Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Гидрогелевый сорбент ИХАНТ в комплексном лечении хирургического сепсиса

Актуальность проблемы. К началу XXI века сепсис продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности [46, 53, 112, 153]. Сепсис и септический шок являются сегодня главными причинами смерти больных в хирургических отделениях и отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии [121, 169, 208, 237]. Общая летальность, по данным российских исследователей, составляет при сепсисе 3060% [13, 16, 30, 62, 123], а при септическом шоке 40-85% [13, 17, 30, 78, 141]. Зарубежные авторы сообщают о летальности при сепсисе, доходящей до 3560% [163, 183, 202, 235, 275, 276], а при септическом шоке - 38-50% [15, 163, 202, 235, 275, 283]. Все указанные авторы единодушны в том, что при осложненных формах сепсиса летальность еще выше.

Анализируя структуру хирургического сепсиса, было установлено, что он развивается в 44% у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей [49]. Тенденция к увеличению числа больных сепсисом будет возрастать, что связанно с появлением антибиотико-устойчивой микрофлоры, широким внедрением инвазивной диагностической и лечебной техники, трансплантации органов, тканей и протезов, а также ухудшением экологии, стрессовой иммунодепресией и снижением социально-экономического благосостояния широких слоев населения [7, 8, 153]. Эта проблема не обходит и Республику Таджикистан, учитывая ее низкий индекс здоровья, где более 60 % населения живут за чертой бедности [60, 153].

Воздействие на макроорганизм микробов, их токсинов и продуктов метаболизма, всасывающихся через кровь из первичного или метастатических очагов, приводит к тяжелой интоксикации с развитием Systemic Inflammatory Response Syndrome (S I RS) или синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) с развитием синдрома полирганной недостаточности (СПОН), дистрофией внутренних органов, обуславливающую клиническую картину сепсиса и летальность. Эндогенная интоксикация является ведущим звеном в развитии сложного и часто фатального СПОН [7, 8, 48, 49, 53, 125, 126, 162, 183, 185, 194, 274].

Несмотря на комплексный подход в лечении хирургического сепсиса с оптимизацией консервативной терапии и хирургической тактики с применением экстракорпоральных методов детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, изолированная ультрафильтрация, лимфосорбция и др.), данная проблема все еще является малоразработанным аспектом реаниматологии, о чем свидетельствует отсутствие патогенетически обоснованных методов лечения, частые осложнения полиорганного характера и высокая смертность [70, 75, 79, 117, 161,211]. Одним из перспективных направлений в решении данной проблемы является внедрение в клиническую практику новых сорбентов, обладающих максимальной биосовместимостью с кровью и лимфой, а также селективностью сорбционного эффекта. Большинство немодифицированных сорбентов - углеродные, ионообменные смолы, неорганические (цеолиты, клиноптиолиты), органические (белковые и др.) - «агрессивны» по отношению к форменным элементам и «слепы» по отношению к адсорбирующим веществам [80, 82, 83, 84, 108, 122].

Поэтому, по-нашему мнению, применение методов гемосорбции и лимфосорбции в комплексном лечении сепсиса оправдано патогенетически и представляет собой актуальную задачу современной медицины критических состояний [108, 115, 118, 122, 127, 129, 132], что позволит совершенствовать методы комплексной интенсивной терапии с применением биосовместимых и селективных сорбентов и будет способствовать снижению частоты СПОН и летальности при данной патологии.

Цель исследования. Изучение гидрогелевого гемосорбента «ИХАНТ» "in vitro" и в комплексном лечении хирургического сепсиса, усовершенствование методов интенсивной терапии, профилактики синдрома полиорганной недостаточности и снижение уровня летальности.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние гидрогелевого сорбента «HXAHT»"in vitro" и "in vivo" на клинические и биохимические показатели крови больных хирургическим сепсисом.

2. Изучить влияние гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vitro" и "in vivo" на клинические и биохимические показатели лимфы больных хирургическим сепсисом.

3. Оценить сравнительную эффективность гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» и углеродного сорбента «ВНИИТУ-1» в комплексном лечении хирургического сепсиса "in vivo".

4. Оптимизировать тактику экстракорпоральной гемо- и лимфокоррек-ции в комплексном лечении хирургического сепсиса для профилактики синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности и снижения летальности.

Научная новизна. Впервые в клинической практике изучено влияние гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vitro" и "in vivo" на клинические и биохимические показатели крови и лимфы у больных хирургическим сепсисом, а также проведена его сравнительная оценка по гемо- и лимфосовмести-мости и селективности с углеродным сорбентом «ВНИИТУ-1». Оптимизирована тактика комплексной интенсивной терапии и профилактика синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности экстракорпоральной комбинированной гемо- и лимфокоррекцией гидро-гелевым сорбентом «ИХАНТ», что позволило снизить осложнения и летальность у данной категории больных.

Практическая значимость работы. Данные по изучению влияния гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» "in vitro" на клинические и биохимические показатели крови и лимфы больных хирургическим сепсисом позволили использовать его высокую биосовместимость и выборочную селективность к токсическим веществам среднемолекулярной массы "in vivo" у данной категории больных. Разработанные методы гемо- и лимфосорбции и их комбинация гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» позволили проводить прицельную профилактику и оптимизировать методы комплексной интенсивной терапии синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности у больных хирургическим сепсисом, значительно улучшить результаты лечения и снизить летальность при этой патологии до 12 %.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Гидрогелевый сорбент «ИХАНТ»"т vitro" обладает высокой биосовместимостью с кровью и лимфой и селективностью в отношении токсинов, не влияет на количество форменных элементов крови и лимфы, содержание гемоглобина, гематокрита, калия и натрия, показатели гемостаза, но при этом существенно уменьшает уровень МСМ, холестерина, амилазы и продуктов перекисного окисления липидов.

2. Гидрогелевый сорбент «ИХАНТ», по сравнению с углеродным сорбентом «ВНИИТУ-1», "in vitro" и "in vivo" обладает более высокой биосовместимостью с кровью и лимфой и селективностью в отношении токсинов (МСМ, продуктов перекисного окисления липидов, ферментов, билирубина) и значительно удлиняет время выживания парамеций.

3. Гемосорбция и лимфосорбция гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» "in vivo", как самостоятельные методы экстракорпоральной коррекции в комплексном лечении хирургического сепсиса, значительно снижают экзогенную интоксикацию, улучшают клиническую симптоматику и тяжесть течения синдрома системного воспалительного ответа и являются профилактикой развития полиорганной недостаточности.

4. У больных хирургическим сепсисом, осложненным синдромом полиорганной недостаточности, в комплексном лечении использование комбинации гемо- и лимфосорбции гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» дает возможность снизить летальность при этой патологии с 60% в контрольной группе до 26%.

Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены в практику работы городского научного Центра реанимации и детоксикации г.Душанбе, в отделении реанимации ГКБ №1 г. Ходжента, используются в учебном процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, эфферентной медицины и интенсивной терапии, акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичных конференция ТИППМК (с международным участием) (2001, 2002, 2003, 2004, 2005); съезде акушеров-гинекологов Таджикистана; Международной конференции «Достижения диализа 2004», Бишкек; заседании кафедры эфферентной и интенсивной терапии ТИППМК (2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 133 страницах, включая 5 рисунка, 21 таблиц и указатель литературы, который содержит 328 источников, из них 161 на русском, 167 - на иностранных языках.

выводы

1. Полученные данные после испытания водных экстрактов гидрогелевого сорбента "ИХАНТ" после его стерилизации текущим паром, лиофиль-ной сушкой и радиационным облучением убедительно свидетельствуют, что после них сорбент не обладает токсическим действием, и эти стандартные методы можно использовать для стерилизации.

2. Гидрогелевый сорбент «ИХАНТ» "in vitro" не влияет на количество форменных элементов крови и лимфы, содержание гемоглобина, гематокри-та, калия и натрия, показатели гемостаза, но при этом существенно уменьшает уровень МСМ, холестерина, амилазы и продуктов перекисного окисления липидов.

3. Клинические исследования гидрогелевого сорбента «ИХАНТ» и углеродный сорбент ВНИИТУ-1 "in vitro" и "in vivo" показывает, что хотя они оба обладают высокой способностью к адсорбции токсических соединений, в основном МСМ, продуктов перекисного окисления липидов и ферментов, но "ИХАНТ" обладает более высокой биосовместимостыо с кровью и лимфой и селективностью в отношении токсинов.

4. Комбинация гемо- и лимфосорбции гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» в комплексном лечении хирургического сепсиса может использоваться как метод для профилактики и лечения синдрома системного воспалительного ответа и синдрома полиорганной недостаточности, а также этот метод способствует снижению летальности. Комбинированная методика позволяет значительно снизить количество изолированных гемо- и лимфосорбций и улучшить экономический эффект экстракорпоральной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с хирургическим сепсисом в фазе напряжения и катабо-лических растройств целесообразно использовать гемосорбцию гидрогеле-вым гемосорбентом «ИХАНТ».

2. Лимфосорбцию гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» эффективнее проводить после лечебного отведения лимфы и лимфостпмуляцпи в объемах не мене 2000 - 4000 мл с использованием ультрафильтрации и реинфузии в венозную систему.

3. При развитии синдрома полиорганной недостаточности у больных с хирургическим сепсисом необходимо последовательное проведение гемосорбции гидрогелевым сорбентом «ИХАНТ» вено-венозпым способом, предоперационная подготовка которой одновременно является и лимфостимуля-цией, и параллельно проводить лечебное отведение лимфы с лимфосорбцией тем же сорбентом с использованием двух перфузиопных насосов, позволяющих независимо друг от друга регулировать скорость кровотока и лимфотока с возвратом в одну венозную систему.

4. Лечение хирургического сепсиса должно осуществляться комплексно с применением хирургических и консервативной методов, включающих: во-первых, ликвидацию гиповолемии, восстановление перфузии тканей, транскапиллярного обмена путем стабилизации гидродинамического и повышения онкотического давления в плазме крови, кислородной емкости крови, нормализацию периферического кровообращения, восстановление регионарного кровотока, разрешение кризиса микроциркуляции, улучшение реологических свойств крови; во-вторых, устранение нарушения дыхания и гипоксии ингаляцией кислорода, гелийкислородной смеси и улучшением транспортной функции крови, при неэффективности этих мероприятий проводить лечебную искусственную вентиляцию легких; в-третьих, антибиоти-котерапию и иммунокоррекцию; в-четвертых, коррекцию водно-электролитных нарушений и кислотно-основного состояния крови; в-пятых, достаточное покрытие энергозатрат организма, профилактика и лечение нарушений функций центральной нервной системы и синдрома полиорганной недостаточности.

Хирургические методы должны включать: хирургическую обработку септического очага; экстракорпоральную гемо- и лимфокоррекцию - гемодиализ, гемосорбция, ультрафильтрация, лимфосорбция их комбинации - с использованием гидрогелевого сорбента «ИХАНТ», что способствует эффективной нормализация гомеостаза и значительно улучшит результаты лечения больных хирургическим сепсисом.