Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Обезболивание родов агонист-антагонистически аналгетиком морадолом (буторфанол тартратом)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕШР ПШ1НАТ0Л01ИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

КОНАХМЕТОВ Али Нурбатырович

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ АГОШСТ-АНГАГОНИСШЧЕСКИМ АНАЛГЕТИКШ МОРАДОЛШ /БУТОРФАНОьТ ТАРТРАТШ/

14.00.01 - Акушерство и гинекология 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автор-еферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском Центре перинатологии, акушерства и гинекологии КЗ РФ совместно с лабораторие»; ¿армакокинетики РЕИ фармакологии РАШ

доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН В.И.Кулаков,

доктор медицинских наук И.В.Прошина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О.А.Долина,

кандидат медицинских наук, доцент А.Я.Красильникова

Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Эал^ита диссертации состоится "_" _ 1992 года

на заседании специализированного ученого совета /К 074.05.01/ Российского научно-исследовательского центра перинатологии, акушерства и гинекологии Минздрава Е5 по адресу: Москва, ул. Академика Опарина, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЩ ПАиГ М£

Научные руководители:

Автореферат

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

Е.А.Кириллова

ЭССИ51СКЛЯ

ДАР.» i üL:i;! ЛБЛИОТЕКЛ

fiAF

0БДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОШ

Актуальность работы. Боль и эмоциональное напряжение, сопровол-давдие роды, оказывают неблагоприятное влияние на организм матери в целом, на течение родового акта, состояние плода и здоровье

новорожденного в значительной степени зависит от адекватного и . своевременного обезболивания. Однако до настоящего времени нет единого мнения относительно методов обезболивания родов.

Стремление избежать нежелательное побочное действие наркотических аналгетиков определило поиск новых обезболивающих средств, обладающих максимальным аналитическим эффектом и имеющих минимальные токсические реакции.

Одним из перспективных направлений, позволяемым исключить использование наркотических аналгетиков, является применение анал-гетикоз агоккст-антагошстического типа действия. В ряду агонист-антагонистов' стоит синтетический гвалтетик морадол /буторфанол тарграт/.В (Ж и Канаде он зарегистрирован под названием Стадол, з Англии - Дорфанол, в Югославии з I9SI году как Норадол.

Морадол является мощным синтетическим акалгетиком /Ширяев Б.С, 1988; Осипова H.A. и соавт., I9S0; Авруцкий М.Я. и соавт., 1990; НикодаЗ.В., 1990; Ахундов A.A. и соаЕТ, 1990;ОоШпАВ.,1974;и.др./ '

По литературным данным его аналитическая активность при эк-Ешолярном сравнении вызе корзина в 5 раз. пентазоцина в 20 раз и иеперидока з 40 раз /oi/iert /Л.ei al. ,1976; GaUcwayF^-et aJ.} 1977, 1586/. Однако, несмотря на достаточное распространение в различных областях медицины, морадол в практике акушерской анестезиологии до сих пор не' наагел широкого применения.

Особенность обезболивания родов заключается в той, что воздействию используемых медикаментозных средств подвергаются два организма - мать и плод. В связи с этим важнейшим направлением акушерской анестезиолог™ является изучение влияния применяемых методов обезболивания на организм матери, сократительную деятельность матки, течение родового процесса, а также действия обезболивающего средства на плод и новоронденного.

Отсутствие достаточно полных сведений о возможности использования морадола в качестве средства, обеспечивающего обезболивание родов, об его воздействии на организм роженицы, плод и новорожденного послужили предпосылкой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Обоснование применения морадола для обезбс лизания родов через естественные родовые пути на основе изучения гемодинамики и вегетативной нервной системы матери в совокупности с фарманокинетическиш исследованиями, а также состояния плода и новорожденного.

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

I. На основании исследования вегетативной нервной система при помощи математического :анализа ритма сердца и исследований функции кровообращения рожениц оценить аналгетическки и се дативный эффекты морадола при обезболивании родов.

2о Изучить фармакокинётические и фармакодинамические свойства морадола и установить диапазон эффективных концентраций препарата у рояеяиц при обезболивании-родов.

3. Оценить влияние морадола на динамику родоЕого акта, состояние плода и новорожденного по данным кардиотокографии, кислотно-основного состояния и газов пуповинной крови, капнографии и шкалы Апгар.

4. Провести сравнительную оценку обезболивания родов кора,-долом и апидуральной аналгезии тримекаином.

На защиту выносятся следующие положения;

1. Морадол, примененный в активной фазе родов, при открытии маточного зева 4-5 см не оказывает отрицательного влияния на длительность родового акта, величину кровопотери, не приводит к аномалии родовой деятельности, не оказывает отрицательного действия на плод и новорожденного.

2. При обезболивании родов морадол является высокоэффективным аналгетическим и седативным средством. йармакодишмические свойства мсрадола у рожениц проявляются в диапазоне эффективных концентраций препарата в плазме от 17,6 до 3,25 хг/т.

3. Эпидуральная аналгезия обеспечивает адекватное и стабильное обезболивание родов, не оказывая отрицательного влияния на сократительную деятельность матки, состояние плода и новорожденного, эднако возможные осложнения и технические особенности при проведении эгащуральной аналгезии позволяют отдать предпочтение более простому и адекватному обезболиванию родов морадолон-.

Научная новизна. В работе впервые с помощью современных

'лектрофизислогических методов исследования комплексно изучены

собенности гемодинамики и вегетативной нервной системы у роке-

иц з условиях обезболивания родов ыорадолом и эпэдуральной анал-

есией. Изучено влияние морадола на состояние плода и дыхатель-уга функцию новорожденного.

На основании фаргакокинетического и фармакодекамического мо-таоринга морадола была установлена высокая степень корреляции ззду концентрацией его в плазме крови а показателями функции гавообращения и состояния вегетативной нервной системы рожениц, •о позволило определить "терапевтический коридор" и эффективные нцентрадаи препарата в плазме.

Практическая значимость работы. Получению результаты свидетельствует о достаточном аналитическом и седативном эффектах шродола при обезболивании самопроизвольных родов как при внутривенном, так и при внутримышечном введении. Установлено время наступления аналитического и седативного эффектов, время наступления максимального действия препарата у рожениц, а тагсге продолжительность его действия. Показано, что морадсл не оказыва ет отрицательного влияния на функцию кровообращения рожениц, на состояние плода и новорожденного-. Методика применения морадола в качестве средства, обеспечивающего обезболивание родов, проста и удобна, что позволяет рекомендовать ее для широкого применения в родовспомогательных учреждениях.

Апробация работы. Основные положения диссертации додсзены п обсуждены на совместной научной конференции отделения анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и Актерского отдел Российского научно-исследовательского центра перинатологии, акушерства и гинекологии НЗ На. ,

Публикации. По Тсл.'.з диссертации опубликовано печатных ра

боты.

Структура д объем диссертации. Диссертация состоит из введэ ния, 5 глав, вшодов, практических рекомендаций, списка испояьзо ванной литературы. Работа излосзна на страницах шшнописпо-го текста, иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиографический указатель включает источников отечественной и иностранкой литературы.

•СОДЕРЖАНИЕ РАБС7Ш Клиническая характеристика рожениц и методы исследования Для решения поставленных задач обследовано 135 гешрн в воз расте от 17 до 45 лет. Средний возраст составил £5,9 + 0,5 лет. Средней вес обследованных женщин составил 71,9 + 1,3 кг.

Все ркеницы разделеш на 3 группы в зависимости от вида и метода проводимого обезболивания:

I группа - 54 роженицы, которым морадол вводили внутримышечно: П группа - 50 рожениц, получивших морадол внутривенно; Ш группа - 31 розеница, которым обезболивание проводилось эпи-дуральной аналгезией тркмекашюм.

Показанием для обезболивания родов во всех трех группах явилось: появление стойких болевых ощущений, сопровождаемых физическим и нерзно-эмоционадьным напряжением.

Из 135 рожениц роды были первыми у 72,4%, у 27, - повторными. У 99,34 было головное предлежание плода, из которых у 1,48/6 задний вид затылочного предлезкания. У 0,75° было тазовое предлеглпие, Крупный плод - у 2$ кенщин. Самопроизвольные роды через естественные родовые пути имели место з 95,656 наблюдений. В 2.2/6 произведено кесарево сечение в связи со слабостью родовой деятельности, неподдающейся лечению. В 2,2% наблюдений плод-извлечен с' помощью выходных акушерских щищоз в сзязи с упорной слабостью родовой деятельности и качавшейся острой гапоксиеи плода.

Необходимо отметить, что большинство обследованных женщин имели в анамнезе перенесенные экстрагениталыие заболевания: острые инфекцмокчзе заболевания в детстве, вегато-сосудистая дис-тония, варикозное расширение вен, заболевания органов дыхания /ОРЗ, пневмония, бронхоаденит/, гастрит, холецистит, гепатит, заболеваний органов мочевыводящкх путей /почечно-камснкая болезнь, цистит, пиелонефрит/. Проведенный анализ перенесенных гинекологических заболеваний показал, что наиболее часто встречающимися являются воспалительные заболевания.

Достоверных различий по перенесенным заболеваниям меяду исследуемыми группами не обнаружено.

■ Наиболее частш осложнением беременности в исследуемых группах был токсикоз первой половины беременности, наиболее частым осложнением родов - преждевременнос и раннее отхоадение околоплодных вод. Достоверных различий в осложнениях беременности и родов между группами не наблюдалось. Материнской и перинатальной смертности в исследуемых группах не было.

Методика обезболивания родов морадолом. Для обезболивания родов был использован морадол /буторфанол тартрат/ "1^леника-Еел~. град" /Югославия/. Вводился морадол при появлении стойких болевых ощущений, сопровождаемых: физическим и психоэмоциональным напряжением при установившейся регулярной родовой деятельности и открытии маточного зева 4-5 см. В 1-й груцпе внутримышечно в дозе 0,025 - 0,03 мг/кг; во второй - внутривенно в 4 мл физиологического раствора натрия хлорида в той же дозе.

Методика непрерывной миниинфузии тримекаина в эпидуральное пространство. В асептических условиях производили пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне П-Ш или Ш-1У поясничных.. сегментов-:. К выполнению эпидуральной аналгезии приступали при открытии маточного зева 4-5 см при регулярной родовой деятельности и наличии выраженного болевого компонента. Эпидуральная аналгезиЕ проводилась 256 раствором тримекаина. После тест дозы анестетика вводилась основная доза, к катетеру присоединяли перфузор и начинали инфузию анестетика со скоростью 6-12 мл/час. Скорость кагаузии выбирали индивидуально, чтобы обеспечить адекватный аналитический эффект при минимальных дозах анес-» тетика.

Клинико-шункпионалъные и лабораторные методы исследования.

Исследования функции кровообращения проводили во время пау- ■ зы между схватками и во время маточных сокращений на следующих этапах: до обезболивания при открытии маточного зева 4г5 см; на

фоне обезболивания при открытии маточного зева до 8 см; более 8 см и в раннем послеродовом периоде. С отой целью использован не-инвазивный сердечно-сосудистый монитор Л/ССШ-3 /ВоМе^ - США/, работающий по принципу измерения изменений грудного электрического биоимпеданса. Для исследования использовали наиболее информативные показатели - частоту сердечных сокращений /ЧСС/, ударный объем /У0/ к минутный объем сердца /1Ю/, время систолы /ВС/. Среднее артериальное давление /АДср./ определяли при помощи неинвазив-ного монитора КОМБ-565 /Финляндия/. Расчетными способами по общеприняты;.! формулам определяли общее периферическое сопротивление /СПС/ и сердечный индекс /СИ/. Поверхность тела определяли по Дюбуа.

Для оценки адекватности обезболивания использовали математический анализ изменений сердечного ритма - метод вариационной пуль-сометрии /Баевский Р.Н., 1982/. При исследовании ритма сердца/РС/ вычисляли ряд параметров: математическое ожидание /М/, моду /fío/, амплитуду моды /АМо/, размах вариации /А х/ и интегральный показатель - индекс напряжения /ИН/. Исследования РС проводили на следующих этапах: до обезболивания, через 5 минут после введения препарата, и дахее через 10, 15 , 20 , 30, 45, 60, 90, 120 минут и в рэннем послеродовом периоде.

Сердечную деятельность плода и сократительную деятельность матки изучали при помощи кардаомониторного наблюдения и регистрацией маточных сокращений, используя мониторы "Savcaid" /Англия/ или "CorométricS :< /сщд/ с двумя видами датчиков для регистрации зердечной деятельности плода: наружный ультразвуковой и спиральный ультразвуковой электрод, который накладывали на предлежащую головку после амниотомии или излития околоплодных вод. Сократительная деятельность матки регистрировалась при помощи наружного ^изометрического датчика. Оценка кардиотокограш проводилась

в баллах по шкале

кгеЬ

. Внешнее дыхание новорожденных иссле-

довалось на 1-й и 5-й минутах жизни капнографическкм методом при помощи капнографа "(/(¡¿О-Т'С » /Голландия/. Исследовали максимальную концентрация углекислого газа в выдыхаемом воздухе и частоту дыхательных цикяов. Кислотно-основное состояние и газы пуповинной крови исследовали на аппарате "АВЬ-З" /Дания/.

Экстракцию морадола и его количественную оценку в плазме рожениц, в плаценте и пуповинных сосудах проводили на высокоэффективном жидкостном хроматографе "А^ех" - 323 /США/ с применением флюоресцентного детектора п5/)/Я)Ос/2.и « /Япония/.

Все результаты статистически обработаны на ЭЕИ с использованием "£" критерия Стыодонта.

Результаты исследования и их обсуждение. При использовании морадола для обезболивания родов его внутримышечным и внутривенным введением выявлены одинаковые для обеих групп изменения функции кровообращения /рис.1/.

I

чсс .

л/кии

МО

€3 ПАУ31

схвдткд

1 - до обезболивания (4-5си) а - на фоне обезболивания (,<Ь си) 3 - ка фоне обезболивания (?8 см)

УО

Рис.1. Состояние гемодинамики у рожениц I и П груш на этапах исследования

Так ЧСС.до начала обезболивания во время схваток увеличивалась в среднем на 2155 по отношению к величине во время пауз между маточными сокращениями. В периоде раскрытия маточного зева до 8 см на фоне обезболивания морадолом увеличение ЧСС во время схваток составляло лишь 55» и было достоверно ниже исходного значения. В дальнейшем при раскрытии маточного зеза 8 и более см происходило увеличение ЧСС по отношению к предыдущему этапу как во время схваток, так и во время пауз между ними, оставаясь однако ниже исходного значения ЧСС на соответствующих этапах исследования. Во всех наблюдениях увеличение ЧСС наступало синхронно с началом схватки-. Реакция такого типа свойственна роженицам с болезненными схватка!.»! сочетающимися с нервно-эмоциональны:.! напряжением. Значительное снижение ЧСС во время маточных сокращений и в паузах между ними, а также уменьшение разюцы в значениях ЧСС на этих этапах характеризовало аналитический эффект препарата. Минутный объем сердца в процессе родов постепенно увеличивался. Однако, увеличение его во время схваток по отношению к величине во время пауз между маточным!; сокращениями после начала обезболивания значительно уменьшилось и в среднем составляло 3,67й, тогда как до обезболивания это увеличение составляло 11,65». Увеличение МО во время схваток в основном зависело от возрастания УО, так как после начала обезболивания ЧСС от паузы между схватками ко времени маточных сокращения изменялась незначительно. На фоне обезболивания отмечено некоторое увеличение ВС, т.е. происходило незначительное увеличение продолжительности, механической систолы во время наиболее выраженного действия морадола. Снижение ДЦср. на 5,5р£ во врем схваток на фоне обезболивания по отношении к соответствующему исходному значению можно объяснить снижением стимуляция симпатического звена ВШ, значительным уменьшением нервне-эноционального напряжения рожениц за счет аналитического и седатишого эффектов мо-

рздола, максимально проявившихся на этапе раскрытия маточного зева до 8 см. СПС кзкекялось незначительно, достоверно снижаясь лишь на этапе раскрытия маточного зева до 8 см во время схваток по отношению к исходным данным. Поскольку среднее артериальное давление сикалось на этом этапе незначительно, то снижение ШС связано не со снижением тонуса артериол, а в основном с возрастанием минутного объема. СИ характеризовался динамическими изменениями МО. Отмечено достоверное возрастание СИ на фоне обезболивания.

Приведенные данные показывают, что у исследуемого контингента женщин в процессе родов на фоне обезболивания морадолом происходит стабилизация основных гемодинамических показателей. В целом же морадол введенный в первом периоде родов как внутримышечно, так и внутривенно в дозе 0,025 - 0,03 мг/кг, не оказывает выраженного действия на функцию кровообращения рожениц.

С целью сравнения исследования гемодинамики проведены у рожениц, которым обезболивание проведено эпидуральной аналгезией 2% раствором тримекаина. На фоне развития эффекта аналгезии тримека-ином происходила стабилизация гемодинамических показателей во время схваток и в паузах между ними /Рис.2/-. Устойчивость МО обеспечивалась за счет стабильного увеличения УО. Увеличение УО на фоне стабильной ЧСС происходило по-видимому за счет снижения артериального давления, СОС, что обеспечивало адекватный венозный возврат к сердцу. Среди неаелательных побочных гемодинамических проявлений необходимо отметить значительное снижение артериального давления в 32,наблюдений. Артериальная гипотония, происходившая на 20-25 минуте от начала ЗА /введения анестетика в эпидуральное пространство/, устранялась изменением положения роженицы, а также

внутривенным введением инфузионных средств и введением эффедрина

*

в случаях с наибольшей степенью снижения АД. После проведения ме

юприятии по устранению артериальной гипотонии в дальнейшем прак-■ически до конца первого периода АД оставалось устоГгчивнм на соне доводимой ЗА, гемодинамика стабилизировалась и существешо пока-■атели её не изменялись как в паузе между схватками, так и во вре-я схваток, что объясняется адаптацией системы кровообращения к ноем условиям функционирования и выраженным стабильным аналгетичес-им эффектом метода.

УО

чсс

уд в иин

ЕЭ п1г эI

1 - до обезболивания (4-5си)

2 — на фоне обезболивания

3 - на фоне обезболив&жк (>8сн)

мо

л/ш

Рис.2. Показатели гемодинамики на этапах исследования у рожениц в условиях эпидуральной аналгезии.

Исследование адекватности обезболивания проведенное при помо-1 математического анализа РС указывает на стимуляцию симпатическо-: звена ЗКС до начала обезболивания во всех трех группах. Средние гличинк почти воех показателей РС в исследуемых группах существен> не отличались на исходном этапе. При внутримышечном введении молола через 15 кик. отмечается заметное изменение параметров РС. 1К возрастает значение Но на 14,2*, А1Ло снижается на 13,4%, ИН

/индекс напряжения/ снижается на 29,45* по сравнению с исходными данными. Начало действия морадола по результатам исследования PC согласуется с данными приводимыми в литературе /Smith ъ.ь. ,¿<2/, 1979; M&ert AaL ,1988; Авруцкий М.Я., с соавт., 1990/.

Максимально низкие значения ИН и соответствующие ему параметры PC зарегистрированы на 45 минуте после внутримышечного введения морадола /Рис.3/

ИН /усл.ед./

Этапы /мин./

Рис.3. Динамика ИН в зависимости от способа обезболивания. I- первая группа, 2 - вторая, 3 - третья.

Через I час отмечается тенденция к изменению показателей РС, характеризующих возрастание стимуляции симпатического звена БНС. Однако основные иоказатели РС на протяжении 1,5 часов после начала обезболивания указывали на достаточную аналгезию и нейровеге-тативную стабильность. Через 2 часа после введения морадола внутримышечно показатели РС характеризуют усиление влияния симпатического отдела ШЗ и соответствуют субъективным ощущениям рожениц возрастания болевых ощцщении во время маточных сокращений'. Однако показатели РС по прежнему, хотя и : недостоверно отличаются от исходных данных и свидетельствуют о сохраняющемся, но не

столь значительном аналгетическом и седативном эффектах препарата, на коне прогрессирующей родоЕой деятельности, сопровождающейся усилением маточных сокращений. При внутривенном введении мора-дола достоверные изменения РС, указывающие на начало проявления аналгетических и седативных свойств препарата, происходят уже на 5-й минуте после введения. Прогрессивное снижение ИН /рис.3/ и изменения параметров РС, свидетельствующие о снижении тонуса сим-патвдеского звена ВНС отмечается вплоть до 30 минуты после введения морадола внутривенно. Максимально низкие значения ИН регистрировались с 30 до 45 минуты после введения препарата и соответствовали показателям РС 1-й группы на 45-й и 60-й минутах после введения морадола. Через 2 часа после внутривенного введения морадола показатели РС приближались к исходным значениям. Таким образом данные математического анализа ритма сердца свидетельствуют о наступлении аналитического эффекта морадола при внутримышечном введении через 15 минут, при внутривенном - через 5 минут. Максимальный эффект препарата проявлялся соответственно на 45-60 минутах и 30-45 минутах после введения. Длительность адекватного обезболивающего эффекта как при внутримышечном, так и при внутривенном способе введения сохраняется в среднем до 2-х часов, финне математического анализа ритма сердца в основном соответствовали субъективным ощущениям рожениц снижения и возрастания болевых ощущений и седации. Учитывая, что аналгетик вводился в активной фазе родов, в подавляющем большинстве наблюдений в течение 2-х 2,5 часов первый период родов приближался к завершению и повторного введения морадола не требовалось.

Анализ показателей РС в группе рожениц, обезболивание' которым проведено эпидуральной аналгезией, указывал на преобладание тонуса симпатического звена ВНС как на первом этапе исследования /до начала ЗА/, так и на втором /сразу после начала ЗА/, когда от-

мечалось недостоверное повышение повышение ИН, что по-видимому было связано с нервно-эмоциональным напряжением и отсутствием эффекта ЗА на этом этапе. В дальнейшем /с 10-й минуты/ отмечается достоверное /р<0,05/ прогрессивное изменение показателей РС, характеризующее снижение тонуса-симпатического отдела ВНС и свидетельствующее об аналгетическом эффекте /рис.3/. На всех последующих этапах исследования показатели РС оставались стабильными до окончания первого периода родов, когда введение анестетика прекращалось. Показатели РС: Мо, АМо, Дх, ИН свидетельствовали о более выраженном и стабильном подавлении тонуса симпатического звена ВНС, чем в группах рожениц, обезболенных морадолом, что объяс- ■ няется значительным аналитическим эффектом ЭА, симпатической де-нервацией в результате ЭА, которая также способствует уменьшению выделения .катехоламинов из надпочечников, вызванной родовым стрессом.

Клинический анализ течения родов при применении обезболивания морадолом и эпидуральной аналгезией показал, что б целом примененные методы обезболивания не оказывают неблагоприятного воздействия на течение родового акта, состояние сократительной деятельности матки, величину кровопотери, состояние плода и новорожденного. Так, средняя продолжительность родов в 1-й группе у первородящих составила 9,4 + 0,8 час., во второй группе она была равна 10,3 + 1,6 час. /р> 0,05/, в Ш-й группе - 10,6 + 0,6 час. ■/р>0,05 по отношению к первой и р< 0,05 по отношению ко второй группе/. У повторнородящих длительность родов составила 6,8 + 1,3 час в первой группе, во'П-й группе 7,45 + 0,3 час. /р> 0,05/, и в Ш-й группе - 8,7 + 0,5 час /р-^ 0,05 по отношению и к первой и ко второй группе/ /рис. 4/. Длительность ведов. во-^сех трех исследуемых группах находилась в пределах физиологических величин.

час.

КШ Первородащиб I 1 Повторнородящие

группы

. . , , 7 * ** *** _ р< 0,05 •

1 — в/м (ыорадол) • > > r ■■

2 — в/в (морадол)

3 — ЭА (тримекаин)•

Рис. 4. Длительность родов в зависимости от проводимого обезболивания

Кровопотеря составила в 1-й группе 185,0 ± 48,0 мл., во второй -195,7 + 45,7 мл., в Ш-й - 182,6 + 58,7 мл /р> 0,05/. Отмечено недостоверное повышение количества оперативного родоразрешения в Ш-й группе. Так в Ш-й группе количество оперативных родоразреше-ний составило 9,65%, тогда как в 1-й - во П-й - Полу-

ченные данные согласуются с ранее высказанными соображениями некоторых авторов о влиянии ЭА на общую продолжительность родов и на количество оперативного родоразрешения /Bates Ь.еЪ?!. 1985;£cf-wWî ZD-¿t al.,1988; и др./.

Однако анализ КТГ показал, что применение морадола и ЭА не поиводит к угнетению сократительной'деятельности матки.

При оценке базального ритма сердцебиения плода достоверных различий во всех трех группах по отношению к исходным данным не выявлено. Установлено, что на фоне обезболивания родов морадо-лом отмечался так называемый "монотонный" тип вариабельности-базального ритма сердцебиения плода.

Б I-ii группе он появлялся через 9-9,5 мин. после введения препа-та, во П-й - через 2,5. В среднем через 93,5 мин. в об еж группах спонтанно восстанавливался ундулкружкрй тип вариабельности ба-зального ритма без каких-либо отрицательных последствий. Предполагается, что возникновение такого типа ритма связано с влиянием препарата на нервную регуляцию сердцебиения плода. Во всех случаях исход для плода и новорожденных был хорошим.

При анализе акцелераций в 1-й и П-й группах исследуемых рожениц отмечено уменьшение их количества в динамике родового акта. Так, в 1-й группе количество акцелераций в начале родового акта было равным 3,45 + 0,52 акц./ЗО мин.КТГ, на этапе же обезболивания родов морадолом при открытии маточного зева до 8 см их количество уменьшилось до 1,3 + 0,2 акц./ЗО мин. КТГ, что составило 62,5% /р<0,05/. К концу первого периода родов количество акцелераций увеличивалось на 49,8?6 по отношению к исходному этапу и на 75,056 по отношению к предыдущему /р¿С 0,002/. Во второй группе количество акцелераций на фоне обезболивания на этапе открытия шейки матки до 8 см уменьшилось на 67,456 по отношению к исходным величинам. К концу же первого периода их количество увеличилось на 34,956 по отношению к исходным величинам и на 75,9?6 по отношению к предццущему этапу /р^.0,001/.

В Ш-й группе отмечается явная тенденция к увеличению количества акцелераций на протяжении родового акта по отношению к исходным величинам. Так при открытии маточного зева до 8 см на фоне проводимой ЗА количество акцелераций за 30 мин. с 5,1 + 0,51 возрастало до 6,1 + 0,32 акц./ЗО мин.КТГ к до 6,8 + 0,79 -лконцу первого периода родов. При анализе децелераций во всех исследованных группах отмечена тенденция к возрастанию их количества, либо их проявления. Однако в Ш-й группе децелерацки отмечены на более раннем этапе исследования, а их количество на этапе откры-

тия паточного зева до 3 см составило 3,4 + 0,7 децелерации за. 30 мин. КТГ, в то время как в 1-й и П-й группа:: регистрировались единичные, либо отсутствовали вообще. Децелерации во всех группах были расценены как ранние.

Особенности КТГ в Щ-й группе, заключающиеся в незначительном возрастании значений ЕР, более выраженной реакции на маточные сокращения, проявляющиеся е увеличении количества акцвлера-ций, а также децелерации могут быть объяснены кратковременным, но значительным снижением ДД, аортокавальной компрессией у рожениц в начале проведения ЗА. Однако сравнительный анализ оценок КТГ в баллах по шкале Ъе&З не выявил достоверных различий между тремя группами рожениц на этапах исследования. '

Анализ показателей кислотно-основного состояния и газов пу-повинной крови подтверждает отсутствие неблагоприятного воздействия применяемых видов обезболивания на состояние плода и новорожденного. Так рН пуповинной крови во всех трех группах находился в пределах нормы. Показатели парциального давления кислорода и углекислого газа, ВЕ во всех исследуемых группах свидетельствовали об умеренном метаболическом ацидозе, характерном для новорожденных на данный период жизни и не отличались достоверно между собой.

Изучение показателей внешнего дыхания новорожденных во всех трех группах показало отсутствие достоверных разлзгаий и по частоте дыхательных циклов и по максимальной концентрации выдыхаемого углекислого газа как на первой, так и на 5-й минуте жизни новорожденного. Показатели внешнего дыхания у всех обследованных новорожденных на этапах исследования характеризовались значениями практически физиологическими и свидетельствовали об отсутст- . вии депрессии функции дыхания.

Средняя оценка по шкале Апгар была одинаковой во всех иссле-

дуемых группах как на первой, так к на 5-и минутах жизни новорожденных и была в пределах 7,9 / 8,8 баллов. Каких-либо преимуществ в состоянии новорожденные матерей, получивших в родах зпидураль-ную аналгезию, по отношению к новорожденным матерей, обезболенных морадолом не имели.

Таким образом комплексные исследования в обследованных группах рожениц указывали на отсутствие отрицательного влияния примененных видов обезболивания родов на состояние плода и новорожденного .

При анализе фармакокинетических свойскв-морадола после его внутривенного введения в дозе 0,027 мг/кг было выявлено две группы пациенток достоверно отличающиеся между собой /рис.5/

Т /час./

Рис.5. Кинетические.кривые морадола в плазме крови рожениц после его внутривенного введения в дозе 0,027 мг/кг.

Эти различия очевидны при сравнении параметров площадей под фар-макокинетическими кривыми и кажущихся начальных концентраций. Так значение площади под фармакокинеткческой кривой в о раз, а кажуша- .

яся начальная концентрация в 14 раз достоверно выше в 1-й подгруппе рожениц. Показательно, что скорость элиминации препарата на

фазе протекает в 2 раза медленнее и, соответственно, во столько не раз достоверно замедлен полупериод элиминации у рожениц 2-й подгруппы. Предположение о различных скоростях биотрансформации препарата у исследуемых подгрупп рожениц подтверждается быстрым распределением морадола в центральной и периферической камерах у рожениц 2-й подгруппы. Соответственно у них кажущиеся и стационарные объемы распределения препарата также достоверно выше. Кроме того к моменту родов выявлены с высокой степенью достоверности разл^*-чия в количественных соотношениях содержания морадола в пуповинннх сосудах и тканях плаценты в исследуемых подгруппах. Вариабельность концентраций препарата в крови пуповинннх сосудов и тканях плаценты соответствовала групповым различиям концентраций морадола в плазме крови матерей. Несмотря на существенные различия трансплацентарного перехода морадола, новорожденные в обеих подгруппах в одинаковой степени игле ли высокие баллы по шкале Апгар, и как указывалось вше, угнетения дыхания у всех обследованных новорожденных не было.

Однако, несмотря на выраженные фармакокинетические различия в подгруппах, фармакодинамические -проявления препарата у исследуемых рожениц были одинаковыми- Так обнаружена одинаковая для обеих подгрупп динамика ИН /Рис.6/, которая указывала на отсутствие достоверных различий на этапах исследования и характеризовалась вышеописанной закономерностью. Гемодинамические параметры обеих подгрупп характеризовались также одинаковой закономерностью в изменениях и отсутствием достоверных различий на этапах исследования.

Для первой подгруппы концентрация морадола в крови находилась в пределах от 29,3 нг/мл. до 1,95 нг/мл, а для 2-й от 6,1 нг/мл до 0,39 нг/мл.при этом, как уже указывалось была достигнута адек-

ватная аналгезия, седация, подтверждающиеся одинаковой динамикой ИН, гемодинамикой к субъективными ощущениями рожениц. Вншесказан-ное позволяет говорить о широком диапазоне эффективных концентраций морадола при обезболивании родов,

1 (с) 2 (с) - 1 (ин} -— 2 (ин)

Рис.6. Взаимосвязь между кинетикой морадола в плазме крови и индексом напряжении у рожениц.

"Терапевтически;? коридор" дейстзия морадола после его. внутривенного введения отмечается на протяжении 2-х часов. По мере убывания концентрации в плазме крови отмечается стойкое снижение показателей ИН и изменение гемодинамических характеристик. С 45 мигуты фармакодинамические проявления носят противоположный характер. Следует отметить несоответствие в динамике концентраций и эффектов морадола, которое заключается в том, что на 5-й минуте определяется самая высокая концентрация препарата, а максимальный эффект наблюдается на 30-й минуте после введения. Это объясняется особенностями распределения морадола, в частности на _/>-фа-зе и временем, необходимым для достижения эффективной концентрации в месте действия препарата.

При внутривенном введении но радо ла средние э.'.пектийные концентрации, обеспечивающие обезболивающий эффект с максимальным проявлением на 30-й минуте и сохраняющаяся на протяжении 2-х часов. составляют от 17,6 нг/мл до 3,25 нг/мл.

В и В О Д Н :

I. Иорадол з дозе 0,025 - 0,03 мг/кг массы тела роженицы язляется высокоэффективным средством обезболивания самопроизвольных родоз. Агдлгеттаокий и седативный эффекте корадола при внутримышечном способе введения проявляются через 15 минут, при внутривенном - через 5 минуя, с максимальны;.: проявление;.' через 45 и 30 минут соответственно. Длительность действия морадола как при внутримышечном, так и при внутривенном введении составляет в среднем 2 часа.

■ 2. Морадол нэ оказывает отрицательного влияния на длительность родового акта, вэлзгашу кровопотери, не приводит к акомалп-ям родовой деятельности, не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного.

3. На основшгаи фаряакокинеткческих и фармакодлнаккческлх исследований установлен широкий диапазон эффективных концентрации морадола у розет-хц, Средняя эффективная концентрация морадола

в плазме крови у ронежщ составляет 17,6 нг/мл- 3,25 нг/мл

4. Иорадол не отзывает отрицательного действия на функцию 1фовообращеш1Я рожениц. Изменения таток показателей :гровоебраще-нш как частота сердзч1г^х сокращений, ударшй и тшутный сбъемн сердца, происходят во время максимального проявления эфЬехтов морадола и носят физиологически;! характер, евидгтельстзуя об адекватном аналгэтичзсксм и седатизнсм действии.

5. Згщуральная еяллгсонл эЗеспсчцсай? адекватное и стабильное обезболивание родов, не ок&тквся отрицательного зяншия на

сократительную деятельность матки, состояние плода и новорожденного. Однако преимущества обезболивания родов морадолом заключаются в простоте и безопасности метода.при обеспечении адекватного аналгетического уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методика применения морадола в качестве средства, обеспечивающего обезболивание родов через естественные родовые пути проста, исключает применение наркотических аналгетиков и необходимость сочетания с другими психотропными средствами, что позволяет рекомендовать его для широкого использования при обезболивании родов.

Применять корадол для обезболивания родов целесообразно в активной фазе родов при открытии маточного зева 4-5 см в дозе 0,025 - 0,030 мг/кг как внутримышечно, так и внутривенно.

При применении морадола внутривенно аналитический аффект • проявляется уже на 5 минуте, поэтому для достижения быстрого се-дативного и аналгетического эффектов вводить его мы рекомендуем внутривенно. Полученные данные свидетельствуют, что максимальный анадгетический эффект морадола проявляется на 30-45 минутах, длительность действия в среднем - 2 часа, что позволяет ограничиться однократным введением препарата до окончания первого периода родов, однако при необходимости морадол может быть введен повторно. Полученные данные свидетельствуют также о том, что мо-радол не влияет на дыхательную функцию новородценного и поэтому может быть применен даже незадолго до окончания родов.

При проведении эпидуральной аналгезии с целью обезболивания родов необходим мониторный контроль гемодикамических показателей роженицы и сердцебиения плода для своевременной диагностики и устранения возможных осложнений.

Црменение математического анализа ритма сердца целесообраз-

но для объективной оценки адекватности обезболивания .родов.

/

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Оценка адекватности обезболивания самопроизвольных родов кенаркотическим аналгетиком морадолом. Тезисы докл. 1У съезда акушеров-гинекологов Казахстана. Алма-Ата. 1991, с. 130-13: /в соавт. с И.В.Прошиной, Л.И.Ельцовой-Стрел-ковой/.

2. Метод количественного определения морадола в биояидкостях при помощи ВЭ2К с детектированием по флюоресценции. Тез. докл. третьей Всесоюзной конференции по фармакокинетикз "Современное состояние и перспективы развития фарлакоки-нетики". Москва, 1991. с. 68. /в соавт. с А.К.Сариевым, И.В.Прошиной, И.Ю.Фояомеевой, Э.Я.Баличем/.

3. Применение синтетического аналге-тика морадола для обезболивания самопроизвольных родов // Анестез. и реании. -1392.' ¡¡з 4.-в печати/в соавт. с В.Й.Кулаковым, И.В.Прошиной, А.К.Сариевым, В.П.Жердевым/.