Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Обоснование инверсии фаз дыхательного цикла у пациентов с ожирением при лапароскопической холецистэктомии

На правах рукописи

АБРОСЬКИН ОЛЕГ ИВАНОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ ИНВЕРСИИ ФАЗ ДЫХАТЕЛЬНОГО ЦИКЛА У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саранск 2007

003055574

Работа выполнена на кафедре общей хирургии и анестезиологии имени Н.И. Атясова ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева»

Научные руководители:

Заслуженный деятель науки РМ, доктор медицинских наук, профессор

А.Н. Беляев

кандидат медицинских наук, доцент

И.С. Котлов

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Г.А. Бояринов

Ведущая организация: Нижегородская государственная медицинская академия

диссертационного совета Д 212. 117. 08 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430000, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева» (430000, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68).

Автореферат разослан «_» ____ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор ___С.А. Козлов

Доктор медицинских наук, профессор

С.В. Свиридов

Зашита состоится « »

2007 г в_часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ожирение представляет собой важную медико-социальную проблему. В России около 30% лиц трудоспособного возраста страдают ожирением (Лупанов В.П., 2003).

Ожирение сопровождается функциональными и метаболическими нарушениями, затрагивающими деятельность практически всех органов и систем (Чепкий Л.П., 1990). Известна предрасположенность тучных лиц к желчекаменной болезни. По данным Игнатова А. с соавт. (2003), ожирение наблюдается почти у 66% больных хроническим калькулезным холециститом. В связи с тем, что ожирению часто сопутствуют сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, патология дыхательной системы (Аметов A.C., Демидова Т.Ю., 2001; Garrison R.G. et al., 1996; Ribero A.B. et al., 1999), тучным пациентам в наибольшей степени показаны эндохирургические методы лечения, позволяющие значительно сократить сроки послеоперационной реабилитации (Галлингер Ю.И., 2004).

Интраоперационный период при выполнении лапароскопических холецистэктомий у больных с морбидным ожирением часто сопровождается кардио-респираторными нарушениями, в основе которых лежит рестриктивный легочный синдром. Развитие его связано как с анатомо-физиологическими особенностями тучных пациентов (Чепкий Л.П., 1990; Толмачев K.M. с соавт., 2002), постуральными реакциями (Белопухов В.М. 1998) и пневмоперитонеумом (Мизиков В.М., Батыров У.Б., 1995; Pickardt PJ. et al., 1999), так и с самой искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Увеличение дыхательного объема и создание положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), предназначенные для поддержания воздушности легких у этих больных, ухудшают условия функционирования сердечно-сосудистой системы из-за создаваемой внутригрудной гипертензии (Кассиль В.Л. с соавт., 1997; Азбаров A.A., 1999).

Одним из методов ИВЛ, способным обеспечить стабильность функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) в условиях рестрикции, является вентиляция с обратным соотношением фаз дыхательного цикла с контролем по объему - VC-IRV (Volume Controlled Inverse Ratio Ventilation). Несмотря на достаточный опыт применения указанного метода при рестриктивной легочной патологии, к интраоперационному использованию его

у пациентов с ожирением относятся сдержанно. Это связано с возможностью преждевременного закрытия дыхательных путей при ускоренном выдохе, задержки опорожнения легких с развитием их динамического перерастяжения, что негативно влияет на гемодинамику и газообмен (Шурыгин И.А., 1994).

Цель работы: изучить патофизиологические и клинические аспекты респираторной поддержки с инверсией фаз дыхательного цикла у пациентов с ожирением при лапароскопической холецистэктомии.

Задачи исследования:

1. Изучить взаимозависимость рестриктивных и обструктивных изменений у пациентов с различной степенью ожирения в вертикальном положении и в операционной позиции, соответствующей лапароскопической холецистэктомии.

2. Провести сравнительный анализ изменений механики дыхания, показателей системной и легочной гемодинамики, воздушности и кровенаполнения легких тучных пациентов при искусственной вентиляции легких в режимах перемежающегося положительного давления — IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation), перемежающегося положительного давления с положительным давлением в конце выдоха - IPPV+PEEP (Positive End-Expiratory Pressure) и VC-IRV на этапах лапароскопической холецистэктомии.

3. Определить условия безопасного применения метода VC-IRV вентиляции, показания и противопоказания к нему у пациентов с выраженным ожирением при лапароскопии.

4. На основании оценки растяжимости системы «легкие-грудная клетка», воздушности и кровенаполнения легочной ткани пациентов с морбидным ожирением на этапах анестезии и лапароскопической холецистэктомии разработать способ индивидуализированной подстройки параметров респираторной поддержки в режиме VC-1RV.

5. Оценить клинические результаты использования VC-IRV при анестезиологическом обеспечении лапароскопических холецистэктомий у тучных пациентов.

Научная новизна. Впервые, на основании оценки функционального состояния системы внешнего дыхания в вертикальном и операционном положении, уточнена взаимосвязь степени ожирения с выраженностью рестриктивного и обструктивного синдрома у тучных пациентов. Установлено,

что выраженность обструктивного компонента зависит от индекса массы тела только у лиц с морбидным ожирением в горизонтальном положении тела.

Проведено комплексное изучение показателей системной, легочной гемодинамики, воздушности и содержания крови в легких, а также параметров механики дыхания и комплайнса системы «легкие-грудная клетка» у пациентов с морбидным ожирением в условиях лапароскопической холецистэктомии. Дана сравнительная оценка влиянию различных методов ИВЛ на показатели легочной механики, воздушности, общего и регионарного легочного кровообращения. Обоснован выбор оптимального вида респираторной поддержки у тучных пациентов при лапароскопической холецистэктомии. Установлено, что применение УС-1ЯУ с индивидуализированной подстройкой степени инверсии обеспечивает стабильное поддержание функциональной остаточной емкости легких, их общего и пульсового кровенаполнения при минимальных значениях транспульмонального давления.

Практическая значимость. На основании анализа механики дыхания, воздушности и относительного кровенаполнения легочной ткани, изменений системной и легочной гемодинамики в интраоперационном периоде выявлены преимущества ИВЛ с дозированной инверсией фаз дыхательного цикла как более эффективного метода респираторной поддержки во время лапароскопической холецистэктомии у больных с выраженным ожирением, по сравнению с традиционными.

Установлены критерии индивидуализированной настройки параметров инверсной вентиляции легких, показания и противопоказания к ней у больных с морбидным ожирением на этапах оперативного вмешательства.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику анестезиологических служб лечебных учреждений г. Саранска, используются при проведении занятий со студентами, слушателями и врачами на кафедре общей хирургии и анестезиологии им Н.И. Атясова ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Положения, выносимые на защиту.

1. Функциональные проявления рестриктивного синдрома у тучных пациентов зависят от степени ожирения. Индекс массы тела является фактором, напрямую определяющим риск усугубления рестрикции в горизонтальном положении тела. Выраженность обструктивного компонента коррелирует со значениями индекса массы тела только у лиц с морбидным ожирением в

з

горизонтальном положении тела и проявляется нарушением проходимости бронхов мелкого калибра,

2. Состояние системы внешнего дыхания у пациентов с морбидным ожирением в условиях лапароскопической холецистэктомии характеризуется прогрессирующим уменьшением воздушности легочной ткани с относительным увеличением ее общего кровенаполнения, уменьшением растяжимости системы «легкие-грудная клетка» на фоне увеличения внутригрудного давления и снижения показателей эффективности вентиляции.

3. Выраженность гемодинамических сдвигов у тучных больных при лапароскопии тесно взаимосвязана с уровнем пикового и среднего давления в дыхательных путях.

4. При проведении респираторной поддержки в режиме \ZC-IRV у пациентов с выраженным ожирением обеспечиваются оптимальные условия для поддержания стабильности ФОБ, статической и динамической растяжимости легких, а также показателей системной и легочной гемодинамики.

Апробация работы. Материалы работы доложены на ежегодной научно-практической конференции Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева «Огаревские чтения» (Саранск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионарного здравоохранения» (Саранск, 2004), II съезде анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа РФ (Уфа, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемные вопросы медицины критических состояний» (Большое Болдино, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, зарегистрировано 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 источника (из них 108 отечественных и 55 зарубежных). Работа содержит 8 таблиц и 25 рисунков.

Диссертационная работа выполнялась в соответствии с планом НИР ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н.П.. Огарева»

«Детоксикация, респираторная и иммунотропная терапия в медицине критических состояний» (№ гос. регистрации 01200409255).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведен анализ клинического течения и результатов респираторного и гемодинамического мониторинга у 94 больных с ожирением при лапароскопических холецистэктомиях в дооперационном и интраоперационном периоде. Степень ожирения устанавливалась на основании вычисления индекса массы тела (ИМТ): ИМТ = масса (кг) / рост2 (м). Градация степени ожирения проводилась по классификации ВОЗ (1997).

Для предоперационного исследования функционального состояния системы внешнего дыхания пациенты были разделены на 3 группы, в соответствии со значениями индекса массы тела. Первую группу (22 пациента) составили лица с ожирением 1-ой степени (ИМТ - 30-34,9 кг/м2), вторую группу (36 человек) - с выраженным ожирением (II-ая степень, ИМТ - 35-39,9 кг/м2), третью группу (36 больных) составляли лица с морбидным ожирением (III степень, ИМ7>40 кг/м2)

В зависимости от способа интраоперационной респираторной поддержки пациенты были систематизированы на три группы. Общая структура и характеристика клинического материала представлена в табл. 1.

Первую группу составили 20 пациентов, которым проводилась искусственная вентиляция легких по стандартной методике перемежающегося положительного давления (IPPV).

Пациентам второй группы (28 человек) проводилась IPPV с РЕЕР в 5 - 7 см вод. ст.

В третьей группе (46 пациентов) применен метод VC- IRV, с изменением соотношения фаз вдоха и выдоха с 1:2 до 2:1 за счет замедления скорости инспираторного потока. Вентиляция легких проводилась респираторами «Puritan-Bennet - 740» и «Фаза 5НР».

Объемно-частотные параметры ИВЛ у представителей различных групп вычислялись по формуле, предложенной Дарбиняном Т.М. (1976) с учетом массы тела.

Обследование пациентов в периоперационном периоде включало:

1. Общеклиническое обследование.

2. Клинико-биохимические показатели (билирубин, трансаминазы, сахар крови, мочевина и креатинин, а-амилаза крови и мочи, электролиты крови, протромбиновый индекс, фибриноген, активированное частичное тромбиновое время, кровоточивость).

3. Предоперационное функциональное исследование системы внешнего дыхания проводилось:

1) в вертикальном положении;

2) через 15 минут экспозиции в горизонтальном положении;

3) через 30 минут экспозиции в горизонтальном положении.

Таблица 1

Структура и общая характеристика клинического материал

Клинические характеристики и особенности сопутствующей патологии Группы больных

IPPV IPPV+PEEP VC-IRV

Количество больных (п) 20 28 46

Пол Мужской 2 6 7

Женский 18 22 39

<40 лет 5 7 10

Возраст 40 - 60 лет 11 10 26

> 60 лет 4 3 10

Гипертоническая болезнь 18 17 28

ИБС 10 9 18

с* S Нарушения сердечного ритма 3 - 6

0 а 1 с 5 Хронический панкреатит 7 10 14

Язвенная болезнь желудка и 12-ти перстной кишки 4 3 -

g 2 Сахарный диабет 6 12 28

& 5 ^ о и Степень ожирения. I (ИМТ 33,7±0,63 кг/м2) II (ИМТ38,3±0,51 кг/м2) III (ИМТ 42,0±0,84 кг/м2) 6 8 6 5 10 13 11 18 17

Примечания: IPPV - вентиляция с перемежающимся давлением в дыхательных путях PEEP - положительное давление в конце выдоха

VC-IRV - вентиляция с обратным соотношением фаз дыхательного цикла

Оценивались в динамике жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1-ую секунду (ОФВО, индекс Тиффно (ОФВ|/ЖЕЛ), пиковая объемная скорость (ПОС), максимальная объемная скорость при выдохе 25, 50, 75% ФЖЕЛ (МОС25, МОС50, МОС75) - с помощью метода пневмотахометрии (пневмотахометр ЭТОН-01, Болгария). Анализировались во взаимосвязи сдвиги исследуемых показателей при переходе из вертикального положения тела в горизонтальное (ДЖЕЛ, ДФЖЕЛ и т.д.).

4. Параметры системной гемодинамики: артериальное давление (АДсист> АДдИаст, АДСр), частота сердечных сокращений (ЧСС), сердечный (СИ) и ударный (УИ) индекс, центральное венозное давление (ЦВД), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) изучались с помощью аппаратно-программного комплекса АПКО-8-РИЦ (Россия).

5. Показатели кровенаполнения и воздушности легких: пульсовое кровенаполнение (УО), минутное кровенаполнение (МО), воздушность легочной ткани (В), содержание крови в легочной ткани (Kv) исследовались в интраоперационном периоде с помощью трансбронхиальной регионарной электроплетизмографии легких по Б.И. Мажбичу (1976).

6. Показатели легочной механики: величина инспираторного потока в контуре "респиратор-пациент", пиковое (РШ1К) и среднее (Рср) давление - с помощью мониторной системы респиратора.

7. Статическая растяжимость системы «легкие-грудная клетка» (Сет-) оценивалась по методу А.П.Зильбера с соавт. (1996), индекс эффективности вентиляции (VE1) рассчитывался по Kwong M.S. (1985) с использованием данных, полученных на этапах стандартного интраоперационного мониторинга (Рпнк, PEEP, PetC02)

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (т). Степень достоверности (р) определялась с использованием доверительного коэффициента и числа степеней свободы (1) по таблице. Различие результатов считалось достоверным при р<0,05. Проводился регрессионный и корреляционный анализ данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты дооперационного исследования функционального состояния системы внешнего дыхания показали, что с увеличением степени ожирения ЖЕЛ и ФЖЕЛ уменьшаются, особенно при переводе больного в горизонтальное положение (табл. 2).

У больных первой группы ЖЕЛ соответствовала относительной норме как в вертикальном, так и в горизонтальном положениях, вплоть до 30-ой минуты экспозиции в данном положении. Во второй группе ЖЕЛ в положении стоя составила 84,54% от нормы (р>0,05), тогда как в положении лежа после 15-ти минутной экспозиции - 74,12% (степень нарушения 1), а после 30-ти минутной - 70,61% (р < 0,001). У пациентов третьей группы в вертикальном положении ЖЕЛ соответствовала I степени рестрикции (76,67% от нормы, р<0,05); через 15 и 30 минут фиксации в горизонтальном положении уменьшение ЖЕЛ достигало соответственно 65,74% и 56,88% (степень нарушения II, р<0,001).

Динамика ФЖЕЛ характеризовалась аналогичной закономерностью. Ее изменения были наиболее выраженными при морбидном ожирении. Из всего массива обследуемых, только у представителей третьей группы 1-ая степень рестрикции фиксировалась уже через 15 минут после перехода в положение лежа (67,93% от должной), а через 30 минут ФЖЕЛ уменьшалась до 61,58% (II степень рестрикции, р<0,001). У остальных больных средние величины ФЖЕЛ, несмотря на разброс значений как между группами, так и на этапах исследования, соответствовали либо норме, либо относительной норме.

Выявлена высокая степень корреляционной связи ИМТ с ЖЕЛ (г = -0,73) и ФЖЕЛ (г = -0,67), которая усиливалась при измерении в горизонтальном положении (г = -0,98 и -0,97, соответственно).

Значения ОФВ| у пациентов со степенями ожирения I и II соответствовали норме. ОФВ|/ЖЕЛ при этом даже превышал должные значения. Только в третьей группе, на протяжении 30 минут пребывания в горизонтальном положении, у больных была зафиксировано достоверное уменьшение показателя (ОФВ1 составлял 73,76% от нормы). Коэффициент корреляции ОФВ| с ИМТ в вертикальном положении составил 0,74; в горизонтальном положении - 0,95.

Таблица 2

Динамика спирометрических и пневмогахометричсских показателей в зависимости ______от степени ожиреиня и положения тела _

результат

Показатель Норма Стоя Лёжа Лежа

ь 15 мин 30 мин

I 3,11±0,04 2,7710,08» 2,62+0,04* 2,5610,06*

ЖЕЛ.л I! 3,1310,02 2,6510,01* 2,3210,08* 2,2110,07*

III 3,27+0,06 2,5410,08* 2,1510,03* 1,86+0,05*

I 2,95±0,01 2,7210,05* 2,6110,06* 2,50+0,06*

ФЖЕЛ, л II 2,96+0,02 2,6410,05* 2,27+0,01* 2,1610,03*

Ш 3,15±0,07 2,54+0,07* 2,1410,05* 1,9410,05*

I 2,45±0,04 2,3810,09* 2,2810,06* 2,2710,08*

ОФВ,, л II 2,46±0,01 2,4510,03 2,1910,03* 2,2210,08*

III 2,63±0,05 2,0110,07* 1,9710,06* 1,9410,07*

I 78,71 ±0,21 85,9211,74* 87,0711,85* 88,6712,39*

ОФВ/ЖЕЛ, % II 78,78+1,14 92,8711,13* 94,3412,37* 100,4511,9*

III 80,6710,15 80,0111,90 91,5814,78* 104,312,46*

I 5,84+0,07 5,42±0,18* 5,11+0,08* 5,1210,09*

ПОС, л/с 11 5,8910,03 5,4110,04* 5,41+0,02* 5,3910,04*

III 6,09±0,08 5,4510,15* 4,7310,06* 4,02+0,05*

1 5,14+0,07 5,31+0,19* 5,2610,04* 5,2410,06*

МОСг5, л/с 11 5,1610,02 3,7610,01* 4,1710,08* 4,1910,03*

III 5,4510,08 4,7810,13* 4,4910,09* 4,4710,07*

I 3,6110,06 3,4110,21 3,3810,10* 3,3510,09*

МОС50, л/с 11 3,6210,02 2,9910,13* 2,8110,15* 2,8210,10*

III 3,84+0,07 3,7310,09* 3,1810,11* 3,1410,13*

I 1,4610,04 1,3510,08* 1,1810,06* 1,1310,10*

МОС75, л/с II 1,4910,01 1,1910,09* 1,0510,10* 1,0210,08*

III 1,72+0,06 1,0110,09* 0,5310,07* 0,3410,07*

Примечание. * - показатели, достоверно отличающиеся от нормальных значений (р<0,05)

Скоростные показатели кривой «поток-объем» форсированного выдоха ПОС, МОС25, МОС50 у всех обследованных лиц с избыточной массой тела соответствовали нормальным значениям (р>0,05). Коэффициент корреляции ПОС, МОС25, МОС50 с ИМТ не превышал -0,53. В то же время, уровень МОС75, характеризующей экспираторный поток на уровне мелких бронхов, претерпевал на этапах исследования более выраженные изменения. Так, у больных первой группы МОС75 соответствовала норме (р>0,05). Во второй группе, в вертикальном положении показатель был ниже нормы на 20,14%, а в горизонтальном положении на 29,53% (экспозиция 15 минут) и на 31,54% (экспозиция 30 минут). В третьей группе в вертикальном положении МОС75 составил 73,25% от нормы, через 15 минут после перехода в горизонтальное положение показатель уменьшался до 30,81%, а через 30 минут - до 25,58% (р<0,001) от должной величины, что соответствовало II степени обструкции.

9

Корреляция МОС75 с ИМТ была весьма сильной (г = -0, 89 в вертикальном и -0,91 в горизонтальном положении).

Из приведенных данных следовало, что с увеличением степени ожирения вентиляционные нарушения у больных нарастают преимущественно по рестриктивному типу, который формируется в результате дополнительного эластического препятствия вдоху из-за сдавления грудной клетки и диафрагмы, усиливающегося в горизонтальном положении. Эти силы не влияли, а в некоторых случаях «помогали» осуществлению выдоха, особенно на уровне бронхов крупного и среднего калибра. Об этом свидетельствовало снижение ЖЕЛ при отсутствии снижения значений индекса Тиффно (показатель ОФЕ^/ЖЕЛ был достоверно выше должных величин) и скоростных показателей кривой «поток-объем» форсированного выдоха (ОФВ), ПОС, МОС25 и МОС5о). Об усилении рестриктивных вентиляционных расстройств с увеличением степени ожирения свидетельствовала высокая степень отрицательной корреляционной зависимости показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ с ИМТ, а также прочная корреляционная взаимосвязь изменений ОФВ]/ЖЕЛ с ИМТ. Только у больных с ожирением третьей степени (ИМТ>40) выявлен смешанный рестриктивно-обструктивный тип вентиляционных нарушений. Но и в этом случае рестриктивные нарушения преобладали, так как значение ОФВ]/ЖЕЛ в вертикальном положении не отличалось от должного, а в горизонтальном было достоверно выше него. Обструктивные нарушения у этой категории пациентов обнаружены лишь на уровне бронхов мелкого калибра. Об этом свидетельствует тот факт, что значительные изменения скоростных показателей кривой "поток-объем" форсированного выдоха коснулись лишь значений МОС75.

Степень ожирения напрямую определяла углубление рестриктивного синдрома при переходе из вертикального положения в горизонтальное. Об этом свидетельствовали данные проведенного корреляционного анализа, показывающие высокую прямую корреляционную связь ИМТ с ДЖЕЛ и ¿ФЖЕЛ (г=0,97 и 0,93, соответственно) и, в тоже время, высокую отрицательную корреляционную связь ИМТ с дОФВ,/ЖЕЛ (г=-0,85). Изменения же бронхиальной проходимости при переходе из вертикального положения в горизонтальное практически не определялись значением ИМТ. Корреляционная зависимость дОФВ], дПОС, лМОС25 от ИМТ была весьма

непрочной (г составляли 0,21, 0,52 и 0,28). Лишь проходимость мелких бронхов зависела от положения тела. При переходе в горизонтальное положение она ухудшалась, что подтверждала высокая прямая корреляционная зависимость дМОС75отИМТ(г = 0,81).

Изменения респираторного паттерна у больных с выраженным и морбидным ожирением при фиксации тела в горизонтальном положении пневмографически характеризовались укорочением экспираторной паузы, появлением на этом фоне тахипноэ, «вставочных» глубоких вдохов, что прямо указывало на компенсацию нарушений газообмена путем интенсификации активного перемешивания газов в легких. У 3-х пациентов с морбидным ожирением нарастающий дыхательный дискомфорт послужил поводом для прекращения исследования раньше предполагаемых 30 минут.

Результаты исследования позволили утверждать, что риск интраоперационного снижения ФОБ легких у тучных лиц, весьма реален. Это предопределяет выбор метода респираторной поддержки в пользу применения ФОЕ - протекторных режимов искусственной вентиляции легких. При этом, традиционные подходы, основанные на создании PEEP, могут быть недостаточно адекватными при внутрибрюшной гипертензии (Губайдулин P.P., Бутров A.B., 2004) в связи с дополнительным увеличением внутригрудного давления и возможностью негативного влияния на состояние гемодинамики. Более обоснованным представлялось использование ИВЛ с инверсией фаз дыхательного цикла, позитивные аспекты которой (как респираторные, так и гемодинамические) при рестриктивном синдроме неоднократно описывались в литературе (Шурыгин И.А., 2003 и др.). «Функциональное» происхождение обструкции в операционном положении тела у больных с морбидным ожирением и ее жесткая связь с самой рестрикцией давали основания надеяться на достижение оптимума в поддержании баланса между поддержанием механических свойств, воздушности легких и условий функционирования сердечно- сосудистой системы от IRV-вентиляции при лапароскопической холецистэктомии.

Настройка степени инверсии у больных с ожирением осуществлялась индивидуально для каждого больного и, применительно к респиратору «Фаза-5НР), заключалась в следующем:

1. Вычислялся требуемый объем минутной вентиляции легких (MOB) по формуле, предложенной Дарбиняном Т.М. (1976):

II

MOB (л/мин) = масса тела (кг)/10 + 1

2. Частота дыхания у всех пациентов устанавливалась одинаковой и составляла 14 - 16 циклов в минуту.

3. При начале анестезии и ИВЛ показанием для изменения соотношения вдох-выдох являлось давление в дыхательных путях на высоте искусственного вдоха более 25 см вод. ст.

4. Регулятором продолжительности вдоха в дыхательном цикле MOB увеличивался на 2-3 литра в минуту.

5. Регулятором минутного объема вентиляции MOB приводился к исходной величине.

6. Действия 4 и 5 повторялись, пока показатель объема выдоха на волюметре соответствовал или несколько превышал значения подаваемого дыхательного объема.

7. Удлинение фазы вдоха проводилось до того момента, пока объем выдоха соответствовал объему вдоха респиратора и от цикла к циклу сохранялась стабильность объема выдыхаемой газовой смеси.

Было изучено влияние некоторых методов объемной искусственной вентиляции легких (IPPV, IPPV+PEEP, VC-IRV) на легочную механику, гемодинамику и газообмен у больных с выраженным и морбидным ожирением при лапароскопической холецистэктомии.

После индукции пневмоперитонеума пиковое давление в контуре респиратора возрастало у всех больных (табл. 3), но во второй группе - в наибольшей степени - на 52,25% (р<0,01). В ходе операции, в первой группе Рп„к продолжало достоверно увеличиваться и после удаления газа из брюшной полости было выше исходного на 9,25% (р<0,01). Во второй группе Рпик стабилизировалось, но оставалось самым высоким (27,14±1,62 см вод. ст., р<0,05) и только после десуффляции возвращалось к исходному значению (18,49+1,11 мм вод. ст., р>0,05). В третьей группе Pn«K в ходе операции не имело достоверных отличий от исходного значения.

Динамика Рср соответствовала изменениям Рпнк. Наибольшие значения показателя зафиксированы в первой и второй группах. Перед десуффляцией Рср во второй группе было больше начального на 43,88% (р<0,01), а в первой - на 41,02% (р<0,001). В третьей группе Рср не имело достоверных отличий от исходного значения.

Статическая растяжимость системы "легкие - грудная клетка" (Сстот) в первой группе уменьшалась на протяжении всей операции (р<0,001) и оставалась ниже исходного значения после удаления газа из брюшной полости (р<0,05). После введения газа в брюшную полость Сстат уменьшалась достоверно (на 16,68%) только во второй группе. Далее, Сстат увеличивалась и на этапах операции не отличалась от исходного значения. Наибольший уровень статической растяжимости фиксировался в 3-ей группе (табл. 3).

Таблица 3

Динамика Рга<к, Рср, Сстят и УЕ1 во время лапароскопической холсцистэктомии ___у больных с ожирением в зависимости от метода ИВЛ _

показатель группы Этапы исследования

Исход Пневмо-ум 15-20 минут Перед десуф-ей После десуф-ции

Р„„к, см вод ст 1 17,62±1,10 25,42±1,02* 24,38±0,96* 25,1211,57* 19,2511,65

2 18,41±1,93 28,0311,23* 27,14±1,62* 26,04±1,74* 18,4911,11

3 18,5611,89 24,10+1,01* 18,85±1,49 18,2411,20 16,66±1,11

Pop, см вод ст 1 6,63±0,68 9,2310,47* 8,97±0,87* 9,3510,77* 7,1610,67

2 7,11 ±0,46 11,01±0,51* 10,97±0,41 * 10,2310,52* 7,67+1,00

3 7,24±0,43 9,67+0,74* 7,86±0,88 7,59±0,53 6,8910,39

с„„, мл/см вод ст 1 68,71+1,67 59,65±2,01* 55,53±2,11 * 52,79±1,98* 61,8712,45

2 69,34+2,13 57,78+1,86* 63,08+2,31 67,5912,01 69,4911,89

3 67.92+2.21 61,7412,43 68,8411,77 71,6711,11 71,7611,91

VEI мл/мм рт ст /кг 1 0,48±0,04 0,32±0,0б* 0,33±0,04* 0,3210,05' 0,4410,06

2 0,45±0,04 0,31 ±0,05* 0,32±0,05* 0,3410,07 0,47±0,10

3 0,4910,03 0,43±0,03 0,5910,04* 0,61 ±0,05* 0,5810,05

Примечание * - показатели достоверно отличающиеся от значений первого этапа (р<0,05)

Индекс эффективности вентиляции (VEI) в 1-ой и в 2-ой группах уменьшался после инсуффляции углекислого газа в брюшную полость (р<0,05) и возвращался к исходным значениям только после его удаления. Наибольшее снижение фиксировалось в 1-ой группе (на 33,33%). В 3-ей группе на 3-ем и 4-ом этапах, напротив, регистрировалось увеличение VEI на 18,36% и 24,49%, соответственно (р<0,001). В этой группе и после десуффляции VEI оставался недостоверно выше исходного значения.

Создание пневмоперитонеума на фоне любого применяемого метода ИВЛ при лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением приводило к увеличению давления в дыхательных путях, особенно пикового. Наиболее высокие Рпшс и Рср отмечались во второй группе (IPPV+PEEP). Вентиляция в режиме VC-1RV обеспечивала наименьшие значения как пикового, так и среднего давления в дыхательных путях. На этом фоне у

больных регистрировались наибольшие значения статической растяжимости системы "легкие - грудная клетка" и индекса эффективности вентиляции по сравнению с больными, которым применялись 1РРУ и 1РРУ+РЕЕР.

Очевидно, это было связано с особенностями распределения газовой смеси в легких при использовании УС-1ЯУ (Шурыгин И.А., 1994). При более медленном вдохе аэродинамическое сопротивление дыхательных путей уменьшается, газовая смесь успевает распределяться в большем объеме легочной ткани. При этом улучшается вентиляция легочных регионов, которые на фоне рестрикции находились в состоянии гиповентиляции.

Для выявления характера изменений регионарных функций легких в зависимости от применяемого метода респираторной поддержки были изучены динамика воздушности легочной ткани (В), ее общего кровенаполнения (Ку), легочного пульсового (УО) и минутного (МО) кровотока (табл. 4).

Пульсовой кровоток легких (УО) у больных на исходном этапе не имел достоверных межгрупповых различий. После индукции пневмоперитонеума зафиксировано снижение УО в первой группе на 41,21 %, во второй - на 41,29 %, а в третьей - на 27,4 % (р<0,05). На последующих этапах пульсовой кровоток увеличивался, причем самое быстрое (в течение 5-10 минут) его восстановление фиксировалось в третьей группе (на фоне УС-1ЯУ). Значения УО в указанной группе достоверно не отличались от исходных уже к середине операции. Самое медленное восстановление УО отмечалось во второй группе (при использовании 1РРУ+РЕЕР). Перед десуффляцией УО оставался ниже исходного значения на 30,82 % (р<0,01). Минутный пульсовой кровоток легких (МО) изменялся у больных аналогичным образом.

Выраженные изменения отмечены со стороны воздушности легочной ткани (В) и её общего кровенаполнения (Ку). После введения С02 в брюшную полость у больных первой группы зафиксировано достоверное снижение воздушности легочной ткани, сохранявшееся на протяжении всей операции. К концу вмешательства воздушность легких у этих больных снижалась на 20,34% от исходного значения и оставалась достоверно сниженной после десуффляции. Во второй и третьей группах воздушность легочной ткани снижалась только после создания пневмоперитонеума, причем достоверным это снижение (на 7,34 %) было только во второй группе.

Содержание крови в легочной ткани больных первой группы в процессе операции постепенно увеличивалось. В конце ее Ку превышало исходное

14

значение на 41,52 % (р<0,001). Во второй и третьей группах Ку не отличалось от исходных значений на всех этапах исследования.

Таблица 4

Показатели кровенаполнения и воздушности легких у пациентов с ожирением в зависимости от режима ИВЛ во время лапароскопических холецнетэктомий

Показатель с о. [— Этапы исследования

Исход Пнев-ум 15 минут Перед дссуф-ей После десуф-ции

В, норма 67+2,6% 1 67,)2±1,30 62,5211,51* 57,83±1,84* 53,4712,33* 56,16+2,36*

2 68,56+1,44 63,53+1,11* 67,47± 1,75 68,8911,93 70,5311,88

3 66,45±0,66 63,3810,89* 66,23±0,81 66,9310,84 67,9610,65

Kv, норма 17,1 ±0,89 мл/100см1 1 15,34+0,73 17,49±0,70* 19,67+0,86* 21,7111,09* 20,4511,10*

2 14,67±0,52 16,38+0,48* 15,6410,45 14,05+0,51 13,7510,39

3 15,65±0,40 17,08±0,41* 15,7510,38 15,4310,39 14,9510,36

УО, норма 2,б±0,2 мл/100 см' 1 2,16±0,15 1,27±0,19* 1,7210,16* 1,7510,15 2,09+0,24

2 2,18±0,13 1,28+0,15* 1,50+0,20* 1,5210,14* 2,1110,21

3 2,19+0,14 1,59±0,14* 1,92+0,16 2,1210,19 2,3210,26

МО, норма 234+28 мл/100см' 1 182,21+11,1 116,61114,1 * 153,05118,0 156,74117,2 167,63124,0

2 190,48±13,2 125,71±17,0* 142,86116,1* 144,76119,2* 175,24+17,5

3 204,63±13,3 155,51±15,3* 178,02115,7 184,16+21,2 206,73+19,8

Примечание *- показатели, достоверно отличающиеся от исходных значений (р<0,05)

Корреляционный анализ позволил выявить высокую прямо-пропорциональную зависимость между воздушностью легочной ткани и растяжимостью системы «легкие-грудная клетка». В первой группе коэффициент корреляции для этих показателей составил 0,83, во второй группе - 0,94, в третьей - 0,99. Кроме того, отмечена высокая зависимость сдвигов МО и УО легких от Рср. Так, для УО и Рср в первой группе г = -0,76, во второй г = -0,96, в третьей г = -0,97. Для МО и Рср в первой группе г = -0,85, во второй г = -0,97, в третьей г = -0,98.

Показатели системной гемодинамики (табл. 5) у больных перед началом операции не имели достоверных различий между собой. После инсуффляции газа в брюшную полость у всех пациентов снижался УИ; в наибольшей степени это проявлялось у больных 1-ой (на 40,6%, р<0,05) и 2-ой групп (на 40,43%, р<0,05). Минутная производительность сердца изменялась аналогичным образом. К концу операции у больных 1-ой группы СИ был меньше исходного на 16,8% (р<0,05), во 2-ой - на 9,85% (р<0,05). В 3-ей группе показатель не отличался от первоначального значения. Коэффициент корреляции УИ с Рср составил для 1-ой группы -0,71; для 2-ой -0,96; для 3-ей -0,97. Коэффициент корреляции СИ с Рср составил соответственно -0,74; -0,94; -0,92.

15

Таблица 5

Изменения показателей гемодинамики в зависимости ог варианта ИВЛ во время лапароскопических холецистэктомий у больных с сопутствующим ожирением.

Этапы исследования

показатель с е- Исход Пневмо-ум 15 минут Перед Десуф-ей После Десуф-ии

УИ, мл/мг 1 40,17±1,63 23,86+1,63* 32,0011,77* 33,71+2,07* 39,5712,51

2 45,14+1,95 26,89+1,90* 31,16+1,88* 31,8911,93* 44,0511,07

3 46,10±2,52 32,4412,01* 39,06+2,59 42,7813,30 46,7211,74

си, л/минмг I 3,57+0,12 2,50+0,12* 3,0310,15* 3,10+0,14* 3,2010,29

2 3,96+0,32 2,6210,21* 2,9710,18* 3,0110,20* 3,6210,16

3 3,98±0,27 2,93+0,14* 3,3610,13* 3,4610,14 3,8810,08

ЧСС, уд/мин I 84,36±2,37 98,5712,37* 96,2912,81* 94,1411,48* 87,0012,96

2 87,3811,45 99,38+1,31* 96,70+1,51* 96,68+2,24* 83,3412,98

3 93,4413,17 96,39+3,36 91,28+3,36 86,94+3,49 89,1112,78

АДсет, мм рт ст 1 159,57±3,11 133,7112,90* 151,4313,55 166,4313,00 162,2913,53

2 154,65±2,95 135,0512,21* 168,3412,12* 168,1411,89* 158,6313,02

3 160,22±3,49 139,6711,46* 152,8912,17 _154,8912,36 163,0012,78

АДднясГ» мм рт ст 1 96,4313,70 95,8611,03 99,2912,81 108,29+3,11* 100,57+3,4

2 91,2312,37 90,0312,35 98,5812,27* 100,09+2,33* 95,8513,41

3 92,3912,26 88,28+2,59 93,1111,81 91,94+2,65 92,1712,84

АДср, мм рт ст. 1 120,1413,85 108,8612,22* 115,7113,70 126,71+3,55 116,5713,26

2 118,7413,01 108,3212,98* 128,93+2,54* 129,68+3,10* 122,3412,87

3 114,0612,46 103,7212,26* 112,1712,20 109,8913,36 115,0012,39

ОПСС, динсм"'-с 1 1407,14+54,99 1908,00147,72* 1605,86149,50* 1710,14143,23* 1548,43132,45

2 1365,02133,41 1928,63150,25* 1886,13+47,54* 1789,03+43,35* 1481,06+31,76*

3 1321,61+42,54 1558,50157,43* 1476,83150,70* 1390,50141,24 1290,61140,34

цвд, см вод ст 1 7,23Ю,37 6,7410,47 7,5110,32 8,27Ю,36* 7,4810,51

2 7,01 Ю,22 6,18+0,45 8,0610,19* 8,5410,21* 7,57+0,63

3 6,61+0,34 6,3810,30 6,86+0,23 6,8110,33 7,1710,47

ИУРЛЖ кг/м! 1 36,8111,56 19,3612,34* 26,4811,%* 30,4012,05* 33,3511,68

2 41,5011,71 23,11+1,78* 29,6912,21* 29,21+2,08* 40,1711,38

3 41,2411,55 25,1912,01* 32,9711,73* 35,0111,81* 39,79+2,11

Примечание: * - показатели достоверно отличающиеся от значений первого этапа (р<0,05)

В 1-ой и 2-ой группах в ходе оперативного вмешательства АДС„СГ увеличивалось, и перед десуффляцией составляло 104,3% (р>0,05), и 108,72% (р<0,01) от первоначальных значений, соответственно. В 3-ей группе АДСИСТ в это время достоверно не отличалось от исходного. АДд„аст после инсуффляции газа в брюшную полость уменьшалось всех пациентов. В дальнейшем его значения у представителей третьей группы приближались к исходным, тогда как в 1-ой и 2-ой группах наблюдалось возрастание АДд„аст на 12,3% (р<0,05) и 9,71% (р<0,02) соответственно.

После инсуффляции СОг в брюшную полость у больных наблюдалось увеличение ОПСС, наиболее выраженное в первых двух группах (в 1-ой - на

35,59%, во 2-ой - на 41,29%, р<0,001). У пациентов 3-ей группы подъем ОПСС был выражен меньше (на 17,92%). Перед десуффляцией его значение в 3 группе не отличалось от исходного. Коэффициент корреляции ОПСС с Рср составил в 1-ой группе 0,75; во 2-ой - 0,96; в 3-ей - 0,93.

На этапах лапароскопической холецистэктомии у больных 1-ой и 2-ой групп происходило достоверное возрастание ЦВД (на 21,82 % и 14,38 %, соответственно). В третьей группе уровень ЦВД у пациентов на всех этапах не отличался от исходного значения.

ИУРЛЖ в начале операции значительно уменьшался у всех пациентов. Максимальное его снижение (на 55,68%, р<0,05) зафиксировано во 2-ой группе. У этих больных на протяжении всей операции ИУРЛЖ оставался ниже исходного значения в 1,4-1,5 раза (р<0,01) и стабилизировался только к концу вмешательства. В 1-ой и 3-ей группах сдвиги ИУРЛЖ были менее выраженными.

Таблица 6

Некоторые клинические аспекты применения различных методов

ИВЛ у пациентов с ожирением во время лапа роскопическнх хол с и н crj кто м и Й

Клинические особенности 1PPV п, (%) IPPV+PEEP п,(%) VC-IRV п,(%)

Перевод в АРО 6 (30%) 10(35,71%) 5(10,87%)

Перевод в хирургическое отделение 14 (70%) 18(64,28%) 41 (89,13%)

Сроки отлучения от респиратора До 30 минут 30 - 60 минут Более 60 минут 12(60%) 5 (25%) 3(15%) 16(57,14%) 6(21,43%) 6(21,43%) 39 (84,78%) 7(15,22%)

Нестабильность гемодинамики, потребовавшая фармакологической коррекции 8 (40%) 15 (53,57%) 5(10,87%)

Анализ клинических особенностей периоперационного периода (табл.6) показал, что все пациенты, у которых использовалась УС-ШУ, были экстубированы в течение одного часа после завершения вмешательства, причем 84,78 % из них - в течение 30 минут. В первой группе вентиляция легких продолжительностью более 60 минут потребовалась 15 % пациентов, а во второй - 21,43 %. В третьей группе количество пациентов, переведенных в отделение анестезиологии-реанимации (10,87 %) было почти в 3 раза меньше, чем в первой (30 %) и второй (35,71 %) группах.

Результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что пациентам с морбидным ожирением при лапароскопической холецистэктомии в комплексе анестезиологического пособия показано применение ФОЕ-протекторных методов респираторной поддержки. Использование УС-ШУ позволяет предупредить интраоперационное падение воздушности легочной ткани, улучшить статическую и динамическую растяжимость, обеспечить более благоприятный гемодинамический фон и, тем самым, повысить эффективность и безопасность анестезиологического пособия.

ВЫВОДЫ

1. Функциональные проявления рестриктивного синдрома у тучных пациентов зависят от степени ожирения. Избыточный вес является доминирующим фактором, определяющим риск острого усугубления рестрикции легких в горизонтальном положении тела.

2. Выраженность обструктивного компонента респираторной дисфункции коррелирует с индексом массы тела только у лиц с морбидным ожирением в горизонтальном положении тела и проявляется нарушением проходимости бронхов мелкого калибра.

3. В стандартных условиях лапароскопической холецистэктомии состояние системы внешнего дыхания у пациентов с морбидным ожирением характеризуется уменьшением податливости системы «легкие-грудная клетка», воздушности легочной ткани, относительным увеличением ее кровенаполнения, происходящих на фоне увеличения внутригрудного давления.

4. Изменения гемодинамики на этапах лапароскопической холецистэктомии у тучных больных характеризуются уменьшением минутной производительности сердца на фоне увеличения сосудистого сопротивления, коррелируют с уровнем пикового и среднего давления в дыхательных путях при искусственной вентиляции легких.

5. Создание положительного давления в конце выдоха при искусственной вентиляции способствует поддержанию воздушности легких, однако у пациентов с индексом массы тела более 40 кг/м2 сопровождается максимальным уровнем среднего давления в дыхательных путях и не имеет преимуществ перед [РРУ-вентиляцией в связи с более значимыми гемодинамическими расстройствами.

6. Проведение VC-IRV вентиляции в процессе лапароскопической холецистэктомии у пациентов с морбидным ожирением способствует стабильности аэрации легочной ткани, увеличению статической и динамической растяжимости системы «легкие-грудная клетка» с минимальными негативными эффектами на легочное и системное кровообращение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лапароскопической холецистэктомии у тучных пациентов с индексом массы тела более 35 в комплексе анестезиологического пособия целесообразно использование контролируемой по объему IRV- вентиляции. Показанием для перехода на указанный метод респираторной поддержки в интраоперационном периоде является увеличение пикового давления в контуре свыше 25 см вд. ст.

2. Оптимальный уровень инверсии фаз дыхательного цикла рекомендуется достигать замедлением скорости инспираторного потока под контролем полноты выдоха (соответствия объема выдоха подаваемому дыхательному объему).

3. Продолжительность экспираторной паузы должна поддерживаться минимальной изменением частоты дыхательных циклов и должна устанавливаться после завершения подстройки степени инверсии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аброськин, О.И. Оптимизация респираторной поддержки при лапароскопических вмешательствах у пациентов с ожирением / О.И. Аброськин, И.С. Котлов, В.М. Белопухов, H.A. Пятаев // Актуальные проблемы регионарного здравоохранения: Тез. докл. Всероссийской научно-практической конференции. - Саранск, 2004. - С. 168-170.

2. Аброськин, О.И. Новые подходы к респираторной поддержке при лапароскопических вмешательствах у пациентов с ожирением /О.И. Аброськин, И.С. Котлов, В.М. Белопухов, H.A. Пятаев // Здравоохранение Башкортостана. Спец. выпуск "Экстренная и плановая анестезиология в акушерстве и специализированных областях медицины": Тез. докл. II съезда анестезиологов Приволжского федерального округа. - Уфа, 2005. - С. 19-21.

3. Аброськин, О.И. Функциональное исследование системы внешнего дыхания в обосновании тактики респираторной поддержки при лапароскопической холецистэктомии у пациентов с ожирением / О.И. Аброськин, И.С. Котлов, A.C. Саушев, H.A. Пятаев // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. - С. 76-78.

4. Аброськин, О.И. Некоторые клинико-патофизиологические аспекты применения IRV-VC вентиляции при лапароскопических холецистэктомиях у пациентов с ожирением / О.И. Аброськин, И.С. Котлов, H.A. Пятаев, O.A. Пальдяева // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 5. -С. 78-81.

5. Аброськин, О.И. Гемодинамические аспекты различных методов респираторной поддержки при лапароскопической холецистэктомии у пациентов с морбидным ожирением / О.И. Аброськин // Общая реаниматология.-2006.-Т. 2. - № 4/1. - С. 15-18.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Котлов И.С., Аброськин О.И., Пятаев H.A. Способ настройки искусственной вентиляции легких у больных с ожирением при лапароскопиях. Удостоверение № 1042, выдано 11.12.06 г. ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

2. Котлов И.С., Аброськин О.И., Пятаев H.A., Кошелев Д.В. Способ установки зонда-датчика для эндобронхиальных исследований. Удостоверение № 1043, выдано 11.12.06 г. ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

3. Котлов И.С., Аброськин О.И., Пятаев H.A., Кошелев Д.В., Долгов A.B. Способ оптимизации респираторной поддержки при наведенной внутрибрюшной гипертензии. Удостоверение № 1044, выдано 18.12.06 г. ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».

Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гарнитура Тайме Печать способом ризографии Уел печ л 1,16 Уч - изл л 1,6 Тираж 100 экз Заказ №421

Отпечатано с оригинала-макета заказчика в ООО «Референт» 430000, г Саранск, пр Ленина, 21 тел (8342)48-25-33