Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в лечении больных морбидным ожирением, хирургическая техника, местные и системные последствия

На правах .рукописи

МЕЙЛАХ

БОРИС ЛЬВОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РЕГУЛИРУЕМОЕ БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА. МЕСТНЫЕ И СИСТЕМНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

14 00 27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003161475

Екатеринбург - 2007

003161475

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант-

доктор медицинских наук, профессор

Прудков Михаил Иосифович

Официальные оппоненты.

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Емельянов Сергей Иванович

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»)

Сандаков Павел Яковлевич

(ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия»)

доктор медицинских наук, профессор

Мотус Игорь Яковлевич

(ФГУ «Уральский ПИИ фтизиопульмоно-логии»)

Ведущая организация: Институт хирургии им А В Вишневского Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи

Защита состоится « » ¿^(¿dJUfi_2007 г в /0 часов на заседании диссертационного совета^Д 208 102 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Репина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу 620028, г Екатеринбург, ул Ключевская, 17 С авторефератом — на сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации http //vak ed gov ru

Автореферат разослан " $ " üti^UA&Sjisf 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор / . Руднов В А.

тf

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы В настоящее время распространенность в мире ожирения приобрела размах пандемии По данным ВОЗ, избыточную массу тела (МТ) к концу XX века имело 30% населения планеты, то есть около 1 7 млрд человек В странах Западной Европы до 20% мужчин и до 25% женщин имеют избыточную МТ или ожирение (Дедов И И, 2004, Inabnet W В , 2003) В США ожирение является национальной проблемой избыточный вес отмечается у 60% населения, ожирение - у 27% (Flegal К M, 2002, Seidell J S , 1999) В нашей стране ожирение и избыточная МТ наблюдаются в среднем у 30% жителей и у 25% трудоспособного населения (Аметов А С , 2000, Дедов И И, 2004, Сед-лецкий Ю И, 2005)

У 6-8% взрослых людей ожирение принимает тяжелые (морбидные) формы, когда их МТ составляет более 170% от должного показателя или индекс массы тела превышает 40 кг/м2 (Бутрова С А, 2000, Самсонов M А, 1979, Buchwald H, 2004]

Набор веса сопровождается ростом частоты развития сахарного диабета типа 2 (СД), артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, неалкогольного стеатоза печени, некоторых видов злокачественных опухолей, синдрома апноэ во время сна (ССА), желчнокаменной болезни (ЖКБ), поражений опорно-двигательного аппарата, нарушений менструального цикла, эректильной дисфункции (Бутрова А С , 2007, Чазова И Е , 2004, Яшков Ю И , 2006, Marinari G M, 2002, Pi-Sunyer F X, 2005, Poitou С , 2006) Частота внезапной смерти среди больных с тяжелыми формами ожирения в возрасте 25 - 30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной МТ, а в возрастной группе 35 —45 лет - выше в 6 раз (Мельниченко Г А, 2004, Drenick Е J, 1980)

При морбидном ожирении (МО) эффективность консервативной терапии составляет всего 5-10 % (Appolmario J С , 2002, Foster G D , 2003, Gadde К M, 2003, Samaha F F , 2003, Wadden T A , 1993) Для остального массива больных эффективным методом лечения МО является хирургический (Егиев В H , 2004, Gokcel А , 2002, O'Brien Р Е , 2004)

Одним из наиболее распространенных способов хирургического лечения МО является лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) (Фишман М Б , 2006, Belachew М, 2002, Buchwald Н, 2004) Его неоспоримыми преимуществами являются безопасность, малая травматичность, эффективность, физиологичность, обратимость В связи с указанными выше качествами ЛРБЖ рассматривается рядом авторов, как метод выбора хирургического лечения больных МО (Angrissam L , 2003, Favreto F , 2002, Hudson S , 2002, Inabnet W В , 2003) Однако более широкое применение ЛРБЖ сдерживается высокой частотой поздних осложнений, центральное место среди которых занимает дилатация малого желудочка (МЖ) с пролапсом стенки желудка через бандаж («соскальзывание бандажа», «слиппадж-синдром») Частота развития данного осложнения достигает 30% (Lattuada Е, 2007, Sherwinter D А, 2006, Spivak Н, 2003)

Помимо этого существует ряд клинических факторов, ограничивающих применение ЛРБЖ В литературе есть указания на опасность выполнения данного вмешательства больным МО в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), требующей хирургической коррекции, вследствие возможной миграции проксимального отдела желудка с установленным бандажом в средостение и формирования параэзофагеальной грыжи (Егиев В Н, 2004, Fielding G, 2002 Kuzmak L , 1991) Вместе с тем, частота данного состояния среди пациентов с МО достигает 30% (Barak N., 2002, Patterson Е J , 2003, Wilson L J, 1999)

В литературе нет единого мнения относительно целесообразности ЛРБЖ у больных сверхожирением (СО) (индекс массы тела более 50 кг/м2) некоторые авторы сообщают об успешных операциях у данной категории пациентов (L Angrisani, 2002, Parikh М S , 2005), другие - о неудовлетворительных результатах (Dolan К , 2004, Inabnet W В , 2003)

Существующие способы выполнения операции ребандажирования желудка, применяемые для улучшения отдаленных результатов ЛРБЖ в случае развития поздних осложнений, опасны развитием интраоперационных ослож-

нений и экономически невыгодны в связи с высокой стоимостью замены бан-дажирующей системы (Lanthaler M, 2006, Niville Е , 1999, Wasserberg N, 2003) Не существует единого протокола послеоперационного ведения пациентов, перенесших ЛРВЖ, особенно в том, что касается сроков выполнения первой регулировки системы, а также техники выполнения регулировок (Busetto L , 2003, Miller К, 1996, Susmalhan S , 2001)

Среди специалистов в области хирургии ожирения нет единого мнения о влиянии ЛРБЖ на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и тканей, а также качество жизни (Dixon J В , 2003, Hell Е, 2000, Lara M D , 2005, O'Brien P E, 2002, Ponce J, 2004)

Недостаточно изучена эффективность ЛРБЖ в Российской Федерации, данные по которой, из-за особенностей пищевого поведения и диетических наклонностей населения, могут отличаться от данных зарубежных авторов.

Цель работы - улучшить результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

Задачи исследования: 1. Оценить эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных морбидным ожирением, выделив пациентов со сверхожирением в отдельную группу

2 Изучить влияние лапароскопического регулируемого бандажирования желудка на течение сопутствующей ожирению патологии, системы органов и качество жизни больных морбидным ожирением

3 Изучить клинические факторы, сдерживающие применение ЛРБЖ (противопоказания, условия, затрудняющие выполнение вмешательства, частоту осложнений)

4 Усовершенствовать методику лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

5 Разработать технику ЛРБЖ для больных ожирением крайних степеней в сочетании с i рыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, и изучить результаты данного вмешательства

6 Разработать способ проведения коннекционной трубки через брюшную стенку, предотвращающий ее перегибы, и надежной фиксации регулировочного порта

7 Усовершенствовать методику лапароскопического ребандажирования желудка, выполняемого по поводу дилатации малого желудочка с пролапсом стенки желудка через бандаж

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации на обширном материале наблюдений (216 больных) получены данные об эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, выполненного по поводу ожирения крайних степеней

Получены новые данные о результатах четырех различных способов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

Изучена эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, доказано, что больные сверхожирением после данного вмешательства достигают целевых антропометрических показателей

Получены новые данные о совокупности системных расстройств у больных ожирением крайних степеней и влиянии вызванного лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка снижения массы тела на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и качество жизни этих пациентов

Обоснована необходимость усовершенствования техники лапароскопического регулируемого бандажирования желудка

Разработан комбинированный способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, обеспечивающий наибольшую эффективность в достижении максимального снижения избытка массы тела, снижение частоты развития послеоперационных осложнений и уменьшение кратности регулировок диаметра межжелудочного соустья (заявка на изобретение № 2006142620, положительное решение о выдаче патента на изобретение)

Разработан способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с симультанной коррекцией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (заявка на изобретение № 2006142616, положительное решение о выдаче патента на изобретение)

Установлено, что проведение коннекционной трубки в специально созданном для нее тоннеле в брюшной стенке, сформированном без значительных изгибов, а также применение на этапе фиксации регулировочного порта набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов позволяют снизить частоту осложнений, связанных с дистопией указанных устройств

Разработан способ лапароскопического ребандажирования желудка и эн-дохирургический инструмент для его осуществления (патент РФ № 0062793), который позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства, частоту развития интраоперационных осложнений и избежать дополнительных затрат, связанных с заменой системы

Обоснованы индивидуальный подход к срокам выполнения первой регулировки диаметра межжелудочного соустья и необходимость использования рентгенологического контроля указанной процедуры Практическая значимость

1 Проведено хирургическое лечение 216 больных ожирением крайних степеней, в отношении которых применение консервативной терапии оказалось неэффективным, при этом констатировано значительное облегчение клинического течения большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества жизни пациентов

2 Прооперировано 130 больных морбидным ожирением со средним исходным индексом массы тела 40,7±9,7 кг/м2 В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 45,4±12,3%, индекс массы тела составил 29,8±7Д кг/м2 Таким образом, пациенты по классификации ВОЗ перестали относиться к группе больных ожирением и перешли в категорию «избыточная масса тела»

3 Прооперировано 86 больных сверхожирением со средним исходным индексом массы тела 54,8±4,2 кг/м2. В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 77,04±13,5%, индекс массы тела составил 36,3±2,4 кг/м2 Таким образом, данная группа пациентов перестала относиться к категории «морбидное ожирение»

4 Впервые ЛРБЖ использовано для лечения 46 больных ожирением крайних степеней в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, со средним исходным индексом массы тела 47,1± 11,0 кг/м2 В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 61,0±!4,6% и индекс массы тела 32,5±5,5 кг/м2 Таким образом, все пациенты этой группы перестали относиться к категории «морбидное ожирение», при этом не отмечено роста частоты интра- и послеоперационных осложнений и рецидивов хиатальной грыжи.

5 Применение комплекса предложенных методов и инструментов позволило расширить границы применения лапароскопического регулируемого банда-жирования желудка за счет пациентов с сочетанием ожирения крайних степеней и хиатальной грыжи, повысило эффективность операции в плане снижения массы тела, привело к снижению частоты послеоперационных осложнений, связанных непосредственно с бандажом, более чем в 3 раза, связанных с кон-некционной трубкой и регулировочным портом - на 9%, а также значительно упростило выполнение лапароскопического ребандажирования желудка и позволило избежать дополнительных затрат на замену бандажирующей системы

Внедрение результатов исследования Разработанные методики ЛРБЖ, способ лапароскопического ребандажирования желудка и инструмент для его осуществления, техника проведения коннекционной трубки и фиксации регулировочного порта, протокол регулировок диаметра межжелудочного соустья внедрены в практику работы Центра косметологии и пластической хирургии г Екатеринбург

Основные положения работы доведены до широкого круга хирургов, обсуждены и одобрены на заседаниях съездов Российского общества эндоскопи-

ческих хирургов и общества бариатрических хирургов России, используются при подготовке курсантов на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы доложены на 8-ом, 9-ом, 10-ом съездах Общества эндоскопических хирургов России, (г Москва), на 8-ом, 10-ом и 11-ом Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии, (г Москва), на 3-ем съезде хирургов республики Беларусь, (2006год, г Гомель), III международной конференции «Медицина долголетия и качества жизни» (2007 год, г Москва), на 4-ом Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (2007 год, г Москва), на заседании межкафедрального совещания ГОУ ВПО УГМА 17 05 2007

Публикации. По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, из них 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Структура и объем диссертации Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 286 страниц машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 210 источников (85 отечественных и 125 иностранных) Работа иллюстрирована 80 таблицами и 72 рисунками Основные положения, выносимые на защиту

1 ЛРБЖ является эффективной процедурой для лечения больных морбид-ным ожирением, в том числе сверхожирением, и пациентов с сочетанием ожирения крайних степеней и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

2 ЛРБЖ облегчает клиническое течение большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшает качество жизни пациентов

3 Предложенные методики и инструменты расширяют границы применения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, снижают частоту неудач, ранних и поздних послеоперационных осложнений

4 Предложенный способ лапароскопического ребандажирования желудка осуществим с использованием сконструированного эндохирургического инструмента для расстегивания желудочного бандажа и позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства, частоту развития интрао-перационных осложнений и избежать дополнительных затрат, связанных с заменой бандажирующей системы

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинические наблюдения и методы исследования. В основу данной работы легли клинические наблюдения за 216 больными МО, которым было выполнено ЛРБЖ с использованием бандажей «Lap-Band» компании «Inamed Health», США, и «SAGB» серии «Quick Close» компании «Ethicon», США Средний возраст оперированных составил 39,2 ±10,7 лет, среди пациентов преобладали женщины - 156 (72,2%), мужчин было 60 (27,8%) О тяжести оперированных больных свидетельствовали показатели средней исходной МТ (130,6±30,5 кг) при среднем росте 167,4±8,2 см, среднего избытка абсолютной МТ (63,1±23,9 кг), преобладание больных ожирением IV степени по классификации Егорова и Левитского (77,3%) и большое число больных СО (39,8%), частота и тяжесть сопутствующих ожирению заболеваний, клиническое течение большей части из которых усугубляется избыточным весом (таблица 1) В среднем на каждого нашего пациента приходилось 4,9 заболевания, при этом 4 и более (до 14) заболеваний наблюдались у 174 (80,6%) человек

Основным критерием отбора больных для оперативного лечения считали неэффективность ранее проводимых консервативных мероприятий по снижению МТ При этом всем больным МО, обратившимся в клинику за исследуемый период времени, (134 человека) лечение начинали с комплексной консервативной терапии, включавшей диету с низким содержанием жиров и дефицитом калорийности 20%, физические упражнения и медикаментозное лечение сибутромином Хирургическое вмешательство предпринималось при неэффективности указанной терапии Больные, чья МТ в результате проведе-

ния указанных мероприятий снизилась достаточно (4 человека - 2,9%), были исключены из исследования

Таблица 1

Сопутствующая ожирению патология у больных МО

Заболевание Число больных

Абс. %

Метаболический синдром 195 90,3

Артериальная гипертензия 185 85,6

Дислипидемия 173 80

Остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом 138 63,9

Артралгический синдром 134 62,0

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 117 73,6

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 95 59,7

Синдром сонного апноэ 84 38,8

Варикозное расширение вен нижних конечностей 72 33,3

Нарушения менструального цикла 46 29,5*

Желчнокаменная болезнь 42 19,4

Сахарный диабет/ НТГ 59 27,3

Пролиферативные заболевания женских половых органов 39 25'

Эректильная дисфункция 29 48,

Бронхиальная астма, обструктивный бронхит 19 8,8

Примечания - среди пациентов женского пола, - среди пациентов мужского пола

Напротив, в отношении пациентов со СО консервативную терапию считали малоперспективной и предлагали сразу оперативное лечение всем 86 наблюдаемым, однако 31 из них (36,0 %) предпочли применить сначала нехирургические методы снижения МТ Ни в одном случае такое лечение в данной группе больных не привело к достижению целевых антропометрических пока-

зателей или существенному улучшению клинического течения сопутствующей ожирению патологии, и все эти пациенты были позднее оперированы В своей работе мы пользовались общепринятыми показаниями к ЛРБЖ неэффективность консервативного лечения ожирения, превышение ИМТ 40 кг/м2, превышение ИМТ 35 кг/м2 в сочетании с сопутствующей МО патологией Из исследования были исключены пациенты с ИМТ менее 35 кг/м2, которым ЛРБЖ было выполнено в связи с прогрессирующими набором МТ и сопутствующими ожирению заболеваниями

Для детализации исследования, а также для сравнительного анализа и выбора оптимальной методики ЛРБЖ все больные были разделены на 4 группы в зависимости от способа выполнения ЛРБЖ

1А - пациенты, которым выполнено ЛРБЖ с использованием перигаст-ральной техники оперирования (п=63),

1Б - пациенты, которым выполнено ЛРБЖ с использованием технологии «pars flaccida path» (n=54),

IB - пациенты, которым выполнено ЛРБЖ с использованием комбинированной техники, разработанной в клинике (п=53),

1Г - пациенты, которым выполнено ЛРБЖ с одномоментной коррекцией ГПОД (п=46)

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, исходным антропометрическим показателям, сопутствующей патологии

Для изучения эффективности ЛРБЖ у больных МО и СО все 216 больных в зависимости от исходной степени ожирения были дополнительно разделены на 2 группы

2А - пациенты с МО (ИМТ до 49 9 кг/м2))(п=130), 2Б - пациенты со СО (ИМТ > 50 кг/м2) (п=86)

Эти группы были сопоставимы по возрасту и полу, однако исходный морбидный статус больных СО был достоверно выше

Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере Pentium IV с использованием пакета программы StatSoft STATISTDCA for

Windows, version 5, и Microsoft Exel Количественные параметры в группах больных подчинялись нормальному (гауссовскому) распределению Определяли следующие показатели вариационной статистики среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (о), стандартная ошибка средней арифметической (ш) Цифровые показатели в работе даны в виде М ± с При сравнении величин в одной группе в разные сроки и в разных группах применялся t-тест для парных и независимых выборок соответственно, рассчитывался критерий достоверности р Различия считали достоверными при значении р < 0,05

Методика ЛРБЖ.

Первоначально мы применяли «перигастральную технику» ЛРБЖ, предложенную Ве1асЬеуу и РогееП в 1993 году, с использованием стандартного пятитроа-карного доступа и введением оптической системы по срединной линии Эти операции выполнялись преимущественно с 1998 по 2001 год Указанная технология предусматривала мобилизацию дна желудка от угла Гиса до верхней короткой желудочной артерии, проведение бандажа на уровне сальниковой сумки на 3 см ниже уровня пищеводно-желудочного перехода, формирование малого желудочка (МЖ) на калибровочном зонде объемом 25-30 мл (рис 1)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 1. Перигастральная техника ЛРБЖ:

1 - зона мобилизации дна желудка, 2 - уровень диссекции

Регулировочный порт фиксировали к передней стенке влагалища прямой мышцы живота в левом мезогастрии при помощи 4 нерассасывающихся лигаТУР

Таким методом было выполнено 63 вмешательства (29,2% от общего числа) Среднее время выполнения операции составило 119±7,3 минут При использовании перигастральной техники установки бандажа в одном случае (1,6%) потребовалась конверсия доступа в лапаротомию в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости после ранее перенесенной спленэкто-мии В одном случае (1,6%) произошла перфорация задней стенки желудка В 7 случаях (11,1%) экспозиция пищеводно-диафрагмальной связки и левой ножки диафрагмы оказалась недостаточной вследствие выраженного висцерального ожирения В связи с этим оптическую систему переводили из порта № 1 в порт № 4 и вводили дополнительный троакар диаметром 5 мм в эпигастрии Кроме этого, в 5 случаях (7,9%) в связи с гепатомегалией манипуляции в области малой кривизны желудка были затруднены Для обеспечения необходимого операционного объема в подпеченочном пространстве выполняли частичную мобилизацию левой доли печени за счет пересечения левой треугольной связки

С 2001 года мы применяли способ установки бандажа через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки («pars flaccida path»), предложенный Niville в 1998году. К этому времени это была доминирующая технология ЛРБЖ, призванная снизить частоту развития характерного для перигастральной техники оперирования позднего послеоперационного осложнения — дилатации МЖ с пролапсом стенки желудка через бандаж («слиппадж-синдрома»)

Технические особенности операции состояли в следующем Хирургический доступ осуществляли так же, как при перигастральной технике Выполняли ограниченную мобилизацию дна желудка от угла Гиса до левой ножки диафрагмы, доступ в ретрогастральное пространство осуществляли через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки, бандаж проводили на 2 см ниже уровня пищеводно-желудочного перехода, выше уровня сальниковой сумки, МЖ формировали на зонде объемом 20 мл (рис 2)

1 - зона диссекции угла Гиса, 2 - доступ в ретрогастральное пространство, 3 -

направление диссекции

Этим способом прооперировано 54 пациента (25%) Среднее время операции составило 68±4,6 минут Интраоперационных осложнений и конверсий доступа в лапаротомию не отмечено Так же, как и при перигастральном способе ЛРБЖ в 9,3% случаев была недостаточной визуализация левой ножки диафрагмы и у 7,4% пациентов пришлось мобилизовать левую долю печени Кроме этого, из 59 пациентов, которым была предпринята попытка ЛРБЖ через «pars flaccida path», у 5 пациентов (8,5%) в связи с недостаточной визуализацией правой ножки диафрагмы, используемой в качестве анатомического ориентира для формирования ретрогастрального тоннеля, пришлось отказаться от применения этой технологии и вернуться к использованию перигастрального подхода (в четырех случаях (6,8%) — в связи с выраженными жировыми отложениями в полости малого сальника, в одном - (1,7%) правая ножка диафрагмы была не видна из-за увеличенной хвостатой доли печени, которую не удалось отвести в связи с ее размерами и ригидностью ткани печени, связанной с явлениями жирового гепатоза)

Для преодоления недостатков перигастральной техники ЛРБЖ и методики «pars flaccida path» (затрудненная в 7 - 11% случаев визуализация левой ножки диафрагмы, а также неприменимость способа установки бандажа через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки в 8,5% случаев при чрезмерных жировых отложениях в полости малого сальника или гепатомегалии), а также для улучшения результатов ЛРБЖ нами была предложена комбинированная методика вмешательства (заявка на изобретение № 2006142620, положительное решение о выдаче патента на изобретение), которая заключается в следующем

Так как при использовании описанных выше методик бандажирования желудка возникали проблемы с недостаточной экспозицией левой ножки диафрагмы и желудочно-диафрагмальной связки, был усовершенствован хирургический доступ Троакар для введения оптической системы устанавливали на 15 см ниже мечевидного отростка и на 5 см левее срединной линии (рис 3) Такой доступ обеспечивал удовлетворительную экспозицию указанных выше структур и не нарушал обзор в области малой кривизны желудка и правой ножки диафрагмы На передней стенке желудка и пищеводно-диафрагмальной связке на 1 см ниже пищеводно-желудочного перехода маркировали линию, под углом 45° к оси желудка (рис 3) В месте пересечения проекции левой ножки диафрагмы с этой линией в пищеводно-диафрагмальной связке формировали отверстие размером 13-15 мм (позиция 3 рисунка 3) Мобилизацию дна желудка не производили В связи со смещением оптической системы левее срединной линии на 5 см проблем, связанных с недостаточной визуализацией левой ножки диафрагмы, отмечено не было Ретрогастральный тоннель формировали на 1 см ниже пищеводно-желудочного перехода, тупо отделяя от стенки желудка жировую клетчатку малого сальника, в которой находятся кардиоэзофагеальная ветвь левой желудочной артерии и передний блуждающий нерв (позиция 4 рисунка 3)

Рис. 3. Хирургический доступ и техника ЛГЬЖ Комбинированным способом:

1 - линия под углом 45е к оси желудка; 2 — проекция левой ножки диафрагмы на пищеводко-диафрагмальную связку; 3 отверстие в пищеводно-диафрагмальной связке; 4 - отверстие в желудочно-печеночной связке,

В дальнейшем тоннелизация производилась непосредственно но задней стенке желудка выше уровня сальниковой сумки по линии, маркированной ранее, при этом задний блуждающий нерв оставляли позади тоннеля. Таким образом, в отличие от «pars flaccida path», оба ствола блуждающих нервов, печеночная ветвь переднего блуждающего нерва и кардиотзофагеальная ветвь левой желудочной артерия оставались вне тоннеля, а, следовательно, в дальнейшем -вне кольца желудочного бандажа. В связи с тем, что уровень диссекцни располагался практически в области эзофагогастральКОГО перехода, зона вмешательства была легко доступной и ни в одном случае не потребовалось дополнительной мобилизации левой доли печени. С учетом того, что бандаж накладывали в непосредственной близости ох пищеводно-желудочного перехода, где стенка желудка малоподвижна и устойчива к растяжению, калибровку МЖ при помощи калибровочного зонда не производили, объем МЖ составлял около 10 мм.

Затем выполняли фундокрурорафию и накладывали швы, фиксирующие бандаж к передней стенке желудка и формирующие МЖ строго по линии, маркированной на первом этапе операции

По этой методике нами выполнено 53 операции (24,5%) Интраопераци-онных осложнений и конверсии доступа в лапаротомию не отмечено Время вмешательства в среднем составило 74±5,8 минут Операцию удалось выполнить во всех случаях

ГПОД, требующая хирургической коррекции (аксиальная ГПОД II - IV степени, расширение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) более 3 см, па-раэзофагеальная грыжа), является противопоказанием к ЛРБЖ по всем описанным выше методикам из-за возможной миграции установленного бандажа в средостение, опасности возникновения параэзофагеальной грыжи и формирования МЖ слишком большого размера при фиксированной ГПОД, что может негативно сказаться на эффективности операции в плане снижения МТ (рис 4).

коррекции: миграция установленного бандажа в средостение (слева), формирование параэзофагеальной грыжи (в центре), формирование МЖ слишком большого размера (справа)

Между тем, по нашим наблюдениям, пациентов с ГПОД было 46 (21,3%) от общего числа больных Для лечения таких пациентов была предложена следующая методика операции ЛРБЖ симультанно с устранением ГПОД (заявка на изобретение № 2006142616, положительное решение о выдаче патента на

изобретение) Использовали хирургический доступ как при комбинированном способе ЛРБЖ После выделения и низведения в брюшную полость грыжевой части желудка и абдоминального отдела пищевода выполняли заднюю круро-рафию Бандаж проводили позади пищевода и проксимального отдела желудка Затем переднюю и заднюю стенки желудка, расположенные ниже бандажа, сшивали отдельными швами со стенками МЖ над бандажом по всему периметру желудка, за исключением области застежки Затем обеспечивали дополнительную фиксацию проксимального отдела желудка за счет выполнения гаст-рокруропексии, при этом с ножками диафрагмы сшивали не только стенки МЖ, но и стенку желудка, фиксирующую бандаж (рис 5)

Рис. 5. Схема формирования и фиксации МЖ-

1,6- гастро-гастральные швы, 2 - зона задней крурорафии, 3 - МЖ, 4 - шов между стенкой МЖ и правой ножкой диафрагмы; 5 — шов между стенкой МЖ и левой ножкой диафрагмы 7 - шов между стенкой дна желудка и левой ножкой диафрагмы, 8 — шов между стенкой желудка и правой ножкой диафрагмы.

ЛРБЖ этим способом выполнено всем 46 пациентам с ГПОД (21,3%) Ин-траоперационных осложнений и конверсий доступа в лапаротомию не отмечено Время операции в среднем составило 115±7,7 минут По нашему мнению, ЛРБЖ в сочетании с коррекцией ГПОД и крурорафией соответствует принципам антирефлюксной хирургии создает зону высокого давления в области эзо-фагогастрального перехода, восстанавливает абдоминальную позицию желудка, запирательную функцию ножек диафрагмы и острый угол Гиса К тому же, эта технология, в отличие от других, в применении к больным МО более пато-генетична, так как вследствие похудания снижает внутрибрюшное давление В отдаленном послеоперационном периоде рецидивов ГПОД у этих пациентов не отмечено

Осложнения ЛРБЖ.

Ранние послеоперационные осложнения встретились в 9 случаях (4,2%) Зависимости частоты развития гнойных и общих осложнений от способа ЛРБЖ не отмечено, однако они гораздо чаще отмечались у больных СО (&% против 1,5% у больных МО) (таблица 2)

Таблица 2

Ранние послеоперационные осложнения ЛРБЖ у больных МО и СО

Осложнения 2А, п=130 2 Б, п=86 Всего п=216

Абс, чел % Абс, чел % Абс, чел %

1 Нагноение послеоперационной раны - - 3 3,5* 3 1,4

2 Общие осложнения 1 0,8 3 3,5 4 1,9

• острый фаринготрахеит, - - 1 1,2 1 0,46

• острый трахеобронхит, - - 1 1,2 1 0,46

• обострение хронического бронхита, - - 1 1,2 1 0,46

• тромбофлебит глубоких вен НК 1 0,8 - - 1 0,46

3 Прочие осложнения (субкомпенси-рованный гастростаз) 1 0,8 1 1,2 2 0,9

Итого 2 1,5 7 8,1* 9 4,2

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с группой 2А

Таким образом, все случаи нагноения послеоперационной раны и осложнений со стороны дыхательной системы были отмечены в группе 2Б, чго было связано с исходной тяжестью состояния этих больных (нарушениями углеводного обмена и рестриктивными дыхательными нарушениями) Оба случая развития гастростаза были зарегистрированы в группе больных, которым ЛРБЖ выполнено через бессосудистую часть малого сальника Считаем это осложнение специфическим для данной технологии и связываем его со сдавленней бандажом блуждающих нервов

Между тем, все ранние осложнения относились к категории «малых», не требовали выполнения повторных операций, в связи с чем послеоперационное пребывание больных в стационаре было небольшим, в среднем 2,3±0,8 дня, и достоверно не отличалось во всех группах больных

Поздние послеоперационные осложнения распределились в 2 группы связанные непосредственно с бандажом и связанные с коннекционной трубкой и регулировочным портом Явлений мальабсорбции у наших пациентов не отмечено

Среди осложнений, связанных непосредственно с бандажом, преобладали обструктивные нарушения (острые и хронические дилатации пищевода и МЖ, непроходимость желудка на уровне межжелудочного соустья) (таблица 3) Они достоверно чаще наблюдались в группе больных, оперированных перигаст-ральным методом (17,5%), где склонность к дилатации МЖ была обусловлена его большими размерами и участием в его формировании легко растяжимой стенки дна желудка, а также способом выполнения операции через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки (25,9%), так как в этом случае обструктивные нарушения были обусловлены большим объемом тканей, заключенных в бандаж, что приводило к развитию «феномена выключателя» и неоптимальной регулировке диаметра межжелудочного соустья Меньшее число подобных осложнений было отмечено в группах больных, которым ЛРБЖ выполнялось комбинированным способом или симультанно с коррекцией ГПОД, что

обусловлено формированием МЖ меньшего объема и исключением из бандажа большого массива жировой ткани

Таблица 3

Поздние послеоперационные осложнения ЛРБЖ, связанные непосредст-

венно с бандажом, у больных, оперированных различными способами

Группа осложнений 1А (п=63) 1Б(п=54) 1В(п=53) 1Г(п=46) Всего(п=216)

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Обструктивные (дилатация пищевода и МЖ, непроходимость желудка) 11 17,5 14 25,9 5 9,4* 5 10,9* 35 16,2

Пролапс стенки желудка через бандаж 12 19,0 2 3,7 - - - - 14 6,5

Пролежень стенки желудка в зоне стояния бандажа 2 3,2 1 1,9 - - - - 3 1,4

Итого 25 39,7 17 31,5 5 9,4* 5 10,9* 52 24,1

Примечание * - р < 0,05 по сравнению с группами 1А и 1Б

Клинически обструктивные осложнения проявлялись дисфагией, изжогой, болями в эпигастрии Рентгенологически определялись дилатированный пищевод и/или МЖ с уровнем жидкости выше бандажа Этим пациентам выполняли десуфляцию системы, назначали прокинетики и после сокращения ди-латированных органов выполняли оптимальную регулировку системы

Пролапс стенки желудка через бандаж чаще всего наблюдался у больных, оперированных перигастральным методом (19%), что связано с отсутствием фиксации бандажа по задней стенке желудка, реже - у больных, оперированных через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки (3,7%) Отсутствие подобных осложнений в группах, которым ЛРБЖ выполнялось комбинированным способом и симультанно с коррекцией ГПОД, мы объясняем сохранением естественной фиксации проксимального отдела желудка, формированием МЖ меньшего объема и обеспечением дополнительной фиксации бандажа и стенок

желудка за счет выполнения гастрокруропексии Слиппадж-синдром чаще всего клинически проявлялся рвотой и болями в эпигастрии, периодически отмечались дисфагия, изжога, заброс желудочного содержимого в полость рта, непроходимость желудка, а рентгенологически - неправильным стоянием бандажа, эктазированным МЖ с уровнем жидкости ниже бандажа

Число случаев пролежня стенки желудка в области стояния бандажа было небольшим (3 случая), что не позволяет нам делать выводы о закономерностях развития данного осложнения Клинически данное состояние проявлялось рецидивом набора массы тела, неэффективными регулировками системы, эндоскопически - инородным телом в просвете желудка Всем этим больным выполнено лапароскопическое удаление системы с ушиванием стенки желудка двухрядным швом

Таким образом, применение разработанных в клинике способов ЛРБЖ позволило снизить частоту осложнений, связанных с бандажом, с 39,7% и 31,5% при использовании перигастральной и «pars flaccida» техник соответственно (в среднем 35,9%) до 9,4% и 10,9% при комбинированном и способе ЛРБЖ с одномоментной коррекцией ГПОД соответственно (в среднем 10,1%) (таблица 3)

Пролапс стенки желудка через бандаж, наблюдавшийся у 15 больных, потребовал повторного оперативного лечения, так как в подобной ситуации возможно ущемление бандажом стенки желудка и развитие ее некроза В литературе описано 2 способа лапароскопического ребандажирования желудка Метод пересечения заключается в пересечении бандажа, его удалении и повторном бандажировании желудка Недостатками метода является высокий риск повреждения задней стенки желудка или пищевода при формировании нового ретро-гастрального тоннеля в условиях фибропластического процесса, связанного с длительным стоянием инородного тела в брюшной полости, и высокая стоимость новой системы «Метод вытягивания» заключается в низведении прола-бированной стенки желудка через просвет бандажа Недостатки метода - ограниченная возможность применения, так как в области стояния бандажа стенка

желудка инфильтрирована и ригидна, при грубых тракциях возможно ее повреждение или повреждение баллона желудочного бандажа В связи с этим сконструирован эндохирургический инструмент для расстегивания бандажа (патент РФ № 0062793), позволяющий отжать все три фиксатора застежки (рисунок 6), и разработан способ лапароскопического ребандажирования желудка, который заключается в следующем

Рис. 6. Эндохирургический инструмент для расстегивания бандажа «Lap-Band»: 1 - бандаж, 2 - пряжка бандажа, 3 - отверстие в пряжке, 4 - застежка бандажа, 5,6- основной и 2 боковых фиксатора застежки, 7 - цапфа, 8 - подвижные бранши инструмента, 9 - неподвижная бранша инструмента, 10 -поворотный механизм, 11 - рукоятка

После выделения бандажа из сращений и тоннелизирующих швов желудочный бандаж расстегивается при помощи описанного выше инструмента Затем пролабированная часть стенки желудка низводится, бандаж застегивается и выполняются формирование МЖ и гастрокруропексия как при комбинированном способе ЛРБЖ Эту операцию нам удалось сделать во всех 9 случаях, когда были предприняты попытки ребандажирования желудка Остальным пациентам со слиппадж-синдромом выполнено лапароскопическое удаление системы, так как к моменту его развития антропометрические характеристики больных приблизились к целевым показателям и могли контролироваться консервативными мероприятиями.

Среди осложнений, связанных с регулировочным портом и соединительной трубкой, чаще всего встречались негерметичность коннекционной трубки в области регулировочного порта (4,1%), ее перегибы (2,1%), дистопия порта (2,8%) Негерметичность трубки клинически проявлялась в отсутствии чувства быстрого насыщения, невозможности отрегулировать систему и, следовательно, неэффективности операции При контрастировании системы выявлялся затек контраста в мягкие ткани Перегибы соединительной трубки также не давали возможности оптимально отрегулировать систему, так как в этих случаях инсуфляция системы удавалась, а десуфляция была затруднена Дистопия регулировочного порта проявлялась в косметическом дефекте и болевом синдроме Всем этим больным выполнена репозиция или замена регулировочного порта под местной анестезией в режиме стационара одного дня пребывания

Все перечисленные проблемы были связаны с недостаточной фиксацией регулировочного порта к апоневрозу наружной косой мышцы живота или с неоптимальным проведением соединительной трубки в брюшной стенке Технические трудности выполнения данного этапа операции обусловлены большой (10-12 см) толщиной брюшной стенки в области установки порта Ранорасши-ритель из набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов позволил создать достаточные объем операционного пространства, освещенность и доступность дна раны и решил проблему надежной фиксации устройства Соединительную трубку мы предлагаем проводить не через троакарный канал, а формировать для нее специальный ход без значительных изгибов (рисунок 7).

Такая техника установки регулировочного порта и проведения соединительной трубки была использована у 71 пациента, ни у одного из них осложнений, связанных с дистопией трубки и порта, не отмечены (таблица 4)

Рис. 7. Способ проведения соединительной трубки и установки регу-

лировочного порта.

Таблица 4.

Поздние послеоперационные осложнения ЛРБЖ, связанные с регулиро-

вочным портом и соединительной трубкой

Осложнения Стандартный способ установки (п=145) Предлагаемый способ (п=71 ) Всего(п 216)

Лбе, чел % Абс, чел % Лбе, чел %

Не герметичность соединительной трубки 6 Щ - - 6 2,8

Перегибы соединительной трубки 3 2,1 - - 3 1,4

Дистопия регулировочного порта 4 2,8 - - 4 1,9

Итого 13 9,0 - - 13 6,0

Таким образом, применение предложенного способа проведения соединится ь н он труб к и и фиксации регулировочного порта позволило предотвратить осложнения, связанные с указанными устройствами, которых при использовании стандартной техники было 9%,

Снижение МТ после ЛРБЖ наблюдалось у всех оперированных больных. Минимальный и максимальный показатели потери избыточной МТ к моменту наступления стабилизации веса, составившие соответственно 42,1% и 91,4 %, характеризуют возможности операции. Зависимости результатов операции в плане снижения абсолютной МТ, избытка МТ и ИМТ от способа ЛРБЖ мы не

выявили, что связано с управляемостью системы, хотя в период максимального снижения избытка МТ достоверно лучший результат наблюдался в группе больных, оперированных комбинированным способом (75,4±9,5%, р < 0,05), против 57Д±14,5%, 61,2±14,0% и 66,3±15,1% в группах 1А, 1Б и 1Г соответственно

2

£ й

л и о Л

3

н

80 55 50 45

30

25

20

-♦- МО, п=130

- Сверхожирение, п=86

- * - Все больные, п=216

Исход 3 6 9 12 18 24 36 4 8 60 72

Месяц после операции

Рис. 8. Снижение ИМТ у больных МО и СО.

Напротив, у больных СО снижение абсолютной МТ, избытка МТ и ИМТ было более выраженным, чем у больных МО (рисунок 8) У пациентов с СО исходный ИМТ был 54,8±4,2 кг/м2, а к концу лечения этот показатель составил 36,3±2,4 кг/м2, таким образом, был достигнут целевой показатель ниже 40 кг/м2 и больные СО формально вышли за пределы МО Этот факт говорит об эффективности ЛРБЖ у данной категории больных, несмотря на то, что сроки достижения максимальной потери МТ в среднем были на б месяцев больше, чем у больных МО Исходный и окончательный ИМТ больных МО соответственно составили 40,7±9,8 и 29,8±7,1 кг/м2, таким образом, по классификации ВОЗ они перестали относиться к категории «ожирение» и перешли в категорию «избыточная МТ» Средний ИМТ снизился с 46,3±9,8 кг/м2 до 32,4±5,2 кг/м2, таким образом, пациенты по классификации ВОЗ стали относиться не к Ш, а к I сте-

пени ожирения с соответствующим снижением риска кардиоваскулярных осложнений

Оценку воздействия снижения МТ, вызванного ЛРБЖ, на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и качество жизни мы производили через 12 месяцев после операции. К этому моменту произошло снижение средней абсолютной МТ со 130,6±30,5 кг до 94,9±20,5 кг, ИМГ снизился с 46,3±9,8 кг/м2 до 33,9±7,3 кг/м2, а избыток МТ - на 53,0±11,9% Таким образом, достигнутый результат существенно не отличался от окончательного ИМТ - 32,4±5,2 кг/м2 (р > 0,05), поэтому комплексную оценку системных изменений в более поздние сроки мы не проводили, а контролировали отдельные показатели по клиническим показаниям

Чаще остальных сопутствующих заболеваний исходно в нашей когорте больных отмечался МС В динамике оценивались следующие его компоненты абдоминальный тип ожирения, АГ, дислипидемия, нарушения углеводного обмена, провоспалительное и протромботическое состояние

Средняя окружность талии у мужчин уменьшилась со 147,6±24,0 см до 131,6±21,6 см (р < 0,05), у женщин с 123,8±17,5 см до 114,7±16,2 см (р < 0,05), в среднем со 130,4±19,3 см до 119,4±17,7 см (р < 0,05) Таким образом, снижение МТ происходило за счет мобилизации абдоминальной жировой ткани

Исходно АГ разной степени выраженности была выявлена у 185 пациентов (85,6%) При этом 126 человек (68,1%) принимали гипотензивные препараты, а 59 пациентов терапии не получали Через 12 месяцев после ЛРБЖ в 109 случаях (58,9%) произошла нормализация АД, у 61 больного (32,9%) были снижены дозы принимаемых препаратов и лишь у 15 пациентов (8,1%) сохранялась АГ на прежнем уровне По нашим наблюдениям, через год после ЛРБЖ произошла стабилизация АД на целевых уровнях (ниже 130 и 80 мм рт ст), так средний уровень САД снизился с 144,9±3,2 до 126,8±2,1 мм ртст, (р < 0,05), а ДАД - с 93,7±1,7 до 79,3±1,3 мм ртст, (р < 0,05) В среднем через год после ЛРБЖ у пациентов, принимавших гипотензивные препараты до операции, достоверно снизилось количество принимаемых медикаментов с 1,8±0,2 до 1,2±0,1

наименований (р < 0,05) Таким образом, ЛРБЖ оказывало благоприятное влияние на течение АГ у оперированных больных

Исходно дислипидемия была выявлена у 173 больных (80 %) С учетом того, что гиперхолестеринемия (ОХС >52 ммоль/л) отмечена у 123 (56,9 %) пациентов, а гипертриглицеридемия (ТГ >23 ммоль/л) зафиксирована у 112 (51,9 %) пациентов, можно считать, что дислипидемия относилась к атероген-ному типу У 72 (33,3 %) пациентов гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия сочетались В таблице 5 приведены показатели липидного обмена до и после операции

Таблица 5

Средние значения показателей липидного обмена у больных МО до и после ЛРБЖ

Показатель До операции Через 12 месяцев после операции

М а М о

ОХС, моль/л 5,9 1,3 5,8 1,2

ТГ, ммоль/л 2,8 1,9 1,5* 1,2

ХС-ЛПВП, ммоль/л 0,9 0,2 1,15** 0,3

ХС-ЛПНП, ммоль/л 2,2 0,8 2,1 0,7

Примечание * - соответствует р< 0,01 по сравнению с исходным значением, ** - соответствует р< 0,05 по сравнению с исходным значением

Таким образом, содержание в плазме ОХС и ХС-ЛПНП, по сравнению с дооперационными показателями, снизилось незначительно, в то время как уровень ЛПВП увеличился с 0,9±0,2 ммоль/л до 1,15±0,3 ммоль/л (р< 0,05), а ТГ снизился с 2,8±1,9 ммоль/л до 1,5±1,2 ммоль/л (р< 0,05), в результате чего коэффициент атерогенности после ЛРБЖ снизился с дооперационного уровня 3,5±1,3 до 2,2±0,9 (р < 0,05) в отдаленном послеоперационном периоде Следовательно, ЛРБЖ обладает антиатерогенным влиянием, которое связано не со снижением концентраций в плазме крови ОХС и ХС ЛПНП, а снижением ТГ и повышением антиатерогенной фракции ХС ЛПВП

Исходно нарушения углеводного обмена были выявлены у 59 (27 3%) пациентов У 40 из них (18,5 %) они расценены как СД 2 типа, а у 19 (8,8%) - как НТГ Показатели метаболизма глюкозы до и после ЛРБЖ представлены в таблице 6

Таблица 6

Средние показатели метаболизма глюкозы у больных МО ожирением до

и после ЛРБЖ

Показатель До операции Через 12 месяцев после операции

М <У М о

Глюкоза, моль/л 6,4 2,3 5,8* 1,5

Инсулин, шЕ/л 30,7 16,8 14,5* 9,1

НЬА1с, % 6,12 3,2 5,3* 2,7

Индекс НОМА 8,7 1,7 3,7* 0,6

Примечание * - соответствует р< 0,05 по сравнению с исходным значением

Из таблицы следует, что улучшились все основные параметры, используемые для оценки инсулинорезистентности При этом уровни глюкозы и инсулина нормализовались, а индекс НОМА и показатель НЬА1с снизились с 8,7±1,7 до 3,7±0,6 (р< 0,05) и с 6,12±3,2% до 5,3±2,7% (р< 0,05) соответственно, но оставались несколько повышенными Через 12 месяцев после ЛРБЖ все показатели метаболизма глюкозы нормализовались у 38 из 59 больных (64,4%), значительное улучшение клинического течения диабета наблюдалось у 19 (32,2%), без изменений ситуация осталась у 3 больных (5%) Благоприятное воздействие ЛРБЖ на углеводный обмен подтверждается и нормализацией уровня инсулина в плазме всех оперированных больных, в том числе с исходной гиперинсулинемией, и антиатерогенным эффектом, непосредственно связанными с состоянием углеводного обмена

Скрининговым тестом оценки провоспалительного состояния является уровень С-реактивного белка, определенного высокочувствительным методом (вчСРП) в плазме крови Средний исходный вчСРП - 7,34±1,38 мг/л, через 12

месяцев - 2,2±1,3 мг/л (р < 0,05), что позволяет говорить о снижении уровня хронического воспаления Средний дооперационный уровень фибриногена в нашей когорте больных не превышал нормального значения и составил 3,75±0,51 г/л, антитромботический эффект был связан со снижением уровня фибриногена до 1,9±0,31 г/л (р < 0,05)

При обследовании у всех пациентов с МО были выявлены признаки жирового гепатоза, что послужило причиной анализа влияния ЛРБЖ на функциональное состояние печени, которое оценивали по следующим критериям Нарушение целостности клеточной мембраны гепатоцитов - по активности в крови АЛАТ и АСАТ и содержанию общего белка, функциональную недостаточность гепатоцитов - по содержанию билирубина и активности щелочной фос-фатазы (ЩФ), уровень внутрипеченочного холестаза - по активности гаммаг-лютамилтранспептидазы (ГГТП) Динамика указанных выше показателей представлена в таблице 7

Таблица 7

Маркеры функционального состояния печени больных МО до и после

ЛРБЖ

Показатель До операции Через 12 месяцев после операции

М о М о

АЛАТ, МЕ/л 120,5 22,0 50,1* 9,1

АСАТ, МЕ/л 88,8 15,7 19,7* 6,4

Общий белок, г/л 82,7 4,9 79,5 4,2

Общий билирубин, мкмоль/л 21,5 4,8 13,8* 3,1

ЩФ, МЕ/л 152,2 27,8 128,9* 23,5

ГГТП, МЕ/л 65,6 16,5 42,1* 9,6

Примечание * - соответствует р < 0 05 по сравнению с исходным значением

Исходя из данных таблицы, уровень АЛАТ превышал нормальное значение практически в 3 раза до ЛРБЖ, а через год после операции приблизился к нему Нормализовались уровни АСАТ, ГГТП, общего билирубина Хотя актив-

ность ЩФ и не выходила за пределы нормы, после операции она достоверно снизилась Не изменился лишь уровень общего белка, что говорит о сохраненной белковообразующей функции печени даже в условиях сверхнизкокалорийного питания Таким образом, ЛРБЖ оказывало благоприятное влияние на функциональное состояние печени

Изучение функции внешнего дыхания перед ЛРБЖ проводилось для установления необходимости и обоснования выбора методики предоперационной подготовки дыхательной системы, выявления особенностей осуществления доступа в дыхательные пути и профилактики респираторных осложнений в послеоперационном периоде Полученные данные свидетельствовали о том, что у больных МО резко ухудшалась функция внешнего дыхания Наиболее значимыми были рестриктивные нарушения Динамика основных показателей функции внешнего дыхания представлена в таблице 8

Таблица 8

Показатели функции внешнего дыхания до и после ЛРБЖ

Показатели До операции а = 216 Через 12 месяцев после операции п = 183

М о % от должного М а %от должного

ЧД в 1 мин 18,8 1,3 117,5 17,3* 1,4 108,1

ОЕЛ, мл 5089 757,8 87,1 5576* 513,9 109,4

ЖЕЛ, мл 3268 705,5 74,6 3885 667,2 88,6

ООЛ, мл 1778 437,5 122,3 1652* 365,8 113,6

РОвыд, мл 294 157,9 27,7 416* 99,8 39,2

Примечание * — соответствует р < 0,05 по сравнению с исходным зна-

чением

Из таблицы следует, что до операции ОЕЛ была снижена на 12,9% При этом ее структура была нарушена гораздо существеннее ЖЕЛ достигала всего 74,6%, а ООЛ - 122,3% от должного показателя Несмотря на значительное увеличение ООЛ, функциональная остаточная емкость легких у больных МО была снижена, что явилось следствием резко сниженного РОвыд

В результате снижения МТ после ЛРБЖ были отмечены значительные улучшения функции внешнего дыхания снизилась частота дыхания, на 14% увеличилась ЖЕЛ и снизился ООЛ Увеличение РОвыд свидетельствует о росте функциональной остаточной емкости легких Представленная динамика объемных показателей функционального состояния дыхательной системы свидетельствовала об уменьшении рестриктивных нарушений Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о благоприятном влиянии ЛРБЖ на дыхательную систему

Итоговая оценка результатов лечения производилась по шкале (BAROS) (Hell Е , 1996) (таблица 9)

Таблица 9

Оценка средних результатов ЛРБЖ по системе В AROS

Группы результатов Баллы

Снижение МТ 1,54

Сопутствующая патология 2,47

Качество жизни 2,11

Осложнения и реоперации -0,25

Итого 5,87

Из таблицы следует, что по системе ВАКОЗ результаты ЛРБЖ во всей группе больных относятся к категории «очень хороших», при этом отмечено лишь 4 (2,6%) неудовлетворительных результата

34

ВЫВОДЫ

1 ЛРБЖ является эффективным способом борьбы с ожирением крайних степеней, в том числе со сверхожирением, и обеспечивает необходимое снижение массы тела, которое остается стабильным в долговременной перспективе у большинства больных

2 Все способы ЛРБЖ облегчают клиническое течение ряда сопутствующих ожирению заболеваний, в том числе МС, ГЭРБ, ССА, эректильной дисфункции у мужчин, нарушений менструального цикла у женщин, а также оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние печени, почек, дыхательной и эндокринной систем, а также качество жизни больных МО

3 Клиническое применение описанных в литературе способов ЛРБЖ сдерживается рядом обстоятельств наличием у больных морбидным ожирением ГПОД, требующей хирургической коррекции (21%), высокой частотой развития такого позднего осложнения, как пролапс стенки желудка через бандаж (при перигастральной технике ЛРБЖ - 19%), отсутствием необходимых анатомических ориентиров для использования ЛРБЖ через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки (8,5%) и высокой частотой развития обструктивных осложнений данной технологии (18,5%)

4 Предложенный комбинированный способ ЛРБЖ применим к больным морбидным ожирением и сверхожирением без патологии пищеводного отверстия диафрагмы Его использование приводит к снижению частоты осложнений, связанных непосредственно с бандажом, с 39,7%, возникающих при применении перигастральной техники, и с 31,5% - при применении способа установки бандажа через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки, до 9,4%, и облегчает послеоперационное ведение данной категории пациентов (заявка на изобретение № 2006142620, положительное решение о выдаче патента на изобретение)

5 Для лечения больных морбидным ожирением и сверхожирением в сочетании с хиатальной грыжей целесообразно применение предложенного

способа ЛРБЖ с симультанной коррекцией ГПОД (заявка на изобретение № 2006142616, положительное решение о выдаче патента на изобретение)

6 Разработанный способ фиксации регулировочного порта и проведения коннекционной трубки через брюшную стенку обеспечивает надежную установку указанных устройств под визуальным контролем, предотвращает интерпозицию жировой ткани, неравномерное натяжение апоневроза наружной косой мышцы живота и позволяет снизить частоту осложнений, связанных с портом и трубкой, на 9%

7 Предложенный способ лапароскопического ребандажирования желудка и инструмент для его осуществления (патент РФ № 0062793) применим у всех больных с пролапсом стенки желудка через бандаж и позволяет устранить данное осложнение без риска повреждения стенки желудка и необходимости замены бандажирующей системы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 ЛРБЖ может быть рекомендовано для применения к больным морбидным ожирением и сверхожирением

2 Такие сопутствующие ожирению заболевания, как МС, СД 2 типа, CCA, АГ, дисфункция яичников, заболевания суставов и позвоночника, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, хронический бронхит и бронхиальная астма, не должны рассматриваться как противопоказание к ЛРБЖ, если консервативные методы не позволяют добиться снижения МТ Снижение МТ, вызванное ЛРБЖ, приводит к значительному улучшению клинического течения этих заболеваний

3 В лечении указанных пациентов целесообразно придерживаться разработанного протокола

Объем обследования

Антропометрия измерение роста и массы тела, расчет избытка МТ и

ИМТ

Лабораторная диагностика общие анализы крови и мочи, определение общего белка, альбуминов, исследование белков сыворотки крови, определение

уровня билирубина, ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицеридов, глюкозы крови натощак, гликированного гемоглобина, тимоловой пробы, С-реактивного белка высокочувствительным методом, мочевой кислоты крови, креатинина сыворотки, АСТ, АЛТ, ГГТП, щелочной фосфатазы, калия, натрия, железа и хлоридов сыворотки, микроальбумина, исследование гормонов крови ТТГ, Тз, Т4, пролактина, тестостерона, инсулина, исследование системы гемостаза, определение группы крови и резус-фактора.

Специальные исследования ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эзофогогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДПК, обзорная краниография, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ глубоких вен нижних конечностей и малого таза

Консультации специалистов психиатра, эндокринолога, гинеколога (для женщин), уролога, анестезиолога-реаниматолога По показаниям консультации диетолога, окулиста, нейрохирурга, кардиолога, пульмонолога, отоларинголога

Консервативное лечение

1 Консервативное лечение наиболее целесообразно при морбидном ожирении (при ИМТ менее 50 кг/м2) В применении к пациентам со сверхожирением (ИМТ выше 50 кг/м2) консервативная терапия малоперспективна, им необходимо сразу рекомендовать хирургические методы лечения ожирения

2 Консервативное лечение должно быть комплексным и включать в себя диету с низким содержанием жиров и дефицитом калорийности 20%, физические упражнения и медикаментозное лечение

3 При неэффективности консервативной терапии (снижении избытка МТ менее чем на 20%) показано оперативное лечение При этом перед операцией необходимо определять степень комплаенса пациентов, прогнозировать вероятность соблюдения ими требований, предъявляемых к диете и режиму питания в послеоперационном периоде, и календарного графика контрольных явок, а также

разъяснять необходимость проведения нескольких сеансов регулировки диаметра межжелудочного соустья Предоперационная подготовка

1 Накануне операции производится подготовка кишечника Перед операцией опорожняется мочевой пузырь, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение содержимого желудка

2 Для профилактики гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений, за 2 часа до операции больным показано назначение антибиотиков и фракционированных гепаринов в дозировках, рассчитанных, исходя из абсолютной МТ

Оперативное лечение

1 Пациентам с ожирением крайних степеней без патологии пищеводного отверстия диафрагмы ЛРБЖ следует выполнять комбинированным способом, с учетом следующих технических моментов

• в целях сохранения естественной фиксации проксимального отдела желудка следует отказаться от мобилизации дна желудка и ограничиться фенестрацией пищеводно-диафрагмальной связки в проекции левой ножки диафрагмы

• В целях профилактики развития поздних осложнений ЛРБЖ, МЖ необходимо формировать объемом 10 мл, устанавливать желудочный бандаж строго под углом 45° к оси желудка без использования калибровочного зонда, выше уровня сальниковой сумки

• Для профилактики развития пролапса стенки желудка через бандаж необходимо производить дополнительную фиксацию стенки желудка и бандажа за счет выполнения фундокрурорафии

2 Пациентам с ожирением крайних степеней в сочетании с ГПОД, требующей хирургической коррекции, для преодоления этапности хирургического лечения, снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений и риска развития рецидива ГПОД следует выполнять ЛРБЖ по предложенной методике, предусматривающий ее устранение, выполнение крурорафии, циркулярную фикса-

цию желудочного бандажа к стенке желудка гастро-гастральными швами и дополнительную фиксацию стенок желудка к ножкам диафрагмы 3 Регулировочный порт следует устанавливать с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов, а коннекционную трубку проводить через брюшную стенку в специально сформированном канале без значительных изгибов Послеоперационный период

1 На следующий день после операции назначаются общий анализ крови и исследование уровней билирубина, мочевины, амилазы сыворотки крови

2 Послеоперационное ведение больных должно предусматривать их активизацию и начало энтерального питания на первые сутки после вмешательства

3 Среднее пребывание в стационаре после ЛРБЖ составляет 2-3 суток, сроки выписки определяются восстановлением исходных уровней температуры тела, лейкоцитоза, биохимических тестов и показателей центральной гемодинамики При выписке назначается явка в стационар для контрольного осмотра и снятия швов

4 Швы снимают на 8 - 10 сутки

Сопровождение пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

1 В течение первого года после ЛРБЖ контрольные осмотры проводятся каждые 3 месяца, в течение второго года - 1 раз в 6 месяцев, далее не реже 1 раза в год

2 Срок первой регулировки диаметра межжелудочного соустья следует определять индивидуально Показанием к регулировке является снижение темпов потери МТ менее чем на 0,5 кг в неделю

3 Регулировка диаметра межжелудочного соустья должна осуществляться под рентгенологическим контролем во избежание развития осложнений самой процедуры (повреждение коннекционной трубки, ранение органов брюшной полости), а также для профилактики и своевременной диагностики осложнений ЛРБЖ на их субклинической стадии

4 При пролапсе стенки желудка через бандаж целесообразно проведение лапароскопического ребандажирования желудка, заключающегося в низведении пролабированной стенки желудка через расстегнутый без повреждения бандаж и повторном формировании МЖ. Выполнение данного вмешательства облегчается при использовании «э н до хиру р г ичес ко го инструмента для расстегивания желудочного бандажа «Lap-Band»»

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Лапароскопические операции при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы [Текст] / А И Прудков, Б Л Мейлах, М А Ранцев, С В Нудельман //

VIII Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. Сборник тез - М, 2004 -С 281-282

2 Прудков А И Лапароскопические технологии в лечении ГЭРБ [Текст] / А И Прудков, Б Л Мейлах, С В Нудельман // Эндоскопическая хирургия -2005 -№1 -С 109

3 Прудков А И Симультанные эндоскопические вмешательства у больных морбидным ожирением [Текст] / А И Прудков, Б Л Мейлах, С В Нудельман //

IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез - М , 2005 - С 284-285

4 Прудков А И Эндоскопическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с морбидным ожирением [Текст] / А И Прудков, Б Л Мейлах, С В Нудельман // IX Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез - М, 2005 - С 285-287

5 Мейлах Б Л Влияние лапароскопического бандажирования желудка на ли-пидный состав сыворотки крови [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез -М,2006 - С 134

6 Мейлах Б Л Влияние лапароскопическоой гастропластики «lap-band» на сопутствующую ожирению патологию [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез -М,2006 -С 135

7 Мейлах Б Л Лапароскопическое бандажирование желудка в лечении больных морбидным ожирением [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез -М,2006 - С 135-136

8 Мейлах Б Л Ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь хи-рургичесий подход к проблеме [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез - М, 2006 - С 136-137.

9 Мейлах Б Л Повторные и кожно-пластические операции после лапароскопической гастропластики «lap-band» [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // X Юбилейный Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез -М,2006 - С 137-138

10 Мейлах Б Л Современная техника лапароскопического бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Медицинская наука & образование Урала - 2006 - №5 - С. 17-20

11 Мейлах Б Л Осложнения лапароскопического бандажирования желудка, связанные с регулировочным портом и коннекционной трубкой [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Медицинская наука & образование Урала -2006 -№5 -С 20-24

12 Мейлах Б Л Коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных морбидным ожирением симультанно с лапароскопическим бандажирова-нием желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Проблемы хирургии в современных условиях Матер ХШ съезда хирургов Республики Беларусь в двух томах -Гомель, 2006 — Т2 — С 30-31

13 Мейлах Б Л Лечение поздних осложнений лапароскопического бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Проблемы хирургии в современных условиях Матер ХШ съезда хирургов Республики Беларусь в двух томах -Гомель, 2006 -Т2 — С 31-32

14 Мейлах Б Л Антиатерогенный эффект хирургического лечения морбидно-го ожирения [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Проблемы

хирургии в современных условиях Матер ХШ съезда хирургов Республики Беларусь в двух томах -Гомель, 2006 -Т2 - С 32

15 Мейлах Б Л Клиническое течение сопутствующей патологии после лапароскопического бандажирования желудка у больных морбидным ожирением [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // Проблемы хирургии в современных условиях Матер ХШ съезда хирургов Республики Беларусь в двух томах - Гомель, 2006 - Т2 - С 33

16 Мейлах Б Л Морбидное ожирение и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возможности одномоментной хирургической коррекции [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков//Вестник УГМА - Екатеринбург, 2006 - В 15 -С 76-78

17 Мейлах Б Л Эволюция техники лапароскопического бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии Матер Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета - Барнаул, 2006 -С 103-104

18 Мейлах Б Л Влияние хирургического лечения ожирения на липидный состав сыворотки крови [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии Матер Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета - Барнаул, 2006 - С 105-106

19 Мейлах Б Л Воздействие лапароскопического бандажирования желудка на сопутствующую ожирению патологию [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии Матер Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета - Барнаул, 2006 -С 106-107

20 Мейлах Б Л Эффективность хирургического лечения больных морбидным ожирением [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии Матер Пленума Общества эндоскопиче-

ских хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета - Барнаул, 2006 - С 108-109

21 Мейлах Б JI Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы у больных морбид-ным ожирением [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии Матер Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета - Барнаул, 2006 -С 110-111

22 Мейлах Б Л Поздние осложнения лапароскопического бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // Актуальные вопросы миниинвазивной хирургии Матер Пленума Общества эндоскопических хирургов России, посвященного 50-летию кафедры общей хирургии Алтайского медицинского университета - Барнаул, 2006 - С 111-113

23 Мейлах Б Л Результаты лапароскопического бандажирования желудка при лечении больных морбидным ожирением [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков//Вестник НГУ -Т4 - В 1 -С 47-50

24 Мейлах Б Л Лапароскопические операции в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных патологическим ожирением [Текст] / Б Л Мейлах, А И Прудков // Сборник научных трудов сотрудников «МУ ГКБ № 40» -Екатеринбург,2005 -С 65-68

25 Мейлах Б Л Профилактика и лечение осложнений, связанных со смещением желудочного бандажа после хирургического лечения морбидного ожирения [Текст] / Б Л Мейлах // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения Матер 61 межвузовской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием - Екатеринбург, 2006 -С 348-349

26 Мейлах Б Л Влияние лапароскопического бандажирования желудка на сопутствующую ожирению патологию [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков // Эндоскопическая хирургия - 2006 - №2 — С 87

27 Мейлах Б Л Изменения липидного спектра сыворотки крови после лапароскопической гастропластики «lap-band» [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Эндоскопическая хирургия - 2006 - №2 - С 88

28 Мейлах Б Л Повторные и корригирующие операции после лапароскопического бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, ЕА Сталина, А И Прудков // Эндоскопическая хирургия - 2006 - №2 - С 88

29 Мейлах Б Л Результаты лапароскопического бандажирования желудка «lap-band» [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Эндоскопическая хирургия - 2006 - №2 - С 88

30 Мейлах Б Л Особенности повторных операций после лапароскопического бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // ВестникНГУ -Т4-В2-С 52-55

31 Антирефлюксный эффект лапароскопической гастропластики «lap-band» [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков, С В Нудельман // Анналы хирургии -2006 -№>2 - С 30-33

32 Шестилетний опыт применения лапароскопической гастропластики «lap-band» [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков, С В Нудельман // Анналы хирургии -2006 -№2 - С 30-33

33 Мейлах Б Л Влияние лапароскопического бандажирования желудка на течение метаболического синдрома у больных морбидным ожирением [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Анналы хирургии - 2006 - №2 -С 68-70

34 Мейлах Б Л Хирургическое лечение поздних осложнений лапароскопического бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков//Анналы хирургии -2006 -№2 - С 70-72

35 Мейлах Б Л Профилактика и лечение осложнений лапароскопического бандажирования желудка связанных с регулировочным портом и коннекцион-ной трубкой [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Вестник Уральской медицинской академической науки -2006 -№4 ~С 132-135

36 Мейлах Б Л Пути улучшения результатов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков П Эндоскопическая хирургия - 2007 - №1 — С 55

37 Мейлах Б Л Решение проблемы надежной фиксации регулировочного порта при лапароскопическом бандажировании желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков//Эндоскопическая хирургия -2007 -№1 -С 55-56

38 Мейлах Б Л Системный эффект лапароскопического бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Эндоскопическая хирургия -2007 -№1 -С 56

39 Мейлах Б Л Техника лапароскопического бандажирования желудка у больных морбидным ожирением в сочетании с ГПОД, требующей хирургической коррекции [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // Эндоскопическая хирургия — 2007 -№1 -С 56-57

40 Мейлах Б Л Местные и системные эффекты лапароскопического бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез

- М, 2007 - С 234-236

41 Мейлах Б Л Профилактика «слиппадж-синдрома» после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез -М,2007 - С 236-238

42 Мейлах Б Л Способ надежной фиксации регулировочного порта при лапароскопическом бандажировании желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез -М,2007 -С 238-240

43 Мейлах Б.Л Технические особенности выполнения лапароскопического бандажирования желудка у больных морбидным ожирением в сочетании с ГПОД [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Сталина, А И Прудков // XI Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии Сборник тез - М, 2007

- С 240-242

44 Лапароскопическое бандажирование желудка у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции [Текст] / Б Л Мейлах, ЕЛ Столина, А И Прудков, М И Прудков // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений Матер IV российского симпозиума с международным участием - М, 2007 - С 43-44

45 Результаты применения лапароскопического регулируемого бандажирова-ния в лечении больных ожирением крайних степеней [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков, М И Прудков // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений Матер IV российского симпозиума с международным участием - М , 2007 - С 42-43

46 Оптимизация техники установки регулировочного порта при лапароскопическом бандажировании желудка [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков, М И Прудков // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений Матер IV российского симпозиума с международным участием — М , 2007 - С 44-45

47 Возможности хирургической коррекции метаболического синдрома у больных морбидным ожирением [Текст] / Б Л Мейлах, Е А Столина, А И Прудков, М И Прудков // Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений Матер IV российского симпозиума с международным участием -М,2007 - С 45-46

48 Мейлах Б Л Эндохирургический инструмент для расстегивания желудочного бандажа «LAP-BAND» [Текст] / Б Л Мейлах, М И Прудков, Н А Харламов // Изобретения, полезные модели — 2007 - №13 - С 723

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В ТЕКСТЕ АГ - артериальная гипертензия АД - артериальное давление АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспарагинаминотрансфераза

вчСРБ - С-реактивный белок, определенный высокочувствительным методом ГГТП - гаммаглутаминтранспептидаза

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ИМТ - индекс массы тела

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП- липопротеиды низкой плотности

ЛРБЖ - лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка

МЖ - малый желудочек

МО - морбидное ожирение

МС - метаболический синдром

МТ-масса тела

ОХС - общий холестерин

ЛРБЖ - регулируемое бандажирование желудка

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СО - сверхожирение

ССА - синдром апноэ во время сна

ТГ - триглицериды

ФОЕ - функциональной остаточной емкости легких

ХС - холестерин

ЧД- частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЩФ — щелочная фосфатаза

МЕЙЛАХ БОРИС ЛЬВОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ РЕГУЛИРУЕМОЕ БАНДАЖИРОВАНИЕ ЖЕЛУДКА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА МЕСТНЫЕ И СИСТЕМНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ

14 00 27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росздрава от 23 05 2007г

Подписано в печать 23 05 2007 г Формат 60x84 1/16 Уел печ л 2,9 Тираж 150 экз Заказ №42 Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г Екатеринбург, ул Репина, д 3

Ожирение - хроническое заболевание, проявляющееся в избыточном образовании жировой ткани в организме, склонное к прогрессированию, приводящее к осложнениям и характеризующееся высоким риском рецидива после курсового лечения [15].

В настоящее время распространенность ожирения в мире приобрела масштаб пандемии. С каждым годом растет число людей как с избыточной массой тела, так и с ожирением. По данным ВОЗ, избыточную массу тела к концу XX века имело 30% населения планеты, то есть около 1,7 млрд. человек. В странах Западной Европы до 20% мужчин и до 25% женщин имеют избыточную массу тела или ожирение. В США ожирение является национальной проблемой: избыточный вес отмечается у 60% населения, ожирение - у 27% [174, 184]. В нашей стране ожирение и избыточная масса тела наблюдаются в среднем у 30% жителей, в том числе у 25% трудоспособного населения [2, 5].

Набор веса сопровождается ростом частоты развития сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, дислипидемии, неалкогольного стеатоза печени, некоторых видов злокачественных опухолей, синдрома апноэ во время сна, желчнокаменной болезни, остеоартритов и остеохондроза позвоночника [15, 84, 85, 143, 184].

У 6-8% взрослых людей ожирение принимает тяжелые (морбидные) формы, когда масса их тела составляет более 170% от должного показателя или индекс массы тела превышает 40 кг/м [78]. Частота внезапной смерти у таких больных в возрасте 25 - 30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела, а в возрастной группе 35 - 45 лет - в 6 раз [15, 122].

Таким образом, перед специалистами, занимающимися лечением больных ожирением, стоят две основные задачи: обеспечение снижения массы тела и воздействие на сопутствующую ожирению патологию. К сожалению, при морбидном ожирении эффективность существующих методов консервативной терапии составляет 5 - 15% снижения избытка массы тела, и лишь 5 - 10 % пациентов удерживают достигнутый результат в отдаленном периоде [132, 143, 167, 181]. Для остальных больных морбидным ожирением методом лечения, позволяющим добиться существенного снижения веса и удержать достигнутый результат в долговременной перспективе, является хирургический метод [2, 17, 143, 167]. Наша страна была одной из первых в мире, где бариатрические операции были внедрены в клиническую практику. С конца 70-х годов прошлого века рядом специалистов выполняются еюноилеальное шунтирование [79], нерегулируемое бандажирование желудка [24], вертикальная бандажированная гастропластика [70]. Однако в дальнейшем хирургия ожирения в Российской Федерации развивалась не столь быстрыми темпами, как в США и странах Западной Европы. К настоящему времени отечественный опыт в мировой бариатрической хирургии составляет менее одного процента [107],

Одним из наиболее распространенных в мире способов хирургического лечения морбидного ожирения является лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка [49, 83, 101, 107]. Его неоспоримыми преимуществами являются: безопасность (низкая частота послеоперационной летальности и развития периоперационных осложнений) [53, 166, 168], малая травматнчность (технология адаптирована к использованию лапароскопического доступа) [203, 209], эффективность (позволяет добиться снижения избытка массы тела на 60 - 75%) [47, 62, 76, 101, 143, 203], фнзиологнчность (сохраняется пассаж пищи через все отделы желудочно-кишечного тракта, не развивается мальабсорбция) [143], обратимость (не производится реконструкция желудочно-кишечного тракта, система может быть удалена лапароскопическим путем, возможна конверсия в любую другую бариатрическую процедуру) [150, 152], возможность регулировки (предусматривает возможность регулировки диаметра межжелудочного соустья и управления темпами снижения массы тела). В связи с указанными выше качествами, данное вмешательство рассматривается рядом авторов, как метод выбора в хирургическом лечении больных морбидным ожирением [94, 141, 143, 146].

Однако с лапароскопическим бандажированием желудка связан ряд специфических проблем и нерешенных вопросов, которые сдерживают его повсеместное распространение. Центральной проблемой данного вмешательства является развитие дилатации малого желудочка с пролапсом стенки желудка через бандаж («соскальзывание бандажа», «слиппадж-синдром»), частота которого достигает 30% [52, 63, 98, 172, 189]. Предложенные усовершенствованные методы ЛРБЖ [102, 188] не только не решили полностью данную проблему (частота «слиппаджа» по-прежнему составляет около 5%), но и привели к появлению новых, таких, как сдавление бандажом сосудов и нервов, затрудненная регулировка системы, повышенная частота обструкций межжелудочного соустья [34, 41, 97, 143].

Лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование противопоказано больным морбидным ожирением в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, вследствие возможной миграции проксимального отдела желудка с установленным бандажом в средостение и формирования параэзофагеальной грыжи [17, 130, 144]. Вместе с тем, частота данного состояния среди пациентов с МО достигает 30% [23, 25, 115, 135, 171, 207].

В структуре послеоперационных осложнений лапароскопического регулируемого бандажирования желудка значительную часть составляют проблемы, связанные с дислокацией регулировочного порта и перегибами коннекционной трубки при прохождении последней через слои брюшной стенки, что вызвано значительной толщиной у пациентов с морбидным ожирением подкожной жировой клетчатки и сложностью установки в этих условиях указанных устройств с использованием общехирургических инструментов и приемов [35, 59, 68, 89, 146, 190].

Существующие способы выполнения операции ребандажирования желудка, применяемые для коррекции «слиппадж-синдрома», либо не универсальны, либо опасны развитием интраоперационных осложнений и экономически невыгодны в связи с высокой стоимостью новой системы [143, 149, 151, 164].

В литературе нет единого протокола послеоперационного ведения пациентов, перенесших ЛРБЖ, особенно в плане сроков выполнения первой регулировки системы, а также техники выполнения регулировок. Вместе с тем преждевременная или чрезмерная инсуфляция системы может привести к развитию осложнений [143, 173, 123, 162].

Среди специалистов в области хирургии ожирения нет единого мнения о влиянии лапароскопического регулируемого бандажирования желудка на сопутствующую ожирению патологию, поскольку ряд авторов считает, что процедура, не вызывающая избирательную мальабсорбцию жиров, не может принципиально влиять на обменные процессы [11, 119, 125, 126, 153, 198]. Видимо, по этой же причине, мы не обнаружили сведений о влиянии данной операции на системы органов и тканей.

Как в отечественной, так и зарубежной литературе нет единого мнения об эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных со сверхожирением (индекс массы тела более 50 кг/м ). Одни исследователи полагают, что снижение массы тела, получаемое в результате проведения данной процедуры, недостаточно для этой категории пациентов и их антропометрические показатели остаются в рамках морбидного ожирения, другие, напротив, считают бандажирование желудка универсальной операцией [21, 88, 143, 147, 180].

В специальной литературе недостаточно освещен аспект изменения качества жизни больных МО после лапароскопического регулируемого бандажирования желудка. Вместе с тем вызывает научный интерес баланс самооценки пациентов между динамикой снижения массы тела, клиническим течением сопутствующей ожирению патологии и рестриктивными и диетическими ограничениями принимаемой пищи.

Недостаточно изучена эффективность ЛРБЖ в Российской Федерации, так как, в связи с особенностями пищевого поведения и диетических наклонностей местного населения, ее показатели могут отличаться от данных зарубежных исследований.

Изложенные выше факты и наблюдения определяют актуальность изучаемой проблемы и необходимость дальнейшей разработки вопроса.

Цель работы - улучшить результаты лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка у больных морбидным ожирением, выделив пациентов со сверхожирением в отдельную группу.

2. Изучить влияние лапароскопического регулируемого бандажирования желудка на течение сопутствующей ожирению патологии, системы органов и качество жизни больных морбидным ожирением.

3. Изучить клинические факторы, сдерживающие применение ЛРБЖ (противопоказания, условия, затрудняющие выполнение вмешательства, частоту осложнений).

4. Усовершенствовать методику лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

5. Разработать технику ЛРБЖ для больных ожирением крайних степеней в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, и изучить результаты данного вмешательства.

6. Разработать способ проведения коннекционной трубки через брюшную стенку, предотвращающий ее перегибы, и надежной фиксации регулировочного порта.

7. Усовершенствовать методику лапароскопического ребандажирования желудка, выполняемого по поводу дилатации малого желудочка с пролапсом стенки желудка через бандаж.

Научная новизна

1. Впервые в Российской Федерации на обширном материале наблюдения (216 больных) получены данные об эффективности лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, выполненного по поводу ожирения крайних степеней.

2. Получены новые данные о результатах четырех различных способов лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

3. Изучена эффективность лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, доказано, что больные сверхожирением после данного вмешательства достигают целевых антропометрических показателей.

4. Получены новые данные о совокупности системных расстройств у больных ожирением крайних степеней и влияния вызванного лапароскопическим регулируемым бандажированием желудка снижения массы тела на сопутствующую ожирению патологию, системы органов и качество жизни этих пациентов.

5. Обоснована необходимость усовершенствования техники лапароскопического регулируемого бандажирования желудка.

6. Разработан комбинированный способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, обеспечивающий наибольшую эффективность в достижении максимального снижения избытка массы тела, снижение частоты развития послеоперационных осложнений и уменьшение кратности регулировок диаметра межжелудочного соустья (заявка на изобретение № 2006142620, положительное решение о выдаче патента на изобретение).

7. Разработан способ лапароскопического регулируемого бандажирования желудка с симультанной коррекцией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (заявка на изобретение № 2006142616, положительное решение о выдаче патента на изобретение).

8. Установлено, что проведение коннекционной трубки в специально созданном для нее тоннеле в брюшной стенке, сформированном без значительных изгибов, а также применение на этапе фиксации регулировочного порта набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов позволяют снизить частоту осложнений, связанных с дистопией указанных устройств.

9. Разработан способ лапароскопического ребандажирования желудка и эндохирургический инструмент для его осуществления (патент РФ № 0062793), который позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства и частоту развития интраоперационных осложнений, а также избежать дополнительных затрат, связанных с заменой системы.

10. Обоснованы индивидуальный подход к срокам выполнения первой регулировки диаметра межжелудочного соустья, а также необходимость использования рентгенологического контроля указанной процедуры.

Практическая значимость

1. Проведено хирургическое лечение 216 больных ожирением крайних степеней, в отношении которых применение консервативной терапии оказалось неэффективным, при этом констатировано значительное облегчение клинического течения большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшение качества жизни пациентов.

2. Прооперировано 130 больных морбидным ожирением со средним исходным индексом массы тела 40,7±9,7 кг/м . В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 45,4±12,3% и показатель индекса массы тела 29,8±7,1 кг/м2. Таким образом, пациенты по классификации ВОЗ перестали относиться к группе больных ожирением, перейдя в категорию «избыточная масса тела».

3. Прооперировано 86 больных сверхожирением со средним исходным индексом массы тела 54,8±4,2 кг/м2. В результате проведенного лечения достигнуто снижение избытка массы тела на 77,04±13,5% и показатель индекса массы тела 36,3±2,4 кг/м2. Таким образом, эта группа пациентов перестала относиться к категории «морбидное ожирение».

4. Впервые ЛРБЖ использовано для лечения 46 больных ожирением крайних степеней в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, требующей хирургической коррекции, со средним исходным индексом массы л тела 47,1±11,0 кг/м. В результате проведенного лечения достигнуто • снижение избытка массы тела на 61,0±14,6% и индекс массы тела 32,5±5,5 кг/м . Таким образом, все пациенты этой группы перестали относиться к категории «морбидное ожирение», при этом не отмечено роста частоты интра- и послеоперационных осложнений и рецидивов хиатальной грыжи.

5. Применение комплекса предложенных методов и инструментов позволило расширить границы применения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка за счет включения в него пациентов с сочетанием ожирения крайних степеней и хиатальной грыжи, повысило эффективность операции в плане снижения массы тела, привело к снижению частоты послеоперационных осложнений (связанных непосредственно с бандажом - более чем в 3 раза, связанных с коннекционной трубкой и регулировочным портом, - на 9%), а также значительно упростило выполнение лапароскопического ребандажирования желудка и позволило избежать дополнительных затрат на замену бандажирующей системы.

Внедрение результатов исслсдовашш

Разработанные методики ЛРБЖ, способ лапароскопического ребандажирования желудка и инструмент для его осуществления, техника проведения коннекционной трубки и фиксации регулировочного порта, протокол регулировок диаметра межжелудочного соустья внедрены в практику работы Центра косметологии и пластической хирургии г. Екатеринбурга.

Основные положения работы доведены до широкого круга хирургов, обсуждены и одобрены на заседаниях съездов Российского общества эндоскопических хирургов и общества бариатрических хирургов России, используются при подготовке курсантов на кафедре хирургических болезней факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на 8-ом, 9-ом, 10-ом съездах Общества эндоскопических хирургов России, (г. Москва), на 8-ом, 10-ом и 11-ом Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии, (г. Москва), на 3-ем съезде хирургов республики Беларусь, (2006год, г. Гомель), III международной конференции «Медицина долголетия и качества жизни» (2007 год, г. Москва), на 4-ом Российском симпозиуме с международным участием «Хирургическое лечение ожирения и сопутствующих метаболических нарушений» (2007 год, г. Москва), на заседании межкафедрального совещания ГОУ ВПО УГМА 17.05.2007.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 48 печатных работ, из них 16 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Объем и структура работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 286 страниц машинописного текста и состоит из списка сокращений, введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 210 источников (85 отечественных и 125 иностранных). Работа иллюстрирована 80 таблицами и 72 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. ЛРБЖ является эффективной процедурой для лечения больных морбидным ожирением, в том числе сверхожирением, и пациентов с сочетанием ожирения крайних степеней и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2. ЛРБЖ облегчает клиническое течение большинства сопутствующих ожирению заболеваний и улучшает качество жизни пациентов.

3. Предложенные методики и инструменты расширяют границы применения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка, снижают частоту неудач, ранних и поздних послеоперационных осложнений.

4. Предложенный способ лапароскопического ребандажирования желудка осуществим с использованием сконструированного эндохирургического инструмента для расстегивания желудочного бандажа и позволяет снизить техническую сложность выполнения данного вмешательства, частоту развития интраоперационных осложнений и избежать дополнительных затрат, связанных с заменой бандажирующей системы.

выводы

1. ЛРБЖ является эффективным способом борьбы с ожирением крайних степеней, в том числе со сверхожирением, и обеспечивает необходимое снижение массы тела, которое остается стабильным в долговременной перспективе у большинства больных.

2. Все способы ЛРБЖ облегчают клиническое течение большинства сопутствующих ожирению заболеваний, в том числе МС, ГЭРБ, ССА, эректильной дисфункции у мужчин, нарушений менструального цикла у женщин, оказывают благоприятное влияние на функциональное состояние печени, почек, дыхательной и эндокринной систем, а также качество жизни больных МО.

3. Клиническое применение описанных в литературе способов ЛРБЖ сдерживается рядом обстоятельств: наличием у больных морбидным ожирением ГПОД, требующей хирургической коррекции (21%), высокой частотой развития такого позднего осложнения, как пролапс стенки желудка через бандаж (при перигастральной технике ЛРБЖ - 19%), отсутствием необходимых анатомических ориентиров для использования ЛРБЖ через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки (8,5%) и высокой частотой развития обструктивных осложнений данной технологии (18,5%).

4. Предложенный комбинированный способ ЛРБЖ применим к больным морбидным ожирением и сверхожирением без патологии пищеводного отверстия диафрагмы. Его использование приводит к снижению частоты осложнений, связанных непосредственно с бандажом, с 39,7%, возникающих при применении перигастральной техники, и с 31,5% - при применении способа установки бандажа через бессосудистую часть желудочно-печеночной связки, до 9,4%, и облегчает послеоперационное ведение данной категории пациентов (заявка на изобретение № 2006142620, положительное решение о выдаче патента на изобретение).

5. Для лечения больных морбидным ожирением и сверхожирением в сочетании с хиатальной грыжей целесообразно применение предложенного способа ЛРБЖ с симультанной коррекцией ГПОД (заявка на изобретение № 2006142616, положительное решение о выдаче патента на изобретение).

6. Разработанный способ фиксации регулировочного порта и проведения коннекционной трубки через брюшную стенку обеспечивает надежную установку указанных устройств под визуальным контролем, предотвращает интерпозицию жировой ткани, неравномерное натяжение апоневроза наружной косой мышцы живота и позволяет снизить частоту осложнений, связанных с портом и трубкой, на 9%.

7. Предложенный способ лапароскопического ребандажирования желудка и инструмент для его осуществления (патент РФ № 0062793) применим у всех больных с пролапсом стенки желудка через бандаж и позволяет устранить данное осложнение без риска повреждения стенки желудка и необходимости замены бандажирующей системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ЛРБЖ может быть рекомендовано для применения к больным морбидным ожирением и сверхожирением.

Такие сопутствующие ожирению заболевания, как МС, СД 2 типа, ССА, АГ, дисфункция яичников, заболевания суставов и позвоночника, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, хронический бронхит и бронхиальная астма, не должны рассматриваться, как противопоказание к ЛРБЖ, если консервативные методы не позволяют добиться снижения МТ. Снижение МТ, вызванное ЛРБЖ, приводит к значительному улучшению клинического течения этих заболеваний.

В лечении указанных пациентов целесообразно придерживаться рекомендованного протокола хирургического лечения больных морбидным ожирением с использованием ЛРБЖ, разработанного в клинике.

Объем обследования

Антропометрия: измерение роста и массы тела, расчет избытка МТ и

ИМТ.

Лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи, определение общего белка, альбуминов, исследование белков сыворотки крови, определение уровня билирубина, ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицеридов, глюкозы крови натощак, гликированного гемоглобина, тимоловой пробы, С-реактивного белка высокочувствительным методом, мочевой кислоты крови, креатинина сыворотки, ACT, AJIT, ГГТП, щелочной фосфатазы, калия, натрия, железа и хлоридов сыворотки, микроальбумина, исследование гормонов крови: ТТГ, Т3, Т4, пролактина, тестостерона, инсулина, исследование системы гемостаза, определение группы крови и резус-фактора.

Специальные исследования

Обязательные: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эзофогогастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование пищевода, желудка и ДГЖ, обзорная краниография, исследование функции внешнего дыхания, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ глубоких вен нижних конечностей и малого таза.

По показаниям: УЗИ сердца, компьютерная томография полости черепа, брюшной полости.

Консультации специалистов

Обязательные: психиатра, эндокринолога, гинеколога (для женщин), уролога, анестезиолога-реаниматолога.

По показаниям: диетолога, окулиста, нейрохирурга, кардиолога, пульмонолога, отоларинголога.

Консервативное лечение

Лечение больных морбидным ожирением (ИМТ менее 50 кг/м2) целесообразно начинать с консервативной терапии, которая должна быть комплексной и включать в себя диету с низким содержанием жиров и дефицитом калорийности 20%, физические упражнения и, по показаниям, медикаментозное лечение.

При неэффективности консервативной терапии (снижении избытка МТ менее чем на 20%) показано оперативное лечение. При этом перед операцией необходимо определять степень комплаенса пациентов и возможность соблюдения ими требований, предъявляемых к диете и режиму питания в послеоперационном периоде, а также календаря контрольных явок и необходимости проведения нескольких сеансов регулировки диаметра межжелудочного соустья. л

У пациентов со сверхожирением (ИМТ выше 50 кг/м ) консервативная терапия малоперспективна, им необходимо сразу рекомендовать хирургические методы лечения ожирения.

Предоперационная подготовка

В соответствии с данными обследования, по показаниям производится коррекция сопутствующей патологии.

Накануне операции производится подготовка кишечника. Перед операцией опорожняется мочевой пузырь, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение содержимого желудка.

Для профилактики гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений за 2 часа до операции больным показано назначение цефалоспоринов III поколения и фракционированных гепаринов в дозировках, рассчитанных на базе абсолютной МТ.

Оперативное лечение

Пациентам с ожирением крайних степеней без патологии пищеводного отверстия диафрагмы ЛРБЖ следует выполнять комбинированным способом, учитывая следующие технические моменты:

В целях сохранения естественной фиксации проксимального отдела желудка следует отказаться от мобилизации дна желудка и ограничиться фенестрацией пищеводно-диафрагмальной связки в проекции левой ножки диафрагмы.

В целях профилактики развития поздних осложнений ЛРБЖ МЖ необходимо формировать объемом 10 мл, устанавливать желудочный бандаж строго под углом 45° к оси желудка без использования калибровочного зонда, выше уровня сальниковой сумки.

Для профилактики развития пролапса стенки желудка через бандаж необходимо производить дополнительную фиксацию стенки желудка и бандажа за счет выполнения фундокрурорафии.

Пациентам с ожирением крайних степеней в сочетании с ГПОД, требующей хирургической коррекции, для преодоления этапности хирургического лечения, снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений и риска развития рецидива ГПОД следует выполнять ЛРБЖ по предложенной методике, предусматривающий ее устранение, выполнение крурорафии, циркулярную фиксацию желудочного бандажа к стенке желудка гастро-гастральными швами и дополнительную фиксацию стенок желудка к ножкам диафрагмы.

Регулировочный порт следует устанавливать с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» для сверхмалых доступов, а коннекционную трубку проводить через брюшную стенку в специально сформированном канале без значительных изгибов.

Послеоперационный период

На следующий день после операции назначаются общий анализ крови и исследование уровней билирубина, мочевины, амилазы сыворотки крови.

Послеоперационное ведение больных должно предусматривать их активизацию и начало энтерального питания на первые сутки после вмешательства.

Среднее пребывание в стационаре после ЛРБЖ составляет 2-3 суток, сроки выписки определяются восстановлением исходных уровней температуры тела, лейкоцитоза, биохимических тестов и показателей центральной гемодинамики. При выписке назначается явка в стационар для контрольного осмотра и снятия швов.

Швы рекомендуется снимать на 8 - 10 сутки.

Сопровождение пациентов в отдаленном послеоперационном периоде

В течение первого года после ЛРБЖ контрольные осмотры проводятся каждые 3 месяца, в течение второго года - 1 раз в 6 месяцев, далее - не реже 1 раза в год.

Срок первой регулировки диаметра межжелудочного соустья следует определять индивидуально. Показанием к регулировке является снижение темпов потери МТ менее чем на 0,5 кг в неделю.

Регулировка диаметра межжелудочного соустья должна осуществляться под рентгенологическим контролем во избежание развития осложнений самой процедуры (повреждение коннекционной трубки, ранение органов брюшной полости), а также для профилактики и своевременной диагностики осложнений ЛРБЖ на их субклинической стадии.

При пролапсе стенки желудка через бандаж целесообразно проведение лапароскопического ребандажирования желудка, заключающегося в низведении пролабированной стенки желудка через расстегнутый без повреждения бандаж и повторном формировании МЖ. Выполнение данного вмешательства облегчается с использованием «эндохирургического инструмента для расстегивания желудочного бандажа «Lap-Band»».