Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Облитерирующий атеросклероз брюшной аорты, подвздошных артерий и исходы реконструктивно-восстановительных операций у больных разных стадий заболевания

I ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ВДЦЙНСКИЙ ИНСТИТУТ ЖЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

усЛ>

На правах рукописи УДК 616.13-004.6:616.839-089.871/:616.Г+6Г6-005

ВАВИЛОВ ВАЛЕРИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ОБЛИТЕРИРУЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ БРШНОЙ АОРТЫ, ПОДВЗДОШНЫХ АРГРИЙ И исхода РЕК01ЮТРЛСШВНО-ВОССТАНОШТЕЛЬШ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ СТАДИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ Клинико-окспериментальнов исследование

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ . диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград 1989

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии и в Центральной научно-исследовательской лаборатории I Ленинг^адскоп ордена Трудового Красного Знамени медицинского института имени академика И.П.Павлова

Официальные оппоненты:

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Н.Ф.Дрюк;

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник К.Ю.Литманович;

доктор медицинских наук, профессор О.П.Большаков

Ведущее учреждение! Военно-медицинская ордена Ленина Краснознаменная академия имени С.М.Кирова

Защита оостоится " " _ 1989 Г. в_чао.

на заседании специализированного совета (шифр Д 074.37.02) при 1-ом Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени академика И.П.Павлова (197089, Ленинград, ул. Льва Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " "_ 1989 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.М.Игнатов

- a -

В В ЕДЕ 11 И Е

Актуальность проблемы. При атеросклеротических окклюэтх аорто-подвздоипого. сегмента во П, Ш и 17 ст. заболевания (по Ле~ рилу-Фонтену5) наиболее рациональным является оперативное лечение (Покровский Л.В.,1979; Шалимов A.A. и Драк Н.Ф.,1979; Материалы Всесоюзных конференций 1985,1987 гг.). Однако вопрос о том, когда лучше оперировать большх, до сих пор не решен окончательно. Более того имеются прямо противоположные точки зрения по этому поводу. Одни авторы, учитывая относительно высокую летальность и большое число осложнений посла вмешательств, настаивав? на их проведении в основном у пациентов а Ш и ГУ от. забг че-вания (Князев ¡/¡.Д. и др. ,1980; Карякля A.M. и Барсуков А.Е., 1984; Agnoü п., 198I; Von Dongen R.j., 1987). Другие указывают, что именно в этих последних стадиях болезни реконструкции сосудов сопро^огдаатсл наибольшим числом неудач и потому оперироЕать надо раньше, т.е. во П ст. (Тридонио В.,1982; Any ров Б.М.,19ГЗ; Котляров A.B.,1986; Crawford s.a. ot al., 198I). Есть, однако, (лнение, что восстановление магистрального кровотока к ногам по аорто-подвздошому сегменту ведет к прогрессировашда атеросклероза з бедренной артерии и ее ветвях (Бытка П.ф.,1970; ко coabe 1979) п это опять-таки ставит под сомнение целесообразность вмешательства на этапах, когда кровообращение в конечностях относительно компенсировано (П ст. заболевания).

Немало споров и противоречии существует и вокруг ряда важнейших сторон выполнения ангиоаластш. Это касается тактики их проведения при "многоэтажном" поражении аотерий, выбора доступа к брштюй аорте, типа проксимального анастомоза, целесообразности использования мшсротехншш при выполне(Ши "операций оттока" a т.п., особенно у пациентов в И и 1У ст. заболевание.

После аорто-подвздошных реконструкций у больных наблкдается ряд осложнений, часть из которых (например, тромбозы сосудистых протезов) явно связаны о масштабами поражения артериальной системы конечностей и чаще встречаются в Ш или 1У ст. заболевания. Возникновение других не гаеет столь очевидной зависимости от тяжести болезни, но требует все-таки реального объяснения.

8 Здесь и ниже стадии заболевания приведены только з соответствии с классификацией Iepiri-Фонтена.

Предметом беспокойств специалистов являются всегда случаи инфицирования ран после операций и, особенно, распространим микробного загрязнения на искусственные сосуды. Надежных способов борьба с этим осложнением не существует. В то не время о большим вниманием следует отнестись к идее эвдолимфатического введения антибиотиков, что в приложении к ангиохирургии не изучено. В отечественной литературе очень мало внимания уделяют тому, как зависит судьба больных от той фазы окклюзирующего поражения артерий, в которой они были в прошлом оперированы, фактически отсутстнуеют данные о функциональном состоянии ыыгац никни* конечностей у больных в отдаленные после вмешательства сроки опять-таки в соответствии с исходной стадией болезни.

Итак, далеко неполный перечень вопросов показывает, сколь актуально изучение хирургического лечения облитерирующего атеросклероза аорто-подвздошной зоны с акцентом на стадию заболевания (или степень ишемии шшшх конечностей), в которой вмешательство выполняется.

Исследование этой темы требует, естественно, обращения к вое росам гидродинамики артериального стеноза и его шунтирования, изучения особенностей регионарного кровообращения и состояния мышц нижних конечностей, их ыикроциркуляторного русла. И хотя по названным пройпеыам выполнено немало исследований, здесь также имеются серьезные пробелы и разночтения.

Крайне скудны наши представления о состоянии кровообращения в мышцах голеней, структурно-метаболических изменениях в них в ближа&пее время и через годы после успешно выполненной операции. Означенные вопросы привлекают внимание, конечно, не только с чисто научных позиций. Ответы на них раскрывают новые возможности хирургической помощи больным с окклюзирувдими поражениями артерий конечностей. Они помогают выбрать наилучший варианг лечения, позволяют определить и оптимальное время его проведения.

Цель исследования. Изучить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных во П, Ш и 1У ст. обли-терирующего атеросклероза аор^-подвздошно1. зоны". Усовершенст-

* Здесь и в дадачейием больные Ш и 1У ст. заболевания объединены, так как, по справедливому замечаю® к.ХаввИа et &1. (1986), все жи страдают "запущенной (декомпенсироьанной) формой ишемии нижних конечностей . Кроме того, известно, что состояние регионарной гемодинамики у больных в Ш и 1У ст. заболевания не шеет отличий (Даниленко М.Д. и др. ,1934; Шломин В. В., 1987; Ъепп1шш Ыаскегегь М.д.,1973).

вовать тактику проведения и технику исполнения стандартных оперативных вмешательств у этих больных. Изучить малоисследованные сторош компенсации кровообращения в мышцах нижних конечностей у больных П, Ш и 1У ст. облитерирующего атеросклероза аорто-под-вздошной зоны до и после оперативного лечения. Наметить на этом основании дальнейшие пути улучшения исходов операций при окклю-зирующих поражениях аорто-подвздошной зоны.

Задачи исследования. I. В опытах на стенде углубить известные представления о гидродинамике артериального стеноза, установить количественную связь мезду степенью стеноза.перепадом давления на нем и скоростью потока. Адаптировать эти данные к состоянию регионарной гемодинамики у больных во П, Ш и 1У ст. о литернрующего поражения магистральных артерий нижних конечностей.

2. В опытах на стенде изучить распределение потоков жидкости при обходе (шунтировании) артериального стеноза в зависимости от степени сужения основного проводника, суммарного потока, градиента давления, угла ветвления трубок (в пределах до 40°\ диаметра обводного пути (шунта). В опытах на стенде и клинических исследованиях подтвердить или опровергнуть гидродинамические преимущества соединения проводников жидкости (сосудов) по типу конец в конец в сравнении с соединением конец в бок.

3. Изучить морфологические и гистохимические изменения в икроножных ыьгацах у больных П, Ш и 1У ст. облитерирующего атеросклероза аорто-подвздошной зоны до и после операции, дать объяснения найденным в мышцах больных изменениям. Выяснить основные пути компенсации нарушений регионарного кровообращения, 'позволяющие сохранять жизнеспособность мышц голеней у больных П, Ш и 1У ст. изучаемого заболевания.

4. Разработать и внедрить в практику тактические мероприятия и комплекс технических средств, позволяющих улучшить исхода оперативного лечения атеросклеротических окклюзии аорто-подвздошной зоны. На основании клинических данных, благодаря изучению регионарной гемодинамики, морфологических изменений в икроножных мышцах исследовать непосредственные исходы этих операций у больных во П, II и 1У ст. заболевания.

5. Изучить длительность жизни, частоту различных осложнений, степень социальной и физической реабилитации у больных, ранее оперированных по поводу атеросклеротической окклюзии аорто-под-вздошой зоны во П, Ш и I. ст. заболевания.

Научная новизна. Исследование гидродинамической модели артериального стеноза позволило впервые количественно охарактеризовать связь мезду вязкостью жидкости, степень» стеноза, перепадом давления на нем и скоростью потока. С позиций изученной модели артериального стеноза установлено соответствие неуду основными стадиями облцгчрирувдего атеросклероза магистральных артерий конечностей и определенными уровнями суаеши артерий: П ст. заболевания соответствует 80$, а Ш ели 1У - 90$ стеноз. Дано теоретическое обоснование компенсаторных возможностей системы кровообращения у больных во П к чрезвычайная ограниченность таковых в Ш и ХУ ст. заболевания, внесены коррективы в понимание такого показателя местной гемодинамики, как индекс давления (ИД)?

В опытах на стенде и клиничеоком исследовании доказана гидро динамическая эквивалентность соединения проводников яццкости (сосудов) конец в конец и конец в бок.

Впервые показано, что П и Ш-1У ст. облитерирующего атероскле роза яорто-доДБЗДошной зоны у больных соответствуют определенные качественные и статистически достоверные количественные морфологические и гистохимические изменения в икроножных мышцах. Новым является и обнаружение в них выраженных нарушений конфигурации сарколеммы рада мышечных волокон (ЬШ), а.такие возникновение порозности сарколеммы части Г.1В у больных в Ы и ХУ ст. заболевания. Дано объяснение изменениям, обнаруживаемым в мышечной ткана, показаны пути компенсации жизнеобеспечении мыщ голеней в разных стадиях болезни.

Разработанные тактические мероприятия, комплеко технических усовершенствований, включая использование микротехники, эн-долимфаткческого введения антибиотиков при инфицировании ран бедер и т.д. привели к' тому, что летальность после реконструкции аорто-подвздошной зоны у больных составила 3,4$, частота тромбозов сосудистых протезов - 2,8$, уменьшилось число и других традиционных для этих вмешательств осложнений. Анализ отдаленных результатов реконструкций в а орто-подвздош..й зоне показал, что восстановление магистрального кровотока к нижним конечностям не стшулируот прогреооированиь атеросклероза в артериях бедра и

х Индекс давления (ИД) - показатель, представляющий собой отношение систолического артериального давления в исследуемом сегменте конечности к системному систолическому АД.

голени. Наилучшие результаты о позиций длительности лизни больных, их социальной реабилитации, восстановления функция мышц нижних конечностей и т.п. были у пациентов, оперироЕаюшх в прошлом во П ст. заболевания. Впервые доказано, что в икроножных мышцах у больных, оперированных ранее в Ш или 1У ст., нарастают склеротические изменения, которые, затрудняя обмен между Ш л капиллярами, поддерживают выраженные (близкие дооперацкошшм) отруктурно-метаболячеасие изменения в мышечной ткаш:, несмотря на значительное улучшение местной гемодинамики. Прогрессировала миосклероза является в то же время и причиной снияепия • функциональных возможностей мшц голеней у больных, опэрировашшх ранее в Ш или ХУ ст. заболевания.

Всем проведенным исследованием обосновано выделение в классификации облптерирукдаго атеросклероза аорто-подвздоашой зоны по Дерклу-Фоитену, так называемой, "переходной" П-Ш ст.заболевания.

Практическая значимость. Исследованная з работе модель а. те-риального стеноза и его обхода, их математический анализ могут быть использованы для изучения различных изменений регионарной гемодинамики, возникающих при окклюзирующик заболеваниях артерий и их хирургическом лечении. Для анализа состояния кровообращения в ногах у йолышх, страдающих скгслюзируюцим поражением артерий нижних конечностей, с успехом могут быть использованы известгао функционачыше пробы: временная ишемия конечности, ходьба на тредбане, интенсивные движения стопами в покое. При длительном наблюдении за больными, многостороннем изучении особенностей местного кровообращения у одного и того же пациента, особенно после ангиопластики, наиболее целесообразно применение последнего нагрузочного теста. Даш основные клинико-физиологические критерии, позволяющие судить о степени функциональной состоятельности мышц голени у больных. Доказано, что при морфологическом изучении мышц нижних конечностей у названных больных гистохимические исследования более чутко отражают степень ишемии конечностей, нежели данные световой микроскопии.

Обосновано, что при реконструкции аорто-подвздошной зонн экстраперитонеальный доступ до сй.лоъ доляен стать методом шбора; "беззаяимный" баллонный способ наложения соустья между аортой п сосудистым протезом должен быть в "ехническом арсенале всякого ангяохарургическо.о отделения. При выполнении "операций

от' ">ка" в ходе пластики аорто-подвздошиой эонн у больных требуется особо тщательная и адекватная реконструкция глубокой бедренной артерии с использованием при необходимости микротехншш. Одновременная реконструкция аорто-подвздошной и бедренно-подколен-ной зон в подавляющем большинстве случаев не целесообразна.

Изучены в -клинической ситуации и тредлонены к применению методы профшактики и лечения инфицирования сосудистых протезов в ранах бедер: укутывание дистальных межсосудистых соустий мышечным лоскутом на ножке, эндолиу.фатичес:{ое введение антибиотиков. Доказано, что наиболее опасны реконструкции аорто-подвздоашой зоны у больных, оперируемых в Ш или 1У ст. заболевания. Даш рекомендации, позволяющие уменьшить риск этих вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При исследовании гидродинамической модели артериального стеноза выявлена количественная связь между вязкостью жидкости, степенью стеноза, перепадом давления на нем и скорость» потока. С позиции изученной модели артериального стеноза П ст. облитери-рующего атеросклероза магистральных артерий конечностей соответствует 80$, а Ш и 1У от. - 90$ сужение сосуда.

2. Соединение проводников жидкости (сосудов) конец в конец и конец в бок с точки зрения гидродинамики эквивалентно.

В гидродинамической модели проводник - обход при равенотве их диаметров, сужение основного пути (проводника) является основным фактором, влияющим на распределение потоков жидкости. Если диаметр шунта в 1,5 раза больше диаые?ра основной трубки, 80$ жидкости уходит по обходному пути даже при отсутствии сужения проводника.

3. П, Ш и 1У ст. облитерирующего атеросклероза аорто-подвздои ной зоны у больных соответствуют определенные качественные и статистически достоверные количественные морфологические и гистохимические изменения в икроножных мышцах. Установлены выраженные нарушения конфигурации сарколемм ряда ИВ, у больных в Ш и 1У ст. доказано возникновение порозности серколеымы части КВ.

4. Выработана концепция, объясняющая пр-гаины возникновения морфологических изменений в мышцах голени у больных при облите-рирующем атеросклерс зе аорто-подвздошной зоны, как на этапе относительной компенсации (П ст.), так и декомпенсации (Ш и 1У ст. заболевания) местного кровообращения. Доказано, что жизнеобеспе-

чение мшц в первом случае поддерживается, главным образом, благодаря сшгсению периферического сосудистого сопротивления (ПСС). Во втором, помимо сказанного, вступают в действие такие фактора, как увеличение удельного объема сосудов микроциркуля-торного русла (ЩР), повышение метаболизма в МВ и резкое возрастание трансмзлбранного транспорта через стенку капилляров.

5. Для гыполнеши реконструкции аорто-иодвздошной зоны, лечения больных в блигайлем послеоперационном периода разработаны

и внедрены тактические мероприятия и комплекс технических усовершенствований, которые привели к тому, что летальность после этих операций составила 3,4$, частота тромбоза сосудистых протезов -2,8%, снизилось количество случаев инфицирования искусственных сосудов, уменьшилось число и других традиционных для этих вмешательств осложнений. В то же время исходы операций по-прежнему хуже у больных, оперируемых ка фоне тяжелой ишемии нижних конечностей (ь Ш и 1У ст. заболевания).

6. У больных, страдающих облитерирующш атерооклерозом аор-то-подвздошной зоны, реконструкция последней не стимулирует про-грессирование атеросклероза в артериях бедра и голеки. Отдаленные результаты названных операций с позиций длительности кизни больных, их социальной реабилитации, восстановления функции мышц нижних конечностей и т.п. лучше у пациентов, оперированных в прошлом во П ст. заболевания. В мышцах голени у больных, оперированных ранее в Ш или 1У от. заболевания, нарастают склеротические изменения, которые, затрудняя обмен меяду капиллярами и МВ, снияают функциональные возможности последних.

7. В клинической классификации обли^рирующего атеросклероза аорто-яодвздолной зоны по Лерищу-Фонтену целесообразно выделение "переходной" П-Ш ст. заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ. Основные положения диссертации используются в процессе преподавания студентам У и У1 курсов I ЛМЙ им. акад. И.П. Павлова, слушателям ЛенГЩШЗа ш.С.М.Кирова на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии с курсом клинической микрохирургии. Разработанная нелинейная модель гидродинамических характеристик артериального стеноза используется в отделе экспериментальной кардиология ЛенНИИ кардиологии МЗ РСФСР при доклиническом изучении сосудорасширяющих'препаратов. Практические результаты исследования внедрены в работу специализированных отделений факультетской хирургической клиники I ЛШ, кардиохирурги-

- го -

четкого отделения больницу .'I 26 Ленинграда, сосудистых отделений Псковской и Новгородской областных больниц.

По результатам работы имеется одно авторское свидетельство и три рационализаторских предложения.

За внедрение микрохирургической техники в клиническую практику автор удостоен звания Лауреата Государственной премии СССР за 1Э82 год.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсувдепы на заседании проблемной комиссии "Патология сердечнососудистой системы и ее лечение терапевтическими и хирургическими методами" I ЯМИ ил.акад. И.П.Павлова (1984,1985,1988)-; на Всесоюзной научной конференции "Операции на сосудах при травме" (Ленинград,1978); Всесоюзном симпозиуме "Современная госпитальная инфекция" (Ленинград, 1980); 111 конференции хирургов Прибалтики (Вильнюс, 1980); ХШ Пленуме правления Всесоюзного общества хирургов (Рязань,1980); Ш Всесоюзном симпозиуме по клинической ангиологии (Москва,1980); XXX Всесоюзном съезде хирургов (Минск, 1981); I Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Ленинград, 1981); И Всесоюзном симпозиуме "Кровообращение в скелетных мышцах" (Рига,1932); Ш Всесоюзной научной конференции "Кровоснабжение, метаболизм и функции органов при реконструктивных операциях" (Ереван,1984); I Всесоюзной конференции " Клиническая лимнология" (Подольск,1985); П Всесоюзном симпозиуме "Проблемы микрохирургии" (Москва,1985); XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент,1986), а такяе на заседаниях хирургического общества км. Н.И.Пирогова, общества анестезиологов и реаниматологов Ленинграда (Ленинград,1978,1981,1982).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 34 работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на страницах машинописи, включая таблиц и рисунков, занимающих страниц . Указатель литературы содержит зги названий, в том числе -190 работ отечественных и 201 иностранных авторов.

Диссертация выполнена по плану научно-исседоьательских работ I ЛОТКЗШ.им.аКиД. И.П.Павлова (Государственный регистрационный номер 86.0029653 от 01.86 ) и является частью Союзной программы 0.69.01.07, проблема союзная 17.04.

СОДЕРКАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первым этапом работы было стендовое исследование модели артериального стеноза и его обхода. С этой целью создана специаль- . нал установка, которая позволяла перфузировать по замкнутому циклу в физиологическом режиме (Пульсирующие поток с частотой 100 уд/мин) смесь: глицерин - физиологический раствор с вязкостью 4-6 сантжгауз (что соответствует вязкости крови). В цепь установки вводили трубку или конструкцию: трубка - шунт и дополнительное периферическое сопротивление. Далее, меняя поток жидкости от 300 до 1000 мл/мин и дополнительное сопротивление (среднее перфузконное давление находилось в диапазоне 80-190 га рт. ст.), специальным устройством проводили дискретное дозированное сужение трубки вплоть до полного ее перекатил. Всякий раз после перехода jt одного сужения к другому с помощью Mingograf-81 регистрировали среднее давление выше и нтае стеноза (электроманометром Elema-soh6nander), объемную скорость тока жидкости через исследуемую трубку или конструкцию (флоуметром iiiction Konden). В одной серии стендовых опытов методом flow atop при разных степенях периферического сопротивления изучено распределение потока жидкости в отводы несимметричного тройника. Получение устойчивых количественных закономерностей обеспечивалось построением и идентификацией по результатам экспериментов многофакторных нелинейных регрессионных моделей. Расчеты проводились на ЭВМ СМ-4. Исследование в имитационном режиме осуществляли посредством построения семейств графических зависимостей.*

Для выполнения клинической части работы проведено многостороннее обследование 319 человек, среди которых 59 пр-ктически здоровые лица или люди, не имевшие поражения магистральных артерий нижних конечностей (контрольная группа). У 260 больных (основная группа) была атеросклеротическая окклюзия аорто-подвздош-ной зоны, все они оперированы. 48 больным вмешательство выполнено в клинике'общей хирургии ША ил.С.М.Кирова (1971-76 гг.), остальным - в факультетской хирургической клинике I ЛШ им.акад. И.П.Павлова или в кардиохирургическом отделении больницы Г» 26 Ленинграда. -

s Многоссакторная математиче.кая обработка проведена ст.научн. сотр. Б.Г.Ёершадским.

У всех пациентов тщательно анализировали жалобы, историю заболевания и жизни, все больные обследованы клинически, '0% из них выполнена аортография и контрастирование магиотральных артерий нижних конечностей на рентгенустановке " 81ювпв». У 30 лиц контрольной группы и 123 больных изучено соотояние кровообращения в нижних конечностях с помощью оригинального полуатоматичес-кого плетизмограф. Исследования проводами в покое, в период реактивной гиперемии (РГ), после 3-х минутной остановки кровообращения в ногах и в течение функциональной гиперемии (£Г), после физической нагрузки (ходьба на тредбане со скоростью 5 км/час) или ритмические движения стопами с частотой 50-60 в X мин до полной усталости). Регионарную гемодинамику у больных изучали до операции, на 1-3-7 сутки, через 2-4. неделя, а также 6 мес.-12 лет после вмешательства.

У 79 человек (13 здоровых и 66 больных) с помощью световой (СМ) и поляризационной (ШС) микроскопии изучены морфологические изменения в икроножной мышце; в большинстве образцов ткани определяли оптичеокую плотнооть окислительно-восстановительных ферментов суКцинатдегодрогеназы (СДГ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в 1,Щ, а также активность щелочной фосфдтазы (ПК) в стенке сосу- ■■ дов микроциркуляторплго русла. Всего изучено 108 биоптатов, из нот: контрольных - 13, у больных до операции - 46, в блика йше 2-7 дней после вмешательств - 14, через 2-4 недели - 14, в сроки от 6 мес до 12 лет с момента ангиопластики - 21.

Ткань икроножной мышцы, предназначенную для СМ и ШС после соответствующей проводки, заливали в парафин. Тонкие (5-7 мк) продольные ц поперечные срезы окрашивали гематоксилином с эозином, по Ван Гизону и Гейденгайну, часть срезов обработаны Суданом Ш. Пошило качественной оценки проведена биометрия материала с использованием сетки Вайбеля.

Для' гистохимического анализа часть биоптата фиксировали в жидком азоте, а тонкие криостатные срезы (7-10 мл) обрабатывали по м.з.вигз^пе (1965), Г.Р.А1*иап (1971) для выявления активности СДГ и ЛДГ в ЬЗ, а так-з 155 в сосуд, с ЩР. Оптическую плотность ферментов в указанных структурах определяли точечным методом с помощью цятофотоме.ра (ПЛАГ-метод$. Пользуясь сеткой Ваййеля, определяли удельный объем сосудов 1ЛХР, содержащих в эндотелии 1!й>. Часть образцов ткани икроножной штицы от 19 не оперированных больных подвергнута ультр&микроскош-щ (ЖС). ;<!а-

'.сериал в этом случае после фиксации осмировали и заливали в ак-рилат. Ультратонкие среоы изучали в электронном шкросдояе ли-7А. Помимо общей оценки состояния МВ, используя в качестве маркера пероксидазу хрена, изучали конфигурацию сарколеммы и ее проницаемость для макромолекул.

Для двойного контроля за состоянием проницаемости сарколеммы икроножных мышц у последних 19 больных исследована такав общая активность ДПГ с помощью оптического теста Варбурга на спектрофотометре СФ-16А и ее изоэнзпмов в сыворотке крови методом электрофореза в геле агар-агара (Коровкш Б.®. ,1969).

Среди 260 оперированных больных было 13 дентин и 247 мужчин в возрасте от 35 до 75 лет, в среднем 55 лет. Во П ст. заболе ч-ния находилось 136 человек, в Ш - 93, ГУ - 31. 49 пациентов во П ст. заболевания отмечали очень интенсивную перемежашувся хромоту (ИХ) (10-20 метров), некоторые из них иногда "боля в поксе"; по специэпьным соображениям они выделены в ряде мест работы в условную П-Ш ст. Длительность болезни составила в среднем 5,' лет. У 220 больных отмечена сопутствующая патология. По среднему возрасту, средней длительности заболевания, числу сопутствующих болезней существенной разницы мезду пациентами, оперированными во П или в Ш и 1У ст., не было, за исключением 10 случаев сахарного диабета, который отмечен только в последней груше.

Курили, за редчайшим исключением, почте все пациенты; 37,2% больных признали, что злоупотребляют алкоголем. Одновременное поражение аорто-подвздошной зоны и артерий бедра, голенп отмечено у 210 (80,8^) человек. При этом "многоэтажный" характер изменений был у 73,755 больных во П ст. заболевания, у 91,3$ больных, находившихся в Ш или 1У от. Подпочечная окклюзия брашной аорты выявлена у 18 человек.

Вид и количество операций в аорто-подвздошной зоие видны из табл. I.

Помимо этого 193 больным проведена открытые эндартерэктомли (ЗАЭ) - 88 раз, различные варианты пластики поверхностной и глубокой бедренных артерий - 114 раз, бедренно-подколенное (или берцовое) шунтирование - 18 раз. В качестве пластического материала для замещения аорты и подвздошных артерий у 251 больного применяли тканые синтетические сосуда ТБФЛ-63 ила метеные сосудистые протезы Ш1-140-63, у 5 человек аутох ну, у 4 - консервированную вену пуповины.

Таблица I

Вид и количество операций, выполненных в аорто-подвздошно" зоне

Название операции Количество операций

Аорто-бедренше бифуркационное протезирование 27

Аорто-бедренкое би£/ркационное щунтирование 157

Одностороннее аорто-бедренное щунтирование Г7

Подвздошно-бедренное протезирование(щунтирование) 59

Всего: 260

37 операций на артериях бедра и голени выполнены с использованием микрохирургической техники: операционный микроскоп 310 (ГДР), лупа-очки (ГОИ им.С.И.Вавилова), специальный инструментарий и атравматические иглы о шовным материалом 7/0-8/0. ¡/пиротехника была применена также у 15 больных в послеоперационном периоде для лимфостоыии в области тыла отопы с целью проведения регионарной антибактериальной терапии при инфекционных осложнениях в ране бедра.

Через 2 года-15 лет (в ореднеы 4,8 лет) после вмешательства .. получены сведения о судьбе 212 человек. Большая часть живущих больных осмотрена в клинике, о состоянии других судшш по ответам на вопросы специально подготовленной анкеты.

Оценку достоверности различий средних величин, полученных при физиологически, морфологических и клинических исследованиях, проводили с помощью критерия Стьюдента для связанных и не связанных совокупностей и непараметрического точного метода Фишера (ШФ) для четырехпольных таблиц (Гублер Е.В., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование, проведенное на стенде, позволило в первую очередь количественно охарактеризовать связь ыенду вязкостью жидкости, степенью стеноза, перепадом давления на нем и скоростью потока. Основные закономерности, выявленные при этом, представлены на рис.1, {/дтематическое их выражение до настоящего времени отсутствовало. Шесте с тем оно необходимо, ибо позволяет изучить практически лю.ую ситуацию, возникающую при артериальном стенозе, дае. возможность понять условия гидродинамики, складывающиеся в том или ином случае.

РисЛ. Зависимость объемной скорости потока падкости от давления вше стеноза л сопротивления нике стеноза. Оси орджгат - объемная скорость потока жидкости в мл/ыш, оси абсцисс - на А: давление выше стеноза в мм рт.ст., на Б: сопротивление нине сте: >-за в ш рт.ст. шГ^ ыин. На А зависимости, достроенные при сопротивлении низе стеноза 0,1 ш рт.ст. шГЧит, на Б - при давлении выше стеноза 100 ш рт.ст. Цифры в начале линий - разная выраженность ст.епоза: I - менее 6С2 - 70$; 3 - 80,t; 4 - 90??.

Далее было показано, что о позиций исследованной модели артериального стеноза П ст. облитерирувдего поражения аорто-под-вздошной зоны соответствует 80?, a 111 или 1У ст. - 9С$ сужение гидравлического проводника (сосуда). И это объясняет значительные компенсаторные возмояностд системы кровообращения у больных во П и чрезвычайную ограниченность таковг.-: в Ш и 1У ст. (рис.1). Одновременно установлено, что гидродинамические характеристики выраженного стеноза очень чувствительны к мальм (4-51*) изменениям его выраженности, и потому порой казалось бы несущественные изменения местной гемодинамики могут значительно улучшить или, наоборот, ухудшить состояние конечности.

Б опытах на стенде и при анализе клинических данных в настоящей работе установлено, что артериальный стеноз представляет собой нелинейное сопротивление. Отсюда и Щ, будучи показателем относительным, при одной и той :хз степени сужения сосуда меняется в зависимости от величины давления над и уровня ПСС за сте-возом. Для практики из этого следует, что ь^и относительно низком, шш высоком АД значения ИД у одного а Torq.se больного будут

рчзличаыли. Итак, ЦП не является, как это полагали до сих пор, безупречные показателем состояния местного кровообращения у больных, имеющих окклюзирующее поражение артерий нижних конечностей.

Естественным продолжением стендовых опытов по гидродинамике артериального стеноза были исследования, посвященные шунтировании последнего. Рг"ались в конечном счете два вопроса: от чего зависит распределение потоков жидкости при обходе стеноза и велико ли сопротивление такому потоку в боковой отвод несимметричного тройника. Другими словами, есть ли значимые гидродинамические "потери" в случае соединения трубок по типу конец в бок в сравнении с соединением конец в конец. В литературе нередко утверждают, что при операциях у больных с "недостаточной открытостью" дистального сосудистого русла этот может теть определенное значение (Покровский A.B. ,1979;- iiolina j.e. , 1980).

Как выяснилось, при относительно высоком (соответствующем физиологическому) периферическом сопротивлении через равного диаметра отводы несимметричного тройника протекает почти равное количество жидкости, т.е. о позиций гидродинамики соединения конец в конец и конец в бок практически эквивалентны. Это означает, что по указанному критерию обход сосуда во время операции" не хуже, чем его резекция и протезирование. Следовательно, как бы ни была велика в нижних конечностях редукция артериального русла (или, что очень близко, тядесть ишемии) с позиций гидродинамики тип анастомоза не влияет на условиях регионарного кровообращения. Справедливость положения была подтверждена также данными, полученными в клинике.

Предположительные преимущества соединения трубок (сосудов) конец в конец перед конец в бок воЕое исчезают, когда диаметр обводящей магистрали больше основной, например, в 1,5 раза. В этом случае, если даке не проводить суаение прямого пути, в обвод поступает 80$ текущей кцдкости. Наконец, как показали опыты, в гидродинамической модели проводник-обход при равенстве их внутренних диаметров сужение проводника является основным фактором, влияющим на распределение потоков ходкости. От суммарного потока, градиента давления, угла ветвления трубок (до 40°) указанный процесс ;аметно не зависит.

Изучени • местного кровообращения у больных до и после операции мы уделяли большое внимание, так как око дополняло клпни-

ческие сведения, зачастую позволяло дать истинную оценку состояния гемодинамики в конечности. 3 процессе исследования было установлено, что с указанной целью в качестве нагрузочной пробы может быть использован любой из известных тестов. Но наибольшее предпочтение следует отдать работе стопами до полной усталости. Эта проба может быть выполнена практически любым пациентом, она дает возможность ориентироваться в состояли:: регионарной гемодинамики независимо от степени восстановления кровотока в ногах после операции, с ее помощью можно оценить особенности течения £Г.

Морфологическое исследование позволило дать подробное описание изменений в икроножной мышце у больных, страдающих обляте-рирутадам атеросклерозом аорто-подвздошной зоны, чего до сих пор сделано не было. В мышце на фоне ее атрофии обнаружены диффузные мелкоочаговыо некрозы и дистрофия МБ, выявлены нарушения пластических свойств части МБ. Глубокие их повреждения протекали как по типу контрактурных, так и миоцитолизиса.

При НС икроножных мышц получены также чрезвычайно интерьо-ные результаты, свидетельствующие о значительных нарушениях конфигурации сарколеммы ряда МБ. У болышх в Ш и ГУ ст. обнаружена порозность мембраны части ШЗ и истечение в кровь ЛДГ.

В специальном исследовании доказано, что у больных по мере нарастания тяжести заболевания происходит компенсаторное увеличение удельного объема микрососудов в икроножных ычшцах. Этот эффект нередко маскируется миосклерозоы, вызывающим атрофию ЩР. Одновременно настоящей работой впервые установлено, что, го мере црогрессирования ишемии, в икроножных мышцах всегда наблюдается значимое нарастание удельного объема микр^сосудов, содержащих в эндотелии Последнее указывает на повышение здесь уровня трансмембранного транспорта, как ответной реакции на ухудшение местного кровообращения.

Изменения сосудов ЩР икроножной мышцы выражались также в повышении их проницаемости, запустении просвета, увеличении количества капилляров с отеком эвдотелия, относительно частом микротромбозе сосудов, появлении макрофагально-лилфоцитарных инфильтратов в стенке ряда артериол (венул) и т.п.

Объем повреждений, а также степень структурно-метаболических изменений в мышечной ткани у больных в Ш и 17 ст.' заболевания били значительно выше, чем ео П ст.; у оациен-.>в, так называемой, П-Ш ст, они оказались прокеяутгтшми в сравнении с указанными

группами больных. В случае перехода П ст. заболевания к Ш, данные гистохимического анализа были более чувствительны к ухудшению меотной гемодинамики, чем СМ.

Основываясь, на изучении гидродинамики артериального стеноза, физиологии регионарного кровообращения при облитерирующем атеросклерозе аорто-подвздошной зоны,а те^ле результатах морфологического и гистохимического исследования икроножных мышц выдвинуто следующее объяснение возникновения описанных в них изменений.

К негативным факторам у пациентов во П ст. заболевания отнесены, во-первых, отсутствие пульсирующего тока крови через голень, что затрудняет кровообращение в капиллярах, во- вторых, часто повторяющиеся эпизоды работы "до предела" (появления болей в икроножных мышцах). Последние из-за сверхвысоких метаболических затрат ведут к изменениям в эндотелии капилляров, деструкции миофибрилл В MB (Кондаленко В.Ф. ,1979; Мао Dongall J.D. et al., 1982; Warhol M.J.et al.,I965). В Ш и 1У ст., помимо указанного, имеет значение существенное падение перфузионного давления на уровне голени и уменьшение объема крови, протекающей через мышцу, из-за повреждения и дисфункции значительной части сосудов МЦР.

Компенсация нарушений местного кровообращения и, таким обра-' 301.1, сохранение жизнеспособности основной части мышц голеней, происходит во Г1 ст. заболевания в ооновном за счет снижения сопротивления резистивных сосудов МЦР; в Ш и 1У ст. благодаря увеличению удельного объема сосудов ЩР, повышению метаболизма в ЕВ и резкому возрастании трансмембранного транспорта через отенку капилляров.

Следующая часть исследования была посвящена изучению исходов аорто-подвздошных реконструкций у больных разных стадий заболевания. Одновременно ставилась задача совершенствования техники выполнения операций и тактики их проведения. Эта работа начата в 1980 г., технико-тактический подход, который позволил получить наиболее благоприятные результаты хирургического лечения больных,

ас

сложился окончательно к 1983-1984 гг. В результате удалось показать, что экстраперитонеальш.й доступ к битному отделу аорты по oix.Eob является методом выбора, ибо монет быть использован в самых разнообразиях ситуациях, складывающихся во время вмеша-

s С 197I по 1979 гг. больных оперировали, используя в основном общепринятые тогда правила и приемы.

тельства. При этом он снижает число таких традиционных послеоперационных осложнений, как парез желудочно-кишечного тракта, эвентрации кишечника и т.д.

Дет уменьшения опасности создаши анастомоза мзжду аортой и синтетическим протезом была детально разработана и использована почти в ста вмешательствах баллонная техника, которая предотвратила возможность повреждения нижней полой, левой почечной и поясничных вен,а татае ранение аорта, почечных и поясничных артерии Эта техника должна стать методом выбора, если аорто-под-вздоиная реконструкция проводится в условиях ограниченного операционного поля или в случае резкого склероза забрюшшной клетчатки. Наконец, указанная методика практически исключает значимое разрушение подвздошных нервов и перпаортального нервного сплетения. 'Отсюда у мужчин в четырз раза реке, чем после традиционного подхода, возникали в дальнейшем грубые нарушения нервной регуляции полового акта.

При создании проксимального анастомоза с успехом использгза-ли оригинальную атравматическую иглу с шовным материалом 1/0-3/0, конструкция которой била разработана нами совместно со специалистами ЛПО "Север".;£

Основным коллектором "операций оттока" при вмешательствах чаще всего была глубокая артерия бедра. Тщательное восстановление ее проходимости с включением в кровоток максимального числа ветвей, использование в необходимых случаях микротехники и сложных ангиопластик позволило значительно увеличить "процент опера-бельности" больных и уменьшить количество послеоперационных тромбозов. Уменьшению частоты последних, а также числа эмболий в артерии ног послужил и комплекс специальных мероприятий, разработанных нами для периода пуска кровотока в нижние конечности.

Высокая надежность выполнения сосудистых реконструкций позволила, во-первых,отказаться от использования в течение вмешательства гепарина и, таким образом, значительно уменьшить операционную кровопотерю. Во-вторых, стало возможным при выполнении операции двумя бригадами хирургов вести ее на животе и бедрах не последовательно, как это принято, а параллельно, благодаря чачу в относительно простых случаях аорто-бедренное бифуркационное щгнтирошше успешно заканчивали за 2 часа 25 кину?.

я Авторское свидетельство на изобретение № 820811.

При "многоэтажном" поражении артерий нижних конечностей одномоментная реконструкция аорто-подвздошной и бедренно-г^дко-ленной (тибиальной) зон целесообразна по нашим данным в 4,1% случаев для всех больных и в 8,1$ - для тех, кому вмешательство проводили в Ш или 1У ст. заболевания. Если жа учесть, что в половине указанных наблюдений ангиопластика "второго этажа" была выполнена через 2-3 недели после аорто-бедренного шунтирования (протезирования), становится очевидным, что у подавляющего чио-ла больных операцию поено безболезненно расчленить на два этапа. Это важное для практики обстоятельство необходило иметь в виду, ибо,как следует из настоящей работы (и совпадает о литературными данными), одномоментные комбинированные сосудистые реконструкции значительно более опасна, чем последовательно проводимые.

Для профилактики и лечения местных инфекционьых осложнений нами изучены возможности эндалилфатической антибиотикотерапии. Прежде всего было показано, что после инфузии пенициллина в лимфатический коллектор тыла стопы, в подкожно-жировой клетчатке в/3 бедра создается та же концентрация препарата, что и после внутривенного введения его в дозе,в 4 раза превышающей "эндолим-фатическую". Клинически установлено, что этот способ лечения быстро и надежно купирует местное воспаление, но почм не эффективен, если терапия начата поздно (в случае обнажения ;осудисто-го протеза в ране). Благодаря названному виду лечения I некоторым другим мероприятиям в последние четыре года (1980- >.'984 гг.) число случаев инфицирования искусственных сооудов умё1 >иалось у нас в сравнении с 1971-1979 гг. в 2 раза.

Заметим, что еще один вид профилактики указанных . можнений -укутывание дистальных соустий синтетических протезов ьышечным лоскутом на ножке, изученный в настоящей работе, несмотря на некоторые недостатки, также несомненно заслуживает внимания.

Как видно иг табл. 2,3,4,5, благодаря совершенствованию техники выполнения операций, рациональному тактическому подходу удалось в итоге снизить послеоперационную летальность до 3,4% и зтчительно уменьшить число всех видов послеоперационных ослоял-непий.

Тромбозы сосудис цс протезов в 1980-1984 гг., например, отмечены только г 8 случаях (2,8%) на 289 дистальных анастомозов, а различия в частоте указанных осложнений среди больных, оперированных во П и Ш-1У ст. заболевания за эти четыре года оказались минимальными: 2,3% а 3,5%, соответственно (табл. 5).

Таблица 2

Летальность после реконструкции аорто-подвздошноА сонь: у больных разных стадий заболевания з начальные и последующие периоды выполнения работы

Стадия заболе- / вания -/Годы 1971-76 1977-79 1580-62 19Рс'-е4 Всего

П 24 / /Л 22 / 3 62 КЯ/"' , 7/5, Г 7

П-Ш у 10 / уЛ 23 / * 10

Ш и 1У 24 у/< 23 У-У 0 47 , 30 / : ТР '1 •■ У 16 к /12,9^/

Всего ' 48 -' /16,7 45 / 6 ......... 105 / /1 Ч -"76,4* 58/ 200/ /2о

Над чертой - число оперированных больных; под чертой - число больных, умерших после операции, к - значение достоверно отличается /ю<0,05/ от такового во П ст.

Все данные по больным во П-Ш от. заболевания являются составной частью сведений, относящихся к пациентам во П ст. ;'тогов№ пна-чения /последняя строка таблицы - "Всего''/ пледствэляют со^оУ сууму данных по больным, оперировпнны!) во П,Ш и 1У ст.

Таблица 3

Частота основных осложнений послеоперационного П'^-иодч поен? аорто-подвздошных реконструкций в разные периоды .течения

Виды ос- / ложнений / 1571-76 /Годы 1577-75 вео-82 1983-84 ВС'?,ГО

Эмболия в сосуды 4 бедра, голени нет '1 нот 7

Парез желудочно- 9 килечного тракта 8 2 2 21

Йнфагкт миокардэ 2 ичи мозговой инсульт ' I 7 I 11

Нен-роэ сигуовидноР чет киоуи 1 нет I

Ампутэцм кедга 3 или го леки 7 5 I 16

:'0.т;:1ч'".с|г?0 опеот- 48 т'орг'нккх ^ольчъгх 45 ■ 109 58 .?60

Таблица 4

Чэотота основных осложнений послеоперационного периода после аорто-поднздошных реконструкций у больнах разных стадий заболевания

Вида ослоане-Стадш^. ней НЕЯ ' Эмболия Б сосуды бодра,го-леш Парез желудочно-кишечного тракта Инфицирование сосудистого протеза Инфаркт л'.окагща ЗИП мозговой инсульт йекроз СИГМОВИДНОЙ клаки Ампутация бедра или голени Количество оперированных больных

П 3 II 3 , (2.2%) 2 нет I 136

п-ш 2 3 нет 2 нет нет 49

Ш и ЗУ 4 10 5 (4,0*) 9 2 15 124

Всего 7 21 8 (3,1%) II 2 16 260

См. примечание к табл, 2.

Таблица 5

Послеоперационная проходимость дистальных анастомозов после аорто-подвздошных реконструкций в разные периоды лечения у больных разных стадий заболевания

1971-75 гг. 1977-79 гг. 1980-82 гг. 1983-84 гг. Всего

Часло оперированных больных 48 45 109 58 260

Количество анастомозов 78 70 189 100 437

р^^Анастомоз аро-оолевания ^сван троы-, бир. всего гро-ход. троы-бир. вое-го проход. тром-бир. вое-го проход. тром-бир. всего проход. тром-бир. всего

П 45 3 48 40 нет 40 122 4 126 49 нет 49 256 7 (2,7?) 263

П-Я1 14 I 15 16 кет 16 33 2 35 15 нет 15 78 ' 3 (.3,7%) 81 "174-

Ш и 1У ' 25 5 30 26 4 30 59 4 63 51 нет 51 161 (7,5$)

Всего 70 . ( 8 10,25 78 %) 66 ( 4 70 181 5 8 4,2?) 189 100 нет ЯЮ 4Г7 20 (4,555) 437

к ».р^и.юу

значение достоверно отличаетсягот такового во П ст. заболевания. См. также примечание к

табл. 2.

И все-таки, несмотря на явное с годами улучшение исходов аорто-подвздошных реконструкций, и послеоперационная летальность, и количество осложнений, вызванных вмешательствам, оставались выше у пациентов наиболее тяжелых (Щ и 1У) стадий заболевания.

Для того чтобы разобраться в причинах некоторых из этих осложнений, наметить возможные пути их предупреждения, изучена регионарная гемодинамика и морфологические изменения в икроножных мышцах у больных в течение ближашего послеоперационного периода. Установлено, что значительное увеличение кровотока через ноги в первые дни от момента аорто-подвздошной реконструкции вызвано только атрофией гладких мышц резистивных сосудов ЩР исследуемой зону. Гипоксия тканой, как местный фактор гиперемии, значения не имеет. Но отсюда следует, что через нижние конечности больных в это время протекают, не участвуя в обмене, значительные объемы крови. Цо нашил данным, не менее чем в 2 раза превышающие доопе-рационные, а судя по литературе, 250-500 см3/мин дополнительного количества крови для каждой ноги в зависимости от того, проведена реваскуляризация только через глубокую или еще и поверхностную ветвь бедренной артерии (Шалимов A.A. и Дрюк Н.Ф.,1979; Гусак В.К. И Др. ,1987; Dediohcn н.,1976; Archie J.P.& Feldtman R.w., 1981). "Сброс" крови к ногам после их ревас'куляризации тем выше, чем тяжелее дооперационная ишемия, т.е. он прямо связан со стадией заболевания. Значит геыодинамяческие пертурбации первых послеоперационных дней должны быть особенно опасны для пациента в Ш или 1У ст. Зто и подтверждено настоящей работой (см. число инфарктов миокарда, церебральных инсультов, некрозов сигмовидной кишки в ближайшее после вмешательства время - табл. 4).

Нельзя; конечно, не иметь в виду и такие причины названных осложнений, как поступление метаболитов из мышц нижних конечностей вследствие их значительного повреждения (последнее доказано настоящей работой), обширное поражение системных сосудов атеросклерозом в поздних стадиях заболевания и т.д. И все-таки, учитывая сказанное,'можно полагать, что проведение в ближайшем послеоперационном периоде специальной терапии с использованием .например, сжимающих ноги "янэвмочулок" могло оы оказаться очень долезши лечебным ь.-роприятием, которое предотвратило бы перераспределение крови, а также уменьшило количество жидкости, переливаемой в дких случаях больным, снизив и общую работу, совершаемую миокардом.

При изучении состояния икроножных мышц у больгзгх вскоре после аорто-подвздошкои реконструкции установлено, что объем юс повреждения увеличивается по сравнении с исходным в 2-3 раза сохраняется как минимум до 2-4 недель после вмешательства. Наеденное является следствием временной аноксия нннних копеччостеЛ ь период пережатия аорты и бедренных артерий, на исключается тагаэ эффект реперфузии. Наибольшие повреждения мышечной ткани были обнаружены опять-таки у тех, кого оперировали в Ш пли ГУ ст. и это еще один негатив по отношению к вмешательствам, проводимым в поздних стадиях болезни. Отсюда вытекает и необходимость продолжения исследований по профилактике описанных изменений з мышцах ног с помощью, напршер, антигипоксантов (Корюкин В.М.п др. ,1381).

Анализ отдаленных результатов ангиопластики при атеросклерозе аорто-подвздошной зоны показал, что выживаемость среди больных, оперированных в прошлом во П ст., выше, а число различных ослохненлй у них ниже, чей среди пациентов, вмешательство которым выполнено в Ш или 1У ст. Через 2-15 лет (в среднем 4,8 лет) яэсло операции в последней группе чаще, чем в первой наблюдали тромбозы сосудистых протезов, в 3,5 раза чаще приходилось ампутировать больным нижние конечности, почти в 2 раза больше выполнено и повторных сосудистых реконструкций. Эти, как и некоторые другие, осложнения были определены здесь широкой распространенностью атеросклероза в артериях нижних конечностей, активным его прогрессиро-ванием. Очевидно поэтому техническое совершенство, включая использование микротехники, с которым во время вмешательства были наложены сосудистые анастомозы, отходило на второй план и не оказывало решающего влияния на длительность их функции.

Выяснилось и еще одно интересное обстоятельство. Несмотря на относительную "открытость" русла магистральных артерий ишж конечностей у больных во П ст. заболевания, развитие атеросклероза в указанных сосудах после операции шло клинически интенсивнее среди пациентов с более пораженной артериальной системой, т.е. оперированных ранее в Ш и 1У ст., соответственно, з 34,и 53,6/6 (р< 0,05) случаев. Итак, ликвидация окклюзии аорхо-поцвздолного Оегыента, и значит "снятие преграды" на пути тока кроьк к ногам, не являемся главной причлись дальнейшего прогрессировал атеросклероза в артериях ниенкх конечностей. Скорее всего имеют значение особенности течения этого заболевания у конкретных лиги Складывается впечатление, что у тех из них, кто находился зс П ст.,

сто [»склероз протекал менее агрессивно, чем у пациентов в Ш или 1'У ст.

В пользу известной пока предрешенности хода дел говорит и еще один факт. При обследовании больных нам не удалось получить сколько-нибудь убедительные доказательства того, что соблюдение имл posma питании, лекарственной терапии, отказ от курения и т.п. влияли бы заметно на динамику заболевания. Вопрос этот нуждается, конечно, в дальнейшем изучении и безусловно заслуживает самого пристального внимания. Было бы чрезвычайно актуально, например, у части больных, оперированных в К или 1У ст., дополнить реконструкцию аорто-додзздовной зоны, вмешательствами, направлен-пг ui на коррекцию лилидного обмена (Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И., 1957).

Из 150 выживших и обследованных к моменту завершения работы больных : 127 (84,7$) были сохранены нижние конечности и пациенты подучили возможность передвигаться лучше, чем до операции. Состояние 141 (94$) человека было хорошим или удовлетворительным, социально реабилитированы 114 (76"): 56 (57,3$) из них продолжали заниматься дрежнеи или белее легкой работой, 58 ( 38,7$) выполняли домашний труд и полностью обслуживали себя. По-прежнему среди пациентов, имеющих положительные результаты лечения, преобладали оперированные в прошлом во П ст. заболевания. Их количество было достоверно' больше тех, калу ангиопластику проводили в Ш или 1У ст.

Особый интерес представляют данные об уровне ПХ и функциональном состоянии шшц голеней пораженных конечностей у больных в соответствии со стадией болезпи. Это тем более заслуживает внимания, ибо подобных сведений в литературе почти не приводят. Как показало настоящее исследование, восстановление работоспособности ыгт* до нормы или близкого ей состояния можно получить в основном у сильных, оперированных во П ст. У перенесших вмешательство в Ш' или 1У ст., несмотря на существенное улучшение регионарного кровообращения, чаще всего наблюдается выраженное снижение физических возможностей названных мшщ. Клинически это проявляется в сохранении у больных относительно более интенсивной ПХ и возникновении быстрой усталости при выполнении тестовых нагрузок. В этой сачзи яр дставляют практический интерес следующие клини-ко-физиолигическиэ критерии функциональной неполноценности мышц голени, установленные в работе: атрофия мышц голени, быстрое

утомление испытуемого (менее чем через I мин) при работе стопами "до отказа", относительно короткий период G? (10-15 мин) и низкий прибавочный объем крови, протекающей через голень за время £Г (до 30 мл на 100 см3 ткани).

При морфологическом исследован:»! икроножных мышц у ранее оперированных больных установлено, что после вмешательства, выполненного во П ст. болезни, миосклероз не прогрессирует, а изменения в мышцах невелики (немного более, виденного з контроле). После операции в Ш или 1У ст. у больных в большинстве случаев сохранялись значительные повреждения MB и сосудов 1,!ЦР, нароста-ли явления миосклероза (достоверное увеличение удельного объема эвдомизля, большие массивы рубцовой и фнброзно-жировой ткани). Выявлено также резкое падение активности СДГ, относительное увеличение активности ЛДГ в MB, по-прежнему высоким был уровень трансмембранного транспорта через стенку сосудов МЦР.

Таким образом, по данным морфологического и гистохимического исследований лица последней группы могли Сыть как и прежде отнесены- к Ш или 1У ст. заболевания, в то время как основные показатели регионарной гемодинамики не отличались у них от наблюдаемого во П ст.

Этот "дисбаланс" хорошо объясняют описанные морфологические изменения, ибо очевидно, что поражение сосудов 1.ЦР, утолщение межволоконных соединительно-тканных перемычек серьезно ограничивают кислородный и остальные виды обмена между паренхимой и кровью капилляров. Отсюда - падение в МБ икроножной мышцы активности СДГ, фермента, участвующего в одном из этапов аэробного усвоения глэкозы. В соответствии с обсуздаемой ситуацией представляется и сохранение повышенного уровня трансмембранного транспорта через стенку капилляров, понимаемого как компенсация затрудненного переноса 02, СО^, питательных веществ и метаболитов.

Все сказанное объясняет и физическую неполноценность мышц голенай у пациентов, оперированных ранее в Ш и 1У ст. заболевания, показывая в то же время, что неполноценность эта в значительной мерз "вторична", т.е. связана не только с недостаточностью магистрального кровотока, но и с нарушениям.;; обмена на клз-точно-каниллярном уровне.

Таким образам, в результате проведенного исследования установлены гидродинамические, физиологические и морфологические обоснования клинически давно Бвделен:шх стадий облиерируюуего ате-

росклероза аорто-шдвздошной зоны.

Показано, что течение болезнь:, исхода операций в значительной мере определяются обширностью атеросклеротического поражения ма-?истральшх сосудов шкиих конечностей и других системных артерий, а также интенсивностью течешь атеросклероза, как биологического процесса. Очень большое значение имеет тяжесть ишешш мышц нижних,конечностей. Вполне вероятно, что какие-то элементы болезни носят и аутоплзцуюшн характер, ибо едва ли возможно столь длительное и постоянное разрушение ышечной ткани ног без ответной реакции организма больного, по крайней мере, в Ш-1У ст. заболевания.

Указанные факторы в разных клинических ситуациях, на разных о'¿.-пах жизю: больного, его хирургического леченая проявляют себя в виде то одних, то других осложнений. Среди последних удается выделить основные, понять юс суть, определить меры борьбы с ними.

В настоящей работе показано, что технико-тактические усовершенствования позволяют значительно улучшить исхода-оперативного лечения изученной патологии. Но, как установлено, исчерпаны еще далеко не все резервы повышения эффективности операций. Это касается как непосредственных, так и отдаленных их результатов.

Очевидно, что лечение больных во П ст. -заболевания протекало успешнее, нежели в Ш и 17. Ряд дакшх настоящей работы позволяют поднять в этой связи вопрос, который в какой-то мере ухе затра- • гявают в литературе ( гяоираоп , 1987): не является ля в конце концов стадия заболевания просто вариантом широты и интенсивности развития и течения атеросклероза. Ответить на него пока очень трудно, но, как цель, он чрезвычайно интересен.

В процессе настоящего исследования вознгшо соображение о необходимости выделения в классификации облитерируицего атеросклероза аорто-лодвздошной зоны по Лерищу-Фонтену еще одной,"переходной" , _М!1 ст. заболевания. В нее вошли больные, страдающие очень интенсивной ПХ (10-20 ы), иногда в сочетании с редкими "болями в покое". В классическом варианте их относят ко П ст. болезни.

В течение исследования установлено, что названным больным свойственны определенные изменения местной гемодинамики, морфологические и гистохиучческиа изменения в икроножных мышцах, которые действительно подтверждают "промежуточную" тяжесть процесса. То же оказалось при анализе исходов оперативного лечения больных: по уровню летальности, частоте разного рода ослшщений* дли-

тельности жизни после вмешательства, общему состояшпэ, работоспособности и т.д. и т.п. пациента занимали всегда полотенце между теми, кто находился о одной стороны во П, с другой - з Б-1У ст. заболевания. Таким ооразом, правомочность выделен»! "переходной" (субкомпенсированной, "на грани") П-Ш ст. в классиипсации Лери-ша-5онтена была доказана. Но интерес состоял не только з этом. Дело в том, что в другой классификации (по А.В.Покровскому) тех же больных относят к Ш (декомпенсированной) стадии заболевания. Зто на первый взгляд не'столь уж важное обстоятельство, па дело приводит к тому, что в отечественной литературе, где оба варианта систематизации клинического материала используются одинаково часто, одни авторы невольно как бы "облегчают" состав свою: больных (классификация по Леришу-Фонтеку), другие "утяжеляют" (классификация по А.Б.Покровскому). Для того чтобы избежать указашго-го противоречия, необходимо и в последнем случае выделит;,, так называемую, П-Ш ст. Правомочность ее, как уже сказано, обоснована настоящая работой.

ВЫВОДЫ

• 1. Исследование гидродинамической модели артериального стеноза позволило количественно охарактеризовать саязь мзжду вязкостью жидкости, степенью стеноза, перепадом давления на кем и скоростью потока. Артериальный стеноз представляет собой нелинейное сопротивление, величина которого нарастает с увеличением потока. При 80% сужении гидравлического проводника необходимый поток, жидкости может быть сохранен как благодаря повьгпенив давления над, так и снижению сопротивления за стенозом. При 90$ и большем сужении возможности регулирования потока храме ограничэж.

2. П стадии облитерирующего атеросклероза магистральных артерий конечностей с позиций изученной модели артериального стеноза соответствует 60$, а Ш или 1У ст. - 90$ сужение гидравлического проводника. Это 'объясняет отноекгельнб высокие компенсаторные возможности системы кровообращения у больных во П ¿1 крайнюю ограниченность такова: в Ш и ТУ ст. заболевания. Граница ме:кду указанными состояниями чрезвычайно мала, вот почему в условиях клиники срагнителько небольшие измененга местной гемодинамики могут з-ачителько улучить или ухудшить состояния конечности.

3. Доказана гидродинамическая эквивалентность соединения сосудов (проводников жидкости) конец в конец и конец в бок.

3 гидродинамической модели проводник-обход в случае равзнст-

-Зо-

ва их диаметров сужение основного пути (проводника) является ос-нэинш фактором, влияющим на распределение потоков жидкости. Суммарный поток, градиент давления, угол ветвления трубок до 40° ла указанный процесс заметно не влияют.

4. Морфологически в икроножных мышцах больных при облитери-руящем атеросклерозе аорто-подвэдошной зоны на фоне текущей атрофии мышечной ткани выявляются диффузные мелкоочаговые некрозы и дистрофия МВ, обнаруживаются нарушения пластических свойств части МБ.

С помощью УМС установлены выраженные нарушения конфигурации сарколеммы ряда МБ, в Ш и 1У ст. заболевания доказано возникновение дорозности сарколеммы части МВ.

Объем повреждений, а также степень структурно-метаболических изменений в мышечной ткани у больных в Ш и 1У от. заболевания значительно выше, чем во П ст.

5. Предложена концепция, объясняющая причины возникновения морфологических изменений в мышцах голени у больных при облите-рирующем атеросклерозе еорто-подвздошной зоны как на этапе относительной компенсации (П ст.), так и декомпенсации (Ш и 1У ст. заболевания) местного кровообращения. Жизнеобеспечение мышц в ' первом случае поддерживается, главным образом, благодаря снижению ПСС. Во втором, помимо сказанного, вступают в действие такие факторы, как увеличение удельного объема сосудов ЩР, повышение метаболизма в МВ, резкое возрастание трансмембранного транспорта через стенку капилляров.

6. Благодаря разработанным техническим мероприятиям и комплексу технических усовершенствований, включая применение микротехники, летальность больных при реконструкции аорто-подвздошной зоны составила 3,4/2, частота тромбозов сосудистых протезов - 2,8/5. Уменьшилось число и других традиционных для этих операций осложнений.

Однако исходы вмешательств хуже у больных, оперируемых в Ш или 1У ст. заболевания.

7. Баллонная техника при ооздании анастомоза между аортой и сосудистым протезом исключает возможность повреждения нижней полой, левой почечуй, поясничных вен и других сосудов. Она уменьшает вероятность разрушения подвздошных нервов, периаорталь-ного сплетения, почти полностью исключая в дальнейшем ятрогенные нарушения нервной регуляции полового акта у больных.

В условиях ограниченного операционного поля, в случаи склероза забрюшинной клетчатки баллонная техника создался проксимального анастомоза должна стать методом ькбора.

8. Введение пенициллина в лимфаткческло сосуда тпла стош создает у больных высокую и стойкую концентрацию препарата в подкожно-жировой клетчатке верхней трети бедра. Зндолш Этическое введение антибиотиков яри инфицировании ран бедер Сцстро купирует местное воспаление в тех случаях, когда лечение начато

до обнажения протеза в ране.

9. В первые дни после ликвидации обструкции аорхо-яодпздол:-ной зоны через нижние конечности больжх значительные осьемы крови протекают транзитом.

В это же время существенно нарастают альгератиькъга изменения в мышцах голеней. Изменения гемодинамики первых послеоперационных дней, местные повреждения мышечной ткани особенно опасны для пациентов, оперируемых в Ш или ГУ ст. заболевания.

10. В икроножных мышцах болымх после аорто-подвздошной реконструкции, выполненной в прошлом в II] или 17 ст. заболевания, существенно прогрессируют явления миосклероза. "шосклвроз обусловливает сохранение альтеративкых процессов и структурно-метаболических изменений в шанцах на дооперационном уровне, несмотря

на значительное улучшение регионарной гемодинамики.

У лш;, оперированных в прошлом зо П ст. заболевания, явления миосклероза не прогрессируют (или отсутствуют), изменения в мышцах минимальны и соответствуют состоянию местного кровообращения на момент исследования.

11. Ликвидация атеросклеротической обструкции аорто-подвздога-пой зоны не ведет к прогрессировал;® атеросклероза в артериях бедра и голени у больных.

Лица, оперированные во П ст. облитерирумщего атеросклероза аорто-подвздошной зоны, живут дольше, а число различных осложкз-ний отдаленного послеоперационного периода встречается у них в 2-3 раза реже, чем у тех, кому ангиопластика выполнена в ш или 17 ст. заболевания.

12. Реконструктивные вмешательства по поводу атеросклероза аорто-подвздошной зоны наиболее опасны для больдах в Ш или ГУ ст. заболевания. У оперированных во П. ст. не только шшосрежс??энные, но и отдаленные результаты ангиопластики лучше, лучше у нгс и "качество" жизни (т.е. уровень работоспособности, общзс состоя-

¡а'.с.фушсдяоналыше зозыоллостл мышц нижних конечностей). Много успешнее в этом случае происходит и социальная реабилитация больных.

13. С клинико-физиологкческих позиций, на основании данных морфологического и гистохимического исследований икроно'кных мышц у больных доказана необходимость выделения в классификации облл-терирующего атеросклероза аорто-подвздошной зоны по Леришу-Фонте-ну "переходной" (П-Ш ст.) заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Модели артериального стеноза и шунта, пршененные в настоящей работе, их математический анализ могут быть использованы дяя изучения различных изменений регионарного кровообращения, возникающих у больных при окклюзирующих заболеваниях артерий и их хирургическом лечении.

2. ВД не является безупречны!.; показателем состояния местного кровообращения у больных, илехшэс окклюзирующзе поражение магистральных артерий конечностей. В случае значительных колебаний системного АД для оценки регионарной гемодинамики правильнее ориентироваться на абсолютные цифры АД в сегменте конечности, где' проводилось измерение.

3. Для характеристики состояния кровообращения в нижних ко-ночностях у больных с облитерирующш атеросклерозом аорто-подвздошной зоны о успехом может быть использована любая из распространенных функциональных проб: временная ишемия конечности, ходьба на тредбане, движение стопа:.«; в покое. При длительном наблюдении за больным, многостороннем изучении особенностей местного кровообращения у одного и того же пациент«, особенно, после ангиопластики, наиболее целесообразно применение последнего из трех названных тестов,

4. Прг морфологическом изучении икронолшой мышцд у больных, страданиях облитерлрувдеы атеросклерозом аорто-подвздошной зоны, гистохимические исследования (активность СДГ и ЛДГ в MB, удельный объем сосудов, содернащих'в стенке ©) б «zee чутко отразите степень ишемии конечностей, некели данные СМ.

5. Эхсграяерят^аеалышй доступ к брюшному отделу аорты по сь.еоЬ является методом выбора и может быть успешно использован при с.' тх разнообразных вариантах атерсеклеротяческого лора-денпн аорто-подвздошной зоны. Он уменьшает число таких традицион-

них осложнений ангиохирургии указанной области, как парезы желудочно-кишечного тракта, эвентрации кишечника, послеоперацлэшмо пневмонии.

6. Баллонная техника наложения соустья между аортой и сосудистым протезом должна быть в арсенале всякого ангиохирургичес-кого отделения.

7. При выполнении "операций оттока" з ходе пластики аорто-подвздошной зоны трейуется особо тщательная и адекватная реконструкция глубокой бедренной артерии с использованием при необходимости микротехники. Это, позволяя отказаться от применения гепарина во время и после вмешательства, уменьшает число послеоперационных тромбозов и увеличивает "процент ояерабикьнссти" больных.

8. При сочетанном окклюзирующем поражении аорто-подвздошной и бедренно-подколенной зон однсмо;рентная реконструкция в подавляющем большинстве случаев не целесообразна. Операцию почти всегда можно разделить на два этапа.

Э.. При реконструкции аорто-подвздошной зоны для профилактики инфицирования сосудистых протезов в ранах бедер целесообразно укутывание их дисталышх кезсосудистых соустий мышечным лоскутом на ножке. С той же целью при наличии воспаления в ране показано эндолимфатическое введете антибиотиков. Лечение следует начинать как можно раньше.

10. В течение реконструкции аорто-подвздошной зоны, я блиудй-шем послеоперационном периоде необходимо проведение мероприятий, направленных на улучшение сердечной дачтельностя больных, уменьшение перераспределения крови в пользу нижних конечностей, профилактику аноксических повреждений мкшц нижних конечностей.Все это особенно важно при проведении вмешательства у больных в Ш или 1У ст. заболевания.

11. В пользу функциональной неполноценности мышц голени у больных, оперированных в прошлом по поводу атеросклероза аорто-подвздошной зоны, свидетельствует выраженная их атрофия (значительное уменьшение объема голеней), быстрое (менее чем через I минуту) при работе стопа;,-л "до отказа" утомление, а также относительно короткий (10-15 минут) периид £Г и пизккК прибавочный объем крови через голень (до 30 мл на 100 см3 ткани) за время аГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. О возможности применения синтетических протезов в микрохирургии сосудов // Операции на сосудах при травмах: Тез.докл. ка иауч.конф. 26-27 окт. 1978 г. - Л.: ШедА, 1978. - С.20-21. -Соавт.: Г.Н.Горбунов, Л.В.Лебедев, Л.Л.Плowtrai, В.В.Шломин, Н.В. Туркщш.

2. Технические аспекты восстановления артерий с помощью новых сосудистых протезов, атравматических игл и синтетических иов-1шх материалов // Операции на сосудах при травмах: Тез.докл. на науч.конф. 26-27 окт. 1978 г. - Л.: ШедА, 1978. - С.46-47. - Со-авт.: Л.В.Лебедев, Л.Л.Плоткин, Б.М.Зеликсон, В.К.Дулаов, Е.М. Спькис.

3. Резекция аорты с бифуркационным протезированием и одновременным бедренш-подколеннш цунтированием аутовенсй: ¿"Протоколы хиргрг. о-ва Пирогова, 1635-е засод., 7.06.1978 г.J // Взстн. хирургия ш.Грекова. - 1978. - T.I2I, й II. - С. 149. - Со-авт.: Н.Ф.Иостина, Г.Н.Горбунов, В.К.Дулаев, А.Э.Эьерт, С.В.Кры-мова.

4. Инфекционные осложнения ран после реконструктивных операций на аорте п магистральных артериях //.Современная госоитаяь-ная лнфскцкя: Материалы «шюз. 20-21 мая 1980 г. - Л.: Е.!едА, ISGO. - С.75. - Соавт.: Л.В.Лебедев, Г.Н.Горбунов, К.К.Токаревич,, В.В.1Сло;,шк.

5. Кишечная ишемия после аорто-подвздошшх реконструкций // Взстн. хирургии ш.Грекова.- 1980- - Т. 125, Z 9. - С.3-7.- Соавт.: М.И.Лыжин, Л.В.Лебедев, И.Г.Перегудов, В.В.Шломин.

6. Кровообращение в нижних конечностях после реконструктивных операций на сосудах у больных облитерируюцим атеросклерозом аорты и магистральных артерий // Кардиология. - 1980. - Т.20,

Л II. - С.85-91. - Соавт.: Л.В.Лебедев, В.В.Шломин. '

7. Нс.лй отечественный микропротез для пластики артерий и вен малого калибра // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии; Тез. Ш-й конф. хнр, Прибалтики и ХУ-ы конф. хир. Лит. ССР. - Вильнюс, 1980. - С.246-247. - Соавт.; Л.В.Лебедев, Л.Л, Шготкыя, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломдн, А, Д.Смирнов.

8. Оценка кровообращения ншшс конечностей у больных с ок-клюзирующими дог аженкяш артерий до и после реконструктивных: операций , / Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: Тез. Ш-й конф. хир. Прибалтики и ХУ-й конф. хир. Лит.ССР. - Вильнюс,

1980. - С.247-248.- Соавт.: В.Н.Хшшгна, В.В.Шломин, З.Ф.Калинин, Т.З.Вавилова.

9. Операция на аорто-подвздоаном сегменте при окклюзирую-щех заболеваниях сосудов без использования зажимов // Актуальные вопроси сердечно-сосудистой хирургии: Тез. Ш-й ког.ф. хир. Пркбал-тихи и ХУ-й конф. хир. Лит.ССР. - Вильнюс, 1980. - С.249-250. -Соавт.: Л.В.Лебедев, К.К.Токаревич, Л.Л.Плоткин.

10. Протезирование сосудов малого диаметра в эксперименте // Тез. ХУШ Пленума правления Всессюз. науч. о-ва хирургов. - Рязань, 1980.-С.152. - Соавт.: Л.В.Лебедев, Г.Н.Горбунов, Л.Л.Плоткин,

B.В.Шломин, А.Д.Смирнов.

11. Аортобедреиноо бифуркационное шунтирование с одновременным еюноклеоанастомозом у тучного больного с тяжелой игмией н;гч-них конечностей и гиперхолестерилекией: (^Протоколы хирург, о-ва Еирогова, 1684-е засед., I4.0I.8I_7// Вестн. хирургии им.Греко-ва.-1981. - Т. 126, А 6. - С.152-153,- Соавт.: Л.3.Лебедев, Ю.И. Седлецкий, В.И.Хныкина, Г.Н.Горбунов, К.К.Токаревич, В.В.Шгомин, Л.ПЛАшшнская.

12. Восстановление кровообращения в аорто-подвздопшем сегменте при тяжелой ишемии нижней конечности у тучного больного с ги-перхолестеринемией// Еестн.хирургии 1И.Грекова.-1981. - Т. 127,

.'» II.-С.63-64.-Соавт.: Л.В.Лебедев, Ю.К.Седлецкий, В.В.Шломин.

13. Значение ауто- и реинфузии крозн в кнфузиоккой терапии при операциях у больных облитерирующими заболеваниями аорты и магистральных артерий // Тр. I Всерос.съезда гематологов и транс-фузиологов.-Л., 1981. -Ч.2.- С.185-186. - Соавт. И.С.Курапеев,

C.В.Крымова.

14. Протезирование артерий и вен в микрохирургии сосудов // XXX Всесоюз. съезд хирургов, 2-6/У1-1981 г., г.Минск: Тез.докл. -Минск: Вышейш. школа, 1981. - С.311-312.- Соазт.: Г.Н.ГорСунов, Л.В.Лебедев, Л.Л.Плоткин, В.В.Шлошш, А.Д.Смирнов.

15. Реконструктивные операции на аорте и подвздошных артериях без применения зажимов // Вестн. хирургии ш.Грекова.- 1981.-Т.126, -« I. - С.74-77.

16. Динамика кровообращения после реконструктивных операций н" аорто-бедренном сегменте: ¿"Протоколы Ленингр. науч. о-за анестезиологов и реаниматологов, 250-е засед., 30.09.1931J // Вестн. хирургии им.Грекоза. - 1982.-Т.128, 6. - С. 149-150. -Соавт.: В.И.Хныкина, В.В.Шломин, Т.В.Вавилова, Т.А.Ивашекцёва.

17. Клиническое использование нелинейной модели артериаль-)мх стенозов // Кровообращение в скелетных мышцах: Тез. докл. ~ Рига: 1;Л Латв.ССР, 1982. - С. 15-17. - Соавт.: Б.Г.Ьершадский, З.В.Шлоиин.

18. Кровообращение в мышцах нижних конечностей после реконструктивных операций при окклюзирующих заболеваниях артерий // Кровообращение в скелетных ыьшцах: Тез. докл. - Рига: УД Латв. ССР, 1382. - С. 154-155. - Соавт.: В.В.Шлошн, Е.И.Хиыкина.

19. Предупреждение ошибок в диагностике и планировании операций у больных облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей с помощью окклюзионной плетизмографии // Осложнения и неудача в хирургии облигерирующих заболеваний аорты и магистральных ар.орпй конечностей. - Л.: ЛСГШ, 1983. - С.55-58.- Соавт.: В.В. Шломин, М.Хресат.

20. Применение микротехники в хирургии облитерирующих заболеваний магистральных артерий нижних конечностей // Кардиология.-1983. - Т.23, И 2. - С.35-37.- Соавт.: Л.В.Лебедев, В. В. Шломин, Г.Н.Горбунов, К,К.Токаревич.

21. Реконструктивные операции в аорто-подвздошном оегменте

с использованием щадящей и микрохирургической техники: ¿"Протоколы хирург, о-ва Пирогова, 1716-е засед., 08.06.82 г._7 // Зеотн. хирургии им; Грекова. - 1983. - Т.130, Я 2, - С.140. - Соавт.: Л.В.Лебедев, В.В.Шломин, К.К.Токаревйч.

22. Гемодинамика нижних конечностей после пояоничной оимпат-эктомия // Вести, хирургии ш. Грекова. - 1984. - Т. 132, !» 4.-С.57-61. - Соавт.: М.Хресат, В.В.Шлошш.

23, Исследование гемодинамичвской модели артериального отено-за // Кровообращение. - 1984. - Т.Г7, № 5.-С.45-49. - Соавт.: В.В.Шлошш, Б.Г.Бершадский.

24. Ультраструктурные изменения миоцитов икроножной мышцы голени д. и после реконструктивных операций в аортоподвздошном сегменте у больных с облитерируищим атеросклерозом // Кровоснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях: Тез. Ш Есесоюз. науч. конф. - Ереван: Б.и., 1984. - С.248-249. -Соавт.: С.Е.Хохлов,

25. Морфофушауональная характеристика икроножных мышц человека до и после акгиопластических операций при облитерярующем атеросклеоозе сосудов нижних конечностей // Хирургическое лечение больных атеросклерозом и его осложнениями: Сб. науч. тр./

I Ленингр.мед. ин-т им.акад. И.П.Павлова. Каф. хир. болезной Л 2,- Л., 1985. - С.77-61.-Соавт.: Д.Д.Аравийская, Е.С.Заборово-кая.Н.А.Коренкова, В.В.Томсон.

26. Особенности ультраструктурншс измоКейий икроножной мышцы у больных облитерирующга аторооклерозом сосудов нижних конечностей, оперированных в Ш стадии заболевания // Нарушение эндокринного и иммунного гомеостаза при важнейших заболеваниях: (Сб. науч. тр. / I Ленингр. мед. ин-т им.акад. И.П.Павлова. - Л. ,1965.-С.108-109.- Соавт. С.Е.Хохлов.

27. Свободная пересадка сальника на нижнюю конечность при ее тяжелой артериальной недостаточности // Проблемы микрохирургии: Тез. П Всесоюз. симпоз. по микрохирургии. - М. ,1985. - С.62-63. - Соавт.: Л.В.Лебедев, Г.Н.Горбунов, А.В.Скородумов, Е.А.Юр-хаев.

28. 3ovlet-ma<Ja vascular prosthesis// Int.Angíol.-1985.

N 2.-P. 159-164.-Co-workersI L.Y.Lebedev,L.L.Plotkin,0.:i.5orbunov.

29. Эндолимфатическое введение антибиотиков для профилактики и лечения гнойных осложнений в ангиохирургии // Клиническая лшфология: Первая Всесоюз. коиф.: Тез. докл. - М.: Подольск, 1985. - С.139-140. - Соавт. Ы.О.Мясникова, Л.И.Фатеева, В.В.Шломин, А.В.Закаржевс-.ил.

30. Некоторые возможности улучшения исходов и повышения эффективности ангиопластических операций при атеросклоротических окклюзиях аортоподвздошной зоны // XXXI Всесоюз. съезд хирургов: Тез. докл. и сообщ. - Ташкент: Медицина УзССР, 1986. - С.152-153.-Соавт.: Л.В.Лебедев, Г.Н.Горбунов, В.В.Шлошш, К.К.Токарзвич, Ю.А.Петухов, С.Д.Астафьева, Р.А.Азовцев.

31. Особенности тактики и хирургической техники при выполнении ангиопластических операций в аортоподвздошной зоне // Зестн. хирургии ш.Грекова.-1986. - T.I37, ¡i 8. - С.136-140. - Соавт.: Л.В.Лебедев, К.К.Токаревич, Г.Н.Горбунов, В.В.Шломин, Ю.А.Петухов.

32. Отечественный биопротез кровеносного сосуда и его применение в клинике// Вестн. хирургии ш.Грекова.-1987. - Т. 139, Л 9.-С.24-29.- Соавт.: Л.В.Лебедев, Ю.В.Лукьянов, Л.Л.Плотюш, Г.Н, Горбунов, В.В.Шломин, А.Г.Виноградов, Ю./.Шнейцер, Л.А.Хануков,

Г Ф.Рубцова, А.Д.Смирнов.

33. Современное состояние, достижения и перспективы развития микрохирургии // Учеб. пособие для врачей-слушателей ЛенГИД/Ба им.С.М.Кирова. Каф. операт. хир, и топограф.анат. - Л.: ЛенГИДУВ,

1987. - 17 с. - Соавт.: С.А.Симбирцев, В.Ф.Анисимов.

34. Ультраструктурныо и функциональные особеннооти сарколеммы мышечных волокон икроножной мышцы у больных с ишемией нижних чоьечноотей // Архив патологии. - 1989. - принято к печати. -омвт.: А.И.Неворотин, Е.С.Нодова.

I Д1Ш в.'58 т.1и0 11-31709 17.07.89г. Уч.изд.лист.-2,0 Бесплатно.