Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Нижняя надчревная артерия - новый кондуит для артериальной реваскуляризации миокарда

/

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ШАРОВ АЛЕКСАНДР АЛЕКСЕЕВИЧ

НИЖНЯЯ НАДЧРЕВНАЯ АРТЕРИЯ - НОВЫЙ КОНДУИТ ДЛЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА

РГЗ од 2 1 6Р* '

14.00.44 - Сердечно - сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2000 г.

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии на базе отделения хирургического

лечения Ишемической Болезни Сердца Областной специализированной клинической кардиохирургической больницы

Научный руководитель Доктор медицинских наук, профессор Б.Е. Шахов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор А. Д. Рыбинский Доктор медицинских наук, профессор Ю. В. Белоусов

Ведущее учреждение Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. РАМН

Защита состоится «ЛТ » 2000г. в N час

На заседании диссертационного совета Д 084.39.02 нижегородской государственной медицинской академии (603005 г. Н. Новгород пл. Минина и Пожарского д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (ул. Медицинская, ЗА)

Автореферат разослан «с^Н » у-З-^Ао^-Я,_2000г.

Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н. профессор

Ю. М. Зигмантович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. К концу первого десятилетия после аортокоронарного шунтирования (АКШ) около 50% аутовенозных шунтов становятся непроходимыми [Kirklin J.W., Barrat-Boyes B.G. 1993]. Это приводит к рецидиву стенокардии, возникновению инфарктов миокарда и гибели больных.

Преимущества артериальных трансплантатов перед венозными основаны на их характерных биохимических, гистохимических и вазомоторных особенностях. К этим особенностям относятся: возможность продуцировать артериальным эндотелием простацикпин в существенно больших количествах [Жбанов И. В.,1996: Chairhouni A. et al., 1986]; меньшая проницаемость внутренней эластической мембраны артерий [Жбанов И. В., 1995; G. Е.Сгееп et al., 1991; М. Bnche et а!., 1992; Schwartz et al., 1992] и способность изменять свой вазомоторный тонус, в зависимости от потребностей кровотока TGuo-We Не 1995].

Особенности строения внутренней грудной артерии (ВГА) делают её почти идеальным шунтом для реваскуляризации миокарда, однако возможности использования ВГА ограничены [Петровский Б.В.,1978; Кованов В.В., 1983; Власов Г.П., 1984; Шабалкин Б.В.,1985; Burgess G.E. et al., 1978; L. Puig et al., 1990]. Постоянное увеличение операций на коронарных артериях, прогрессирование атеросклероза и рост числа повторных операций по реваскуляризации миокарда остро ставит вопрос поиска новых артериальных аутотрансплантатов для коронарного шунтирования [Петровский Б. В., 1978; Работников B.C., 1985; Власов Г.П.,1996; Жбанов И.В., 1996; Константинов Б.А., 1997; L. Puig et al., 1990; J.Vincent et al., 1990]. Одним из решений проблемы может стать использование в качестве шунта нижней надчревной артерии, которая была

предложена в 1987 году бразильским кардиохирургом Luiz В. Puig. По данным Skandalakis J. (1994) "грудина с передней частью грудной клетки и эпигастральная часть брюшной стенки начинают свое развитие из вентральной части главного изгиба эмбриона". Отсюда можно предположить, что ВГА и ННА, имея одинаковый источник эмбрионального развития, должны мало отличаться друг от друга. Кроме того, внутренний диаметр ННА сопоставим с таковым коронарных артерий и ВГА, и способен со временем увеличиваться [Н. Вагпег et al. 1982, L. Puig. et al. 1990].

В сообщениях зарубежных авторов первый опыт операций с использованием ННА оценивается достаточно оптимистично [Н. Вагпег et al., 1982; M. Mills et al., 1989; F. Donatelli et al., 1990; E.Milgalter et al., 1991; J. Vincent et al., 1990; Y. Louagie et al., 1992; L. Perrault et al., 1993; L. Puig. et al., 1990; M Bnche et al., 1992]. В отечественной литературе лишь единичные исследования посвящены использованию ННА для коронарной реваскуляризации и касаются, главным образом, отдельных аспектов проблемы [Петровский Б.В., 1978; Работников B.C.,1985; Власов Г.П.,1996; Жбанов И.В., 1996; Константинов Б.А., 1997].

В литературе мы не встретили ни всестороннего анатомо-топогра-фического обоснования хирургического доступа для выделения и забора ННА, ни сведений о дооперационной оценке морфо-функциональных особенностей, ни поражаемости её атеросклерозом, ни отдаленных результатов использования ННА, без чего невозможно её эффективное применение для коронарного шунтирования.

Цель работы: Изучить топографо-анатомические и морфологические свойства ННА, внедрить в клиническую практику использование ННА для реваскуляризации миокарда с целью повышения эффективности хирургического лечения ИБС и изучить отдаленные

результаты использования ННА для коронарного шунтирования.

Задачи исследования:

1. Изучить морфологические характеристики ННА в зависимости от учета антропометрических особенностей больного.

2. Выявить частоту атеросклеротического поражения нижней надчревной артерии.

3. Изучить морфологические особенности ННА на основании результатов её ангиографического исследования и разработать методику ангиографии ННА.

4. Изучить функциональные характеристики ННА на основании результатов ультразвукового исследования.

5. Усовершенствовать хирургическую технику использования ННА для коронарного шунтирования и определить показания и противопоказания для использования ННА.

6. Выявить наиболее характерные осложнения и изучить результаты применения ННА при коронарном шунтировании.

Научная новизна. Изучены морфо-функциональные критерии, позволяющие прогнозировать возможность использования ННА для коронарного шунтирования.

Разработаны ультразвуковая и ангиографическа'я методики исследования ННА.

Доказана высокая информативность результатов ультразвукового и ангиографического исследований для морфо-функциональной оценки ННА.

Научно обоснованы показания и противопоказания для операций с использованием ННА.

Доказана высокая устойчивость шунтов из ННА к стенозированию в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая_значимость. Разработанные методы

дооперационной оценки возможности использования ННА для коронарного шунтирования позволяют увеличить количество аутоартериальных шунтов, что способствует улучшению длительности эффекта операции реваскуляризации Миокарда.

Возможность прогнозирования вероятности использования ННА в качестве шунта позволяет исключить напрасные оперативные вмешательства по её применению.

Разработаны методики ультразвукового и ангиографического исследования ННА, позволяющие до операции оценить морфо-функциональные особенности ННА.

Детально разработаны операционные доступы и техника забора ННА для шунтирования.

Отработаны детали хирургической техники при коронарном шунтировании с использованием ННА.

Доказана эффективность использования ННА в коронарной хирургии. Результаты могут найти применение в практической работе кардиохирургических клиник, занимающихся коронарной хирургией.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в лечебную практику работы отделения хирургического лечения ИБС Областной Специализированной Клинической Кардиохирургической больницы г. Нижнего Новгорода и в повседневную работу кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королева НГМА. Научные положения, изложенные в работе, включены в программу обучения студентов, используются при чтении лекций и проведении практических занятий по теме: « хирургическое лечение ИБС».

Апробация работы: Материал диссертации изложен на юбилейной конференции «Актуальные вопросы сердечно - сосудистой хирургии», посвященной 85 летию академика РАМН, Б.А. Королева (Н. Новгород

09. 02. 95 г); на 45 Международном конгрессе Европейского общества Сердечно-сосудистых хирургов (Италия, Венеция 15-18 сентября 1996г); на четвертом Всероссийском Съезде Сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва в 1998) и обсужден на расширенном заседании кафедры госпитальной хирургии им. Б. А. Королёва, совместно с практическими врачами Областной Специализированной Клинической Кардиохирурги-ческой Больницы 18.10.99г.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 работ в центральной и зарубежной печати.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, включает в себя 7 таблиц и 14 рисунков. Список литературы охватывает 210 источников, из них 70 на русском и 140 на иностранных языках. Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.

Основное содержание работы

Работа состоит из двух частей: экспериментальной и клинической. Первую часть составляет анализ 80 аутопсий, выполненных в патологоанатомических отделениях терапевтических клиник г. Нижнего Новгорода. Вторая часть посвящена всесторонней оценке результатов применения ННА при реваскуляризации миокарда у 15 больйых, перенесших операцию нижненадчревно-коронарного шунтирования (HHKLL1) в отделении хирургического лечения ИБС в сроки с мая 1993г по май 1996г.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено 80 аутопсий нефиксированного материала лиц обоего пола, погибших от ишемической болезни сердца в возрасте,от 26 до 88 (58,9±8,9) лет. Изучали состояние, длину и внутренний диаметр обеих ННА и их зависимость от конституционального типа строения тела. Измеряли окружность грудной клетки, эпигастральный угол, длину грудины, расстояние между краями реберных дуг, между лонным сочленением (ЛС) и пупком. Из истории болезни переносили в протокол исследования данные о росте и весе умерших и рассчитывали индекс Пинье по методике Черноруцкого М.В. 1938. На отснвании полученных данных все погибшие разделены на три группы: гиперстеники их число составило 25 - (31,3%), нормостеники 43 - (53,7%) и астеники 12 - (15%). Проводили сравнительный анализ

гистоморфологического строения ННА и ВГА с коронарными артериями и большой подкожной веной бедра.

Клиническую часть работы составил анализ результатов реваскуляризации миокарда у 15 больных (самое большое число опубликованных на настоящий день наблюдений в России), оперированных в сроки с мая 1993 г. по май 1996 г. До 1995 г. в России не было публикаций об использовании ННА в качестве шунта для коронарной реваскуляризации.

За этот же промежуток времени всего нами выполнено 373 операции АКШ. Из этого следует, что нуждаемость в использовании ННА в качестве шунта составила (4,0%), учитывая, что на начальном этапе работы отбор больных был чрезвычайно жёстким, можно предположить, что в дальнейшем эта цифра будет расти.

Основными методами исследования больных перед операцией, наряду с общеклиническим обследованием, были: ЭКГ (в покоя и при

дозированной физической нагрузке); ЭХОКГ и дуппесное

сканирование ННА и ультразвуковая допплерография; селективная коронарография (СКГ), левая вентрикулография и ангиография ННА. В доступной нам литературе мы не встретили описания ультразвукового и ангиографического методов исследования ННА. В связи с чем, приводим описание разработанных нами методик.

С целью неинвазивной дооперационной оценки пригодности ННА в качестве шунта для АКШ применяли метод дуплексного сканирования. Это исследование производили на системе " Acuson-128" с использованием линейного датчика 7,5 MHz. Визуализацию ННА достигали при движении датчика по середине прямой мышцы живота, параллельно ходу артерии. Устье нижней надчревной артерии определяли в средней части наружной подвздошной артерии на уровне паховой складки. Допплерограмма кровотока по нижней надчревной артерии имеет фазность, характерную для всех периферических артерий и может быть ЭХО - визуализирована на участке от паховой складки до пупка, в проекции прямой мышцы живота. По полученным данным составляли прогноз состояния ННА, который в обязательном порядке контролировали ангиографическим исследованием ННА и вирифицировали с операционными данными.

Ангиографию ННА выполняли после селективной коронарографии и левой вентрикулографии. Катетеризацию ННА выполняли ангиографическим катетером типа "Cobra" (Cordis). На выходе из наружной подвздошной артерии интродъюсер подтягивали на 12 - 13 см, оставляя в бедренной артерии не более 3-4 см его длины. Общее

количество контраста на поиск и ангиографию ННА не превышает

i

обычно 5-6 мл, что является вполне допустимым. Для повышения информативности получаемого изображения и с целью уменьшения количества вводимого контрастного вещества мы выполняли

суперселективную ангиографию. Использовали контрастное

средство Omnipaque-ЗОО или 0mnipaque-350 (Nycomed Imaging AS, Норвегия). Исследования выполняли в рентгеноперационных, оборудованных рентгеноангиографическими комплексами "BI-ANGIOSCOP" с приставкой для дигитальной субтракционной ангиографии "ANGIOTRON СМР" и " ANGIOSCOP -DS 33" ("SIEMENS", Германия). Полученное изображение фиксировали на негативную рентгеновскую кинопленку KODAK ОВХ-2 (Франция). Киносъемку проводили с помощью рентгеновской кинокамеры со скоростью 12,5 или 25 кадров в секунду. Анализ кинозаписи проводили на кинопроекторе Tagarno 35АХ (Германия). В ряде случаев для получения изображения ННА использовали дигитальную субтракционную ангиографию.

Для оценки функционального состояния больных в отдаленном послеоперационном периоде пользовались классификацией NYHA. При оценке отдаленных результатов операции придерживались следующих критериев:

1. Хороший клинико-функциональный результат - отсутствие симптомов стенокардии и повышение КФК на 2 ступени.

2. Удовлетворительный клинико-функциональный результат появление симптомов стенокардии при значительной физической нагрузке и повышение КФК на 1 ступень.

3. Неудовлетворительный клинико-функциональный результат -сохранение или усугубление симптомов заболевания после операции.

Для статистической обработки секционных данных в программе Microsoft Access 97 была создана база данных результатов аутопсий.

Для обработки клинических данных был использован фрагмент клинической базы данных отделения хирургического лечения ИБС, за период с мая 1993г. по май 1996г. Все обсчеты проведены при помощи набора статистических формул программы Microsoft Excel 97. Статистическая обработка материала была проведена на персональном компьютере Pentium II. Вычисляли среднюю величину, среднеквадратичное отклонение, среднюю ошибку средней арифметической. Для статистической оценки значимости различия между средними величинами применяли вычисление коэффициента Стьюдента. В основу оценки статистической достоверности наших показателей мы приняли уровень вероятности более 95%.

Результаты исследования и их обсуждение.

Морфологическое исследование ННА выполнено на данных 80 аутопсий, из них только в 4 (5,0%) случаях было отмечено её атеросклеротическое поражение. Степень поражения атеросклероза оценивали по классификации (Suma H., Takanashi R. 1990 г). Во всех случаях это было 2-х стороннее поражение ННА 1-3 степени. Установили, что в возрастной группе до 60 лет ННА была интактная. Частота её поражения атеросклерозом в возрастной группе от 60 до 80 лет составила 1,4%, а старше 80 лет - 5%. Данные о частоте атеросклеротического поражения ННА получены нами впервые В доступной нам литературе подобных сообщений опубликовано не было.

Зависимость длины и внутреннего диаметра ННА от конституциональных особенностей строения тела представлены в

таблицах 1 и 2.

Таблица 1

Длина и внутренний диаметр ННА во всех конституциональных группах

Тип строения (по Черноруцкому М.В.) Размер «пупок-ЛС» (см)

Гиперстеники п=25 11-13 14-16 17 и более

Левая ННА 13,0±0,0 15,4±0,8 18,1 ±0,8*

Правая ННА 12,0±0,0 15,2±0,8 17,9±0,8*

Величина просвета левой ННА в (мм)

Диаметр в пр/т 2,0 1,8±0,3 1,8±0,8

Диаметр в д/т 1,5 1,1±0,2 1,0±0,0

Величина просвета правой ННА в (мм)

Диаметр в пр/т 2,0 1,8±0,3 1,7±0,3

Диаметр в д/т 1,5 1,1±0,3 1,0±0,0

Нормостеники п=43 Размер«пупок-ЛС» (см)

Левая ННА 12,8±0,9 15,8±0,8 17,9±0,8"

Правая ННА 12,6±0,5 15,2±0,8 17,5±0,7"

Величина просвета левой ННА в (мм)

Диаметр в пр/т 2,0 2,1 ±0,4 2,3±0,4

Диаметр в д/т 1,2±0,4 1,3±0,4 1,3±0,3

Величина просвета правой ННА в (мм)

Диаметр в пр/т 2,0 2,1 ±0,4 2,3±0,4

Диаметр в д/т 1,2±0,2 1,3±0,4 1,3±0,2

Астеники п=12 Размер «пупок-ЛС» (см)

Левая ННА 12,0 16,0±0,0 18,0±5,0*"

Правая ННА 12,0 15,1±0,2 14,6±1,3***

Величина просвета левой ННА в (мм)

Диаметр в пр/т 2,0±0,5 2,3±0,4 2,0

Диаметр в д/т 1,3±0,3 1,2±0,3 1,0

Величина просвета правой ННА в (мм)

Диаметр в пр/т 2,0±0,4 2,1 ±0,4 2,0

Диаметр в д/т 1,2±0,3 1,2±0,3 1,0

Отклонение* (Р<0,05). ** (Р<0,05). ***(Р<0,05).

Таблица 2

Расстояние пупок-ЛС в зависимости от типа конституции.

Показатели: Гиперстеники Нормостеники Астеники

25 43 Ы= 12

Длина (см) N Средняя длина (М±т) см N Средняя длина (М±т) см N Средняя длина (М±т) см

11-13 2 12,5±0,0 3 12,7+0,5 3 12,0±0,0

14-16 16 15,3±0,8 29 15,3±0,8 7 14,3±1,4

17-20 и 7 18,0±0,8 11 17,7+0,8 2 18,5±0,5

более

11-20 и 25 12,8±2,3 43 14,8±1,8 12 15,3±2,8*

более

отклонение * (Р<0,05).

При исследовании ННА методом серийных срезов отмечена сохраненная гистоархитектоника. Внутренняя оболочка ННА представлена плоскими эндотелиальными клетками, разнообразными по форме и размерам. Четко просматривается мелкозернистая цитоплазма и ядро. Подэндотелиальный слой более рыхлый в сравнении с ВГА, состоит из фибриллярной соединительной ткани, богатой клетками звездчатой формы. Толщина подэндотелиального слоя ННА была равномерна во всех наблюдениях, в отличие от большой подкожной вены бедра, где обнаружены резкая неравномерность как толщины эндотелиальных клеток, так и всего подэндотелиального слоя. Внутренняя эластическая мембрана у вены была представлена тонкой рыхлой сетью эластических элементов, местами разволокнённых. Четкая граница внутренней эластической мембраны не просматривается, так как она непосредственно переходит в среднюю оболочку.

В медии ННА определяется равное содержание

гладкомышечных и эластических элементов. В строении ВГА средняя оболочка представлена в основном эластическими волокнами. Наружная оболочка ННА состоит на всем протяжении их рыхлой ткани с преобладанием эластических и коллагеновых волокон, идущих в продольном и поперечном направлениях. Сравнивая гистологическое строение ННА с ВГА и веной, мы отметили, что подэндотелиальный слой и внутренняя эластическая мембрана у ННА несколько тоньше, в ней содержится меньше эластических элементов, чем у ВГА, но гораздо толще и структурнее, чем в подкожной вене. Медиа ННА состоит из меньшего количества эластических элементов, чем у ВГА, но более структурна и рельефна, чем в вены. Наружные оболочки ННА и ВГА практически не отличаются друг от друга, но имеют более упорядоченное расположение эластических волокон.

Таким образом, ННА - артерия мышечно-эластического типа с хорошо выраженной архитектоникой, имеющая диаметр, совпадающий с коронарными артериями, устойчивая к воздействию повреждающих факторов атеросклероза, что делает её пригодной для прямой реваскуляризации миокарда. Длина её прямо пропорциональна расстоянию от пупка до ЛС и позволяет шунтировать основные коронарные артерии. У астеников и нормостеников ННА имеет большую длину, чем у гиперстеников, а левая ННА достоверно длиннее правой. Кроме того, отмечено, что при прочих равных условиях у лиц с облитерирующими заболеваниями нижних конечностей диаметр ННА больше. На рисунке 1 представлен топографо-анатомический вид ННА.

Анатомия ННА

Рисунок 1

Артерия и ;11КТВЮШИе яичко

Нижняя наячревноч

артерий

Семявымосящк* проток.

Аггегга^егсо

В клинике в качестве шунта ННА была использована у 15 больных. Все больные - лица мужского пола в возрасте от 26 до 63 (46,0±6,3)лет, ростом от 158 до 182 (170,0±5,9) см и весом от 61,5 до 88 (75,6±6,3)кг. Среди них 12(80%) нормостеников и 3 (20%) астеника. У 6(40%) больных была нестабильная стенокардия, 8 пациентов перенесли до операции ОИМ, в т.ч. 3 - повторный. Из сопутствующей патологии, ухудшающей течение и прогноз ИБС, следует отметить гипертоническую болезнь у 2 пациентов и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей у 2 больных. Общая фракция выброса (ФВ) до операции, рассчитанная методом ЭХОКГ, составила в среднем 55,8±5,25%.Конечно-диастолический объем (КДО) до операции составил в среднем 105,9±33,0 мл. Велоэргометрическая проба до операции составила в среднем 38,5±35,0 вт. ННА была оценена методом дуплексного сканирования у

всех оперированных больных. Устье её четко определяли в средней части наружной подвздошной артерии на уровне паховой складки, ни в одном случае не было атеросклеротического поражения. Длина сосуда в доступном для наблюдения участке колебалась от 53 мм до 67мм (в среднем 59±3,4 мм), а внутренний диаметр от 1,9 до 2,6 мм (в среднем 2,3±0,23 мм). Пригодной для использования во время операции в качестве шунта, по нашим данным, была артерия длиной от 5 см и более и внутренним диаметром 2,0 мм и более.

Селективная ангиография ННА, по методу описанному выше выполнена всем больным, у двоих из них, с обеих сторон. Осложнений во время исследования не было. Во всех случаях подтвержден магистральный тип строения ННА и её достаточные размеры для выполнения анастомоза.

Операцию реваскуляризации миокарда проводили в условиях ИК, которое выполняли по принятой в методике методике. Для первичного заполнения объема АИКа применяли стандартные сочетания коллоидных и кристаллоидных растворов, обычно в сочетании 1:3, с использованием не менее 600 мл 10% раствора альбумина. Цельную кровь практически не использовали. Объемная скорость кровотока составляла 2,5±0,1 л/мин/м2, гемодилюция - 38% от исходного гематокрита.

Операцию выполняли в условиях умеренной гипотермии, (температура в пищеводе +28...+32°С), управляемой гемодилюции и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии. Наружное охлаждение сердца не применяли. Гепарин вводили в дозе 3 мг/кг массы тела и 50 мг/л перфузата. Для нейтрализации гепарина использовали 1% раствор протамина сульфата в соотношении 1:1 к гепарину, введенному первоначально.

Аппарат искусственного кровообращения подключали по принципу

"аорта - правое предсердие". Возврат крови из правых отделов сердца осуществляли одной двухпросветной канюлей. После начала ИК на параллельной перфузии выполняли ревизию коронарных артерий и после бокового отжатия аорты формировали ' проксимальные аутовеноз-ные анастомозы. После снятия зажима с аорты и наполнения шунтов отмечали их необходимую длину и места предполагаемых анастомозов. Затем проводили в полость перикарда ВГА и также намечали место анастомозирования. Вслед за этим производили измерение необходимой длины предварительно выделенного трансплантата ННА. Дистальный анастомоз стремились выполнить как можно выше к стенозу коронарной артерии.

Предпочтение при выборе для шунтирования отдавали артериям, сравнимым по диаметру с ННА. После окончания всех измерений, начинали охлаждение, пережимали поперечно аорту и через канюлю, размером 1? под контролем давления, вводили охлажденный до +4°С гиперкалиемический раствор N1, а затем по показаниям с интервалом в 20 минут раствор N2.

Рассечение коронарной артерии для наложения анастомоза с ННА выполняли в месте, свободном от атероскперотических бляшек. Коронарные анастомозы формировали непрерывным швом проленовой нитью 8-0. Дистальное анастомозирование ННА производили после наложения всех дистальных аутовенозных анастомозов.

Выполняли анастомозы нижней надчревной артерией с с ДВ1, ИМА и ВТК. Шунтирование ДВ1 выполнили у 9 (60 %) больных, ИМА у 2(13,3%) и ВТК у 4 (26,6%) больных. Все анастомозы были изолированными. Внутренний диаметр ННА в месте дистального анастомоза был в пределах от 1,0 до 2,5 мм (в среднем (1,7±0,4 мм). Внутренний диаметр" шунтированных коронарных артерий в месте

анастомоза с ННА был в среднем 1,7±0,3мм (статистическая разница недостоверна). Для шунтирования более крупных артерий ННА не использовали, считая необходимым предварительное изучение отдаленных результатов реваскуляризации мелких ветвей.

На момент выполнения нами операций с использованием ННА, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе данных об отдаленных результатах использования ННА не было. При формировании проксимального анастомоз ННА возможны три варианта его выполнения.

• Анастомоз с аортой может быть выполнен при достаточной длине ННА и толщине стенки аорты, которая позволяет наложить этот анастомоз. В этом случае анастомоз формировали при пережатой аорте. В нашей работе в одном случае анастомоз был выполнен в аорту.

• Анастомоз с аутовенозной заплатой, которая предварительно наложена на стенку аорты при условии, что длина ННА достаточна, а толщина стенки аорты не позволяет выполнить анастомоз между аортой и ННА.

• Анастомоз с аутовенозными или аутоартериальными шунтами, при недостаточной длине ННА, формировали по типу "конец в бок". В нашей работе анастомоз в боковую стенку аутовенозного шунта выполнен в 14 случаях. Анастомоз выполняли как можно ближе к аорте, расстояние от аорты до проксимального анастомоза с ННА в среднем составило 2,2±1,3см (от 1 до 5 см). В одном случае проксимальный анастомоз ННА выполнен в боковую стенку ВГА.

Шунтография ННА, выполненная в сроки до 30 дней после операции у 12 больных показала полную проходимость всех анастомозов. Примером могут служить шунтограммы больных Т. 54 лет и М 58 лет (рис 2 , 3).

Рис 2. Ангиограмма и схема проксимального анастомоза ННА с аортой и дистального анастомоза с коронарной артерией. Стрелками указаны места анастомозов.

Рис 3. Ангиограмма и схема проксимального анастомоза ННА с веной и дистального анастомоза с коронарной артерией. Стрелками указаны места анастомозов.

После окончания основного этапа операции и нейтрализации гепарина через контрапертуру в брюшной" стенке проводили перфорированный дренаж по всему ложу ННА. Дренаж фиксировали к коже узловым швом, послойно зашивали рану и проводили активную аспирацию с разряжением не более 25 мм водного столба.

Всем пациентам с использованием ННА было выполнено множественное шунтирование коронарных артерий. Количество дистальных анастомозов на одного больного было от 2 до 6, в среднем - 4,3±1,0.

Особенности выделения ННА. Параллельно с выполнением срединной стернотомии и выделением ВГА выделяли ННА. Гепаринизацию больного осуществляли по окончании выделения последнего артериального кондуита. Мы изучили все возможные хирургические доступы для выделения и забора ННА (срединный, парамедиальный, трансректальный, параректальный и их комбинации); оценили достоинства и недостатки каждого из них; исследовали топографо-анатомические взаимоотношения с располагающимися рядом структурами и пришли к выводу, что наиболее удобным является комбинированный доступ. Суть его состоит в следующем.

Кожный разрез выполняем параректально, не вскрывая фасциаль-ный футляр прямой мышцы живота. По форме, он напоминает хоккейную клюшку, загнутую в сторону передней верхней ости. Длина кожного разреза в среднем составила 11,4±0,6 см (от 9,0 до 14,5 см).

При выделении среднего сегмента ННА открываем фасциальный футляр прямой мышцы живота на протяжении 4-5 см по медиальной стороне. Тракцию мышцы осуществляем в латеральную сторону, боковые ветви ННА клиппируем и пересекаем. При выделении проксимального и дистального сегментов ННА - фасциальный футляр

прямой мышцы живота открываем по латеральной стороне, тракцию прямой мышцы живота осуществляем в медиальную сторону и экспонируем ННА. Длина каждого из разрезов фасциального футляра составляет не более 4-5 см. При таком хирургическом решении максимально сохраняется ее кровоснабжение прямой мышцы живота.

Мы считаем, что для выделения ННА необходимо использовать «коронарный» хирургический инструмент и оптическое увеличение в 3,5 - 6 раз. При отсечении ННА от наружной подвздошной артерии мы оставляем культю в 5 мм, которую тщательно ушиваем для профилактики кровотечения.

Осложнения. В нашей серии наблюдали два осложнения связанные с выделением ННА: некроз прямой мышцы живота у 1 больного и послеоперационная вентральная грыжа также у 1 больного.

Некроз прямой мышцы живота отмечен у нашего первого пациента. Выделение ННА проводили из самого, казалось бы простого -трансректального доступа. В дальнейшем этим доступом мы не пользовались. Послеоперационная вентральная грыжа возникла у больного вследствие исходной слабости апоневроза. Через 3 месяца после операции ему выполнена пластика апоневроза передней брюшной стенки с хорошим результатом.

Объем кровопотери по дренажам из ложа ННА, в послеоперационном периоде был незначительным и составил в среднем 52 ± 12 мл.

Одним из самых серьезных недостатков аутоартериальных шунтов является их возможный спазм с последующим уменьшением кровотока к миокарду, вплоть до критического уровня. Считаем, что избежать этого осложнения в нашей группе больных, нам удалось благодаря щадящей технике препаровки ННА и использованию миотропных спазмолитиков (папаверин в концентрации 1:40).

Нам удалось избежать описанных в литературе осложнений:

1. Неадекватных размеров ННА.

2. Повреждение кондуита при выделении.

3. Шунтирование в ригидную, утолщенную стенку коронарной артерии

4. Шунтирование артерии с умеренным стенозом и получение конкурентных кровотоков.

5. Спазм ННА.

В нашей серии наблюдений был 1 летальный исход, причиной которого явилась острая сердечная недостаточность, не связанная с использованием ННА.

Все пациенты были повторно обследованы перед выпиской и осмотрены в сроки 1 и 2 года после операции. Результаты представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Динамика фракции выброса ЛЖ, КДО и толерантности к физ нагрузке

в различные сроки наблюдения.

Показатель До операции 1 месяц после операции (п-14) 1 год после операции (п=12> 2 года после операции

ФВлж (%) 55,8 ±7,3 54,0 ± 8,0 48,0 ± 10,4 50,0 ± 8,6

КДОлж (мл) 105,9±33,0 93,6±29,1 116,3±26,7 134,6±19,3

ВЭМ (вт) 38,5+35,0 90,3± 34,4 145,5±56,8* 195,7±11,2**

Отклонение* (Р<0,05) ** (Р<0,05).

Через 1 год после операции живы все выписавшиеся из клиники. Через 1 год после операции в условиях клиники обследовано 12 пациентов. Из них, в I КФК находились 10 пациентов и во II КФК - 2. У 10 человек ВЭМ проба была отрицательной, у 2-х больных ВЭМ проба была положительная. Выполненная нагрузка в среднем составила 145,5±56,8 (от50до250 вт). О состоянии здоровья 2 - х больных судили на основании анкетного опроса.

Через 2 года после операции также все были живы. Обследовано в условиях клиники 5 пациентов. Все находились в I КФК, у всех ВЭМ проба была отрицательной. Выполненная нагрузка составила от 50 до 200(195,7±11,2 вт). О состоянии здоровья 9 - ти больных судили на основании анкетного опроса.

Учитывая небольшое количество больных, у которых использована ННА, окончательные выводы считаем преждевременными, однако мы отметили, что пациенты имели лучшие показатели (ФВ, КДО, толерантность к физической нагрузке), чем оперированные методом аутовенозного шунтирования.

Таким образом, в результате проведенного клинико-эксперимен-тального исследования получены обнадёживающие результаты по использованию ННА в хирургическом лечении ИБС. Выводы.

1. ННА может быть эффективно использована в качестве аутоартериального шунта при реваскуляризации миокарда, её поверхностное залегание делает выделение и забор ННА малотравматичным, а морфо-функциональные характеристики этой артерии позволяют выполнить шунтирование основных коронарных артерий.

2. Комплексная оценка антропометрических данных пациента, результатов дуплексного ультразвукового и ангиографического исследования ННА позволяет до операции прогнозировать возможность её использования в качестве шунта.

3. ННА устойчива к повреждающим факторам атеросклероза, частота её атероскперотического поражения у лиц старше 60 лет составляет не более 1,4%, у лиц старше 80 лет - не более 5%.

4. ННА имеет больший диаметр у пациентов с атероскперотическим облитерирующим поражением сосудов нижних конечностей, и

большую длину у астеников и гиперстеников.

5. Показанием к использованию в качестве шунта ННА являются: молодой возраст больного, наличие сопутствующих хронических обструктивных легочных заболеваний, отсутствие венозного материала при множественном поражении коронарных артерий, рецидив стенокардии, неадекватные внутренние грудные артерии.

6. Абсолютными противопоказаниями к использованию ННА в качестве шунта являются: ургентные операции, аномалии развития ННА, недостаточная длина ННА и её атеросклеротическое поражение, повреждение ННА при её выделении. Относительными противопоказаниями: к использованию ННА в качестве шунта являются: пожилой возраст больных, гиперстенический тип строения и повышенный вес больного, большой объем оперативного вмешательства, обширные рубцовые зоны после перенесенного ОИМ и низкая ФВ сокращающегося миокарда, поражение ствола ЯКА, тяжелое состояние больного и экстренная операция!

7. В отдаленные сроки после реваскуляризации миокарда с использованием шунтов из ННА больные имеют хорошие функциональные показатели (мощность и прирост мощности выполняемой нагрузки, размеры КДО и КСО, фракции выброса, функциональный класс).

Практические рекомендации.

1. Для прогнозирования возможности использования ННА в качестве шунта перед операцией необходимо оценить её состояние по данным антропометрии, ангиографии и ультразвуковой допплерографии.

2. ННКШ следует выполнять с применением хирургической оптики -это предупреждает необходимость наложения дополнительных

швов на анастомоз и гарантирует его адекватную функцию в послеоперационном периоде.

3. Для реваскуляризации миокарда предпочтительнее использовать левую ННА, поскольку она достоверно длиннее и имеет больший диаметр, чем правая ННА.

. При аутоартериальной реваскуляризации ННА и ВГА следует брать контрлатерально для сохранения коллатеральных перетоков крови.

5. Рану передней брюшной стенки после забора ННА целесообразно ушивать только после окончания ИК и нейтрализации гепарина, оставляя дренаж в подфасциальном пространстве по всей длине не менее 12 часов, что позволяет предупредить образование гематом с последующим нагноением и формированием грыж.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации:

1. Harvesting and using of inferior epigastric artery for the myocardial revascularization: The 45-th International Congress of the European Society for Cardiovascular Surdery. Venice, Italy, 15-18 September 1996. / A. Gagaev, A. Charov, M, Riazanov, I. Gagaeva, V. Sokolov, A. Maximov, E. Chebotar, D. Kotin, L. Ancigina, I. Soboleva E. Sharabrin, A. Kazakovtsev. Russia.

2. Использование нижней надчревной артерии для реваскуляризации миокарда. / Третий Всероссийский съезд Сердечно - сосудистых хирургов, г. Москва 17-20 декабря 1996г. (Соавт. А. В. Гагаев, А. А. Шаров, М. В. Рязанов).

3 Нижняя надчревная артерия и правая желудочно-сальниковая артерия для реваскуляризации миокарда. / Четвертый Всероссийский съезд Сердечно-Сосудистых Хирургов г. Москва 8-11 декабря 1998г. стр 173. (Соавт. М.В. Рязанов, A.A. Шаров, A.B. Гагаев) 4. Использование нижней надчревной артерии и правой желудочно-сальниковой артерии для реваскуляризации миокарда. Сб. «Хирургия: наука и труд» г. Н. Новгород, 1999 г. стр. 173 ( Соавт. A.A. Шаров, М.В. Рязанов, A.B. Гагаев).