Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС

На правах рукописи

Абовян Армен Анушаванович

Результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС

(14.00.44 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииа15Э486

Москва - 2007г.

003159486

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Сигаев Игорь Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения хирургии сосудов и сердца Московского областного научно-исследовательского клинического института им М Ф Владимирского Попов Вадим Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургического лечения ишемической болезни сердца Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН Алшибая Михаил Дурмишханович

Ведущее учреждение: ГУ Российский научный центр хирургии им академика Б В Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «26» октября 2007 года в «14 00» часов на заседании диссертационного совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан «_»_ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Д Ш Газизова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы. Использование внутренних грудных артерий (ВГА) для коронарного шунтирования, показало их преимущество перед венозными шунтами Эти преимущества были обнаружены при анализе отдаленных результатов, который показал более высокую проходимость артериальных шунтов Это обусловлено, прежде всего, рядом анатомо-физиологических особенностей соответствием диаметра аутотрансплантата и коронарной артерии, необходимостью наложения только одного анастомоза вместо двух, выделением артерии на ножке с окружающими тканями, предупреждающим разрушение vasa vasorum, редким поражением ВГА атеросклерозом, адаптацией стенки артерии к артериальному давлению

После получения хороших результатов при применении ВГА, стали разрабатываться методики выделения и применения других артериальных кондуитов, таких как лучевая артерия (JIA)

При многочисленности сопоставлений в отдаленные сроки, в литературе недостаточно изучены возможности стандартизации и оптимизации применения аутоартериальных шунтов при реваскуляризации миокарда

Все это предопределило выбор цели исследования: изучить результаты применения множественного артериального шунтирования для реваскуляризации миокарда у больных. ИБС Задачи исследования:

1 Изучить возможности использования различных артериальных кондуитов для множественной и полной артериальной реваскуляризации миокарда

2 Изучить непосредственные результаты множественной артериальной

реваскуляризации миокарда

3 Изучить осложнения ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов при множественной артериальной реваскуляризации миокарда

4 Изучить отдаленные результаты множественной артериальной реваскуляризации миокарда

Научная новизна.

В настоящем исследовании на основании проведенного анализа полученных результатов, было выявлено, что уже на госпитальном этапе может отмечаться дисфункция как аутовенозных, так и аутоартериальных трансплантатов Однако при аутоартериальном коронарном шунтировании отмечен более высокий процент проходимости трансплантатов, по сравнению с аутовенозным

Определены ведущие факторы, обуславливающие несостоятельность аутовенозных и аутоартериальных трансплантатов на госпитальном этапе

Показано, что применение полной артериальной реваскуляризации дает возможность выполнить адекватное шунтирование всех "симптом-связанных" коронарных артерий у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом и поражением сосудов нижних конечностей

Практическая значимость работы.

Полученные в ходе исследования данные, позволяют оценить роль и место маммарных (ВГА), лучевых артерий (ЛА) в операциях коронарного шунтирования В работе фактически обосновано стремление к полной артериальной реваскуляризации миокарда

В результате проведенного анализа осложнений

послеоперационного периода и подробного изучения данных литературы, сформулированы методы оптимального применения аутоартериальных кондуитов для улучшения результатов операций коронарного шунтирования (КШ)

Внедрение в практику.

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Положения, выносимые на защиту.

1 При недостатке венозных шунтов и прочих ограничениях их использования применение артериальных кондуитов в различных модификациях позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию всех коронарных артерий

2 Использование артериальных кондуитов не характеризуется какими-либо серьезными специфическими осложнениями и не приводит к увеличению показателей летальности и осложнений Число специфических осложнений (кровотечения, заживление раны грудины) при множественной артериальной реваскуляризации невелико и статистически достоверно не увеличивает "'риск операции

3 На госпитальном этапе у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда дисфункция артериальных шунтов достоверно ниже по сравнению с аутовенозными

4 Частота осложнений и дисфункции артериальных шунтов между группами больных с полной и множественной артериальной

реваскуляризацией как на госпитальном, так и в отдаленном периодах достоверно не отличались

5 Отдаленные результаты у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда характеризуется достоверным снижением функционального класса стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и меньшей частотой дисфункции артериальных шунтов по сравнению с аутовенозными трансплантатами

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН на Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, ноябрь 2004г), на 10-й ежегодной научной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, ноябрь 2006г ), на совместном заседании отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, отделения хирургического лечения ИБС и миниинвазивной хирургии, отделения реанимации, лаборатории рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования и апробации новых технологий НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (Москва, июнь, 2006 г )

Структура работы:

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 66 отечественных и 156 иностранных источников Материал проиллюстрирован 24 таблицами и 7 рисунками

Материал и методы исследования.

Материалом исследования послужили результаты операций реваскуляризации миокарда, выполненных в период с января 2003 г по декабрь 2005 г в отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН (директор - академик РАМН, JIA Бокерия) у 102 больных ИБС

Большинство больных (89,2%) составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет

Подавляющее большинство больных (97,1%) находились в III и IV функциональном классе CCS В анамнезе большинство больных (69,6%) перенесли от 1-ого до 3-х инфарктов миокарда

Инструментальные методы исследований включали в себя электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ) со стресс-тестами, велоэргометрию (ВЭМ), селективную коронарографию, левую вентрикулографию, маммарографию, допплеровское исследование и дуплексное сканирование сосудов, проба с пережатием лучевой артерии под контролем пульсоксиметра

Из сопутствующей патологии у 71 пациентов (69 6%) была выявлена артериальная гипертензия различной степени тяжести, сахарным диабетом страдало 12 пациентов (11,8%), из них 3-ое -инсулинзависимым Варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена у 8 (7,8%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки -23 больных (22,54%)

По данным клинических исследований, ангиографии и ультразвуковой допплерографии у 21 больного (20,6%) выявлен мультифокальный атеросклероз с сочетанием атеросклеротического

поражения коронарных артерий и ветвей дуги аорты У 11 больных (10,8%) ИБС сочеталась с поражением сосудов нижних конечностей, восходящей аорты (атероматоз, кальциноз) - 14 (13,7) У 4 больного (3,9%) выявлены гемодинамически значимые стенозы почечных артерий, у 3 больных (2,9%) - брюшной аорты и ее крупных ветвей Сочетание поражений 2 и более сосудистых бассейнов были у 24 из выше перечисленных пациентов (23,5%) В качестве первого этапа хирургического лечения, вмешательства на периферических сосудах выполнены 10 больным (9,8%)

На основании данных ЭхоКГ и вентрикулографии проанализированы показатели сократительной способности миокарда левого желудочка Общая фракция выброса левого желудочка (ОФВ) колебалась от 29% до 63%, и в среднем составила - 51,6±0,63%

По данным коронарографии преобладали больные с многососудистым поражением коронарного русла

Таблица 1

количество п процент %

двухсосудистое 17 16,7

трехсосудистое 54 52,9

четырехсосудистое 22 21,6

5 и более коронарных артерий 9 8,8

всего 102 100

Объем и методы выполненных операций:

Все больные подверглись оперативному вмешательству Были выполнены операции прямой реваскуляризации миокарда с использованием как артериальных, так и венозных кондуитов Операции проводились как с искусственным кровообращением, так и на работающем сердце Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация

(ТМЛР) в сочетании с КШ выполнена у 17 больных (16,7%) У 2 больных выполнялась одномоментная эндартерэктомия (ЭАЭ) из внутренней сонной артерии (ВСА)

Число реваскуляризированных коронарных артерий представлено в таблице 2

Таблица 2

количество п процент %

2 коронарные артерии 17 16,7

3 коронарные артерии 61 59,8

4 коронарные артерии 20 19,6

5 коронарных артерий 4 3,9

всего 102 100

Как видно из таблицы, в большинстве случаев (59,8%) мы реваскуляризировали 3 коронарных бассейна Распределение материала по шунтированным коронарным артериям представлено в таблице 3 ___Таблица 3

пмжв ДВ intermedia ВТК ЗБВ ПКА змжв|

N 102 27 9 82 15 37 42

[% 100,0 26,5 8,8 80,4 14,7 36,3 41,2 1

В нашем исследовании выполнен 314 дистальный анастомоз, что составило 3,1±0 7 анастомоза на пациента Распределение материала по примененным кондуитам представлено в таблице 4

_Таблица 4

тип кондуита кол-во кондуитов (п) Процент %*

ЛВГА 100 98 0

ПВГА 15 14,7

Левая лучевая артерия 88 86,3

Правая лучевая артерия 10 9,8

V saphena magna 94 92 2

В общей сложности нами было использовано 213 артериальных

кондуитов, что составило в среднем 2,1±0 3 артериальных шунта на больного

Таблица 5

Распределение материала по количеству артериальных шунтов.

п %

2 артериальных шунта 93 91,2%

3 артериальных шунта 9 8,8%

Внутренние грудные артерии применялись у всех 102 пациентов ЛВГА использовалась в 100 случаях, ПВГА у 15

При помощи левой маммарной артерии ПМЖВ шунтирована в 96 случаях (94,1%), ВТК - 3 (2,9%), ДВ - 5 (4,9%) У одного больного был стеноз устья ЛВГА, в данном случае артерия использована в качестве свободного кондуита к ДВ Еще у четырех пациентов ЛВГА использовались в виде секвенциального шунта для реваскуляризации ДВ и ПМЖВ

При помощи ПВГА шунтировано ПМЖВ у 6 пациентов (5,9%), ПК А у 8 (7,8%), ВТК - 1 (0,9%)

У 13 больных (12,7%) артерии были выделены с обеих сторон, из них 8-и больным (7,8%) выполнено билатеральное маммарокоронарное шунтирование, 4-ем (3,9%) перекресткное бимаммарное КШ, и у одного больного ПВГА шунтировала ВТК при помощи композитного шунта, проксимально анастомозированной к ЛВГА

Как видно из вышеприведенных данных, ЛА применялась в подавляющем большинстве операций - у 96 пациентов (94,1%) С ее помощью было выполнено 103 дистальных анастомоза В большинстве случаев кондуит забирался из не доминантной руки у 88 пациентов слева, у 10 - справа В двух случаях выделялись обе лучевые артерии

Таблица 6

Распределение артерий, шунтированных с помощью ЛА.

ВТК ЗБВ ПКА ЗМЖВ ДВ intermedia

п 62 5 16 10 6 4

В 4-х случаях мы использовали ЛА в виде секвенциального шунта, для реваскуляризации двух коронарных артерий

Проксимально ЛА во всех случаях подшивали непосредственно к аорте Учитывая приоритет ЛВГА для реваскуляризации ПМЖВ, при решении вопроса об использовании ЛА, мы руководствовались несколькими принципами в первую очередь стремлением к наиболее полной артериальной реваскуляризации. во-вторых диаметром коронарного сосуда Длина выделяемого трансплантата зависела от уровня поражения венечной артерии При решении вопроса использовать в качестве шунта лучевую артерию, мы чаще всего останавливали свой выбор на сосудах системы ОВ (ВТК и ЗБВ ОВ) в 77,3% всех случаев реваскуляризированной системы ОВ

Непосредственные и отдаленные результаты исследований и их обсуждение.

В данной группе наблюдений был один летальный исход (0,98%) Пациент умер на операционном столе при деканюляции аорты отмечается разрыв восходящей аорты выше места деканюляции, с переходом разрыва на дугу аорты и брахиоцефальный ствол Неоднократные попытки поперечного отжатия аорты не увенчались успехом Общая кровопотеря составила около 6 литров

Осложнения, возникшие во время операций или в ближайшем послеоперационном периоде, представлены в таблице 7

Таблица 7

Осложнения ближайшего послеоперационного периода.

осложнения количество больных п процент %

Периоперационный инфаркт миокарда 2 1,96

Острая сердечная недостаточность 3 2,94

Мерцательная аритмия 9 8,82

Легочные осложнения 17 16,67

Кровотечения 6 5,88

Медиастинит 3 2,94

Диагноз периоперационного ИМ ставился по следующим критериям появление нового зубца 0 или усугубление старого и повышение уровня миокард-зависимых ферментов Периоперационный инфаркт в зоне шунтированной КА развился у 2 больных (1,01%) В обоих случаях инфаркт миокарда развился в зоне КА, шунтированных аутовенозными трансплантатами

В первые сутки после операции (в отделении реанимации) спазм артериальных кондуитов был диагностирован по клинической картине и ЭКГ-контролю в 5 случаях Во всех случаях для нормализации кровотока по шунтам применяли антагонисты кальция

Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотоников в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсации, возникла у 2 больных (1,96%) Причиной ОСН в обеих случаях, явилсась неадекватная защита миокарда вследствие недостаточности аортального клапана и сброса кардиоплегического раствора в полость ЛЖ Проведенная интенсивная терапия привела к купированию ОСН и переводу больных в отделение

Из сказанного можно сделать заключение, что развитие инфаркта

миокарда и острой сердечной недостаточности не был связан с использованием артериальных шунтов

У 4 пациентов для купирования мерцательной аритмии использовался препарат кордарон, одному больному была выполнена кардиоверсия

Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдалось у 17 больных (16,67%) В структуре осложнений со стороны дыхательной системы важную роль играют плевриты, возникающие после операции Такая высокая частота этого осложнения объясняется нарушением целостности плевральной полости на стороне выделения ВГА и вовлечение плевры в воспалительный процесс Причины длительной искусственной вентиляции легких были самыми разнообразными и специально не анализировались

Объем кровопотери по дренажам после операции составил в среднем 402±67,9 мл/сут Рестернотомия по поводу кровотечений была выполнена 6 пациентам Основные причины кровотечения были связаны с кровотечением из ложа маммарной артерии, из боковых веток ВГА и поперечных переломов грудины, возникаемых при выделении ВГА

Наличие воспаления в области послеоперационных ран, ограничивающегося подкожной клетчаткой и не доходящего до грудины, определяли как "малую" инфекцию В исследуемой группе это осложнение возникло у 9 больных (8,82%) У 3 (2,94%) пациентов развился передний гнойный медиастинит, в двух случаях потребовавшие выполнения операции остеосинтеза грудины

Передний гнойный медиастинит - опасное, хотя и относительно редкое осложнение срединной стернотомии После АКШ его частота по данным литературы колеблется от 1,4% до 12,6% В нашей серии

частота медиастинитов составила 1,96%

Для оценки клинического состояния больных мы применяли субъективные и объективные критерии, используемые на госпитальном этапе Оценку субъективного статуса проводили на основании анкетирования, проводимого на госпитальном этапе

Объективная эффективность оперативного лечения больных ИБС оценивалась нами по совокупности следующих критериев электрокардиография, эхокардиография, биохимический контроль уровня миокард-зависимых ферментов, шунтография, проводимая на госпитальном этапе

Все больные чувствовали себя удовлетворительно При анализе субъективной оценки самочувствия пациентов выяснилось, что у 40 пациентов (39,2%) жалобы в области послеоперационной раны Распределение пациентов по функциональным классам до и после операции представлено в таблице 8

Таблица 8

Характеристика функционального класса стенокардии по CCS у

пациентов до операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

класс стенокардии до операции после операции

к-во больных процент % к-во больных процент %

0 - - 22 21,57

I - - 60 58,82

II 1 0,98 18 17,65

III 66 64,71 2 1,96

IV 33 32,35 - -

нестабильная стеноардия 2 1,96 - -

Контроль ЭКГ проводился всем больным исследуемой группы на протяжении всего пребывания в стационаре При этом у 2 пациентов

был выявлен ОИМ, развившийся в связи с тромбозом аутовенозных шунтов В 5 случаях при контроле ЭКГ были выявлены ишемические изменения миокарда ЛЖ Все эти пациенты были оперированы с использованием ЛА, и изменения на ЭКГ регрессировали после внутривенной инфузии антагонистов кальция

Анализ общей КФК и КФК МВ проводился 40 больным (39,2%) В результате исследования не было выявлено критического повышения этих ферментов, кроме случаев периоперационных инфарктов миокарда В подавляющем большинстве случаев, кроме 2 эпизидов периоперационных ИМ, величина МВ фракции не превышала 10% от общей КФК, а уровень КФК МВ ни на одном из этапов наблюдения не превышал 100 ед, что свидетельствовало бы о серьезном повреждении миокарда

Всем больным в сроки от 4 до 11 суток после операции было выполнено ЭхоКГ-исследование в динамике У 8 пациентов (7,8%) после операции сохранялся гипокинез в исходно асинергичных сегментах ЛЖ У 20 пациентов (19,6%) сохранялся исходный акинез в зоне постинфарктных рубцов

Улучшение кинетики в исходно асинергичных сегментах миокарда ЛЖ до нормокинеза, по сравнению с исходными данными, отмечено у 43 больных (42,2%)

Величина ФВ ЛЖ после операции по сравнению с дооперационной достоверно не выросла и составила в среднем 53,8±0,55% (51,6±0,63 до операции) (р=0,02) Так же среднее значение конечно-диастолического объема ЛЖ уменшился после операций с 149,0±4,02 мл до 133,5+3,19 мл (р=0,013)

Велоэргометрия была выполнена 39 пациентам У 46,2% из них

порог толерантности был расценен как средний, у 48,7% - высокий и лишь у 2 пациентов (5,1%) - низкий

Практически у всех пациентов порог толерантности к физической нагрузке значительно возрос Среднее его значение составило 105,1±3,7_Вт, что достоверно выше по сравнению с исходными данными (91,4±5,9 Вт, р<0,05) Здесь нужно особо отметить, что исследование проводилось в сроки от 8 до 17 дней после операции, т е на фоне послеоперационной астенизации больных

Шунтография, представляющая собой "золотой стандарт" для оценки результатов коронарного шунтирования, на сегодняшний день практически единственная позволяет проводить достоверный анализ осложнений анатомического характера

20 больным из исследуемой группы, на госпитальном этапе, в сроки от 9 до 30 дней, выполнены повторная коронарография и шунтография Тромбоз шунтов выявлен в 6 случаях (9,5%) Из них в 4 случаях (6,3%) выявлен тромбоз венозных шунтов, в двух (3,2%) - спазм шунта лучевой артерии

В отдаленные сроки изучены результаты операций у 55 больных Методом оценки отдаленных результатов в нашей серии явилось проведение опроса, позволившее отобрать пациентов для более детального и глубокого исследования Проводилось две формы опроса очное анкетирование и телефонный опрос В последнем случае анкета заполнялась врачом Объективная эффективность оперативного лечения больных, оценивающих свое состояние ниже «хорошего» оценивалась нами по совокупности следующих критериев неинвазивные исследования - электрокардиография, эхокардиография с нагрузочными тестами, при выявлении данных о недостаточности коронарного

кровообращения в шунтированных или других бассейнах, больным проводилась контрольная шунтография

Большинство пациентов (69,0%) оценивали свое состояние как «хорошее» или «отличное»

Данные о функциональном классе стенокардии в отдаленном периоде представлены в таблице 9

Таблица 9

класс стенокардии до операции в отдаленном периоде

к-во больных процент % число больных процент %

0 - - 17 30,9

I - - 28 50,9

II 1 0,98 7 12,2

Ш 66 64,71 3 5,5

IV 33 32,35 - -

нестабильная стеноардия 2 1,96 - -

Большая часть больных (81,8%) находились 0-1 ФК по CCS Лишь 17,7% обследованных находились во II или III ФК

У 2 из опрошенных сохранялось ощущение онемения в области послеоперационных рубцов на оперированной руке

Всем пациентам было предложено пройти углубленное исследование в амбулаторном порядке Согласие было получено от 21 опрошенных

При проведении ЭКГ в покое ни у одного из пациентов не было выявлено отрицательной динамики по сравнению с послеоперационными данными

Всем больным было выполнено ЭхоКГ-исследование У 4 пациентов сохранялся гипокинез в исходно асинергичных сегментах ЛЖ У 9 - выявлен акинез в зоне постинфарктных рубцов У 3 больных

при ЭхоКГ-исследовании обнаружены новые зоны асинергии миокарда, в сравнении с послеоперационными данными В 2 случаях гипокинез и акинез выявлен в бассейне шунтированных при помощи лучевой артерии- по задней стенке ЛЖ

Величина ФВ ЛЖ в отдаленном периоде по сравнению с данными послеоперационных исследований снизилась и составила в среднем 52,14±1,2% (изменение недостоверно р=0,032)

Велоэргометрия также была выполнена всем пациентам У 7 пациентов порог толерантности был расценен как высокий, у 11— средний и лишь у 3 пациентов - низкий

Практически у всех пациентов порог толерантности к физической нагрузке по сравнению с дооперационными данными значительно возрос Среднее значение составило 107,4+7,1 Вт , что достоверно выше средних дооперационных цифр (91,4±5,9 Вт , р<0,05)

Контрольная шунтография и коронарография были выполнены 14 пациентам в сроки от 8 до 33 месяцев после множественной артериальной реваскуляризации

В 4 случаях (8,9%) выявлен тромбоз аутовенозных шунтов У 2-х пациентов (4,4%) отмечена дисфункция артериальных шунтов (в обоих случаях лучевая артерия)

Результаты операций полной артериальной реваскуляризации.

30 -и больным (29,4%) в нашей группе исследования выполнена полная артериальная реваскуляризация миокарда, с применением только артериальных трансплантатов, исключая аутовенозные Показаниями к чистой артериальной реваскуляризации были невозможность применения аутовен (вследствие варикозного расширения или ранее

выполненной флебэктомии, предшествующего тромбофлебита глубоких вен, хронической ишемией нижних конечностей) и поражение восходящей аорты (no-touch aorta)

При сравнении исходных клинических показателей по данным функционального класса стенокардии, перенесенных инфарктов миокарда и исходной фракции выброса ЛЖ достоверной разницы не получено

У 7 больных (23,3% из всех пациентов с полной артериальной реваскуляризацией) ИБС сочеталась с артерослеротическим"поражением сосудов нижних конечностей Варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена у 4 (13,3%), атероматоз и кальциноз восходящей аорты у 10 (33,3%) Больных с диабетом в группе с полной артериальной реваскуляризацией было достоверно меньше Это связано с тем, что у больных с диабетом старались не выделять лучевую артерию и выполнить бимаммарное шунтирование

Число шунтированных артерий в группе больных с использованием полной артериальной реваскуляризации представлено в таблице 10

Таблица 10

количество п процент %

2 коронарные артерии 19 63,3

3 коронарные артерии 9 30,0

4 коронарные артерии 2 6,7

всего 30 100,0

В группе с полной артериальной реваскуляризацией у 14 больных (46,7%) применялась техника бимаммарного, композитного и секвенциального шунтирования, причем 10-и больным выполнялась бимаммарное шунтирование

В общей сложности выполнен 72 дистальный анастомоз, что составило 2,43±0 6 анастомоза на пациента Однако количество проксимальных анастомозов в данной группе достоверно отличалось от группы с применением и артериальых и венозных шунтов 0 90 и 2 29 соответственно

При сравнении осложнений ближайшего послеоперационного периода обращает на себя внимание, что случаев периоперационного инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности не наблюдалось, а по показателям дыхательных, инфекционных осложнений и кровотечений достоверной разницы с группой артериовенозного шунтирования не получено (р<0,05)

Также по показателям КДО, КСО, фракции выброса и изменения толерантности к физическим нагрузкам на раннем и отдаленном этапах достоверной разницы по сравнению с артериовенозной группой не получено (р<0,05)

Шунтографию на госпитальном этапе в данной группе больных выполнено 8-и больным В одном случае наблюдался спазм шунта ЛА Больному был введен антагонист кальция Адалат и на этом фоне, при повторном проведении шунтографии было отмечено исчезновение стеноза

В отдаленном периоде (в сроки от 8 до 33 месяцев) при шутографии также выявлен 1 случай (6,4%) тромбоза лучевой артерии, у пяти обследованных больных

Таким образом, анализируя результаты чистой артериальной реваскуляризации миокарда, можно прийти к заключению, что она позволяет выполнить шунтирование практически любой пораженной коронарной артерии, не увеличивая количество нелетальных

осложнений При этом исключается травмирование нижних конечностей и минимизируются манипуляции на восходящей аорте, что особенно актуально у больных с атеросклерозом аорты и нижних конечностей

Выводы.

1 При недостатке венозных шунтов и прочих ограничениях их использования применение артериальных кондуитов в различных модификациях позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию всех коронарных артерий

2 Использование артериальных кондуитов не характеризуется какими-либо серьезными специфическими осложнениями и не приводит к увеличению показателей летальности и осложнений Число специфических осложнений (кровотечения, заживление раны грудины) при множественной артериальной реваскуляризации невелико и статистически достоверно не увеличивает риск операции

3 На госпитальном этапе у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда дисфункция артериальных шунтов достоверно ниже по сравнению с аутовенозными

4 Частота осложнений и дисфункции артериальных шунтов между группами больных с полной и множественной артериальной реваскуляризацией как на госпитальном, так и в отдаленном периодах достоверно не отличались

5 Отдаленные результаты у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда характеризуется достоверным снижением функционального класса стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и меньшей частотой дисфункции артериальных шунтов по сравнению с аутовенозными трансплантатами

Практические рекомендации:

1 Поскольку артериальная реваскуляризация характеризуется большей длительностью эффекта операций, во всех случаях при планировании операций у больных ИБС следует стремится к полной или множественной артериальной реваскуляризации

2 Артериальные кондуиты (на ножке, свободные, композитные, секвенциальные) являются трансплантатами первого выбора, и кроме того с успехом могут быть применены при дефиците венозных кондуитов или прочих ситуациях, когда выполнение проксимальных анастомозов не представляется возможным (no-touch aorta, повторные операции, мультифокальный атеросклероз)

3 В раннем и отдаленном послеоперационном периоде для удовлетворительного функционирования лучевой артерии в качестве кондуита необходимо придерживаться антиспастического протокола

4 При реваскуляризации миокарда с помощью композитных шунтов очевидное приемущество имеют Т- и У-образные кондуиты сконструированные из ЛВГА на ножке и свободных трансплантатов из ПВГА

5 При дефиците кондуитов для реваскуляризации миокарда возможно использование 2-х лучевых артерий у одного пациента

6 Применение различных техник использования артериальных кондуитов секвенциальная, композитная, дает возможность выполнить пациентам полную артериальную реваскуляризацию

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Бокерия Л А , Сигаев И Ю , Беришвили И И , Мерзляков В Ю , Пискун А В., Казарян А В , Пахомов Я М, Абовян А А

Непосредственные результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы восьмой ежегодной сессии НЦССХ им АН Бакулева РАМН с Всерос конф мол ученых Сердечно-сосудистые заболевания -2004 -Том 5 - № 5 -С 86

2 Пискун А В , Казарян А В , Пахомов Я М, Абовян А А Непосредственные результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных с ИБС // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы девятого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания -2004 -Том 5 -№11 -С 371

3 Бокерия Л А , Сигаев И Ю , Абдуллаев А А , Пискун А В , Казарян А В , Абовян А А Результаты использования композитного и секвенциального шунтирования миокарда у больных ИБС // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы одиннадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания -2005 -Том 6 -№ 5 -С 79

4 Бокерия Л А , Сигаев И Ю , Абдуллаев А А , Пискун А В , Казарян А В , Абовян А А. Непосредственные результаты полной артериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы одиннадцатого всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания -2005 -Том 6 -№ 5 -С 68

5 Бокерия Л А , Абдуллаев А А , Казарян А В , Абовян А А , Ярбеков Р Р , Сигаев И Ю , Беришвили И И Непосредственные результаты использования композитного и секвенциального шунтирования миокарда у больных ИБС // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы

десятой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всерос конф мол ученых Сердечно-сосудистые заболевания -2006 -Том 7 - № 3 -С 44

6 Бокерия Л А , Казарян А В , Абовян А А , Абдуллаев А А , Сигаев И Ю , Беришвили И И Оптимальной использование бимаммарных кондуитов у больных ИБС с сочетанным поражением аорты и ее ветвей // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы десятой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всерос конф мол ученых Сердечнососудистые заболевания -2006 -Том 7 -№ 3 -С 45

7 Абдуллаев А А , Казарян А В , Абовян А А , Вольгушев В Е , Сигаев И Ю Техника коронарного шунтирования ДВ и ПМЖВ у больных с мультифокальным атеросклерозом // Аспирант и соискатель -2006 -№3 - С 262-264

8 Казарян А В , Абовян А А , Агаджанян Р С , Вольгушев В Е , Абдуллаев А А , Сигаев И Ю Выбор оптимальной позиции применения грудной внутренней артерии для коронарного шунтирования и обсуждение хирургической стратегии // Аспирант и соискатель -2006 -№3 -С 265-271

9 Бокерия Л А , Сигаев И Ю , Вольгушев В Е , Казарян А В , Абовян А А , Абдуллаев А А Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда с использованием бимаммарных кондуитов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия -2007 -№1 -С 9-16

10 Бокерия Л А, Сигаев ИЮ, Беришвили ИИ, Мерзляков В Ю , Абдуллаев А А , Казарян А В , Абовян А А , Агаджанян Р С Непосредственные результаты использования композитного шунтирования у больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания -2007 -Том 8 -№ 3 С 5-10

Подписано в печать 14 09 2007 г Исполнено 17 09 2007 г Печать трафаретная

Заказ №717 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

уменьшило риск эндотелиального травмирования. Забор должен быть выполнен с нежной мобилизацией ЛА, с легкими тягами, минимальным контактом, и минимальной электрокоагуляцией. Механического или гидростатического расширения шунта нужно избежать, и ЛА должен только смыться со смесью гепаринизированной крови и папаверина [90,95,192].Антиспастическая терапия играет важную роль при использовании ЛА, т.к. только применение антагонистов кальция позволило вновь использовать ЛА в коронарной хирургии. Были предложены различные антиспастические агенты. Папаверин и нитраты, давно снискавшие популярность, по-прежнему широко используются [65]. Использование антагониста кальция дилтиазема "реабилитировало" ЛА [215]. Внутривенное введение дилтиазема используется для предотвращения спазма шунтов из ЛА многими хирургами [19,22,119,178]. Склонность ЛА к спазму значительно была уменьшена, с использованием различных групп, включая интгибторы калиевых каналов [148], папаверин [119], ингибиторы фосфодиестеразы [95], смеси верапамила и нитроглицерина [149], или верапамила и папаверина [127]. Из-за вазомоторных особенностей, антиспастическая модуляция шунта ЛА, в раннем послеопреционном периоде принудительная мера.Сравнительные данные среди артериальных кондуитов, используемых в реваскуляризации миокарда показало, что ЛА. ненамного более склонна к атеросклерозу, чем внутренняя грудная артерия [155,204,211,213]. Эта ее склонность к атеросклерозу обычно не вредит потоку ЛА, из-за его относительно большого диаметра. Кроме того, атеросклеротическое поражение ЛА часто "сопровождает" сахарный диабет, тромбозы подвздошно-бедренных и бедренно-подколенных сегментов, пожилой возраст и мужской пол [68].Благодаря лучшему пониманию физиологии артерий и способностью управлять мышечным тонусом шунта ЛА, удалось получить хорошие ранние результаты. По данным различных авторов ранняя проходимость шунта ЛА составила 98% [70]. Имеются данные оценивающие отдаленные результаты.Через 5 лет хорошее функционирование шунта отмечено у 83% больных [31,71,185,207,219] подтверждают относительно небольшое клиническое значение атеросклеротического поражения в использованных ими ЛА. Способность последней к долгосрочному функционированию отмечена Асаг et al. (1992) у 3 пациентов приблизительно через 15 лет после операции [72].Авторы считают, что развития гиперплазии интимы в шунте можно избежать, забирая ЛА вместе с сопутствующими венами и со всеми мерами предосторожности: аккуратным манипулированием, исключением насильственного раздувания кондуита.Невозможность использования ЛА в связи с серьезным отвердением из-за предшествующей канюляции, является относительно редким случаем, встречающимся в только приблизительно 1-2%. Наконец, ЛА - чаще бывает ранее травмирована ятрогенно или в быту. A. Calafiore et al. говорят о гемодинамической травме артериального шунта при непосредственном анастомозировании с аортой [99].Систолическое давление в восходящей аорте гораздо больше, чем в артериальных ветвях второго, третьего и четвертого порядка, таких как ВГА, ЛА и желудочно-сальниковая артерия соответственно. Они полагают, что «гемодинамический удар» может привести к повреждению эндотелия, потере эластических свойств, локальному спазму вследствие возбуждения гладкомышечных клеток, и, в результате, к формированию тромба и бляшки.Таким образом, авторы полагают, что анастомозируя свободный артериальный кондуит к таковому на ножке, позволяет избежать этих потенциальных проблем и достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов проходимости шунтов. С другой стороны, авторы не учитывают потенциальную проблему для многих хирургов, связанную с технической сложностью наложения анастомоза между двумя артериальными шунтами.Дополнительно имеется вероятность развития недостаточной перфузии, потому что артериальный кондуит на ножке (обычно ЛВГА) должен обеспечить кровоснабжение большого участка миокарда [96,98,152,196,220].Несомненно, лучевая артерия имеет много анатомических, хирургических и гистологических преимуществ над другими альтернативными артериальными кондуитами, хотя по биологическим характеристикам уступает ВГА. Правая желудочково-сальниковая артерия Правая желудочно-сальниковая артерия (ПЖСА) - артерия мышечного типа. Ее медия содержит большое количество гладкомышечных клеток, этим она отличается от ВГА, содержащей большое количество гладкомышечных волокон [213]. ПЖСА занимают промежуточное положение между ВГА и большой подкожной веной в плане утолщения и гиперплазии интимы [213].Считается, что отсутствие фенестраций во внутренней эластической мембране является основной причиной, предотвращающей развитие гиперплазии интимы [202].В некоторых клиниках ПЖСА используется как второй надежный артериальный материал в дополнение к внутренней грудной артерии [86,173,176,190].Нижняя надчревная артерия Опыт использования нижней надчревной артерии намного меньше, чем ЛА. В единственном большом сообщении Buche и Dion отмечаются худшие результаты функционирования этих кондуитов по сравнению с другими артериями. Ранние неудовлетворительные результаты использования ННЧА с проксимальным анастомозом к аорте часто связывали с различиям в толщине стенок [92]. Использование этой артерии ограничено небольшой длиной, которая вызвана изменчивостью в размере, связанной, по всей, видимости, с тем, что ННЧА часто имеет рассыпной тип и может "нырять" в> толщу прямой мышцы живота, делая ее выделение чрезвычайно сложным [92]. Н.В. Вагпег [82] отмечает, что редко использует этот кондуит, а когда делает это, то обычно короткий сегмент (от 4 до 6 см), который используется как Y- образный трансплантат с проксимальным анастомозом с другим артериальным шунтом, обычно с ЛВГА in situ, как принято Calafiore и коллегами [99]. Эти авторы сообщают о гораздо лучших результатах отдаленной проходимости таких конструкций.И.И. Беришвили и И.Ю. Сигаев. [16], как и большинство авторов [99] с целью предотвращения осложнений, связанных с анастомозированием тонкостенного трансплантата с толстостенной аортой, советуют выделять проксимальный конец ННЧА вместе с овальной "подушкой", выкроенной из a. iliaca externa. Однако авторы отмечают, что при несомненной простоте и возможности прямого анастомозирования с аортой метод связан- с необходимостью вскрытия пахового канала, в связи с чем они отдают предпочтение технике анастомозирования ННЧА с ВГА или "якорной" веной, подшитой к аорте.1.3. Хирургические варианты множественной артериальной реваскуляризации миокарда.Сегодня артериальная реваскуляризация миокарда стала основной тенденцией в коронарной хирургии. И эта тенденция имеет под собой основание в виде биологических особенностей эндотелия артериальных кондуитов, защищающих их от вазоспазма, формирования тромбов и атеросклероза [213,214,222].В 1985г Barner et al. на основании 12-летнего наблюдения 1000 пациентов пришли к выводу о преимуществе маммарных шунтов [83]. Через год после вмешательства сохранялась проходимость 95% маммарных шунтов и 93% венозных. Через 5 и 10 лет проходимость маммарных шунтов составила 88% и 83%, а венозных — только 74% и 41%, соответственно.Были опубликованы работы, где показана высокая проходимость шунтов из ВГА в течение 10 и более лет после операции, более чем в 90% наблюдений [1,20,24,33,34,54,63,77,80,138,139,156,168].Маммарокоронарный анастомоз ПМЖВ ЛКА, в течение последних 15 лет стал «золотым» стандартом при шунтировании коронарных артерий, с которым сравниваются остальные варианты.После появления этих работ количество операций реваскуляризации миокарда с использованием ВГА значительно возрастает из года в год [203].Из всех применяемых артериальных кондуитов только использование ПВГА на ножке продемонстрировал сопоставимые результаты с ЛВГА. Сообщения об удачном применении одновременно обеих ВГА относятся к началу 70-х гг. [99]. Впервые результаты использования обеих маммарных артерий для коронарной реваскуляризации были доложены Barner в 1974г [81].Однако длина ПВГА in situ ограничивает ее применение в пределах проксимальных сегментов ПКА или, при помощи разных хирургических методик - ПМЖВ. Существуют разные технические комбинации с использованием обеих ВГА. Билатеральное маммарокоронарное шунтирование, предложенная Fiore и Naunheim [126,179] самая распространенная из этих операций, где авторы рекомендуют использовать ЛВГА на ножке для шунтирования ПМЖВ, а ПВГА на ножке, для ПКА. J.S. Pallav et al. использовали обе ВГА для шунтирования системы ЛКА [181].Ретрокавальное направление ПВГА, для шунтирования системы ОВ, описана Pliam и Zapolanski в 1993 г [188]. Авторы проводят ПВГА над верхней полой веной, ниже непарной вены в поперечный синус с последующем шунтированием системы ОВ, тогда как ЛВГА анастомозируется с ПМЖВ. Стратегия cross-over шунтирования, на сегодняшний день признается многими авторами как технически более рациональная [97,163,199]. При этой стратегии ПВГА над аортой пересекает срединную линию стернотомического разреза по задней пластине грудины при шунтировании ПМЖВ. С помощью этой тактики возможна реваскуляризация проксимальных отделов ПМЖВ, при этом, ЛВГА используется для реваскуляризации системы ОА. Результаты шунтирования ПВГА ПМЖВ подобны таковым, как при шунтировании ПМЖВ ЛВГА [94]. Проходимость анастомозов левой и правой ВГА являются идентичными для ветвей системы огибающей артерии.Во всех остальных случаях ПВГА можно использовать, в виде свободного трансплантата. В последних сообщениях показатели проходимости свободной ВГА сравнимы и очень близки к таковым для ВГА in situ [208]. Однако были и другие исследования, противоречащие этим данным. Dion et al. (1996) сообщали показатель проходимости в пределах 80% для свободных шунтов ВГА против 96% для шунтов in situ [122].Кондуит "на ножке" более физиологичен, чем свободный. Кроме того, у шунта in situ сохраняются vasa vasorum, тогда как свободный кондуит может питаться только из просвета сосуда, чего может быть недостаточно. В 1996г, Verhelst и коллеги продемонстрировали, что проходимость ниже если ПВГА использована как свободный трансплантат, и рекомендуют использовать артерию на ножке где технически это возможно [216].С целью увеличения числа и качества артериальных кондуитов хирурги все чаще применяют скелетизированные трансплантаты, бимаммарное и секвенциальное шунтирование [143,157].Технические трудности, связанные с проксимальным анастомозированием свободной ПВГА, особенно в случае атеросклеротически пораженной аорты и кондуита небольшого диаметра или недостаточной длины, подробно освещены в литературе [166]. По мнению многих авторов выходом из этой ситуации является использование Т-, Y- и К-образных шунтов с проксимальным анастомозом свободной ПВГА к другому шунту - чаще ЛВГА [146]. Проксимальное соединение ПВГА с левой маммарной артерией на ножке было описано L. Sauvage et al. в 1986 [196]. Ранние обнадеживающие результаты использования композитных артериальных шунтов из ВГА расширили показания для этой техники, которая стала активно использоваться у больных с "no-touch" аортой, непригодным аутовенозным материалом или коротким кондуитом из ВГА. Расширилась возможность использования и других артериальных кондуитов, таких как лучевая и нижняя надчревная артерии. A. Tector et al. использовали этот метод у большинства своих пациентов и не имели ни одного случая выраженной недостаточности перфузии или неадекватного функционирования шунта [209].Другой фактор, подчеркивающий преимущество анастомозирования "кондуит-кондуит" — длина свободного шунта. Это было показано L. Sauvage et al. [196], а также A. Tector et al. [209]. s \ Однако рутинное использование обеих ВГА сопровождаются достаточным количеством сложностей. Оно обычно увеличивает продолжительность операции и требует лучших технических навыков.Наиболее реальные, постоянные и серьезные возражения против БМКШ увеличение риска осложнений послеоперационных ран грудины [132,140].Использование двусторонней внутренней грудной артерии является фактором риска развития медиастинита [75], особенно при сопутствии сахарным диабетом, ожирением, пожилым возрастом пациента [145].Анатомические изучения продемонстрировали, что больше уменьшается < кровоток грудины при заборе обеих ВГА, чем после использования единственной ВГА [76,111,174,191,200].Так как лучевая артерия является "обязательным" свободным трансплантом, необходимо выполнение проксимального анастомоза. С помощью ЛА со средней длиной 20,5 см. (диапазон от 15.2 до 23.5 см.) можно реваскуляризировать любую коронарную артерию [15].Так же как и для свободной ПВГА, для использовании ЛА существуют два очевидных варианта: в аорту или в артериальный кондуит «на ножке». Асаг и коллеги обычно анастомозировали ЛА к восходящей аорте [70].Однако, A. Calafiore et al. (1995) редко имплантировали этот трансплантат в аорту и, как правило, выполняют композитное шунтирование с ЛВГА [99].Авторы объясняют такой подход двумя причинами: во-первых, трудно анастомозировать относительно тонкостенный артериальный кондуит с толстостенной аортой, и второе гемодинамическая травма артериального шунта при непосредственном анастомозировании с аортой.Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что комбинация обеих ВГА и ЛА позволяет у подавляющего большинства больных выполнить полную аутоартериальную реваскуляризацию миокарда.Все больше авторов представляют данные полной артериальной реваскуляризации миокарда, без применения аутовенозных трансплантатов.В настоящий момент, во многих кардиохирургических центрах чистая артериальная реваскуляризация миокарда выполняется в 30-50% случаев от общего числа операций АКШ [18,178,193].Необходимо также учесть тенденцию современной кардиохирургии к увеличению числа повторных операций на коронарных артериях, одной из важных проблем которой является рациональное использование артериальных трансплантатов. В связи этим, хирурги все чаще применяют композитное и секвенциальное шунтирование.Глава П. Клинический материал и методы исследования.2.1. Клиническая характеристика больных.Материалом исследования явились 102 больных ИБС, которым выполнили операции. АКШ с использованием артериальных кондуитов, выполненных в период с января 2003 г. по декабрь 2005 г. в отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (руководитель - д.м.н. И.Ю. Сигаев) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (директор -академик РАМН Л.А. Бокерия).Большинство пациентов - 91 (89,2%) составили лица мужского пола в возрасте от 37 до 69 лет, средний возраст больных 53,8±0,70 лет (таблица 1), средняя продолжительность заболевания — 8,4±0,91 года.Таблица 1 Распределение больных по возрасту возраст 30-39 40-49 50-59 старше 60 количество (п) процент(%) 1,96 23,53 52,94 21,57 Диагноз ИБС был поставлен всем больным на основании анамнеза, наличия клиники стенокардии напряжения и/или покоя и объективных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии была использована классификация CCS. Распределение больных по функциональному классу CCS приведено в таблице 2.Таблица 2 Распределение больных согласно функциональному классу стенокардии. CCS II ш IV нестабильная стенокардия количество (п) процент (%) 0,98 64,71 32,35 1,96 Как видно из таблицы, большинство больных имели выраженные клинические проявления заболевания, из них двое (1.96%) с нестабильной стенокардией; Большинство больных (69,6%, п=102) перенесли от 1 до 3 инфарктов* миокарда. Из них, по данным ЭКГ, Q-образующий инфаркт миокарда переносили 57 (55,9%) больных.По данным клинических исследований, ангиографии и ультразвуковой допплерографии у 21 (20,6%) больного выявлен мультифокальный атеросклероз с сочетанием атеросклеротического поражения коронарных артерий и ветвей дуги аорты.У 11 (10,8%) больных ИБС сочеталась с поражением сосудов нижних конечностей, восходящей аорты (атероматоз, кальциноз) - 14 (13,7%). У 4 (3,9%) больных были выявлены гемодинамически значимые стенозы почечных артерий, у 3 (2,9%) больных - гемодинамически значимые стенозы брюшной аорты и ее крупных ветвей. Сочетание поражений 2 и более, сосудистых бассейнов были у 24 (23,5%) из выше перечисленных пациентов.В качестве первого-этапа хирургического лечения, оперативные вмешательства на периферических сосудах выполнены 10 (9,8%) больным.Из сопутствующей патологии: у 71 (69.6%) пациентов была выявлена артериальная гипертензия; различной степени тяжести, сахарным диабетом страдало 12 (11,8%) пациентов, из них 3-ое - инсулинзависимым. Варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена у 8 (7,8%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 23 (22,54%) больных.2.2. Методы исследования.Инструментальные методы исследования включали в себя: электрокардиографию, эхокардиографию со стресс-тестами, велоэргометрию, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, маммарографию, дошшеровское исследование и дуплексное исследование сосудов, проба с пережатием лучевой артерии под контролем пульсоксиметра.2.2.1. Электрокардиографическое исследование.Электрокардиограммы регистрировали на аппаратах Sicard 440, Sicard 460 фирмы "Siemens" в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических нарушений миокарда.Электрокардиографическое исследование проводилось при поступлении, в динамике, перед проведением коронарографии и операции, ежедневно в раннем послеоперационном периоде, а затем при обследовании больных в отдаленном периоде. В отделении реанимации после-операции проводился постоянный ЭКГ-мониторинг.Анализ исходных электрокардиограмм выявил ишемические изменения по передне-перегородочной области у 40 (39,2%) больных, в верхушечной области у 35 (34,2%) больных, в задне-боковых отделах у 10 (9,8%) больных. Рубцовые изменения в миокарде выявлены у 71 (69,6%) больных, из них в передне-перегородочной области — у 30 (39,4%) больных, в области верхушки - у 21 (20,6%) и в заднебоковых отделах - у 20 (19,6%) больного. Из нарушений ритма отмечена синусовая брадикардия у 2 (1,96%) больных, синдром слабости синусового узла у одного (0.98%) и< пароксизмальная форма мерцательной аритмии у 4 (3,92%) больных, из нарушений проводимости - блокады ножек пучка Гиса у 20 (19,6%) больных.2.2.2. Эхокардиографическое исследование.Эхокардиографию проводили на аппаратах "Марк-5" (Голландия) и "Sonos-1500, 2500, 5500" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа «Ultra Medic Promed». Исследование проведено всем больным.При анализе эхокардиограмм рассматривали общую фракцию выброса левого желудочка (ОФВ), нарушение локальной сократимости, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР); конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), наличие аневризмы, тромба в полости ЛЖ, а также состояние аортального клапана. При плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа или атероматозе восходящей аорты проводили чреспищеводную ЭхоКГ по общепринятой методике с использованием чреспищеводного ' мультипланового датчика "Omniplane" фирмы "Hewlett-Packard" (США).Контроль сегментарной сократимости проводили также в раннем послеоперационном периоде.Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока.До операции средние показатели КДО составили 149,0±4,02 мл (от 72 мл. до 318 мл.), средний КСО - 72,5+2,8 (от 33 мл. до 214 мл.), ФВ ЛЖ -51,6±0,63, (от 29% до 63%).2.2.3. Велоэргометрическая проба.Проба с дозированной физической нагрузкой выполнялась на велоэргометре "Meditronic" фирмы Hellige (Германия) и "Sicard" фирмы Siemens (Германия). ВЭМ проводилась в положении больного сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Пробу начинали с предварительной регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях, в ходе пробы ЭКГ регистрировали после каждой ступени нагрузки, сразу после ее окончания и в восстановительном периоде.Исследование проводилось по непрерывной, ступенчато-возрастающей методике начиная с 25-50 Вт и с увеличением нагрузки на 25 Вт каждые 3 минуты.В зависимости от выполненной максимальной нагрузки оценивалась толерантность к физической нагрузке: 50 Вт и менее - низкая толерантность, 75-125 Вт - средняя, 150 Вт и более - высокая. Критериями прекращения пробы были субмаксимальная частота сердечных сокращений, появление типичного ангинозного приступа, подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ на 2 мм и более, появление частой желудочковой экстрасистолии, подъем АД свыше 230/130 мм рт. ст. или снижение на 20 мм. рт. ст., появление выраженной одышки, головокружения, усталости и отказ больного от дальнейшего выполнения пробы. ВЭМ считалась положительной при возникновении приступа стенокардии и (или) появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии или подъема сегмента ST на 1,5 мм и более длительностью не менее 0,08 сек. от точки J. При оценке пробы учитывали положительный или отрицательный результат, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки, выраженность смещения сегмента ST, длительность восстановления изменений ЭКГ картины. Пробу не проводили больным с нестабильной стенокардией, в течение 3-х месяцев после перенесения острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения, при грубых остаточных явлениях после нарушения мозгового кровообращения, при недостаточности кровообращения П Б ст., ишемии нижних конечностей Ш ст.Перед операцией ВЭМ выполнили 85 (83,3%) больным. 17 больным проба не выполнялась из-за тяжести состояния. У больных, которым выполнялась проба, средний порог толерантности составил 91,4±5,9 Вт.Распределение больных в зависимости от порога толерантности к физической нагрузке представлено в таблице 3.Таблица 3 Распределение больных в зависимости от порога толерантности к физической нагрузке.25 Вт (очень низкий) п % 5,9% 50 Вт (низкий) п % 12,9% 75-100 Вт (средний) п % 57,6% 125 Вт и выше (высокий) п % 23,5% Примечание: п - абсолютное количество больных, % - процент больных с данным порогом толерантности по отношению к числу обследованных больных.Как следует из таблицы, у 65 (59,8%) больных порог толерантности расценен как низкий или средний, у 20 (76,5%) больных — высокий.В 55 (64,7%, п=85) случаях проба была положительная, у 25 (29,4%). больных проба была прекращена после появления ишемических изменений на ЭКГ, у 30 (35,3%) - при появления приступа стенокардии, у 30 (35,3%) больного - в связи с повышением АД. Средний период восстановления составил 6,4±2,1 минуты.2.2.4. Ультразвуковая допплерография артериальных сосудов.Ультразвуковая допплерография артериальных сосудов (УЗДГ) выполнялась на аппарате "Vasoflo-4" , который позволял регистрировать линейную скорость кровотока сосудов нижних конечностей, ветвей дуги аорты, лучевой артерии и проводить, его спектральный анализ.Использовались линейные датчики 7,5 кГц, 5 кГц и конвексный датчик 3,5 кГц. Оценивали морфологию допплеровской волны, рассчитывали пульсаторный индекс (PI), индекс лодыжечного давления (ИЛД).2.2.5. Дуплексное исследование сосудов.Дуплексное исследование проводили на аппарате "Sonos-1500" фирмы «Hewlett-Packard» для выявления степени поражения и характера атеросклеротической бляшки.2.2.6. Рентгеноконтрастные методы исследования.После введения 20,0 мл 0.5% раствора новокаина выполнялась пункция правой или левой общей бедренной артерии по методике Селдингера.При решении вопроса о необходимости проведения реконструктивных операций на КА у больных ИБС должны учитываться следующие критерии: 1. Анатомический тип кровоснабжения сердца: левый, правый, сбалансированный.2. Количество пораженных артерий: однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое и более.3. Уровень поражения коронарного сосуда: проксимальный, средний, дистальный, тотальный.4. Степень сужения просвета артерии: умеренное - до 50%, выраженное до 75%, резкое - более 75%, окклюзия.Таблица 4 Распределение больных по числу пораженных коронарных артерий. двухсосу-дистое п трехсосу-дистое п четырехсосу-дистое п 5 и более коронарных артерий п Как видно из представленных данных (таблица 4), большинство обследованных составляли больные с поражением трех и более коронарных артерий-17 (16,7%).В следующей таблице представлена общая картина поражения коронарных артерий в исследуемой группе.Таблица 5 Частота поражения коронарных артерий Ствол ЛКА 4,9% пмжв 98,0% ПКА 83,3% ов 58,8% ВТК 39,2% ДВ 34,3% Interm 7,8% Как видно из таблицы, в подавляющем большинстве случаев наблюдалось поражение ПМЖВ - 98%. Ствол ЛКА был стенозирован у 4,9% больных. Система ПКА поражена у 83,3% исследованных пациентов.Всем больным одновременно с коронарографией выполнялось рентгеноконтрастное исследование ЛВГА или/и ПВГА для решении вопроса о возможности ее использования. При этом у 2-х (1,6%) пациентов был выявлен стеноз левой подключичной артерии, еще у 2-х (1,6%) стеноз устья ЛВГА. ЛВГА у этих больных не использовалась.Шунтография была выполнена 20 больным в течение от 9 до 30 дней после операции. 14-и больным исследование проводилось в сроки от 8 до 33 месяцев после операции.2.2.7. Методы оценки возможности использования лучевой артерии.Для оценки безопасности применения лучевой артерии использовались следующие методы: 1. допплеровское исследование состояния стенки ЛА на предмет атеросклеротического поражения и состоятельности ладонных дуг с обеих сторон; 2. проба с пережатием лучевой артерии под контролем; пульсоксиметра.Проба была разработана в нашем отделении. Исходно измеряли: насыщение крови кислородом на указательном пальце исследуемой; руки, после чего пережимали лучевую и локтевую артерии: В течение 15 — 20 сек. сатурация снижалась почти вдвое. Затем пускался кровоток по локтевой артерии. Проба считалась положительной, если насыщение крови кислородом поднималось до исходных цифр в. течение 1 минуты. Всем больным проводилось допплеровское исследование состоятельности ладонных дуг. Сочетание этих двух методов позволило констатировать 100% корреляцию результатов и диагностическую ценность нашей пробы в профилактике послеоперационных ишемических осложнений.2.2.8. Методика проведения оперативных вмешательств.Использовали аппарат искусственного кровообращения (АИК)' "8юскегг"(Германия) с одноразовыми системами для перфузии "Dideco-70"(Италия). Контроль за состоянием больного осуществляли с помощью ЭКГ, артериального давления, измеряемого прямым методом в лучевой артерии, центрального венозного давления и частоты пульса.При выполнении минимально инвазивной реваскуляризации миокарда выполняли операции по методике ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) [28]. Применялась следующая последовательность процедуры: срединная стернотомия, перикардиотомия, визуализация пораженных сосудов, выделение артериальных кондуитов, наложение перикардиальных швов по R. Lima [222], вертикализация сердца по Т. Spooner [271] или выпячивание сердца по P. Sergeant [261], стабилизация коронарных артерий с помощью стабилизатора «Medtronic Octopus 2», наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями, наложение проксимальных анастомозов, упшвание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.При возникновении послеоперационных кровотечений и выполнении повторных операций, для предупреждения кровопотери, использовался аппарат аутогемотрансфузии Cell-Saver фирмы "Haemonetics"(CIIIA).Для профилактики тромбозов трансплантатов, у всех больных в послеоперационном периоде применяли антитромботическую терапию при помощи стандартного гепарина и антиагрегантных препаратов (аспирин)чпод контролем состояния системы гемостаза и гемореологии (коагулограмма, вязкость крови, АСТ-тест).У больных с низкой фракцией выброса и послеоперационной сердечной недостаточностью, с целью сердечной поддержки, применяли метод внутриаортальной баллонной контрпульсацией аппаратом фирмы "Datascope"(CIIIA).2.2.9. Статистическая обработка.Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. Обработку данных осуществляли при помощи статистических программ "Microsoft®Excel" и "Statistica-5.5".Глава Ш. Клинические результаты множественной артериальной реваскуляризации миокарда.3.1. Объем выполненных операций.В исследовании проанализировано 102 операции с использованием множественной артериальной реваскуляризации. Объем и характер вмешательств представлен в таблице 6.Таблица 6 Типы оперативных вмешательств. название операции АКШ АКШ+реконструктивные сосудистые операции АКШ+ТМЛР МИРМ Всего количество п процент % 69,6 2,0 16,7 11,8 Как следует из таблицы коронарное шунтирование с искусственным кровообращением выполнено у 90 больных (89,2%), из них в 17 случаях процедура ТМЛР дополняла операцию КШ с ИК, в 2-ух случаях — эндартерэктомия из ВСА, ОСА и НСА. МИРМ выполнена у 12 больных (11.8%). Полная артериальная реваскуляризация выполнена 30-и пациентам (29,4%).В таблице 7 представлены интраоперационные данные в исследуемой группе больных, у которых операцию выполняли с применением ИК. Таблица 7 Показатель Длительность операции Длительность ИК Время пережатия аорты Время (мин.) 341+5,1 112+2,4 76±1,6 Число реваскуляризированных коронарных артерий представлено в таблице 8.Таблица 8 Распределение материала по количеству шунтированных артерий.2 коронарные артерии 3 коронарные артерии 4 коронарные артерии 5 коронарных артерий Всего количество п процент % 16,7 59,8 19,6 3,9 100, Как видно из таблицы 8, в большинстве случаев (76,5%, п=102) мы реваскуляризировали 3 или 4 коронарных бассейна. Распределение материала по шунтированным коронарным артериям представлено в таблице 9.Таблица 9 Распределение материала по шунтированным артериям. п % ПМЖВ 100,0 ДВ 26,5 intermedia 8,8 ВТК 80,4 ЗБВ 14,7 ПКА 36,3 змжв 41,2 В исследованной группе больных выполнено 314 дистальных анастомозов, что составило 3,1±0.7 анастомоза на пациента.В качестве шунтов были использованы правая и левая маммарные артерии, правая и левая лучевые артерии, большие подкожные вены.Распределение материала по примененным кондуитам представлено в таблице 10.Таблица 10 Распределение кондуитов в группе.Тип кондуита ЛВГА ПВГА Левая лучевая артерия Правая лучевая артерия Большая подкожная вена кол-во кондуитов (п) процент %* 98.0 14,7 86,3 9,8 92.2 *от общего количества больных В общей сложности нами было использовано 213 артериальных кондуитов, что составило в среднем 2,1±0.3 артериальных шунта на больного.Таблица 11 Распределение материала по количеству артериальных шунтов. (п=102) 2 артериальных шунта 3 артериальных шунта количество п процент % 91,2% 8,8% Внутренняя грудная артерия и лучевая артерия, применяемые для реваскуляризации миокарда, разнятся по диаметру, по функции^ выполняемой ими in situ, по сложности их выделения, выраженности эластического и мышечного слоев. В связи с этим, представляется, интересным более подробно остановиться на особенностях применения каждой из использованных нами артерий.Внутренние грудные артерии Как известно, ВГА имеют лучшие отдаленные результаты проходимости в сравнении с большой подкожной веной [186]. Однако есть ряд ограничений к применению ПВГА in situ - трансплантат невозможно использовать для шунтирования дистальных отделов коронарных артерий.При определенных условиях проведения кондуита возможна реваскуляризация ПМЖВ, ДВ и intermedia, но длина кондуита не всегда достаточна. Это потенциальное ограничение устраняется путем использования ПВГА в виде свободного шунта.Внутренние грудные артерии нами были использованы у всех 102 пациентов: ЛВГА - в 100 случаях, ПВГА - 15. Причиной отказа от применения ЛВГА у 2-х пациентов было повреждение артерии при выделении.При помощи ЛВГА ПМЖВ шунтирована в 96 (94,1%) случаях, ВТК - 3 (2,9%), ДВ - 5 (4,9%). У одного больного был стеноз устья ЛВГА; в данном случае артерия использована в качестве свободного кондуита к ДВ. Еще у четырех пациентов (3,3%) ЛВГА использовалась в виде секвенциального шунта для реваскуляризации ДВ и ПМЖВ. При помощи ПВГА шунтировано: ПМЖВ у 6 пациентов (5,9%), ПКА у 8 (7,8%), ВТК-1(0,9%).У 13 (12,7%) больных артерии были выделены с обеих сторон, из них 8-и (7,8%) больным выполнена БЛМКШ, 4-ем (3,9%) перекрестное бимаммарное МКШ, и у одного больного ПВГА шунтировала ВТК при помощи композитного шунта, проксимально анастомозированного к ЛВГА. На рисунке 1 приводится схема этой операции.Лучевая артерия Как видно из выше представленных данных (таблица 10), ЛА использовалась в подавляющем большинстве операций - у 96 (94,1%) пациентов. С ее помощью было выполнено 103 дистальных анастомоза. В большинстве случаев кондуит выделили из не доминантной руки: у 88 пациентов слева, у 10 - справа. В двух случаях были применены обе лучевые артерии. На рисунке 2 представлен спектр коронарных артерий, шунтированных с помощью ЛА.

46^ Рис. 2. Коронарные артерии, шунтированные с помощью ЛА. Учитывая приоритет ЛВГА для реваскуляризации ПМЖВ, при решении вопроса об использовании ЛА, мы руководствовались несколькими принципами: во первых стремлением к наиболее полной артериальной реваскуляризации, во-вторых - диаметром коронарного сосуда. Длина выделяемого трансплантата зависела от уровня поражения венечной артерии.Как видно из рисунка 2, при решении использовать в качестве шунта лучевую артерию мы чаще всего останавливали свой выбор на сосудах системы ОВ (ВТК и ЗБВ ОВ): в 77,3% всех случаев реваскуляризированной системы ОВ. В 4-х (3,9%) случаях мы использовали ЛА в виде секвенциального шунта для реваскуляризации двух коронарных артерий.Проксимально ЛА во всех случаях подшивали непосредственно к аорте.В подтверждение опыта других исследователей [25,31,56,105], мы также столкнулись с проблемой вазоспазма при использовании ЛА. Результатом работ проведенных ранее в нашем отделении [37,48] явился протокол антиспастической терапии, позволяющей избегать грозных осложнений, связанных со спазмом артериальных кондуитов. Во время операции, до выделения лучевой артерии внутривенно болюсно вводится дилтиазем в дозе - 0,05 мг/кг и в процессе забора кондуита продолжается* внутривенная инфузия препарата в поддерживающей дозировке - 0,15-0,2 мг/кг/мин. Как свидетельствует опыт, одним из непременных условий предотвращения спазма является щадящая техника выделения артерий.После забора кондуита раствор папаверина вводится внутрипросветно, и до начала наложения анастомоза кондуит находится в этом растворе. Сразу после отключения ИК начинается инфузия дилтиазема в дозировке - 1 мг/кг/мин., которая продолжается в реанимационном отделении в течение первых суток. После экстубации больной переводится на пероральный прием дилтиазема 60 мг 2 раза в сутки. Начиная с 7-ого дня, эта доза уменьшается вдвое и терапия продолжается в течение 6 месяцев после операции.На основании данных об объеме выполненных операций, было определено,, что ПМЖВ мы во всех случаях шунтировали с помощью артериального трансплантата in situ (ЛВГА или ПВГА); система ОВ реваскуляризировалась артериальными кондуитами у 67 (77,3%) больных всех случаев реваскуляризированной системы ОВ), при чем у 3 из них применяли ЛВГА in situ, а система ПКА была шунтирована артериальными кондуитами у 26 (25,4%) пациентов (30,3% всех случаев; реваскуляризированной системы ПКА), у 8 (7,8%) из них использована ПВГА in situ.3.2. Анализ летальности и послеоперационных осложнений.Мы наблюдали один (0,98%) летальный исход на 102-х больных. Этот пациент умер на операционном столе: при деканюляции аорты произошел разрыв восходящей аорты выше места деканюляции, с переходом разрыва на дугу аорты и брахиоцефальный ствол, одномоментная кровопотеря составила 2,5 литра. Общая кровопотеря составила около 6 литров. Смерть больного была констатирована на операционном столе от острой массивной кровопотери.В таблице 12 представлены осложнения, возникшие во время операций или в ближайшем послеоперационном периоде.Таблица 12 Осложнения ближайшего послеоперационного периода (п=102).Осложнения Периоперационный инфаркт миокарда Острая сердечная недостаточность Мерцательная аритмия Дыхательные осложнения Кровотечение Медиастинит количество больных п процент % > 1,96 2,94 8,82 16,67 5,88 2,94 Диагноз периоперационного ИМ ставился по следующим критериям: появление нового зубца Q или усугубление старого и повышение уровня миокард-зависимых ферментов. Периоперационный инфаркт в зоне шунтированной КА развился у 2 (1,01%) больных. В обоих случаях инфаркт миокарда развился в зоне КА, шунтированных аутовенозными трансплантатами.В первые сутки после операции (в. отделении реанимации) спазм артериальных кондуитов был диагностирован по клинической картине и ЭКГ-контролю в 5 (4,9%) случаях. Во всех случаях для нормализации кровотока по шунтам применяли антагонисты кальция.Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотоников в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсации возникла у 2 (1,96%) больных. Причиной ОСН в обеих случаях явилась неадекватная защита миокарда вследствие недостаточности аортального клапана и сброса кардиоплегического раствора в полость ЛЖ. Проведенная интенсивная терапия привела к купированию ОСН и переводу больных в отделение.Из сказанного можно сделать заключение, что развитие инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности не было связано с использованием артериальных шунтов.У 4 пациентов для купирования мерцательной, аритмии использовался препарат кордарон, одному больному была выполнена кардиоверсия.Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдали у 10 (16,7%) больных. Структура этих осложнений представлена в следующей таблице.Таблица 13 Осложнения со стороны дыхательной системы.Пневмонии Плевриты число пациентов процент % 2,94 6,86 В структуре осложнений со стороны дыхательной системы важную роль играют плевриты, возникающие после операции. Такая высокая частота этого осложнения объясняется нарушением целостности плевральной полости на стороне выделения ВГА и вовлечением плевры в воспалительный процесс. Причины длительной искусственной вентиляции легких были самыми разнообразными и специально не анализировались.В нашем исследовании общий объем кровопотери по дренажам после операции составил в среднем 402+67,9 мл/сут. Рестернотомия по поводу кровотечения была выполнена 6 пациентам.Основные причины кровотечения были связаны с кровотечением из ложа маммарной артерии, из боковых веток ВГА и поперечных переломов грудины, возникаемых при выделении ВГА. Наличие воспаления в области послеоперационных ран, ограничивающегося подкожной клетчаткой и не доходящего до грудины, определяли как "малую" инфекцию. В исследуемой группе это осложнение возникло у 9 (8,82%) больных. У 3 (2,94%) пациентов развился передний гнойный медиастинит, в двух случаях потребовавшие выполнения операции остеосинтеза грудины. Передний гнойный медиастинит — опасное, хотя и относительно редкое осложнение срединной стернотомии. После АКШ его частота по данным литературы колеблется от 1,4% до 12,6% [11,137]. В нашем исследовании частота медиастинитов составила 1,96%.Предрасполагающими к медиастиниту факторами являются ожирение и сахарный диабет в анамнезе, повторные операции, переливание больших доз кровезаменителей, большая длительность операции и ИК, развитие синдрома низкого сердечного выброса, использование обеих ВГА, пневмонии и трахеобронхиты после операции, массивная кровопотеря, Рестернотомия. [11]. У обоих больных имелось сочетание двух факторов^ риска: сахарный диабет с ожирением.По данным литературы использование лучевой артерии в качестве коронарного шунта, может вызвать специфические осложнения неврологического характера в оперированной руке [7,10,49]. ЛА довольно глубоко расположенное структурное образование. Поэтому при ее выделении возможно повреждение афферентных нервов. Следствием этого может явиться нарушение кожной чувствительности и парестезии в области кисти и предплечья [10]. В нашей группе больных у 6 (5,9%)пациентов в раннем послеоперационном периоде определялось снижение чувствительности на радиальной стороне тыльной поверхности кисти и, частично, I, П пальцев кисти. Всем больным, оперированным с использованием ЛА, на госпитальном этапе было выполнено доплеровское исследование адекватности кровоснабжения кисти. У всех пациентов кровоток в ладонных дугах был полностью компенсирован за счет локтевой артерии.3.3. Анализ результатов операций на госпитальном этапе.Для оценки клинического состояния больных мы применяли: • Классификацию класса стенокардии по CCS • электрокардиографию; • биохимический контроль уровня миокард-зависимых ферментов; • эхокардиографию и велоэргометрию; • пгунтографию.Распределение пациентов по функциональным классам до и после операции представлено в таблице 14.Таблица 14 Характеристика функционального класса стенокардии по CCS у пациентов до операции и в ближайшем послеоперационном периоде.Класс стенокардии I II Ш IV нестабильная стеноардия До операции к-во больных --процент % --0,98 64,71 32,35 1,96 После операции к-во больных --процент % 21,57 58,82 17,65 1,96 --Как видно из таблицы 14, после операции подавляющее большинство больных (80,4%) имели 0-1 функциональный класс стенокардии по CCS.Показатели стенокардии улучшились на 2 и более класса у 91 (89.2%) больного.Контроль ЭКГ проводился всем больным исследуемой группы на протяжении всего пребывания в стационаре. При этом у 2 (1,96%) пациентов А был выявлен ОИМ, развившийся в связи с тромбозом аутовенозных шунтов, анастомозированных к ОВ и ЗМЖВ соответственно.Анализ общей КФК и КФК MB проводился 40 (39,2%) больным. В результате исследования не было выявлено критического повышения этих ..• ферментов, кроме случаев периоперационных инфарктов миокарда.В подавляющем большинстве случаев, кроме 2 эпизидов периоперационных ИМ, величина MB фракции не превышала 10% от общей КФК, а уровень КФК MB ни на одном из этапов наблюдения не превышал 100ЕД., что свидетельствовало бы о серьезном повреждении миокарда.Таблица 15.Данные КФК и КФК MB в ближайшие часы после операции. время после операции 3 часа 12 часов ' 18 часов 24 часов средняя КФК 802,5 711,5 688,4 560,3 средняя КФК MB 69,7 58,4 53,5 41,1 процент КФК MB 8,7 8,2 7,8 7,3 Всем больным, в сроки от 4 до И суток после операции было выполнено ЭхоКГ-исследование в динамике. У 8 (7,8%) пациентов после операции сохранялся гипокинез в исходно асинергичных сегментах ЛЖ. У 20 (19,6%) пациентов сохранялся исходный акинез в зоне постинфарктных, рубцов.Улучшение кинетики в исходно асинергичных сегментах миокарда ЛЖ до нормокинеза, по сравнению с исходными данными, отмечено у 43 (42,2%) больных.Величина ФВ ЛЖ после операции по сравнению с дооперационной достоверно не выросла и составила в среднем 53,8±0,55% (51,6±0,63 до операции) (р=0,02). Так же среднее значение конечно-диастолического объема ЛЖ уменьшилось после операций с 149,0±4,02 мл до 133,5+3,19 мл (Р=0,013).Велоэргометрия была выполнена 39 (38,2%) пациентам в сроки от 30 до 42 дней после операции. У 18 (46,2%) из них порог толерантности был расценен как средний, у 19 (48,7%) - высокий и лишь у 2 (5,1%) пациентов — низкий.Таблица 16 Распределение больных в зависимости от порога толерантности к физической нагрузке.Порог толерантности До операции (всего 85) После операции (всего 39) 25 Вт (очень низкий) п -. % 5,9% " 50 Вт (низкий) п % 12,9% 5,1% 75-100 Вт (средний) п % 5,9% 46,2% 125 Вт и выше (высокий) п % 12,9% 48,7% Практически у всех пациентов порог толерантности к физической нагрузке значительно возрос. Среднее его значение составило 105,1+3,7 Вт., что достоверно выше по сравнению с исходными данными (91,4±5,9 Вт., р<0,05).3.4. Результаты шунтографий в раннем послеоперационном периоде.Шунтография, представляющая собой "золотой стандарт" для оценки результатов коронарного шунтирования, на сегодняшний день практически единственная позволяет проводить достоверный анализ осложнений анатомического характера.20 (19,6%) больным из исследуемой группы, на госпитальном этапе в сроки от 9 до 30 дней, выполнены повторная коронарография и шунтография. Тромбоз шунтов выявлен в 6 случаях (9,5%). Из них: в 4 случаях (6,3%) выявлен тромбоз венозных шунтов, в двух (3,2%) - спазм шунта лучевой артерии.Рис. 3. Шунтография: маммарокоронарный анастомоз ЛВГА ПМЖВ. L Рис. 4. Шунтография: маммарокоронарный ПВГА ПКА.

3.5. Отдаленные результаты операций в сроки от 2 до 3 лет.В отдаленные сроки изучены результаты операций у 55 больных, что составило 53,9% от общего числа оперированных больных. Методом оценки отдаленных результатов в нашем исследовании явилось проведение опроса, позволившее отобрать пациентов для более детального и глубокого исследования. Проводились две формы опроса: очный опрос и телефонный опрос, проводимый врачом. К сожалению, по независящим от нас причинам не удалось обследовать 46 пациентов (перемена места жительства, отказ больного обследоваться и т.д.).Объективная эффективность оперативного лечения больных, оценивающих свое состояние ниже «хорошего», оценивалась нами по совокупности следующих критериев: 1. Неинвазивные исследования: • электрокардиография; • эхокардиография с нагрузочными тестами; 2. При выявлении данных о недостаточности коронарного кровообращения в шунтированных или других бассейнах больным проводилась контрольная шунтография.Данные субъективной оценки пациентов собственного состояния приведены в таблице 17.Таблица 17 Субъективная оценка состояния опрошенных пациентов.Отличное Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное Всего количество п процент % 18,1 50,9 25,5 5,5 Как видно из представленных данных, большинство пациентов: 69,0%, оценивали свое состояние как «хорошее» или «отличное». Данные о функциональном классе стенокардии в отдаленном периоде представлены в таблице 18.Таблица 18 Распределение функционального класса стенокардии у больных в отдаленном периоде.Класс стенокардии I II Ш IV нестабильная стеноардия До операции к-во больных --процент % --0,98 64,71 32,35 1,96 В отдаленном периоде к-во больных --процент % 30,9 50,9 12,2 5,5 --На рисунке 5 представлена динамика развития ФК у больных. • ФКО • ФК1 • ФКИ • ФКШ • OKIV • нестабильная ст. до операции после операции отдаленный период Рис. 5. Распределение больных по ФК стенокардии.Большая часть больных (81,8%) находились 0-1 ФК по CCS. Лишь 17,7% обследованных находились во II или Ш ФК. У 2-х опрошенных сохранялось ощущение онемения в области послеоперационных рубцов на оперированной руке.Всем пациентам было предложено пройти углубленное обследование в амбулаторном порядке. Согласие было получено от 21 опрошенных. При проведении ЭКГ в покое ни у одного из пациентов не было выявлено отрицательной динамики по сравнению с послеоперационными данными.Всем 21 больным было выполнено ЭхоКГ-исследование. У 4 (19,0%) пациентов сохранялся гипокинез в исходно асинергичных сегментах ЛЖ. У 9 (42.9%) - выявлен акинез в зоне постинфарктных рубцов. У 3 (14,3%) больных при ЭхоКГ-исследовании обнаружены новые зоны асинергии миокарда, в сравнении с послеоперационными данными. В 2 (9,5%) случаях гипокинез и акинез выявлен в бассейне шунтированных при помощи лучевой артерии по задней стенке ЛЖ. Кумулятивная вероятность отсутствия инфаркта миокарда в отдаленном периоде составила 95,1% (Рис. б).Рис. 6. Кумулятивная вероятность отсутствия инфаркта миокарда Величина ФВ ЛЖ в отдаленном периоде по сравнению с данными послеоперационных исследований снизилась и составила в среднем 52,14±1,2% (изменение недостоверно: р=0,032).Велоэргометрия также была выполнена всем пациентам. У 7 (33,3%) пациентов порог толерантности был расценен как высокий, у 11 (52,4%) -средний и лишь у 3 (14,3%) пациентов - низкий.Практически у всех пациентов порог толерантности к физической нагрузке по сравнению с дооперационными данными значительно возрос.Среднее значение составило 107,4±7,1 Вт., что достоверно выше средних дооперационных цифр (91,4±5,9 Вт., р<0,05).3.6. Результаты шунтографий в отдаленном периоде.Контрольная шунтография и коронарография были выполнены 14 пациентам в сроки от 8 до 33 месяцев после множественной артериальной реваскуляризации. Из них ВГА и ЛА была использованы у всех пациентов.В 4 (8,9%) случаях выявлен тромбоз аутовенозных шунтов. У 2-х (4,4%) пациентов отмечена дисфункция артериальных шунтов (в обоих случаях лучевая артерия).Рис.7. Шунтография лучевой артерии через 30 месяцев после операции.3.7. Результаты операций полной артериальной реваскуляризации.30-и (29,4%) больным в нашей группе исследования выполнена полная артериальная реваскуляризация миокарда с применением только артериальных трансплантатов, исключая аутовенозные. Показаниями к чистой артериальной реваскуляризации были невозможность применения аутовен (вследствие варикозного расширения или ранее выполненной флебэктомии, предшествующего тромбофлебита глубоких вен, хронической ишемией нижних конечностей) и поражение восходящей аорты (no-touch aorta).При сравнении исходных клинических показателей по данным функционального класса стенокардии, перенесенных инфарктов миокарда и исходной фракции выброса ЛЖ достоверной разницы не получено.Таблица 19 ФК ccs m-iv ИМ в анамнезе средняя ФВ ЛЖ в процентах сахарный диабет артерослероз сосудов нижних конечностей варикозная болезнь вен нижних конечностей атероматоз и кальциноз восходящей аорты полная артериальная (п=30) 30(100%) 20 (66,7%) 50,5±8,5% 2 (6,7%)* 7 (23,3%)* 4 (13,3%)* 10(33,3%)* артерио-венозная (п=72) 69 (95,8%) 51 (70,8%) 52,1±5,3%.10(13,9%) 4 (5,6%) 4 (5,6 %) 14 (19,4%) *р<0,05 У 7 (23,3%) больных из всех пациентов с полной артериальной реваскуляризацией) ИБС сочеталась с артерослеротическим поражением сосудов нижних конечностей. Варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена у 4 (13,3%), атероматоз и кальциноз восходящей аорты у 10 (33,3%). Больных с диабетом в группе с полной артериальной реваскуляризацией было достоверно меньше. Это связано с тем, что у больных с диабетом старались не выделять лучевую артерию и выполнять бимаммарное шунтирование.Число шунтированных коронарных артерий в группе больных с использованием полной артериальной реваскуляризации представлено в таблице 20.Таблица 20 Количество шунтированных артерий.2 коронарные артерии 3 коронарные артерии 4 коронарные артерии Всего количество п процент % 63,3 30,0 6,7 100,0 Таблица 21 Распределение по шунтированным артериям. п % ПМЖВ 100,0 да 13,3 intermedia 3,3 ВТК 63,3 ЗБВ 13,3 ПКА 36,7 змжв 10,0 В таблице 21 представлен весь спектр коронарных артерий, шунтированных артериальными трансплантатами.В группе с полной артериальной реваскуляризацией у 14- (46,7%) больных применялась техника бимаммарного, композитного и секвенциального шунтирования, причем 10-и больным выполнилась бимаммарное шунтирование.Таблица 22 Виды оперативных вмешательств.Бимаммарное шунтирование Композитное шунтирование Секвенциальное шунтирование п=30 10(33,3%) 5 (16,7%) 4 (13,3%) 9 из этих 30 операций выполнилось на работающем сердце.В группе с полной артериальной реваскуляризацией выполнен в общей сложности 72 дистальный анастомоз, что составило 2,43±0.6 анастомоза на пациента. Однако количество проксимальных анастомозов в данной группе достоверно отличалось от группы с применением и артериальных и венозных шунтов.Таблица 23 полная артериальная реваскуляризация артериовенозная реваскуляризация количество больных (п) проксимальные анастомозы (среднее значение)* 0,90±0,4 2,29±0,5 (р<0,05) Из приведенных выше данных очевидно, что с помощью полной артериальной реваскуляризации можно шунтировать практически все пораженные коронарные бассейны и при этом резко минимизировать манипуляции на восходящей аорте.При анализе осложнений ближайшего послеоперационного периода обращает на себя внимание, что случаев периоперационного инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности не наблюдалось, а по показателям дыхательных, инфекционных осложнений и кровотечений достоверной разницы с группой артериовенозного шунтирования не получено (р<0,05).Таблица 24 Осложнения Летальность Периоперационный инфаркт миокарда Острая сердечная недостаточность Дыхательные осложнения Кровотечения Медиастинит полная артериальная (п=30) б (20,0%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) артерио-венозная (п=72) 1 (1,4%) 2 (2,8%) 2 (2,8%) 11(15,3%) 4 (5,6%) 2 (2,8%) Также по показателям КДО, КСО, фракции выброса и изменения толерантности к физическим нагрузкам на раннем и отдаленном этапах достоверной разницы по сравнению с артериовенознои группой не получено (Р<0,05).Рассмотрим клинический пример.Больной К. (№ и/б 1220.05), 64 года, поступил в ОСП с жалобами на типичные приступы стенокардии, возникающие при физической нагрузке и в покое, купирующиеся в покое и после приема 1 таблетки нитросорбида. В сутки принимал до 6-8 таблеток.Коронарный анамнез в течении 5 лет. В январе 2003 года перенес крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки. В последующие 1.5 года — стабильная стенокардия 1УФК по CCS. Ухудшение состояния в течение последнего года перед госпитализацией, когда приступы стенокардии стали появляться в покое, значительно снизилась толерантность к нагрузкам.У больного имелась недостаточность кровообращения I cm, атеросклероз сосудов ниэюних конечностей, хроническая ишемия ниэюних конечностей 2 Б ст.Из сопутствующей патологии: хронический гастрит, состояние после реконструкции правого плечевого сустава.При неинвазивном обследовании: На ЭКГ - ритм синусовый, правильный. Горизонтальное положение ЭОС. Нарушения внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия ЛЖ. Рубцовые постинфарктные изменения по задней стенке ЛЖ. Умеренно выраженные интрамуральные изменил передне-боковой стенки ЛЖ. При ЭхоКГ в покое установлено наличие гипокинез задней стенки на базалъном и среднем уровнях.Ангиокоронарография — правый тип кровоснабжения миокарда, ПМЖВ хорошо развита, огибает верхушку ЛЖ, в проксимальной трети эксцентричное сужение просвета артерии до 75%. В области отхождения ДВ-1 ПМЖВ стенозироеана до 95%. ДВ 1 хорошо развита в устье стенозироеана до 85%. ОВ стенозироеана до 40% в проксимальной трети.ПКА сразу после отхождения конусной ветви имеет локальный стеноз до 85%.ЛВГА и ПВГА достаточного диаметра, проходимы на всем протяжении.11.10.2005 г. выполнена операция: маммарокоронарного шунтирование правой коронарной артерии с помощью правой внутренней грудной артерии, секвенциальное маммарокоронарное шунтирование диагональной ветви и передней межжелудочковой ветви с помощью левой внутренней грудной артерии (МКШ - ПКА, ПМЖВ, ДВ).Гладкий послеоперационный период. Больной выписан на 12-ые сутки после операции.Шунтографию на госпитальном этапе в данной группе больных выполнили 8-и (26,7%) больным. В одном случае наблюдался спазм шунта ЛА. Больному был введен антагонист кальция Адалат и на этом фоне, при повторном проведении шунтографии, было отмечено исчезновение стеноза.В отдаленном периоде (в сроки от 8 до 33 месяцев) при шунтографии также выявлен 1 (6,4%) случай тромбоза лучевой артерии у пяти обследованных больных.Таким образом, анализируя результаты чистой артериальной реваскуляризации миокарда, можно прийти к заключению, что она позволяет выполнить шунтирование практически любой пораженной коронарной артерии, не увеличивая количество нелетальных осложнений. При этом исключается травмирование нижних конечностей и минимизируются манипуляции на восходящей аорте, что особенно актуально у больных с атеросклерозом аорты и сосудов нижних конечностей.

ВЫВОДЫ:

1. При недостатке венозных шунтов и прочих ограничениях их использования применение артериальных кондуитов в различных модификациях позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию всех коронарных артерий.

2. Использование артериальных кондуитов не характеризуется какими-либо серьезными специфическими осложнениями и не приводит к увеличению показателей летальности и осложнений. Число специфических осложнений (кровотечения, заживление раны грудины) при множественной артериальной реваскуляризации невелико и статистически достоверно не увеличивает риск операции.

3. На госпитальном этапе у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда дисфункция артериальных шунтов достоверно ниже по сравнению с аутовенозными.

4. Частота осложнений и дисфункции артериальных шунтов между группами больных с полной и множественной артериальной реваскуляризацией как на госпитальном, так и в отдаленном периодах достоверно не отличались.

5. Отдаленные результаты у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда характеризуется достоверным снижением функционального класса стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и меньшей частотой дисфункции артериальных шунтов по сравнению с аутовенозными трансплантатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Поскольку артериальная реваскуляризация характеризуется большей длительностью эффекта операций, во всех случаях при планировании операций у больных ИБС следует стремится к полной или множественной артериальной реваскуляризации.

2. Артериальные кондуиты (на ножке, свободные, композитные, секвенциальные) являются трансплантатами первого выбора, и кроме того с успехом могут быть применены при дефиците венозных кондуитов или прочих ситуациях, когда выполнение проксимальных анастомозов не представляется возможным, (no-touch aorta, повторные операции, мультифокальный атеросклероз).

3. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде для удовлетворительного функционирования лучевой артерии в качестве кондуита необходимо придерживаться антиспастического протокола.

4. При реваскуляризации миокарда с помощью композитных шунтов очевидное преимущество имеют Т- и У-образные кондуиты сконструированные из ЛВГА на ножке и свободных трансплантатов из ПВГА.

5. При дефиците кондуитов для реваскуляризации миокарда возможно использование 2-х лучевых артерий у одного пациента.

6. Применение различных техник использования артериальных кондуитов: секвенциальная, композитная, дает возможность выполнить пациентам полную артериальную реваскуляризацию.