Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.44
Автореферат диссертации по медицине на тему Результаты использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС
На правах рукописи
Пискун Александр Владимирович
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СВОБОДНЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ КОНДУИТОВ ДЛЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ
ИБС.
(14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2003 г.
Диссертационная работа выполнена, в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: Академик РАМН Л. А. Бокерия
НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: Д. м. н., профессор И. И. Беришвили
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
Доктор медицинских наук, профессор Скопин Иван Иванович Доктор медицинских наук, Жбанов Игорь Викторович ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ
Защита диссертации состоится 2М> уЛ-ЬЗЦЭу 2004 года в « ^М » часов на заседании диссертационного совета Д 001.15.01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
м
Автореферат разослан 2004 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук Д. Ш. Газизова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время используются различные артериальные кондуиты для шунтирования коронарных артерий, ко единодушного мнения о том, как наилучшим образом их использовать сформировано не было. Артериальные трансплантаты различны по своим биологическим характеристикам. Этим и обусловлены различия их функционирования в послеоперационном и отдаленном периодах. Исследования продемонстрировали, что есть существенные различия между венозными и артериальными шунтами. Но с помощью гистологических исследований были выявлены значительные отличия между артериями, используемыми при операциях АКШ, с точки зрения структуры гладкой мускулатуры и интимы. Сравнительные функциональные исследования продемонстрировали различия в артериальных кондуитах в отношении склонности к спазму и функции эндотелия. Эти различия являются анатомической и физиологической базой расходящихся клинических результатов использования артерий и объясняют возможные отклонения в послеоперационной функции шунта.
Таким образом, вышеприведенные данные показывают, что не только вены и артерии имеют существенные отличия в своих анатомических, гемодинамических и морфометрических характеристиках. Используемые в коронарной хирургии артериальные трансплантаты являются биологически различными. Известно, что при использовании артерий можно достичь хороших отдаленных результатов. Однако единодушного мнения, как наилучшим образом их применять, пока не сформировано. Клинический выбор материала должен основываться на общем состоянии пациента, биологических, характеристиках артерии, анатомии коронарного сосуда, сопоставлении венечной артерии и трансплантата, а также основываться на технических аспектах, включая антиспастичес,ко(^ух1р0ЩС1ШХЛЬНАЯ
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: изучить результаты применения свободных
артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных
ИБС.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить морфометрические и гистоморфологические характеристики свободных артериальных кондуитов (ВГА, ЛА, ННЧА).
2. Изучить хирургическую анатомию свободных артериальных кондуитов и отработать методику их выделения.
3. Оценить результаты применения свободных артериальных для реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
4. Выработать показания к использованию свободных артериальных кондуитов и оптимальные позиции их применения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В настоящем исследовании, впервые в отечественной литературе, обобщены результаты использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
В результате проведенных морфометрических, гистоморфологических исследований и на основании подробного изучения хирургической анатомии, оптимизированы способы выделения свободных артериальных кондуитов, применяемых в операциях реваскуляризации миокарда.
На основании проведенного анализа полученных результатов, впервые определены показания для отбора больных на операции с применением свободных аутоартерий. Разработан протокол антиспастической терапии, позволяющий избежать осложнений, связанных со спазмом артериальных кондуитов.
ПРАКТИЧЕСКАЯЗНА ЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
Полученные в ходе исследования данные, позволяют оценить роль и место свободных артериальных кондуитов в операциях аортокоронарного
шунтирования. В работе фактически обосновано стремление к полной артериальной реваскуляризации миокарда.
В результате проведенного анализа осложнений послеоперационного периода и подробного изучения хирургической анатомии, оптимизированы методы выделения исследуемых артерий. Разработан фармакологический протокол профилактики спазма артериальных кондуитов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Проведенные морфометрические и гистоморфологические исследования позволили выработать показания и противопоказания к использованию лучевой, внутренних грудных и нижней надчревной артерий для реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий и клинико-диагностического отделения Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕНА ЗАЩИТУ:
1. С целью увеличения объема артериальной реваскуляризации миокарда следует использовать свободные артериальные кондуиты.
2. Артериальные кондуиты, используемые для реваскуляризации миокарда имеют существенно отличающиеся морфологические и морфометрические характеристики. Особенности морфологического строения артериальных кондуитов (ВГА, ЛА, ННЧА) позволяют рекомендовать их для использования в операциях прямой реваскуляризации миокарда как в виде кондуитов in situ, так и в качестве свободных артериальных кондуитов. ННЧА предпочтительнее использовать в составе композитных шунтов.
3. При использовании свободных аутоартерий необходимо придерживаться прецизионной техники выделения и соблюдения антиспастического протокола.
АПРОБАЦИЯРАБОТЫ:
Основные положения диссертации доложены на пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май 2001 г.), на 7-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2001 г.), на 6-й ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2002 г.), на 8 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002г.), на совместном заседании: отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, клинико-диагностического отделения, лаборатории рентгенхирургических, электрофизиологических методов исследования и апробации новых технологий, лаборатории патологической анатомии с прозектурой НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (декабрь, 2002 г.).
СТРУКТУРАРАБОТЫ:
Диссертация изложена на 154 страницах машинописи и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 24 таблицами. Список использованной литературы содержит 186 наименований, из них 55 работ отечественных авторов и 131 иностранного автора.
МА ТЕРИАЛЫИМЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯ:
Материалом исследования послужили результаты операций реваскуляризации миокарда, выполненных в период с ноября 1998 по март 2002 гг. в отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий Научного Центра сердечно-
сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (директор - академик РАМН, Л. А. Бокерия) у 182 больных ИБС.
Большинство пациентов - 167 (91,8%) лица мужского пола в возрасте от 33 до 71 года. Средний возраст больных составил 52,3+0,72 лет, средняя продолжительность заболевания 9,2+0,7 года.
Большинство больных имели выраженные клинические проявления заболевания, из которых стенокардия напряжения и покоя составила 33,5%, а у 4 больных (2,2%) при поступлении была выявлена нестабильная стенокардия. Этим пациентам оперативное лечение проводилось только после стабилизации состояния.
Большинство больных (103 из 182 - 56,6%) перенесли от 1 до 4 инфарктов миокарда. Из них, по данным ЭКГ, обширный постинфарктный кардиосклероз обнаружен у 88 (68,6%) больных, мелкоочаговый у 31 (24,2%) больного. У 20 (10,99%) больных была диагностирована аневризма ЛЖ.
При коронарографии выявлено, что большинство составляли больные с многососудистым поражением коронарорного русла. При этом, поражение 3-х и более КА отмечено в 65% случаев. По анатомическому типу кровоснабжения миокарда больные распределились следующим образом: правый у 148 (81,3%), левый - у 27 (14,8%), сбалансированный у 7 (3,9%). В подавляющем большинстве случаев наблюдалось поражение ПМЖВ - 95,6%. Ствол ЛКА был стенозирован у 12,6% больных. Система ПКА поражена у 76,4% исследованных пациентов.
Таким образом, у большинства обследованных больных были обнаружены тяжелые клинические проявления ИБС.
Общеклинические методы исследования включали в себя: электрокардиографию, велоэргометрию, эхокардиографию и стресс-эхокардиографию, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, шунтографию, электронейромиографический анализ, морфометрическое и гистоморфологическое исследование, ультразвуковую допплерографию.
Все больные подверглись оперативному вмешательству. Были выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда с использованием как артериальных, так и венозных кондуитов. У больных с хронической постинфарктной аневризмой левого желудочка выполняли радикальную операцию резекции аневризмы.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Морфометрическое и гистоморфологичесое исследование свободных артериальных кондуитов. Строение стенок сосудов Лучевая артерия.
Интима лучевой артерии тонкая, состоит из эндотолия и субэндотелиального слоев в 57% контрольного материала. В значительном проценте случаев отмечается неравномерное утолщение интимы, которая в этих случаях представлена рыхлой фиброзной тканью с включением тонких эластических волокон. Здесь могут быть обнаружены гладкомышечные клетки, расположенные чаще продольно. Как правило, утолщения интимы наблюдались в проксимальных сегментах сосуда (74%). Почти в 40% исследуемых препаратов имелось незначительное диффузное утолщение интимы по окружности сосуда. В местах наибольшего утолщения интимы отмечается более выраженное расщепление или полное исчезновение внутренней эластической мембраны.
Наружная эластическая мембрана в ряде случаев выражена в той же степени, что и внутренняя, но в большинстве наблюдений она тоньше, нередко представлена скоплением нескольких тонких прерывистых эластических мембран или четко не прослеживается. В этом случае средняя оболочка без резкой границы переходит в наружную.
Нижняя надчревная артерия.
Интима ННЧА тонкая, также состоит из эндотелия и субэндотелиального слоя. В 51% случаев отмечается неравномерно выраженная гиперплазия интимы, представленная рыхлой фиброзной тканью с включением гладкомышечных клеток, расположенных продольно. Также как и в случае с ЛА, в местах наибольшего утолщения интимы отмечается и более выраженное расщепление или исчезновение внутренней эластической мембраны.
Средняя оболочка состоит из циркулярных пучков гладкомышечных клеток разделенных эластическими мембранами, тонкими эластическими волокнами и небольшими участками фиброзной ткани, содержащей коллагеновые волокна.
Внутренние грудные артерии.
Интима внутренней грудной артерии состоит из эндотелия и субэндотелиального слоя. Тонкая и неизмененная интима выявлена менее чем в 50% контрольного материала. Почти в половине случаев отмечается неравномерное утолщение интимы, которая представлена рыхлой фиброзной тканью с включением тонких эластических волокон.
По данным гистологического исследования фрагментов ЛА и ННЧА, последние были отнесены к артериям мышечного типа.
Морфометрические характеристики сосудов.
Дистальные диаметры исследуемых артерий распределились следующим образом по мере убывания: ЛА > ВГА > ННЧА (статистически не достоверно).
Диаметр артерии зависит от внутрисосудистого давления. В основном, все применяемые артериальные трансплантаты имеют необходимый диаметр для АКШ (в среднем, при давлении 100 мм.рт.ст. от 2,0 до 2,5 мм.). Однако есть некоторые особенности у каждой из артерий. Адекватность размера ВГА была подтверждена не раз, и есть общее мнение, что диаметр левой ВГА
обычно соответствует диаметру ПМЖВ. Просвет ЛА больше, чем у других артерий и больше, чем у некоторых венечных артерий, следовательно последняя представляет большой интерес для шунтирования крупных ветвей, имеющих просвет 2 мм. и более. В противоположность ей, ННЧА имеет небольшой диаметр - проксимально в среднем 2,54+-0,08 мм., а ее дистальный конец часто не превышает 1,84+-0,08 мм. Все это, вместе с небольшой длиной ННЧА, позволяет рекомендовать этот кондуит для использования в составе композитного шунта с проксимальным анастомозом в ЛВГА.
ЛВГА имеет достаточную длину для шунтирования системы ПМЖВ. С помощью ЛА со средней длиной 20,4 см. (дипазон от 17,4 до 24,2 см.) можно рсваскуляризировать практически любую коронарную артерию. Средняя длина ННЧА - 13,9 см. (дипазон от 9 до 20 см.). Из-за своего небольшого диаметра в дистальном конце, выделение кондуита адекватной длины может быть ограничено.
Считается, что основным фактором, предотвращающим развитие гипериплазии интимы, является отсутствие фенестраций во ВнЭМ. По данным G. Angelini и A. Bryan, именно это определяет длительную отдаленную проходимость трансплантатов из ВГА. В противоположность этому, внутренняя эластическая мембрана в ННЧА имеет фенестрации, а медия богата как гладкомышечными клетками, так и эластическими волокнами. В настоящем исследовании, мы выявили, что интима проксимального сегмента ННЧА (0,17±0,07 мм.) толще, чем интима дистальных отделов (в среднем 0,12±0,01 мм.). Все случаи гиперплазии интимы были выявлены в пределах первого сантиметра от устья. Этот факт позволил нам сделать вывод о нежелательном использовании начальных отделов ННЧА из-за высокой вероятности развития гиперплазии интимы в этом отделе.
ЛА имеет больший диаметр и более толстую интиму и медию, чем ВГА. Процент сужения просвета определяется выраженностью толщины интимы и степенью развития атеросклероза. Площадь интимы в большей степени, чем ее толщина позволяет определить эксцентрические или неравномерные сужения.
Именно с целью более точного выявления участков и степени гиперплазии, мы измеряли площадь интимы исследуемых сосудов. Для ЛА площадь интимы проксимальных. сегментов составила в среднем 0,81 ±0,2 мм.2. Для ВГА и ННЧА эти цифры были достаточно близки и значительно меньше таковых у ЛА - 0,21±0,12 мм.2 и 0,31±0,18 мм.2 соответственно. В большинстве центров для ревакуляризации ПМЖВ используют ЛВГА. Однако кондуит второго выбора в различных центрах широко варьирует.
Хирургическая анатомия и методы выделения свободных артериальных кондуитов.
Мы используем технику выделения: ЛА, которая подчеркивает необходимость особого внимания к структурным и анатомическим деталям передней поверхности предплечья, и минимально травмирующего забора. Все наши пациенты, подвергшиеся забору Л А, имели полностью функционирующую верхнюю конечность в первый послеоперационный день. Никаких ишемических осложнений с верхней конечностью не было ни у одного из пациентов. Не было отмечено никакого двигательного дефицита в предплечье и кисти. Этот метод забора ЛА, является эффективным и безопасным, и не связан с осложнениями или послеоперационной болью. ВГА in situ остается артериальным кондуитом выбора для коронарной реваскуляризации. Однако если дооперационные данные подтверждают адекватную гарантированную компенсацию радиального кровотока через локтевую артерию, использование ЛА - превосходное и многообещающее дополнение.
Нарушение кровоснабжения грудины, после двусторонней мобилизации ВГЛ сказывается в течение критической стадии заживления раны. Это приводит к ухудшению заживления и возникновению диастаза грудины, особенно у женщин, тучных людей и пациентов, страдающих сахарным диабетом. Используя методику скелетизированного выделения ВГА, можно сохранить кровоснабжение грудины и снизить вероятность возникновения вышеуказанных проблем. Соблюдение элементарной осторожности при разрезе и стернотомии, точечное использование коагуляции при выделении артерий, плотное сопоставление краев грудины при сведении - вот непременные условия нормального заживления раны. Повреждение диафрагмального нерва является еще одним возможнным осложнением при выделении ВГА. Осторожные манипуляции при выделении ВГА у устья предотвращают эту опасность.
Обе ННЧА могут быть выделены через разрез по срединной линии, однако, обычно забирают одну ННЧА через парамедиальиый доступ с медиальной ретракцией прямой мышцы живота. Использование этого кондуита ограничено небольшой длиной, т.к. возможно раннее деление артерии в толще прямой мышцы, что, делает выделение чрезвычайно трудным. В последнее время редко появляются сообщения об использовании этого кондуита. Когда это происходит, то, как правило, используют короткий сегмент (от 4 до 6 см.) в составе Y-трансплантат с другим артериальным шунтом, наиболее часто ЛВГА in situ.
Результаты операций АКШ с использованием свободных артериальных кондуитов на госпитальном этапе.
Характеристика выполненных оперативных вмешательств.
В исследовании проанализировано 182 операции с использованием свободных аутоартерий. Объем и характер вмешательств представлен в таблице 1.
Таблица 1
Типы оперативных вмешательств.
Название операции п %
АКШ 112 61,5
АКШ+резекция аневризмы 20 11
АКШ+другие сосудистые бассейны 5 2,7
МИРМ 15 8,3
АКШ+ТМЛР 21 11.6
МИРМ+ТМЛР 9 4.9
Всего 182 100
Как следует из таблицы у 21 больного (11,6%) процедура ТМЛР дополняла операцию КШ с ИК, а в 9 случаях (4,9%) - МИРМ. 5 операций ЛКШ (2,7%) сочетались с вмешательством на других сосудистых бассейнах. 20 больным (11%) выполнена резекция аневризмы ЛЖ. 24 пациента (13,2%) были оперированы без ИК. Полная артериальная реваскуляризация выполнена 58 пациентам (31,9%).
Число реваскуляризированных коронарных артерий представлено в таблице 2
Таблица 2
Распределение материала по количеству шунтированных apiepmi.
1 коронарная артерия 12
6.6%
2 коронарные артерии 56
30,8%
3 коронарные артерии 81
44.5%
4 коронарные артерии 28
15,4%
5 коронарных артерий 5
2.7%
Всего 182
100%
Как видно из таблицы, в большинстве случаев, (62,7%) мы реваскуляризировали 3 и более коронарных бассейна. Распределение материала по шунтированным коронарным артериям представлено в таблице 3.
Таблица 3
Распределение материала по шунтированным артериям.
Коронарные артерии Кол-во (п)
Г1МЖВ 158
ПКА 79
ДО 43
ВТК 99
ЗБВ OB 38
ЗМЖВ OB 7
ЗМЖВНКА 43
ЗБВ ПКА 9
а. intermedia 25
В данной группе выполнен 501 дистальный анастомоз, что составило 2,75 анастомоза на пациента.
В общей сложности нами использовано 210 свободных артериальных кондуитов. Как видно из приведенных данных, мы использовали практически все основные кондуиты, имеющиеся в арсенале коронарной хирургии. Артерии, применяемые для реваскуляризации миокарда, разнятся по выраженности эластического и мышечного слоев, диаметру, по «порядку» в зависимости от удаленности от аорты, по функции, выполняемой ими in situ, по сложности их выделения.
Анализ осложнений и летальности.
В данной серии наблюдений было 2 летальных исхода (1,01%). В первом случае причиной гибели больного послужило профузное ЖКК из острой язвы желудка, произошедшее на 12-е сутки после операции. Причиной второго летального исхода явилась тромбоэмболия легочной артерии, произошедшая на 4-е сутки после операции.
Одной из основных проблем ближайшего послеоперационного периода при использовании аутоартериальных шунтов из ВГА является объем кровопотери и частота рестернотомий по поводу кровотечений.
В нашей серии общий объем кровопотери по дренажам после операции составил в среднем 428+37,7 мл/сут. Рестернотомия была выполнена 8
пациентам. Из них у 2 больных было выявлено кровотечение из ложа правой маммарной артерии. У 1 пациента причиной кровотечения явилась ненадежно лигированная проксимальная культя ЛА. В данном случае кровотечение было остановлено интраоперационно.
Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотоников в сочетании с ВАБК, возникла у 4 (2,2%) больных. Причиной ОСН в 2 из этих случаев, явился крупноочаговый трансмуральный ИМ, а в двух других - неадекватная защита миокарда вследствие недостаточности аортального клапана и сброса кардиоплегического раствора в полость ЛЖ. Во всех 4 случаях проведенная интенсивная терапия привела к купированию ОСН и переводу больных в отделение.
Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдали у 29 (15,9%) больных. В структуре осложнений со стороны дыхательной системы важную роль играют плевриты, возникающие после операции. Такая высокая частота этого осложнения объясняется нарушением целостности плевральной полости на стороне выделения ВГА и вовлечение плевры в воспалительный процесс. Причины длительной искусственной вентиляции легких были самыми разнообразными и специально не анализировались.
Спазм ЛА в позиции шунта в 12 случаях был диагностирован по клинической картине и ЭКГ-контролю, а в 2 эпизодах при контрольной шунтографии. Во всех случаях для нормализации кровотока по шунтам применяли антагонисты Са++.
Все нарушения чувствительности отмечались со стороны оперированных верхних конечностей. Более подробно методика диагностики и способы предотвращения подобных изменений описаны выше.
У одного больного, оперированного с использованием ННЧА, образовалась параректальная грыжа в области послеоперационного шва. Некроза прямой мышцы живота и прочих осложнений нами не выявлено.
Анализ результатов операций с помощью неинвазивных методов исследования на госпитальном этапе.
Все больные чувствовали себя удовлетворительно. Самочувствие, но сравнению с дооперационным, улучшилось у всех обследованных. При анализе субъективной оценки состояния пациентов выяснилось, что у 72 пациентов (39,6%) жалобы на стенокардию отсутствовали. Распределение пациентов по функциональным классам до и после операции представлено в таблице 4.
Таблица 4
Характеристика функционального класса стенокардии по CCS у
пациентов до операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Класс Стенокардии До операции После операции
Число больных % Число больных %
0 — - 72 39,6
I -— - 87 47,8
И — - 21 11.5
111 117 64,3 2 1,01
IV 61 33,5 -— --
Нестабильная стенокардия 4 2,2 - —
Как видно из таблицы, после операции преимущественное большинство больных (87,4%) имели после операции O-I функциональный класс стенокардии по CCS. На . рисунке 1 представлена сравнительная характеристика функционального, класса стенокардии до и после операции. .
До операции После операции
Рис. 1. Функциональный класс стенокардии до и после операции.
Как следует из рисунка, большинство больных перешло в 0 - I ФК. Показатели стенокардии улучшились на 2 и более класса.
Велоэргометрия была выполнена 89 пациентам. У 50% из них порог толерантности был расценен как средний, у 47,2% - высокий и лишь у 2 пациентов (2,25%) - низкий.
Практически у всех пациентов порог толерантности к физической нагрузке значительно возрос. Среднее его значение составило 97,44+-7,1 Вт., что достоверно выше по сравнению с исходными данными (61,4+-5,42 Вт., р < 0,05). Здесь нужно особо отметить, что исследование проводилось в сроки от 8 до 17 дней после операции, т.е. на фоне послеоперационной астенизации больных.
Мы поставили перед собой задачу исследовать функцию оперированной верхней конечности в ближайшем послеоперационном периоде с помощью электронейромиографии. Нами было обследовано 60 пациентов. Всем больным проводилось динамическое клинико-электронейромиографическое исследование до операции, в раннем послеоперационном периоде (10 - 14 сутки) и через 2 - 2,5 года после операции.
В исследование были включены пациенты, исходно не имеющие клинических и электронейромиографических признаков поражения периферических признаков поражения периферического нервно-мышечного
аппарата. При оценке неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде учитывались жалобы пациентов (ощущение онемения и слабости в оперированной верхней конечности), наличие двигательного дефицита (мышечная сила (МС) оценивалась по пяти-бальной шкале) и зон расстройства чувствительности.
У 6 пациентов в раннем послеоперационном периоде определялось снижение чувствительности на радиальной стороне тыльной поверхности кисти и, частично, I, II пальцев кисти. При детальном обследовании у 4 из них выявился паралич разгибателей пальцев (mm. extensores digitorum) со снижением МС в среднем до 2,5 - 3 баллов (было нарушено только разгибание основных фаланг пальцев). Такая клиническая картина соответствовала дисталыюму поражению п. radialis на уровне средней трети предплечья. У 2 пациентов клиника чувствительных нарушений дополнялась картиной поражения п. medianus с развитием гипестезии по ладонной поверхности I, II, III и радиальной половины IV пальцев, сопровождавшейся парестезиями и, в одном случае, болевыми ощущениями по типу каузалгических. Двигательных расстройств, соответсвующих поражению п. medianus, не выявлялось.
Таким образом, у 7 пациентов из 60 обследованных, в послеоперационном периоде выявились признаки поражения периферических нервов на оперированной конечности. Наиболее уязвимым оказался лучевой нерв, у которого страдали и двигательные и чувствительные волокна.
Результаты шунтокоронарографии в исследуемой группе больных на госпитальном этапе.
68 больным из исследуемой группы, на госпитальном этапе, в сроки от 9 до 30 дней, выполнены повторная коронарография и шунтография. Тромбоз шунтов выявлен в 6 случаях (8,8%). В 5 случаях (7,4%) выявлен тромбоз венозных шунтов, в одном (1,4%) - дисфункция аутоартериального трансплантата.
Как видно из таблицы, все шунты проходимы при шунтировании 1 и 2
КА. При шунтировании трех КА, тромбированными оказались 3 (3,4%)
трансплантата. Из 64 кондуитов, шунтировавших четыре КА,
тромбированными оказались также 3 (4,7%).
Дисфункция ЛА была выявлена у одного больного (1,47%).
ВЫВОДЫ:
1. Морфологические особенности строения и морфометрические характеристики артериальных трансплантатов, используемых для реваскуляризации миокарда, имеют существенные отличия.
2. Особенности морфологического строения артериальных кондуитов (ВГА, ЛА, ННЧА) позволяют рекомендовать их для использования в операциях прямой реваскуляризации миокарда как в виде кондуитов in situ, так и в качестве свободных артериальных кондуитов.
3. Использование скелетизированных кондуитов из ВГА позволяет сохранить васкуляризацию грудины.
4. Артериальные шунты «на ножке» являются кондуитами первого выбора для реваскуляризации миокарда.
5. Использование свободных артериальных кондуитов эффективная и безопасная мера для увеличения объема артериальной реваскуляризации миокарда. При выборе материала следует отдавать предпочтение ЛА и правой ВГА. ННЧА предпочтительнее использовать в составе композитных шунтов.
6. Применение свободных артериальных кондуитов, при соблюдении должных предосторожностей, характеризуется малым числом осложнений и более длительным функционированием.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКО МЕНЯЛ ЦИИ
1. При выделении ННЧА не следует стремиться к удлинению кондуита за счет мобилизации сегмента, отходящего от наружной подвздошной артерии. Это предотвращает использование в составе шунта участка ННЧА, наиболее подверженного развитию гиперплазии интимы, и тем самым сохраняет длительную функцию кондуита.
2. Принимая во внимание выраженность гладкомышечной структуры медии в дисталышх отделах ЛА, увеличение количества мышечных волокон в дистальных сегментах ВГА и утолщение интимы в проксимальных сегментах ННЧА, мы рекомендуем избегать использования этих отделов артерий при наложении анастомозов.
3. В связи с небольшим диаметром, малой длиной и хрупкостью стенки ННЧА, мы рекомендуем проксимально анастомозировать этот кондуит с ВГА, ЛА или аутовеной, т.е. использовать ее в составе композитных шунтов. ННЧА не следует использовать в качестве самостоятельного шунта и анастомозировать с восходящей аортой.
4. При выделении ЛА должны быть приняты максимальные меры предосторожности для предотвращения повреждения нервов, отвечающих за иннервацию кожи предплечья и кисти.
5. Для предотвращения спазма при использовании свободных артериальных кондуитов следует придерживаться антиспастического протокола.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ:
1. Пискун А. В., Кация Г. В., Мершин К. В. Непосредственные результаты использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС // В сборнике: Третья ежегодная сессия НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. - Тезисы. - Москва,. - 1999. - С. 147.
2. Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Мерзляков В. Ю., Кация Г. В., Пискун А. В., Мершин К. В. Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // III Международный Конгресс Северных стран и регионов «Критическая ишемия. Итоги XX века»: Абстракты. - Петрозаводск,. -1999. -С. 43-44.
3. Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Пискун А. В., Кация Г. В., Мершин К. В. Результаты использования свободных артериальных кондуитов у больных ИБС // III Международный Конгресс Северных стран и регионов «Критическая ишемия. Итоги XX века»: Абстракты. - Петрозаводск,. -1999.-С. 43-44.
4. Sigajev I. U., Berishvili I. I., Merslyakov V. U., Piscun A. V., Katsia G. V., Mershin K. V. Miocardial revascularisation with free arterial grafts for coronary artery disease // In: Cardiac interventions. Myocardial ischemia. - Abstracts. -Tallinn,.-1999.-P. 102.
5. Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Мерзляков В. Ю., Кация Г. В., Пискун А. В., Мершин К. В. Результаты использования аутоартериальных трансплантатов в реконструктивной коронарной хирургии по данным контрольной госпитальной шунтографии // 10-ая Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирурговю -Тезисы. - Кемерово -1999. - С.42.
6. Сигаев И. Ю., Алекян Б. Г., Беришвили И. И., Мерзляков В. КХ, Кация Г. В., Пискун А. В., Мершин К. В., Захаров И. В., Старостин М. В. Непосредственные результаты аутовенозной и аутоартериальной
реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Тезисы доклада пятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 1999. - С. 59.
7. Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Алекян Б. Г., Мерзляков В. Ю., Андреев Д. Б., Кация Г. В., Пискун А. В., Мершин К. В., Захаров И. В., Старостин М.
B., Парфенов И. В. Анализ непосредственных результатов аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС В сборнике: Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. - Тезисы. - 1999. -С. 40.
8. Пискун А. В., Кация Г. В. Первый опыт использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС // В сборнике: Четвертая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. -Тезисы. - Москва,. - 2000. - С. 235.
9. Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю., Алекян Б. Г., Мерзляков В. Ю., Кация Г. В., Пискун А. В., Захаров И. В., Мершин К. В., Лушкин А. В. Результаты аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС на госпитальном этапе // Анналы хирургии - 2000. - № 3. -
C. 34-40.
10.Бокерия Л. А., Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Мерзляков В. Ю., Пискун А. В., Кация Г. В., Мершин К. В. Стандартное использование свободных артериальных кондуитов в качестве шунтов для реваскуляризации миокарда. Тезисы доклада шестого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2000. -С. 52.
11.Бокерия Л. А., Работников В. С, Алшибая М. М., Сигаев И. Ю., Коваленко О. А., Мовсесян Р. А., Шумилина М. В., Крымов К. В., Мерзляков В. Ю., Пискун А. В. Анатомо-функциональная характеристика лучевой артерии и использование ее в качестве кондуита для шунтирования коронарных артерий // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия - 2001. - № 6. - С. 5964.
12.Бокерия Л. А., Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Мерзляков В. Ю., Андреев Д. Б., Кация Г. В., Пискун А. В., Раджех Я. А. Варианты артериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС // В сборнике: Пятая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2001. - Москва - Тезисы - с. 49.
13.Бокерия Л. А., Мерзляков В. Ю., Кация Г. В., Пискун А. В., Раджех Я. А., Старостин М. В., Абдулгасанов Р. А., Сигаев И. Ю., Беришвили И. И. Случай успешного этапного лечения больного с мультифокальным атеросклерозом с применением техники ОРСАВ и полной артериальной реваскуляризацией миокарда // Анналы хирургии - 2002. - № 2. - С. 68- 69.
14. Бокерия Л. А., Пискун А. В., Кация Г. В., Бузиашвили Ю. И., Алекян Б. Г., Мерзляков В. Ю., Раджех Я. А., Сигаев И. Ю., Беришвили И. И. Аутоартериальная реваскуляризация у больных ишемической болезнью сердца. // В сборнике: Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2002. - Москва - С. 207.
15.Пискун А. В., Кация Г. В., Мершин К. В., Раджех Я. А., Андреев Д. Б. Стандартное использование свободных артериальных кондуитов в качестве шунтов для АКШ. // В сборнике: Седьмой Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. - 2002. - Москва - С. 209.
16.Бокерия Л. А., Сигаев И. Ю., Беришвили И. И., Мерзляков В. Ю., Кация Г. В., Амбатьелло С. Г., Пискун А. В., Раджех Я. А., Крюченков Н. Б., Старостин М. В. Непосредственные результаты применения артериальных трансплантатов для реваскуляризации миокарда у больных с мультифокальным атеросклерозом. // В сборнике: Шестая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2002. - Москва - Тезисы - С. 85.
17.Бокерия Л. А., Никитин Е. С, Кация Г. В., Пискун А. В., Раджех Я. А., Беришвили И. И., Бузиашвили Ю. И., Сигаев И. Ю., Мамаев X. К., Какителашвили М. А. Результаты применения различных видов
антиспастических препаратов у больных ИБС с аутоартериальным коронарным шунтированием. // В сборнике: Шестая ежегодная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2002. - Москва - Тезисы - С. 125.
18.Бокерия Л. А., Кация Г. В., Никитин Е. С, Пискун А. В., Раджех Я. А., Беришвили И. И., Бузиашвили Ю. И., Сигаев И. Ю. Роль антиспастической терапии у больных ишемической болезнью сердца в ближайшем послеоперационном периоде после операции аутоартериальной реваскуляризации миокарда. // В сборнике: Восьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. - 2002. - Москва - Тезисы - С. 88.
Р-8199
Оглавление диссертации Пискун, Александр Владимирович :: 2004 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава I. Обзор литературы.
1.1. Материал, используемый для реваскуляризации миокарда.
1.1.1 История вопроса.
1.1.2 Анатомические, гемодинамичесие, патоморфологические и морфометрические характеристики трансплантатов.
1.2. Особенности применения артериальных кондуитов.
Глава И. Клинический материал и методы исследования.
2.1 Клиническая характеристика больных.
2.2 Методы обследования.
2.2.1 Электрокардиографическое исследование.
2.2.2 Эхокардиографическое исследование.
2.2.3 Велоэргометрическая проба.
2.2.4 Рентгенконтрастные методы исследования.
2.2.5 Электронейромиография.
2.2.6 Анкетирование.
2.2.7 Методы оценки возможности использования лучевой артерии.
2.2.8 Методика проведения морфометрического и гистоморфологического исследования
2.3. Методика проведения оперативных вмешательств.
2.4. Статистическая обработка.
Глава III. Морфология, строение, анатомия и техника выделения свободных артериальных кондуитов.
3.1. Морфометрические и гистоморфологические характеристики используемых артерий.
3.2. Хирургическая анатомия и методика выделения свободных артериальных трансплантатов.
Глава IV. Объем и методы выполненных операций с применением свободных артериальных кондуитов.
Глава V. Клинические результаты операций коронарного шунтирования с использованием свободных артериальных кондуитов.
5.1. Непосредственные результаты.
5.1.1. Анализ осложнений.
5.1.2. Анализ результатов операций с помощью неинвазивных методов исследования на госпитальном этапе.
5.1.3. Результаты шунтографий.
5.2. Отдаленные результаты операций
КШ с использованием свободных артериальных кондуитов в сроки от 1 года до 4 лет.
5.2.1. Анализ результатов с помощью неинвазивных методов исследования.
5.2.2. Результаты шунтографий.
5.2.3. Обсуждение результатов операций. 113 Заключение. 121 Выводы. 134 Практические рекомендации. 135 Список литературы.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
АКШ - аортокоронарное шунтирование
ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВТК — ветвь тупого края
ВЭМ — велоэргометрия
ДВ - диагональная ветвь
ИБС - ишемическая болезнь сердца
КА - коронарная артерия
КФК - креатинфосфокиназа
ЛЖ - левый желудочек
ЛКА — левая коронарная артерия
ЛП - левое предсердие
МЖП - межжелудочковая перегородка
МИРМ - минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда
МПМ — малое повреждение миокарда
ОВ - огибающая ветвь
ОИМ — острый инфаркт миокарда
ГЖА — правая коронарная артерия
ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь
ТЛБАП - транслюминальная балонная ангиопластика
TMJIP - трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда
ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка
ЧПЭХО КГ - чреспищеводная эхокардиография
ЭКГ - электрокардиография
ЭХО КГ - эхокардиография
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Пискун, Александр Владимирович, автореферат
Актуальность проблемы.
В настоящее время серечно-сосудистые заболевания прочно занимают ведущее место в структуре смертности населения большинства экономически развитых стпан мира (Л. А. Бокерия, 1998, 2000 [16,17]; А. А. Дюжиков и соавт., 2000, [29] D. Del Rizzo и соавт., 1995 [30]). В России показатели заболеваемости и смертности от различных проявлений атеросклероза являются одними из самых высоких. По данным Статистического бюллетеня мирового здоровья, смертность только от одной коронарной болезни сердца превышает смертность от всех видов неопластических заболеваний (соответственно 21,7 и 20,8%) (А. А. Дюжиков и соавт., 2000, [29]). Операции коронарного шунтирования получили широкое распространение и стали методом выбора при лечении больных с различными формами ИБС [2,14,16,17].
В 1967 году хирургами R. Favaloro и D. Effler из Кливлендской клиники, была предложена операция аортокоронарного шунтирования с использованием подкожной вены бедра [97]. Эта операция с невероятной быстротой была внедрена в клиническую практику и уже через 20 лет стала наиболее часто выполняемой хирургической операцией в США и Канаде (D. Del Rizzo и соавт., 1996 [30]).
Результаты операций превзошли все ожидания: исчезают боли в сердце, предотвращается развитие инфаркта миокарда, восстанавливается работоспособность больных, отпадает необходимость в приеме сильнодействующих медикаментов [7,11,82]
Однако, не смотря на общую оптимистическую оценку результатов аутовенозного АКШ, рецидив стенокардии, обусловленный нарушением функции венозных шунтов, отмечает большой процент пациентов в отдаленном периоде после операции (М. Д. Князев и соавт., 1977; [34]). К концу первых десяти лет после хирургического вмешательства, более 50% аутовенозных шунтов становятся непроходимыми, а из функционирующих, большая часть имеет ангиграфические признаки атеросклероза, значительно ограничивающего кровоток по ним (A. Cameron et al., 1996) [77].
В 1964 году отечественный хирург В. И. Колесов впервые предложил операцию создания шунта между аортой и коронарной артерией с использованием внутренней грудной артерии [36].
Прошло уже более 40 лет как ВГА используется в коронарной хирургии. Использование внутренних грудных артерий для коронаного шунтирования показало их преимущество перед венозными шунтами (D. Del Rizzo и соавт., 1996, [30]). Эти преимущества были обнаружены при анализе отдаленных результатов, который показал более высокую проходимость артериальных шунтов [24, 28, 45, 46, 87, 88, 94, 104]. Это обусловлено, прежде всего, рядом анатомофизиологических особенностей: соответствием диаметра аутотрансплантата и коронарной артерии, необходимостью наложения только одного анастомоза вместо двух, выделением артерии на ножке с окружающими тканями, предупреждающим разрушение vasa vasorum, редким поражением ВГА атеросклерозом, адаптацией стенки артерии к артериальному давлению (Б.В.Петровский и соавт., 1978, [39]; И.И.Беришвили и соавт., 1997 [12] ;G. D. Angelini и соавт., 1992 [60].
Поэтому, одна из главных тенденций в коронарной хирургии за последние годы - возрастание роли артериальных кондуитов (Л.А.Бокерия и соавт., 1999) [17]. В настоящее время доказано преимущество ВГА в качестве коронарного шунта, перед аутовенозными (И.И.Беришвили и соавт., 1997) [12]. По данным Американского общества торакальных хирургов (1996г.) используемость ВГА в США с 23% в 1987 г. выросла до 76% в 1995 г. Согласно R.Dion (1996 г.) [93], практически единственным показанием к использованию vena saphena остаются экстренные операции.
В настоящее время частота использования ВГА для коронарного шунтирования в различных центрах колеблется от 39 до 86% [114,128]). В большинстве центров выполняется так называемая «стандартная операция » (JI. А. Бокерия и соавт., 1999 [17]; D. Del Rizzo и соавт., 1996 [30]), подразумевающая использование одной ВГА в сочетании с венозным шунтированием коронарных артерий.
В связи с этим, понятно повышение интереса ко все более широкому использованию ВГА и интенсификации исследований по внедрению в клинику новых перспективных артериальных трансплантатов: правой желудочно-сальниковой, нижней надчревной и лучевой артерий (Р. С.Акчурин и соавт., 1994; И. И. Беришвили и соавт., 1997; A. Cameron и соавт., 1995) [2,12,77].
Для увеличения количества применяемых артериальных кондуитов, стала разрабатываться техника использования секвенциальных и композитных шунтов, ВГА используется в скелетизированном виде, в арсенале коронарных хирургов появилось понятие свободных артериальных кондуитов.
Сегодня артериальная реваскуляризация миокарда стала основной тенденцией в коронарной хирургии. И эта тенденция имеет под собой основание в виде биологических особенностей эндотелия артериальных кондуитов, защищающих их от вазоспазма, формирования тромбов и атеросклероза (Не G.-W. и соавт., 1995 [115]; J. Van Son и соавт., 1993, 1997 [181,183]; О. Wendler и соавт., 2001 [186]).
При всей скрупулезности исследований, посвященных различным аспектам использования свободных артериальных кондуитов, их сопоставлений в зарубежной литературе мало. В отечественной литературе эти данные и вовсе отсутствуют.
В связи со всем вышесказанным, мы поставили перед собой цель — изучить результаты применения свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС. В соответствии с поставленной целью мы попытались решить следующие задачи:
1. Изучить морфометрические и гистоморфологичесие характеристики свободных артериальных кондуитов (ВГА, JIA, ННЧА).
2. Изучить хирургическую анатомию свободных артериальных кондуитов и отработать методику их выделения.
3. Оценить результаты применения свободных артериальных для реваскуляризации миокарда у больных ИБС.
4. Выработать показания к использованию свободных артериальных кондуитов и оптимальные позиции их применения.
Научная новизна и практическая значимость.
В отечественной литературе до сих пор не представлены обобщенные данные результатов использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Представляет интерес сравнительная морфометрическая и гистоморфологическая характеристика артерий, используемых в качестве шунтов. На основании подробного изучения хирургической анатомии возможно оптимизировать способы выделения этих артерий.
Анализ полученных результатов позволяет определить показания для отбора больных на операции с применением свободных артериальных кондуитов, выявить причины интра- и послеоперационных осложнений у этой группы больных и разработать методы их профилактики.
Положения, выносимые на защиту.
1. С целью увеличения объема артериальной реваскуляризации миокарда следует использовать свободные артериальные кондуиты.
2. Артериальные кондуиты, используемые для реваскуляризации миокарда имеют существенно отличающиеся морфологические и морфометрические характеристики. Особенности морфологического строения артериальных кондуитов (ВГА, JIA, ННЧА) позволяют рекомендовать их для использования в операциях прямой реваскуляризации миокарда как в виде кондуитов in situ, так и в качестве свободных артериальных кондуитов. ННЧА предпочтительнее использовать в составе композитных шунтов.
3. При использовании свободных аутоартерий необходимо придерживаться прецизионной техники выделения и соблюдения антиспастического протокола.
Работа выполнена в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. — д.м.н., профессор И.И. Беришвили), отделении сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. — д.м.н. И. Ю. Сигаев), клинико-диагностическом отделении (зав. — д.м.н., профессор Ю. И. Бузиашвили), отделении реанимации (зав. — д.м.н. Е. С. Никитин), лаборатории рентгенхирургических, электрофизиологических методов исследования и апробации новых технологий (зав. - к.м.н. Н. А. Чигогидзе), лаборатории патологической анатомии с прозектурой (зав. — д.м.н. А. Р. Серов).
Автор приносит искреннюю благодарность В. Ю. Мерзлякову, Г. В. Кация и всем сотрудникам института, принимавшим непосредственное участие в работе. Без дружеской поддержки и тесного контакта с сотрудниками целого ряда подразделений Центра, проведение указанной работы было бы немыслимо.
Заключение диссертационного исследования на тему "Результаты использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС"
Выводы.
1. Морфологические особенности строения и морфометрические характеристики артериальных трансплантатов, используемых для реваскуляризации миокарда, имеют существенные отличия.
2. Особенности морфологического строения артериальных кондуитов (ВГА, JIA, ННЧА) позволяют рекомендовать их для использования в операциях прямой реваскуляризации миокарда как в виде кондуитов in situ, так и в качестве свободных артериальных кондуитов.
3. Использование скелетизированных кондуитов из ВГА позволяет сохранить васкуляризацию грудины.
4. Артериальные шунты «на ножке» являются кондуитами первого выбора для реваскуляризации миокарда.
5. Использование свободных артериальных кондуитов эффективная и безопасная мера для увеличения объема артериальной реваскуляризации миокарда. При выборе материала следует отдавать предпочтение JTA и правой ВГА. ННЧА предпочтительнее использовать в составе композитных шунтов.
6. Применение свободных артериальных кондуитов, при соблюдении должных предосторожностей, характеризуется малым числом осложнений и более длительным функционированием.
Практические рекомендации.
1. При выделении ННЧА не следует стремиться к удлинению кондуита за счет мобилизации сегмента, отходящего от наружной подвздошной артерии. Это предотвращает использование в составе шунта участка ННЧА, наиболее подверженного развитию гиперплазии интимы, и тем самым сохраняет длительную функцию кондуита.
2. Принимая во внимание выраженность гладкомышечной структуры медии в дистальных отделах JIA, увеличение количества мышечных волокон в дистальных сегментах ВГА и утолщение интимы в проксимальных сегментах ННЧА, мы рекомендуем избегать использования этих отделов артерий при наложении анастомозов.
3. В связи с небольшим диаметром, малой длиной и хрупкостью стенки ННЧА, мы рекомендуем проксимально анастомозировать этот кондуит с ВГА, JIA или аутовеной, т.е. использовать ее в составе композитных шунтов. ННЧА не следует использовать в качестве самостоятельного шунта и анастомозировать с восходящей аортой.
4. При выделении JIA должны быть приняты максимальные меры предосторожности для предотвращения повреждения нервов, отвечающих за иннервацию кожи предплечья и кисти.
5. Для предотвращения спазма при использовании свободных артериальных кондуитов следует придерживаться антиспастического протокола.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Пискун, Александр Владимирович
1. Азовцев Р. А. Сократительная функция миокарда у больных с ишемической болезнью сердца после маммаро-коронарного шунтирования // Вестник хирургии. 1988. - N.2. - С. 6-9.
2. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Лепилин М. Г., и др. Современные тенденции развития коронарной хирургии // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991.- №. 6. - С. 3-6.
3. Альсов С. А., Чернявский А. М., Волков А. М., Казанская Г. М. и др. Морфология лучевой артерии как кондуита для коронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 -стр. 41.
4. Альсов С. А., Чернявский А. М., Окунева Г. Н. И. др. Исследование микроциркуляции верхних конечностей у пациентов ИБС в отдаленные сроки после выделения лучевой артерии // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 51.
5. Альсов С. А., Волков А. М., Казанская Г. М., Кливер Е. Э. Патогистологическая характеристика аутотрансплантата лучевой артерии у больных ишемической болезнью сердца // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 49.
6. Балахонова Т. В., Миролюбов С. Г., Ширяев А. А. Ультразвуковое исследование маммаро-коронарных шунтов // Визуализация в клинике. -1992. Вып. 1. - №1. - С. 27-32.
7. Баяндин Н. Л., Вищипанов А. С., Крыжановский С. А., Брагин И. Б., Кузнечевский Ф. В., Каразеев Г. Л. Особенности аутоартериальных шунтов в группах мужчин и женщин при реваскуляризации миокарда // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 42.
8. Баяндин Н. Л., Крыжановский С. А., Вищипанов А. С., Брагин И. Б. Выбор трансплантата для операции АКШ // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 51.
9. Белов Д.Ю., Шебаев Г.А., Дыдыкин С.С. Хирургичкская анатомия лучевой артерии и доступ к ней для использования при аортокоронарном шунтировании . Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. - №2. С. 38-41.
10. Ю.Белов Ю. В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца. Дисс. д-ра мед. наук. М. - 1987.
11. П.Белов Ю. В., Подосинников А. С., Шабалкин Б. В. Послеоперационный гнойный медиастинит и проходимость аортокоронарных шунтов // Грудная хирургия. 1985. - №. 1. - С. 21-23.
12. Беришвили И. И., Власов Г. П., Игнатов В. Н. и др. Кондуиты для реваскуляризации миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия.1997.-Т. 2.-С. 21-24.
13. Бокерия JL А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хирургии. 1997. - №. 4. - С. 31-45.
14. М.Бокерия JI. А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хирургии. 1996. - N. 1. - С. 10-18.
15. Бокерия JLA. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хирургии. 1996. - N. 2. - С. 9-19.
16. Бокерия JI. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю. 100 операций при ишемической болезни сердца без летальных исходов. Анналы хирургии1998.-№. 6.-С. 26-32.
17. Бокерия JL А., Беришвили И. И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 102-112.
18. Бокерия JI. А., Цукерман Г. И., Скопин И. И., и др. Артериальная реваскуляризация миокарда у больных с приобретенными пороками сердца // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 113-115.
19. Бокерия Jl.А., Работников B.C., Алшибая М.М., Глянцев С.П. Рене Фавалоро основоположник коронарной хирургии. Доклад на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов.// Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева - 2000. - №2 - стр. 51.
20. Бокерия Л. А., Кация Г. В., Сигаев И. Ю. и др. Результаты артериальной реваскуляризации миокарда в отдаленном послеоперационном периоде // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 43.
21. Бураковский В. И., Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Мед., 1996.-768 с.
22. Бураковский В. И., Работников В. С., Иоселиани Д. Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца (опыт 1200 операций) и перспективы его развития // Грудная хирургия. 1985.-N. 5. - С. 5-10.
23. Власов Г. П. Аортокоронарное шунтирование у больных ИБС с множественным атеросклеротическим поражением венечных артерий. Дисс. д-ра мед. наук. М. - 1987.
24. Власов Г. П., Работников В. С., Можина А. А. Подготовка аутовенозного трансплантата для аортокоронарного шунтирования // Грудная хирургия. 1984. - №. 6. - С.26-31.
25. Власов Г.П., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Мерзляков В.Ю., Игнатов В.Н. Непосредственные результаты использования нижних надчревных артерий для реваскуляризации миокарда.// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1996.- №. 3. - С. 93-96.
26. Вязников В. А., Пинегин В. Р., Слесарев Н. Е., Петров С. Б. Оценка методов аутоартериальной реваскуляризации миокарда при операцияхкоронарного шунтирования // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева -2003.-№6-стр. 44.
27. Гордеев M.JL, Наймушин А.В., Лютынский С.В. и др. Использование лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда. Доклад на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2000. - №2 - стр. 60.
28. Дюжиков Л.А. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2001. - №6 - стр. 55.
29. Казаков Э. Н. Аортокоронарное шунтирование у больных с хронической ишемической болезнью сердца. Дисс. д-ра мед. наук. М. - 1979.
30. Казаков Э. Н. Аортокоронарное шунтирование у больных с хронической ишемической болезнью сердца. Дисс. д-ра мед. наук. М. - 1979.
31. Кация Г.В. Сопоставление результатов аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС на госпитальном этапе. Дисс. кандидата мед. наук. — М. 2000.
32. Князев М. Д., Стегайлов Р. А. Аортокоронарное шунтирование или маммарокоронарный анастомоз? // Вестник хиругии. Т. 123. - №. 12. -С. 18-21.
33. Колесов В. И. Хирургия венечных артерий сердца. Л.: Медицина, -1977.-360 с.
34. Колесов В. И. Первый опыт лечения стенокардии наложением венечно-системных сосудистых соустьев // Кардиология. 1967. - №.4. - С. 20-25.
35. Перевертов В. А., Морозан В. И., Жбанов И. В., Шабалкин Б. В. Множественное аортокоронарное шунтирование на работающем сердце // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 45.
36. Петровский Б. В., Князев М. Д., Шабалкин Б. В. Хирургия ишемической болезни сердца. М.: - Медицина, 1978. - 272 с.
37. Работников В. С. Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца // Кардиология. 1983. - N. 3. - С. 120-123.
38. Работников В. С., Вищипанов С. А., Казаков Э. Н. Состояние коронарного русла и кровоток в аортокоронарных шунтах // Вестн. хирургии. 1977. - №. 11. - С. 34-37.
39. Работников В. С., Алшибая М. М., Коваленко О. А., Вищипанов С. А. и др. Результаты аутоартериальной реваскуляризации микарда на госпитальном этапе и в отдаленном периоде // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2001. - №6 - стр. 55.
40. Соловьев Г. М., Шаенко О. Ю. Актуальные вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца // Кардиология. 1997. - N. 4. - С. 76-79.
41. Чернявский А. М., Бобошко А. В., Ковляков В. А., Марченко А. В. и др. Способы аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС при повторных опеарциях // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева — 2003.-№6-стр. 46.
42. Чернявский А. М., Альсов С. А., Марченко А. В., Кливер Е. Н. И др. Отдаленная проходимость кондуита из лучевой артерии в зависимости от техники ее выделения // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева — 2003.-№6-стр. 50.
43. Шабалкин Б. В. Прошлое, настоящее и будущее в хирургическом лечении ишемической болезни сердца // Анналы РНЦХ РАМН. 1998. -№. 7.-С. 159-162.
44. Шабалкин Б. В., Жбанов И. В., Минкина С. М., Абугов С. А. "Болезнь" аутовенозных трансплантатов основная причина рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1999. - №. 5. - С. 20-25.
45. Шабалкин Б. В., Рабкин И. X., Гаджиев О. А. и др. Функция миокарда в ближайшем периоде после операции аортокоронарного шунтирования // Кардиология. 1984. - N. 11. - С. 79-83.
46. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г. и др. Место лучевых артерий при реваскуляризации миокарда. Доклад на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2000. - №2 - стр. 58.
47. Шабалкин Б. В., Жбанов И. В., Кротовский А. Г. и др. Лучевая артерия как трансплантат для реваскуляризации миокарда // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2001. - №6 - стр. 55.
48. Шевченко Ю. Л., Шнейдер Ю. А., Толкачев В. В., и др. Множественное аутоартериальное шунтирование артерий сердца // Тезисы докладов III Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 1996. -С. 164-165.
49. Шнейдер Ю. А., Толкачев В. В., Жорин С. П., и др. Лучевая артерия как трасплантат для шунтирования артерий сердца // Тезисы докладов первой ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -Москва. 1997. С. 65-66.
50. Шнейдер Ю. А., Толкачев В. В., Жорин С. П. И др. Аутоартериальная реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения — новое слово в хирургическом лечении ИБС // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2001. — №6 - стр. 56.
51. Шнейдер Ю. А., Немченко Е. В., Жерлицина Е. А., Аббясов И. Г. Результаты использования композитных и составных аутоартериальных шунтов // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 47.
52. Шнейдер Ю. А., Толкачев В. В., Жорин С. П., Немченко Е. В. и др. Реваскуляризация передней стенки сердца при помощи лучевой артерии // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 48.
53. Асаг С, Farge A, Chardigny С, et al. Utilisation de l'artere radiale pour les pontages coronaires. Nouvelle experience 20 ans apres. Arch Mai Coeur 1993;86:1683-9.
54. Acar C, Jebara VA, Portoghese M, et al. Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery: implication for coronary artery bypass. Surg Radiol Anat 1991;13:283-8.
55. Acar C., Jebara V.A., Portoghese M. Revival of the radial artery for coronary bypass grafting. Ann Thorac Surg 1992;54:652-660.
56. Angelini G.D., Bryan A.J. Extending the use of autologous arterial conduits in miocardial revascularization. Brit Heart J 1992; 68: 161-162
57. Barner H.B. Defining the role of radial artery. // Seminar in thoracic and cardiovascular surgery. — 1996 Vol 8. №1 - P. 3-9.
58. Barner H.B., Johnson S.H. The radial artery as a T-graft for complete arterial revascularization. Operative Techniques Card. Thorac. Surg. 1996;1:117-136.
59. Вагпег H.B., Naunheim K.S., Fiore A.C., Fischer V.W., Harris H.H. Use of the inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1991;52:429-436.
60. Barner H.B., Standeven J.W., Reese J. Twelve-year experience with internal mammary artery for coronary artery bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:668-675.
61. Bauer E., Von Segesser L., Siebenmann R. et al. Anomalies of internal mammary artery // Circulation. 1988. - Vol. 78. - Suppl.2. - P. 477.
62. Brodman RF, Frame R, Camacho M, Ни E, Chen A, Hollinger I. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery. J Am Coll Cardiol 1996; 28:959-63.
63. Brody W. R., Kosek О. C., Angell W. W. Changes in vien grafts following aortocoronary bypass induced by pressure and ischemia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1972. - Vol. 64. - P. 847-854.
64. Buche M, Schroeder E, Gurne O, et al. Coronary artery bypass grafting with the inferior epigastric artery. Midterm clinical and angiographic results. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:553-60.
65. Buche M., Schoevaerdts J.C., Louagie Y. Use of the inferior epigastric artery for coronary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:665-670.
66. Buche M. The inferior epigastric artery. Operative Techniques Card. Thorac. Surg. 1996;1:160-171.
67. Buche M., Dion R. Current status of the inferior epigastric artery. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1996;8:10-14.
68. Buxton B.F., Chan A.T., Dixit A.S., Eizenberg N., Marshall R.D., Raman J.S. Ulnar artery as a coronary bypass graft. Ann Thorac Surg 1998;65:1020-1024.
69. Calafiore A., Suma H. Radial artery from left subclavian artery in redo coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg 1996 - Vol 62 - P. 901-2.
70. Calafiore A.M. Use of the inferior epigastric artery for coronary revascularization. Operative Techniques Card Thorac Surg 1996;1:147-159.
71. Calafiore AM, DiGiammarco G, Teodori G, et al. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results. Ann Thorac Surg 1995;60:517-24.
72. Calafiore A., Giammarco G., Luciani N., Maddestra N., Di Nardo E., Angelini R. Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1994;58:185-190.
73. Cameron A, Davis KB, Green GE, Schaff HV. Coronary bypass surgery with internal thoracic artery grafts-effects on survival over a 15 year period. N Engl J Med 1996;334:216-9.
74. Campeau L. // Can. J. Cardiol. 1987. - Vol. 3 (Suppl. A). - P. 23-29
75. Carpentier A., Guermonprez J.Z., Deloche A., Frechette C., Dubost C. The aorto-to-coronary radial artery bypass graft. Ann Thorac Surg 1973; 16:111121.
76. Carpentier A, Fabiani J-N. Comparison with the internal mammary artery and gastroepipoic arteries with implications for coronary artery surgery. Circulation. 1997 - 48. - P. 117-121.
77. Chardigny C., Jebara V.A., Acar C. Vasoreactivity of the radial artery. Circulation 1993;88:11-115-11-127.
78. Chen AH, Nakao T, Brodman RF, et al. Early postoperative angiographic assessment of radial artery grafts used for coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; Ш: 1208-12.
79. Cohen AJ, Lockman J, Lorberboym M, et al. Assessment of sternal vascularity with single photon emission computed tomography after harvesting of the internal thoracic artery. // J Cardiovasc Surg 1999 - Vol. 118-P. 496-502.
80. Cooley D. A. Internal mammary coronary artery bypass: experience with 1000 cases // Texas Heart Inst. J. 1983. - Vol. 10. - P. 223-224.
81. Cooper G.J., Wilkinson G.A.L., Angelini G.D. Overcoming perioperative spasm of the internal mammary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:465-468.
82. Daly R.S., Mc Carty P.M., Orzulak T.A. et al. Histologic comparison of experimental coronary artery bypass graftits. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 96: 19-29
83. De Bakey M. E., Garret H., Dennis E. Aorto-coronary bypass with saphenous vien graft. Seven-year follow-up // J. A. M. A. 1973.- Vol.223,- P. 792-796.
84. Dietl C.A., Benoit C.H. Radial artery graft for coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1995;60:102-110.
85. Dignan R.J., Yeh Т., Dyke C.M. Reactivity of gastroepiploic and internal mammary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103:116-122.
86. Dion R, Etienne PY, Verhelst R, et al. Bilateral mammary graftings. Clinical, functional and angiographic assessment in 400 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg 1993;7:287-94.
87. Dion R. Complete arterial revascularization with the internal thoracic arteries. Operative Techniques Card Thorac Surg 1996;1:84-107.
88. Edwards F., Clark R., Schwartz M. Impact of internal mammary artery conduits on operative mortality in coronary revascularization // Ann. Thorac. Surg. 1994. - Vol. 57. - P. 27-32.
89. Edwards W.S., Lewis C.E., Blakeley W.R., Napolitano L. Coronary artery bypass with internal mammary and splenic artery grafts. Ann Thorac Surg 1973;15:35-39.
90. Effler D. В., Favoloro R. G., Groves L. K. Coronary artery surgery utilizing saphenous vein graft techniques // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1970. - Vol. 59.-P. 147-154.
91. Favoloro R. G. Saphenous vien graft in the surgical treatment of coronary artery disease // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1969. - Vol. 58. - P. 178-184.
92. Fisk RL, Brooks CH, Callaghan JC, Dvorkin J. Experience with the radial artery graft for coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 1976;21:513-518.
93. Frapier J.M., Seguin J.R., Grolleau-Raoux R. et al.// Ann. Chir. 1991. - Vol. 45.-P. 657-660.
94. Frierson JH, Bigelow JC, Duke DJ, et al. Treatment of perioperative mammary artery spasm with nifedipine.// Am Heart J 1993. Vol. 125. P 884-886.
95. Geha A. S. Crossed double internal mammary-to-coronary artery grafts // Arch. Surg. 1976. - Vol. 111. - P. 289-292.
96. Goebel FD, Fuessl HS. Monckebergs sclerosis after sympathetic denervation in diabetic and non-diabetic subjects. Diabetologia. 1983;24:347-350.
97. Grandjean J.G., Boonstra P.W., Heyer P., Ebels Т. Arterial revascularization with the right gastroepiploic artery and internal mammary arteries in 300 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1309-1316.
98. Green G. E., Stetzer S. H., Reppet E. H. Coronary arterial bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1968. - Vol. 5. - P. 443-450. 6al23
99. Green G.E. Use of internal thoracic artery for coronary artery grafting // Circulation. 1989. - Vol. 79 - P. 30-33.
100. Gurevitch J., Hylton I. Miller, Shapira I. et al. High-dose isosorbide dinitrate for myocardial revascularization with composite arterial grafts.// Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 382-7.
101. Hadjiisky P, Bourdillon MC, Grosgogeat Y. Enzyme histochemical expressions of smooth muscle cell modulation in arterial development, hypertension and remodeling. Cell Mol Biol 1991. — 37: 531-540.
102. Hannes W., Seitelberger R., Christoph M., et al. Effect of peri-operative diltiazem on myocardial ischaemia and function in patients receiving mammary artery grafts. Eur. Heart J. 1995; 109: 13-20.
103. Hayoz D, Ziegler T, Brunner HR, Ruiz J. Diabets and vascular lesions. //Metabolism- 1998 -Vol. 47 -№. 12-P. 16-19.
104. He G.-W. Verapamil plus nitroglycerin solution maximally preserves endothelial function of the radial artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1998. -Vol 115. -P. 1321-1327.
105. He G.-W., Acuff Т.Е., Yang C.-Q., Ryan W.H., Mack M.J. Functional comparison between the human inferior epigastric artery and internal mammary artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:13-20.
106. He G.-W., Acuff Т.Е., Yang C.-Q., Ryan W.H., Mack M.J. The mid and the proximal sections of the human internal mammary artery are not "passive conduit.". J Thorac Cardiovasc Surg 1994;108:741-746.
107. He G.-W., Buxton В., Rosenfeldt F., Angus J.A. Reactivity of human isolated internal mammary artery to constrictor and dilator agents. Implications for treatment of internal mammary artery spasm. Circulation 1989;80:I-141-I-150.
108. He G.-W., Yang C.-Q., Graier W.F., Yang J.A. Hyperkalemia alters EDHF-mediated hyperpolarization and relaxation in coronary arteries. Am J Physiol 1996;271 :H760-H767.
109. He G.-W., Yang C.-Q., Starr A. An overview of the nature of vasoconstriction in arterial grafts for coronary surgery. Ann Thorac Surg 1995;59:676-683.
110. He G.-W., Yang C.-Q. Comparison among arterial grafts and coronary artery. An attempt at functional classification. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:707-715.
111. He G.-W., Yang C.-Q. Guidelines of use of vasodilators for coronary artery bypass grafts. Asia Pacific J Thoracic Cardiovasc Surg 1995;4:17-21.
112. He G.-W., Yang C.-Q. Inhibition of vasoconstriction by potassium channel opener aprikalim in human conduit arteries. Br J Clin Pharmacol 1997;44:353-359.
113. He G.-W., Yang C.-Q. Radial artery has higher receptor-selective contractility but similar endothelium function compared to mammary artery. Ann Thorac Surg 1997;63:1346-1352.
114. He G.-W., Yang C.-Q. Use of verapamil and nitroglycerin solution in preparation of radial artery for coronary grafting. Ann Thorac Surg 1996;61:610-614.
115. He G.-W., Yang C.-Q. Vascular reactivity of gastroepiploic artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;110:1569-1570.
116. He G.-W. Contractility of the human internal mammary artery at the distal section increases toward the end. Emphasis or not using the end of the IMA for grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:406-411.
117. He G-W. Arterial grafts for coronary surgery: Vasospasm and patency rate. // The Jornal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 2001 - Vol. 121 -№. 3,P. 231-233.
118. Hoffman O, Beyssen B, PagnyJY, Guermonprez JL, GauxJC. Evaluation angiographique precoce des pontages coronaires par greffons arteriels. Arch Mai Coeur 1993;86:1445-50.
119. Izzat M.B., Angelini G.D.// Surgery/- 1994. Vol. 24. - P. 37-41 (113)
120. Jegaden J., Bontemps L., De Gevigney G. et al. // Eur. J. cardio-thorac. Surg. 1998. - Vol. 14, №. 4. - P. 353 - 359.
121. Kabbani S. S., Hanna E. S., Bashour Т. T. et al. Sequential internal mammary artery grafts. Expended utilization of an ideal conduit // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 86. - P. 697-702.
122. Kaufer E., Factor S.M., Frame R., Brodman R.F. Pathology of the radial artery and internal thoracic arteries used as coronary artery bypass grafts. Ann Thorac Surg 1997;63:1118-1122.
123. Kay HR, Corns ME, Flemma RJ, Tecta A J, Leley D Jr. Atherosclerosis of the internal mammary artery. Ann Thorac Surg 1976;21:504-7.
124. Keaney JF Jr, Gaziano JM, Xu A, Frei B, Curran-Celantano J, Shwaery GT, Loscalzo J, Vita JA. Dietary antioxidants preserve endothelium-dependent vessel relaxation in cholesterol-fed rabbits. Proc Natl Acad Sci U S A. 1993 -90 - P. 11880-11884.
125. Kolesov V. I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. - Vol. 54. - P.535-544.
126. Krine R, Deng MC, Heinrich KW, Sons H, Krine A. Semiselective angiografy of the internal mammary artery as a preparation for coronary bypass surgery. Am J Cardiol 1990 - 66: 377-378.
127. Kuttler H., Hauenstein К. H., Kameda T. et al. Signaficance of early angiographic follow-up after internal thoracic artery anastomosis in coronary surgery//J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. - Vol. 36. P. 96-99.
128. Lekakis J, Papmicheal C, Anastasiou H, et al. Endothelial dysfunction of conduit arteries in insulin-dependent diabetes mellitus without microalbuminuria // Cardiovasc Res -1997, Vol. 34, P. 164-168.
129. Liu Z-G, Ge Z-D, He G-W. Difference in hyperpolarization between human internal mammary artery and saphenous vein // Circulation 2000 -Vol. 102 - (suppl): III - P. 296-301.
130. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D.M. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1-6.
131. Loop F.D., Thomas J.D. Hypoperfusion after arterial bypass grafting. Ann Thorac Surg 1993;56:812-813.
132. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, Golding LAR, Taylor PC, Stewart RW. Free (aorta-coronary) internal mammary artery graft. Later results. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:248-58.
133. Luscher T.F., Diederich D., Siebenmann R. Difference between endothelium-dependent relaxation in arterial and in venous coronary bypass grafts. N Engl J Med 1988;319:462-467.
134. Lytle B.W., Cosgrove D.M., Ratliff N.B., Loop F.D. Coronaiy artery bypass grafting with the right gastroepiploic artery. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:826-831.
135. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al. Two internal thoracic artery grafts are better than one // J Thorac Cardiovasc Surg 1999 - Vol. 117 - P. 855-872.
136. Manapat A., McCarthy P., Lytle B.W. et al, Gastroepiploic and inferior epigastric arteries for coronary artery bypass. Early results and evolving applications. Circulation 1994;90 (Pt 2): Ш44-7.
137. Manasse E, Sperti G, Suma H, Canosa C, Kol A, Martinelli L, Schiavello R, Crea F, Maseri A, Possati GF. Use of the radial artery for myocardial revascularization. Ann Thorac Surg. 1996;62:1076-1083.
138. Mestres C. A., Rives A., Igual A. et al. Atherosclerosis of the internal mammary artery. Histopathological analysis and implications of its results in coronary artery bypass graft surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. -Vol. 34.-P. 356-358.
139. Mills N., Piggot J. Arterial conduits for coronary artery bypass. Operative Techniques Cardiac Thorac Surg 1996; 1:172-184.
140. Mills N.L., Dupin C.L., Everson C.T., Leger C.L. The subscapular artery. J Card Surg 1993;8:66-71.
141. Mugge A., Barton M.R., Cremer J., Frombach R., Lichtlen P.R. Different vascular reactivity of human internal mammary artery and inferior epigastric arteries in vitro. Ann Thorac Surg 1993;56:1085-1089.
142. Nataf P, Hadjiisky P et al. Morphometric and metabolic profile of the distal segment of the internal mammary artery: caution on its use coronary anastomoses. Eur J Cardio-thorac Surg. 1996. - 10: 956-970
143. Nili M, Stamler A, Sulkes J, et al. Preparation of internal thoracic artery by vasodilator drugs: is it really necessary? A randomized double-blind placebo-controlled clinical study // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1999. - Vol. 16. P. 560-563.
144. Nishida H, Endo M, Koyanagi H, et al. Extensive use of arterial grafts for coronary artery bypass grafting in Japanese patients. Cardiovasc Surg 1994;2:93-6.
145. Nwasokwa O.N.// Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 123. - P. 528-545
146. Ochiai M., Ohno M., Taguchi J. Responses of human gastroepiploic arteries to vasoactive substances. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:453-458.
147. Palaniappan M. et al. Radial Artery Flows: Comparative Study.// Asian Cardiovasc Thorac Ann 2000. - Vol. 8 - P. 224-226
148. Papapetropoulos A, Cziraki A, Rubin JW, Stone CD, Catravas JD. cGMP accumulation and gene expression of soluble guanylate cyclase in human vascular tissue. J Cell Physiol. 1996.-Vol. 167-P.121-127.
149. Perrault LP, Carrier M, Hebert Y, Cartier R, Leclerc Y, Pelletier LC. Early experience with the inferior epigastric artery in coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:928-30.
150. Puig L.B., Ciongolli W., Cividanes G.V.L. Inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:251-255.
151. Pym J., Brown P.M., Charrette E.J.P., Parker J.O., West R.O. Gastroepiploic-coronary anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg 1987;94:256-259.
152. Rankin JS, Newman GE, Bashore TM, et al. Clinical and angiographic assessment of complex mammary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:832-46.
153. Ross R, Glomset JA. The pathogenesis of atherosclerosis (first of two parts). N Engl J Med 1976;295:369-77.
154. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis. An update. N Engl J Med. 1986.-314: 488-500.
155. Ruengsakulrach P., Sinclair R., Komeda M., Raman J. et al. Comparative histopathology of radial artery versus internal thoracic artery and risk factors for development of intimal hyperplasia and atherosclerosis. // Circulation. 1999.-Vol. 100:11-139
156. Salonen JT, Puska P, Kottke ТЕ. Smoking, blood pressure and serum cholesterol as risk factors of acute myocardial infarction and death among men in Eastern Finland. Eur Heart J. 1981. - Vol. 2. - P. 365-373.
157. Salonen JT, Puska P, Tuomilehto J, Homan K. Relation of blood pressure, serum lipids and smoking to the risk of cerebral stroke: a longitudinal study in Eastern Finland. Stroke. 1982. - Vol. 13. - P. 327-333.
158. Salonen JT, Salonen R. Risk factors for carotid and femoral atherosclerosis in hypercholesterolemic men. J Intern Med. 1994. - Vol. 236.-P. 561-566.
159. Sarabu M.R., McClung J.A., Fass A., Reed G.E. Erly postoperative spasm in left internal mammary artery bypass graft. Ann. Thorac. Surg. 1991; 52: 429-37.
160. Sauvage L. R., Wu H. D., Kowalsky Т. E. et al. Healing basis and surgical tecniques for complete revascularisation of the left ventricle using only the internal mammary artery. // Ann. Thorac. Surg. 1986. - Vol. 42. - P. 449-465.
161. Shapira, О. M., Alkon, J. D., Macron, D. S.F., Keaney, J. F. Jr, Vita, J. A., Aldea, G. S., Shemin, R. J. Nitroglycerin is preferable to diltiazem for prevention of coronary bypass conduit spasm. Ann. Thorac. Surg. — 2000 -Vol. 70-P. 883-888.
162. Shatapathy P., Aggarwal B.K., Punnen J. Inferior mesenteric artery as a free arterial conduit for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:210-211.
163. Sims F.H. The internal mammary artery as a bypass graft. Ann Thorac Surg 1987; 44 (5): 2-3
164. Sims F.H. A comparison of coronary and internal mammary arteries and implications of the results in the etiology of arteriosclerosis. Am Heart J 1983;105:560-566.
165. Singh RN. Atherosclerosis and the internal mammary artery. Cardiovasc Intervent Radiol 1983. - 6: P. 72-77.
166. Sons HJ, Godehardt E, Kunert J, Losse B, Bircks W. Internal thoracic artery: prevalence of atherosclerotic changes. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106:1192-1195.
167. Suma H., Wanibuchi Y., Terada Y., Fukuda S., Takayama Т., Furuta S. The right gastroepiploic artery graft. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 105:615623.
168. Suma H. Gastroepiploic artery graft. Operative Techniques Card Thorac Surg 1996;1:185-195.
169. Suma H. Spasm of the gastroepiploic artery graft. Ann Thorac Surg 1990;49:168-169.
170. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. Results of 1,454 free right internal thoracic artery-to-coronary artery grafts. Ann Thorac Surg 1997;64:1263-1269.
171. Tatsumi Т.О., Tanaka Y., Kondoh K. Descending branch of lateral femoral circumflex artery as a free graft for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112:546-547.
172. Tector A. J., Schmahl Т. M., Canino V. R. The internal mammary artery graft: the best choice for bypass of the diseased left anterior descending coronary artery // Circulation. 1983. - Vol. 68. - Suppl. 2. - P. 214-217.
173. Tector AJ, Amundsen S, Schamal TM, Kress DC, Peter N. Total revascularization with T grafts. Ann Thorac Surg 1994; 57:33-9
174. Van Son J.A.M., Smedts F., Korving J., Guyt A., de Kok L.B. Intercostal artery. Ann Thorac Surg 1993;56:1078-1081.
175. Van Son J.A.M., Smedts F., Vincent J.G., Van Lier H.J., Kubat K. Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:703-707.
176. Van Son J.A.M., Smedts F.M., Yang C.-Q., He G-W. Morphometric study of the right gastroepiploic and inferior epigastric artery. Ann Thorac Surg 1997;63:709-715.
177. Vinsent J.G., Van Son J.A., Skotnicki S.H.// Ann. Thorac. Surg. 1990. -Vol 49. N2.-P. 323-325.
178. Waller B. F., Roberts W. C. Remnant saphenous viens after aortocoronary bypass grafting: Analysis of 3,394 centimeters of unused vein from 402 patients // Am. J. Cardiol. 1985. - Vol. 55. - P. 65-71.