Место лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургическом лечении морбидного ожирения

Погосян, Акоп Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Место лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургическом лечении морбидного ожирения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Погосян, Акоп Александрович Ростов-на-Дону 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Место лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургическом лечении морбидного ожирения

На правах рукописи

ПОГОСЯН Акоп Александрович

МЕСТО ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ НЕРЕГУЛИРУЕМОЙ ГОРИЗОНТАЛЬНОЙ ГАСТРОПЛАСТИКИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27. - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2004 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Хитарьян Александр Георгиевич. Заслуженный изобретатель РФ, доктор медицинских наук, профессор -Татьянченко Владимир Константинович.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Хатьков Игорь Евгеньевич. Доктор медицинских наук, профессор Хоронько Юрий Владиленович.

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

[ .2004 г. в /Я ч

Защита состоится .2004 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при Ростовском государственном медицинском университете. (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан_

«Л еиуаси?

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Ставская Е.А.

Актуальность проблемы.

Во всем мире в настоящее время насчитывается около 250 млн. больных, страдающих ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения планеты (G.Bray 1990; М. Alfieri, J. Pomerleau 1997; S. Gallagher, M. Banasiak 2003; M. Fried, К. Miller, К. Kormanova 2004).

Эксперты ВОЗ предполагают двукратное увеличение количества лиц с ожирением к 2025 г. по сравнению с 2000 г., составляя 45-50% населения США, 30-40% - в Австралии, Англии и более 20% - в Бразилии, поэтому естественен повышенный интерес клиницистов различных специальностей к этой социально значимой патологии (P.S. Choban, L. Flancbaum 1996; J.Klasen, A. Junger, В. Hartmann 2004).

Опасность морбидного ожирения (ожирение 3 степени по IOTF, 1995) для жизни пациентов определяется присоединяющимися заболеваниями, в первую очередь артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дыхательной недостаточностью в виде пиквикского синдрома, развитием атеросклероза, жировой дистрофии печени, дегенеративными изменениями суставов. Указанные заболевания приводят к раннему снижению трудоспособности, а нередко и к полной инвалидизации больных, на 7-10 лет сокращают продолжительность жизни (В.Г. Баранов, М.М. Тушинская 1977; В.М. Боголюбов, М.Н. Мокина 1980; Е.А. Беюл В.А. Оленева 1986; С.А. Бутрова, А.А. Пищу-лин 1988; М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков 2002; А.Я. Ивлева, Е.Г. Старостина 2002; V. Giusti, M. Suter, R. С. Gaillard, P. Burckhardt 2004), в 12 раз увеличивают показатели смертности больных в возрасте 25-34 лет и в 6 раз в возрасте 35-44 лет (J.P. Foreyt 1995; T. Olbers, H. Lönroth, M. Fagevik-Olsén 2003; S. Gallagher, M. Banasiak, J.Gonzalvo 2003;). Риск смерти у больных с крайней степенью ожирения в 6-12 раз превышает этот показатель в общей популяции (Н.М. Кузин 1990; М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков 2002; J. McGinnes, W. Foege 1993; J. Bende, M. Ursu, M. Csiszar 2004).

В большинстве случаев ожирение требует длительного комплексного лечения, причем консервативная терапия помогает больным лишь в начальных стадиях заболевания. При 3-4 степени ожирения консервативное лечение либо неэффективно, либо достигнутый эффект бывает кратковременным (Ю.И. Седлецкий, К.К. Мирчук 1996; Д. Рудмен 1993; P. Choban, 1996; Е.Е. Mason 2001; J. Sapala, M. H. Wood, M. Schuhknecht 2004).

Именно это обстоятельство заставляет клиницистов искать новые, более эффективные методы лечения морбидного ожирения, включая хирургические.

получили вертикальная гастропластика и бандажирование желудка с помощью регулируемой силиконовой манжеты (Ю.И. Яшков 2000.).

Поиск и внедрение новых методик операций связан с хорошо известными недостатками существующих вмешательств: тяжелые метаболические расстройства, проявляющиеся диареей, дисбалансом электролитов и гипо-протеинемией при операциях на тонком кишечнике, постгастрорезекционные синдромы и осложнения, связанные с вскрытием полого органа, рецидивы заболевания при операциях на желудке(Н.М. Кузин 1991; Ю.И. Яшков 2000; В.Н. Егиев, В.Н. Рудакова 2004; D. Johnston 2003; R. M. Dallal, S. Matter, J. L. Lord 2004).

Отчасти эти проблемы решило появление операции лапароскопической горизонтальной гастропластики с помощью силиконового бандажа "Lap-Band" компании "INAMED Health" (США) на желудок, при которой отсутствует необходимость вскрытия полого органа и сохраняется нормальный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту. Данная операция завоевывает всё большую популярность в мире из-за хорошего клинического эффекта (потеря массы тела за первые 12 месяцев до 30% от исходной) и низкого процента послеоперационных осложнений, однако высокая себестоимость данного протеза делает подобную операцию труднодоступной для пациентов в нашей стране (Н.М. Кузин 2000). Хирургическая коррекция морбидного ожирения связана не только с повышенным риском интра- и послеоперационных осложнений, но и с увеличением затрат на лечение таких пациентов, что обусловлено необходимостью коррекции тяжелых сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде, значительными расходами на хирургическое лечение (эндохирургический инструментарий, сшивающие аппараты, желудочные бандажи и т.п.), более длительным пребыванием в палате интенсивной терапии после операции, применением дорогостоящих лекарственных препаратов, более продолжительными сроками нахождения в стационаре и реабилитации в послеоперационном периоде, высокой частотой послеоперационных осложнений, требующих длительного и дорогостоящего лечения. Все это в условиях становления страховой медицины в России делает бариатрическую хирургию труднодоступной для большинства пациентов, что заставляет отечественных хирургов искать пути удешевления подобных операций.

Попыткой избежать этого недостатка явилась разработка лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики, которая сочетает достоинства "Lap-Band" методики (выраженный клинический эффект, низкий процент осложнений, отсутствие необходимости вскрытия просвета желудка, ранняя активизация и выписка больных после лапароскопической операции, сохранение естественного пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту) с относительно низкой себестоимостью операции. Применение композитного эндопротеза для лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики позволяет во много раз снизить прямые рас-

ходы на хирургический этап лечения, что делает эту операцию более привлекательной как для хирурга, так и для пациента, однако данной операции присущи все недостатки "Lap-Band" методики, как то: возможность перфорации стенки пищевода или желудка при формировании позадижелудочного тоннеля, смещение бандажа, миграция бандажа в просвет желудка и расширение полости малого желудочка (Ю.И. Яшков 2000; СИ. Емельянов, И.Е. Хатьков 2000; В.Н. Егиев, В.Н. Рудакова 2004; L. Angrisani, F. Furbetta, S.B. Doldi 2003). Учитывая все вышеуказанное, в настоящее время существует проблема индивидуального дифференцированного подхода к применению того или иного вида бариатрических операций с учетом уточнения показаний и выработки критериев отбора пациентов при выборе хирургической коррекции морбидного ожирения, что позволит избежать осложнений и повысить эффективность лечения, вместе с приемлемой себестоимостью последнего.

Цель исследования.

Улучшение результатов малоинвазивного хирургического лечения больных с морбидным ожирением.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности моторно-эвакуаторной и кислотопродуци-рующей функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта до и после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

2. Изучить особенности морфологической реакции желудка на композитный эндопротез, используемый при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике в эксперименте.

3. Разработать способ калибровки малого желудочка при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике.

4. Определить место лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургии морбидного ожирения с учетом анатомических и функциональных особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

5. Дать клиническую оценку отдаленных результатов лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

Научная новизна.

Впервые изучена моторно-эвакуаторная и кислотопродуцирующая функция верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с морбид-ным ожирением до, и после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики. Впервые изучены особенности морфофункциональ-ной реакции желудка на композитный эндопротез, используемый при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике в эксперименте. Впервые разработан способ калибровки малого желудочка при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике. Разработан метод лапароскопической операции формирования малого желудочка с помощью композитного эндопротеза и устройства для калибровки малого же-

лудочка. Впервые определено место лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургии морбидного ожирения с учетом патофизиологических особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Изучены отдаленные результаты после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

Практическая ценность работы.

На основании проведенных исследований разработан и внедрен в практику метод лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастро-пластики с использованием калибровочного устройства для формирования малого желудочка, определены рекомендации по оптимальному отбору пациентов с морбидным ожирением для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики. Внедрение полученных результатов в практику работы бариатрических хирургов способствует дифференцированному отбору больных для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики при лечении алиментарно-конституционального ожирения.

Основные положения, выносимые на защиту

• Пациенты с морбидным ожирением чаще чем в популяции страдают патологией гастроэзофагеального перехода - рефлюкс-эзофагитом, га-стро-эзофагеальным рефлюксом, ГПОД, имеют пониженный пищеводный клиренс и др.

• Композитный эндопротез, применяемый при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике, обладает достаточной биологической инертностью при сохранении механической прочности.

• Применение калибровочного устройства при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике не только облегчает техническое выполнение последней, но и позволяет сформировать малый желудочек точно заданного объема с фиксированным диаметром выходного отверстия из него.

• Лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика является эффективным методом лечения морбидного ожирения. Применение лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропла-стики вызывает стойкое и выраженное снижение массы тела у больных с морбидным ожирением ( в среднем на 50.1+12.41% от начальной избыточной массы тела). Низкая частота осложнений и рецидивов достигается строгим отбором пациентов для данной операции.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях Ростовского областного эндокринологического общества в 2003г., на 6 съезде Российской Ассоциации Эндоскопической хирургии и на 11 съезде Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты и разработки используются в практической работе хирургических отделений Дорожной больницы на ст. Ростов.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в виде статей (3 в центральной и международной печати) и докладов на хирургических конференциях.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 183 страницах печатного текста. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 262 источника. Таблиц -19, ри-сунков-36, диаграмм -7.

Работа выполнена на базе первого хирургического отделения Дорожной больницы СКЖД на станции Ростов и кафедре хирургических болезней №4 РГМУ, и включает экспериментальные и клинические исследования.

Экспериментальные исследования.

Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные исследования на 18 белых крысах, у которых проводилось моделирование операции горизонтальной гастропластики путем наложения композитного эндопротеза на желудок для определения морфофункциональной реакции тканей желудка на эндопротез, исследования механических свойств композитного эндопротеза.

Экспериментальное исследование было проведено в 3 сериях хронических экспериментов на лабораторных животных с целью изучения реакции тканей желудка на композитный эндопротез (сочетание политетрафторэтиле-новой сетки фирмы «Экофлон» г. Санкт-Петербург и полипропиленовой сетки фирмы «Автошов» США). Материалом эксперимента служили белые крысы (самцы) в возрасте от 1 до 2 лет, массой от 170 до 200 г. Экспериментальные исследования выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом Министерства Здравоохранения СССР от 12 августа 1977 года.

В первой серии опытов (исследуемая группа) животным производили лапаротомию и накладывали бандаж из композитного эндопротеза на серозную оболочку желудка крысы. Для этого выводили желудок в рану, в безсо-судистом участке малого сальника тупо производили отверстие, через которое проводили полоску из композитного эндопротеза размером 0,4x1.5 сантиметра, концы которого сшивали между собой по большой кривизне желудка биосином №3. Бандаж укрывали стенкой желудка и фиксировали узловыми швами.

Вторая и третья серии опытов были контрольными.

Для решения поставленных в экспериментальном разделе работы задач, весь срок послеоперационного наблюдения был разделен на периоды:

1 период - 60 дней, 2 период - 120 дней, 3 период - 180 дней. В контрольные сроки после операции животных забивали и забирали кардиальный отдел желудка, содержащий зону имплантации композитного эндопротеза. Материалом исследования служили фрагменты стенки желудка, содержащие все её оболочки, включая серозную оболочку и все её компоненты (мезоте-лий, базальную мембрану и соединительнотканную основу) в области непосредственного наложения композитного эндопротеза, а также пограничные с этой зоной фрагменты стенки органа. В качестве контроля отбирались соответствующие участки стенки желудка неоперированных животных. Для микроскопического анализа процессов, происходящих в тканях желудка после помещения композитного эндопротеза на различных стадиях эксперимента применялся метод световой микроскопии.

Гистологическое исследование проводили на парафиновых срезах, приготовленных после фиксации в 10% нейтральном формалине и 96% этаноле. Гистологические препараты для обзорной микроскопии получались после окраски срезов гематоксилином и эозином. Препараты просматривали на микроскопе "Karl Zeiss" (Ena).

В результате проведенного экспериментального исследования на лабораторных животных изучена реакция тканей желудка на композитный эндопротез (сочетание политетрафторэтиленовой сетки фирмы «Экофлон» г. Санкт-Петербург и полипропиленовой сетки фирмы «Автошов» США). У большинства животных исследуемой группы, по сравнению с контрольными, были выявлены реактивные изменения серозной оболочки желудка в ответ на имплантацию композитного эндопротеза.

На 2-ой месяц эксперимента в участках прилежащих к зоне наложения протеза отмечается незначительное утолщение соединительнотканнного остова серозной оболочки, волокнистые элементы которого однонаправлены и приобретают взаимную (параллельную) ориентацию. Между волокнами наблюдаются немногочисленные соединительнотканные клетки (преимущественно фибробласты), имеющие вытянутую форму цитоплазмы и ядер. Клетки мезотелия заметно уплощены, ядра их гиперхромны и имеют в основном округлую или овальную форму. Немногочисленные сосуды микроциркулятор-ного русла серозы в области контакта с композитным эндопротезом имеют вид расширенных каналов, выстланных эндотелием, в просвете отмечается стаз клеток крови. Отмечается небольшая отёчность периваскулярной зоны. В мелких сосудах (артериях и венах) просвет сужен или облитерирован за счет гиперплазии интимы. В зоне компрессии стенки желудка протезом были выявлены незначительные скопления лимфоцитов и макрофагов.

На 4-й месяц эксперимента также отмечалось незначительное уплотнение и набухание коллагеновых волокон во всех слоях соединительнотканной основы серозной оболочки желудка. Снаружи соединительная ткань покрыта уплощенными и вытянутыми (рассредоточенными) клетками мезоте-лия, которые не теряют связь с базальной мембраной, располагаются в один

ряд Клетки мезотелия размещены в один слой и заметно уплощены, их ядра сохраняют овальную форму и выраженную базофилию. В зоне соприкосновения с полимерной сеткой отмечается усиление компактности расположения мезотелиоцитов на базальной мембране, однако признаков усиления пролиферативной активности клеток мезотелия не наблюдалось. Ядра мезотелиоцитов имели одинаковую форму и размеры, большинство из них гипер-хромны. (рис. 1)

В рядом располагающиеся немногочисленных сосудах микроцирку-ляторного русла отмечается стаз клеток крови. Макрофагальная и лимфоци-тарная реакция были выражены слабо.

Рис. 1.Серозная оболочка желудка крысы исследуемой группы через 4 мес. после имплантации композитного эндопротеза. Усиление компактности расположения мезотелиоцитов на базальной мембране без признаков усиления пролиферативной активности клеток мезотелия. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 100.

В участках наружной стенки желудка, прилежащих к сетке, обнаружены небольшие инфильтраты, состоящие из полиморфноядерных лейкоцитов и отдельных макрофагов. Плотно прилежащая к серозной оболочке композитная сетка не изменяла форму и не теряла своей структурной целостности .

Через 6 месяцев эксперимента, в исследуемом материале серозная оболочка в области наложения композитной сетки была несколько утолщена за счет сети волокон соединительной ткани и уплощенных компактно расположенных соединительнотканных клеток, имеющих вытянутые гиперхромные ("неактивные" ядра). Продолжала прослеживаться специфичность архитектоники компонентов серозной оболочки соответственно положению полимерной сетки, которая не теряет свою структурную целостность и форму (рис. 2).

Рис. 2 Серозная оболочка желудка крысы исследуемой группы с участком композитной сетки. 6 месяцев после имплантации композитной сетки. Отсутствие выраженных реактивных изменений в серозной оболочке, стабильность элементов композитного эндопротеза. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 100.

Во всех сроках эксперимента в слизистой оболочке желудка крыс исследуемой группы не было выявлено структурных изменений после наложения композитного эндопротеза. Слизистая сохраняла присущую ей складчатость и рельефность и состояла из эпителия, собственной пластинки, содержащей железы, и пластинки из гладкой мышечной ткани.

На основе полученных результатов проведённого морфологического исследования изменений в серозной оболочке желудка экспериментальных животных после наложения композитной сетки можно констатировать незначительность дистрофических изменений всех компонентов серозной оболочки на протяжении исследованных нами сроков эксперимента. Нами не было выявлено существенной пролиферативной активности как со стороны соединительнотканного остова серозы, так и со стороны мезотелия. Волокнистый компонент серозной оболочки утолщался незначительно. Это можно объяснить относительно низким травмирующим воздействием применяемого материала на ткани наружной оболочки желудка.

Реакция со стороны сосудов микроциркуляторного русла была относительно слаба, экссудация была незначительной и сохранялись на 2-3 месяце эксперимента. Примерно в этих же пределах отмечалась умеренная степень лейкоцитарной инфильтрации в пределах серозной оболочки желудка. Невыраженный характер этапов воспалительной клеточной реакции объясняется по-видимому достаточной инертностью имплантируемого материала.

Отсутствие выраженных реактивных изменений в серозной оболочке может объясняться также структурной стабильностью самой накладываемой на желудок композитной сетки, которая на протяжении всего срока экспери-

мента не теряла форму и сохраняла первоначальную структурную целостность, что не провоцировало пролиферативную активность клеток мезотелия, активацию процесса новообразования капилляров и не способствовало формированию рубцовой соединительной ткани. Установленные изменения в серозной оболочке со стороны мезотелия, соединительнотканных клеток и сосудов микроциркуляторного русла морфологически не могут быть расценены как выраженная реакция воспалительного характера и скорее всего являются нормальной ответной реакцией серозной оболочки, отличающейся своей детерминированной реактивностью. Таким образом, полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что:

1. Композитный эндопротез при контакте со стенкой желудка не вызывает воспалительных изменений последней, что объясняется биологической инертностью и химической стойкостью применяемого бандажа.

2. Использование полипропиленовой прослойки в композитном эндо-протезе обеспечивает его жесткость и стойкость к деформации с течением времени, а формирование соединительнотканных перемычек в местах контакта полипропиленовой сетки и стенки желудка через отверстия в политетрафторэтиленовой прослойке композитного эндопротеза, предотвращает миграцию всей конструкции вдоль желудочной стенки.

3. Низкая себестоимость элементов композитного эндопротеза позволяет значительно снизить прямые затраты на оперативное лечение МО с использованием метода лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

Клинические исследования.

Клиническое обследование и лечение проводилось у 64 больных с морбидным ожирением, находившихся в 1 Хирургическом отделении Дорожной больницы СКЖД в период с 2000 по 2003 годы, 38 из них была выполнена лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика, 26 пациентов группа контроля (проходившие обследование в связи с другой патологией, отказавшиеся от операции и, или проходившие курс медикаментозной терапии ожирения в эндокринологическом отделении Дорожной больницы СКЖД и обратившиеся на консультативный прием в 1 Хирургическое отделение Дорожной больницы СКЖД).

Статистический анализ медицинских данных, полученных в ходе исследования, проводился с помощью пакета, прикладных программ STATISTICA фирмы StatSoft Inc. (США).

Возраст больных варьировал в широких пределах от 19 до 54 лет. Среди них лиц мужского пола было 28(43.8%), лиц женского пола-36(56.2%), средняя МТ обследуемых больных составила (М s)

134.31 + 17.44 кг (от 98 до 169 кг). Средний ИМТ - (М+8) 47.99+5.4 кг/м2 (от 39.09 до 60.16 кг/м2).

Средняя МТ оперированных больных составила 133.73.+15.87 кг (от 98 до 162 кг). Средний ИМТ - 46.74+4.10 кг/м2 (от 39.09 до 54.28 кг/м2). К категории суперожирения (ИМТ>50 кг/м2) отнесены 49.8% больных. В дальнейшем при изменении массы тела у оперированных больных производились аналогичные измерения в сроки 6, 12 ,18, 24 и 36 месяцев после операции. Для оценки достоверности полученных результатов использовался 1-критерий Стьюдента для связанных выборок.

У всех пациентов отмечены различные заболевания, связанные с ожирением. Консервативное лечение ожирения у больных проводилось на протяжении от 1.5 до 10 лет и было неэффективным (таб.1).

Таблица 1. Сопутствующие заболевания у пациентов с МО (п=64).

Нозоология Количество больных

Абс. %

Артериальная гипертензия 50 78,2

Бронхиальная астма 5 7,8

Варикозная болезнь н/конечностей 20 31,2

Дисменоррея 8 12.5

ИБС 7 10,9

Метаболический синдром 59 92,1

Остеохондроз позвоночника с болевым корешковым синдромом 33 51,5

Сахарный диабет 8 72,5

Синдром сонного апноэ 11 17,2

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 6 9,3

Хронический калькулезный холецистит 3 4.7

гпод 20 31.2

Рефлюкс-эзофагит 25 39.0

Вентральные грыжи 3 4.7

Всем пациентам выполнялось комплексное клинико-лабораторное исследование, включающее в себя: общеклинические анализы крови и мочи, коагулограмму, определение уровня общего белка и фракций, сахара крови, биохимическое исследование крови (билирубина, амилазы, липидного профиля, основных электролитов плазмы, уровня креатинина и мочевины в плазме), микрореакцию, определение уровня кортизола, ТЗ, Т4 и ТТГ в крови (для исключения патологии надпочечников и щитовидной железы). Инструментальные исследования включали в себя: флюорографию, ФВД, электрокардиографию, ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгено-

логическое исследование турецкого седла, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, РН-метрию пищевода, определение функции внешнего дыхания. Все больные консультировались с эндокринологом, кардиологом, реаниматологом, гинекологом (женщины), психиатром.

При инструментальном обследовании больных значительное внимание уделялось выявлению патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как зоне предстоящего оперативного вмешательства. Определялись особенности перистальтики пищевода и желудка, пищеводный клиренс с помощью модифицированного теста Бернстайна, выявлялось наличие недостаточности кардии и явлений гастроэзофагеального рефлюкса, рефлюкс-эзофагита, проводилась двухуровневая рН-метрия пищевода с помощью программно-аппаратного комплекса для внутрижелудочной РН-метрии ацидога-строметр АГМ-05К.

При отборе больных для оперативного лечения использовались показания к оперативному лечению морбидного ожирения, рекомендованные Международной федерацией хирургии ожирения (№80) 1999г.

Показаниями к оперативному лечению морбидного ожирения служили:

1.ИМТ более 40 кг/м2

2. Наличие у больных заболеваний, связанных и прогрессирующих

в связи с ожирением.

3. Неэффективность консервативной терапии.

4. Отсутствие у больных эндокринной патологии, вызывающей ожирение.

ЛНГГ выполнялась с использованием лапароскопической техники. Лапароскопические операции выполнялись после традиционной предоперационной подготовки больного для вмешательств на органах брюшной полости и специальной подготовки, необходимой для больных с морбидным ожирением. Операции выполнялись под общим обезболиванием с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции легких. Лапароскопические операции проводили в условиях пневмоперитонеума, наложенного троакар-ным или пункционным способом с созданием давления углекислого газа в брюшной полости 14 мм. рт.ст. с использованием лапаролифтинговой системы, что позволяло увеличить рабочее пространство при операции без дополнительного увеличения давления в брюшной полости.

Доступ осуществлялся с помощью 5 троакаров (первый устанавливался на 3-4 см выше пупка (для лапароскопа), затем эпигастральный, ниже правой реберной дуга по средней ключичной линии, ниже левой реберной дуги по средней ключичной и переднеподмышечной линии). Через нижний левый подреберный троакар Эндобебкоком проводили тракцию дна желудка в лате-

рально-каудальном направлении, ножницами рассекали желудочно-печеночную связку в безсосудистой зоне, на 1,5-2,0 см ниже кардии. Также мобилизовали большую кривизну желудка, рассекая желудочно-селезеночную связку выше коротких сосудов желудка. Тупым путем, под контролем зрения во избежание перфорации стенки желудка и кровотечения из коротких желудочных сосудов, инструментом с изгибающимся концом, производили туннелизацию ретрогастрального пространства, затем позади желудка, через созданный туннель, проводили лоскут из композитной сетки, размерами 10х2см.

Для создания точного размера малого желудочка и его выходного отверстия при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропла-стике, нами было разработано устройство для калибровки малого желудочка (свидетельство на полезную модель №26397), которое позволяет максимально оптимизировать объем формируемого малого желудочка, и размер выходного отверстия из него. Устройство для калибровки малого желудочка представляет собой двупросветную трубку из поливинилхлорида общим диаметром 0.8 сантиметров (диаметр внутреннего канала 0.3 сантиметра) с впаянным на конце силиконовым баллоном, который соединяется с внутренним каналом. Объем силиконового баллона увеличивается до 30 миллилитров при введении в баллон через внутренний канал малого диаметра 30 миллилитров физиологического раствора.

На рисунке 3 показан общий вид предлагаемого устройства, где:

1- трубка общим диаметром 0.8 сантиметра

2- внутренний канал диаметром 0.3 сантиметра

3-силиконовый баллон объемом 30 миллилитров.

Рнс.З Устройство для калибровки малого желудочка при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике.

Калибровочное устройство вводили в желудок. Через трубку (1) устройства аспирировали желудочное содержимое, затем с помощью шприца через канал малого диаметра (2) вводили в силиконовый баллон (3) 30 миллилитров физиологического раствора, тем самым раздувая баллон до необходимого объема. За трубку (1) подтягивали калибровочное устройство до соприкосновения баллона с пищеводом. Вокруг желудка, тут же ниже баллона, на трубке диаметром 0.8см. затягивали два конца лоскута сетки, фиксировали их аппаратом Endo Gia 30, при этом создается малый желудок объемом в 30 миллилитров. Выход из полости вновь созданного желудка составляет 0,8 см. Баллон с помощью шприца сдували, калибровочное устройство удаляли. Производилась контрольная, интраоперационная ФГДС. Участок сетки по передней и частично по задней поверхности укрывался стенкой желудка и фиксировался интракорпоральными узловыми эндошвами из полисорба для предотвращения миграции эндопротеза вдоль стенки желудка и перитонита в случае развития пролежня стенки желудка.

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с морбид-ным ожирением оценивали за период от 1 до 3 лет после операции, по данным клинико-инструментального обследования. Оценку результатов хирургического лечения больных проводили по следующим параметрам: течение послеоперационного периода, количество послеоперационных осложнений, летальность, послеоперационный койко-день, количество рецидивов, функциональная и трудовая реабилитация пациентов, динамика снижения массы тела, регресс или развитие сопутствующих ожирению заболеваний. Результаты оценивали как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. При оценке отдаленных результатов при отсутствии серьезных осложнений в послеоперационном периоде качество лечения оценивалось по снижению у больных избыточной массы тела. К неудовлетворительным результатам лечения отнесены все случаи рецидивирования ожирения или снижение избыточной массы тела менее 50%.

Результаты клинических исследований.

Клинические исследования проведены у 64 пациентов с морбидным ожирением и включали в себя общеклинические, лабораторные исследования, рентгенографию желудка, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, рН-метрию желудка, определение пищеводного клиренса.

В результате проведенного обследования выявлено, что в исследуемой группе пациентов наличие недостаточности кардии отмечалась в 68.7%, гастроэзофагеальный рефлюкс обнаружен в 54.6%, грыжи пищеводного от-

верстия диафрагмы выявлены в 31.2%, рефлюкс-эзофагит в 39.0%, причем у всех пациентов с рефлюкс-эзофагитом отмечалась недостаточность кардии и явления ГЭР. При исследовании пищеводного клиренса с помощью пищеводной рН-метрии обнаружено, что замедленный пищеводный клиренс встречается в 34.3% случаев, ускоренный пищеводный клиренс в 9.3% (в группу оперированных больных вошли лишь пациенты, имеющие недостаточность кардии 1-2 степени, ГЭР 1-2 степени, рефлюкс-эзофагит 1 степени, нормальный пищеводный клиренс).

При постановке показаний и противопоказаний к выполнению лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики мы учитывали особенности моторно-эвакуаторной и кислотопродуцирующей функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что объясняется тем, что га-строэзофагеальный переход является зоной оперативного вмешательства при рестриктивных операциях, а частота встречаемости патологии гастроэзофа-геальной зоны у пациентов с морбидным ожирением превышает таковую в среднем в популяции (Е.А. Беюл, В.А. Оленева 1986; СМ. Лейтес 1987; П.Р. Мак Нелли 1999; S. Abraham, C.L. Johnson 1980; P. Bjomtorp 1987; R. Clements, Q. Gonzalez, A. Foster, W. Richards 2003.). Наличие патологии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки существенно ограничивает применение данной операции, что делает первостепенной задачей выявление функциональных особенностей и патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с морбидным ожирением, которым планируется выполнение лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропла-стики.

Основной причиной развития осложнений после рестриктивных операций на желудке многие авторы (М. Horovitz, P.J. Collins, DJ. Cook 1983; J.N. Linner 1984; R. Clements, Q. Gonzalez, A. Foster, W. Richards 2003; L. Regusci, Y. Groebli, J. Meyer, J. Walder 2003) считают наличие патологии га-строэзофагеального перехода. Дисфагия, расширение полости малого желудочка, смещение бандажа, миграция бандажа в просвет желудка и другие осложнения могут быть вызваны наличием у пациентов выраженного рефлюкс-эзофагита 2-4степени, ГЭР 3-4 степени, недостаточности кардии 2-3 степени, снижением или ускорением моторики пищевода, ГПОД.

Улучшение результатов оперативного лечения, снижение количества рецидивов и осложнений после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики, возможно по нашему мнению только при индивидуальном дифференцированном отборе пациентов для данной операции с учетом наличия функциональных особенностей и патологии гастроэзофагеаль-ного перехода у больных с морбидным ожирением. Нами был разработан алгоритм определения показаний и противопоказаний для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики:

Алгоритм обследования больных с МО, для определения показаний к выполнению лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

< 40 С1ИМТ-2> > 40

Консервативное лечение

Оперативное лечение

Наличие эндокринной патологии (кроме СД)

ДА

Консервативное лечение

-1

НЕТ

Оперативное лечение

Наличие психических заболеваний и,или алкоголизма

ДА

Консервативное лечение

НЕТ

Оперативное лечение

Рентгенологические признаки наличия у пациентов ГПОД, нарушения пассажа пищи по верхним отделам ЖКТ

ДА

ГЕШ или 1_арВап<1

НЕТ

Лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика

Эндоскопические признаки наличия у пациентов варикозного расширения вен пищевода, дивертикула, пептической язвы пищевода, недостаточности кардии 2-3 степени, рефлюкс-эзофагита 2-3 степени, ГПОД.

ДА

ГЕШ или (.арВапй

НЕТ

Лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика

Выявление при РН-метрии признаков ГЭР 3-4 степени, ускоренного или замедленного пищеводного клиренса

ДА

ГЕШ или (.арВапй

НЕТ

Лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика

Наличие в анамнезе неоднократных оперативных вмешательств на органах брюшной полости, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, большие послеоперационныые грыжи передней брюшной стенки

ДА

ГЕШ или 1_арВапс)

НЕТ

Лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика

Наличие ускоренного или замедленного пищеводного клиренса, недостаточности кардии 2-3 степени, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита 2-4 степени, гастроэзофагеального рефлюкса 3-4 сте-

пени рассматривались нами в контексте противопоказаний для выполнения ЛНГГ.

Большая частота возникновения у пациентов с МО заболеваний связанных с патологией гастроэзофагеальной зоны несомненно суживает возможности метода в лечении морбидного ожирения (так из 64 больных проходивших обследование в нашей клинике, только у 38 пациентов возможно было выполнить лапароскопическую нерегулируемую горизонтальную гастро-пластику (59%)). У пациентов с патологией гастроэзофагеальной зоны во избежание вышеперечисленных осложнений, операцией выбора следует считать наложение системы Lap Band или ГЕШ.

После определения показаний к выполнению лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики, данная операция выполнена 38 пациентам после специальной предоперационной подготовки. Одному пациенту выполнена видеоассистированная операция из-за интраоперационной перфорации стенки желудка. Лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика выполнялась по стандартной методике, с применением специального устройства для калибровки малого желудочка. Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 65 до 150 минут ( в среднем 107 минут). Послеоперационный койко-день 5.4. Интраоперацион-ные осложнения отмечены у 1 пациента (2.6%) с перфорацией стенки желудка. В раннем послеоперационном периоде отмечены следующие осложнения: острый тромбофлебит большой подкожной вены у 1 пациента (2.6%), пневмония у 1 больной (2.6%). Дисфагия была выявлена у 4 пациентов (10.5%). В позднем послеоперационном периоде у 4 больных (10.5%) определено расширение полости малого желудочка и миграция бандажа в просвет желудка у 1 пациента (2.6%). Низкий процент послеоперационных осложнений после ЛНГГ говорит о преимуществах малоинвазивного эндоскопического лечения МО.

Давая клиническую оценку отдаленным результатам операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики, мы столкнулись с определенными трудностями, связанными с невозможностью отследить результаты операции у всех больных в отдаленные сроки наблюдения. Тем не менее, у большинства пациентов на основании осмотра, анкетирования или телефонного опроса удалось получить сведения о результатах лечения в отдаленном периоде.

При обследовании явления гастроэзофагеального рефлюкса 1-2 степени до операции были отмечены у 25 пациентов (65.7%), проявления реф-люкс-эзофагита 1 степени у 17 больных (44.7% от общего количества прооперированных больных). Через полгода после операции лишь у 10 из обследованных пациентов определялся гастроэзофагеальный рефлюкс, явления рефлюкс-эзофагита отмечены у 8 пациентов, что свидетельствует о благотворном влиянии операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики на состояние гастроэзофагеального перехода.

Таким образом, проведенное исследование показало, что операция лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики не только не влияет на моторику пищевода, но и устраняет явления гастроэзофагеаль-ного рефлюкса и симптомы, связанные с недостаточностью кардии, благоприятно сказывается на работе антирефлюксного гастроэзофагеального механизма, что связано на наш взгляд с формированием полости малого желудочка с выходным отверстием из него не превышающим 0.8 см., и создает дополнительный анатомический барьер для гастроэзофагеального рефлюкса.

При оценке отдаленных результатов после операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики выявлены следующие осложнения: дисфагия у 4 пациентов (10.5%), расширение полости малого желудочка у 4 пациентов (10.5%), миграция бандажа в просвет желудка у 1 пациента (2.6%). Данные осложнения не представляют угрозы для жизни пациентов и у 6 больных (15.7%) вызвали рецидив ожирения. Следует отметить, что все пациенты, у которых наступил рецидив заболевания относились к группе сверхожирения (ИМТ>50кг/м2),что заставило нас сделать вывод о недостаточности ЛНГГ у таких больных. По нашему мнению в таких ситуациях следует применять один из видов шунтирующих операций.

Снижение МТ после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики наблюдалось у всех больных, оперированных по поводу морбидного ожирения. Максимальный и минимальный показатели потери избыточной МТ к моменту наступления стабилизации составили соответственно 68.8% и 41.3%.

У подавляющего числа пациентов отмечены хорошие и удовлетворительные результаты лечения. Средняя потеря избыточной массы тела составила 50.1%, средний ИМТ к концу 3 года после операции 37.3 (средний до-операционный ИМТ - 46.9). По мере снижения избыточной МТ наблюдался регресс и исчезновение сопутствующих ожирению заболеваний.

По нашим данным наиболее интенсивное снижение избыточной массы тела наблюдалось у пациентов в течение первого полугодия: процент потери избыточной массы тела составил к этому сроку 35.2 + 10.12.

К концу второго года после операции у большинства пациентов зафиксирована стабилизация МТ (достижение пика снижения МТ, после которого этот показатель не увеличивался в последующие сроки наблюдения). Процент потери избыточной массы тела составил к этому сроку 54.4 9.46. При сопоставлении процента максимального снижения массы тела с результатом в окончательные сроки наблюдения (3 года), отмечалось некоторое снижение этого показателя. У больных, прослеженных в трехлетний срок после операции (15 человек) процент снижения массы тела составил 50.1 + 12.41 Несмотря на частичное восстановление некоторыми больными утерянной массы тела, более чем у половины пациентов (58%) потеря МТ через три года после операции превышала половину ее избытка до операции. В отдаленные сроки наблюдения среднее восстановление массы тела у опрошенных боль-

ных составило 10.4%, что связано в большинстве случаев с переходом пациентами на высококалорийную диету. У 13% больных, относящихся к категории суперожирения через 2 года после операции восстановление массы тела после стабилизации составило более 10% (12.7-37.5%), что по видимому говорит о необходимости проведения у данной категории больных комбинированных операций (рестриктивной и шунтирующей).

Через год после ЛНГГ хорошие результаты отмечены у 15 человек (39.4% от общего числа прооперированных больных), удовлетворительные у 10 человек (26.3%) неудовлетворительный результат у 1 пациента (2.6%).

Через два года после операции хорошие результаты отмечены у 9 человек (23.6% от общего числа прооперированных больных), удовлетворительные у 4 человек (10.5%) и неудовлетворительные у 2 человек (5.2%).

В трехлетний срок наблюдения хорошие результаты отмечены у 9 человек (23.6% от общего числа прооперированных больных), удовлетворительные у 6 человек (15.7%) и неудовлетворительные у 6 человек (15.7%). У остальных пациентов недостаточный срок наблюдения или нет данных.

Проведенное исследование ограничивает применение лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в бариатрической хирургии, однако при условии строгого отбора пациентов с учетом патофизиологического состояния гастроэзофагеального перехода, данная операция является доступным и эффективным методом лечения морбидного ожирения.

Выводы.

1. При изучении моторно-эвакуаторной и кислотопродуцирующей функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с мор-бидным ожирением у 68.7% обследованных больных отмечается недостаточность кардии, у 54.6% гастро-эзофагеальный рефлюкс, у 39.0% рефлюкс-эзофагит и у 34.3% пониженный пищеводный клиренс. После выполнения операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в 40% случаев исчезают явления гастроэзофагеаль-ного рефлюкса и в 47% случаев явления рефлюкс-эзофагита.

2. Экспериментальные исследования морфологической реакции желудка на композитный эндопротез (сочетание политетрафторэтиленовой сетки и полипропиленовой сетки показали его биологическую инертность при сохранении механической прочности в сроки наблюдения до 6 месяцев.

3. Использование оригинального калибровочного устройства при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике (свидетельство на полезную модель №26397) позволяет сформировать малый желудочек объемом 30 миллилитров с диаметром выходного отверстия из него 0.8 сантиметров.

4. Выявление у больных патологии гастроэзофагеальной зоны, такой как ускоренный или замедленный пищеводный клиренс, недостаточность кардии 2-3 степени, рефлюкс-эзофагит 2-4 степени, гастроэзофагеаль-ный рефлюкс 3-4 степени, является поводом для отказа от проведения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

5. Дифференцированный подход к отбору больных для лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в 65.7% случаев через год после операции, в 34.1% через два года и 39.3% в течении 3 лет после операции и снизить избыточную массу тела у больных с морбид-ным ожирением в среднем на 50.1%.

Практические рекомендации

1. При обследовании пациентов с морбидным ожирением целесообразно проводить исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта для выявления недостаточности кардии, рефлюкс-эзофагита, гастро-эзофагеального рефлюкса, изменения пищеводного клиренса.

2. В качестве материала для проведения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики с успехом может быть использован композитный эндопротез (сочетание политетрафторэтиленовой сетки и полипропиленовой сетки).

3. При выполнении лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики для создания малого желудочка точного объема с фиксированным размером выхода из него целесообразно использовать калибровочное устройство (свидетельство на полезную модель №26397).

4. Лапароскопическая нерегулируемая горизонтальная гастропластика может быть операцией выбора у больных с морбидным ожирением при отсутствии у них патологии гастроэзофагеальной зоны, такой как ускоренный или замедленный пищеводный клиренс, недостаточность кардии 2-3 степени, рефлюкс-эзофагит 2-4 степени, гастроэзофагеальный реф-люкс 3-4 степени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Хитарьян А.Г., Погосян А.А., Эль-Сахли Х.И., Кузнецов А.В. Первый опыт эндохирургического лечения ожирения. - // В кн.: Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии - Ростов- на- Дону - 2002 - С. 139-140.

2. Хитарьян А.Г., Боцвин В.И., Погосян А.А., Кузнецов А.В. Устройство для калибровки малого желудочка при лапароскопическом бандажиро-вании желудка по поводу морбидного ожирения. - //Свидетельство на полезную модель № 26397.

3. Хитарьян А.Г., Боцвин В.И., Погосян А.А., Кузнецов А.В. Устройство для калибровки малого желудочка при лапароскопическом бандажиро-вании желудка поводу морбидного ожирения. - // Изобретения и полезные модели №34 - 2002 - С.374-375.

4. Хитарьян А.Г., Погосян А.А., Кузнецов А.В., Эль-Сахли Х.И. Место нерегулируемой бандажной горизонтальной гастропластики в хирургии морбид-ного ожирения. - // Эндоскопическая хирургия (тезисы докладов 6 Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии) - М. - 2003 - С.43.

5. Хитарьян А.Г., Погосян А.А., Кузнецов А.В., Эль-Сахли Х.И. Лапароскопическое бандажирование желудка политетрафторэтиленовым эндо-протезом в лечении крайних форм ожирения. - // Актуальные вопросы внутренней патологии. - Ростов -на- Дону - 2003 - С.132-133.

6. Хитарьян А.Г., Погосян АА., Кузнецов А.В. Особенности функционального состояния верхних отделов ЖКТ у больных с морбидным ожирением. - // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - № 2-3 - 2003 - С. 181.

7. Погосян А.А., Кузнецов А.В. Применение лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургии морбидного ожирения. - // В кн.: «Знания молодых - будущее нашей нации». - Ростов- на-Дону - 2003 - С.27.

8. Hitarían A., Pogosyan A., El-Sahli H., Gusarev D., Kuznetsov A.. The first experience of endosurgical treatment of obesity. - // Surgical Endoscopy (10th international Congress of the European Associations for Endoscopic Surgery)0.-2003-S.130

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ №116 Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

1-8 5 28

Оглавление диссертации Погосян, Акоп Александрович :: 2004 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Ожирение как медицинская проблема.

1.2. Принципы хирургии морбидного ожирения.

1.3. Современные методы исследования морфофункционального состояния гастроэзофагеальной зоны у больных с морбидным ожирением.

1.3.1. Рентгендиагностика.

1.3.2. Эндоскопическая зофагогастродуоденоскопия.

1.3.3. РН - метрия пищевода.

1.4. Экономические аспекты проведения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Экспериментальное исследование влияния композитного эндопротеза на ткани желудка.

2.2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.

2.2.1. Общая характеристика больных с морбидным ожирением.

2.2.2. Клиническое обследование пациентов с морбидным ожирением

2.2.3. Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и 12- перстной кишки у пациентов с морбидным ожирением

2.2.4. Эндоскопическая диагностика.

2.2.5. Исследование рН пищевода у больных с морбидным ожирением.

2.3. Методика отбора больных для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики . gg

2.4. Предоперационная подготовка больных с МО.

2.5. Условия и технические средства для проведения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

2.6. Методика лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики с помощью композитного эндопротеза и калибровочного зонда

2.7. Послеоперационный период.

2.8. Методика оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с морбидным ожирением.

2.8.1 Оценка результатов хирургического лечения больных с морбидным ожирением в раннем послеоперационном периоде.

2.8.2. Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных с морбидным ожирением.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты экспериментальных исследований.

3.2. Результаты исследования больных с морбидным ожирением

3.2.1. Результаты рентгенологического исследования пациентов с морбидным ожирением.

3.2.2. Результаты эндоскопического исследования пациентов с морбидным ожирением

3.2.3. Результаты исследования рН пищевода у больных с морбидным ожирением.

3.3. Методика отбора больных для выполнения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

3.4. Результаты хирургического лечения больных МО методом лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

3.5. Динамика снижения массы тела после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

3.6. Исследование моторно-эвакуаторной и кислотопродуцирующей функции верхних отделов ЖЕСТ после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Погосян, Акоп Александрович, автореферат

Актуальность проблемы.

Проблема ожирения с давних времен сопутствует жизни человека, и до сих пор не потеряла своей актуальности. Это обусловлено постоянным ростом частоты этого заболевания, которое в развитых странах приобретает характер социально значимой патологии.

Так, в США и в странах Европы, у 35-50% населения масса тела превышает норму, а у 25-25% установлено ожирение (S. Abraham, Johnson C.L. 1980; А. Wolf, G. Colditz, 1994; J. Foreyt, G. Goodrick, 1995; П.Р. Мак Нелли 1999; S.Gallagher, M. Banasiak, J. Gonzalvo 2003.). В нашей стране ожирение встречается в 22.8-36.5% случаев и этот показатель не имеет тенденции к уменьшению (Е.А.Беюл., В.А. Оленева, В.А. Шатерников 1986; Н.М. Кузин 1990; Е.В. Николаев 1997; М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков 2002.) .Это тяжелое заболевание в подавляющем большинстве случаев представлено алиментарно-конституциональным генезом и прямо связано с избыточным потреблением продуктов питания, гиподинамией, отсутствием чувства насыщения.

На Западе и в последнее время в России ожирение относят к метаболическому синдрому, в который входят также артериальная гипертензия и нарушение толерантности к глюкозе. При ожирении поражаются все органы и системы организма. Опасность морбидного ожирения (ожирение 3 степени по IOTF, 1995.) для жизни пациентов определяется присоединяющимися заболеваниями, в первую очередь артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дыхательной недостаточностью в виде пиквикского синдрома, развитием атеросклероза, жировой дистрофии печени, дегенеративными изменениями суставов. Указанные заболевания приводят к раннему снижению трудоспособности, а нередко и к полной инвалидизации больных, на 7-10 лет сокращают продолжительность жизни (В.Г. Баранов, М.М. Тушинская 1977; В.М. Боголюбов, М.Н. Мокина. 1980; Е.А. Беюл В.А. Оленева 1986; С.А. Бутрова, А.А. Пищулин 1988; М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков 2002; А.Я. Ивле-ва, Е.Г. Старостина 2002, V. Giusti, М. Suter, R. С. Gaillard, P. Burckhardt 2004.), в 12 раз увеличивают показатели смертности больных в возрасте 2534 лет и в 6 раз в возрасте 35-44 лет (J.P. Foreyt 1995; Т. Olbers, Н. Lonroth, М. Fagevik-Olsen 2003; S. Gallagher М. Banasiak, J.Gonzalvo 2003;). Так же пациенты с морбидным ожирением предрасположены к опухолевым заболеваниям толстого кишечника, молочных желез, матки, предстательной железы (В.К. Марков 1991; J.G. Krai 1987, R.J. Kuzmarsld, К.М. Flegal 1994.). Необходимо отметить повышенный риск операций на органах брюшной полости у таких больных (В.В. Виноградов, А.И. Василевский, Н.Е. Лебедев 1970; М.И. Кузин, В.К. Марков 1988; Г.Э. Бримас 1990; ). Риск смерти у больных с крайней степенью ожирения в 6-12 раз превышает этот показатель в общей популяции (Н.М. Кузин, 1990; М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков 2002; J. McGin-nes, W. Foege, 1993; J.G. Meisler, S. St Jeor 1996; J. Bende, M. Ursu, M. Csiszar 2004.).

В большинстве случаев ожирение требует длительного комплексного лечения, причем консервативная терапия помогает больным лишь в начальных стадиях заболевания. При 3-4 степени ожирения консервативное лечение либо неэффективно, либо достигнутый эффект бывает кратковременным (Ю.И. Седлецкий, К.К. Мирчук, 1996; Д. Рудмен 1993; P. Choban, 1996; Е.Е. Mason 2001; J. Sapala, М. Н. Wood, М. Schuhkriecht 2004.).

Многочисленные хирургические методы коррекции морбидного ожирения направлены на уменьшение общей площади всасывания тонкой кишки до 8-10% (операции еюноилиошунтирования, билиопанкреатической конверсии и др.) и снижение объема желудка (вертикальная и горизонтальная гастропластики, гастропгунтирование, бандажирование желудка и др.)- Поиск и внедрение новых методик операций связан с хорошо известными недостатками существующих вмешательств: тяжелые метаболические расстройства, проявляющиеся диареей, дисбалансом электролитов и гипопро-теинемией при операциях на тонком кишечнике, постгастрорезекционные синдромы и осложнения, связанные с вскрытием полого органа, рецидивы заболевания при операциях на желудке. (Н.М. Кузин, 1991; Ю.И. Яшков 2000; В.Н. Егиев, В.Н. Рудакова 2004; D. Johnston 2003; R. М. Dallal, S. Mat-tar, J. L. Lord 2004.). Отчасти эти проблемы решило появление операции лапароскопической горизонтальной гастропластики с помощью силиконового бандажа "Lap-Band" компании "INAMED Health" (США) на желудок, при которой отсутствует необходимость вскрытия полого органа и сохраняется нормальный пассаж пищи по желудочно-кишечному тракту. Данная операция завоевывает всё большую популярность в мире из-за хорошего клинического эффекта (потеря массы тела за первые 12 месяцев до 30% от исходной) и низкого процента послеоперационных осложнений, однако высокая себестоимость данного протеза делает подобную операцию труднодоступной для пациентов в нашей стране (Н.М. Кузин, 2000).

Попыткой избежать этого недостатка явилась разработка лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики, который сочетает достоинства "Lap-Band" методики (выраженный клинический эффект, низкий процент осложнений, отсутствие необходимости вскрытия просвета желудка, ранняя активизация и выписка больных после лапароскопической операции, сохранение естественного пассажа пищи по желудочно-кишечному тракту) с относительно низкой себестоимостью операции.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с морбид-ным ожирением.

Задачи исследования.

Изучаемые явления.

Моторно-эвакуаторная и кислотопродуцирующая функция верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с морбидным ожирением до, и после операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики. Особенности морфофункциональной реакции желудка на композитный эндопротез, используемый при операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в эксперименте. Оценка изменения сопутствующих заболеваний и качества жизни у больных, перенесших лапароскопическую нерегулируемую горизонтальную гастропластику.

Объект исследования.

64 пациента с алиментарно-конституциональным ожирением 3-4 степени, которые в период с 2000 по 2003 годы были обследованы в Дорожной клинической больнице СКжд на станции Ростов -Главный (38 пациентам выполнена операция лапароскопическая нерегулируемуя горизонтальная гастропластика). 18 белых крыс (самцов) в возрасте от 1 до 1.5 лет, массой от 170 до 200 г., которым была выполнена операция бандажирования желудка с помощью композитного эндопротеза с целью изучения особенностей мор-фофункциональной реакции желудка на композитный эндопротез, используемый при операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

Научная новизна.

Впервые изучена моторно-эвакуаторная и кислотопродуцирующая функция верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с морбидным ожирением до, и после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики. Впервые изучены особенности морфофункцио-нальной реакции желудка на композитный эндопротез, используемый при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике в эксперименте. Впервые разработан способ калибровки малого желудочка при лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластике. Разработан метод лапароскопической операции формирования малого желудочка с помощью композитного эндопротеза и устройства для калибровки малого желудочка. Впервые определено место лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургии морбидного ожирения с учетом патофизиологических особенностей верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Изучены отдаленные результаты после лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

Ожидаемые результаты.

Используемый для горизонтальной гастропластики композитный эн-допротез, отличается жесткостью и инертностью по отношению к окружающим тканям в эксперименте. Больные с морбидным ожирением чаще страдают заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта (такими как гастро-эзофагеальный рефлюкс, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушениями моторики верхних отделов ЖКТ - повышением либо снижением пищеводного клиренса). Операция лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики показана пациентам с морбидным ожирением лишь при отсутствии у них гастро-эзофагеального рефлюкса и имеющих нормальный пищеводный клиренс, во всех остальных случаях операцией выбора следует считать регулируемую горизонтальную гастро-пластику или гастрошунтирование по одному из известных способов. Используемая при операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики калибровочная система позволяет создавать малый желудочек точно заданного объема.

Медико-социальная и экономическая эффективность.

Проведение работы позволит улучшить результаты оперативного лечения больных с алиментарно-конституциональным ожирением, снизить процент осложнений и себестоимость лечения у данной категории больных, сократить послеоперационный койко-день и время реабилитации пациентов после оперативного лечения.

Заключение диссертационного исследования на тему "Место лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургическом лечении морбидного ожирения"

ВЫВОДЫ.

1. При изучении моторно-эвакуаторной и кислотопродуцирующей функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с морбидным ожирением у 68.7% обследованных больных отмечается недостаточность кардии, у 54.6% гастро-эзофагеальный рефлюкс, у 39.0% рефлюкс-эзофагит и у 34.3% пониженный пищеводный клиренс. После выполнения операции лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в 40% случаев исчезают явления гастроэзофагеального рефлюкса и в 47% случаев явления рефлюкс-эзофагита.

2. Экспериментальные исследования морфологической реакции желудка на композитный эндопротез (сочетание политетрафторэтиленовоп сетки и полипропиленовой сетки показали его биологическую инертность при сохранении механической прочности в сроки наблюдения до 6 месяцев.

4. Выявление у больных патологии гастроэзофагеальной зоны, такой как ускоренный или замедленный пищеводный клиренс, недостаточность кардии 2-3 степени, рефлюкс-эзофагит 2-4 степени, гастроэзофагеальный рефлюкс 3-4 степени, является поводом для отказа от проведения лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики.

5. Дифференцированный подход к отбору больных для лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов в 65.7% случаев через год после операции, в 34.1% через два года и 39.3% в течении 3 лет после операции и снизить избыточную массу тела у больных с морбидным ожирением в среднем на 50.1%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Погосян, Акоп Александрович

1. Абдуллаев А.А., Черноусов А.Ф., Ефуни С.Н., Ашурова Л.Д. Хирургическое лечение пептической стриктуры пищевода // В кн.: Акт. вопросы реконст. и восстанов. хир. Иркутск, 1989. - С. 77.

2. Александрович Г.Л. Процессы компенсации в пищеварительном аппарате после обширной резекции кишечника: Автореф. дис. докт.мед.наук.-Хабаровск,1963. 27с.

3. Александрович Г.Л., Росляков А.Г. Последствия обширной резекции кишечника. М.: Медицина, 1974.-176с.

4. Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. М.: Медицина, 1987. - С. 40-70.

5. Баранов В.Г., Тушинская М.М. Руководство по клинической эндокринологии. Л., 1977. - С.579-609.

6. Березин С.А., Лея Ю.А. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и желудочно-пищеводный рефлюкс // Вестник хирургии.-1972.-№ 6.-С. 26-28.

7. Беюл Е.А., Попова Ю.И. Ожирение как социальная проблема совре-менности//Тер. архив. 1984,-Том 56, № 11.-С. 106-109.

8. Беюл Е.А., Оленева В.А., Шатерников В.А. Ожирение. М.: Медицина, 1986. - 192с.

9. Боголюбов В.М., Мокина М.Н., Лукашева М.В., Рабиль О.С. Современные проблемы ожирения. Обзор информации РНИИ медицинской и медико-технической информации. — Медицина и здравоохранение. С. Терапия,.-М.,-1980-76 с.

10. Бримас Г.Э. Клиническая оценка ближайших результатов операции формирования «малого желудочка» у больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения.- 1 ММИ.-М.-1990-22с.

11. Бутрова С.А., Пищулин А.А., Добрачева А.Д., Колесникова Г.С. Эндокринные аспекты ожирения (Патогенез, клиника, диагностика и лечение).-.^.-1988-20 С.

12. Ванцян Э.Н., Рабкин И.Х., Розенфельд Л.Г., Рентгенодиагностика рефлюкс-эзофагита оперированного и искусственного пищевода // Грудная хирургия,- 1975,- №4. С.85-92.

13. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода. В кн.: Клинические аспекты хирургии. - М., 1978. - С.128-164.

14. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. М.: Медицина, 1978. - 223 с.

15. Васюкова Е.А., Грановская-Цветкова A.M., Писарская И.В. Ожирение и сахарный диабет. Современные терапевтические возможности лечения эндокринных нарушений, сопровождающихся тучностью. Материалы симпозиума. М. - 1978. - Сандоз. - Швейцария. - С. 1-11.

16. Виноградов В.В., Василевский А.И., Лебедев Н.Е. Выключение части тонкой кишки как способ лечения больных ожирением. // Вести, хир.-1970. -№7.-С.103-104.

17. Геллер Л.И., Геллер А.Л., Петренко В.Ф. Особенности диагностики, механизмы развития, результаты лечения желудочно-пищеводного рефлюкса- и рефлюкс-эзофагита //Терапевтический архив. 1983. - №2. -С.89-92.

18. Гинзбург М.М., Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие метаболического синдрома. Профилактика и лечение. М.: Медпрактика, 2002. - 127с.

19. Гребнев А.Л. Об исследовании двигательной функции пищевода // Клин, медицина. 1964. -№4. - С. 65-68.

20. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение хронических болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1990.-380 с.

21. Грищенко И.И. Особенности клинико-эндоскопических и некоторых морфологических проявлений при язвенной болезни с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом: Автореф. дис. канд.мед.наук.-М., 1981.-18с.

22. Горбунов А.С. Кузин Н.М. Сакционная липэктомия в хирургии. // Хирургия. 1997. - № 4. - С.70-73.

23. Дедерер Ю. М., Устинов Г. Г. Ожирение, гиперлипидемии и желчнокаменная болезнь. Клинич. мед. -1984,Т.62,№ 10,С. 14-18

24. Егиев В.Н., Рудакова М.Н., Белков Д.С. Рестриктивные вмешательства на желудке в лечении больных ожирением. -М.: Медпрактика,2004.- 97с.

25. Егоров М.Н., Левитский Л.М. Ожирение. М.: Медицина, 1964.-307с.

26. Емельянов С.И., Хатьков И.Е. и соавт. Технические аспекты гастроскопических и лапароскопических вмешательств при алиментарном ожирении. //Эндоскопическая хирургия.- 2001.-№2,- С.23.

27. Зильбер А.П. Синдромы сонного апноэ. Петрозаводск 1994. 184 с.

28. Ивлева А .Я., Старостина Е.Г. Ожирение- проблема медицинская, а не косметическая. М., 2002.-176 с.

29. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Мостовой С. С., Криворак Г. С. Комплексный подход к выявлению недостаточности пищеводно-желудочного перехода у детей // Клин, хирургия. 1985. -№6. - С. 1-4.

30. Каган Е.М. Рентгендиагностика заболеваний пищевода. -М., 1968.-227с.

31. Каншин Н.Н. Выявление желудочно-пищеводного рефлюкса методом зондирования пищевода//Советская медицина. 1964. -№1. -С.104-106.

32. Ковалев А.И., Анахасян В.Р. Рефлюкс-эзофагит как осложнение операций на желудке. //Рефлюкс-эзофагит.-М.,1986.-С.99-101.

33. Корешкин И.А. Отдаленные результаты (5-12 лет) хирургического лечения крайних форм ожирения методом еюнопгунтирования Автореф. к.м.н.- 1 Ленинградский мед.ин-т им. И.П. Павлова.- Л. 199016 с.

34. Кузин М.И., Марков В.К., Кузин Н.М. и соавт. Оперативное лечение больных с крайней степенью алиментарно-конституционального ожирения // Хирургия. 1988. - №6. - С.89-95.

35. Кузин Н.М., Марков В.К., Романов М.М.и соавт. Результаты операции формирования "малого желудочка" в лечении алиментарно-конституционального ожирения //Хирургия. -1990. № 2. - С. 104-109.

36. Кузин Н.М., Марков В.К., Романов М.М. и соавт. Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения методом формирования малого желудочка. Хирургия. - 1991. - № 10. - С.64-69.

37. Кузин Н.М., Кашеваров С. Б., Заводнов В.Я. и др. Состояние защитного слизистого барьера желудка у больных алиментарно-конституциональным ожирением до и после формирования "малого желудочка". Хирургия,-1990. № 12, С. 46-50.

38. Кузин Н.М., Дадвани С.А., Кашеваров С.Б. и соавт. Использование регулируемого силиконового бандажа при горизонтальной гастропластике для лечения больных морбидным ожирением. // Хирургия. 2000. - № 10.-С.16-19.

39. Кутушев Ф.Х., Либов А.С., Соринов А.Н. Операция включения части тонкой кишки при ожирении // Вестн. хир. 1977. - № 4. - С.48-52.

40. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Корешкин И.А. и др. Результаты хирургического лечения больными крайними формами ожирения через 5-12 лет // Вестник хирургии им. Грекова 1990, №8, с. 116-118.

41. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Корешкин И.А., Боровских Н.А. Опасности и осложнения при хирургическом лечении больных с крайними формами ожирения. Хирургия, 1988-№ 8-С. 111-115.

42. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И.Денисенко А.Д., и др. Еюноилеошунти-рование в профилактике и лечении клинических проявлений атеросклероза у больных с резко избыточной массой тела. Клиническая медицина, 1994, Т.72.№ 5.С 33-37.

43. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Благосклонная Я.В. Хирургическое лечение больных патологическим ожирением // Вестн. хир. 1980. - №2. -С.149-153.

44. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Благосклонная Я.В. и др. Хирургическое лечение ожирения крайней степени методом еюноилеошунтирования // Вестн. хир. 1981.-№>2.- С.66-70.

45. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., Боровских Н.А., Т.В.Вавилова. Ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с некорригируемым ожирением при помощи еюноилеошунтирования // Клин. хир. 1984. -№ 2. - С.56-58.

46. Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И. Хирургическое лечение ожирения и ги-перлипидемий. Л.: Медицина, 1987. -215с.

47. Леонтьева М.С. Профилактика ранних послеоперационных осложнений у больных крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения после операции формирования малого желудочка Дисс. к.м.н., М., 1992.

48. Лейтес С.М. Ожирение. М.: Медицина, 1987. - 216с.

49. Лея Ю.Я. Исследование кислотообразования в желудке. -М., 1976.

50. Логинов А.С., Ильченко А.А. внутрижелудочная рН-метрия и терапия язвенной болезни антисекреторными препаратами. Методические рекомендации. ЦНИИ Гастроэнтерологии, М., 1995.

51. Мак Нелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии. М., 1999.-1023с.

52. Марков В.К. Лечение больных алиментарно-конституциональным ожирением формированием малого желудочка Дисс. докт. мед наук. М.,1991.

53. Марков В.К., Леонтьева М.С., Гузнов И.Г Отдаленные результаты лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения с помощью операции формирования "малого желудочка" //Хирургия. -1994.-№5.-С.46-49.

54. Марков В.К., Леонтьева М.С., Гузнов И.Г. и др. Хирургические вмешательства у больных в отдаленные сроки после оперативного лечения алиментарно-конституционального ожирения // Хирургия. 1996. - № 3. - С.46-49.

55. Марков В.К., Кузин Н.М., Романов М.М. и др. Результаты операции формирования малого желудочка у больных со сверхожирением.-Хирургия.-1991.-М 5.-С.35-38.

56. Мирчук К.К. Частичное илеошунтирование в лечении гиперлипо-протеидемии//Клиническая медицина 1992, №1, с. 16-19.

57. Николаев Е.В. Комбинированный метод хирургического лечения экзо-генно- конституционального ожирения. Дисс. докт. мед. наук. Хабаровск. 1997.

58. Олефски Дж.М. Ожирение. Внутренние болезни. Пер. с англ. Под ред. Т.Р. Харрисона. Кн.8.М.,Медицина. 1993,с.274-286

59. Охлобыстнн А.В. Использование внутрижелудочной рН-метрии в клинической практике. Методические рекомендации для врачей. ММА им. Сеченова, М., 1996.

60. Петровский Б.В. Проблема рефлюкс-эзофагита в хирургии. //Рефлюкс-эзофагит. -М., 1986. -С.3-8.

61. Полянцев А.А. Рефлюкс-эзофагит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (клиника, диагностика и хирургическое лечение): Автореф. дис. .канд. мед. наук. М., 1981.

62. Помелов В. С., Сальман М.М., Булгаков Г.А., Кулешов С.Е. Влияние селективной проксимальной ваготомии на функцию физиологической кардии // Хирургия. 1984. -9. - С. 25-30.

63. Преображенский А.П. Ожирение (клинические формы, профилактика, лечение) // Фельдшер. 1937. - № 9 - С. 17-24.

64. Рабкин И.Х., Акпербеков А.А. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений диафрагмы. М.: Медицина, 1973. - С. 103-117.

65. Романов М.М. Изменение функционального состояния внутренних органов у больных с алиментарно-конституциональным ожирением крайней степени после операции формирования малого желудочка Дисс. докт. мед. наук. М., 1991,-274 с.

66. Рудмен Д. Оценка состояния питания. В кн.: Внутренние болезни. / Пер.с англ., под ред. Харрисона Т.Р.,кн.2 . М.: Медицина. 1993.

67. Сазонов A.M., Калинин А.П., Богатырев О.П. Хирургическое лечение некорригируемого экзогенного ожирения // Сов. мед. -1973. № 6. -С.60-63.

68. Седлецкий Ю.И., Соловьев М.В. Типы хирургических операций в лечении патологического ожирения. -Вестн.хир.им.Грекова.-1992. Т. 148. № 4-5-6, С.250-255.

69. Седлецкий Ю.И., Мирчук К.В. Хирургическое лечение ожирения // Вестн. хир. 1996. - № 6. - С. 100-104.

70. Седлецкий Ю.И., Лебедев Л.В., Мирчук К.В. Двадцатилетний опыт лечения больных с крайними формами ожирения. // Вестн. хир. 1999. - № 1. - С.61-64.

71. Ступин В.А. Методическое руководство пользователя программно-аппаратным комплексом для внутрижелудочной рН-метрии «Гастро-скан». РГМУ,М., 1995.

72. Тамулявичуте Д.И., Витенас A.M. Болезни пищевода и кардии. М.: Медицина, 1986.-224с.

73. Татонь Я. Ожирение. Патофизиология, диагностика лечение. М.: Медицина .- 1981-363 с.

74. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Пер. с англ. - М.-1989- 653 с.

75. Терещенко И.В. Патогенетическое обоснование лечения ожирения. -Пробл. эндокринол. 1993.-Т.39.№ 4-С. 18-21.

76. Уткин В.В., Апинис Б.К. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. -Рига, 1976. 176 с.

77. Уткин В.В., Демченко Ю.М., Амбалов Г.А. и др. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. //Вестник хирургии. -1983. -№6. -С.30-33.

78. Хатьков И.Е., Гурченкова Е.Ю. Эндоскопические вмешательства при лечении алиментарно-конституционального ожирения. М.: Вита-пресс, 2003.-141 с.

79. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. М.: Медицина, 2000.-340с.

80. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия кишечника. Киев. «Здоровье» 1977. Стр. 241-244.

81. Яшков Ю.И. Современный этап развития хирургии ожирения. // Врач.-2000.-№6.-С.25-27.

82. Яшков Ю.И. Хирургические методы лечения ожирения. // Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа. -2000.-С.24-30.

83. Яшков Ю.И., Оппель Т.А. и соавт. Вертикальная гастропластика как метод лечения морбидного ожирения. // Хирургия. -1998. -№ 6. С.72-76.

84. Яшков Ю.И., Оппель Т.А. и соавт. Основные результаты 6-летнего применения вертикальной гастропластикидля лечения морбидного ожирения. // Хирургическое лечение ожирения: материалы 1-го Российского симпозиума. Москва, 1-2 декабря 1999г.-С.24-26.

85. Яшков Ю.И., Оппель Т.А., Черноусов А.Ф. и соавт. Первый опыт вертикальной гастропластики в лечении больных ожирением IV степени // Хирургия. 1996. - № 2. - С.35-38.

86. Abraham S., Johnson C.L. Prevalence of severe obesity in adults in the United States //Amer. J.Clin. Nutr.-1980, 33: 364-369.

87. Albazzan G.D., Rubio de L. Valoracion dee tratamentdoch pirerrepina me-diahte monitoriracion ambulatoria continna de pH// Refugiogastrogfogio.-1987.- Vol.72, №4,- P. 303-308.

88. Al Halees Z.Y. et al. Non-operative management of stomach stenosis after gastroplasty for morbid obesity// Surg, gynecol., obstet. 1986, 162, 349-354.

89. Alden J.F. Gastric and jejunoileal bypass: a comparison in the treatment of morbid obesity // Arch. Surg. 1977. - Vol.112. - P.799-806.

90. Alfieri M., Pomerleau J., Grace D.M. A comparison of fat intake of normal weight, moderately obese and severe obese subjects // Obesity Surgery 1997, 7, p.9-15.

91. Alle J.L., Poortmans M. Laparoscopic vertical banded gastroplasty for morbid obesity// Obesity Surg. 1995, №5, p. 260.

92. Andersen Т., Juhl E., Quaade F. Fatal outcome after jejunoileal bypass for obesity. Am. J. Surg. 1981. - Vol.142. -P.619-623.

93. Andersen T. et al. Long term (5 year) results after either horizontal gastroplasty or very low calorie diet for morbid obesity I I Intern. J.Obes. 1988, v.l 2 (4), 277-284.

94. Angrisani L, Furbetta F., Doldi S.B., et al. Lap Band Adjustable Gastric Banding System: The Italian Experience With 1863 Patients Operated on 6 Years. SurgEndosc. 2003;17:409-412.

95. Arribas del Amo D., Elia Guedea M., Aguilella D. Effect of vertical banded gastroplasty on hypertension, diabetes and dyslipi-demia. . // Obesity Surgery 2002, v. 12, p. 319-342.

96. Asbun H.J. .Alvares A., Calabria R.P. Jacobsen D.C. Simplified perioperative management in vertical banded gastroplasty. mt .Surg .-1992, V 77 N 4, p 248-250

97. Ashley S. et al. Vertical banded gastroplasty for the treatment of morbid obe-sity//Brit. J. Surg., 1993, v.80 (11), 1421-1423.

98. Azagra J.S., Ansay J. Laparoscopic vertical banded gastroplasty for morbid obesity // Obes. Surg. 1995, № 5, p. 259-260.

99. Baddeley R.M. An epilogue to jejunoileal bypass // World. J. Surg. 1985. -№ 9. - P.842-849.

100. Balthazar E.J., Goldfine S. Jejunoileal bypass: roentgenographic observations //Am. J. Roentgenol. -1975. Vol.125, №4. - P.138-139.

101. Belsey R. Gastroesophageal reflux //Amer. J. Surg. -1980. -V.139, №6. -P.775-781.

102. Belva P., Takieddine M., Lefebre J. Et al. Laparoscopic Lap Band gastroplasty: European results // Obesity Surgery 1998, v.8, p. 364.

103. Bende J., Ursu M., Csiszar M. Initial Experience with Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Hungary// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 236-239.

104. Benotti P.H., Forse A. The role of gastric surgery in the multi-disciplinary management of severe obesity//Am. J. Surg. -1995. Vol.169. - P.361-367.

105. Bercowitz D. Metabolic changes associated with obesity before and afterweight reduction // JAMA. 1964. - Vol.187, № 6. - P. 399-403.

106. Biron S., Hould F., Lebel S., Marceau S., Lescelleur O., Simard S. Twenty Years of Biliopancreatic Diversion: What is the Goal of the Surgery? // Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 160-167.

107. Bjomtorp P. The association between obesity, adipose tissue distribution and disease//Acta Med. Scand. Suppl. 1987: v.723, p. 121-134.

108. Blair S.N., Shaten J., Brownell K.D., et al. Body weight change, all-cause mortality and cause-specific mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trail// Ann ofint Med. 1993. - Vol.119. - P.749-757.

109. Bondar G.F. Pisesky W. Complications of small intestinal short-circuiting for obesity//Arch. Surg. 1967. - Vol.94 - P. 707-712.

110. Boone K.A., Cullen J.J., Mason E.E. et al. Impact of vertical banded gastroplasty on respiratory insufficiency of severe obesity // Obesity Surgery 1996, v. 6, p. 454-458.

111. Bozbora A., Coskun H., Barbaras U., Sari S., Asoglu O. The Effects of Gastric Bands of Different Synthetic Materials on the Gastric and Esophageal Mucosa: an Experimental Study. // Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 246-255.

112. Bowersox J.C., Pearce M.A., Carter P.L. Acute pouch obstruction after vertical banded gastroplasty// Gastrointest. Endosc. 1990, 36 (2), 146-147.

113. Brainstem J.J. Management of the obese patient. // Med. Clin. N. Americ,-1971.-Vol.55, №7.-P.847-852.

114. Bray G.A., Gray D.S. Obesity.Pathogenesis.-West.J.Med.-1988-V 149-N 4 P 429-441.

115. Bray G.A. Obesity: basic considerations and clinical approaches. Dis.Mon. -1989.-V35.-P.449-537.

116. Bray G.A. Obesity: Historical development of scientific and cultural ideas.-Int. J.Obes.-1990-N 14-P.909-926

117. Bray G.A., Inoue S. Pharmacological treatment of obesity // Am J Clin Nutr1992.-Vol-6.-P.55.

118. Brolm R.E., Mendelov H., Ravitch M.M. The manifestation of bypass enteritis following jejimoileal bypass // Surg. Gynec. Obstet. 1980. - Vol.151. - P.209-214.

119. Brunzell J.D. Obesity and coronary heart disease a targeted approach. Arte-riosel. J.Vase.Biol.a. Thromb. - 1984. - Vol. 4, № 3 -P. 180-182.

120. Bruse В., Wilfley D. Binge eating among the overweight population: a serious and prevalent problem. J Am Diet Assoc. 1996. Vol. 96, № 5 - P.58-61.

121. Buchwald H., Moore R.B., Matts Y.P. The program of the surgical control of hyperlipidemias. A status report. Surgery. - 1982. - Vol.92, №4. - P.72-74.

122. Buchwald H. Lovering of cholesterol absorption and blood levels by ileal ex-clusion//Circulation, 1964, v.29., p.713-720.

123. Buchwald H., Varco R.L., Matts J.P. et al. Effect of partial ileal bypass surgery on mortality and morbidity from coronary heart disease in patients with hypercholesterolemia // New Engl.J.Med., 1990, Oct, p.946.

124. Buchwald H. Gastric obesity surgery combined with partial ileal bypass for hypercholesterolemia // Obesity Surgery., 1997; v.7., p.313-316.

125. Buchwald H., Buchwald J.N. Evolution of operative procedures for the management of morbid obesity 1950-2000. // Obesity Surgery 2002, v. 12, p. 705-717.

126. Buckwalter J.A„ Herbst J.C. Leaks occurring after gastric bariatric opera-tions//Surgery 1988, 103: 156-160.

127. Busetto L, Valente P., Pisent C. et al. Eating pattern in the first year following ASGB for morbid obesity // Intern. J.Obes. 1996,20, 539-546.

128. Busetto L., Segato G., De Marchi F., Foletto M., De Luca M., Favretti F. et al.

129. Postoperative management of laparoscopic gastric banding. // Obesity Surgeiy 2003, v. 13, p. 121-128.

130. Campbell J.M., Hunt J.K., Karam J.H. Jejunoileal bypass: Pass it by // JAMA.-1981 .-Vol.246, №11.- P.602-610.

131. Campbell P J.,Carlson MJ.,Nuijhan N. Fat metabolism in human obesity.-Am.J.Physiol.-1994,V 266(4 Pt l),p 600-605

132. Capella J.F., Capella R.F. The weight reduction operation of choice: vertical banded gastroplasty or gastric bypass? // Am. J. Surg. 1996. - Vol.171. -P.74-79.

133. Capella J.F., Capella R.F. Gastro-gastric fistulas and marginal ulcers in gastric bypass procedures for weight reduction // Obesity Surgery 1999, v. 9, № 1, p.22-27.

134. Capella M.S., Miller S.H. Gastric lesions in the excluded gastric segment undetected by endoscopy or radiography in patients status post vertical banded gastroplasty//Am. J. Gastroenterol. 1992, 87(5): 639-644.

135. Carmichael A.R., Johnson D., Owen D. et al. Quality of life after a new more physiological anti-obesity operation: the Magenstrasse and Mill procedure // Obesity Surgery 1997, v.7, p. 93.

136. Cassinelli G.B., Fenaroli P. The surgical therapy of morbid obesity: our ex-perience.-G.Chir., 1991. -Vol. 12, N.6-7- P.371 -374.

137. Casulei G., Jordan P.H. Is an antireflux procedure necessary in conjunction with parital cell vagotomy in the absence of preoperative reflux? // Amer. J. Surg. -1987. -V.153, №2. -P.215-220.

138. Catena A. et al. Videolaparoscopic vertical banded gastroplasty // Obesity Surgery, 1995, v.5, № 3, 323-326.

139. Charuzi I., Livie P., Peiser J., Peled R. Bariatric surgery in morbidly obese sleep-apnea patients: short and long-term follow-up //Am. J.Clin. Nutr. 1992, v. 55, p. 594S-596S.

140. Chiang B.W., Perlman L.V., Erstein F.H. Overweight and hypertension. //

141. Circulation. 1969. - Vol.39, №7. - P.403-421.

142. Christian P.E., Datz F.L., Moore J.G. Gastric Emptying studies in the morbidly obese before and after Gastroplasty // J. Nucl. Med. 1986. - Vol. 27. P. 1686-1690.

143. Choban P.S., Flancbaum L. Obesity treatment: the role of surgery. Med Update Psychiat. 1996. - Vol.1. - P.21-27.

144. Clements R.; Gonzalez Q.; Foster A.; Richards W.; McDowell J.; Laws H. Gastrointestinal Symptoms are More Intense in Morbidly Obese Patients and are Improved with Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2003; 13:601-606.

145. Colditz G.A. Economic costs of obesity // Am.J.Clin.Nutr. 1992; 55: 503S-507S.

146. Cooper J.D., Jujubhoy K.N. Gastroesophageal reflux: medical and Surgical management//Ann. Thorac. Surg. -1981. -V.31, №6. -P.577-592.

147. Cowan G.S.M., Buffington C., Scruggs D. Extended Roux-en-Y gastric bypass surgery in the treatment of hypercholesterolemia // Obesity Surgery 1995,v.5,p.l28.

148. Christou N., Jarand J., Sylvestre J., McLean A. Analysis of the Incidence and Risk Factors for Wound Infections in Open Bariatric Surgery// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 16-22.

149. Dallal R., Mattar S., Lord J. Results of Laparoscopic Gastric Bypass in Patients with Cirrhosis// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 47-56.

150. Deitel M. Overweight and obesity worldwide now estimated to involve 1.7 billion people. // Obesity Surgery 2003, v. 13, p. 329-359.

151. Fisher B. Comparison of Recovery Time after Open and Laparoscopic Gastric Bypass and Laparoscopic Adjustable Banding// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 67-73.

152. Foreyt J.P., Goodrics G.K. The ultimate triumph of obesity // Lancet. -1995.1. Vol. 346.-P.135-135.

153. Fox S.R., Fox E.R. Vertical gastroplasty: banded vs. ring, which is better? // Bariatr. Surg. 1987. - Vol.38. - P.585-630.

154. Freeman J.B., Burchett H.J. A comparison of gastric bypass and gastroplasty for morbid obesity// Surgery. 1980. - Vol.88, №6. - p.433-444.

155. Fried M., Miller K., Kormanova K. Literature Review of Comparative Studies of Complications with Swedish Band and Lap-Band® // Obesity Surgeiy 2004, v. 14, p. 256-267.

156. Frigg A., Peterli R., Peters Т., Ackermann C., Tondelli P. Reduction in Comorbidities 4 Years after Laparoscopic Adjustable Gastric Banding// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 216-221.

157. Fuchs K.H., De Muster T.R., Albertucci M. Specificity and sensitivity of objective diagnosis of gastroesophageal reflux disease // Surgery. -1987. -V.102, №4. -P.575-580. Bibliogr. 8 ref.

158. Gallagher S., Banasiak M, Gonzalvo J., et al. The Impact of Bariatric Surgery on the Veterans Administration Healthcare System: A Cost Analysis. Obes Surg. 2003; 13:245-248.

159. Gavert N.; Szold A.; Abu-Abeid S. Laparoscopic Swedish Adjustable Gastric Banding: a Five-Year Prospective Study Obes Surg. 2003; 13:399-405.

160. Gazet J.C., Pilcington T.R., Kalucy R.S. and others. Treatment of gross obesity byjejunal bypass // Br. Med. J. 1974. - Vol.4. - 31 Ip.

161. Gomez C.A. Gastroplasty m intractable obesity // Int. J. Obes. 1981. -Vol. 5.-P.413-420.

162. Giusti V., Suter M., HeraTef E., Gaillard R. C., Burckhardt P. Effects of Laparoscopic Gastric Banding on Body Composition, Metabolic Profile and Nutritional Status of Obese Women: 12-Months Follow-Up// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 239-245.

163. Gomez C.A. Gastroplasty in morbid obesity : a progress rejort. // World J Surg. 1981. - Vol.5, №5. - P.823-828.

164. Griffen W.O., Young L., Stevenson C.C A prospective comparison of gastric and jejunoileal bypass // Aim. Surg. 1977. - Vol.186. - P.500-508.

165. Halverson J.D. Wise I., Wazna M.F. & al. Jejunoleal bypass for morbid obesity: A critical appraisal // Am. J. Med. 1978. - Vol.64. - P.461-468

166. Headley W.M., Headly J.C. Evolution and current status of surgery for morbid obesity: Part III. // Journal of MAG. 1989. - Vol.78, №3. - P.133-140.

167. Henriksson V. As small-bowel resection justified as treatment for obesity? // Nordisk Medicin. 1952. - Vol.47. - P.744-749.

168. Holian D.K. Biliopancreatic bypass / In: Dietel M. Surgery for the morbidly obese patient. Philadelphia: Lea Febiger, 1989. - P.105-114.

169. Horovitz M., Collins P.J., Cook D.J. Abnormalities of gastric emptying in obese patients // Inter. J. Obesity. 1983. - Vol.7, № 1. - P.415-421.

170. Husemann В., Erzigkeit H. Psychological evaluation of extremely obese patients before and after surgical treatment // World J. Surg. 1981. - Vol.5, №6.-P.833-838.

171. Jamieson A.C. Determinants of weight loss after gastroplasty // Probl. Gen. Surg. 1992. - Vol.9. - P.290-297.

172. Joffe S.N. A review; surgery for morbid obesity // J.Surg.Res. 1982. -Vol.33.-P.174-188.

173. Johnston D., Dachtler J., Henry M., Iain G. A Gut-Brain Hormone: Effect of Gastric Bypass Surgery // The OBES. SURG. Journal Volume 13 Number 11. February 2003.

174. Klasen J., Junger A., Hartmann В., Jost A., Benson M. Increased Body Mass Index and Peri-operative Risk in Patients Undergoing Non-cardiac Surgery// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 275-281.

175. Krai J.G., Gortz L. Truncal vagotomy in morbid obesity // Int. J. Obes. -198 l.-Vol.5.-P.431-435.

176. Krai J.G., Kissileff H.R. Surgical approaches to the treatment of obesity: behavioral surgery for a serious disease // Ann. Behav. Med. 1987. - Vol.9. -P.15-19.

177. Krai J.G. Surgical treatment of obesity // Med Chn North Am.- 1989. -Vol.73, №1.-P.251-263.

178. Kuzmarski R.J., Flegal K.M., Campbel S.M., Johnson C.L. Increasing prevalence of overweight among US adults: the National Health and Nutrition Examination Surveys, 1960 to 1991. JAMA. 1994. - Vol. 272. - P.205-211.

179. Laws H.L. The oridin of the vertical silastic ring gastroplasty // Probl.Gen.Surg. 1992. - Vol.9, № 3. - P.276-279.

180. Lee I.M., Manson J.E., Hennekens C.H., Paffenberger R.S. Body weight and mortality; A 27 year follow-up of middle-aged men. JAMA. 1993 - Vol.270 -P.2823-2828.

181. Lee W.J., Yu P.J., Wang W., Lin C.M., Wei P.L., Huang M.T. Gastrointestinal quality of life following laparoscopic vertical banded gastroplasty. // Obesity Surgery 2002, v. 12, p. 819-843.

182. Linner J.N. Results of gastric reduction surgery. In Linner J.H. (Ed): Surgery for morbid obesity. New York, Springer-Verlag. 1984 - P. 127-132.

183. Little A.G., Ferguson M.K., Skinner D.B. Reoperation for feiled antireflux operations//J.Cardiovasc. Surgery. -1986. -Vol.91, №4.- P. 511-517.

184. Lointier P.H.,Verdier P.H.,Verdier A. A correlation method for weight loss after gastroplasty. // Obesity Surgery 2003, v. 13, p. 460-464.

185. Mason E., Ito С. Gastric bypass // Ann. Surg. 1969. - Vol.170. - P.329-337.

186. Mason E., Obesity in pet dogs // Vet. Rec. 1970. - Vol.86. - P.612-616.

187. Mason E.E., Doherty C.H., Maher J.M., at al. Six years' experience with VBG, Bariatr. Surg. 1987. - Vol.5. - P. 10-14.

188. Mason E.E. Morbid obesity: use of vertical banded gastroplasty // Surg. Clin. N. Arner. 1987. - Vol.67, №. 7. - P.521-537.

189. Mason E.E., Maher J.W., Scott D.H. et al. Ten years vertical banded gastroplasty // Probl. Gen. Surg. -1992. Vol.9, № 5. - P.280-289.

190. Mason E.E. Bariatric surgery in the community hospital. //Obes. Surg. 2001:550-1.

191. McDonald K.G., Pories W.J. Roux gastric bypass or vertical banded gastroplasty//Probl.Gen.Surg. 1992. - Vol.9, №5. - P.321-331.

192. McGinnes J.M., Foege W.H. Actual causes of death in the United States // JAMA. 1993. - Vol.270, №5. -P.2201-2212.

193. McGill D.B., Humphreus S.R., Baggenstoss A.H. Cirrhosis and death after jejunoileal shunt// Gastroent. 1972. - Vol.63, № 9. - P.872-877.

194. Meisler J.G., St Jeor S. Summary and recommendations from the American Health Foundation's Expert Panel on Healthy Weight. Am J Clin Nutr. -1996. -Vol.63 (suppl), № 1. P.474S-477S.

195. Mersheimer W.L., Kazarian K.K., Dursi J.F. A critical analysis of 51 patients with jejunoileal bypass // Surg. Genec. Obstet. 1977. Vol.145 - P.847-852.

196. Monk J., Nagib N., Stehr W. Pharmaceutical Savings after Gastric Bypass Surgery// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 13-16.

197. OBESITY: PREVENTING AND MANAGING THE GLOBAL EPIDEMIC WHO Technical Report Series894World Health OrganizationGeneva 2000.

198. Olbers Т., Lonroth H., Fagevik-Olsen M., Health-Related Quality of Life in Patients Seeking Gastric Bypass Surgery vs Non-Treatment-Seeking Controls Obes Surg. 2003; 13:364-366.

199. Pace W.G., Martin E.W., Tetirick Т. Gastric partitioning for morbid obesity // Ann.Surg. 1979. - Vol.190, №8. - P.392-400.

200. Papadia F. Biliopancreatic Diversion and Gastric Restriction// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 145-160.

201. Papavramidis Т., Papavramidis S., Sapalidis K., Kessisoglou I., Gamvros O. Pre- and Postoperative Esophageal and Gastric pH Levels in Morbidly Obese Patients Undergoing Vertical Gastroplasty// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 271-289.

202. Payne J.H., De Wind L.T., Schwab C.E. Surgical treatment of morbid obesity: Sixteen years of experience //I.Surg.Res. 1982. - Vol.106. - P.432-437.

203. Peters R.L., Gay Т., Reynolds T.B. Postjejunoileal bypass hyatic disease: Its Similarity to alcoholic hepatic disease. Am J Clin. Pathol. 1975. - Vol.63. -P.318.

204. Regusci L.; Groebli Y., PD; Meyer J.; Walder J.; Margalith D.; Schneider R., Repositioning the Lap-Band® for Proximal Pouch Dilatation. Obes Surg. 2003; 13:281-283.

205. Pi-Sunyer F.X. The medical risks of obesity. // Obesity Surgery 2002, v. 12, p. 65-76.

206. Phillips R.B. Small intestinal bypass for the treatment of morbid obesity //Surg.Gyn.Obstet. -1978. Vol.146. - P.455-467.

207. Rhomberg M.; Piilzl P.; Piza-Katzer H. Quality of Life following Laparoscopic Adjustable Gastric Banding the Swedish Band and the Moorehead-Ardelt Questionnaire. Obes Surg. 2003; 13:418-420.

208. Prada A., Ferrara A., Porro A., Bozzini C., Bortoli A. Radiologia ed Endo-scopia nella diagnostica del tratto gastroenterico superiore: confronto con i dati chirurgici //Chir. Gastroent. -1986. -V.20, №2. -P.401-404.

209. Printen K.J., Mason E.E. Peripheral neuropathy following gastric bypass fortreatment of morbid obesity // Obesity Bariatr.Med. -1977. Vol.6. -P.185-187.

210. Ries W. Feeding behavior in obesity. Proe. Nutr. Sol. - 1973. -Vol.32.-P. 187-191.

211. Rhode B.M., Arseneau P., Cooper B.A., Katz M. Vitamin Biz deficiency after gastric surgery for obesity // Amer.J.Clin.Nutr. 1996. - Vol.63, №1. - P. 103-109.

212. Rogers C.G., Champagne L.P., O'Leary J.P. Intestinal bypass. The beginning of the quest // Probl.Gen.Surg. -1992. Vol.9, № 2. - P.239-250.

213. Ravitch M.M., Brolin R.E. The price of weight loss by jejunoileal shunt // Ann. Surg. -1979. Vol.19. - P.382-391.

214. Requath J.A., Burchard K.W., Colacchio T.A., Stukel T.A., Mott L.A. Greenberg E.R., Weisman R.E. Long-term morbidity following jejunoileal bypass: The continued potential need for surgical reversal. ARCH SURG. -1995.-Vol. 130. -P.318-325.

215. Residori L., Garcia-Lorda P., Flancbaum L., Pi-Sunyer F.X., Laferrere B. Prevalence of co-morbidities in obese patients before bariatric surgery: effect of race. // Obesity Surgery 2003, v. 13, p. 333-373.

216. Salmon P. A. The results of small intesnine bypass operation for the treatment of obesity// Surg.Gyn.Obstet. -1971. Vol.132. - P.965-971.

217. Salmon P.A., Reedyk L.: Fatty metamorphosis in patients with jejunoileal bypass. Surg Gynec Obstet. 1975. - Vol.141. - P.73.

218. Sapala J., Wood M., Schuhknecht M. Anastomotic Leak Prophylaxis Using a Vapor-Heated Fibrin Sealant: Report on 738 Gastric Bypass Patients// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 35-47.

219. Scorpinaro N., Gianetta E., Civalleri D. // Biliopancreatic bypass for obesity: Initial experience in man // Br.J.Surg. 1979 - Vol.66, №6. - P.618-621.

220. Scorpinaro N., Gianetta E., Friedman D. Evolution of biliopancreatic bypass

221. Clin. Nutr. 1986. - Vol.5. - P.137-146.

222. Scorpinaro N., Gianetta E., Friedman D. Biliopancreatic diversion for obesity //Probl.Gen.Surg. 1992. -Vol 19. - P.362-379.

223. Schwartz M.; Drew R.; Andersen J. Induction of Pneumoperitoneum in Morbidly Obese Patients. Obes Surg. 2003; 13:596-600.

224. Scott H.W., Dean R.H., Shull H.J., Gluck R. Results of jejunoileal bypass in two hundred patients with morbid obesity // Surg. Gynec. Obstet. 1977 -Vol.145. -P.661-666.

225. Scott H.W. Jejunoileal bypass in patients with morbid obesity. In: Metabolic Surgery, edited by H.Buchwald, R.L.Varso. New York, Game Stratton. -1978.-P.59-84.

226. Shamber J.R., Shamber W.R. Bariatric surgery should be more widely accepted. Son. Med. J. 1987. - Vol.80. -P.861-865.

227. Spin F.P., Weismann R. Death from hepatic failure after jejunoileal anastomosis. Am. J. Surg. 1975. - Vol.130. - P.88.

228. Smith S., Edwards C., Goodman G., Halversen R., Simper S. Open vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: Comparison of Operative Morbidity and Mortality// Obesity Surgery 2004, v. 14, p. 73-92.

229. Stahl K.A., Imperiale TF. An overview of the efficacy and safety of fenfluramine and mazindol in the treatment of obesity. Arch Fam Med. 1993. -Vol.2. -P.1033-37.

230. Stamler, J. Epidemic Obesity in the United States. Arch Int Med. 1993. -Vol.153.-P. 1040-43.

231. Stephen N., Joffe S. A review: surgery for morbid obesity // J.Surg.Res. -1982.-Vol.33.-P.74-88.

232. Stunkard A.J. The Salmon lector. Some perspectives of human obesity: its causes // Bull.N.J.Med. 1988. - Vol.62. - P.902-923.

233. Sugerman H.J., Londrey G.L., KeUum J.M. et al. Weight loss with verticalbanded gastroplasty and Roux-Y-gastric bypass for morbid obesity with selected versus random assignment. // AmJ.Swg. 1989. - Vol.157. - P.83-102.

234. Szinicz G., Miller L., Erhart W., Roth. "Reversible gastric banding" in surgical treatment of morbid obesity results of animal experiments // Res.Exp.Med. -1989.-Vol.189, №2.-P.55-60.

235. Tseuda K., Debrand M., Bivins B.A. et al. Pulmonary complications in the morbidity obese following bypass surgery under narcotic anesthesia // Intern. Surg.-1980. -Vol. 150.- P.256-270.

236. Thompson W.R., Awaral J.F., Calwell M.D. et al. Complications and weight loss in 150 consecutive gastric exclusion patients: critical rewiew. -Am.J.Surg.-1983.-V.146.-P.602-605

237. Taccino R., Nanni G., Meriocco-Trishitta M.M. et al. Incisional hernia after midline laparotomy: a prospective study in bariatric surgery // Obesity Surgery 1998, v.8., p. 148.

238. Terry B.E. Calibration of pouch of channel size. In Deitel M. Surgery for morbidly obese patient. Philadelphia- London. 1989. p. 187-192.

239. Toppino M. et al. Long- term results of 11-years experience in VBG // Obes. Surg 1995, №5, p. 248-249.

240. Tolonen P.,Victorzon M. Quality of life following laparoscopic adjustable gastric banding the Swedish band and the Moorehead-Ardelt questionnaire. // Obesity Surgery 2003, v. 13, p. 420-430.

241. Toumiaire J.,Fimbel S., Penet D. Et al.Treatment of severe obesity by calibrated vertical gastroplasty, cases.- Presse-Med., 1995, V 24, N 5, p 259-262.

242. Tretbar L.L. Gastric plication vs. fundic exclusion (vertical stapling). Presented at Bariatric Workshop. Iowa City May 25, 1979.

243. Twardowska-Saucha K., Pardella M., Grzeszzak W., Eacka B. Eevel ofbetaendorfins and insulin in blood of obese subjects. Effect of surgical treatment for obesity on higher exchage parameters. Pol.Arch.Med.Wen., 1993, V.90 (1),р.19-25

244. Van Dale D., Saris W.H.M., Schoffelen P.F.M. et al. Does exercise give an additional effects in weight reduction regimens -Int. J.Obes.-1987-V 11-P.367-375.

245. Van Itallie T. Obesity in Europe and its treatment.-Int.J.Obes.,1994,18 (3),187-188.

246. Van Italie T.B. Morbid obesity: a hazardous disorder that resist conservative treatment // Am. J. Clin Nutr. 1980, 33: 358-363.

247. Vella M.; Galloway D., Laparoscopic Adjustable Gastric Banding for Severe Obesity. Obes Surg. 2003; 13:607-610.

248. Vertruyen M.; Paul G. Treating Diabetes in the Morbidly Obese by Laparoscopic Gastric Banding. Obes Surg. 2003; 13:487-493.

249. Wadden T.A., Foster G.D., Eetizia K.A. Eong-term effects of dieting on resting metabolic rate in obese outpatients. JAMA -1990. - V 264. - P.707-711.

250. Wadden T.A., Mason G., Foster G.D. et al. Effects of a very low caloric diet on weight, thyroid hormones and mood.-Int.J-obes.-1990-V.14-N 3 -P.249-258.

251. Watson A. A clinical and patho physiological study of an effective anatomical operation for the correction of gastro-oesophageal reflux // J.Surg.- 1984, №1.-P. 210-219.

252. Weismann R.E. Surgical palliation of massive and severe obesity. Am. J. Surg. 1973. - Vol.125. -P.437.

253. Weiser H.F., Feussner H., Siewert J.R. Rezidivierungriffe nach Antireflux-chirurgia// Chir. Prax.- 1988.- Vol.38, №4.-P. 603-614.

254. Wiklund B. Fate of weight. Ten-year observations after jejunoileal bypass forobesity // Acta. Chir. Scand. 1982. - Vol.148. - P.44III-IV52.

255. Willbanks O.L. Long-term results of silicone elastomer ring vertical gastroplasty for the morbid obesity // Surgery 1987, 101, 606-610.

256. Wolf A.M., Colditz G.A. The cost of obesity: the US perspective. Pharma-coeconomics. 1994. - Vol.5 (suppl. 1). -P.34-37.

257. Wolf A.M et al. Performing silastic ring vertical gastroplasty using a modified TA-90BN // Obesity Surg. 1995, v. 5, p. 248.

258. Wolf A.M., Beisiegel U., Kortner В et al. Does gastric restriction surgery reduce the risk of metabolic diseases ? // Obes. Surg. 1998, v.8, № 1, p. 9-13.

259. Wynne Jones G. Vertical ligated gastroplasty by clamp, cut and suture: a series of 504 cases dating back to 1977 // Obesity Surgery 1994, v. 4, p. 344-348.

260. Yale C.E. Choice of operation for morbid obesity // Probl.Gen.Surg. -1992. -Vol.9, № 3. P.406-410.

261. Yale C.E. Gastric surgery for morbid obesity. Complications and long- term weight control // Arch. Surg. 1989, 124 (8), 941-946.

262. Yale C., Weiler S.J. Weight control after vertical banded gastroplasty for morbid obesity //Am. J.Surg. 1991, 162 (2), 13-18.

Автореферат диссертации по медицине на тему Место лапароскопической нерегулируемой горизонтальной гастропластики в хирургическом лечении морбидного ожирения

Оглавление диссертации Погосян, Акоп Александрович :: 2004 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Хирургия", Погосян, Акоп Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Погосян, Акоп Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций