Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Распространенность, отбор и эффективность хирургического лечения окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий

РГ6 од

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

'1 ЗнуйРчЙЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

ХИРУРГИИ

На правах рукописи

УДК 616.133.33-007.272-089.108

ЯРУСТОВСКИЙ Михаил Борисович

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ОТБОР И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в виде научного доклада

Москва 1993

Работа выполнена в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии Российской АМН.

Научные консультанты: академик РАМН лауреат Ленинской и Государственной премий,

профессор В. И. БУРАКОВСКИЙ доктор медицинских наук Е. Б. КУПЕРБЕРГ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор И. И. ЗАТЕВАХИН доктор медицинских наук, профессор П. О. КАЗАНЧАН доктор медицинских наук, профессор А. Р. ШАХНОВИЧ

Ведущее учреждение: Научный центр хирургии Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится « » 1993 г. в 14 часов на

заседании Специализированного Совета Д 001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии РАМН, по адресу: 117421, Москва, Ленинский проспект, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра сердечно-сосудистой хирургии РАМН.

Автореферат разослан « » 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат биологических наук

старший научный сотрудник М. А. МИЛАЕВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Сосудистые заболевания головного мозга в настоящее время являются одной из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения. Большая медико-социальная значимость проблемы'опре-, деляется, прежде всего, высоким удельным весом сосудистых заболеваний мозга в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности при этой патологии. В экономически развитых странах смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает третье место после болезней сердца и злокачественных новообразований (Е.В.Шмидт 1975,Н.В.Верещагин с соавт.1986, H.Nickens et al.1990). Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражениям мозга является инсульт, летальность от которого по данных ряда авторов (Н.С.Мисюк с. соавт; 1982, Н.В.Верещагин с соавт.1988) гораздо выше, чем от инфаркта миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности после перенесенного инсульта весьма ограничены (Ю.Л.Курако сг-'соавт. 1982, Н.С.Мисюк с соавт. 1986, В.Е.Смирнов с соавт. 1988, J.Marquardsen 1986, J.Bogousslavsky et al.1988, F.Shi et al.1990). В последние годы в структуре церебро-васкулярных заболеваний значительно преобладают ишемические повреждения мозговой ткани, обусловленные, чаще всего, атеросклеротическими окклюзирующими поражениями' брахиоцефальных артерий.По данным большинства исследователей соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5^1, при этом отмечается отчетливая тенденция к его "омоложению". (Й.И.Гусев с ссавт.1984-1988, Н.В.Верещагин с соавт.1988, Г.А.Акимов 1988, M.Wender et al.1990, R.Malmgren et al. 1990). Okojo 501 всех случаев инсультч возникает у людей до 60 лет (А.П.Иерусалимский 1985, Г.И.Экиня с соавт.1989, J.Ricci et al.1989), то есть наиболее трудоспособного и творчески активного возраста, что эпределяет существенный экономический ущерб, приносимый этим заболеванием. Так, по

данным M.Dombovy (1986) затраты на мероприятия по лечению больных и обеспечению инвалидов после перенесенного ишемического инсульта составляют в США от 7.5 до 12 млрд долларов ежегодно, а в Шотландии только на лечение Больных в острой стадии инсульта расходуется до 5' средств, отпускаемых на здравоохранение.

В настоящее время можно с уверенностью утверждать, что реальное снижение частоты ишемического инсульта возможно только в результате осуществления программ массовой профилактики сосудистых заболеваний -оловного мозга, развития методов их ранней диагностики и разработка новых эффективных методов лечения, включая хирургическое восстанов' ление кровотока в экстра- и интрэкраниальных сегментах артерий, питающих головной мозг.

Основой для построения системы профилактики цереброваскулярных заболеваний являются эпидемиологические исследоваг -я, к задачам которых следует отнести изучение распространенности и исходов заболеваний, выявление факторов риска и определение их значимости в развитии нарушений мозгового кровообращения, выявление зависимости частоты сосудистых заболеваний мозга от демографических и социальных факторов и др. Ранее проводимые многочисленные исследования в Большинстве случаев были посвящены эпидемиологии, диагностики и лечению инсульта различной этиологии (В.Е.Шмидт 1985, В.Е.Смирнов 1986, Т.А.Макинский 1986, JHM.Barnett 1986,Н.Gelabert et al.1990). В то время как селективных эпидемиологических исследований, касающихся распространенности окклюзирукицих поражений брахиоцефальных артерий, как одной из наиболее часто встречающихся причин развития ишемических нарушений мозгового кровообращения, до настоящего времени практически не проводилось, несмотря на высокую научную актуальность и практическую значимость подобных исследований.

Изучение частоты и распространенности окклюзируюцих поражений'брахиоцефальных артерий .крайне необходимо для решения целого ряда важнейших для здравоохранения вопросов и, прежде всего, для определения

этребности и разработки принципов дифференцированного лечения боль-.IX с данной патологией. Оценка эффективности хирургического и меди-зментозного методов лечения больных с окклюзирующими поражениями эахиоцефальных артерий в аспекте прогноза и исхода заболевания, по знным литературы достаточно разноречива. Ряд авторов считает, что теративный метод лечения этой патологии приносит несравненно боль-1й эффект, чем традиционная консервативная терапия (А.В.Покровский соавт.1986,Е.Б.Куперберг 1988,Ю.Л.Грозовский с соавт.1989,В.Л.Буя-эвский 1992,A.Imparato 1988,T.Sundt et al.1990,J.Salenius et al. )90), другие - ставят это положение под сомнение, предпочитая ме-(каментозную выжидательную тактику (Н.В.Верещагин с соавт.1980, JM.Barnett 1985,J.Grotta 1987,D.Turner et al.1990,J.Thompson et al. 190). Наиболее оживленная полемика развернулась в литературе в от->шении выбора тактики лечения при асимптомных формах поражения ка->тидных артерий и при завершенном инсульте, в то время как при претящих видах нарушения мозгового кровообращения мнение исследовате-!й достаточно единодушно - большинство склоняется к оперативному i5opy лечения как основному методу профилактики развития завершен-iro инсульта (А.В.Покровский о соавт.1985,В.Chambers et al.1984, Moneta et al.1987,R.Hobson et al.1989,P.Marx 1989,A.Rosa i990. Park et al.1990,R.Treiman et al.1990). Решение вопроса об оправ-1нности применения медикаментозного или хирургического методов ле-1ния больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий •ъективно возможно лишь после проведения сравнительного анализа эф-

¡ктивности этих методов в зависимости от клинических проявлений це-> _ .

!бро-васкулярной недостаточности и основанного на изучении патоге-1тических особенностей развития нарушений мозгового кровообращения, , ■о возможно при комплексном изучении состояния церебральной гемодй-мики и морфологических изменений мозга. Основная трудность в прошении подобного анализа заключается в том, что од i клиники, пре-гущественно неврологического профиля, располагают в.основном Опытом

консервативного лечения, другие - только хирургического, а наиболее объективные результаты могут быть получены в одной и той же клинике и в сопоставимых группах.

В отечественной и зарубежной литературе данному вопросу посвящены лишь единичные работы, что делает проведение сравнения эффективности результатов медикаментозного и хирургического лечения больных с ок-клюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий проблемой весьма актуальной как в практическом, так и в научном плане и имеет большое теоретическое значение.

Цель исследования: изучить распространённость окклюзируюцих поражений брахиоцефальных артерий на основании скринингового обследования популяции мужчин, разработать критерии отбора и аргументировать показания к хирургическому лечению больных с сосудисто-мозговой недостаточностью в зависимости от клинических о дий заболевания и . оценить эффективность оперативного вида лечения у пациентов с данной патологией.

Задачи исследования:

1.Изучить распространенность окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий среди неорганизованной популяции мужчин 40-60-летно-го возраста, проживающих на территории одного из районов г.Москвы.

2.Определить наиболее значимые факторы риска в развитии окклюэирующих поражений брахиоцефальных артерий и выявить удельный вес данной патологии в генезе церебро-васкулярных заболеваний.

3.Изучить особенности мозговой гемодинамики и морфологических изменений у больных с окклюзирующими поражениями экстра- и интракра-ниальных сегментов артерий мозга в зависимости от клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности.

4.Определить показания и провести анализ результатов хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями, ветвей дуги аорты в аспекте его профилактической и лечебной эффективности нарушений мозгового кровообращения на основе динамики клинических проявлений и

анализа изменений церебральной гемодинамики.

5.Провести сравнительную оценку Эффективности хирургического и медикаментозного лечения Больных с окклюзирующими поражениями бра-хиоцефалышх артерий, основываясь на результатах проспективного наблюдения.

Научная новизна исследования. Впервые проведено клинико-эпи-демиологическое исследование по изучению распространенности окклю-зирующих поражений брахиоцефальных артерий среди неорганизованной популяции мужчин 40-60-летнего возраста.На основании анализа результатов почтового опроса и проведения детального клинического и ультразвукового обследования (включая СА УДС и ТК ДГ) определена частота данной патологии в популяции, ее распределение в возрастных группах и в зависимости от клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности. Доказано, что причиной церебро-васкулярных заболеваний у подавляющего числа пациентов являются окклюзируххцие поражения э 2тра- и/или интракраниальных сегментов магистральных артерий мозга, причем почти у 1/3 пациентов патология ветвей дуги аорты протекала без клинических проявлений. Определены наиболее значимые факторы риска развития окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий.

Впервые проанализированы результаты комплексного клинико-инстру-ментального обследования больных с сосудисто-мозговой недостаточностью, проведенного в дооперационном периоде. Сопоставление клини-' ческих проявлений заболевания с характером и локализацией окклюзи-рующих поражений, состоянием церебральной гемодинамики и морфологических изменений мозга дали основание аргументировать показания к *

хирургической коррекции.окклюзирукицих поражений ветвей дуги аорты. В зависимости от видов хирургических вмешательств и исходной стадии церебро-васкулярной недостаточности изучены непосредственные результаты лечения и проанали рованы причины их осложнений.

Для выявления профилактической и лечебной эффективности хирургичес-

!

кого лечения проведен комплексный анализ Отдаленных результатов

экстра- и интракраниалькых операций, в зависимости от исходных клинических проявлений и стадий недостаточности кровоснабжения мозга, видов и гемодинамической значимости реконструкций, а также состояния оперированных и кеоперированных артерий.

Впервые в одной и той же клинике и в сопоставимых группах, на Большом количестве клинических наблюдений осуществлена сравнительная оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ок-клюзируюцих поражений брахиоцефальных артерий, основанная на изучении особенностей клинического течения заболевания, комплексных данных ультразвуковых методов диагностики,результатах проспективного наблюдения,, изучения кровоснабжения и морфологии мозга.

Практическая ценность работы. В работе показана высокая информативность и обоснована необходимость применения комплексных ультразвуковых методов обследования при скрининге на'эления для выявления ■ истинных данных о распространенности окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Полученные в исследовании данные указывают на более высокий удельный вес выраженных нарушений мозгового кровообращения среди пациентов старше 50 лет,что свидетельствует о необходимости проведения скрининга населения в более молодом возрасте с преимущественно начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, когда возможности комплексного лечения (включая хирургическое) значительно Более эффективно.Выявлены наиболее значимые факторы риска развития окклюзирукяцих поражений брахиоцефальных артерий, к которым были отнесены артериальная гипертензия, ИБС и курение. На основании сравнительного анализа отдаленных результатов лечения окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты выявлена высокая профилактическая эффективность хирургической коррекции (при всех стадиях сосудисто-мозговой недостаточности) при значительно худших результатах медикаментозной терапии. При завершенном инсульте лечебная эффектип-ность хирургического лечения была наилучшей при минимальном постинсультном неврологическом дефиците и менее выраженной при значимых

остаточных явлениях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.Распространенность окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий занимает существенное место в структуре заболеваемости мужчин 40-60-летнего возраста и частота данной патологии составляет 41,4 случай на 1000. При проведении скрининга населения для выявления истинных данных о распространенности окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий необходимо основываться не только на результатах анкетирования, но и па данных последующего детального неинвазивного комплекса клинико-инструментального обследования респондентов, включающего ультразвуковые методы, обеспечивающие высокую точность диагностики .

2.0кклюзирукхцие поражения ветвей дуги аорты являются основной причиной развития нарушений мозгового кровообращения у больных с це-ребро-васкулярными заболеваниями. Наиболее значимыми факторами риска развития патологии ветвей дуги аорты являются артериальная гипертен-зия, ИБС и курение.

3.Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий имеет высокую профилактическую эффективность при любой стадии церебро-васкулярной недостаточности.Высокий лечебный эффект оперативного метода достигается прежде всего у больных в стадии относительной компенсации нарушений кровоснабжения мозга и у пациентов в стадии декомпенсации при минимальных остаточных явлениях завершенного инсульта, сопровождающихся незначительными изменениями церебральной гемодинамики и отсутствием обширных и глубиннорасположенных .оча-г<5в ишемии. При выраженных остаточных явлениях ишемического инсульта со значимыми изменениями мозговой гемодинамики и обширными очагами в тканях мозга - лечебная эффективность хирургического метода заметно ниже.

4.Медикаментозная терапия, вне зависимости от к; нических стадий сосудисто-мозговой недостаточности, значительно менее эффективна в.

\

сравнении с оперативным лечением в аспекте профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения особенно при патологии сонных артерий.

Апробация работы.Основные положения диссертации были доложены на IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва,1991), Международном симпозиуме по сосудистой и эндоваскулярной хирургии (Алма-Ата,1991), XVI Всемирном конгрессе ангиологов (Париж,1992), Ученом Совете Научного центра сердечно-сосудистой хирургии (1992), Международном конгрессе "Достижения в реваскуляризации мозга" (Элат,Израиль,1993).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ,в том числе глава в книге "Cerebral Revascularisation* (Лондон, 1993) и 2 методические рекомендации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ С учетом поставленных в работе задач были проведены следующие взаимосвязанные/исследования:

Первое - скрининговое обследование популяции с целью изучения распространенности цереброваскулярных заболеваний, обусловленных окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий.

Второе - проанализированы результаты хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты в зависимости от клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности с целью определения эффективности данного вида лечения.

Третье - ретроспективный анализ отдаленных результатов в аспекте прогноза и исхода заболевания оперированных и неоперированных больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий, прошедших обследование в ангиохирургической клинике, и выявленных при скринин-говом исследовании населения.

I. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОКК/ПОЗИРУЮЩИХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ

АРТЕРИЙ (СКРИНИНГОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) Организационная структура и методы скринингового исследования. В исследование была включена популяция мужчин 40-60-летнего воз-

раста,проживающих на территории Перовского района г.Москвы.По данным литературы эта группа (по возрасту и полу) наиболее угрожаема по развитию церебро-васкулярных заболеваний (Г.И.Экиня с соавт.1989, Л.31^еп1иа еЪ а1.1985,М.0епп1а 1989,С.Ора1а еЬ а1.1989) и составляет наиболее работоспособную и творчески активную часть населения. Используя списки избирателей, методом случайной выборки нами была отобрана группа из 8000 мужчин указанного возраста, которым по почте направлена анкета-опросник, разработанная в ИССХ им.А.Н.Бакулева (приложение 1). Почтовый опрос был проведен с 15.02.90 г. по 10.10. 90 г. и включал в себя трехкратную рассылку писем-напоминаний. В первой части анкеты были даны пояснения о целях и задачах проводимого исследования, а также инструкции по ее заполнению. Далее респонденты должны были указать паспортные данные,сведения об образовании, профессии и характере работы (физическая или умственная). Следующий раздел анкеты был посвящен подробному сбору анамнестически! сведений, включая: данные о перенесенных заболеваниях, причинах и давности инвалидности, курении, приеме алкоголя, занятиях спортом и о состоянии здоровья и причинах смерти ближайших родственников. Наконец, в специальном разделе опросника были перечислены наиболее типичные жалобы, положительные ответы на которые-давали возможность предположить наличие у ответивших церебро-васкулярной патологии. В анкете вопросы были сформулированы таким образом, чтобы респонденты' могли ответить на них либо "Да" либо "Нет".

В начале исследования по данным анкеты нами были выделены критерии положительных ответов, дающие основание подозревать у ответивших патологию сосудов головного мозга и пригласить их для обследования в' клинику. К этим критериям были отнесены: наличие в анамнезе перенесенного нарушения мозгового кровообращения;приступы потери сознаний; речевые нарушения; слабо гь и онемение в конечностях; зрительные расстойства; головокружения и нарушение походки, а тпкже сочетание этих жалоб. Кроме того,поводом для вызова на обследование респондег

та служили анамнестические сведения и жалобы, предполагающие наличие патологии других сосудистых бассейнов. От количества полученных ответов Ёыло запланировано пригласить на обследование либо всех положительно ответивших респондентов, либо, если их будет значительное количество, используя метод случайной выборки, вызвать в клинику половину от позитивно ответивших на вопросы анкеты-опросника.

Методы обследования респондентов в клинике.

Обследование респондентов на амбулаторно-поликлиническом этапе состояло из тщательного общеклинического (включая ЭКГ), ангиологи-ческого и неврологического обследования, а также комплекса ультразвуковых методов диагностики брахиоцефальных артерий,который включал ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), спектральный анализ ультразвукового допплеровского сигнала (СА УДС) и транскраниальную допплерографию (ТК ДГ).

Ультразвуковая допплерография.

Оценка состояния экстракраниальных артерий, определение направления кровотока по надблоковым артериям проводилось с помощью аппарата "Vasoflo-2" фирмы "Berner Ross" (Великобритания) с рабочими частотами датчиков от 4,0 до 10 МГц. Основными диагностическими критериями УЗДГ являлись линейная скорость кровотока и направление кровотока в надблоковой артерии. Состояние коллатерального кровообращения через переднюю соединительную артерию и глазничный анастомоз оценивалось с помощью компрессионных проб сонных артерий с обеих сторон.

Спектральный анализ ультразвукового допплеровского сигнала.

Обследование пациентов методом СА УЗДС проводилось на аппарате "Vasoscan" (Великобритания) с компьютерной обработкой спектральных характеристик сигналов, полученных с внутренней, наружной и общей сонной артерий по Быстрому преобразованию Фурье в реальном масштабе времени на микрокомпьютере "Арр1е-2" (США). Генерируемая частота •->-стоянноволнового допплеровского сигнала составила 4мГц, диаметр датчика - 10мм. Регистрация данных происходила в виде спектрограмм на

специальном печатающем устройстве "Canon" (Япония). Основным критерием СА УЗДС были максимальный систолический пик - Атах и индекс спектрального расширения - SB (80,305). Стеноз внутренней сонной артерии характеризовался повышением максимального систолического пика - более 3,5 кГц и индекса спектрального расширения Более 40%, причем при Атах более 5,0 кГц его увеличение на 1,0 примерно соответствовало увеличению степени стеноза внутрённей сонной артерии на 10%.

Транскраниальная ультразвуковая допплерография■ Обследование методом ТК ДГ проводилось на аппарате "ТС 2-64 В" фирмы EME (Германия) (датчик с частотой 2 МГц, излучаемая мощность от 10 до 100 мВт/см2, глубина локации от 25 до 100 мм, шаг сканирования 5 мм). Применение ТК ДГ позволяет одновременно с оценкой линейной скорости (ЛСК) и направлением кровотока в передней, среднем л задней мозговых артерий оценить и состояние коллатерального кровообращения через передние и задние отделы виллизиева круга.

Для сбора и анализа результатов была разработана база данных на основе интегрированного пакета "Q&A" фирмы "Semantec ai>d P.Norton Corp" (США). Статистическая обработка данных исследования проведена на основе возможностей базы данных, с использованием .пакета программы "Mlcrostat" фирмы Ecosoft Inc.(США). ,

Результаты собственных исследований и их обсуждение. В результате почтового опроса было получено 5720 ответов, «что составило 71.5% от общего числа разосланных анкет и является достаточным для проведения объективного статистического анализа. Среди

ответивших респондентов соотношение лиц физического и умственного' *

труда было примерно одинаковым (53.8% и 46.2% соответственно.). Компьютерный анализ результатов опроса на основании разработанных нами критериев выявил 850 случаев (14,8%), подозрительных на нали--чие у респондентов цереб*-->-васкулярных заболеваний (ЦВЗ). Учитывая значительный уровень положительных ответов, методом случайной выбор- -ки пятистам из 850 респондентам были трехкратно направлены приглапн

нии для проведения детального клинического обследования. На обследование явилось 430 человек из 500 приглашенных.Отказалось от обследования пациентов, не ответили иа пригласительные письма 42, умерли от разных причин 5, сменили адреса 7 человек. Этапы формирования выборки представлены на рис.1.

8 ООО

5 720 ( 71.5% )

не ответили 2 280 ( 20.5% )

положит. ошЬеты ) 850 ( М.8% ) J

\ \ СЛУЧАЙНАЯ^ЫБОРКА

отрицат. ответы 4 870 ( 85.2% ) .

оБслеЭобано

430 ( 86% )

не яйилось

70 ( »4% )

Рис.1. Результаты почтового опроса в изучаемой популяции Из 430 обследованных пациентов у 148 (34,4%) (рис.2) были выявлены ЦВЗ различной этиологии, а у 282 (65,6%) церебро-васкулярной патологии обнаружено не было. У 185 пациентов из 282 (65.6 %) в результате обследования неврологическая патология была исключена. Из них 62 человека были практически здоровы (жалобы у них носили периодический характер и были связаны с неблагоприятными условиями труда и бытовыми затруднениями), у 123 жалобы были связаны с артериальной и венозной недостаточностью нижних конечностей, г эбетической ангио-патией, ишемической болезнью сердца, полиартритами различной этиологии. В структуре'заболеваний у 97 из 282 пациентов (34.4%) преобладали больные со спондилезом позвоночника (27.8%), мигренями (22.7«), травматической энцефалопатией (6.2%) и др. Из общего количества обследованных пациентов (430) работники умственного и физического труда

были представлены примерно в равном количестве (54.7 и 55,3% соот-вественно). Похожее распределение Было и у 148 Больных с ЦВЗ (51.3 и 48.7%). Среди обследованных пациентов 17.0% были инвалидами, то есть не могли по состоянию здоровья выполнять свои профессиональные обязанности, а часть из них затруднялись в самообслуживании. Более чем , у 1/3 из них причиной инвалидности Был мозговой инсульт.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

обследовано ' 430 (100 %)

, без 11вл

282 (65.6%)

с . ввп

148 (34,4%)

зез невролг. плтсм

105 (65.6%)

1ЕВРОЛГ. ПАТОЛОГИЯ

97 (34.-1%)

окклкхшряадое поглж|:шн ветвей 120 ( 81.0% )

без 0лвдл 28 (19.0%)

Б.<Р. . Т II Л 3 и

29.2% 50.8% 20.0%

Рис.2. Результаты клинического обследования.

Среди больных С ЦВЗ у 120 (81%) по данным клинико-инструменталь-ного обследования диагностированы окклюзиругацие поражения ветвей дуги аорты. У 28 (19%) ЦВЗ были обусловлены артериальной гипертен-зией и различными формами нарушения ритма и пороками сердца.

Таким образом, более чем у 3/4 Больных ЦВЗ Были обусловлены . окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты.

Представил интерес анализ факторов риска развития ЦВЗ,из которого следует, что наиболее достоверными факторами (Табл.1) оказались' артериальная гипертензия ,р= 0.00004), ИБС (р» 0.0007) и курение (р*0.04). Приведенные данные соответствуют результата . ряда других авторов по этому вопросу (Е.В.Шмидт с соавт. 1986,Н.В..Верещагин'с со-

авт.1988, P.Mustacchi 1985, L.Welln et al.1987, J.Crouse et al.1987, K.Mul 1989) и свидетельствуют о необходимости проведения у пациентов при первичных клинических проявлениях патологии коронарных или почечных артерий тщательного обследования с целью раннего выявления у них окклюзиругацих поражений брахиоцефальных артерий.

Таблица 1

» К ГОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

<1 акторы Пациенты N - с ЦВЗ 148 Пациенты N -. без ЦВЗ 282 Р.

аБс. i абс. %

Артериальная гипертензил . 69 46,6 61 21,6 0, 0004

ИБС 48 32,4 53 18,8 0, ,0007

Курение 78 52,7 123 4^.6 0, .04

Сахарный диабет /8 5,4 9 3,2 0, .13

В соответствии с клинической классификацией, разработанной в ИССХ (А.А.Спиридонов с соавт.1988), Больные Были разделены на следующие группы: к 1-ой - Были отнесены пациенты с компенсированной стадией церебро-васкулярной недостаточности (бессимптомная форма), ко 11-ой - пациенты в стадии относительной компенсации (транзиторные ишеми-ческие атаки (ТИА), дисциркуляторная энцефалопатия и малый инсульт) и к Ш-ей - пациенты с декомпенсированной стадией течения заболевания - перенесшие завершенный ишемический инсульт (Рис.2). Бессимптомная форма окклюзирующего поражения ветвей дуги аорты была выявлена по данным комплексного ультразвукового обследования респондентов, которые не предъявляли каких-либо субъект .ных неврологических жалоб по анкете-опроснику, но были вызваны для обследования в клинику на основании наличия у них нескольких факторов риска ЦВЗ (ИБС, артериальная гипертония) или жалоб характерных для поражения других сосудистых бассейнов.

Распределение больрых с окклюзир'уюшими поражениями ветвей дуги аорты

в зависимости от стадии сосудисто-мозговой недостаточности и возраста показало (Та5л.2), что наибольший удельный вес составили больные II группы (50,8%), в-то время как почти у трети пациентов (29,2%) окклюзируюцие поражения ветвей дуги аорты протекали без клинических проявлений. В этом аспекте следует подчеркнуть важность эпидемиоло- , гических исследований с использованием ультразвуковых методов диагностики, имеющих по данным литературы высокую степень информативности (Ю.М.Никитин 1979, Е.Б.Куперберг 1988, А.М.Молстилов 1990, R.Lees et al.1986, Н.Gelabert et al.1990). .

Таблица 2

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВОЗРАСТА.

Возраст / Компенси- Относительной Декомпенси- Итого:

/ Стадия рованная компенсации рованная абс. %

>= 40...

. . .<= 50 13 18 2 33 27,5

^ 51...

. . . <= 60 22 43 22 87 72,.5

абс. 35 61 24 *' 120

Итого: 100

% 29,2 50,8 20 100

Исследование показало зависимость частоты ЦВЗ при окклюзирующих поражениях ветвей дуги аорты от возраста. Так, больных в группе 51-60-летнего возраста было почти в 3 раза больше, чем в группе до 50 лет' (72,5 и 27,5% соответственно, р=0,000001). При этом пациентов с бессимптомной формой в возрасте 51-60 лет было больше всего в 1.7 раза, чём в возрастной группе до 50 лет, в то время как при ТИА и завер-шейном инсульте это соотношение возрастало соответственно в 2.4 и 11' раз. Полученные данные указывают на риск развития более выраженных нарушений мозгового кровообращения у больных старше 50 лет и свиде*-тельствуют о необходимости скрининга пациентов в более молодом возрасте с преимущественно начальными проявлениями недостаточности моз-горого кровообращения, когда возможности комплексного (включая ;хи-

рургическое) лечения значительно Более эффективно.

Представляет интерес распределение Больных с ТИА и завершенным инсультом в зависимости от локализации поражения. Так, число Больных с ТИА в каротидном Бассейне (КБ) Было в 3.5 раза меньше, чем в вер-теБрально-Базилярном бассейне (ВББ), в то время как при завершенном инсульте выявлялась обратная ситуация - число Больных с завершенным инсультом в КБ было в 1.2 раза Больше, чем с завершенным инсультом в ВББ. Приведенные данные косвенно свидетельствуют о том, что патология в КБ протекает менее доБрокачественно и с Большим риском развития завершенного инсульта, чем патология'ВББ. С этой точки зрения мы предполагаем, что Больным с ТИА, оБусловленными поражениями сонных артерий, должно Быть уделено наибольшее внимание при проведении медикаментозного и хирургического лечения.

При изучении характера поражения сонных гртерий выявилось преобладание экотракраниальных стенозов (69,5%), тандем-стенозы Были

I

диагностированы в 13,6% случаев и окклюзия ВСА наблюдалась у 16,9% пациентов. При этом одностороннее поражение ВСА было у 66,2% и двустороннее - у 33,8% больных,. Окклюзирующие поражения позвоночных артерий встречались в 1,3 раза чаще, чем сонных артерий.

Клинико-допплерографические сопоставления у больных с окклюзи-руюцими поражениями ветвей дуги аорты (Табл.З) показали строгое соответствие клинических проявлений и локализации поражения при изолированной патологии сонных и позвоночных артерий при ТИА и завершенном инсульте. При сочетанной патологии клинические проявления в КБ и ВББ встречались примерно с одинаковой частотой.

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют, что окклюзирующие поражения ветвей дуги аорты являются причиной развития нарушений мозгового кровообращения у 81% Больных с ЦВЗ. Основываясь на данных накопленной заболеваемости, мы расчитаяи истинную распространенность окклюзируюцих поражений ветвей дуги аорты в изученной нами популяции мужчин, которая составила 4.14%, в то

КЛИНИКО-ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ В ГРУППЕ вольных с ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Группа // Локализация Изолированное поражение ВСА Изолированное поражение ПА Сочетаннов поражение ВСА+ПА ' Итого:

I 16 14 5 35

КБ 15 - 3 18

II •

ВББ - 37 б 43

кв 10 - 4 14

III

ВББ - 10 - 10 _

Итого: 41 61 18 120

время как факторная распространенность по анкете-опроснику - 14.8%, а ее чувствительность - 34,0% при 66% ложно-положительных результатов. Эти данные свидетельствуют о необходимости, при проведении эпидемиологических исследований, детального неинвазивного клинико-инст-рументального обследования пациентов.

В аспекте планирования профилактических мероприятий и определения потребности в медикаментозном и хирургическом лечении Больных с нарушениями мозгового крЬвообращения значительный интерес представляет определение частоты окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты, которая составила 41.4 нп 1000 мужчин 40-60 -летнего возраста (Табл. « 4), при этом 2/3 из них пришлось на ТИА и завершенный инсульт со значительным преобладанием Больных в возрасте старше 50 лет.

Таким образом, исследование выявило высокую частоту окклюзирута-поражений брахиоцефальных артерий, что и определяет необходй- ,'

I *

мость выбора оптимальных методов профилактики и лечения больных с " данной патологией и определение их эффективности.

Частота окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий

среди мужчин 40 - 60 возраста.

Возраст / / с-. .дия Компенсированная Относительной компенсации Декомпенси-рованная Итого:

>= 40... . ..<- 50 4,5 6,2 0,7 11.4'

>« 51... ...<- 60 7;6 14,8 7,6 30

>-=40... ...<«60 12,1 21,0 8,3 41,4

II. эффективность хирургического лечения окклюзирующих

~ поражений брахиоцефальных at ерий,

Клиническая*характеристика больных и методы исследования.

В исследовании проведен анализ результатов хирургического лечения 199 мужчин в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст 53,813,2 г.) с окклюзируххцими поражениями Брахиоцефальных артерий. Все больные были оперированы в иссх им.А.Н.Бакулева за период с 1987 по 1990 годы и, в соответсвии с принятой нами клинической классификацией, разделены на три группы. Первую группу составили 29 пациентов с компенсированной стадией церебро-васкулярной недостаточности, которые первоначально обратились в клинику с типичными жалобами на ишемию нижних конечностей и при обследовании (в том числе уздг и ангиография) у них Была выявлена патология брахиоцефальных артерий. Ко II группе Было отнесено 60 пациентов в стадии относительной компенсации и к III - 110 пациентов с декомпенсированной стадией течения заболевания - больные, перенесшие завершенный ишемический инсульт. ,У 41,8% пациентов после перенесенного ишемического инсульта сохранился минимальней, в таком же проценте случаев - умеренный и у 16,4% больных выраженный остаточный неврологический дефицит (Табл.5). По

данным анамнеза у 70 пациентов III группы давность перенесенного инсульта составила 1 год, у 21 - от 1 до 3 лет и у 19 - более 3 лет.

Таблица 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАВЕРШЕННЫМ ИНСУЛЬТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ОСТАТОЧНОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА И ПОРАЖЕННОГО БАССЕЙНА

Бассейн Дефицит Каротидный Вертебрально-базклярный Всего:

Минимальный . 34 12 46

Умеренный 43 3 46

Выраженный 14 4 18

ВСЕГО: 91 19 110

Больных перенесших два и более инсультов до оперативного лечения было 11 (10% - все в каротидном бассейне) и у такого же количества пациентов развитию завершенного инсульта предшествовали ТИА. Среди обследованных нами мужчин 93 были инвалидами (46,3%) причем в I группе их было 7 человек (24.lt), во II - 21 (35%) и в III группе 65 лациентов (59%). В 92,3% случаев причиной потери трудоспособности у больных. III группы являлся перенесенный ранее инсульт-, тогда как в I группе - в 71,4% случаев инвалидность была обусловлена нарушениями кровообращения в артериях нижних конечностей.

Этиологической причиной развития заболевания у всех больных был атеросклероз, причем-в 82,4% случаев были диагностированы сочетащше поражения других артериальных бассейнов также атеросклеротического • генеза. Частота сопутствукщих заболеваний в изучаемых группах представлена в таблице N б. Среди обследованных - .4,8% страдали сахарным

диабетом и 75,3% курили более 5 лет. • #

* В дооперационном периоде всем больным было проведено ангио-графическое обследование, в результата которого было выявлено, что изолированное поражение внутренней сонной артерии (ВСА) встречалось в 38,2% случаев, позвоно шх артерий (ПА) - у 15,6% и сочетаннов поражение ВСА и ПА у 46,2% пациентов (Табл.7).

' ЧАСТОТА СОЧЕТАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ИЗУЧАЕМЫХ ГРУППАХ.

------(.------------------------------------------------------------

Группа / Синдром Артериальная Ишемическая

/ Патология Лериша гипертензия болезнь сердца

I 100% 48,3% 27,6%

II • 59% 49,2% 47,5%

III 41,3% 34,8% 44%

Таблица 7

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИ?"ЦИИ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ.

Локализация Компенси- Относительной Декомпенси-

// рованная компенсации рованная ВСЕГО :

Стадия КБ ВББ КБ ВББ

Изол.пораж.

В С А , 14 14 1 47 - 76

Изол.пораж. I

ПА и/или ПкА I - - 18 - 13 31

Сочет.пораж.

ВСА+ПА (ПкА) / 15 12 15 44 6 92

---------------J____________■----------------------------------------

ВСЕГО : 29 • 26 34 91 19 199

Среди больных с изолированной патологией ВСА (Табл.8) стенозы были диагностированы в 40,8% случаев. Из них изолированные односторонние стенозы ВСА определялись у 45.2% и двусторонние - у 54.8%. Окклюзии ВСА встречались в 34,2% случаев, причем односторонняя - у 69,2% и двусторонняя - у 30,8% больных. Сочетание стеноза и контралатераль-ной окклюзии ВСА наблюдалось у 25,0% пациентов. Одновременное поражение экстра- и интракраниальных сегментов ВСА (тандем-стенозы) было выявлено у 7 больных (9,2%).

Среди больных с изолированной патологией подключично-позвоночного сегмента (Табл.9) стенозы ПА встречались в 51,6% случаев, из них изолированные односторонние стенозы Были диагностированы у 62,54 и двусторонние • v 37,5 % пациентов. Окклюзии ПА были выявлены в 12,9% случаев, причем все односторонние. Сочетание стеноза и контралате-

СООТНОШЕНИЕ СТЕПЕНИ И ХАРАКТЕРА ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЯ ПО ДАННЫМ АНГИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

односторонний - 14

Стеноз ВСА или ОСА

двусторонний - 17 <из них 3 тандем-стеноза)

односторонняя - 18

Окклизия ВСА или ОСА

двусторонняя - 8

Окклязия + контра-

латеральный стеноз - 19 (из них 4 тандем-стеноза)

ВСЕГО: - 76

ральной окклязии НА наблюдаюсь у 25,8* пациентов. Окклизии подкли-чичной артерии с синдромом позвоночно-подкличичного обкрадывания* отмечались в 9,7% случаев.

Таблица У

СООТНОШКНИЕ СТЕПЕНИ И ХАРАКТЕРА ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОГАШЕНИЯ позвоночно-ПОДКЛЮЧИЧНОГО СЕГМЕНТА ПО ДАННЫМ АНГИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

односторонний - 10

С-еноз ПА

двусторонний - 6

односторонняя - 4

Окклизия ПА

двусторонняя - 0

Окклязия + контра-

латеральный стеноз ПА - 8

Б Б Б - 3

ВСЕГО: - 31

Сочетанное поражение ВСА и ПА отмечаюсь у 92 больных (46,2%), причем наиболее часто было сочетание окклязируямих пораяений ВСА 9 одно- и двусторонними стенозами ПА (60,вХ), реле выявлялась патология сонных артерий в сочетании с одно- и двусторонними окклазиями ЛА (21.7Ж) и в 12* случаев определялась патология ВСА в сочетании с синдромом поэвоночно-модк»»чинного обкрадывания (Табл.10). Тандем-стенозы ВСА при сочетанном поражении наблмдались у 11 пациентов (12Х).

СООТНОШЕНИЕ СТЕПЕНИ И ХАРАКТЕРА СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ ! АРТЕРИЙ ПО ДАННЫМ АНГИОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Патология позвоночно-подключичного сегмента

Патология -------------------------------------------

Стеноз ПА. Окклюзия ПА.Окклюзия

сонных артерий ------------------------+ стеноз БЭЭ Всего

одност.двуст.одност.двуст.

односторонний Стеноз ВСА 8 1 3 - - 2 14

или ОСА двусторонний 15 3 5 1 1 4 29

односторонняя Окклюзия ВСА 5 - 3 1 - 9

или ОСА двусторонняя 2 - - 1 - - 3

Окклюзия+контралатераль-ный стеноз ВСА или ОСА 20 2 5 1 4 4 37

ВСЕГО : 50 6 16 4 5 11 92

Таким образом, согласно представленным данным (ТаБл.7), у обследованных пациентов патология сонных артерий значительно преобладала над поражением позвоночно-подключичного сегмента и Большинство больных имело сочетавшую патологию ветвей дуги аорты.

Хирургическая коррекция окклюзирукхцих поражений брахиоцефальных артерий была проведена в отделе хирургии сосудов (зав. проф.А.А.Спиридонов ) 199 больным, которым выполнг о 225 операций (Табл.11). 26 пациентам было выполнено две операции, при этом у 11 - с сочетанием окклюзии и контрлатерального стеноза БСА первым этапом выполнялся экстра-интракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА), вторым - контра-латеральная каротидная эндартерэктомия (ЭАЭ), у 4 - с двусторонней окклюзией ВСА - ЭИКМА Был выполнен с обеих сторон, у остальных 11 Были осуществлены двусторонние реконструкции экстракраниальных сегментов ВСА и/или ПА.

Все операции выполнялись под общей анестезией. Создание ЭИКМА проводилось по известной методике, описанной Yasargil М.(1969г.), с пс э-щью операционного'микроскопа "Opton - 8 М" (Германия).

ВИДЫ РЕКОНСТРУКЦИИ НА БРАХИОИЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Операция// Коипенси- Относительной Декомпенси- Всего:

//Стадия рованная компенсации рованная

ЭАЭ из ВСА 25 15 32 72

реконстр. ПА - 22 18 40

Реконстр. ПкА 1 8 3 12

ЭИКМА 3 13 48 64

ЭАЭ из ВСА+ЭИКМА 1 2 7 10

Реконстр.ОСА+ЭИКМА - 2 6 8 ,

ЭАЭ из НСА+ЭИКМА 1 5 13 19

Всего: 31 67 127 225

Результаты хирургического лечения в раннем послеоперационном периода были изучены у всех больных, а в отдаленном периоде - у 163 пациентов (85,8%) со средним сроком наблядени» 2,4 года.

Для оценки эффективности результатов хирургического 'лечения больных с окклиэирувцини поражениями брахиоцефальных артерий нами рассматривалась динамика клинических проявлений в зависимости от исходной стадии сосудисто-мозговой недостаточности. При компенсированной стадии хирургическое лечение направлено, прежде всего, на профилактику прогрессирования церебро-васкулярной недостаточности и в связи с этим пололительный эффект оперативного лечения констатировался при отсутствии ее клинических проявлений в блиларшеы и отдаленной послеоперационном периодах. При этой стадии' Эффективность лечения считалась отрицательной если у больных возникали клинические признаки (ТИА, инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия) прогрессирования сосу дисто-мозговой недостаточности.

При относительно компенс ipoeaimort и декомпенсированной стадиях эффективность хирургического лечения рассматривалась н <и .с двух позиций — лечебной и профилактической, с выделением трех критериев с^с

тояния пациентов: "улучшение", "без эффекта" и "ухудшение". Под улучшейием состояния пациентов нами понимался такой эффект хирургического лечения, в результате которого полностью исчезали или значительно урежались приступы ТИА, отмечалось уменьшение выраженности признаков дисциркуляторной энцефалопатии, происходила полная или частичная редукция постинсультного неврологического дефицита. Под критерием "без эффекта" мы понимали отсутствие динамики в состоянии пациентов с относительно компенсированной и декомпенсирован-ной стадиями сосудисто-мозговой недостаточности.

И, наконец, под термином "ухудшение состояния" мы понимали прогрес-сирование клинических признаков церебро-васкулярной недостаточности в виде развития новых (при исходных ТИА или дисциркуляторной энцефалопатии) и повторных инсультов (при исходных завершенных ишемических инсультах) и летальные исходы ( от завершенного инсульта в бассейне реконструированной артерии).

Для объективизации эффективности хирургического лечения по вышеизложенным критериям обязательным условием была нормальная проходимость реконструированных экстракраниальных артерий по данным УЗДГ и СА УДС. Для ЭИКМА по данным ТКДГ нами были выделены три типа функционирования микроанастомоза: "О" тип - тромбоз, I тип - анастомоз функционирует, но с заполнением одной или двух ветвей средней мозговой артерии (СМА), IX тип - гемодинамически значимый анастомоз с заполнением ствола или крупных ветвей СМА.

При клиническом обследовании учитывались жалобы, данные анамнеза, ангиологического обследования, соматический и неврологический статус в динамике до и после хирургического вмешательства.

Для изучения церебральной гемодинамики и анализа эффективности хирургического лечения был использован комплекс методов обследования, включающий УЗДГ, СА УДС, ТКДГ, ангиографию, изучение регионап-ного мозгового .кровотока (РМК) и компьютерную томографию мозга (КТ). Ультразвуковая диагностика была проведена всем больным до операции,

в ближайшем и отдаленном периодах по методикам описанным ранее.

Ангиография.

Ангиографичоское обследование проводили на ангиографе фирм SIEMENS (Германия) и GENERAL ELECTRIC (Бельгия) и включало аортографию дуги аорты и селективную артериографию обеих ВСА в прямой и боковой проекциях. Ряду больных выполнялась ангиография позвоночных артерий в двух проекциях.

Исследование регионарного мозгового кровотока.

Изучение регионарного мозгового кровотока (РМК) было проведено 66 пациентам в дооперационном периоде по распространенной методике расчета кровотока по клиренсу Хе133 из мозговой ткани, с применением функциональной гиперкапнической пробы (ФГП) на 32-детекторной системе (аппарат CEREBROGRAPH-32 С, фирмы NOVO, Дания), соединенной для обработки данных с персональным компьютером "Professional- 350" (фирма DEC,C1HA). 32 детектора располагались над головой обследуемого в ьиде шлема, по 16 над каждым полушари€>м. Вначале РМК исследовался в покое,а затем с ингаляцией 5-6% смеси углекислого газ.а с воздухом. С02-реактивность (ФГП) определяли как изменение РМК на I мм рг.ст. изменения напряжения С02 крови. Межполушарную асимметрию рассчитывали как относительное отклонение от среднего значения кровотока или реактивности всего головного мозга. .

Компьютерная томография.

Компьютерная томография (KT) была проведена 77 больным с поражением сонных артерий на аппарате GENERAL ELECTRIC,США.При анализе томограмм учитывались локализация (поверхностная или глубинная) и велй-

v

чина очагового поражения мозга (до 10, 10-20, 20-30 и более 30 мм). ' Результаты собственных исследований.

При клинико-ангиографических сопоставлениях (Рис.3) было выявлено строгое соответствие : /»иники и локализации поражения при изолированной патологии ВСА и ПА.

При сочетанной патслогии - клинические проявления преобладали в КБ, прежде всего у Больных в группе с завершенным инсультом (в 88%'слу-

I II III I II

ПАТОЛОГИЯ вел ПАТОЛОГИЯ ПА

III I II III ГРУПП» ' СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЙ ВСА (ПА

Рис.3. Кл> ико-ангиографические сопоставления у обследованных больных с окклюзируюцими поражениями брахиоцефальных артерий.

чаев), что указывает на большую гемодинамическую значимость окклю-

зиругацих поражений сонных артерий. Отмечена также четкая зависимость

между характером окклюзирующего поражения и стадией сосудисто-моз-

говой недостаточности (Табл.12).

Таблица 12

ЗАВИСИМОСТЬ МЕЖДУ ХАРАКТЕРОМ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ И СТАДИЕЙ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Стадия /

/

Характер поражения

Поражение ВСА ¡Поражение ПА и/или ПкА

Стеноз ¡Окклюзия Окк. Стеноз ¡Окклюзия Окк. Всего

одно-) дву- I одно-1 дву-стор.| стор.| стор.| стор. стен. одно4 дву- 1 одно-1 д.ву-стор.| стор.| стор.| стор. стен.

Компонен-

рованная 9 15 - - 4 1 - - - 29

Относит.

компенс. 7 8 5 2 14 12 2 4 6 60

Декомпен-

сированная 14 9 22 10 36 11 5 - 3 110

Всего: 30 32 27 12 54 . 24 7 4 9 199

тах в I группе .Больнмх преобладали стенозы брахиоцефальных артерий (86,2% от общего числа пациентов в этой группе),'во - II они соста-

вили 51,6%, а в III - 35,41. Окклюзии ветвей дуги аорты превалировали у пациентов III группы (29,1%), во II - в 18,3% случаев и в I -они не встречались ни у одного больного. Сочетание окклюзии с конт-ралатеральным стенозом было выявлено у больных с компенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности в 13,8% случаев, в стадии, относительной компенсации - у 33,3% и с декомпенсированной - у 35,5% пациентов.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что завершенный ишемический инсульт чаще всего был обусловлен одно- и двусторонними окклюзиями.и сочетанием окклюзии с контралатералъными стенозами, особенно при поражении системы сонных артерий (в 58,2% случаев), в то время как у пациентов с компенсированной стадией течения заболевания патология была обусловлена в значительной мере только изолированными одно- и двусторонними стенозами брахиоцефальных артерий.

Результаты изучения регионарного мозгового кровотока в зависимости от клинических проявлений нарушений мозгового кровообращения (Табл.13) свидетельствуют, что фоновая межполушарная асимметрия РМК у большинства пациентов (80%) I группы не превышала нормальные показатели (5%), но при этом межполушарная асимметрия С02-реактивности у 40% больных была более 20%.

Во II группе показатели РМК были почти аналогичны: фоновая мейполу-' шарная асимметрия не превышала нормальные значения у 73,3% больных, при этом межполушарная асимметрия реактивности более 20% была всего у 20% пациентов. В группе с завершенным инсультом показатели РМК за-

• I

висели от степени выраженности остаточного неврологического дефицита. Фоновая межполушарная асимметрия до 5% наблюдалась у 78,6% больных с минимальными и у 40,7% с умеренными и выраженными остаточными явлениями перенесенного . юульта. Выраженная асимметрия этого показателя (Более 15%) наблюдалась только у больных со 31 чимым очаговым дефицитом. Распределение пациентов в зависимости от результатов ФГП показало преобладание больных с межполушарной асимметрией реактивно-

Состояние рмк в зависимости от клинических проявлений

недостаточности мозгового кровообращения (п-бб)

Стадия / /

/

/

/ РМК

/

Фоновая межполушарная асимметрия РМК до 5 % | от 5 до 10 % | более 15 %

Межполушарная асимметрия с02 реактивности < 20% | > 20% | < 20% | > 20% | < 20% | > 20%

Компенсированная 5 Относительной компенсации 10

Деком-пенси-рован-ная

6

миним. дефицит умер.и выраж. дефицит 4

1С 15

14

27

Итого:

66

сти менее 20% пру минимальных остаточных явлениях (57,1%), тогда как

у больных с умеренным и выраженным неврологическим дефицитом межпо-

I

лушарная асимметрия реактивности более 20% была выявлена в 62,9% случаях.

Результаты компьютерной томографии у больных с компенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности выявили наличие очага ишемии с конвекситальной локализацией и минимальными размерами у 3 из 9 обследованных больных. Во II группе из 25 обследованных пациентов у 19 (76%) Были выявлены очаговые поражения головного мозга, соответствующие клиническим проявлениям. У 2/3 из них была конвек-ситальная локализация очага и у 1/2 их размер не превышал 20 мм в диаметре. В группе Больных с завершенным инсультом (Табл.14) соотношение ишемических очагов по локализации и размерам зависел от степени выраженности неврологического дефицита. При минимальном -глубинные очаги Были у 27,7%, при. умеренном - у 60% и у 100% Больных с выраженным неврологическим дефицитом.размер очагов ишемии до 20 мм Был у 73,6% при минимальном, у 33,3% при умеренном, а при выраженном дефиците размер очага во всех случаях превышал 20 мм.

5

2

1

7

6

5

ДАННЫЕ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ГРУППЕ БОЛЫТЫХ С ЗАВЕРШЕННЫМ ИНСУЛЬТОМ (п-43)

Выраженность Локализация и размеры ишеыического очага

остаточного --------------------------------------------------- --

неврологичес* Конвекситальный J Глубинный

кого дефици----------------------+ -------------------------

та <10 |<20 |<30 |>30 |Итого |<10 |<20 |<30 |>30 | Итого

Минимальный 5413 13 23- - 5

Умеренный -.114 6-243 9

Выраженный - - - - - -- 28 10

Итого: 5 5 2 7 19 2 5 6 11 24

Анализ результатов хирургического лечения в ближайшем и отдалоп ном периодах в зависимости от исходной стадии сосудисто-мозговой iu> достаточности (Табл.15) показал, что у 28 из 29 оперировашшх пациентов (96,51) 1 группы отмечалось неосложненное течение ближайшего послеоперационного периода. У одного больного в ближайшие часы поел« ЭАЭ из стенозированной правой ВСА (при резком стенозе противоположной ВСА) развился ишемический инсульт в связи с тромбозом одноименной общей сонной артерии. Летальных исходов в этой группе не было.

Анализ результатов хирургического лечения в отдаленные сроки бич проведен у 27 больных (96,4%) и показал отсутствие признаков сосудисто-мозговой недостаточности и нормальную проходимость оперирован ных артерий. Один пациент умер от инфаркта миокарда на третьем году наблюдения. ' *

Среди 60 оперированных больных II группы - у 59 (98,3%) наблюдался неосложненный послеоперационный период. Лишь у 1 пациента* с сочетанием окклюзии ВСА и контралатеральным стенозом, а так,же двусторонним поражением ПА развился ишемическйй инсульт, обусловленный тромбозом ЭИКМА на фоне -^стабильной гемодинамики.

В отдаленном послеоперационном периоде было обследовано 47 боль ных (79,7%). Нормальная проходимость оперированных артерий отмечалась у 44 пациентов (93,7%) и у 3 - был выявлен тромбоз ЭИКМА (6,31).

При -этом в первом случае у всех Больных отмечалось улучшение состояния, во втором - хирургическое лечение Было Без эффекта. Ни у одного из обследованных Больных в отдаленном периоде развития инсульта не отмечалось, один пациент умер от инфаркта миокарда (Табл.15).

В III группе неосложненное течение Ближайшего послеоперационного периода (Табл.15) было отмечено у 103 из 110 пациентов (93,6%). У 5 больных развился ишемический инсульт, двое из которых умерло (1,8%), и у одного пациента - геморрагический с летальным исходом (0,9%). Смерть от ишемического инсульта в одном случае была обусловлена тромбозом ВСА после ЭАЭ, в другом - восходящим тромбозом основной артерии после ЭАЭ из ПА. Смерть от геморрагического инсульта была связана с обширным кровоизлиянием в бассейн оперированной ВСА также после каро.идной ЭАЭ.Причиной трех "нелетальных" ишемических инсультов (2,73%) во всех случаях была крайне нестабильная гемодинамика во время операции у^'больных о генерализованным атеросклеротическим процессом. Кроме того один пациент умер от инфаркта миокарда (0,9%).

Отдаленные результаты хирургического лечения в этой группе (Табл. 15) были изучены у В9 Больных (86.4%), из которых у 85 (95,5%) по данным УЗДГ и ТКДГ оперированные артерии были проходимы. Среди этих пациентов повторных инсультов в отдаленном периоде не наблюдалось. В поздние сроки умерло четверо больных - двое от инфаркта миокарда и двое от злокачественных новообразований.

Тромбоз оперированных артерий был диагностирован у 4 больных (4,5%). У одного развился повторный ишемический инсульт, обусловленный тромбозом общей и внутренней сонных артерий после операции ЭАЭ из ВСА и ЭИКМА при таидем-отенозе. В двух случаях при тромбозе ОСА (в одном -после имплантации в нее ПкА и в другом - после ка^отидной ЭАЭ) и при тромбозе шунта (после подключично- наружносонного протезирования и ЭИКМА) развитие инсульта не наблюдалось.

Лечебная эффективность хирургической коррекции брахиоцефальных артерий рассматривалась в зависимости от тяжести исходного неврологичес-

кого дефицита после перенесенного ишемического инсульта. Улучшение состояния Было отмечено у 70 Больных (82.4%), причем у всех 36 больных с минимальным, у 26 из 36 (72,2%) с умеренным и у 8 из 13 (61,5%) с выраженным неврологическим дефицитом. У 15 пациентов (17.6%) клинического улучшения не наблюдалось, причем среди них были, больные только со значимым постинсультным дефицитом.

Таблица 15

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОККЛЮЗИРУХХЦИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ.АРТЕРИЙ (П=199)

Группа

Ближайшие результаты

|Отдаленные результаты

// Результаты Неосло-жненное течение Инсульт Иш.| Лет.| ГeмJ Лет. Лет.от других причин Улучшение Без эффекта Инсульт Лет.от других причин

I 28 1 - - - - 27 - - 1

КБ 35 1 - - - _ 27 2 -

II 1

ВББ 24 - - - - - 17 1 -

III 103 5 2 1 .1 1 70 18 1 4

Итого: ■ 190 7 2 11 1 141 21- 1 6

Таким образом, в отдаленном послеоперационном периоде нормальная проходимость реконструированных артерий' была отмечена у 156.из 163 пациентов (95,7%) и в 7 случаях (4,3%) наблюдался тромбоз оперированного сосуда. Из 156 Больных - улучшение Было диагностировано у 141 (90.4%) и операция была без эффекта - у 15 (9,6%) пациентов (причем только в группе с декомпенсированной' стадией сосудист!?- мозговой недостаточности), при этом повторных ишемических инсультов и лвтальности от нарушений мозгового кровообращения не было ни в одном • из случаев.

При тромбозе реконструированных артерий в 6 из 163 случаев (3,7%) хирургическое лечение Было Без эффекта и один Больной (0,6%) перенес завершенный ишемический инсульт.

При рассмотрении результатов оперативного лечения в'Ближайшем

послеоперационном периоде в зависимости от вида хирургических реконструкций и стадий недостаточности мозгового кровообращения (Табл.16) было выявлено, что частота стойких неврологических осложнений составила: 5,5% при каротидной ЭАЭ, 1,9% - при реконструкциях подключич-но-позвоночного сегмента и 2,9% - при выполнении ЭИКМА.

Таблица 16

ЗАВИСИМОСТЬ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ОТ ВИДА РЕКОНСТРУКЦИЙ И СТАДИИ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Операция Каротид.ЭАЭ(п72) Реконстр ПА и/или ПкА(п52) ЭИКМА (П101)

Невролог. Инсульт!Лет. от Инсульт ¡Летальность от Ин- |Лет.от

осложнен. (инсульта 1 инсульта сульт1 инсульта

I II - - - 1

III 3 2 1 1 2

Всего: 3 2 1 3

При этом в 75% случаев (6 из 8) осложнения наблюдались в группе больных с декомпенсированной стадией церебро-васкулярной недостаточности и в одинаковом проценте случаев (по 12,5%) среди пациентов с компенсированной и относительно компенсированной стадиями нарушения мозгового кровообращения. В 2,8% случаев при каротидной ЭАЭ, развившийся в интраоперационном или в ближ; лем послеоперационном периодах инсульт явился причиной летального исхода, в 1,9% - при реконструкциях подключично-позвоночного сегмента и при создании ЭИКМА смертельных исходов не было. Следует подчеркнуть, что все случаи смерти наблюдались только в группе больных с декомпенсированной стадией недостаточности мозгового кровообращения.

Таким образом, по нашим данным более рискован-чми, с точки зрения развития стойких неврологических осложнений и летальных исходов, явились экстракраииальные операции на сонных артериях. Исходная стадия сосудисто-мозговой недостаточности играет существенную роль в частоте и тяжести осложнений в ближайшем послеоперационном периоде.

В отдаленном периоде по данным ультразвуковых методов исследования у 7 из 163 Больных (4,3%) Был диагностирован тромбоз оперированных артерий (Табл.1~): в 5,9% случаев после выполнения ЭИКМА, в 2.g% - реконструкции позвоночно-подключичного сегмента и в 1.7% случаев -по'сле каротидной ЭАЭ. Частота тромбозов в'отдаленном послеоперационном периоде соответствует данным литературы (И.Н.Руднев 1992, F.Diaz et al.1987, J.Ausman et al. 1990, H.Imhof 1990).

■Таблица 17

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ ТРОМБОЗОВ ОПЕРИРОВАННЫХ АРТЕРИЙ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА РЕК0Н£ТРУ1 ,ИЙ И , .

СТАДИИ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Операция Результат Кэротидная ЭАЭ ¡Реконструкция ПА и/или ПкА| ЭИКМА .

Норма Тромбоз| Норма | Тромбоз |Норма|Тромбоз

I 25 - 5 '

II ' 13 24 - ■ ' 16 3

III 22 1 ■ 14 1 64 2

Всего: 60* 3 . 38** i- 85** 5

* и ** р= 0,2; * и ***'р=0,3; ** и *** р=0,1.

Лечебная эффективность в отдаленном послеоперационном периоде у' больных с завершенным инсультом в зависимости от вида хирургического лечения представлена в.таблице 18.#

гИд таблицы следует,что при ЭИКМА лечебная эффективность зависела от исходной выраженности постинсультного неврологического'дефицита и от гемодинамической значимости созданного анастомоза.Так улучшение-состояния было отмечено во всех случаях при минимальном неврологическом дефиците, в 68,9% при умеренном и в 61.,5% при выраженном дефиците. Положительный эффект хирургического лечения был'у всех больных при анастомозах II типа. При анастомозах I типа улучшение состояния было в 62,5% случаев.

ЛЕЧЕБНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ЗАВЕРШЕННЫМ ИНСУЛЬТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА ХИРУРГИЧЕСКИХ РЕКОНСТРУКЦИЙ И ИСХОДНОГО ОСТАТОЧНОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ДЕФИЦИТА

Интракраниальные о рации

Выраж.дефицита / / Эффектив ость

Улучшелие | Без эффекта | Инсульт 1тип|1Хтип| % |1тип|0 тил| % | Тромбоз |

Всего:

Минимальный 7 15 44 - - _ _ 22

Умеренный . 5 15 40 8 • ■1 69 - - 29

Выраженный 3 5 16 4 - 31 1 100 13

Всего: .15 35 100 12 1 100 1 100 64

• ". Экстракраниальные операции

Выраж.дефицита Улучшение | Без эффекта Тромбоз В

-, / •' Кар 1 Рек.ПА и| % 1 Ка^. Рек. ПА и 1 % Кар . 1 Рек.ПА и 1 % е

Эффективность эп | /или ПкА | • | ЭАЭ /или ПкА 1 ЭАЭ |/или ПкА 1 г

Минимальный 10 9 65, 5 - _ - _ - - 19

Умеренный б 3 ' 31 4 - 80 1 - 50 14

Выраженный - 1 3, 5 1 - 20 - 1 50 3

•Всего: 16 13 100 5 - 100 1 . 1 100 36

Результаты экстракраниальных операций были практически одинаковыми, с той лишь разницей, что -при. выраженных остаточных явлениях инсульта лечебный -эффект был минимален и значимо ниже,чем в аналогичной группе после ЭИКМА (соответственно 3,5% и 16%). ' . Обсуждение полученных результатов.

Анализ результатов проведенного исследования позволяет выделить основные связанные между робой факторы - состояние церебральной гемодинамики, характер й локализация поражений брахиоцефальных артерий

и клинические проявления сосудисто-мозговой недостаточности - оказы-• • -

ваюдих непосредственное влияние на эффективность- хирургического лечения.. У. большинства пациентов с компенсированной стадией цёребро-васкулярной к¿достаточности определялись стенозы ве-вей дуги аорты

различной степени выраженности и нормальное состояние, фонового мозгового кровотока. В то же время, исследование, показало, что у 40% больных в этой груг-'Э наблюдалась низкая С02-реактнвность при про-, ведении ФГП, указывающая на неустойчивый уровень компенсации мозговой гемодинамики. Весьма важными являются данные КТ, которые выявили у трети больных с бессимптомной формой конвекситально расположенные ишемические очаги, свидетельствующие, вероятно, о развитии артерно-артериальных эмболия с локализацией ^чагов в ."немых" зонах головного мозга без клинических проявлений заболевания. . . , .

Таким образом,, снижение риска повторных артерио-артериальных эмболий, профилактика эволюции стеноза в тромбоз, наличии .у трети, пациентов очагов■ ишемии, неустойчивость компенсации церебральной ге-* модинамики при активационных пробах у 40%'больных, незначительный . процент осложнений и отсутствие летальности - являются вескими 'аргументами в пользу хирургического лечения этой группы бЬльных. Это положение подтверждается и высокой профилактической эффективность"«) операций - ни у одного из обследованных нами Больных в отдаленном послеоперационном.периоде не отмечалось признаков сосудисто-мозговой недостаточности и сохранялась проходимость оперированных артерий.

При обследовании больных в,стадии относительной компенсации це'-ребно-васкулярной недостаточности, также как и у пациентов' предыдущей группы, состояние мозгового кровотока в покое у большинства было в ■ пределах нормы. Однако по данным КТ уже4 в -75%* случаев у больных с ТИА и малым инсультом было выявлено (Рис.4) наличие очагов ишемии, при этом в значительной части случаев их локализация и величина была тдкой же, как при завершенном инсульте. Эти данные свидетельствуют о

достаточной условности деления указанных форм сосудисто-мозговой не* 1

достаточности и, на ныи взгляй, различия в'клиническом течении зависят от степени компенсации церебральной гемодинамики в острой фазе нарушения мозгового кровообращений. Восстановление нормальной проходимости артерий, питающих'головной мозг у больных с ТИА и малым ин-

,сультом, является основным фактором, предотвращающим развитие у них завершенного инсульта. С этих позиций хирургическое лечение наиболее оправданно.у данной категории больных. Результаты нашего исследования подтвердили высокую эффективность хи /ргического лечения пациентов *в стадии относительной компенсации недостаточности мозгового кровообращения, а отсутствие эффекта•(в*6.3% -случаев) было связано с тромбозом оперированных артерий.

КТГ

ваз

Локализация очага

Размер очаеа

О

-•» и *м«

- > Ж>1Ш|

* Риг.4. Дан. ые РМК у больных в стадии относительной компенсации церебно-васкулярной недостаточности.

' • Результаты хирургического лечения в группе больных с завершенным инсультом, рассматривались нами с позиций его профилактической и лечебной эффективности. О высокой 'профилактической эффективности оперативного лечения свидетельствует отсутствие повторных инсультов в

отдаленном послеоперационном периоде-у 100% больных при нормально • *

проходимых артериях после экстракраниальнмх реконструкций и/или создания .ЭИКМА.Среди пациентов с тромбозом оперир.данных артерий' (4,5%) ' лишь только у 1 из 4 больных в отдаленном послеоперационном периоде развился повторный ишемический инсульт. Представленные результаты

ставят под сомнение выводы, полученные' Международным кооперативным исследованием (1985), в которых утверждается о низкой профилактической эффективности Э'"<МА при окклюзиях системы ВСА. „

Лечебная эффективность,как и ожидалось,зависела от исходной степени выраженности остаточного неврологического дефицита, которая, в свою очередь, определялась состоянием церебральной гемодинамики и объемом и локализацией очагов ишемии в мозговой ткани. Настоящее исследование показало,что наилучшие результг ы хирургического' лечения были достигнуты у больных с минимальными остаточными явле1 .ями . 4 , перенесенного инсульта, у которых на фоне незначительных изменений' РМК наблюдались небольшие конвекситально расположенные оча.ги ишемии. Лечебный эффект операций у этих пациентов был достигнут в 100% слут • чаев. Напротив, у больных с умеренным и выраженным неврологическим дефицитом лечебный эффект хирургического лечения был заметно -.уже (соответственно 72,2% и 61,5%), что, на наш взгляд, вйолне объяснимо, так как наличие обширных и1 глубинно расположенных некротизирован-ных участков в тканях мозга обуславливает отсутствие регресса клинической симптоматики, даже после успешной реваскуляризации ишемизиро-ванной области. Максимальный лечебный эффект ЙИКМА бил достигнут при анастомозах II типа и в 55,6% случаев при анастомозах I типа. Выявленное различие в результатах, .вероятно, связано с лучшей реваскуля-ризацией ишемизированных областей мозга/достигаемой при анастомозах II типа за счет восстановления адекватного кровотока в стволе и крупных ветвях СМА. , ■

Таким образом, мы считаем, что для достижения максимальной эффективности хирургического Лечения у больных,перенесших .завершенный

ишемический инсульт, крайне необходимо проводить в дооперационном пе-. * риоде тщательный отбор пациентов, основанный на комплексном анализе

клинических и ангиографических данных, а также результатах изучения

церебральной гемодинамики (РМК в комплексе с функциональными проба-

»ли) и морфологического состояния головного мозга (KT).

Резюмируя вышеизложенное, считаем .необходимым отметить,что представленные .нами результаты хирургического лечения Больных с окклюзи-рукхцими поражениями Брахиоцефальных артв! ¡к в целом свидетельствуют о его эффективности. Однако о преимуществе того или иного методов лечения правомерно утверждать лишь после проведения сравнительной оценки их результатов в сопоставимых группах Больных. В связи с этим цблью следующего раздела нашей работы - было проведение сравнительного анализа эффективности Медикаментозного и хирургического методов лечения у пациентов с окклюзирующими поражениями Брахиоцефальных арте-

РЧй." , .

• • t

III ■•■ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО И

t

. МЕДИКАМЕН'ГОЗНОГ-) ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С- ОККЛЮЗИРУКХЦИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ.

Клиническая характеристика больных и методы исследования. Для проведения сравнительной оценки эффективности медикаментоз-

* ■

ного и хирургического лечения Больных с окклюзирукхцими поражениями брахиоцефальных артерий нами -были проанализированы результаты (лечения 361 пациента, обследованных в ИССХ им.А.Н.Бакулева РАМН за период с 1У87 по 1991 годы. Этиологической причиной развития заболевания у" всех больных Был атеросклероз. Согласно принятой нами клинической классификации Больные Были разделены на три группы и в каждой из' них Были выделены две подгруппы в зависимости от проведенного метода лечения - медикаментозного (а) и хирургического (Б) (Табл.19). * ' •

Все пациенты были мужчины в возрасте от 40 до 60 лет (средний возраст ы подгруппах "а" составил 53,6+3,2 и я подг{гуппах "Б" - 52,4^ 2,8 гада). . ''

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ -ОТ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ Й СТАДИИ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Метод лечения // I Медикаментозное I Хирургическое I р... |Всего: // Стадия I "A" I "В" I I

Компенсированная 49 29 0,006, -78. Относительной

компенсации 72 60 0,11 132

Декомпенсированная 41 110 0,0001 • 151

Всего: 162 '.99 - - , ' 361

, В медикаментозную группу было включено 162 пациента, у которых, окклюзирукицее поражение ветвей дуги аорты было выявлено ч процессе амбулаторного обследования и при проведении целенаправленного скрининга населения Перовского района города Москвы.Диагноз у этих больных был устанавлен с помошью ультразвуковых методов исследования 'УЗДГ, CA УДС, ТКДГ), без проведения ангиографии поскольку сопоставимость этих методов по многочисленном данным литературы достигает 95-96% (Е.Б.Куперберг 1988, А.М.Молотилов 1990, Г.И.Кунцевич 1992,' ' S-E Ericsson et al.1981,D.Bandyk et al.1985, H.Gelabert et al.1990). Ia подгруппу составили.49 пациентов с компенсированной стадией це- • ,р,ебро-васкулярной недостаточности (бессимптомная форма), во IIa был включен 72. больной в стадии относительной компенсации *(ТИА, писцир-. куляторная энцефалопатия и малый инс ;льт) и в Illa - 41 пациент' с декомпенсированной стадией точения заболевания'J завершенный ишеми-ческий инсульт). Среди больных последней подгруппы минимальный постинсультный неврологический дефицит сохранился у*15 (36,6%), умеренный - у 20 (48,8%) и выраженный - у 6 (14,6%) больных. По данным анамнеза давность перенесенного инс тьта у 15.пациентов'Ilia под' группы составила 1 гол, у 12 - от одного до трех лет и у 14 - более 3 лет. Лишь у одного больного (2,4%) в анамнезе,были повторные.ише-мические инсульты и у пятерых - развитию инфаркта мозга предшествовали ТИА. Среди обследованных 162 больных инвалидами, были 60 мужчин

»(37%), причем в la подгруппе их Было 8 (16,3%), во На - 27 (37,5%) и в Illa - 25 (61%) пациентов.

На основании результатов обследования Больных с помощью ультразвуковых методов исследования Было выявл »о, что в группе с медикаментозным лечением изолированное поражение ВСА встречалось в 45,1% случаев, ПА - у 38,9% и сочетанное поражение ВСА и ПА у 16% Брльных (ТаБл.20).

Таблица 20

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ СОСУДИСТО-МОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ;ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

» Стадия , Компенси- Относительной Декомпенси- Всего:

// ' рованная компенсации рованная

. Л<Экалйзация f ---------------------------

КБ ВББ I КБ ВББ

Изол зпораж'. ВСА 29 ' 20 2 22 - 73

Изол.пораж.ПА 14 '1-36 12 - 63

Сочет.пораж.ВСА+ПА • 6 '4 9 6 1 26

Всего: ■ 49 25 47 40 1 162

"Среди Больных с изолированной патологией ВСА (ТаБл.21) стенозы 'были диагностированы в 74% случаев. Из них изолированные односторонние стёнозы ВСА определялись у 64.8% и двусторонние - у 35.2%. Окклюзии бСА встречались в 15% случаев, причем односторонняя - у 90,9% 1 двуст ронняя,- у 9,1%- Больных.Сочетание стеноза и контра-латеральной окклюзии BCÁ наблюдалось у 11% пациентов. Тандем-стенозы ВСА Были выявлены у 4 Больных (5,5%).

Стенозы ПА при изолированной патологии позвоночно-подключичного сегмента (Табл. 2") встречались в 54% случаев, из них односторонние ди-: ' агностиров ны у 88,2% и двусторонние - у 11,8% пациентов. •

Оккл тии Были выявлены в 36,5% случаев, причем все односторонние. Сочетание. стеноза и ко>-тралатерал*>ной окклюзии,ПА наблюдалось, у 9,5% пациентов. ■ ■ '

СООТНОШЕНИЕ СТЕПЕНИ И ХАРАКТЕРА ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ СОННЫХ АРТЕРИЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Стеноз ВСА или ОСА

Окклюзия ВСА или ОСА

Окклюзия + контра. латеральный стеноз

односторонний - 35

двусторонний - 19 односторонняя - 10

двусторонняя

ВСЕГО:

- • 1 - 8

- 73

Таблица 22

СООТНОШЕНИЕ СТЕПЕНИ И ХАРАКТЕРА ИЗОЛИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ПОЗВОНОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ • '

Стеноз ПА

Окклюзия ПА

Окклюзия + контра-латеральный стеноз ПА

ВСЕГО:

односторонний - 30 двусторонний - 6 односторонняя - б Двусторонняя - О

- б - 63

Сочетанное поражение ВСА и ПА отмечалось у 26 больных (16%), причем наиболее часто было сочетание окклюзирующих поражений ПА с одно- и двусторонними стенозами ВСА (73%), реже, выявлялась- патология ПА в сочетании с окклюзией и контралатеральным стенозом ВСА (19,3%) и в 7,7% случаев определялась патология ПА с односторонней окклюзией ВСА. (Т.абл.23). Тандем-стенозы ВСА при сочетанном поражении наблюдались у ,б пациентов (23,1%).

, Таблица 23

СООТНОШЕНИЕ СТЕПЕНИ И ХАРАКТЕРА СОЧЕТАННЫХ ПОРАЖЕНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПО ДАННЫМ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Патология озвоночных артерий

П а т о л о г и я -------------------------------------------

* Стеноз ПА. Окклюзия ПА. Окклюзия

сонных артерий --------------------------------------+ Всего

одност.двуст.оЬиосттдвуст. стеноз

односторонний 7 2 6 1 16

■ Стеноз ВСА

двусторонний 2 - • 1 - - 3

односторонняя 2 - 2

Окклюзия ВСА

двусторонняя •- - -

О^клюзия+контралатераль-ый стеноз ВСА ' 3 - 2 - 5

ВСЕГО Г 14 2 9 - 1 26

Таким образом согласно пре-дставла«ным данным (ТаБл.20), у обследованных пациентов медикаментозной группы патология сонных артерий значительно преобладала над поражением ПА и подавляющее большинство Больных имело изолированную патологию ВСА или ПА. / Консервативная 'терапия включала систематический прием антиагра-гантных, сосудорасширяющих, метаболических мозговых препаратов и ан-гиопротекторов, широко распространенных в клинической практике и в общепринятых позах.

Проследить судьбу и проанализировать результаты медикаментозного лечения в сроках от 1-до 5 лет (в среднем - 28,5 месяцев) нам удалось у 139 па- тентов (85.8%), с остальными 23 больными контакт был утерян.

Для изучения церебральной г.емодинамики и анализа эффективности медикаментозного лечения Был использован комплекс методов обследования, подробно описанный _ в главе- II. ,

Результаты медикаментозного лечения.

Результаты медикаментозного лечения пациентов представлены в таблице 24. Анализ .редставленных в таблице .данных свидетельствует, что у 27 из 39 больных (69,2%) с компенсированной стадией сосудисто-мсТзговой недостаточности (1а группа) динамики в клиничёском состоянии не отмечалось. Однако, при проведении динамического ультразвукового обследования у 7 из этих 27 пациентов (26%) было диагностировано нарастание степени поражения брахиоцефальных артерий (у всех в ' бассейне ВС А,) в виде углубления выраженности стенотического процесса . (у 4) и трансформации стенозов в окклюзии ВСА (у трех) без клиничей- • ких проявлений сосудисто-мозговой недостаточности.

За время наблюдения у 6 пациентов (15,4%) диагностировано прогресси-рование недостаточности кровоснабжения головного мозга, ■ причем у 4 -ввиде ТИА и у 2 пациентов развились ишемические инсульты в КБ, 'закончившиеся летальным исходом (5,2%). У 3 больных ТИА'возникли в том же артериальном бассейне, где была, ранее обнаружена патология и у 1 больного, при первичном поражении каротидного, ТИА возникли в ВББ, при этом отрицательная динамика при УЗДП. обследовании была выявлена у одного пациента. В процессе наблюдения б больных (15,4%) умерло от других причин, причем 4 из них,от инфаркта миокарда.

Во Па группе, в результате проведения консервативного' лечения, улучшение состояния - прекращение ТИА - было диагностировано у 2 больных (3,2%) из 62 находившихся под наблюдением., у 51 пациентов (82,3%) этой группы существенных изменений в клиническом состоянии обнаружено не быЛо. Следует отметить, что среди этих больных у 70,6%' клинические проявления были'обусловлены патологией в. ВБВ ц.у 29,4% -

в каротидном. Однако при относительной стабильности клинического

»

состояния у 7 пациентов из 51' (13,7%) ро данным УЗДГ отмечалась отрицательная динЗмика, выражавшаяся нарастанием степени стенозов и возникновением окклюзий брахиоцефальных артерий.

.Выраженное прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности Выло диагностировано у 7 больных (11,3%) IIa группы, которое проявлялось у 5 - учащением и утяжелением ТИА и у 2 пациентов развитием ишеми-ческих инсультов в КБ, один из которых -1л причиной смерти Больного '(1,6%). Важно подчеркнуть, что у 6 из этих 7 пациентов по данным УЗДГ отмечалась выраженная отрицательная динъмика.Кроме того за-вре-мя наблюдения двое пациентов (3,2%) умерло т 1 от инфаркта миокарда, другой от опухоли легкого. ■ -

Таблица 24

■ результаты Медикаментозного лечения больных с окклюзируюцими поражениями брахиоцефальных артерий (п - 139)

Эффективность ' 7 /. Группа|Бассейн Улучг' шение Без динамики Ухудшение 1 Летальность

КБ тиа вбб Инсульт КБ ВББ J КБ I вбв| Другие | 1 причины

1а - 27 1 3 2 2 6

На КВ ■ вбб' 2 15 36 1 4 2 1 2

Illa КБ ВББ 1 15 9 1 4 7 • -1 5 -

Всего ■3 102 ■ 3 11 11 .1 8 - 8

Оценка р зультатов консервативного лечения в группе Больных с декомпенсированной стадией недостаточности мозгового кровообращения (Illa) Была рассмотрена (.также как и при хирургическом лечении) с двух позиций. С позиции профилактичесйой эффективности медикаментозной терапии, ".е. предотвращения развития повторных инфарктов мозга, • и с позиц-и ее лечебной эффективности. Было выявлено, что 8 из »38 наБг'одаемъбс (21%) в процессе лечения перенесли повторные ишемические инсульты (7 в каротид! ом и 1 вертеБралььо-баз< тярном, Бассейне), при-чем_5 из них закончились летальным исходом (13,2%) ( Табл.24). -Лечебная эффективность консервативной терапии рассматривалась в

зависимости от тяжести исходного постинсультного неврологического дефицита. Улучшение состояния Было отмечено у.1 больного (2,6%) с минимальными остато-чыми явлениями, терапия Была бтз эффекта у 24 пациентов (63,2%), причем у всех 4 - с выраженным, у 11 из 20 (55%) с Умеренным и у 9 из 14 (64,3%) с- минималь'ным неврологическим дефицитом. Ухудшение диагностировано у 13 (34,2%) пациентов [у 4' (28,6%) с минимальным и'у 9 (45%) с умеренным дефицитом], из них у 8 наблюдался повторный инсульт и у 5 - на фоне ране^ перенесенного инфаркта мозга - возникли ТИА из исходно интактного бассейна. По данньи ультразвуковых методов у всех 13 больных с отрицательной динамикой ^ сосудисто-мозговой недостаточности отмечалось нарастание степени . окклюзируюгаего поражения ветвей дуги аорты. • , , •

Представляет интерес рассмотрение результатов медикаментозного лечения в зависимости от локализации поражения (Табл.25).

ТаБлиаа 25

распределение неудовлетворительных результатов при медикаментозном лечении в зависимости от локализации поражения и клинической стадии сосудисто-мозговой недостаточности •

Локализация Изолированное Изолированное ■ Сочетанное

// поражение 'поражение■ ■ поражение Итого:

Группа ВСА (62) ПА <56) ' ВСА+ПА (21)

инс./лет. 2/2 - - .. 2/2 '

1а *

ТИА 1 2 1 4

инр./лет. 2/1 - - • 2/1

На

ТИА 2 1 2 5

инс./лет. 7/5 ' 1/0 , - « _ 8/5

Шр

ТИА 3 1 ! 1 5

инс./лет. • 11/5 1/0 ■ 12/5

Всего

ТИА 6 А 4 . . 14

Наибольшее количество неудовлетворительных'результатов бы^о выявлено у

пациентов с изолированной патологией ВСА - в 27,4% случаев, реже они наблюдались при сочетанном поражении ВСА и ПА - 19% и только' в 9% случаев при изолированной патологии ПА. Эти- данные указывают о

.значительно менее Благоприятном клиническом течения заболевания в каротидном Бассейне, чем в вертеБрально-Базилярном и на Большую гемодинаыическую значимость окклюзирукщих поражений Ьонных артерий.

Тарим образом, в результате консерва ивного лечения находившихся под'наблюдением 139 бальных улучшение состояния наблюдалось у 3 .(2,2%), динамики состояния не Было у 102 (73",4%), прогрессирование цереБро-васкулярной недостаточности диагностировано у 26 (18,7%) и летальность от- ишемического инсульта - у 8 (5,7%) пациентов.

Подробная клиническая характеристика 199 Больных, прошедших хирургическое лечение ж его результаты представлены в главе II.

! * . .Обсуждение собственных результатов.

•Для*.сравнительной оценки результатов медикаментозного и хирургического лечения Больных с окклюзир\гощими поражениями Брахиоцефальных г

артерий нами Былг рассмотрены две сопоставимые по этиологии заболевания, полу, возрасту, количеству пациентов и срокам наблюдения групгш (Табл,26). Не Было существенных различий и по частоте сопутствующих поражений других артериальных Бассейнов среди Больных с ме-'дикаменТозными хирургическим лечением (ТаБл.27) за исключением пациентов с' бессиытоиной формой сосудисто-мозговой недостаточности, где у 100% оперированных Больных наблюдалось атеросклеротическое пощажен -е артерлй нижних конечностей, что и явилось основной причиной их обращения к ангиохир'ургу.

Таблица 2

СОПОСТАВИМОСТЬ СРАВНИВАЕМЫХ ГРУПП

Группа // I Медикаментозная I Хирургическая I р...

Показатель | "А" |• "Б" | ------------------------------.---------------------------------

Этиология заболевания ■ Атеросклероз' - Атеросклероз Пол Мужчины Мужчины

Средний -возраст . 53,8*3,'2 52, .+2,в' -0/001

Кол-во больных '- •• 162 199 0,05

Ср.сроки наблюдения 28,5 мес; 29,7 мес. 0,0,1

| . Таблица 27

ЧАСТОТА СОЧЕТАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ИЗУЧАЕМЫХ ГРУППАХ

Патология и Группа Атероскл. порах, артер.ниж конечностей •• Артериальная гипертензия р. . . Ишемическая болезнь сердца р. ..

"А" 30,6* 36,7% '• 44,9% . • .

I 0, 001 0,157 0,06

. "Б" Ю0% 48,3% 27,6%

■А" 21,1% 49,3% 43,7%

II 0, 0001 0,5 - 0,33

"Б" '59% 49,2% 47,5%

-А" * 34,1% 39,-1% 48,8%

III • 0, 2105 0,312 . о;з

"Б" 41,3% 34,8% 4"%

Однако по клиническим проявлениям и характеру окклюэирующе^ поражения эти группы имели некоторые различия. Так, в хирургической группе больных, перенесших завершенный инсульт, было достоверно больие (р= 0,00004), в то время как бессимптомное,течение заболевания преоГзадало в группе с медикаментозным лечением (р"0,0006). Повторяемость.и инвалидизация от перенесенного ранее завершенного инсульта была достоверно выше (р'»0;0002) в хирургической .группе. В отношений степени

поражения Брахно.цефалькых артерий хирургическая группа также Была р • , ' *

тяжелее. Сочетанные поражения сонных и позвоночных артррий у этих

Больных встречалась достоверно чаще при всех видах недостаточности

мозгового кровообращения (р<0.0001) (Табл.28).'.

• Таблица 28

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОМОЩЬЮ КОМПЛЕКСА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ- ЛОКАЛИЗАЦИИ ПОРАЖЕНИЯ и МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ •,

Метод лечения // 1 Локализация | Медикаментозное 1 -А" ' | Хирургическое . "Б" ' 1 Г--

Изол.поражение ВСА 45,1% 38,2% * ' 0; , Q279

Изол.поражение ПА 38,9% 15,6% 0, 0006

Сочет.пораж.ВСА+ПА 16% . - 46,2% 0, 0003

Таким образом, по Большинству анализируемых показателей группы-

, Были сопоставимы, а выявленные различия делают Более контрастным сравнение результатов хирургического и медикаментозного методов лечения Больных. ;

Широкий спектр клинических проявлен* н от Бессимптомного течения 'до Ьстаточных явлений ишемического инсульта, разные сроки наблюдения пациентов побудили нас к проведению кумулятивного анализа хороших результатов за 5-летний срок наблюдения. Причем, при анализе хирургического лечения учитывались результаты Ближайшего послеоперационного .периода, что позволило в целом провести Более объективное сравнение полученных' данных в этой группе с результатами консервативного »^етбда лечения (Рис.5).

Представленные результаты наглядно свидетельствуют о значительном преимуществе хирургического лечения в сравнении с консервативным при всех'стадиях наруения мозгового кровообращения к 5 году наблюдения. Эти данные^прежде всего, объясняются высоким процентом прогрессирова-ния сосудисто-мозговой недостаточности и летальных исходов (в результате перенесенного инсульта) среди больных консервативной группь

га

со-

90

л

,1

.3 з

§• 80 I X

70

9^% 95^% 95^2

В

1/12 1-2 3

. ГоЭы наблюдения

Рис.5. Актуарные кривые хороших результатов кумулятивного анализа при медикаментозном (А) и хирургическом (В) лечении бояьны* . с окклюзируювдими поражениями Брахиоцефальных артерий.

(Та5л.25), в то время как в хирургической группе неудовлетворительные -результаты в основном Были связаны' с осложнениями ближайшего послеоперационного периода. Эти■данные согласуются с работами ряда» авторов (J.McCullough et al,1985,A.Whittemore 'et al,1984, A.Imparatp 1?88,), в которых показано, что при естественном течении окклюзиру-гацих поражений ветвей дуги аорты, особенно у больных.перенесших инсульт,частота развития повторного ишемического инфаркта мозга достигает 5-20% ежегодно, а снижение этого.показ; еля до 1^2% в год может быть достигнуто в результате хирургической коррекции артерий .жтаю-, щих головной мозг. Эти же авторы считают, что основные усилия следует направить на достижение минимального числа осложнений и летальности в периоперационном периоде. Обращает на себя внимание., что неврологические осложнения и связанные с ними летйльные исходы при медикаментозном лечении встречались в основном в. первые 2-2,5 года

наблюдения, тогда как при более поздних сроках число этих осложнений

*

было минимальным. Эти данные," которые согласуются с рядом публикаций (W.Fields et al.1970, G.Moneta et al.1987, J.Bogousslavsky et al. 1988), свидетельствуют о необходимости хирургической коррекции в минимальные сроки после выявления пат'ологии ветвей дугй аорты особенно

с , _ 1 .

при клинических проявлениях сосудисто-мозговой недостаточности.Мы не можем согласиться с рядом авторов (N.Hertzer et al.1985, T.Sacquegna et al.1986, J.Wblsnant et al.1990), которые считают, что даже при . успешном выполнении операций на ветвях луги аорты частота повторных нарушений мозгового кровообращения колеблется от 1,0 до 4,7% ежегодно. Данные нашего исследования убеждают, что профилактический эффект, оперативного лечения был достаточно высоким. .• . »;

Для более детального и объективного рассмотрения полученных дан-

1

ных нами был проведен кумулятивный анализ хороших результатов Медикаментозного и хирургического лечения за 5-летний срок наблюдения в зависимости от исходных видов нарушений мозгового кровообращения.

, Анализ лечения Больных с Бессимптомным течением заболевания (Рис.6) выявил высокую эффективность хирургического при худших результатах медикаментозного лечения. Обращает на себя внимание,'что поражение сонных артерий протекало значительно мен"е Благоприятно, в сравнении с изолированной патологией позвоночных артерий (Табл.25). По мнению А.1трагаЪо (1Ы88) в сосудистой хирургии нет проблемы, которая вызвала Бы большую дискуссию, чем активная хирургическая тактика-при асимптомных поражениях сонных артерий. Безусловно, ни в одном иа исследований не'отвергается тот очевидный факт, что естественное течение бессимптомных поражений имеет тот или иной риск развития инсульта. Однако ряд авторов полагает, что в большинстве слу-'чаев инсульту предшествуют ТИА. На этом основании обосновывается выжидательная тактика - развитие ТИА при исходно бессимптомном течении

110

(О

о

я ,ии'

в.

д < .

11 8. X

з .3

0

1 ВО

и

юо%

96.6%' 96.6% 96.6% 96.6% 96.6%

^ \

96.6% \ В

90.2%

, \ ' * А

\ 713% • 713% 713% 713%

-е -

!

1/12

Г

ГоЗы наблюЭения __

Рис.6.Актуарные кривые хороших результатов кумулятивного анализа при медикаментозном (А) и хирургическом (В) лечении больных с» комп ч&ированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности

является показанием к хирургическому лечению (М.Неппег1с1 еЪ а1.

1987, . В-НоЬэоп. еЬ а1.15.39, м;51зе'еЪ а1.1989). -Наши данные бпровер-

гают это мнение'- ишемический инсульт, развившийся у 5,2% Больных в

группе с естественным течением Бессимптомного поражения возник вне-

запно, минуя ТИА, что ставит под сомнение целее образность выжидательной тактики. Подтверждением оправданности, хирургического метода лечения больных в компенсированной стадии недостаточности мозгового кровообращения являются данные,полученные нами при изучении церебральной гемодинамики и морфологии головного мозга (Рис.7). Эти данные свидетельствуют о том, что при нормальных показателях фонового мозгового кровотока, у 40% - отмечалась низкая С02-реактивность при проведении функциональной гиперкапнической пробы, укалывающая на неустойчивый уровень компенсации мозгов л гемодинамики и у 30% боль- . ных с бессимптомным течением Были обнаружены конвекситально раепо- : ложенные очаги инфаркта мозга свидетельствующие, вероятно* о развитии артерио-артериальных эмболий с локализацией очагов в "немых" зонах головного мозга без клинической симптоматики.

Рис.7. Данные КТГ и РМК у Больных с компенсированной, стадией сосу», .сто-мозговой недостаточности <

Таким образом, неудовлетворительные результаты консервативного лечения, снижение риска повторных артерио-артериальных эмЬолий, профилактика эволюции стеноза в тромбоз, наличие у трети пациентов оч^-

гов ишемии, неустойчивость компенсации церебральной гемодинамики у 40% больных, незначительный процент осложнений и отсутствие летальности, высокий профилактический эффект операций - яЬляются вескими аргументами в пользу хирургического леч ния этой группы больных. Однако необходимо подчеркнуть, что эти.аргументы могут Быть реализованы только в Тех клиниках где уровень периоперационных осложнений и летальности весьма низок.

• . В группе Больных в стадии относительной компенсации явного преимущества хирургического лечения над медикаментозным не наблюдалось (Рис.8) при рассмотрении результатов Без учета пораженного Бассейна.

x

Я .

3 • о

О. во

о

x

к

98.4% 98.4% - 98.4% 98.4% 98.4%

_ ез---ез-о----о--п

\га.

86.1% 88.1%

т-1-Г

Годы наБлюЭения

В 86.1%

Рис.8. Актуг ные кривые хороших результатов кумулятивного анализа при медикаментозном (А)' и хирургическом (0) лечении Больных в стадии относительнрй компенсации сосудисто-мозговой

. недостаточности

. •

Однако при раздельном анализе Было виявлено (Табл.24), что явное • • *

про! ь>ессирование сосудисто-мозговой недостаточности - развитие завершенного инсульта - цаблюдалось только а гр,;пе с консервативным лечением и л'гшь .среди больных с патологией в каротидном Бассейне. Течение заболевания в вертебрально-Бвзилярном Бассейне было Более

доброкачественным как в той, так и другой группах. Нам представляется, что более благоприятное клиническое течение при поражениях поз-воночно-подключично з сегмента связано у большинства больных с Бол§е адекватной компенсацией кровообращения из системы каротидного Бас-се'йна, в то время как при поражении сонных артерий коллатеральная компенсация из вертебрально-Базилярного бассейна значительно менее эффективна. Именно вследствие этого многие исследователи считают Бесспорными показания к хирургической.Koppeh ии'сонных артерий при ТИА в этом Бассейне. При сочетанных пор-хениях сонных и позвоночных артерий даже при клинических проявлениях со стороны вертеБрально- ' " базилярного Бассейна Большинство ангиохирургов предпочитает перво-« начально восстановление кровотока в сонных артериях i(Ch.Rob 1978, . ' D.Rosental et al.1978, Л.Зозуль 1981). При изолированным поражениях позвоночных артерий хирургическая коррекция с точки зрения профилактического эффекта не столь значима. Однако лечебная эффективность, по нашим данным, оказалась значительно выше в хирургической,, чем в аналогичной группе больных с .консервативным лечением (Табл.15 и 24). Этим, на- наш взгяд, и должны определяться показания к оперативному лечению. ' ' г , * '

В группе больных с цекомпеысированной стадией сосудисто-мозгов'ой недостаточности (Рис.9) профилактический эффект консервативного лечения был весьма низким. Хирургическое лечение в этом отношении имело значительные преимущества, предотвращая развитие повторного инсульта у подавляющего Большинства Больных. Особо следует выделить высокую профилактическую эффективность оперативного лечения у Боль- ] ных с окклюзией ВСА, которым был выполнен ЭИКЦА, что. согласуется с

.рядом публикаций, вышедших в последнее время (И.Н.Руднев. 1992, . » F.Diaz et al.1987, J.Ausman et al. 1990, H.Imhof 1990)'. . ' ;

Лечебная эффективност'. операций при ЗИ зависела от исходной степени выраженности остаточного неврологического дефицита, которая в

ксвою очередь определялась состоянием церебральной гемодинамики и объемом и локализацией очагов ишемии в мозговой ткани.

Годы наблюдения

Рис.9.Актуарные кривые хороших результатов кумулятивного анализа при медикаментозном (А) и' хирургическом (В) лечении больных с Некомпенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности.

"Так по данным РМК (Рис.10) при минимальном постинсультном дефиците

Минимальный оостинсультпый

. дефиии(п

(тая*)

| - всишпррив ? 5%

I ФоаоЬ»« гакпоьтодрты •сиимгаари« РМК ЛвчебнДя крф«кти&ностъ - 100%

Эмрреивнй и быраэкепныО постивс^ылиыа

Эефиимт

Фоаобм иеАйодт«м(«м •еиммеюрия РК* Лечебная Эффективности - 69 4%

Рис.10.Состояние РМК у больных с завершенным инсультом в зависимости . от остаточного неврологического дефицита. '

фоновый мозговой кровоток не был изменен у Большинства Больных, тогда как при умеренном и выраженном дефиците 7 у 60% больных была отмечена выраженная асимметрия РМК, свидетельствующая о наличие больг ши>: очагов поражения мозговой ткани..Аналогичные данные получены при КТ? (Рис.11). Согласно этим данным у большинства больных с минимальным постинсультным дефицитом и отмечались поверхностно расположенные минимальные по размерам очаги инфаркта мозга. И наоборот,при умеренном и выраженном дефиците - глубинные.и обширные очагм некроза. Эти данные объясняют, что наилучшие результаты хирургического,лечёния • I-были достигнуты у больных с минимальными остаточными явлениями пере-"р несенного инсульта. •

МимимкАъамй дефицит

Эмереанкй и выраженный вефицит

Лечебвыг »ффективвоеть - 100Х

Лечебны эффект и&востъ - 68,43

Рис.11. Результаты КТГ у больных с завершенные инсультом в

зависимости от остаточного неврологического дефицита.

, г» - » '

Лечебный эффект операций у этих п&циентов. был достигнут в 100% случаев. Напротив, у Бол! ых с умеренным и выряженгным неврологическим дефицитом лечебной эффект хирургического лечения Был заметно хуже (69,4%), что, на наш взгляд, вполне объяснимо, так как наличие об-щирных и глубинно расположенных некротизированных участков в тканях

.мозга лимитирует регресс клинической симптоматики, даже после успешной реваскуляризации ишемизированной области.

Таким .образом,, подводя итоги настоящей работы, нёобходимо отметить, что хирургическое лечение больных окклюзирующими поражениям! ветвей дуги аорты, проведенное по строгим показаниям имеет существенные преимущества перед консервативном и является высокозффектив-*

ным методом профилактики и лечения сосудисто-мозговой недостаточное Ги. Широкое внедрение оперативного лечения в клиническую практику и разработка новых оптимальных методов коррекции атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий позволит значительно улучшить прогноз и исходы при ишемических нарушениях мозгового кровообращения. • • ^

выводы.

¿.Распространенность окклюзирумщих поражений брахиоцефальных артерий занимает существенное место в структуре заболеваемости мужчин 40-60-летнего возраста 1л частота данной патологии составляет' 41,4'случай на 1000.

2. Окклюзируюцие поражения ветвей дуги аорты' являются причиной развития нарушений мозгового кровообращения у 81% больных с цереб-ро-васкулярными заболеваниями.

3. Рйск развития церёбро-васкулярной патологии в группе больных

>

•51-60-летнего возраста был в 3 раза, а частота завершенного инсуль-"та - в 11 раз больше, чем в возрастной группе до 50 лет, что указывает на необходимость скрининга пациентов в Более молодом возрасте < '.преимущественно начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, когда возможности комплексного (включая хирургичёс-кое) лечения значительно более Эффективно.

4. Наиболее значимыми факторами риска развития окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий являются ар <риальная ги'пертензия (р*"0,0004), ИбС <р« 0,007) к курение (р- 0,0364).

5. Для выявления истинных данных о распространенности окклюзи-

рующих поражений Брахиоцефальных артерий при скрининге населения необходимо сочетание анкетирования с последующим детальным неин-вазивным клинико-инструментальным обследованием ре 'пондентов, вклю,-чающего ангиологические и ультразвуковые методы, обеспечивающие вы-сбкую точность диагностики. •

6. Непосредственные результаты оперативного лечения зависят от вида хирургических реконструкций и исходной стадии сосудисто-мозговой недостаточности. Неосложнениое .течение после г.аротидной ЭАЭ Было в 94,5% случаев при летальности 2,8%, создания ЭИКМА. - в' 7,1%,. Без летальцых исходов, реконструкции подключично- позвоночного сег1 1 мента - в 98,1% случаев при летальности 1,9%, при этом в 75% случаев осложнения наблюдались в группе' Больных с декомпенси'рсвэнной стадией цереБро-васкулярной недостаточности и с одинаковой частЬтой ( по 12,5%) среди пациентов о компенсированной и относительно компенсированной стадиями нарушения мозгового кровообращения.

7. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений Брахиоцефёльных артерий-при нормальной проходимости оперированных артерий имеет максимальную (100%) профилактическую эффективность при люБой стадии це-реБро-васкулярной недостаточности и при всех видах хирургической коррекции. Риск прогрессирования сосудисто-мозговой недостаточности возможен только в случае тромбоза реконструированных артерий при ин-тактных других артериях кровоснабжающих головной мозг.-

8. Высокий лечебный эффект оперативного метода достигается прежде всего у больных, в стадии относительной компенсации сосудисто-мозговой недостаточности (в каротидном бассейне - в 93,1% и -в вер-т^брально-базилярном - 94,4% случаев). ,. . .с

9. При декомпенсированной стадии сосудисто-мозговой недостаточности лечебная эффективность зависит о.т изменений церебральной; гемодинамики и морфологических изменений мозговой ткани. При минимальных остаточных явлениях завершенного инсульта, сопровождающихся незначи-

\ тельными изменениями церебральной гемодинамики и отсутствием обширных и глубиннорасположенных очагов ишемии * лечебная эффективность была максимальной ;(100%.) . При выраженных остаточных Явлениях ише-мического инсульта со значимыми изменеь ши мозговой гемодинамики, а ' такАсе обширными и глубинными очагами в тканях мозга - лечебная эффективность хирургического метода заметно нюке (69,4%). »

10. Медикаментозная терапия значительно.менее эффективна в сравнении с оперативным лечением в аспекте профилактики прогрессирования нарушений мозгового кровообращения - по данным кумулятивного анализа хорошие результаты к концу'наблюдения сохраняются у 71,3% при компенсированной стадии, у 86,1% - при стадии относительной компенсации и у*69%.- при декомпенсированной стадии сосудисто-мозговой недостаточности.

У

И.Оперётивн е лечение показано больным с компенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности обусловленной поражением сонных, артерий с целью профилактики прогрессирования заболевания и пггциентам с относительно компенсированной стадией церебро-васкуляр-' ной недостаточности. При декомпенсированной стадии показания к хирургической коррекции должны быть осн<?ваны на тщательной оценке состояния церебральной гемодинамики и очагового поражения головного ЪЮЗГи .

1.2.Хирургическое лечение больных с окклюзирующими поражениями ветвей дуги аорты является эффективным методом профилактики и лечет ния сосудист -мозговой недостаточности, позволяющим значительно улучшить прогноз и исходы ишемических нарушений мозгового кровообраще- • ' ния. ' , • •

. # ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1*. Для проведения^скрининга населения, с г елью выявления рас-прортранбннооти церебро-васкуляркых заболеваний, рекомендуется ис-•польэовать метод, почтового 'опроса, основанного, в частности, на при-

менении разработанной и апробированной в ИССХ им.А.Н.Бакулева РАМН анкеты-опросника.

2. Для выявления истинных данных о распространэнности и частота окклюзирутощих поражений брахиоцефальных артерий необходимо применение высокоинформативного неинвазйвного комплексного обследования, включающего ангиологическое обследование, ультразвуковую допплеро-графию, спектральный анализ ультразвукового допплеровского сигнала и транскраниальную допплерографию. -

3. При определении показаний к оперативному лечению рекомё .дуетт ся основываться не только на данных клинико-ангиографического обсле-*, дования, но и на результатах оценки функционального состояния сосудистой системы мозга (по данным'РМК) и морфологических изменений * мозгобой ткани (по данным КТ).

4. Хирургическое лечение целесообразно рекомендовать Больрьш с компенсированной стадией сосудисто-мозговой недостаточности обусловленной Поражением сонных артёрий и пациентам с относительно компен-. сированной стадией церебро-васкуля'рной недостаточности. Для достижения максимальной эффективности хирургического лечения больных перенесших завершенный ишемический инсульт необходим тщательный отбор пациентов. .

5. Комплексное неинвазивное обследование рекомендуется как метод выбора для контроля результатов хирургического. и медикаментозного . лечения на ветвях дуги аорты в ближайшем^и отдаленном периодах с частотой не менее одного раза в год.

6. Высокий уровень распространенности окклюзирукнцих поражений брахиоцефальных артерий среди изученной популяции, значительно Большая эффективность оперативного лечения в сравнении с консервативным

, *

oБocнoвывaeY необходимость организации, в крупных клиниках и стационарах специализированных подразделений.по оказанию хирургической помощи Больным с нарушениями мозгового кровообращения.

. Список работ по теме диссертации.

1. Современные аспекты сордечно-срсудистой хирургии. Научный обзор. Выпуск 2. //. ВНИИМИ', 1988, с.1-68. (соавт. М.Н.Люде, В.С.Чеканов и др.)%

'2. Современные аспекты сердечно-сосудистой хирургии. Научный обзор. Выпуск 1. // ВНИИМИ,1989, с.1-58. tcoaBT. М.Н.Люде, В.С.Чеканов и др.).

3. Современные аспекты сердечно-сосудистой хирургии. Научный обзор. Выпуск 3. // ВНИИМИ,1990, с.1-74. (соавт. М.Н.Люде, В.С.Чеканов и.др.). ' '

• 4, Транскраниальная допплерография в оценке экстра-интракраниа-льнЗго мккроанастомоза при окклюзии внутренней сонной артерии. // Материалы- международного симпозиума по сосудистой и эндоваскулярной

у

хирургии. Алма-А". J. 1991, о. 23-24. (соав-т. Е.Б.Куперберг, И.Н.Руднбв,

A,З.Лаврентьев и др.)

• 5. ,Оценка ИБС как фактора риска при реконструктивных операциях на"ветвях дуги аорты. // Материалы международного симпозиума по со-'судистой' и э.ндрваск'улярной хирургии. Алма-Ата. 1991, с.63-64. (соавт.

B.Е.Маликов, А.Р..Клячковский, С.В.Виноградов и др.)

6. Эпидемиология окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты (по Ланним первичного обследования населения). // "Вестник хирургии им. H.H.Грекова" 1992,- (принята в печать),(соавт. Е.Б.Куперберг, М.Г.Ту-това, А.Э.Гайдашев и др.).

7. Диагностика окклюзирутацих; поражений брахиоцефальных артерий методом ультразвуковой допплерографии. //"Хирургия сердца и сосу-

'дов. Сбор' мк методических рекомендаций по диагностике и леченикл М. 199Г с.3-1б. ( соавт. А.А.Спиридонов, Е.Б.Куперберг).

9.' Принципы выявления и диагностика окклюзирующих поражений ветвей .дуги аорты при первичном-обследовании населения. // Методические'

рекомендации. М.199'2. с.1-18. (соавт.. А.А.Спиридонов, Е. Б .Куперберг,

1

В. Л.Столяр).

9. Результаты хирургического лечения окклюзирующих поражений Брахиоцефальных артерий. // Рукопись депонирована и зарегистрирована в Гос. центр, науч. БиБл. за N Д-22758 от 01.09.1992.

10. Сравнительная оценка результатов хирургического и медикаментозного лечения Больных с окклюзиругацими поражениями. Брахиоцефальнцх артерий.//"Грудная и сердечно-сосудистая хирургия",1993,N 1,с.22-27

(соавт.А.А.Спиридонов,Е.Б.КуперБерг,И.Н.Руднев,М.Г.Тутова и др.).

11. Эффективность хирургического лечения окклюзирующих поражений сонных артерий. //"Грудная и сердечно-сосудистая хирургия",1993,N 2, с.3-9 (соавт.А.А.Спиридонов, Е.Б.КуперБерг, И.Н.Руднев, М.Г.Тутова и др.).

12. Computed tomography In determination of the Indications for surgical treatment of carotid arteries. // IX-th European congress rf neurosurgery. Moscow, 1991, P,108. (Cooperberg E., Bakhmutsky A., Kutsenko G., Eremenko A.) 1

13. The incidence of occlusive disease of the branches of the aortic arch in Russian men. // Journal of Tropical and Geographical Neurology 1992, N 2, P,109-114.(E.Cooperberg, M.Tutova, A.Gaidashev et al.) • .

14. Ultrasound Doppler Spectral Analysis in the di&gnosis of occlusive leasions of the carotid arteries. // 16-th World Congress the International Union of Anqiology. Paris, 1992. P.237. (E.Cooperberg, M.Tutova).

15. The evalutlon of hemodynamic effects of extracranial intracranial arterial bypass in unilateral carotid occlusion. // 16-th

, ■ »'

World Congress the International Unj n of Angiology. Paris, 1992. P.238. (E.Cooperberg, I.N.Rudnev, M.Tutova', et al. ). ,

16. Epidemiology of occlusive diseases of brachiocephalic arteries. // 16-th World Congress the International Union of Angiology. Paris, 1992. P.74. (E.Cooperberg, M.Tutova, A.Gaidashev, et al.).

-64, 17. Atherosclerotic occlusive lesion of brachiocephalic arteries: Surgical or oedicamental treatment? // In:A.Callow, A.Nicolaides, eda. Cerebral Revascularisation. Med-Orion Publishing" Company,London, 1993, P.190-209 (E.Cooperberg).

18. The evalution of hemodynamic effects of extracranial intracranial arterial bypass in unilateral crfrotitt" occlusion. // J.Car-«

diovaecular Surgery, 1993. (E.Cooperberg, I_N.Rudnev, H.Tutova, et al'. ) .. {Accepted, for print). • •

19-. Atherosclerotic' occlusive lesion of brachiocephalic arteries: Surgical or nedicanental treatment? // International Congress on "Advances in Brain Revascularization" Israel, Eilat, 1993, P.117-118

. - 65 - -ПРИЛОЖЕНИЕ I ' . ..

ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЙ ТОВАРИЩ'!

Институт сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева Академии медицинских наук РАМН является зедущим учреждением страна в'области оказания4 помощи населению о заболеваниям! сердца и сосудов. В настоящее время сотруд- • ники Института проводят обследования населения Перовчкого района по комплекс пой программе "Здоровье".

да предлагаем заполнить Вам анкету о состоянии Вашего здоровья и социально-трудовой деятельности. Анонимность опроса гарантируем. • ' •

Внимательно прочитав в анкете вопрос, отметьте Ваш ответ под соответ- ,• ствующим номером знаком х. Заполнив анкету, просим выслать е по адресу: 117049, Мо.сква, Ленинский проспект, дом 8, ИССХ им.А.Н.Бакулева к.м.н. Ярустовскому М.Б., вложив анкету в прилагаемый к письму конверт^

Г -зультатн опроса будут использованы нами для выработки соответствующих рекомендаций и, при необходимости, проведения обследования в консультативно-диагностическом центре 15 ГКБ с привлечение • высококвалифицированных ' 1' спзпиалистов Института и современной диагностической аппаратуры. . , ,.

АНКЕТА

1. Ф.И.О. . ...............................

2. Год рождения.....................' . . . . ; •

3. Домашний адрес и телефон........ . .............'•

4. Образование.............................

5. Профессия...........6. Должность .•-.............

7. Пенсионер да нет 8. Инвалидность да нет

8.1. Инвалидность П гр. да нет . 8.2. Ш гр. да нет

8.3. Причина инвалидности: : ' ■

а) заболевания сердца да нет б) инсульт ' да нет

б) сахарный диабет да нет . в) другие заболев. да нет

8.4. С какого года на инвалидности . . . ■......• . ...........'

9. Ваша-районная, поликлиника ..................... .. ,

10. Был ли на больничном листа за последние 12 'мес. ... да нет 10.1. По поводу каких.заболеваний больничный лист был выдан:

а) заболевания сердца да нет б) 'нарушения мозгового кровооораи. в) сахарный диабет да н-т. г) з^олэмния да нет

[I. Госпитализация за последние 12 мес. . да. нет по поводу:

аУзаболевзний сердца да нет б) нарушения мозгового кровообращения'

да нет

в)сахарного диабета да нет г) прочих заболеваний да нет

[2. Рост \ .........см. Вес . ... . ." . . .'. кг'.'

Курение да нет ■ -

!3.1. Курил ли раньше • ; нет .13.2. Когда прекратил курить .... 4 !4. Алкоголь да нет 14.1. Практически не употребляю да нет А.2. I раз в неделю да нет 14.3. Ежедневно да нет ■ 15. Занимаетесь ли Вы физкультурой.и спортом . ■ да нет -'

5.1. Актпвно(бег.лнжи,бассеЙн) да нет.15.2.Утренняя зарядка да нет.-

... - 66 -

16. Состояние здоровья ^нижайших родственников; страдав (страдали):

а) заболевания сердца (в т.ч. инфаркт миокарда, гиперт.болезнь)

б) нарушения мозгового кровообращения. да нет

в) сахарный'диабет да лет

17. 'ЖАЛОБЫ В НАСТОЩЙ5 ВРВЛЯ:

17.1. Головная боль да нет; периодичвокая да нет; постоянная 17.2: Головокружение да нет; периодическое да нет; постоянное

17.3. Пошнтывание при ходьбе да нет; период, да нет; постоянное

17.4. Эпизоллеское потемнение в глазах или пелены перед глазами

17.5. .Слепота на один глаз да нет; период, да нет; постоянная

17.6.-Периодическая потеря сознания (обмороки)

Г7.7 Слабость в руке и ноге или в одной руке и одной ноге

пэриодичеокая да нет; постоянная

17.ь. Онемение в руке и ноге или в одной руке и одной ноге , пйриодическое. да нет; постоянное

нет; периодическое да нет; периодическое да да да да

да нет

да нет да нет; дд нет

• 17.9. Двоение в глазах да

17.10. Нарушение речи да

17.11. Общая утомляемость 17.12» Нарушение памгти Г7.13. Нарушение сна

постоянное поотоянное

да да да да да

да да

да да

нет нет не? нет нет нет нет не? Hei

нет; нет; нет; нет нет

17.14; Утомляемооть в руке или руках да нет

17.15."Цифры артериального давления (желательно отдельно на обеих руках)

—справа .............ш рт.от. - олева ............мм рт.от,

17.1,6. Частота пульса .................-........

17.Г7. Качество" пульса: ритмичный да нет аритмичный да нет

Г7.Ib. Утомляемость и. боли в. нотах (метрах) да нет - черев.......ыетр<

lb. Переносили ли Вы нарушения мозгового кровообращения (и ноу Ль та) да не1

Ib.I» Когда (год) ....................

Ib.2. Обслуживаете ли Вы'оебя сами: да нет

. - частично да' нет; - полностью да нет

19. Перенесли ли Вы инфаркт, миокарда да нет

19Л. Когда (год)

.20. Страдаете ли Вы сахарным диаббтом • да - , пет

. 2Q.I. С какого времени ....... 20.2. Инсулинотерапия да нет

21.' Отмечае-ся ли у Вас повышенные цифры артериального давления .да нет 21.1. С какого.года ......................

.21.2. Привычные цифры артериального давление.............................*

.22. Баспокрят ли Вас болЯ в облаоти оердца да нет- . * -

•22.1. Периодически . да нет постоянно да нет '

23. . Состоите ли Выкз учете в.поликлинике да ' нет

23.1. С какого года ....... 23.2. В какой поликлинике ...........

• ■ - "ЗАРАНЕЕ БЛАГОДАРИМ ЗА ОТВЕТ!!! . . •'

.;Директор Института ' _ , Лауреаг_Лвни^ск^|^р1ос^^аратввннои премий

Академ

BlH.ByPAKOBCKHi