличии множественных поранений Ррз'лтсцефалышх., артерий первоочередной хирургической коррекции необходимо подвергать стенозы сонннх артерий с признаками угрозы пртерио-артэри-плыюй эмболии церебральны;! сосудов.

- 16 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1: Компьютерная томография в диагностике поражения сонных артерий у больных с синдромом Лериша / соавт. JL В. Полу-вктов, Н. В. Кайгародова, В. Е Даниленко, В. В. Белоглавов,

A. М. Купреева, Л. Ф. Алексеева, В. Е Баженов, А. В. Бахарев // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. Всесоюн. конф. Ростов-на-Дону, 1989. - С. 61-62.

2. Первый опыт использования лечебно-диагностической структуры "сосудистый центр - диагностический центр" / соавт. Е Е Кайгародова, В. Е Даннленко, В. В. Василевич,

B. В. Белоглазов, А. М. Купреева, Л. Ф. Алексеева, Е Е Баженов, Г. И. Гнатко // Актуальные проблемы ангиологии: Тез. Всесоюэн. конф. '- Ростовна-Дону, 1989. - С. 214-215.

3. Возможности компьютерной томографии в диагностике каротидных поражений / соавт. А. Е Бахарев// Матер, научно-практической конф. врачей и научных работников, посвященной 70-лет ню областной клинической больницы. - Омск, 1990. -

■4.1. - С. 134-135.

4. Обоснование хирургической тактики у больных с хронической недостаточностью кровообращения при синдроме Такаясу на основании компьютерной томографии головного мозга / соавт'. А. Е Бахарев// Матер, научно-практической конф. врачей

: и научных работников, посвященной 70-летию областной клинической больницы. - Омск, 1990. - 4.II. - С. 29-30.

5. Использование ультразвуковой допплерографии в диагностике окклюзионных поражений брахиоцефальных артерий /

саавт. Е В. Кайгародова, В. 3. Бе лог лазов, Д. М. Купреева'// Матер. научно-практнческой конф., посвященной 70-летип областной клинической больницы. - Омск, 1990. - Ч.П. - С. 38.

6. Изучение взаимосвязи областной клинической больницы и диагностического центра по опыту работы сосудистого центра / соавг. В. Н. Даниленко, Л. Ф. Алексеева, В. Е Баженов // Матер, научно-практической конф. врачей и научных работников, посвящённой 70-летию областной клинической больницы.. - Омск, 1990. - Ч. I!. . - С.39.

Хирургическая коррекция атеросклеротических нерадений экстракраниальных артерий головного мозга после реконструкций магистральных артерий конечностей / соавт. Л. Е Полуэктов, Е В. Кайгародова, В. В. Белоглазов, А. Е. Бахарев, В. Е Даниленко, А. М. Купреева, Л. Ф. Алексеева // Повторные' реконструктивные сосудисты? операции, актуальные вопросы флебологии: Тез. докл. Всесоюзн. рнф. - Ярославль, 1990. г Ч. I. - С. 78-79.

8. Количественная оценка атрофии головного мозга по данным компьютерной томогртфии у больных с атеросклероти-ческой энцефалопатией / соазт. А. В. Бахарев, В. П. Новиков, Ю. Т. Игнатьев // Еестн. рентгенологии и радиологии - 1990. -N6-6. - 0.35.

9. Компьютерная томография в диагностике . стенозов экстракраниальных отделов сонных артерий / соавт. А. В. Бахарев, В. П. Новиков, Ю. Т.Игнатьев // Вести, рентгенстогии и радиологии. - 1990. 115-6. - С. 160.

Соискатель

а Е. Дударев