Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Экспериментально-клиническое обоснование подсолизистого применения перфторана в комплексном лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта

На правах рукописи

БЕСПАЛОВА Наталья Алексеевна

□□3069320

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПОДСЛИЗИСТОГО ПРИМЕНЕНИЯ ПЕРФТОРАНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

14.00.21. Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь, 2007г

003069920

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава"

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дурново Евгения Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Давыдов Алексей Борисович

доктор медицинских наук, профессор Жулев Евгений Николаевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский Государственный

медико-стоматологический университет Росздрава»

2007 года b/Z.

Защита состоится " ¿.'¿С-^-^-т 2007 года вчасов на заседании

Диссертационного совета (К 208 099 01) при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 170642, г Тверь, ул Советская, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тверская ГМА Росздрава» (170642, г Тверь, ул Советская, д 4) и на сайте академии

Автореферат разослан года

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В В Мурга

Общая характеристика работы. Актуальность темы. Лечение хронических воспалительных заболеваний пародонта остается одной из основных проблем современной стоматологии

Современное представление об этиопатогенезе воспалительных заболеваний пародонта представлено множеством различных механизмов, ведущим из которых является повреждение тканей в результате воздействия патогенных микробных агентов на фоне нарушений иммунного реагирования организма (Загнат ВФ, 1992, Немецкая ТИ, 1998, Грудянов АИ, 1999, Воложин А И , Порядин Г В, 2000, Безрукова ИВ 2001, Матулян А А , 1992, Okada М , 1999 и др )

Патогенные микроорганизмы запускают сложный каскад реакций организма, которые приводят к развитию хронического воспаления в тканях пародонта В результате на фоне нарастающей гипоксии накапливаются молочная кислота и жирные кислоты, развивается клеточный ацидоз, который является причиной активации процессов свободнорадикального окисления, оказывающего разрушающее действие на структуры лизосом и клеточные мембраны (Freeman В А , Crapo J D , 1982)

Одновременно включаются гуморальные механизмы защиты, происходит изменения иммунного реагирования (Орехова JIIO, 1997, Горбачева И А , 2000, Безрукова И В ,2001, Максимовский ЮМ и др , 2003, Булгакова А И с соавт , 2002 и др ) Нарушения реологических свойств крови (Иванов В С ,1985), микроциркуляции и трофики тканей пародонта (Кречина Е К , 1996, Лепихина Л И , 1997, Рисованный С И , 2001, Михалева Л М с соавт, 2004) являются результатом иммунологических реакций и усугубляют процессы деструкции костной ткани, проявляющиеся в изменениях минерального состава слюны и крови (Meyle J., 1987, Kuraner Т , 1991)

Традиционные хирургические методы лечения не лишены недостатков, после их использования снижается реактивность тканей пародонта, метаболизм, регенераторные свойства, воспаление переходит в подострую

стадию, нередко протекающую по гиперергическому типу с глубокими расстройствами кровообращения (Рисованный С И , 2001), которые требуют коррекции в раннем послеоперационном периоде

В связи с этим представляет интерес препарат "Перфторан" (ОАО НПФ "ПЕРФТОРАН"), первоначально созданный в качестве кровезаменителя с газотранспортной функцией В последнее время в связи с детальным изучением свойств перфторана область его применения значительно расширилась (Воробьев СИ, 1990, Тахчиди ХП, Казаикин ВН ,1997, Софронов Г А и др 1997, 1999, Клигуненко Е Н и др , 1999; Барышев Б А , 2001, Далгатов Г Д и др , 2001, Железкова Е В , 2002, Дурново Е А и др , 2003, Фурман И В , 2004, Агапов ВС и др , 2005)

Перфторан обладает высокой динамической кислородной емкостью, улучшает текучесть, вызывает дезагрегацию эритроцитов, оказывают мембранстабилизирующее действие, увеличивает поверхностный' заряд эритроцитов (Иваницкий ГР, 1999, Софронов ГА, 1997, Барышев Б А, 2001), а также проявляет свои гипокоагуляционные свойства на фоне постишемических нарушений гемостаза (Орлов А А, 2003) Перфторан способен активировать монооксидантные системы печени (Софронов Г А , 1997, Шилов ВВ, 1999, Иноятов ФШ, 2000, Иваницкий ГР 2001), повышать активность антиоксидантных систем организма (Шилов В В , Софронов Г А, Плужников Н Н, 1997, Фурман И В, 2004 и др) и иммунокомпетентных клеток крови — макрофагов и нейтрофилов (Шибаев и др , 1983, Вишневский Ф Е и др , 1987)

При анализе данных литературных источников выявлено единичное число сообщений о применении перфторана при заболеваниях пародонта (Жартыбаев Р Н и др , 2004, Хамад 3 М , 2004, Грудянов А И , Чупахин П В 2005)

Нами не найдено данных о воздействии подслизистого введения малых доз перфторана на сбалансированность антиоксидантных систем смешанной слюны и процессов липопероксидации, состояние кислородзависимого и

неферментного звеньев фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов капиллярной крови тканей пародонта и о влиянии этих факторов на регенерацию тканей пародонта в послеоперационном периоде

В связи с вышесказанным Целью нашего исследования явилось повышение эффективности комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести при использовании подслизистого введения малых доз перфторана в послеоперационном периоде

Задачи исследования

1 Изучить влияние подслизистого введения малых доз перфторана на показатели гемокоагуляции, функциональную активность нейтрофилов крови, активность антиоксидантной системы и процессов перекисного окисления плазмы крови и мягких тканей пародонта в месте введения в эксперименте

2 Определить характер влияния подслизистого введения различных доз перфторана на процессы заживления мягких тканей пародонта на основании анализа данных морфологического исследования в эксперименте и провести обоснование выбора минимальной эффективной дозы перфторана для подслизистого введения в послеоперационном периоде у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта

3 Изучить эффективность подслизистого введения перфторана в послеоперационном периоде на основании клинического обследования больных хроническим пародонтитом

4 Исследовать зависимость функциональной активности и содержания лизосомальных катионных белков нейтрофилов капиллярной крови десны, миелопероксидазы ротовой жидкости от тяжести течения воспалительного процесса в тканях пародонта, определить влияние подслизистого введения перфторана в послеоперационном периоде на

данные показатели у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести

5 Определить характер влияния подслизистого введения перфторана на активность нейтрофилов капиллярной крови десны, а также на состояние местных процессов перекисного окисления липидов и систем антирадикальной защиты полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести

6 Внедрить разработанный метод подслизистого введения перфторана в комплексном лечении пародонтита в практику здравоохранения

Научная новизна.

Впервые экспериментально изучено дозозависимое влияние подслизистого введения малых доз ПФ на состояние функциональной активности нейтрофилов крови, активность антиоксидантной системы и процессов липопероксидации непосредственно в зоне введения,

Впервые в морфологическом исследовании изучено и доказано положительное влияние подслизистого введения ПФ на регенерацию мягких тканей пародонта

Впервые проведена клиническая оценка и обоснование эффективности местного применения ПФ в виде подслизистых инъекций в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом, прослежено его влияние на активность миелопероксидазы полости рта и лизосомальных катионных белков нейтрофилов капиллярной крови десны у больных хроническим пародонтитом

Впервые обоснован и внедрен в практику способ подслизистого применения ПФ в дозе 0,1 мл/кг через сутки после операции на тканях пародонта у больных хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести

Практическая значимость работы.

Впервые на экспериментальной модели операционной раны на пародонте показана эффективность подслизистого применения перфторана в послеоперационном периоде В ходе экспериментального исследования впервые предложен и обоснован-метод комплексного лечения хронических генерализованного пародонтита с подслизистым введением перфторана по переходной складке в дозе ОД мл/кг через сутки после операции Клинически обоснован и внедрен в практику новый «Способ ведения послеоперационной раны на пародонте», который безопасен, эффективен и прост в применении и может служить средством повышения эффективности хирургического этапа лечения заболевания и улучшения качества жизни больных (Заявка на изобретение №2006140224 от 15 11 2006, вх № 043868 (в соавт с Дурново Е А , Фурман И В , Березиной В Ю )

Положения, выносимые на защиту.

1 Подслизистое введение перфторана в дозе 0,1 мл/кг ускоряет процессы заживления мягких тканей пародонта, оказывает местное активирующее влияние на систему антиоксидантной защиты без значительного общего воздействия, стимулирует местную противомикробную защиту полости рта

2 Использование подслизистого введения перфторана у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести в раннем послеоперационном периоде приводит к повышению активности фагоцитарного звена местной неспецифической реактивности, антирадикальной защиты, способствует ускорению процессов заживления и повышает эффективность хирургического лечения

Апробация диссертации.

Результаты работы по теме диссертации доложены на X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (С -Петербург, 24-

25 мая 2005r), на Всероссийской конференции с международным участием "Реаниматология - наука о критических состояниях" 15-17 ноября 2006г, на VIII ежегодном на} чном форуме "Стоматология 2006" 05 12 2006г

Диссертационная работа апробирована на совместном межкафедральном заседании стоматологических кафедр и ЦНИЛ ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава" 15 03 2007г

Внедрение результатов исследования в практику.

Разработанные нами способы лечения пародонтита и способ ведения послеоперационной раны на пародонте с использованием перфторана в комплексном лечении хронического пародонтита средней и тяжелой степени тяжести впервые применены и внедрены в практику хирургического отделения стоматологической поликлиники ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава" и активно рекомендуется к использованию в практическом здравоохранении

Результаты проведенных исследований используются в научно-преподавательской деятельности сотрудниками кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, на кафедре стоматологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава "

Публикации по теме диссертации.

По теме диссертационной работы опубликовано 4 научные работы, из них 2 в центральной печати Получен патент на изобретение "Способ лечения пародонтита" №2271769 по заявке №2004118216 от 15 06 2004, подана заявка на изобретение "Способ ведения послеоперационной раны на пародонте" №200614024 от 15 11 2006

Структура и объём диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материалы и методы", результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций и приложений Работа изложена на 197 страницах, содержит 36 рисунков, 15 таблиц Список литературы состоит из 325 источников, 250 отечественных, 75 иностранных

Работа запланирована и выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава"

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Экспериментальное исследование.

Экспериментальная часть работы выполнения на 60 крысах - самцах линии \Vistar одного возраста массой 280-360 граммов в условиях операционной ЦНИЛ ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава" Была создана модель послеоперационной раны, аналогичная таковой при операциях на тканях пародонта по поводу хронического пародонтита вне периода обострения Для этого под местной анестезией в переходную складку раствора новокаина 2% - 0,4 мл производились неглубокие разрезы и отслойка краевой десны в области жевательных зубов крыс с обеих сторон нижней челюсти Через сутки после моделирования операционной раны на пародонте производили введение исследуемых растворов объемом 0,4 мл (эта доза учитывалась при оценке общего влияния препарата) по 0,2 мл по переходной складке с каждой стороны челюсти в области жевательных зубов (этот объем учитывался при оценке местного влияния)

1-я серия - животные с подслизистым введением ПФ в общей дозе 0,4 мл (что соответствует дозе 0,2 мл/кг в пересчете на больного массой 70 кг, или 14 мл объема препарата) - доза, по которой оценивали общее воздействие перфторана, по 0,2 мл с каждой стороны челюсти, эта доза учитывалась при оценке местного влияния перфторана

2-я серия - животные с подслизистым введением перфторана в дозе 0,2 мл перфторана (что соответствует дозе 0,1 мл/кг в пересчете на больного массой 70 кг, или 7 мл объема препарата), объем которого доводился до 0,4 мл добавлением 0,2 мл физ раствора, введение перфторана производили по переходной складке в области жевательных зубов по 0,1 мл с добавлением 0,1 мл физиологического раствора с каждой стороны челюсти,

3-я серия - группа сравнения - животные с подслизистым введением 0,4 мл физиологического раствора по переходной складке в области жевательных зубов, по 0,2 мл с каждой стороны челюсти,

4-я серия - контрольная группа интактных животных, травма которым не наносилась

Сроки наблюдения составили 1 час после введения исследуемых растворов, 1 сутки, 3 суток

Характеристика клинического материала.

С целью анализа эффективности подслизистого применения ПФ в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести нами за период с 2003 по 2006гг было проведено обследование и лечение 51 пациента с данной нозологической патологией на базе стоматологической поликлиники ГОУ ВПО "НижГМА Росздрава"

В зависимости от степени тяжести и метода лечения все больные были разделены по группам

1-я группа — больные пародонтитом средней степени тяжести с включением перфторана в комплекс лечебным мероприятий (ПС+ПФ) - 9 человек, выполнено 24 операции на пародонте

2-я группа (сравнения) - больные пародонтитом средней степени тяжести с традиционным лечением (ПС) — 16 человек, выполнено 24 операции на па пародонте,

3-я группа — больные пародонтитом тяжелой степени тяжести с включением перфторана в комплекс лечебным мероприятий (ПТ+ПФ) - 8 человек, выполнена 21 операция па тканях пародонта,

4-я группа (сравнения) - больные пародонтитом тяжелой степени тяжести с традиционным лечением (ПТ) — 18 человек, выполнена 31 операция на пародонте

Группу контроля составили 14 человек без видимых признаков поражения пародонта

Всего в ходе клинического исследования произведено 100 основных операций на тканях пародонта, 16 вспомогательных операций на мягких тканях, 1 гемисекции и 1 ампутации корня

Методы комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом.

Комплекс лечения больных пародонтитом включал профессиональную гигиену и санацию полости рта, противовоспалительное лечение с обязательным обучением и контролем гигиены в течение 1 месяца, функциональное избирательное пришлифовывание, временное шинирование На хирургическом этапе выполнялись вспомогательные и основные операций на мягких и костной тканях пародонта в полном объеме с применением костнопластических материалов по разработанному нами "Способу лечения пародонтита" в соавт с Дурново Е А , Руно вой Н Б (Патент РФ №2271769, заявка на изобретение №2004118216/14 (019518), приоритет от 15 06 2004)

Консервативная терапии послеоперационного периода состояла из антибиотикотерапии в сочетании с антигистаминными препаратами и препаратами пробиотического ряда Для местного воздействия назначались ротовые ванночки 0,05-0,06% хлоргексидина биглюконата с последующими аппликациями "Метрогила Дента" в течение 7-10 дней Со 2-го дня после аппликаций на рану наносилась "Солкосерил - дентальная адгезивная паста", применение которой продолжалось до полного заживления раны Чистка зубов рекомендовалась пациентам с 3 дня после операции мягкой щеткой по направлению от десны к зубу Швы снимались на 6-7 сутки

Пациентам 1-й и 3-й групп через сутки после оперативного вмешательства вводилась эмульсия ПФ по переходной складке в дозе до 0,1 мл/кг в соответствии с разработанным нами "Способом ведения послеоперационной раны на пародонте" (Заявка на изобретение №2006140224 (043868), приоритет от 15 11 2006г)

Методы исследования.

1. Клиническое исследование. Клиническое исследование больных проводилось на момент первичного обращения пациента с последующими динамическими наблюдениями через 1,3 и 6 месяцев после окончания лечения Плановое общее обследование включало в себя клинический анализ крови, показатели свертывающей системы крови (время свертываемости по Сухареву, длительность кровотечения по Дуке), сахар крови, RW, анализ крови на ВИЧ, HbSAg, HCV, RW) Проводилось индексное обследование (КПУ, гигиенический индекс Силнеса-Лоэ (1946), индекс гингивита Loe (1967г), степень рецессии десневого края по Р D Miller (1985), индекс степени поражения пародонта Sandler, Stahl (1959г), индекс тяжести пародонтита Rassel (1956г ), индекс Fuchs (1946)) Оценка динамики течения послеоперационного периода проводилась по разработанной нами балльной системе, позволяющей проследить за состоянием тканей пародонта и характером процесса заживления раны

У экспериментальных животных оценивался показатель свертываемости крови

2. Рентгенологическое исследование проводилось на ортопантомографе с цефалостатом «PLANMECA"-ProMax (Финляндия)

3. Морфологический метод исследования. Гистологическое исследование проводили на мягких пародонта экспериментальных животных и i зоны моделированной операционной раны Материал фиксировался в 10% растворе формалина, проводился по спиртам с восходящей концентрацией с последующей заливкой в парафиновые блоки Готовились срезы толщиной 57 мкм Обзорные окраски — гематоксилин-эозин, окраска соединительной ткани по Ван-Гизон (Автандилов Г Г и др , 1960, 1990, Сапожников А Г и др, 2000) В качестве специальных окрасок применялись - окраска азокармином по Гейденгайну (с целью выявления коллагеновых волокон)

Проводилась количественная морфометрия (Г Г Автандилов, 1990) Подсчитывалось количество лимфогистиоцитов, фибробластов,

нейтрофилов, а также площадь образования сосудов и площадь синтезированной соединительной ткани Для морфометрической обработки материала использовался, микроскоп «Никон 1001» объектив х90, х40, х15, окуляр 10

4. Лабораторные методы исследования.

а) Исследование процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантной системы (АОС) Оценка ПОЛ и активности АОС осуществлялась на основании исследований ротовой жидкости больных, сыворотки крови и гомогенатов мягких тканей пародонта экспериментальных животных методом Fe2+ индуцированной биохемилюминесценции (ИБХЛ) (Е Н Кузьмина с соавт, 1983) Измерение ИБХЛ проводилось на биохемилюминометре БХЛ-06, сопряженном с компьютером JBMPC/AT (разработка Нижегородского НИЦ "Биофармавтоматика") Для ее оценки использовались наиболее информативные показатели I шах (импульс/сек) - максимальная интенсивность свечения, S - светосумма (за 30 секунд), I max/S (отн ед) Измеряли содержание молекулярных продуктов ПОЛ первичных -диеновых (ДК) и триеновых (ТК) коньюгатов и конечных - оснований Шиффа (ОШ) по методике Flatcher D L etal (1973)

б) Определение функциональной активности нейтрофилов крови (ФАН) Исследование показателей спонтанной и зимозан-индуцированной активности НГ проводилось методом люминолзависимой хемилюминесценции Результаты выражали в тыс имп /мин , рассчитывали индекс стимуляции нейтрофилов (ИС), равный соотношению индуцированной активности к спонтанной

в) Активность миелопероксидазы (МПО) ротовой жидкости определялась спектрофотометрическим способом по методу Kazuo Susuky et al (1983) Результат выражали в нг/мл

г) Лизосомальный катионный тест Проводилось исследование суммарного содержания лизосомальных катионных белков (ЛКБ) в нейтрофильных

гранулоцитах и аномальных гранул по методике Пигаревского ВЕ (1978, 1987, 1988) Определяли содержание катионных белков в соответствие в принципом Ь 8 Кар1о\у (1955) путем расчета среднего цитохимического коэффициента (СЦК)

Статистическая обработка результатов производилась с помощью методов вариационной и корреляционной статистики с использованием пакета прикладных программ обработки данных "Statgraphlcs" и '^айзйса"

Всего по теме диссертации произведено 4389 исследований

Исследования раннего послеоперационного периода у больных осуществлялось в следующие сроки перед хирургическим этапом лечения сразу после подготовительного этапа, через сутки после операции до введения перфторана, через час после подслизистого его введения, через 2-е суток после введения (3 сутки после операции), через 7 суток после введения (8 сутки после операции) Сроки клинического наблюдения были следующие до лечения, через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после окончания лечения

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальное исследование.

Поскольку исследуемые дозы ПФ 0,4 мл и 0,2 мл (0,2 мл/кг и 0,1 мл/кг соответственно) достаточно малы, чтобы оказать сколько-нибудь значимое воздействие на свертывающую систему в целом, мы, как и ожидалось, не получили значительных отклонений в показателях свертываемости, что делает указанные дозы ПФ безопасными в плане развития состояния гипокоагуляции и риска развития послеоперационного кровотечения

Исследование функциональной активности нейтрофилов крови крыс не выявило сколько-нибудь заметных изменений в показателях хемилюминесценции у животных 3-й группы, что свидетельствует об отсутствии эффекта стимуляции фагоцитов, в 1-й группе животных уже

через час после введения повышалась спонтанная реакции до 133% и снижалась индуцированная, что приводило к достоверному снижению ИС до 54,6% Через сутки имела место тенденция к нормализации показателей Во 2-й группе животных, отмечено недостоверное повышение спонтанной активности на 20% от нормальных значений на фоне практически неизменных показателей индуцированной Через сутки после введения ПФ происходило возвращение к норме всех показателей (рис. 1)

Следовательно, ПФ в дозе 0,2 мл (0,1 мг/кг) не вызывает эффекта "напряжения" нейтрофилов периферической крови, умеренно повышая спонтанную активность в пределах 20% от нормальных значений и не угнетая индуцированной активности Нейтрофилы с включенными в них гранулами ПФ сохраняют способность к фагоцитозу без угнетения микробоцидной активности при использовании его в малых дозах, до 1 мл/кг (Седова Л А , Пятовская Н Н , 1984, Вишневский Ф Е , 1989)

Динамика спонтанной хемилюмииисценции нетрофилов крови крыс

Динамика иидуцированнои хемилюминисцекции неитрофилов крови крыс

__ _ -МЖТрО!» -ФР

-(МПФ

\ —•—

До лечения 1 час ПФ 1 сутки 3 суток

Рис 1 Динамика показателей спонтанной и индуцированной активности нейтрофилов крови крыс в эксперименте (тыс имп /мин )

Другим важным результатом эксперимента явилось доказательство повышения АОА плазмы крови и тканей в зоне введения препарата, в основе которого лежит двухфазность воздействия перфторуглеродов на активность ферментативных клеточных систем, что согласуется с ранее полученными данными (Шилов В В , Софронов Г.А , Плужников Н Н , 1997), (рис 2)

При местном применении ПФ в плазме крови через 1 час не определялось различий в активности АОС между всеми группами, однако, имела место незначительная (не достигающая достоверных различий) активация процессов липопероксидации под влиянием ПФ, что, по нашему мнению, является следствием активации и выработки некоторого количества свободных радикалов НАДФ-оксидазной системой фагоцитирующих клеток крови, тромбоцитов и эндотелиоцитов После некоторого снижения АОА в группах с ПФ, отмеченного через сутки после его введения и имеющего дозозависимый характер, к 3 суткам происходило быстрое восстановление АОА во 2 группе, в то время как в 1-й она все еще оставалась сниженной Повышение АОА коррелировало с достоверным снижением ОШ в группах с использованием ПФ при неизменных значениях показателя в 3-й группе Следовательно, ПФ в дозе 0,2 мл (2-я серия) в меньшей степени влиял на процессы липопероксидации в целом, не оказывая значительного общего воздействия на организм, что более всего удовлетворяет поставленным ¡адачам

При оценке влияния ПФ на ткани парОдонта в месте его введения происходила максимальная активация всех звеньев антирадикальной защиты в 1-й группе эксперимента (0,4 мл, по 0,2 мл на одно введение) АОА повышалась в течение 1 часа, превышая показатель 3-й группы на 15%, и разница эта достоверно нарастала до конца 3-х-дневного периода наблюдения до 69,5 % Во 2-й группе этот эффект был выражен значительно меньше Одновременно в обеих группах с использованием ПФ четко прослеживался дозозависимый процесс снижения ОШ через 1 час и, после кратковременного повышения до нормальных значений через 1 сутки, ОШ вновь активно снижались к концу наблюдения Достоверные отличия от контроля и 3-й группы сравнения получены в 1-й группе Таким образом, наиболее эффективным оказалось подслизистое введение ПФ в дозе 0,2 мл на одно введение (общая доза 0,4 мл) Предложенная методика оказывает выраженный местный антиоксидантный эффект, который регистрируется и

на 3 сутки после введения, при отсутствии значительной активации ПОЛ Механизм данного воздействия перфторана связан с улучшением энергетического обеспечения дыхательного цикла и активности мембраносвязанных ферментативных систем конъюгации (Н Б Кармен и др , 2002, Фурман И В, 2004) Это делает возможным рекомендовать однократное введение препарата больным в дозе 0,1 мл/кг после операции на тканях пародонта, и, таким образом, позволит избежать явления перенасыщения тканей кислородом с развитием «кислородного стресса» и повысить жизнеспособность клеточных структур тканей пародонта

Динамка антаоксидантной активности плазмы крови в эксперименте lmax|S (в % от контроля)

133 X*--

11507% наос» 105 07* 10)014 9507% SO 00%

asofit юат*

750ОТ4 -

Исходные 1 час 1 сутки 3 суток

-АСА

контроль -АСА О 2ПФ -AQA О 4ПФ -А0А ФР

Динамика антиоксида нтной активности тханей (Imax/S) в эксперименте (в % от контроля)

175 00% 150 00% 125 00% 100 00% 75 00% 50 00%

-АОА KotnpoJb

-АОА 0 2 ПФ

-АОА 0 4 ПФ

-АОА ФР

исходньв 1 «ее 1 еутаи э суток

Рис 2 Динамика показателей общей антиоксидантной активности плазмы крови и тканей пародонта в эксперименте (в % от контроля)

Морфологическое исследование также подтверждает дозозависимый характер воздействия ПФ на течение раневого процесса и процессы регенерации В течение 1 часа после введения ПФ значительно улучшалось состояние местного кровообращения и уменьшение отека, происходило снижение суммарной площади просвета сосудов, расширенных под воздействием операционной травмы (до 20% в 1-й группе) В дальнейшем введение перфторана приводило к более интенсивной регенерации с активным образованием грануляционной ткани и синтезом фибробластов в 1-й группе эксперимента, где регистрировались единичные перфторфаги с пенистой цитоплазмой (Покручин В И и соавт, 1995, Сахарова ЭБ, Сидляров Д П , 1999, Далгатов с соавт , 2001)

На основании полученных результатов и выводов эксперимента произведен выбор эффективной и безопасной дозы перфторана для

подсдизистого применения, которая составила 0,2 мл на одно ведение (0,1 мл/кг в пересчете на больного массой 70 кг) и дальнейшее использование данной дозы ПФ в виде однократного введения по переходной складке через 1 сутки после хирургического лечения заболеваний пародонта Клинико-лабораторное исследование.

В клинической части проведенного нами исследования влияния подслизистого введения перфторана на течение послеоперационного периода у больных пародонтитом отмечено, что введение перфторана сопровождалось умеренной болезненностью, обусловленной наличием послеоперационной раны Явлений повышенной кровоточивости после введения препарата не наблюдалось В группах больных, лечение которых проводилось с использованием перфторана, отмечался выраженный положительный эффект, начиная с первого часа после введения Усиление кровообращения и активация метаболических процессов приводили к видимому улучшению состояния краевой десны и переходной складки Различия по суммарному показателю между группами с одинаковой степенью тяжести были максимальными на 3 сутки после операции, достоверно отличаясь между 1-й и 2-й группами, и сохранялись на 7 сутки после операции

По результатам отдаленного обследования получены данные, свидетельствующие об эффективности использования перфторана в комплексном лечении больных пародонтитом, возможно, за счет ускорения регенерации и более равномерного заживления раны Наиболее ярко это подтверждается динамикой пародонтального индекса Рассел через 6 мес после окончания лечения (Рис 3)

Данные анализа активности миелопероксидазы (МПО) ротовой полости и лизосомальных катионных белков (ЛКБ) выявляют преимущественное влияние ПФ на кислородзависимые ферментативные процессы в гранулоцитах При средней степени тяжести заболевания происходила активация МПО-системы полости рта под воздействием перфторана При

тяжёлой степени выявлено истощение местной МПО-системы и некоторая активация кислород незз в иснмого ферментативного звена антимикробной активности фагоцитов крови тканей пародонта. Перфторан оказывал нормализующее действие на МПО-активность ротовой полости и не оказывал влияние на выделение лизосомальных ферментов нейтрофилов крови (рис.4.).

Динамика лародонтального индекса у больны* ироническим лародонгнтом

Динамика изменения па родонтзльного индекса Паззе! у больных хроническим парэдонтктоы

8,000 --

Рис. 3, Динамика отдалённых показателей клинической оценки местного использования перфторан а у больных пародонтитом.

Динамика мивлопероксидааы оральных нейгр£зфиов у больных ХЭЗП в динамике

' 1М1П- контроль

МКМ1: Г ■■ VI ПС

-КПО.ПГ'П®

-КПО-ПТ

До: 1 сутки; 1 час ПФ; 3 сутки;У сутки

Рис. 4. Динамика активности мнелоперокси дазы полости рта у больныч пародонтитом.

К аналогичным выводам приводят и результаты исследования функциональной активности нейтрофилов капиллярной крови десны у больных хроническим пародонтитом. Выявлен эффект снижения эффективности антимикробной функции нейтрофилов тканей пародонта под воздействием патогенной микрофлоры по мере нарастания степени тяжести (Булгакова А.И., 2001; Орехова Л.Ю., 2004). Применение Г1Ф имеет цель нормализовать клеточные реакции фагоцитов и активировать антимикробную функцию клеток. При средней степени заболевания его

введение приводит к значительной активации фагоцитарной и ферментативной активности НГ уже через 1 час после введения (в 1 -й группе происходит достоверное повышение спонтанной и индуцированной активности (до 306% и до 348%), что выражается в снижении индекса стимуляции) Это указывает на высокую эффективность местного использования перфторана, а также о наличии резервов для дальнейшей активации на данной стадии заболевания У больных с тяжелой степенью тяжести заболевания применение ПФ вызывало повышение уровня спонтанной реакции гранулоцитов до 141% через 1 час, индуцированная оставалась на прежнем уровне, а индекс стимуляции умеренно снижался и достигал нормальных значений Это подтверждает сделанный на основании динамики МПО вывод, что при тяжелой степени заболевания способности нейтрофилов капиллярной крови десны к активному реагированию значительно снижены

Подслизистое введение ПФ больным хроническим пародонтитом оказывает активирующее воздействие на НГ в пределах их резервных возможностей и эффективно как при средней, так и при тяжелой степени заболевания

Анализируя состояние антиоксидантных систем у больных хроническим генерализованным пародонтитом, нами отмечена их недостаточность в тяжёлой стадии заболевания, о чем свидетельствует преобладание процессов липопероксидации (ОШ повышены до 112,26% - 114,91% от контроля на фоне незначительно повышенных ДК), сохраняющееся после традиционного лечения, что согласуется с данными других авторов (Балин ДБ, 1998, Петрович Ю А и др, 2000, Грудянов А И и др, 2001) Введение ПФ при обеих степенях тяжести пародонтита приводит к компенсаторному нарастанию АОА, боле выраженному у больных пародонтитом средней степени тяжести, в ответ на умеренную интенсификацию процессов окисления Но при тяжелой степени тяжести заболевания АОА, хотя и преобладает над процессами липопероксидации, возможности ферментных

антиоксидантных систем к инактивации продуктов окисления значительно снижены

Таким образом, подслизистое введение перфторана в послеоперационном периоде у больных пародонтитом по разработанной нами методике в дозе 0,1 мл/кг повышает антигипоксическую устойчивость тканей, активирует фагоцитарную защиту полости рта и способствует ускорению процессов регенерации тканей, тем самым, снижая риск рецидива заболевания и повышая качество лечения

Выводы.

1 В ходе эксперимента установлено, что перфторан при подслизистом введении в малых дозах (0,1 и 0,2 мл/кг) практически не влияет на показатели свертывающей системы крови, оказывает умеренное стимулирующее действие на фагоцитарную активность нейтрофилов крови без стадии угнетения Преимущество имеет методика использования перфторана в дозе 0,1 мл/кг, так как данная доза активирует как спонтанную, так и индуцированную реакцию фагоцитов В ходе эксперимента доказано, что подслизистое введение перфторана в малых дозах 0,1 мл/кг и 0,2 мл/кг практически не влияет на общую антиоксидантную активность, но оказывает выраженное активирующее местное воздействие, которое имеет дозозависимый характер

2 В ходе экспериментального морфологического исследования доказано, что подслизистое введение перфторана оказывает противовоспалительный эффект в операционной ране на тканях пародонта, ускоряет образование грануляционной ткани и синтез фибробластов В результате эксперимента установлено, что использование перфторана в дозе 0,1 мл/кг практически не имеет выраженных системных эффектов, но оказывает местное противовоспалительное, ранозаживляющее и антиоксидантное

действие и может быть рекомендовано для местного применения в послеоперационном периоде при хирургическом лечении ХВЗП

3 Использование подслизистого введения перфторана в послеоперационном периоде у больных пародонтитом имеет выраженный клинический эффект, приводит к ускорению регенерации и снижению вероятности рецидивов заболевания

4 При хроническом пародонтите по данным активности миелопероксидазы и лизосомального катионного теста имеет место угнетение как кислородзависимого, так и неферментного звеньев местной антимикробной защиты Выявленный эффект более выражен при тяжелой степени воспаления в пародонте и свидетельствует о более глубоком истощении местных резервных возможностей тканей пародонта и факторов защиты полости рта

Использование перфторана у больных хроническим пародонтитом не вызывает активации лизосомального звена антимикробной защиты, но влияет преимущественно на кислородзависимые механизмы клеточной резистентности, оказывает выраженное стимулирующее воздействие на местную МПО-активность ротовой полости при пародонтите средней степени тяжести и нормализующее действие при тяжелой степени тяжести заболевания

5 Использование однократного подслизистого введения ПФ в послеоперационном периоде у больных хроническим пародонтитом оказывает стимулирующий эффект на функциональное состояние нейтрофилов капиллярной крови десны как в средней, так и в тяжелой стадии заболевания без стадии угнетения

При анализе данных, характеризующих местные процессы свободнорадикального окисления, отмечено вторичное активирующее влияние подслизистого однократного введения

перфторана по разработанной нами методике в дозе 0,1 мл/кг на антиоксидантные системы полости рта, которое сохраняется в течение всего раннего послеоперационного периода, и позволяет исключить эффект "перенапряжения" ферментативного обеспечения местной антиоксидантной защиты

6 Разработанный и внедренный в практику здравоохранения метод подслизистого введения перфторана в комплексном лечении пародонтита отличается высокой эффективностью Практические рекомендации.

1 У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести наиболее эффективно подслизистое применение перфторана в послеоперационном периоде в дозе до 0,1 мл/кг массы тела через сутки после операции, так как данная доза оказывает умеренное активирующее воздействие на фагоцитарную защиту без стадии угнетения и стимулирует антиоксидантные системы в месте введения перфторана, а однократное введение позволяет избежать "перенапряжения" защитных систем

2 Для использования перфторана в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется использовать перфторан по следующей методике

• выполняют оперативное вмешательство на пародонте по стандартным методикам лоскутных операций или открытого кюретажа, после чего назначают общее противовоспалительное и местное лечение,

• На следующие сутки проводят медикаментозную антисептическую обработку раны, после чего по переходной складке в зоне оперативного вмешательства производят подслизистое введение перфторана в дозе 0,1 мл/кг (5-7 мл препарата), возможно введение в 2-3 инъекции во избежание механической травмы тканей Больного

наблюдают в течение 20-30 минут и заканчивают местную обработку наложением солкосерил-дентальной адгезивной пасты

3 Способ подслизистого введения перфторана в послеоперационном периоде при лечении ХВЗП прост в применении, доступен, экономически выгоден, безопасен и рекомендуется к использованию в амбулаторной и стационарной практике хирургической стоматологической помощи Противопоказаниями к использованию перфторана являются гемофилии и индивидуальная непереносимость препарата

4 Для более точной оценки степени тяжести поражения при ХВЗП и прогнозирования эффективности лечения могут быть использованы показатели функциональной активности гранулоцитов крови, лизосомальный катионный тест, активность миелопероксидазы ротовой жидкости, а также хемилюминесцентный анализ состояния антиоксидантных систем и процессов липопероксидации ротовой жидкости, отражающие состояния местного первичного фагоцитарного звена и систем антирадикалыюй защиты

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 1. Беспалова Н А Возможности использования деминерализованного костного матрикса при хирургическом лечении пародонтита / Дурново ЕА, Беспалова НА // Материалы X Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов - С — Петербург, 2426 05 2005 - С 58-59

2 Беспалова НА Состояние функциональной активности нейтрофилов у больных пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести при использовании перфторана в послеоперационном периоде лечения / Дурново Е А, Беспалова Н А, Ашкинази В И // Материалы VIII ежегодного научного форума "Стоматология 2006" - М, 2006 - С 135137

3 Беспалова НА Экспериментальное изучение влияния подслизистого введения перфторана на активность нейтрофилов периферической крови / Дурново Е А, Беспалова Н А, Мухина ИВ// Общая реаниматология, 2007 -№3/1 -С 34-37

Авторские свидетельства и патенты

1 Беспалова Н.А Способ лечения пародонтита / Дурново Е А , Беспалова НА, Рунова НБ // Патент №2271769, заявка на изобретение №2004118216/14 (019518), приоритет от 15 06 2004

2 Беспалова Н А Способ ведения послеоперационной раны на пародонте / Дурново Е А , Беспалова Н А , Фурман И В , Березина В Ю // Заявка на изобретение №2006140224 от 15 11 2006, вх № 043868

Подписано в печать 17 04 07 Формат 60 х 84 '/16 Бумага офсетная Печать офсетная Уч -изд л 1,0 Тираж 100 экз Заказ 319

Нижегородский государственный технический университет им Р Е Алексеева Типография НГТУ им Р Е Алексеева 603950, Нижний Новгород, ул Минина, 24