Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Диагностика и хирургическое лечение окклюзирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий

На правах рукописи

ЛОЕНКО ВИТАЛИЙ БОРИСОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОККЛЮЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 — сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 6 СЕН 2010

004609662

На правах рукописи

ЛОЕНКО ВИТАЛИЙ БОРИСОВИЧ

ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОККЛЮЗИРУЮЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии с курсом уролог ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

Научный консультант: доктор медицинских наук

Цеханович Валерий Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Карпенко Андрей Анатольевич (Центр сосудистой и гибридной хирургии ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055, г. Новосибирск,ул. Речкуновская, 15))

доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич (ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительнс го образования» (454021, Челябинск, Молодогвардейцев, 51))

доктор медицинских наук, профессор Самойлов Владимир Антонович (ГУЗ Омской области «Областная клиническая больница» (644111, г.Омск, ул. Березовая, 3)

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий» (117997, Москва, Б.Серпуховская, 27)

Защита состоится 29 сентября 2010 года в 10 часов на заседай диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научн исследовательский институт патологии кровообращения имени академи E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 1 e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru, http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»

Автореферат разослан Г7 августа 2010 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БД - баллонная дилатация

КЭ - каротидная эндартерэктомия

АКШ - аортокоронарное шунтирование

KT, MPT и МСКТ - компьютерная, магнитнорезонансная и мультиспиральная томография

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПКА - подключичная артерия

ПА - позвоночная артерия

БЦС - брахиоцефальный ствол

ПМА - передняя мозговая артерия

СМА - средняя мозговая артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

ПСА - передняя соединительная артерия

ЗСА - задняя соединительная артерия

ВВБ - вертебробазиллярный бассейн

ТКД - транскраниальная допплерография

JICK-линейная скорость кровотока

ДС - дуплексное сканирование

НМК - недостаточность мозгового кровообращения

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ИИ - ишемический инсульт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

АГ - артериальная гипертензия

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЭХОКГ - эхокардиография

РХ - рентгенохирургические операции

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Одной из наиболее важных пробл медицины является лечение нарушений мозгового кровообращения (Покровск A.B. и др., 1996, 1997; Алуханян O.A. и др., 1998; Антонов Г.И. и др., 1998). Э обусловлено очень большой распространенностью цереброваскулярн заболеваний, в структуре которых ведущее место занимают нарушен кровообращения ишемического характера, обусловленные атеросклеротическ] поражением брахиоцефальных артерий (Куперберг Е.Б. и др., 1995; Джибла; Д.Н.идр., 2003).

Несмотря на появление новейших методов диагностики и лечен окклюзирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий, исходы заболевай в течение многих лет остаются крайне неблагоприятными - примерно 4С больных умирает в течение первого года заболевания, около 80% больнь перенесших инсульт, навсегда остаются инвалидами. При этом в течен первого месяца погибают 25%, а к концу года погибают еще 25% больнь перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. К тру, возвращается не более 15% больных, перенесших инсульт, остальные остают инвалидами и нуждаются в медико- социальной помощи всю жизнь, настоящее время в стране ежегодно регистрируется более 500 тыс. инсультс Инсульты в России возникают в 4 раза чаще, чем в США и странах Запади Европы (Гусев Е.И. и др., 2003). Проспективные рандомизированш клинические исследования, такие как NASCET, ECST, SAPPHIRE, доказа. преимущество хирургического лечения над медикаментозным для симптомш стенозов брахиоцефальных артерий (Алекян Б.Г. и др., 2001; Eliasziw М. et. а 1994; Blakeley D.D. et.al., 1995). Однако до настоящего времени не определеь четкие показания для хирургического лечения больных с асимптомнь поражением брахиоцефальных артерий (Лунев Д.К. и др., 1991; Бархатов Д.К 1992; Арабидзе Г.Г., 1999), а также показаний к хирургическому лечению п] выявлении гемодинамически незначимого стеноза брахиоцефальных артери Нет единого мнения в отношении целесообразности применения временно сосудистого шунта при выполнении хирургического вмешательства i брахиоцефальных артериях, нет четких показаний к хирургическому лечени больных при сочетанном выявлении поражения коронарных и брахиоцефальнь артерий, нет достоверных сведений о причинах летальных исходов у больнь после хирургических вмешательств на брахиоцефальных артериях.

Таким образом, высокая медико-социальная значимость ишемического поражения головного мозга, высокая смертность при ишемическом инсульте, в том числе и при асимптомной ишемии головного мозга, свидетельствуют о необходимости дальнейшего совершенствование методов диагностики и хирургического лечения при поражении брахиоцефальных артерий на фоне адекватной защиты головного мозга при проведении операции.

Цель работы: на основе улучшения диагностики, разработки и внедрения новых хирургических технологий уменьшить летальность и осложнения у больных с различными вариантами поражения брахиоцефальных артерий.

Задачи исследования:

1. Изучить взаимосвязи локализации, выраженности поражения брахиоцефальных артерий и степени церебральной ишемии у пациентов с мультифокальным атеросклерозом.

2. Оптимизировать алгоритм обследования данной категории больных с учетом различных вариантов поражения брахиоцефальных артерий и наличия клинических проявлений атеросклероза другой локализации для определения показаний к конкретным способам хирургической коррекции выявленной патологии.

3. Сформулировать принципы дифференцированного хирургического лечения больных с различными вариантами поражения брахиоцефальных артерий.

4. Разработать новые способы хирургической и медикаментозной интраоперационной защиты головного мозга при различных вариантах поражения брахиоцефальных артерий.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с поражением брахиоцефальных артерий, оперированных с учетом представленных алгоритмов хирургического лечения, способов церебральной защиты с оценкой влияния на достоверные конечные точки (смертность, острое кардиоваскулярное событие).

6. Исследовать отдаленные результаты течения заболевания без хирургической коррекции ишемии головного мозга.

Научная новизна

Впервые предложен алгоритм дифференцированного лечения пациентов атеросклеротическим поражением ветвей дуги аорты с учетом особенное! клинических проявлений нарушений мозгового кровообращения, структурн особенностей атеросклеротической бляшки и её локализации (на основан ультразвуковых и ангиографических методов исследования артер! томографии головного мозга), наличия атеросклероза других артериальн бассейнов (коронарные артерии, артерии нижних конечностей). Доказа высокая эффективность рентгенохирургического лечения при стенотическ поражении ветвей вертебробазиллярного бассейна на большом клиническ материале по сравнению с традиционными методами реконструктивн хирургии. Новым является применение динамического исследования головне мозга в отдаленном послеоперационном периоде для подтвержден безопасности рентгенохирургической коррекции нарушенного мозговс кровотока с точки зрения развития ишемических интраоперационн: осложнений у больных с патологией брахиоцефальных артерий при услови применения адекватных способов защиты головного мозга. Впервые обоснова необходимость комплексного обследования пациентов (в том числе применением функциональных нагрузочных тестов, фотоплетизмограф (патент на изобретение № 2372026 А61В 5/0295 1Ш «Способ неинвазивн диагностики коронарного атеросклероза»), коронарографии) и динамическо наблюдения оперированных на брахиоцефальных артериях больных в цел обеспечения адекватного и своевременного лечения ишемической болез] сердца. Создание алгоритма лечения пациентов дополнено новыми методикаг хирургической и медикаментозной защиты мозга, предложенной авторо Авторский способ защиты головного мозга при выполнении каротидн< эндартерэктомии методом пункционного каротидного шунтирования являет оригинальным и имеет преимущества перед традиционно используемь временным внутрипросветным шунтом (заявка на изобретение «Спое интраоперационной защиты головного мозга» от 23.11.2007, № 200714342' Автором также предложено пролонгированное использование нимодипина д улучшения церебральной перфузии. Предложенные мероприятия обоснованы основании исследования большого клинического материала, длительно наблюдения за течением заболевания (семь лет) с оценкой результатов ] достоверным конечным точкам (наличие или отсутствие острых сердечн

сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда), их фатальность, смертность от атеротромбоза и других причин в раннем послеоперационном и отдаленном периодах). Впервые выполнено длительное проспективное наблюдение большой группы больных с асимптомным поражением брахиоцефальных артерий, а также пациентов с наличием клиники транзиторных ишемических атак (29,6% и 59,3% случаев соответственно), обоснована целесообразность хирургического лечения асимптомных стенозов брахиоцефальных артерий ввиду улучшения отдаленного прогноза и снижения риска инсульта в сроки пять лет и более.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

В отличие от Д.Н.Джибладзе, Ю.М.Никитина и Б.Г.Алекяна (1998, 2004), которые считают, что использование УЗДГ и ТКД является достаточным, чтобы принять решение о выборе тактики лечения больных с окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий, результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что только комплексное применение ультразвуковых методов исследования брахиоцефальных артерий и томографии головного мозга определяют как показания к хирургическому лечению, так и его вид. В отличие от Е.Б.Куперберг (1996) и А.В.Гавриленко (2007), которые считают, что надежным способом защиты головного мозга от ишемии при проведении пережатия внутренней сонной артерии считается применение временного внутрипросветного шунта, мы полагаем, что внутрипросветный шунт не обеспечивает постоянный кровоток по сосуду на всех этапах операции. Применение предложенного нами способа пункционного каротидного шунтирования сохраняет постоянный физиологический кровоток по сосуду на время проведения вмешательства. В настоящее время не проводятся отечественные исследования, посвященные изучению отдаленных результатов рентгенохирургического лечения в плане безопасности рентгенохирургической коррекции нарушенного мозгового кровотока. По нашим данным динамического наблюдения (срок наблюдения более 7 лет) за оперированными больными рентгенохирургическая коррекция нарушенного мозгового кровотока, в плане безопасности вмешательства, может рассматриваться в качестве альтернативы открытым операциям при условии применения адекватных способов защиты головного мозга.

Практическая значимость полученных новых научных знаний.

На основании данных исследования создан и внедрен в клинически практику алгоритм обследования и лечения пациентов с атеросклероз! брахиоцефальных артерий, учитывающий состояние артериального рус другой локализации. Комплексное применение ультразвуковых томографических методов исследования брахиоцефальных артерий и головно мозга позволяет достоверно определять показания и выбор спосо хирургического лечения ишемического поражения головного мозга, ввиду это данные методы должны использоваться в практическом здравоохранении качестве стандарта обследования данной категории пациентов. Ранн диагностика позволяет значительно улучшить результаты хирургическо лечения и тем самым снизить риск развития ишемического инсульта на ранн) стадиях нарушения мозгового кровообращения. Определено, что хирургическ лечение при окклюзирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий настоящее время является единственным способом профилактики ишемическо инсульта, позволяет улучшить качество жизни больных и определяет бол активную тактику в отношении данной категории пациентов. При адекватн» защите головного мозга рентгенохирургические вмешательства ] брахиоцефальных артериях могут рассматриваться в качестве альтерната! открытым реконструктивным операциям. Рентгенохирургичесю вмешательства на брахиоцефальных артериях за счет своей мал* травматичности облегчают послеоперационную реабилитацию больны Временное пункционное каротидное шунтирование позволяет сохраня' непрерывный кровоток по сонной артерии на всех этапах выполнен! каротидной эндартерэктомии и тем самым снизить риск развит! интраоперационного ишемического инсульта. При поражении ветв( вертебробазиллярного бассейна фармакологическая защита головного мозга п{ выполнении хирургического вмешательства является достаточно Исследование коронарного кровообращения у больных с поражение брахиоцефальных артерий позволяет снизить риск развития инфаркта миокар, в отдаленном периоде. Хирургическое лечение при гемодинамичес! незначимых, но эмболоопасных бляшках брахиоцефальных артерий являет! мерой профилактики ишемического инсульта. Естественное течение ишем!^ головного мозга при поражении брахиоцефальных артерий дoлж^ рассматриваться как фактор риска развития ишемического инсульта. Данн;

группа больных должна находиться под постоянным динамическим наблюдением. Предложенный неинвазивный метод (фотоплетизмография) выявления группы риска коронарной недостаточности и системного атеросклероза особенно актуален у пациентов с гемодинамически значимым атеросклерозом ветвей дуги аорты ввиду наличия противопоказаний для проведения нагрузочных тестов (тредмил-тест, велоэргометрия, стрессэхокардиография).

Достоверность выводов и рекомендаций

Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами (Statistica 6.0 for Windows) базы данных, включающей 307 пациентов, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В диссертации представлены результаты обследования и лечения пациентов (п=307) с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА), находившихся в отделении сосудистой хирургии Омской областной клинической больницы с 1998 по 2008 годы. Все пациенты были разделены на две основные группы: оперированные (п=154) и неоперированные (п=153). В свою очередь группа оперированных пациентов делилась на две подгруппы в зависимости от способа оперативного вмешательства: открытая (п=102) и рентгенохирургическая (закрытая, п=52) коррекция нарушенного мозгового кровотока. У пациентов обеих групп причиной поражения брахиоцефальных артерий во всех случаях был атеросклероз. Среди пациентов преобладали мужчины (р<0,001), которых было 266 (86,6%), а женщин - только 41 (13,4%). Наибольшее количество больных приходилось на наиболее работоспособную группу населения. По этим показателям между группами статистически значимых различий не было. Для определения степени недостаточности мозгового кровообращения (НМК) мы руководствовались классификацией академика РАМН А.В.Покровского (1979). В зависимости от степени НМК все пациенты делились на подгруппы с НМК1, НМК2, НМКЗ и НМК4. В обеих группах исследования преобладали пациенты с НМК2, имеющие

клиническую картину транзиторных ишемических атак. При этом, в груп оперированных больных пациенты с НМК2 составляли 75,3%, а в груп неоперированных - 43,2%, что было статистически значимо выше (табл. 1).

Таблица

Распределение оперированных и неоперированных больных по степени _недостаточности мозгового кровообращения_

Степень недостаточности мозгового кровотока Группы

Оперированные Неоперированные

НМК1 28(18,2%) 63(41,2%); х2=18,4; р<0,0001*

НМК2 116(75,3%) 66 (43,2%) х2=32,9; р<0,0001*

НМКЗ 7 (4,5%) 12(7,8%); ^2=0,93; р=0,33

НМК4 3 (2,0%) 12(7,8%); х2=4,54;р=0,03*

Всего 154(100%) 153 (100%)

Примечание. * - различия статистически значимы между группами п] р<0,05 (критерий %2 с поправкой Йетса).

Пациенты с НМКЗ и НМК4 в целом составили 11,1% от вс исследованных больных с патологией БЦА. Эти пациенты имели в анамне острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу и: нестабильную неврологическую общемозговую симптоматику. Показанием хирургическому лечению при НМКЗ и НМК4 служила профилакти ишемического инсульта в контралатеральном каротидном и/и. вертебробазиллярном бассейнах. Несмотря на то, что основное количест; больных (49,5%) приходятся на возрастную группу 50-59 лет, настораживает 1 что в 13,0% атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артер! встречается в возрастной группе 40-49 лет. При изучении течен: недостаточности мозгового кровообращения в зависимости от срою заболевания отмечено стабильное уменьшение количества больных асимптомным течением ишемии головного мозга (НМК1) по мере увеличен: длительности заболевания. Обратная ситуация характерна для больных с НМК отмечается стабильное прогрессивное увеличение (в 1,88 раз, р<0,00 количества больных с анамнезом заболевания до 3 лет.

Наиболее распространенной сочетанной патологией у пациентов обе! групп был окклюзирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. П|

обследовании больных с патологией нижних конечностей в 58,0% (п=178) случаев попутно выявлено поражение брахиоцефальных артерий. У 26 (8,5%) пациентов с окклюзирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей отмечена критическая ишемия - боли в покое с трофическими и без трофических нарушений. По локализации поражения сосудов нижних конечностей в 89 случаях (39,0%) отмечалось поражение аорто-бедренного сегмента; в 127 случаях (55,7%) - бедренно-подколенного сегмента и 12 случаях (5,3%) - дистального русла нижних конечностей. По структуре сочетанной патологии между группами исследования статистически значимых различий не выявлено. В обеих группах наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). При НМК1 ИБС, АГ и ХОБЛ встречались в два раза (р<0,001) реже чем при НМК2. В группе неоперированных пациентов преобладало двустороннее поражение сонных артерий (табл. 2).

Таблица 2

Распределение оперированных (I, п=154) и неоперированных (II, п=153) больных по характеру поражения брахиоцефальных артерий

Характер поражения

Брахиоцефальные Одностороннее Двухстороннее Без поражения

артерии Группа Гру ппа Группа

I II I II I II

Сонные 37 36 39 69 78 48

(24,0%) (23,5%) (25,3%) (45,1%) (50,7%) (31,4%)

*** ***

Позвоночные 22 47 3 (2,0%) 1 129 105

(14,3%) (30,7%) *** (0,07%) (83,7%) (68,6%) **

Подключичные 58 70 4 (2,6%) 5 (3,3%) 92 78

(37,7%) (45,8%) (59,7%) (51,0%)

Брахиоцефальный 12 14 0 0 142 139

ствол (7,8%) (9,2%) (92,2%) (90,8%)

Примечание. ** - различия статистически значимы между группами при р<0,01 и *** - р<0,001 (критерий у2 с поправкой Йетса).

По мере прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения множественный характер поражения брахиоцефальных артерий встречался чаще, чем изолированное поражение (табл. 3).

Таблице

Распределение оперированных (I, п=154) и неоперированных (II, п=153) больных с поражением брахиоцефальных артерий по характеру поражен! и степени недостаточности мозгового кровообращения

Характер поражения Степень НМК Всего, (°

I 2 3 4

Изолированные поражения - группа I 9 (5,8%) 56 (36,4%) 4 (2,6%) 1 (0,07%) 70 (45,5°/

- группа II 14 (9,2%) 14 (9,2%)ллл 0 0 28 (18,3%)л

Множественные поражения - группа I 19 (12,3%) 60 (39,0%) 3 (1,9%) 2 (1,3%) 84 (54,5%;

- группа II 49 (32,0%) ***лл 52 (34,0%) *** 12 (7,8%) * **л 12 (7,8%) ***л 125 (81,7%) * **ллл

Примечание. *** - различия статистически значимы при сравнеш изолированных и множественных поражений по группам при р<0,001. л различия статистически значимы при сравнении групп при р<0,05 и ЛЛЛ - п] р<0,001 (критерий %2 с поправкой Йетса и точный критерий Фише] двусторонний).

Таким образом, основная (оперированные) и контрольн; (неоперированные) группы не были полностью идентичны по соста! пациентов. Однако количественные различия существенно не влияли i качественную характеристику групп.

В обеих группах преобладали мужчины 50-59 лет, с окклюзирующи атеросклерозом сонных артерий с НМК2 и большей степенью недостаточное! мозгового кровообращения, одинаковой сочетанной и сопутствуют« патологией. Группы относительно однородны и репрезентативны (п=154 п=153 соответственно), что позволило использовать их для проверки основнь статистических гипотез работы с высоким уровнем мощности исследования.

Для диагностики поражения брахиоцефальных артерий, определеш характера и степени патологических изменений в сосудах использовали! общеклинические и неврологические методы исследования в сочетании комплексом современных инструментальных методов, включающи ангиографическое исследование, транскраниальную допплерографию (ТК,Д дуплексное сканирование (ДС), компьютерную (KT), магнитнорезонансну (МРТ) и мультиспиральную (МСКТ) томографию головного мозга. Ангиографическое исследование. Использовали ионные и неионнь контрастные препараты: ультравист-370 фирмы «Schering», омнипак-350 фирм

«Nicomed» урографин 76% фирмы «Schering» в объемах достаточных для адекватного контрастирования сосудистого русла брахиоцефальных артерий. Ангиографическое исследование брахиоцефальных артерий проводили в режиме дигитальной субтракции на ангиографических комплексах «Advantx LCV» фирмы «General Electric» (США) и «Philips Allura FD 20» фирмы «Philips» (Голландия).

Транскраниальная допплерография (ТКД) проводилось на допплерографических системах «ТС 2000S» (фирма EME, Германия) и «ТС 8080 Pioneer» (фирмы EME/Nicolet) с использованием датчиков 2.0 МГц. Регистрировали показатели систолической, диастолической и усредненной линейной скорости кровотока (ЛСК), индекс периферического сосудистого сопротивления (RI по L.Pourcelot) и пульсационный индекс (PI по R.G.Gosling) в экстра- и интракраниальных сегментах сонных и позвоночных артериях (Aaslid R., 1986; Стулин И.Д., 1989; Никитин Ю.М., 1998).

Дуплексное сканирование (ДС), в случае выявления патологии брахиоцефальных артерий по данным ангиологического обследования и результатов ТКД, проводили на аппаратах «Ultramark-9» фирмы ATL и «Sonos -1800» фирмы «Hewlett Packard» датчиками с рабочей частотой 7-12 МГц. Оценивалась проходимость и ход артерий, состояние сосудистой стенки (по комплексу интима-медиа), наличие и характер атеросклеротических бляшек, выраженность стенозов артерий (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999; von Ruetern G.M., 1993; Seidel E., 1999; Kizilkilic О., 2004).

Компьютерную томографию, магнитно-резонансную и мультиспиральную компьютерную томографию головного мозга проводили на аппаратуре CT 9000 HP (General Electric, США), «Magnetom Open» (Siemens, Германия) и «Philips Brilians» (Philips, Голландия) соответственно. Оценивали структуру вещества головного мозга на наличие очагов кистозной дегенерации и атрофической гидроцефалии ткани головного мозга.

Исследование сердечно-сосудистой системы. Для диагностики сердечнососудистой недостаточности и оценки состояния центральной гемодинамики применяли:

1. электрокардиографическое (ЭКГ) исследование, которое выполняли в покое на 6-ти канальном аппарате «АТ-2» (Schiller, Швейцария);

2. эхокардиографическое (ЭХОКГ) исследование, которое выполняли на аппаратах «Ultramark-9 HDI» фирмы «ATL» (США), «Sonos-1800» (Hewlett

Packard, США), «InVisor» (Philips, Голландия), Vivid-3 и Vivid-7 (Gene Electric, США) датчиками 2.5 и 3.5 МГц с синхронизированной записью ЭКГ. 3. фотоплетизмография проводилась на компьютеризированы! фотоплетизмографе «Pulse Trace 2000» (Micro Medical, (Великобритания). Хирургическое лечение. Для нормализации кровообращения головного мозга 154 пациентов выполнены 168 операций при различных вариантах поражен брахиоцефальных артерий.

Таблице

Виды операций (одно- и многососудистые вмешательства) и количество

Виды реконструктивной операции Количество

1. Каротидная эндартерэктомия с аутовенозной заплатой 31 (20,1%)

2. Каротидная эндартерэктомия (КЭ) с синтетической заплатой 12 (7,8%)***

3. Эверсионная каротидная эндартерэктомия 15 (9,7%)***

4. Каротидная эндартерэктомия и редрессация ВСА 3 (2,0%)***

5. Резекция подключичной артерии (ПКА) с имплантацией в сонную артерию 24(15,6%)

6. Резекция ПКА+эндартерэктомия из позвоночной артерии 4 (2,6%)***

7. Сонно-подключичное шунтирование 3 (2,0%)***

8. Резекция ПКА+резекция ПКА с имплантацией в сонные артерии 1 (0,65%)***

9. КЭ+баллонная дилатация брахиоцефального ствола (БЦС) 1 (0,65%)***

10. КЭ+ резекция ПКА с имплантацией в сонную артерию 4 (2,6%)***

11. КЭ+КЭ с аутовенозной заплатой 1 (0,65%)***

12. Протезирование брахиоцефального ствола 4 (2,6%)***

13. Баллонная дилатация брахиоцефального ствола 7 (4,6%)***

14. Баллонная дилатация подключичных артерий 27(17,5%)

15. Баллонная дилатация позвоночных артерий (ПА) 3 (2,0%)***

16. Баллонная дилатация сонных артерий 9 (5,8%)***

17. Стентирование сонных артерий 1 (0,65%)***

18. Стентирование подключичных артерий 1 (0,65%)***

19. Баллонная дилатация ПКА+ баллонная дилатация ПА 3 (2,0%)***

Всего оперированных больных 154 (100%)

Примечание. *** - различия статистически значимы в сравнении пунктом 1 (каротидная эндартерэктомия с аутовенозной заплатой) при р<0,001 (критерий х,2 > 25,0). Между 1, 5 и 13 пунктами статистически значимы различий нет.

Наиболее распространенными были операции на каротидной бифуркации и при поражении подключичных артерий, что составляет 86,9% (п=146) от всех вмешательств. При этом 13,1% (п=22) операций были выполнены на позвоночной артерии и на брахиоцефальном стволе. Из группы оперированных больных у 102 (66,2%) больных выполнено 113 (67,3%) операций традиционным открытым способом и у 52 (33,8%) больных для восстановления нарушенного мозгового кровотока было выполнено 55 (32,7%) рентгенохирургических вмешательств. Из 113 (67,3%) открытых операций на каротидном бассейне выполнено 68 (40,5%) каротидных эндартерэктомий в различной модификации, 37 (22,0%) операций на подключичных артериях, 4 (2,4%) операции на позвоночной артерии и 4 (2,4%) протезирования брахиоцефального ствола. Из 55 (32,7%) рентгенохирургических вмешательств на каротидном бассейне выполнено 10 (5,9%) операций, 31 (18,4%) вмешательство на подключичной артерии, 6 (3,6%) вмешательств на позвоночной артерии и 8 (4,8%) операций на брахиоцефальном стволе. Все открытые вмешательства на брахиоцефальных артериях выполняли в условиях общей анестезии на фоне медикаментозной защиты головного мозга.

При выполнении каротидной эндартерэктомии в 19 (27,9%) случаях для сохранения кровотока прибегали к временному сосудистому шунтированию, которое проводилось на фоне медикаментозной защиты головного мозга. Показанием к установке временного шунта являлась низкая толерантность головного мозга к ишемии, что клинически проявлялась кратковременной потерей сознания при пережатии контрлатеральной сонной артерии. Применяемый в настоящее время способ временного внутрипросветного шунтирования (рис. 1а) для защиты головного мозга на период интраоперационной ишемии не может считаться оптимальным, так как для его установки требуется пережатие сонной артерии на 5-20 минут, что приводит к остановке кровотока и появлению дополнительных патогенных факторов. (Bond R. et al„ 2003; Lovett J.K. et al., 2004; Wehman J.C. et al., 2004).

Избежать недостатков традиционного внутрипросветного шунтирования позволяет установка разработанного автором временного пункционного шунта (заявка на изобретение «Способ интраоперационной защиты головного мозга», № 2007143429) (рис. 16).

а б

Рис. 1. Временное сосудистое шунтирование при выполнении каротидной эндартерэктомии. а - внутрисосудистое шунтирование; б - пункционное каротидное шунтирование.

Преимущества пункционного шунта заключаются в следующем:

• шунт устанавливается пункционно, что позволяет избежать «безшунтового периода»;

• пункция внутренней и общей сонной артерий производится вне зоны операции и вне атеросклеротической бляшки (размеры и протяженность бляшки можно уточнить по данным дуплексного сканирования);

• не вызывает технических трудностей при выполнении эндартерэктомии, вшивание заплаты и ее приработки;

• объемный кровоток через шунт вполне сопоставим с объемным кровотоком через критический стеноз, имевшийся у пациента до операции.

В 3 случаях использовали временный традиционный внутрисосудистый шунт (рис. 1а), а в 16 случаях - разработанный нами пункционный каротидный шунт (рис. 26).

При проведении рентгенохирургических операций на брахиоцефальных артериях для защиты головного мозга нами применялась медикаментозная защита для улучшения микроциркуляции и метаболизма головного мозга, а также медикаментозная профилактика синокаротидной реакции на момент воздействия раздуваемым баллонным катетером и/или сосудистого стента на каротидный синус. Для профилактики интракраниального ангиоспазма на все время вмешательства мы применяли 10 мг нимодипина в разведении. Для профилактики церебральной эмболии при выполнении рентгенохирургических вмешательств на сонных артериях в 4 случаях применяли окклюзирующий

баллон Bokenheimer и в 6 случаях - церебральный зонтичный фильтр «Angioguard».

Защита головного мозга при проведении рентгенохирургических вмешательств на ветвях вертебробазиллярного бассейна характеризовалась наличием у всех оперированных больных синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания с ретроградным кровотоком по позвоночной артерии, что также являлось «естественным» фактом профилактики церебральной эмболии на момент проведения вмешательства.

Статистический анализ. Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Statistica-6 for Windows», согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Боровиков В., 2001; Реброва О.Ю., 2001).

При проведении клинических исследований и анализа эффекта различных способов лечения использовали таблицы сопряженности. Определяли абсолютный и относительный риск (вероятность) развития того или иного исхода и характер их изменений (снижение или повышение) (Реброва О.Ю., 2002; Флетчер Р. и др., 2004). Акцент в работе сделан, в том числе и на анализ исходов лечения.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Ультразвуковые сканеры «ТС 2000S» (EME, Германия) и «ТС 8080 Pioneer» (EME/Nicolet) с использованием датчиков 2.0 МГц, «Ultramark-9» фирмы ATL и «Sonos - 1800» (Hewlett Packard) датчиками с рабочей частотой 712 МГц, Vivid-7 PRO и Vivid-7 Dimension (7741V7C) (General Electric), InVisor (SEO 123) (Philips). Компьютерные томографы CT 9000 HP (General Electric, США), «Magnetom Open» (Siemens, Германия) и «Philips Brilians» (Philips, Голландия). Ангиографические системы «Advantx LCV» (General Electric, США) и «Philips Allura FD 20 и FD 10» (Philips, Голландия). Компьютеризированный фотоплетизмограф Pulse Trace 2000 (Micro Medical, Великобритания). Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат.

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования.

Все больные, включенные в настоящее исследование, обследованы и изучены автором лично. Автор лично проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов, что и отразил в ряде

опубликованных печатных работах. Результаты проведенных исследован: внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии, отделен рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделений сердечн! хирургии и реанимации Омской областной клинической больницы, а также работу отделения функциональной диагностики Омского областно диагностического центра.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Материалы доложены и обсуждены: на 9th Mediterranean Congress Angiology and Vascular Surgery (Tel-Aviv, Izrael, 1999); на V Всероссийскс съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999); на VI Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001); на Сибирской научн практической конференции неврологов «Актуальные проблем цереброваскулярной патологии» (Иркутск, 2005); на IX Всероссийском съез, неврологов (Ярославль, 2006); на международных конференциях Российски общества ангиологов и сосудистых хирургов (Москва, 2000, 2002, 2003, 200 2005); на XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москв 2007). По теме работы опубликовано 32 работы. Сделана заявка на изобретен] «Способ интраоперационной защиты головного мозга» от 23.11.2007, J 2007143429. Получен патент на изобретение № 2372026 А61В 5/0295 R «Способ неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза».

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа (ном<, государственной регистрации: 0120.0601528) построена по классическому тиг и изложена на 301 странице машинописного текста. Она состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литератур1 иллюстрирована 39 рисунками и документирована 92 таблицами. Указате.1 литературы содержит 482 наименований, из них 290 - работы отечественных 192 - иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное использование ультразвуковых методов исследовам (транскраниальная допплерография и дуплексное сканирование) в сочетании исследованием поражения ткани головного мозга (компьютерная, магнит» резонансная или мультиспиральная томография) являются информативным методами диагностики при поражении брахиоцефальных артерий и определяк показания и способ хирургического лечения.

2. Хирургическое лечение окклюзирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий является эффективным методом профилактики ишемического поражения головного мозга.

3. Хирургические вмешательства при поражении брахиоцефальных артерий предпочтительно выполнять на ранних стадиях нарушения мозгового кровообращения.

4. При строгом соблюдении показаний рентгенохирургические вмешательства следует рассматривать в качестве альтернативы традиционной реконструктивной хирургии при определенных вариантах поражений брахиоцефальных артерий.

5. Предложенный способ защиты головного мозга при хирургических вмешательствах на брахиоцефальных артериях позволяет снизить риск интраоперационной церебральной эмболии и ишемии головного мозга.

6. Комплексное изучение церебрального и коронарного кровообращения позволит значительно улучшить в отдаленном периоде результаты хирургического лечения при окклюзирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий.

Настоящее исследование начато под руководством доброй памяти академика РАМН профессора Леонида Васильевича Полуэктова. Профессор Валерий Николаевич Цеханович и автор сердечно благодарны своему учителю Леониду Васильевичу за помощь, поддержку в настоящем исследовании, которое является продолжением его больших научных замыслов и планов. Автор искренне благодарен коллективам отделений рентгенохирургии, сердечной и сосудистой хирургии ГУЗОО «Омская областная клиническая больница» и отделения функциональной диагностики ГУЗОО «Клинический диагностический центр» за активное участие в исследовательской работе и помощь во внедрении ее результатов в повседневную медицинскую практику.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Общая характеристика клинического материала при окклюзирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий

При изучении особенностей нарушения мозгового кровообращения пациентов с окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий бьи установлено, что в 29,6% случаев течение ишемии головного мозга hoci асимптомный характер (НМК1) и в 59,3% случаях у больных отмечала! клиническая картина транзиторных ишемических атак (НМК2). Следу! отметить, что за последние 15 лет количество больных с асимптомным течение ишемии головного мозга увеличилось практически в 3 раза. Это являет! весомым доказательством необходимости комплексного обследования больнь при выявлении атеросклеротического поражения хотя бы одного артериально! бассейна.

Необходимость обследования больных с окклюзирующим атеросклерозо брахиоцефальных артерий объясняется еще и тем, что по данны А.В.Покровского (1993), в 25-77,1% случаев острое нарушение мозгово! кровообращения возникает без предшествующей неврологическс симптоматики. К тому же, по мнению F.Moll et al. (1990), при динамическо наблюдении за асимптомными больными появление транзиторных ишемическ^ атак отмечается у 4% больных спустя 2 года и у 10% в течении 5 л( наблюдения. Этот факт, по нашему мнению, является свидетельство необходимости предлагать ранее оперативное лечение для профилактик ишемического инсульта при асимптомном течении заболевании.

Основное количество больных (182 пациента) в настоящей работ составили пациенты с клинической картиной транзиторных ишемических атг (ТИА), которые в свою очередь рассматривались как предвестники инсульта.

Наличие клиники ТИА является веским показанием к хирургическом лечению при любой степени стеноза и/или окклюзии брахиоцефальных артерш так как даже гемодинамически незначимая, но нестабильная или распадающаяс атеросклеротическая бляшка может быть причиной церебральной эмболии, что свою очередь может привести к развитию ишемического инсульта. Тако подход в хирургической тактике данной категории больных обусловлен тем, чт больные с ТИА имеют весьма высокий риск развития инсульта; в течени первого месяца после ТИА этот риск достигает 4-8%, в течение первого года 12-13%, а в течение последующих 5 лет — 24-29%.

Пациенты с НМКЗ и НМК4 в целом составили 11,1% от всех исследованных больных с патологией БЦА. Эти пациенты имели в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу или общемозговую неврологическую симптоматику. Показанием к хирургическому лечению при НМКЗ и НМК4 служит профилактика ишемического инсульта в контралатеральном каротидном и/или вертебробазиллярном бассейнах.

При изучении течения недостаточности мозгового кровообращения в зависимости от сроков заболевания отмечено стабильное уменьшение количества больных с асимптомным течением ишемии головного мозга по мере увеличения длительности заболевания. Так, при длительности анамнеза заболевания до 1 года выявлено 57 больных с НМК1, при длительности анамнеза от 1 года до 3 лет - 25 больных, при длительности анамнеза от 3 и до 5 лет - 6 больных и при длительности более 5 лет - 3 пациента с асимптомным поражением брахиоцефальных артерий.

Обратная ситуация у больных с НМК2: отмечается стабильное прогрессивное увеличение количества больных с анамнезом заболевания до 3 лет. Если при длительности анамнеза заболевания до 1 года выявлено 49 больных с НМК2, то при длительности анамнеза от 1 года и до 3 лет - уже 92 пациента с клиникой транзиторных ишемических атак.

Учитывая особенности недостаточности мозгового кровообращения в разные сроки заболевания можно предполагать, что у больных с асимптомным течением ишемии головного мозга в течение года с момента выявления поражения БЦА появляется неврологическая симптоматика, которая характеризуется наличием ТИА. Этот факт может служить доказательством трансформации гомогенной атеросклеротической бляшки в ее гетерогенную форму. В таких условиях ранее оперативное лечение больных с асимптомным течением ишемии головного мозга позволяет снизить риск развития ТИА и ишемического инсульта у данной категории больных.

У исследуемых пациентов наиболее часто встречающимися заболеваниями являются ишемическая болезнь сердца (ИБС, в 95,8%), артериальная гипертензия (АГ, 88,9%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ, 40,4%). При НМК1 ИБС, АГ и ХОБЛ встречаются в два раза реже чем при НМК2 (р<0,001). Такое распределение указанных выше сопутствующих заболеваний позволяет с меньшим риском выполнять оперативное вмешательство у больных с асимптомным течением ишемии

головного мозга, но при обязательном условии тщательного исследован: коронарного кровообращения. Можно предполагать, что при НМК2 тяжес течения ИБС значительно выше по сравнению с НМК1, подтверждением этод может служить явное преобладание больных с постинфарктнь кардиосклерозом - 2 случая при НМК1 на 19 случаев при НМК2 (р<0,001).

Вполне вероятно, что нарушение коронарного кровообращения, и k¡ следствие нарушение сократительной способности миокарда, стойк; артериальная гипертензия при нестабильной структуре атеросклеротическс бляшки на фоне повышенного периферического сосудистого сопротивлеш повышает вероятность церебральной эмболии и, как следствие, появлеш неврологической симптоматики. Учитывая отдаленные результаты исследован! как оперированных, так и неоперированных можно предполагать, что усш лечения больных с поражением брахиоцефальных артерий зависит, в перву очередь от состояния коронарного кровообращения. Такие сопутствующ1 заболевания как сахарный диабет, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишь в представленном исследовании встречались в 2,9 и 0,9% случа< соответственно. Больные с такими сопутствующими заболеваниями нуждались тщательной предоперационной подготовке для предотвращения таких грознь осложнений, как гипогликемическая кома и язвенное кровотечение.

Односторонний характер поражения сонных артерий встречался у " (23,8%), а двухсторонний - у 108 (35,2%) пациентов (р<0,01). Это осложня.г выбор хирургической тактики в первоочередности вмешательства на соннь артериях. К примеру, наличие гемодинамически значимой (более 70%), ь гомогенной стабильной бляшки одной сонной артерии и гемодинамическ незначимой, но изъязвленной бляшки другой сонной артерии, как правил! ставит в затруднение хирурга в принятии решения при определении показани первоочередности сосудистой реконструкции. Поэтому, принятие решенг должно исходить из понимания риска высокой вероятности церебрально эмболии из изъязвленной бляшки.

Поражение ветвей вертебробазиллярного бассейна имел преимущественно односторонний характер - в 22,5% случаев, двухсторонний в 1,3% случаев. Односторонний характер поражения подключичных артери встречался в 41,7% случаев, двухсторонний - в 2,9% случаев. Эта особенное! поражения указанного сосудистого бассейна объясняет высоку| компенсаторную возможность вертебробазиллярного бассейна. Можн

предполагать, что такой характер поражения может быть обусловлен генетической предрасположенностью сердечно-сосудистой системы защищать в первую очередь кровоснабжение структур головного мозга, отвечающих за вегетативные функции организма.

По мере прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения множественный характер поражения брахиоцефальных артерий встречался чаще по сравнению с изолированным поражением (р<0,001). Если при НМК1 изолированное поражение БЦА было у 23 и множественное поражение у 68 больных (соотношение 1/3), то при НМК2 - на 70 больных с изолированным поражением было 112 больных с множественным поражением БЦА (соотношение 1/1,6). Самое низкое соотношение между изолированным и множественным поражением брахиоцефальных артерий представлено при НМК2. Здесь можно предполагать, что если наличие неврологической симптоматики при множественном поражении можно объяснить гемодинамическим фактором ишемии головного мозга, то при изолированном поражении брахиоцефальных артерий на фоне клиники транзиторных ишемических атак структура атеросклеротической бляшки носит нестабильный и, возможно, эмбологенный характер.

При проведении ТКД сонных и подключичных артерий выявлена зависимость между степенью стеноза и степенью недостаточности мозгового кровообращения. При НМК2 степень стеноза сонной артерии до 50% (п= 77) преобладает (р<0,001) по отношению ко всем стенозам более 50% (п=72), что на фоне клиники ТИА свидетельствует о возможной роли гемодинамически незначимых стенозов в генезе ТИА. Можно предполагать, что данная степень стеноза не исключает эмбологенный характер атеросклеротической бляшки.

При проведении ТКД подключичных артерий отмечается, что при НМК1 стенозы подключичных артерий до 50% встречаются чаще в два раза чем при НМК2, что составляет 27 (5,3%) и 13 (2,5%) случаев соответственно (р<0,01). Стенозы более 75% представлены равномерно при НМК1 и НМК2 - по 14 (2,7%) и 13 (2,5%) случаев соответственно. Из приведенных данных можно сделать вывод, что клиническая картина при поражении подключичных артерий не всегда зависит от степени стеноза. Обратная картина наблюдается при окклюзии подключичной артерии - на 9 случаев окклюзии при НМК1 приходится 47 случаев окклюзии при НМК2 (р<0,001). Этот факт можно объяснить наличием обкрадывания кровообращения головного мозга при окклюзии подключичной

артерии с развитием признаков вертебробазиллярной недостаточности. Приче появление феномена обкрадывания головного мозга отмечается уже пр наличии стеноза более 75% и сохраняется при окклюзии подключичной артери] При этом на 21 стил-синдром при НМК1 приходится 57 стил-синдромов пр НМК2 (р<0,001). Наличие окклюзии подключичной артерии на фo^ обкрадывания головного мозга при НМК1 свидетельствует о высоко компенсаторной функции вертебробазилярного бассейна.

По данным дуплексного сканирования сонных артерий, отмечаете превалирование бляшек 3 типа (эхогенные неоднородные) при различны степенях стеноза сонной артерии по сравнению с бляшками других типе (р<0,001). Больше всего бляшек 3 типа выявлено при степени стеноза до 50® (п= 86) по сравнению со стенозами более 50% (п=101) (р<0,001). Больше всег бляшек 3 типа выявлено при НМК2 (п=103) (р<0,001). Атеросклеротически бляшки 4 типа при НМК1 и НМК2 встречаются равномерно- 73 бляшки пр НМК1 и 77 бляшек при НМК2. Все выше перечисленное не исключае патологическую значимость даже гемодинамически незначимы стенозирующих атеросклеротических бляшек.

При проведении КТ, МРТ и МСКТ отмечено, что на 14 кист головног мозга при НМК1 приходится столько же (п=14) кист при НМК2, из чего можн сделать вывод, асимптомное течение церебральной ишемии не исключает анамнезе «немых» инфарктов и, как следствие, кистозной дегенерации ткани головного мозга. Нам представляется обязательным именно комплексно ультразвуковое и томографическое обследование больных: при ТКД можно получить достоверную информацию о состоянии линейного и объемного кровотока по интракраниальных сосудам и целостности Виллизиева круга; использование ДС позволяет дать не только морфологическую оценку стенозирующей бляшки, но и оценить ее опасность в плане развития церебральной эмболии; томографическое исследование головного мозга позволяет выявить кистозные изменения головного мозга, что позволяет прогнозировать эффективность выполненной операции. Такой подход в обследовании больных позволяет не только определять показания к хирургическому лечению, но и его способ (открытая сосудистая реконструкция или рентгенохирургическое вмешательство). Комплексное обследование больных также позволяет выбрать оптимальный способ защиты головного мозга на время выполнения хирургического вмешательства.

Показания и непосредственные результаты хирургического лечения при окклюзирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий

При открытых операциях наиболее распространенными были вмешательства на сонных артериях, что составило 60,7% (п=68) от всех операций выполненных открытым способом. Среди рентгенохирургических операций самыми распространенными были операции на подключичных артериях, что составило 56,4% (п=31) от всех рентгенохирургических вмешательств.

Ведущим показанием к выполнению хирургических вмешательств на сонных артериях было наличие неврологической симптоматики (клиника транзиторных ишемических атак) и выраженное стенотическое поражение при асимптомном течении ишемии головного мозга. Следует отметить, что показания к вмешательствам на сонных артериях при асимптомной стадии НМК до сих пор наиболее противоречивы. Причиной этого является высокий риск появления неврологической симптоматики в интра- и послеоперационном периодах лечения и наблюдения за больным. Учитывая риск развития ишемического инсульта на фоне асимптомного поражения сонных артерий, мы не являемся сторонниками выжидательной тактики для данной категории больных.

В настоящее время выбор хирургического вмешательства при поражении сонных артерий остается открытым, а при поражении подключичных артерий предпочтителен рентгенохирургический. Основной операцией по восстановлению кровотока по сонным артериям в данном исследовании является каротидная эндартерэктомия (40,5% от всех выполненных операций). Всего же выполнено 78 операций на каротидном бассейне (46,4% случаев от всех выполненных операций).

Из 80 вмешательств на подключичных артериях и на брахиоцефальном стволе 78 операций выполнено при НМК1 и НМК2, что составило 46,4% от всех выполненных операций или 97,5% от всех вмешательств на указанных сосудах. При этом из 10 операций при НМК1 6 (3,6%) операций на подключичных артериях и на брахиоцефальном стволе выполнены только рентгенохирургическим способом. При указанной выше степени недостаточности мозгового кровообращения открытое оперативное вмешательство сопровождается высоким риском развития ишемического инсульта при резекции подключичной артерии и пережатии сонной артерии на

момент наложения сонно-подключичного анастомоза на фоне общего нарко Наличие постоянного или преходящего синдрома позвоночно-подключичнс обкрадывания позволяло исключить риск церебральной эмбол интракраниальных сосудов при выполнении рентгенохирургическс вмешательства. При НМК2 из 68 (40,5%) операций на долю открыт вмешательств приходилось 36 операций и 32 вмешательства на до: рентгенохирургических операций (21,4 и 19,1% соответственно от вс выполненных операций).

Таким образом, при наличии НМК2 выбор способа коррекции поражен подключичных артерий и брахиоцефального ствола больше зависел от характе поражения (стеноз или окклюзия), чем от степени недостаточности мозговс кровообращения в вертебробазиллярном бассейне.

В госпитальном периоде из 154 больных оперированных брахиоцефальных артериях умерло 6 человек (3,8% из всех оперированн больных). Из них 5 (3,2%) пациентов умерло после выполнения каротидн эндартерэктомии (КЭ) с аутовенозной заплатой и 1 (0,65%) больной - п попытке баллонной дилатации сонной артерии. Причиной смертельных исход служили острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому ти в первые сутки после выполнения вмешательств. В свою очередь причин острых нарушений мозгового кровообращения в раннем послеоперационн периоде, по нашему предположению, явилась церебральная эмбол интракраниальных отделов сонных артерий, так как, по данным дуплекснс сканирования оперированной каротидной бифуркации, признаков тромбе последней не выявлено. В 1 (0,65%) случае после баллонной дилатац подключичной артерии развилось ОНМК без летального исхода, но с развити стойкого гемипареза на стороне операции. У 2 (1,3%) больных развилг клиника преходящих изменений - после каротидной эндартерэктомии синтетической заплатой в 1 случае (0,65%) и в 1 случае (0,65%) после баллонн дилатации сонной артерии. При выполнении баллонной дилатац подключичной артерии у 1 (0,65%) больного развился ангиографичес доказанный острый тромбоз последней в 1 сегменте с развитием клини острого нарушения мозгового кровообращения, причиной которого п проведении баллонной дилатации подключичной артерии явилась диссеки интимы сосуда с развитием острого тромбоза последнего.

В 3 случаях (1,9%) после баллонной дилатации подключичных артерий при контрольной ангиографии была выявлена диссекция стенки сосуда без развития неврологической симптоматики. Развитие синокаротидной реакции в момент выполнения баллонной дилатации было отмечено у 1 пациента (0,65% от всех оперированных больных). Синокаротидная реакция проявлялась снижением частоты сердечных сокращений до 32 уд/мин, снижением артериального давления до 80 мм рт. ст. с последующим развитием коллаптоидного состояния. Из 9 осложнений церебрального характера 6 встречались у больных с множественным характером поражения, а при изолированном поражении - у 3 пациентов. Причем 4 летальных исхода приходились на группу пациентов с множественным поражением брахиоцефальных артерий (2,6% от всех оперированных больных или 4,8% от всех больных с множественным поражением брахиоцефальных артерий). Причиной таких осложнений, возможно, является не только низкий церебральный резерв у больных с множественным поражением БЦА, но и злокачественное течение атеросклеротического процесса (атерокапьциноз, признаки кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку, признаки распада нестабильной бляшки и другие факторы, осложняющие течение основного заболевания при выполнении хирургического вмешательства).

Отдаленные результаты различных способов лечения при окклюзирующем атеросклерозе брахиоцефальных артерий

Отдаленные результаты лечения при поражении брахиоцефальных артерий изучены у 275 (89,6%) из 307 больных. Из них в группе оперированных больных (п=154) отдаленные результаты изучены у 148 больных, в группе неоперированных больных (п=153) - у 127 больных (83,0%). Период наблюдения составил от 1 месяца и более 7 лет.

Всего рестеноз и реокклюзия сонных артерий и брахиоцефапьного ствола выявлены у 6 (3,9%) оперированных больных. Кистозная дегенерация ткани головного мозга выявлена у 3 (1,9%) пациентов.

Отдаленные результаты лечения в группе оперированных пациентов представлены в таблицах 5-7.

Таблиц;

Структурное распределение летальных исходов в отдаленном периоде в зависимости от исходной возрастной группы оперированных больных

(п=148)

Исход лечения Возрастная группа, годы Всеп (п=14:

30-39 (п=1) 40-49 (п=19) 50-59 (п=78) 60-69 (п=36) >70 (п=14)

Умерло 0 (0%) 3 (15,8%) 11 (14,1%) 7 (19,4%) 2 (14,3%) 23 (15,5°/

Выжило 1 (100%) 16 (84,2%) *** 67 (85,9%) *** 29 (80,6%) ** * 12 (85,7%) *** 125 (84,5°/ ***

Примечание. *** - различия статистически значимы между исходами п р<0,001 (точный критерий Фишера для малых выборок).

Таблица

Структура отдаленных результатов с учетом длительности анамнеза

заболевания на момент выполнения вмешательства (п=148)

Исход лечения Длительность анамнеза, годы Всего (п=148)

< 1 (п=37) 1-3 (п=76) 3-5 (п=17) > 5 (п=18)

Умерло 9 (24,3%) 12(15,8%) 0 (0%) 2(11,1%) 23 (15,5°/

Выжило 26 64 17 16 125

(75,7%) (84,2%) (100%) (88,9%) (84,5%)

*** *** *** ***

Примечание. *** - различия статистически значимы между исходами п /КО,001 (точный критерий Фишера для малых выборок).

Таблица

Структурное распределение причин летальных исходов у больных

в зависимости от длительности анамнеза заболевания (п=23)

Причина смерти Длительность анамнеза, годы Всего

<1 1-3 3-5 >5

1. Инфаркт миокарда 5 6 0 1 12(52,2%)

2. Инсульт 2 2 0 0 4 (17,4%)*"

3. Онкология + 1 1 0 1 3 (13,0%)**

холецистит

4. Нет данных 3 1 0 0 4 (17,4%)**

Всего 9(39,1%) 12 0 2 (8,7%)ЛЛ 23 (100%)

(52,2%) (0%)

Примечание. ** - различия статистически значимы в сравнении с пунктом 1 при р=0,01. ЛЛ - различия статистически значимы в сравнении с 1-3 годами при р=0,01 (точный критерий Фишера для малых выборок).

Причинами летальных исходов в отдаленном периоде в группе оперированных больных явились: в 4 (17,4%) случаях ишемический инсульт, в 12 (52,2%) случаях острый инфаркт миокарда, в 2 (8,7%) случаях причиной смертности явился рак легкого, в 1 (4,3%) случае - гангренозный холецистит и в 4 (17,4%) случаях не было данных о причине смерти пациента.

Основной причиной смерти в отдаленном периоде в группе оперированных больных был инфаркт миокарда. Таким образом, фактором, определяющим отдаленную выживаемость больных в группе оперированных больных, явилась сопутствующая ишемическая болезнь сердца.

При асимптомной недостаточности мозгового кровообращения отдаленная летальность превалировала над смертностью при НМК2 и НМКЗ, а при НМК4 вообще смертельных исходов не отмечали. Так, отдаленная смертность при НМК1, НМК2 и НМКЗ составляла 50,0, 6,3 и 33,3% соответственно в своих группах.

Среди умерших на долю асимптомного поражения приходилось 14 (60,9%) случаев. При асимптомном течении ишемими головного мозга на 7 случаев смерти, причиной которой был инфаркт миокарда, приходилось 3 случая смерти от ишемического инсульта.

Таким образом, при планировании вмешательства на брахиоцефальных артериях, особенно при асимптомном течении ишемии головного мозга, следует более тщательно изучать коронарное кровообращение.

При изучении отдаленных результатов в зависимости от вида сосудистой реконструкции и степени недостаточности мозгового кровообращения отмечено, что наибольшая летальность отмечалась в группе больных, которым была выполнена каротидная эндартерэктомия в различной модификации.

Всего из 23 летальных исходов в отдаленном периоде на данную группу приходилось 14 больных (60,9% от всех умерших больных). При этом из 14 больных после выполнения каротидной эндартерэктомии 9 летальных исходов приходились на группу с асимптомной стадией заболевания на момент выполнения вмешательства.

Причиной летальных исходов после каротидной эндартерэктомии в случаях в отдаленном периоде был острый инфаркт миокарда, что лишний ] подтверждает необходимость тщательного изучения коронарного кровотока больных с асимптомным течением заболевания.

В группе неоперированных больных (п=153) в отдаленном периоде из 1 пациентов умер 61 (48,0%) в сроки более 7 лет с момента включения исследование (табл. 8, 9, 10).

Таблица

Распределение выживаемости и отдаленной летальности в зависимости с

исходной возрастной группы неоперированных больных (п=127)

Исход лечения Возраст, годы (п=127) Итог (п=1:

30-39 (п=1) 40-49 (п=20) 50-59 (п=59) 60-69 (п=38) >70 (п=9)

Умерло 0 (0%) 8 (40,0%) 23 (38,9%) 27 (71,1%)ЛЛ 3 (33,3%) 61 (48,0

Выжило 1 (100%) 12 (60,0%) 36 (61,1%)**лл 11 (28,9%)* **лл 6 (66,7%) 66 (52,0

Примечание. ** - различия статистически значимы между исходами п р<0,01 и *** - при /?<0,001;ЛЛ - различия статистически значимы в сравнении сроком 50-59 лет прир<0,01 (точный критерий Фишера для малых выборок).

Также как и в группе оперированных больных, основными причина летальных исходов в отдаленном периоде явились в 24 (39,3%) случг ишемический инсульт и в 19 (31,1%) случаях острый инфаркт миокарда, структуре летальных исходов инсульт+инфаркт составляет 70,4% (п=43).

Таблиц

Выживаемость и количество летальных исходов в зависимости от давнос заболевания на момент включения в исследование (п=127)

Длительность заболевания Длительность заболевания, годы (п=127) Всег (п=12

< 1 (п=61) 1-3 (п=41) 3-5 (п=11) >5 (п=14)

Умерло 29 (47,5%) 17 (41,5%) 4 (36,4%) 11 (78,6%) 61 (48,0'

Выжило 32 (52,5%) 24 (58,5%) 7 (63,6%) 3 (21,4%)**Л 66 52,0(

Примечание. ** - различия статистически значимы между исходами при р<0,01. Л - различия статистически значимы в сравнении со сроком < 1 года при р<0,05 (точный критерий Фишера для малых выборок).

Таблица 10

Структурное распределение причин летальных исходов неоперированных пациентов в зависимости от давности заболевания (п=61)

Причина смерти Длительность заболевания, годы Итого

< 1 1-3 3-5 >5

1. Инсульт 10 8 | лл 5 24(39,3%)

2. Инфаркт 7 6 1 5 19(31,1%)

3. Онкология 4 1*# 1 0 6(9,8%)***

4. Болезни органов дыхания 2* 0 1 0 3(5,0%)***

5. Другие причинны 2* 1** 0 1 4(6,6%)***

6. Нет данных 4 1** 0 0 5(8,2%)***

Итого 29 17 4 11 61 (100%)

(47,5%) (27,9%) а (6,6%) ллл (18,0%) лл

Примечание. * — различия статистически значимы в сравнении с пунктом 1 (инсульт) при р<0,05, ** - при р<0,01 и *** - при /?<0,001. Л - различия статистически значимы в сравнении с длительностью заболевания «< 1 года» при р<0,05, ЛЛ - при р<0,01 и ллл - при р<0,001 (точный критерий Фишера для малых выборок).

Для определения тактики лечения (консервативное или оперативное) был использован анализ ключевых исходов лечения пациентов сравниваемых групп в отдаленном периоде.

Это, в отличии от косвенных доказательств эффективности лечения (клинико-лабораторные, инструментальные методы), позволило получить прямое доказательство положительного эффекта хирургического лечения у конкретной группы пациентов.

Сравнительный анализ основной (оперированные, п=148) и группы сравнения (неоперированные, п=127) показал, что между этими группами практически по всем изученным показателям, характеризующим исход лечения, выявлены статистически значимые различия (табл. 11).

Таблица

Исходы оперативного и консервативного лечения пациентов с окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий в отдаление

периоде

Исходы Группы сравнения

Оперированные (п=154) Неоперированш (п=153)

1. Умерло всего 29 61 (¿>=0,0001)*

2. Выжило всего 125 66 0=0,0001)*

3. Умерло в отдаленном периоде 23 61 0=0,0001)*

3. Инсульт + смерть 4 24 0=0,0001)*

-НМК1 3 7 (р=0,1)

-НМК2 1 11 (р=0,001)*

-НМКЗ 0 5 О=0,02)*

-НМК4 0 1

4. Инфаркт 12 19 (р=0,1)

5. Умерло по возрастным группам 23 61 o=o,oooi)*

- 30-39 лет 0 0

- 40-49 лет 3 8 0=0,052)

-50-59 лет 11 23 (р=0,004)*

- 60-69 лет 7 27 0=0,0001)*

- старше 70 лет 2 3 О=0,1)

6. Умерло по длительности анамнеза заболевания 23 61 o=o,oooi)*

- до 1 года 9 29 0=0,0001)*

-1-3 лет 12 17О=0,1)

- 3-5 лет 0 4 О=0,04)*

Более 5 лет 2 11 0=0,004)*

Примечание. * - различия статистически значимы (точный критер Фишера).

С помощью таблиц сопряженности и программы «Epi info» бы рассчитаны и сравнены такие ключевые показатели исходов лечения, i абсолютный (АР) и относительный (ОР) риск (или вероятность) развития тс или иного исхода. Было установлено, что по общей летальности; летальности отдаленном периоде; по возникновению инсульта, сопровождающей летальным исходом, в отдаленном периоде; по возникновению инсульта пациентов с НМК2; по возникновению инсульта у пациентов возрастной груп 60-69 лет; по возникновению инсульта у пациентов с анамнезом заболевания года и более 5 лет применение оперативной технологии лечения пациентов сосудистой недостаточностью всегда имело клинически значим

положительный эффект. Только по показателям «Возникновение инфаркта в отдаленном периоде», «Возникновение инсульта у пациентов с НМК1» и «Возникновение инсульта у пациентов с анамнезом заболевания 1-3 лет» статистически значимых различий выявлено не было (табл. 12).

Таблица 12

Изменение абсолютного и относительного риска развития изученных исходов при оперативном и консервативном лечении пациентов с окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий

Исход (показатель) Снижение абсолютного риска, ус.ед. Относительный риск

Общая летальность 0,29 0,39 ГДИ: 0,27-0,571*

Летальность в отдаленном периоде 0,32 0,32 ГДИ: 0,21-0,491*

Возникновение инсульта, сопровождающегося летальным исходом 0,16 0,14 [ДИ: 0,05-0,39]*

Возникновение инфаркта в отдаленном периоде 0,07 0,52 [ДИ: 0,26-1,03]

Возникновение инсульта у пациентов с НМК1 0,04 0,35 [ДИ: 0,09-1,34]

-НМК2 0,08 0,07 [ДИ: 0,01-0,571*

Возникновение инсульта у пациентов 5059 лет 0,11 0,39 [ДИ: 0,20-0,78]*

- 60-69 лет 0,16 0,21 [ДИ: 0,10-0,47]*

Возникновение инсульта у пациентов с анамнезом заболевания до года 0,17 0,26 [ДИ: 0,13-0,52]*

-1-3 лет 0,05 0,58 [ДИ: 0,29-1,171

- более 5 лет 0,08 0,15 ГДИ: 0,03-0,661*

Примечание. * - по данному показателю применение хирургических методов лечения имеет клинически значимый эффект. ДИ - доверительный интервал, если ДИ включает 1, то статистически значимых различий между группами сравнения нет.

Таким образом становится ясным, что при высокой смертности при НМК1

доля ишемического инсульта составляет 11,5% от всех летальных исходов среди неоперированных больных. Отмечено также, что ишемический инсульт преобладал при НМК1 и НМК2- 7 (11,5%) и 11 (18,0%) случаев соответственно. Совокупная смертность от инсульта при этих степенях нарушения мозгового кровообращения составила 29,5% от всех умерших больных. На НМК1 и НМК2 приходится 14 (23,0%) случаев летальных исходов, причиной которых служил острый инфаркт миокарда. На НМК1 и НМК2 приходится 49 летальных исходов

(80,3% от всех умерших неоперированных больных). При выявлении у пациента асимптомного поражения кровообращения головного мозга нам представляется обязательным детальное обследование больного с целью выявления коронарной недостаточности с последующим решением вопроса о хирургической коррекции церебрального и коронарного кровообращения. Выявление у больного в анамнезе клиники транзиторных ишемических атак должно являться показанием к хирургическому лечению вне зависимости от степени стеноза, так как фактором определяющим клиническую картину заболевания является церебральная эмболия.

Сравнительная характеристика открытого и рентгенохирургического вмешательств при поражении брахиоцефальных артерий

Результаты проведенного сравнительного анализа отдаленной летальности в группе оперированных и неоперированных больных демонстрируют необходимость более раннего оперативного лечения у больных с начальными проявлениям (НМК1 и НМК2) нарушения мозгового кровообращения. При выявлении асипмтомного течения ишемии головного мозга большое внимание необходимо уделять комплексному изучению коронарного кровообращения. Показания к хирургическому лечению поражения сонных артерий при асимптомном течении ишемии головного мозга остаются спорными. По нашему представлению, методом выбора в данной ситуации может быть рентгенохирургическое вмешательство, в частности, стентирование сонных артерий на фоне церебральной защиты. Методом защиты головного мозга при проведении каротидной эндартерэктомии может быть предложено разработанное нами пункционное каротидное шунтирование, при котором полностью сохраняется мозговое кровообращение на всех этапах операции. При стенозах ветвей вертебробазиллярного бассейна в настоящее время методом выбора является рентгенохирургическое вмешательство (баллонная дилатация или стентирование). При выполнении этих вмешательств риск церебральной эмболии низок, что обусловлено наличием ретроградного кровотока по позвоночной артерии. Причиной возникновения неврологической симптоматики при вмешательствах на подключичных артериях и на брахиоцефальном стволе может объясняться диссекцией сосудистой стенки. Сравнительный анализ открытых и рентгенохирургических вмешательств показал, что по риску развития неблагоприятного исхода эти два способа лечения статистически значимо не различаются (табл. 13).

Таблица 13

Исходы оперативного лечения пациентов с поражением БЦЛ открытым и рентгенохирургическим (закрытым) способами

Исходы Группы сравнения (всего п=154)

Открытый способ (п=102) Закрытый способ (п=52)

1. Умерло всего 23 6 (р=0,07)

2. Выжило всего 79 46 (р=0,07)

3. Послеоперационная смерть 5 1 0=0,33)

4. Смерть в отдаленном периоде 18 5 О=0,12)

3. Инсульт, всего 8 3 (р=0,75)

4. Инфаркт, всего 10 2 (р=0,22)

5. Послеоперационный инсульт + 5 1 0=0,33)

смерть

6. Послеоперационный инсульт без 1 0 О=0,66)

летального исхода

7. Послеоперационные транзиторные 1 1

ишемические атаки

7. Послеоперационный инфаркт как 0 0

причина смерти

8. Инсульт + смерть в отдаленном 3 1 О=0,58)

периоде

9. Инфаркт в отдаленном периоде 10 2 0=0,16)

Примечание. Статистически значимых различий между группами не выявлено (точный критерий Фишера).

При расчете показателя относительного риска развития исхода по всем показателям доверительный интервал включал 1, следовательно, статистически значимых различий эффективности лечения сравниваемых способов также не было. Поэтому предпочтение необходимо отдавать менее травматичному рентгенохирургическому способу устранения поражения БЦА. Это справедливо для всех локализаций окклюзирующего патологического процесса. Так, при сравнительной оценке результатов открытого и закрытого способов хирургического устранения окклюзии сонных артерий его исходы статистически значимо не различались ни по одному показателю (табл. 14). Аналогичные результаты получены и по другим локализациям патологического процесса.

Таблица

Исходы оперативного лечения при поражении сонных артерий открытым рентгенохирургическим (закрытым) способами

Исходы Группы сравнения (п=65)

Открытый способ (п=55) Закрытый спос (п=10)

1. Умерло всего 19 2 (р=0,32)

2. Выжило всего 43 8 (р=0,99)

3. Послеоперационный инсульт + 5 1 (р=0,65)

смерть

4. Послеоперационный инсульт без 0 0

летального исхода

5. Послеоперационный инфаркт как 0 0

причина смерти

6. Инсульт в отдаленном периоде 3 0

7. Инфаркт в отдаленном периоде 8 0

Примечание. Статистически значимых различий между группами

выявлено (точный критерий Фишера).

Таким образом, при наличии эмболоопасной атеросклеротической бл* каротидной бифуркации вне зависимости от степени стеноза необход! выполнять каротидную эндартерэктомию, при выявлении гемодинамиче значимой с однородной структурой бляшки в качестве альтернативы откры операции более целесообразно использовать рентгенохирургическое (закрыт вмешательство с обязательным использованием церебралы противоэмболической защиты. Несмотря на одинаковые отдаленные результа при окклюзии ветвей вертебробазиллярного бассейна лучше использов открытый способ сосудистой реконструкции при стенотическом поражении рентгенохирургический.

Применение временного пункционного шунтирования при каротид] эндартерэктомии: разработанный автором способ пункционного каротидн шунтирования (ПКШ) позволяет сохранить непрерывный кровоток по сосуду различных этапах выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭ) и являе физиологическим способом защиты головного мозга при проведении э операции. По данным допплерографического исследования, при использова] ПКШ показатели кровотока в сонной артерии (дистальнее места пережат статистически значимо меньше, чем в контрлатеральной артерии, закономерно выше уровня, характерного для группы без шунтирования на *

этапе операции (табл.15). Допплерографичеекие параметры циркуляции в контрлатеральных общей сонной артерии, внутренней сонной артерии и среднемозговой артерии были сопоставимы в обеих подгруппах.

Таблица 15

Допплерографичеекие показатели кровотока в сонной и среднемозговой артериях на этапах каротидной эндартерэктомии без (п=20) и с использованием (п=16) временного пункционного шунтирования, M±s

Этапы операции

Контр- После После

Показатель латеральная До пережатия сонной восстановления

артерия артерии кровотока

I. 5ез использования временного пункционного шунтирования

ОСА Утеап 27,6±9,1 19,8±5,6* 9,3±4,5ЛЛЛ 25,3±5,9Л

ОСА Ушах 55,5±15,2 43,7±11,3* 18,2±9,6ЛЛЛ 49,6±12,3

ОСА Утт 15,1±6,1 10,8±3,9* 2,1±1,2ЛЛЛ 14,3±4,6

ОСАМ 0,75±0,04 0,76±0,04 0,99±0,05лл 0,70±0,07

ВСА Утеап 38,2±6,6 58,3±10,3** Ретро 36,0±6,6ЛЛ

ВСА Утах 61,7±14,3 92,4±14,2** Ретро 52,6±10,8ЛЛ

ВСА Утт 23,8±5,5 44,7± 18,5** Ретро 22,8±4,3ЛЛ

ВСА И 0,61±0,07 0,68±0,09 Ретро 0,55±0,07л

СМА Утеап 53,1±6,4 48,6±9,4 38,1±8,9Л 67,8±4,7Л

СМА Утах 84,5±16,2 76,0±14,7* 51,0±10,3Л 89,0±7,1л

СМА Утт 35,5±6,3 31,9±6,4 28,1±5,4 44,6±3,7Л

СМА Р1 0,86±0,15 0,89±0,17 0,51±0,08л 0,70±0,07л

II. С использованием временного пункционного шунтирования

ОСА Утеап 26,3±5,9 21,3±б,2 15,6±5,5Л# 25,7±5,1

ОСА Утах 52,6±12,4 45,3±13,3 31,2±13,2Л# 52,8±10,2

ОСА Утт 13,3±4,0 11,4±4,2 6,6±3,5ЛЛ# 15,4±3,5

ОСАМ 0,74±0,07 0,75±0,03 0,89±0,04лл 0,71±0,04

ВСА Утеап 36,1±6,7 56,8±11,8* 24,3±4,5ЛЛЛ# 32,7±5,3Л

ВСА Утах 58,6±10,8 90,9±12,7** 32,4±6,4ЛЛА# 47,7±7,6ЛЛ

ВСА Утт 22,5±4,9 43,1±10,5* 16,5±6,9ЛЛ# 23,3±3,7ЛЛ

ВСА М 0,59±0,07 0,65±0,06* 0,47±0,09л# 0,53±0,04л

СМА Утеап 52,5±8,4 47,3±10,3 43,1±9,6Л 62,4±5,1л

СМА Утах 75,6±14,9 73,3±12,7 57,0±12,9Л 85,1±7,8Л

СМА Утт 35,5±7,8 30,5±6,7 33,1±7,6 41,7±3,9Л

СМА Р1 0,81±0,18 0,92±0,19 0,54±0,10лл 0,79±0,09л

Примечание. * - различия статистически значимы в сравнении с контрлатеральной артерией; л — различия статистически значимы в сравнении с «до пережатия артерии» (критерий Вилкоксона); # — различия статистически значимы между группами (критерий Манна-Уитни). ОСА - общая сонная артерия; ВСА - внутренняя сонная артерия; СМА — средняя мозговая артерия; Ушах - максимальная (пиковая систолическая) скорость; Утт - минимальная

диастолическая линейная скорость кровотока; Vmean - усредненная во врем линейная скорость кровотока; RI - индекс периферического сосудист сопротивления; PI - пульсационный индекс; M±s - среднее ± стандарт отклонение.

Показатели линейной скорости кровотока (JTCK) и циркуляторных индек в общей сонной артерии, внутренней сонной артерии и среднемозговой арте на стороне операции исходно статистически не отличались в подгруппах характеризовались типичными для гемодинамически значимого стеноза Е отклонениями: повышением RI в ОСА; увеличением систоличеа диастолической и усредненной JICK в экстракраниальном отх стенозированной ВСА и снижением показателей ИСК в ипсилатеральной C1V Допплерографическое исследование при пережатии артерии показал обеих подгруппах изменение допплерографического паттерна кровотока в С по резистивному типу со статистически более выраженным снижением ЛС повышением RI в подгруппе без временного шунтирования. У пациен которым не применялся временный сосудистый шунт, определ; ретроградный кровоток по ВСА, у пациентов с использованием при сосудистого шунта в ВСА дистальнее шунта регистрировался низкоскорост антеградный кровоток со сниженными показателями RI («демпфированы допплерографический паттерн потока крови). В ипсилатеральной оперируе] сонной артерии СМА в подгруппе пациентов с использованием времена сосудистого шунта показатели ЛСК на фоне пережатия сонной арте снижались статистически значимо ниже, чем у пациентов в подгруппе использования временного сосудистого шунта, что мы объясняем не toi применением шунтированного кровотока, но и меньшим отвлечением крови системы коллатерального кровообращения, в частности из виллизиева к{ (основного коллатерального коллектора, обеспечивающего кровоток ипсилатеральной СМА). После проведения КЭ и восстановления кровотока сонной артерии параметры циркуляции в общей и внутренней сонной арте нормализовались в обеих подгруппах. Показатели ЛСК в ипсилатеральной С значительно увеличились по сравнению с исходными и стали сопоставим нормативными показателями. Прослеживается тенденция к больш повышению ЛСК в СМА в подгруппе без шунта при меньшем восстановле пульсативности магистрального кровотока в СМА у этих пациентов, :

феномен мы склонны трактовать, как проявление отклонений в ауторегуляции мозгового кровообращения у этих пациентов и риска развития у них после КЭ синдрома гиперперфузии. Наложение временного шунта во время КЭ позволяет избежать резких перепадов скоростных и объемных показателей кровотока в церебральных сосудах на стороне операции, что в свою очередь предотвращает срыв ауторегуляторных механизмов мозгового кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Поражение брахиоцефальных артерий в большинстве случаев развива* вследствие атеросклероза, является полиморфным по морфологичес характеристикам и клиническим проявлениям заболевания, при э развитие осложнений (ишемический инсульт, преходящие наруше мозгового кровообращения) определяется не только распространенное' поражения артерий, но и стабильностью атеросклеротической бляшки.

2. Комплексное применение ультразвуковых методов исследова брахиоцефальных артерий и компьютерная томография позволяют выбр наиболее оптимальный способ (открытая операция, рентгенохирургичес вмешательство или сочетанное применение обоих способов) хирургичес коррекции нарушенного мозгового кровотока.

3. При наличии эмболоопасной атеросклеротической бляшки каротид бифуркации, вне зависимости от степени стеноза, необходимо выполь каротидную эндартерэктомию, при выявлении гемодинамически значимс однородной структурой бляшки в качестве альтернативы открытой опера можно рассматривать рентгенохирургическое вмешательство с обязателы использованием церебральной противоэмболической защиты. При окклю ветвей вертебробазиллярного бассейна наиболее эффективен открьг способ сосудистой реконструкции при стенотическом поражен рентгенохирургический.

4. Способ пункционного каротидного шунтирования позволяет сохран непрерывный кровоток по сосуду на различных этапах выполнения caí операции. Временное пункционное каротидное шунтирование являе физиологическим способом защиты головного мозга при проведе каротидной эндартерэктомии. При сосудистой реконструкции вет вертебробазиллярного бассейна нормальное функционирование головн мозга можно сохранить за счет фармакологической защиты.

5. Хирургическое лечение атеросклероза брахиоцефальных артерий улучи отдаленный прогноз за счет снижения общей летальности и фаталь ишемии головного мозга. Основной причиной летальных исходов отдаленном периоде в группе неоперированных больных в 39,3% случ стал ишемический инсульт и в 31,1% случае причиной смерти стал инфа миокарда.

6. Основной причиной летальных исходов в отдаленном периоде в группе оперированных больных в 52,2% случаях явился инфаркт миокарда и только в 7,4% - ишемический инсульт. Наличие ишемической болезни сердца у данной категории больных является прогностически неблагоприятным. Для улучшения отдаленных результатов оперированных на брахиоцефальных артериях больных необходимо комплексное обследование пациентов на этапе подготовки к оперативному лечению с целью диагностики коронарной недостаточности, динамическое наблюдение за коронарным кровообращением и своевременное проведение реваскуляризации миокарда (при возникновении показаний).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения отдаленной выживаемости при поражении брахиоцефальных артерий необходимо рекомендовать пациентам оперативное лечение.

2. Неинвазивные методы диагностики позволяют достоверно оценить характер и локализацию поражения брахиоцефальных артерий, а также изучить морфологическую структуру атеросклеротической бляшки и выбрать способ хирургической коррекции выявленной патологии.

3. При асимптомных стенозах брахиоцефальных, особенно сонных, артерий при наличии эмболоопасной атеросклеротической бляшки оперативное вмешательство для профилактики ишемического инсульта в отдаленном периоде показано при любой степени стеноза.

4. При выявлении эмболоопасной атеросклеротической бляшки каротидной бифуркации для профилактики ишемического инсульта показана каротидная эндартерэктомия.

5. Для профилактики интраоперационного острого нарушения мозгового кровообращения применение временного пункционного шунта позволяет сохранить мозговое кровообращение на любом этапе выполнения каротидной эндартерэктомии.

6. При выполнении рентгенохирургической баллонной дилатации и стентирования сонных артерий обязательным является применение защитного устройства для профилактики церебральной эмболии.

7. При выявлении стеноза подключичной артерии или брахиоцефального ствола методом выбора является рентгенохирургическая баллонная дилатация или стентирование.

8. При выявлении окклюзии подключичной артерии или брахиоцефалы ствола методом выбора является резекция подключичной артерии имплантацией в сонную артерию и протезирование брахиоцефалы ствола.

9. При наличии критической ишемии нижних конечностей при асимптом течении ишемии головного мозга первым этапом необходимо выпол] реконструктивную операцию на сосудах нижних конечностей.

10. При выявлении поражения брахиоцефальных артерий необход тщательно изучить коронарное кровообращение. При высс функциональном классе стенокардии для изучения коронар! кровообращения рекомендовать выполнение коронарографии последующим решением вопроса об этапности выполнения операции брахиоцефальных и коронарных артериях.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих научных журналах и изданиях, определенных высшей аттестационной комиссией

1. Дударев В.Е., Ситников Г.И., Лоенко В.Б., Смяловский В.Э. Эффективн* применения вазапростана в улучшении отдаленных результ; рентгенэндоваскулярных вмешательств // Ангиология и сосудис хирургия. 2002. № 1. С.13-16.

2. Лоенко В.Б., Дударев В.Е., Сорокина Е.А., Цеханович Е Смяловский В.Э., Губенко А. В. Прогностическая роль ишемичес болезни сердца у пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных артер! Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. № 4. С.32-37.

3. Лоенко В.Б., Семченко В.В., Губенко A.B., Поташов Д.Д., Цеханович Е Степанов С.С. Экспериментально-клиническое обоснование использовг кратковременного пункционного шунтирования общей сонной артерии каротидной эндартерэктомии / // Пермский мед. журн. 2009. Т.26, № С.67-74.

4. Лоенко В.Б., Дударев В.Е., Сорокина Е.А., Губенко A.B.,. Смяловский Диагностика причин ишемического инсульта в раннем послеоперацион периоде с окклюзирующим атеросклерозом брахиоцефальных артери Сибирский мед. журн. 2009. Т.24, № 4 (вып. 2). С.62-65.

5. Лоенко В.Б., Сорокина Е.А., Цеханович В.Н., Губенко A.B., Смяловский В.Э. Оптимизация диагностики и выбора способа лечения окклюзирующего атеросклероза ветвей дуги аорты // Сибирский мед. журн. 2009. Т.24, № 4 (вып. 1). С.87-94.

6. Лоенко В.Б., Сорокина Е.А., МороваН.А., Смяловский В.Э., Губенко A.B. Принципы защиты пациентов от внекардиальных осложнений при операциях на сердце и сосудах // Бюл. сибирской медицины. 2010. Т.9, № 1.С.103-111.

7. Лоенко В.Б., Смяловский В.Э., Дударев В.Е., Губенко A.B., Цеханович В.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения атеросклеротических поражений брахиоцефального ствола // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. № 4. С.106-112.

8. Лоенко В.Б., Сорокина Е.А., Смяловский В.Э., Губенко A.B. Структурные особенности окклюзирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий и его взаимосвязь с клиническими проявлениями и характером течения заболевания // Сибирский мед. журн. 2010. Т. 25, № 1. С.24-30.

9. Лоенко В.Б., Сорокина Е.А., Смяловский В.Э., Губенко A.B. Комбинированный метод защиты головного мозга при операциях на брахиоцефальных артериях // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2010. № 1. С.99-103.

Прочие публикации

10. Транскраниальная допплерография и цветное дуплексное сканирование до и после баллонной дилатации магистральных артерий головы / В.Э.Смяловский, С.А.Шуголь, В.В.Белоглазов, В.Е.Дударев, В.Б.Лоенко // Повреждения мозга (минимально инвазивные способы диагностики и лечения): материалы 5 междунар. симп. СПб., 1999. С.223-225.

11. Регистрация микроэмболических сигналов с помощью транскраниальной допплерографии при атеросклеротических поражениях сонных артерий / В.Э.Смяловский, В.Э.Дударев, А.В.Бахарев, В.Б.Лоенко // Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: материалы конф. с междунар. участием. СПб., 2000. С. 335-336.

12. Компьютерно-томографическая ангиография в алгоритме обследования больных с ишемией мозга / А.В.Бахарев, В.Э.Дударев, В.Э.Смяловский, В.Б.Лоенко, А.Г.Ларионов// Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний: материалы конф. с междунар. участием. СПб., 2000. С. 487.

13. Применение комплекса неинвазивных методов исследования для определения показаний к операции и для оценки эффективности баллонной дилатации магистральных артерий головы / В.Э.Смяловский, В.Е.Дударев,

В.Б.,Лоенко, А.В.Бахарев, А.Г.Ларионов // Центрально-азиатский 1 журн. 2000. Т.6, прил.1. С. 86-88.

14. Соотношение показателей церебральной гемодинамики и церебраль атрофии при атеросклеротической окклюзии внутренней сонной артер В.Э. Смяловский, А.В.Бахарев, В.В.Семченко, В.Е.Дударев, В.Б.Лоенк Неврология Урала и Сибири. 2000. № 2 С.17-21.

15. Зависимость микроэмболических сигналов, регистрируемых транскраниальной допплерографии, от характера атеросклеротичеа поражения сонной артерии /В.Э.Смяловский, В.Е.Дударев, А.В.Баха В.Б.Лоенко, Д.Д.Поташов // Неврология Урала и Сибири. 2000. № 2. С 42.

16. Применение функциональной транскраниальной допплерографии предоперационной оценки состояния церебрального резерва /В.Е.Дуда В.Э.Смяловский, В.Б.Лоенко, Д.Д.Поташов //Ангиология и сосуди! хирургия. 2000. № 3 (прил.). С. 56.

17. Выбор метода реконструкции при множественном окклюзирукн поражении брахиоцефальных артерий / Л.В.Полуэктов, В.Л.Полуэк В.Е.Дударев, В.Б.Лоенко, В.Э.Смяловский, Д.Д.Поташов // Ангиолога сосудистая хирургия. 2000. № 3 (прил.). С. 131.

18. Значение рентгеноэндоваскулярной дилатации при хирургическом лече рецидивирующего мультифокального атеросклероза брахиоцефаль артерий /В.Е.Дударев, Г.И.Ситников, Д.Д.Поташов, В.Б.Лое!

B.Э.Смяловский // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. № 3 (пр!

C.52-53.

19. Дударев В.Е. Пути улучшения отдаленных результг рентгенэндоваскулярных вмешательств без применения стентов В.Е.Дударев, Г.И.Ситников, В.Б.Лоенко // Ангиология и сосуди< хирургия. 2002. № 3 (прил.). С. 53.

20. Пути улучшения результатов операций на сонных артериях ВЛ.Полуэктов, В.Е.Дударев, Д.Д.Поташов, В.Б.Лоенко, В.Э.Смяловс: А.Е. Норка // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т. 9, № 3 (прил.). 251-252.

21. Динамика цереброваскулярной реактивности после каротид эндартерэктомии / В.Э.Смяловский, В.Е.Дударев, В.Б.Лоенко, Д.Д.Пота: // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. Т.9, № 3 (прил.). С.281-282.

22. Гемодинамические факторы риска транзиторных ишемических атак синдроме позвоночно-подключичного обкрадывания по дан: транскраниальной допплерографии / В.Э.Смяловский, В.Е.Дуда

B.Б.Лоенко, А.С.Рождественский // Неврология и психиатрия им.

C.С.Корсакова. 2003. № 9 (прил.). С. 123-124.

23. Динамика вызванных потенциалов у пациентов с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания после реконструкции подключичной артерии / В.Э.Смяловский, В.Е.Дударев, И.Л.Приз, В.Б.Лоенко, О.Р.Салахутдинов // Неврология и психиатрия им. С.С.Корсакова. 2003. № 9 (прил.). С.154.

24. Смяловский В.Э. Динамика вызванных потенциалов и цереброваскулярной реактивности у пациентов с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания после реконструкции подключичной артерии / В.Э.Смяловский, В.Е.Дударев, В.Б.Лоенко// Актуальные проблемы цереброваскулярной патологии: материалы Сибирской науч.-практ. конф. неврологов. Иркутск, 2005. С.139-140.

25. Смяловский В.Э. Характеристика церебральной гемодинамики при атеросклеротическом стенозе позвоночной артерии /В. Э. Смяловский, В. Е. Дударев, В. Б. Лоенко// Научные достижения - практике: сб. науч. работ, посвящ. 15-летию каф. функцион. диагностики и интраскопии Ставропольской гос. мед. академии. Ставрополь, 2005. С.117-126.

26. Метод временного экстравазального шунтирования при операциях на сонных артериях / В.Е.Дударев, В.Б.Лоенко, Д.Д.Поташов, В.Э.Смяловский // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. № 2 (прил.). С.113-114.

27. Динамика мультимодальных вызванных потенциалов после каротидной эндартерэктомии /В.Е.Дударев, В.Э.Смяловский, И.Л.Приз, В.Б.Лоенко, Л.В.Багирь// 9-й Всероссийский съезд неврологов: тез. докл. Ярославль,

2006. С.402.

28. Смяловский В.Э. Динамика состояния цереброваскулярной реактивности после реконструктивных операций на магистральных экстракраниальных артериях мозга /В. Э. Смяловский, В. Е. Дударев, В. Б. Лоенко // 9-й Всероссийский съезд неврологов: тез. докл. Ярославль, 2006. С.481.

29. Защита головного мозга при каротидной эндартерэктомии у больных с окклюзирующим атеросклерозом сонных артерий / В.Н.Цеханович,

A.В.Губенко, В.Б.Лоенко, А.П.Калиниченко// Бюл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. 2007. Т.8, № 6 (прил.). С.142.

30. Рентгенэндоваскулярные операции на брахиоцефальных артериях при ишемической болезни головного мозга / В. Н.Цеханович, А.В.Губенко,

B.Б.Лоенко, А.П.Калиниченко // Бюл. НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН.

2007. Т.8, № б (прил.). С. 199.

31. Комплексная инструментальная диагностика атеросклеротической вертебро- базиллярной недостаточности / В.Э.Смяловский, А.С.Илюхин,

В.В.Потапов, В.Е.Дударев, В.Б.Лоенко, А.С.Рождественский, И.Л.Пр! Мед. диагностика. Управление и качество. 2007. № 1. С. 69-73. Пат. 2372026 Российская Федерация, МПК А61В 5/0295. Сп< неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза / Новиков I Семенкин A.A., Новиков Ю.А., Процкий И.А., Живилова Л.А., Pomi A.A., Патлай И.И., Добровольский С.М., Лоенко В.Б., Четвериков 1 Ситников Г.И.; патентообладатель ГОУ ВПО «Омская государстве] медицинская академия».- № 2006145770/14; заявл. 27.06.2008; оп 10.11.2009. Бюл. № 31.

Соискатель/-^ /} Лоенко В.Б.

Отпечатано с оригинала-макета, предоставленного автором

ИД №06039 от 12.10.2001

Подписано в печать 15.06.10. Формат 60x84 '/16. Отпечатано на дупликаторе. Бумага офсетная. Усл. печ. Л. 1,25. Уч.-изд. л. 1,25. Тираж 100. Заказ 513.

Издательство ОмГУ. Омск, пр.Мира, 11. Т. 23-02-12 Типография ОмГУ