Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Эндоскопическое лечение недержания мочи у женщин

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ УРОЛОГИИ

На правах рукописи

МУХАММАД АЗЗАМ СУБД

УДК 616.62—008.222—055.2—072.1

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

14.00.40 — Урология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета.

Научный руководитель

академик РАМН, лауреат Государственных премий, профессор Н. А. ЛОПАТКИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук, профессор О. Б. ЛОРАН, доктор медицинских наук, профессор В. Е. РОДОМАН

Ведущее учреждение — МОНИКИ нм. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится « . ¡992, г.

/5а0

в . . . час. на заседании специализированного совета Д-084.46.01 при НИИ урологии М3 России по адресу: Москва, ул. 3-я Парковая, д. 51 « ¿¿у » . 199.gr.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек; института.

Автореферат разослан « .‘/.О» !992 г.

Ученый секретарь специализированного согеїа

кандидат медицинских наук Т. С. ППРЕПАНОВА

* .J _ ,, >

roc:-/V- - 1 -

ВИ£*1»иО i ¿лА

Общая характеристика работы.

Актуальность работы.

Недержание мочи является одним из самых распространенных урологических заболевании. До настоящего времени известны 2 метода лечения недержания мочи: консервативный и хирургическим.

Консервативное лечение показано, главным образом, при легкой степени недержания мочи, оперативное лечение показано больным с тяжелой степень» заболевания. Известно около 200 типов операции. Многие операции ввиду их малой эффективности и риска повреждении нижних мочевых путей применяют редко. Одной из наиболее удачной является операция по Мароаллу-Маркетти-Кранцу, но частота рецидивов и по этой методике составляет 2.1,5% - 38,5Я (BERGER, 1975).

как видно, оперативное лечение не всегда эффективно,a d ряде случаев становится невозможным из-за сопутствующих заболевании, которые являются противопоказанием для оперативной коррекции. В настоядее время усовершенствование эндоскопических инструментов позволяет внедрять принципиально новые эндоскопические методы лечения недержания мочи, которые практически не имеет противопоказании. Эндоскопически» метод лечения мояно применять у неудачно оперированных больных. Этот метод позволяет сократить продолжительность пред- и послеоперационного периода и избавить больных от психическои и социальной дезадаптации, вызванной заболеванием. эндоскопический метод лечения недержания мочи мачо изучен, и еще предстоит детальная разработка показании методики и техни. л для его внедрения. See ото подчеркивает актуальность темы исследования.

Связь темы диссертации с планом научных работ.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Российского Государственного Медицинского Университета (номер гос. регистрации 01.8.90003015) и связана с планом научных работ Проблемной комиссии 40.01 Научного совета "Урология и оперативная нефрология" РАМН.

Цель исследования: улучшить результаты изучения недержания мочи у женщин путем внедрения патогенетически обоснованного эндоскопического метода лечения.

Задачи исследования:

1. Разработать показания, методику и технику введения тефлоновой пасты в поделизистыи слои шеики мо> 'вого пузыря, уретры:

2. изучить сравнительную эффективность метода, возможные осложнения и методы их профилактики:

3. исследовать уродинамику нижних мочевых путей у больных с недержанием мочи до и после введения тефлоновой пасты.

Научная новизна.

1/-впервые научно обоснованы показания к подслизистому эндоскопическому введению тефлоновой пасты при стрессовом недержании мочи у женщин при ослаблении замыкательного аппарата мочевого пузыря и отсутствии выраженного везикоптоза.

2/-исследования уродиьамики нижних мочевых путей до и после введения тефлоновой пасты позволили установить повышение внут-риуретрального давления, давления закрытия, увеличения длины функционального участка ; етры, что подтверждает патогенетическую целесообразность данной операции при стрессовом недержании 112ЧИ у женщин.

3/-установлоно, что комбинация уретровезикофиксации и подсли-зистого ь.щоурэтрального инъецирования тефяоноэои пасты в область шеики мочевого пузыря позволяет коррегировать оба патогенетических механизма развития стрессового недержания мочи -

- везякоптоз и снижение внутриуретрального давления ( определены показания к комбинированному методу лечения ).

Практическая значимость.

1/-разработана методика и техника введен я тефлоновой пасты в подслизистую шеики мочевого пузыря при стрессовом недержании мочи у женщин.

2/-разработан оптимальный комплекс методов диагностики стрессового недержания мочи у женщин, при этом обязательным является необходимость исключения гиперрефлексии детрузора и других нейрогенных расстройств мочеиспускания, т.к. это меняет лечебную тактику (дополнительный прием антихолинергических препаратов).

3/-доказана высокая эффективность и малая травматичность метода, дающего положительный результат лечения в 87% случаев.

Научные положения, выносимые на защиту.

1/-в диагностике стрессового недержания мочи у женщин необходимым является исключение гиперрефлексии детрузора и других эидов нейрогенного расстройства мочеиспускания, т.к. это меняет лечебную тактику (необходимость приема антихолинергических препаратов ) .

2/-осла6ление замыхательного аппарата мочевого пузыря, устанавливаемое на основе уродинамических исследования, и отсутстиие выраженного везикоптоза являются показанием к подсяизиотому эндоскопическому инъецированию тефлоновой пасты при ликвидации

стрессового недержания мочи у женщин.

3/-патогенетическая целесообразность эндоскопического подсяи-эистого инъецирования тефлоновой пасты подтверждается повышением внутриуретрального давления, давления закрытия, увеличением

г

длины функционального участка уретры в послеоперационном периоде, успешным оперативным вмешательством в 87Х случаев.

4/-для коррекции двух патогенетических механизмов стрессового недержания мочи у женщин - веэикоптоэа и сниженного внутриуретрального давления - показана комбинация двух методов лечения:-

уретровеэикофиксации и эндоскопического подслизистого инъециро-

с.

вания тефлоновой пасты.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на совместной научно--практической конференции кафедры урологии и оперативной нефрологии педиатрического факультета Российского Государственного медицинского Университета и НИИ урологии Минздрава России 27 июня )991г.

Публикации. ■ .

По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ.

объем и структура диссертации. '

Диссертация изложена на 129 стр. машинописного текста, состоит из введения, 4-х глаь, заключения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы (238 источников), иллюстрирована 33 рисунками и 15 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

„бщая характеристика собственного материала и методов исследования.

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 60 кенщин с различными формами недержания мечи за период с 19S7 года по 1990 год. Ра- ^еделенке больных по возрасту представлено в таблице No.l:

ВОЗРАСТ » ! К-ВО БОЛЬНЫХ I /*

15 - 20 1 ! 4 п со

21 - 30 ! 2 4.2

31 - 40 ! 9 18.8

41 - 50 ! 16 33.3

51 - 60 ! 8 16.7

61 - 70 ! 8 16.7

71 I 1 » 2.0

■ВСЕГО ! 48 1 100.0

Анализ данной таблицы показывает. что недержание мочи проявляется в основном в возрастной группе от 30 - 50 лет в 52.1": наб леденил. Это подчеркивает этиологическую роль таких факторов, ка частота н характер родов, длительная физическая нагрузка.

Длительность заболевания составила от 2 до 39 лет (и среднем 8,3+0.9 года). Основными были жалобы на подтекание мочг при фпг>и ческой нагрузке, кашле. чихании. ходьбе. при перемене положения

тела. Характер этих жалоб почти всегда соответствовал степени недержания мочи:

I-ая степень - при выраженной физическои нагрузке;

II-ая степень - при ходьбе, изменении положения тела;

III-я степень - подтекание мочи постоянное, даже при незначительной физическои нагрузке и в горизонтальном положении.

По степени недержания мочи больные распределены следующим образом таблице Ко.2:

СТЕПЕНЬ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ количество БОЛЬНЫХ

I-ая от. 2 4,16%

II-ая ст. 29 60.41%

111 -я ст. 17 35 ,41%

2СЕГ0 48 100%

среди 12 больных, у которых мы не выявили СНМ, причинами недержания мочи явились гиперрефленсия мочевого пузыря - у 8 больных, склероз шеики мочевого пузыря - у з оольных.посттравматичес-кии пу^ырно-влагалищный свищ - у 1 больной. Причины гиперрефлек-торности кочевого пузыря установить удалось только у 3-х больных; интерстицальныи цистит со сморщиванием мочевого пузыря - 1 больная, непрогенная дисфункция мочевого пузыря вследствие посттрав-матическол акцефапопатии - 1 больная, и последствия операции по поводу спинномозговой грыаи - ] больная. Этих 12 больных мы иск-ггчили из классификации по степени недержания мочи.

очень важным критерием для установления показании к оператив-

I

ному лечения является степень опуиения мочевого пузыря. По этому принципу мы распределили Сольных на 3 степени веэикоптоза с помощью уретроцистогафии или цистографии:

1-ая степень - нижнии контур кочевого пузыря опушен в вертикальном положении больной не ниже середины лонного сочленения; П-ая степень - до нижнего края лонного сочленения;

III-я степень - ниже лонного сочленения.

Вторая и третья степени веэикоптоза могут осложняться опушением стенок влагалища. По данному признаку сольные были распределены следующим образом;

Таблица N0.3. Распределение вольных по степени веэпкоптоза.

і !

СТЕПЕНЬ ВЕЭИКОПТОЗА ! КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ !

отсутствие веэикоптоза 4 г? *г> СО

1-ая степень веэикоптоза 9 СО со

ІІ-ая степені * без опущения : стенок влагалища 14 і ! 20. 1"!

» с опушенпем стенок ! влагалища 2 і ! 4,2'’.

111-я сте- ! без опущения ! стенск влагалища 0 і ! 20,8".

тоэа ! С опущением • стенок влагалища 9 ; ! 13.&%

ВСЕГО 48 ! ¡00%

Из 60 обследованных больных с недержанием ночи везиксптоз наблюдался у 44 больных (в 73,3% наблюдении). Это свидетельств:/-

ет о возможном наличии и других причин недержания мочи, которые должны быть выявлены при дополнительном обследовании больных.

Одной из возможных причин недержания мочи у женщин могут Сыть различные операции на органах 1..-1ЛОГО таза. Таких больных было 11. Характер ранее перенесенных операции у больных с недержанием мочи представлен в таблице N0.4':

• НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ КОЛ-ВО БОЛЬНЫХ

1. Удаление кисты матки, затем ушивание пузырно-влагалищного свища (дважды), реконструкция передней стенки влагалища и шеики мочевого пузыря по Гончарову и по Гебелю-штеккелю 1

2. Кольпография (дважды) в связи с опущением передней стенки влагалища 1

3 . Удаление полипа шеики матки 1

4. Удаление полипа уретры 1

5. Ушивание разрывов мочевого пузыря и уретры 1

6. Ампутация матки - 2

7 . чрезвлагалищная пангистерэктомия 1

8. Экстирпация матки 1

9. Пластическая операция на шейке мочевого пузыря по Державину 1

10.Операция Маршалла-Маркетти-Кранца - 1

ВСЕГО 11

Большинство поступивших в клинику больных ранее получали различное консервативное лечение (по поводу хронического цистита -

29 больных, уретрита - 13 больных, обострения пиелонефрита - 5 пациенток), которое заключалось в противовоспалительной и антибактериальной терапии с временным эффектом. Консервативное лече-

ние по поводу самого недержания ночи заключалось в комплексе гимнастических упражнении, направленных на укрепление мышц передней брюшной стенки и промежности (по различным методикам). Такое лечение проводилось у 15 из 31 пациентки с недержанием мочи I-ои и

II-ои степени с временным эффектом. У 4 больных, у которых имелось недержание мочи II-ои степени, до госпитализации была применена электростимуляция шеикн мочевого пузыря чрезвлагалищным доступом без эффекта.

В своей работе для обследования больных мы применили следующие методики. У всех 60 больных был собран тщательный анамнез заболевания. При этом оказалось, что появлению недержания мочи при напряжении предшествовали осложненные родн с разрывом промежности (14 больных), тяжелая физическая работа в течение от 2 до 25 лет (15 человек), различные гинекологические операции (7 больных) .

Кроме общеклинического анализа крови и мочи, посева мочи, биохимического исследования крови, всем 60 пациентам проведено комплексное гинекологическое обследование: двуручное влагалищное исследование, осмотр в зеркалах, экскреторная урограФия и уретроцистография (ретроградная и микционная). Экскреторная уро-графия позволила не только оценить функцию почек, но и по данные нисходяиеи цистографии исключить анатомические изменения мочевого пузыря, а также некоторые виды аномалии развития, при которых имеется недержание мочи (эктопия устья мочеточника), выявить но-которые урологические заболевания, требуюпие оперативного лечент (например, мочекаменную болезнь), ретроградная и микционная уретроцистография также позволили уточнить степень везикоптоза.

кроме того, исключить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса при склерозе шеики мочевого пузыря, что имело место у 1 больной с сахарным диабетом.

ретроградную уретроцистографию -ыполняли следующим образом : после опорожнения мочевого пузыря в последний вводится катетер (с уточнением количества остаточной мочи, если она имелась), затем по катетеру вводится 160 мл физ. раствора т мпературы тела и 40,0 мл рентгеноконтрастного вещества. Уретральный катетер удаляется, вместо него в мочевой пузырь по уретре устанавливается тонкии катетер (No.б по Шарьеру) с металлическими "бусами" для определения длины уретры, ее отделов и заднего уретро-везикаль-ного угла, производятся рентгенограммы области мочевого пузыря лежа в покое, стоя в покое, стоя при физическом напряжении, в проекции 3/4 при мочеиспускании. Эти исследования позволили оценить контуры мочевого пузыря (его анатомическое положение, его отношение к симфизу), величину уретро-везикального угла, т.е. оценить степень везихоптоза, если он имеется. Везикоптоз по данным этого обследования установлен у 44 из 48 больных (I степень-у 9; II степень - у 16; III степень - 19 больных). Уретроцистос-копия выполнена всем 60 больным. У б из ’12 имелись признаки хронического уретрита и шеечного цистита, которые обуславливают клинику нестрессового недержания мочи, что явилось.дополнительным поводом для проведения консервативного лечения.

Важное значение придавали пробе Маршалла-Маркетти-Кранца: выделение мочи из наружного отверстия уретры при натуживании, что яснс определялось при исследовании на гинекологическом крес-I.. и наполненном мочевом пузыре. Данная проба была положительна

у 45 из 48 больные с недержанием мочи при физическом нагрузке (93,8% наблюдении).

Исследование уродинамики нижних мочевых путей осуществлено с помощью аппарата фирмы 015А (Дания): выполняли урофлоуметрию, определение профиля внутриуретрального давления, цистоманометрию. Данные исследования выполнялись всем 60 больным.

ультразвуковое исследование (УЗИ) имеет определеннее значение в диагностике недержания мочи при физическая нагрузке. так как позволяет оценить анатомическое рпспопг :ение мочевого пузыря по отношения к лонному сочленению, матке, особенно при наличия в ней мломатозкых узлов, определение остаточной мочи. УЗИ мочевого пуэмэя и почек проведено 52 НЗ 60 СО-'-.КЫХ ,

Результаты обследования Сольных недержанием мочи до лечения.

Диагностика недержания мочи при физическом напряжении должна, по нашему мнению, идти по пути исключения некоторых видов аномалии развития (эктопия устья мочеточника), пузь.. .ю-влагалип-ных свищей инфровезикальнои обструкции (пародоксальная ипурия), неврогенной дисфунхпии кочевого пузыря, цистита с картинок неу-дерканип мочи. При этом сус.остгюннуп роль играет анамнез заболевания .

Из 43 больных, предъявлявших галобы на недержание мочи при физическом напряжении, у 8 имелись такяе жалобы и на ноудерхан;:^ мочи с императивными позывами к мочеиспусканию. Такая комбинат!' галоб была обусловлена односрсмэнным наличием соспалительного процесса а п:еико :.'очэвого пузыря и связанно:! с этим гиперрезло:' -

сиеи детрузора.

У всех 60 больных проведено бактериоскопическое и бактериологическое исследование мочи. Леикоцитурия выявлена у 22 больных, ьактериурия - у 18 пациенток. З.о было связано с наличием хронического пиелонефрита у 16 больных, уретрита и цистита - у 6 пациенток . Данные исследования важны в плане проведения предоперационной подготовки, а также у больных с неудержаш.зм мочи и императивными позывами к мочеиспусканию способствуют правильному установлению причины неудержания мочи.

Всем 60 женщинам произведено двуручное влагалищное исследование и осмотр влагалища в зеркалах, что позволило выявить опущение стенок влагалища у 13 больных, при этом другими методами исследования возикоптоз обнаружен у 11 больных, т.е. в 84,6% случаев опущения стенок влагалища. '

экскреторная урография с нисходящеи цистографиеи и ретроградной уретроцистографиеи выполнена всем больным.

Характер нисходящеи цистограммы позволил предполагать вези-коптоз, если в вертикальном положении больного нижнии контур мочевого пуоыря спускался ниже симфиза, что было отмечено в 19 наблюдениях из 44 выявленных везикоптозов,'т .е . в 43,2% случаев, причем только при П1-еи степени везикоптоза. такое редкое выявление везикоптоза при экскреторной урографии заставило нас всем больным выполнить ретроградную уретроцистографию. С помощью данного метода исследования везикоптоз был выявлен у 44 из 48 оперированных больных,

Использование специального маркированного металлическими бус* т уретрального катетера ка цистограмме в 3/4 позволяло опре-

делить выраженность заднего уретро-везикального угла, который ьо всех случаях везикоптоза увеличивался.

Уродинамические методы исследования имели важное значение как в диагностике недержания мочи при физическом напряжении, так и в дифференциальной диагностике с другими видами недержания мочи, помогали определить выбор лечебной тактики. Всем 60 пациенткам, кроме одной, были выполнены определение профиля внутриуретрально-го давления, урофлоуметрия, цистоьанометрия .

Эти исследования в сочетании с данными анамнеза, уретроцис-тографии и цистоскопии позволили выделить группу больных (12 пациенток), у которых причина недержания мочи не была связана с физически- напряжением и требовала других методов лечения.

Результаты исследования профиля внутриуретрального давления у больных были следующими. Все больные были разделены на 3 группы:

1 группа - 11 из 12 человек, у которых имелось норма-ъное значение максимального внутриуретрального давления, (69,31+4,2; р<0,05

0,05) функциональная длина уретры также была в норме (40,3^2,9 мт, р<0,05), а давление закрытия - 53,1+3,5 см Н20 (р<о,05).

Цистоманометрия, выполненная 11 из 12 больных, свидетельствовала о наличии гиперрефлексии детрузора у 8 из 11 6-льных и у 3 -о гипорефлексии. Гипорефлексию мы связываем с имевшимся склерозом шеики мочевого пузыря и вторичнои гипотониеи детрузора.

У 8 больных с гиперрефлексиеи детрузора результаты цистомгчо-метрии были следующими: прирост внутрипузырного давления был 15,8 + 2,7 см 1120, а у 3 больных с гипотониеи детрузора -4,1 + 0, 7см Н20.

Урофлоуметрия у больных с гиперрефлекторным мочевым пузырен (9 чел.) практически н отличалась от нормы, а у 3 чел. с гипо-

рефлекторным мочевым пузырем свидетельствовала об инфравезикаль-нои обструкции, что предопределяло лечебную тактику. '

И группа больных - 31 пациентка, у которых недержание мочи возникло при физическом напряжении, а уродинамические исследования свидетельствовали о выраженной недостаточности эамыкательно-го аппарата мочевого пузыря, так. данные исследования профиля внутрлуретрального давления были следующими: максимальное внутри-уретральное давление было сниженным (34.15,4 см Н20 в покое и 45,42 + 7, 1 см .420 при натухивания); давление закрытия в покое-28, 08+5,5 см Н20, при натуживании - 40,02+7.2 см Н20; функциональная длина уретры в покое -31,36+-3.2мм. при натуживании-35,03+2,5 мм.

Урофлеуметрня практически не отличалась от нормы, а данные цистоманометрии у болыпинс ва свидетельствовали о норморефлекторном типе мочевого пузыря. У 3-х больных из 31 цистоманомзтрия свидетельствовала о гиперрефлексии мочевого пуэыг"1, что позвопло диагностировать нам сочетание недержания мочи при физическом напряжении с гиперрефлекторным мочевым пузырем, поэтому это привело к изменению лечебной тактики. У больных в этой группе везикоптоз был I и п степени и лишь у 2-х - III степени.

III группа больных - 17 больных, у которых недержание ночи также возникало при физическом напряжении. У всех имелся в тон или инои пере везикоптоз III степени, но результаты урояинами-ческих исследовании свидетельствовали о меньшем, по сравнении со П-ок группой, снижении заиыкательнои способности шеики мочевого пузыря.

Так, результаты исследования профиля внутриуретрального дав-

лення были следующими: максимальное внутриуретральное давление в покое-44,17+9,3 см 1120, при натуживании-49.75 +1 2 см 1120. Давление закрытия - 35,68+11,4 см Н20 покое, при натуживании -

- 40,91 + 11,9 см 1120.

Функциональная длина уретры в покое - 29.73+9,1 мл: при нату-живакии - 31,91 + 6,3 мл.

Урофлоуметрические данные Сьши практически в норне. Цистома-нометрия свидетельствовала о норморефлекторном мочевом пузыре у 15 из 17 больных (прирост внутрипузырного давления-7,1+0.4 см Н20) и о гииеррефлекторности у 2 больных (прирост внутрипузырного давления 23,1 и 22,8 см Н20 соответственно).

Таким образом, характеризуя эту II1-ю группу больных, можно констатировать:

1) отсутствие инфравезикальнои обструкции:

2) более сохраненную, по сравнению со п-ои группи, згмыка-тельную способность шеики мочевого пузыря;

3) выраженный везикоптоз.

Именно эти 3 обстоятельства являются, на наш взгляд, прогностически благоприятными для последующей оперативной коррекции положения мочевого пузыря, заднего уретровезикального угла. А в то же время. у больных второй группы с более выраженным нарушением замыкательнои способности шеики мочевого пузыря после операции. коррегирующеи положение мочевого пузыря и заднии уретровезикал»>-иыи угол, можно ожидать сохранение недержания мочи в послеоперационном периоде.

Уродинамические исследования (при профнлометрии) мы дополняли кашлевои пробои для утсунения характера недержания мочи. При этом

выявили следующее: у больных первой группы кашлевая проба была отрицательной (профиль внутриуретрального давления не изменился).

во п-ои группе проба была положительной у 21 из 31 больных (снижение показателей внутриуретрального давления при кашле).

В III-ей группе у 15 из 17 больных проба была положительна, что свидетельсвует о недержании мочи при физическом напряжении.

После завершения рентгенологических и уродинамическнх методов исследования мы в диагностике недержания ночи приступили к выполнен™ эндоскопических методов исследования (уретроцистоскопия), которая также была выполнена всем 60 больным.

Мы считаем, что особого диагностического значения у больных с недержанием мочи при физическом напряжении уретроцистоскопия не имеет, т.к. при всех трех степенях везикоптоза и недержания мочи не выявили отличии кроме 6i tee низкого расположения устьев мочеточников при П-ои и Ш-еи ст. везикоптоза. Тем не менее, цисто-уретроскопвя этим больным показана, т.к. позволяв” всклочить другие причины недержания мочи (пузырно-влагалищные свищи, дивертикул уретры).

Очень важную роль в диагностике недержания мочи при физическом напряжении, кроме уродинамическнх исследовании, по нашим данным, имеет выделение мочи из уретры при кашле или физическом напряжении. Данный симптом отмечен у 40 из 48 оперированных больных.

При определении показании к оперативному лечению стрессового недернания мочи у женщин мы исходили из представления о том, что при наличии выраженного везикоптоза обязательным, в качестве 1-го этапа лечения, является уретровезикофиксация.

в качестве оперативного лечения мы применили операцию уретро-

везикофиксаіии в модификации Маршалла-Маркетти-Кранца, причем на первых этапах как единственный метод оперативного пособия. Она произведена 17-ти больным. Как известно.операция Маршалла-Маркет-ти-Кранца хорошо коррегирует везнкоптоэ, уретровезикальньги угол, но мало влияет на величину внутриуретрельного давленая. Мы подтвердили это при определении профиля внутриуретрального давления у больных до и после операции Марталла-Маркетти-Крайца, Результаты этих исследовании представлены в таблице N0.5 :

! Максимальное ! Давление ¡вункциси-їльная !

! внутриуретральное! закрытия ¡длина уретры !

! дпвлоиие (см Н2Г >! (см то) ! (км) !

! в ! ПРИ ! В ! ПРИ ! В ! ПРИ !

¡покое ! натувиза -1 покое ¡натужи- ¡покое ¡натужива-!

! ¡НИИ ! !вании 1 !НИН !

! До лечения 144,17 ! 49,75 135,68 ¡40,91 ¡29,73 ! 31,91 !

1 ! ± 9.3 1± 12,5 !1 11. 4 !*. 11,9 !± 9.1 ! ± 6,3 !

! После опв- ! ! ! ; 1 ! ‘ !

! рации по 144,73 ! 47,45 137,14 ¡40,17 ¡33,08 ! 32,23 !

! Маршаллу- !1 3,1 !*• 11.1 !і9,5 11,3 !± 8,7 ! ± 8,1 !

! Наркетти- 1 р>0,05 I р>0,05 !Р>0,05! Р>0,05 !р>0,05 ! Р>0,05 !

! Кранцу 1 і ! ! ! 1 !

Анализ данных таблицы N0.5 поэг^ляет заключить, что эту операцию мы выполняем у больных, у которых внутриуретрально« давление было ниже нормы, но у всех больных имелся выраженный зезикоп-тоэ . Отсутствие достаточного повышения внутриуретрпяьного давления объясняет процент неудач при применении этого вида оперативного лечения, так из 17 больных, оперированных по данной методике, недержание ночи 'пквидировано у 14 пациентов (в сроки наблюдения от 7 месяцев л',) Л чт). Такие хорошие результаты лечения мы связываем с правилы и определением показании, ведувии из ко-

торых является степень везпкоптоза и данные уродянамических исследовании, исключающие другие причины недержания мочи.

У 3~х больных недержание мочи не ликвидировалось после операции Ыаршалла-наркетти-Кракца.Ретроспективный анализ позволил ус-тансви-ь, что у этих з-х пациентов с выраженным везижоптозом одновременно имело место снижение внутриуретрального давления более, чем на 55* от нормы, с чем мы и связываем неэффективность оперативного вмешательства. В подобных ситуациях требуется комбинированное лечение: уретровезкхофяксацяя с повышением внутриуретрального сопротивления, введение тефлоновой пасты.

В поисках путей улучшенля результатов лечения мы остановились ка методе повышения внутриуретрального давления путем эндоскопического подслизистого инъецирования тефлоновой пасты в уретру. Эндоскопическое подслиэистое инъецирование тефлоновой пасты выполняли под внутривенной иди эпидуральнои анестезиеи. Наружные половые органы (вульва) и влагалище дезинфицируются. Больная укладывается как для цистоскопическои манипуляции. Уретра калибруется бужом для исключения стриктуры уретры.

В начале манипуляции проводится цистоскопия и уретроскопия. Инъецирование тефлоновой пасты производится в зависимости от длины уретры и степени недержания кочя в одноа, либо в двух плоскостях по окружности уретры в подслизистую ткань, под непосредственным контролем зрения (Рис.N0.1)•

РЯС.N0.1

особое внимание в этой плоскости уделяет попадание теФлоневон пасты в мочевой пузырь и возможности перфорации шонки мочевого пузыря. В конце введения в ату плоскость шейка мочевого пузыря должна выглядеть закрытой.

Во второй плоскости (дистальная) - на уровне средней уретры на расстоянии около 2 см. от первой плоскости производится инъецирование тефлоновой пасты на 5 и 7 часах. Суммарно мо&нэ вводить от 7 до 17 мл. тефлоновой пасты. В конце введения проводят исследование шонки мочевого пузыря и уротры путем надлобкового нахатля при полном мочевом пузыре или при ретроградном введении жидкости в уретру, при этом стенки ее должны быть сомкнуты, при попадании тефлоноаои пасты в мочоаои пузырь необходимо его промыть.

Угол наклона иглы по отношению к стенке уретры составляет

30 градусов, игла зьодится на полную глубину так *ак необходимо

создать максимально возможное давление. при неглубоком введений иглы возможны надрывы слизистого слоя создаваемой тефлоновой подушки и выход пасты в просвет уретры. При этом местс инъекции нельзя прокалывать несколько раз, так как травмируется тканевой слон и тефлон не держится в тканях.

Мочевой пузырь дренируется тонким катетером N0.8 от 24 до 43 часов. При острой задержке моч«. ¿спускания кнтермиттирусщея эвакуация мочи производится катетером. Успех манипуляции заключается в увеличении толщины подслкзистого слоя, сдвига просвета внутри уретры. ,

Каких-либо осложнении, связанных непосредственна с эндоскопическим подслкэистым инъецированием тефлоновой пасты не было.

Эндоскопическое подслиэнстое инъецирование тефлоновом пасты произведено 31 больной. У ч-ех больных метод был применен дважды, у !-ои больной - три раза. Таким образом, всего выполнено 36 введении тефлоновой пасты.

эндоскопическое подслизистое инъецирование тефлоновой пасты, как самостоятельный метод лечение был применен у 26-ТИ больных! после операции Ыарвалла-Маркетти-Кранца и других оперативных вме -шательств, предпринятых по поводу недержания ночи, инъецирование тефлоновой пасты было выполнено у 5-ти больных.

Теким образом, 5-ти Сольным было произведено комбинированное лечение, направленное как на уретровезикофиксацно, так и на повышение внутриуретралького сопротивления.

Как единственный и самостоятельный метод лечения инъецирование тефлоновой пасты выполнено 26-ти больным, при этом степень везикоптоза у них была 1-11 , лишь у 2-х женввш степень веэикоп-

тоза была III. Необходимость в подслизистом введении тефлоновой пасты у этих больных была обусловлена существенным снижением внутриуретрального давления.

Из 5-ти больных с комбинированным методом лечения 2 были ранее оперированы (уретровезикофиксация). но безуспешно, что заставило применить дополнительно введение тефлоновой пасты. 1 пациентка ранее перенесла кольпорафию (дважды), в последующем, для лечения недержания мочи при напряжении ей была произведена инъекция Т‘ Слоновой песты. У 1-и больной в анамнезе была пластическая операция на шейке мочевого пузыря по Державину (без эффекта) с последующим инъецированием тефлоновой пасты. 1-и больной применение тефлоновой пасты выполнено после 5 операции на уретре и влагалище (по поводу парауретральнои кисты, уретровлагалиикого свища, недержания мочи).

Таблица N0.6. Результаты исследования профиля внутриуретрального давления у больных до и после эндоуретрального подслизистого введения тефлоновой пасты.

Макс ималь но е ! Давление !Функцио наль ная !

внутр«уретраль- ! закрытия !длина уретры !

ное давление •

/см Н20/ ! /СМ Н20/ ! ! мм / !

! В ! покое 1 5 при натужи- вании В покое при нату- жива- кии Б покое при ! натуживании!

! ДО ! 34 ! лечения !+ 5,4 45,42 ¿7,1 23 ,08 ± 5,5 40,0^ А 7,2 31,. о А 3,2 35.03 А 2.5 ' *

’После ЭНДО- ! \ уретрального!42,82 !подс;. .ЗИСТО-! + 3,9 ! го введения ! !ТефЛОНОВОИ ! Р<0,03 ! пасты ! 64,86 + 5,2 Р<0 ,01 36,02 * 4,4 Р<0.03 57,23 А 5,7 Р<0 ,02 40,21 ± 3,4 Р<0.01 43,63 ! +з,4 ■ : Р < 0 . 0 4 !

Анализ данных этой таблицы позволяет заключить. что ведущим моментом в выборе лечебной тактики (подслизистое введение тефлоновой пасты) явилось существенное снижение внутркурсгралъного сопротивления, нормальная емкость мочевого пузыря. Результаты лечения были следующими: из 2б-ти больных с псдслизистым инъецированием тефлоновой пасты хорошии результат (исчезновение недержания мочи) в сроки наблюдения от 7 месяцев до 3 лет был получен у

18 больных (69.2%). Удовлетворительный результат (сохранение недержания мочи при очень выраженном физическом напряжении, отсутствие недержания мочи при обычном образе жизни) - у 5-ти больных (19,2%). Неудовлетворительный результат - у 3-х больных (10.6%).

Причкнои неудовлетворительного результата у этих 3-х пациенток

явилась выраженная степень (III степень) весикоптоза у одной, ко- ; торая отказалась от первоп этапа лечения - операции Маршалла- 1

ыаркетти-кранца. У второй - возникновение везикоптоза через 8 ме- |

сяцов после инъецирования тефлоновой пасты. Произведенные 2-м больным в последующем операции Маршапла-Маркетти-Кранца сопровождались полной ликвидациеи недержания мочи.

У 4-ех из 5-ти больных с комбинированным методом лечения были получены хорошие результаты. Неудачным оказалось лечение у больной, которой ранее было проведено 5 операции на уретре и влагалище (по поводу парауретральнои кисты, уретровлагалкиного свища, недержания мочи). Эндоскопическое подслизистое инъецирование тефлоновой пасты у этой пациентки было предпринято как попытка отчаяния .

Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты лечения получены у 27-ми из 31-ои больной (в 87% случаев).

Накопленной опыт позволяет нам сделать следуошие заключения а отношения лечения больных стрессовым недержанием мочи:

1. о помощью уродинамических методов исследования необходимо исключить случаи нейрогенного расстройства мочеиспускания;

2. в тех случаях, когда имеется выявляемое при определении профиля внутриуретрального давления ослабление замыкательного аппарата мочевого пузыря, но нет выраженного везикоптоэа, целесообразно применение эндоскопического подслизкстого инъецирования тефлоновой пасты как единственного метода лечения;

3. в тех случаях, когда имеется выраженный везикоптоз, оперативное лечение необходимо начинать с уретроьезихофиксации; если положительные результат не достигается, то лечение необходимо дополнить эндоскопическим подслизистым инъецированием тефлоновой пасты. В некоторых случаях, когда при выраженном везикоптозе общее соматическое состояние больной делает риск оператт,вного вмешательства крайне высоким, можно применить нетравматичное эндоскопическое подслизистое инъецированое тефлоновой пасты как монотерапию, но вероятность положительного эффекта в этих случаях не велика;

4. комбинированное лечение больных недержанием мочи, включающее в себя уретровезикофиксацию и эндоскопическое подслизистое инъецирование тефлоновой пасты, позволяет коррегнровать оба патогенетических механизма развития стрессового недержания мочи - везикоптоз и снижение внутриуретрального давления, что значительно улучшает результаты лечения.

ВЫВОДЫ

1. показанием к эндоскопическому подслиэистому введение тефлоновой пасты при стрессовом недержании мочи у женщин является ослабление замыкательного аппарата мочевого пузыря при отсутствии выраженного везикоптоза.

2. При отсутствии эффекта от различных оперативных вмешательств, направленных на коррекцию заднего уретровеэикального угла, це-лесообра: о применение эндоуретрального подслиэистого инъецирования тефлоновой пасты.

3. При наличии показании к применению эндоуретрального подели-зистого инъецирования тефлоновой пасты у больных со стрессовым недержанием мочи и гиперрефлексиеи детрузора, оперативное вмешательство необходимо дополнить приемом актихолпнергичесхих препаратов (амитриптилин).

4. Эндоуретральное поделизистое инъецирование тефлоновой пасты приводит к повышении внутриуретрального давления, давления закрытия, увеличению длины функционального участка уретры, что подтверждает патогенетическую целесообразность данной операции при стрессовом недержании мочи у женщин.

5. Эндоуретральное подслизистое инъецирование тефлоновой пасты является эффективным и малотравматичным мотодом лечения стрессового недержания мочи у женщин, дающим полоиительныи результат в 87% случаев.

6. Комбинация уретровезикофиксации и эндоуретрального подслиэистого инъецирования тефлоновой пасты позволяет коррегировать оба патогенетических механизма развития стрессового недержания мочи - везикоптоз и снижение внутриуретрального давления.

Внедрение — результаты работы внедрены в практику в й Городской клинической больнице им. Н. И. Пирогова Москвы и в Городской клинической урологической больнице ■> 47 г. Москвы.

писок научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Zakhmatov J. М., Chepurov А. К.., Sued A. Our ехре-ence in treatment of stress incontinence. Dept. Urology, ioscow, USSR European urology, Vol. 18, suppl. 1/90 — me 1990, p. 468. IXth Congress EAU (European Association i Urology), June 13—16, 1990, Amsterdam.

2. Захматов Ю. М., Чепуров А. К., Суед А. О. Наш опыт ечення стрессового недержания мочи у женщин. Статья прията в печать в журнал «Урология и нефрология» в 1990 году.

3. Захматов Ю. Л\., Чепуров А. К., Суед А. О. Эндоскопи-еское введение тефлоновой пасты при недержании мочи у ;енщин. Статья принята в печать в сборник «Эндоскопиче-кая .хирургия», ПИИ урологии М3 РСФСР.

4. Захматов IO. М., Чепуров А. К., Суед А. О. Исследова-ие уродинамнки нижних мочевых путей у больных с недер-сапнем мочи до п после эндоскопического подслизнстого инъ-цнровапия тефлоновой пасты. Международный симпозиум Возможности уродинамических и уроэлектромпографпчеекпх сследованнп в клинике, 23 мая 1991 года в ПИИ урологии 13 РСФСР, Москва.

Тодппсапо п пеки» 15.12.92 Формат 00X90/1 Г.

)бъсм 1 псч. л. Тираж 130 экз. Заказ ЛЬ 1112

'ипография Московского горного института. Лсшшский проспект, д. С