Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Непосредственные результаты использования секвенциальных и композитных кондуитов у больных ИБС

На правах рукописи

□03063622

Абдуллаев Азер Али оглы.

Непосредственные результаты использования секвенциальных и композитных кондуитов у больных ИБС

(14.00.44 — сердечно — сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 7007

Москва - 2007 г.

003063622

Работа выполнена в Научном Центре Сердечно- Сосудистой Хирургии имени А Н Бакулева РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Сигаев Игорь Юрьевич Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Шабалкин Борис Владимирович доктор медицинских наук, Камбаров Сергей Юрьевич

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского МЗ РФ (МОНИКИ)

Защита состоится » LÁ¿£?SL 2007 года в «

» час

на заседании специализированного ученого совета Д 001 015 01 при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН (121552, Москва, Рублевское шоссе, д 135, конференц-зал № 2) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научной Центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

Автореферат разослан« » . 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета

д м н , профессор

Газизова Д Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на последние достижения в области медикаментозного и хирургического лечения ИБС остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных во всем мире Показатели заболеваемости и смертности от различных проявлений атеросклероза в России являются одними из самых высоких Операции АКШ получили широкое распространение и стали методом выбора при лечении больных с различными формами ИБС Однако очень часто в клинической практике встречаются больные с сочетанными поражениями как коронарных артерий так и с поражениями восходящей аорты, магистральных сосудов и вен нижних конечностей В таких случаях методом выбора операционной тактики является использование композитных и секвенциальных кондуитов Это позволяет максимально снизить травматизацию восходящей аорты Необходимость максимального использования артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда так же привело к широкому внедрению в клиническую практику методов композитного и секвенциального артериального шунтирования Эта методика является актуальной и у относительно молодых пациентов, которым спустя несколько лет понадобится повторная операция АКШ Использования метода композитного и секвенциального шунтирования у этого контингента больных позволяет сэкономить кондуиты для будущих операций АКШ По мнению ряда авторов, использование композитных и секвенциальных шунтов значительно снижает время ИК уменьшает травматизацию восходящей аорты и является методом выбора для больных с поражениями артерий и вен нижних конечностей у которых могут возникнуть проблемы с заживлением раны в ближайшем послеоперационном периоде

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Изучить непосредственные результаты секвенциального и композитного шунтирования у больных ИБС при операциях реваскуляризации миокарда

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ-

1 Определить область применения секвенциального и композитного шунтирования у больных ИБС

2 Сравнить непосредственные результаты композитного и секвенциального шунтирования с результатами стандартных операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС

3 Сравнить непосредственные результаты использования артериальных и венозных композитных кондуитов при операциях АКШ у больных ИБС

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: В настоящем исследовании, впервые в отечественной литературе, выполнено изучение непосредственных результатов использования секвенциальных и композитных кондуитов у больных ишемической болезнью сердца

В результате проведенных исследований, оптимизированы способы применения секвенциальных и композитных кондуитов у больных ишемической болезнью сердца

На основании проведенного анализа полученных результатов, впервые определены показания для применения секвенциальных и композитных кондуитов в непосредственном послеоперационном периоде

Установлено, что применение секвенциальных и композитных кондуитов, при соблюдении должных предосторожностей, не приводит к увеличению числа осложнений по сравнению со стандартными операциями АКШ

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ*

Полученные в ходе исследования данные, позволяют разработать методику применения секвенциального и композитного шунтирования миокарда у больных ИБС

В работе фактически обосновано стремление к полной артериальной реваскуляризации миокарда и минимизации манипуляций на восходящей аорте

В результате проведенного анализа осложнений послеоперационного периода, оптимизированы методы использования секвенциальных и композитных кондуитов выполненных при помощи ЛВГА, ГШГА, ЛА и аутовены

Проведенные исследования позволили выработать показания к испотьзованию секвенциального и композитного шунтирования для реваскуляризации миокарда у больных ИБС

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ-

1 Обоснование к использованию секвенциального и композитного шунтирования миокарда у больных с атеросклеротическим поражением восходящей аорты и мультифокальным атеросклерозом

2 Обоснование необходимости использования композитной техники шунтирования миокарда в случае когда внутренние грудные артерии используются свободным кондуитом

3 Обоснование необходимости накладывать дистальпый анастомоз секвенциального кондуита с КА наибольшим диаметром и хорошим дистальным руслом

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ-

Основные положения диссертации доложены на восьмой ежегодной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, ноябрь 2004г), на 10-й ежегодной научной сессии НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН (Москва, май 2006г), на совместном заседании отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, отделения хирургического лечения ИБС, отделения хирургического лечения ИБС и малоинвазивной хирургии коронарных артерий, отделения реанимации, лаборатории рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования и апробации новых технологий НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН

СТРУКТУРА РАБОТЫ:

Диссертация изложена на 120 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 35 таблицами Список использованной литературы содержит 120 наименований, из них 27 работ отечественных авторов и 93 иностранных авторов

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Материалом исследования послужили результаты операций реваскуляризации миокарда, выполненных в период с ноября с января 2001 г по октябрь 2004г в отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий НЦ ССХ им А Н

Бакулева РАМН (директор - академик РАМН, Л А Бокерия) у 80 больных ИБС

Большинство пациентов - 70 (87,5%) лица мужского пола в возрасте от 32 до 68 лет Средний возраст в составил 55+0,72 лет

Все пациенты находилось в Ш-1У функциональном классе В анамнезе большинство больных (43 из 80 - 53,8%) перенесли от 1-ого до 3-х ИМ

По данным клинических исследований, у 30 больных (37,5%) выявлена картина мультифокального атеросклероза Из них у 2 больных (2,5%) ИБС сочеталась с поражением брюшной аорты и ее крупных ветвей У 7 больных (8,8%) выявлены поражение ветвей дуги аорты, у 8 больных (10%>) - сосудов нижних конечностей и у 13 (16,3%) пациентов отмечалась поражение восходящей аорты

В данном исследовании преобладали больные с многососудистым поражением коронарною русла При этом поражение 3-х и более КА отмечено в 90%случаев

Общеклинические методы исследования включали в себя электрокардиография, холтеровское мониторирование, ЭХО КГ и велоэргометрию, дуплексное исследование сосудов, селективную КГ, левую вентрикулографию, ангиографию магистральных и периферическых артерии, шунтографию

До операции средние показатели КДО составили 141±0,72, (от 70 мл до 334 мл ), средний КСО - 73+0,72, (от 32 мл до 201 мл ), ФВ ЛЖ - 51±2,37, (от 27% до 65%)

Наиболее часто при обследовании выявлялся гипокинез передних, передне-перегородочных и задних отделов левого желудочка В результате анализ ЭхоКГ исследования в покое показал тяжелое функциональное состояние миокарда левого желудочка

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ БОЬНЫХ.

В исследовании проанализировано результаты 80 операций прямой реваскуляризации миокарда при помощи композитной и секвенциальной техники шунтирования миокарда с использованием как артериальных, так и венозных кондуитов Объем и характер оперативных вмешательств, представлен в таблице 1

Таблица 1.

Типы оперативных вмешательств.

Название операции п %

АКШсИК 31 38,8

АКШ+резекция аневризмы 7 8,7

АКШ+другие сосудистые бассейны 2 2,5

МИРМ 27 33,7

АКЦЫМЛР 3 3,8

МИРМ+ТМЛР 3 3,8

МИРМ -'-другие сосудистые бассейны 7 8,7

Всего 80 100

В таблице 2 представлено распределение материала по числу шунтированных КА

Таблица 2.

Распределение материала по числу шунтированных коронарных

артерий в исследуемых группах больных.

2 коронарные артерии 2 (5%)

3 коронарные артерии 6(15%)

4 коронарные артерии 17 (42,5%)

5 коронарных артерий 15 (37,5%)

Всего 80 (100%)

Как видно из таблицы, в большинстве случаев (95%) мы реваскуляризировати 3 и более коронарных бассейна

В ходе исследовании выполнено 302 дистальных анастомозов, что составило 3,8 анастомоза на 1 пациента Из них 2,2 артериальных и 1,6 венозных анастомозов Количество проксимальных анастомозов составило 152, это почти в 2 раза меньше количества дистальных Кондуиты использованные в ходе исследования представлены в таблице 3

Таблица 3

Кондуиты использованные в ходе исследования.

I Секвенциальные Композиты

ЛВГА 21 13

ПВГА 0 5

ЛА 4 2

БПВ 15 14

Из представленных данных видно, что при помощи ЛВГА было выполнено 21 секвенциальных и 13 композитных анастомоза, при помощи ЛА 4 и 2 соответственно, при помощи ПВГА было выполнено 5 композитных анастомоза, а большой подкожной вены 15 секвенциальных и 14 композитных дистальных анастомозов

Вопрос об использовании секвенциальной или композитной техники шунтирования миокарда у 73 пациентов решался в до операционном периоде, а у 7 больных интраоперационно Причина использования секвенциальной и композитной техники шунтирования миокарда следующие У 27 (33,8%) пациентов причиной явился дефицит кондуита У 19 (23,7%) больных композитное или секвенциальное шунтирование было использовано с целью добиться максимальной артериальной реваскуляризации миокарда 13 (16,3%) пациентам с атеросклеротическим повреждением восходящей аорты пришлось прибегнуть к технике

секвенциального и композитного шунтирования У 8 (10%) пациентов в связи с возрастом (42 и 44 года) было принято решение о выполнении секвенциального шунтирования с целью экономии кондуитов для последующих операций АКШ У 4 (5%) пациентов причиной использования секвенциального шунтирования явились изменения интраоперационного плана

У всех 40 (100%) больных с секвенциальными шунтами шунт был наложен между 2 коронарными артериями У 16 (20%) пациентов из 21 при помощи JIB ГА были анастомозированны ПМЖВ и ДВ, а у 5 (12,5%) пациентов ПМЖВ была реваскуляризованна при ЛВГА на 2 уровнях У всех 4 больных у которых в качестве секвенциального кондуита использовалась ЛА анастомоз был наложен между ВТК и A Intermedia

У 15 (37,5%) из 40 пациентов в качестве секвенциального шунта кондуита была использована аутовена В таблице 4 приводим перечень КА, между которыми был использован змеевидный шунт при помощи аутовены

Таблица 4

Позиции наложения секвенциального анастомоза

Название коронарных сосудов Кол-во /о

ВТК и ДВ 2 ^

а иПегшесЬа и ЗБВ 4 10

ДВ и ЗБВ 1 2,5

ВТК и ЗБВ 1 2,5

ВТК на 2-ух уровнях 1 2,5

ВТК и ЗМЖВ 1 2,5

ПКА и ЗМЖВ 2 5

ПКА и ЗБВ 3 7,5

Как следует из таблицы 5 основными сосудами, к которым был выполнен секвенциальный анастомоз из аутовенывены являются а и^еппесЬа и ЗБВ у 10%, ПКА и ЗБВ у 7,5% По 5 % приходится на больных с поражением ВТК с ДВ и ПКА с ЗМЖВ По 1 случаю приходится на больных с анастомозами между ДВ и ЗБВ, ВТК и ЗБВ, ВТК и ЗМЖВ У 1 больного ВТК была шунтирована на 2-ух уровнях

В ходе исследования были выпопнены следующие варианты композитного шунтирования

Таблица 5

Варианты композитного шунтирования (М = 40)

Тип кондуита Абс. кол-во (п) ! % 1

Артериальное 22 55

Венозное 12 30

Смешанное 6 15

Как видно из приведенных данных, 55% случаев составляют больные, которым в качестве композитного шунта использовались только артериальные кондуиты, 30% было выполнено чисто венозное композитное шунтирование, и 6 больным (15%) смешанное или артерио-венозное композитное шунтирование, при котором венозный или артериальный кондуит вшивался Т или У графтом в противоположный Клинические результаты операций КШ с использованием композитных и секвенциальных анастомозов. Для оценки клинического состояния больных мы разработали критерии, используемые на госпитатьном этапе Эффективность оперативного лечения больных ИБС оценивалась нами по совокупности следующих критериев

1 Неинвазивные методы исследования для определения состояния больного в послеоперационном периоде на госпитальном этапе

• электрокардиография,

• эхокардиография,

• доплерография,

• биохимический контроль уровня миокардзависимых ферментов 2 Шунтография, проводимая на госпитальном этапе

Все больные чувствовали себя удовлетворительно Самочувствие, по сравнению с дооперационным, улучшилось у всех обследованных При анализе субъективной оценки состояния пациентов выяснилось, что у 52 пациентов (65%) жалобы на стенокардию отсутствовали Распределение пациентов по функциональным классам до и после операции представлено в таблице 6

Таблица 6

Характеристика функционального класса стенокардии по CCS у пациентов до операции и в ближайшем послеоперационном периоде

(N=80).

Класс Стенокардии До операции j Посте операции

Число больных % Чисто больных %

0 - - 31 38 7

1 - 37 46 3

6 7 5 11 13 7

III j 58 72 5 1 1,3

IV 12 15 -

Нестабильная j 4 стенокардия | 5 - -

Как видно из таблицы, преимущественное большинство больных (85%) имели после операции 0-1 функциональный класс стенокардии по

CCS

Контроль ЭКГ проводился всем больным исследуемой группы на протяжении всего пребывания в стационаре При этом у 1 пациента был

выявлен ОИМ, развившийся в связи с тромбозом аутовенозного шунта. В 3 случаях при контроле ЭКГ были выявлены ишемические изменения миокарда ЛЖ.

Всем больным в сроки от 4 до ! 1 суток после операции было выполнено Эхо КГ-исследование. На рисунке 1 приводим Эхо КГ показатели до и после операции,

13 л да;(я. 0 *** шр явдя * ** ЯДО я» Я,?

Рис 1. ЭХО КГ показатели до и после операции

Как видно из рисунка, в послеоперационном периоде сократимость миокарда улучшается, а следовательно и возросло ФВ ЛЖ. Среднее значения КДО мзиенмлось с 155,2 мл. до 131,4 мл., КСО с 72,6 мл. до 62,9 ил. У 7 пациентов (8,7%) после операции сохранялся гипокинез в исходно асинергичных сегментах ЛЖ. У 13 пациентов (16,2%) сохранялся исходный акинез в зоне постинфарктных рубцов Величина ФВ ЛЖ после операции по сравнению с дооперационной достоверно не изменилась. По всей вероятности это связанно с тем, что ФВ в до операционном периоде (51,2±2,14%) по сравнению с ФВ послеоперационного периода (52,8%) страдала не значительно. На рисунке 2 приводим данные изменения кинетики миокарда в до и послеоперационном периоде

в покнпп

: .'МПН' 1

Рис.2. Кинетика миокарда до и после КШ.

Велоэргометрия была выполнена 21 пациентам. У 52% из них порог толерантности был расценен как средний, у 42% - высокий и лишь у 1 пациента (4,8%) - низкий В таблице 7 приводим данные в ело эр го метр и и выполненных в послеоперационном периоде.

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от порога толерантности к физической нагрузке.

Порог толерантности 25 Вт (очень низкий) 5 С Вт (низкий) 75-100 Вт (средний) 125 Вт и выше (высокий)

п % 1) % N % N %

До операции (всего 58) 17 29,3 21 36,2 20 34,5 -— -

После операции (всего 47) — 2 4,3 19 40,4 26 55,3

Практически у всех пациентов в послеоперационном периоде порог толерантности к физической нагрузке значительно возрос.

Анализ общей КФК' н КФК МВ проводился 4(5%) больным В результате исследования не было выявлено критического повышения этих ферментов Данные анализов показали, что в подавляющем большинстве

случаев (кроме 1 эпизода ИМ на 2 сутки после операции) величина МВ фракции не превышала 10% от общей КФК, а уровень КФК МВ ни на одном из этапов наблюдения не превышал 100 ед, что свидетельствовало бы о серьезном повреждении миокарда

РЕЗУЛЬТАТЫ ГОСПИТАЛЬНОЙ ШУНТОГРАФИН.

17 больным из исследуемой группы, на госпитальном этапе, в сроки от 9 до 30 дней, были выполнены повторные КГ и шунтографии Из них 8 пациентов с секвенциальными, а 9 была выполнена композитная техника шунтирование миокарда Из 9 пациентов с композитными шунтами 4 были чисто артериальные, 4 чисто венозные и у 1 больного был смешанный композитный анастомоз Во всех случаях существенного различия в степени раскрытия композитного анастомоза в ближайшем послеоперационном периоде выявлено не было Все композитные шунты функционировали удовлетворительно и отвечали требованию миокарда

Только у 6 пациентов из 17 шунтография была выполнена в связи с клиникой нарастания болей в после операционном периоде Из них у 2 пациентов был выполнен композитный, а у 4 остальных секвенциальный анастомоз Тромбоз композитных или секвенциальных кондуитов не было выявлено не в одном случае У обоих пациентов с композитными шунтами клиника была вызвана спазмом в дистальной части композитного артериального шунта У одного пациента, которому была выполнена секвенциальная техника шунтирования наблюдался тромбоз аутовенозного не секвенциального шунта к ЗМЖВ, а у 3 остальных наблюдалась гипоперфузия дистального участка секвенциального кондуита Анализируя этапы операций, стало ясно, что причиной могло стать то, что диаметр КА в д»стальных анастомозах был меньше диаметра КА в проксимальных участках секвенциального шунта

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ II ЛЕТАЛЬНОСТЬ.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 17 больных В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения

Кровопотеря по дренажам в послеоперационном периоде составил в среднем 428^37,7 мл/сут Рестернотомия по поводу кровотечения была выполнена 3 (3,8%) пациентам Из них у 2 больных было выявлено кровотечение из ложа ЛВГА, а у 1 пациента кровотечением явилась остожнение процедуры ТМЛР

Периоперационный инфаркт в зоне шунтированной КА развился у 1 больного (1,3%) В данном случае ИМ развился в зоне К А, шунтированных аутовенозными трансплантатами Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотоников в сочетании с ВАБК, возникла у 2 (2,5%) больных

Еще у 2 (2,5%) пациентов осложнением со стороны ЖКТ явился острый панкреатит

У 1 (1,3%) пациента с выраженной сердечной недостаточность (III фк по КУНА), с резким снижением сократительной способности миокарда ЛЖ (ФВ=36%) и дилатацией левых отделов сердца (КДО 256мл, КСО 132) в дооперационном периоде, в момент завершения операции, в связи с развитием острой левожелудочковой недостаточности, потребовавшей кардиотонической поддержки, было принято решение о повторном подключении ИК

Еще у 1 (1,3%) пациента возник послеоперационный инсульт Инфекционные осложнения раны возникли у 3 (17,6%) больных Гнойный медиастинит развился у 2 пациентов У стольких же больных наблюдался асептический диастаз кожи в связи с несостоятельностью швов

к,

Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдали у 3 (3,9%) больных Из них у 1 (1,3%) пациента наблюдалась пневмония, а еще у 2 (2,6%) серозные плевриты

В данной серии наблюдений было 2 летальных исхода (2,5%) В первом случае причиной гибели больного послужил отек мозга вызванный циркуляторной интаоперационной гипоксией, произошедшее на 3-е сутки после операции Причиной второй смерти послужило ИМ заднебоковой стенки ЛЖ обусловленная тромбозом дистального анастомоза шунта к ВТК и артерии ниже анастамоза, произошедшая на 4-е сутки после операции

Таблица 8

Осложнения в послеоперационного периода.

Осложнения Количество больных

1 группа 2группа

Кровотечения 3 (3.8%) 4 (5%) *

Сердечно сосудистые осложнения 3 (3,8%) 2 (2,5%) *

Дыхательные осложнения 3 (3,8%) 2 (2,5%) "

ЖКТ осложнения 2 (2,5%) 2 (2,5%)"

Инфекционные осложнения 3 (3,8%) 3 (3,8%) *

Неврологические осложнения 1 (1 3%) 1 (1,3%) -

Асептический диастаз кожи и грудины 2 (2,5%) 2 (2,5%) *

Всего 17 16

* - отличие статистически не достоверно (р>0,05)

Для сравнения приводим данные осложнений после операции АКШ выполненных по стандартной методике в НЦССХ им Н А Бакулева у 80 больных в период с ноября 2003 по сентябрь 2004 года При отборе больных мы стремились, чтобы обе эти группы не сильно отличались по

параметрам в дооперационном периоде Однако единственным отличием в контрольной группе является отсутствие МА В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 16 больных В таблице 8 представлены осложнения, возникшие во время операций или в ближайшем послеоперационном периоде

Как видно из таблицы 9 на первом месте среди осложнений ближайшего послеоперационного периода у пациентов 2 группы является объем кровопотери В данной серии она наблюдалась у 4(5%) пациентов Общий объем кровопотери по дренажам после операции составил в среднем 402±67,9 мл/сут Рестернотомия по поводу кровотечения была выполнена у 1 пациента Источником кровотечения была ложа ЛВГА

На втором месте стоят инфекционные осложнения в области послеоперационной раны В данной серии они составили 3,8%

Следующим по частоте осложнений, как видно из таблицы, стоят сердечно сосудистые осложнения, дыхательные, осложнения со стороны ЖКТ и асептический диастаз кожи и грудины на их долю приходится по 2,5%) случаев

Инсульт вследствие интраоперационной гипоксии возник у 1 (3,8%) пациента

Летальный исход в ближайшем послеоперационном периоде во 2 группе наблюдался в 3 случаях (3,8%), что достоверно не отличалась от летальности в первой группе (р > 0 05) Во всех случаях причиной смерти стала ОСН обусловленная дисфункцией шунтов

Как видно из выше перечисленных данных характер осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с композитными и секвенциальными кондуитами (1 группа) по сравнению с стандартными операциями АКШ (2 группа) существенно не отличались Таким образом, полученные данные о течении послеоперационного периода у больных ИБС

позволяют нам предположить, что использование композитной и секвенциальной техники шунтирования при операциях реваскуляризации миокарда, не сопровождается достоверным увеличением количества осложнений в раннем послеоперационном периоде по сравнению со стандартными операциями АКШ

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ В ходе нашего исследования у 3 пациентов в послеоперационном периоде наблюдался возврат стенокардии При повторной шунтографии наблюдалась гипоперфузия дистального участка секвенциального кондуита Анализируя этапы операций, стало ясно, что причиной гипоперфузии мог быть меньший диаметр КА в дистальных анастомозах по сравнению с диаметром КА в проксимальных участках секвенциального шунта

У 19 (23,8%) пациентов при помощи скелетизированной ВГА и ЛА была выполнена полная артериальная реваскуляризация миокарда Из них у 10 (12,5%) пациентов использовалась композитная, а у 9 (11,3%)-секвенциальная техника реваскуляризации миокарда Проходимость шунтов, оцениваемая по клиническим признакам возврата стенокардии и данным инструментальных исследований (ЭХО КГ, ЭКГ), у всех пациентов в ближайшем послеоперационном периоде составила 100%

Также мы сравнили проходимость различных артериальных и венозных композитных кондуитов в бтижайшем послеоперационном периоде Выполненные нами на госпитальном этапе шунтографии 8-и пациентов с композитными кондуитами, из которых 4 были чисто венозные, а 4 артериальные, показали отсутствие изменений проходимости этих кондуитов в ближайшем послеоперационном периоде Анализируя данные о функционировании артериальных и венозных композитных шунтов, мы пришли к выводу, что проходимость артериальных и венозных

композитных кондуитов в ближайшем послеоперационном периоде одинакова и отвечает потребностям миокарда

ЛВГА и ПВГА, широко использовались в ходе нашего исследования ПВГА была использована у 8 пациентов У 5 из них ПВГА была использована свободным кондуитом в качестве композитного кондуита Во всех случаях свободная ПВГА анастомозировалась с другим артериальным кондуитом, в связи с чем мы не имеем данных о проходимости кондуитов из ПВГА, анастомозированных с восходящей аортой Шунтография была выполнена 2-м пациентам в ближайшем послеоперационном периоде Стеноза или уменьшения тока крови по композитному артериальному шунту не было выявлено ни в одном случае Согласно нашим результатам, проходимость композитных шунтов из свободной ПВГА в ближайшем послеоперационном периоде удовлетворительная Анализируя данные наших шунтографий, послеоперационной Эхо - КГ, стресс-ЭХО-КГ с велоэргометрией и субъективного состояния пациентов, мы выяснили, что ни у одного из пациентов с композитными шунтами из ЛВГА не было выявлено возврата стенокардии в ближайшем послеоперационном периоде

Из 80 больных в ближайшем послеоперационном периоде возврат стенокардии был у 6 (7,5%) пациентов При повторной КГ и шунтографии проблемы, связанные с композитными и секвенциальными шунтами, были выявлены у 5 (6,3%) больных В 3 случаях проблема была связанна с неправильно выбранной хирургической тактикой, а у 2 пациентов -вследствие вазоспазма

Также в ближайшем послеоперационном периоде значительно возрос и порог толерантности к физической нагрузке Так, только у 4,3% пациентов он расценивался как низкий, по сравнению с 36,2% пациентов до операции, у 40,4% (34,5% до операции) он расценивался как средний, а у 55,3% (0% до операции) - как высокий

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 17(21,3%) больных

Летальный исход в ближайшем послеоперационном периоде наблюдался в 2 случаях (2,5%) В первом случае, причиной гибели больного послужил отек мозга, вызванный циркуляторной интаоперационной гипоксией, произошедшей на 3-й сутки после операции Причиной второй смерти послужил ИМ заднебоковой стенки ЛЖ, обусловленный тромбозом дистального анастомоза шунта к ВТК и артерии ниже анастамоза, развившийся на 4-е сутки после операции

В ходе исследования мы сравнили данные осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных ИБС, которым было выполнено АКШ с использованием композитного и секвенциального шунтирования, с пациентами после АКШ по стандартной методике В ходе сравнительного анализа ста то ясно, что количество и характер осложнений в ближайшем послеоперационном периоде у больных с секвенциальными и композитными кондуитами по сравнению со стандартными операциями АКШ не отличаются

ВЫВОДЫ:

1 Композитное и секвенциальное шунтирование миокарда - эффективный способ реваскуляризации миокарда при ряде ситуаций, когда стандартная реваскуляризация не предстовляется возможной При

• Атеросклеротически измененной восходящей аорте

• Гемодинамически значимых поражениях подключичной артерии

• Дефиците кондуита

• Повторные операции АКШ и т д

2 В ближайщем послеоперационном периоде композитное и секвенциальное шунтирование не сопровождается статистически

значимым увеличением числа осложнений и летальности по сравнению со стандартными операциями АКШ

3 Использование композитной и секвенциальной техники позволяет осуществить полную артериальную реваскуляризацию миокарда

4 Результаты венозного и артериального композитного шунтирования в ближайшем послеоперационном периоде у больных ИБС с проходимым дистальныч руслом не отличаются

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 При реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сочетанным поражением других артериальных бассейнов, в том числе и с атеросклеротическим поражением восходящей аорты, использование различных модификаций техники секвенциального и композитного шунтирования представляет собой реальную и эффективную альтернативу стандартного шунтирования миокарда

2 Обязательным условием для более длительного функционирования секвенциальных кондуитов является наложение дистального анастомоза конец в бок с наиболее крупным по диаметру коронарным сосудом, имеющим хорошее дистальное русло

3 Принимая во внимание выраженность гладкомышечной структуры медии в дистальных отделах ЛА и увеличение количества мышечных волокон в дистальных сегментах ВГА, мы не рекомендуем использовать эти отделы артерий при наложении композитных или секвенциальных анастомозов

4 При гемодинамически значимых поражениях подключичной артерии (стеноз > 50%) ВГА можно использовать как свободный кондуит в составе композитного шунта

5 У больных с плохим дистальным руслом использование техники композитного и секвенциального шунтирования не представляется оправданным

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Бокерия Л А , Сигаев И Ю Абдуллаев А А , Мерзляков В Ю , Беришвили И И , Мамаев X К Результаты использования композитного шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Материалы девятого всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов Сердечно-сосудистые заболевания Москва, - 2004, Том 5, № 11-С 60

2 Бокерия Л А , Сигаев И Ю , Абдуллаев А А , Пискун А В , Казарян А В , Абовян А А Результаты использования композитного и секвенциального шунтирования миокарда у больных ИБС // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Материалы одиннадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов -Тезисы - Москва, - 2005, Том 6, № 5 - С 79

3 Бокерия Л А , Абдуллаев А А , Казарян А В , Абовян А А , Ярбеков Р Р , Сигаев И Ю, Беришвили И И Непосредственные результаты использования композитного и секвенциального шунтирования миокарда у больных ИБС // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечнососудистые заболевания Материалы десятой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Тезисы - Москва, - 2006, Том 7, № 3 - С 44

4 Казарян А В , Вольгушев В Е , Абовян А А , Абдуллаев А А , Сигаев И Ю, Беришвили И И Сопоставление непосредственных результатов реваскуляризации миокарда при бимаммарном шунтировании КА, с шунтированием КА одной BFA // Бюллетень НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Материалы двенадцатого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов Москва, - 2006, Том 7, № 5 - С 63

5 Бокерия Л А , Казарян А В , Абовян А А , Абдуллаев А А , Беришвили И И , Сигаев И Ю Оптимальное использование бимаммарных кондуитов у больных ИБС с сочетанным поражением аорты и ее ветвей // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН Сердечно-сосудистые заболевания Материалы десятой ежегодной сессия НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - Тезисы - Москва, -2006, Том 7, №3 - С 45

6 Абдуллаев А А , Казарян А В , Абовян А А , Вольгушев В Е ,Сигаев И Ю Техника коронарного шунтирования ДВ и ПМЖВ у больных с мультифокальным атеросклерозом // Аспирант и соискатель 2006, №3, с I 262-264

7 Сигаев И Ю , Казарян А В , Абовян А А , Агаджанян Р С , Абдуллаев А А , Вольгушев В Е Выбор оптимальной позиции применения грудной внутренней артерии для коронарного шунтирования и обсуждение хирургической стратегии // Аспирант и соискатель 2006, №3, ст 265-2714

8 Бокерия Л А , Сигаев И Ю , Вольгушев В Е , Казарян А В , Абовян А А , Абдуллаев А А Непосредственные результаты реваскуляризации миокарда с использованием бимаммарных кондуитов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия 2007, №1, ст 13-17

9 Бокерия Л А, Сигаев И Ю, Беришвили И И, Мерзляков В Ю Абдуллаев А А, Казарян А В, Абовян А А, Агаджанян Р С Непосредственные результаты испотьзования композитного шунтирования у больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклерозом // Бюллетень НЦ ССХ им АН Бакулева РАМН " Заболевания сердца" Москва, - 2007, Том 3, № 3 - С 10-16

Актуальность работы:

Несмотря на последние достижения в области медикаментозного и хирургического лечения ИБС остается одной из ведущих причин инвалидизации и смертности больных во всем мире. Показатели заболеваемости и смертности от различных проявлений атеросклероза в России являются одними из самых высоких. Операции коронарного шунтирования получили широкое распространение и стали методом выбора при лечении больных с различными формами ИБС [1] [14] [16].

В 1967 г. хирургами R.Favaloro и D.Effler из Кливлендской клиники была предложена операция аортокоронарного шунтирования с использованием подкожной вены бедра [23]. С этого момента в мире стали ежегодно выполняться сотни тысяч операций множественного АКШ. В тоже время наличие атеросклеротического поражения восходящей аорты в области наложения проксимальных анастомозов, а также нередко имеющиеся у больного варикозное расширение вен нижних конечностей, заставили хирургов искать новые технические подходы.

В 1970 г. Th Bartley, J.Biqelov предложили использовать один венозный трансплонтант для последовательного шунтирования нескольких коронарных артерий [14]. Авторы считали, что данная методика позволила не только укоротить время искусственного кровообращения и операции, снизить травматичность манипуляций на восходящей аорте, но и, значительно увеличило время функционирования венозного шунта.

В тоже время ряд авторов считают, что данная методика увеличивает риск и W развития острой коронарной недостаточности, т.к. неадекватное функционирование одного из дистальных анастомозов часто приводит к дисфункции всех остальных анастомозов [74].

Широкое внедрение в клиническую практику методов артериальной реваскуляризации миокарда расширило технические приемы хирургии у больных ИБС. Необходимость максимального использования артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда привело к широкому внедрению в клиническую практику методов композитного артериального шунтирования. Данная методика позволяет, в зависимости от степени и распространенности поражения коронарных артерий, использовать и желудочно- сальниковую артерию [120]. В то же время в ряде публикаций было отмечено, что использование левой и правой внутренней грудных артерий, лучевой артерии, нижней надчревной в качестве Т- или У- шунта может привести к недостаточности коронарного кровообращения в одном или нескольких участках миокарда [104].

В связи со всем вышесказанным, мы поставили перед собой цель - изучить непосредственные результаты применения секвенциальных и композитных кондуитов у больных ИБС. В соответствии с поставленной целью мы попытались решить следующие задачи:

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственные результаты использования секвенциальных и композитных шунтов у больных ИБС.

2. Оценить непосредственные результаты использования различных артериальных и венозных кондуитов в качестве композитного шунта.

3. Сравнить результаты осложнений после операций АКШ с использованием секвенциальных и композитных кондуитов со стандартными операциями АКШ у больных ИБС.

Предмет исследования:

В предполагаемой работе мы произвели анализ непосредственных результатов 80- операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Сравнили результаты осложнений после операций АКШ у больных ИБС с применением и без применения композитного и секвенциального шунтирования.

Научная новизна:

Впервые на клиническом материале были изучены особенности применения секвенциального и композитного шунтирования миокарда при операциях реваскуляризации миокарда у больных ИБС.

Практическая ценность:

Результаты исследования дадут возможность разработать методику применения секвенциального и композитного шунтирования миокарда у больных ИБС

выводы.

1. Композитное и секвенциальное шунтирование миокарда - эффективный способ реваскуляризации миокарда при ряде ситуаций, когда стандартная реваскуляризация не предстовляется возможной. При:

• Атеросклеротически измененной восходящей аорте

• Гемодинамически значимых поражениях подключичной артерии

• Дефиците кондуита

• Повторные операции АКШ. и.т.д.

2. В ближайщем послеоперационном периоде композитное и секвенциальное шунтирование не сопровождается статистически значимым увеличением числа осложнений и летальности по сравнению со стандартными операциями АКШ.

3. Использование композитной и секвенциальной техники позволяет осуществить полную артериальную реваскуляризацию миокарда.

4. Результаты венозного и артериального композитного шунтирования в ближайшем послеоперационном периоде у больных ИБС с проходимым дистальным руслом не отличаются.

Практические рекомендации.

1. При реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сочетанным поражением других артериальных бассейнов, в том числе и с атеросклеротическим поражением восходящей аорты, использование различных модификаций техники секвенциального и композитного шунтирования представляет собой реальную и эффективную альтернативу стандартного шунтирования миокарда.

2. Обязательным условием для более длительного функционирования секвенциальных кондуитов является наложение дистального анастомоза конец в бок с наиболее крупным по диаметру коронарным сосудом, имеющим хорошее дистальное русло.

3. Принимая во внимание выраженность гладкомышечной структуры медии в дистальных отделах ЛА и увеличение количества мышечных волокон в дистальных сегментах ВГА, мы не рекомендуем использовать эти отделы артерий при наложении композитных или секвенциальных анастомозов.

4. При гемодинамически значимых поражениях подключичной артерии (стеноз > 50%) ВГА можно использовать как свободный кондуит в составе композитного шунта.

5. У больных с плохим дистальным руслом использование техники композитного и секвенциального шунтирования не представляется оправданным.