Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных морбидным ожирением

У

На правах Ы/кописи

МЕИЛАХ

БОРИС ЛЬВОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РЕГУЛИРУЕМОЕ БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ

14.00.27-Хирургия

I и ОПТ 2и,7Э

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003479750

Работа выполнена в ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская

академия Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Сергей Иванович

доктор медицинских наук, профессор Харнас Сергей Саулович

доктор медицинских наук Яшков Юрий Иванович

Ведущее учреждение: Российский научный центр хирургии имени Академика Б.В. Петровского

Защита диссертации состоится «,у » ШкЛ^мЦ_2009г. в часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава (119991, Москва, ул. Трубецкая д.8, стр.2)

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект д.49.

Автореферат разослан " " 2009 г

Ученый секретарь Диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: В настоящее время распространенность в мире ожирения приобрела размах пандемии. По данным ВОЗ, избыточную массу тела (МТ) к концу XX века имело 30% населения планеты, то есть около 1,7 млрд. человек. В странах Западной Европы до 20% мужчин и до 25% женщин имеют избыточную МТши ожирение (Дедов И.И., 2004, Inabnet W.B., 2003). В США ожирение является национальной проблемой: гобыточный вес отмечается у 60% населения, ожирение - у 27% (Abraham S., Deitel M., Flegal K.M., 2002, Seidell J.S., 1999). В нашей стране ожирение и избыточная МТ наблюдаются в среднем у 30% жителей и у 25% трудоспособного населения (Аметов A.C., 2000, Бе юл ЕА„ 1990, Дедов И.И., 2004, Седлецкий Ю.И., 2005).

У 6-8% взрослых людейожпрение принимает тяжелые (морбидные) формы, когда их МТ составляет более 170% от должного показателя или индекс массы тела превышает 40 кг/м2 (Бутрова С.А., 2000, Самсонов М.А., 1979, Buchwald H., 2004].

Набор веса сопровождается ростом частоты развития сахарного диабета типа 2 (СД), артериальной гипертешии (АГ), дислипидемии, неалкогольного стеатоза печени, некоторых видов злокачественных опухолей, синдрома апноэ во время сна (ССА), желчнокаменной болезни (ЖКБ), поражений опорно-двигательного аппарата, нарушений менструального цикла, эректилыюй дисфункции (Бутрова С.А., 2007, Чазова И.Е, 2004, Яшков Ю.И., 2006, Marinan G.M., 2002, Pi-Sunyer F.X., 2005, Poitou С., 2006). Частота внезапной смерти среди больных с тяжелыми формами ожирения в возрасте 25 - 30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной МТ, а в возрастной группе 35 - 45 лет - выше в 6 раз (Дедов И.И., 2004, Мельниченко Г. А., 2004, DrenickEJ., 1980).

При морбидном ожирении (МО) эффективность консервативной терапии составляет всего 5 - 10 % (Appolinario J.C., 2002, Foster G.D., 2003, Gadde K.M., 2003, Samaha F.F., 2003, Wadden T.A., 1993). Для остальных больных эффективным методом лечения МО является хирургический (Егиев В.Н., 2004, Gok-cel А., 2002, O'Brien P.E., 2004).

Одним из наиболее распространенных способов хирургического лечения МО является лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) (Егиев В.Н., 2004, Belachew М, 2002, Buchwald Н., 2004, Inabnet W.B, 2003). Его основными преимуществами являются: безопасность, малая травма-тичность, эффективность, фгаиологичность, обратимость. В связи с указанными выше качествами ЛРБЖ рассматривается рядом авторов, как метод выбора хирургического лечения больных МО (Angrissani L, 2003, Favretti F, 2002, Hudson S., 2002, Inabnet W.B., 2003). Однако более широкое применение ЛРБЖ сдерживается высокой частотой поздних осложнений, центральное место среди которых занимает дилатация малого желудочка (МЖ) с пролапсом стенки желудка через бавдаж («соскальзывание бандажа», «слиппадж-синдром»). Частота развития данного осложнения достигает 30% (Lattuada Е, 2007, SherwinterD.A, 2006, Spivak Н., 2003).

Помимо этого существует ряд клинических факторов, ограничивающих применение ЛРБЖ. В литературе есть указания на опасность выполнения данного вмешательства больным МО в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ПТОД), требующей хирургической коррекции, вследствие возможной миграции проксимального отдела желудка с установленным бандажом в средостение и формирования параэзофагеальной грыжи (Егиев В.Н, 2004, Fielding G, 2002 Kuzmak L, 1991). Вместе с тем, частота данного состояния среди пациентов с МО достигает 30% (Barak N., 2002, Patteison EJ, 2003, Wilson L.J., 1999).

В литературе нет единого мнения относительно целесообразности ЛРБЖ у больных сверхожирением (СО) (индекс массы тела более 50 кг/м2): некоторые авторы сообщают об успешных операциях у данной категории пациентов (L. Angrisani, 2002, Korenkov. М, 2004, Parikh M.S., 2005), другие - о неудовлетворительных результатах (Dolan К, 2004, Inabnet W.B., 2003, Mongol. Р, 2005).

Существующие способы выполнения операции ребандажирования желудка, применяемые для улучшения отдаленных результатов ЛРБЖ в случае развития поздних осложнений, опасны развитием инграоперационных ослож-

нений и экономически невыгодны в связи с высокой стоимостью замены бан-дажирующей системы Ре Csepel J., 2002, LanthalerM., 2006, Niville R, 1999, VVasseiberg N.. 2003).

He существует единого протокола послеоперационного ведения пациентов, перенесших ЛРБЖ, особенно в том, что касается сроков выполнения первой регулировки системы, а также техники выполнения регулировок (Busetto L., 2003, Miller К., 1996, Susmallian S., 2001).

Среди специалистов в области хирургии ожирения нет единого мнения о влиянии ЛРБЖ на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и тканей, а также качество жизни (Dixon J.B., 2003, Hell Е, 2000, Lara M.D., 2005, O'Brien Р.Е, 2002, Ponce J, 2004).

Недостаточно ig учена эффективность ЛРБЖ в Российской Федерации, данные по которой, ю-за особенностей пищевого поведения и диетических наклонностей населения, могут отличаться от данных зарубежных авторов.

Цель работы — улучшить результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка. Задачи исследования:

1. Оценить эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных морбидным ожирением, выделив пациентов со сверхожирением в отдельную группу.

2. Изучить влияние лапароскопического регулируемого бандажирования желудка на течение сопутствующей ожирению патологии, системы органов и качество жюни больных морбидным ожирением.

3. Изучить клинические факторы, сдерживающие применение ЛРБЖ (противопоказания, условия, затрудняющие выполнение вмешательства, частоту осложнений).

4. Усовершенствовать методику лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

5. Разработать технику ЛРБЖ для больных ожирением крайних степеней в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, и изучить результаты данного вмешательства.

6. Разработать способ проведения коннекционной трубки через брюшную стенку, предотвращающий ее перегибы, и надежной фиксации регулировочного порта.

7. Усовершенствовать методику лапароскопического ребандажирования желудка, выполняемого по поводу дилатации малого желудочка с пролапсом стенки желудка через бандаж.

Научная новгона:

1. Впервые в Российской Федерации на обширном материале наблюдений (264 больных) получены данные об эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, выполненного по поводу ожирения крайних степеней.

2. Получены новые данные о результатах четырех различных способов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

3. Изучена эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, доказано, что больные сверхожирением после данного вмешательства достигают целевых антропометрических показателей.

4. Получены новые данные о совокупности системных расстройств у больных ожирением крайних степеней и влиянии вызванного лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка снижения массы тела на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и качество жизни этих пациентов.

5. Обоснована необходимость усовершенствования техники лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

6. Разработан комбинированный способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, обеспечивающий наибольшую эффективность в достижении максимального снижения избытка массы тела, снижение частоты раз-

вития послеоперационных осложнений и уменьшение кратности регулировок диаметра межжелудочного соустья (патент РФ № 2309698).

7. Разработан способ лапароскопического регулируемого баддажирования желудка с симультанной коррекцией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (патент РФ№ 2309697).

8. Установлено, что проведение коннекционной трубки в специально созданном для нее тоннеле в брюшной стенке, сформированном без значительных изгибов, а также применение на этапе фиксации регулировочного порта набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов позволяют снизить частоту осложнений, связанных с дистопией указанных устройств.

9. Разработан способ лапароскопического ребандажирования желудка и эн-дохирургический инструмент для его осуществления (патент РФ № 0062793), который позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства, частоту развития инграоперациониых осложнений и избежать дополнительных затрат, связанных с заменой системы.

10. Обоснованы индивидуальный подход к срокам выполнения первой регулировки диаметра межжелудочного соустья и необходимость использования рентгенологического коотроля указанной процедуры.

Практическая значимость:

1. Проведено хирургическое лечение 264 больных ожирением крайних степеней, в отношении которых применение консервативной терапии оказалось неэффективным, при этом констатировано значительное облегчение клинического течения большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества жизни пациентов.

2. Прооперировано 159 больных морбидным ожирением со средним исходным индексом массы тела 41,0±7,6 кг/м2. В результате проведенного лечения достигнуто снижение шбытка массы тела на 61,9±11,1% и показатель индекса массы тела 29,6±6,4 кг/м2. Таким образом, пациенты по классификации ВОЗ перестали относиться к группе больных ожирением, перейдя в категорию «избыточная масса тела».

3. Прооперировано 105 больных сверхожирением со средним исходным индексом массы тела 54,9±8,0 кг/м2. В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 58,9±12,2% и показатель индекса массы тела 36,1±2,2 кг/м2. Таким образом, эта группа пациентов перестала относиться к категории «морбидное ожирение».

4. Впервые ЛРБЖ использовано для лечения 57 больных ожирением крайних степеней в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, со средним исходным индексом массы тела 47,6±8,4 кг/м2. В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 61,8±13,1% и индекс массы тела 32,5±5,0 кг/м2. Таким образом, все пациенты этой группы перестали относиться к категории «морбидное ожирение», при этом не отмечено роста частоты цитра- и послеоперационных осложнений и рецидивов хиатальной грыжи.

5. Применение комплекса предложенных методов и инструментов позволило расширить границы применения лапароскопического регулируемого банда-жирования желудка за счет включения в него пациентов с сочетанием ожирения крайних степеней и хиатальной грыжи, повысило эффективность операции в плане снижения массы тела, привело к снижению частоты послеоперационных осложнений (связанных непосредственно с бандажом - более чем в 3 раза, связанных с коннекционной трубкой и регулировочным портом, - на 9%), а также значительно упростило выполнение лапароскопического ребандажиро-вания желудка и позволило юбежать дополнительных затрат на замену банда-жирующей системы.

Внедрение результатов исследования:

Разработанные методики ЛРБЖ, способ лапароскопического ребандажи-рования желудка и инструмент для его осуществления, техника проведения коннекционной трубки и фиксации регулировочного порта, протокол регулировок диаметра межжелудочного соустья внедрены в практику работы Центра косметологии и пластической хирургии г. Екатеринбург.

Основные положения работы доведены до широкого круга хирургов, обсуждены и одобрены на заседаниях съездов Российского общества эндоскопических хирургов и общества бариатрических хирургов России, используются при подготовке курсантов на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы доложены на 8-ом, 9-ом, 10-ом съездах Общества эндоскопических хирургов России, (г. Москва), 11-ом съезде Общества эндоскопических хирургов России, (г. Санкт-Петербург), на 8-ом, 10-ом и 11-ом Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии, (г. Москва), на 3-м конгрессе европейского отделения международной федерации хирургии ожирения (2008 год, г. Капри, Италия), на 3-ем съезде хирургов республики Беларусь, (2006год, г. Гомель), Ш международной конференции «Медицина долголетия и качества жизни» (2007 год, г.Москва), на 4-ом Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (2007 год, г. Москва), на 1-ом Международном симпозиуме по ангивозрастной медицине (2008 год, г. Екатеринбург), на заседании межкафедрального совещания ГОУ ВПО УГМА 3.06.2009.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них 19 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Структура и объем диссертации:

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 289 страниц машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 211 источников (58 отечественных и 153 иностранных). Работа иллюстрирована 80 таблицами и 72 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ЛРЕЖ является эффективной процедурой для лечения больных морбид-ным ожирением, в том числе сверхожирением, и пациентов с сочетанием ожирения крайних степеней и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2. ЛРБЖ облегчает клиническое течение большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшает качество жизни пациентов.

3. Предложенные методики и инструменты расширяют границы применения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, снижают частоту неудач, ранних и поздних послеоперационных осложнений.

4. Предложенный способ лапароскопического ребандажирования желудка осуществим с использованием сконструированного эндохирургического инструмента для расстегивания желудочного бандажа и позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства, частоту развития интрао-псрационных осложнений и избежать дополнительных затрат, связанных с заменой бандажирующей системы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования. В основу данной работы легли клинические наблюдения за 264 больными МО, которым было выполнено ЛРБЖ с использованием бандажей «Lap-Band» компании «blamed Health», США, и «SAGB» серии «Quick Close» компании «Ethicon», США. Средний возраст оперированных составил 39,2±9,7 лет, среди пациентов преобладали женщины - 190 (72,0%), мужчин было 70 (28,0%). О тяжести оперированных больных свидетельствовали показатели средней исходной МТ (130,9±27,5 кг) при среднем росте 167,5±7,4 см, среднего избытка абсолютной МТ (94,1±27,5 кг), преобладание больных ожирением IV степени по классификации Егорова и Левигского (77,3%) и большое число больных СО (39,8%), частота и тяжесть сопутствующих ожирению заболеваний, клиническое течение большей части из которых усугубляется избыточным весом (таблица 1).

В среднем на каждого нашего пациента приходилось 6,0±3,1 заболевания, при этом 4 и более (до 14) заболеваний наблюдались у 216 (81,8%) человек.

Таблица 1.

Сопутствующая ожирешпо патология у больных МО

Заболевание Число больных

Абс. %

Артериальная гипертензия 227 85,9

Гиперлипидем ия 213 80,7

Остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом 167 63,3

Артралгическнй синдром 164 62,1

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 195 73,9

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 117 44,3

Нарушения углеводного обмена 116 43,9

Синдром сонного апноэ 103 39,1

Варикозное расширение вен нижних конечностей 90 34,1

Нарушения менструального цикла 50 30,0*

Желчнокаменная болезнь 50 18,9

Пролиферативные заболевания женских половых органов 48 25,3*

Эректильная дисфункция 36 48,6"

Бронхиальная астма, обструктивный бронхит 24 9,1

Примечания: - среди пациентов женского пола, - среди пациентов мужского пола.

Основным критерием отбора больных для оперативного лечения считали неэффективность ранее проводимых консервативных мероприятий по снижению МТ. При этом всем больным МО, обратившимся в клинику за исследуемый период времени, (164 человека) лечение начинали с комплексной консервативной терапии, включавшей диету с низким содержанием жиров и дефицитом калорийности 20%, физические упражнения и медикаментозное лечение сибутро-мином. Хирургическое вмешательство предпринималось при неэффективности указанной терапии. Больные, чья МТв результате проведения указанных мероприятий снизилась достаточно (5 человек - 3,0%), были исключены из исследования.

Напротив, в отношении пациентов со СО консервативную терапию считали малоперспективной и предлагали сразу оперативное лечение всем 105 наблюдаемым, однако 38 ю них (36,2%) предпочли применить сначала нехирургические методы снижения МТ. Ни в одном случае такое лечение в данной группе больных не привело к достижению цглевых антропометрических показателей или существенному улучшению клинического течения сопутствующей ожирению патологии, и все эти пациенты были позднее оперированы. В своей работе мы пользовались общепринятыми показаниями к ЛРЕЖ: неэффективность консервативного лечения ожирения, превышение ИМТ40 кг/м2, превышение ИМТ 35 кг/м2 в сочетании с сопутствующей МО патологией. Из исследования были исключены пациенты с ИМТменее 35 кг/м2, которым ЛРЕЖ было выполнено в связи с прогрессирующими набором МТ и сопутствующими ожирению заболеваниями.

Для детализации исследования, а также для сравнительного анализа и выбора оптимальной методики ЛРЕЖ все больные были разделены на 4 группы в зависимости от способа выполнения ЛРБЖ:

1А - пациенты, которым выполнено ЛРБЖ с использованием перигастраль-ной техники оперирования (п=63);

1Б - пациенты, которым выполнено ЛРБЖ с использованием технологии «país flaccida path» (n=54);

IB - пациенты, которым выполнено ЛРБЖ с использованием комбинированной техники, разработанной в клинике (п=90);

1Г - пациенты, которым выполнено ЛРЕЖ с одномоментной коррекцией ГПОД (п=57).

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, исходным антропометрическим показателям, сопутствующей патологии.

Для изучения эффективности ЛРЕЖ у больных МО и СО всех 264 больных в зависимости от исходной степени ожирения дополнительно разделили на 2 группы:

2А - пациенты с МО (ИМТ до 49.9 кг/м2)Хп=159);

2Б-пациенты со СО (ИМТ> 50 кг/м2) (п=105).

Эти группы были сопоставимы по возрасту и полу, однако исходный мор-бидный статус больных СО был достоверно выше.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере Pentium IV с использованием пакета программы StatSoft STAHSTKA for Windows, veision 5, и MicroSoft Exel. Количественные параметры в группах больных подчинялись нормальному (гауссовскому) распределению. Определяли следующие показатели вариационной статистики: среднее арифметическое (М) стандартное отклонение (а), стандариия ошибка средней арифметической (т). Цифровые показатели в работе даны в виде М ± а. При сравнении величин в одной группе в разные сроки и в разных группах применялся t-тест для парных и независимых выборок соответственно, рассчитывался критерий достоверности р. Различия считали достоверными при значении р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика ЛРБЖ.

Первоначально мы применяли «перiгастрольную технику» ЛРБЖ, предложенную Belachew и Foisell в 1993 году, с использованием стандартного пятигроа-карного доступа и введением оптической системы по срединной линии. Эти операции выполнялись преимущественно с 1998 по 2001 год. Указанная технология предусматривала мобилизацию дна желудка от угла Гиса до верхней короткой желудочной артерии, проведение бавдажа на уровне сальниковой сумки на 3 см ниже уровня пищеводно-желудочного перехода, формирование малого желудочка (МЖ) на калибровочном зонде объемом 25-30 мл (рис. 1).

Таким методом было выполнено 63 вмешательства (29,2% от общего числа). Среднее время выполнения операции составило 119±7,3 минут. При использовании перигастральной техники установки бандажа в одном случае (1,6%) потребовалась конверсия доступа в лапаротомию в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости после ранее перенесенной спленэктомии. В одном случае (1,6%) произошла перфорация задней стенки желудка. В 7 случаях (11,1%) экспозиция пищеводно-диафрагмальной связки и левой ножки диафрагмы оказалась недостаточной вследствие выраженного висцерального ожирения. В связи с

этим оптическую систему переводили из порта № 1 в порт № 4 и вводили дополнительный троакар диаметром 5 мм вэпигастрии. Кроме этого, в 5 случаях (7,9%) в связи с гепатомегапией манипуляции в области малой кривизны желудка были затруднены. Для обеспечения необходимого операционного объема в подпече-ночном пространстве выполняли частичную мобилизацию левой доли печени за счет пересечения левой треугольной связки.

Регулировочный порт фиксировали к передней стенке влагалища прямой мышцы живота в левом мезогастрии при помощи 4 нерассасывающихся лигатур.

С 2001 года мы применяли способ установки бандажа через бессосудистую часть желудочно-печеночиой связки («país flaccida path»), предложенный Niville в 1998году. К этому времени это была домшшрующая технология ЛРБЖ, призванная стоить частоту развития характерного для перш астральной техники оперирования позднего послеоперационного осложнения - дилатации МЖ с пролапсом стенки желудка через бандаж («слигтадж-синдрома»).

Технические особенности операции состояли в следующем. Выполняли ограниченную мобилизацию дна желудка от угла Гиса до левой ножки диафрагмы,

Рис. 1. Перигастральиая техника ЛРБЖ:

1 -зона мобилизации дна желудка; 2 - уровень диссекции.

доступ в ретрогастральное пространство осуществляли через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки, бандаж проводили на 2 см ниже уровня пищевод-но-желудочного перехода, выше уровня сальниковой сумки, МЖ формировали на зонде объемом 20 мл (рис. 2).

Рис. 2. Техника ЛРБЖ «pars flaccida path»:

1 - зона диссекции угла Гиса; 2 - доступ в ретрогастральное пространство; 3 — направление диссекции.

Этим способом прооперировано 54 пациента (20,5%). Среднее время операции составило 68±4,6 минут. Инграоперационных осложнений и конверсий дос-

тупа в лапаротомию не отмечено. Так же, как и при перигастральном способе ЛРБЖ в 9,3% случаев была недостаточной визуализация левой ножки диафрагмы и у 7,4% пациентов пришлось мобилизовать левую долю печени. Кроме этого, из 59 пациентов, которым была предпринята попытка ЛРБЖ через «pars flaccida path», у 5 пациентов (8,5%) в связи с недостаточной визуализацией правой ножки диафрагмы, используемой в качестве анатомического ориентира для формирования ретрогастрального тоннеля, пришлось отказаться от применения этой технологии и вернуться к использованию перигастрального подхода (в четырех случаях (6,8%) - в связи с выраженными жировыми отложениями в полости малого сальника, в одном - (1.7%) правая ножка диафрагмы была не видна из-за увеличенной

хвостатой доли печени, которую не удалось отвести в связи с ее размерами и ригидностью ткани печени, связанной с явлениями жирового гепатоза).

Для преодоления недостатков перигастральной техники ЛРБЖ и методики «pars flaccida patli» (затрудненная в 7 - 11 % случаев визуализация левой ножки диафрагмы, а также неприменимость способа установки бандажа через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки в 8,5% случаев при чрезмерных жировых отложениях в полости малого сальника или гепатомегалии), а также для улучшения результатов ЛРБЖ нами была предложена комбинированная методика вмешательства (патент РФ№ 2309698), которая заключается в следующем.

/ Л1 xíík

з® \ J /* 5 см 10см \

f *-—1-) Ч^- 1 4 СИ —

f^ в / 7 ' J

\ & Л ■ j

Рис. 3. Хирургический доступ и техника ЛРБЖ комбинированным способом:

1 - линия под углом 45° к оси желудка; 2 - проекция левой ножки диа-

фрагмы на пищеводно-диафрагмальную связку; 3 - отверстие в пищеводно-

диафрагмальной связке; 4 - отверстие в желудочно-печеночной связке.

Так как при использовании описанных выше методик баедажирования желудка возникали проблемы с недостаточной экспозицией левой ножки диафрагмы и желудочно-диафрагмальной связки, был усовершенствован хирургический доступ. Троакар для введения оптической системы устанавливали на 15 см ниже мечевидного отростка и на 5 см левее срединной линии (рис. 3). Такой доступ обеспечивал удовлетворительную экспозицию указанных выше структур и не нарушал

обзор в области малой кривизны желудка и правой ножкн диафрагмы. На передней стенке желудка и пищеводно-диафрагмальной связке на 1 см ниже пищевод-но-желудочного перехода маркировали линию, под углом 45° к оси желудка (рис. 3). В месте пересечения проекции левой ножки диафрагмы с этой линией в пищеводно-диафрагмальной связке формировали отверстие размером 13 - 15 мм (позиция 3 рисунка 3). Мобилизацию дна желудка не производили. В связи со смещением оптической системы левее срединной линии на 5 см проблем, связанных с недостаточной визуалтацией левой ножки диафрагмы, отмечено не было. Ретрогастральный тоннель формировали на 1 см ниже пище водно-желудочного перехода, тупо отделяя от стенки желудка жировую клетчатку малого сальника, в которой находятся кардиоэзофагеальная ветвь левой желудочной артерии и передний блуждающий нерв (позиция 4 рисунка 3)

В дальнейшем тоннелизация производилась непосредственно по задней стенке желудка выше уровня сальниковой сумки по линии, маркированной ранее, при этом задний блуждающий нерв оставляли позади тоннеля. Таким образом, в отличие от «pats flaccida path», оба ствола блуждающих нервов, печеночная ветвь переднего блуждающего нерва и кардиоэзофагеальная ветвь левой желудочной артерии оставались вне тоннеля, а, следовательно, в дальнейшем - вне колыа желудочного бандажа. В связи с тем, что уровень диссекции располагался практически в области эзофагогастрального перехода, зона вмешательства была легко доступной и ни в одном случае не потребовалось дополнительной мобилизации левой доли печени. С учетом того, что бандаж накладывали в непосредственной близости от пшцеводно-желудочного перехода, где стенка желудка малоподвижна и устойчива к растяжению, калибровку МЖ при помощи калибровочного зонда не производили, объем МЖ составлял около 10 мм. Затем выполняли фундокруро-рафию и накладывали швы, фиксирующие бавдаж к передней стенке желудка и формирующие МЖ строго по линии, маркированной на первом этапе операции.

По этой методике нами выполнено 90 операций (34,1%). Интраоперацион-ных осложнений и конвсрсий доступа в лапареггомию не отмечено. Время вмеша-

тельства в среднем составило 72±5,2 минут. Операцию удалось выполнить во всех случаях.

ГГГОД, требующая хирургической коррекции (аксиальная ГПОД П - IV степени, расширение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) более 3 см, параэзо-фагеальная грыжа), является противопоказанием к ЛРЕЖ по всем описанным выше методикам из-за возможной миграции установленного бандажа в средостение, опасности возникновения гараэзофагеальной грыжи и формирования МЖ слишком большого размера при фиксированной ГПОД, что может негативно сказаться на эффективности операции в плане снижения МТ(рис. 4).

Рис.4. Осложнения ЛРБЖ при ГПОД, требующей хирургической коррекции: миграция установленного бандажа в средостение (слева), формирование гараэзофагеальной грыжи (в центре), формирование МЖ слишком большого размера (справа).

Между тем, по нашим наблюдениям, пациентов с ГПОД было 57 (21,6%) от общего числа больных. Для лечения таких пациентов была предложена следующая методика операции ЛРБЖ симультанно с устранением ГПОД (патент РФ № 2309697). Использовали хирургический доступ как при комбинированном способе ЛРБЖ. После выделения и низведения в брюшную полость грыжевой части желудка и абдоминального отдела пищевода выполняли заднюю крурорафию. Бандаж проводили позади пищевода и проксимального отдела желудка. Затем переднюю и заднюю стенки желудка, расположенные ниже бандажа, сшивали отдельными швами со стенками МЖ над бандажом по всему периметру желудка, за ис-

ключением области застежки. Затем обеспечивали дополнительную фиксацию проксимального отдела желудка за счет выполнения гастрокруропексии, при этом с ножками диафрагмы сшивали не только стенки МЖ, но и стенку желудка, фиксирующую бандаж (рис. 5).

Рис. 5. Схема формирования и фиксации МЖ:

1,6- гастро-гастральные швы; 2 - зона задней крурораф ии; 3 - МЖ; 4 - шов между стенкой МЖ и правой ножкой диафрагмы; 5 - шов между стенкой МЖ и левой ножкой диафрагмы 7 - шов между стенкой дна желудка и левой ножкой диафрагмы; 8 - шов между стенкой желудка и правой ножкой диафрагмы.

ЛРБЖэтим способом выполнено всем 57 пациентам с ГПОД (21,6%). Ин-траоперационных осложнений и конверсии доступа в лапаротомию не отмечено. Время операции в среднем составило 110±6,3 минут. По нашему мнению, ЛРБЖ в сочетании с коррекцией ГПОД и крурорафией соответствует принципам ангирефлюксной хирургии: создает зону высокого давления в области эзо-фагогастрального перехода, восстанавливает абдоминальную позицию желудка, запирательную функцию ножек диафрагмы и острый угол Гиса. К тому же, эта технология, в отличие от других, в применении к больным МО более пато-генетична, так как вследствие похудания снижает внутрибрюшное давление. В

отдаленном послеоперационном периоде рецидивов ГПОД у этих пациентов не отмечено.

Осложнения ЛРБЖ.

Ранние послеоперационные осложнения встретились в 11 случаях (4,2%). Зависимости частоты развития гнойных и общих осложнений от способа ЛРБЖ не отмечено, однако они гораздо чаще отмечались у больных СО (8% против 1,5% у больных МО) (таблица 2).

Таблица 2.

Ранние послеоперационные осложнения ЛРБЖ у больных МО и СО

Осложнения 2А, п=159 2 Б, п=105 Всего п=264

Абс., чел % Абс., чел % Абс., чел %

1. Нагноение послеоперационной раны - - 4 3,8* 4 1,5

2. Общие осложнения: 1 0,6 4 3,8* 5 1,9

• острый фаринготрахеит; - - 1 0,9 1 0,4

• острый трахеобронхиг; - - 1 0,9 1 0,4

• обострение хронического бронхита; - - 1 0,9 1 0,4

• тромбофлебит глубоких вен НК. 1 0,6 1 0,9 1 0,4

3. Прочие осложнения (субкомпенси-рованный гастростаз): 1 0,6 1 0,9 2 0,8

Итого 2 1,2 9 8,6* 11 4,2

Примечание: * - р < 0,05 по сравнению с группой 2А.

Таким образом, все случаи нагноения послеоперационной раны и осложнений со стороны дыхательной системы были отмечены в группе 2Б, что было связано с исходной тяжестью состояния этих больных (нарушениями углеводного обмена и рестриктивными дыхательными нарушениями). Оба случая развития гастростаза были зарегистрированы в группе больных, которым ЛРБЖ выполнено через бессосудистую часть малого сальника. Считаем это осложнение специфическим для данной технологии и связываем его со сдавлением бандажом блуждающих нервов.

Между тем, все ранние осложнения относились к категории «малых», не требовали выполнения повторных операций, в связи с чем послеоперационное пребывание больных в стационаре было небольшим, в среднем 2,4±0,7дня, и достоверно не отличалось во всех группах больных.

Поздние послеоперационные осложнения распределились в 2 группы: связанные непосредственно с бандажом и связанные с коннекционной трубкой и регулировочным портом. Явлений мальабсорбции у наших пациентов не отмечено.

Среди осложнений, связанных непосредственно с бандажом, преобладали обструктивные нарушения (острые и хронические дипатации пищевода и МЖ, непроходимость желудка на уровне межжелудочного соустья) (таблица 3).

Таблица 3.

Поздние послеоперационные осложнения ЛРБЖ, связанные непосредст-

венно с бацдажом, у больных, оперированных различными способами

Группа осложнений 1А (п=63) 1Б(п=54) 1В(п=90) 1Г(п=57) Всего(п=264)

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Обструктивные (дилатация пищевода и МЖ, не проходим ость желудка) 11 17,5 14 25,9 8 8,8* 6 10,6* 39 14,8

Пролапс стенки желудка через бандаж 12 19,0 2 3,7 - - - - 14 5,3

Пролежень стенки желудка в зоне стояния бандажа 2 3,2 I 1,9 - - - - 3 1,2

Итого 25 39,7 17 31,5 8 8,8* 6 10,6* 56 21,2

Примечание: * - р <0,05 по сравнению с группами 1А и 1Б.

Из таблицы следует, что обструктивные осложнения чаще наблюдались в группе больных, оперированных перигастральным методом (17,5%), где склонность к дилатации МЖ была обусловлена его большими размерами и участием в его формировании легко растяжимой стенки дна желудка, а также способом

выполнения операции через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки (25,9%), так как в этом случае обструктивные нарушения были обусловлены большим объёмом тканей, заключенных в бандаж, что приводило к развитию «феномена выключателя» и неопгимальной регулировке диаметра межжелудочного соустья. Меньшее число подобных осложнений было отмечено в группах больных, которым ЛРЕЖ выполнялось комбинированным способом или симультанно с коррекцией ГПОД, что обусловлено формированием МЖ меньшего объема и исключением из бавдажа большого массива жировой ткани.

Клинически обструктивные осложнения проявлялись дисфагией, изжогой, болями в эпигастрии. Рентгенологически определялись дилатированный пищевод и/или МЖ с уровнем жидкости выше бандажа. Этим пациентам выполняли десуфляцию системы, назначали прокинетики и после сокращения ди-латированных органов выполняли оптимальную регулировку системы.

Пролапс стенки желудка через бандаж чаще всего наблюдался у больных, оперированных перигастральным методом (19%), что связано с отсутствием фиксации бандажа по задней стенке желудка, реже - у больных, оперированных через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки (3,7%). Отсутствие подобных осложнений в группах, которым ЛРЕЖ выполнялось комбинированным способом и симультанно с коррекцией ГПОД, мы объясняем сохранением естественной фиксации проксимального отдела желудка, формированием МЖ меньшего объема и обеспечением дополнительной фиксации бандажа и стенок желудка за счет выполнения гастрокруропексии. Слиппадж-синдром чаще всего клинически проявлялся рвотой и болями в эпигастрии, периодически отмечались дисфагия, изжога, заброс желудочного содержимого в полость рта, непроходимость желудка, а рентгенологически - неправильным стоянием бандажа, экгазированным МЖ с уровнем жидкости ниже бандажа.

Число случаев пролежЕМ стенки желудка в области стояния бавдажа было небольшим (3 случая), что не позволяет шм делать выводы о закономерностях развития данного осложнения. Клинически данное состояние проявлялось рецидивом набора массы тела, неэффективными регулировками системы, эвдо-

скопически - инородным телом в просвете желудка. Всем этим больным выполнено лапароскопическое удаление системы с ушиванием стенки желудка двухрядным швом.

Таким образом, применение разработанных в клинике способов ЛРБЖ позволило снизить частоту осложнений, связанных с бандажом, с 39,7% и 31,5% при использовании перигастральной и «país flaccida» техник соответственно (в среднем 35,9%) до 8,8% и 10,6% при комбинированном и способе ЛРЕЖ с одномоментной коррекцией ГПОД соответственно (в среднем 9,5%) (таблица 3).

Пролапс стеики желудка через бандаж, наблюдавшийся у 14 больных, потребовал повторного оперативного лечения, так как в подобной ситуации возможно ущемление бандажом стенки желудка и развитие ее некроза. В литературе описано 2 способа лапароскопического ребандажирования желудка. Метод пересечения заключается в пересечении бандажа, его удалении и повторном бацдажировании желудка. Недостатками метода является высокий риск повреждения задней стенки желудка или пищевода при формировании нового ретро-гастрального тоннеля в условиях фибропластического процесса, связанного с длительным стоянием инородного тела в брюшной полости, и высокая стоимость новой системы. «Метод вытягивания» заключается в тс ведении прола-бированной стенки желудка через просвет бандажа. Недостатки метода - ограниченная возможность применения, так как в области стояния бандажа стенка желудка инфильтрирована и ригидна, при грубых тракциях возможно ее повреждение или повреждение баллона желудочного бандажа. В связи с этим сконструирован эндохирургический инструмент для расстегивания бандажа (патент РФ№ 0062793), позволяющий отжать все три фиксатора застежки (рисунок 6), и разработан способ лапароскопического ребандажирования желудка, которы й з аключается в следующем.

Рис. 6. Эвдохирургический инструмент для расстегивания бандажа «Lap-Band»: 1 - бандаж; 2 - пряжка бандажа; 3 - отверстие в пряжке; 4 - застежка бандажа; 5,6 - основной и 2 боковых фиксатора застежки; 7 - цапфа; 8 - подвижные бранши инструмента; 9 - неподвижная бранша инструмента; 10 -поворотный механизм; 11 - рукоятка.

После выделения бандажа из сращений и тоннелю ирующих швов желудочный бандаж расстегивается при помощи описанного выше инструмента. Затем пролабировангая часть стенки желудка низводится, бандаж застегивается и выполняются формирование МЖ и гастрокруропексия как при комбинированном способе ЛРБЖ. Эту операцию нам удалось сделать во всех 9 случаях, когда были предприняты попытки ребандажирования желудка. Остальным пациентам со слиппадж-синдромом выполнено лапароскопическое удаление системы, так как к моменту его развития антропометрические характеристики больных приблизились к целевым показателям и могли контролироваться консервативными мероприятиями.

Среди осложнений, связанных с регулировочным портом и соединительной трубкой, чаще всего встречались негерметичность коннекционной трубки в области регулировочного порта (2,3%), ее перегибы (1,1%), дистопия порта (1,5%). Негерметичность трубки клинически проявлялась в отсутствии чувства быстрого насыщения, невозможности отрегулировать систему и, следовательно, неэффективности операции. При контрастировании системы выявлялся за-

тек контраста в мягкие ткани. Перегибы соединительной трубки также не давали возможности оптимально отрегулировать систему, так как в этих случаях инсуфляция системы удавалась, а десуфляция была затруднена. Дистопия регулировочного порта проявлялась в косметическом дефекте и болевом синдроме. Всем этим больным выполнена репозиция или замена регулировочного порта под местной анестезией в режиме стационара одного дня пребывания.

Все перечисленные проблемы были связаны с недостаточной фиксацией регулировочного торга к апоневрозу наружной косой мышцы живота или с не-опгимальным проведением соединительной трубки в брюшной стенке. Технические трудности выполнения данного этапа операции обусловлены большой (10-12 см) толщиной брюшной стенки в области установки порта. Ранорасши-ригель из набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов позволил создать достаточные объем операционного пространства, освещенность и доступность дна раны и решил проблему надежной фиксации устройства. Соединительную трубку мы предлагаем проводить не через троакарный канал, а формировать для нее специальный ход без значительных изгибов (рисунок 7).

Рис. 7. Способ проведения соединительной трубки и установки регулировочного порта.

Такая техника установки регулировочного порта и проведения соединительной трубки была использована у 119 пациентов (45,1%), ни у одного из них осложнений, связанных с дистопией трубки и порта, не отмечено (таблица 4).

Таблица 4.

Поздние послеоперационные осложнения Л РБЖ, связанные с регулировочным портом и соединительной трубкой

Осложнения Стандартный способ установки (п=145) Предлагаемый способ (п=119) Всего(п=264)

Абс, чел % Абс, чел % Абс, чел %

Негерметичность соединительной трубки 6 4,1 - - 6 2,3

Перегибы соединительной трубки 3 2,1 - - 3 1,1

Дистопия регулировочного порта 4 2,8 - - 4 1,5

Итого 13 9,0 - - 13 4,9

Таким образом, применение предложенного способа проведения соединительной трубки и фиксации регулировочного порта позволило предотвратить осложнения, связанные с указанными устройствами, которых при использовании стандартной техники было 9%.

Снижение МТ после ЛРБЖ наблюдалось у всех оперированных больных. Минимальный и максимальный показатели потери избыточной МТк моменту наступления стабилизации веса, составившие соответственно 42,1% и 91,4 %, характеризуют возможности операции. Зависимости результатов операции в плане снижения абсолютной МТ, избытка МТ и ИМТ от способа ЛРБЖ мы не выявили, что связано с управляемостью системы, хотя в период максимального снижения избытка МТ достоверно лучший результат наблюдался в группе больных, оперированных комбинированным способом (73,8±12,4%, р < 0,05), против 57,1±14,5%, 61,2±14,0% и 67,7±13,6%в группах 1А, 1Б и Несоответственно.

У больных СО снижение абсолютной МТ, избытка МТ и ИМТ в абсолютных цифрах было более выраженным, чем у больных МО (рисунок 8). У нацистов с СО исходный ИМТ был 54,9±8,5 кг/м2, а к концу лечения этот показатель составил 36,1±2,2 кг/м2, таким образом, был достигнут целевой пока-

затель ниже 40 кг/м2 и больные СО формально вышли за пределы МО. Этот факт говорит об эффективности ЛРЕЖ у данной категории больных, несмотря на то, что сроки достижения максимальной потери МТв среднем были на 6 месяцев больше, чем у больных МО. Исходный и окончательный ИМТ больных МО соответственно составили 41,0±7,6 и 29,6±6,4 кг/м2, таким образом, по классификации ВОЗ они перестали относиться к категории «ожирение» и перешли в категорию «избыточная МТ». Средний ИМТ снизился с 46,7±8,0 кг/м2 до 32,3±4,7 кг/м2, таким образом, пациенты по классификации ВОЗ стали относиться не к Ш, а к I степени ожирения с соответствующим снижением риска кардиоваскулярных осложнений.

-МО, п=159 -СО, п=105

— Все больные, п=2Б4

20

Исход 3 8 9 12 18 24 38 48 60 72 Сроки после ЛРБЖ, месяцев

Рис. 8. Снижение ИМТ у больных МО н СО.

Оценку воздействия снижения МТ, вызванного ЛРБЖ, на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и качество жизни мы производили через 12 месяцев после операции. К этому моменту произошло снижение средней абсолютной МТ со 130,9±27,5 кг до 94,9^20,5 кг, ИМТ снизился с 4б,7±8,0 кг/м2 до 33,7±6,6 кг/м2, а избыток МТ - на 56,0± 10,7%. Таким образом, достигнутый результат существенно не отличался от окончательного ИМТ - 32,3±4,7 кг/м2 (р > 0,05), поэтому комплексную оценку системных изменений в более

поздние сроки мы не проводили, а контролировали отдельные показатели по клиническим показаниям.

Чаще остальных сопутствующих заболеваний исходно в нашей когорте больных отмечался МС. В динамике оценивались следующие его компоненты: абдоминальный тип ожирения, АГ, дислипидемия, нарушения углеводного обмена, провоспалигельное и протромботическое состояние.

Средняя окружность талии у мужчин уменьшилась со 147,8±21,6 см до 131,4±19,4 см (р < 0,05Х у женщин с 123,7±15,8 см до 114,4±14,6см (р <0,05), в среднем со 130,4±17,4 см до 119,0±15,9 см (р < 0,05). Таким образом, снижение МТ происходило за счет мобилизации абдоминальной жировой ткани.

Исходно АГ разной степени выраженности была выявлена у 227 пациентов (85,9%). При этом 154 человека (67,8%) принимали гипотешивные препараты, а 73 пациента терапии не получали. Через 12 месяцев после ЛРБЖ в 142 случаях (62,5%) произошла нормализация АД, у 75 больных (33,0%) были снижены дозы принимаемых препаратов и лишь у 18 пациентов (7,9%) сохранялась АГ на прежнем уровне. По нашим наблюдениям, через год после ЛРБЖ произошла стабилизация АД на целевых уровнях (ниже 130 и 80 мм.рт.ст), так средний уровень САД снизился с 145,9±19,6 до 126,6±8,8 мм.рт.ст, (р < 0,05), а ДАД - с 93,7±10,4 до 79,2±6,1 мм.рт.ст, (р < 0,05). В среднем через год после ЛРБЖ у пациентов, принимавших гипотензивные препараты до операции, достоверно снизилось количество принимаемых медикаментов с 1,8±0,2 до 1,2±0,1 наименований (р <0,05). Таким образом, ЛРБЖ оказывало благоприятное влияние на течение АГ у оперированных больных.

Исходно дислипидемия была выявлена у 213 больных (80,7%). С учетом того, что гиперхолестеринемия (ОХС > 5,2 ммоль/л) отмечена у 164 (62,1 %) пациентов, а гипертриглицеридемия (ТГ > 2.3 ммоль/л) зафиксирована у 150 (56,8 %) пациентов, можно считать, что дислипидемия относилась к атероген-ному типу. У 101 (38,3 % пациентов гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия сочетались. В таблице 5 приведены показатели липидного обмена до и после операции.

Таблица 5.

Средние значения показателей липидного обмена у больных МО до и после ЛРБЖ

Показатель До операции Через 12 месяцев после операции

М а М а

ОХС, моль/л 6,0 1,2 5,8 1,1

ТГ, ммоль/л 2,8 1,7 1,5* 1,1

ХС-ЛПВП, ммоль/л 0,9 0,2 1,2** 0,3

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,8 0,7 2,2 0,6

Примечание: * - соответствует р< 0,01 по сравнению с исходным значением,

** - соответствует р< 0,05 по сравнению с исходным значением.

Таким образом, содержание в плазме ОХС и ХС-ЛПНП, по сравнению с дооперациоиными показателями, снизилось незначительно, в то время как уровень ЛПВП увеличился с 0,9±0,2 ммоль/л до 1,2±0,3 ммоль/л (р< 0,05), а ТГ снизился с 2,8±1,7 ммоль/л до 1,5±1,1 ммоль/л (р<0,05), в результате чего коэффициент атерогенности после ЛРБЖ снизился с дооперационного уровня 3,5±1,2 до 2,2±0,8 (р < 0,05) в отдаленном послеоперационном периоде. Следовательно, ЛРБЖ обладает антиатерогенным влиянием, которое связано не со снижением концентраций в плазме крови ОХС и ХС ЛПНП, а снижением ТГ и повышением ангиатерогенной фракции ХС ЛПВП.

Исходно нарушения углеводного обмена были выявлены у 116 (43,9%) пациентов. У 48 из них (18,1 %) они расценены как СД 2 типа, у 44 больных (16,6%) - как НГН, а у 24 пациентов (9,0%) - как Н1Г. Показатели метаболизма глюкозы до и после ЛРБЖ представлены в таблице 6.

Из таблицы следует, что улучшились все основные параметры, используемые для оценки инсулинорезистентности. При этом уровни глюкозы и инсулина нормализовались, а индекс НОМА и показатель HbAlc снизились с 8,7±1,5 до 3,7±0,5 (р< 0,05) и с 6,1±2,7% до 5,2±2,4% (р< 0,05) соответственно, но оставались несколько повышенными. Через 12 месяцев после ЛРБЖ все показатели метаболизма глюкозы нормализовались у 64 из 116 (55,2%) больных с

нарушениями обмена углеводов, зшчительное улучшение клинического течения диабета наблюдалось у 21 пациента (43,8%), без изменений ситуация осталась у 4 наблюдаемых (8,3%). Благоприятное воздействие ЛРБЖ на углеводный обмен подтверждается и нормализацией уровня инсулина в плазме всех оперированных больных, в том числе с исходной гиперинсуликемией, и ангиатеро-генным эффектом, непосредственно связанными с состоянием углеводного обмена.

Таблица 6.

Средние показатели метаболизма глюкозы у больных МО ожирением до

и после ЛРБЖ

Показатель До операции (п=264) Через 12 месяцев после операции (п=241)

М о М а

Глюкоза, моль/л 6,4 2,1 5,7* 1,4

Инсулин, тЕ/л 30,7 15,1 14,4* 8,2

НЬА1с, % 6,1 2,7 5,2* 2,4

Индекс НОМА 8,7 1,5 3,7* 0,5

Примечание: * - соответствует р<0,05 по сравнению с исходным значением.

Скрининговым тестом оценки провоспалителыюго состояния является уровень С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом (вчСРП) в плазме крови. Средний исходный вчСРП - 7,4±1,24 мг/л, через 12 месяцев - 2,2±1,2 мг/л (р < 0,05), что позволяет говорить о снижении уровня хронического воспален™. Средний дооперационный уровень фибриногена в нашей когорте больных не превышал нормального значения и составил 3,77±0,46 г/л, ангитромботический эффект был связан со снижением уровня фибриногена до 1,9±0,3 г/л (р <0,05).

При обследовании у всех пациентов с МО были выявлены признаки жирового гепатоза, что послужило причиной анализа влияния ЛРБЖ на функциональное состояние печени, которое оценивали по следующим критериям. Нарушение целостности клеточной мембраны гепатоцитов - по активности в кро-

ви АЛАТ и АСАТ и содержанию общего белка, функциональную недостаточность гепатощггов - по содержанию билирубина и активности щелочной фос-фатазы (ЩФ), уровень внутрипеченочного холестаза - по активности гаммаг-лютамилтранспегтгидазы (ГТТП). Динамика указанных выше показателей представлена в таблице 7.

Таблица 7.

Маркеры функционального состояния печени больных МО до и после

ЛРБЖ

Показатель До операции (п=264) Через 12 месяцев после операции (п=241)

М с М а

АЛАТ, МЕ/л 121,5 19,8 49,4* 8,2

АСАТ, МЕ/л 88,6 14,1 19,8* 5,8

Общий белок, г/л 82,4 4,4 79,5 3,8

Общий билирубин, м км оль/л 21,5 9,4 13,4* 6,2

ЩФ, МЕ/л 153,2 25,0 128,9* 21,2

ГПП, МЕ/л 67,1 14,9 42,1* 8,6

Примечание: * — соответствует р < 0.05 по сравнению с исходным значением.

Исходя ш данных таблицы, уровень АЛАТ превышал нормальное значение практически в 3 раза до ЛРБЖ, а через год после операции приблизился к нему. Нормализовались уровни АСАТ, ГТТП, общего билирубина. Хотя активность ЩФ и не выходила за пределы нормы, после операции она достоверно снизилась. Не изменился лишь уровень общего белка, что говорит о сохраненной белковообразующей функции печени даже в условиях сверхнизкокалорийного питания. Таким образом, ЛРБЖ оказывало благоприятное влияние на функциональное состояние печени.

Изучение функции внешнего дыхания перед ЛРБЖ проводилось для установления необходимости и обоснования выбора методики предоперационной подготовки дыхательной системы, выявления особенностей осу-

ществления доступа в дыхательные пути и профилактики респираторных осложнений в послеоперационном периоде. Полученные данные свидетельствовали о том, что у больных МО резко ухудшалась функция внешнего дыхания. Наиболее значимыми были рестриктивные нарушения. Динамика основных показателей функции внешнего дыхания представлена в таблице 8.

Таблица 8.

Показатели функции внешнего дыхания до и после ЛРБЖ

Показатели До операции п =264 Через 12 месяцев после операции п =241

М с % от должного М с? % от должного

ЧД в 1 мин 18,9 1,2 118,1 17,1* 1,3 106,9

ОЕЛ, мл 5094 671,7 87,2 5579* 462,5 95,5

ЖЕЛ, мл 3271 634,9 74,7 3888 600,5 88,8

ООЛ, мл 1772 393,8 121,9 1650* 329,2 113,5

РОвыд, мл 297 142,1 28,0 417* 89,8 39,3

Примечание: * - соответствует р < 0,05 по сравнению с исходным зна-

чением.

Из таблицы следует, что до операции ОЕЛ была снижена на 12,8%. При этом ее структура была нарушена гораздо существеннее: ЖЕЛ достигала всего 74,7%, а ООЛ - 121,9% от должного показателя. Несмотря на значигельное увеличение ООЛ, функциональная остаточная емкость легких у больных МО была снижена, что явилось следствием резко сниженного РОвыд.

В результате снижения МТ после ЛРБЖ были отмечены значительные улучшения функции внешнего дыхания: сншилась частота дыхания, на 14,1% увеличилась ЖЕЛ и снизился ООЛ. Увеличение РОвыд свидетельствует о росте функциональной остаточной емкости легких. Представленная динамика объем-

ных показателей функционального состояния дыхательной системы свидетельствовала об уменьшении рестриктивных нарушений. Исходя ш вышеизложенного, можно сделать вывод о благоприятном влиянии ЛРБЖ на дыхательную систему.

Итоговая оценка результатов лечения производилась по шкале (ВАЛОв) (таблица 9).

Таблица 9.

Оценка средних результатов ЛРБЖ по системе ВЛГЮБ

Группы результатов Баллы

Снижение МТ 1,58

Сопутствующая патология 2,51

Качество жизни 2,22

Осложнения и реоперации -0,21

Итого 6Д

Из таблицы следует, что по системе ВАК О 5 результаты ЛРБЖ во всей группе больных относятся к категории «очень хороших», при этом при индивидуальном анализе отмечено лишь 4 (1,5%) неудовлетворительных результата.

ВЫВОДЫ

1. ЛРБЖ является эффективным способом борьбы с ожирением крайних степеней, в том числе со сверхожирением, и обеспечивает необходимое снижение массы тела, которое остается стабильным в долговременной перспективе у большинства больных.

2. Все способы ЛРБЖ облегчают клиническое течение большинства сопутствующих ожирению заболеваний, в том числе МС, ГЭРБ, ССА, эрекгильной дисфункции у мужчин, нарушений менструального цикла у женщин, оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние печени, почек, дыхательной и эндокринной систем, а также качество жизни больныхМО.

3. Клиническое применение описанных в литературе способов ЛРБЖ сдерживается рядом обстоятельств: наличием у больных морбвдным ожирением ПТОД, требующей хирургической коррекции (21%), высокой частотой развития такого позднего осложнения, как пролапс стенки желудка через бандаж (при перигаст-ральной технике ЛРБЖ - 19%), отсутствием необходимых анатомических ориентиров для использования ЛРБЖ через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки (8,5%) и высокой частотой развития обструктивных осложнений данной технологии (18,5%).

4. Предложенный комбинированный способ ЛРБЖ применим к больным мор-бидным ожирением и сверхожирением без патологии пищеводного отверстия диафрагмы. Его использование приводит к снижению частоты осложнений, связанных непосредственно с бандажом, с 39,7%, возникающих при применении пе-ригастрапьной техники, и с 31,5% - при применении способа установки бандажа через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки, до 8,8%, и облегчает послеоперационное ведение данной категории пациентов (патеиг РФ № 2309698).

5. Для лечения больных морбидным ожирением и сверхожирением в сочетании с хиатальной грыжей целесообразно применение предложенного способа ЛРБЖ с симультанной коррекцией ШОД (патент РФ№ 2309697).

6. Разработанный способ фиксации регулировочного порта и проведения коннек-ционной трубки через брюшную стенку обеспечивает надежную установку указанных устройств под визуальным контролем, предотвращает ингерпозицию жировой ткани, неравномерное натяжение апоневроза наружной косой мышцы живота и позволяет снизить частоту осложнений, связанных с портом и трубкой, на 9%

7. Предложенный способ лапароскопического ребандажирования желудка и инструмент для его осуществления (патент РФ № 0062793) применим у всех больных с пролапсом стенки желудка через бандаж и позволяет устранить данное осложнение без риска повреждения стенки желудка и необходимости замены бацдажи-рующей системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.ЛРБЖ может быть рекомендовано для применения к больным морбидным ожирением и сверхожирением.

2. Такие сопутствующие ожирению заболевания, как MC, СД 2 типа, СС А, АГ, дисфункция яичников, заболевания суставов и позвоночника, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, хронический бронхит и бронхиальная астма, не должны рассматриваться как противопоказание к ЛРБЖ, если консервативные методы не позволяют добиться снижения МТ. Снижение МТ, вызванное ЛРБЖ, приводит к значительному улучшен™ клинического течения этих заболеваний.

3. В лечении указанных гациешов целесообразно придерживаться разработанного протокола.

Объем обследования

Антропометрия: измерение роста и массы тела, расчет избытка МТ и

ИМТ.

Лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи, определение общего белка, альбуминов, исследование бежов сыворотки крови, определение уровня билирубина, ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицеридов, глюкозы крови натощак, гликированного гемоглобина, тимоловой пробы, С-реактивного белка высокочувствительным методом, мочевой кислоты крови, креатинина сыворотки, ACT, A JIT, и ill, щелочной фосфатазы, калия, натрия, железа и хлоридов сыворотки, микроальбумина, исследование гормонов крови: 111, Т3, Т4, пролакгина, тестостерона, инсулина, исследование системы гемостаза, определение группы крови и резус-фактора.

Специальные исследования: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эзофогогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК, обзоршя краниография, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ глубоких вен нижних конечностей и малого таза.

Консультации специалистов: психиатра, эндокринолога, гинеколога (для

женщин), уролога, анестезиолога-реаниматолога. По показаниям: консультации диетолога, окулиста, нейрохирурга, кардиолога, пульмонолога, отоларинголога. Консервативное лечение

1. Консервативное лечение наиболее целесообразно при морбидном ожирении (при ИМТ менее 50 кг/м2). В применении к пациентам со сверхожирением (ИМТ выше 50 кт/м2) консервативная терапия малоперспекгивна, им необходимо сразу рекомендовать хирургические метода лечения ожирения.

2. Консервативное лечение должно быть комплексным и включать в себя диету с низким содержанием жиров и дефицитом калорийности 20%, физические упражнения и медикаментозное лечение.

3. При неэффективности консервативной терапии (снижении избытка МТ менее чем на 20%) показано оперативное лечение. При этом перед операцией необходимо определять степень комплаенса пациентов, прогнозировать вероятность соблюдения ими требований, предъявляемых к диете и режиму питания в послеоперационном периоде, и календарного графика контрольных явок, а также разъяснять необходимость проведения нескольких сеансов регулировки диаметра межжелудочного соустья.

Предоперационная подготовка

1. Накануне операции производится подготовка кишечника. Перед операцией опорожняется мочевой пузырь, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение содержимого желудка.

2. Для профилактики гнойно-септических, итромбсомболических осложнений, за 2 часа до операции больным показано назначение антибиотиков и фракционированных гепаринов в дозировках, рассчитанных, исходя из абсолютной МТ.

Оперативное печение 1. Пациентам с ожирением крайних степеней без патологии пищеводного отверстия диафрагмы ЛРБЖ следует выполнять комбинированным способом, с учетом следующих технических моментов:

• в целях сохранения естественной фиксации проксимального отдела желудка следует отказаться от мобилизации дна желудка и ограничиться

фенсстрацией пищеводно-диафрагмальной связки в проекции левой ножки диафрагмы.

• В целях профилактики развития поздних осложнений ЛРБЖ, МЖ необходимо формировать объемом 10 мл, устанавливать желудочный баццаж строго под углом 45° к оси желудка без использования калибровочного зонда, выше уровня сальниковой сумки.

• Для профилактики развития пролапса стенки желудка через бандаж необходимо производить дополнительную фиксацию стенки желудка и бандажа за счет выполнения фундокрурорафии.

2. Пациентам с ожирением крайннх степеней в сочетании с ГТТОД, требующей хирургической коррекции, для преодоления этапности хирургического лечения, снижения частоты шгтра- и послеоперационных осложнений и риска развития рецидива ГПОД следует выполнять ЛРБЖ по предложенной методике, предусматривающий ее устранение, выполнение крурорафии, циркулярную фиксацию желудочного бандажа к стенке желудка гастро-гастральными швами и дополнительную фиксацию стенок желудка к ножкам диафрагмы.

3. Регулировочный порт следует устанавливать с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов, а коннекционную трубку проводить через брюшную стенку в специально сформированном канале без значительных изгибов.

Послеоперационный период

1. На следующий день после операции назначаются общий анализ крови и исследование уровней билирубина, мочевины, амилазы сыворотки крови.

2. Послеоперационное ведение больных должно предусматривать их активизацию и начало энгерального питания на первые сутки после вмешательства.

3. Среднее пребывание в стационаре после ЛРБЖ составляет 2-3 суток, сроки выписки определяются восстановлением исходных уровней температуры тела, лейкоцитоза, биохимических тестов и показателей центральной гемодинамики. При выписке назначается явка в стационар для контрольного осмотра и снятия швов.

4. Швы снимают на 8 - 10 сутки.

Сопровождение пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

1. В течение первого года после ЛРБЖ контрольные осмотры проводятся каждые 3 месяца, в течение второго года -1 раз в 6 месяцев, далее не реже 1 раза в год.

2. Срок первой регулировки диаметра межжелудочного соустья следует определять индивидуально. Показанием к регулировке является снижение темпов потериМТменее чем на 0,5 кг в неделю.

3. Регулировка диаметра межжелудочного соустья должна осуществляться под рентгенологическим контролем во избежание развития осложнений самой процедуры (повреждение коннекщюнной трубки, ранение органов брюшной полости), а также для профилактики и своевременной диагностики осложнений ЛРБЖ на их субклинической стадии.

4. При пролапсе стенки желудка через бандаж целесообразно проведение лапароскопического ребацдажирования желудка, заключающегося в низведении пролабированной стенки желудка через расстегнутый без повреждения бандаж и повторном формировании МЖ. Выполнение данного вмешательства облегчается при использовании «эндохирургического инструмента для расстегивания желудочного бандажа «Lap-Band»».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Прудков А.И., Мейлах Б.Л., Ранцев М.А., Нудельман C.B. Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы II VIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов.-М„ 2004. -С.281-282.

2. Прудков А.И. Мейлах Б.Л. Нудельман C.B. Лапароскопические технологии влечении ГЭРБ//Эндоскопическая хирургия.-2005. -№1.-С. 109

3. Прудков А.И., Б.Л. Мейлах, C.B. Нудельман Симультанные эндоскопические вмешательства у больных морбидным ожирением // IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов. -M., 2005.-С.284-285.

4. Прудков А.И., Мейлах Б.Л., Нудельман C.B. Эндоскопическое лечение га-строэзофагеалыюй рефлюксной болезни у пациентов с морбидным ожирением // IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов. -М., 2005. - С.285-287.

5. Мейлах Б.Л., Столика RA., Прудков А.И. Влияние лапароскопического бандажирования желудка на липидный состав сыворотки крови // X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов. -М., 2006. - С. 134

6. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Влияние лапароскопическоой гастропластики «lap-band» на сопутствующую ожирению патологию // X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов. -М., 2006. - С.135

7. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Лапароскопическое бандажиро-вание желудка в лечении больных морбидным ожирением// X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов. -М., 2006. -С.135-136.

8. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюкспая болезнь: хирургичесий подход к проблеме// X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов. - М„ 2006. -С.136-137.

9. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Повторные и кожно-пластические операции после лапароскопической гастропластики «lap-band» // X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов. -М., 2006. -С.137-138.

10. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Современная техника лапароскопического бандажирования желудка // Медицинская наука и образование Урала.-2006. - №5.-С. 17-20.

11. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Осложнения лапароскопического бандажирования желудка, связанные с регулировочным портом и коннекци-

онной трубкой II Медицинская наука и образование Урала. - 2006. - №5. — С. 20-24.

12. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных морбидным ожирением симультанно с лапароскопическим бандажированием желудка // ХШ съезд хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях»: сборник научных трудов. - Гомель, 2006. - Т2. - С. 30-31.

13. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Лечение поздних осложнений лапароскопического бандажирования желудка // ХШ съезд хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях»: сборник научных трудов. - Гомель, 2006. - Т2. - С. 31-32.

14. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Ангиатерогенный эффект хирургического лечения морбидного ожирения // ХШ съезд хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях»: сборник научных трудов. - Гомель, 2006. -12. - С. 32

15. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Клиническое течение сопутствующей патологии после лапароскопического бандажирования желудка у больных морбидным ожирением // ХШ съезд хирургов Республики Беларусь «Проблемы хирургии в современных условиях»: сборник научных трудов. -Гомель, 2006. -12.- С. 33

16. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Морбидное ожирение и гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы: возможности одномоментной хирургической коррекции // Вестник УГМА. - Екатеринбург, 2006. - В15. - С. 76-78.

17. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Эволюция техники лапароскопического бандажирования желудка // Пленум Общества эндоскопических хирургов России, посвященный 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии»: сборник научных трудов. - Барнаул, 2006. -С. 103-104.

18. Мейлах Б.Л., Сталина ЕА., Прудков А.И. Влияние хирургического лечения ожирения на липидный состав сыворотки крови // Пленум Общества эндоскопических хирургов России, посвященный 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета «Актуальные вопросы миниинвазмв-ной хирургии»: сборник тучных трудов. - Барнаул, 2006. - С. 105-106.

19. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Воздействие лапароскопического бандажирования желудка на сопутствующую ожирению патологию // Пленум Общества эндоскопических хирургов России, посвященный 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицине кого университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии»: сборник научных трудов. - Барнаул, 2006. - С. 106-107.

20. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Эффективность хирургического лечения больных морбидным ожирением //Пленум Общества эндоскопических хирургов России, посвященный 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии»: сборник научных трудов. - Барнаул, 2006. - С. 108-109.

21. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Хирургическое лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни па фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных морбидным ожирением // Пленум Общества эндоскопических хирургов России, посвященный 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии»: сборник научных трудов. — Барнаул, 2006. - С. 110-111.

22. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Поздние осложнения лапароскопического бандажирования желудка // Пленум Общества эндоскопических хирургов России, посвященный 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета «Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии»: сборник научных трудов. - Барнаул, 2006.-С. 111-113.

23. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Результаты лапароскопического бандажирования желудка при лечении больных морбидным ожирением // Вестник НГУ. - 2006. - Т.4. - В. 1. - С. 47-50.

24. Мейлах Б.Л, Прудков А.И. Лапароскопические операции в лечении гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни у больных патологическим ожирением // Сборник научных трудов сотрудников «МУ ГКБ № 40». - Екатеринбург, 2005. -С. 65-68.

25. Мейлах Б.Л. Профилактика и лечение осложнений, связанных со смещением желудочного бандажа после хирургического лечения морбидного ожирения // 61 межвузовская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской щуки и здравоохранения»: сборник научных трудов. - Екатеринбург, 2006.-С. 348-349.

26. Мейлах Б.Л., Столина Е.А., Прудков А.И. Влияние лапароскопического бандажирования желудка на сопутствующую ожирению патологию // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С. 87

27. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Изменения липидного спектра сыворотки крови после лапароскопической гастропластики «lap-band» // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С. 88

28. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Повторные и корригирующие операции после лапароскопического бандажирования желудка // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №2. - С. 88

29. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Результаты лапароскопического бандажирования желудка «lap-band» // Эндоскопическая хирургия. - 2006. -№2.-С. 88

30. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Особенности повторных операций после лапароскопического бандажирования желудка // Вестник НГУ. -2006. -Т.4.-В.2.- С. 52-55.

31. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И., СВ. Нудельман Антирефлюкс-ный эффект лапароскопической гастропластики «lap-band» // Анналы хирургии. -2006,-№2. -С. 30-33.

32. Мейлах Б.JI., Столина ЕА., Прудков А.И., C.B. Нудельман Шестилетний опыт применения лапароскопической гастропластики «lap-band» // Анналы хирургии. - 2006. - №2. - С. 30-33.

33. Мейлах Б.Л., Столина Е.А., Прудков А.И. Влияние лапароскопического бандажирования желудка на течение метаболического синдрома у больных морбидным ожирением // Анналы хирургии. - 2006. - №2. - С. 68-70.

34. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Хирургическое лечение поздних осложнений лапароскопического бандажирования желудка // Анналы хирургии. -2006.-№2.-С. 70-72.

35. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Профилактика и лечение осложнений лапароскопического бандажирования желудка связанных с регулировочным портом и коннекционной трубкой // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2006. -№4. - С. 132-135.

36. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Пути улучшения результатов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. - С. 55

37. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Решение проблемы надежной фиксации регулировочного порта при лапароскопическом бандажировании желудка // Эндоскопическая хирургия. -2007. -№1. - С. 55-56.

38. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Системный эффект лапароскопического бандажирования желудка // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №1. — С. 56

39. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Техника лапароскопического бандажирования желудка у больных морбидным ожирением в сочетании с ГПОД, требующей хирургической коррекции // Эндоскопическая хирургия. -2007. -Кя 1.-С. 56-57.

40. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Местные и системные эффекты лапароскопического бандажирования желудка // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов. - М., 2007. - С.234-236.

41. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Профилактика «слиппадж-синдрома» после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научных трудов. -М., 2007. - С.236-238.

42. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Способ надежной фиксации регулировочного порта при лапароскопическом бандажировании желудка // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научныхтрудов. - М., 2007. -С.238-240.

43. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Технические особенности выполнения лапароскопического бандажирования желудка у больных морбидным ожирением в сочетании с ШОД // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сборник научныхтрудов. -М., 2007. -С.240-242.

44. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И., Прудков М.И. Лапароскопическое бацдажирование желудка у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции // IV российский симпозиум с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений»: сборник научных трудов. -М., 2007. - С. 4344.

45. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И., Прудков М.И. Результаты применения лапароскопического регулируемого бандажирования в лечении больных ожирением крайних степеней // IV российский симпозиум с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений»: сборник научных трудов. -М., 2007. - С. 42-43.

46. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И., Прудков М.И. Оптимизация техники установки регулировочного порта при лапароскопическом бандажировании желудка // IV российский симпозиум с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений»: сборник научных трудов. - М., 2007. - С. 4445.

47. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И., Прудков М.И. Возможности хирургической коррекции метаболического синдрома у больных морбидным

ожирением // IV российский симпозиум с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений»: сборник научныхтрудов. -М., 2007. - С. 4546.

48. Мейлах Б.Л., Прудков М.И., Харламов Н.А. Эндохирургический инструмент для расстегивания желудочного бандажа «LAP-BAND» // Изобретения, полезные модели. - 2007. -№13. -С. 723.

49. Мейлах Б.Л., Прудков М.И. Способ лапароскопического бандажирования желудка // Изобретения, полезные модели. - 2007. - №31. - С. 72.

50. Мейлах БЛ., Прудков М.И. Способ лапароскопического желудочного бан-дажирования //Изобретения, полезные модели. -2007. -№31. -С. 72.

51. Столица RA., Мейлах Б.Л., Нудельман C.B., Прудков А.И., Айрапетова Е.Л. Влияние снижения массы тела после регулируемого бандажирования желудка на факторы риска развития кардкоаскулярной патологии // Эстетическая медицина. - 2007. - Т.6. -№3. - С. 3-13.

52. Столика ЕА., Мейлах Б.Л., Айрапетова ЕЛ. Ожирение - фактор, влияющий на качество жизни // Ш международная конференция «Медицина долголетш и качества жизни»: сборник научных трудов. -М., 2007. -С. 78.46

53. Мейлах Б.Л., Столица ЕА., Прудков А.И. Хирургические методы лечения морбидного ожирения //Сборник научных трудов сотрудников «МУ ГКБ № 40». - Екатеринбург, 2008. - С. 4448.

54. Мейлах Б.Л., Столина Е.А., Прудков А.И. Влияние лапароскопического бандажирования желудка на обменные нарушения больных морбццным ожирением //Сборник научныхтрудов сотрудников «МУ ГКБ№ 40».- Екатеринбург, 2008.-С. 49-52.

55. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков А.И. Лапароскопическое регулируемое бандажированис желудка у больных патологическим ожирением в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургическую коррекцию //Сборник научныхтрудов сотрудников «МУ ГКБ№ 40». - Екатеринбург, 2008. -С. 53-54.

56. Мейлах Б.Л., Столина ЕА., Прудков Л.И. Оригинальный способ лапароско-

пического баидажирования желудка // Сборник научных трудов сотрудников «МУ ГКБ№ 40». - Екатеринбург, 2008. - С. 55-57.

57. Мейлах Б.Л., Столина Е. А., Прудков А.И. Некоторые технические аспекты установки регулировочного порта при лапароскопическом бандажировании желудка // Сборник научных трудов сотрудников «МУ ПСБ № 40». - Екатеринбург, 2008. - С. 58-64.

58. Stolina ЕА., Aikhipov M.V., Meylakh B.L., Nudelman S.V., Prudkov A.I., Ay-iapetova EL The EffectofBody Weight Loss after Adjustable Gastric Banding on CardiovascularRisk Factors //Materials of the 77th EAS Congress. - Istanbul, Turkey, 2008.-P.29.

59. Мейлах Б.Л. Эффективность лапароскопического регулируемого баидажирования желудка в лечеиии больных сверхожирением //Уральскиймедицинский журнал. -2009. -№1. -С.10-15.

60. Мейлах Б.Л. Лапароскопия в хирургии ожирения //Эндоскопическая хирургия (практическое руководство для врачей). - М.: "ГЭОТАР", 2009. - С 379419

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ АГ- артериальная гипергенвня АД - артериальное давление AJIT- аланинам инотрансфераза АС Т - аспараг инаминотрансфераза

вчСРБ-С-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом

11 111 -гаммаглутамингранспепгидаза

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД- диастолическое артериальное давление

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИМТ- индекс массы тела

ЛПВП-липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛРБЖ - лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка

МЖ - малый желудочек

МО - морбидное ожирение

МС - метаболический синдром

МТ - масса тела

ОХС - общий холестерин

ЛРБЖ — регулируемое бандажирование желудка

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СО - сверхожирение

ССА - синдром апноэ во время сна

ТГ - триглицериды

ФОБ - функциональной остаточной емкости легких

ХС - холестерин

ЧД— частота дыхания

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

Подписано в печать 13.06.2009г. Формат 60x84 Усл. печ. л. 2,9. Тираж 100 экз. Заказ №157/09. Отпечатано в типографии ГО У В ПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

Ожирение - хроническое заболевание, проявляющееся в избыточном образовании жировой ткани в организме, склонное к прогрессированию, приводящее к осложнениям и характеризующееся высоким риском рецидива после курсового лечения [15].

В настоящее время распространенность ожирения в мире приобрела масштаб пандемии. С каждым годом растет число людей как с избыточной массой тела, так и с ожирением. По данным ВОЗ, избыточную массу тела к концу XX века имело 30% населения планеты, то есть около 1,7 млрд. человек. В странах Западной Европы до 20% мужчин и до 25% женщин имеют избыточную массу тела или ожирение. В США ожирение является национальной проблемой: избыточный вес отмечается у 60% населения, ожирение - у 27% [98, 166, 179]. В нашей стране ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30% жителей, в том числе у 25% трудоспособного населения [2, 4, 5, 15].

Набор веса сопровождается ростом частоты развития сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, дислипидемии, неалкогольного стеатоза печени, некоторых видов злокачественных опухолей, синдрома апноэ во время сна, желчнокаменной болезни, остеоартритов и остеохондроза позвоночника [15, 55, 56, 129, 179].

У 6-8% взрослых людей ожирение принимает тяжелые (морбидные) формы, когда масса их тела составляет более 170% от должного показателя или индекс массы тела превышает 40 кг/м [2, 42]. Частота внезапной смерти у таких больных в возрасте 25 - 30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела, а в возрастной группе 35-45 лет - в 6 раз [15, 104].

Таким образом, перед специалистами, занимающимися лечением больных ожирением, стоят две основные задачи: обеспечение снижения массы тела и воздействие на сопутствующую ожирению патологию. К сожалению, при морбидном ожирении эффективность существующих методов консервативной терапии составляет 5 — 15% снижения избытка массы тела, и лишь 5 - 10 % пациентов удерживают достигнутый результат в отдаленном периоде [114, 129, 159, 176]. Для остальных больных морбидным ожирением методом лечения, позволяющим добиться существенного снижения веса и удержать достигнутый результат в долговременной перспективе, является хирургический метод [2, 19, 129, 159]. Наша страна была одной из первых в мире, где бариатрические операции были внедрены в клиническую практику. С конца 70-х годов прошлого века рядом специалистов выполняются еюноилеальное шунтирование [43, 44, 45, 53], нерегулируемое бандажирование желудка [27, 28],. вертикальная бандажированная гастропластика [36, 56]. Однако в, дальнейшем хирургия ожирения в Российской Федерации развивалась не столь быстрыми темпами, как в США и странах Западной Европы. К настоящему времени отечественный опыт в мировой бариатрической хирургии составляет менее одного процента [83].

Одним из наиболее распространенных в мире способов хирургического лечения морбидного ожирения является лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка [53, 54, 75, 83, 129]. Его неоспоримыми преимуществами являются: безопасность (низкая частота послеоперационной летальности и развития периоперационных осложнений) [158, 160], малая травматичность (технология адаптирована к использованию лапароскопического доступа) [201, 210], эффективность (позволяет добиться снижения избытка массы тела на 60 - 75%) [75, 129, 201], физиологичность (сохраняется пассаж пищи через все отделы желудочно-кишечного тракта, не развивается мальабсорбция) [129, 139], обратимость (не производится реконструкция желудочно-кишечного тракта, система может быть удалена лапароскопическим путем, возможна конверсия в. любую другую бариатрическую процедуру) [137, 141], возможность регулировки (предусматривает возможность регулировки диаметра межжелудочного соустья и управления темпами снижения массы тела). В связи с указанными выше качествами, данное вмешательство рассматривается рядом авторов, как метод выбора в хирургическом лечении больных морбидным ожирением [135, 68, 126, 129, 132].

Однако с лапароскопическим бандажированием желудка связан ряд специфических проблем и нерешенных вопросов, которые сдерживают его повсеместное распространение. Центральной проблемой данного вмешательства является развитие дилатации малого желудочка с пролапсом стенки желудка через бандаж («соскальзывание бандажа», «слиппадж-синдром»), частота которого достигает 30% [72, 164, 185]. Предложенные усовершенствованные методы ЛРБЖ [155, 129] не только- не решили полностью данную проблему (частота «слиппаджа» по-прежнему составляет около 5%), но и привели к появлению новых, таких, как сдавление бандажом сосудов и нервов, затрудненная регулировка системы, повышенная частота обструкций межжелудочного соустья [71, 129].

Лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование противопоказано больным морбидным ожирением в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, вследствие возможной миграции проксимального отдела желудка с установленным бандажом в средостение и формирования параэзофагеальной грыжи [19, 112, 129, 130]. Вместе с тем, частота данного состояния среди пациентов с МО достигает 30% [93, 118, 207].

В структуре послеоперационных осложнений лапароскопического регулируемого бандажирования желудка значительную часть составляют проблемы, связанные с дислокацией регулировочного порта и перегибами коннекционной трубки при прохождении последней через слои брюшной стенки, что вызвано значительной толщиной у пациентов с морбидным ожирением подкожной жировой клетчатки и сложностью установки в этих условиях указанных устройств с использованием общехирургических инструментов и приемов [63, 129, 132, 185].

Существующие способы выполнения операции ребандажирования желудка, применяемые для коррекции «слиппадж-синдрома», либо не универсальны, либо опасны развитием интраоперационных осложнений и экономически невыгодны в связи с высокой стоимостью новой системы [129, 136, 138, 156].

В литературе нет единого протокола послеоперационного ведения пациентов, перенесших ЛРБЖ, особенно в плане сроков выполнения первой регулировки системы, а также техники выполнения регулировок. Вместе с тем преждевременная или чрезмерная инсуфляция системы может привести к развитию осложнений [105, 129, 165, 152].

Среди специалистов в области хирургии ожирения нет единого мнения о влиянии лапароскопического регулируемого бандажирования желудка на сопутствующую ожирению патологию, поскольку ряд авторов считает, что процедура, не вызывающая избирательную мальабсорбцию жиров, не может принципиально влиять на обменные процессы [15, 101, 107, 108, 142, 196]. Видимо, по этой же причине, мы не обнаружили сведений о влиянии данной операции на системы органов и тканей.

Как в отечественной, так и зарубежной литературе нет единого мнения об эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных сверхожирением (индекс массы тела более 50 кг/м2). Одни исследователи полагают, что снижение массы тела, получаемое в результате проведения данной процедуры, недостаточно для этой категории пациентов и их антропометрические показатели остаются в рамках морбидного ожирения, другие, напротив, считают бандажирование желудка универсальной операцией [61, 129, 133, 135, 153, 175].

В специальной литературе недостаточно освещен аспект изменения качества жизни больных МО после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка. Вместе с тем вызывает научный интерес баланс самооценки пациентов между динамикой снижения массы тела, клиническим течением сопутствующей ожирению патологии и рестриктивными и диетическими ограничениями принимаемой пищи.

Недостаточно изучена эффективность ЛРБЖ в Российской Федерации, так как, в связи с особенностями пищевого поведения и диетических наклонностей местного населения, ее показатели могут отличаться от данных зарубежных исследований.

Изложенные выше факты и наблюдения определяют актуальность изучаемой проблемы и необходимость дальнейшей разработки вопроса.

Цель работы - улучшить результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных морбидным ожирением, выделив пациентов со сверхожирением в отдельную группу.

2. Изучить влияние лапароскопического регулируемого бандажирования желудка на течение сопутствующей ожирению патологии, системы органов и качество жизни больных морбидным ожирением.

3. Изучить клинические факторы, сдерживающие применение ЛРБЖ (противопоказания, условия, затрудняющие выполнение вмешательства, частоту осложнений).

4. Усовершенствовать методику лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

5. Разработать технику ЛРБЖ для больных ожирением крайних степеней в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, и изучить результаты данного вмешательства.

6. Разработать способ проведения коннекционной трубки через брюшную стенку, предотвращающий ее перегибы, и надежной фиксации регулировочного порта.

7. Усовершенствовать методику лапароскопического ребандажирования желудка, выполняемого по поводу дилатации малого желудочка с пролапсом стенки желудка через бандаж.

Научная новизна

1. Впервые в Российской Федерации на обширном материале наблюдения (264 больных) получены данные об эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, выполненного по поводу ожирения крайних степеней.

2. Получены новые данные о результатах четырех различных способов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

3. Изучена эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, доказано, что больные сверхожирением после данного вмешательства достигают целевых антропометрических показателей.

4. Получены новые данные о совокупности системных расстройств у больных ожирением крайних степеней и влияния вызванного лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка снижения массы тела на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и качество жизни этих пациентов.

5. Обоснована необходимость усовершенствования техники лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

6. Разработан комбинированный способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, обеспечивающий наибольшую эффективность в достижении максимального снижения избытка массы тела, снижение частоты развития послеоперационных осложнений и уменьшение кратности регулировок диаметра межжелудочного соустья (патент РФ № 2309698).

7. Разработан способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с симультанной коррекцией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (патент РФ № 2309697).

8. Установлено, что проведение коннекционной трубки в специально созданном для нее тоннеле в брюшной стенке, сформированном без значительных изгибов, а также применение на этапе фиксации регулировочного порта набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов позволяют снизить частоту осложнений, связанных с дистопией указанных устройств.

9. Разработан способ лапароскопического ребандажирования желудка и эндохирургический инструмент для его осуществления (патент РФ № 0062793), который позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства и частоту развития интраоперационных осложнений, а также избежать дополнительных затрат, связанных с заменой системы.

10. Обоснованы индивидуальный подход к срокам выполнения первой регулировки диаметра межжелудочного соустья, а также необходимость использования рентгенологического контроля указанной процедуры.

Практическая значимость

1. Проведено хирургическое лечение 264 больных ожирением крайних степеней, в отношении которых применение консервативной терапии оказалось неэффективным, при этом констатировано значительное облегчение клинического течения большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества жизни пациентов.

2. Прооперировано 159 больных морбидным ожирением со средним л исходным индексом массы тела 41,0±7,6 кг/м . В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 61,9±11,1% и показатель индекса массы тела 29,6±6,4 кг/м . Таким образом, пациенты по классификации ВОЗ перестали относиться к группе больных ожирением, перейдя в категорию «избыточная масса тела».

3. Прооперировано 105 больных сверхожирением со средним исходным индексом массы тела 54,9±8,0 кг/и". В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 58,9±12,2% и показатель индекса массы тела 36,1±2,2 кг/м2. Таким образом, эта группа пациентов перестала относиться к категории «морбидное ожирение».

4. Впервые ЛРБЖ использовано для лечения 57 больных ожирением крайних степеней в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, со средним исходным индексом массы тела 47,6±8,4 кг/м . В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 61,8±13,1% и индекс массы,тела 32,5±5,0 кг/м2. Таким образом, все пациенты этой группы перестали относиться к категории «морбидное ожирение», при этом не отмечено роста- частоты интра- и послеоперационных осложнений; и рецидивов хиатальной грыжи.

5. Применение комплекса предложенных методов и инструментов позволило расширить границы применения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка за счет включения в него пациентов с сочетанием ожирения крайних степеней и хиатальной грыжи, повысило эффективность операции в плане снижения массы тела, привело к снижению частоты послеоперационных осложнений (связанных непосредственно с бандажом - более чем в 3 раза, связанных с коннекционной трубкой и регулировочным портом, - на 9%), а также значительно упростило выполнение лапароскопического ребандажирования желудка и позволило избежать дополнительных затрат на замену бандажирующей системы.

Внедрение результатов исследования

Разработанные методики ЛРБЖ, способ лапароскопического ребандажирования желудка и инструмент для его осуществления, техника проведения коннекционной' трубки и фиксации регулировочного порта, протокол регулировок диаметра межжелудочного соустья внедрены в практику работы Центра косметологии и пластической хирургии г. Екатеринбурга.

Основные положения работы доведены до широкого круга хирургов, обсуждены и одобрены на заседаниях съездов Российского общества эндоскопических хирургов и общества бариатрических хирургов России, используются при подготовке курсантов на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на 8-ом, 9-ом, 10-ом съездах Общества эндоскопических хирургов России, (г. Москва), 11-ом съезде Общества эндоскопических хирургов России, (г. Санкт-Петербург), на 8-ом, 10-ом и 11 -ом Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии, (г. Москва), на 3-м конгрессе европейского отделения международной федерации хирургии ожирения (2008 год, г. Капри, Италия), на 3-ем съезде хирургов республики Беларусь, (2006год, г. Гомель), III международной конференции «Медицина долголетия и качества жизни» (2007 год, г. Москва), на 4-ом Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (2007 год, г. Москва), на 1-ом Международном симпозиуме по антивозрастной медицине (2008 год, г. Екатеринбург), на заседании межкафедрального совещания ГОУ ВПО УГМА 3.06.2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них 19 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 289 страниц машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 211 источников (58 отечественных и 153 иностранных). Работа иллюстрирована 80 таблицами и 72 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЛРБЖ является эффективной процедурой для лечения больных морбидным ожирением, в том числе сверхожирением, и пациентов с сочетанием морбидного ожирения или сверхожирения и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2. ЛРБЖ облегчает клиническое течение большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшает качество жизни пациентов.

3. Предложенные методики и инструменты расширяют границы применения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, снижают частоту неудач, ранних и поздних послеоперационных осложнений.

4. Предложенный способ лапароскопического ребандажирования желудка осуществим с использованием сконструированного эндохирургического инструмента для расстегивания желудочного бандажа и позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства, частоту развития интраоперационных осложнений и избежать дополнительных затрат, связанных с заменой бандажирующей системы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данная работа подытоживает результаты первой в Российской Федераций серии операций ЛРБЖ с целью коррекции ожирения крайних степеней, характеризующейся высокой частотой развития связанных с избытком веса заболеваний, сокращением продолжительности их жизни, малой эффективностью известных консервативных методов лечения.

Хотя операция ЛРБЖ широко применяется в мире с 1993г. (Ве1ас11е\у) и рассматривается многими как «золотой стандарт» в хирургии ожирения, на сегодняшний день отношение хирургов к этой операции неоднозначно. Это связано с высокой частотой поздних осложнений, отсутствием обоснованных протоколов послеоперационного ведения, недостаточно изученным влиянием на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и тканей и качество жизни и эффективностью у больных СО. Поэтому ряд хирургов отдает предпочтение более эффективным в плане снижения МТ операциям, но небезопасным с точки зрения периоперационных осложнений и метаболических последствий.

Вместе с тем, ЛРБЖ обладает рядом неоспоримых достоинств, главными из которых являются безопасность, достаточная эффективность, обратимость и управляемость. Таким образом, по нашему мнению, в случае снижения частоты поздних послеоперационных осложнений, ЛРБЖ может стать методом выбора в лечении больных ожирением крайних степеней.

В работе проанализированы результаты ЛРБЖ у 264 больных (74 мужчин и 190 женщин) в возрасте 39,2 ±9,7 лет (от 16 до 61 лет), оперированных по поводу ожирения крайних степеней с февраля 1998 по декабрь 2008 года. О тяжести оперированных больных свидетельствовали показатели средней МТ (130,9±27,5 кг при среднем росте 167,5±7,4 см), преобладание больных ожирением 4 степени по классификации Егорова и Левитского (77,3 %), 3 степени по классификации ВОЗ (70,1%) и значительное количество больных СО (39,8%), частота и тяжесть сопутствующих ожирению заболеваний (в среднем 6,0±3,1 заболевания на пациента).

Определяя показания к хирургической коррекции ожирения, мы руководствовались принятыми в мире критериями: неэффективность ранее проводимых консервативных мероприятий по снижению МТ, превышение ИМТ 40 кг/м или 35 кг/м при наличии сопутствующих ожирению заболеваний.

Первые 63 операции выполнялась по методике Belachew, описанной в 1993 г. под названием «перигастральная техника ЛРБЖ». Высокая частота развития дилатации МЖ с пролапсом стенки через бандаж (19%) - состояния, требовавшего выполнения повторного хирургического вмешательства, -заставила нас отказаться от этой технологии и в 54 случаях применить способ, предложенный Niville в 1998 году, который принято называть «pars flaccida path». Применение этой технологии позволило снизить частоту развития «слиппадж-синдрома» до 3,7%, однако привело к появлению новых проблем, связанных с заключением в просвете бандажа большого объема жировой ткани, блуждающих нервов, кардиоэзофагеальной ветви левой желудочной артерии. Возросла частота острой дилатации пищевода и МЖ на 10,4%, появились затруднения при регулировке диаметра межжелудочного соустья, которые потребовали увеличения их кратности в 1,75 раза, в 3,7% развивался субкомпенсированный гастростаз. Кроме этого в 8,5% случаев по данной методике операцию не удалось закончить и пришлось вернуться к перигастральной технике ЛРБЖ. В связи с этим предложен комбинированный способ ЛРБЖ (патент РФ № 2309698), который объединил в себе достоинства обоих классических методов и, в результате формирования МЖ меньшего объема и выполнения фундокрурорафии, позволил нам в дальнейшем избежать развития дилатации МЖ с пролапсом стенки желудка через бандаж, сократить число регулировок системы на 14%, снизить частоту острой дилатации пищевода и МЖ на 2,5% по сравнению с «перигастральной техникой», предотвратить развитие гастростаза. Кроме того, вмешательство удалось завершить этим способом во всех 90 случаях, то есть его можно считать универсальным. При этом эффективность в плане снижения МТ операции повысилась, о чем говорят наилучшие показатели максимального снижения МТ - 73,8% снижения избытка МТ против 64,5%) при «перигастральной» и 65,1% при «pars flaccida».

Для пациентов с МО в сочетании с ГПОД, требующей хирургической коррекции во избежание разделения оперативного вмешательства на два этапа и связанных с этим увеличением сроков нетрудоспособности и риском развития интраоперационных осложнений, предложена методика ЛРБЖ с одномоментной коррекцией ГПОД (патент РФ № 2309697). Операцию удалось выполнить во всех 57 случаях, технология не привела к росту интра-, послеоперационных осложнений, числа регулировок системы, развитию рецидива ГПОД. Эффективность данного вмешательства в плане снижения МТ была хоть и ниже, чем при комбинированном способе ЛРБЖ, но не уступала остальным методам и составила в период максимального снижения МТ 67,7% снижения избытка МТ.

Симультанные лапароскопические операции выполнены 72 пациентам (холецистэктомия - 50, кистэктомии яичников - 174, стерилизация - 5), что составляет 27,3%, однако, если дополнительно учесть 71 пациента, которым выполнялась коррекция ГПОД, то доля больных, которым выполнены сочетанные операции, достигала 54,2%. У всех этих пациентов при коррекции сопутствующей хирургической патологии осложнений и конверсий доступа в лапаротомию не отмечено.

Послеоперационной летальности не зарегистрировано. Неосложненное течение раннего послеоперационного периода наблюдалось у 253 (95,8%) больных. Ранние осложнения были обусловлены исходной тяжестью состояния больных ожирением крайних степеней и в целом не отразились на исходе операции.

После ЛРБЖ большинство пациентов (93,2%) отмечало чувство препятствия прохождению пищи и у 94,7% пациентов отмечалось снижение МТ тела без заполнения системы жидкостью, то есть рестрикция проксимального отдела желудка даже «пустым» бандажом оказывалась достаточной для начала лечения. Эти данные позволили нам отказаться от общепринятой тактики регулировок бандажа через 3-4 недели после операции, так как ранняя инсуфляция системы может способствовать развитию осложнений, и осуществлять их по показаниям в оптимальные для конкретного пациента сроки (в среднем через 10,4±2,9 недели). Показанием как к первой, так и последующим регулировкам системы считали снижение МТ менее чем на 0,5 кг в неделю. Во избежание развития осложнений самой процедуры (повреждение коннекционной трубки, ранение органов брюшной полости), а также для профилактики и своевременной диагностики осложнений ЛРБЖ считаем обязательным рентгенологический контроль данной манипуляции, так как «офисная технология» не позволяет контролировать положение бандажа, диаметр пищевода и межжелудочного соустья, размер МЖ, скорость эвакуации контраста из МЖ.

Отсутствие чувства раннего насыщения, неудовлетворительное снижение МТ либо восстановление утраченной МТ, боли в эпигастрии и изжога должны рассматриваться как основание для выявления поздних осложнений ЛРБЖ, связанных непосредственно с бандажом, которые встретились в 56 случаях (21,2%). Среди них наиболее серьезными и потребовавшими проведения повторных абдоминальных операций были пролапс стенки желудка через бандаж (14 случаев - 5,3%) и пенетрация бандажа в просвет желудка (3 случая - 1,2%). Однако подавляющая часть этих осложнений развилась в результате использования «классических» способов ЛРБЖ (25 случаев (39,7%) и 17 (31,5%) при использовании перигастральной техники и «pars flaccida path» соответственно). Применение разработанных в клинике способов ЛРБЖ позволило снизить частоту проблем, связанных с желудочным бандажом, более чем в 3 раза (8 и 6 случаев (8,8% и 10,6%) при комбинированном способе и методике ЛРБЖ с одномоментным устранением ГПОД соответственно).

Указанные выше осложнения в 8 случаях потребовали удаления системы, а 9 возникла необходимость выполнить лапароскопическое ребандажирование желудка. Применение известных способов данного вмешательства мы считали нецелесообразным в связи с высоким риском развития интраоперационных осложнений и значительными затратами; связанными с заменой бандажирующей системы на новую. В связи с чем был сконструирован эндохирургический инструмент (патент РФ № 0062793) для расстегивания бандажа «Lap-Band» и предложен способ ребандажирования желудка, заключающийся в низведении пролабированной стенки желудка через расстегнутый без повреждения бандаж и повторном формировании МЖ. Указанный способ оказался применимым во всех случаях, не приводил к необходимости выполнения конверсии доступа в лапаротомию, развитию интраоперационных осложнений, рецидиву «слиппадж-синдрома» и обеспечивал продолжение снижения МТ наблюдаемых.

Осложнения, связанные с коннекционной трубкой и регулировочным портом, встретились в 17 случаях (6,4%) и были корригированы заменой или репозицией устройств под местной анестезией в режиме стационара одного дня пребывания. Высокая частота осложнений, связанных с дистопией и излишней мобильностью регулировочного порта и перегибами коннекционной трубки, составившая 13 (9,0%) случаев из 145 установок указанных устройств по стандартной методике, заставила нас разработать способ фиксации регулировочного порта с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов и проведения трубки через брюшную стенку в канале, сформированном без значительных изгибов. Данная технология позволила нам в 119 (45,1% от общего числа операций) случае избежать развития указанных проблем.

Снижение МТ в результате ЛРБЖ отмечено у всех оперированных больных вне зависимости от того, расценивалась ли исходная степень ожирения* как «морбидное» или «сверхожирение». Наиболее интенсивнее оно происходило в течение первого полугодия, и к периоду стабилизации снижение избыточной МТ составляло от 42,1 до 91,4 % (в среднем 64,5±7,5%), что характеризует возможности операции. Впоследствии наблюдалось некоторое восстановление МТ, и среднее окончательное снижение ее избытка составило 61,5%. Как в группе больных СО, так и в группе пациентов с МО, уровень ИМТ формально вышел за пределы Л морбидного ожирения» и составил соответственно 36Д±2,2 кг/м и 29,6±6,4 кг/м . Таким образом, окончательное значение ИМТ в группе больных МО вообще перестало соответствовать критериям «ожирение» по классификации ВОЗ. Таким образом, ЛРБЖ оказалось эффективным у больных СО, однако достижение этого результата потребовало достоверно более высокого числа регулировок системы.

Наиболее отчетливо влияние снижения МТ, вызванного ЛРБЖ, проявилось в отношении компонентов МС. У 85,9%) пациентов (227человек) на этапе предоперационного обследования выявлена АГ разной степени выраженности. Через двенадцать месяцев после ЛРБЖ произошла стабилизация АД на целевых уровнях (ниже 130 и 80 мм.рт.ст), с возможностью снижения дозы гипотензивных препаратов. Так средний уровень САД снизился с 145,9±19,6 до 126,6±8,8 мм.рт.ст, ДАД - с 93,7±10,4 до 79,2±6,1 мм.рт.ст, а частота АГ снизилась с 85,9% до 35,3%. При этом у пациентов с сохранившейся АГ ее течение стало более стабильным и достоверно снизилось количество принимаемых медикаментов с 1,8±0,2 до 1,2±0,1 наименований.

Исходно дислипидемия была выявлена у 213 больных (80,7%). С учетом того, что гиперхолестеринемия (ОХС >5,2 ммоль/л) отмечена у 164 (62,1 %) пациентов, средний уровень ОХС у них составил 6,0±1,2 ммоль/л, а гипертриглицеридемия (ТГ > 2,3 ммоль/л) зафиксирована у 150 (56,8 %) пациентов, средний уровень - 2,8±1,7 ммоль/л, можно считать, что дислипидемия была атерогенного типа. У 101 (38,3 %) пациентов гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия сочетались. Средние уровни ХС ЛПВП и ХС ЛПНП составили 0,9±0,2 ммоль/л и 3,8±0,7 ммоль/л соответственно, таким образом, уровень антиатерогенных ЛПВП был снижен, а атерогенных ЛПНП - повышен. Через 12 месяцев после хирургического лечения МО средние уровни холестеринемии, триглицеридемии, ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП составили 5,8 ммоль/л, 1,5 ммоль/л, 1,2 ммоль/л, 2,2 ммоль/л соответственно. Таким образом, содержание в плазме ОХС и ХС-ЛПНП, по сравнению с дооперационными показателями, снизилось незначительно, в то время как уровень ЛПВП достоверно увеличился, а ТГ снизился. Коэффициент атерогенности после ЛРБЖ снизился с дооперационного уровня 3,5±1,2 до 2,2±0,8 в отдаленном послеоперационном периоде. Таким образом, антиатерогенный эффект ЛРБЖ связан не со снижением концентраций в плазме крови ОХС и ХС ЛПНП, а со снижением ТГ и повышением антиатерогенной фракции ХС ЛПВП.

Исходно нарушения углеводного обмена были выявлены у 116 человек (43,9%). Они были расценены как НГН у 44 больных (16,6%), у 24 пациентов (9,0%) как НТГ, а как СД - у 48 (18,1 %). Через 12 месяцев после ЛРБЖ частота нарушений углеводного обмена снизилась более чем в 4 раза и составила 10,9%. При этом средние уровни глюкозы, инсулина натощак нормализовались, а индекс НОМА и показатель гликированного гемоглобина достоверно снизились, но оставались несколько повышенными.

Маркерами провоспалительного и протромботического состояния при МС являются уровни соответственно С-реактивного белка и фибриногена. Исходный показатель вчСРП - 7,4±1,24 мг/л превышал уровень, характеризующий низкий сосудистый риск, более чем в 7 раз, а через год после операции составил 2,2±1,2 мг/л, в то время как уровень фибриногена снизился с 3,77±0,46 до 1,9±0,3 г/л.

У всех пациентов при предоперационном обследовании были выявлены лабораторно и с применением УЗИ признаки жирового гепатоза. Через 12 месяцев после ЛРБЖ улучшились все показатели функционального состояния печени. Так исходный уровень AJIAT превышал нормальное значение практически в 3 раза, а через год после операции приблизился к нему. Нормализовались уровни АСАТ, ГГТП, общего билирубина. Хотя активность ЩФ и не выходила за пределы нормы, после операции она достоверно снизилась. Достоверно не изменился лишь уровень общего белка, что говорит о сохраненной белковообразующей функции печени даже в условиях сверхнизкокалорийного питания. Благоприятное влияние ЛРБЖ на функцию печени выгодно отличает ЛРБЖ от комбинированных и, особенно, шунтирующих бариатрических процедур, которые нередко усугубляют явления печеночной недостаточности у больных МО за счет явлений «байпас-энтерита» и нарушения кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот. Таким образом, ЛРБЖ может быть операцией выбора для пациентов с явлениями хронической печеночной недостаточности.

До ЛРБЖ ГЭРБ выявлена у 195 больных (73,9%), через 12 месяцев после операции основные симптомы заболевания регрессировали у 189 человек (96,9%).

В результате снижения МТ после ЛРБЖ были отмечены значительные улучшения функции дыхательной системы: снизилась частота дыхания, на 14% увеличилась ЖЕ Л и снизился 00 Л, увеличение РОвыд привело к росту ФОБ. Уменьшение рестрикции легких привело к снижению напряжения углекислого газа в крови, повышению напряжения кислорода и снижению альвеолярно-артериального градиента по кислороду.

Отмечена выраженная положительная динамика клинического течения бронхиальной астмы, хронического бронхита, ССА.

Через год после ЛРБЖ было отмечено достоверное снижение уровней пролактина и ТТГ, а также значимое повышение уровня тестостерона у мужчин. Достоверных изменений концентрации ТЗ и Т4 не отмечено.

После ЛРБЖ у пациентов достоверно реже отмечалась протеинурия и улучшилась концентрационная функция почек. Достоверного повышения частоты нефролитиаза в процессе снижения МТ не наблюдалось.

Эректильная дисфункция была выявлена у 36 из 74 лиц мужского пола, что составило 48,6%. Через 12 месяцев после ЛРБЖ этот диагноз оставался у 24 человек (32,4%), таким образом, частота данного состояния практически достигла среднестатистического уровня.

Нарушения менструального цикла до операции были выявлены нами у 57 (30,0%>) пациенток. Через год после ЛРБЖ у большинства пациенток менструальный цикл нормализовался, проблемы остались лишь у 9 больных (4,7%).

Итоговый анализ результатов лечения ожирения, положительной динамики сопутствующих ожирению заболеваний и качества жизни больных МО, проведенный по системе В AROS, показал, что у 90,2% пациентов результат ЛРБЖ был расценен как «хороший» или «отличный», и лишь у 2,6%) - как неудачный, а средний показатель относится к категории «очень хороших» результатов.

Результаты проведенных исследований дают основания считать ЛРБЖ эффективным методом снижения МТ у пациентов, страдающих МО и СО, а также эффективным средством воздействия на течение сопутствующих ожирению заболеваний и метаболических нарушений. Усовершенствованная техника операции, протокол послеоперационного ведения и наблюдения за больными, тщательный отбор больных позволили повысить эффективность операции и снизить частоту развития осложнений, что дает основания для более широкого ее применения.

IG 9 г 266