Современные подходы к лечению желчнокаменной болезни у больных с морбидным ожирением

Янин, Евгений Леонидович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные подходы к лечению желчнокаменной болезни у больных с морбидным ожирением

АВТОРЕФЕРАТ

Янин, Евгений Леонидович Челябинск 2014 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы к лечению желчнокаменной болезни у больных с морбидным ожирением

На правах рукописи

Янин Евгений Леонидович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.17 - Хирургия 14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2014

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Аутлев Казбек Меджидович

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Медведева Ирина Васильевна

Официальные оппоненты:

Капустин Борис Борисович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра госпитальной хирургии, заведующий

Дарвин Владимир Васильевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры», кафедра госпитальной хирургии, заведующий

Андреев Аркадий Николаевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра внутренних болезней №2 с основами физиотерапии и военно-полевой терапии, заведующий

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Минздрава России.

Защита состоится «24» июня 2014г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте www.chelsma.ru

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Элла Алексеевна Казачкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень её разработанности

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний. В России распространенность желчнокаменной болезни достигает 12% с имеющейся тенденцией роста заболеваемости. Малоподвижный образ жизни, изменение режима и рациона питания, ожирение - кратно увеличивают данную нозологию каждое десятилетие (Юдин В.А., Усачев И.А., Мельников A.A., 2013). Единственным способом лечения желчнокаменной болезни остается холецистэктомия, которая в настоящее время занимает 2-е место после аппендэктомии среди оперативных вмешательств (Маев И.В., Дичева Д.Т., 2008). Традиционная хирургия печени и желче-выводящих протоков создает предпосылки к тяжелому для больного течению послеоперационного периода, длительной реабилитации, возникновению осложнений (Герок В., 2009).

Желчнокаменная болезнь имеет общие этиологические факторы и патогенетические механизмы с ожирением, при этом отмечается увеличение числа больных желчнокаменной болезнью с сопутствующим диагнозом морбидного ожирения. У больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением данная нозология становится не просто самостоятельным заболеванием, а осложнением морбидного ожирения и метаболического синдрома (Алексеева О.П., 2009).

Ожирение - хроническое заболевание, проявляющееся избыточным образованием жировой ткани в организме, склонное к про-грессированию, приводящее к осложнениям и характеризующееся высоким риском рецидива после курсового лечения (Aasprang А., 2008). В России ожирение наблюдается у 30% жителей, в том числе у 25% трудоспособного населения (Седлецкий Ю.И., 2007).

Ожирение как компонент метаболического синдрома (MC) сопровождается повышением уровней общего холестерина (ОХС), ли-попротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПНП и ЛПОНП), являющихся атерогенными фракциями липидов крови. Избыточная масса тела способствует развитию инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии, артериальной гипертензии (АГ), атеросклероза, сахарного диабета (СД) второго типа, синдрома обструктивнош апноэ во время сна (ССА), хронической венозной недостаточности нижних конечностей, дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, гастроэзофагальной рефлюксной болезни, нарушений

менструального цикла, бесплодия, злокачественных новообразований желчного пузыря, шейки матки, яичников, молочных желез (Nathan D.M., 2009). Частота внезапной смерти у больных с тяжелыми формами ожирения в возрасте 25-30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела, а в возрастной группе 35-45 лет в 6 раз, при этом преждевременная смерть обусловлена, главным образом, инфарктом миокарда или церебральным инсультом (Maalej S., 2010). Риск внезапной смерти у больных с морбидным ожирением значительно повышен при синдроме Пиквика, когда увеличивается частота развития таких осложнений, как тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоз почечных вен, остановка сердца (Steffen L.M., 2009).

Несомненно, что желчнокаменная болезнь в сочетании с морбидным ожирением повышает риск интра- и послеоперационных осложнений. Известно, что на этом фоне ярко проявляются проблемы по операционному доступу, послеоперационному ведению больных, сроков реабилитации. Особенно это характерно в группе больных с морбидным ожирением, где доминирующим компонентом выступает наличие или отсутствие метаболического синдрома. Среди множества механизмов, связывающих ожирение с высоким риском заболеваний желчевыводящих путей, особое место принадлежит нарушениям липидного обмена. Избыточное отложение висцеральной жировой ткани ассоциировано с высокоатерогенным липидным профилем. Наиболее частыми проявлениями дислипидемии при ожирении являются увеличение уровней триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности и снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., 2009).

Предложенные и используемые в настоящее время критерии и алгоритмы хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью и морбидным ожирением не в полной мере обеспечивают снижение операционных, анестезиологических рисков и возможных послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни и устойчивую реабилитацию. Выполнение лишь одной холецистэкто-мии у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением не решает проблемы, т.к. остаются сахарный диабет второго типа, заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и др. Сочетание известных и широко используемых хирургических методов лечения желчнокаменной болезни - холецистэк-

томии, а так же бариатрических операций направленных на лечение ожирения и метаболического синдрома, не изучено.

Профилактика несостоятельности кишечных анастомозов у этих больных, в частности при формировании гастроэнтероанасто-моза, сохраняет свою актуальность (Машкин A.M., 2001). В доступной литературе при операции билиопанкреатического шунтирования ссылок на использование компрессионного шва не найдено.

Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику комплексного хирургического способа лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением с учетом метаболического синдрома, разработка критериев выбора способов лечения и определение факторов риска является актуальной клинической и фундаментальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты лечения и качество жизни у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением путем разработки и внедрения нового хирургического комплексного метода лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить оптимальный способ хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью в сочетании с морбидным ожирения.

2. Оценить возможные преимущества применения компрессионного имплантата при операции холецистэктомии с билиопанкреа-тическим шунтированием.

3. Сравнить частоту послеоперационных осложнений у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением при использовании традиционного и авторского подходов.

4. Оценить влияние предложенного способа хирургического лечения на частоту послеоперационных вентральных грыж у больных желчнокаменной болезнью и морбидным ожирением.

5. Сравнить качество жизни у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением после хирургического лечения с традиционным и авторским подходами.

6. Выявить различия динамики липидного спектра у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением при разных

способах оперативного лечения.

7. Выявить различия динамики аденозиндифосфат-индуциро-ванной атрегационной способности тромбоцитов у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением при разных способах оперативного лечения.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование носило характер аналитического одномоментного исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология исследования базировалась на позициях диалектического материализма (Саркисов Д.С., 1995). Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы. Историко-архивный метод включал изучение медицинской документации в ретроспективном режиме. В открытое сравнительное рандомизированное проспективное исследование включались больные желчнокаменной болезнью и морбидным ожирением с учетом метаболического синдрома в период с 2003 по 2013 гг. Проведено обследование и лечение 1285 больных с диагнозом желчнокаменная болезнь и мор-бидное ожирение. Все больные были распределены на две группы с подгруппами. Для решения поставленных целей и задач использовались следующие методы: выполнение холецистэктомии различными способами, включая билиопанкреатическое шунтирование, в зависимости от проявлений метаболического синдрома. Проведение лабораторных методов исследования липидного обмена, агрегационной способности тромбоцитов, дополнительные методы исследования (УЗИ, КТ органов брюшной полости).

Исследование одобрено этическим комитетом при ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России, протокол № 52 от 17 октября 2013 года.

СТЕПЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ, АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ, ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины. Результаты работы получены на сертифицированном и лицензированном хирургическом оборудовании и инструментарии. Достоверность результатов работы, обоснованность выводов, новизна и практические рекомендации базируются

на достаточном числе наблюдений. При статистической обработке материалов исследования использовались современные методы прикладных статистических программ Statistica АХ v5.5 (Serial: AX908A290603AL) и редактор электронных таблиц MS Excel 7.0 с соблюдением рекомендаций для медицинских исследований. Критерием статистической достоверности считался общепринятый в медицинской статистике уровень значимости р < 0,05.

Основные результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (Тюмень, 2006); IV региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нижневартовск, 2007); межрегиональной конференции хирургов, посвященной памяти профессора Кечерукова А.И. (Тюмень, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» (Новокузнецк, 2008); на заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2009); всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (Тюмень, 2011); на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы хирургической патологии» в ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России ( 2012); на «VIII Общероссийском медицинском форуме» при поддержке Совета Федерации, Федерального Собрания Российской Федерации (Тюмень, 2013).

Личное участие автора по теме диссертационного исследования определяется проведением научно-информационного поиска, обработкой данных специальной литературы, постановкой цели, задач и дизайна работы, проведением отбора больных на операцию на базе хирургического отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», выполнением операций и ассистенций, анализом лабораторных данных. Автор наблюдал оперированных больных и оценивал результаты после операций через 1,3,6,9,12 месяцев, проводил интерпретацию полученных клинических данных, выполнял статистическую обработку результатов, осуществлял подготовку публикаций результатов исследования.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплексное оперативное лечение, сочетающее холецистэк-томию с билиопанкреатическим шунтированием, является патогенетически обоснованным способом лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением.

2. Применение данного комплексного оперативного лечения позволяет достоверно улучшить непосредственные и отдаленные результаты операции, обеспечивает повышение качества жизни, компенсирует проявления компонентов метаболического синдрома и ассоциированной с морбидным ожирением патологии.

3. Применение комплексного оперативного лечения, сочетающего холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, обусловливает достоверное положительное влияние на компоненты метаболического синдрома, что доказано изменениями в липидном обмене и агрегационной способности тромбоцитов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые для лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением разработан и внедрен новый комплексный способ, основанный на одновременном выполнении холецистэкто-мии и билиопанкреатического шунтирования.

Впервые для формирования гастроэнтероанастомоза, как этапа билиопанкреатического шунтирования у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, применялся компрессионный анастомоз из никелид-титана с «памятью формы» ТИ-10.

Впервые установлена возможность снижения частоты послеоперационных вентральных грыж посредством применения билиопанкреатического шунтирования у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом.

Впервые разработаны и внедрены критерии выбора способа оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, основанные на оценке клинических проявлений метаболического синдрома.

Выявлено положительное влияние комплексного оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, основанного на одновременной холецистэктомии и билиопан-

креатическом шунтировании, на компоненты метаболического синдрома (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия), что впервые доказано на показателях липидного спектра и агрегации тромбоцитов в отдаленном периоде.

Впервые достигнуто существенное улучшение качества жизни больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением в отдаленном послеоперационном периоде после комплексного хирургического лечения, сочетающего холецистэктомию и билиопанкреа-тическое шунтирование.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Расширены представления о положительном влиянии комплексного оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, основанного на одновременной холецистэктомии и билиопанкреатическом шунтировании на качество жизни больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением.

Внедрение комплексного способа хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, сочетающего холецистэктомию и билиопанкреатическое шунтирование, позволяет достичь излечения желчнокаменной болезни, значимого снижения массы тела и компенсации ассоциированных с ожирением заболеваний, таких как сахарный диабет второго типа и артериальная гипертензия.

Внедрение комплексного способа хирургического лечения, сочетающего холецистэктомию и билиопанкреатическое шунтирование, обеспечивает снижение послеоперационных осложнений у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, позволяет улучшить качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Использование показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и липидного спектра позволяет оценить состояние больных на до- и послеоперационных этапах для объективной оценки уровня компенсации метаболического синдрома.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Разработанная методика комплексного хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, включающая холецистэктомию и билио-панкреатическое шунтирование, внедрена и применяется на базе хирургического отделения, а также в терапевтическом отделении № 2 и кардиологическом отделении № 1 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1». Методические рекомендации по использованию предложенной операции, основанные на результатах диссертационного исследования, включены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ

Соискатель имеет 42 опубликованные работы, из них по теме диссертации опубликовано 31 научная работа общим объёмом 3 печатных листа, в том числе 15 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. Соискателем опубликована 1 монография, 7 публикаций в региональных журналах, 7 публикаций в материалах российских конференций, а также соискателем опубликована методическая рекомендация для врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы результатов описания клинических групп, главы результатов оперативного лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, главы послеоперационных осложнений, главы обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 224 отечественных и 215 зарубежных источников. Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 47 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась в период с 2003 по 2013 гг. на базе хирургического отделения ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1» и в Тюменском отделе Южно-Уральского научного центра РАМН. Проведено обследование и лечение 1285 больных с диагнозом желчнокаменная болезнь и морбидное ожирение. Все больные оперированы в плановом порядке. Из группы исследования исключались больные с осложнениями желчнокаменной болезни (холедохолити-аз, острый калькулезный холецистит, стриктура холедоха, холангит, механическая желтуха). Диагноз желчнокаменной болезни подтверждался на основании жалоб больных, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов обследования: ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости, ретроградная холангиография (по показаниям).

Диагноз морбидного ожирения устанавливался на основании расчета индекса массы тела (ИМТ) - соотношение веса (кг) к квадрату роста (м) и, в соответствие с классификацией Всемирной организации здравоохранения, определялась степень ожирения (таблица 1).

Таблица 1 - Классификация ожирения по индексу массы тела

Индекс массы тела (кг/м2) ! ______ Степень ожирения

18,5-25 Нормальная масса тела

25-30 ]__Избыточная масса тела (предожирение)

30-35 \ Ожирение первой степени

35-40 | Ожирение второй степени

40-45 ' Ожирение третьей степени

Более 45 \ _ Морбидное ожирение

Для верификации метаболического синдрома использовались критерии (Рекомендации экспертов ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр, г. Москва, 2009

г. Председатель Рабочей группы по подготовке текста рекомендации

д.м.н., профессор Чазова И.Е.):

- абдоминальное ожирение;

- триглицериды 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) или медикаментозная терапия гипертриглицеридемии;

- снижение ЛПВП: у мужчин менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин менее 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) или медикаментозная терапия

дислипидемии;

- повышенный уровень АД 130/85 мм рт. ст. или прием анти-гипертензионной терапии пациентам с артериальной гипертензией в анамнезе;

- повышенный уровень гликемии натощак 100 мг/дл или прием сахароснижающей терапии.

Для подтверждения наличия метаболического синдрома необходимы признаки трех из пяти вышеперечисленных критериев.

Все оперированные больные желчнокаменной болезнью с мор-бидным ожирением были распределены на две группы с подгруппами (рисунок 1).

Для лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением без метаболического синдрома использовались следующие способы хирургического лечения:

1. Холецистэктомия лапароскопическая;

2. Холецистэктомия из лапаротомного доступа.

В качестве способов хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом были использованы:

1. Холецистэктомия лапароскопическая;

2. Холецистэктомия из лапаротомного доступа;

3. Холецистэктомия с билиопанкреатическим шунтированием.

При выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением в целом, применялся стандарт рекомендованный Галлингером Ю.И., Тимошиным А.Д. (1992). Учитывая наличие морбидного ожирения у оперированных больных, нами разработан ряд технических приемов:

- внутрибрюшное давление при создании пневмоперитонеума поддерживали на уровне 14-16 мм рт. ст. (обычно- 12 мм рт. ст.), что улучшало визуализацию гепатодуоденальной зоны;

- введение первого 10 мм троакара для лапароскопа со скошенной оптикой в 30 градусов, осуществлялось по срединной линии тела на 20 см ниже мечевидного отростка (обычно - торцевая оптика через параумбиликальный доступ), что уменьшало расстояние от дна желчного пузыря до рабочей части зажима;

- введение дополнительного 5 мм троакара для фиксации дна желчного пузыря осуществляли в правом подреберье, (обычно - в правой подвздошной области), что обеспечивало его надежную фиксацию и полноценную тракцию при мобилизации;

Рисунок 1 - Дизайн исследования и лечения больных желчнокаменной болезнью с морбндным ожирением в зависимости

от наличия метаболического синдром.

- обязательно использовали лапароскопический ретрактор для отведения печени, так как положение Фовлера не всегда обеспечивало хорошую визуализацию за счет большого сальника;

- на этапе мобилизации трубчатых струюур (пузырный проток и одноименная артерия) не использовали электрокоагуляционный крючок, а работали тупфером и диссектором, что было мерой профилактики термической травмы холедоха;

- перед извлечением желчного пузыря из брюшной полости превентивно рассекали кожу и апоневроз на 1,5-2,0 см с целью свободного прохождения желчного пузыря через выраженную подкожно-жировую клетчатку при его тракции. После извлечения желчного пузыря операционный доступ ушивали с использованием поли-спастных швов на апоневроз.

Особенности холецистэктомии из лапаротомного доступа у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением:

1. Для осуществления хорошей экспозиции использовали ра-норасширители Сигала повышенной кривизны разработанные для пациентов с морбидным ожирением (Эндомедиум, Казань);

2. Фиксировали больного в положении Фовлера для низведения большого сальника;

3. Использовали удлиненные инструменты;

4. Ушивали рану полиспастными швами для профилактики формирования послеоперационных вентральных грыж.

Техника холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением заключалась в выполнении холецистэктомии с последующей резекцией 2/3 желудка и наложением гастроэнтероанастомоза с низким тонко-тонкокишечным (еюноилеальным) анастомозом по Лоих (рисунок 2). Резекцию 2/3 желудка выполняли с целью рестриктив-ного компонента, а формирование низкого тонко-тонкокишечного анастомоза обеспечивало мальабсорбтивный эффект операции. Выполнение такого объемного оперативного вмешательства больным с морбидным ожирением опасно развитием несостоятельности сформированных анастомозов. Поэтому выбор вида шва анастомоза является актуальным. Для формирования гастроэнтероанастомоза у больных с морбидным ожирением впервые была использована технология компрессионного шва с применением имплантатов изготовленных из никелида титана обладающего термомеханическим эффектом памяти формы.

Важным аспектом являлось надежное анестезиологическое обеспечение операции. Физический статус оценивали по степени операционного риска: второй степени - у 55,4% больных, третьей степени - у 33,5%, четвертой степени - у 11,1%. В операционной под местной анестезией выполняли катетеризацию центральной вены (внутренняя яремная или подключичная вены). Начинали проведение волемической нагрузки 20 мл/кг массы тела препаратами гидроксиэ-тилкрахмала (Гемохес, Хаес-стерил) или раствором модифицированного желатина (Гелофузин) и кристаллоидами. В положении на боку или сидя на уровне Th6-7 или Th7-8 выполняли пункцию и катетеризацию эпидурального пространства. Катетер проводили краниально на 5-6 см. В 27,6% дополнительно на уровне L3-L4 устанавливали второй эпидуральный катетер. После тест-дозы 40 мг 2% раствора лидокаина в эпидуральное пространство вводили 0,1 мг фентанила и 30 мг 0,25% маркаина. Через 10-15 минут оценивали зону гипосте-зии. Вводный наркоз осуществляли фентанилом

0,1-0,2 мг и пропофолом (средняя доза пропофола на индукцию составила 100 мг). Миоплегия дитилином 200 мг. Интубация трахеи выполнялась под местной анестезией с помощью фибробронхоско-па. Искусственная вентиляция легких аппаратом Dreger Fabius. Анестезия поддерживалась низкопоточной анестезией фораном 1,0-1,5 об%, кислород - 1,0-0,9 л/мин. Анальгетический компонент анестезии: маркаин 0,25% 30 мг болюсно (после интубации трахеи), затем через 2-2,5 часа вводили повторно 20-30 мг. Сразу после операции и перевода в палату реанимации с целью обезболивания начинали постоянную инфузию в эпидуральное пространство смеси 0,2% на-ропина 60 мл с 0,1 мг фентанила со скоростью от 6 до 12 мл/час и перфолган внутривенно 1000 мг через 8 часов. Во время операции исследовались: артериальное давление неинвазивное и инвазивное, частота сердечных сокращений, динамика сегмента ST, газы крови, центральное венозное давление, глубина наркоза, кислотно-щелочное состояние, уровень электролитов, глюкозы и лактата. Качество обезболивания оценивали по визуально-аналоговой шкале. Средняя продолжительность операции составила 320 минут. Все операции прошли без жизнеугрожающих осложнений и без летальных исходов. Большинство больных (88%) были экстубированы в ближайшие 2 часа после операции с последующей их активизацией (садились в кровати, вставали, а по истечении первых суток - ходили с помощью персонала). Наркотические анальгетики дополнительно в отделении

реанимации не назначались. Ни у одного больного не было отмечено тяжелых кардиореспираторных осложнений, декомпенсации сахарного диабета, парезов кишечника. Применение комбинированной анестезии с использованием газов, продленной эпидуральной анестезии и нестероидных противовоспалительных препаратов (пер-фалган) для анестезии в послеоперационном периоде позволило осуществить своевременную экстубацию без применения продленной искусственной вентиляции легких, добиться ранней активизации больных, снизить риск развития послеоперационных осложнений и уменьшить сроки пребывания больных в отделении реанимации до суток.

По ходу операции первым этапом выполняли холецистэктомию, как правило, «от шейки». Мобилизацию желудка начинали с большой кривизны с использованием аппаратов: Ultracision Harmonic Scalpel (США) и LigaSure (США). С целью облегчения формирования культи желудка и асептичности операции желудок на границе пилороантрального отдела прошивали аппаратом ТА-55 (США) или аппаратом GIA-55 (США). Культю двенадцатиперстной кишки погружали в кисетный шов. После мобилизации и пережатия левой желудочной артерии двумя зажимами, она пересекалась. Двукратно лигировали ствол левой желудочной артерии, последнюю дважды перевязывали и прошивали. Формирование культи желудка выполнялось с использованием аппарата ТА-90 (США).

После резекции желудка выполняли измерение длины тонкой кишки сантиметровой линейкой. Длина общей петли составляла 10% от длины тонкой кишки. Протяженность билиопанкреатической петли и желудочной петли определяли путем деления пополам оставшейся длины тонкой кишки. В месте формирования желудочной петли тощую кишку мобилизовали путем пересечения 3-4 сосудов второго порядка и рассечения брыжейки тонкой кишки в бессосудистой зоне. При мобилизации кишки аркады первой еюнальной ветви не пересекали во избежание нарушения иннервации и кровоснабжения анастомозируемой петли кишки. В месте предполагаемого пересечения кишки накладывали аппарат GIA-55 (США). Аппаратные швы погружали в кисетные швы. Дистальную петлю тонкой кишки, участвующую в формировании желудочно-кишечного анастомоза, проводили впередиободочно, что обусловлено «жировой инфильтрацией» брыжейки ободочной кишки при морбидном ожирении.

1 - печень

2 - культя желудка

3 - поджелудочная железа

4 — пищевая петля

5 - билиопанкреатическая петля

6 — общая петля

7 - слепая кишка

Рисунок 2 - Схема операции холецистэктомии с билиоианкреатическим

шунтированием

Для формирования гастроэнтероанастома компрессионным имплантатом к задней стенке желудка подводили каудальный конец тонкой кишки и накладывали по периметру будущего анастомоза серозно-мышечные швы, формируя карман из 6-8 швов. После вскрытия просвета анастомозируемых структур производили формирование шва из рассасывающего материала для удобного использования устройства с «памятью формы» ТЫ-10 (рисунок 2). Бранши устройства ТЫ-10 разводили при помощи зажима-фиксатора, после предшествующего охлаждения, на расстояние не более 0,6-0,7 см, не вынимая рабочую часть фиксатора из хладагента. Устройство ТЫ-10 готовили к имплантации непосредственно в охлаждающей среде, чтобы избежать деформации и нарушения функции длительного эластического сдавления. После этого, удерживая зажимом-фиксатором устройство ТЫ-10 с разведенными браншами, вводили его через сформированные отверстия одной браншей в желудок, другой - в кишку. Для лучшего смыкания витков имплантата зону анастомоза обкладывали салфетками с теплым физиологическим раствором. После полного срабатывания компрессионного устройства производили ушивание отверстий в желудке и тонкой кишке, через которые вводили компрессионный имплантат, используя серозно-мышечно-подслизистый шов Пирогова-Бира с дополнительной перитониза-цией серозно-мышечными швами. Данный способ формирования гастроэнтероанастомоза использован у 40 пациентов Он обеспечивает хорошую герметичность, биоинертность и уменьшает время его наложения. Так, среднее время наложения ручного гастроэнтероана-

стомоза (36 наблюдений) составляло 18,1±1,6 мин, в то время как с использованием компрессионного устройства ТЫ-10 - 7,3±1,1 мин (р< 0,001).

имплантата с «памятью формы»

Для профилактики ранней кишечной непроходимости ушивали «окна» в брыжейке тонкой кишки с последующим дренированием области гастроэнтероанастомоза и малого таза. При ушивании передней брюшной стенки использовали полиспастные швы, а также дренировали подкожно-жировую клетчатку трубчатым выпускником.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Агрегационную активность тромбоцитов определяли с помощью двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов Chrono-Log (США) с использованием импедансного метода исследования агрегации. Анализировалась спонтанная и индуцированная агрегация тромбоцитов, оценивалась динамика изменений светопро-пускания плазмы и размеров агрегатов. В качестве индуктора использовали АДФ в конечной концентрации 0,5x106 мкмоль/мл. По кривым светопропускания и среднего размера агрегатов оценивали степень и скорость агрегации тромбоцитов.

Основные фракции липидов плазмы общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) определяли фотометрическим и турбодиме-трическим методами на биохимическом анализаторе Synchron-CX-9 delta фирмы «Beckman Coulter» (США) с помощью набора реактивов фирмы «Beckman Coulter» (США). Другие показатели липидного

спектра плазмы крови (ХС ЛПВП (холестерин липопротеинов высокой плотности), ХС ЛПНП (холестерин липопротеинов низкой плотности) и ХС ЛПОНП (холестерин липопротеинов очень низкой плотности)) определялись методом электрофореза на системе «Paragon» («Beckman Coulter»).

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием статистического пакета Statistica АХ v5.5 (Serial: AX908A290603AL). При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовали непарный t-критерий Стьюден-та или U-критерий Манна-Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±ш (среднее±стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия. Post-hoc анализ выполнялся с применением методов множественных сравнений с применением поправок Шеффе, Даннета и Тьюки.

Сравнение показателей до и после оперативного лечения проводилось с использованием непараметрического критерия Вилкок-сона для парных величин. Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Использование нового комплексного подхода, сочетающего холецистэктомию и билиопанкреатическое шунтирование у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением на фоне метаболического синдрома, позволило достоверно компенсировать компоненты метаболического синдрома по сравнению с группой больных, перенесших холецистэктомию из лапароскопического и лапаротомного доступов. Оценка клинических проявлений ассоциированной патологии представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Динамика клинических проявлений сопутствующей патологии у больных желчнокаменной болезнью с морбндным ожирением н метаболическим синдромом после оперативного лечения в зависимости от вида операции

Сопутствующие заболевания Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, перенесшие холеци-стэктомию с билиопанкреатическим шунтированием (п=76) Больные ЖКБ с морбидным ожирением и МС, перенесшие холецистэктомию из лапароскопического и лапаротомного доступов (п=233)

До операции Через 1 год Через 3 года До операции Через 1 год

Сахарный диабет 2 типа 44 (57,9%) 0 0 131 (56,2%) 142 (60,9%)

Нарушение гликемии натощак 52 (68,4%) 0 0 155 (66,5%) 158 (67,8%)

Артериальная гипертензия 74 (97,4%) 2 (0,6%) 3 (1%) 228 (97,9%) 230 (98,7%)

Остеохондроз позвоночника 45 (59,2%) 13(4,2%) 7 (2,3%) 141 (60,5%) 145 (62,2%)

Артроз коленных суставов 28 (36,8%) 2 (0,6%) 2 (0,6%) 84 (36,1%) 84 (36,1%)

Подагра 6 (7,9%) 0 0 17(7,3%) 18(7,7%)

Примечание: (%) - процент высчитывается от количества оперированных пациентов в конкретной группе обследования

Через год после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием отмечалась полная компенсация сахарного диабета второго типа, артериальной гипертензии и уменьшалась выраженность поражения опорно-двигательного аппарата в виде артрозов коленных суставов и остеохондроза позвоночника.

В таблице 3 показано объективное снижение массы тела в результате операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием и отражена динамика ИМТ и (процент снижения избыточной массы тела). Среднее снижение массы тела после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием к концу первого месяца составляло 17,9 кг (11,4%), через три месяца - 27,2 кг (17,4 %), через шесть месяцев - 35,7 кг (22,8%), через год - 48,15 кг (30,7%). На основании полученных результатов можно утверждать, что после операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом наблюдалось статистически значимое (р<0,001) уменьшение массы тела и ИМТ в течение

1, 3, 6 месяцев и через год. У больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после операции холецистэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступов, наоборот, отметили тенденцию к увеличению массы тела (таблица 4).

Таблица 3 - Показатели ИМТ, массы тела, процент снижения избыточной массы тела больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, перенесших операцию холецистэктомии с бнлнопан-

креатическим шунтированием

Анализируемые параметры (М±вО) До операции Через 1 месяц Через 3 месяца Через б месяцев Через 1 год

ИМТ, кг/м2 54,2±7,36 48±6,67* (р=0,0004) 44,8±6,3* (р=0,0003) 41,9±5,9* (р=0,00032) 37,6±5,3* (р=0,0001)

Масса тела, кг 156,7±25,57 138,8±22,7* (р=0,0003) 129,5±21,4* (р=0,0003) 121±20,02* (р=0,0002) 108,6±18,3* (р=0,0001)

%Е\УЬ 23,68±3,43* (р=0,0004) 34,87±3,36* (р=0,0003) 46,32±3,71* (р=0,00032) 63,3±4,3* (р=0,0001)

Примечание: * р < 0,001 достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

Таблица 4 - Показатели ИМТ, массы тела больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, перенесших холецистэк-томию из лапароскопического и лапаротомного доступов

Анализируемые параметры (М±вО) До операции Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 1 год

ИМТ, кг/м2 49,1 ±6,72 47,7±6,54 (н/д) 48,5±6,66 (н/д) 49,4±6,74 (н/д) 51,3±6,89 (н/д)

Масса тела, кг 142,6±15,62 137,9±15,2 (н/д) 140,3±16,1 (н/д) 142,7±16,5 (н/д) 148,3±16,8 (н/д)

Примечаиие: * р < 0,001 достоверность различий в группах в сравнении с исходными данными (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых 1рупп)

После холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом показатели ОТ (окружность талии), ОБ (окружность бедра) и, соответственно, ИТБ (индекс талия-бедро) как критерий абдоминального ожирения претерпели достоверные положительные изменения (таблица 5), чего не наблюдалось у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступов (таблица 6).

Таблица 5 - Показатели ОТ, ОБ и ИТБ у больных желчнокаменной с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием

Анализируемые параметры (М±80) До операции Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 1 год

Окружность талии (ОТ), см 152,9±2Э 140,4±21,3* (р=0,0003) 128,3±19,1* (р=0,00015) 117,2±18,7* (р=0,0001) 107,1 ±17,2* (р=0,0001)

Окружность бедер (ОБ), см 126,14±17,1 117,3±16,6* (р=0,0004) 109,8±16,1* (р=0,00034) 104,5±15,2* (р=0,0003) 98,2±13,2* (р=0,0002)

Индекс талия-бедро (ИТБ) 1,2±0,22 1,196±0,19* (р=0,00047) 1,168±0,16* (р=0,0003) 1,122±0,15* (р=0,0003) 1,092±0,13* (р=0,0002)

Как следует из представленных таблиц, у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием снижение массы тела происходило за счет всех жировых депо, включая абдоминальный жир - снижение индекса талия-бедро. Именно с абдоминальным типом распределения жировой ткани связан высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета второго типа. У больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холеци-

стэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступов достоверных данных различия не получили (таблица 6).

Таблица 6 - Показатели ОТ, ОБ и ИТБ у больных желчнокаменной болезнью с морбндным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомин из лапароскопического и лапаротомного доступов

Анализируемые параметры (\liSD) До операции Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 1 год

Окружность талии (ОТ), см 133,5±19,8 131,8±19,3 (н/д) 133,2±19,7 (н/д) 135,6±19,2 (н/д) 137,2±20,1 (н/д)

Окружность бедер (ОБ), см 110,1±16,3 109,8±16,1 (н/д) 109,2±15,9 (н/д) 111,1±15,2 (н/д) 112,5±16,5 (н/д)

Индекс талия-бедро (ИТБ) 1,21±0,12 1,2±0,13 (н/д) 1,22±0,13 (н/д) 1,22±0,14 (Н/Д) 1,22±0,14 (Н/д)

При исследовании уровня гликемии у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом нарушение гликемии натощак отметили в 67 % (207 пациентов из 309). После операции холецистэктомин с билиопанкреатическим шунтированием через 1 месяц отмечалась достоверная нормализация гликемии (таблица 7). Данной тенденции не отмечено у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, перенесших холецистэктомию из лапароскопического и лапаротомного доступов (233 пациента), а именно отмечалась отрицательная динамика. Кроме этого установлено, что уровень гликемии > 6,1 ммоль/л наблюдался у пациентов с более высоким ИМТ (р=0,02 по и-критерию Манна-Уитни).

Таблица 7 - Характеристика гликемии у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после

оперативного лечения

Сроки наблюдения Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холе-цистэктомии с билиопанкре-атическим шунтированием (п=76). Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэк-томии из лапароскопического и лапаротомного доступов (п=233)

моль/л (М±8Э) Р моль/л ([\4iSD) Р

До операции 6,7±2,26 6,5±2,21

Через I месяц после операции 5,2±0,93 р=0,0004 6,6±2,91 р=0,03

Через 3 месяца после операции 4,6±0,52 р=0,0003 6,7±1,62 р=0,04

Через 6 месяцев после операции 4,5±0,46 р=0,0002 6,8±1,43 р=0,06

Через 1 год после операции 4,6±0,46 р=0,0002 7,3±1,52 р=0,001

Примечание: р - достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

В результате значительного стабильного снижения избыточной массы тела повышалась чувствительность мышечной и жировой тканей к инсулину и уменьшалась гиперинсулинемия. Активировались процессы подавления избыточной продукции глюкозы печенью. Обнаруженные изменения биохимических параметров в зависимости от выраженности метаболических нарушений у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом были подтверждены результатами корреляционного анализа (таблица 8). Так, обнаружены корреляционные зависимости между значениями ОТ, ИТБ и МТ. Выявлена прямая зависимость между увеличением ОТ, МТ и креатинином, уровнем гликемии натощак и ИМТ.

Таблица 8 - Характеристика корреляции антропометрических параметров и биохимических показателей у больных желчнокаменной болезнью с морбид-

ным ожирением и метаболическим синдромом

Коррелируемые параметры г Р

ОТ, см ИТБ, Ед 0,41 0,003

ИМТ, кг/м2 0,66 0,000

Масса тела, кг 0,87 0,000

Креатинин, мкмоль/мл 0,28 0,048

ИТБ, Ед ИМТ 0,29 0,04

Масса тела, кг Креатинин, мкмоль/мл 0,31 0,028

ИМТ, кг/м2 Гликемия натощак, ммоль/л 0,28 0,048

Примечание: г - коэффициент ранговой непараметрической корреляции Спирмена, р - достоверность коэффициента Спирмена

Характеристика показателей общего холестерина у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием представлена в таблице 9. Исходно у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом уровень общего холестерина превышал целевые значения. После операции холецистэктомии с билиопанкреатическим

Таблица 9 - Характеристика общего холестерина у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после оперативного лечения

Сроки наблюдения Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием (п=76). Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступов (п=233)

моль/л (М±80) Р моль/л (М±8Э) Р

До операции 5,13±0,96 5,11 ±0,88

Через 1 месяц после операции 4,89±0,86 р=0,0004 5,09±0,83 р=0,003-н/д

Через 3 месяца после операции 4,63±0,72 р=0,0003 5,12±0,78 р=0,003-н/д

Через 6 месяцев после операции 4,37±0,65 р=0,0002 5,15±0,76 р=0,004-н/д

Через 1 год после операции 4,15±0,65 р=0,0001 5,11 ±0,81 р=0,003-н/д

Примечание: р - достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вклкоксона для сравнения двух зависимых групп)

шунтированием наблюдалось достоверное уменьшение уровня общего холестерина. Данной динамики не отмечено после операции холецистэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступов.

Также исходно у больных желчнокаменной болезнью с мор-бидным ожирением и метаболическим синдромом регистрировалась выраженная гипертриглицеридемия, которая достоверно снижалась после операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием (таблица 10). При этом уже к третьему месяцу после операции средний уровень триглицеридов достигал целевых показателей.

Таблица 10 - Характеристика уровня триглицерилов у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением н метаболическим синдромом после

оперативного лечения

моль/л (\liSD) Р моль/л (М±вО) Р

До операции 2,5±0,49 2,21 ±0,48

Через 1 месяц после операции 2,07±0,45 р=0,0004 1,98±0,47 р=0,0002

Через 3 месяца после операции 1,68±0,4 р=0,0002 2,29±0,43 р=0,002 - н/д

Через 6 месяцев после операции 1,34±0,33 р=0,0001 2,52±0,42 р=0,0004

Через 1 год после операции 1,01 ±0,29 р=0,00008 2,32±0,Э9 р=0,00004

Наиболее характерным у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом было значительное повышение уровня холестерин липопротеинов низкой плотности, а так же снижением холестерин липопротеинов высокой плотности до операции по сравнению с целевыми значениями (таблица 11).

Таблица 11 - Характеристика уровня ХС ЛПНП, ХС ЛПВП у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом до и после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием

Больные с МО (п=76) Анализируемые параметры \liSD

ХС ЛПНП, ммоль/л (М±5Э) ХС ЛПВП, ммоль/л (М±5Б)

До операции 3,96±0,82 0,95±0,18

Через 1 месяц после операции 3,44±0,62 р=0,0006 1,28±0,2 р=0,0007

Через 3 месяца после операции 2,92±0,47 р=0,0003 1,55±0,25 р=0,0004

Через 6 месяцев после операции 2,56±0,37 р=0,0002 1,79±0,24 р=0,0002

Через 1 год после операции 2,18±0,3 р=0,00007 2,14±0,28 р=0,0001

После операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием холестерин липопротеинов низкой плотности значения уменьшались, а холестерин липопротеинов высокой плотности значения увеличивались. У больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступов данных изменений не наблюдалось - достоверность различий не доказана (таблица 12).

Таблица 12 - Характеристика уровня ХС ЛПНП, ХС ЛПВП у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступов

Больные с МО (п=2ЭЗ) Анализируемые параметр эы М±БО

ХС ЛПНП, ммоль/л (М±БО) ХС ЛПВП, ммоль/л (М±8Э)

До операции 3,94±0,82 0,95±0,21

Через 1 месяц после операции 3,86±0,62 р=0,0008 0,96±0,19 р=0,002-н/д

Через 3 месяца после операции 3,92±0,47 р=0,001-н/д 0,91 ±0,23 р=0,001-н/д

Через 6 месяцев после операции 3,99±0,37 р=0,001-н/д 0,99±0,21 р=0,0008

Через 1 год после операции 3,99±0,Э р=0,001-н/д 0,93±0,22 р=0,001-н/д

Изменения после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием закономерно сопровождались уменьшением индекса атерогенности (таблица 13).

У больных желчнокаменной болезнью с ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием также исследовали уровень аполипопротеинов, при котором отмечалось достоверное снижение содержания атерогенно-го апобелка - аполипопротеина. Уровень ano В в плазме крови отражало общее количество атерогенных фракций липопротеинов вообще, не относящихся к липопротеинам высокой плотности.

Таблица 13 - Характеристика уровня индекса атерогенности (ХС ЛПНП / ХС ЛПВП) у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после оперативного лечения

ммоль/л (M±SD) Р ммоль/л (M±SD) Р

До операции 4,17±1,89 4,15±1,72

Через 1 месяц после операции 2,69±1,25 р=0,0004 4,02±1,53 р=0,03 н/д

Через 3 месяца после операции 1,88±0,79 р=0,0003 4,3±1,48 р=0,03н/д

Через 6 месяцев после операции 1,43±0,54 р=0,0002 4,03±1,17 р=0,04н/д

Через 1 год после операции 1,02±0,4 р=0,0001 4,29±1,4 р=0,06 н/д

Анализ концентрации ano В дает больше преимуществ, поскольку позволял точно верифицировать пул атерогенных фракций липопротеинов, особенно у пациентов с сахарным диабетом второго типа и метаболическим синдромом. До операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием его уровень находился на нижней границе нормы (125 ммоль/л). После операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием уровень Ano Al достоверно увеличивался (таблица 14).

Таблица 14 - Характеристика уровня аполнпопротеинов у больных желчнокаменной болезнью с морбидиым ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии с бнлнопанкреатнческнм шунтированием

Больные с МО (п=76) Анализируемые параметры M±SD

Ano Al, ммоль/л Ano В, ммоль/л

До операции 125,24±6,2 80,6±4,2

Через 1 месяц после операции 135,75±6,1 р=0,0006 74,54±3,9 р=0,0007

Через 3 месяца после операции 147,68±6,2 р=0,0004 67,85±3,68 р=0,0005

Через 6 месяцев после операции 158,9±6,3 р=0,0002 61,86±3,49 р=0,0004

Через I год после операции 168,99±6,5 р=0,00008 56,35±3,4 р=0,0002

Отношения ало В/апо А1 как маркеров кардиоваскулярного риска, обладающих достаточно высокой прогностической ценностью, также снижались у больных после холецистэктомии с билиопанкре-атическим шунтированием (таблица 15).

Таким образом, оперативное лечение посредством операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием способствовало нормализации липидного спектра плазмы крови и улучшению функции липидтранспортной системы.

Таблица 15 - Характеристика Ano В/апо Al у больных ЖКБ с морбндным ожирением н метаболическим синдромом после операции холецнстэктомнн с

бнлнопанкреатнческнм шунтированием

Больные с МО (п=76) Ano В/апо AI

До операции 0,77±0,07

Через 1 месяц после операции 0,63±0,05 р=0,0007

Через 3 месяца после операции 0,52±0,04 р=0,0006

Через 6 месяцев после операции 0,43±0,03 р=0,0005

Через 1 год после операции 0,36±0,03 р=0,0003

С учетом полученных данных можно утверждать, что у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом наблюдались значительные нарушения липидного спектра крови, касающиеся как уровня общего холестерина, тригли-церидов и основных транспортных липидных фракций, так и спектра аполнпопротеинов. Операция холецистэктомии с билиопанкре-

этическим шунтированием у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом приводила к достоверной нормализации уровня гликемии натощак, уровня артериального давления, мочевой кислоты, а также значимому снижению параметров липидного спектра крови, таких как: общий холестерин с 5,13±0,96 до 4,15±0,65 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности с 3,96±0,8 до 2,18±0,3 ммоль/л, триглицеридов с 2,5±0,5 до 1,01 ±0,3 ммоль/л и содержание аполипопротеина А1 со 125 ±6,2 до 169±6,5 ммоль/л через 12 месяцев после операции.

Установлено, что исходно у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом наблюдались изменения агрегационной способности тромбоцитов, характеризующиеся преимущественно активацией АДФ-индуцированной агрегации. Это определялось по статистически значимому возрастанию максимальной агрегации тромбоцитов (р=0,036), скорости индуцированной агрегации (р=0,048) и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации (р=0,024) по сравнению с аналогичными показателями у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением но без метаболического синдрома. Каких-либо изменений спонтанной агрегационной способности тромбоцитов у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом зарегистрировано не было (таблица 16).

При анализе изменений агрегационной способности тромбоцитов у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после операции холецистэктомии с би-лиопанкреатическим шунтированием были зарегистрированы изменения, в основном, касающиеся параметров АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов. Они характеризовались достоверным снижением в показателях после лечения скорости индуцированной агрегации тромбоцитов (р=0,012) и времени достижения максимальной скорости индуцированной агрегации (р=0,048), что отражало снижение индуцированной агрегационной активности тромбоцитов у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после операции холецистэктомии с били-опанкреатическим шунтированием.

Таблица 16 - Характеристика влияния операции холецистэктомии с билио-пвнкреатическнм шунтированием на спонтанную и АДФ-нндуцированную агрегацию тромбоцитов у больных желчнокаменной болезнью с морбидным

ожирением и метаболическим синдромом

Анализируемые параметры (М±т) Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом (п=76) Р

До лечения Через год после операции

Спонтанная агрегация тромбоцитов

МРА (у.е.) 1,17±0,2 1,16±0,09 0,02

МСА (%) 0,7±0,2 0,7±0,1 0,01

АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов

МРА (у.е.) 7,Э±0,8 6,5±0,8 0,01

МА (%) 19,4±2,Э 15,8±2,6 0,012

Хё а, (град.) ЭЭ,4±4,5 12,8 ±3,5 0,012

Т tg а (сек) 0,5±0,09 0,3±0,08 0,048

Примечание: р - достоверность различия анализируемых показателей до и после лечения по непараметрическому критерию Вилкоксона

Важным анализируемым аспектом эффективности оперативного лечения являлось его социальное значение в плане реабилитации. В результате снижения массы тела, компенсации ассоциированных заболеваний доказано возрастание качества жизни больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием.

Из 309 больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом у 156 больных (50%) имелась инвалидность: второй группы -49 пациентов (16%), третьей группы - 107 пациент (34%). Итогом диспансерного наблюдения пациентов в течение года стало изменение группы инвалидности у подавляющего числа больных, которым выполнена операция холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием. При этом вторую группу инвалидности имели 12 пациентов (21%). Через год только у 6 вновь установлена вторая группа (8%), и 6 пациентам - третья группа. Третью группу инвалидности имели 32 пациентов (43%), и через год после операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием подтвердили свой статус инвалида третьей группы только 13 пациентов (таблица 17).

У пациентов, которым выполнена холецистэктомия из лапаро-

скопического и лапаротомного доступов (233 пациента - 75%), изменения в группах инвалидности оказались другими: так, до операции группу инвалидности имели 112 пациентов (48%). Вторая группа была у 37 пациентов (16%); третья группа у 75 пациентов (14%). В результате динамического наблюдения в течение года отмечено изменение количества пациентов с группой инвалидности. Пациенты второй группы (37 больных) подтвердили свою группу инвалидности и 5 пациентам из группы больных с третьей группой установлена вторая группа, таким образов через год инвалидами второй группы признаны 42 пациента (18%). До операции третью группу инвалидности имели 75 больных (14 %), но через год, несмотря на переход 5 больных в группу со второй группой инвалидности, увеличение произошло за счет пациентов, которые ранее не имели инвалидности (28 больных). Таким образом, третью группу инвалидности через год после операции имели 98 больных (42%).

Таблица 17 - Изменение группы инвалидности у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после

хирургического лечения

Группы инвалидности Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, перенесшие холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием (п=76) Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, перенесшие холецистэктомию из лапароскопического и лапаротомного доступов(п=233)

До операции Через 1 год после операции До операции Через 1 год после операции

2 группа 12(21%) 6 (8%) 37(16%) 42(18%)

3 группа 32 (42%) 19(25%) 75 (14%) 98 (42%)

В настоящее время отдается предпочтение многомерному интегральному подходу к оценке качества жизни. Когнитивная функция, эмоциональный статус, общее восприятие здоровья, удовлетворенность жизнью являются психологическими компонентами жизни пациента. Изучение социального здоровья включает оценку социальных контактов и взаимоотношений. Анализ результатов исследования качества жизни производился с помощью опросника 8Р-36. У больных после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием отмечалось достоверное улучшение качества жизни через 1 год наблюдения (таблица 18).

Таблица 18 - Изменения качества жнэин, психического и физического здоровья у бальных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом после оперативного лечения

Анализируемые параметры (\liSD), единицы Холецистэюомия с билиопанкреатическим шунтированием (п=76) Холецистэктомия из лапароскопи-ческиго и лапаротомного доступов (п=233)

До операции Через 1 год Р До операции Через 1 год Р

Качество жизни 268,04±25,32 499,49±30,38 р<0,001 276,29± 15,32 325,83±40,38 р<0,001

Физическое здоровье 87,04± 19,24 188,77±21,53 р<0,001 93,06±12,36 113,07±18,43 р<0,001

Психическое здоровье 181±23,03 310,72±24,88 р<0,001 183,23±15,13 212,76±15,26 р<0,001

Примечание: р < 0,001 достоверность различий в группах (значения двустороннего непараметрического критерия Вилкоксона для сравнения двух зависимых групп)

При этом отмечено улучшение качества жизни по всем компонентам исследования - физическое функционирование, ролевое функционирование, боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное функционирование, психологическое здоровье. Все шкалы опросника объединены в два суммарных измерения: физический и психический компоненты здоровья. В группе исследования у больных после холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием физический компонент изменился наиболее существенно с 87,04±31,24 единиц до операции к 188,77± 14,53 через год после оперативного лечения. Психический компонент также претерпел изменения со 181±27,03 единиц до операции к 310,72±27,88 через год после операции.

В таблице 19 показаны корреляционные взаимосвязи между качеством жизни пациентов и улучшением метаболических показателей. Как свидетельствуют результаты корреляционного анализа, именно параметры абдоминального ожирения наиболее тесно взаимосвязаны с качеством жизни пациентов. Так, обнаружены отрицательные корреляционные зависимости между значениями качества жизни, антропометрическими показателями, уровнем триглицери-дов и индексом атерогенности.

Таблица 19 - Характеристика корреляционных взаимосвязей клинических параметров и качества жизни у больных желчнокаменной болезнью с морбидным

ожирением и метаболическим синдромом

Коррелируемые параметры г Р

Качество жизни, единицы ОТ, см -0,31 0,033

ИТБ -0,40 0,006

МТ, кг -0,32 0,027

ИМТ, кг/м2 -0,38 0,008

Избыток массы тела, кг -0,36 0,013

Индекс атерогенности -0,40 0,005

ТГ, ммоль/л -0,50 0,0003

Примечание: г - коэффициент ранговой непараметрической корреляции Спирмена, р- достоверность коэффициента Спирмена

Улучшение качества жизни обусловлено достоверным улучшением основных показателей жизнедеятельности и метаболических процессов в организме оперированных пациентов.

При анализе динамики изменения у больных желчнокаменной болезнью с ожирением и метаболическим синдромом, которым выполнена холецистэктомия из лапароскопического и лапаротомного доступов, отметили положительную тенденцию психического и физического здоровья, но в значительно меньшей степени, чем после операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием. Так, психологический компонент изменился с 183,23±25,13 единиц до 212,76±25,26 единиц. Физическое здоровье претерпело изменения с 93,06±22,36 до 113,07±28,43.

Анализ послеоперационных осложнений представлен в таблице 20. Как видно, послеоперационные осложнения при холецистэктомии из лапароскопического и лапаротомного доступов у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением, но без метаболического синдрома, составили 18,4%, а при наличии метаболического синдрома их частота возрастала до 69,1%. В то же время у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, перенесших холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием, осложнения были минимальными и составили 5,26%.

Таблица 20 - Операционные и отдаленные осложнения у больных желчнокаменной болезнью н морбндным ожирением

Осложнения Больные ЖКБ с морбидным ожирением без метаболического синдрома, перенесшие холецистэктомию из лапароскопического (п=909) и лапаротомного (п=67) доступов Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, перенесшие холецистэктомию из лапароскопического (п=190) и лапаротомного (п=43) доступов Больные ЖКБ с морбидным ожирением и метаболическим синдромом, перенесшие холецистэктомию с били-опанкреатическим шунтированием (п=76)

Повреждение гепатохоледоха 1 (0,1%) 1 (0,43%) 0

Абсцессы, гематомы брюшной полости 17(1,74%) 12(5,15%) 0

Нагноение послеоперационной раны 28 (2,87%) 37(15,9%) 0

Послеоперационные вентральные грыжи 131 (13,42%) 105 (45,0%) 3 (3,95%)

Холедохолитиаз 2 (0,2%) 1 (1,29%) 0

ТЭЛА 1 (0,1%) 3(1,29%) 1 (1,32%)

ИТОГО 180(18,4%) 161 (69,1%) 4 (5,26%)

Из всех осложнений холецистэктомий наиболее значимы ятро-генные повреждения внепеченочных желчных протоков. Имевшиеся два случая повреждения холедоха во время лапароскопической холе-цистэктомии были диагностированы интраоперационно, и операции завершились наложением гепатикоеюноанастомоза с межкишечным анастомозом с благоприятным течением послеоперационного периода и последующей выпиской больных.

Абсцессы и гематомы брюшной полости и передней брюшной стенки по ходу операционного доступа санировались соответственно срокам их выявления (5-7 сутки послеоперационного периода).

Формирование послеоперационных вентральных грыж после лапаротомного доступа связано с недостаточной герметичностью швов на апоневрозе, а в ряде случаев с развитием гнойных осложнений послеоперационной раны. При лапароскопической методике это осложнение чаще наблюдают при использовании троакаров 10 мм и

более. Как правило, формирование грыжи - это результат неадекватного ушивания операционного доступа на фоне ожирения. Клинически это проявлялось первоначально локальным болевым синдромом, признаками кишечной непроходимости. При соблюдении профилактических мер (удаление углекислого газа из брюшной полости до извлечения троакаров, достаточная релаксация в момент извлечения троакаров из брюшной полости, визуальный контроль краев апоневроза) вероятность возникновения грыж кратно уменьшится.

Поскольку больные с холедохолитиазом в группы исследования не входили, то единичные выявленные конкременты в холедохе были удалены при ретроградной холангиографии с папиллосфинкте-ротомией в плановом порядке.

Значимой разницы по тромбэмболическим осложнениям в сравниваемых группах больных, независимо от методики операции, нет. При любых хирургических вмешательствах степень риска возникновения венозных тромбэмболий определяется оценкой тяжести хирургической операции и состоянием больного. Основой профилактики венозных тромбозов у этой категории больных остается их ранняя активизация, эластическая компрессия нижних конечностей и гепаринотерапия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По результатам проведенного исследования можно заключить, что применение комплексного хирургического лечения, сочетающего холецистэктомию с билиопанкреатическим шунтированием с использованием компрессионного имплантата у больных желчнокаменной болезнью и морбидным ожирением с метаболическим синдромом приводит к радикальному излечению от желчнокаменной болезни; способствует снижению массы тела и степени абдоминального ожирения; обеспечивает уменьшение гликемии натощак; нормализует артериальное давление; компенсирует сахарный диабет; нарушения опорно-двигательного аппарата. Предлагаемый комплексный подход у этих больных является патогенетически обоснованным способом хирургического лечения и подтверждает достоверные положительные изменения в липидном обмене и агрегационной способности тромбоцитов; обусловливает повышение качества жизни и компенсирует проявления компонентов метаболического синдрома и ассоциированной с морбидным ожирением патологии.

ВЫВОДЫ

1. При сочетании желчнокаменной болезни с морбидным ожирением (ИМТ более 45 кг/м2) оптимально операцию холецистэкто-мии дополнить операцией билиопанкреатического шунтирования.

2. Использование компрессионного никелид-титанового им-плантата при комплексной операции холецистэктомии с билио-панкреатическим шунтированием позволяет достоверно сократить время формирования гастроэнтероанастомоза с 18,1±1,6 до 7,3±1,1 минут по сравнению с ручным двухрядным швом (р < 0,001).

3. Применение при холецистэктомии операции билиопанкреатического шунтирования в сочетании с авторскими техническими приемами (компрессионный гастроэнтероанастомоз, полиспастные швы) позволяют снизить частоту послеоперационных осложнений с 22% до 1,3% (р < 0,001).

4. Использование при холецистэктомии у больных с морбидным ожирением операции билиопанкреатического шунтирования позволяет снизить частоту послеоперационных вентральных грыж с 45,0% до 3,95% (р < 0,001).

5. Сочетание холецистэктомии с операцией билиопанкреатического шунтирования позволяет достоверно улучшить качество жизни в отдаленном периоде с 268,0 до 499,49 баллов (р < 0,001).

6. Доказано положительное влияние холецистэктомии с били-опанкреатическим шунтированием у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением на показатели липидного обмена в отдаленном периоде общий холестерин с 5,13±0,96 до 4,15±0,65 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности с 3,96±0,8 до 2,18±0,3 ммоль/л, триглицеридов с 2,5±0,5 до 1,01 ±0,3 ммоль/л и содержание аполипопротеина А1 со 125 ±6,2 до 169±6,5 ммоль/л через 12 месяцев после операции в сравнении с лапароскопической холецистэктомией и холецистэктомией из лапаротомного доступа (р <0,001).

7. Доказано позитивное влияние комплексного оперативного лечения, сочетающего холецистэктомию и билиопанкреатическое шунтирование, у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением на показатели аденозиндифосфат-индуцированной агрегации тромбоцитов в отдаленном периоде, проявляющееся достоверным снижением в показателях скорости индуцированной агрегации с 19,4±2,3 до 15,8±2,6 (р=0,012) и времени достижения максимальной

скорости индуцированной агрегации с 0,5±0,09 до 0,3±0,08 (р=0,048) в сравнении с лапароскопической холецистэктомией и холецистэкто-мией из лапаротомного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выбора способа операции у больных желчнокаменной болезнью с морбидным ожирением необходима обязательная оценка индекса массы тела и наличие критериев метаболического синдрома.

2. При индексе массы тела более 45 кг/м2 и наличии метаболического синдрома операцию холецистэктомию целесообразно дополнять билиопанкреатическим шунтированием в авторской модификации.

3. При выполнении операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием рекомендуется использовать следующие приемы и технологии:

- компрессионный шов гастроэнтероанастомоза никелид-тита-новым имплантатом;

- полиспастные швы при ушивании брюшной стенки

- активное дренирование подкожно-жировой клетчатки

4. После операции холецистэктомии с билиопанкреатическим шунтированием необходимо наблюдение гастроэнтеролога, диетолога для оценки степени снижения массы тела и пищеварительного процесса.

5. Степень риска тромбоэмболии легочной артерии у всех больных с морбидным ожирением и метаболическим синдромом следует трактовать как высокую по умолчанию в связи с изменениями агре-гационной способности тромбоцитов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медведева, И.В. Желчнокаменная болезнь и ожирение. Особенности клиники, патогенеза и лечения / И.В. Медведева, О.И. Фролова, Е.Ф. Дороднева, Е.Л. Янин // Монография. - Издательский центр «Академия». - Тюмень, 2003. - 148 с.

2. Медведева, И.В. Лечебное питание в пожилом возрасте / И.В. Медведева, О.В. Фролова, Е.В. Дороднева, Е.Л. Янин // Методические рекомендации для врачей. - Тюмень, 2003. - 147 с.

3. Кутергин, A.B. Эндоскопические методы лечения мор-бидного ожирения. Наш первый опыт / A.B. Кутергин, EJI. Янин, Б.К. Гиберт, И.В. Медведева, Е.Ф. Дороднева // Медицинская наука и образование Урала. - 2004. - № 3-4. - С. 160-161.

4. Кутергин, A.B. Применение интрагастральных баллонов для коррекции веса / A.B. Кутергин, Е.Ф. Дороднева, Е.Л. Янин, А.Р. Юсупов // Академический журнал Западной Сибири. - 2007. - № 2. - С. 34-35.

5. Кутергин, A.B. Эндоскопический метод лечения морбидно-го ожирения, его влияние на метаболические нарушения / A.B. Кутергин, Е.Ф. Дороднева, И.В. Медведева, Б.К. Гиберт, Е.Л. Янин // Материалы четвертого российского симпозиума с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений». - Москва. - 2007. - С. 30-32.

6. Аутлев, K.M. Наш опыт лечения морбидного ожирения / K.M. Аутлев, A.B. Кутергин, C.B. Борщев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин // Научно-практический журнал «Эндоскопическая хирургия». - Москва. - 2007. - № 1.-С. 108.

7. Янин, Е.Л. Современные аспекты лечения морбидного ожирения / Е.Л. Янин, K.M. Аутлев, А.Р. Юсупов, A.B. Кутергин, Е.В. Кручинин, C.B. Борщев // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 2. - С. 43-46.

8. Янин, Е.Л. Влияние хирургического и эндоскопического лечения на течение ожирения у больных с метаболическим синдромом / Е.Л. Янин, A.B. Кутергин, А.Р. Юсупов, K.M. Аутлев // Медицинская наука и образование Урала. - 2007. - № 2. - С. 47-48.

9. Кутергин, A.B. Хирургическое лечение ожирения / A.B. Кутергин, Е.Л. Янин, C.B. Борщев, И.В. Медведева, Е.Ф. Дороднева //

Пособие для врачей. - Издательский центр «Вектор Бук». - Тюмень. -2007.-37 с.

10. Кутергин, A.B. Эффективность эндоскопических методов коррекции массы тела на метаболические нарушения у больных с морбидным ожирением / A.B. Кутергин, E.JT. Янин, А.Р. Юсупов // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство. Урал-2007». - Тюмень. - 2007. - С. 36-37.

11. Кручинин, Е.В. Аспекты выбора метода лечения больных ожирением / Е.В. Кручинин, K.M. Аутлев, ЕЛ. Янин, В.В. Иванов // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 5 (55). -С. 70-71.

12. Аутлев, K.M. Особенности лечения гигантских грыж передней брюшной стенки у пациентов с морбидным ожирением / K.M. Аутлев, ЕЛ. Янин, Е.В. Кручинин // Медицина в Кузбассе.

- Новокузнецк. - 2008. - № 7. - С. 6-7.

13. Аутлев, K.M. Кардиологические эффекты хирургического лечения морбидного ожирения / K.M. Аутлев, ЕЛ. Янин, Е.В. Кручинин // Медицина в Кузбассе. - Новокузнецк. - 2008. - № 7.

- С. 8-9.

14. Аутлев, K.M. Тактика лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки / K.M. Аутлев, E.JI. Янин, Е.В. Кручинин, М.О. Никулин // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. - № 3. - С. 37-38.

15. Аутлев, K.M. Метаболические аспекты операции Ско-пинаро. Метаболический провал / K.M. Аутлев, E.JI. Янин, Е.В. Кручинин // Медицина в Кузбассе. - Новокузнецк. - 2008. - № 7.

- С. 130-134.

16. Аутлев, K.M. Эффективность операции Скопинаро в лечение метаболического синдрома у больных ожирением / K.M. Аутлев, E.JI. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Научно-практический журнал «Анналы хирургии». - 2009. - С. 11-12.

17. Аутлев, K.M. Лечение гигантских грыж передней брюшной стенки у больных морбидным ожирением / K.M. Аутлев, E.JT. Янин, Е.В. Кручинин, В.В. Иванов // Научно-практический журнал «Анналы хирургии». - 2009. - С. 10-11.

18. Янин, E.JI. Качество жизни больных морбидным ожирением после хирургического лечения / E.JI. Янин, K.M. Аутлев, А.Р. Юсупов, Е.В. Кручинин // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. - JV« 2. - С. 8-9.

19. Аутлев, K.M. Лечение послеоперационных вентральных грыж путем выполнения операции герниопластики и билиопан-креатического шунтирования у пациентов с морбидным ожирением / K.M. Аутлев, B.C. Носков, Е.В. Кручинин, Е.Л. Янин, В.В. Иванов // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 12. - С. 69-71.

20. Янин, Е.Л. Лечение желчнокаменной болезни у больных с метаболическим синдромом / Е.Л. Янин, K.M. Аутлев, B.C. Носков, Е.В. Кручинин // Уральский медицинский журнал. - 2012. -№ 12.-С. 72-78.

21. Аутлев, K.M. Медико-социальные эффекты операции билиопанкреатического шунтирования. Качество жизни / K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин, Е.Л. Янин, B.C. Носков // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - № 2. - С. 15-16.

22. Аутлев, K.M. Профилактика формирования послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением после лапароскопической холецистэктомии / K.M. Аутлев, B.C. Носков, Е.В. Кручинин, Е.Л. Янин // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - № 3. - С. 74-76.

23. Аутлев, K.M. Билиопанкреатическое шунтирование с холецистэктомией в алгоритме лечения желчнокаменной болезни / K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин, Е.Л. Янин, B.C. Носков // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - № 2. - С. 119-120.

24. Аутлев, K.M. Операции, применяемые для лечения ожирения в Тюменской области / K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин, B.C. Носков, Е.Л. Янин, В. Моложевенко, A.B. Сидоренко // Сборник научных трудов «Современная гастроэнтерология: решение проблем заболеваний желудочно-кишечного тракта в XXI веке». - Тюмень. -2013.-С. 55-58.

25. Аутлев, K.M. Хирургическое лечение морбидного ожирения, ассоциированного с сахарным диабетом, артериальной гипертонией (клинический случай) / K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин, B.C. Носков, Е.Л. Янин, Е.В. Моложевенко, A.B. Сидоренко // Сборник научных трудов «Современная гастроэнтерология: решение проблем заболеваний желудочно-кишечного тракта в XXI веке». - Тюмень. -2013.-С. 44-47.

26. Аутлев, K.M. Жировой гепатоз у пациентов с морбидным ожирением / K.M. Аутлев, Е.В. Кручинин, Е.Л. Янин, B.C. Носков, Е.В. Моложавенко, A.B. Сидоренко // Анналы хирургии, приложение

«Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», Материалы Седьмого российского симпозиума. - Екатеринбург. -2013.-С. 9-10.

27. Аутлев, K.M. Дивертикул пищевода у пациента с желудочным бандажом. Клинический случай. / K.M. Аутлев, И.А. Бродер, Е.В. Кручинин, М.В. Кобелев, E.JL Янин, B.C. Носков // Анналы хирургии, приложение «Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений», Материалы Седьмого российского симпозиума. - Екатеринбург. - 2013. - С. 8.

28. Аутлев, K.M. Индекс атерогенности у пациентов с мор-бидным ожирением после операции билиопанкреатического шунтирования / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, B.C. Носков // Материалы научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы». - Тюмень. - 2013. -С. 36.

29. Аутлев, K.M. Исследование функции печени после операции билиопанкреатического шунтирования / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, B.C. Носков // Материалы научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы». - Тюмень. - 2013. - С. 36-37.

30. Аутлев, K.M. Влияние операции билиопанкреатического шунтирования на качество жизни / K.M. Аутлев, Е.Л. Янин, Е.В. Кручинин, B.C. Носков // Материалы научно-практической конференции «Интеграция науки и практики: итоги, достижения и перспективы». -Тюмень.-2013.-С. 37.

31. Янин, ЕЛ. Алгоритм лечения желчнокаменной болезни у пациентов с морбидным ожирением / Е.Л. Янин // Медицинская наука и образование Урала. - 2013. - № 3. - С. 151-153.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АДФ - аденозиндифосфат

АпоА1 - аполипопротеины А1

АпоВ - аполипопротеины В

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ИТБ - индекс талия/бедро

ЛП - липопротеины

МО - морбидное ожирение

МРА - максимальный размер агрегатов тромбоцитов

МСА - максимальная спонтанная агрегация тромбоцитов

МС - метаболический синдром

МА - максимальная агрегация

ОБ - окружность бедра

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

сд - сахарный диабет

ССА - синдром обструктивного апноэ во время сна

ТГ - триглицериды

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

а - максимальная скорость агрегации тромбоцитов

Т^а - время достижения максимальной скорости агрегации

ХС ЛПВП - холестерин липопротеинов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеинов низкой плотности ХСЛПОНП - холестерин липопротеинов очень низкой плотности

14 - б 9 9 б

На правах рукописи

4153934

Янин Евгений Леонидович

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.01.17-Хирургия 14.01.04 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Челябинск 2014

Отпечатано в типографии «Тета» 454048, г. Челябинск, ул. Яблочкина, 23; тел.: 225-09-18 Подписано к печати 24.03.2014г. Заказ № Объем 2 п.л. Формат 64x90/16. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

2014153934

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Современные подходы к лечению желчнокаменной болезни у больных с морбидным ожирением

Автореферат диссертации по медицине на тему Современные подходы к лечению желчнокаменной болезни у больных с морбидным ожирением

Похожие научные работы

Каталог диссертаций