Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Чрескожная электронейроаналгезия в ближайшем послеоперационном периоде

На правах рукописи

00344В817

МОХТАР ХУСЕЙН АЛИ КАСИМ

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОАНАЛГЕЗИЯ В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.00.37 — анестезиология и реаиимаюлогия

АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 СЕН 2008

Санкт-Петербург 2008

003446817

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научный руководитель: кандидат медицинских наук доцент Климов Алексей Григорьевич

Официальные оппоненты'

доктор медицинских наук Гаврилин Сергей Викторович

доктор медицинских наук Волчков Владимир Анатольевич

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И И Мечникова»

€0

// 12

Защита состоится </• » октября 2008 года в ^ часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 07 при Военно-медицинской академии им СМ Кирова (194044, г Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Автореферат разослан « О » сентября 2008 года

Я

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Богомолов Борис Николаевич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность re мы

Несмотря на значительный арсенал средств и методов, которыми располагает современная анестезиология, качество послеоперационного обезболивания в настоящее время остается неудовлетворительным (Лебедева Р Н, Никода В В, 1996, ОсиповаН А , 2001, Овечкин А М, 1998,2005, Richmond С etal, 1993, Попов А С , 2006, Harmer М , Davies К , 1998, Guardini 1, 2008) Исследования последних лет свидетельствуют о том, что около 40% пациентов в послеоперационном периоде испытывают боли различной интенсивности (Dolm S , 2002, Powell A etal, 2004)

В течение многих лет для борьбы с послеоперационной болевой импуль-сациеи с целью блокады ноцицептшшых реакций широко применяют наркотические и ненаркотические анальгетики (Кукушкин М JI ,1994, Басманов С Н, 2000, Игнатов Ю Д, Зайцев А А, 2001, Овечкин А М, 2001, Бутров А В , 2004, Никода В В , 2004, Попов А С , 2006) Достоинства этих препаратов неоспоримы Оказывая выраженный анальгетический эффект, они не приводят к заметным нарушениям гемодинамики Однако при определенных дозировках их введение, как правило, сопровождается нарушением легочной вентиляции, понижением тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, ослаблением перистальтики, торможением секреторной активности желудочно-кишечного тракта и другими нежелательными эффектами (Вейн А М , Авруцкии М Я, 1997, Ферранте Ф М , Вейд Бонкор Т Р , 1998, Овечкин А М с соавт , 2001, Blake D W, 2008, Mogri М , 2008) Поэтому поиск нелекарственных методов обезболивания, которые могут активно дополнгть лекарственную терапию, а также составлять ей определенную альтернативу, по-прежнему остается актуальным

Одно из перспективных направлений в этой области связано с развитием нефармакологических методов обезболивания, в том числе чрескожной элек-тронеироаналгезии Установлено, что приборы нового поколения (Roamitron 14Т) способны активировать эндогенные антиноцицептивные механизмы Однако до сих пор в стратегии и тактике применения электронейроаналгезии, в выборе показаний к ней (особенно у больных хирургического профиля) много неясного Все это и послужило основанием для проведения данного исследования

Цель исследования

Оценить возможность использования методики чрескожной электроней-роаналгезии у больных для профилактики и устранения послеоперационного болевого синдрома

Задачи исследования

1 Определить эффективность чрескожной электронейроаналгезии при проведении обезболивания у больных после оперативных вмешательств различной травматичности

2 Выявить побочные эффекты чрескожной электронейроаналгезии и изучить ее влияние на систему кровообращения

3 Сравнить эффективность чрескожной электронейроаналгезии и медикаментозного обезболивания буторфанола тартратом (стадолом) и кетопро-феном (кетоналом)

Научная новизна

Установлено, что чрескожная электронейростимуляция с помощью прибора «Яоат1№оп 14Т» способствует уменьшению болевого синдрома у прооперированных больных с развитием максимальной аналгезии к 4-му часу после ее применения Однако при этом показано, что эффективность обезболивания зависит от выраженности боли в послеоперационном периоде Доказано, что чрескожная электронейроаналгезия наиболее эффективна после оперативных вмешательств малой травматичности У пациентов после травматичных операций ее следует сочетать с медикаментозным обезболиванием

Установлено, что чрескожная электронейроаналгезия по своей эффективности уступает медикаментозному обезболиванию в изученных вариантах (ке-топрофеном, а также кетопрофеном в сочетании с буторфанола тартратом)

Материалами работы доказано отсутствие негативного влияния изученного метода на системы дыхания и кровообращения и показано, что его использование не сопровождается развитием нежелательных побочных эффектов

Практическое значение

В результате проведенных исследований уточнена методика чрескожной эчектронейростимуляции с помощью аппарата «Роамитрон 14Т» и определена ниша для ее использования с целью обезболивания в послеоперационном периоде Показано, чго метод чрескожной электронейроаналгезии может приме-

няться у пациентов после разных оперативных вмешательств, хотя и с различной эффективностью Установлено, что у пациентов после травматичных операций ЧЭНА следует дополнять медикаментозным обезболиванием Доказано, что использование чрескожной электронейроаналгезии совместно с нестероидными противовоспалительными средствами типа кетоирофена (кетонала) позволяет уменьшить использование наркотических анальгетиков в ближаишем послеоперационном периоде

Положения, выносимые на защиту

1 Чрескожная электронейроаналгезия обеспечивает эффективное обезболивание у больных после малотравматичных оперативных вмешательств

2 Использование чрескожной электронейроаналгезии совместно с НПВС (кетоналом) позволяет ограничить применение наркотических анальгетиков у ботьных посте травматичных операций

3 Чрескожная электронеироаналгезия не оказывает отрицательного влияния на систему кровообращения и не вызывает побочных эффектов

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы нашли применение в практике послеоперационного обезболивания в клиниках академии, 442 окружном военном госпитале ЛенВО, 3-й городской больнице г Санкт-Петербурга, в НИИ акушерства и гинекологии им Отта Материалы исследования используются в лекциях и на практических занятиях с анес1езиологами-реаниматологами на кафедре анестезиологии и реаниматологии, на занятиях с анестезиологами-реаниматологами клиник Военно-медицинской академии

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (2007) Результаты исследования опубликованы в 3 печатных работах

Объем и структура работы

Работа изложена на 99 страницах машинописи, состоит из введения, 3-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Список использованной литературы включает 80 названий работ на русском и 96 - на иностранных языках Работа иллюстрирована таблицами (31) и рисунками (9)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы исследования

Для достижения поставленной цели обследовано 138 больных, в том числе 51 мужчина и 87 женщин Средний возраст пациентов составил 36±13 лет (от 18 до 65 лет) В возрасте 50 лет и старше было 21 человек, 44 пациента были моложе 30 лет (табл 1) По тяжести своего состояния они соответствовали II-III классу ASA

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Пол <30 30-39 40-49 50-59 60-69 Всего

Мужчины, абс число 12 8 10 б 1 37

Мужчины, % 32 22 27 16 3 100

Женщины, абс число 27 31 9 7 3 77

Женщины, % 35 40 12 9 4 100

Всего, абс число 39 39 19 13 4 114

Всего, % 34 34 17 11 4 100

Исходя из цели и задач исследования, все больные были разделены на 4 группы

Пациентам 1-й и 2-й групп выполнялись малотравматичные оперативные вмешательства, в послеоперационном периоде болевой синдром у них был невыраженным

Первую группу составили 52 пациента, у которых в 1-е сутки после окончания оперативного вмешательства болевой синдром купировали с помощью чрескожной электроаналгезии В послеоперационном периоде использовали 2-х кратные сеансы ЧЭНА

Во 2-й (контрольной) группе, в которую вошли 32 пациента, обезболивание в послеоперационном периоде осуществляли внутримышечным введением кетонала в дозе 100 мг при появлении боли В течение 24 часов после операции пациентам вводили кетонал 2 раза

Пациентам 3-й и 4-й групп выполнялись обширные полостные оперативные вмешательства, сопровождающиеся в послеоперационном периоде выраженным болевым синдром

В 3-ю группу вошли 15 пациентов, болевой синдром у которых в послеоперационном периоде купировали сочетанием ЧЭНА и внутримышечным введением кетонала

В 4-й (контрольной) группе, в которую вошли 15 больных, обезболивание в послеоперационном периоде осуществляли введением анальгетиков (100 мг кетонала и 2 мг стадола)

Все обследованные больные оперированы в плановом порядке Больные в исследовательских группах были сравнимы по возрасту, полу, исходному состоянию и объему оперативного вмешательства (табл 2) В ближайшем послеоперационном периоде они были сравнимы также по выраженности болевого синдрома и седации

Двадцати больным 1-й группы и девятнадцати ботьным 2-й группы оперативные вмешательства выполнялись в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ 32-м пациентам 1-й группы и 13-ти больным 2 группы операции выполнялись в условиях местной регионарной анестезии Во всех группах перед началом регионарной анестезии и общей комбинированной анестезии с ИВЛ по эндотрахсалыюй методике на операционном столе выполнялась стандартная премедикация

Таблица 2

Характеристика больных в исследовательских и контрольных группах (М±т)

Показатели 1 2 3 4.

Число больных 52 32 15 15

Возраст, лет 35±2 34±2 35±3 41±3

Пол (жешцин/мужчин), чел 28/24 19/13 15/0 15/0

Оценка больных по тяжести соматического состояния (шкала АБА)

- 1 балл 27 19 - -

- 2 балла 17 9 11 10

- 3 балла 8 4 4 5

Оценка больныч по объему оперативного вмешательства (шкала АБА)

-1 балл 33 20 - -

- 2 балла 19 12 6 9

- 3 балла - - 9 6

Боль по ВАШ, баллы 3,48±0,1 3,48±0,1 3,93-1=0,1 4,0±0,0

Седация, баллы 1,4±0 1,5±0 1,1±0 1,0±0

б

Накануне операции пациент получал внутрь 0,1 г фенобарбитала утром и вечером, на операционном столе непосредственно перед операцией внутривенно вводили атропин 0,1% раствор из расчета 0,1 мг на 10 кг массы тела больного, сибазон 10 мг Анестезию в обеих группах проводили по единой методике с использованием дипривана (при индукции анестезии), седуксена, фентанила, антидеполяризующих шгорелаксантов, закиси азота Последнее введение фентанила осуществляли не позднее, чем за 40 мин до конца операции По ходу анестезии в обязательном порядке осуществляли мониторинг состояния кровообращения и дыхания

Двенадцати больным в 3-й и двенадцати пациентам в 4-й группе операции выполнялись в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ На этапе индукции использовали диприван Анестезия поддерживалась ингаляциеи закисно-кислородной смеси и изофлурана, внутривенным введением фентанила, антидеполяризующих миорелаксантов Остальным пациентам в 3-й и 4-й группах операции выполнялись в условиях местной регионарной анестезии

Чрескожную электроаналгезию проводили с помощью аппарата «Роми-трон 14Т» «Ромитрон 14Т» состоит из электронной части, кабеля с устройством для соединения С электродом и электрода При проведении ЧЭНА электроды накладывали паравергебрально в зоне соответствующих спинномозговых сегментов или в области локализации боли Длительность сеансов составляла 15-30 мин, параметры тока устанавливались автоматически ЧЭНА начинали через 1-1,5 ч после операции, как правило, с момента появления жалоб на боль на фоне ясного сознания и адекватного поведения в положении больного лежа на спине

Уровень болевого синдрома оценивали по 5-балльной визуально-аналоговой шкале ВАШ выглядит как список слов, характеризующих боль, совмещенных с цифровой шкалой, последовательно пронумерованной от меньшей тяжести к большей Для более точной оценки боли вдоль линии вписывали пояснения нет боли (от 0 до 1 балла), слабая боль (от 1 до 2 баллов), умеренная. боль (от 2 до 3 баллов), сильная боль (от 3 до 4 баллов), невыносимая боль (о г 4 до 5 баллов)

Степень психоэмоционального напряжения у больных оценивали по шкале седации 1 - возбужден, 2 - спокоен, 3 - сонливость, 4 - спит

Во время исследования оценка состояния гемодинамики осуществлялась постоянным мониторированием артериального давления, ЧСС, среднего артериального давления

Показатели центральной гемодинамики (сердечный индекс, ударный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов) исследовали методом интегральной реографии тела, основанном на регистрации суммарного пульсового изменения электропроводности тела человека при принудительном пропускании электрического тока в последовательной цепи руки-туловище-ноги (Ти-щепко М И, 1973, Колесников И С и соавт, 1981) Выраженность стрессор-ной реакции контролировали по уровню глюкозы, исследование которого проводили с помощью глюкометра ACCU-CHEK

Исследования в группах проводили на следующих этапах до обезболивания (1-й этап), через 1 ч после обезболивания (2-й этап), через 2 ч (3-этаи), через 4 ч (4-этап), через 6 ч (5-этап) и через 7 ч (6-этап)

Полученные данные подвергались вариационно-статистической обработке с использованием пакета программ, разработанных для персонального компьютера типа IBM Pentium II Использовали следующие статистические показатели М - средняя арифметическая, о - среднее квадратичное отклонение, m -средняя ошибка средней арифметической, t - коэффициент Стьюдеша, р - показатель достоверности, определяемый по методу Стьюденга и р - показатель достоверности, рассчитанный меюдом непараметрическои статистки (тест Вилькохсона)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты выполненных исследований показали, чго ЧЭНА у больных после оперативных вмешательств малой травматичности обеспечивает эффективное послеоперационное обезболивание Интенсивность болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале уменьшалась в течение 1 часа после ЧЭНА на 53% (с 3,5±0,1 до 1,6±0,1) Отсутствие боли пациенты отмечали в течение 5 ч Наиболее эффективный анальгетический эффект зафиксирован на 4-м этапе (через 4 ч) При этом он составил 1,4±0,1 балла По сравнению с исходными данными интенсивность боли уменьшилась на 60% Повторный сеанс ЧЭНА, выполненный через 6 ч, был эффективным боль уменьшилась на 34% (с 2,6±0,1 до 1,8±0,1)

Субъективное уменьшение послеоперационной боли подтверждалось изменениями гемодинамического профиля отмечено статистически значимое уменьшение ЧСС на втором этапе после ЧЭНА на 9% (с 88±2 уд"1 до 80±2 уд"1) Изменения остальных показателей гемодинамики были статистически недостоверны Снижение среднего динамического давления нами отмечено на четвертом этапе на 7% (107±2 до 99±2) Увеличение УИ с 35,5±1,1 до 38,5±1,0 мл/м2 при этом совпадало с уменьшением болевого синдрома

Урежепие ЧДД на II этапе на 13% (с 21±1 до 19±0 в 1 мин ), уменьшение психоэмоционального напряжения по шкале седации на 55% подтверждали анальгетический эффект ЧЭНА Статистически значимой динамики в уровне глюкозы плазмы крови на фоне ЧЭНА не выявлено

Послеоперационное обезболивание кетоналом в группе сравнения (2-я группа) было эффективным Через 1 час после введения кетонала болевой синдром уменьшался на 58% (с 3,5±0,9 до 1,5±0,1), причем этот эффект сохранялся в течение 5 часов Пик анальгетического действия кетонала зафиксирован на 4-м этапе (через 4 ч) и составлял 0,9±0,1 балла, те по сравнению с исходными данными боль снизилась на 76% Повторное введение кетонала (через 6 ч) оказало положительный эффект - боль уменьшилась на 30% (с 2,2±0,2 до 1,7±0,1)

Изменения показателей системной, центральной гемодинамики, уровня седации и напряжения системы дыхания (ЧДД) подтвердили хороший анальгетический эффект кетонала Статистически значимое уменьшение ЧСС нами зафиксировано на втором этапе Частота сердечных сокращений снизилась на 10% (с 83±2 уд"1 до 75±1 уд"'), а на 4-м этапе - на 11% После повторного вве-

дения кетонала частота сердечных сокращений снизилась на 8% (с 81±2 до 74±1 уд"1) Статистически значимое снижение среднего динамического давления (на 11%) отмечено на втором этапе исследования На пике анальгетическо-го действия кеюнала зафиксировано максимальное увеличение УИ на 4-м этапе на 9% (с 38,1±0,9 до 41,4±1,1 мч/м2) При наступлении анальгетического эффекта ЧДЦ сниА-алась на 19% (с 20±1 до 1б±1 в 1 мин )

Использование кетонала сопровождалось уменьшением психоэмоционального напряжения после первого введения кетонала степень седации увеличилась на 65%, после второго - на 29% При исследовании динамики уровня глюкозы отмечено его снижение на втором этапе на 7% (с 6,2±0,1 до 5,8±0,1), на четвертом этапе на 10% (5,6±0,1), хотя Э1И изменения были недостоверными При анализе полученных данных складывалась следующая картина реакция кровообращения на операционную травму в послеоперационном периоде полностью соответствовала картине нормодипамии как в первой, так и во второй группах В целом производитетьность системы кровообращения в обеих группах сохранялась на уровне исходных величин, однако появление боли приводило к определенным гемодинамическим сдвигам Так, в обеих группах отмечалась умеренная тахикардия и гипертензия

На фоне ЧЭНА уже в течение 60 мин происходила стабилизация показателей гемодинамики Подтверждением ликвидации болевого синдрома явилось исчезновение тахикардии и аргернальной гипертензии как в основной, так и в контрольной группах Из эгого следует, что система кровообращения в результате обезболивания перешла на оптимальный режим регуляции работы сердца Следует особо подчеркнуть не только однонаправленность изменений параметров гемодинамики при электро- и медикаментозном обезболивании, но и близость их фактических уровней, что свидетельс!вует об идентичности обезболивающего эффекта кетонала и электронейроаналгезии

Сравнительный анализ показателей гемодинамики у пациентов 1-й и 2-й групп в ближайшем послеоперационном периоде показал, что медикаментозное обезболивание кеюналом эффективнее, чем ЧЭНА В ходе исследования отмечено более значимое снижение ЧСС, ЧДД (рис 1), СДД и повышение УИ у пациентов 2-й группы (рис 2)

Клинические наблюдения дополняли специальные исследования После ЧЭНА субъективно боль отсутствовала у большинства больных независимо от положения тела, дыхательных и кашлевых движений

По сравнению с контрольной группой больные были более активны, хорошо ориентировались в пространстве и во времени, четко отвечали на вопросы. В то же время у больных контрольной группы отчетливо выявлялась выраженная сонливость (рис. 3), которая являлась следствием побочного эффекта кетонала.

юо -

Исходное Через 1 ч Через 2 ч Через 4 ч Через 6 ч Через 7 ч состояние

Рис. 1. Изменения ЧСС и ЧДЦ при использовании ЧЭНА и кетонала (М±т-195)

Оценка эффективности аналгезии по визуально-аналоговой шкале и шкале седации показали, что продолжительность обезболивающего эффекта при использовании ЧЭНА и кетонала достигала 5-6 ч (рис. 3).

Таким образом, медикаментозное обезболивание кетоналом оказалось эффективнее ЧЭНА. Тем не менее, после малотравматичных операций чре-скожная электронейроаналгезия была достаточной.

п

120.0 -I

Исходное Через I ч Через 2 ч Через 4 ч Через 6 ч Через 7 ч состояние

Рис. 2. Изменения СДД и УИ при использовании ЧЭНА и кетонала (М±т-Ь>5)

Исходное Через 1 ч Через 2 ч Через 4 ч Через 6 ч Через 7 ч состояние

Рис. 3. Сравнение эффективности послеоперационного обезболивания по ВАШ и степени седации при использовании ЧЭНА и кетонала (М±т^95)

Следующий шаг в исследовании состоял из оценки эффективности послеоперационного обезболивания ЧЭНА и кетоналом (3-я группа) и медикаментозным обезболиванием кетоналом и стадолом (4-я группа) у больных после травматичных оперативных вмешательств.

Использование ЧЭНА в сочетании с внутримышечным введением 100 мг кетонала было эффективным. Пациенты отмечали уменьшение болевого син-

дрома через 1 час после обезболивания на 44% (с 3,9±0,1 до 2,2±0,1). Не дожидаясь появления сильного болевого синдрома, на третьем этапе пациентам повторно проводили ЧЭНА, отмечая уменьшение боли с 3,1±0,1 до 2,8±0,1. На пятом этапе на фоне ЧЭНА и внутримышечного введения кетонала боль уменьшалась на 27% (с 3,5±0,1 до 2,4±0,1).

Эффективность обезболивания у больных 3-й группы нашло отражение в динамике гемодинамических показателей. На втором этапе зафиксировано статистически значимое уменьшение ЧСС на 13%, на четвертом этапе - на 7% рис. 4).

120,0 -j

Исходное Через 1 ч Через 2 ч Через 4 ч Через 6 ч Через 7 ч состояние

Рис. 4. Изменения ЧСС и ЧДД при использовании кетонала с ЧЭНА и кетонала со стадолом (Мгкт-!;«)

Статистически значимое снижение СДД отмечено и на втором этане исследования. Повышение УИ (2 этап) на 10% (с 36,3±1,2 до 40Д±0,6 мл/м2) (рис. 5), снижение ЧДД на 16% (2 этап), на четвертом этапе на 6% (рис. 4) подтверждали эффективность используемого метода послеоперационного обезболивания. Во время выполнения исследования не выявлено отрицательного влияния ЧЭНА на кровообращение.

На фоне обезболивания ЧЭНА и кетоналом зафиксировано значимое снижение психоэмоционального напряжения: после первого сеанса ЧЭНА степень седации увеличилась на 94%, а на шестом этапе на 70% (рис. 6). Достоверных изменений динамики глюкозы плазмы крови у пациентов 3-й группы не выявлено.

120.0

Исходное Через I ч Через 2 ч Через 4 ч Через 6 ч Через 7 ч состояние

Рис. 5. Изменения СДД и УИ при использовании кетонала с ЧЭНА и ке-тонала со стадолом (М^ап^)

Послеоперационное обезболивание стадолом и кетоналом у пациентов после травматичных оперативных вмешательств (4-й группа) было эффективным (рис. 6).

4,5 ;

Исходное Через 1 ч Через 2 ч Через 4 ч Через 6 ч Через 7 ч состояние

Рис. 6. Сравнение эффективности послеоперационного обезболивания по ВАШ и степени седации при использовании кетонала с ЧЭНА и кетонала со стадолом (М±т-1()5)

Через 1 час после введения кетонала пациенты отмечали уменьшение боли на 35% (с 4±0 до 2,6±0,1)- Однако анальгетический эффект введенного кето-

нала был непродолжительным, что вызвало необходимость внутривенного введения 2 мг стадола на третьем этапе Действие стадола было более эффективным боль уменьшилась на 55% (с 3,5±0,1 до 1,3±0,1 баллов) На фоне повторного введения кетонала (5-й этап) отмечали уменьшение болевого синдрома на 12% ( с 3,1±0,2 до 2,6±0,1 баллов)

Наиболее значимое уменьшение ЧСС отмечено после внутривенного введения 2 мг стадола на третьем этапе Частота сердечных сокращений уменьшилась на 14% (с 93±2 до 79±2) После обезболивания отмечена тенденция к снижению СДЦ На четвертом этапе среднее динамическое давление уменьшилось на 19% (с 104±2 мм ртст до 86±3 мм ртст), что доказывало выраженный анальгетический эффект стадола

Стасгистически значимые изменения показателей центральной гемодинамики отмечены на фоне внутривенного введения стадола УИ увеличился на 13% (рис 5), а ОПС уменьшилось на 15% Частота дыхательных движений снижалась на фоле обезболивания кетоналом на 10% (2 этап), после введения стадола-на 15% (рис 4)

Введение кетонала на первом этапе и стадола на третьем оказывало выраженное снижение психоэмоционального напряжения седация после введения кетонала увеличивалась на 81%, после введения стадола на 75% (рис 6) Как и у больных других групп, статистически значимых изменений уровня глюкозы не выявлено

Сравнительный анализ эффективности послеоперационного обезболивания в 3-й и 4-й группах показал (рис 6), что использование кетонала совместно с ЧЭНА оказывает более выраженную аналгезию (ВАШ=2,2±0,1), чем обезболивание кетоналом (ВАШ=2,6±0,1) При сравнении с действием кетонала обезболивание сгадолом на третьем этапе у больных 4-й группы было более эффективным (ВАШ=1,3±0,1), чем использование ЧЭНА больным 3-й группы (ВАШ=2,8±0,2) Выраженный анальгетический эффект отмечен у больных 4-й группы на четвертом этапе (р<0,001), что подтверждалось уменьшением психоэмоционального напряжения (р<0,01) 2,1 ¿0,1 баллов у пациентов 4-й группы и только 1,6±0,1 баллов у больных 3-й группы

Сравнительный анализ показателей гемодинамики в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов 3-й и 4-й групп показал, что на втором этапе у больных, которым использовали сочетание кетонала с ЧЭНА, фиксировали отчетливое снижение ЧСС (рис 4), повышение УИ и уменьшение СДД (рис 5), хотя эти изменения были статистически незначимы

Таким образом, сравнительный анализ эффективности послеоперационного обезболивания в 3-й и 4-й группах показал, что обезболивание в этих группах было достаточным Однако сочетание кетонала и ЧЭНА оказывало более выраженный аналъгетический эффект по сравнению с использованием только одного кетонала (2 этап), но менее выраженным, чем при применении наркотического анальгетика стадола (4 этап)

Использование ЧЭНА у пациентов после травматичных операций позволяет исключить в ближайшем послеоперационном периоде наркотический анальгетик (стадол), обеспечивая эффективное обезболивание за счет потенцированного действия ненаркотического анальгетика (кетонал) электронейрости-муляцией

Во время проведения ЧЭНА нежелательные побочные эффекты отсутствовали

ВЫВОДЫ

1 Применение чрескожной электронейроаналгезии у больных после оперативных вмешательств малой травматичности обеспечивает эффективное обезболивание

2 Использование у пациентов после травматичных операций чрескожной электронейроаналгезии в сочетании с внутримышечным введением кето-профена (кетонала) оказывает адекватное послеоперационное обезболивание, позволяющее исключить наркотические анальгетики

3 У пациентов после травматичных операций сочетанием буторфанола тартрата (стадола) и кегопрофена (кетонала) оказывает более выраженный аналъгетический эффект по сравнению с сочетанным использованием чрескожной электронейроаналгезии и кетопрофена (кетонала)

4 Чрескожная электронейроаналгезия не оказывает отрицательного влияния на кровообращение и не приводит к развитию нежелательных побочных эффектов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для проведения чрескожной электронейроаналгезии в послеоперационном периоде электрод аппарата «Роамитрон 14Т» следует накладывать па-

равертебрально или около операционной раны, ориентируясь на комфортность ощущений пациента

2 Для достижения адекватной аналгезии после оперативных вмешательств малой травматичности необходим 15-минутный сеанс чрескожной электронейроаналгезии, после травматичных операций продолжительность сеанса ЧЭНА должна быть увеличена до 30 мин

3 Для подержания адекватной аналгезии после малотравматичных операций необходимо использовать два сеанса ЧЭНА через 1 ч и 5 ч после окончания оперативного вмешательства

4 Для обезболивания после травматичных операций ЧЭНА нужно сочетать с внутримышечным введением ненаркотических анальгетиков (типа ке-тонала) через 1 ч и 5 ч после окончания операции

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Касим X Обезболивание пострадавших с множественными переломами ребер методом чрескожной электронейроаналгезии / X Касим, А Г Климов, В Ю Тимчурин // Современные аспекты организации и оказания медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара (сборник научно-практических работ) — 2007, вып 4 - СПб ООО «Издательско-полиграфическая компания «КОСТА» —С 347-351

2 Касим X Послеоперационное обезболивание методом чрескожной электронейроаналгезии в амбулаторной гинекологии / X Касим, А Г Климов, // Журнал акуш и жен болезней —2007 —Т LVII, спецвыпуск —С 137-138

3 Касим X Послеоперационное обезболивание методом чрескожной электронейроаналгезии / X Касим, Ю С Полудшн, А Г Климов// Вестник хирургии им ИИ Грекова —2008 — Т 167, № 1 —С 66-68

Подписано в печать 04 09 08

Объем I п л_Тираж 100 экз

Формат 60x84 Заказ № 6 49

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

В последние годы существенно вырос интерес к проблеме послеоперационной боли и способам ее устранения (Овечкин А. М., 2001, 2005; Буров Н.Е., 2003). Это обусловлено тем, что несмотря на значительный арсенал средств и методов, которыми располагает современная анестезиология, качество послеоперационного обезболивания в настоящее время остается неудовлетворительным (Лебедева Р. Н., Никода В. В., 1996; Осипова Н. А., 2001; Овечкин А. М., 1998, 2005; Попов А.С., 2006; Richmond С. et al., 1993; Harmer М., Davies К., 1998; Guardini I., 2008). Даже в развитых странах, где созданы специальные службы лечения острой боли, понятие адекватного обезболивания зачастую является риторическим, а не реальным. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что около 40% пациентов в послеоперационном периоде испытывают боли различной интенсивности (Dolin S., 2002; Powell А. et al., 2004).

В течение многих лет для борьбы с послеоперационной болевой импуль-сацией с целью блокады ноцицептивных реакций широко применяют наркотические и ненаркотические анальгетики (Кукушкин М. Л., 1994; Басманов С. Н., 2000; Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., 2001; Овечкин А. М., 2001; Бутров А.В., 2004; Никода В.В., 2004; Попов А.С., 2006). Достоинства этих препаратов неоспоримы. Оказывая выраженный анальгетический эффект, они не приводят к заметным нарушениям гемодинамики. Однако при определенных дозировках их введение, как правило, сопровождается нарушением легочной вентиляции, понижением тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, ослаблением перистальтики, торможением секреторной активности желудочно-кишечного тракта и другими нежелательными эффектами (Вейн А. М., Авруцкий М. Я., 1997; Ферранте Ф. М., Вейд Бонкор Т. Р., 1998; Овечкин А. М. с соавт., 2001; Blake D.W., 2008; Mogri М., 2008). В целом можно констатировать, что пока ни один из них не лишен побочных эффектов и, следовательно, потенциально все анальгетики способны влиять на качество жизни пациента (Kehlet Н., 2007;

Blake D.W., 2008; Copeland L.A., 2008; Dragesund Т., 2008; Mendelson D., 2008). Поэтому поиск нелекарственных методов обезболивания, которые могут активно дополнять лекарственную терапию, а также составлять ей определенную альтернативу, по-прежнему остается актуальным.

Одно из перспективных направлений в этой области связано с развитием нефармакологических методов обезболивания, в том числе чрескожной элек-тронейроаналгезии. Установлено, что приборы нового поколения (Roamitron 14Т) способны активировать эндогенные антиноцицептивные механизмы. Однако до сих пор в стратегии и тактике применения электронейроаналгезии, в выборе показаний к ней (особенно у больных хирургического профиля) много неясного. Все это и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: оценить возможность использования методики чрез-кожной электронейроаналгезии у больных для профилактики и устранения послеоперационного болевого синдрома.

Задачи исследования

1. Определить эффективность чрескожной электронейроаналгезии при проведении обезболивания у больных после оперативных вмешательств различной травматичности.

2. Выявить побочные эффекты чрескожной электронейроаналгезии и изучить ее влияние на систему кровообращения.

3. Сравнить эффективность чрескожной электронейроаналгезии и медикаментозного обезболивания буторфанола тартратом (стадолом) и кетопро-феном (кетоналом).

Научная новизна

Установлено, что чрескожная электронейростимуляция с помощью прибора «Roamitron 14Т» способствует уменьшению болевого синдрома у прооперированных больных с развитием максимальной аналгезии к 4-му часу после ее применения. Однако при этом показано, что эффективность обезболивания зависит от выраженности боли в послеоперационном периоде. Доказано, что чрескожная электронейроаналгезия наиболее эффективна после оперативных вмешательств малой травматичности. У пациентов после травматичных операций ее следует сочетать с медикаментозным обезболиванием.

Установлено, что чрескожная электронейроаналгезия по своей эффективности уступает медикаментозному обезболиванию в изученных вариантах (кетопрофеном, а также кетопрофеном в сочетании с буторфанола тартратом).

Материалами работы доказано отсутствие негативного влияния изученного метода на системы дыхания и кровообращения и показано, что его использование не сопровождается развитием нежелательных побочных эффектов.

Практическое значение

В результате проведенных исследований уточнена методика чрескожной электронейростимуляции с помощью аппарата «Роамитрон 14Т» и определена ниша для ее использования с целью обезболивания в послеоперационном периоде. Показано, что метод чрескожной электронейроаналгезии может применяться у пациентов после разных оперативных вмешательств, хотя и с различной эффективностью. Установлено, что у пациентов после травматичных операций ЧЭНА следует дополнять медикаментозным обезболиванием. Доказано, что использование чрескожной электронейроаналгезии совместно с нестероидными противовоспалительными средствами типа кетопрофена (кето-нала) позволяет уменьшить использование наркотических анальгетиков в ближайшем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Чрескожная электронейроаналгезия обеспечивает эффективное обезболивание у больных после малотравматичных оперативных вмешательств.

2. Использование чрескожной электронейроаналгезии совместно с НПВС (кетоналом) позволяет ограничить применение наркотических анальгетиков у больных после травматичных операций.

3. Чрескожная электронейроаналгезия не оказывает отрицательного влияния на систему кровообращения и не вызывает побочных эффектов.

Реализация результатов исследования

Результаты диссертационной работы нашли применение в практике послеоперационного обезболивания в клиниках академии, 442 окружном военном госпитале ЛенВО, 3-й городской больнице г. Санкт-Петербурга, в НИИ акушерства и гинекологии им. Отта. Материалы исследования используются в лекциях и на практических занятиях с анестезиологами-реаниматологами на кафедре анестезиологии и реаниматологии, на занятиях с анестезиологами-реаниматологами клиник Военно-медицинской академии.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества анестезиологов и реаниматологов (2007). Результаты исследования опубликованы в 3 печатных работах.

Объем и структура работы

Работа изложена на 99 страницах машинописи, состоит из введения, 3-х глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 80 названий работ на русском и 96 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована таблицами (31) и рисунками (9).

ВЫВОДЫ

1. Применение чрескожной электронейроаналгезии у больных после оперативных вмешательств малой травматичности обеспечивает эффективное обезболивание.

2. Использование у пациентов после травматичных операций чрескожной электронейроаналгезии в сочетании с внутримышечным введением кетопрофена (кетонала) оказывает адекватное послеоперационное обезболивание, позволяющее исключить наркотические анальгетики.

3. У пациентов после травматичных операций сочетанием буторфано-ла тартрата (стадола) и кетопрофена (кетонала) оказывает более выраженный анальгетический эффект по сравнению с сочетанным использованием чрескожной электронейроаналгезии и кетопрофена (кетонала).

4. Чрескожная электронейроаналгезия не оказывает отрицательного влияния на кровообращение и не приводит к развитию нежелательных побочных эффектов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения чрескожной электронейроаналгезии в послеоперационном периоде электрод аппарата «Роамитрон 14Т» следует накладывать паравертебрально или около операционной раны, ориентируясь на комфортность ощущений пациента.

2. Для достижения адекватной аналгезии после оперативных вмешательств малой травматичности необходим 15-минутный сеанс чрескожной электронейроаналгезии, после травматичных операций продолжительность сеанса ЧЭНА должна быть увеличена до 30 мин.

3. Для подержания адекватной аналгезии после малотравматичных операций необходимо использовать два сеанса ЧЭНА: через 1 ч и 5 ч после окончания оперативного вмешательства.

4. Для обезболивания после травматичных операций ЧЭНА нужно сочетать с внутримышечным введением ненаркотических анальгетиков (типа кетонала) через 1 ч и 5 ч после окончания операции.