Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Комбинированная эпидуральная анестезия с использованием фармакологических и электрических компонентов

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

г Г г> ОД 2 2 АПР 1УВ6

На правах рукописи

БРУСИН ВЛАДИМИР ИЛЬИЧ

КОМБИНИРОВАННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ' »

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ И ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ КОМПОНЕНТОВ

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в отделе анестезиологии Научного центр хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Светлов НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Цибуляк ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

док-тор медицинских наук, профессор Х.Х.Хапий доктор медицинских наук, профессор А.И.Салтанов

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российская медицинская Академия последипломного образования МЗМП РФ

Зашита состоится __ 1996 г. в часов на

заседании Специализированного Ученого Совета Д.001.29.01 Научного центра хирургии РАМН.

Адрес: Москва. 119874, Абрикосовский пер., 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХ РАМН.

Автореферат разослан "_"__ 1996 г

Ученый секретарь

Специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.Свирщевский.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Достижения пластической и реконструктивной хирургии после внедрения микрохирургической техники способствовали увеличению количества оперативных вмешательств, выполняемых на нижних конечностях и нижней половине туловища. Эти операции отличаются многоэтапностью, большой длительностью и широким диапазоном травматичности (А.А.Бунятян, 1988). Кроме того они редко выполняются по жизненным показаниям, так что зачастую опасности анестезии могут превышать риск самого оперативного вмешательства. Наряду с этим, специфика операций с использованием микрохирургической техники предполагает необходимость обеспечения надежной иммобилизации области оперативного вмешательства, поддержание эффективного регионарного кровотока и предупреждение вазоспазма в зоне микрососудистых анастомозов (В.А.Светлов и соавт., 1987; В.А.Светлов, 1989). В свете этих представлений безопасность анестезиологического обеспечения приобретает особое значение, а профилактика ятрогенных осложнений, связанных с длительным применением медикаментозных препаратов, искусственной вентиляцией легких и пребыванием больного в нефизиологическом положении на операционном столе выступает как самостоятельная проблема (А.А.Бунятян, В.А.Светлов, 1985; А.П.Алисов, 1985). В известной степени разрешению этих проблем способствуют различные методы сбалансированной регионарной анестезии, базисным компонентом которых являются проводниковые блокады, в частности эпидуральная анестезия (А.А.Бунятян и соавт. 1988; В.А.Светлов и соавт. 1972). Однако, надежно прерывая ноцицептивную импульсацию из зоны операционной раны и обеспечивая эффективный контроль нейро-эндокринных. реакций, возникающих в ответ на хирургическую агрессию и операционный стресс, применение эпидуральной анестезии не исключает развития системной токсической реакции, аллергических и тахифнлакслческих проявлений, а также может нарушать функционирование микрососудистых анастомозов при глубокой симпатической блокаде и локальном перераспределении кожно-мышечного кровотока (В.А.Светлов, 1989; Cousins M.J. & Wright C.J., 1971).

В последние годы работы по совершенствованию эпидуральной блокады ведутся в нескольких направлениях. Во-первых, это синтез новых

и улучшение физико-химических свойств известных местных анестетиков, подбор их оптимальных концентраций, дозировок, совершенствование техники введения.

Во-вторых, поиск и изучение эффективности других медикаментозных средств, вводимых эпидурально (наркотические анальгетики, кетамин, клофелин и др.), и их различных комбинаций.

В-третьих, совершенствование существующих немедикаментозных методов регионарного обезболивания - акупунктура, паравергебральная чрезкожная электронейростимуляция, эпидуральная электропейро-стимуляция (В.Н.Цибуляк и соавт. 1979.; Р.А.Дуринян и соавт. 1983.; В.Н.Цибуляк и соавт. 1990.). Последняя представляется нам как возможная альтернатива эппдуральному введению препаратов, так как позволяет снизить риск развития аллергических, токсических реакций и эффекта тахифилаксии. С другой стороны, разработка рациональных сочетаний элсктростимуляционного метода воздействия и лекарственных препаратов может способствовать повышению безопасности анестезиологического пособия.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать варианты эпидурального воздействия на основе введения местных анестетиков, наркотических анальгетиков и эпидуральной электронейростимуляции для оптимизации анестезиологической защиты и улучшения периферического кровообращения во время и после пластических и реконструктивных операций с применением микрохирургической техники.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

¡) Изучить аналъгетнческий эффект и динамику кровообращения при различных вариантах сбалансированной регионарной анестезии на основе эпидуральной блокады и эпидуральной электронейростимуляции в интраоперационном периоде.

2) Дать сравнительную оценку клинической эффективности при эпидуральной блокаде недавно синтезированного отечественного лидокаина гидрохлорида, его венгерского аналога и тримекаина.

3) Выявить анальгетические возможности и влияние на показатели периферического кровообращения медикаментозных и немедикаментозных вариантов эпидурального воздействия в послеоперационном периоде.

4) Определить показания и противопоказания к применению различных методов эпидурального обезболивания и пути устранения возможных побочных эффектов и осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Представленная работа является первым систематическим отечественным исследованием анальгетической активности нетрадиционного метода эпидурального воздействия -эпидуралыюй электронейростимуляции - при моновоздействии и в комбинации с традиционным эпидуральным введением местных анестетиков. Проведен сравнительный анализ показателей системного и периферического кровообращения при различных методах эпидурального обезболивания в интра- и послеоперационном периодах. В сравнительном аспекте изучены клинико-фармакологические свойства недавно синтезированного отечественного местного анестетика - лидокаина гидрохлорида - при эпидуралыюм введений в интраоперационном периоде. Прослежены особенности клинического развития и поддержания анальгезии после зпидуральной электронейростимуляции; установлены преимущества ее использования для устранения боли по сравнению с традиционными медикаментозными методами обезболивания в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Разработанная методика сочетанного применения фармакологической эпидуралыюй блокады и зпидуральной электронейростимуляции при анестезиологическом обеспечении пластических и реконструктивных операций снижает расход местного анестетика и, тем самым, уменьшает вероятность возникновения побочных реакций. Предложенный метод способствует также стабилизации показателей системного и периферического кровообращения, оптимизирует условия для выполнения оперативного вмешательства и, соответственно, улучшает течение послеоперационного периода при операциях с применением микрохирургической техники. Сравнительный анализ клинико-фармакологических свойств изученных местных анестетиков показал, что отечественный препарат - лидокаина гидрохлорид - удовлетворяет требованиям, предъявляемым к местным анестетикам, предназначенным для эпидурального введения, не уступает зарубежному аналогу и превосходит по своим фармакологическим характеристикам отечественный тримекаин. Внедрение результатов исследования в клиническую практику значительно расширяет возможности эпидурального воздействия, направленного на купирование

послеоперационной боли и поддержание адекватного периферического кровообращения. Клинические испытания отечественного серийного электростимулятора "Дельта-301" установили эффективность его использования для эпидуральной электронейростимуляции. Отработана методика его применения.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения работы используются в практической деятельности отдела анестезиологии НЦХ РАМН при анестезиологическом обеспечении реконструктивных и пластических операций на нижних конечностях и нижней половине туловища, выполняемых с применением микрохирургической техники.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Диссертация апробирована на научной конференции отдела анестезиологии НЦХ РАМН 27. XI. 1995 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертаций опубликовано 6 научных работ.

СТРУКТУРА VI ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, выводов и практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Работа

изложена на _ страницах машинописного текста, содержит _

рисунков и_таблиц, ссылки на_отечественных и_зарубежных

источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ. Работа включает результаты обследования в интра- и послеоперационном периодах 103 пациентов , оперированных в плановом порядке в отделении пластической и реконструктивной микрохирургии (Таблица 1).

Среди них было 83 мужчины и 20 женщин в возрасте от 15 до 63 лет. Обследование проводили в интраоперационном (п=67) и в послеоперационном (п=24) периодах. В зависимости от варианта анестезии 67 пациентов, обследованных в интраоперационном периоде, были разделены на три группы. Первую группу составили 15 больных, у которых операции проводили в условиях эпидуральной анестезии (ЭА) 2% раствором лидокаина. У 15 пациентов второй группы оперативное

вмешательство выполняли при ЭА в сочетании с эпидуральной электронейростимуляцией (ЭА + ЭПЭНС).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от характера оперативного

вмешательства.

Х9 Название операции Применение микрохирург, техники Число операций В % к общему числу операций

1. Свободная пересадка сложных лоскутов + 17 16,5

2. Свободная пересадка сальника + 4 3,9

3. Корригирующие и реконструктивные операции на семявыиосяших путях вазоэпидидимо анастомозы, операция Иванисекича) + 30 29,1

4. Корригирующие и реконструктивные операции на сосудах и нервах нижних конечностей (невролиз, тенолиз, разобщение артерновенозных свищей, бедренно-подколенное шунтирование) 9 8,7

5. Наложение лимфо-венозных анастомозов на нижних конечностях + 1 0,9

6. 7. Флебэктомия 24 23,3

Внеочаговый остеосинтез _ 3 2,9

8. Свободная кожная пластика 2 1,9

9. Пластика местными тканями - 7 6,8

10. Ампутация, иссечение, некрэктомия 6 5,8

Всего 103 100

У 37 больных третьей группы сравнивали эффективность действия трех местных анестетиков двойным слепым методом. При этом для оценки клинико-фнрмакологических свойств нового синтетического отечественного лидокамна гидрохлорида выделили три подгруппы больных (А, В и С). В подгруппе А (п=14) изучали анальгетические свойства 2% раствора лидокална гидрохлорида производства Российской

Федерации (РФ); в подгруппе В (п= 14) - 2% раствора лидокаина фирмы "Egis" (BP) и в подгруппе С (п=9) - 2% раствора тримекаина. При исследовании различных вариантов анальгезии на основе эпидурального воздействия в послеоперационном периоде также выделили три группы пациентов. В первой группе (п=9) послеоперационную анальгезию обеспечивали введением в эпидуральное пространство 1% раствора лидокаина (ЭА 1% Лид). Во второй группе (п=6) обезболивание достигали эпидуральным введением 100 мкг фентанила (ЭАФен). В третьей группе (п=9) для анальгезии применяли ЭПЭНС. Контрольную группу составили 12 пациентов, у которых ретроспективно, по историям болезни, оценивали расход наркотического анальгетика (промедола), потребовавшегося для обезболивания в послеоперационном периоде. Для выполнения эпидуральных блокад использовали одноразовые наборы фирмы ABBOTT (США) для продленной эпидуральной анестезии. С целью проведения ЭПЭНС применяли сконструированный во ВНИИМП противоболевой стимулятор "Дельта-301". При стимуляции использовали провод-электрод марки ПЭПД-1 диаметром 0,9 мм, изготовленный из нержавеющей стали и, за исключением стимулирующего наконечника, покрытый фторопластовой изоляцией. Амплитуду, длительность и частоту следования импульсов подбирали индивидуально. В среднем, применялись следующие параметры стимуляции: амплитуда импульсов 5,33±0,56 В; длительность импульсов 108±18,02 мсек; частота следования посылок 2,0± 0,15 Гц. Таким образом, частота следования импульсов составила 29,2+ 2,96 Гц. В интраоперационном периоде ЭПЭНС начинали после введения в эгшдуральный катетер тест-дозы местного анестетика и заканчивали одновременно с операцией. В послеоперационном периоде ЭПЭНС проводили при возникновении боли в течение 3 часов в первые сутки после оперативного вмешательства. Распространенность, глубину и продолжительность анестезии и анальгезии в интра- и послеоперационном периодах оценивали по числу блокированных сегментов, длительности латентного периода, продолжительности болевого промежутка, времени наступления моторного блока и некоторым другим показателям. Сенсорную блокаду оценивали по развитию сегментарной анальгезии с интервалами 1-2 сегмента после введения индукционной дозы местного анестетика или анальгетика. Анальгетическую эффективность различных вариантов эпндурального воздействия в послеоперационном периоде оценивали методом сенсометрии по Сангайло, а также по цифровой шкале визуальных аналогов боли. Степень моторной блокады определяли по

шкале Bromage. Состояние кровообращения оценивали по изменению параметров системной гемодинамики и периферического кровотока, с помощью гетраполярной реоплетизмографин и термометрии. Адекватность вентилляции легких оценивали, измеряя содержание рС02 в конце выдоха (FetpC02), с помощью аппарата "Spirolog". Показатели регистрировали с момента окончания введения индукционной дозы местного анестетика или анальгетика. либо с начала электронейростимуляции. В дальнейшем измерения проводили с 10 минутным интервалом в течение 4 часов. Результаты были обработаны методами вариационной статистики с применением критерия Стьюдента. Разницу считали достоверной при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. После введения индукционной дозы 2% раствора лидокаина, которая у больных 1-й и 2-й группы составила 5,86+0,26 мг/кг, развивалась клиническая картина проводниковой анестезии с утратой болевой, температурной и тактильной чувствительности, а также моторной и симпатической блокадой. Кроме этого пациенты 2-й группы отмечали после включения стимулятора чувства пульсации или вибрации в области предполагаемой операции или в нижних конечностях. Эти ощущения уменьшались по мере наступления анестезии и полностью пропадали на высоте блокады. Повторные дозы лидокаина вводили при появлении клинических признаков неадекватности проводникового блока. В результате анализа расхода местного анестетика, необходимого для поддержания эффективной анестезии выяснилось, что у пациентов 2-й группы, при отсутствии различий как в длительности анестезии, так и в величинах индукционных и поддерживающих доз лидокаина, общий его расход снизился на 17 % (р < 0,05) (Таблица 2).

Таблица 2

Сравнительный расход лидокаина при изолированной эпидуральной анестезии (ЭА) и в сочетании с эпидуральной электронейростимуляцией (ЭА + ЭПЭНС) в интраоперационном периоде ( М±т ).

Индукционная доза мг/кг Подцержива ющая доза мг/кг Общий расход мг/кг/ч Длительность анестезии, мин

Э А 5,77+0,26 4,17+0,6 2,75+0,17 197,0± ¡7,9

ЭЛ + ЭПЭНС 5,96+0.26 3.04±0,86 2.29+0,11* 222.0±20.3

* - р < 0,05 при сравнении между группами

Сопоставление, в обеих группах потребностей в препаратах, обладающих анальгетическим и гипнотическим действием, использованных в течение операции и анестезии, не выявило каких-либо существенных различий у пациентов 1-й и 2-й групп. Анализ длительности интервалов между введением различных препаратов также показал, что отсутствуют различия по этому показателю для препаратов, контролирующих сознание у пациентов 1-й и 2-й групп, тогда как длительность этого интервала для поддерживающих доз местного анестетика у пациентов 2-й группы увеличилась на 17,8 % (с 79,5±4,68 до 96,7+6,11 мин., р < 0,05).

Таким образом, имеются объективные основания считать, что уменьшение расхода местного анестетика для поддержания анестезии связано не с потенциирующим действием гипнотиков, седативных или других препаратов центрального действия, а с анальгезирующим эффектом, присущим электронейростимуляции.

Изменения системной гемодинамики постоянно имели место в обеих группах в наших наблюдениях. Динамика АД сист, АД диаст и ЧСС после введения индукционной дозы лидокаина была обусловлена ярко выраженной симпатической блокадой, особенно в первые 10-20 минут наблюдения и восстановлением исходных значений к 40-60 минутам блокады. Однако, эти изменения были существенно более выражены у пациентов 1-й группы. Так, через 20 минут после индукции у них происходило снижение АД сист. на 11,5%, АД диаст на 13% и ЧСС на 9,8% (р<0,05). Снижение значений этих показателей у больных во 2-й группе, на фоне проводимой электростимуляции наблюдалось только на 10 минуте и составило для АД сист - 7%, а для ЧСС - 7,4% (р < 0,05). При этом АД диаст. не претерпевало достоверных изменений на всем протяжении операции.

Полученные данные о состоянии периферического кровообращения, данные температуры, отражающие состояние микроциркуляторного русла, также как и показатели системной гемодинамики, свидетельствовали о развившейся симпатической блокаде, более выраженной у пациентов 1-й группы (рис. 1).

Так, удельный кровоток пальца у пациентов 1-й группы, характеризующий кожный кровоток, постепенно возрастал на 99% на 10-й минуте, ни 185% к 20-й минуте и на 240% к 40-й минуте исследования (р<0,001). Прирост этого показателя у больных во 2-й группе составил 63, 116 и 236 %%, соответственно, что свидетельствовало о том что, в течение

40 минут после введения местного анестетика, на фоне электростимуляции кожный кровоток был ниже (р < 0,05).

мл 100 г тк ' мин. 10

Исход

Рис. I. Динамика удельного кровотока пальца при изолированной эпидуральной анестезии (ЭА) и в сочетании с эпидуральной электронейро-стимуляцией (ЭА + ЭПЭНС) в интраоперационном периоде (М ± ш).

Параллельная регистрация кровоснабжения мышц голени выявила снижение удельного кровотока этой области у пациентов обеих групп. Максимальное снижение кровотока пришлось на 60-ю минуту, когда оно снизилось на 44% у пациентов 1-й группы и на 43% у пациентов 2-й группы. Сравнение показателей между группами выявило, что с 10 по 60 минуту, то есть в период максимального развития симпатической блокады, различия в уровнях кровотока были не существенны. Однако, удельный кровоток мышц голени был ниже на 5 и 8% (р<0,05), соответственно, на 90 и 120 минутах у пациентов, получавших электростимуляцию.

Таким образом, симпатическая блокада, развивавшаяся при проведении эпидуральной анестезии у пациентов 1-й группы, характеризовалась более чем трехкратным увеличением кожного кровотока на фоне снижения мышечного, что ранее уже было отмечено другими авторами. Включение в программу проведения эпидуральной анестезии электронейростимуляции способствовало снижению выраженности и уменьшению длительности гемодинамических проявлений симпатической блокады как на системном, так и на регионарном уровнях. Это могло быть связано как с уменьшением числа

преганглионарных симпатических волокон, вовлеченных в зону блока, так и со снижением, под действием электрических импульсов, степени адсорбции местного анестетика венами эпидурального пространства. При сохранении стабильных показателей гемодинамики (в рамках физиологических норм) в течение операции, подобное сочетание медикаментозного и немедикаментозного способов эпидурального воздействия, может быть полезным при необходимости смягчить проявления симпатической блокады т.е. осуществлять более гибкое управление гемодинамическими реакциями при проведении эпидуральной анестезии местными анестетиками без снижения эффективности анальгезии.

Сравнительный анализ данных, полученных при исследовании фармакологических свойств трех местных анестетиков, а именно: лидокаина гидрохлорида (РФ), лидокаина гидрохлорида (ВР) и тримекаина гидрохлорида (РФ) показал, что все они являются эффективными местными анестетиками, однако, имеются определенные различия как в развитии, так в глубине и продолжительности действия этих препаратов при их эпидуральном применении. Сравнительный анализ расхода местных анестетиков у пациентов во всех трех подгруппах, показал, что при равенстве индукционных доз и объемов, объем местного анестетика необходимого для достижения блокады одного сегмента был выше у пациентов подгруппы С (Таблица 3.).

Таблица 3

Расход лидокаина (РФ) (подгруппа А), лидокаина (ВР) (подгруппа В)

и тримекаина (подгруппа С) в иктраоперационном периоде (М±м).

Подгруп Индукционн Индукционны Объем Общий Дополнитель

па ая лоза й объем анестетика расход ное введение

анестетика анестетика на 1 сегмент анестетика анестетика(ч

(мг/кг) (мл) (мл) (м г/к г/ч) исло раз)

А 6,1+0,3 23,6+1,55 2,32±0,2* 3,23±0,19* 2

В 6,3+0,22 22,8± 1,06 2,23±0,2* 3,55±0,17* 0

С 6,9±0,54 24,1+2,45 3,42±0,5 2.06±0,21 3

* р < 0,05 - при сравнении между группами

Для отечественного лидокаина он составил 2,32+0,2 мл, для венгерского - 2,23+0,2 мл, в то время как для тримекаина - 3,42±0,5 мл (р<0,05). О более низкой диффузионной способности тримекаина

и

свидетельствовали также межгрупповые различия в продолжительности латентного периода. Наибольшим - 18,5±2,1 минут латентный период был у пациентов подгруппы С, у которых применялся тримекаин, а минимальным - 13,4±1,1 минуты (р<0,05) у пациентов подгруппы В, у которых применялся венгерский лидокаин.

Для отечественного препарата, у пациентов в подгруппе А, этот показатель составил 14,9+1,7 минуты (р>0,05). Принимая во внимание преимущественный уровень пункции зпидурального пространства Ы - ЬЗ, выбранный в данном исследовании, что было обусловлено местом оперативного вмешательства, раньше всего анальгезия наступала в сегментах, соответствующих дерматомам Т12-Ь4. Наибольшая распространенность сенсорной блокады имела место при использовании венгерского лидокаина - 11,1±0,9 сегмента, мало отличаясь при использовании отечественного препарата - 10,9±0,7 сегмента, но достоверно (р<0,01) - при использовании тримекаина - 7,1+0,8 сегмента. Клинически эффективная анальгезия сохранялась в течение 73,6±3,0 минут у пациентов в подгруппе В при использовании венгерского лидокаина и 69,2+4,0 минуты у пациентов в подгруппе А при применении отечественного препарата. Использование тримекаина вызывало менее длительную анальгезию, которая составляла 59,4+4,3 минуты (р<0,05). Обе формы лидокаина заметно превосходили тримекаин по способности блокировать двигательную функцию. Полная моторная блокада имела место лишь в 7 наблюдениях. Моторная блокада наступала у пациентов подгрупп А и В как правило, через 10-15 минут от момента окончания введения индукционной дозы лидокаина. При введении венгерского препарата полная моторная блокада наблюдалась у четверых пациентов, при введении отечественного - у трех. Во всех остальных случаях использования обоих форм лидокаина имела место неполная (частичная) моторная блокада. Вместе с тем, при введении тримекаина в эпидуральное пространство, полной блокады двигательной активности не было получено ни у одного пациента, и только у одного - признаки неполной блокады. Симпатические эффекты эпидуральной блокады, при использовании изучаемых препаратов во всех подгруппах проявлялись однозначно. Как правило, уже после введения 150-200 мг местного анестетика, практически всегда отмечалось снижение артериального давления на 10-15 мм.рт.ст. и урежение частоты сердечных сокращений на 5-10 ударов в 1 минуту. Эти гемодинамические эффекты быстрее всего наступали и в большей степени были выражены при использовании

тримекаина у пациентов подгуппы С. У пациентов всех трех групп, отмечалось повышение кожной температуры на 5-6°С, однако больные, в подгруппе С, раньше, чем больные из двух других подгрупп, отмечали чувство потепления в ногах. Анализ индукционного и общего расхода препаратов центрального действия не обнаружил каких-либо достоверных изменений для пациентов трех групп. Следует отметить, что ни у одного из наблюдавшихся в трех подгруппах пациентов не потребовалось перехода на другой вариант анестезии в связи с неадекватностью эпидуральной блокады. Таким образом, тримекаин, отличаясь по своим диффузионным свойствам от отечественного и венгерского лидокаина, обеспечивал менее распространенную сегментарную блокаду. По этой же причине, он несколько уступает, указанным препаратам по силе основного фармакологического действия, на что указывала меньшая продолжительность его действия. Однако, как показывает клиническая практика, этот недостаток легко устраним при использовании более концентрированного - 2,5% раствора тримекаина. С другой стороны, более выраженный симпатический эффект тримекаина расширяет возможности анестезиолога при выборе им местного анестетика для достижения дифференцированной эпидуральной блокады с диагностической, лечебной или прогностической целью. Учитывая вышеизложенное, можно говорить, о наличии в настоящее время в нашей стране двух равноценных отечественных препаратов, которые могут успешно использоваться в повседневной практике, при этом они в достаточной степени отвечают требованиям, предъявляемым к местным анестетикам предназначенным, в частности, для эпидуральной анестезии.

Проведенные исследования, направленные на изучение обезболивающего эффекта как медикаментозных, так и немедикаментозных методов эпидурального воздействия в послеоперационном периоде показали, что различные варианты эпидуралной анальгезии - с помощью местного анестетика, наркотического анальгетика и эпидуральной электронейростимуляции -различаются по выраженности анальгетического действия. Субъективно, исходное ощущение боли у пациентов в послеоперационном периоде составило в среднем 4,3 балла (рис.2). В 1-й группе у пациентов после введения 1% раствора лидокаина к 10-й минуте наблюдали полное исчезновение боли в области операции. Анальгезия сохранялась до 60-й минуты включительно (р<0,01). Длительность сегментарной анальгезии таким образом составила 50-60 минут. Во 2-й группе, у пациентов после

эпидурального введения 100 мкт феитанила уменьшение болей было получено на 10-й минуте.

Рис.2 Динамика субъективной оценки боли при обезболивании лидокаином (I группа), фетанилом (II группа) и эпидуралыюй электронейростимуляцией (III группа) в послеоперационном периоде.

Максимальное обезболивание приходилось на 40-60-уюминуты, когда уровень боли составлял 0,67-0,67 балла (р<0,01). Средняя продолжительность анальгетического эффекта составила 2-2,5 часа. У больных 3-й группы для послеоперационного обезболивания применяли эпидуральную электропейростимуляцию. У двух больных, согласно их субъективной оценке, в течение всею периода наблюдения произошло незначительное уменьшение боли, по условной шкале с 4,25±0,25 до 3,5± 0,25 баллов (р>0,05). У пяти пациентов отмечалась более выраженная гипоальгезия, что нашло отражение в двухкратном снижении числа баллов, описывающих интенсивность боли с 4,0+0,55 в среднем до 2,04+ 0,42 баллов (р<0,05). У двух пациентов уменьшения боли получено не было. Полной анальгезии при использовавшихся параметрах электровоздействия, мы не отмечали. Гипоальгезия наступала через 10-15 минут от момента начала стимуляции и продолжалась в течение всего периода электровоздействия. При сравнительном анализе результатов, полученных у пациентов в 1-й и 3-й группах видно, что значительно более

выраженное (р < 0,05) снижение боли отмечали у пациентов 1-й группы с 10-й по 40-ю минуты. По мере окончания действия местного анестетика, к 120-й и 150-й минутам, ощущение боли у этой группы пациентов возрастало, в то время как у больных в 3-й группе, оно оставалось во-первых, стабильным на всем протяжении стимуляции и во-вторых, существенно более низким, начиная со 2-го часа электровоздействия вплоть до его окончания. Аналогичная картина наблюдалась и при сравнении результатов, полученных у больных во 2-й и 3-й группах. В первой из этих двух групп ощущение боли становилось выраженным (р<0,05). начиная со 180-й минуты - к моменту окончания действия фентанила. Эффективность анальгезии при электронейростимуляции в наших наблюдениях, выраженная в процентном отношении, выглядела следующим образом: хорошая - 55,5%; удовлетворительная - 22,3%; неудовлетворительная - 22,2%.

Оценка анальгетического эффекта различных вариантов эпидурального воздействия методом сенсометрии по А.К.Сангайло выявила следующие закономерности. Было установлено, что значительное повышение тактильного порога имело место только у пациентов 1-й группы. Максимальное его увеличение приходилось на 20-ую минуту действия местного анестетика и составило 339% от исходного уровня (р<0,01). Далее происходило снижение тактильного порога и к 40-й минуте его величина достоверно не отличалась от исходной. У больных во 2-ой и в 3-ей группах на всем протяжении исследования существенных отклонений тактильного порога от исходных значений в кожных дерматомах, вовлеченных в зону эпидурального воздействия, зарегистрировано не было. Величина болевого порога у пациентов 1-й группы претерпевала еще более выраженные изменения, чем величина тактильного порога. Так, к 10-й минуте этот показатель увеличился на 245%, а к 20-й минуте - на 385% и стал равным 9,36+1,12 мЛ (р<0,01) против 1,93±0,23 мА в исходе, что свидетельствовало о выраженной блокаде периферических ноцицептивных путей. К 60-й минуте величина болевого порога снижалась почти до исходного значения, что сопровождалось окончанием действия лидокаина и совпадало с появлением боли. У пациентов 2-й группы болевой порог также существенно увеличивался, достигая максимума к 40-й минуте действия наркотического анальгетика. В этот момент его прирост составлял 106% по сравнению с исходным значением (р<0,01). В дальнейшем, болевой порог постепенно уменьшался, оставаясь, вместе с тем, до конца третьего

часа наблюдения выше своего исходного значения на 16% (р < 0,1). У больных в 3-й группе, болевой порог возрастал, начиная с 20-й минуты электровоздействия, достигал максимального уровня в 143% (р<0,05) по сравнению с исходным значением к концу первого часа наблюдения и оставался высоким до конца исследования. Таким образом, рассматриваемые методы послеоперационного о безболивания по выраженности анальгетического действия располагались следующим образом: зпидуральная анестезия местным анестетиком > эпидуральная анальгезия наркотическим анальгетиком > эпидуральная электронейростимуляция. В тоже время по длительности анальгетического действия эти методы располагались в обратном порядке. Отсутствие ярко выраженного анальгетического эффекта ЭПЭНС у наших пациентов (при оценке по шкале аналогов боли) связано, по-видимому с недостаточной частотой электростимуляции. В нашем исследовании она составляла около 30 Гц, что соответствовало усредненному значению частот, применявшихся с этой же целью другими авторами. В этой связи, нам представляется целесообразным рекомендовать данный метод обезболивания к дальнейшему исследованию, с использованием более высоких частот электростимуляции. Изучение динамики болевых порогов у наших пациентов свидетельствовало о том, что эпидуралыю вводимый фентанил обеспечивал более выраженный обезболивающий эффект, чем аппликация электрического тока, при этом ЭПЭНС оказывала более длительное и стабильное действие.

Регистрация параметров системной гемодинамики, а именно: АДсист, АДдиаст и ЧСС, проводившаяся у пациентов всех трех групп, выявила следующие закономерности. У больных 1-й группы, после окончания введения раствора местного анестетика изменений Адсист. отмечено не было. Одновременно изменилось и диастолическое АД - максимальное снижение наблюдалось также к 20-й минуте с 73,3+3,1 мм рт.ст. до 64,5± 1,54 мм рт. ст., что составило 12%. В это же время у больных на !2% (р<0,05) отмечалось урежение ЧСС. К моменту следующей регистрации этих показателей, то есть к 40-й минуте, все они возвращались к своим исходным значениям. У пациентов во 2-ой и 3-ей группах, статистически значимых изменений показателей системного кровообращения за время наблюдения отмечено не было. Сдвиги системной гемодинамики у больных в 1-й группе свидетельствовали о кратковременной (15 - 25 минут) гемодинамнческой перестройке, сопровождающей развитие симпатической блокады. Через 15-20 минут при отсутствии волемического

долга системная гемодинамика в условиях эпидуральной блокады стабилизировалась. Отсутствие существенных изменений гемодинамики у пациентов 2-й группы при эпидуральном введении наркотических анальгетиков связывают с минимальным влиянием данного варианта эпидурального обезболивания на состояние системного кровообращения и, в частности, на симпатическую активность. Данные настоящего исследования, посвященные изучению влияния ЭПЭНС на АД и ЧСС, подтверждают мнение большинства авторов, не обнаруживших отчетливого влияния электростимуляции на показатели системного кровообращения.

При применении различных методов эпидурального воздействия в послеоперационном периоде показатели периферической гемодинамики претерпевали неоднозначные изменения (Таблица 4).

Таблица 4.

Динамика удельного кровотока пальца при обезболивании лидокаином (1 группа), фентанилом (2 группа) и эпидуральной электронейростимуляцией (3 группа) в послеоперационном периоде (М±т).

№ группы

1 группа 2 группа 3 группа

Исходное значение 3,83+ 1,09 5,06± 1.09 3,1810,38

10 минут 6,51+0,75 4,58+1.27 2,06±0,39

20 минут 7.0S+O.K9* 4,96+0.87 1,9210.29*

40 минут 6,39+1,09 5.07Ю.54 2,1510,28

60 минут 4,33±0,54 4,71+0.61 2,95+0,42

90 минут 3,3310,36 4,92+0,81 3,1510,52

120 минут 3,04+0,36 4,36±0,7 3.2110.57

150 минут 3,1610,38 3.7610.6 2,8810.44

180 минут 4.49±0.66 5.74+0.81 2,97+0.46

210 минут - 5.53±0.69 -

240 минут - 4,7610.78 -

* - р < 0.05 при сравнении внутри групп

В 1-й группе УК пальца максимально возрастал на 84% к 20-й минуте наблюдения, возвращаясь к исходному значению на 40-й минуте после введения местного анестетика (р<0,05). У больных во 2-й группе УК в пальце на всем протяжении исследования не изменялся. В тоже время, в 3-й

группе наблюдений, в течение первых 20-ти минут отмечалось снижение кожного кровотока на 39,6% (р<0,05). В дальнейшем, к 40-й минуте стимуляции, кровоток возрастал и стабилизировался на уровне, близком к исходному. Мышечный кровоток или УК, зарегистрированный в голени, у пациентов 1-й группы к 10-й минуте наблюдения снижался на 25%, с 4,61 + 0,46 мл/100 г ткани мин. до 3,45±0,29 мл/100 г ткани мин. (р<0,05), в дальнейшем постепенно повышаясь до исходного уровня. У пациентов 2-й и 3-й групп, существенных изменений УК в голени на всех этапах исследования, нами зарегистрировано не было.

Температура кожи сегментов, вовлеченных в зону блока, после введения 1% раствора лидокаина возрастала уже через 10 минут (с 28.9± 1,04 до 31,2+1,03°С), то есгь на 8% (р<0,05), оставаясь максимально высокой с 20 по 40 минуты (33,0+0,73°С) и возвращалась к исходному уровню лишь через два часа. При использовании фентанила у пациентов 2-й группы статистически значимых изменений периферической кожной температуры не выявлено. Применение ЭПЭНС вьпывало у пациентов статистически значимое (р<0.05) повышение температуры кожи к концу 1 часа наблюдения с 30,7±0,65 до 32,8±0,63°С или на 7%. Использование у больных 1-й группы, 1% раствора лидокаина сопровождалось появлением транзиторной мышечной слабости в нижних конечностях, самостоятельно проходившей через 10-15 минут после окончания введения местного анестетика. У пациентов других групп подобных изменений отмечено не было. Кроме болевой, изменений других видов чувствительности у пациентов 2-й и 3-й групп не наблюдалось. Исследование адекватности вентиляции в течение 4-х часов у пациентов при зпидуральном использовании фентанила не выявило изменений ЧД и Ре1С02. выходящих за рамки физиологических норм. Таким образом, имевшие место изменения показателей системной и периферической гемодинамики у пациентов 1-й и 3-й групп носили, в целом, черты кратковременной или не ярко выраженной симпатической блокады. Наиболее отчетливо они проявлялись у пациентов 1-й группы и, несколько в меньшей степени, у пациентов 3-й группы. Подобные изменения гемодинамики, не выходившие за рамки физиологических колебаний, расценивались нами, как благоприятные у больных, перенесших реконструктивные и пластические операции с применением микрохирургической техники, поскольку способствовали сохранению должной перфузии в пересаженных тканевых комплексах, и ни у одного из пациентов этих трех групп не было

признаков декомпенсации кровообращения в послеоперационном периоде.

Никаких осложнений или побочных эффектов, связанных с введением в эпидуральное пространство 1% раствора лидокаина или фентанила у пациентов 1-й и 2-й групп во время проведения исследований отмечено не было.

При проведении электронейростимуляции, как ее осложнения рассматривали: выпадение провода-электрода из эпидурального пространства (2 больных) и смещение места локализации ощущения пульсации, что приводило к снижению качества обезболивания (3 больных). Других осложнений у пациентов этой группы не наблюдалось. Отмечавшиеся побочные эффекты в виде неприятного ощущения вибрации в зоне стимуляции или сегментарного мышечного спазма легко устранялись снижением амплитуды или частоты электрических импульсов.

ВЫВОДЫ

1. Эпидуральная электронейростимуляция бифазными прямоугольными импульсами (амплитуда импульсов 5,3 В, длительность -108 мсек, частота - 30 Гц) создает отчетливый гипоальгеггический эффект. Комбинация электровоздействия с эпидуральным введением 2% раствора лидокаина обеспечивает пролонгирование действия местного анестетика и снижает его общий расход у больных, оперированных на нижних конечностях и нижней половине туловища.

2. Комбинация эпидуральных эффектов электровоздействия и местного анестетика позволяет ограничить симпатическую блокаду, обусловленную введением лидокаина и вследствие этого уменьшить выраженность гемодинамических сдвигов во время операции и анестезии.

3. Эпидуральная электронейростимуляция, уступая по силе анальгетического эффекта эпидуральной аналгезии с использованием местного анестетика (Г/о раствор лидокаина) и опиата (100 мкг фентанила) выгодно отличается от этих методов своей управляемостью, минимальным числом нежелательных реакций и отсутсвием побочных эффектов при длительном послеоперационном применении.

4. Эпидуральная электронейростимуляция способствуют нормализации показателей периферического кровообращения после оперативных вмешательств с применением микрохирургической техники.

5. Местный анестетик отечественного производства (лидокаина гидрохлорид) по своим клинико-фармакологическим свойствам соответсвует своему зарубежному аналогу венгеского производства и превосходит тримекаин по силе основного фармакологического действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Сочетанное использование эпидуральной электронейростимуляции бифазными прямоугольными импульсами с частотой 30 Гц и эпидуральной анестезии местными анестетиками сохраняет все преимущества медикаментозной эпидуральной блокады и, одновременно, способствует уменьшению выраженности нежелательных гемодинамических реакций, а также снижению вероятности развития других ятрогенных осложнений. Это делает применение электростимуляции перспективным при выполнении длительных оперативных вмешательств на нижних конечностях и нижней половине туловища малой и средней травматичности.

2. Эпидуральная элекгронейростимуляция в послеоперационном периоде, обеспечивая у пациентов сохранение адекватной перфузии через микрососудистые анастомозы выгодно отличается от других методов эпидурального воздействия отсутствием признаков тахифилаксии, токсических реакций или дыхательной депрессии, что делает ее применение целесообразным дня обезболивания после длительных операций свободной аутотрансплантации тканей на нижних конечностях и нижней половине туловища.

3. Отечественный анестетик - лидокаина гидрохлорид отвечает требованиям, предъявляемым к местным анестетикам, предназначенным для эпидурального введения, и может успешно использоваться для эпидуральной анестезии в повседневной клинической практике в тех же дозах, что и его зарубежный аналог.

4. При проведении эпидуральной электронейростимуляции большое значение для уменьшения числа побочных и нежелательных реакций имеет строгое соблюдение правил асептики и антисептики во время установки и последующей эксплуатации провода-электрода, тщательная его фиксация, применение электропроводных паст, не раздражающих кожу, плавная регулировка параметров электровоздействия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Побочный эффект злектромедикаментозной анестезии при длительных оперативных вмешательствах И Тезисы докладов пятого республиканского сьезда анестезиологов-реаниматологов-г.Ворошило-воград,- 1988 г. С.57 (соавт.- А.П.Алисов ).

2. Влияние электромедикаментозной анестезии на эффективность операций с микрохирургической техникой II В кн.: Традиционная медицина практическому здравоохранению - г. Москва,- Медицина.- 1990 г. - С. 125-127 (соавт.- В.Н.Цибуляк, А.П.Алисов).

3. Возможности эпидуральной электронейростимуляции в интра и послеоперационном периодах у хирургических больных // Тезисы докладов 111 республиканской научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов-г.Кишинев - 1990 г. - С. 96 (соавт.-В.Н.Цибуляк, В.Л.Доманский).

4. Доступные отечественные местные анестетики для повседневной практики II Новые лекарственные препараты - г.Москва -Медицина - 1991 г. NN.17-19.- С.15-20. (соавт. -В.А.Светлов,

A.В.Гнездилов, С.П.Козлов, Т.В.Ващинская).

5. Эпидуральная электронейростимуляция в схеме анестезиологического обеспечения пластических и реконструктивных операций // Анестезиология и реаниматология - 1996 г. (соавт,-

B.А.Светлов, С.П.Козлов, В.Н.Цибуляк)-в печати.

6. Эпидуральная электронейростимуляция // Анестезиология и реаниматология - 1995. - N.6 - С.26-31 (соавт,- В.А.Светлов).