Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обезболивание в акушерстве методами противоболевой периферической электронейростимуляции

Военно-ыадпця£Ская акадепи шгсш С.П.Кпропа •

На правах рукоплсп

ЫАБЕДИС й-с^дсл Солси&овлч

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В АКУШЕРСТВЕ ШШШ ПРОПШОВаШСЙ ПШИЕРИЧВСХСЙ ЭЛЕКТРСЕ11ЙРОСТ1ШгЛ!1Ш21

14.00.37- анестззгаяогая и'реангг-згохохтгя

Автореферат ДЕСОортацил пи соискаыиа учззоЗ степени 'доктора кэдшшнсюее наук

СадЕТ-Потербург, 1992

Работа ышолнена в Самарском «едицинском институте пм,Д.И.Ульяиэы

Научные консультанты: заслулешшИ деятель науки доктор медицинских наук профессор

доктор ыадпщшских наук доктор технических наук профессор

Г.Л.Ратнзр И.В.Про^ина Л. II. Калахутски!

0[,;ау:алы1Ь'о оппонен.-:: доктор медицинских каук профессор доктор медицинских наук про^ссор доктор медицинских наук профессор

Л.'«' .1еьк»икой

Б.-и • ¿¿ШСЗС&^Л Е.А.Ланцев

Ведущее учреждение: Центральна! институт усоверзвнствошш врачей (г,:.йскьа)

Завдта состоится "

139

в " " часов на заседании специализированного совета Д 106,03.04 в БоошЮ-ь:ед1Щшско2 акаде1оц им. С.У.Клрош /194175, г.Санкг-Петербург, ул.ЛеОедева, д. 6/.

С диссертацией шзно ознакомься в ^ундз-ментап-ноИ библиотеке академш. •

АвтогеХесат тазоглан " "

лтешй секретарь спедалхз;:ро£аш:ого совета доктор ::од;эд2гсккх тук профессор

ОЕДАЯ XlPAKTERlC-mKA РАБОШ

Актуальность проблемы. Одной из основных особенностей обоз-иквазстя в акушерстве является способность практически есох иэ-«аментозных средств, применяемых в анестезиологии, проходить ззз плацентарный барьер и оказывать депрессивное воздействий на • зд и новорожденного. Именно прошщаеиость плаценты является шнкм фактором, ограничивающим применение обезболивавдпх npsca-гов в акушерстве.

Используете немедикаментозные методы, такие как чрескояшя >ктроне2ростк.уляцЕЯ /45НС/, центральная олектроаналгезця /ЦЭД/, »рефлексотерапия /ilPT/ лишены указанного недостатка, что делаг-перспектнвнкм их применение з акуиерстве.

Однако метод ЧсНС до настоящего времени нз нашел должного :та в арсенале средств акушерской анестезиологии, так как прове-ных исследований его эффектшзкг^тя мало, полученные результаты тиворечивы /от высокой .эффективности, достигавшей s родах . 100£, до гффектизности не превыианцей плацебо и дазз противо-азаний применения ЧЗКС при береыенностц/.

Указанные факторы делают актуальным проведение исследований выяснения возможностей применения 4SHC в акзпперсгсой анесгезко-

НИ.

Дельэ таботы явилось повышение ¡эффективности н безопасности эдов акушерской анестезиологии с помощью ЧШС,-

Задачи исследбвання

1. Разработать новый информативный способ оценки эффгяткиго-родообезболизания.

2. Исследовать эффективность родообезболиваная с шжощьв яз~ грнческой противоболевой элехтронеЗростгмуляцаи /ШЗС/ в раз-шх вариантах при родах, кесаревом сечении ж а послеоЕзрэпд-)м периоде.

3» Исследовать шляние ШЭС на состояние каа?ора9 шгода к поеденного.

40 Изучить влияние методов ШЭС на сократителщга ■ь шкк к состояние маточко-хюадентаркого крорсобрзиорлзь

Научная новизна работы. На основании выполненных гсаледора-« обоснована целесообразность включения в схема обезболивании ушерстве методов ШЭС с помощью физиологически адаптированной ратуры "ЗлЕлан":

I» Вперзнз в отечественной практике показана эффективное обезболивания а акуворстве методами ШЭС.

2. Разработан, апробирован н внедрен новый способ болеу? гшшш путем ректальной алектронеДрост&муляцш! /авторское свщ; тольство £ 1181174/.

3. Предложен швыЛ способ оцегичи эдожтстностн родообезб! ллвания с помощью ьзюгокрлтериальыого анализа.

4. Впервые апробирован, исследован к внедрен в г.рачг^О' обоэбоднваная в акуиерстве противоболевой о л е;; т ро с т; ¡тор не го поколения "Зл^мал-^ОГ1 с авто:.кш:ческоЯ блорехулировко;* дл; телыюстк стимула.

5. Впервые показана 'принципиальная возможность получена профилактического и лечебного з$«ректа при дистрессе плода в ро за счет вазотропного воздействия ЧсНС, обоснована целесообразность создания олектростто'лятора для вазстропной ЧсИС "ол^/с-

6. Предложен новый способ оцегзсн активности парас^аатичо! кого отдела ШС по дшсшм гастогр&^ического анализа рптул се:.;;

7. Впераыо методом гистогркфгческого а-алнза рит:ла сердца проведено кссладованио родового стресса к влияние па него спосс бов родообезболцвання, выявлено персыслаацсесп повышение акт;ш: сти обоих отделов ШС в процессе родов":; схиаткн.

8» Впервкз да|щ Критерии целесообразного в1йора вида и доз средств для окалгезки. и нейровегстатнвкоИ блокады с учетов направленности и выраженности ьогетаткваого дисбаланса органпзш.о иовааноа на оперативном аналпзие рнт:.а серди*.

Практическая значимость работы. Преддоаены методы анестезп логического пособия в родах, при кесаревом сечении г в раннем послеоперационном периоде, обеспечиваадне достаточней -уровень ааалгознп при ешкоазш лекарственной нагрузки /особенно наркотические: аналгетнкащ/ на организм штора, плода к новорсеу;еш-ог. Рекомендовано включение ЧЭ11С в суцествукцие схс\?л анестезиологи ■■адского обеспечения в акушерство с цельм коррекции маточке-плг.-цоктарного кровообращения и состояния организм ребенка прл пои, сонных факторах про- и дагранатального риска к дистрессе акутр:.-утробкого плода. Дан способ оцзже направленном;: вегегат^нк-сдвигов организма рогениц к родагьащ 2: :.:етод его коррекции л^н оказании анестезиологического пособия.

' Внедрение -результатов псслецовакн-Я в практику ззваьзохсан'— ння. Аппараты "алгс.ан-401", "Здн^е-бОГ1, "ЗЯСН-001П рекомендован: к серийному про: водству.

Способы родообозболипання, профилактики а лечения днстрео-плода внедрены в практику медучреждений' г. Самары /городские ¡ьницы и областная клиничоская болышца, генские кон-:ьтащс: л 1?, »20/, областной больницы г.Ульяновска.

Способ оценки направленности и глубины вегетативных сдвигов го коррекция внедрен в клинике факультетской хирургии Самар-го медицинского института, городской больницы й 2, медсанчао-Н7 г.Саьара.

Основные положения работы используются в учебном процессе студентами и сдугателяьти Ф7В Саарского медвдшского институ-

Апгсбация..работы. Материалы диссертации доложены и обсуздены Х-ом Всемирном /Гаага, 1992/, 8-ом Европейском конгрессах ане-зиологов /Варгава, 1990/, Ш и 1У Всесоюзных съездах /Рига, 1983; сса,196Э/ анестезиологов-реаниматологов, Х1У Всесоюзной /Киши-,1983/ съезде акуиеров-гинекологов, Ш съезде Всероссийского чкого общества анестзиологоэ-реаниыагологов /Ростоэ-на-Дону, Э/, 1Ш пленуме правления Всероссийского научного общества ане-зиолого&-реаниматологоз /Волгоград,1986/, Ш Всесоюзной школ>-¿каре "Ультразвуковая диагностика в дершатологни /Суздаль, V, Республиканском межотраслевом научном Симпозиуме "Актуаль-воцросы разработки аппаратуры и методов электростимуляцзи в щине" /Куйбышев,1990/, конференции "Теоретические п практнче-! аспекты клинического применения Ч2НС" /Ковров,1987/, област-научноЗ конференции "Медико-технические аспекты ¿.¿флексодиаг-:ики и рефлексотерапии" /Харьков, 1990/, конференция- ВСИР /Куй-1В,1982; 198-4; 1987/, заседаниях Куйбышевского областного об-'ва анестезнадогоБ-рззнЕмагологов/1982; 1983; 1987; 1988/,аку-1Е—гинекологов /1989; 1990/.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫЯОСШЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. ЧБЯС является наиболее эффективным, доступным и безопао-способом немедикаментозного болеутоления, отвечащим требова-

акусзрской анестезиологии.

2. Включение ЧЭНС в существующие схемы родообезболнвания,нар-, послеоперационного обезболивания повывает их эффективность, езопасносхь," сникает лекарственную нагрузку на организм мате-о.тода и новорожденного, уменьшает число ослокнений,. побочных

желательных эффектов.

» 3. Процедура ЧЭНС способна коррегировать карувешгя маточ}; плацентарного кровообращения, что делает целесообт^азннм ее использование при повшешшх факторах пре- и кнтранатального рис и дистрессе внутриутробного плода.

4. Оцонка показателей ритш сердца прибором "üíiH-OOI" по воляет оперативно оценить направленность и вираненность вегетативных сдвигов при родовом, операционном и послеоперационном стрессе и провести адекватную коррекцию путей ьнбош вида и до: медикаментозных средств.

Объем и структ-гч диссертащгл. ¿иссортаю:ош1ая работа изле кона на 34Ь стршшцах ыашшониси и состоит из введения, обзор£ литературы,' главн методом исследования, се:.и глав сооствешисс i: следовагаШ, обсуздения результатов, выводов, практтескнх реко:. дацкй, указателя лнтератури, содереацего 219 отечественных и II зарубекних источников. Диссертация иллюстрирована G2 таблица.'« 31 рису1к0м.

СОДШШЕШ ДОССКНГАШ ?.'лто";'ял я цэтоди исследования. Обследовано 462 рогх-нпцц /282 порзородящих и 1Ш повторнородящих/ в возрасте от 18 до < лот с неосложненнкм течч'нним родового акта, у которцх исследовалась эффективность различиях вариантов родообезболивания /основ-1ша ц контрольное группу/, а такго 20 рожениц группы высокого пе ршштального риска для плода /14 со слабостью родовой деятельное ти, б с хорионамшюнитоц/, у которых изучалось влияние ЧЭНС на состояние внутриутробного плода при его дистрессе.У 40 беременны с гестацаонныд сроком 33-40 нед., страдащнх ОРН-гестозом легкой и средней степени, онемей, изучены показатели маточного кровото ка методом реогистерографни /15 берененнше/, доцпдерогра;:пп :.-лто' кшс и пуповшшшс сосудов /25 наблгдеюй/, а у 20 беременных с 0F: гестозом легкой, средней и тякелой степени при патологических кр вше карциотахограмм изучено влияние 43II0 на состояние плода и показатели КТГ.

Кроме того, изучена состояние матери и плода во времл проведения 100 нар;озов при кесаревом сечении, обследовано 120 родпль-ниц в послеоперационной периоде /всего 160 Еендин, родорозресен-ннх путем кесарева сечения/.

Всего обследовано ТО2 беременные, рогекица и pr.t-льницн и их новорожденные. Умерло 4 детей /3 вследствие резус-контактной беременности, о^чн внутриутробно от хорионамниокита/, перинаталь-

ь

смертность составила 5,70 %,

Использовались общеклиническио методы исследования, принять нсстезиологии и акушерстве: учитывались жалобы и общее состоя~ , данные анамнеза, измерение АЛ, подсчет пульса,состояние и г кокк, сирина зрачков. Сердечные тоны плода выслушивались аку-ским фонендоскопом. Оценка состояния здоровья новорожденных гзводилась по саале Апгар. В процессе родообезболивания, нархо-при кесаревом сечении и в послеоперационном периоде определял-расход нархоаналгетиков и других медикаментов.

Клиническую оценку эффективности родообезболивания осущест-ли, используя анкетный метод. Один лист анкеты заполнялся мед: а колом и Еключал партограмму, сведения о лечебных иашшуляцп-оценку по скале Расстригкна-^хкаадера /показатели АД, пульса, готы дыхания, интенсивность болей, психоэмоциональное напряне-!, а такге сведения о типе психоэмоциональной реакции, настрое, контактности, подвижности нер^лых процессов роаеницы. Второй р анкеты заполнялся родильницей сразу или в первые часы после >в и еключол данные об интенсивности и продолжительности болей, «тере и степени психоэмоциональною напряжения, а такяе визу-[ую шкалу динамики боли, мнение и пожелания женщины о методе ¡обезболивания. Данные, полученные от медперсонала и родильни-:опоставлялись и обрабатывались.

Оценку эффективности родообезболивания проводили методом ^критериального анализа, позволявшего одним числом оценить ¡ние разнообразных факторов, имеющих место в прог°ссе родов, иботан метод интегральной взвешенной оценки, основанный на ;енении системною анализа в решении многокритериальных задач. -¡гральная эффективность оценивается по способу формирования ¡щенного критерия на основе отклонения частных критериев от льной альтернативы /Т.Р.Брахман, 1984; П.С.Гашжшк и др. ,1985/.

3 качестве обобщенного критерия эффективности обезболивания ана степень соответствия значений физиологических показателей ипэм их динамической нормы, определяемая как минимальное рас-ние мезду точкой многомерного пространства,соответствующей ояншэ роненицы и границей нормы. Относительное изменение рас- • ния до нормальной зоны на различных этапах родообезболивания т служить оценкой его эффективности.

Балнейшаш моментами являются выбор наиболее информативных ико-физиологкческих показателей и их нормировка.В результате

норыаровки разнородные показатели утрачивают своа специфичность и размерность, что позволяет проводить 1а обобщсче.

Для оценки эффективности ббезболивания родов выбрано 19 кр терпев /9 субъективных и 10 объективных/. Такие субъективные показатели как интенсивность болей внизу живота, в пояснице, их п долгнтелыюсгь изучали путем распроса ц анкетирования. Качестве; ныа оценки переводили в количествешше с по.чвдиз скалы Харрпнгп . на /табл.1/. Иршей и верхней голицей кормы считали соответста но 0 /отсутствие признака/ и О, ¿ЬЬ /слабая выраженность приз!шю:

Таблица I

. £&ада Харринггона

Качественная градация признака Количественная оценка

Отсутствие признака 0

Очень слабая вырашшость ОД

Слабая выраженность | 0,285

Средняя степень выраженности • : .

Быранешюсть более средней степени, ■

.ш не сильная 0,715

Сильная степень вирщкешюсти 0,9

Очень сильная степень вырагенно.сти ; 1,0

Особешюстьз скалы Харрпнггона является нелинейная зависимость количественных значений от качественных характеристик при граничных параметрах, что при опросе облегчает сен^кне выбор градации признака и уыеньсает вероятность осабки при его количественной оценке.

Продолжительность болей оценивали по 6 градациям: нет болей-оценка 0, кратковременное обучение боли липь на высоте схватки -0,285, значительное укорочение боли, боли продолжается не Солее полоеенн продолг-итальности схватки - 0,5, небольшое укорочение болей, огзпнвние болей на протязгние большей части схватки -0,715. боль на протяжение всей схватка - 0,9, боль длится во время схватке и в паузах каэду схватками - 1,0. Кистей границей нормы ньбраг. О, верхней -'.* 0,285.

Псахоб:дзц2о:альное капретениз у ро;:ешц оце!п:г-^ на основе клинических данных с помоцьз зхспресс-метода/Ьизяев А.Ф., к др., 1983/. Учитывала пять основных типов психоэмоциональной реакции

на родц: астеническую, депрессивную, тревонную, ипохондрическую, истерическую, а такае степень выраженности этих реакций: 0 -отсутствует; 0,285 - слабая: симптомы непостоянны, носят нерезко выра-Ееннки характер, проявлшотся в основном валобами и нередко выявляются лись при целенаправленном расспросе, поведение роженицы существенным образом не изменено; 0,715 - выраженная: симптоматика постоянная и не вызывает сомнения, поведение роженицы изменяется соответственно преобладающей психоэмоциональной реакции;!,0-сильная: псмоэмоционлльное расстройство - главный фактор, определяющий поводение роненицы и ее состояние в целом.

Внешне проявления эмоционально-болевой реакции определяли по поведению, двигательным, голосовым, мимическим реакциям роженицы /табл.2/.

Таблица 2

Оценка внешних проявлений эмопионально-болевой реакции

Двигательные реакции, поведение : Голосовые • реакция ; Мимические | реакции Количественная оценка

Волевая двигательная зеакция отсутствует, юведение спокойное j J нет ! нет р 0

ТО 23 ; нет 1 Легкая гри-' i,i_ca боли 0,1

То же . Îftixo стонет То ле ■ 0,235

'покойна, пытается меньшить боль /поти-ание поясницы,ниво-а и др./ ! Стонет Отчетливая гримаса боли 0,5

ытается уменышть зль,беспокойна,дви-зния контролируемые Кричит | То ке • 0,715

зспокойна, непроизво-ьные лишения, на шечания реагирует , Кричит ; • 1 1 1 ! То se j 0,9

'.зкое двигательное збугдение, сашкон-оль отсутствует, замечания не реаги-ет : КрИЧИТ j ! i То se | 1,0

акечание: нюней границей нормы счптшги 0, верхней - 0,285.

В качестве других критериев использовали скорость раскрытия шейки матки V ш, определяемую по партограмме, и ча готу сердцебие ний внутриутробного плода, определяе:.;уа по ка]доютахограмме 1:лп аускультативнэ. Кроме того, использовали показатели, измерешше в паузе между схватками и их изменение û во время схватки: частоту дыхания Чч и й Ча, частоту сердечных coKp'x^e-ciii ЧХ и /ЧСС систолическое давление АДс и л АДс, диастолическое давление АД-и Л АДд. Вобранные признаки характеризуют наиболее ва^шые стороны родового акта и представляется достаточно иiор:.71 т;Г;iл,i:»

Пример расчета: :з:е;шца А. поступала в первом периоде повторных родов, срок беременности 40 нед. ¿алобы lia сильные ооли вш:зу живота и в пояснице /оценка 0,9 по цкале Харри«{гто2-:а/. Оценка психоэмоционального напряжения 0,715 /за счет реакции тревоЕ-ности: выраженный страх, тревога за судьбу ребенка/, оценка внешних проявлений эмоционально-болевой реакции .0,715 /беспокойна, кричит во время схваток/. Раскрытие сейки матки 4 см. Начато обезболивание методом ЧЗНС аппаратом "L'.L-Ui— 4oI". Через 30 ï.uih ть тенсивность болей внизу живота стала умеренной /оценка 0,5/, в поясшще - слабой /оценка 0,285/, сократилась продолжительность бадей во время схватки /до 0,285 по оценочной и-:але/. Отмечен заметный седативный эффект /сохраняется слабо выраженное внутреннее беспокойство - оценка 0,285/, оценка внешкх проявлений эмоционально- болевой реакции снизилась до 0,285 /поведшие стало спокойным, отмечается тихий стон, легкая гримаса боли на высоте схватки/. Тоны плода оставались яс!ш:.:п, ритютнымп, частота серд-цебиешй плода /ЧСП/ 132 мин"*. Через 3 ч наступило полное раскрытие шейки матки, роды закончились рождением айвой девочки массой тела 3600 г, ростом 54 см, оценка состояния здоровья ребенка по шкала Апгар 8 баллов.

Б табл.3 представлены субъективные и объективные тесты у данной роаешцы до начала обезболивания / / и при достижении родообезболивавдего эффекта / л//, а такге ниеняя // и верхняя / границы нормы; tf и г/ - частичные расстояния для l -го признака до границы нормальной зо!ш в многомерном пространстве состояния роженицы до и после обезболивания.

Докажем ~ак, например, вычислено расстояние >~]: до нормальной зоны для 10-го признака /систолическое давлено /^/.Согласно табл.3, AJÎq до обезболивания равнялось =140 мм рт.ст., после обезболивался - Л."]с =120 мм рт.ст., низняя и верхняя границы составили соответственно х^ =110 и =130 мм рт.ст.Для

одготовки к нормировке выбираем максимальную !У„аг / и ишшаль-ую /&,„ / величины кз этих показателей: Х„„ =» мах/140, 120,110, 30} =140; = /140, 120, 110, 130} = 110. Определяем раз-рос d , равный d- =140-110=30. Проводим нормировку по-

дателей xl, и по следующее правилу:

юность меззду взятки показателем и у(„,и делится на J . Следо-1тельно, нормированные величины показателей будут равны:

2_14О-Н0 _ iio^IIO , IIO-IIO _ 0.

X* -13Р-Ц0 g 0 67.

:С«ис 30

нормированном пространстве определяем расстояния показателя f до максимальной и минимальной границы нормальной зоны: : - =1 - 0,6? = 0,33; =0 - I = -I. В качестве

выбираем максимальное значение расстояния до.границы нормаль-(эзоны: -

=1 - 0,67=0,33; =0 -1 « -I. В качестве

'. выбираем максимальное значение расстояния до границы нор-ьной зоны: 9

rl = **г [о; х-х^; г**у /0;0,33;-lj=0,33;

и) =0,1. Аналогично вычислены все другие величины гс .

Номерованные показатели утрачивают свои специфичность л верность, что облегчает их- обобщение. Общее расстояние /■? ра-корню квадратному из суммы квадратов "частичных расстояний: Ъ__]J¿(rjf есть исходное общее расстояние х?э до границы

альной 301Ш в многомерном пространстве состояния роженицы до да родообезболнвання. Общее расстояние ^"после обезболива-вычисляегся аналогично по формуле ~ ¡/¿(г,/7/г'~. Тогда обоб-уэ оценку эффективности родообезболивания модно определить

ich . По данным табл.3 1/2,88 = 1,68; 0,66 = 0,25. Эффективность родообезболивания составит:

Э = сх - = 85^.

1,68 '

Подобные расчеты удобно проводить на программируемом кальку-е пли киви-ЭВМ. Однако оценку родообезболивания швю прово-по неполной программе, используя, например, с I по 9 признаки. vs. число значений ¡¡калы Харрингтона невелико, то невелико и значений (if)®' и (rfj1 . Поэтому они могут быть сведены в

, Таблица 3

Тесты оценки эффективности родообезболивания у рог.еницы А.

JW пл Признак А I X'1 X» ' < 1 1 *«. i С L (cf

I. Интенсивность 0,9 ! 0,285 0 0,285 0,6Э 0 0,47 0

боли в поясн-.ще i t

2. Интенсивность ¡ 1

бели В ЕИВОТО 0,9 '0,5 Ü 0,¿85 0,69 0,24 0,.¿7 0,06

3. Продолжительность

белей ■ ,9 0,285 0 0,265 0,69 0 0,47 0

Психоэмоциональное напряжение, тип peaKi^n

4. Астеническая 0,265 0,285 0 0,285 0 0 0,4 ' 0

5. Депрессивная 0 0 то se 0 0 0 0

6. Тревожная j 0,715 0,285 то so 0,60 1 0 0,36 ; 0

7. Ипохондрическая | 0 ; 0 ТО Ей 0 ! 0 0 ; 0

8. Истерическая j 0 ; 0 ' to¡ не 0 1 0 0 1 0

9. Вкеиагие проявле-1 ! - :

ния эмощональ- I 0,715 0,2bb то se о,бо ; 0 0,36 : 0

ноболевой ¡ ; ' i ;

реакции | ' ; ! i ;

10. АДд.мм рт.ст. j 140 1120 ; ПО 130 . 0,33 I 0 0,1 !0

II. А АЛц, мм рт.ст. I 0 jO ¡0 ■ 10 !ü j 0 0 lo 1

12. АДд, мм рт.ст. j 80 ! 80 ; 60 ! 90 i i 0 0 i°

13. 4АЛд, мм рт.ст. j 0 jo ! 0 110 ¡0 ! 1 0 0 ;o

14. ЧСС, мин-1 j 104 •78 '60 j 90 i 0,32j 0 0,10 0

15. Л ЧСС, мин-1 ! 16 i 10 0 : 10 ;o,37 j 0 0,14 0

16. ЧД, мин"* j 23 ;20 16 : 26 ■0 0 0 .0

17. & ЧД, мюг1 10 5 0 5 0,50 ' 0 0,25 . o .

18. Val > С15/ч 0,6 1,67 1,2 2,0 ,0.4 0 0,16 0

19. 4CU, ш"1 140 132 120 160 0 0 . 0 0

if - г y / -)_ ¿-y L-i J,88 =0,06

табл.4, пользование которой значительно ускоряет расчеты и делаем метод пригодным Дия повседневного практического птпмекеш'.я.

о О ? Таблица 4

Зависимость (^7 и / от ^Г- и при границах норы ... 0,285.

хЧ № ' (п«)1

1.0 0,51 0

0,9 0,47 0

0,715 0...0,285 0,36 0

0,5 0,185 0

0,285 0 0

1.0 0,51 0,05

0,9 0,47 0,06

0,715 0,5 0,36 0,09

0,5 0 18 0,18

1.0 0,51 0,185

0,9 0,715 0,47 0,23

0,715 0,36 0,36

1,0 0,51 ; 0,38 .

' 0,9 0,9 0,47 0,47

1.0 1,0 0,51 0,51

При расчетах полезно помнить, что если значение признака на-, эдится в границах нормальной зоны -т< ~ » мояно сра-

у ставить (г?)ь =0 и =0.

Предлогеннки метод многокритериального анализа позволяет элее взвешено оценивать эффективность родообезболизашхя путем ндиввдуалыюго подбора грашщ нормы, охарактеризовать влияние азлзгчных факторов одним числом, сравнивать эффективность раз-ичных методов родообезболивания.

Из других методов оценки эффективности противоболевой пери-ерической электронейростимуляцки использовалась реография /рео-раф ШГ-2-02/, кардаогокографпя /фетальнкй биомонитор ВМГ 9141/, эплерография маточных и пуповинных сосудов /аппараты " 1Ьаа>» " п}Сс -3"/. Применялись психофизиологические тесты для оцени внимания и кратковременной памяти, определялись показатели

КЩС и газов крови, содержание кортизола в плазме радиоивдушгым методом. В качестве косвенного индикатора интенсивности маточного кровотока исследовалась степень плацентарного перехода закиси азота путем определения концентрации ее методом газовой хроматографа в крови матери и плода.

Оценку напряженности и выраженности вегетативных сдвигов организма матери, плода и новорезденного проводили методом вариационной пулгломотрии путем п 'строения в реальном маситаое времени гистограммы ЕК-интервзлоа/прибор "cJiüI-OüI"/, Определялись общепринятые i; уамстры: мода 1,Ь /наиболее часто истреча«-щееся в выборке значение Pü-интервала/, амплитуда моды А'.'о/ £ РЕ-интервалов, равных в объеме выборки/, вариационный раз-кис & X / разность мезду максимальным и минимальным Ий-интерза-лом/, индекс напряженности /Р.М.Баевский и др.,1Э64/

AJ.to

ПН =

До полнит ел ьнув оценку напряженности парасимпатического звена проводили по показателя /положительное решение по заявке на изобретение м^/зег/М с приоритетом от /. Пусть, на-

пример, записанная выборка ЕВ-интервал в объемом У = 25, имеет следумдкй вид /ряд I/:

2031645104 /I/

0123654410 /2/

2112011314 /3/

Цифры указывают число ВЭ-интервалов, соответствующих олр-еделен-ному временному интервалу. Моде в данном ряду соответствует 6 РР-ннтервалов. Ранкируем ряд /I/, располагая его элементы слева к справа от дЬ в порядке их убывания. Получим ранжированный ряд 2. Определяя абсолютную величин разности соотьетстьую-щих элементов рядов I и 2, получек разностный ряд 3, су.23 членов которого есть £ =16. Тогда показатель ~ = = 0,67.

Чем выгле показатель — , тем висе активность сараснмдати-ческого отдела. Данная оцешеа отражает каблздаемэе при акт:за-ции парасимпатического звена уменьшение степени свободы вариабельности ЕЯ-пшервалов, приходящееся на времзнкыз //резка, расположенные внутри вариационного размаха ¿'Л. Ето соответствует увеличению л X, ЕЕ-гистограмма имеет вид нерозной линии с пес-

солькими пиками.

При активации симпатического звена отмечается сукение^Х 'уменьпенлв стелет: свободы вариабельности ЕК-интервалов происходит за счет временных отрезков, распологешшх вне¿X, что приводит к сужению вариационного размаха/, ЕР-гистограмма имеет вид узкой пираг^щы, кривая обычно плавно увеличивается, достига-зт пика и плавно спинается.

При известном навыке визуальная оцешса характера Е2-гисто- . гра.'"ш позволяет быстро определять активность отделов ВНС и проводить интерпретации на&явдаемых изменений,

для проведения ШЗС использовались противоболевые электро-стимулягоры "Ши.Ш-ЮГ, "ЭЛ}С,Ш1-206" и "ЭЛХ.'ЛИ-Ш", обладающие следу?:с1".=: техническими данными:

частота следования пачек импульсов, Гц 100. .-.250 длительность пачек импульсов, мкс 100..-.300

длительность импульсов в пачке, мкс .10

частота импульсов в пачке, кГц * 50

амплитуда выходного тока, мА • ■ 0...50

Аппарат "ЭЛ]1;.!А11-101" является одноканалышм сетевым прибором, стимулятор "2.Ш.'Ш-2Х" - портативным двухканальным прибором с батарейнкм питанием я независимой регулировкой амплитуды и длительности стимула для каздого канала. Аппарат, "ЗЛШАН-401" представляет собой одноканальный сетевой прибор с автоматической бпорегулировкой длительности- стихла. Устройство прибора обеспечивает периодгческое измерение времени релаксации тока в тканях под электродами и корректировку длительности ст<уль.. Это позволяет сохранить эффективность воздействия в течение бо. зе длительного времени за счет уменьшения адаптации организма к действии тока.

Особенностью формы тока генерируемого аппаратурой "ЗЖ.1А11", является то, что спектр сигнала в больней степеш1, чем другие предаояешше токи, совпадает с естественной аф^ерентацией в периферических нервах. Это повышает эффективность воздействия.

Для проведения паравертебральной ЧЭНС электроды фпксирова-лись на спине жешдины симметрично позвоночника на уровне проекта задних корешков сегментов ^ 2» ПРЛ двухканальной ЧЭНС -дополнительная пара электродов укреплялась либо в паховых областях, либо один над другим в надлобковой области.

Для ректальной электростимуляции /РЭС/ активный электрод в виде металлического вара на изолированном стеруе фнкспроьал-ся в прямой киске на уровне верхне- шш среднеампулярного отдел пассивный в виде металлического пояса располагался на коке на уровне крыльев подвздошой кости /а.с.й Ц8Ш74/. Подачу тока силой 5-15 ыА проводили только во время схваток, ню схваток ток отключали.

Центральную электроаиалге^э /ЦЭА/ проводили аппаратом "Электронаркон-01"/ Л.С.Персиашшов и др.,1978/.

РЕЗУЛЬТАТЫ исалюадшй! И ЯХ ОБСУ2Д21Ж Обезболивание в родах.Полученные данные разбиты на 10 групд/7 ос новных н 3 группы сравнения/ н представлены в табл.5.

Таблица 5

Эффективность /3,2/ методов родообезболивания /:,км/

Раскрытие вейки матки, с:.

обезболивания .3-4 i 6-7 9-10

Паравертебралышя ЧЗНСг I

-aGUivii-ioi" i 48,1 + 2,7 :' 40,3 ± 2,7 35,6 + 3,0

"эжлимог | 1 фщ 1 t 53,3 7 4,9 : 51,5 + 4,6

ЧЗНС-плацебо j j -

/I группа сравнения/ -18,1+1,6 i - 1

Даухканаяьная ЧЗНС • ! 68,4 + 4,7 . 50,7 + 4,4

ЧЗНС + РЭС ! - 68,7 + 3,9 ' 53.4 1 4Д

ЦЭА ЗП груша сравнения/ - 16,8 £ 0,8 -

ЧЗНС + ЦЭА • - _ ! 66,1 1 6,2

Промедол 40 «г : 1

/Ш группа сравнения/ ; 43,3 + 2,1 38,3 + 2,8 1 31,6 ± зд

ЧЭНС + промедол /10-20 ыг/ i

; - ! 85,6 + 3,9

ЧЭНС + атарактик j

/седуксен, реланнум/ - • - ; 79,7 i 2,7

Из табл.5 видно, что эффективность родообезболивания пара-вертебральной ЧсНС аппаратом "SJGL'ilH-IOI" приторно равна зффек-чтивности обезболивания цромедолом /40 мг вцугримкспно/, D группа сравнения/. Проведете обезболивания методом ЧЭ;1С-длацебо /I группа срав лшя/ когда ни медперсонал, ни пагректки не зна-

ток, что проводится плацебо-стимуляция, пр1Ш0дщю к усиле-;олеД, что отражает одшка со знаком минус. Эффективность И группа сравнения/ оказалась недостаточной /16,8 + 0,8 %/. Среди использованных методов однокоютонентного воздействия лее зффектзгл?ной и стабмыюй оказалась, паравертебралышя аппаратом "£Ж!АН-401". Наличие автоматической бпорегули-длительности стимула, присущее данному ахшарату, позволи-зспечить более выраяеннсе и длительное болеутоление, с охра-гея до завершения первого периода родов, юлее высокая эффективность отмечена при воздействии на «ыН'дБухканальная ЧЭНС, Ч2НС+РЭС, ЧЭНОДЭА/ и электроме-нтозном /ЧЭНС + промедол, ЧЭНС + атарактик/ родообезбояи-/50,7 + 4,4$ ... 85,6 + 3,9 %/. э всех-обследованных группах /кроме группы рояешщ с зтозом легкой и средней степета, .которым проводилось обез-ше по схеме ЧЭНС+атарактнк/ вклад объективных показате->бобщеннуа оценку- эффективности оказался примерно одина-так как показали систолического и диастсшгческого давле-втота дыхания и пульса во время схваток менялись мало, ь раскрытия шейки матки и частота сердцебиений плода на-ь в пределах нормы практически во всех наблюдениях, нако вклад субъективных показателей был неодинаков, опре-азличия оценок методов родообеьболивання /рис.1/. На ди-номера лучей многоугольников соответствуют номерам, при-л изученным признакам;]!- интенсивность болей шизу гиво-штенсивность болей в пояснице, 3 - продолжительность Е-8 - "психоэмоциональное напряяение, 9 - внешние лроявле-сионально-болевой реакции. Радиус окружности равен I, значения признаков отлонены от центра по лучам в соот-с данными, полученный путем анкетирования рожениц и ц. Площадь многоугольника, ограниченного сплошной лини-йо соответствует выраненности эмоционально-болевого %о начала обезболивания, прерывистая линия 01фаничнвает соответствующую выраженности стресса в процессе обезбо-Аналогичным образом оценивав? степень выраженности боле-грс:/л Р.А.Дурзнян и др.. /1983/.

Проведал 0,60 Паравертеб^ьп

2 9

Двухканалъная Чане, -р=о,35

I •

4-8

ЧЬНС + ЦЗА -|з=0,36 . ЧЬНС + РоА —О,

2 3

4-8

«¡л 5"

ЧсКС + прохедол =0,19 ЧЗНС+реланпум"<гг=0,17 ЧсНС-плацебо -тр =]

е

Рис Л. Диналсаса признаков субъективного восприятия бс-~: при

исследованных методах родообезбояивания;- исходный

уровень;---при обезболивании; Ээ площадь кногоугс

ника до об'чболивания, 5" -то ке при обезболивании.

ак видно из рис.1, при использовании даравэртебральной аметно снижается интенсивность болей в пояснице, однако шзность болей внизу живота купировалась в ыеньией степ&-о уменьшало эффективность родообезболнвания.Для сшяения внизу кивота применялась днухканальная ЧЭНС или ЧЭНС в гии с РЗС. Последний метод показан при наличии расчесов, асов коки в нижних отделах живота, а также у тучных роге-заду возрастания шунтирования тока в годкожножировой ■ке/.

метное снижение болей отмечалось при сочетании ЧЭНС с фиктивность которой превосходила эффективность данных ., применяемых раздельно.

я электромедикаментозном родообезболивании отмечена на-я эффективность, достигаемая за счет влияния на сегмен-/ЧЭНС/ и центральные /проыедол, реланиум/ звенья систе-яяции болевой чувствительности. Причем однократного вве-3-20 иг промедола на фоне ЧЭНС оказалось достаточно для зорительного болеутоления на воем протяжении периода ш. Проведение ЧЭНС аппаратом "ЭЛШАН-401" в сочетании с жом у рожениц с легкой и средней степенью ОШ-гестоза, ¡еспечения гипоалгезш, позволило стабилизировать гемо-ские показатели рожениц на "безопасном'' уровне и сни-ребность в гипотензивных средствах в 3-4 раза по срав-общедринятыми ■ схемами. лечения.

ективность родообезболивания методами ППЭС подтвервда-ными инструментальных методов исследования. На гоне про-ЗЗНС у рожениц /п=30/ уменьшалась или исчезала ассимет-парных реоэнцефалограмм, а также поликратия /наличие до-ьных волн/ кривых, что свидетельствует о стабилизации >зговкх сосудов и достижении б о л еу т ол ения. Анало пганые [ реоэнцефалограмм отмечены Н.Н.Расстриганым и др. рожениц, обезболенных трихлорэтиленом и закисью азота. ;аннш интегральной реографии тела /ИРГТ/ по М.И.Тищен-6/ у рожениц в процессе электрообезболивания уменьша-татистнчесхи недостоверного величина колебания удар-и сердечного /СИ/ индекса, частоты пульса /ЧСС/ за

сократительный маточный цикл, отмечалось умеренное сникение спстешого артериального тонуса /показатель КИТ', а такие •среднего АД. При обезболивании наблюдалось сшпешю частоп хания /ЧЛУ во время схватки н ее колебания за сократателыа маточный цикл, улучсение согласованности работы сердечно-сс диетой и дыхательной систем /нормализация показателя -коэффициента дыхательных изменений/, а такге стабилизация с дистого тонуса /показателя ИСТ/,

Таблица-6

Вегетативна :: гсыодшюмические показатели /Ц^м/ у рожениц.

Показатель Исхолнк!!

пауза

с^т-

_! а

рп-с ! п^а

са Ч9нС

¿¿Г

У)1,мл м ЧСС,мин~

СИ,л мин" м

Кр

кнт, %

Ч:ред., мм рт.ст.

ОИСС, . с дин ссм~э

ЧД.ыпн ВД1 ПСТ

г1

42.0 47.1 +2,Ш +3,13

7?,7 94,1 +4,10 +4,11

'3,38 4,38 +0,23 +0,27

"1,21 1,61 +0,07 +0,09

81.5 78,5 +0,47 ¿0,55

100,2 111,0 +1,8-1 +1,62

1277 10Э8 +101 + 96

21.6 29,6 +1,10 +1,50

1,65 2,40 +3,12 +0,20

1,07 1,12 +0,01 +0,01

¿0,05 42,9 +2,28

<0,05 Б1.8 +3,18

¿0,05- "3,34 +0,21

¿0,01 1,2 Г +0,06

с 0,05

+0,42

' 0,01 37'6 +0,84

> 0,05 1238 +121

0,01 20,1 +1,35

<0,05 1,68 +0,16

-0,05 1,05 +0,01

¡1;$0>о,05 .-0,05

'81.8 >0,05 >0,05 <0, +3,14

3,87 >0,05 '0,05< О, +0,24

1,40 0,05 0,5 О, +0,10

'76,5 >0,05 <0,05 О, +0,46

102,6 ч 0,05 ■> 0,0*5 < V, +0,95

1140 >0,05 >0,05 >0, +109

23,1 >0,05 >0,05 <0, +1,37

1,98 >0,05 >0,05 <0,| +6,20

1,08 <0,05 <0,05 <0,( +0,01

и

I

Примечание: индекс П-пауза, индекс С-схватка

У рокениц с ОРИ-гестозом .родообезболивание по схешГ ЧЗНС-фактик приводило к возрастанию исходно сникенных показате-

объемного кровотока ДО, УИ, НОС, СИ, Кр/, снизшвзо систем-■О артериального тонуса с 82,2+0,61% до 80,0+0,41$ /Р<0,05/ вре:.-л паузи и с 80,5+0,42 % до 79,2+0,40 % во вреш схватки, билизацид показателе;! среднего АД, частоты дыхания, Щ1,ПСТ, есть перестройка системной гемодинамики происходила в благо-ятнуи сторону.

Исследования ритма сердца ронешщ выявили перемещающееся каение активности обоих отделов БНС за сократительны;! маточ-цпкл /табл.7, рис.2/. Обнаружена резкая активация сшлпати-чого отдела в период нарастания и максимальной активности .;зтрпя, сменяемая выраженной активацией парасимпатического ;ла в период расслабления миометрия. В паузе меаду схватками ¡чело снижение активности обоих отделов в сравнении со схват-с преобладанием парасимпатикото^ш. По-мере увеличения рас-ил шейки отмечено нараста/ше активности симпатического л торое снигение активности парасимпатического звена. Методы родообезболлвания оказывали следующее влияние покали РС у рожениц. В условиях ЧЭНС отмечалось усиление пара-атической активности в период расслабления икометрия и в па-менду схватками /возрастание 4 X й § /, существенных изме-1 в период нарастания и максимальной активности миометрия 5нарушено. При родообезболиванли цромедолом отмечено возра-ге активности симпатического звена в период расслабления ¡трия и в паузах мёнду схватками /уменьшение Ш, Л X, % , гчение и ИН/. Таким образом, ЧЭНС, активируя парасиша-кое звено, способствует более раннему завершению схватки, ияя на процессы сокращения в период "систолы схватки". Это бствует укорочении длительности нарушения маточного крово-ения во время родовой схватки и сшаенню гипоксической зки на плод.

Методы родообезболивания о помощью ППЗС не оказывали ст-;льного влияния на сократительную, деятельность катки, соо-; внутриутробного плода ж новорожденного.-До данным клини-х> исследования, наружной и внутренней гистерографии отме-[рогрессирование родовой деятельности, сопровождающееся

Таблица 7

Показатели ритш сердца /¡¿¿и/ у рожениц

Раскрытие 1(п _ вейки, см Л, с А/

Нарастание схватки а максимальное напряжение

4-5 0,613 ±0,016 36,2 ± 1,4 0,088 ±0,014 346 ± 19 0,02 +0,001

9-10 0,561 ±0,015 43,6 * 1,9 0,064 ±0,009 786 " ± И 0

Р 0,01 ¿0,05 ^0,05 0,01 -

Расслабление миомзтрил

4-5 0,651 ¿р,017 18,6 ± 0,162 +0,016 108 ± 9 0,31 ±0,003

9-10 0,692 +0,019 21,3 ± 2,7 0,116 ¿Р.013 150 ± п 0.21 ±0,00^

Р 0,05 0,05 0,01 0,01 0,01

Пауза мсзду схватками

4-5 0,5В8 +0,0X6 32,0 ± I»6 0,ж04 +0,010 268 + 18 0,04 +0,001

9-10 0,539 +о;оо5 36,3 0,072 +0,013 358 X 21- 0

Р * 0,05 >0,05 -.-0,05 -.'0,01 -

Период изгнания

потуга +8;Ш 48,5 + 1,3 +8:851 681 + 13 0

пауза 0,548 +0,012 36,4 ± 2,1 0.030 '410 0,05 .+0,001

Р ^ 0,05 <0,05 > 0,05 ¿0,01

Через 5-6 мин после розденил пос, леда

0,616 • .1+0,022 . 18,3 + 2,9 0,160 +0,017 105 + 13 0,18 +0,02

£ .

-С

Б

| //л---///

е.»; с'-г ке,е

М

£ г

1'П

¿И

5

| Н,-С,Ше ДП.^М

а

л

/г

не, с

Рис.2. Образцы В5-гистограмм рожениц

А' - период йарастания и максимальной активности миокетрия; Б - период расслабления миометрия;

В - пауза медцу схватками

¡еличением открытия шейки матки /возрастание скорости открытия 0,5-1 см/ч в начале до 1,5-2 см/ч к концу первого периода/, затки во всех наблюдениях были регулярными, вне схватки татка лностью расслаблялась, нарушений сократительной деятельности тки не наблюдалось. Данные внутренней гистографии с.ддетель-вузот об умеренном снижении под влиянием ЧЭНС базального тонуса тки /с 13,8+0,8 до 9,1+0,7 мл рт.ст. на 30 мин.ЧЭНС, Р<0,05/, нако интенсивность схватки и общее внутриматочное давление при ом имели тенденции к возрастании.

Тоны плодов оставались ясными, ритмичными, данные кардиота-графии подтверждали их удовлетворительное состояние.Все ново-зденные при роддении получили оценку состояния здоровья 7-9 плов по шкале Апгар. В дальнейшем у 6 детей состояние ухудшись в связи с развитием явлений резус-конфликта, в последующем, жотря на комплексное лечение, трое новорожденных погибли на 3 сутки от ядерной желтухи.

Последовый период протекал без особешюстей, лишь у одной рохеницы имело место ущемление последа. Продолжительность родов колебалась от 6 до 16 ч,20 каш у первобеременных и от 4 до 13 ч у повторнобеременных, кровопотери свьше 350 мл не было.

ПВЫ2ШЩ ЧЭНС ПРИ ШЖР2В0'Л сачаш

ЧЗНС аппаратом "аЯПМАН-401н применялась в качестве компонента обезболивания при 60 операц:.;:; кесарева сечения, выполненных под зццотрахеалышм наркозом закись» азота в сочетании-с НЛА. Контрольную группу с ~ставили 40 рохениц, у которых схема обезболивания была идентичной, но не включала ЧЗНС. Всего обследовано 100 рохенпц, в возрасте 20 - 43 года в основной и от 21 до 42 лет в контрольной группе, срок гестации'составил 36-40 лед. Плановых операций в основной группе было 32 /53;"/» экстренны - ¿8 /4?£/, в контрольной группе - соотвстстве}шо 22 /55£'/ и 18/45^'/. Экстрагенитальная патология у рожениц основной и контрольно;1, групп была следувцей: оглрение 1-2 ст.- 5 и 5 аевдн, хронгческий пиелонефрит - 3 и 4, анемия - 3 и 2. В основной группе у одной пациентки имелся очаговый туберкулез легких в стадии обизвествле-шш, у другой - ревматизм, неактивная 4 аз а, недостаточность митрального клапана, Нф. Показшгкя к операции для основной и контрольной групп соответственно бшш еле душ;-мл: слабость родовой деятельности 22 л 15 наблюдений, неполноценный рубец на матке 23 и 13, несоответствие размеров предлежащей части плода и таза матери - 8 и 7, неправильное положение плода - 3 и 2, патология мягких тканей родовых путей - 2 и 2, выпадение петель цуповпны-2 и 2. .

Схема проведения наркоза в основной группе была Следующей: премедпкация - атропин 0,5-1 иг, дроперидол 10 мг ил:: реланпум 5 мг, ЧЭНС в течение 15-30 мин; вводный наркоз и интубация трахеи- сомбревин 300-450 мг, закись азота с кислородом /3:1/, Ч2КС, дитиллн 100-140 мг; подцеркаще наркоза до извлечения плода:/.^) + 0^/3:1/, ЧЗНС; наркоз после извлечения плода:а^О + 0^ /351/, ЧЗНС, фенташш, дитилпн.

Клиническое течение наркозов в основной и контрольной группах было одинаковым. К согаленив, с помощью ЧЗНС не удалось добиться углубления наркоза на этапе до извлечения и ..■/.а, однако

ючено сшзгениа потребности в вводном анестетике сомбревзше. иле згзвлечезпш плода потребность в фептаниле в основной груп-была заметно меньшей /табл. 7/.

Таблица 7 " Расход медикаментов /\!+м/пр;1 кесаревом сечении

парт.? Основная Контрольная ■ группа группа Р

бревизз, мг«кг~* ,5,33+0,23 6,67+0,33 '-0,05

газ1ил,мг»кг-*ч~* ; 0,0046+0,0005 0,0082+0,0009 0,01

:1ерпдол. мг.кг~1ч~1 : 0,071+0,004 0,067+0,004 >0,05

: 0,067+0,004 0,071+0,001 >0,05

•лзм, злг.кг-^-1 6,0+0,33 5,8+0,31 ?0,05

В контрольной группе повторное введение ^ентаззззла в суммлр-дозе 0,3-0,5 мг потребовалось всем оперззруемззм з-зезедазам.бла-ря че.\у средни расход препарата оззазался в 1,7В раза вита, в основной. Потребность в применсзпш других средств для ога /дроперндол, реланнум, дитилз'*;/ бззла прзгмерно одинагсо-для обеих групп и не превышала обычных доз, вводимых при ацяях аз1алопгпюго объема и продолжительности. Кровопотеря при операциях в ооеззх группах бззла практичес-щтазсовоЛ /500-700 IV./, кровотечезаей, связазшых с гпзютчз:-1ткз: не было.

К моменту окончания операцзрз все гзезедаш обезсс груззп лробух:-:ь, воссгаз-завлнвалось адезаатзчое саз.зэстоятелхное дцханио, )за кое;; и слизистых оболочек не отзлзчалось. Всем хилась моча в количестве 50-100 мл. Подобии:; те:.-л д-.-.ур%а, зпаг^зй 0,5 свзаетельствует об адеззатзз'зстп згах;:о^а.

Идентичзгость магической картины нарзеоза для обеих грузи ;еркдается сравнение:.! объектзгвных дазздых /,1?ГТ, варзгацпезию;: :о:,:зтр;;и, содержанием кортлзола в плазме, показателя:.-! оз крови/ на основных этапах наркоза и операции /рззс.З, 8/.

низа,

ция

Рис.3. Показатели геьэдшащшш при кесаревом сечении.

- основная группа---контрольная

¡группа.

1-исходнш, 2-лремедккация, 3-вводнш наркоз, 4-разрез коди, 5-извлечение плода, 6-уг-лубленке наркоза, 7-перитонизация, 8-конед операции

Таблица 8

Показатели РС Д!+м/ при кесаревом сечешш в основной /I/ и контрольной /2/ группах

отап перации

¡'о, с

Л Х,с

Ai.5o.iS

КН

сходный 1 0 2 0 684+0,22 708+0,023 0,127+0,012 32+2,4 0,134+0,014 30+2,7 256+21 231+20 0,46+0,06 0,53+0,07

ремеди-ацпя 1 0 2 0 674+0 , 021 686+0,021 0,116+0,С08 65+2,6" 974+36 0,124+0,010 7^+3,84 1072+39 0,18+0,088* 0, ¿1+0,01,9'

водный 2РК03 1 0 2 0 716+0,037 709+0,043 0,120+0,010 44+5,6' 0,121±0,0Ю 40+4,3"' 616+30' 0,37+0,04' 0,42+0,04 *

згуба-;:я тра-зн 1 0 2 0 692+0,046 661+0,056 0,123+0,034 36+3,4 0,134+0,034 31+4,91 237+29' 374+34' 0,52+0,07 [ 0,48+0,06'*

азрез З.ТЛ1 1 0 2 0 704+0,032 691+0,040 0,116+0,012 32+3,8 0, НОЮ,014 30+3,3 476+21 * 584нС.,' 0,48+0,00 0,41+0,и?

гзрез атки 1 0 2 0 711+0,030 69&р}032 0,126+0,0^1 42+4,1 0,124+0,022 35+3,8 63С+30У 672+42 0,34+0,02 0,31+0,Он

звлече-1е плода 1 0 2 0 721+0,040 708+0,052 0,134+0,034 21+3,3 0,128+0,024 20+3,8 211+19 282+37 0,72+0,07 0,63+0,06''

?лу блохе* нар-зза 1 0 2 0 724+0,034 715+0,041 0,128+0,021 30+2,1 0,116+0,014 34+2,6 196+^1 215±30 0,оЬ+0,07 * 0,Ьо±0,07-'

вы на распну 1 0 2 0 707+0,025 726+0,031 0,128+0,017 35+1,8 0,119+0,017 40+2,3 611+19 * 694+30т 0,34+0,04' 0,31+0,04 >

ш на 1 0 2 0 715+0,03 712+0,031 0,130+0,029 34+1,9 0,1^6+0,024 28+3,1 291+20 * 468+33* 0,64+0,06 * 0,5310,04'"

>сле зк-?убации 1 0 2 0 707+0,021 614+0,020 0,124+0,016 23+1,1 0,118+0,011 31+3,0 211+21 275+2э 0,52+0,040,43+0,03

ут-1 • Я

Р<0,05 до сравнения с лредь;цуии:м о талом.

Как видно из рис.3 и табл.8, до операции существенных раз-личин между показателя;.;! 1ÜTT и PC в обеих группах не было, отмечалось умеренное напряжение обоих отделов ВИС. Исходное повышение значения Ш обьяснястся психоэмоциональным напряжением рожениц. На этапе премсдикащц! отмочен резкий сдвиг показателей PC в сторону симпатикотонли: уменьшение по сразнеш:а с предыдущим этапе . ¡,¿o, J X, ? , возрастание A.\io, ПН.

При вводном наркозе у большинства женщин значения ja.несколько увеличивались, a АМо значительно сн;:жалпсь, возрастал показатель парасш.латическоп активности } , уменьшался ¡Н.Описанные измснеши св:здетельствуют о синения симпатикотоннп, усилены! парасимпатического тонуса и вызван! ¿ведением сомбрев;:на.

При ларингоскопии и интубации трахеи наблюдалась выраженные некоордп. лрованнне сдвиги показателей PC /возрастать уме" ->иение А..;о, Ш, увеличение л 1, ~ /, свидетельствующее об одновременном возбуждении обоих отделов БНС на данном этапе.

При разрезе кожч сохранялось возбуждение обоих отделов ЪНС, однако на более низком уровне. Разрез матки характеризовался усилением сишатикотонии, этап извлечения плода - резким усилением параск.шатического влияши /увеличение л X, ~, снижение 1111/. Подобные колеоанпя показателей PC характерны для поверхностного наркоза.

После углубления наркоза фентанилом активность параекмпа-тического зв5ка остается достаточно высокой, хотя манипуляции внутри матки после извлечения плода и удаления последа обычно не проводятся. Введение фентанила поддерживает парасимпатикотошно. Спустя ;¿-3 мин после введеш:я фентанила его непосредстве'ь ное влияние на ритм сердца в. значительной мере ослабляется и начинает преобладать тонус симпатического звена, что, вероятно, отражает реакцию гемодинамгш на кровотечение, которое на данном этапе обычно достигает максимума, так как хирурги не успевают наложить первый слои ывов на матку. На данном этапе в обеих группах наблюдений ¡тела место картина преобладания симпати- -котонин, причем межгрупповые различия показателей PC были статистически недостоверны.

При появлении признаков неадекватности наркоза и необходимости повторного введения фентанила картина симпатикотошш после инъекции препарата сменялась эпизодами преобладания парасимпатических влияний.

Почти у всех розениц при наложении пвов на кону отмечено увеличение показателя £ и возрастание парасимпатикотонии.

Наш данные исследования параметров РС совпадают с показателя:.^!, полученными С.З.Клещпннм при адекватной анестезии у больных при абдоминальных операших.

Исследование концентрации кортизола в плазме ромениц дало следующие результаты в основной и контрольной группах соответственно: исходны;! уровень - 451,1+^,7 и 434,3+26,4нмоль/л, извлечение плода - 621,5+30,2 и 636,6+33,4 нмоль/л, конец операции - 467,8+21,7 и 445,3+29,4 нмоль/л. Призедок:а:о данные звидетельствухгг об одинаковом уровне активности гило&изарно-кадпочечниковой системы рояеизд обеих групп, юс динамгка соответствует изменениям показателей кровообращении и РС на этапах таркоза. . •

Исследование РС глстографическнм методом во время обезбо-спзалия наглядно показывает, что лабильность нервного 1санала регуляции ритма сердца /которому соответствуют показатели АГЛо, С, ;Ег / значительно аыае, чем лабильность показателя ;\Зо, харак-гсризухудего прсимутдсствешю гуморальный канал регулпгдп. Этот £акт вполне обгяс:аг.;, так как систем! организма непрерывно ве-О'т поиск оптимального урозня функцпогшрования сердечно-сосу-дахоЛ систем» и направлены на лодцерсакке достигнутого урозня 'В.В.Парк-:, Р..',1,Баевск;:й 1356/. Вместе с тем болтай разброс юказателей, характеркзувдис преимущественно нервный канал ре-уляции, свидетельствует о недостаточной нойро-всгетат:зноЛ ¡локаде и анаягезпл, особенно при интубации трахеи, извлечешш |лода и др.

С другой стороны отмечается большая завись,-ость п.лазатс-:еи РС от характера взэд;;м1х при наркозе медикаментозных с..едггз. аиболылие сдвиги бил:: обнаружены после взедеют атропина,дро-ерцдола / з сторону преобладания сиготатикстонин/, сразу после ведения г&ектаназа и деполяризую^^: миорелаксактов /краткозре-ешю в сторону преобладания парасимпатического влилшгя/, гноение калилсола сопромадается с;!;.зато'"".:ет::чоск;г.' з';»г,зктом. лгяатахотозкя часто обусловлена крозопотерей, что следует угп-ызать при интерпретации полученных дан:-1ых.

Применение гпстограр::ческого анализа ?С позволяет произво-;:ть целенаправленную коррекции нейронегетативноп блокады и

аналитического компонента наркоза с лошцьв избирательного подбора лекарственных средств. Если, например, при какой-либо манипуляции /тракция за брынейку кишечника, расширение церви-калыгого канала матки/ выявляется парасимпатическая реакция, то для углубления наркоза целесообразно использовать калипсол, обладающий сишатикомнметическиы эффектом /если нет других про-тнвопокаоанцй!/, При выраженной симпатнкотошщ предпочтительнее введение фентанпла, Необходимая доза шест бить подобрана путем "титрования эффекта" по данным показателей PG.

Таким образом, моннторныи контроль показателей PC с помощью аппарата "ЭД0Н-001" позволяет осуществить адекватный подбор вида п дозы средств для наркоза, повышя его безопасность.

Использоватае ЧЭНС в блигдйпем послеоперащюзшом периоде.

Исследования выполнены у 120 родильниц в юзрасте от 19 до. -14 лет, из них у 108 выполнено кесарево сечение, у 10 - над-влагалпщнал ампутация мл тки, у 2 ~ экстирпация матки в связи с гипоношгческим кровотечением. Кровопотеря у большинства г.ен-цин составила 500-700 мл, у 12 - от 800 до 1700 кл /гипотония матки, варикозное расширение вен матки, локализация плаценты на -.вредней поверхности матки/ была восполнена кровьи и кровезаменителями.

Для оценки выраженности послеоперационного болевого синдрома использовалась анкета-опросник /включала шесть градаций боли: 0 - нет боли, 0,285 - слабая, 0,5 - умеренная, 0,715 -боль более выраженная , чем умеренная, но не сильная, 0,9 -сильная, 1,0 - очень сильная, нестерпимая боль/, термосенсомет-рия, тесты оценки комплексной формы внимания и кратковременной памяти.

Наблюдения разбиты на 3 группы по 40 родильниц: в I группе для 'олеутоления использовалась паравертебральная ЧЭНС аппаратами "ЭЛИИАН-ЮГ' или "ЭШАН-гОб", во П - "ЗЖ1АН-40Г', в Iii,контрольной, - промедол. У родильниц I и П ipyrni при неэффективности паравертебральной ЧЭНС проводилась либо дополнител ная электростзиуляция области операционного разреза /двухканал ная ЧЭНС/, либо назначался анальгин или промедол. Полученные результаты эффективности болеутоления представлены в табл.9.

Таблица 9

Оценка интенсивности послеоперационной боли /13±м/

Этап исследования I группа П хдашй | И группа 1

I сутки после операции Исходный 0,856+0,102 : 0,883+0,118 Боль в покое ¡0,384+0,034*1 0,296+0,033^ Еоль при дв:;- 1 I неш-.и 0,732+0,109 ; 0,612+0,041 ПрОДОЛЖИТОЛЬ- ! | ность эффекта,ч 4,32+0,07 7,16+0,13 0,862+0,108 0,254+0,030 т 0,321+0,046^ 5,16+0,09

2 с Исходны."! Обезболивание: в покое при двинешт Продолг-итель-пость с-44*зк-та, ч :утки после о: !0,512^,0,084 0,283*0,026* 3,468*0,081 ' 7,30+0,17 юрацни 0,45^0,061 0,159*0,016* 0,319*0,036 10,5+0,21 0,492*0,068 0,208*0,019* 0,291*0,024^ 6,30-;, 13

3 сутки после операции

Исходный .0,31610,041 ; 0,263+0,024

Обезболившею: ; «-

в покое 0,106+0,018 | 0,094+0,01*

при дарении 0,273+0,032 | 0,18^,014^

Продолнитель- | '

ность эфюек- ] та,ч :8,56+0,28

11,23+0,26

0,273+0,028

0,099+0,011 0,161+0,013'

7,41+0,12

Пр:п.:еча;п;е: знаком Т отмечегщ показатели, которых Р.^ 0,05 в сравнении с исходны:.! уровнем.

Из табл.9 видно, что в I сутки после оперощп: наибольшая степень сни^ш'л интенсивности боли наблюдалась при введешп:. промедола, однако болеутоление ЧЭНС было достаточно выраженным. • Еалбольсая продолжительность эфректа имела место у рожениц П группы, где использовался стимулятор "3.2^1-4и!".

На 2-3 сутки наиболее зыранешюе и продолютельное болеутоление в покое отмочено при использовании аппарата ,

эффективность использования аппарата "Эй",'Alt-101" и промедола была примерно одшакоБой.

Таблица 10

Расход аналгетсков в послеоперациошюм периоде

Сутки после операции I и И гсуппы число больных, получившие препарат суточная доза,мг С группа число оолыщх, лолучивг/;: препарат суточная доза, мг

Про:.;едол ',

I 22 ■ ; 20 40 120

2 ■ " . ! 20 40' 60

3 ! - 10 20

средни;'! расход на того большого, мг 8,5 | 1 - 185 ;

Анальгзгн •

I 15 1 4000 - -

2 ю ! 2000 20 ■ 2000

3 ; - 40 2000

средний расход i : на одного ! ■ ! больного, мг : 1000. , i ' : ■ 3000

Вместе с те:.; при каше, движении в постели лучшй болеутоляющий эффект отмечен после введения промедола. Следует отметить, что введг'ше оксптоцина приводило к усилению болей у родильниц трех групп вследствие сокращения катки.

Расход аналгетиков в послеоперационном периоде /табл.10/ быа значительно меньше.! в грушах с использованием ЧсНС, в особенности это касается промедола / его средний расход 8,5 иг ' на одну родильницу в I и П группах против 185 иг в контрольной/. Однако полностью исключить введение медикаментозных боле-утоляндих средств не удавалось, промедол или аналгин требовалось назначать на ночь 37 из 80 родильниц, обезболенных ЧШС.

При использовании ачектрообезболивання 1ш у одной из об-довашшх родильшщ но было чрезмерной угаетешюста, как било улучшалось самочувствие, повышалось настроен«, кенци-былп активными, самостоятельно проводили дыхательнузо г;г.з-тнлеу. В контрольной группе после введешь про.'.;едола у 8 ро-ыппд наблюдалась излишня седатацпя, некоторая оглушензюсть, эахтивность. Требовалось Емепательство медперсонала для ви-иез-зззя дыхательной пзмззастзгзсз:,

3 группах 45] 1С отмечезш лучшие /на 1Ъ-2Ъ%/ позсазатели (Оч^из коло плоских тестов оценки комплексной формы вппз.зазцзя затковремезшой памяти. По данным термосепсометрзи /раздра-:е ко2и тепловым потоком 60°С/ как под влизззцзем Ч5НС, так и влз!яш:ем промедола происходило повышение температурного бо-|Г0 порога родильниц, а промедол одновременно повисал порог .ературной чувствительности.

Показатели гемодин&чзаш и дыхания при всех взздах после-ациошюго обезболивший находились на удовлетворительном не, имели тенденцза к улуч^енга.

По дазпзым показателей РС после проведешш ЧЭИО отмечалась вацня парасимпатического звена, после введешзя промедола -вацззя азмпатического отдела ЗНС.

Наряду с болеутолением у оперпровазпзых родильниц отмече-загопрзштное влияние ЧЗНС на восстановление перистальтики пппса и Фушсцию мочевого пузыря. Б I и П группах перзгеталь-появлялась без какой-либо медикаментозной -терапии к кон-суток после операнда у 68 из 80 геядин. У 2 родильниц с гческш колитом в анамнезе отмечены явлезшя пареза кзшеч-купированнке на 2-3 сутки. В контрольной группе иамос-льная перпстальтзжа кппечника к концу I суток появилась из 40 родилъззззц, на 2 сутзси - у 6. 24 зйеззздззнам Ш группы бовалось назначегие прозерика для активации звакуаторной :зи кзззлечзпка, парез кззцзечлззка отмечен у 6 родильниц данной '1. Самостоятельно смогли мочиться на I сутки 56 из 80 1 I и П групп, в контрольной - лишь 18 из 40 опердрован-

¡зшол-сция матки протекала без особенностей у 69 из 72 зхен-и П групп / 8 генсекам был а произведезза ампутацля или шпация з.заткз:/ и у 31 родилызззцц контрольной группзз.Гипер-[ 38°С 31 взз-з имелась у 5 родззльнзгц I зз II грузза куб ;.:ез:-

щгл контрольной, субшшолюция матки соответственно у 2 и 3 родильниц, кроме того в контрольной группе в двух наблкдешшз отмочена лохиометра в одном - частичное расхождение ко:.сных

швов.

Таким образом, применешгс ЧС-КС в раннем послеоперационном периоде наряду с болеутолением снижает лекарственну:-.) нагрузку па оргашзм родилыстц, обеспечивает более раннее восст: новление сушсцпй к:хечнжа и мочевого пузыря, способствует уменьшению числа осло:£некпй. Объяснить данный олЧзкт могло а тнвацией парасимпатического звена ЕЮ и ксслепдрнческим адап-тогенпым воздействие:,i 4ciiC и повысс-ше:.: показателей гуморального :2.:.унитета /А,Б.Василенко, 1985; М.А.Олерова, 1991/.

Влияние Чс.-С на маточно-плацентаопоа крозэобгаг'.енне, сос тоятпю вкут^иутгобного плода и новото-декного. 1,оз;.:о:.:йЮСть к; рекцЛ! и поддернашл маточной гемодинамики на достаточном урх не является необходимым требованием к методу анестезиологиче< кого пособия в акусерстве. Исследование регионарного кровооб-рацешш в матке и ниннпх конечностях проведено методом реогр Ctzi и допплерографип. Реогпотерогра:.г.щ /отведение "сейка мат; проекция дка матки на передней бро'сной стенке"/ записывались по способу М.Г.Газазян и Н.А.Пономаревой /1987/. Обследовано 15 беременных с геставдошшы сроком 39-40 нед., 20 рог.енпц в начате первого периода родов и 15 ронешщ на операционном ст* до начала кесарева сечения. Записи проводили до и на 20-25:.п: сеанса Ч£1С /аппарат "ЗЛЛ:.'.ЛК-40Г', сила тока 25-ой мЛ/.Получ пне результаты представлены в табл.11. При анализе реограмм, записанных на £око Ч2НС, часто определялись благоприятные сд гп по сравнонж с исходным: 'высота систолической вол1ш увел чивслась, анакрота становилась более крутой, вервпна волш прпоброт-, лг, умеренно ^округленную йорг.у. Достоверно увелпчззв лксь РЛ л АЧЛ, свидетельствуйте о возрастали:! объемного кро тока в матке п голени. Уменьшались сТункцпоналыше нарушения сосудистой системы матки, улучшался артериальный приток и ус ы~я венозного оттока.

Допплерограташ маточной артерии и сосудов пуповины про;: водили у 25 беременных с ОРН-гестозом 1-2 ст., анемией при с кс беременности 32-39 нед. до к на 30-50 мин сеанса Ч2НС /од

Таблица II

дпнампга реограа;:чес:си:" показателей /,'.:+:.•/. на фоке ЧЗПС

казатоль | Исходный | На фоне ЧЭПС Р

Реогистерограммл

.■раплче скил ¿кс, РЛ, О.'.Усм 0,142+0,013 0,214+0,028 0,05

1тудно-часто-показатель.АЧЛ 0,161+0,019 о, жмр.озз 0,02

I максимального :адоллен;:я, ^ ,с 0,143±0,011 0,14.^0,008 0,05

1 катакроты, ,с 0,661+0,022 0,692+0,035 0,05

ь уптугостн ,ОВ, 100л, 10,0+1,37 10,8+1,53 0,05

з-ие амплитуд ллческой и дна-ческой волзш, 0,357+0,044 0,310+0,043 0,05

Реовазограмма голени

0,68+0,016 0,80+0,017 0,05

0,736+0,059 0,908+0,061 0,05

0,131+0,020 , 0,136+0,020 ; 0.05

1 С 0,170+0,018 0,170+0,018 0,05

юо; 17,7+2,02 18,4+2,03 1 0,05

0,521+0,117 0,418+0,112 : 0,05

^.улятор "сШ.'АЕ-ч101"/, Определялась мшхк.-лльнал сис?оли-[ скорость кровотока /ЖСл/, конечна скорость дпастолн-45 кровотока /КСДГ/, средняя скорость кровотока /ОСл/ в немом сосуде, а такле вычислялись показатели: снстоло-дка-еское отношение /С/Д = /, пу-льсацпонный индекс

— ■ 'и кэдекс резистентности гото-

рактеризуат периферическое сосудистое сопротивление.Полурезультаты представлены з табл.12.

з табл. 12 видно, что в процессе 43::С в маточных артериях эдит увеличение скоростей ды^'.еш-л крови как во ьро:дл а, так и диастолы, достоверно сниглк-тея показатели С/Я, I, что свидетельствует об уменьшен:::: перпТ/зр^гчесхюго со-■хения в бассейне кровоснабжения маточкой армрпк. При

Таблица 12

"Показатели паточно- и фетоплацентарного кровотока /¡.5+1.5/ у беременных в процессе ЧЭНС.

Показатель Исходный ; На фоне ЧЗНС ! Р

Шточная артерия

МССК, кГц 2,60+0,19 3 ^ 56+0 р 23 0,05

КСДК, кГц 1,48+0,12 ' 1,83+0,16 0,05

с/д 2,48*0,14 2,04+0,11 0,05

ИР 0,524+0,021 0,44~МЗ,019 0,05

ш 1,55+0,38 0,91+0,14 0,05

Артерия пуповины

.тек, кГц 1,80±0,07 1,99±0,09 0,05

КСДК,кГц 0,64+0,06 0,82±0,08 0,05

с/д 3,28±0,21 2,80^0,20 0,05

ЯР 0,64+0,02 0,52+0,03 0,05

пч . 1,20+0,13 1,13+0,13 0,05

допплерометрш! артерии пуповины обнаружена тенденция к возра танию систолической и диастолической скоростей крови, снеесн показателя С/Д, свидетельствующее об уменьшении резистентное ынкроваскулярной сети плодовод! части плаценты.

Таким образом, по дашым реографии н допплерографии, по, влиянием ЧЭНС наступает увеличение регионарного кровотока в органах малого таза и шсапос конечностях за счет ликвидации сосудистого спазма. Данные ИРГТ свидетельствуют об увеличени производительности сердца при проведении ЧЭНС, что монет нос компенсаторный характер в ответ на регионарную вазодалятацшо и возмонно лишь при отсутствии выраденной гиповолемии.

Полученные данные совпадают с результатами работ ¿¿'"¿я к /'/¡»¿/у /1378/, обнаружившие увеличение маточно-плацентар го кровотока под влз^пшем ЧЭНС с помощью сцинтпграфии плацев Аналогичные данные приводят Т.НДысая и др./1987/, В.А.Мелы

1Р./1987/. ¡.Механизмам: , вызывающими вазоплегк», служат дая парасимпатического и снижение активности симпатичес->нуса, выработка вазоактивного килечного полипептзда 1 ,1983/, снижение агрегаци тромбоцитов и ускорение кал-£-эавио:мого фибр;:нолнза /Г.Л.Слуцкер, 1990/. ютигаемал в результате Ч2НС коррекция маточного кровоточит предпосылкой к улучшении плацентарного газообмена, :ает ЧсНС перспективным методом профилактики и лечения :оторых формах Е}!угриутробного страдания ¡иода. Получен-¡альнелсем результаты подтвердили эту точку зрения, ¡следование плацентарной диффузии закиси азота птс; кеса-¡ечении выявило более глубокую степень насыщена анестетики плода в тех наблюдениях, где в качестве компонента кацг.и и наркоза использовалась ЧЭНС. Для получения сопок результатов до мо.мента извлечения. плода инкщявот за-.зотно-кпелородной смеси / в соотношении 3:1/ продолжалась е 25-30 мин, за ото время наступало полное насыщение орэ— . млтери закигьм азота, достигались условия г ггзесия арного газообмена /К.ш.Оедермессер и др.,1960; л.В.Корае-/. Поскольку переход Л^О через плаценту происходит путем диффузии» то при прочих равных условиях степень переходи азота зависит от интенсивности маточно-плацентарного ка.Следовательно, определение коэффициента плацентарного а л'^р могет косвешю указывать на интенсивность маточно-арного кровообраце121я. Пробы крови брались в анаэробных х после извлечения плода из вены матери и сосудов пере-двумл закимамн участка пуповины, налолешых до пг"зле}шл вдоха новорожденного. Концентрации анестетика в крови яли методом газовой хроматогра&ги /Э.С..7лнелис, К.Г'.Ьаро-О/.

держание в основной и контрольной группах было сле-

в венозной крови матери /С,./ соответственно Зо,Ь+1,8 и

6 о<5.£ /?> 0,05/, в крозл из вены пуповины /С-/-21,6+0,8 •

0,7 об.# /Рс 0,05/,' в крозл из артерии пуповин: /С../ -

6 и 12,3+0,5 о6,% /Р ¿0,05/, коофялгцпен? пяацоитарного

а для вены пуповины .кс£/ - 61,6+3,3^ и 47,2+

Чч

±2,6% /Р < 0,05/, то 2о для артерии пуповины /Ка=^ ,100£/ -

Ч.!

-11,2+2,3 и 36,4+2,1 /Р<0,05/. Следовательно, при одинаково уровне насыщения закисью азота крови матери у детей в группе использованием Чс11С содержание анестетика Сто выше, что сбид тельствует об увеличении интенсивности маточао-длацентарного кровотока. ¡1 хотя состояние здоровья всех новорожденных при ' решении иыло хороним /оценка 8-9 баллов по шиле Апгар/, в 0( повнои группе ацздоз крови из вены пуповины бия мопсе выранен /рН= 7,34+0,02 против 7,26+0,01 в контрольной группе, Р <0,05,

Исследование показателей РС прибором, "ЗЛШ-001" выявило более низкий уровень активности симпатического и более высокш парасимпатического звена /Р <0,05/ у новорожденных основной группы: на I мин кизни ПК в основной груше равнялся 1448+68,1 контрольной-!768+82, ~ соответственно 0,013±0,"02 и 0, на 10 млн Л составил 814+46 и 1276+53, # -0,047+0,001 и 0,012+0,00 на 30 мин ИИ - 634+36 и 746+42, -0,056+0,005 и 0,024+0,004.

данные математического - анализа РС свидетельствуют о меньшей напрякенности симпатического отдела БНС/что не связано с воздействием каких-либо лекарственных препаратов, так как их дозы з основной группе были не выше, чем в контрольной. Следовательно, после проведения ЧЭЫС плод в процессе наркоза и операции кесарева сечения испытывает меньшие стрессовые нагрузки и дети рождаются с лучшими функциональными показателями /КЦС, газов крови, данные вариационной пульсометрии/, чем в контрольной груше.

Благоприятное влияние Ч5НС на состояние плода прослежено нами у небольшой группы беременных и рожениц при некоторых по-впшенных пре- и интранатальшх факторах риска.Обследовано 20 беременных./гестационный срок 32-39 нед/ с дистрессом плода,у которых емт выявлены патологические кривые кардпотахограмм плода. У 16 беременных тлелся гестоз 1-Ш ст. на фоне хронического пиелонефрита, у 3 - гипертоническая болезнь П ст., у одной - тиреотоксикоз средней степени тякести. Все беременные получали комплексную терапию, в которую вюшчалась паравертеб-ральная ЧЗНС /аппарат "аПИШШ-401", число сеансов от I до 6 ежедневно адл через день по 40-60 мин/.

После сеанса ЧЭНС, Kai правою, улучшался тембр сердцеби-ibl плода, сердечные тоны становзиись более ясными, рит.-.сгчны-, нормализовалась базальнал частота сердцебпещы, увеличива-сь велтагна осцилляции /табл.13/, оценка показателе!: KIT зрастача с 7,2+0,7 до 3,1+0,0 по идеале '■»<>■.

Исследование показателен PC внутриутробного плода путем upлнзнпя остального бномонптора К.ГР -9141 с прибором iIGn~C0I" обнару:а'-г.о достоверное сносило напряженности пара-гров управления ритмом сердца /синение ПН, возрастание / зле сеанса ЧЭНС, Зто свидетельствовало об улучиен:пг состояние гтхтутробного плода, достигаемого на 2-20 ;,z:н сеанса процеду-t

Таблиц 13

Показателе! KIT /.'.k-м/ у беремешых стсстозом при лечении ЧЭНС

■ал иселе- назальная час->ванкя тота.мин-!

Частота сс- Амн-литут! Акцзлсрацки HVj-jh^i, . octstTasic-J,

МИН-х : :

:однын

158+2,1

5,8+0,7 > 5,2+0,4 псриодкчес-¡7 i 'Ки у Ь

I

ле сеанса • и. , ,,

ЧЭНС > 141+3,3 9,8+0,8 : 9,3+0,7 ;пер::одзпес-

, i ■ |КИ у 2 00-

ременных

мечание: для отмеченных знаком * показателен Р <vj,0b.

Наиболее отчета,so положительный клинический d'Y/Jckt ЧЭНС лздался у 5 из б рокешш, поступивши с выра::сншг.д1 явленп-хорионамнкокита /безводны;! период составит 32-104 ч/ и триутробной гипокскей плода. Сердечные тоны плодов пря пос-"ении едва прослусзалксь, была арлт;сгсцг.з1, меняясь з прс-ах 60-20 кпГ^. В процессе ЧЭНС, начатой без дополнительной икаментозной терапии, у 5 из 6 плодов сердечные тоны на ЧЭНС стали более ясны:,:;!, рптагщщ.з!, частотой II0-I3C

3 одном наблюдении ни Ч5НС, ни назначенная медикаментозная т< ¡запил внутр::утроб1:ой пспоксии плода /кислород, снгетпн, эуда лин, глюкоза/ сед«кта не дали, плод погиб внутриутробно, У ; гих 5 детей положительный олТект ЧсНС сохранился, дети при х денип получили оценки состояния здоровья 5-7 баллов по нсале Лпгар, в дтльнеийхм были выписали.

V Тг из 14 рожениц со слабостью родовой деятельности /без хорионаьзшонпта/ улучпенне показателе;: КТГ и РС плода на тупило через 5-16'мин от начала ЧсНС на ¿оде проводимой медик ментозной стимуляции родовой деятельности окситоциком. 10 род закончились через естествешше родовые цу , 4 - операцией ке рева сечения. Получено 14 детей массой тела ¿200 - 3350 г, оц состояния здс~овья 7-8 баллов по шкале Апгар. *

Таким образом, полученные данные клинического наблюдения инструментального исследования свидетельствуют о перспективно! включения ЧсНС в схемы комплексного лечения 'и профкактикк да< тресса внутриутробного плода при некоторых пре- и шкранатаи ^акторах риска. И хотя данная проблема, требует дальнейшего из; ши, наш опыт показал эффективность применения Ч2НС для указа: целен в условиях.родового блока.

Полученные результаты послужили предпосылкой к разработке "Способа лечения гипоксии -плода" с помощью ЧЭНС /положительное решите по заявке на изобретение й 4295805/13/ и созданию электростиыулятора для профилактики л лечения дистресса шхода "Эй:'.;С-501", который прошел клинические испытания и рекомекдоЕ ссршшоцу выпуску /протокол £ 6 от ■27.12.1391г. заседания коми сии по повоз*! технике в акушерстве и гинекологии ¡.Б России/.

выводи

1. Разработазшые для родообезболпьанпя методы П11СС с прпменс-м физиологически адаптированной аппаратуры облгдаюг х-лешюЛ оф»рект;шиост1в, .достига!~;сй G8.7 + 3,0^, что прсвигаст гкт промолола (-13,3 + 2,1;). г^ркишность олоктро:.:одшса:.:онтоз-э обезболивания составляет 85,3 + 3,5;.'. Нвляясь одной из напбо-

з:йект;пшых, доступных и безопасных среда неме^гкаментозных мс-;в болеутоления, IU11C ко составляет альтернативы другим способам ¡Солквонкл в акушерстве.

2. Использование ПП5С в акусерской анестезиологи:! позволяет гительно снизить лекарственную нагрузку на организм матер:: и ш;о-промедолом в рода?: :: послеоперйц;:о:гло:.! периоде соответственно ъ 22 раза, фентацплом при кесаревом сечении - в I,7ii раза, аналь-м в послеоперацпошюм периоде -'в 3 раза, дропер;у;олом, еедук-

м (релак;:умом}, г;шотепзив1шмп сродства.'.:;: (пентампн, эуффшш .) у беремешых и рохешзд с тестовом - в 1,5-3 раза,

3. Применена олектронейрост::;.улятора нового пс::оления :.!АН-4С1" с автиатэтсскоЯ биорехулировкой длит?.' ::ости сигмула аечивает более высокую оф;/5ктпвность ЧЗПС в аку^срстве, снимая гащш организма к действ;® выбрашшх параметров тока.

4. Метод многокритериального анализа язллется адекватна.!,взве-i.i способом оцозки зГфеккпзностп родообезболизапил, учитыва;.-злияние основных факторов родового стресса, дл^лпсу родового

состся:-п:е внутриутробного плод., а та::ке ¿аздивидуальные осо-юти состояния роке-пгцк.

5. .'.йниторинг показателей ритмл сердца и литографический ааа-ллтельнзсти ВЗ-н:-:терзалов в реальном масштабе вре-с-нк аяглу*-ЗЛCil-OOI" обеспечивает адекватную оце;пгу направленности и w.y-веге?ат;:ышх сдвигов организма в родах, во время наркоза при СБом сечении и в послеоперационном пср;п;;о. Слзри-гикплЛ г.онт-соказателей ритма сердца позволяет своевромошго осу.^оствлл?;,

ь;;да и доз средстз для анадгззцн и не;:равегетат::х.:-:оЛ блс.;*^ :ом их влияния на состо;па:о вегетативного дисбаланса орг ш.что повыиазт &^<2ктигнос?ь и безопасность 3. Проведение ЧслС повисает активность парас^-сштическсю от-;ег2тативпой нервной систем:, что следует учитывать при корр-х:-:гетат:глого статуса у береме-гозс, рогсе.тлц :; род;':;;:;::;. \ Сопутствующий ЧЭлС вазотроп:ол; орфект мхло 1:сг.о.ц^зсьать ::..;: •некой коррекцст маточно-плацентаркого кровообращения. 2к.ггчс-•НС з схемы анестезиологического пособия показано при повыше:;-

шве факторах перинатального риска для плода.

8. Рефлекторное воздействие ЧЫЮ улучзааег адаптации оргаззизма после операции кесарева сечеззззя, способствует разшему восстановле-нзззэ .¡упкций ккпечнкка и мочевого пузыря, сш5«екп» чззела послсопера цпошшх ослолшений.

I. Выбор варианта болеутоления в родах с помоцьзз ППЗС заьззезгг от локализации боли: боль в пояснице кушзруется параьертеброльнол чь;;с, боль внизу живота - проведеззззем Ч^ИС ь области ппоекцизз ззего ¡.заточного сегмента, боль в обеих областях - двухказшльной Чей

зз. Прз; расчесах, фурункулезе в нианих отделах кивота и у туч-ззззх ро-.:е-ц:ц ззокпазза ректглыпя одектростицуляцвд.

3.' Паравертебральнан ЧЭНС представляется методом выбора для обе^бо^пвазпзя в начале первого дерззода неослоз.-зззеззз-зззх родов. При не-обходзглости она могет дополняться другими варззанта'.ззз обезболивания

4. Использование д.'-я проведезшя паравертебралькой ЧЭНС электродов в виде "игольчатого плато" повывает ее эффективность, требуя глэззъией амплитуды подаваемого тока.

5. .и'отоды ШсС не накладывают ограничений на тактику акупера и анестезиолога, не препятствуют использованию других варззантов

6. Применение у рокениц с-'нетянелой формой гестоза обезболива-зцзя по схеме атарактззк + ЧЭНС аппарате;»! плЕЕ.1АН-401п обеспечивает стабильность показателей геглодпнадшки, достаточшй уровень нейроЕе-гетативнон блокады и болеутоления, не озсазнвает отрицательного влияния на сократительную деятельность матки.

7. Проведение ЧЭНС в условзЬзх родового блока при дистрессе взчутрззутробного плода улучпает его состояние и прогаоз для новорожденного.

Сшгсок работ, опубликованных по тема диссертант:

Первый опыт применения чрсскокной алектронейростимулящш для обезболивания родов//В сб. ¡¡Актуальные медицинские проб-jieí.Bí неблагоприятного воздействия окрумаодей среди на человека,Новое в мед',эди1й,-Куйбыи;йв.-1982.-С.9&-99/Соавт.А.С. Днльдкк/.

Чрескоклая олектронейроспс.о'лчщш при обезболивании ходов// D-й Всесоюзный съезд анестсзиологот^реалиматолотоп.'Гсз. докл.-Рнга.-1Э83.-СЛ15-116./Соаг.т.А.С.^и;вдгн, Л.Л.Качакут-скнй/.

Обезболивание родов методом чрсско~.кой ачсктраисйростя.й'лл-Ции//Актуальные проблем псринатолопп:, Днагкосткга и лечение'женского бесплодияЛ1У~й Ъсесовзный съезд ш^усешв-гинекологов.-'.!. :19&3.-С.5а>527./Соавт.Л.С.;ц'льднн/. Применение чр-ескожиой оле;стро;:с-,':рост;п.уляю1п при родах// ■Сазанский мед, гурн . -1984 .-.'£2. -С.130-131. /Соапт. А. С. Дяльдин, З.А..Мельников/,

5зморе»гло параметров артериального давления ней:"' лязиш .'.етодом//л кн.:Вопросы разработки и внедрения раг.иоэлектроп~ ¡их средств при диагностике сердечно-сосудистых заболева-цй .Тез. докл .Есесоьзн. научно-техн. ког.ф.-.'.!.: 19 &4 .-С Л 23-124. / ^авт.Л.Н.Кътат/тск:::';, С.Б.Головкин/.

стройство для точного измерения артериального давлеш:я//Но-ыз технические решения в рсконс^укттано-восстиновнтсльной ирурппг. Новое в медюсяш.Тез.докл.сбл.коыф.КЮР.-^Лбкгс-ь. 1984. -С. 107-108./Соавт. Л .У.. Калакутский, С. В. Голоачпн/. Зезболизакие после кесарева сеченнл методом чроског-'лой г.ектронейуост;?.^"л:згл//Вопр,охр.м1тер.-1Э&5.-:;й,-С.71-74.-эавт.Л.П.Калакутскн-й/.

:пмоне:ше анализа сердечнорр ритма для объективной оценки кооперационного обезболиваем аппаратурой "S.^IÁHV/Cob-¡менные научко-техзйгческке роие-г/л в медихслюкой геабнллта-зг.Тез.докл.луйСысевской обл.наушо-практот.кон.-з.мзд.работ--асов.-Хуйбысея: 1365.-С.40-4-1 ,/Соавт.Л.П.Кал&кутзлил, С.Ь.Го-

ВКИИ/.

ыт применения противоболевой чрескожлой электронеЛрости-ляции з акусерстзе//11аучко-тех2сгческ;гЛ прогресс и дкспин-чизацил населения.Когое в al.

10. Опыт использования противоболевой ЧсПС в акугюрстве// Современные проблем анестезиологии и интенсивной тора-шш у детей раннего возраста.-Уы пленум -правления Всерос науч.мед.обществ анестезиологов и реаниматологов.-Волгоград :196о.-Т.2.-С.77-79./Соавт.Л.Я.Кадакутский, С.В.Голе кип/.

11. Влияние противоболевой чрескоглой элоктронейростзт.у^цпш на маточно-плацентарное кровообращение и состоянию BiyTpi утробного п-!юда//Вопр.охр.млтер.-1987.-И.-СЛО-12/Соавт, 0.Л.Крылова/.

12. ;.1ногоканальная электронейростигуляция при обезболивавши ] дов//Состоянне и пути совершенствования специализнрованнс акуперско-гинекологической помоци..:.'атер.науч.конф.,посвя-¡цеп.ЮО-летиы со дня рождения чл.-корр.АМ: СССР генерал-майора К.;.;.Оп1урнова.-Л.-1967.-С.ЗЭ.

13. Пргс.зенеше чресконной электронейростзз.уляцци при кесаревс сечении//Акест- : реаниматол.-1987.-.':"?2.-С. 56-58.

14. Оценка эффективности обезболивания родов методом многокр: териального анализа//Рукоп:1СЬ деп.во Kü-ÜL'.vI «3 CCCP.-.v1 Д-13454/87.-18 с./Соавт.Л.11.Катакутскз1й/»

15. Бозжшости противоболевой чреско:нной злектронейростпг.ул^ цпи д.ад профилактики и лечения внутриутробной гзлоксии ш да з родах и при кесаревом сечешы//Новые технические решения в клинической практике. -".-1987. -Деп. во B&niLII «3 СССР,- jj Д-13745.-С»108-113/Соавт.Л.Б.ЦелеöpoEcitas/.

16. Гемодинамические еффекты противоболевой чреског-лой олект] нейрост:пуляцип//Новке технические ресения в диагностике сердечно-сосудистой патологии. Новое в медицине.-Куйбышез -1987.-С. 37—39.

17. Пр;_.:ененпе противоболевой периферической злектронейрости-цуляктг в акусерстве//Теоратические и дракягееские аоаек: клинического применения чрескогной электронейростнмуляца /рекомендации и краткие тезисы докладов конфзренцпп/-Вда-димир.-1987.-С.55-60./Соавт.В.А.Бзйнер/.

18. Компьютерная оценка выраженности стресса хирургических болышх//Научно-техническпй прогресс и медшзша.Тез.докл, обл„науч.-практич.конф.-Куйбыз:зв.-1988.-с.82./Соавт.Л.И.1 лакутекпп, С.В.Головкин/.

Анализ ритма сердца при кесаревом сечензш и в послеопера-цйозшом перзюде//Вопросы совериенствовазшя служб анестезиологии и реаниматологии.Сопрсмсзшые методы анестезии, реанимации и нитенснвас.: терапии в специализированных разделах кедзидты. Тез. докл. ¡'-~й Веерос.науч.обзц.азюстезиоло-го!>-реа}нс.'лтологоь /3—1 октября 1366г. г.?остов-на-мону/-М.-1963.-С.343-345./Соавт.Л.)!.Налазгутскил, С.В.Головкин/.

. Пкструкзсзя по пр;:менезта аппарата "гдХ'Л!¡—101 "-фйбьтзеп. -19&Э.-10с./Соат)т.А,С.;^1Л:Л1Ш, Л.Л.Катакутс:;;!.'!/.

. Г.спользованнс периферической :сектронеД]»ст1С.^ля1'пи для обезболивания р0Д0э//Аз:у!:ерст20 и гз:ноз:олог:1л.-1969. -С.47-50./Соаь?.Л.Л.Калакутсзсзи:, С.В.Голо:га:н/.

. Возможнее?;: методов чрес-захной электроззепростзг.уляц;::: при позыжензшх перзз.-атальных саззторал ¡::с::а//;:спол:=зо1а;;;:о лечебно;; дпагнос?пческой тсхп^а л мед;щдне. Тез .докл.Купбы-певской обл.ме:;:отраслевоЛ науч.-лра;;т.коз;ф. мед.раоотнзгзсоп. Ноябрь 19£9.-КуЛбзл:ев.-19сЭ. -С. I ¿3-12,1. /Соавт.В.З.Г .лобзиков/.

, .'.Ьнзггорзщг сердечного ритма у ро.-:зн:щ//Здорог' сомья-здо-ровззй ребез-зск. !.'атер.1 обл. съезда детсзсзх враче/., аззуие-ро&-гпнекологов,терапевтов. 14-15 декабря 1Эо9г.-Купб;л;:ез. -1969.-С. 131-133,/Соазг. Л.¡иГ-Салаз^тсзс^з/.

, Неаззалгетическне :>14ез-:тзз чрескожной мектрозшйростзззлулязип: у беременных и ро.~:езизц//Там же.-С.133-135./Соавт.О.Л..Хгдг1о-ьа/.

Коз.пьзотерный мознзторзазг сердечного ритма в акупорс;:ой ано-стезззологзззз// 17-й Всесовзн.сгезд анестезиологов зз рзанззма-тологов.Одесса. 13-16 декабря 19Ь9. Тез. дохл.-.'.!.--С,57-59./Соавт.Л.»I.Калакутск::Л, С.В.Голэвкзш, П.П.Бахтзз-ноь, З.К.Коз-захоз/.

Олзз? разрсботкз! и клзпцг-еского примене-ззи аппаратура "3^",!АИ"//Л:<туапън!:о попроси разработззи аппаратуры ;: методов олез-стростиздуляцззп в мед:азз";о.Тез.;;сз^з.Рсс;з.мо::зо^расли-г:го ззауч.сззмпззззума.^зль, 1500.-Куйбг:з;е1:.-1330.-С.12-14./ СоаБ?.Л.П.Калаз:у?сз-:;:л,

Возможности чреексзгзой зл&ктронейрост;2.тляцгз! з ану^оретге //Тазл же. -С. 21-23.

28. Оценка влнякня различных вариантов чресконной алектроней-ростк.уляции на маточно-плацектарнуд гемодинамику и состояние плода при гестозе//Там ке.-С. 24-26. /Со ант. Б. В. !,1лсни-ков, А.Б.Николаев/.

29. Сравнительная характеристика ближайшее и отдаленных резул: татоп трех способов аналгезм: в родах: медикаментозной, фг.знодсихотерапевтической и чрескокной электронейрост1:мул. ции//Там se. -С. 40-41, /Соавт. 1Л. А.Флерова/.

30. ;.1ош:торинг сердечного ритма для оценки адекватности обезб! ливанкя в акушерстве// 7Ш ik ¿-"i.r/w-. • -'<"*• .,-.->y/ .-/V .-.-Л. - • - Sty¿rwl-y - /,-/-_"»•- /соавт.j1.I1.Кала-кутский/.

31. Допплер^метрическая оценка влияния сосудистого атектроней-ростнмулятора на состояние маточно- и фетсллацентарного кровообращения/Дез. докл.Li Ъсесоызн.глшлы-семннара "Ультр звуковая диагностика в перинатолопш" Ультразвуковая дпаг ностика в пери._дтологии". Суздаль 23-25 октября 1990г.-М.-1990.-с.94,/Соавт.л.И.Калакутский, В.В.;.1ясннков, А.З.Нико лаев/.

32. Аппаратура "ЭЙШН" для эффективного лечения болевых сизд-ромов//Г.!едико-технические аспекты рефлексодиагностики и рефлексотерапии.Тез.докл.обл.науч.конф.-Харьков.-1990,-С.137-138./Соавт.Л.11.Калакутскш1, А.С.Дильдин/.

33. Перспективы применения чресконной электронейростицуляцпи у беременных в санаториях-про;Тл!ла1сториях//ХУ-я обл.научн. -практ.конф.по вопросам курортного лечения.Тез.докл.-Куй-0касв.-1?1Э0.-С. 106-107./Соавт.Ы.А.Флерова/.

34. Коррекщ:я маточно-плацентарного кровообращения методом чрескохкой электронейроскд,улящш//Бопр.охр.матер.-1991. -.►и.- 71 с./Соавт.Д.К.Калакутскнй, В.3.1,веников, А.В.Нико лаев/.

35 . 77/е- c¿:¿/r¿x¿ ¡.-/¿t/~;¡c^ ms-s-u'r

é<j daá cf baté rAdá»c ///r¿4

{Cea tr. ¿ l ¿> tsfyj.

. Способ обезболивания газовых органов. Л.с. Л II8II74.

Соавт. Л.И.Калакутскпй. . Пологителыше решение по заявке 4295805/14 от ¿5.03.92г. с приоритетом от Л7.08.67г. "Способ лечения гипоксии плода". Соавт. Л.И.КалакутскиЗ. . Положительное решение по заявке 473621/14 от 08.01.91г. с приоритетом от I¿.G9.89г. "Способ диагкост::ки активности парасимпатического отдела вегетативной нервной систем". Соавт. Д.Ц.КалакугскнЛ.

селю 3 печать 14.1^.92./: ov.rc I/IG умага сфсетыал, Печать оперативная 7сл.печ,л.3,0,

:т-a.i 100 -^-у.гз _____

чзсгс:? эп-зрагизноЛ печати :И0 Самарского гссудагстгзжого зр-з.лссмнч-зского университета и*.:.акаде:сл<а С.II, Королева ■13-01, Самара, ул.Удьянозская, 18.