Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обменный плазмаферез в комплексном лечении хирургического сепсиса (экспериментально-клиническое исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ТОМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЗАХАРОВ Николай Владимирович

УДК 616-089:616.94:615.382.012.8

ОБМЕННЫЙ ПЛАЗМАФЕРЕЗ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО СЕПСИСА (экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени каедидата медицинских наук

Томск - 1991

Работа выполнена в Томском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Первеев

Социальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.К.Ревской доктор медицинских наук, профессор Г.Е.Соколович

Ведущая организация - Институт хирургии им. А.В.Вишневского Академии медицинских наук СССР (г. Москва)

Защита состоится " ,1992 г. в _час.

на заседании специализированного совета Д 064.28.02 при Томском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (634050 г. Томск, Московский тракт, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Томского медицинского института (г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

т.с.фвдорова

'

туальность темы. Проблема лечения сепсиса занимает важное место в хирургии. Это обусловлено тем, что, несмотря на успехи современной медицины, количество гнойных заболеваний не уменьшилось и составляет 30-35% от всей хирургической патологии (В.И.Стручков с соавт., 1983). Нередко они осложняются сепсисом, летальность при котором достигает 25-70% (В.Г.Бочоришвили, 1983; М.И.Кузин с соавт., 1983; Б.Р.Бабаджа-нов, 1989; АИыпьиН , 1976; ЫоЬЬе 1984). По со-

временным представлениям три его лечении наиболее рациональным считается комплексный подход, включающий активную хирургическую тактику, борьбу с инфекцией и интоксикацией, иммунокоррек-цию, стимуляцию регенерации (В.И.Стручков а, соавт.,1983). Дезинтоксикации принадлежит особое место в комплексе лечебных мероприятий, так как основной причиной гибели.септических больных является интоксикация (М.И.Кузин с соавт., 1981; 7~Ьота$ к/, 1971). В настоящее время чаще стали использовать экстракорпоральные способы детоксикации, .такие как гемосорбция.лимфосорб-ция, биосорбция, гемодиализ, УЗО крови (Б.Х.Балицкий с соавт., 1989; А.Н.Волков с соавт., 1989; В.К.Гостишев с соавт., 1969; Р.М.Евтихов с соавт., 1989; В.И.Карацдашев с соавт., 1989; Г.Б.Машаров с соавт.,1989; Ю.А.Новиков с соавт.,1989; В.Л.Черняков с соавт., 1969). В отдельных клиниках при тяжелых гнойных процессах прибегают к обменное плазмаферезу (А.М.Сазонов с соавт., 1986; Р.М.Евтихов с соавт., 1989; И.В.Меркулов с соавт., 1989; З.И.Первеев с соавт., 1989; А/1ппетапп /., 1984; Ь^&^паЗЬЗ., 1987). Однако опыт лечения этим методом еще невелик, нет единой методики, до конца не изучен механизм дей-. ствия.Современная отечественная аппаратура пока не совершенна, сложна в управлении, не исключает возникновения таких осложнений, как воздушная эмболия, цитратная интоксикация, гемолиз эритроцитов, тромбоз колонки (В.Н.Мельникова с соавт.,-1983; Ц£'1{ПйП А< ,1964). Прерывистый метод связан с массивными экс-фузиями крови и может сопровождаться тяжелыми гипотензивными реакциями,особенно при лечении септических больных на фоне нестабильной гемодинамики (В.К.Сологуб с соавт.,1986; И.В.Меркулов, 1969; Л.А.Эндер с соавт.,1989). До сих пор нет единого.мнения о том,какое количество плазмы должно быть удалено из орга-. низма, какой трансфузионной средой и в каком объеме должна быть замещена элиминированная плазма. Так, одни авторы утверждают,

что последняя может замещаться лишь солевыми растворами { брк&пдер. К. ,1981), другие стремятся полностью компенсировать плазмопотерю консервированной или натавной донорской плазмой, альбумином, протеином (Н.А.Яопаткин с соавт., 1985; Я.А.Эндер с соавт., 1989).

В связи с вышеизложенным мы решили разработать эффективный и доступный метод дискретного плазмафереза, позволяющий безопасно осуществлять массивные эксфуз^и крови и плазмы тяжелым септическим больным, что и предопределило цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования. Целью исследования являлась разработка сначала в эксперименте, а затем в клинике доступного и эффективного метода дискретного обменного плазмафереза, а также установление степени его эффективности и влияния на основные показатели гомсостаза при сепсисе.

Для выполнения поставленной цели предполагалось решить следующие задачи:

1. Разработать в эксперименте методику массивного дискретного плазмафереза с предварительным частичным замещением крови гепаринизированной кровью доноров. Изучить его влияние на основные показатели гомеостаза септических животных и провести сравнительною оценку эффективности с традиционными методами лечения.

2. Внедрить разработанный способ детоксикации в комплексное лечение тяжелых септических больных. Изучить дозы и оптимальный темп эксфузии крови. Разработать рациональную программу трансфузиологического обеспечения манипуляции.

3. Исследовать влияние обменного плазмафереза с предварительным частичным замещением крови на функцию сердца, почек, центральную и периферическую гемодинамику, морфологический и биохимический состав крови, степень ее токсичности, свертывающую систему, иммунный статус при сепсисе.

4. Изучить возможные ошибки, опасности и осложнения при проведении прерывистого плазмафереза. Установить показания и противопоказания для него при лечении тяжелых септических бальных.

Новизна исследования. Впервые проведены экспериментальные исследования по применению дискретного плазмафереза в сочетании с частичным замещением крови гепари-

визированной кровью. Доказана высокая эффективность при экспериментальном сепсисе. Проведена сравнительная оценка разработанного способа с общепринятой методикой плазмафереза, с традиционными методами лечения, а также с контрольной группой лабораторных животных. Изучено влияние этих вариантов лечения на морфологический и биохимический состав крови, фагоцитарную активность лейкоцитов, степень токсичности сыворотки.

Метод обменного плазмафереза с предварительным частичным замещением крови внедрен в клиническую практику при лечении хирургического сепсиса. Изучено влияние этой манипуляции на основные показатели гомеостаза.

Установлено, что обменный плазмаферез с предварительным эаметаением крови обладает хорошим дезинтоксикационным эффектом, нормализует морфологический и биохимический состав крови и не вызывает гипотензивные реакции. Разработанный способ позволяет значительно снизить летальность среда тяжелых септических больных.

Практическая ценность работы. Операция прерывистого обменного плазмафереза с предварительным частичным замещением крови имеет большое практическое значение при лечении критических состояний у тяжелых септических больных. Она выполнима в любом хирургическом стационаре, не требует дорогостоящей аппаратуры, не вызывает осложнений. В связи с этим указанные операции внедрены в клиническую практику и с успехом применяются в ЕС'ДП г. Томска, клиниках Томского медицинского института, в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета, гинекологических стационарах города.

Апробация работы. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на заседаниях Томского областного научно-практического общества хирургов (1989), Томского областного общества травматологов (1968, 1989), на II и III Всесоюзных конференциях "Хирургический сепсис" (1ула, 1989; Тбилиси,1990), на УЛ Всероссийском съезде хирургов. (Ленинград, 1989), на конференции молодых ученых Томского мединститута (1990), на научно-практической конференции врачей Томской области (1989), на краевой конференции, посвященной 70-летио проф. Ю.В.Лубенского, "Интенсивная терапия в хирургии" (Красноярск, IS69), на регион&чьной конференции "Перитонит" (Новосибирск, 1991).

- б -

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из. введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Она изложена на 149 страницах машинописного текста. Кроме того, содержит 36 рисунков и 31 таблицу. Библиографический указатель литературы включает 127 отечественных и 103 зарубежных источника.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Наиболее эффективным способом лечения экспериментального сепсиса является плазмаферез с предварительным частичным замещением крови и обменом плазмы в объеме 40-50% ОЦП, который наряду с инфузионной и антибактериальной терапией позволяет резко уменьшить интоксикацию, нормализовать гомеостаз и добиться выздоровления 85% животных.

2. Обменный плазмаферез с выходом плазмы 800-1500 мл и с предварительным частичным замещением крови геларинизированной кровью доноров в дозе 600-800 мл у септических больных позволяет улучшить их общее состояние, нормализовать морфологический и биохимический состав крови, функцию почек, уменьшить интоксикацию, стимулироват1 иммунитет.

3. Детоксикационное действие обменного плазмафереза наиболее выражено при условии радикальной санации очагов гнойной инфекции. При наличии недренированных источников 0ЛА носит кратковременный характер (2-3 дня), поэтому в таких случаях показаны повторные процедуры после их ликвидации.

4. При гипотонии и септическом шоке объем первоначальной эксфузии не должен превышать 400 мл.

5. Детоксикационный эффект 0ПА наиболее выражен в ранних стадиях заболевания.

МАТЕРИАЛ И методики ИССДВДОВАШЯ

Экспериментальный раздел работы выполнен в отделе патологической физиологии ЦНИД Томского медицинского института. Исследования на животных предприняты для выяснения вопросов, которые не могли быть решены в клинике, в частности, для определения степени эффективности того или иного метода лечения сепсиса и

различных вариантов дискретного плазмафереза. Экспериментальные исследования проведены на 32 кроликах породы шиншилла массой 2,53 кг, находившихся до эксперимента в одинаковых условиях содержания и кормления. Животные были разделены на 4 группы по 8 кроликов в каждой. Первая - контрольная, вторая получала традиционное лечение, третьей проведен обменный плазмаферез (ОПА), а четвертой - плазмаферез с предвар!тельным частичным замещением крови (ОПАсЗК).

Модель экспериментального сепсиса создавали цутем внутривенного введения 5x10^ микробных тел суточной культуры золотое- • того стафмококка (209 шт.) по методике,описанной А.И.Плаксиным (1975). Но в отличие от этого автора мы преднамеренно увеличили дозу вводимой микрофлоры, так как отмечали 100& летальность в контрольной группе при введении пяти и более миллиардов микробных тел. Возможно, это объясняется индивидуальными свойствами культуры, предоставленной нам кафедрой микробиологии Томского медицинского института.

Взвесь стафилококка приготавливали путем визуального сравнения используемой суспензии со стандартом мутности, содержащим 1x10^ микробных тел в одном миллилитре. Для вливания культуры использовали краевую вену уха.

В процессе эксперимента мы исследовали ректальную температуру животных электротермометром ТПЭМ-1. Частоту сердечных сокращений и дыхательных экскурсий регистрировали при помощи прибора РВМ-01. Кроме того,изучали морфологический и биохимический состав крови. По методике Бермана и Славской определяли фагоцитарную активность нейтрсф-шов (В.М.Берман, Е.М.Славская, 1958) I Степень токсичности сыворотки крови изучали по парамёцийным реакциям (В.С.Генес с соавт., 1958).

Эксперименты на животных проводили с соблюдением положений приказа МЗ СССР за № 755 об обеспечении принципов гуманного обращения с животными.

Клинические исследования проводились в больнице скорой медицинской помощи, гинекологическом отделении роддома.?15 2 г.Томска, в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинского факультета, Госпитальной хирургической клинике им. А.Г.Савиных.

Обменный плазмаферез с предварительным частичным замещением крови применен в комплексном лечении 29 больных с хирургическим сепсисом.Из них мужчин было 16 (55,2й), жетин 13 (44,8л).

Все больше разделены на две группы. К первой отнесли 17 пациентов (58,6%) с септицемией, вторую составили 12 (41,4%) больных с септикопиемией. У всех 29 человек был диагностирован первичный очаг инфекции., который явился результатом гнойно-деструктивных осложнений различных хирургических заболеваний, травм, послеоперационных состояний.

У 29 больных было выполнено 48 операций обменного плазка-фереза с предварительным частичным замещением крови. Во всех случаях экстракорпоральную детоксикацию организма старались проводить после тщательной хирургической санации гнойных очагов,когда проводимая интенсивная терапия не позволяла достичь желаемого результата, {.'.етодика. плазмафереза заключалась в следующем. Под местной анестезией производили катетеризацию бедренной и подключичной вен по Сельдингеру. Для инфузии в верхнюю полую вину вводили фторопластовый катетер диаметром 2 мм, а для эксфу-зии - в нижнюю полую вену 3-4 мм (рацпредложение Г' 755 ИОД, после чего извлекали струйно (при помощи электроотсоса) в два стерильных флакона с гемоконсервантом 900 ш крови больного. Вслед за эксфузией первой порции (450 мл) струйно переливали полиглю-кин 400 мл, а второй - донорскую гепаринизярованную кровь 800900 мл. Во время гемотрансфузии удаленную кровь центрифугировали 20 минут при 1200 об/мин в центрифуге ЦДС-3 с усовершенствованной насадкой (рацпредложение У' 757 ТМИ). Затем плазму отделяли электроотсосом, а эритромассу реинфузировали на фоне повторной эксфузии. Процедуры извлечения крови больного повторяли до 3-4 раз. Суммарный объем эксфузии у "септических больных колебался от 1800 до 2700 ил, а замещаемой плазмы - 1/2-2/3 от 0ЦП. Плазмопотеря компенсировалась в конце операции адекватным количеством разведенной сухой или нативной плазмы, альбумином, протеином.

До и в разные сроки после применения экстракорпоральной де-токсикации больным проводили исследования морфологического и биохимического состава крови, свертывающей системы, иммунного статуса. Кроме того, измеряли ЦВД аппаратом Вальдмана, регистрировали ЭКГ, изучали вязкость крови вискозиметром ВК-4.

Белковые фракции разделяли методом электрофореза на бумага С веронал-мединаловым буфером pH - 8,6, используя прибор ПФЭВ-1. Исследовали следуодае тесты коагулограммы: времл свертывания по Ли - Уайту, длительность кровотечения по Мак-Marpe, протромби-

новый индекс по Квику - Туголукову, фибриноген по Рутбергу. Для количественного определения степени эффективности .обменного плазмафереза, до и после него мы высчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Я.Я.Кальф-Калифом в 1947 году.

Т- и Е-лимфоциты исследовали методом спонтанного розеткооб-разовашя с эритроцитами барана; иммуноглобулины классов А, М, & по методике Л(-<ыъсйг1 (1965); циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли методом преципитации с 3,5% раствором поли этил енгликоля.

Статистическая обработка данных проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики на программируемом МЭК МК-52. Вероятность различий результатов (р) двух сравниваемых величин находили по таблице Стьюдента на основании величины £ и числа наблвдегай п..

РЕЗУЛЬТАТЫ.' ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные экспериментальные исследования показали, что внутривенное введение патогенного золотистого стафилококка в дозе 5x10^ микробных тел вызывает острый сепсис у 100$ лабораторных гклвотных и без лечения приводит их к гибели в течение первых 3-5 суток. Изменения гомеостаза у заболевши животных весь- ■ ма характерны. Так, утке со вторых суток с момента заражения отмечалось достоверное (р< 0,001) увеличение частоты сердечных сокращений, дыхательных экскурсий, температуры тела. При исследовании морфологического состава крови выявили резкую анег.ио, сопровождающуюся снижением количества эритроцитов до 2-, 94+0,1 (норма 4,01+0,03), гемоглобина до 100,0+1,81 (норка 127,7+1,81),. ускорение СОЭ, увеличение лейкоцитоза, а в лейкоцитарной формуле - появление незрелых клеток. В биохимических анализах крови диагностировали гипопротеинемид, изменение А/Г коэффициента в сторону уменьшения содержания альбумина и увеличения глобулярной фракции (р<0,001). Кроме того, достоверно увеличивалось содержание мочевины и общего Силируб'/.ка крови. Исследования фагоцитарной активности нейтрофмов показали гнгдитвльное снижение их переваривающей способности (р<0,001).

Второй группе кивотнж (8 кроликов) прозодалп лнфузиокную к антибактериальную терапия начинал со вторых суток с момента

заражения. Для этой цели назначали внутривенно пенициллин (учитывая хорошую чувствительность используемого штамма) из расчета 150-200 тысяч единиц на I кг массы тела, физиологический раствор и гемодез по 6-8 мл на I кг массы в сутки. Несмотря на проводимое лечение, погибли 7 кроликов из 8. Смерть животных наступила на фоне нарастающих явлений интоксикации. Средняя продолжительность жизни оказалась равной 9,7 суткам. Лабораторные исследования, проведенные перед началом лечения и в его процессе, показали, что применяемая терапия не приводит к значительному улучшению состояния животных, уменьшению лейкоцитоза, анемии, гипопротеинемии, увеличению фагоцитарной активности лейкоцитов (р>0,05). Не претерпевала существенных перемен и степень токсичности крови, оцениваемая по парамецийным реакциям и лейкоцитарному индексу. Так, парамецийное время до лечения было 308,4+ 12,95 сек,а в процессе его проведения - 315,6+23,1 сек, ЛИИ,соответственно, 5,44+0,3 и 5,34+0,4 (р>0,05). Проведенная серия экспериментальных исследований позволила сделать вывод о том, что этот вариант лечения не позволяет достичь хорошего дезинто-ксикационного эффекта и добиться коррекции измененного гомео-стаэа при экспериментальном сепсисе.

Следующей группе животных наряду с вышеуказанным лечением осуществили обмен-чй плазмаферез по общепринятой методике, заключающейся в извлечении из организма токсичной крови, разделении ее на фракции центрифугированием,отделении плазменного компонента, с последующим возвратом аутоэритроцитов и восполнением ОЦП консервированной донорской плазмой.Анализ лабораторных данных показал, что уже через 24 часа после сеанса у животных статистически достоверно снижалась температура тела и частота сердечных сокращений, уменьшался лейкоцитоз, замедлялась С0Э (р<0,05). В эти ке сроки отмечено уменьшение концентрации билирубина с 10,16+0,43 до 5,3+0,58 мкмоль/л (р<0,001) и мочевины с 6,7+0,68 до 5,0+0,50 ммоль/л (р<0,05).

Исследования фагоцитарной активности лейкоцитов до плазмафереза и через 24-48 часов после него показали минимальные изменения.Однако на 6-10 сутки у оставиихся в живых 4 кроликов отмечено значительное увеличение завершенного фагоцитоза (р<0,001). Кроме того,через 30-45 минут после манипуляции достоверно уменьшались токсические свойства крови. До плазмафереза парамецийное время было 306,4+9,9 сек, после него - 343,2+11,5 сек (р<0,05),

а ЛИИ снизился с 5,44+0,3 до 3,1+0,2 (р<0,001). В этой иэуппе из 8 погибли 4 кролика: два в процессе процедуры, один па третьи и еще один на шестые сутки после нее. Результаты лечения оказались лучше, чем в предыдущей серии опытов, но факт гибели 4 (50%) животных указывает на необходимость совершенствования этого способа детоксикации.

Четвертой группе животных применили обменный плазмафереэ с предварительным частичным замещением крови свежей гепарикизи-рованной кровью, полагая, что эта процедура, с одной стороны, будет стабилизировать гемодинамику в процессе манипуляции, а с другой - усиливать дезинтоксикационный и иммуностимулирующий эффект. Применив этот комбинированный метод детоксикации в комплексном лечении 8 животных, мы отметили наибольший терапевтический эффект. Уже на вторые-третьи сутки снижалась частота сердечных сокращений, температура тела, повышался жизненный тонус, начинала увеличиваться масса тела. Значительно улучшался морфологический состав крови. Особенно существенным было увеличение содержания эритроцитов и гемоглобина (р<0,001). В лучшую сторону изменялись и показатели белой крови, что заключалось в уменьшении лейкоцитоза и токсического сдвига лейкоцитарной формулы. Так, количество лейкоцитов до лечения составляло 8,71+ 0,21хЮ9/л, через 24 часа - 8,9+0,37х109/л, а на 3-5 сутки -6,9+0,31х109/л (р<0,001). При изучении биохимического состава крови отмечали снижение билирубина (р<0,001) и остаточного азота < р< 0,05); кроме того, после обменного гаазмафэреза с предварительным частичным замещением крови достоверно увел швалось содержание общего белка сыворотки и его альбуминовой фракции, уси...:Вался завершенный фагоцитоз. Парамецийное время удлинялось на 77 секунд, ЛИИ уменьшался на 0,67 усл.ед. В этой группе погибли 2 кролика из 8. Продолжительность жизни погибимх животных была 12 и 14 суток. Летальность составила 25%,

Таким образом, в процессе экспериментальных исследований нами изучена динамика септического процесса,изменение некоторых показателей морфологического и биохимического состава крови, а также степень дезинтоксикациошгаго воздействия различных способов лечения у 32 кроликов, разбит« на 4 группы. Летальность в каждой серии опытов оказалась неодинакова. Наибольшей сна была в первой и второй группах, наименьшей - в третьей и четвертой (табл. I).

Таблица I

Распределение частоты летальных исходов при экспериментальном сепсисе в зависимости от примененного метода лечения

Вид применяемого метода лечения

'Количество ! животных

Количество летальных исходов

Контрольная группа

Антибактериальная + инфузиониая терапчя

Антибактериальная, инфузл-онная терапия + ОЛА

Антибактериальная, инфузи-онная теоапия + ОПА с ЗК

8 8

8

8

8 (100,0%) 7 (87,5%)

4 (50,Q%)

2 (25,0%)

В результате исследований установлено, что наиболее эффективным оказался плазмафереэ с предварительным частичным замещением крови. В группе жиьотных, где был использован этот метод детоксикации, погибло наименьшее количество кроликов - 2, причем в гораздо более поздние сро^и (12-14 сутки), чем в предыдущих сериях опытов. В процессе процедуры гибели животных не было, чго объясняется полной компенсацией ОЦК гемотрансфузиеЯ, следующей вслед за изъятием крови.

Таким образом, лабораторные исследования покачали, что массивный дискретный дяазкаферез может быть применен в клинической практике при лечении тяжелых больных с хирургическим сепсисом на фоне хорошего трансфузиологического обеспечения манипуляции .

В клинике осуществлено 48 гшазмаферезов с предварительным замещением крови 29 больным с генерализованными гнойными процессами. Все они были наиболее трудоспособного возраста - от 20 до 55 лет. У 17 из них этот метод детоксикации применен в стадии септлцамии и у 12 септикопиемии. Четырем больным ОПА с ЗК применен при септическом шоке. Количество сеансов сило различным и зависело от степени тяжести процесса. Как правило, к экстракорпоральной детоксикации прибегали при безуспешности консерватив-

ной терапии, после тщательной хирургической санации шемическкх очагов. У всех пациентов до ОПА была выраженная интоксикация и обусловленные е» грубые нарушения гомеостаза. У подавляющего большинства была высокая лихорадка гектическсго типа, с подъемами температуры тела до 40°С и более, лейкоцитоз 15-20x10®/л с патологическим сдвигом формулы влево, тахикардия до 120-140 в минуту, анемия, нарушения азотного и пигментного обмена, имму-нодепрессия.

Проведенные исследования основных показателей гомеостаза до ОПА с ЗК ив разные сроки после него показали, что у большинства больных уменьшаются симптомы интоксикации. Так, ужо в течение первых-вторых суток снижается температура тела в среднем на I,5-2°С, улучшается сон, аппетит. В ближайшее время после плазмафереза уменьшается содержание в крови остаточного азота, билирубина (р<0,05), снижается ЛИИ, возрастает парамеций-ное время на 40-50 сек (р< 0,001).

В процессе сеанса плазмафереза существенных изменений частоты пульса, дыхательных экскурсий, изменения АД не происходит. После начальной эксфузии 900 мл отмечалось некоторое снижение артериального давления в пределах 1,2-1,9 кПа и учашение пульса, которые быстро достигали исходного ¿фовня после перелиБа-нил донорской крови и реинфузии эритроцитов.

После ОПА с ЗК у всех больных резко увеличивалась фильтрационная способность почек, в среднем на 600-800 мл, особенно в первые часы после процедуры.

Отмечена положительная динамика и со стороны иммунологического статуса в виде достоверного увеличения количества Т- и В-лимфоцитов, снижения концентрации циркулирующих иммунных комплексов, усиления завершенного фагоцитоза.Степень изменения этих показателей зависела от стадии септического процесса и степени интоксикации.

Замещения плазмы и крови, способствуя быстрому выведению токсических метаболитов из организма септических больных,не вызывают каких-либо нежелательных изменений со стороны состава крови. Содержание гемоглобина, эритроцитов, оощего белка сыворотки крови достоверно увеличивается после применения этого способа детоксикации, что связано, по-видимому, с проводимой в процессе манипуляции гемотрансфузией, компенсацией плазмопотери донорской плазмой, восстановлением блокированной синтетической

функцией печени и кроветворных органов. После ОПА с ЗК значительно уменьшаются или исчезают полностью явления интоксикационной энцефалопатии.

Аллергические реакции относительно редки. Так, лишь у 6 пациентов из 29 мы наблюдали ознобы после процедуры. Все эти явления, связанные с введением донорской крови и плазмы, быстро купировались внутривенным введением 10% раствора хлористого кальция.

-Из 29 больных с хирургическим сепсисом, получивших операции обменного плазмафереза с предварительным частичным замещением крови, умерли 6 (20,7%). Летальность была наименьшей в септи-цемической фазе сепсиса и наибольшей в септикопиемической (табл. 2).

Таблица 2

Анализ летальности в различных стадиях хирургического сепсиса

Стадия заболевания | Количество 1 больных ! Количество 1 процедур "Г -¡Летальность !

Септицемия 17 (56,6%) 22 ( 45,8%) 2 (11,8%)

Септикопиемия 12 (42,4%). 26 (54,2%) 4 (33,3%)

Всего 29 (100,0%) 46 (100,0%) 6 (20,7%)

Причиной смерти явились дальнейшее прогрессирование гнойно-деструктивных процессов и продолжающаяся интоксикация. На вскрытии обнаружены недиагностированные гнойные очаги и полиорганные дистрофические изменения.

Обменный плазмаферез применяли в сочетании с современными методами общего и местного лечения сепсиса. Прежде всего стремились к радикальной хирургической санации гнойных очагов. Раны и очаги деструкции, локализующиеся в подкожной клетчатке и мягких тканях, опорожняли от содержимого, иссекали явно нежизнеспособные ткани, промывали растворами антисептиков и рыхло тампонировали салфетками,смоченными гипертоническим раствором или хлора-, мином. После очищения дефекты тканей закрывали при помощи вторичных швов. При остеомиелитах проводили секвестрэктомии.остав-

ляя в полости полихлорвиниловые трубки для непрерывного орошения антисептика;.«,и ушивали раны. При операциях на органах брюшной полости в послеоперационном периоде широко применяли пери-тонеальшй диализ.

Антибактериальную терапию проводили во всех случаях с учетом чувствительности высеваемой микрофюры, используя большие дозы антибиотиков (пенициллин 15 ООО ООО - 20 ООО ООО ЕД, цефа-миэин, кефзол, клафоран - 8-10 г в сутки). При локализации гнойных процессов в тканях конечностей и особенно при остеомиелитах применяли внутрикостное введение антибиотиков.

Обязательным элементом комплексного лечения являлась инфу-зионная терапия с форсированным диурезом. Объем переливаемой жидкости назначался индивидуально, в зависимости от общего состояния больного, функции сердца, печени, почек и составлял в среднем 3,5-4 литра в сутки. В инфузионную программу помимо кри-еталлоидных растворов во всех случаях включали препараты деток-сицирующего и реологического действия, такие как гемодез, рео-полиглюкин, реоглюман. Учитывая то,что у данной категории больных нарушен белковый обмен,внутривенно переливали альбумин,протеин, донорскую гмазму. Кроме того, назначали больным препараты калия, гормоны, иммуностимуляторы и другие лекарственные вещества, обычно используемые в интенсивной терапии сепсиса.

Общая продолжительность стационарного лечения у выписавшихся больных составила 57,3 койко-дня. Этот показатель зависел в основном от разновидности и тяжести основного заболевания. Тал, наибольшие сроки госпитализации отмечены у больных травматологического профиля (тяжелая политравма). Это обстоятельство вполне объяс.1.1мо,так как лечение повреждений костного скелета и их осложнений ограничено в большей степени временем сращения переломов и ликвидации остеомиелита. Промежуток времени,затрачиваемый на выведение больных из критического состояния, не зависел от вида основного заболевания и определялся стадией септического процесса и тяжестью интоксикации в момент применения экстракорпоральной детоксикации. Наиболее длительным был период ликвидации явлений септикопиеши, он составил 17,6+1,2 суток, наименьшим при септицемии - 8,2+1,1 суток.

Таким образом, проведенные исследования показали, что массивный дискретный плазмаферез может быть использован в комплексном лечении хирургического сепсиса,кз вызывает осложнений и ги-

потензивных реакций при условии компенсации ОЦК в процессе процедуры донорской кровью. Детоксицирующий эффект зависит от стадии процесса, глубины нарушений гомеостаза, радикальности хирургической санации первичного и метастатических гнойных очагов. Как правило, применяемый комплекс интенсивной терапии, включающий обменный плазмаферез, дает более благоприятные результаты в ранних стадиях заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее эффективным способом лечения экспериментального сепсиса является плазмаферез с предварительным частичным замещением крови и обменом плазмы в объеме 40-50$ ОЦП, который наряду с инфузионной и антибактериальной терапией позволяет резко уменьшить интоксикацию, нормализовать гомеостаз, исключить осложнения во время процедуры и добиться выздоровления 85% животных.

2. Обменный плазмаферез с выходом плазмы 800-1500 мл и с предварительным частичным замещением крови гепаринизированной кровью доноров в дозе 600-800 мл у септических больных позволяет улучиглть их общее состояние, нормализовать морфологический и биохимический состав крови, функцию почек, уменьшить интоксикацию, повысить фагоцитарную активность лейкоцитов, снизить концентрацию циркулирующих иммунных комплексов, стимулировать выработку Т- и В-лимфоцитов и иммуноглобулинов.

3. Детоксикационное действие обменного плазмафереза более выражено при условии радикальной санации очагов гнойной инфекции. При наличии недренированного гнойного очага дезинтоксика-ционшй эффект носит кратковременный характер (2-3 дня), поэтому в таких случаях показаны повторные процедуры после ликвидации источников интоксикации.

4. При гипотонии и септическом шоке перед обменным плазма-ферезом необходима соответствующая трансфузиологическая подготовка, а объем первичной эксфузии не должен превышать 400 мл.

5. Применение обменного гшазкафереза с частичным замещением крови позволяет снизить летальность до 20,7%. Метод не вызывает гипотензивных реакций и осложнений, выполним в условиях хирургического стационара и может быть рекомендован для лечения септических больных.

6. К противопоказаниям для массивного дискретного плиэма-фереза относятся: агональное состояние, угроза кровотечеь.л, гипотония ниже 9,3 кПа, тяжелые сопутствующие заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИЙ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт применения обменного плазмафереза в лечении гнойно-септических осложнений // Вестник хирургии им. Грекова. - 1968.

- № 7. - С. 83-86 (совм. с В.И.Первеевым).

2. Случай успешного лечения септического шока // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1968. - !? 7. - С. 78 (совм. с В.И.Первеевым, С.И.Новиченко, Н.П.Кузнецовым).

3. Обменный пяазмаферез в комплексном лечении сепсиса // 2-я Всесоюзная конференция "Хирургический сепсис": Тезисы докл.

- Тула, 1989. - С. 134 (совм. с В.И.Первеевым).

4. Трансфузионное обеспечение массивных дискретных плазма-ферезов у тяжелых гнойно-септических больных // Краевая конференция хирургов, посвященная 70-летию заслуженного деятеля науки РСЗСР, профессора Ю.В.Лубенского, "Интенсивная терапия в хирургии": Тезисы докл. - Красноярск, 1989. - С. 171-173 (совм. с В.И.Первеевым).

5. Замещения крови и плазмы с реинфузией отмытых эритроцитов в дезинтоксикационной терапии перитонита // УП Всероссийский съезд хирургов "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии": Тезисы докл. - Ленинград, 1989. - С. 97-98 (совм. с В.И. Первеевым, С.И.Новиченко, Л,М.Молотилкиным, М.А.Лариным, В.П. Поповым).

г>. Трансфузиологическое обеспечение зкстракорпорал! гай де-токсикации организма у тяжелых септических больных // 3-я Всесоюзная конференция по сепсису "Актуальные вопросы сепсисоло-гии": Тезисы докл. - Тбилиси, 1990. - С. 226-230 (совм. с В.И. Первеевым, Н.В.Кожановой).

7. Дезинтоксикация организма при гнойно-септических состояниях //Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины (Сборник трудов молодых ученых Томского медицинского института): Тезисы докл. - Томск, 1990. - С. 54.

8. Обменный плазмафереэ как способ детоксикации организма при разлитом гнойном перитоните // Материалы конференции "Перитонит" : Тезисы докл. - Новосибирск, 1991. - С. 149-150 (совм. с В.И.Первеевым, А.Ф.Визнерсм).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ извлечения плазмы // Удостоверение на рац. предложение № 742 ТМИ от 26 марта 1990 г. (совм. с В.И.Первеевым).

2. Фторопластовый катетер для извлечения крови из магистральных вен // Удостоверение на рац. предложение № 755 1Щ от 26 марта 1990 г. (совм. с В.И.Первеевым).

3. Способ усиления периферического кровотока в эксперименте // Удостоверение на рац. предложение № 756 ТМИ от 26 марта 1990 г. (совм. с И.Я.Чернявским).

4. Насадка для тазмафереза к центрифуге ЦЯС-3 // Удостоверение на рац. предложение № 757 ТМИ от 26 марта 1990 г. (совм. с И.В.Первеевой). :

5. Способ экстракорпоральной детоксикации организма // Удостоверение на рац.предложение Р 763 1МИ от 26 марта 1990 г. (совм. с В.И.Первеевым).

Заказ 542 Тиргж 100 Ротапринт ТИАСУРа