Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Обоснование эффективности применения перфторана при проведении гингивопластики с использованием свободного десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов

На правах рукописи

ВОРОБЬЕВА Анастасия Владимировна

ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГИНГИВОПЛАСТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВОБОДНОГО ДЕСНЕВОГО И СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТОВ

14.01.14. Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 2 МДР ¿¿¡2

Нижний Новгород, 2012

005011889

Диссертационная работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития

профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБОУ ВПО «Российский научно-исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова», г. Москва.

Доктор медицинских наук, профессор

Салеев Ренат Ахмедуллович

профессор кафедры ортопедической стоматологии Казанского государственного медицинского университета, г. Казань.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко, г.Воронеж.

Защита диссертации состоится "28" марта 2012 года в «10» часов на заседании Диссертационного совета (К 208.061.03) при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России» (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За) и на сайте академии.

Автореферат разослан «28» февраля 2012 г.

Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

Доктор медицинских наук, профессор

Дурново Евгения Александровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук

Хелминская Наталья Михайловна

Учёный секретарь диссертационного совет

Доктор медицинских наук, профессор

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. В настоящее время эстетические требования пациентов к работе врача-стоматолога значительно возросли. Их социальный статус, уровень образованности и осведомленности обязывают хирурга владеть самыми современными навыками пародонтальиой пластической хирургии.

В настоящее время одной из распространенных проблем хирургии пародонта является проблема дефицита зоны прикрепленной десны. Именно с ней связаны такие состояния мягких тканей пародонта, как мелкое преддверие полости рта, тканевая рецессия десны.

По официальным данным частота встречаемости мелкого преддверия полости рта по данным ВОЗ до 62,6%, а распространенность рецессии десны от 11,6% у 15-летних подростков до 100% у лиц старше 64 лет (Бородулина И. И. с соавт. 2006; Грудянов А. И., 2006).

Как показал поиск научной литературы по данной проблеме в нашей стране выполнено не много работ (Янушевич О.О., 2001; Або С.Г., 2004; Фомичева Е.А., 2005), зарубежными авторами данная проблема разрабатывается более широко (Harris R.J., 2000; Susin С. et al., 2004; Burkhardt R, Lang N.,2005; Erpenstein H., Borchard R., 2006). Несмотря на то, что в клинике с необходимостью хирургического устранения рецессии десны приходится сталкиваться очень часто, проблема тканевой рецессии мягких тканей полости рта продолжает оставаться малоизученной, а результат оперативного лечения не всегда является оптимальным.

Методы десневой пластики применяются не только для устранения рецессии десны, но и используются для профилактики ее возникновения. Размер прикрепленной десны необходимо учитывать при ортопедическом, ортодонтическом лечении, а также при планировании дентальной имплантации, особенно при имеющейся атрофии костной ткани альвеолярного отростка (части) челюсти. Перестройка тканей пародонта в ходе такого лечения на фоне дефицита прикрепленной десны может привести к серьезным осложнениям, так как эта особенность оказывает непосредственное влияние на характер микроциркуляции и трофики регенерирующих тканей (Янушевич О.О., 2001; Або С.Г., 2004).

Для восстановления утраченных тканей в пародонтологии используются различные хирургические методы, прежде всего, с использованием свободного небного лоскута (свободный десневой, свободный соединительнотканный трансплантаты) (Björn 1963; Sullivan and Atkins, 1968; Holbrook and Oschenbein, 1978,1983; Langer&Langer 1985; Miller, 1987). Несмотря на это, в отечественной литературе имеются лишь единичные

работы, касающиеся данной темы (Кострюков Д.А., 2002; Або С.Г., 2004; Фомичева Е.А., 2005).

К сожалению, применяемые в настоящее время методики гингивопластики не лишены недостатков. К осложнениям данного метода лечения относятся некроз трансплантата, отек, гематома, кровотечение из донорского участка во время вмешательства или после его завершения, что ставит под угрозу результат хирургического лечения. Некроз аутотрансплантата чаще развивается в тех случаях, когда наиболее выражена альтерация пересаживаемой ткани, вызванная тепловой ишемией и реперфузионными повреждениями, возникающими при восстановлении кровотока (Н.А.Онищенко и соавт., 1993-2001).

В связи с вышеизложенным, одним из актуальных вопросов современной пародонтальной хирургии является поиск новых средств и разработка методов, позволяющих воздействовать на регенераторные процессы слизистой оболочки полости рта за счет улучшения микроциркуляции в операционной зоне. Одним из таких средств является препарат "Перфторан", известный давно и первоначально созданный в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией. Исследования показали, что местное применение перфторана приводит к улучшению клинического состояния послеоперационной раны, оказывая противовоспалительное действие, снижает вероятность развития некротических процессов, нормализует состояние фагоцитирующих клеток и стимулирует их активность, положительно воздействуя на их мембраны и повышая стабильность мембраносвязанных окислительных систем, активирует систему антирадикалыюй защиты, не влияя при этом на параметры гомеостаза и показатели свёртывания крови (Белоярцев Ф.Ф., 1986; Иваницкий Г.Р., 1999, 2001; Дурново Е.А. с соавт. 2004, 2007). Все это позволяет использовать перфторан как средство, способствующее ускорению процессов заживления раны и значительно повышающее эффективность различных видов хирургического лечения.

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, целью нашего исследования явилось обоснование эффективности применения перфторана при проведении гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами с целью устранения дефицита прикрепленной десны и десневых рецессий.

Для достижения этой цели мы поставили следующие задачи исследования: 1. Проанализировать динамику клинического течения постоперационного периода после проведения гингивопластики с использованием свободных десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов при применении перфторана в комплексе лечебных мероприятий.

2. На основании анализа результатов морфологического исследования тканей послеоперационной раны изучить особенности течения регенеративного процесса после проведения гингивопластики с использованием свободного десневого аутотрансплантата при применении перфторана в комплексе лечебных мероприятий.

3. Проанализировать динамику результатов исследования концентраций интерлейкина1-бета, интерлейкина-10 и лактоферрина в ротовой жидкости пациентов на этапах постоперационного лечения с целью оценки активности местной воспалительной реакции в полости рта после проведения гингивопластики с использованием свободных десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов при применен™ перфторана в комплексе лечебных мероприятий.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения после проведения гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами при использовании перфторана.

5. Разработать и внедрить методику использования перфторана при проведении гингивопластики в комплексном лечении пациентов с заболеваниями пародонта и при подготовке к протезированию с опорой на имплантаты в практику практического здравоохранения.

Научная новизна:

1. Впервые доказано, что предложенный метод лечения применен™ перфторана в комплексе лечебных постоперационных мероприятий после проведения гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами слизистой оболочки полости рта способствует уменьшению его некротических изменений на фоне снижения интенсивности проявления постоперационых местных клинических симптомов и количества постоперационных осложнений.

2. Впервые на основании данных морфологического исследования выявлено, что местное применение перфторана при проведении гингивопластики с использованием аутотрансплантата слизистой оболочки полости рта активирует процессы регенерации тканей постоперационной раны на фоне регистрации значительного повышения количества сосудов капиллярного русла.

3. Впервые доказано, что местное применение перфторана снижает активность постоперационной воспалительной реакции в полости рта после проведения гингивопластики методом аутотрансплантации свободными десневым и соединительнотканным лоскутами, что выражалось в динамике уровня лактоферрина, интерлейкина-1Р, интерлейкина-10 ротовой жидкости.

4. Впервые на основании анализа отдаленных результатов лечения показана клиническая эффективность местного применения перфторана после проведения местно-пластических операций в полости рта для устранения дефицита прикрепленной десны.

5. Разработана и научно обоснована методика местного применения перфторана, повышающая эффективность хирургического лечения пациентов с дефицитом прикрепленной десны при проведении гингивопластики в комплексе лечения пациентов с использованием свободных десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов.

Практическая значимость работы.

Проведено клиническое обоснование эффективности применения перфторана при оперативном лечении пациентов с дефицитом прикрепленной десны, которая подтверждена данными клинико-лабораторных исследований как на этапах постоперационного наблюдения, так и при анализе отдаленных результатов лечения. Разработан метод применения перфторана в комплексном лечении пациентов с заболеваниями пародонта и при подготовке к ортопедическому лечению с опорой на имплантаты с использованием свободных десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Местное применение перфторана в комплексе лечебных мероприятий при проведении гингивопластики с использованием аутотрансплантатов слизистой оболочки полости рта положительно влияет на клиническое течение постоперационного периода; ускоряет процессы регенерации мягких тканей пародонта, способствуя уменьшению количества некротических изменений аутотрансплантага слизистой оболочки полости рта и осложнений оперативного лечения; снижает активность воспалительной постоперационной реакции в полости рта.

2. Местное применение перфторана в комплексе лечебных мероприятий при проведении гингивопластики с использованием аутотрансплантатов слизистой оболочки полости рта повышает эффективность хирургического лечения больных с дефицитом прикрепленной десны, что доказано анализом отдаленных результатов.

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанный способ комплексного лечения пациентов с дефицитом прикрепленной десны при оперативном лечении с помощью свободных десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов впервые применён и внедрён в практику хирургического отделения Стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО "НижГМА Минздравсоцразвития России" и активно рекомендуется к использованию в практическом здравоохранении.

Результаты проведённых исследований применяются в научно-преподавательской деятельности сотрудниками кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО "НижГМА Минздравсоцразвития России".

Апробация диссертации.

Основные положении и результаты диссертации были доложены на IX научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2010), XV международной научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2010), на совместном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (протокол №1 от 02.02.2012).

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертационной работы опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 208 страницах, содержит 71 рисунок, 32 таблицы. Список литературы состоит из 310 источников, 148 отечественных, 162 иностранных. Работа запланирована и выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО "НижГМА Минздравсоцразвития России".

Основное содержание работы Материалы и методы исследования

Материал исследования. Работа основывается на анализе результатов обследования и оперативного лечения 80 человек с недостаточной зоной кератинизированной десны при заболеваниях пародонта и при атрофии альвеолярного отростка (части) челюсти в процессе подготовки к ортопедическому лечению с опорой на имплантаты. Лечение проводилось в амбулаторных условиях на базе Стоматологической поликлиники Нижегородской государственной медицинской академии (главный врач - д.м.н., профессор Лукиных Л.М.) на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии в период с 2008 по 2011 гг.

Возраст пациентов варьировал от 19 до 65 лет, были обследованы и пролечены 15 мужчин и 65 женщин. В исследование была включена контрольная группа (17 человек, 9

мужчин и 8 женщин), в которую вошли лица без признаков патологии тканей пародонта. Оперативное лечение проводилось при наличии рецессии десны (у 4-х пациентов I класса и у 36 пациентов II класса по классификации P.D. Miller, 1985) и мелком преддверии полости рта (40 человек). При наличии мелкого преддверия полости рта было выделено, что у 20 пациентов оно было обусловлено анатомическим строением альвеолярного отростка (части) челюсти, у 20 человек оно было приобретенным в результате предыдущих хирургических вмешательств (дентальная имплантация, аугментация костной ткани). В последнем случае пациентам проводилась операция гингивопластики свободным аутотрансплантатом на 2 этапе хирургического протокола ортопедического лечения с использованием дентальных имплантатов.

Все пациенты (80 человек) были разделены на 4 группы в зависимости от выбранного способа лечения. В 1-ую группу вошли 20 человек, с целью увеличения зоны прикрепленной десны использовался свободный десневой трансплантат (пересажены 28 лоскутов), в комплекс лечебных мероприятий был включен перфторан (СДТ+ПФ). Группа 2 являлась группой сравнения: были прооперированы 20 человек с использованием свободного десневого трансплантата (пересажено 22 лоскута). В группы 3 и 4 вошли пациенты, которые имели десневые рецессии в области естественных зубов. Было прооперировано по 20 человек в каждой с использованием свободного соединительнотканного трансплантата. В группе 3 (ССТ+ПФ) в комплексе лечения применялся перфторан (пересажен 21 аутотрансплантат), в группе 4 (ССТ) лечение проводилось аналогично, но без его использования (пересадка 24 аутотрансплантатов).

До операции, в подготовительном периоде, проводились следующие мероприятия: профессиональная гигиена полости рта и обучение гигиеническим навыкам, общая санация полости рта, лечение воспалительных заболеваний пародонта, устранение травмирующих слизистую оболочку десны факторов, функциональное избирательное пришлифовывание.

Комплексное лечение с использованием свободного десневого аутотрансплантата и «Перфторана».

В данной группе пациентов, в которую вошло 20 (25%) человек, методика оперативного лечения выполнялась по разработанной нами методике (заявка на изобретение № 2011116694, приоритет от 28.04.2011). После выполнения местной анестезии в зоне с дефицитом кератинизированной десны, на всем ее протяжении проводили вестибулопластику методом апекально смещенного лоскута (E.Cohen, 1994). Под инфильтрационной анестезией на твердом небе забирали свободный десневой аутотрансплантат в области от клыка до второго моляра верхней челюсти, отступя от

десневого края 3-4мм. Необходимый размер трансплантата определялся протяженностью зоны недостаточной прикрепленной десны, с учетом дальнейшей усадки аутотрансплантата, которая считалась равной 35% (Февралева А.Ю., 2007; Лапина C.JL, 2009). У пациентов группы 1 (СДТ+ПФ) после забора аутотрансплантат экспонировали в перфторане в течение одной минуты, а в реципиентной зоне в переходную складку его вводили в количестве 0,01 мл/кг массы тела (0,7-1 мл). Свободный десневой трансплантат фиксировали шовным материалом на надкостничном ложе шовным материалом «Prolen» 6-0 на атравматичной игле. В последнюю очередь фиксировали край слизистого лоскута в глубине вновь созданного преддверия полости рта шовным материалом «Prolen» диаметром не более 5-0, 6-0 на атравматичной игле. В послеоперационном периоде в течение 3 дней выполняли аппликации с препаратом «Перфторан» 1 раз в сутки по 10 минут.

В группе сравнения 2 (СДТ) оперативное лечения выполнялось аналогичным способом без применения перфторана в интра- и послеоперационном периодах.

Комплексное лечение с использованием свободного соединительнотканного аутотрансплантата и «Перфторана».

В группах 3 (ССТ+ПФ) и 4 (ССТ), куда вошли 40 человек (50%) использовался свободный соединительнотканный аутотрансплантат. После проведения местной анестезии проводили подготовку реципиентного ложа. С этой целью в зоне-реципиенте формировали расщепленный слизисто-надкостничный лоскут по методике «конверта» (Bruno, 1994; Allen, 1994). Обнаженный дентин и цемент корня зуба в области рецессии обрабатывали 18% лимонной кислотой в течение 3 минут. Под нфильтрационной анестезией слизистой оболочки твердого неба анестетиком с небольшим количеством вазоконстриктора (Ultracaini DS, 1:200000), проводили забор свободного соединительнотканного трансплантата, используя методику одного разреза (Harris 1997; Studer S.P. et al., 1997). Величина соединительнотканного трансплантата определялась потребностями и измерялась градуированным зондом. У 20 (25%) пациентов группы 3 в комплексе лечения использовался препарат «Перфторан», аналогично методике в группе 1 (СДТ+ПФ). В группе 4 перфторан не использовался. Соединительнотканный трансплантат укладывали в подготовленный «конверт» реципиентного ложа, стараясь, чтобы не менее 75% площади аутотрансплантата было покрыто расщепленным лоскутом, и фиксировали швами к надкостнице и слизистому лоскуту шовным материалом «Prolen» диаметром не более 6-0.

В послеоперационном периоде пациентам во всех группах назначали наружную давящую повязку, холод местно в течение первых суток после операции, давали рекомендации для послеоперационного периода. Швы снимали на 10-ые сутки.

Методы исследования. Исследования раннего постоперационного периода (клиническое и исследование ротовой жидкости) осуществлялись до хирургического этапа лечения сразу после подготовительного этапа, непосредственно после операции, а также на 1, 3, 5, 7,10 сутки. Морфологическое исследование проводилось на 1, 3, 5, 7 сутки постоперационного периода. Для оценки ближайших и отдаленных результатов лечения клиническое обследование проводилось до лечения, через 1 месяц и 6 месяцев после окончания лечения.

I. Клиническое исследование. Клиническое обследование больных проводилось на момент первичного обращения пациента с последующими динамическими наблюдениями через 1 и 6 месяцев после окончания лечения. Плановое общее обследование включало в себя клинический анализ крови, показатели свёртывающей системы крови (время свёртываемости по Сухареву, длительность кровотечения по Дуке), сахар крови, RW, анализ крови на ВИЧ, HbSAg, HCV, RW). Проводилось индексное обследование (КПУ, гигиенический индекс Силнеса-Лоэ (1946), степень рецессии десневого края по P.D.Miller (1985), индекс тяжести пародонтита PI Rüssel (1956г.)).

Пародонтадьным градуированным зондом с приложением усилия около 20гр. определялась глубина зондирования зубодесневой борозды (ГЗДБ) (Казеко Л.А., 1993) -расстояние от края десны до наиболее апикальной точки дна зубодесневой борозды - в мм;

2) - Уровень рецессии от цементно-эмалевого соединения (УР) (Або С.Г., 2004; Фомичева Е.А., 2005) — расстояние от эмалево-цементной границы до десневого края - в мм;

3) - Глубина преддверия (Казеко Л.А., 1993) - расстояние от мукогингивальной линии до десневого края — в мм.

Дополнительно к приведенным выше показателям, в клинико-инструментальном исследовании использовались вычисляемые параметры:

1) редукция тканевой рецессии (РР) (Або С.Г., 2004; Фомичева Е.А., 2005) = исходный уровень десневой рецессии (в мм) - уровень остаточной рецессии (в мм);

2) процент перекрытия поверхности корня зуба (Або С.Г., 2004) =

Уровень рецессии до лечения

Уровень рецессии после лечения

3) Усадка трансплантата (УТ) (Февралева А.Ю., 2007; Лапина СЛ., 2009) =

Ширина кератинизированных тканей в указанный срок послеоперационного наблюдения, мм * j оо% Изначальная ширина аутотрансплантата, мм

Оценка динамики течения послеоперационного периода проводилась по разработанной нами балльной системе, позволяющей характеризовать состояние тканей пародонта и интенсивность местной воспалительной реакции в постоперационном периоде (оценивались показатели наличия гиперемии маргинальной десны и переходной складки, отек переходной складки и мягких тканей лица, наличие некротических изменений аутотрансплантата) на 1,3,5,7 и 10 сутки.

2. Морфологический метод исследования.

Всем пациентам проводили цитологическое исследование поверхности послеоперационной раны методом взятия на 1, 3, 5, 7 сутки мазков-отпечатков, которые фиксировались в 96% растворе этилового спирта и окрашивались по Романовскому-Гимзе. Проводился подсчет в 100 клетках. Подсчитывало« количество эритроцитов, нейтрофилов,мононуклеаров, а также определялось количество жизнеспособных и некротизированных клеток.

Для подтверждения положительного клинического эффекта комплексного лечения с использованием свободного аутотрансплантата слизистой оболочки полости рта и перфторана изучали эпителий лоскута в постоперационном периоде с помощью классических гистологических методов. Материал получали методом биопсии с помощью трепана «Disposable biopsy punch», диаметром 1,0 мм. Разрешение на проведение исследований было одобрено этическим комитетом. У всех больных брали информационное согласие на проведение манипуляций.

Материал фиксировался в 10% растворе формалина, проводился по спиртам с восходящей концентрацией с последующей заливкой в парафиновые блоки. Готовились срезы толщиной 5-7 мкм. Обзорные окраски - гематоксилин-эозин, окраска соединительной ткани по Ван-Гизон (Г.Г. Автандилов и др., 1960, 1990; А.Г. Сапожников и др., 2000). Проводилась количественная морфометрия (Г.Г. Автандилов, 1990). Определяли толщину эпителиального пласта и число слоев эпителия свободного десневого аутотрансплантата, а также подсчитывали площадь кровеносных капилляров и количество образованных сосудов. Особенности строения гистологического материала после окраски изучали и фотографировали при помощи микроскопа «Micros» (Австрия) объектив х40, х20, XI0, окуляр 15.

3. Изучение концентрации лактоферрина, провоспалительного цитокина ИЛ-1бета и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в ротовой жидкости.

Для исследования брали 2-2,5 мл ротовой жидкости перед операцией, после операции, на 1, 3, 5, 7 сутки после проведенного лечения. До исследования ротовую жидкость хранили в морозильной камере при температуре -18°С.

Исследование было выполнено методом твердофазного иммуноферментного анализа. Использовался набор химических реактивов «Вектор-бест» (Новосибирск). Исследование проводилось с помощью спектрофотометра вертикального сканирования (StatFax 2100), позволяющего проводить измерения оптической плотности раствора в лунках планшета при дайне волны 450 нм; 620-650 нм.

Результат выражали в пг/мл.

4. Рентгенологическое исследование. Для контроля состояния костной ткани альвеолярной части челюсти на этапах диагностики и лечения использовали внутриротовые дентальные снимки ("ELITUS"-Trophy, Франция) и ортопантомограммы («PLANMECA"-ProMax, Финляндия).

5. Статистические методы исследования.

Данные, полученные в процессе проведения клинических исследований, были подвергнуты статистической обработке. В целях статистического описания данных применялись меры центральной тенденции и разброса (в этом качестве использовались, соответственно среднее арифметическое и стандартное отклонение). Для оценки уровня достоверности отклонения наблюдений от нормы, а также различий в отклонениях от нормы, наблюдаемых у различных групп и на различных этапах исследования (до лечения и после лечения), применялись следующие критерии достоверности различий: критерий Т Уилкоксона, одновыборочный t-критерий Стьюдента, критерий U Манна-Уитни. Использовали пакет прикладных программ обработки данных "Statgraphics" и "Statistica".

Всего по теме диссертации произведено 3213 исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведённого нами исследования применения перфторана на течение послеоперационного периода у пациентов при проведении гингивопластики с использованием свободных аутотрансплантатов слизистой оболочки полости рта, отмечено, что в труппах больных, лечение которых проводилось с его использованием, был выявлен более явный положительный клинический эффект, начиная с первых суток после операции. Это отражалось в показателях суммарного балла; его значения на 1 и 3 сутки после операции в группах 1 (СДТ+ПФ) и 3 (ССТ) были выше значений групп сравнения 2 и 4 (СДТ и ССТ) за счет значительного отека и гиперемии тканей пародонта, что объясняется активизацией метаболических процессов и усилением кровообращения под действием перфторана. В дальнейшем, суммарный балл в группах, где применялся

перфторан в комплексе лечения и в группах сравнения достоверно отличался и был ниже на всех сроках исследования в постоперационом периоде, что свидетельствовало о более быстром стихании воспалительной реакции (табл.1).

Таблица 1.

Динамика суммарного балла клинической оценки течения послеоперационного периода у пациентов с дефицитом прикрепленной десны

Группа Свободный десневой трансплантат + ПФ Свободный десневой трансплантат без ПФ

Сроки наблю Пока затель \

1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10 сутки 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10 сутки

Суммарный балл,ед. ± отклонение 11,90± 0,52 9,95± 0,43 6,37± 0,38 3,60± 0,21 1,25± 0,19 9,80± 0,52" 8,90± 0,45" 7,95± 0,39* 5,55± 0,33" 1,90± 0,22"

Свободный соединительнотканный трансплантат + ПФ Свободный соединительнотканный трансплантат без ПФ

1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10 сутки 1-е сутки 3-й сутки 5-е сутки 7-е сутки 10 сутки

Суммарный балл, ед. ± отклонение 11,70± 0,38 10,25± 0,27 5,80± 0,34 3,40± 0,29 1,50± 0,17 10,90± 0,22® 9,95± 0,21 7,95± 0,39® 5,55± 0,33® 1,90± 0,12®

* - достоверно отличается от аналогичного показателя 1-й группы (СДТ+Г1Ф) (р<0,05)

'"' - достоверно отличается от аналогичного показателя 3-й группы (ССТ+ПФ) (р<0,05)

Особое внимание уделялось оценке пересаженного аутотрансплантата слизистой оболочки на этапах наблюдения.

При сравнении групп 1 и 2 (при пластике свободным десневым трансплантатом), при применении перфторана, изменения аутотрансплантата носили в основном поверхностный характер в виде десквамации эпителия (65%) и незначительного некроза (10%), в группе же сравнения 2 наблюдалась противоположная картина, поскольку в 90% случаев в процесс вовлекалась уже соединительная ткань лоскута. Известно, что перфторан изменяет реологические свойства крови (Голубев A.M., 1983, 1993, 1998), уже через 2 часа после его применения отмечалась кровоточивость раны, вследствие выпадения фибрина, а визуально на поверхности аутотрансплантата был заметен фибринозный налет. Но при этом стоит отметить, что в группе с использованием перфторана поверхностные некротические изменения лоскута носили обратимый характер, в то время как в группе сравнения они распространялись на более глубокие слои трансплантата.

В группах 3 и 4 (при использовании свободного соединительнотканного трансплантата) в каждой отмечено по 1 случаю (5%) некроза трансплантата до 54 его площади. Однако, у 65% пациентов группы 3 (при использовании перфторана в комплексе лечения) имели место лишь поверхностные изменения соединительнотканного

трансплантата, а у 30% некротизировапась малая часть края лоскута, обращенного к зубному ряду, у пациентов группы сравнения данные показатели составили 20% и 70% соответственно. Таким образом, при применении перфторана некротические изменения аутотрансплантата были менее выражены.

Объему некротических изменений аутотрансплантата мы придавали большое значение, так как именно глубина его повреждения определяла трансформацию пересаженного лоскута и соотстветственно это могло ставить под угрозу максимально возможный положительный результат хирургического лечения.

Результаты клинических наблюдений были подтверждены данными морфологического исследования: так, если на пике воспалительной реакции в мазках-отпечатках определялись нейтрофильные лейкоциты, то к концу лечения регистрировалось их уменьшение с одновременным увеличением количества круглоклеточных элементов. Однако, если при традиционном лечении нейтрофильные лейкоциты сохраняли своё преимущество перед круглоклеточными элементами, то в группах пациентов, леченных с применением перфторана, отмечалось обратное соотношение.

Исследование динамики регенераторного процесса с анализом данных клинического обследования и применением морфометрического метода исследования клеточного состава трансплантата (рис. 1,2), показало, что в срок на 3-й сутки послеоперационного периода в группе 1 (СДТ+ПФ) клеточный пласт был представлен типичными слоями жизнеспособных клеток, оставался более стабильным с более прочными межклеточными контактами в сравнении с группой 2 (СДТ), где имелись кровоизлияния и отек.

Рис. 1. Пациентка К., 34 года. № амбулаторной карты Л-331. Область трансплантата(центр) пациента группы 2 (СДТ) на 3 сутки сутки после операции. Массивные кровоизлияния, отек (гематоксилин-эозин; ув.-ок. 15х, об. 20х)

Рис. 2. Пациентка М., 28 лет. № амбулаторной карты Д-2202. Область трансплантата(центр) на 3-й сутки после операции пациента из группы 1 (СДТ+ПФ). Сохраняется отек подэпителиальных участков. Межклеточные контакты плотные, (гематоксилин-эозин; ув,- ок. х15, об. х40)

Кроме того, в группе пациентов с использованием эмульсии перфторуглерода приживление эпителиального лоскута происходило быстрее, заканчиваясь к 4-5 суткам после операции. При этом пересаженный лоскут эпителия не терял свою толщину за счет сохранения количества слоев эпителиальных клеток и их структурной полноценности, тогда как в группе сравнения имело место истончение трансплантата на фоне атрофических изменений эпителиальных клеток (Рис. 3,4).

Рис. 3. Пациент И., 48 лет. № амбулаторной карты Ж-3841. Морфология слизистой оболочки пациента группы сравнения 2 (СДТ) на 5-е сутки после операции. Сохранение воспалительной инфильтрации, разволокнение базального слоя эпителия, (гематоксилин-эозин; ув.- ок. х15, об. х40)

"ч ~ •

1я

-». \ \ и

> ■

* Ж

Рис. 4. Пациентка А., 37 лет. № амбулаторной карты В-2792. Структура эпителиального пласта пациента группы 1 (СДТ+ПФ) на 5-е сутки после операции. Умеренная макрофагальная реакция. Большое количество кровеносных капилляров, (гематоксилин-эозин; ув - ок. х15, об. х40)

Ход регенераторного процесса в первую очередь зависит от степени кровоснабжения ткани, обеспечивающего определенный уровень течения метаболизма, и для подтверждения этого факта было проведено морфометрическое исследование площади капиллярного русла в трепан-биоптатах участков слизистой оболочки, подлежащих трансплантату, в разные сроки после операции (табл.2).

Полученный результат демонстрирует, что площадь капиллярного русла в первые 3 суток после операции достоверно не отличается в обеих группах, поскольку это определяется развитием острой воспалительной реакции, при которой гиперемия является неотъемлемым клинико-морфологичиским признаком тканевых реакций. Но ситуация меняется через 7 дней после операции, когда в группе сравнения на фоне стихания признаков экссудации происходит уменьшение площади капиллярного русла, тогда как в группе пациентов с использованием эмульсии фторуглерода капиллярное русло остается расширенным, обеспечивая полноценное питание трансплантату.

Таблица 2.

Площадь кровеносных капилляров (мкм2) в слизистой оболочке (участки под трансплантатом) в разные сроки после операции.

Группы Сроки исследования

1сутки 3 сутки 7 сутки

Группа 2(СДТ) 34,7±4,7 37,7±11,5 9,2+1,3

Группа 1 (СДТ+ПФ) 35,0+5,1 42,2±5,2 57,3+6,8**

* - показатель отличается от аналогичного показателя группы 2(СДТ) с достоверностью р<0,05

**- показатель отличается от аналогичного показателя группы 2(СДТ) с достоверностью р<0,001

Количество кровеносных сосудов в группах, где был использован перфторан нарастает к концу первой недели после операции, что обеспечивается числом вновь образованных капилляров и поддерживает высокий уровень кровотока, обеспечивающего ход регенераторного процесса (табл. 3).

Таблица 3.

Количество кровеносных сосудов в слизистой оболочке свободного десневого

аутотрансплантата в разные сроки после операции.

Группы Сроки исследования

1сутки 3 сутки 7 сутки

Группа 2(СДТ) 15,7+0,6 28,7±2,0 25,4±1,7

Группа 1 (СДТ+ПФ) 14,9+0,8 30,1±1,9 46,9+2,2*

*- показатель отличается от аналогичного показателя группы 2(СДТ) с достоверностью р<0,001

Таким образом, в группе 1 (СДТ+ПФ) регенерация происходит более полноценно, когда с растущими соединительнотканными волокнами увеличивается и число новообразованных капилляров.

С целью определения влияния перфторана на интенсивность местной воспалительной реакции в полости рта при операции аутотрансплантации нами был проведен анализ концентрации в ротовой жидкости лактоферрина, провоспалительного цитокина интерлейкина-1р, противовоспалительного цитокина интерлейкина-10.

При оценке уровня лактоферрина (рис. 5,6), отмечено, что он повышался уже сразу после оперативного вмешательства, на следующие сутки после операции его значения

были максимальными в группах 1 (СДТ+ПФ) и 2 (СДТ), при этом показатель группы, где применялся перфторан составил 117,97% по отношению к аналогичному показателю группы сравнения 2 (СДТ). На 3,5,7 сутки уровень лактоферрина в ротовой жидкости уменьшался, при этом в группе 1 (СДТ+ПФ) показатель концентрации лактоферрина был достоверно ниже (р<0,05) показателей группы сравнения 2 на 31,64% (3 сутки), на 50,53% (5 сутки), на 52,79% (7 сутки).

Динамика показателя концентрации лактоферрина при оперативном лечении с помощью соединительнотканного трансплантата в группах 3 и 4 была аналогична последней при использовании свободного десневого лоскута (показатели достоверно отличались (р<0,05) на всех этапах наблюдения) между группами 3(ССТ+ПФ) и 4(ССТ).

Свободный десневой аутотрансплантат

—«—СДТ без ПФ

«лввЩВ»

контроль

¿г

Этапы наблюдения

пг/мл

8000 7000 6000 -5000 4000 ■■! 3000

2000 4 1000 о 4

Свободный соединительнотканный аутотрансплантат

~«~ССТ+ПФ контроль

Л' л*' ^ л^ л^ ^ ^ Этапы

о0 е° наблюдения

Рис. 5,6. Динамика концентрации лактоферрина в ротовой жидкости при оперативном лечении.

Снижение уровня лактоферрина в более ранние сроки в группе с применением перфторана свидетельствует о начале восстановительных процессов, поскольку высокая концентрация лактоферрина наблюдается при обширных повреждениях тканей, которые сопровождаются активной дегрануляцией нейтрофилов под влиянием бактериальных эндотоксинов, пирогенов и нарастающего отека тканей.

Также интенсивность воспалительной реакции оценивалась по показателю концентрации интерлейкинаф в ротовой жидкости (рис.7,8).

После проведения оперативного лечения отмечается резкое повышение уровня провоспалительного фактора - интерлейкина-1|3 как в группе 1 (СДТ+ПФ), так и в группе 2 (СДТ). В последующие сутки происходит нарастание концентрации ИЛ-1р в ротовой жидкости, достигая максимума на 3-й сутки после операции (304,694+21,292 пг/мл в

группе с использованием перфторана и 364,947± 24,491пг/мл в группе сравнения 2. Далее уровень провоспалительного цитокина снижался и на 7-е сутки разница в группах 1 и 2 достоверно составила 62,37%.

Такая же тенденция изменений прослеживается в группах с использованием соединительнотканного аутотрансплантата (при достоверном отличии показателей (р<0,05) на всех этапах наблюдения между группами 3 (ССТ+ПФ) и 4 (ССТ)). Анализируя полученный результат, можно сказать, что в группе 1, где применялся ПФ, острая воспалительная реакция купировалась в более ранние сроки, переходя в стадию репарации тканей, вследствие чего уже на 3 сутки происходило снижение уровня провоспалительного цитокина ИЛ-1р.

Свободный десневой аутотрансплантат

—Ф— СДТ без ПФ тжщккедТ+ПФ

.....■.'.¿.-.^.Контроль

Свободный соединительнотканный аутотран сплантат

-ССТ без ПФ контроль

У

^......-ЗГ V*

Этапы наблюдения |

Рис. 7,8. Динамика концентрации интерлейкина-1бета в ротовой жидкости при оперативном лечении.

Течение и интенсивность воспалительного ответа контролируются противовоспалительными цитокинами, одним из которых является ИЛ-10 путем подавления секреции провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-1. При анализе динамики показателей противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 выявлено (рис. 9,10), что концентрация интерлейкина-10 увеличивалась в послеоперационном периоде в группах 1 (СДТ+ПФ) и 2 (СДТ), достигая на 5-е сутки 35,92±3,99 пг/мл в группе 1, и 27,43±3,97 пг/мл в группе сравнения 2 (СДТ), причем показатели группы 1 (СДТ+ПФ) на 1, 3, 5-е сутки были достоверно выше показателей группы 2. К 7 суткам наблюдения картина существенно менялась, концентрация интерлейкина-10 в группе 1 (СДТ+ПФ) резко снижалась, достигая 796,75% от значения группы контроля, в то время как в группе сравнения 2 (СДТ) концентрация цитокина продолжала увеличиваться, и составила 1361,37% по сравнению со значением контрольной группы. При оценке динамики показателей концентрации интерлейкина-10 при применении ССТ в группах 3 (ССТ+ПФ)

и 4 (ССТ): после проведения оперативного лечения происходило нарастание концентрации ИЛ-10 в ротовой жидкости, достигая максимума на 5-е сутки после операции, после чего уровень противовоспалительного цитокина снижался в группе с применением перфторана (группа 3) в то время, как в группе 4 (ССТ) наблюдалось дальнейшее повышение уровня интерлейкина-10.

Рис. 9,10. Динамика концентрации интерлейкина-10 в ротовой жидкости при оперативном лечении.

Основными отдаленными результатами для клинической оценки эффективности проведенного лечения с использованием аутотрансплантатов слизистой оболочки являлись: глубина преддверия, усадка трансплантата в сравнении с исходными показателями. Так, через 6 месяцев, после вторичной усадки аутотрансплантатов глубина преддверия увеличилась в группах 1 и 2 (СДТ+ПФ и СДТ) на 146,49% и 116,61% соответственно, а в группах 3 и 4 (ССТ+17Ф и ССТ) на 109,87% и 80,60%.

В рамках исследования проводилась оценка вторичной усадки свободного десневого и соединительнотканного трансплантатов (рис. 11).

Через 6 месяцев вторичная усадка свободного десневого аутотрансплантата в группах с СДТ+ПФ и СДТ составила 26,810+3,425% и 35,130+3,963%, а усадка свободного соединительнотканного трансплантата в группах ССТ+ПФ и ССТ 45,370+5,834% и 57,075+5,398%.

Меньшая усадка трансплантата в группах с использованием перфторана объясняется более коротким сроком его приживления, который напрямую зависит от эффективности газообмена в тканях. Частицы перфторуглеродов увеличивают доставку кислорода тканям, снижают вязкость крови, обладают антисладжевым эффектом и мембранопротекторным действием (Кузнецова И.Н., 1997; Иваницкий Г.Р., 1999).

%

60,000 50,000 40,000 30,000 20,000 10,000 0,000

8 через 1 месяц

* через 6 месяцев

СДТ без СДТ + ПФ ССТ без ССТ + ПФ Группы ПФ ПФ

Рис. 9. Динамика объема аутотрансплантата на этапах наблюдения, выраженная в %.

Эффективность закрытия десневых рецессий оценивалась по уровню десневой рецессии от цемеитно-эмалевого соединения до и после оперативного лечения, показателю редукции десневой рецессии и % перекрытия поверхности корня зуба (рис. 12,

13).

Подтверждена эффективность использования свободного соединительнотканного трансплантата для закрытия десневых рецессий. Через 6 месяцев редукция тканевой рецессии составила в группе 3 (использование свободного соединительнотканного трансплантата с применением перфторана) - 87,97%, а в группе 4 (без применения перфторана) - 63,74%, процент перекрытия поверхности корня составил 91,60+9,99% и 84,16±20,94% в группах 3 (ССТ+ПФ) и 4 (ССТ) соответственно.

Показатель площади перекрытия поверхности корня зуба, выраженный в %.

® через 1 месяц :::: через 6 месяцев

ССТбез ПФ ССТ +ПФ

Группы

Уровень десневой рецессии от ЦЭС, мм.

* до

^ черш 1 месяц

к через 6 месяцев

I Я -

Ш ШШ

ССТбез ПФ ССТ+ПФ Группы

Рис. 10. Уровень десневой рецес- Рис. 11. Показатель площади перекры-

сии от ЦЭС, мм. тия поверхности корня зуба, выражен-

ный в %.

Увеличение данного показателя через 6 месяцев произошло за счет «наползающего прикрепления» (Грудянов А.И., 2006), т.е. спонтанного перемещения

маргинальной десны в зоне тканевой рецессии в проксимальном направлении вследствие изменения толщины свободного десневого края и элиминации симптома «натяжения».

Таким образом, в результате проведенного нами исследования доказано, что местное применение перфторана в комплексе лечебных мероприятий при проведении гингивопластики с использованием аутотрансплантатов слизистой оболочки полости рта положительно влияет на клиническое течение постоперационного периода; ускоряет процессы регенерации мягких тканей пародонта, способствуя уменьшению количества некротических изменений аутотрансплантата слизистой оболочки полости рта и осложнений оперативного лечения; снижает активность воспалительной постоперационной реакции в полости рта, тем самым повышая эффективность хирургического лечения больных с дефицитом прикрепленной десны, что доказано анализом отдаленных результатов.

Выводы.

1. Местное применение перфторана при проведении гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами положительно влияет на клиническое течение послеоперационного периода, способствует оптимизации регенерации мягких тканей пародонта, что выражается в достоверном отличии общего суммарного балла, характеризующего степень выраженности клинических проявлений на всех этапах наблюдения на фоне уменьшения некротических изменений как свободного десневого, так и свободного соединительнотканного аутотранспланатов, изменении частоты (снижение в 2 раза) и характера осложнений оперативных вмешательств.

2. В результате морфологического исследования доказано, что при местном использовании перфторана при гингивопластике с применением свободного десневого аутотрансплантата слизистой оболочки полости рта его приживление происходит значительно активней: отмечается формирование более стабильного клеточного пласта с прочными межклеточными контактами уже на 3-й сутки наблюдения на фоне значительного снижения признаков воспалительной реакции; в более поздние сроки (7-е сутки) наблюдается быстрая и стабильная организация эпителиального слоя послеоперационной раны на фоне значительного увеличения количества сосудов капиллярного русла.

3. Местное применение перфторана при проведении гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами снижает активность местной воспалительной реакции в полости рта, что выражается в

достоверном уменьшении в ротовой жидкости больных провоспалительного цитокина интерлейкин1-бета, повышении противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 на фоне значительного повышения концентрации лактоферрина на начальных этапах постоперационного периода лечения.

4. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения (через 6 месяцев) позволил утверждать об эффективности местного использования перфторана в комплексе лечебных мероприятий после проведения гингивопластики свободным десневым и соединительно-тканными аутотрансплантатами. Это выразилось в достоверном увеличении зоны прикрепленной десны, на 38,07% превышающее глубину преддверия у больных группы сравнения при мелком преддверии полости рта и при приобретенной атрофии альвеолярных отростков (частей) челюстей. При проведении гингивопластики свободным соединительнотканным аутотрансплантатом у больных с заболеваниями пародонта (рецессия десны) отмечено достоверное увеличение зоны прикрепленной десны, на 29,2% превышающее глубину преддверия у больных группы сравнения; при этом редукция тканевой рецессии превышала аналогичный показатель на 24,23%, а процент показателя площади перекрытия поверхности корня зуба был выше на 7,44%.

5.Разработанный метод местного применения перфторана при проведении гингивопластики свободным десневым и свободным соединительнотканным аутотрансплантатами у больных с заболеваниями пародонта (рецессии, мелкое преддверие полости рта) и при частичном отсутствии зубов при планировании ортопедического лечения с опорой на имплантаты, внедрен в практическое здравоохранение (заявка на изобретение № 2011116694, приоритет от 28.04.2011).

Практические рекомендации.

1. При хирургическом лечении пациентов с зоной дефицита прикрепленной десны (мелкое преддверие полости рта как в области естественных зубов, так и в области дентальных имплантатов), в амбулаторно-поликлинической практике может быть рекомендована методика трансплантации свободного десневого лоскута, как способ, позволяющий значительно увеличить зону прикрепленной десны.

2. При хирургическом лечении пациентов с рецессией десны, в амбулаторно-поликлинической практике может быть рекомендована методика трансплантации свободного соединительнотканного лоскута, как способ, позволяющий устранить тканевую рецессию десны и увеличить зону прикрепленной десны.

3. В комплексном лечении пациентов с дефицитом прикрепленной десны при проведении гингивопластики с применением аутотрансплантатов (как свободного

десневого, так н свободного соединительнотканного) целесообразно использовать препарат «Перфторан» следующим образом: после забора экспозиция аутотрансплантата препарате «Перфторан» в течение одной мппуты, введение «Перфторана» в реципиешной зоне в переходную складку 0,01 мл/кг массы тела (0,7-1 мл).

4. В комплексном лечешш пациентов с дефицитом прикрашенной десны при проведении гинпшопластики с применением аутотрансплантатов (как свободного десневого, так и свободного соединительнотканного) целесообразно использовать препарат «Перфторан» в виде аппликаций на поверхности лоскута, в течение 10 минут на протяжении первых трех суток постоперационного периода.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воробьева, A.B. Перфторан и его использование прп лечении заболеваний пародонта/ Е.А. Дурново, H.A. Беспалова, A.B. Воробьева // Материалы X Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» п научно-практическая конференция «Современные технологии в стоматологии». - Москва, 2008. - С.59-61.

2. Воробьева, A.B. Основные этиологические факторы развития рецессии десны /

Е.А. Дурново, H.A. Беспалова, A.B. Воробьева // Материалы VI Межрегиональной научно-

практической конференции с международным участием, посвященной 60-летию

организации Рязанского государственного медицинского университета имени академика

И.П.Павлова на Рязанской земле и памяти д.м.н. профессора Н.В.Курякиной. - Рязань 2009.-С. 72-75.

3. Воробьева, A.B. Современный взгляд на возможность использования перфторана в постоперационном периоде при лечении заболеваний пародонта/ Е.А. Дурново НА Беспалова, A.B. Воробьева // Материалы XI ежегодного научного форума «Стоматология 2009»,- Москва, 2009. - С.127-129.

4. Воробьева, A.B. Повышение эффективности хирургических вмешательств с использованием траеплантатов слизистой оболочки твердого неба в пародонтальной хирургии / A.B. Воробьева // Тезисы докладов IX юбилейной научной сессиц молодых ученых и студентов, „освященных 90-летию Нижегородской государственной медицинской академии. - Н.Новгород, 2010. - С.65-61.

5. Воробьева, A.B. Клиническая оценка влияния л,сетного применения

«Перфторана» в послеоперационном периоде „а хара,сгер заживления тканей

пародонта / Е.А. Дурново, H.A. Беспалова, A.B. Воробьева // Пародонгологпя. - 2010 -№ 1(54). - С.61-64.

6. Воробьева, A.B. Влияние подслизистого введения перфторапа на процессы перекпсного окисления липидов и активность антиоксидантной системы жидкости в полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом/ H.A. Беспалова, К.Н. Конторщикова, A.B. Воробьева II Стоматология. - 2010. - №2. - С.22 -25.

7. Воробьева, A.B. Роль зоны прикрепленной десны при развитии заболеваний пародонта и осложнений ортопедического лечения с опорой на имплантаты / Е.А. Дурново, A.B. Воробьева, H.A. Беспалова [и др.] // Материалы XV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - Санкт-Петербург, 2010. -С.69-70.

8. Воробьева A.B. Особенности регенерации слизистой оболочки полости рта при пластике свободным десневым трансплантатом / Е.А. Дурново, A.A. Артифексова, A.B. Воробьева [и др.] // Медицинский альманах. - 2011. - Т. 17, №4. -С.173-176.

Подписано в печать 14.02.2012 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л. 1,00. Заказ № 72. Тираж 80 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40

Актуальность исследования.

В настоящее время эстетические требования пациентов к работе врача-стоматолога значительно возросли. Их социальный статус, уровень образованности и осведомленности обязывают хирурга владеть самыми современными навыками пародонтальной пластической хирургии.

В настоящее время одной из распространенных проблем хирургии пародонта является проблема дефицита зоны прикрепленной десны. Именно с ней связаны такие состояния мягких тканей пародонта, как мелкое преддверие полости рта, тканевая.рецессия десны.

По официальным данным частота встречаемости мелкого преддверия полости рта по данным ВОЗ до 62,6%, а распространенность рецессии десны от 11,6% у 15-летних подростков до 100% у лиц старше 64 лет (Бородулина, И. И. с соавт. 2006; Грудянов А. И., 2006).

Как показал поиск научной литературы, по данной проблеме в нашей стране выполнено не много работ (Янушевич О.О., 2001; Або С.Г., 2004; Фомичева Е.А., 2005), зарубежными авторами данная проблема разрабатывается, более широко (Harris R.J:, 2000; Susin С. et al., 2004; Burkhardt R, Lang N.,2005; Erpenstein H., Borchard R., 2006). Несмотря на.то, что в клинике с необходимостью хирургического устранения рецессии десны приходится сталкиваться очень часто, проблема тканевой рецессии мягких тканей полости рта продолжает оставаться малоизученной, а результат оперативного лечения не всегда является оптимальным.

Методы десневой пластики применяются не только для устранения рецессии десны, но и используются для профилактики ее возникновения. Размер прикрепленной десны необходимо учитывать при ортопедическом, ортодонтическом лечении, а также при планировании дентальной имплантации, особенно при имеющейся атрофии костной ткани альвеолярного отростка (части) челюсти. Перестройка тканей пародонта в ходе такого лечения на фоне дефицита прикрепленной десны может привести к серьезным осложнениям, так как эта особенность оказывает непосредственное влияние на характер микроциркуляции и трофики регенерирующих тканей (Янушевич О.О., 2001; Або С.Г., 2004).

Для восстановления утраченных тканей в пародонтологии используются различные хирургические методы, прежде всего, с использованием свободного небного лоскута (свободный десневой, свободный соединительнотканный трансплантаты) (Bjorn 1963; Sullivan and Atkins, 1968; Holbrook and Oschenbein, 1978, 1983; Langer&Langer 1985; Miller, 1987). Несмотря на это, в отечественной литературе имеются лишь единичные работы, касающиеся данной темы. (Кострюков Д.А., 2002; Або С.Г., 2004; Фомичева Е.А., 2005).

К сожалению, применяемые в настоящее время методики гингивопластики не лишены недостатков. К осложнениям данного метода лечения относятся некроз трансплантата, отек, гематома, кровотечение из донорского участка во время вмешательства или после его завершения,, что ставит под угрозу результат хирургического- лечения. Некроз аутотрансплантата чаще развивается в тех случаях, когда наиболее выражена альтерация пересаживаемой ткани, вызванная тепловой ишемией и реперфузионными повреждениями, возникающими при восстановлении кровотока (Н.А.Онищенко и соавт., 1993-2001).

В связи с вышеизложенным, одним из актуальных вопросов современной пародонтальной хирургии является поиск новых средств и разработка методов; позволяющих воздействовать на регенераторные процессы слизистой оболочки полости рта за счет улучшения микроциркуляции в операционной зоне. Одним из таких средств является препарат "Перфторан", известный давно и первоначально созданный в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией. Исследования-показали, что местное применение перфторана приводит к улучшению клинического состояния послеоперационной раны, оказывая противовоспалительное действие, снижает вероятность развития некротических процессов, нормализует состояние фагоцитирующих клеток и стимулирует их активность, положительно воздействуя на их мембраны и повышая стабильность мембраносвязанных окислительных систем, активирует систему антирадикальной защиты, не влияя при этом на параметры гомеостаза и показатели свёртывания крови (Белоярцев Ф.Ф., 1986; Иваницкий Г.Р., 1999, 2001; Дурново Е.А. с соавт. 2004, 2007). Все это позволяет использовать перфторан как средство, способствующее ускорению процессов заживления, раны и значительно повышающее эффективность различных видов хирургического лечения.

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, целью нашего исследования явилось обоснование эффективности применения перфторана при проведении гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами с целью устранения-дефицита прикрепленной десны и десневых рецессий.

Для достижения этой цели мы поставили следующие задачи исследования:

1. Проанализировать динамику клинического течения постоперационного-периода после проведения гингивопластики с использованием свободных десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов при применении перфторана в комплексе лечебных мероприятий.

2. На основании анализа результатов морфологического исследования тканей послеоперационной раны изучить особенности течения регенеративного процесса после проведения гингивопластики с использованием свободного десневого аутотрансплантата при применении перфторана в комплексе лечебных мероприятий.

3. Проанализировать динамику результатов исследования концентраций интерлейкина1-бета, интерлейкина-10 и лактоферрина в ротовой жидкости пациентов, на этапах постоперационного лечения с целью оценки активности местной воспалительной реакции в полости рта после проведения гингивопластики с использованием свободных десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов при применении перфторана в комплексе лечебных мероприятий.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения после проведения гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами при использовании перфторана.

5. Разработать и внедрить методику использования перфторана при проведении гингивопластики в комплексном лечении пациентов с заболеваниями пародонта и при подготовке к протезированию с опорой на имплантаты в практику практического здравоохранения.

Научная новизна:

1. Впервые доказано, что предложенный метод лечения применения перфторана в комплексе лечебных постоперационных мероприятий после проведения гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами слизистой оболочки полости рта способствует уменьшению его некротических изменений на фоне снижения интенсивности проявления постоперационых местных клинических симптомов и количества постоперационных осложнений.

2. Впервые на основании данных морфологического исследования выявлено, что местное применение перфторана при проведении гингивопластики с использованием аутотрансплантата слизистой оболочки полости рта активирует процессы регенерации тканей постоперационной раны на фоне регистрации значительного повышения количества сосудов капиллярного русла.

3. Впервые доказано, что местное применение перфторана снижает активность постоперационной воспалительной реакции в полости рта после проведения гингивопластики методом аутотрансплантации свободными десневым и соединительнотканным лоскутами, что выражается в динамике уровня лактоферрина, интерлейкина-1 (3, интерлейкина-10 ротовой жидкости.

4. Впервые на основании анализа отдаленных результатов лечения показана клиническая эффективность местного применения перфторана после проведения местно-пластических операций в полости рта для устранения дефицита прикрепленной десны.

5. Разработана и научно обоснована методика местного применения перфторана, повышающая эффективность хирургического лечения пациентов с дефицитом прикрепленной десны при проведении гингивопластики в комплексе лечения' пациентов с использованием свободных десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов (получено положительное решение от 03.02.2012 о выдаче патента по заявке на изобретение №2011116694).

Проведено клиническое обоснование эффективности применения перфторана при оперативном лечении пациентов с дефицитом прикрепленной' десны, которая подтверждена данными клинико-лабораторных исследований как на этапах постоперационного наблюдения, так и при анализе отдаленных результатов лечения. Разработан метод применения перфторана в комплексном лечении пациентов с заболеваниями пародонта и при подготовке к ортопедическому лечению с опорой на имплантаты с использованием свободных десневого и соединительнотканного аутотрансплантатов:

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Местное применение перфторана в комплексе лечебных мероприятий при проведении гингивопластики с использованием аутотрансплантатов слизистой оболочки полости рта положительно влияет на клиническое течение постоперационного периода; ускоряет процессы регенерации мягких тканей пародонта, способствуя уменьшению количества некротических изменений аутотрансплантата слизистой, оболочки полости рта и осложнений оперативного лечения; снижает активность воспалительной постоперационной реакции в полости рта.

2. Местное применение перфторана в комплексе лечебных мероприятий при проведении гингивопластики с использованием аутотрансплантатов слизистой оболочки полости рта повышает эффективность хирургического лечения больных с дефицитом прикрепленной десны, что доказано анализом отдаленных результатов.

Апробация работы.

Основные положении и результаты диссертации были доложены на IX научной сессии «Современное решение актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород, 2010), XV международной научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2010), на совместном заседании сотрудников кафедр: терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии, стоматологии ФПКВ Нижегородской государственной медицинской академии (протокол №1 от 02.02.2012).

Личный вклад автора: заключается в самостоятельном проведении клинических исследований и хирургического лечения 80 больных с дефицитом прикрепленной десны, обработке материала морфологического и цитологического исследований, а также наборе и подготовке материала для исследований ротовой жидкости. Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и обработана статистическими методами.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них — 3; в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 205 страницах, содержит

Выводы:

1. Местное применение перфторана при проведении гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами положительно влияет на клиническое течение послеоперационного периода, способствует оптимизации регенерации мягких тканей пародонта, что выражается в достоверном отличии общего суммарного балла, характеризующего степень выраженности клинических проявлений на всех этапах наблюдения на фоне уменьшения некротических изменений как свободного десневого, так и свободного соединительнотканного аутотранспланатов, изменении частоты (снижение в 2 раза) и характера осложнений оперативных вмешательств.

2. В результате морфологического исследования доказано, что при местном использовании перфторана при гингивопластике с применением свободного десневого аутотрансплантата слизистой оболочки полости рта его приживление происходит значительно активней: отмечается формирование более стабильного клеточного пласта с прочными межклеточными контактами уже на 3-й сутки наблюдения на фоне значительного снижения признаков воспалительной реакции; в более поздние сроки (7-е сутки) наблюдается быстрая и стабильная организация эпителиального слоя послеоперационной раны на фоне значительного увеличения количества сосудов капиллярного русла.

3. Местное применение перфторана при проведении гингивопластики свободными десневым и соединительнотканным аутотрансплантатами снижает активность местной воспалительной реакции в полости рта, что выражается в достоверном уменьшении в ротовой жидкости больных провоспалительного цитокина интерлейкин1-бета, повышении противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 на фоне значительного повышения концентрации лактоферрина на начальных этапах постоперационного периода лечения.

4. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения (через 6 месяцев) позволил утверждать об эффективности местного использования перфторана в комплексе лечебных мероприятий после проведения гингивопластики свободным десневым и соединительно-тканными аутотрансплантатами. Это выразилось в достоверном увеличении зоны прикрепленной десны, на 38,07% превышающее глубину преддверия у больных группы сравнения при мелком преддверии полости рта и при приобретенной атрофии альвеолярных отростков (частей) челюстей. При проведении гингивопластики свободным соединительнотканным аутотрансплантатом у больных с заболеваниями пародонта (рецессия десны) отмечено достоверное увеличение зоны прикрепленной десны, на 29,2% превышающее глубину преддверия у больных группы сравнения; при этом редукция тканевой рецессии превышала аналогичный показатель на 24,23%, а процент показателя площади перекрытия поверхности корня зуба был выше на 7,44%.

5. Разработанный метод местного применения перфторана при проведении гингивопластики свободным десневым и свободным соединительнотканным аутотрансплантатами у больных с заболеваниями пародонта (рецессии, мелкое преддверие полости рта) и при частичном отсутствии зубов при планировании ортопедического лечения с опорой на имплантаты, внедрен в практическое здравоохранение (получено положительное решение от 03.02.2012 о выдаче патента по заявке на изобретение №2011116694).

Практические рекомендации.

1. При хирургическом лечении пациентов с зоной дефицита прикрепленной десны (мелкое преддверие полости рта как в области естественных зубов, так и в области дентальных имплантатов), в амбулаторно-поликлинической практике может быть рекомендована методика трансплантации свободного десневого лоскута, как способ, позволяющий значительно увеличить зону прикрепленной десны.

2. При хирургическом лечении пациентов с рецессией десны, в амбулаторно-поликлинической практике может быть рекомендована методика трансплантации свободного соединительнотканного лоскута, как способ, позволяющий устранить тканевую рецессию десны и увеличить зону прикрепленной десны.

3. В комплексном лечении пациентов с дефицитом прикрепленной десны при проведении гингивопластики с применением аутотрансплантатов (как свободного десневого, так и свободного соединительнотканного) целесообразно использовать препарат «Перфторан» следующим образом: после забора экспозиция аутотрансплантата препарате «Перфторан» в течение одной минуты, введение «Перфторана» в реципиентной зоне в переходную складку 0,01 мл/кг массы тела (0,7-1 мл).

4. В комплексном лечении пациентов с дефицитом прикрепленной десны при проведении гингивопластики с применением аутотрансплантатов (как свободного десневого, так и свободного соединительнотканного) целесообразно использовать препарат «Перфторан» в виде аппликаций на поверхности лоскута, в течение 10 минут на протяжении первых трех суток постоперационного периода.