Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Контурная пластика альвеолярного отростка соединительнотканным трансплантатом

□□347821В

На правах рукописи

Лапина Светлана Львовна

КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫМ ТРАНСПЛАНТАТОМ

14.00.21 — « Стоматология >

- 1 ОКТ 2009

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 2009

003478216

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андроникович Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится 21 октября 2009 г. в 11 часов на заседании Диссертационного совета (Д208.111.01) в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: Москва, 119991, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» по адресу: Москва, 119991, ул. Тимура Фрунзе, д. 16.

Автореферат разослан 21 сентября 2009 г.

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Вербо Елена Викторовна Гунько Валерий Иосифович

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н.

И.Е. Гусева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Восстановление утраченного объема тканей альвеолярного отростка после удаления зубов является одной из актуальных задач в современной хирургической стоматологии.

Атрофия тканей после удаления зубов происходит в 100% случаев. В первый год после удаления до 25% от первоначального объема и до 40% в последующие 3 года (Сильверштейн Л., 1999; Давидян А.Л., 2004; Жданов Е.В., Савнч О. В., Хватов A.B., и др 2005.; Toffit 2004).

На сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев сохранность параметров альвеолярного гребня рассматривается с точки зрения возможности проведения имплантологического лечения. Но проблема не теряет своей актуальности в случаях традиционного протезирования. Когда для восполнения зубного ряда применяются несъемные мосто-видные конструкции, особенно если это касается фронтального участка верхней челюсти, где для достижения оптимального эстетического результата требуется проведение предортопедической хирургии(НШегир S., 1994; Studer S.P., 2000; Breault L.G., 2004; Orsini М., 2004).

Для устранения деформаций (дефектов) альвеолярного отростка используются различные хирургические методы: костнопластическая хирургия, направленная регенерация тканей, аллопластические материалы и пластика местными тканями. Использование костнопластических материалов, как ауто-, так и алло-, для устранения деформаций(дефектов) альвеолярного отростка для последующего традиционного протезирования не является целесообразной, поскольку в участке адентии вновь образованная костная ткань не будет испытывать функциональной нагрузки, что повлечет за собой атрофию данного участка, также формирование десневого контура, на кости не является воз-

можным.

В арсенале стоматологов-хирургов имеется множество методик, направленных на увеличение объема альвеолярного отростка за счет мяг-коткаиного компонента. Это свободный десневой трансплантат, алло-иластические материалы (Alloderm, аллоилант), коллагеновые губки (Каллезини Г., Коппе С., 2008), но золотым стандартом является соединительнотканный трансплантат (Haeri А., 2000; Yamada К., 2000; Tal Н., 2002). Применяя данную методику, можно устранить деформацию (дефект), увеличить зону кератинизированной десны, тем самым улучшить фенотип в данном участке, что способствует достижению стабильного результата.

Но несмотря на многочисленные исследования, проводимые в этой области и наличие множества хирургических методик, на сегодняшний день нет четких показаний для использования той или иной методики в каждом конкретном клиническом случае и рекомендаций относительно сроков начала ортопедического лечения. Исходя из этого, контурная пластика альвеолярного отростка с использованием соединительнотканных трансплантатов и последующие функциональные исследования для определения сроков начала ортопедического лечения является актуальной.

Цель исследования

Разработать критерии оценки дефектов альвеолярного отростка и алгоритм применения хирургических методик для восстановления утраченного объема тканей альвеолярного отростка с использованием соединительнотканного трансплантата.

Задачи исследования 1. Разработать рабочую схему оценки деформаций (дефектов) альвеолярного отростка.

2. На основании разработанной рабочей схемы определить оптимальные методики для устранения деформаций (дефектов) альвеолярного отростка.

3. Оценить эффективность математического расчета необходимого объема тканей при выборе методики для устранения дефектов альвеолярного отростка.

4. Оценить степень восстановления микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии в реципиентной зоне после пересадки соединительнотканного трансплантата.

5. Определить оптимальные сроки начала ортопедического лечения на основании показателей ЛДФ.

Научная новизна

Впервые предложена рабочая схема, позволяющая оценить дефект альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти, учитывая не только потерю тканей по вертикали и горизонтали, но и характеризуя дефект по протяженности.

Впервые математически обоснован выбор хирургической методики и прогнозирования результата лечения в зависимости от объема деформации альвеолярного отростка. В ходе клинического исследования установлено, что введенный коэффициент усадки равный 1,35, является оптимальным для расчета необходимого объема тканей для контурной пластики альвеолярного отростка с учетом возможной усадки трансплантата.

Впервые по данным ЛДФ проведено изучение тканевого кровотока в тканях десны при контурной пластике альвеолярного отростка. Установлено, что при использовании свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) восстановление микроциркуляции происходит через 14 дней, а после использования соединительнотканного лоскута на ножке

(СЛН) - через 10 дней.

Впервые по данным клшшко-функцноналышго исследования установлено, применение свободного соединительнотканного трансплантата (СТ'Г) эффективно и 82% случаев, а соединительнотканного лоскута на ножке - в 100% случаев.

Впервые установлены сроки начала протезирования пациентов в зоне устранения деформаций альвеолярного отростка на основании кли-нико-функциональных показателей Практическая значимость

Предложены оптимальные методики устранения дефектов альвеолярного отростка на верхней челюсти во фронтальном отделе в соответствии с разработанной рабочей схемой.

Применение результатов проведенного клинико-функционального исследования, позволяет устранить деформации альвеолярного отростка и получить оптимальный десневой контур для последующего протезирования несъемными мостовиднымн конструкциями и добиться высокоэстетического результата.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная рабочая схема деформаций альвеолярного отростка, по которой выделено 4 класса дефектов в зависимости от потерянного объема н протяженности, позволяет оценить степень и характер деформаций альвеолярного отротска.

2. Математически обоснован расчет объема тканей при контурной пластики альвеолярного отростка для различных классов дефектов с учетом возможной усадки, что позволяет выбрать оптимальную хирургическую методику.

3. По данным ЛДФ восстановление показателей микроциркуляции в рециииентной зоне после пересадки соединительнотканного лоскута на

ножке происходит на 10-е сутки, а при использовании свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) - на 14-е сутки, что свидетельствует о полном приживлении трансплантата и является основанием для начала ортопедического лечения.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты и практические рекомендации используются в клинике отделения амбулаторной хирургической стоматологии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» при хирургическом лечении деформаций альвеолярного отростка.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, в том числе в центральной печати -1.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2008), на научно-практической конференции ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» (Москва, 2009).

Предзащитное обсуждение материалов исследования проведено на совместном заседании сотрудников отделений ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» : амбулаторной хирургической стоматологии, современные технологии протезирования, функциональной диагностики.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 172 источника, отечественных - 65 и зарубежных - 85. Диссерта-

ция содержит 2 таблицы и 51 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для достижения поставленной цели было проведено клинико-фупкцноналыюе обследование и динамическое наблюдение 25 пациентов с деформациями альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти в возрасте от 20 до 55 лет, которым требовалась коррекция альвеолярного отростка в области отсутствующих зубов во фронтальной отделе за счет контурной пластики соединительнотканными лоскутами и дальнейшее ортопедическое лечение несъемными конструкциями.

В исследуемую группу вошли пациенты с дефектами альвеолярного отростка на верхней челюсти от 14 до 24 зуба включительно и по протяженности не превышали более трех отсутствующих зубов.

Из исследования были исключены пациенты, которым было показано костнопластическое замещение дефектов, имплантация или съемное протезирование.

Оценка дефектов осуществлялась на основании разработанной рабочей схемы, которая включала в себя 4 класса. Это позволило комплексно охарактеризовать дефекты альвеолярного отростка не только относительно потери тканей по ширине или высоте, но и учесть протяженность деформации (дефектов).

Первый класс характеризуется потерей объема тканей по ширине или высоте в области 1 зуба

Второй класс характеризуется потерей объема тканей по ширине или высоте области 2 или 3 зубов

Третий класс характеризуется потерей объема тканей по ширине и

высоте в области 1-го зуба

Четвертый класс характеризуется потерей объема тканей по ширине и высоте в области 2 или 3 зубов

Контурная пластика альвеолярного отростка для устранения деформаций проводилась с помощью свободного соединительнотканного трансплантата, соединительнотканного лоскута на ножке и комбинированных методик.

В зависимости от применяемой хирургической методики пациенты были разделены на 2 группы.

Первая группа состояла из 11 человек и использовалась методика свободного СТТ для контурной пластики деформаций (дефектов) по первому и второму классу согласно рабочей схеме.

Вторая группа состояла из 13 человек и использовалась методика лоскута на ножке (СЛН) для контурной пластики деформаций (дефектов) по второму, третьему и четвертому классам согласно рабочей схеме.

Клиническое обследование пациентов проводилось с по общепринятой методике: сбор анамнеза, внешнего осмотра, осмотра полости рта.

Инструментальное обследование полости рта заключалось в оценке деформации (дефекта) альвеолярного отростка, которое проводилась с помощью градуированного пародонтологического зонда и прямого пинцета. Измерялся утраченный объем тканей в вестибуло-оарлыюм направлении, т.е. глубина дефекта, в вертикальном направлении и медио-дистальном направлении (протяженность дефекта).

Техника измерения потери объема ткани в вестибуло-оральиом направлении заключалась в следующем: определялась наиболее глубокая точка на поверхности дефекта, ориентиром первоначального объема служили соседние участки альвеолярного отростка с сохраненными зубами и правильным рельефом тканей. На поверхность альвеолярного отроет-

т параллельно поверхности дефекта прикладывалась рабочая часть прямого пинцета, перпендикулярно пинцету в проекции самой глубокой точки, без давления на слизистую оболочку опускали градуированный наридонтол отческий зонд (рпс.1). Место пересечения прямого пинцета и метки градуированного зонда и считали глубиной дефекта. Также для этих целей можно использовать Эндодо! ггически íi файл с силиконовым стайером и эндодонтическую линейку. Вертикальный объем утраченных тканей измерялся аналогично. Протяженность дефекта измерялась относительно мезио-диетальных поверхностей сохранных зубов.

Также при осмотре полости рта проводился осмотр донорского участка па твердом нёбе. Оценивалась форма нёба, величина свода; прохождение нёбной артерия и толщина слизистой.

Для оценки костного контура и состояния пернапикальных тканей проводилось рентгенологическое обследование, которое включало: органа i itom ограмму н внутрироторые дентальные снимки.

На ocho палии проведенного клинического и peí ггген алогического обследования составлялся план лечения, который включал в себя ортопедическую, терапевтическую и пародонтологнческую подготовку, затем чего проводилось хирургическое вмешательство.

Для выбора методики производился математический расчет необходимого объема ткани для уст ранения деформации (дефекта) альвеолярного отростка с учетом усадки трансплантата, которая в среднем составляет 35%. Исходя из этого, был введен коэффициент усадки, принятый

Рис. 1. Измерение глуби 1Ш де(|н)рмаиии альвеолярного тростки при п™<ици тро-донтвдп веского зонда и прямого пинцета.

за постоянную величину, который составил 1,35.

Расчет необходимого объема тканей осуществлялся по следующей формуле:

V = У хК ,

т л у*'

V - необходимый объем

V - величина дефекта(по ширине или высоте)

К - коэффициент усадки трансплантата.

Для устранения деформаций использовались стандартные методики забора соединительнотканных трансплантатов.

Применялись следующие методики: свободного соединительнотканного трансплантата, методика валика, методика лоскута на ножке и комбинированные методики.

Постоперацнонное ведение заключалось в назначении антисептических полосканий 0,05% раствором хлоргексидниа биглюконата, обработка раневой поверхности гелем «Метрогил-Дента» и дентальной адгезивной пастой «Солкосерил» до снятия швов. Снятие швов производилось на 10-е сутки.

Для оценки состояния микроциркуляцин в реципиентной зоне до и после контурной пластики использовался метод лазерной допплеровс-кой флоуметрии (ЛДФ) с помощью отечественного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-02 (НПП «Лазма», Москва).

По результатам ЛДФ определяли следующие параметры: М(усл.ед.)-показатель микроциркуляции, характеризующий уровень капиллярного кровотока; а (усл.ед) - среднеквадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока.

По данным амплитудно-частотного анализа определяли уровень ва-зомоций (Ли/а) и сосудистый тонус (о/Л Т.И), характеризующих активный механизм модуляции кровотока, а также высокочастотные

(AHF/o) и пульсовые флуктуации кровотока (ACF/o), относящиеся к пассивному механизму модуляции кровотка. Эффективность регуляции тканевого кровотока в системе микроцпркуляции определяли по индексу флаксмоции( ИМФ = ALF/ AIIF+ ACF).

Клинико-функциопальпая оценка сосотояня тканей десны проводилась до оперативного вмешательства, а также на 2,5,7,10,14-е сутки после оперативного вмешательства.

Отдаленные сроки наблюдения пациентов составили: 1,3,6 и12 месяцев.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета Statistika 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Устранение деформаций альвеолярного отростка по первому классу

Данный вид деформации является одним из самых благоприятных для коррекции с помощью соединительнотканных лоскутов и прогнозирования результата. Также оптимальной хирургической методикой для устранения деформации является применение свободного соединительнотканного трансплантата. Основанием для использования данной методики являлись результаты, полученные при математических расчетах. В среднем глубина деформации составила 1,5±0,2 мм, а необходимый объем ткани с учетом усадки трансплантата составил 2,0±0,2 мм. Такой объем тканей можно получить с помощью свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) (Рис. 2).

Устранение деформаций альвеолярного отростка по второму классу

Данный вид деформации также хорошо устраняется за счет использования соединительнотканных лоскутов. Несмотря на то, что деформа-

ш 1м мо протяженности длнннее и соответственно объем тканей для кон-турировання должен быть больше, положительной стороной является то, что деформации по второму классу, являются изолированными, т.е. потеря объема тканей только в одном направлении.

Рис. 2. Дефект альвеоляр!Iого отростка по псрному классу. (А) - вид дефекта йльлеоляр-пого отростка с окклКЙ)1пни(и"| стороны. (Б) - пересадка СП" I! зону Дефекта (В) - состояние ткаийЙ после операций, (Г) -окончательный результат черен три .месяца после контур-нон пластики.

Поэтому после оценки дефекта и проведенных математических расчетом, согласно которым потеря тканей в среднем составила 1,9±0,2мм, а необходимый объем трансплантата должен быть 2,5±0,2мм. Для устранения деформаций ¡¡о второму классу была выбрана методика валика, которая позволила получить необходимый трансплантат Не только но ширине, но и по протяженности (Рпс.З).

Рис. 3, Де(|«кг алi>B№.-iн|>ног<) ит]Х)Стка ш> нто]миу классу. (А) - ввдлефехта альвеолярного отростка с BecTiifiv.iiipHoii стороны (Ь) - пил дефекта альвеолярного отростка на этапе оперативного вмешательства, сформирована соединитель» тканная часть лоскута. (В) - пил дефекта с окклюзнооион стороны. сформирован валик. (Г) - окончательный результат через три месяца после коитуркой пластики.

Устранение деформаций альвеолярного отростка по третьему классу

Деформации третьего класса являются сочетанными поскольку потеря объема ткани наблюдается, как по высоте, так и по ширине.

Наращивание тканей но вертикали, является одной из сложных задач, это касается как костной ткани, так п мягких тканей.

Оценка дефекта и расчет объема тканей производилась в двух направлениях, В среднем, согласно математическим расчетам, потеря объема ткани по вертикали составила 2,5±0,3 мм, по горизонтали 2,0±0,2 мм. С учетом этого необходимый объем ткани для устранения дефекта составил 3,2±0,3мм по вертикали и 2,5±0,3 мм по горизонтали. Оптимальной методикой получения такого объема является ротированный Лоскут на ножке

для восполнения объема тканей по вертикали п свободный соединительнотканный трансплантат для восполнения объема тканей по горизонтали (Рис, 4).

Рис. 4. Дефект алъвеоляршго отростка шЩетьему классу. ( А) - мщ дефекта альвеолярного от(юстка с вестибулярной стороны. (Б) - ptto дефекта альвеолярного отростка с ок-{Слюзнонной стороны, сформирован соединительнотканный лоскШ на иожке(СЛН) ( Ii) -мид де([)екта альвеолярного отростка с окклйзионои стороны, на этапе фиксации лоскутов (Г) - окончательный результат через три месяца после контурной пластики,

Устранение деформаций альвеолярного отростка по четвертому классу

Восполнений утраченного объема тканей по четвертому классу за счет мягких тканей является наиболее сложной и трудно прогнозируемой задачей. Подобного рода деформации характеризуются значительной потерей тканей как по ширине, так и но высоте. И для их устранения требуется достаточный объем тканей, который не псегда удается получить при использовании соединительнотканных лоскутов. Оценка де-

фектов п математический расчет необходимого объема тканей показал, что в среднем потеря тканей но ширине составила 3,0±0,3 мм, а потеря тканей по вертикали 2,7±0,2 мм, таким образом необходимый объем тканей по горизонтали составил 4,0±0,3 мм, а но вертикали 3,6±0,3 мм. Такой объем ткани получи ть с помощью изолированных методик невозможно, поэтому были использованы методика валика и свободного соединительнотканного трансплантата. Использование методики валика позволяет восполнить объем тканей по вертикали, а свободный соединительнотканный трансплантат восполняет объем тканей по горизонтали

Рис. 5. Дефект альвеолл рного отростка но четвертому классу; (А) Вид дефекта с альвеолярного отростка с окклшзионпой стороны (Б) Вид дефекта альвеолярного отростка е окклюзии иной стороны на этапе оперят......иго вмешательства. сформнроин валик (В) - кия

дефекта альвеолярного отростка с окклюзнашюн стороны на этапе заживления. (Г) - окончательный результат через три МесяШ после контурной пластики.

По данным КШшиче.ского обследования в постонерациовдОм периоде в

реципиентной зоне у пациентов, которым контурная пластика осуществлялась за счет соединительнотканного трансплантата (СТТ), наблюдался цианоз тканей десны сразу после оперативного вмешательства. Наиболее выраженные проявления цианоза и отека тканей десны приходились со вторых по пятые сутки. Эти сроки являлись самыми нестабильными в постоперационном периоде. После пятых суток цвет слизистой оболочки постепенно восстанавливался, отек тканей уменьшался. К четырнадцатым суткам состояние тканей реципиентной зоны не отличалось от окружающих тканей.

Во второй группе пациентов, которым контурная пластика осуществлялась с помощью соединительнотканного лоскута на питающей ножке (СЛН) или комбинированной методики, постоперационный период протекал с менее выраженными застойными явлениями в реципиентной зоне. Отек тканей наблюдался также в первые пять суток, однако, цианоз тканей был менее выражен. К десятым суткам слизистая оценивалась, как бледно-розовая, без видимых патологических изменений.

В результате оперативного вмешательства у пациентов были отмечены осложнения, которые совпадали с данными ряда авторов (Харрис Р., Миллер Р., 2005).

Осложнения, были выявлены у пациентов первой группы, контурная пластика которым осуществлялась с помощью свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ), это - некроз трансплантата (9% -1 человек) и усадка транспланта (9% - 1 человек).

Осложнений, во второй группе пациентов, где использовалась методика соединительнотканного трансплантата на питающей ножке (СЛН), выявлено не было.

Для оценки тканевого кровотока в реципиентной зоне в постоперационном периоде использовался метод ЛДФ.

В первой группе пациентов (табл. 1), где применялся свободный соединительнотканный трансплантат(СТТ), на вторые сутки после оперативного вмешательства отмечалось резкое снижение, как уровня кровотока (М), так и его интенсивности (5) в два раза от исходных значений, что свидетельствовало о выраженной венозной гиперемии в системе микроциркуляции (рис 6).

Таблица 1

Динамика параметров микроциркуляции в тканях десны до и после оперативного вмешательства.

Срок наблюдения Интенсивность кровотока (8) иерф.ед. Уровень кровотока (М) перф.ед.

до операции СТТ слн СТТ СЛН

1,86±0,05 1,55± 0,04 10,6± 0,65 10,5 ±0,63

2-е сутки 1,04 ±0,02 2,0 ±0,07 5,02± 0,32 9,78 ±0,59

5-е сутки 1,23 ±0,02 1,57 ±0,04 4,02 ±0,41 8,59± 0,54

7-е сутки 1.96 ±0.00 1,36± 0.03 5,62 ±0,52 6,22± 0,49

10-е сутки 1,3 ±0,0.4 1,44± 0,04 8,28±0,52 7,85 ±0,51

14-е сутки 1,87± 0,05 2,51 ±0,08 9.3 ±0,58 9.9 ±0,60

Примечание: достоверность различии и срапшшаемЕлх группах и на этапах наблюдения составляла р<0,01. СТТ- свободный соединительнотканный трансплантат. СЛН -соединительнотканный трансплантат на ножке.

6 (перф.ед.) 2.2-,

2.01.в-1.61,4 -

1 ;

ii.ii-; 0.8 -0.6-

да операции 2 сутки 5 сутки 7 сути« 10 сутки

Сроки наблюдения

до операции 2 сутки

5 сутки 7 сутки 10 сутки

Сроки наблюдения

Рисунок 6. (А) Динамика уровня кровотока (М) в исследуемых группах при использовании СТТ и СЛН. (Б) Динамика уровня кровотока (М) в исследуемых группах при использовании СТТ и СЛН Примечание: СТТ - свободный соединительнотканный трансплантат; СЛН - соединительнотканный лоскут на ножке.

По данным аплитудно-частотного анализа ЛДФ-грамм (табл. 2) резко возрастали высокочастотные (ЛПР/8) и пульсовые флуктуации

(АСР/5) (на 80% и 51,2%, соответственно), что свидетельствовало о выраженном венозном застое в микрососудах.

Индекс флаксмоций (ИМФ) снижался, что характеризовало ослабление регуляторных механизмов в системе мнкроциркуляции, в связи с затруднением венозного оттока.

На пятые сутки после оперативного вмешательства наблюдалось дальнейшее снижение уровня кровотока (М) (на 18,2%), интенсивность кровотока (5) также оставалась сниженной. При этом нарастала вазо-констрикция. Уровень пульсовых флуктуации (АСР/6) был ниже исходных значений (на 9,5%), что характеризовало усиление венозного застоя в системе микроциркуляции.

Индекс флаксмоций (ИМФ) продолжал снижаться (на 15%,), что связано с усилением венозного застоя.

На седьмые сутки постоперационного наблюдения отмечался рост уровня кровотока и его интенсивности, что свидетельствовало об усилении притока крови в микроциркуляторное русло.

При этом в амплитудно-частотном спектре ЛДФ-грамм отмечалось резкое возрастание высокочастотных (АНБ/б) и пульсовых флуктуаций (АСР/5), но менее выраженное, чем во вторые сутки и составило 43,4% и 18,8%, соответственно, что свидетельствовало о выраженном венозном застое в микроцнркуляторном русле.

Индекс флаксмоций (ИМФ) продолжал снижаться и достигал минимальных значений, что составило 21% от исходных данных, что характеризовало снижение уровня микроциркуляции.

На десятые сутки постоперационного наблюдения уровень кровотока (М) и его интенсивность (8) оставались сниженными, а также отмечалась тенденция к снижению пульсовых (АСР/8) и высокочастотных (АНР/8) флуктуаций тканевого кровотока, что свидетельствовало о со-

Таблица 2

Динамика гемодинамических механизмов микроциркуляции в тканях десны до и после пересадки СТТ и СЛН

сроки наблюдения активный механизм флаксомоций пассивный механизм флаксмоций Индекс флаксмоций (I МФ=А11УЛ11Р^/СР)

Вазомоции (Аи/а) Сосудистый тонус (о/Аи) Высокочастотные флуктуации (АНБ/о) Пульсовые флуктуации (АСР/а)

СТТ СЛН СТТ СЛН СТТ СЛН СТТ СЛН СТТ СЛН

до операции 136,5± 8,0 115,3± 6,0 85,9± 2,0 81,2± 2,0 54,1± 3,0 64,2± 6,0 39,2± 7,0 27,0± 2,0 2,63± 0,12 2,06± 0,08

2-е сутки 177,3 ± 17,0 102,9± 6,0 75,6± 2,0 85,4± 4,0 97,9± 8,0 42,0± 3,0 59,3± 5,0 22,4± 2,0 3,0± 0,24 3,13± 0,25

5-е сутки 95,8± 4,0 98,2± 4,0 101,5± 6,0 89,7± 5,0 53,1± 3,0 50,7± 4,0 29,7± 3,0 24,2± 3,0 2,25± 0,11 2,86± 0,15

7-е сутки 138,9± 8,0 93,2± 3,0 66,47± 2,0 101,2± 6,0 77,6± 7,0 55,7± 4,0 46,6± 4,0 26,8± 4,0 2,08± 0,09 2,28± 0,12

10-е сутки 120,5± 7,0 94,8± 3,0 83,3± 3,0 127,6± 7,0 68,2± 6,0 51,4± 4,0 47,0± 4,0 28,6± 3,0 2,21± 0,10 3,03± 0,17

14-е сутки 135,8± 8,0 110,5± 6,0 86,2± 2,0 125,0± 9,0 63,7± 5,0 60,3± 5,0 42,6± 3,0 27,7± 4,0 2,98 ± 0,13 2,68± 0,12

Примечание: достоверность различий в сравниваемых группах и на этапах наблюдения составляла р<0,01 СТТ - свободный соединительнотканный трансплантат; СЛН - соединительнотканный лоскут на ножке.

хранении застойных явлений в системе микроциркуляции.

Интегральный индекс соотношений ритмических составляющих в ЛДФ-грамме (ИМФ) - также снижался в еще большей степени.

К четырнадцатым суткам постоперацишиюго наблюдения отмечалась тенденция к восстановлению всех показателей микроциркуляции до уровня исходных значений, что свидетельствовало о восстановлении гемомикроциркуляции в тканях десны после пересадки свободного соединительнотканного трансплантата.

Во второй группе пациентов, где применялась методика соединительного лоскута на ножке (СЛН), на вторые сутки постоперационного наблюдения отмечался рост интенсивности кровотока(б) (на 29%), что свидетельствовало об усилении притока крови в тканях десны и сопровождалось затрудненным оттоком в венулярном отделе микроцнркуля-торного русла (высокочастотные (АНР/5) и пульсовые флуктуации (АНБ/б) снижались на 34,5% и 17%, соответственно) (см. табл. 2, рис. 6).

Индекс флаксмоцнй (ИМФ) повышался на 51,9%, что связано с усилением регуляторных механизмов, направленных на усиление венозного оттока.

На пятые сутки постоперационного наблюдения, отмечалась тенденция снижения как уровня кровотока (М) (на 18,2%), так и его интенсивности (8), что свидетельствовало об усилении венозного застоя. При этом усиливалась вазоконстрикция, а значения высокочастотных флаксмоцнй (АСБ/8) оставались ниже исходного уровня (на 21%), что характерно для застойных явлений.

К седьмым суткам постоперационного наблюдения уровень кровотока (М) и его интенсивность (8) снижались еще в большей степени, что составило 40,8% и 12,3%, соответственно и было связано с застоем в венулярном отделе системы микроциркуляции. Вазоконстрикция усили-

валась, что связано с компенсаторным ограничением притока кровн в условиях венозного застоя.

Сниженные высокочастотные (АНР/8) и пульсовые (АСР/5) флакс-моцнй имели тепдепщио роста, что было направлено на разгрузку застоя в венулярном отделе микроцпркуляторного русла.

Индекс флаксмоцнй (ИФМ) оставался выше исходных данных, что связано с усилением регуляторных механизмов в условиях венозного застоя в тканях десны.

На десятые сутки после оперативного вмешательства отмечалось восстановление основных показателей мнкроциркуляции, однако вазо-констрикцня сохранялась. Известно, что в условиях повышенного тонуса сосудов происходит активация их роста (Клосовский Б.Н., 1951). Этим фактом можно объяснить выявленную вазокопстрпкцию при использовании трансплантата на иожке.

На четырнадцатые сутки постонерацпонного наблюдения полученная тенденция сохранялась.

Анализ данных ЛДФ показал, что во второй группе при использовании трансплантата на ножке, восстановление гемомикроциркуляции происходит быстрее. К десятым суткам интенсивность тканевого кровотока остается выше, чем в первой группе.

Анализ отдаленных результатов показал, что в течение первого месяца полученный объем тканей не изменялся и отмечалась постоперационная гиперкоррекция. К третьему месяцу постоперационного наблюдения происходило выравнивание контура альвеолярного отротска, переизбытка тканей не было, объем тканей соответствовал соседним участкам.

В последующие шесть и двенадцать месяцев изменения объема тканей не происходило, десневой контур сохранялся на уровне соседних

участков, что свидетельствовало о стабильности тканей.

Таким образом, на основании клинико-функционалыюго исследования показано, что контурная пластика ограниченных дефектов альвеолярного отростка с помощью соединительнотканных трансплантатов на ножке (СЛН), позволяет более эффективно восстановить правильный десневой контур н добиться высокоэстетического результата.

Оценка дефектов альвеолярного отростка согласно рабочей схеме и расчет необходимого объема тканей с учетом возможной усадки лоскута позволяет выбрать оптимальную методику лечения и избежать повторо-ных хирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Предложена рабочая схема оценки дефектов альвеолярного отростка, с помощью которой учитывается не только потеря объема тканей по вертикали и горизонтали, но также четко характеризует деформации (дефекты) по протяженности, что в свою очередь позволяет точно оценить дефект и в зависимости от утраченного объема выбрать оптимальную методику для контурной пластики.

2. Математический расчет на основе среднего коэффициента усадки 1,35 позволяет определить необходимый объем трансплантата для устранения деформаций (дефекта) с учетом постоперационной усадки, что повышает эффективность контурной пластики.

3. По данным ЛДФ, при использовании свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) в тканях десны через двое суток после оперативного вмешательства уровень кровотока (М) и его интенсивность^) резко снижаются (в 2 раза), что свидетельствует о развитии венозной гиперемии в микроциркуляторном русле, которая последовательно купируется и восстановление гемомикроциркуляторных показателей отмечается к четырнадцатым суткам.

4. При использовании методики соединительнотканного лоскута на ножке (CJIН) через двое суток после оперативного вмешательства в тканях десны отмечается рост ннтенсивпостп(б) тканевого кровотока на 29%, что свидетельствует об усилении притока крови и развитии гиперемии в мнкроциркуляторпом русле, которая последовательно купируется через 10 дней после контурной пластики.

5. По данным клинико-функционального исследования установлена 100% эффективность использования метода соединительнотканного лоскута на ножке (СЛ И) при контурной пластике альвеолярного отростка и 82% эффективность применения методики свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ)

6. На основании клпнпко-функцпоналыюго исследования определены показания к применению различных хирургических методик с использованием соединительнотканных трансплантатов для мягкотканного кон-турирования с целыо устранения деформаций (дефектов) альвеолярного отростка для каждого класса в соответствии с разработанной рабочей классификацией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Деформации (дефекты) альвеолярного отростка, соответствующие первому классу рабочей схемы рекомендуется устранять с помощью свободного соединительнотканного трансплантата, полученного с поверхности твердого неба но методике Bruno или Harris, что является наиболее эффективным методом лечения подобного рода деформаций по сравнению с другими применяемыми хирургическими методиками.

2. Деформации альвеолярного отростка, соответствующие второму классу рабочей схемы, рекомендуется устранять с помощью методики валика (методика Abrams в модификации Scharf D.R., Tarnow D.P ), пос-

кольку, протяженность соединительнотканной части лоскута всегда будет соответствовать протяженности дефекта.

3. Деформации альвеолярного отростка, соответствующие третьему классу рабочей схемы, рекомендуется устранять с помощью комбинированной методики свободного соединительнотканного трансплантата и ротированного соединительнотканного лоскута на ножке, что позволяет восполнить объем утраченных тканей как по вертикали, так и по горизонтали.

4. Устранение деформаций, соответствующие четвертому классу рабочей схемы рекомендуется устранять с помощью комбинированной методики свободного соединительнотканного трансплантата и методики валика. Данная методика позволяет получить соответствующий по протяженности дефекта соединительнотканный трансплантат и восполнить дефицит тканей в вестибуло-оральном направлении, а свободный соединительнотканный трансплантат полученный по методике Хате (с сохранением эпителиальной части) позволит устранить вертикальный дефицит тканей.

5. Для предотвращения усадки трансплантата и потери полученного контура, рекомендуется проводить расчет необходимого объема тканей для контурной пластики с учетом коэффициента усадки 1,35

6. Формирование десневого контура, после проведенного хирургического вмешательства рекомендуется начинать не ранее чем через 14 дней после оперативного вмешательства, т.е. после восстановления микроци-руляции в реципиентной зоне.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гргорьянц Л.А., Лашша С.Л., Ряховский А.Н., Клевно Р. В., Парабек И. Устранение деформаций альвеолярного отростка с использованием соединительнотканного трансплантата с последующим формированием десневого контура // Клиническая стоматология.-2009.- №1.-С.66-69.

2. Григорьянц Л.А., Лашша С.Л. Применение соединительнотканного трансплантата для создания десневого контура //Материалы X Ежегодного научного форума «Стоматология 2008» и научно-практическая конференция «Современные технологии в стоматологии». — М., 2008. — С.139—141.

3. Григорьянц Л.А., Лашша С.Л. Увеличение объема мягких тканей альвеолярного отростка соединительнотканным трансплантатом // Материалы конференции «Стоматология славянских государств». — Белгород, 2008. — С.30-33.

Подписано в печать 16.09.09. Формат А5.

Бумага 80г/м2. Гарнитура «Тайме». Печать цифровая. 0,875 п.л. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы.

Создание оптимального десневого контура является одной из; основных задач в современной; эстетической стоматологии. Состояние мягких тканей альвеолярного отростка играют, важную роль при оценке результата лечения. Это касается терапевтических реставраций композитными; материалами, ортопедических конструкций'и особенно реставраций; на, имплантатах, где добиться создания, эстетикю мягких:тканей; зачастую бывает очень трудно (Густаву J1. Насименту М., Ссржиу Ж., 2006)

На данный момент существует много^хирургических методик коррекции: десневого контура в зависимости;от клинической ситуации: как методики на! ,' '' V," 1 правленные на иссечение тканей, таю; и на восполнение утраченного объема. Восполнение утраченного объема тканей (Гай Хун-Ба^ Урс Бреггер, Никлаус П. Ланг 2007), как правило, трудоемкая процедура: и сложно предсказуемая, поскольку процессыфезорбции трудно предугадать на? 100%. (Невинс М., Камело Й, Фридланд Б:, 2006, Vogel R^E., 2001) ; ; -\

Создание эстетики мягких тканей нас заинтересовало в большей степени во фронтальном отделе верхней челюсти при утрате зубов; где требуется традиционное ортопедическое лечение в виде несъемных конструкций (Щипский А. В., Шинкевич Д. С., 2007, Джован Н.2004., Гаспарини Д., 2004 Wimmer G., 2000);

Атрофия тканей после: удаления зубов происходит в: 100% случаев (Petrovski J., Massler М:, 1967). Разные авторы, приводят различные данные, касающиеся сроков, возникновения атрофии и выреженности убыли тканей по срокам. Однако, все: исследователи утверждают, что максимальная потеря тканей возникает в первый год после удаления зуба, что составляет от 25% до 50% от первоначального объема, при чем 2/3, от этого объема происходит в. первые три месяца. В последующие три года, костная ткань атрофируется еще на 40% (,Сильверштейн Л 1999., Давидян А.Л. 2003;, Жданов Е.В:, Савич О. В.,

Хватов А.В., 2005, Tetsch Р, 1991. Fugazzotto Р.А., 2005), если на ранних этапах после удаления не было проведено имплантологическое лечение. Но зачастую, врачам приходиться сталкиваться с застарелыми деформациями альвеолярного отростка и дефектами зубного ряда, которые требуют не только рационального протезирования, но и дополнительного хирургического вмешательств в виде костной пластики (Khoury F.,2007) или же использование искусственной десны или увеличение высоты коронки в проблемном участке. Однако, в ряде случаев применение костной пластики не всегда приемлемо и целесообразно, а использование искусственной десны не дает оптимального эстетического результата, особенно у пациентов с высокой линией улыбки Хорошей альтернативой костной пластике при небольших по протяженности деформациях является использование субэпителиального соединительнотканного транс> плантата и соединительнотканных лоскутов на питающей ножке.( Курякина Н. В., кутепова Т. Ф., 2003, Беем С,. Венг Д., Мейле Й., 2006, Гаспарини Д., 2004, Калезини Г., Микарелли К., Копе С., Скипиони А., 2008). Использование соединительнотканного трансплантата (СТТ) в пародонтологии и имплатоло-гии незаменимо, как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. С момента первого описания этой методики (Edel 1974), расширились показания к ее использованию, а также увеличилось количество модификаций. В настоящее время GTT используют для устранения рецессий, увеличения объема и толщины мягких тканей в области зубов и имплантатов, а также для восста

V л новления десневых сосочков и устранения рубцов(Беем С., Венг Д., Мейле И., 2006). Одним из направлений пародонтальной хирургии, в котором используется СТТ - это коррекция контура тканей в области адентии, для восстановления эстетики при использовании несъемных конструкций (Муцци JL, Манчини Э.

Кайро Ф., 2004). Поскольку локализованные дефекты алвьеолярного гребня могут затруднять ортопедическую реабилитацию пациентов, приводить к эстетическим проблемам (образование «черных треугольников», несоответствие размера и формы промежуточных единиц), нарушению дикции и затруднению гигиены полости рта (Pini Prato G.P., 2004). Для восстановления контура альвеолярного отростка за счет мягких тканей существует множество методик, однако, несмотря на многочисленные исследования проведенные в этой области, не все вопросы еще решены. Проблема оценки дефектов альвеолярного отростка, обусловлена тем, что по существующей классификации по Зиберту, дефекты одного и того же класса по объему утраченных тканей могут быть различны и как следствие для их коррекции требуются различные хирургические методики. Исходя из этого возникают вопросы по поводу показаний к использованию различных методик в зависимости от класса дефектов. Также нет четких рекомендаций по срокам, регламентирующим начало формирования или моделирования десневого контура после оперативного вмешательства за счет ортопедических конструкций. С учетом всего вышеизложенного тема является актуальной с клинической и научной точки зрения.

Цель.

Разработать критерии оценки дефектов альвеолярного отростка и алгоритм применения хирургических методик для восстановления утраченного объема тканей альвеолярного отростка с использованием соединительнотканного трансплантата.

Задачи исследования.

1. Разработать рабочую схему дефектов на основе анализа деформаций альвеолярного отростка.

2. На основании разработанной рабочей схемы определить оптимальные методики для устранения деформаций альвеолярного отростка.

3. Оценить эффективность математического расчета необходимого объема тканей при выборе методики для устранения дефектов альвеолярного отростка

4. Оценить степень восстановления микроциркуляции методом лазерной до-плеровской флоуметрии с частотным анализом в реципиентной зоне после пересадки соединительнотканного трансплантата.

5. Определить оптимальные сроки начала ортопедического лечения на основе показателей ЛДФ.

Научная новизна.

Впервые предложена рабочая схема, позволяющая оценить дефект альвеолярного отростка во фронтальном отделе верхней челюсти, учитывая не только потерю тканей по векртикали и горизонтали, но и характеризуя дефект по протяженности.

Впервые математически обоснован выбор хирургической методики и прогнозирования результата лечения в зависимости от объема деформации альвеолярного отростка. В ходе клинического -исследования* установлено, что введенный коэффициент усадки равный 1,35, является оптимальным для расчета необходимого объема тканей для контурной пластики альвеолярного отростка с учетом возможной усадки трансплантата.

Впервые по данным ЛДФ проведено изучение тканевого кровотока в тканях десны при-контурной пластики альвеолярного отростка. Установлено, что при использовании свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ)" восстановление микроциркуляции происходит через 14 дней, а после использования соединительнотканного лоскута на ножке (СЛН) через 10 дней.

Впервые по данным клинико-функционального исследования установлено, применение свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ) эффективно в 82% случаев, а соединительнотканного лоскута на ножке в 100% случаев.

Впервые установлены сроки начала пртезирования пациентов в зоне устранения деформаций альвеолярного отростка на основании клинико-функци-ональных показателей.

Практическая значимость.

Предложены оптимальные методики устранения дефектов альвеолярного отростка на верхней челюсти во фронтальном отделе в соответствии с разработанной рабочей схемой.

Применение результатов проведенного клинико-диагностического исследования, позволяют устранить деформации альвеолярного отростка и получить оптимальный десневой контур для последующего протезирования несъемными мостовидными конструкциями и добиться высокоэстетического результата.

Научные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная рабочая схема деформаций альвеолярного отростка, по которой выделено 4 класса дефектов в зависимости от потерянного объема и протяженности, позволяет оценить степень и характер деформаций альвеолярного отростка.

2. Математически обоснован расчет объема тканей при контурной пластике альвеолярного отростка для различных классов дефектов с учетом возможной усадки, что позволяет выбрать оптимальную хирургическую методику

3. По данным ЛДФ восстановление показателей микроциркуляции в ре-ципиентной зоне после пересадки соединительнотканного лоскута на ножке (СЛН) происходит на 10-е сутки, а при использовании свободного соединительнотканного трансплантата на 14-е сутки, что свидетельствует о полном приживлении трансплантата и является основанием для начала ортопедического лечения.

ВЫВОДЫ

1. Предложена рабочая схема оценки дефектов альвеолярного отростка, с помощью которой учитывается не только потеря объема тканей по вертикали и горизонтали, но также четко характеризует деформации (дефекты) по протяженности, что в свою очередь позволяет точно оценить дефект и в зависимости от утраченного объема выбрать оптимальную методику для контурной пластики.

2. Математический расчет на основании среднего коэффициента усадки 1,35 позволяет определить необходимый объем трансплантата устранения деформации (дефектов) с учетом постоперационной усадки, что повышает эффективность контурной пластики.

3. По данным ЛДФ при использовании соединительнотканного трансплантата (СТТ), в тканях десны через двое суток после оперативного вмешательства уровень кровотока (М) и его интенсивность(б) резко снижаются (в 2 раза), что свидетельствует о развитии венозной гиперемии в микроциркуляторном русле, которая купируется и восстановление гемомикроциркуляторных показателей отмечается к четырнадцатым суткам.

4. При использовании методики соединительнотканного лоскута на ноже (CJIH), через двое суток после оперативного вмешательства в тканях десны отмечается рост интенсивности (5) на 29%, что свидетельствует об усилении притока кровизвитии гиперемии в микроциркуляторном русле, которая последовательно купируется через 10 дней после конткрной пластики.

5. По данным клинико-функционального исследования установлена 100% эффективность использования метода соединительнотканного лоскута на ножке (CJIH) при контурной пластике альвеолярного отростка и 82% эффективность применения методики свободного соединительнотканного трансплантата (СТТ)

6. На основании клинико-функционального исследования определены показания к применению различных хирургических методик с использованием соединительнотканных трансплантатов для мягкотканого контурирования с целью устранения деформаций (дефектов) альвеолярного отростка для каждого класса в соответствии с разработанной рабочей схемой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Деформации (дефекты) альвеолярного отростка, соответствующие первому классу рабочей схемы, рекомендуется устранять с помощью свободного соединительнотканного трансплантата, полученного с поверхности твердого неба

2. Деформации альвеолярного отростка, соответствующие второму классу рабочей схемы, рекомендуется устранять с помощью методики валика, поскольку, протяженность соединительнотканной части лоскута всегда будет соответствовать протяженности дефекта.

3. Деформации альвеолярного отростка, соответствующие третьему классу рабочей схемы, рекомендуется устранять с помощью комбинированной методики свободного соединительнотканного трансплантата и ротированного соединительнотканного лоскута на ножке, что позволяет восполнить объем утраченных тканей как по вертикали, так и по горизонтали.

4. Устранение деформаций, соответствующие четвертому классу рабочей схемы рекомендуется устранять с помощью комбинированной методики свободного соединительнотканного трансплантата и методики валика. Данная методика позволяет получить соответствующий по протяженности дефекта соединительнотканный трансплантат и восполнить дефицит тканей в вестибуло-оральном направлении, а свободный соединительнотканный трансплантат полученный с сохраненной эпителиальной части позволит устранить вертикальный дефицит тканей.

5. Для предотвращения усадки трансплантата и пготери полученного контура, рекомендуется проводить расчет необходимого объема тканей для контурной пластики с учетом коэффициента усадки 1,35

6. Формирование десневого контура, после проведенного хирургического вмешательства рекомендуется начинать не ранее чем через 14 дней после оперативного вмешательства, т.е. после восстановления микроцируляции в реципиентной зоне.