Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Обоснование эффективности лапароскопической вертикальной гастропликации при лечении морбидного ожирения

СУЧКОВ АЛЕКСАНДР ВАСИЛЬЕВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ВЕРТИКАЛЬНОЙ ГАСТРОПЛИКАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОКТ 20)3

Хабаровск — 2013

005534996

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор В.П.Молочный).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсом пластической и эндоскопической хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточного государственного Медицинского университета»

Министерства здравоохранения РФ Ташкинов Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Дальневосточного государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения РФ,

заслуженный врач РФ Корита Владимир Романович

кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней КГБОУ ДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства

здравоохранения Хабаровского края Воронов Александр Викторович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 2и ср 2013 года в часов на

заседании Диссертационного Совета (Д 208.026.01) при ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д.35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского,

д.35).

Автореферат разослан «

(о » й?

2013 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д. 208.026.01

Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы ожирение названо Всемирной организацией здравоохранения хронической неинфекционной глобальной «эпидемией» (Седлецкий Ю.И. и соавт., 2005). За последние 30 лет в мире произошло двухкратное увеличение количества людей с патологическим ожирением (Finucane М. et al., 2011). В России избыточная масса тела и ожирение наблюдается приблизительно у 30% населения (Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004).

Увеличение массы тела сопровождается возрастанием частоты развития артериальной гипертензии, сахарного диабета II типа, синдрома апноэ во время сна, остеоартритов, остеохондроза позвоночника, желчнокаменной болезни и ряда других заболеваний (Яшков Ю. И., 1999;_Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2004; И.Е. Чазова И.Е., В.Б. Мычка В.Б., 2004; Inabnet W. et al., 2003).

Установлена прямо пропорциональная зависимость между избыточной массой тела и показателями общей смертности (Барановский А.Ю., Ворохобина Н.В., 2007; Bray G., Inoue S., 2002).

Особенно ухудшается состояние здоровья у тех 3-8% людей, у которых ожирение принимает тяжелые (морбидные) формы, при которых масса тела превышает 170% от должного показателя, а индекс массы тела превышает 40 кг/м2 (Аметов А.С., 2000; Лядов К.В. и соавт.., 2004; Дубровина К.И., 2005).

В то же время, при морбидном ожирении эффективность консервативной терапии составляет 5-15% снижения избыточной массы тела, причем в подавляющем большинстве случаев пациенты вновь возвращаются к прежней массе тела (Foster G, 2003; Samaha F., 2003; O'Brien P. et al., 2004). В связи с этим, наиболее эффективным методом долговременного снижения массы тела у больных с морбидным ожирением является оперативное лечение (Егиев В. Н. и соавт., 2004; Яшков Ю.И., Бордан Н.С., 2013; Inabnet W. et al., 2003).

Наиболее распространенными в последнее время методами хирургического лечения морбидного ожирения являются бандажирование желудка, продольная резекция желудка, гастрошунтирование и билиопанкреатическое шун-

з

тирование (Фишман М.Б. и соавт., 2012; Яшков Ю.И., Бордан Н.С., Buchwald H., Williams S., 2004; 2013; Santry H. et al., 2005). В то же время, «открытые» бариатрические операции сопровождаются достаточно большой интраопера-ционной кровопотерей, относительно высокой частотой раневых осложнений и высокой продолжительностью пребывания в стационаре по сравнению с ма-лоинвазивными вмешательствами (Nguyen N. et al., 2001). В последние годы в нашей стране все большее распространение стали получать эндохирургические варианты данных вмешательств (Еврошенко В.В., 2008; Мейлах, Б. Л., 2009; Галимов О.В. и соавт., 2013; Егиев В.Н. и соавт., 2013).

В то же время, эти хирургические и эндохирургические операции не лишены существенных недостатков, среди которых наиболее значимыми являются сложность технического исполнения, относительно высокая частота осложнений и высокая стоимость расходных материалов (Яшков Ю.И., Бордан Н.С.,2013).

В нашей клинике разработан и применяется с 2002 года новый метод вертикальной гастропликации, который выполняется через лапароскопический доступ (Николаев Е.В. и соавт., 2011). В связи с этим представляется важным провести анализ ближайших и отдаленных результатов проведения разработанной нами ЛВГ.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения морбидного ожирения с помощью разработанного метода лапароскопической вертикальной гастропликации.

Задачи исследования

1. Разработать абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопической вертикальной гастропликации по разработанной нами методике.

2. Изучить ближайшие результаты лечения морбидного ожирения с помощью метода лапароскопической вертикальной гастропликации.

3. Изучить динамику течения сопутствующих заболеваний у больных мор-бидным ожирением после выполнения лапароскопической вертикальной гастропликации.

4. Определить эффективность лапароскопической вертикальной гастропликации по разработанной нами методике с позиции снижения избыточной массы тела и индекса массы тела.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов лечения морбидного ожирения с помощью разработанной нами методики лапароскопической вертикальной гастропликации и сравнить полученные результаты с наиболее близким аналогом-прототипом, которым является лапароскопическая рукавная резекция желудка.

Научная новизна исследования.

Разработан метод лапароскопической вертикальной гастропликации (патент РФ № 2414859 от 19 августа 2009 года) для лечения больных с морбид-ным ожирением.

Определены абсолютные и относительные противопоказания к лапароскопической вертикальной гастропликации.

Впервые изучены ближайшие и отдаленные результаты после проведения лапароскопической вертикальной гастропликации.

Доказана высокая эффективность снижения избыточной массы тела после выполнения лапароскопической вертикальной гастропликации у больных с морбидным ожирением.

Практическая значимость работы.

Разработанный метод лапароскопической вертикальной гастропликации является технически более простым в исполнении и сопровождается меньшей частотой осложнений по сравнению с наиболее близким аналогом-прототипом - методом лапароскопической рукавной резекции желудка.

Метод лапароскопической вертикальной гастропликации сопровождается высокой эффективностью снижения избыточной массы тела, не уступающий методу лапароскопической рукавной резекции желудка.

Метод лапароскопической вертикальной гастропликации не требует применения дорогостоящих расходных материалов при его выполнении по сравнению с методом лапароскопической рукавной резекции желудка.

Внедрение результатов научного исследования в практику

Метод лапароскопической вертикальной гастропликации у больных с морбидным ожирением внедрен в клиническую практику хирургических отделений МБУЗ ГКБ № 11 г. Хабаровска и используется в учебном процессе на кафедре хирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ. Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный метод лапароскопической вертикальной гастропликации у больных с морбидным ожирением является более безопасным вмешательством по сравнению с наиболее близким аналогом-прототипом, которым является метод лапароскопической рукавной резекции желудка.

2. Разработанный метод лапароскопической вертикальной гастропликации приводит к значительному уменьшению частоты сопутствующих заболеваний.

3. Разработанный метод лапароскопической вертикальной гастропликации не уступает методу лапароскопической рукавной резекции желудка по эффективности снижения избыточной массы тела у больных с морбидным ожирением.

-л

4. Разработанный метод лапароскопической вертикальной гастропликации позволяет обойтись без использования дорогостоящих расходных материалов по сравнению с методом лапароскопической рукавной резекции желудка.

Личный вклад автора в разработку темы

Автор самостоятельно планировал и проводил исследования по всем разделам диссертации. Им сформулированы цель и задачи, определен объем и методы исследования. Автор разработал и внедрил в практику метод лапароскопической вертикальной гастропликации у больных морбидным ожирением. Автор самостоятельно выполнил операции у всех больных, страдающих

данным заболеванием, осуществлял до- и послеоперационное ведение больных. Им осуществлялся анализ литературы, изучены ближайшие и отдаленные результаты данного вмешательства и проведена статистическая обработка полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были доложены на Итоговой научной конференции ДВГМУ (Хабаровск, 2010 год) и на VI российском симпозиуме Общества бариатрических хирургов РФ (Калининград, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в научно-практической литературе, 4 из которых - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен патент на изобретение (патент РФ № 2414859 от 19 августа 2009 года).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и включает введение, главу «Обзор литературы», главу «Материалы и методы исследований», 3 главы собственных клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 196 источник отечественных (56) и иностранных (140) авторов. Работа проиллюстрирована 17 рисунками, 16 таблицами и 3 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы й методы исследования

Работа выполнена в хирургическом отделении № 1 городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска, которая является клинической базой кафедры хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС Дальневосточного государственного медицинского университета.

Исследование основано на анализе результатов лечения 79 больных с морбидным ожирением (ИМТ > 40 кг/м2), которым за период времени с 2002 по 2012 годы была выполнена лапароскопическая вертикальная гастроплика-ция по разработанной нами методике (патент РФ № 2414859 от 19 августа 2009 года).

Все оперированные пациенты были лицами женского пола. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с морбидным ожирением по возрасту

Возраст 20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет

Всего (п=79) 13 (16,5%) 32 (40,5%) 28 (35,4%) 6 (7,6%)

Средний возраст курируемых больных составил 37,9 лет.

Все пациентки имели длительный (свыше 5 лет) анамнез морбидного ожирения. Все пациентки ранее получали различную консервативную терапию, направленную на лечение ожирения, которая эффекта не имела. Распределение больных с морбидным ожирением по массе тела представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных с морбидным ожирением по массе тела (кг)

Масса тела 101-130 131-160 161-190 Более 190

Всего (п=79) 41 (51,90%) 31 (39,24%) 5 (6,33%) 2 (2,53%)

Как следует из представленной таблицы 2, большинство пациентов были с массой тела от 101 до 130 кг, причем средняя масса тела составляла 122,9±12,4 кг при среднем росте 165,8±8,6 см. Распределение пациентов по ИМТ представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных с морбидным ожирением по ИМТ

Показатели ИМТ (кг/м2) 40—45 кг/м2 45-50 кг/м2 50-55 кг/м2

Количество (п=79) 40 (50,7%) 27 (34,1%) 12(15,2%)

Перед оперативным вмешательством больные подвергались обязательному лабораторному и общеклиническому обследованию.

Обработка цифровых материалов диссертации осуществлялось с использованием IBM-совместимого персонального компьютера с процессором Pentium - IV. Количественные показатели, полученные в ходе исследований, обработаны методами вариационной статистики. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов программ "BIOSTAT". Рассчитывалась средняя арифметическая (М) вариационного ряда и ее средняя ошибка, коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (t), уровень его значимости (р). Различие считалось достоверным при р<0,05. Показания и противопоказания к ЛВГ у больных с морбидным ожирением

Показания к применению лапароскопической вертикальной гастроплика-ции базировались на консенсусе по хирургическому лечению ожирения, согласно которому оперативное лечение показано всем больным с морбидным ожирением, у которых ИМТ превышает 40 кг/м2 (National Institutes of Health, 1991).

При выявлении противопоказаний к методу лапароскопической вертикальной гастропликации мы учитывали мнение и других авторов в части определения противопоказаний к проведению различных лапароскопических бари-атрических операций при морбидном ожирении (Мейлах Б.Л., 2009).

К абсолютным противопоказаниям мы относили следующие ситуации: тяжелые психические заболевания, тяжелые соматические заболевания, наркотическая и алкогольная зависимость, беременность, хронический гепатит, ассоциированный с циррозом печени и осложненный варикозным расширением вен пищевода, обострение хронических заболеваний, выраженный спаечный процесс после ранее перенесенных операций на верхнем этаже брюшной полости.

К относительным противопоказаниям мы относили следующие ситуации: планирование беременности в ближайшие 12 месяцев, возраст больных менее 18 и старше 60 лет, эмоциональная неустойчивость пациента, ИМТ более 55 кг/м2.

Техника проведения лапароскопической вертикальной гастропликации

Гастропликация по разработанной в клинике методике выполнялась следующим образом. Выполнялась лапароскопия, вводились 4 троакара с инструментами. Производилось вскрытие сальниковой сумки путем рассечения в без-сосудистой зоне желудочно-ободочной связки. Затем, в дистапьном направлении до антрального отдела и в проксимальном до пищевода путем пересечения желудочно-сальниковой, желудочно-селезеночной и желудочно-диафрагмальной связок производилась мобилизация желудка по большой кривизне (Рис.1).

Рис.1. Мобилизация большой кривизны желудка.

ю

Отступая около 2-6 см от пищевода и 1,5-3 см от малой кривизны на задней стенке желудка, накладывался гофрирующий шов через большую кривизну по направлению к малой кривизне передней стенки желудка на назога-стральном зонде диаметром 1,2 см (Рис. 2).

Рис.2. Наложение проксимального гофрирующего шва на большую кривизну.

В последующем, в аналогичном порядке накладывался следующий инва-гинирующий шов вплоть до антрального отдела желудка. В результате вся большая кривизна инвагинировалась в просвет желудка (рис.3 и рис.4).

Рис.4. Схематическое изображение желудка после завершения вертикальной

гастропликации.

Средняя продолжительность операции составила 151 ± 14 минут без применения аппаратов типа и§а8иге и гармонического скальпеля.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Побочные эффекты наблюдались у 10 (12,7%) больных. У 4 (5,1%) пациенток наблюдалась многократная рвота, которая продолжалась в течение нескольких дней после операции. Другим побочным эффектом лапароскопической вертикальной гастропликации являлся симптомокомплекс, характерный для ГЭРБ. Он развился у 8 (10,2%) пациенток, у которых до операции отсутствовала клиническая картина, характерная для ГЭРБ. У 2 (2,5%) пациенток наблюдалось сочетание этих побочных эффектов. Все побочные эффекты были купированы с помощью консервативной терапии.

Оценка отдаленных результатов проведения лапароскопической вертикальной гастропликации. Для оценки отдаленных результатов операции мы исследовали следующие показатели: динамика абсолютной массы тела, динамика избыточной массы тела, динамика индекса массы тела, процент больных, которые вернулись к исходной массе тела, динамика показателей жирового и углеводного обмена, динамика течения сопутствующих морбид-ному ожирению заболеваний.

Сроки наблюдения в отдаленном периоде составили от 3 до 9 лет. Было обследовано 39 пациентов (49,4%). Динамика абсолютной массы тела, избыточной массы тела и ИМТ представлены на диаграммах 1, 2 и 3.

ге

о

о «

2

150 120 90 60 30

- МТ, кг, после гастропластики

Диаграмма 1. Динамика абсолютной массы тела у больных морбидным ожирением после проведения лапароскопической вертикальной гастроп-ликации

Диаграмма 2. Динамика избыточной массы тела у больных морбидным ожирением после проведения лапароскопической вертикальной гастроп-ликации

и " до операции 1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

I • ИМТ КГ/М2 48,9 33,7 32,7 32,9 34,5 35,8

Диаграмма 3. Динамика ИМТ у больных морбидным ожирением после проведения лапароскопической вертикальной гастропликации

Iii

Как известно, нормальные показатели общего холестерина составляют 3,2-5,6 ммоль/л, бета-липопротеидов - 1,7-3,5 ммоль/л, фосфолипиды - 1,954,9 ммоль/л, триглицеридов - 0,41-1,8 ммоль/л и свободных жирных кислот -0,28-0,89 ммоль/л. Результаты проведенного у 39 пациентов исследования ли-пидного профиля представлены в таблице 4.

Как видно из данной таблицы, у всех больных с ожирением имелась гиперли-пидемия. Все исследуемые показатели были достоверно выше по сравнению с нормальными показателями. В то же время, по мере уменьшения массы тела наблюдалось нормализация или улучшение показателей липидного профиля после проведения ЛВГ.

Для выявления изменения углеводного обмена у больных ожирением определяли концентрацию сахара крови классическим методом Хагедорна-Иенсена. У больных с нормальными показателями сахара крови исследовали толерантность к углеводам. Глюкозотолерантный тест оценивали по критериям, установленным Американской диабетической ассоциацией в 1998 году (Ефимов A.C., Скробонская H.A., 1998; Лавина Н., 1999). Динамика углеводного обмена у 39 оперированных больных морбидным ожирением представлена в таблице 5. Установление диагноза «Сахарный диабет» основывалось на

рекомендациях Американской диабетической ассоциации (2009): наличие глюкозы крови более 7,0 ммоль/л натощак и превышение глюкозы крови при проведении глюкозотолерантного теста более 11,1 ммоль/л.

Таблица 4

Динамика показателей липидного обмена после ЛВГ

Обследова- но пациен- тов го оо го со со (Ч со 00 Г-)

Общий холесте- рин, в ммоль/ •ч- о" +1 » о\ со чо 5,73±0,13 * чо о" -н «л •/-Г 4,85+0,20 4,97+0,21

со. липопро- теиды, в ммоль/л * о" +1 оо о * г-»—< о +1 •ч- со 3,38±0,06 3,25±0,16 3,37+0,19

Фосфоли- пиды в ммоль/л 1,70+0,12* 1, 57±0,04* * о о" +1 ЧО * го о" +1 оо «л * о о" +1 •л

Триглицериды, в ммоль/л 2,11±0,08* * г-С5 о" +1 оо С\ 1,67±0,15 1,39±0,06 1,48+0,07

Показатели Исходные данные 6 месяцев 1 год 2 года 3 года

Прим.: * - исследуемые показатели отличались от нормы

Динамика показателей углеводного обмена после ЛВГ

Показатели Периоды исследования после операции

Исходные данные (асб., %) 6 месяцев 1 год 2 года 3 года

Обследовано Пациентов 39 38 38 32 28

Сахарный диабет 14 (35,9%) 5 (13,2%)* 1 (2,6%)* 2 (6,3%)* 2 (7,1%)*

Нарушенная толерантность к глюкозе 17 (43,6%) И (28,9%) 7(18,4%)* 7(21,9%)* 7 (25,0%)

Нормальная толерантность к глюкозе 8 (20,5%) 22 (57,9%) 30 (79,0%) 23 (71,9%) 17 (67,9%)

Прим.: * - разница показателей статистически значима по сравнению с исходными данными (р<0,05)

■ Также нами была изучена динамика течения сопутствующих морбидно-му ожирению заболеваний у 39 пациентов до и через 1 год после ЛВГ (Таблица 6).

Динамика течения сопутствующих заболеваний у 39 больных с морби^ным ожирением до и после ЛВГ

Сопутствующие заболевания Частота заболеваний до операции (%) Частота заболеваний через 1 год после ||| {, операции (%)

Артериальная гипертензия 56,2% 13,4% < :

Гиперлипидемия 53,6% 15,6%

Артральгический синдром 51,0% 0%

Остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом 51,0% 5,2%

ИБС (стабильная стенокардия) 40,2% 10,4%

ГЭРБ 21,2% 5,2%

Сахарный диабет 18,6% 2,6%

Другие заболевания 16,0% 5,2%

Как видно из представленной таблицы 6, через 1 год после проведения ЛВГ произошло уменьшение частоты всех сопутствующих заболеваний в диапазоне от 71 до 100% в зависимости от характера патологии.

Рецидив морбидного ожирения после ЛВГ наблюдался у 4 (5,1%) из 79 больных в сроки наблюдения до 5 лет.

Наиболее близким к ЛВГ методом операции является лапароскопическая рукавная резекция желудка, которая была принята нами в качестве аналога-прототипа. Мы провели анализ результатов применение лапароскопической вертикальной гастропластики у 79 больных по нашему методу и сравнили их со сводными статистическими данными 940 операций лапароскопической рукавной резекции желудка (ЛРРЖ), выполненных в 15 рдущих бариатрических клиниках мира (БЫ X. й а1., 2010) и наиболее крупной из найденных нами персональной статистики А.СЫорга е1 а1. (2012), анализирующую опыт выпол-

нения данной операции у 174 пациентов морбидным ожирением. Схема данной операции представлена на рисунке 5.

Рис. 5. Схема лапароскопической рукавной резекции желудка В качестве критериев сравнения были взяты такие показатели, как исходный средний ИМТ, стоимость расходных материалов, частота опасных для жизни местных послеоперационных осложнений, частота побочных эффектов после операции, летальность, эффективность снижения избыточной массы тела, уменьшения частоты сопутствующей патологии, частота рецидива морбидного ожирения. Данные по оценке этих показателей представлены в таблицах 7-13.

Таблица 7

Средний индекс массы тела перед выполнением ЛВГ и ЛРРЖ_

Характер операций ЛРРЖ по данным Х.БЫ а1. (п = 940) ЛРРЖ по данным А.СЫорга й а1. (п=174) ЛВГ (п=79)

Средний индекс маэсы тела в кг/ м2 37,2-69 кг/ м2 48,95 ±8,3 48,91±8,1

Таблица 8

Стоимость расходных материалов при выполнении ЛВГ и ЛРРЖ_

Характер операций ЛРРЖ по данным Х-БЫ е1 а1. (п = 940) ЛРРЖ по данным А.СЫорга et al. (n=174) ЛВГ (п=79)

Стоимость расходных материалов в ШО ($) 5.295 Не указано 6

Прим. : USD - united states dollar

Как видно из таблицы стоимость расходных материалов при проведении ЛРРЖ во много раз больше, чем стоимость расходных материалов при проведении ЛВГ.

Таблица 9

Частота опасных для жизни местных послеоперационных осложнений после

ЛВГ и ЛРРЖ

Характер осложнений ЛРРЖ по данным Х.БЫ е1 а1. (п = 940) ЛРРЖ по данным A.Chippra et al. (n=174) ЛВГ. (n=79)

Перфорация линии швов 1,2% ±1,9% 2,2% 0%

Кровотечение в желудочно-кишечный тракт 3,6% ±5,2% 2,2% 0%

Нарушение проходимости желудка Не указано 2,2% 0%

Разница показателей опасных для жизни местных осложнений после ЛРРЖ по данным Х.БЫ е1 а1. (2010) и А.СЫорга е1 а1. (2012) и после ЛВГ у наших больных статистически значимы (р<0,05).

Таблица 10

Частота побочных эффектов после ЛВГ и ЛРРЖ_

Характер побочных эффектов ЛРРЖ по данным Х.БЫ е1 а1. (п = 940) ЛРРЖ по данным А.СЫорга et al. (n=174) ЛВГ (n=79)

Многократная рвота, симптомы ГЭРБ 7,4% 5,9% 12,7%

Разница показателей побочных эффектов после ЛРРЖ по данным Х.8Ы е1 а1. (2010) и А.СЫорга е1 а1. (2012) и после ЛВГ статистически незначимы (р>0,05).

Летальность после выполнения ЛВГ и ЛРРЖ

Характер операций ЛРРЖ по дан- ЛРРЖ по данным ЛВГ

ным Х.БЫ е1 А.СЫорга е1 а1. (п=79)

а!, (п = 940) (п=174)

Летальность 0,3% 0% 0%

. Показатели летальности после ЛРРЖ по данным Х.БЫ е! а1. (2010) и А.СЫорга et а1. (2012) и после ЛВГ были статистически незначимы (р>0,05). ■"■■"' Таблица 12

Характер операций ЛРРЖ по данным Х.БЫ е1 а1. (п = 940) ЛРРЖ по данным А.СЫорга е1 а1. (п=174) ЛВГ (п=79)

Снижение избыточной масса тела (%) на 66,0% на 58,9% на 58,5%

Как видно из таблицы 12, уровень снижение избыточной массы тела после ЛВГ был идентичен уровню снижения после ЛРРЖ по данным А.СЫорга е1 а1. (2012), но был статистически незначимо меньше (р<0,05) по сравнению с показателями сводной статистики Х.БЫ е1 а\. (2010).

Таблица 13

Характер операций ЛРРЖ по данным Х-БЫ е1 а1. (п = 940) ЛРРЖ по данным А.СЫорга й а1. (п=174) ЛВГ (п=79)

Положительная динамика сопутствующей патологии У 45-95,5% больных У 46-90% больных У 70-100% больных

Показатели динамики сопутствующей патологии после ЛРРЖ по данным Х.8Ы е1 а1. (2010) и А.СЫорга е! а1. (2012) и после ЛВГ у наших больных статистически незначимы (р>0,05).

Таблица 14

Рецидивы заболевания через 3 года после ЛРРЖ и ЛВГ_

Характер операций ЛРРЖ по данным Х.БЫ et а), (п = 940) ЛРРЖ по данным А.СЫорга е! а1. (п=174) ЛВГ (п=79) !

Рецидив заболевания (%) 0% 7,5% 0%

Рецидивов заболевания после ЛРРЖ по данным А.СЫорга е1 а1. (2012) и после ЛВГ у наших больных статистически незначимы (р>0,05).

Выводы

1. Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической вертикальной гастропликации являются тяжелые психические и соматические заболевания, наркотическая и алкогольная зависимость, беременность, хронический гепатит, ассоциированный с циррозом печени, и осложненный варикозным расширением вен пищевода, обострение хронических заболеваний.

2. При проведения лапароскопической вертикальной гастропликации ин-траоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдалось. В первые дни послеоперационного периода у 5,1% больных наблюдается неоднократная рвота и у 10,2% - симптомы ГЭРБ, которые купируются после проведения консервативной терапии.

3. Применение лапароскопической вертикальной гастропликации по разработанной нами методике приводит к уменьшению частоты сопутствующих заболеваний в диапазоне от 71 до 100% в зависимости от характера патологии.

4. Применение лапароскопической вертикальной гастропликации способствовало снижению ИМТ с 48,9 кг/м2 до 35,8% кг/м2 и потерю избыточной массы тела до 51,5% при пятилетнем сроке наблюдения. Возврат к исходной массе тела в течение этого же периода времени наблюдался у 5,1% больных с морбидным ожирением.

5. Лапароскопическая вертикальная гастропликация в сравнении с лапароскопической рукавной резекцией желудка является не менее эффективной операцией при лечении ожирения, но при этом не сопровождалась опасными для жизни местными послеоперационными осложнениями, характерными для наиболее близкого аналога, которым является лапароскопическая рукавная резекция желудка.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую эффективность и относительную безопасность лапароскопической продольной гастропликации у больных с морбидным ожирением данное вмешательство может применяться и у пациентов с индексом массы тела от 35 кг/м2 до 40 кг/м2.

2. При выполнении лапароскопической продольной гастропликации больным необходимо проводить комплекс мероприятий по профилактике тромбозов И|Эмболий, гнойно-воспалительных осложнений, а также ээрозивно-язвенных поражений слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

,,, м Зч Рсновными условиями выполнения лапароскопической продольной гастропликации является большой опыт проведения других эндохирургических ¡операций и свободное владение ручным эндохирургическим швом.

4. С целью профилактики рецидива заболевания в отдаленном периоде рекомендуется обязательное соблюдение диеты и режима питания на протяжении всей жизни.

5. При развитии рецидива заболевания рекомендуется выполнение повторной лапароскопической гастропликации или шунтирующей операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сучков A.B. Исторические аспекты развития бариатричес'кой Хирургии // Николаев Е.В., Убиенных Н.В., Ташкинов Н.В., Убиенных В.В., Сучков A.B., Хромова Н.В., Богуш A.B. // Дальневосточный медицинский журнал. — 2010. -№2. -С. 125-128.

2. Сучков A.B. Хирургическое лечение алиментарного ожирения / Николаев Е.В., Ташкинов Н.В., Хромова Н.В., Сучков A.B., Убиенных Н.В., Д1абу-рова Г.П. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2010. - № 3. С. 22-25.

3. Сучков A.B. Оригинальный метод гастропластики в лечении экзогенно-конституционального ожирения / Николаев Е.В., Сучков A.B., Убиенных Н.В., Бояринцев Н.И.//Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - №3. -С.16-18.

4. Сучков А.В Хирургическое лечение алиментарного ожирения / Николаев Е.В., Хромова Н.В., Убиенных Н.В., Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Сучков A.B., Семеренко JI.A. // Анналы хирургии. - 2011. — № 3. Приложение. -С. 47-48.

5. Сучков A.B. Оптимизированный способ комбинированного хирургического лечения морбидного ожирения с профилактикой байпас - энтерита / Убиенных Н.В., Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Убиенных В.В., Сучков A.B. //Дальневосточный медицинский журнал.-2013.-№ 1.-С. 19-21.

Перечень сокращений

ИМТ - индекс массы тела

ГЭРБ - гастроэ'зофагеальная рефлюксная болезнь ЛРРЖ - лапароскопическая рукавная резекция желудка ЛВГ - лапароскопическая вертикальная гастропликация

Автор выражает глубочайшую признательность и благодарность своему научному руководителю заведующему кафедрой хирургии профессору Николаю Владимировичу Ташкинову и профессору Николаю Ивановичу Бояринце-ву за неоценимую помощь в работе. Хочу с благодарностью вспомнить Евгения Витальевича Николаева, под чьим руководством начиналась эта работа и идеи которого я разрабатывал в процессе выполнения данного исследования.

Подписано в печать 16.09.2013. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Тираж 120 экз. Заказ №

Издательство ГБОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Пушкина, 31.

Отпечатано в типографии издательства ГБОУ ВПО ДВГМУ. 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35.