Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Анализ эффективности применения методов пластики для устранения локальной рецессии десны

На правах рукописи

АБО СВЕТЛАНА ГЕННАДЬЕВНА

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ПЛАСТИКИ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ЛОКАЛЬНОЙ РЕЦЕССИИ ДЕСНЫ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Григорьянц Леон Андронникович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Грудянов Александр Иванович, доктор медицинских наук, профессор Гунько Валерий Иосифович.

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации Федерального управления «Медбиоэкстрем» МЗ РФ.

Защита состоится « 2004 г. в 10 часов на заседании

Диссертационного совета (Д.208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119992, Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук

¿oos-ч

№50

с19W93

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

На сегодняшний день проблема эстетики в стоматологии выходит на первый план. Требования пациента, предъявляемые к косметике в любом разделе стоматологии - ортопедии, ортодонтии, терапии, хирургии заметно возросли.

За последние 20 лет пародонтология значительно эволюционировала. Новое направление в современной пародонтологии - периодонтальная пластическая хирургия является на сегодня приоритетным.

Развитие имплантологии, использование остеопластических материалов, применение мембран для направленной тканевой регенерации - все это послужило совершенствованию пластических операций на пародонте. Конечной целью этих операций является хорошая послеоперационная косметика и профилактика ряда морфофункциональных нарушений в тканях пародонта, возникающих у пациентов с возрастом, после ортопедического или ортодонтического лечения, имплантации.

Одной из важных задач периодонтальной пластической хирургии является устранение и профилактика возникновения рецессии десны.

Существует множество методик и их модификаций, используемых для пластики рецессии десны.

Методы десневой пластики могут сочетаться с использованием техники направленной регенерации тканей (Воложин А.И. и соавт., 2002; Галеева Н.И., 1998; Григорьян А.С. и соавт., 2002; Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2003; Грудянов А.И. и соавт., 2003; Дмитриева Л.А. и соавт., 1998; Лосев Ф.Ф., 1998; Чупахин П.В., 1999; Aranda JJ, и соавт., 1996; Caton J,. и соавт., 1994; Cortellini Р,. и соавт., 1991; De Sanctis М„

Zucheffi G., 1996; Eicholz P,. и соавт., 1998; Gottlow J, . и соавт., 1986; Greenstein G., Caton JG., 1993; Gottlow J,. и соавт., 1994; Hammi Blue A., 2001).

На сегодня хорошей и прогнозируемой методикой, используемой для устранения десневой рецессии, считается пересадка псдэпителиального аутотрансплантата Но в ситуации, когда идет речь о мелкой и широкой рецессии десны (в области 2-3 зубов), пересадка аутотрансплантата может быть травматичной для пациента (Abbott WM, Hembree JS., 1970; Aichelman- Reidy ME. и соавт., 2001; Bouchard P. и соавт., 1994; Borghetti A, Louise F., 1994; Caroll PB, и соавт., 1974; Gher ME Jr и соавт., 1980; Harris RJ, 2002; Langer B, Calagna L, 1982; Mishkin DJ и соавт., 1983; Novaes AB и соавт., 2001; Sauza S и соавт., 2001; Silverstein LH, Callan DP., 1996). Хорошей альтернативой подэпителиальному аутотрансплантату станет новый биоматериал «Allo Derm». Аллодерма изготавливается из кожных тканей трупа. Кожа, лишенная эпидермиса и клеточных структур, консервируется методом сухой заморозки (Abbott WM, Sell KW, 1972; Abbott WM, Hembree JS, 1970; Caroll PB.. и соавт., 1974; Harris RJ, 2000; Harris RJ, , 2002; Novaes AB. и соавт., 2001; Sauza S . и соавт., 2001; Silverstein LH, Callan DP, 1996; Shulman J, 1996; Wei P и соавт., 2000).

Аллодерма производится компанией Life Cell s Medical. Донорская ткань поставляется из американского банка тканей под контролем ААТВ (American Association of Tissue Banks). Аллодерма сертифицирована в Америке FDA (Food and Drug Administrations). Она прошла серологические и микробиологические тесты. Выборочно тестировалась часть материала на наличие патогенных грибов и микробов в Центре по контролю за болезнями (CDC - Center for Disease Control).

В экспериментальной части нашей работы аллодерма тестировалась на биосовместимость и ее влияние на заживление и эпителизацию раны мягких тканей. В клинике ее использовали для закрытия мелкой и широкой рецессии десны. Был проведен сравнительный анализ отдаленных клинических результатов по использованию подэпителиального аутотрансплантата и аллодермы. Регенерация десневого края шла активнее при использовании аллотрансплантата и процент перекрытия рецессии был выше по сравнению с результатами, полученными после применения аутотрансплантата.

Нередко клиницисты сталкиваются с проблемой устранения десневой рецессии, осложненной резорбцией или перфорацией корня зуба. В данной ситуации для практикующих врачей немаловажен алгоритм одномоментной пластики рецессии десны и закрытия дефекта корня.

В литературе оговорены показания к применению определенной методики десневой пластики для закрытия рецессии десны. Но не прослеживается взаимосвязь между выбором техники десневой пластики и анатомии полости рта, расположением рецессии у определенной группы зубов.

Цель исследования

Определить показания и противопоказания к использованию различных техник десневой пластики в зависимости от размера, формы и местоположения рецессии в полости рта.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к использованию методики латерально-направленного лоскута.

2. Провести экспериментально-морфологическое исследование биосовместимости материала (Alio Derm) и его влияния на заживление и эпителизацию ран мягких тканей.

3. Провести сравнительное исследование в клинике применения аллодермы и подэпителиального аутотрансплантата для закрытия мелкой и широкой рецессии десны, определить показания к использованию этих методик.

4. Разработать алгоритм закрытия рецессии десны, осложненной резорбцией или перфорацией корня зуба.

5. Проанализировать возможные ошибки и послеоперационные осложнения.

Научная новизна

1. Разработаны показания к применению различных методик десневой пластики в зависимости от класса рецессии.

2. Впервые в отечественной практике будет применен биоматериал «Alio Derm» для закрытия десневой рецессии.

3. Впервые в отечественной практике исследована эффективность применения различных методов пластики для устранения десневой рецессии.

4. Впервые был разработан алгоритм закрытия десневой рецессии, осложненной резорбцией или перфорацией корня зуба.

Практическая значимость работы

Даны рекомендации для практикующих врачей в выборе метода десневой пластики. Отмечены особенности работы с новым биоматериалом «Allo Derm», описаны возможные ошибки и осложнения.

Дано описание алгоритма рецессии десны, осложненной резорбцией или перфорацией корня зуба.

Разработаны практические рекомендации по профилактике возникновения рецессии десны.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации доложены на нескольких научных конференциях и симпозиумах: «Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, осложненной перфорацией корня зуба» -Пермь, 2002 г., «Эстетические аспекты хирургического лечения рецессии десны» - Ростов-на- Дону, Пенза, 2004 г.. Результаты научных исследований используются для обучения стоматологов на факультете РАПО на базе ЦНИИС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преимущество методики латерально-перемещенного лоскута заключается в хорошем кровоснабжении донорской ткани. Для успешного применения данной техники необходим достаточный объем кератенизированной десны на соседнем с рецессией участке слизистой оболочки.

Техника перемещения латерального лоскута различной толщины с подкраевыми разрезами на донорском участке сводит к минимуму риск возникновения рецессии в этой области.

2. Особенностью десневой пластики рецессии, осложненной резорбцией или перфорацией корня зуба, является необходимость одновременного устранения дефекта корня, кости с надкостницей и закрытия самой рецессии десны.

3. Новый биоматериал «Alio Derm» обладает хорошими морфологическими характеристиками. Он биосовместим с тканями, стимулирует репаративные процессы в ране.

4. Для закрытия мелкой и широкой рецессии десны (в области 2-3-х зубов) более эффективны: подэпителиальный аутотрансплантат, взятый с неба и аллотрансплантат - аллодерма.

5. Ряд ошибок, допущенных в ходе операции: неправильная шовная техника, несоблюдение правил работы с трансплантатами и ряд других факторов могут привести к послеоперационным осложнениям. Анализ ошибок и осложнений, их профилактика важны для повседневной практики клинициста.

Апробация работы

Основные положения диссертации были изложены в докладе «Алгоритм лечения пациентов с десневой рецессией» на научной конференции в ЦНИИСе.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений: пластической и реконструктивной хирургии, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, пародонтологии, ортодонтии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, амбулаторной хирургии ЦНИИС 24 июня 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 4 - в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 5 диаграммами, 114 рисунками. Указатель литературы содержит 201 источник, из них 25 отечественных, 176 зарубежных.

Основное содержание работы

Задачей исследования являлось выявление оптимальных методик закрытия десневой рецессии в конкретной клинической ситуации.

Разработка показаний и противопоказаний к использованию той или иной техники.

Экспериментальное и клиническое обоснование использования в пародонтальной хирургии нового препарата «Allo Derma», используемого для увеличения объема кератинизированной десны.

Описание алгоритма пластики десневой рецессии, осложненной перфорацией или резорбцией корня зуба.

Материалы и методы исследования 1. Характеристика экспериментального материала

Для решения поставленных задач в экспериментальной части работы изучены особенности резорбции и влияния препарата «Allo Derm» на заживление ран у 108 животных, разделенных на 5 групп.

В 1-ой группе животных исследовалась биосовместимость препарата «Allo Derm» при его имплантации в мышечную ткань. Во 2-ой и 3-ей группах животных изучалась способность «Allo Derm» активизировать репаративные процессы при заживлении условно-асептических ран кожи. В 4-ой и 5-ой группах животных анализировалась возможность использования препарата «Allo Derm» для закрытия рецессии десны.

В 1-ой группе животных на 30 крысах-самцах под внутримышечным наркозом (Калипсол) в мышцы бедра крысы имплантировали препарат «Allo Derm» в виде пластины размерами 0,7 х 0,7 см. Животных выводили из эксперимента на 3, 6, 10, 15 и 30 сутки (по 6 животных на каждый срок) после операции.

Во 2-ой и 3-ей группах животных на 72 крысах-самцах (в каждой группе по 36 животных) исследовали морфологические особенности заживления условно асептических полнослойных плоскостных ран кожи. Крысам наносили на спине полнослойные раны площадью 2,25 см2. В

рану вшивали металлические рамки размерами 1,5 х 1,5 см, которые удаляли через 48 часов после операции.

В 4-ой и 5-ой группах животных (по 3 собаки в каждой группе) исследовалось влияние препарата «Alio Derm» на закрытие рецессии десны. У каждой собаки была создана модель РД. С двух сторон верхней челюсти в области 4 и 5 зубов у каждого животного по десневому краю был выкроен треугольный слизисто-надкостничный лоскут размером Змм на Змм. С помощью портативной бормашины создавался небольшой дефект кости размером 2мм. В 4-ой группе животных пластика рецессии не осуществлялась. В пятой группе животных через 7 дней в области дефекта под инфильтрационной анестезией раствором лидокаина гидрохлорида 2% слизистый лоскут был препарирован до надкостницы, мобилизован, подсаженная аллодерма была перекрыта коронарно-направленным лоскутом. Раневая поверхность после операции была укрыта пленкой "Диплен" с трихополом. Швы удалены на 14 сутки.

Биопсийный материал из области раневого дефекта исследовался на 21 сутки после операции.

2. Морфологические методы исследования

Изучение материала производили с помощью гистологических и гистохимических методов исследования. Для гистологических и большинства гистохимических методик ткань фиксировали в жидкости Карнуа с последующим обезвоживанием в восходящих концентрациях спирта и заливкой материала в парафин. Кроме окраски гематоксилином и эозином, использовали методы, выявляющие незрелые (аргирофильные) и зрелые коллагеновые волокна: окраска по ван Гизону, импрегнация серебром по Гомори. Методами гистохимии определяли кислые гликозаминогликаны (окрашивание толуидиновым синим), гликопротеины и гликоген (ШИК - реакция), РНК (реакция Браше).

3. Общая характеристика пациентов

С диагнозом рецессии десны было прооперировано 65 человек, из них - 43 женщины и 22 - мужчины.

На долю локальной рецессии десны (рецессия в области одного зуба) приходилось 15% (10 человек) от общего числа клинических случаев, в 85% (55 человек) случаев рецессия была ограничена 2-3 зубами. У 7 человек рецессия десны была осложнена резорбцией или перфорацией корня зуба.

4. Клинические методы исследования

В клиническое обследование пациентов входило: сбор анамнестических данных, жалобы, сопутствующие заболевания.

Исследование стоматологического статуса включало определение индекса гигиены, степени распространенности и тяжести рецессии, выявление кариеса и дефекта пломб, определение окклюзии с помощью воскового базиса и выявления супраконтактов.

Метод прицельной внутриротовой рентгенографии использовался в случае рецессии десны, осложненной резорбцией и перфорацией корня зуба. На рентгене выявляли уровень дефекта корня, наличие деструкции кости в периодонте.

При пластике рецессии десны, осложненной резорбцией корня зуба, эндодонтическое лечение проводилось непосредственно перед хирургическим вмешательством.

Для определения уровня гигиены полости рта использовался гигиенический индекс Грин-Вермиллиона. Степень тяжести рецессии определяли с помощью индекса рецессии (Stahl, Morris, 1955)

5. Топографическое исследование тканей пародонта в области рецессии десны.

Для объективного исследования десневой рецессии использовались следующие критерии:

1) количество зубов, ограничивающих область рецессии;

2) размер рецессии в миллиметрах - глубина (вертикальный размер) и ширина (горизонтальный размер);

3) класс рецессии по Миллеру;

4) глубина зондирования десневой борозды;

5) наличие кровоточивости при зондировании десневого края;

6) наличие гиперчувствительности тканей зуба при зондировании;

7) объем кератинизированной десны в области рецессии;

8) наличие тяжей слизистой оболочки.

Измерения проводились с помощью пародонтологического градуированного зонда с цветной маркировкой. Данные регистрировались в миллиметрах.

При объективном обследовании отмечалось так же состояние прикуса и наличия в анамнезе вредных привычек (прикусывание ручки, губы, переднее прокладывание языка). Отмечался способ чистки зубов, а так же являлся ли пациент курильщиком.

6. Хирургические методы, используемые для устранения рецессии

десны

Выбор хирургической методики для десневой пластики был обусловлен рядом анатомических факторов.

1. Расположением рецессии - верхняя или нижняя челюсть, область моляров.

2. Объем кератенизированной десны на соседнем с рецессией участке слизистой оболочки альвеолярного отростка.

3. Размер рецессии: ширина и глубина рецессии.

4. Количество зубов, ограничивающих область рецессии.

Для пластики рецессии десны использовались следующие методики:

- перемещение латерального лоскута (Grupe H and Warren R 1956, DahlbergW 1969);

- перемещение коронарно-направленного лоскута (Allen A.L.; Ericsson I., Lindhe J.; Rosetti E.P., Marcantonio RA, Rossa C. Chaves E. S., Goissis G., Marcantonio E. Jr.);

- техника Langer L и Langer В - пересадка подэпителиального аутотрансплантата с неба;

- использование модифицированной техники Langer L и Langer В с применением аллотрансплантата - аллодермы для закрытия мелкой и широкой рецессии десны.

Имеющийся у нас клинический опыт позволяет сделать выбор между техниками пересадки подэпителиального и соединительно-тканного трансплантатов в пользу закрытия рецессии с помощью подэпителиального аутотрансплантата. Это объясняется лучшей послеоперационной эстетикой, удобством в применении и меньшим количеством осложнений.

Десневой и подэпителиальный аутотрансплантаты забирались с поверхности слизистой оболочки твердого неба. Для десневой пластики использовался шовный материал «Vycril» № 5 и шовный материал, относящийся к группе монофиламентов «Monocril» № 5. Поверхность корня зуба протравливалась 1 % раствором лимонной кислоты.

Как хорошая альтернатива подэпителильного аутотрансплантата использовался аллотрансплантат аллодермау 19 человек. Он применялся при закрытии мелкой и широкой рецессии десны II и III классов по Миллеру в области клыков и премоляров верхней челюсти. Аллодерму помещали как и подепителиальный трансплантат между слизистой оболочкой и надкостницей в донорской области (область рецессии десны), а так же использовали методику коронарно-направленного лоскута.

Латерально-смещенным лоскутом осуществлялась пластика рецессии десны I - IV классов по Миллеру для резцов, клыков и премоляров верхней челюсти у 25 человек.

Мелкую и широкую рецессию I и II классов по Миллеру в области резцов, клыков и премоляров верхней и нижней челюсти закрывали с помощью подэпителиального трансплантата с неба у 19 человек.

Около 40% всех клинических случаев рецессии III и IV классов по Миллеру сочеталось с резорбцией и перфорацией корня зуба. Все клинические случаи приходились на область резцов, клыков и премоляров верхней челюсти. Для пластики рецессии использовали методики латерально-смещенного лоскута и коронарно-направленного лоскута. Перфорационное отверстие закрывалось стеклоиномерными цементами «Кемфил» и «Альфа-сильвер», отверстие было препарировано ультразвуковым наконечником. Поверхность корня зуба перекрывалась отечественной мембраной «Пародонкол».

Показателями послеоперационного успеха являлись:

- увеличение объема десны в области рецессии, выраженное в процентах;

- увеличение объема кератенизированной десны в области рецессии;

- отсутствие чувствительности тканей зуба при зондировании;

- отсутствие кровоточивости краевой десны при зондировании;

- нормальный размер десневой борозды.

Процент перекрытия дефекта рассчитывался по следующей формуле:

Р=(а-Ь)/а*100%, где:

Р - величина в процентах изменившегося объема десны в области рецессии. а - вертикальный размер (длина) рецессии до операции. Ь - вертикальный размер послеоперационной рецессии, если она имеет место быть.

С помощью этой формулы можно наглядно представить процент успешного перекрытия дефекта. За 100% длины принимался первоначальный размер рецессии до операции.

Принято, что среднее значение длины корня равно 12 мм. Эта величина является стандартной и соответствует 100% длины корня. Для определения величины перекрытия корня измеряется РД после операции.

Процент перекрытия корня рассчитывается по следующей формуле:

L=[(P-B) /Р] * 100%, где:

Р -длина корня стандартная величина, равная 12 мм, В - размер РД после операции, L - величина в % перекрытия корня.

До операции После операции

Швы снимались на 7-10 сутки, пациентам назначался послеоперационный уход за раной (полоскания раствором 0,05% хлоргекседина), назначалась щадящая диета. Контрольные сроки наблюдения семь, 14 дней, 3 месяца, 6 месяцев, 12 месяцев, 1,5 года.

Результаты собственных исследований

1. Экспериментально-морфологическое обоснование возможности использования препарата «Alio Derm» для закрытия рецессии десны

В экспериментальной части работы исследовался новый биоматериал "Alio Derm" (AD). Этот материал использовался в качестве аллотрансплантата для закрытия мелкой РД, расположенной в области нескольких зубов.

Аллодерма-это препарат, изготовленный из донорской кожи. Дерма лишенная клеточных структур и эпидермиса, представляет собой биологический матрикс соединительной ткани, способный вызывать активацию репаративных процессов в мягких тканях.

AD тестировалась на биосовместимость с мягкими тканями,влияние на заживление условно-асептических полнослойных плоскостных ран кожи,а так же ее влияние на заживление РД.

При исследовании биосовместимости АО с мягкими тканями уже на 3-й сутки выявлено наличие клеточной инфильтрации в трансплантате. Клетки представлены в основном макрофагами, но есть и единичные фибробласты. По поверхности базальной мембраны АО клеточная инфильтрация не выражена, т.е. базальная мембрана предохраняет трансплантат от врастания клеточных элементов.

На 6-е сутки трансплантат окружен узкой полосой клеток, представленных макрофагами. А по перефирии трансплантата врастают клеточные элементы-гистиоциты,эндотелиоциты, фибробласты. Встречаются единичные артериолы и капилляры.

К 10-м суткам вокруг трансплантата макрофагами резорбируются коллагеновые волокна, которые замещаются рыхлой соединительной тканью. В ней преобладают функционально-активные фибробласты. Вблизи них появляются тонкие аргирофильные волокна и при окраске выявляются кислые гликозаминогликаны. В центре АО к этому сроку выявляются сосудистые элементы. Теперь трансплантат окружен полосой клеточных элементов представленных фибробластами.

На 30-е сутки имплантации АО в мышечную ткань уменьшается размер трансплантата, за счет резорбции коллагеновых волокон макрофагами. Причем структура коллагеновых волокон АО по сравнению с нативным препаратом не изменена. От прилежащей ткани АО отделена рыхлой соединительной тканью с малоактивными фиброцитами.

Результатом исследования можно признать, что АО является резорбируемым и биосовместимым материалом. Она вызывает в ранние сроки слабо выраженную воспалительную реакцию. Так 3-6 суткам вокруг трансплантата формировалась новообразованная ткань с незначительными признаками воспаления(сосудистый стаз, полнокровие,

активная миграция макрофагов). К 15-30 суткам наблюдалась тонкая соединительно-тканная капсула фиброзного характера с преобладанием зрелых коллагеновых волокон. Признаков воспаления в виде гистио-лимфоцитарных ифильтратов, плазматических клеток, формирования гигантских многоядерных клеток не обнаружено.

Исследование влияния АО на заживление полнослойных плоскостных ран кожи осуществлялось на двух группах животных. Одна группа была контрольной и рана заживала под струпом, в другой группе рана заживала под трансплантатом (АО).

На 3-й сутки эксперимента между волокнами (АО) увеличилось пространство за счет раневого экссудата. Нейтрофильных лейкоцитов вокруг трансплантата меньше, чем в контрольной группе животных. На таком раннем сроке идет формирование грануляционной ткани. Отмечаются группы формирующихся вертикальных сосудов и мигрирующих сюда фибробластов с крупными гиперхромными ядрами. Сосудистые нарушения вокруг трансплантата выражены в меньшей степени чем в контрольной группе. На этом сроке наблюдается активная регенерация эпидермиса. Происходит наплывание эпителиальных клеток на струп, чего нет в контрольной группе.

На 5-е сутки раневой дефект под аллодермой заполнен развитой, с большим количеством вертикальных сосудов грануляционной тканью по срокам зрелости соответствующшей 10 суткам контрольной группы. Остатки струпа (некротизированная АО ) отделены лейкоцитарным валом.

К 7-м суткам раневой дефект заполнен фиброзирующей грануляционной тканью. Лишь небольшой участок поверхности раны не эпителизирован, он покрыт остатками струпа, под который наползает активно регенерирующий эпидермис.

На 10-15 сутки эксперимента в раневом дефекте определяется фиброзирующая грануляционная ткань, преобладающими элементами которой являются зрелые коллагеновые волокна, среди незначительного количества клеточных элементов преобладают малоактивные фиброциты. Новообразованный эпидермис располагается на ШИК-положительной базальной мембране. Признаков расстройства микроциркуляции не выявляется.

Таким образом, эксперементальное исследование влияния препарата "Alio Derm" показало, что данный материал способствует активации репаративных процессов. При этом препарат "Alio Derm", постепенно резорбируясь макрофагами, активизирует пролиферацию, дифференцировку и синтетическую функцию фибробластов, фифбриллогенез коллагена и, особенно, пролиферацию и дифференцировку клеток эпидермиса. Тем самым происходит более раннее формирование, созревание, ремоделирование и эпителизация грануляционной ткани, это способствует ускоренному заживлению раны.

Эксперементально-морфологическое изучение заживления раны на слизистой оболочке полости рта у собак, после проведенной пластики РД препаратом "Alio Derm" было осуществлено на 2-х группах животных. У всех животных была создана модель РД. В контрольной группе пластика десны не осуществлялась, В другой группе животных РД закрывали с помощью аллодермы. На 21-е сутки после трансплантации выявлено, что прцесс регенерации слизистой оболочки идет активнее при использовании AD. К этому сроку в месте трансплантации аллодермы слой вертикальных сосудов, обнаруживающийся в контрольной группе, отсутствует. Он к этому сроку замещен созревающими горизонтально расположенными фибробластами. Новообразованные коллагеновые

волокна в месте пластики аллодермы более зрелые, чем те что исследовались в материале контрольной группы животных.

2. Клинические исследования

С диагнозом рецессии десны (РД) было обследовано 65 человек. Большинство из них -66% составляли женщины, что, видимо, связано с повышенными требованиями к косметике.

Всех пациентов можно разделить на две основные возрастные категории: 16 - 25 лет - 40% (28 человек), 26 - 40 лет - 60% (37 человек)

16-25

26-40

1

Пластика десневой рецессии осуществлялась с I по IV классы по Миллеру. У 30 человек была закрыта рецессия II класса, 16 человек -1 класса, 12 человек - рецессия Ш класса, 7 человек имели рецессию десны IV класса.

Основные жалобы - это косметический дефект, повышенная чувствительность твердых тканей зуба, в 20% случаев - кровоточивость. Следует отметить, что гигиена полости рта у пациентов находилась на

должном уровне. Состояние гигиены полости рта контролировалось до операции и после.

У 12 пациентов выявлено наличие супраконтактов с помощью воскового базиса и проведено избирательное пришлифовывание.

У большинства пациентов - 92% были отмечены аномалии прикуса: скученность зубов, тортопозиция зубов, разновидности мезиальной и дистальной окклюзии.

Вредные привычки - сосание губы, языка, прикусывание ручки отмечали 6% пациентов, 3% были курильщиками.

Эти данные косвенно подтверждают правомерность генетической теории возникновения РД на фоне атипичного расположения зуба в костной ткани альвеолярного отростка челюсти.

Травматический фактор также имеет место в ряде причин возникновения РД, но, как мы видим из данных анамнеза, процент его незначителен.

Основной задачей наших исследований являлось обоснование применения методик десневой пластики для закрытия РД, различной по своей форме и размерам, а также расположению у определенной группы зубов верхней и нижней челюсти.

Эффективность использования той или иной методики определялась по конечному результату перекрытия РД, выраженному в процентах от первоначальной длины РД. Конечный результат десневой пластики зависит не только от правильно выбранной техники, но и от размеров РД.

Рецессию Ш-1У классов по Миллеру перекрыть одномоментно невозможно. Пластика такой рецессии осуществляется поэтапно. Вначале с помощью мембранной техники устраняют дефект кости и

надкостницы, а затем с помощью методов десневой пластики осуществляют коррекцию десневого края.

Одной из самых сложных задач являлось закрытие РД Ш-1У классов, осложненной резорбцией и перфорацией корня зуба. Помимо значительного дефекта кости и надкостницы необходимо было устранить дефект корня и одномоментно осуществить десневую пластику. 90% случаев РД, осложненной резорбцией корня на I этапе использовалась методика латерально-смещенного лоскута, а в 10% -коронарно-смещенного.

В представленных ниже диаграмме и таблице отображены процентное соотношение методик, используемых нами в клинике, и количество пациентов, прооперированных по определенной методике.

Коронарно-смещенный

Подэпителиальный трансплантант 30%

Количество больных, прооперированных по определенной методике десневой пластики

Название методики Количество человек

Латерально-перемещенный лоскут* 25

Пересадка подэпителиального аутотрансплантата 19

Пересадка аллотрансплантата 19

Коронарно-направленный лоскут** 4

*-У 5 чел. латерально-перемещенный лоскут использовался для закрытия рецессии, осложненной резорбцией корня зуба. **- Коронарно-направленный лоскут использовался для пластики рецессии, осложненной резорбцией корня зуба и для покрытия аллотрансплонтата.

3. Методика закрытия РД с помощью латерально-смещенного

лоскута

Для успешного применения данной методики основным условием должно быть достаточное количество кератенизированной десны на соседнем с РД участке слизистой оболочки. Хороший результат был получен при использовании этой техники для зубов верхней челюсти в области резцов, клыков и премоляров. Что связано с особенностью анатомии верхней челюсти: хорошим кровоснабжением и пористой структурой кости.

В тех случаях, когда у пациентов наблюдалась РД Ш-1У классов по Миллеру, мы применяли для покрытия поверхности корня гидроксилапатит-содержащую мембрану «Парадонкол» для направленной тканевой регенерации.

Процент перекрытия РД, классы РД, количество человек, имеющих одинаковый послеоперационный результат.

100% 98%

I класс I - II II - III III класс

по класс по класс по по

Миллеру Миллеру Миллеру Миллеру Пластика РД III класса сочеталась с использованием ГА -содержащей мембраны.

Результаты закрытия локальной рецессии десны методикой латерально-перемещенного лоскута.

Кол-во Время Средний После- Пере- Кол- Увеличение

человек наблю- размер операци- крытие во объема

дения РД онный корня зубов керати-

размер низированнои

РД десны

20 6-18 4 мм 1,5 мм 87% 30 4,2 мм

мсс» (2-10) (0-3) (1,5-5,0)

Среднее значение величины перекрытия дефекта десны, полученное при обследовании пациентов через 1,5 года, было 62 %.

Анализируя данные наших операций, можно отметить, что у 3 пациентов отмечается 100% перекрытие дефекта. У 6 - 98%, у 4 - 90%, у 3-80%.

У 1 пациента отмечен неудовлетворительный косметический результат. Основными причинами неудач при осуществлении вышеописанной методики являются: недостаточный дистальный разрез, что приводит к натяжению лоскута, неправильно выбранная ширина лоскута, недостаточный объем прикрепленной десны на донорском участке, плохая стабилизация лоскута и его подвижность.

Методика латерально-перемещенного лоскута использовалась для закрытия РД, осложненной резорбцией и перфорацией корня, в области зубов верхней челюсти.

4. Пластика РД с помощью препарата лиофилизированной кожи

«Alio Derm»

Новый биоматериал «Alio Derm» консервируется методом сухой заморозки и в упаковке находится в растворе антибиотиков. После извлечения аллодермы из упаковки ее необходимо на 20 минут поместить в физраствор. В результате замачивания в физрастворе она становится пластичной и ее можно переносить в рану. Соединительнотканная поверхность дермы лучше пропитывается кровью, это служит маркером для ее правильного определения.

В процессе приживления аллодермы, в ее соединительно-тканную поверхность врастают сосуды, волокна, мигрируют клетки соединительной ткани. По базальной мембране эпидермиса идет активный рост и размножение кератиноцитов.

Мы использовали аллодерму в качестве аллотрансплантата для пластики РД в области 2, 3 и 4 зубов. Аллодерму помещали под коронарно-направленной лоскут или использовали модифицированную

технику по пересадке подэпителиального трансплантата Langer и Langer, при которой аллодерму помещали в рану так же, как и подэпигелиальный трансплантат или же помещали аллотрансплантат под коронарно-направленный лоскут.

Следует отметить, что в ходе заживления аллодерма сокращается активнее соединительно-тканного трансплантата. Поэтому размер аллотрансплантата должен быть в два раза больше, чем область с рецессией десны.

Основными причинами неудач в ходе операции могут быть: недостаточный размер аллотрансплантата, несоблюдение техники наложения швов и как результат плохая фиксация трансплантата, травма и инфицирование аллодермы в ходе операции.

Результаты использования препарата «Allo Derm» для закрытия рецессии I-II классов по Миллеру.

Кол-во Время Средний После- Перек- Кол- Увеличение

человек наблю- размер операци- рытие во объема

дения РД онный размер РД корня зубов кератинизированной десны

19 6-18 3,6 0,5 96% 33 4 мм

мес. (0,5-4,5) (0-1,0) (3-5)

Среднее значение перекрытия дефекта десны 87%

5. Методика пересадки подэпителиального аутотрансплантата с неба для закрытия РД в области нескольких зубов

Для коррекции анатомии десневого края, пластики РД -1 и II классов по Миллеру для зубов верхней и нижней челюсти мы использовали технику пересадки подэпителиального аутотрансплантата. Эта методика служит одновременно устранению РД и увеличению объема кератинизированной десны.

Основным ограничением для использования данной техники является размер РД. Для РД глубиной более 5 мм применять данную методику нецелесообразно.

К преимуществам данной техники можно отнести: хорошую послеоперационную косметику, быстрое восстановление кровообращения между тканью и трансплантатом, благодаря наличию подэпителиальной части.

Приживление трансплантата идет в течении 2-х - 3-х недель. В этот период пациентам назначается особая диета, операционную область нельзя чистить с помощью зубной щетки. Назначается обработка поверхности зубов в зоне операционной раны 0,05% раствором хлоргексидина.

Чем больше размер трансплантата, тем сложнее идет восстановление гемодинамики и тем выше риск его отторжения. Признаком недостаточности кровобращения трансплантата является фибринозный налет, который может наблюдаться в течении 2-х недель.

Пластику РД с помощью методики пересадки подэпителиального аутотрансплантата осуществили у 19 человек. Пластика РД производилась для рецессии I и II классов по Миллеру.

Закрытие десневой рецессии I и II классов по Миллеру для зубов

верхней и нижней челюсти с помощью модифицированной техники пересадки подэпителиального аутотрансплантата Langer и Langer

Кол-во Время Средний После- Пере- Кол- Увеличение

человек наблю- размер операци- крытие во объема

дения РД онный корня зубов керати-

размер низированной

РД десны

19 6-18 3,8 мм 0,5 мм 97% 32 3,1 мм

мес. (1,2-5,0) (0-1,5) (2-4)

При обследовании пациентов через 1,5 года среднее значение перекрытия дефекта десны составило 86 %.

Таким образом, мы видим, что использование данной методики для неглубокой РД создает надежный и прогнозируемый результат. Данную технику можно использовать не только для пластики РД, но и для профилактики ее возникновения, увеличивая объем кератинизированной десны в ходе имплантации, протезирования, ортопедического лечения.

Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, осложненной перфорацией корня зуба

У 7 человек РД была осложнена резорбцией корня зуба. Такой тип рецессии для десневой пластики достаточно сложен.

Чаще всего перфорация корня является результатом эндодонтического лечения или ортопедических мероприятий с использование штифтов и культевых вкладок.

В зависимости от локализации перфорационного хода в корне зуба определяются его клинические проявления. Процесс резорбции костной ткани идет гораздо быстрее, если отмечается поражение наружной кортикальной пластинки альвеолы. Клинически воспалительный процесс у пациентов с перфорацией корня сопровождается выраженным пародонтальным карманом с гнойным отделяемым, податливостью или подвижностью зуба, появлением десневой рецессии.

Иногда отмечается гипертрофическое разрастание маргинальной десны и свищевой ход, а при рентгенологическом исследовании определяются деструктивные изменения костной ткани вокруг корня.

При бессимптомном течении патологического процесса, вызванного перфорацией, локальная рецессия может быть первым признаком ее проявления. Развитие РД связано с тем, что часть прикрепленной десны, лишенная компактной пластинки кости и

надкостницы в результате патологической резорбции, теряет свою опору. Изменяется высота прикрепления десны, оголяется вестибулярная поверхность корня.

Таким образом, основной целью работы врача при перфорации корня зуба является сохранение зуба и окружающих его тканей с максимальным восстановлением структуры последних. Для решения данной проблемы ставятся следующие задачи: закрытие дефекта корня, восстановление опорных тканей зуба (кости и надкостницы) с использованием мембранной техники и остеопластических материалов, выбор метода десневой пластики.

Результаты закрытия РД, осложненной резорбцией корня

Кол-во Время Средний размер РД Перекры- Объем Кол-

человек наблюде- до После тие корня прикреп- во

ния операции операции ленной десны зубов

7 6-18 8 мм 3 мм 75% 3,5 мм 10

Среднее значение величины перекрытия дефекта десны при наблюдении пациентов через 1,5 года составило 60 %.

Добиться 100% перекрытия данной клинической формы РД невозможно.

Пластика РД осуществляется в несколько этапов. Повторное хирургическое вмешательство для коррекции десневого края следует проводить только через 6-12 месяцев после контрольного клинического и рентгенологического обследования. При этом выбор методики оперативного вмешательства, а также эффективность полученных результатов будут зависеть от состояния тканей пародонта, окружающих зуб, и от размеров РД.

К основным ошибкам, возникающим в ходе операции можно отнести: недостаточную фиксацияю лоскута шовным материалом, негерметичное закрытие перфорационного хода, недостаточный размер перемещаемого лоскута и его плохую мобильность.

Все эти ошибки, которые могут возникнуть в ходе операции способны привести не только к рецидиву рецессии, но и к возникновению локального пародонтита.

С помощью различных методик периодонтальной пластической хирургии осуществляют коррекцию анатомии слизистой оболочки полости рта. Благодаря их использованию возможна грамотная подготовка к протезированию, ортодонтическому лечению, имплантации.

Пластика десневой рецессии является сложной задачей для хирурга. Вопрос о том, как добиться надежных и прогнозируемых результатов остается открытым. В чем же заключается особенность подхода к выбору метода десневой пластики? От чего зависит успех операции?

Рецессия, как правило, наблюдается на фоне недостаточного объема прикрепленной десны. В задачу хирурга входит не только устранение РД, но и увеличение объема прикрепленной десны.

Основными критериями для выбора метода десневой пластики являлся объем прикрепленной десны в смежной с рецессией области и размер РД. Расположение рецессии в области определенной группы зубов так же играет определенную роль для выбора метода оперативного вмешательства.

С помощью техники латерально - перемещенного лоскута была осуществлена пластика РД в области клыков и премоляров верхней челюсти в области 37 зубов. Хорошее кровоснабжение верхней челюсти, выраженная зона прикрепленной десны, удобный доступ для осуществления данного метода все это способствовало достижению

хороших послеоперационных результатов. Этот метод десневой пластики наиболее прост для применения. При использовании мембраны, ее легко фиксировать к перемещаемому лоскуту.

Следует отметить, что преимуществом этого метода является быстрое восстановление кровообращения в перемещаемом лоскуте.

Используя эту технику, можно получить хороший косметический результат сразу после операции.

Единственный неудовлетворительный результат, который был получен при использовании данной методики, это закрытие рецессии в области 43 зуба. Достаточно быстро после операции наступил рецидив РД. Перемещенный лоскут в течение 2-х недель был покрыт фибринозным налетом, до этого при использовании данной методики такого не наблюдалось. Через месяц размер рецессии достиг прежних значений. Это может быть связано как со своеобразием кровообращения нижней челюсти, так и с менее выраженной зоной прикрепленной десны на нижней челюсти, по сравнению с ее объемом у аналогичной группы зубов на верхней челюсти.

Хорошие послеоперационные результаты были получены при пластике РД подэпителиальным аутотрансплантатом. При использовании модифицированной техники Langer L. и Langer В., была осуществлена пластика рецессии I и II классов в области 32 зубов. В применении эта методика более сложна по сравнению с описанной выше техникой, она требует от хирурга определенных навыков. В послеоперационном периоде в 100% случаев наблюдался фибринозный налет, который свидетельствовал о недостаточности кровообращения трансплантата в ходе приживления. Но в дальнейшем мы наблюдали хороший косметический результат и успешное перекрытие РД.

В клинике мы имели возможность сравнить результаты использования для закрытия РД соединительнотканного аутотрансплантата с неба и подэпителиального аутотрансплантата.

При использовании подэпителиального трансплантата гораздо быстрее наступает хороший косметический результат, лучше идет восстановление кровообращения. Намного реже наблюдаются осложнения. Поэтому в своей повседневной практике мы используем методику пересадки подэпителиального трансплантата. Наличие подэпителиальной части у трансплантата способствует лучшему восстановлению кровообращения. Лишь небольшой участок ткани покрыт кератинизированной десной, что дает возможность добиться хорошей послеоперационной косметики.

Новый биоматериал «Alio Derm» станет удачной альтернативой аутотрансплантату. Его применение не требует забора донорской ткани, тем самым не наносится дополнительная травма пациенту.

Экспериментальное исследование аллодермы показало, что этот материал оказывает влияние на репаративные процессы соединительной ткани. Дерма, лишенная клеток, резорбируясь макрофагами, стимулирует миграцию фибробластов. Это в свою очередь влияет на синтез коллагеновых волокон и межлеточного вещества соединительной ткани. Причем, следует отметить, что у аллодермы две рабочие поверхности: соединительнотканная и поверхность, представленная базальной мембраной эпидермиса. Базальная мембрана предохраняет раневую поверхность от врастания соединительной ткани. На ее поверхности располагаются кератиноциты, которые мигрируют сюда из окружающих тканей. Таким образом, под аллодермой происходит рост молодой грануляционной ткани, а на ее поверхности идет активный рост и деление кератиноцитов.

В эксперименте было доказано, что аллодерма биосовместима с мягкими тканями, является резорбируемым материалом, стимулирует репаративные процессы соединительной ткани.

Клинические наблюдения за результатами пластики РД с помощью аллодермы у 19 пациентов в области 33 зубов показали, что этот материал создает значительное депо соединительной ткани, благодаря которому происходит не только перекрытие РД, но и увеличение кератинизированной десны.

Аллодерму помещали либо под коронарно - направленный лоскут, или же по аналогии с подэпителиальным аутотрансплантатом, укрывали ее лоскутом частично, оставляя воротник ткани в области шеек зубов. Использование аллодермы делает возможным закрытие рецессии в области 2 и 3 зубов.

В литературе до сегодняшнего дня дискутируется вопрос о перспективе закрытия РД III и IV классов. В повседневной практике хирурга часто встречается рецессия, осложненная резорбцией корня зуба. Каковы перспективы десневой пластики такой рецессии? Что будет в дальнейшем с зубом, если, даже устранив дефект корня, хирург не осуществит пластику рецессии?

Как правило, при такой форме рецессии мы сталкиваемся со значительным по размеру вертикальным дефектом вестибулярной стенки костной альвеолы. В задачу врача входит не только устранение дефекта корня, но и с помощью методов направленной регенерации тканей, восстановление альвеолярной кости, пластика периодонтальных тканей. Перекрытие РД полностью в такой клинической ситуации невозможно. Мы осуществляли повторную пластику через 6-12 месяцев после предварительного рентгенологического обследования. Отдаленные

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

4t' Ш ш*

Ш J

клинические результаты позволяют сделать вывод о хорошем прогнозе пластики РД, осложненной резорбцией корня зуба.

Что же является абсолютным показанием для десневой пластики РД? Безусловно, в числе первых факторов стоит объем прикрепленной десны. Критическое значение величины прикрепленной десны (менее 2мм) или ее отсутствие в зоне дефекта делает пластику РД необходимой.

Явление гиперестезии тканей зуба, периодически появляющаяся кровоточивость краевой десны, так же являются симптомами, указывающими на безотлагательное закрытие РД.

Важен так же настрой пациента. В настоящее время требования пациентов к косметике значительно возросли. Социальный статус современных пациентов, уровень их образованности и осведомленности, все это требует от хирурга владения самыми современными навыками периодонтальной пластической хирургии. Методы десневой пластики применяются не только для устранение РД, но используются и для ее профилактики. Идет ли речь об имплантации, предстоит ли пациенту ортодонтическое или ортопедическое лечение, необходимо учитывать размер прикрепленной десны. Перестройка тканей пародонта в ходе такого лечения на фоне недостатка прикрепленной десны может привести к серьезным осложнениям.

В работе мы проанализировали примеры закрытия различных клинических форм десневой рецессии. Является ли закрытие РД необходимой мерой? Осуществляя пластику рецессии десны, хирург тем самым не только устраняет дефект десны, но и создает в этой области депо прикрепленной десны. Это в дальнейшем будет препятствовать прогрессированию РД и создаст благоприятные условия для дальнейшего ортопедического, ортодонтического или терапевтического лечения.

ВЫВОДЫ.

1. При выборе метода десневой пластики необходимо учитывать:

- расположение РД (верхняя или нижняя челюсть, группа зубов);

- объем прикркпленной десны на смежной с РД участке слизистой оболочки.

При достаточном объеме прикркпленной десны для резцов, клыков и премоляров верхней челюсти наиболее удобен метод перемещения латерального лоскута.

2. В ходе экспериментально-морфологического исследования биомате-риалиа «Alio Derm» установлено, что он является резорбируемым и биосовместимым материалом. Новый биоматериал « Alio Derm» является хорошей альтернативой подэпителиальному аутотрансплантату для закрытия РД в области нескольких зубов.

3. Единственным ограничением для применения техник по пересадки ауто- и аллотрансплонтатов является размер рецессии свыше 5 мм. Эти методики являются универсальными для устранения и профилактики рецессии I - II классов по Миллеру.

4. При пластике РД, осложненной резорбцией корня зуба, устранение РД необходимо проводить в два этапа: вначале устраняется дефект корня, кости и надкостницы, при повторном вмешательстве осуществляется пластика периодонтальных тканей.

5. Причинами неудач при перемещении лоскута являются: его плохая мобильность, недостаточный размер, неудовлетворительная фиксация лоскута швами. Отторжение ауто и аллотрансплонтатов

может произойти вследствии: послеоперационной гематомы, травмы и инфицировании трансплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании пациентов с десневой рецессией необходимо отмечать наличие деформации прикуса, исключать наличие супраконотактов и при их выявлении дальнейшее лечение планировать с ортодонтами.

2. Во время оперативного вмешательства необходимо обрабатывать поверхность корня зуба с помощью полиров и осуществлять его протравливание в течение 3-4 минут раствором 1% лимонной кислоты для более глубокой деминерализации. Это в дальнейшем будет стимулировать дентино- и цементогенез.

3. При выкраивании латерально - перемещенного лоскута необходимо учитывать объем прикрепленной десны на соседнем с РД участке слизистой оболочки альвеолярного отростка. Лоскут должен быть минимум в 1,5 раза больше области рецессии. Это снизит риск возникновения РД при его сокращении в ходе заживления.

4. После фиксации лоскута или трансплантата швами они должны быть неподвижны и перекрывать шейку зуба на 2 мм. Все это в дальнейшем предупредит рецидив рецессии.

5. При работе с аллодермой необходимо учитывать, что в ходе заживления она сокращается активнее аутотрансплантата, поэтому она должна вдвое превышать размер операционной области.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Использование латерально-перемещенного лоскута для закрытия локальной рецессии десны // Клиническая стоматология. - 2002.-№1.- С. 54-56 (В соавт. с ЛАГригорьянцем, ВАБадалян).

2. Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, осложненной перфорацией корня зуба // Клиническая стоматология. - 2002.-№4.- С. 30-32 (В соавт. с ЛАГригорьянцем, Т.Н.Модиной, ВАБадалян).

3. Хирургические методы, используемые при устранении локальной рецессии десны // Стоматология. - 2002.-№2.- С. 31-35 (В соавт. с ЛАГригорьянцем, Т.Н.Модиной).

4. Проведение лоскутной операции у пациента с генерализованным пародонтитом тяжелой степени с одновременным закрытием локальной рецессии десны // Материалы 5-го Российского научного форума «Стоматология 2003».- М., 2003.-С. 3-4 (В соавт. с Т.Н.Модиной).

5. Увеличение зоны прикрепленной десны альвеолярного отростка // Пародонтология.- 2003.- №3.- С. 18-21 (В соавт. с Т.Н.Модиной, ЛАГригорьянцем).

M 9 о 2 О

РНБ Русский фонд

2005-4 17350

На сегодняшний день проблема эстетики в стоматологии выходит на первый план. Требования пациента, предъявляемые к косметике в любом разделе стоматологии - ортопедии, ортодонтии, терапии, хирургии заметно возросли.

За последние 20 лет пародонтология значительно эволюционировала. Новое направление в современной пародонтологии - периодонтальная пластическая хирургия является на сегодня приоритетным.

Развитие имплантологии, использование остеопластических материалов, применение мембран для направленной тканевой регенерации - все это послужило совершенствованию пластических операций на пародонте. Конечной целью этих операций является хорошая послеоперационная косметика и профилактика ряда морфофункциональных нарушений в тканях пародонта, возникающих у пациентов с возрастом, после ортопедического или ортодонтического лечения, имплантации.

Одной из важных задач периодонтальной пластической хирургии является устранение и профилактика возникновения рецессии десны.

Существует множество методик и их модификаций, используемых для пластики рецессии десны.

Методы десневой пластики могут сочетаться с использованием техники направленной регенерации тканей [3, 4, 5, 6, 8, 9, 12, 23, 37, 54, 63, 67, 73, 85, 88, 89, 97].

На сегодня хорошей и прогнозируемой методикой, используемой для устранения десневой рецессии, считается пересадка подэпителиального аутотрансплантата. Но в ситуации, когда идет речь о мелкой и широкой рецессии десны (в области 2-3 зубов), пересадка аутотрансплантата может быть травматичной для пациента [26, 28, 44, 45, 52, 83, 100, 114, 139, 149, 181,

182]. Хорошей альтернативой подэпителиальному аутотрансплантату станет новый биоматериал «Alio Derm». Аллодерма изготавливается из кожных тканей трупа. Кожа, лишенная эпидермиса и клеточных структур, консервируется методом сухой заморозки [26, 27, 52, 99, 100, 149, 181, 182, 184, 196].

Аллодерма производится компанией Life Cell s Medical. Донорская ткань поставляется из американского банка тканей под контролем ААТВ (American Association of Tissue Banks). Аллодерма сертифицирована в Америке FDA (Food and Drug Administrations). Она прошла серологические и микробиологические тесты. Выборочно тестировалась часть материала на наличие патогенных грибов и микробов в Центре по контролю за болезнями (CDC - Center for Disease Control).

В экспериментальной части работы аллодерма тестировалась на биосовместимость и ее влияние на заживление и эпителизацию раны мягких тканей. В клинике ее использовали для закрытия мелкой и широкой рецессии десны. Был проведен сравнительный анализ отдаленных клинических результатов по использованию подэпителиального аутотрансплантата и аллодермы. Регенерация десневого края шла активнее при использовании аллотрансплантата и процент перекрытия рецессии был выше по сравнению с результатами, полученными после применения аутотрансплантата.

Нередко клиницисты сталкиваются с проблемой устранения десневой рецессии, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба. В данной ситуации для практикующих врачей немаловажен алгоритм одномоментной пластики рецессии десны и закрытие дефекта корня.

В литературе оговорены показания к применению определенной методики десневой пластики для закрытия рецессии десны. Но не прослеживается взаимосвязь между выбором техники десневой пластики и анатомии полости рта, расположением рецессии у определенной группы зубов.

Цель исследования

Определить показания и противопоказания к использованию различных техник десневой пластики в зависимости от размера, формы и местоположения рецессии в полости рта.

Задачи исследования

1. Определить показания и противопоказания к использованию методики латерально-направленного лоскута.

2. Провести экспериментально-морфологическое исследование биосовместимости материала (Alio Derm) и его влияние на заживление и эпителизацию ран мягких тканей.

3. Провести сравнительное исследование в клинике применения аллодермы и подэпителиального аутотрансплантата для закрытия мелкой и широкой рецессии десны, определить показания к использованию этих методик.

4. Разработать алгоритм закрытия рецессии десны, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба.

5. Анализ возможных ошибок и послеоперационных осложнений, их профилактика.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике применен биоматериал «Alio Derm» для закрытия десневой рецессии.

Впервые был разработан алгоритм закрытия десневой рецессии, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба.

Впервые в отечественной практике исследована эффективность применения различных методов пластики для устранения десневой рецессии.

Определена взаимосвязь между выбором методики десневой пластики и формой, размером и местоположением рецессии десны.

Практическая значимость работы

Даны рекомендации для практикующих врачей в выборе метода десневой пластики. Отмечены особенности работы с новым биоматериалом «Alio Derm», описаны возможные ошибки и осложнения.

Дано описание алгоритма рецессии десны, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба.

Разработаны практические рекомендации по профилактике возникновения рецессии десны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее эффективно применение методики латерально-перемещенного лоскута в области фронтальной группы зубов верхней челюсти. Единственным условием является достаточный объем прикрепленной десны на соседнем с рецессией участке слизистой оболочки.

2. Особенностью десневой пластики рецессии, сочетающейся с резорбцией или перфорацией корня зуба, является необходимость одновременного устранения дефекта корня, кости с надкостницей и закрытия самой рецессии десны.

3. Новый биоматериал «Alio Derm» обладает хорошими морфологическими характеристиками. Он биосовместим с тканями, стимулирует репаративные процессы в ране.

4. Для закрытия мелкой и широкой рецессии десны (в области 2-3-х зубов) более эффективны: подэпителиальный аутотрансплантат, взятый с неба, и аллотрансплантат - аллодерма.

Апробация работы

Основные положения диссертации были изложены в докладе «Алгоритм лечения пациентов с десневой рецессией» на научной конференции в ЦНИИСе.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников отделений: пластической и реконструктивной хирургии, восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, пародонтологии, ортодонии, заболеваний слизистой оболочки полости рта, амбулаторной хирургии ЦНИИС 24 июня 2004 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Материалы диссертации доложены на нескольких научных конференциях и симпозиумах: «Алгоритм лечения пациентов с локальной рецессией десны, сочетающейся с перфорацией корня зуба» - Пермь, 2002 г., «Эстетические аспекты хирургического лечения рецессии десны» - Ростов-на- Дону, Пенза, 2004 г. Результаты научных исследований используются для обучения стоматологов на факультете РАПО на базе ЦНИИС.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 5 диаграммами, 114 рисунками. Указатель литературы содержит 201 источник, из них 25 отечественных, 176 зарубежных.

выводы.

1. При выборе метода десневой пластики необходимо учитывать:

- расположение РД (верхняя или нижняя челюсть, группа зубов);

- объем прикркпленной десны на смежной с РД участке слизистой оболочки.

При достаточном объеме прикрепленной десны для резцов, клыков и премоляров верхней челюсти наиболее удобен метод перемещения латерального лоскута.

2. В ходе экспериментально-морфологического исследования биомате-риалиа «Alio Derm» установлено, что он является резорбируемым и биосовместимым материалом. Новый биоматериал « Alio Derm» является хорошей альтернативой подэпителиальному аутотрансплантату для закрытия РД в области нескольких зубов.

3. Единственным ограничением для применения техник по пересадки ауто- и аллотрансплонтатов является размер рецессии свыше 5 мм. Эти методики являются универсальными для устранения и профилактики рецессии I - II классов по Миллеру.

4. При пластике РД, сочетающейся с резорбцией корня зуба, устранение РД необходимо проводить в два этапа: вначале устраняется дефект корня, кости и надкостницы, при повторном вмешательстве осуществляется пластика пародонтальных тканей.

5. Причинами неудач при перемещении лоскута являются: его плохая мобильность, недостаточный размер, неудовлетворительная фиксация лоскута швами.

Отторжение ауто и аллотрансплонтатов может произойти вследствие: послеоперационной гематомы, травмы и инфицирования трансплантата.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании пациентов с десневой рецессией необходимо отмечать наличие деформации прикуса, исключать наличие супраконтактов, а при их выявлении дальнейшее лечение планировать с ортодонтами.

2. Во время оперативного вмешательства необходимо обрабатывать поверхность корня зуба с помощью полиров и осуществлять его протравливание в течение 3-4 минут раствором 1% лимонной кислоты для более глубокой деминерализации. Это в дальнейшем будет стимулировать дентино- и цементогенез.

3. При выкраивании латерально - перемещенного лоскута необходимо учитывать объем прикрепленной десны на соседнем с РД участке слизистой оболочки альвеолярного отростка. Лоскут должен быть минимум в 1,5 раза больше области рецессии. Это снизит риск возникновения РД при его сокращении в ходе заживления.

4. После фиксации лоскута или трансплантата швами они должны быть неподвижны и перекрывать шейку зуба на 2 мм. Все это в дальнейшем предупредит рецидив рецессии.

5. При работе с аллодермой необходимо учитывать, что в ходе заживления она сокращается активнее аутотрансплантата, поэтому она должна вдвое превышать размер операционной области.