Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменения центральной гемодинамики и реакция симпато-адреналовой системы при применени фенаридина, морадола, норфина в качестве аналгетического компонента общей анестезии у больных ХИБС во время операций аорто-коронарного шунтирования



РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМ.А.Н.БАКУЛЕВА

На правах рукописи

Тенпибаева динар Абасозна

"Изменения центральной гемодинамики и реакция симпато-ацрекаловой системы при применении фенаридина, йорадола, норфина з качестве аналитического компонента общей анестезии у больных ХИЕС ео время операций аорто-коронарного шунтирования"

14.00.37.-"Анестезиология и реаниматология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

1995

габэта выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии

Научные руководители: академик РАМН Л.А.Бокерия,

кандидат медицинских наук, главн.научн.сотр.Т.Ф.Колесник. Социальные оппоненты:'

доктор медицинских наук, профессор Х.Х.Хадик. доктор медицинских наук, профессор В.А.Гологорский.

Ведущее учре.чщение - Институт Хирургии км. А.¡3.Вишневского

в часов ка заседании Специализированного Совета Д.001.15.01. пр;: Институте сердечно сосудистой хирургии им. А.Н.ВакулеЕа РАМН (117931,г.Москва, Ленинский проспект,д.8.корп.7,конференц-зал)

А.К.Бакулева РАМН.

Защита состоится

С диссертацией »кино- ознакомиться в библиотеке Института сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н.Бакулева РАМН.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат 'биологических наук старший научный сотрудник

М.А.МилаэЕа

1 v

Общая характеристика исследования.

Актуальность теш исследования

На определенном этапе развития кардкоанестезиологии в обпэй многокомпонентной анестезии при операциях аорто-коронарного шунтирования основным направлением з достижении"адекватной зашиты организма^ от операционной травмы стала тенденция больших доз аналгетикоз (Т.М.Дарбинян 1969, О.Ф.Белоярцев 1S79, И.Кулиев 1990, Stanley 1971, 1978).

Однако опыт показал, что защита организма отстресдовых воздействий не достигалась классическим методом нейролептаналгезии СИЛА) (Т.М.Дарбинян 1980, De Castro 1976, P'Athis-1976, Waller et.al. 1981). Повышение ОГО и ЧСС, отмечаемые в наиболее травматичные моменты этапы операции, являются результатом недостаточной нейро-вегетативной ^залиты организма, создаваемой наркотическими аналитиками на фоне~действия 'закиси азота и/или других летучих анесте-. тиков (Т.М.Дарбинян 1981, Caplan 1978, Tarhan 1982, 1986). Увеличение суммарной дозы наркотичесих азалгетиков с целью обес-. печения адекватной защиты организма от операпионного стресса, в частности, введение фэнтанила. в дозах до Ю-100 ыкг/кг/ч оказывает кардиодепрессивный зффект (Takkumen et. al.1988), особенно в сочетании с закисью азота,которая в .сбою.очередь очередь ухудшает контракткльную способность миокарда (Kripke et.al. 1977), что крайне нежелательно у больных с ХКБС.

Ка данном этапе развития кардиоанестезиолсгии поиск наиболее адекватной аналгезии, как компонента общей анестезии остается актуальным. •; . v '• •. - : . ..-"

Появление в настоящее время ноеых синтетических аналгетиков.обда- ' дёюпях высокой аналгетической активностью и большей длительностью действия,, чем компоя&нты классической НЛА, а также анализ дачных литературы нацеливает на необходимость, определения возможности "использования частичных "агонистов опиатных рецепторов у больных ХИБС. Если влияние фентанила ка центральную гемодинамику'к настоящему' времени достаточно полно осгещено в литературе, то об эффектах оригинального отечественного аналгетика фенаридина имеются единичные сообщения (А.А.Еунятян с ссаЕТ.1993). Что касается мо-радола и норфина, то сба эти препарата наши широкое применение для терапии болевых. синдромов и послеоперационного обезболивания.

В настоящее время есть единичные сообщения об использовании мора-дола, норфика е качестве аналитического компонента сбалансированной анестезии при оперативных вмешательства* у больных ХИБС. Разноречивость и отсутствие комплексных исследований, касающихся эффектов фенаридина, морадола и норфина, отраженных в небольшом числе сообщений, посвященных в линию фенаридина; ..морадола и норфина на центральную гемодинамику и симпато-адреналовую систему, побудили нас изучить влияние данных препаратов ка центральную гемодинамику и симпато-адреналовую систему во время индукции и поддержания анестезии у больных ХИБС при операциях аорто-коронарного шунтирования. Цель работы:

Целью настоящего исследования явилось определение возможности использования в качестве аналитического компонента общей анестезии фенаридина, морадола, норфина у больных. ХИБС при операциям АКШ. Задачи исследования:

Для достижения поставленной цели наш решались следующие задачи:

1. Изучить• влияние' фенаридина, морадола, -норфина-на -параметры центральной гемодинамики при индукции и поддержании общей анестезии у больных ХКБС ео Еремя операций АКШ.

2. Изучить влияние фенаридина, морадола, норфина состояние симпа-то- .адрекаловой системы при индукции и поддержании общей анестезии у больных ХИБС во время операций АКШ. .3. Провести оценку влияния фенаридина, морадола, норфина на показатели центральной гемодинамики и состояние спмпато- адреналоЕОЙ системы при индукции и поддержании общей анестезии у больных ХИБС во время операций АКШ по сравнению с фентанилом. — "

4. Ка основании полученных данных выяеить возможность применения ' "фейаркдина, морадола, норфина в качестве аналитического компо-- - некта анестезии; у больных ХИБС во время операций АКШ.

Научная новизна результатов.

Проведенное впервые в отечественной литературе кногофакторное исследование периферической, и центральной гемодинамики с и&псль-зованием математической модели кровообращения к состояния симла-то-адренгловой системы при применении нового отечественного анал-гетика фенаридина у больных ХИБС, позволило рекомендовать его использование в кардиоанестезиологии. Благодаря аналогичному подходу к изучению' эффектов морадола и норфина, научно разработаны показания и противопоказания к их использования з клинической практике. Проведенная сравнительная оценка четырех азалгетикоз при обцей анестезии обосновала дифференцированный выбор их в зависимости от исходного состояния больных- и гемсдинамичесйих эффектов изученных препаратов, что расширяет арсенал методов и средств для индивидуализации анестезиологической зашиты. Представленные механизмы гемодинамических изменений позволяют ^анестезиологу включить дополнительные компоненты для расширения схемы анестезии, нивелирущие." отрицательные эффекты изучаемых аналгетикоз у больных ХИБС. Практическая ценность работы.

Полученные данные позволили дать обьектиЕные рекомендации по дифференцированному Еыбору авалгетика в зависимости от исходного ' состояния больных. Реализация результатов работы. • "- • * •

"Результаты диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике лаборатории анестезиологии КССХ'им.А.Н.Бакулева РАМН.. Возможно использование результатов исследования в кардиохи-; рургических центрах России и СНГ. Публикации.

Результаты исследования отражены в 4 печатных работах. Апробация работы: Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции лаборатории анестезиологии, биохимии, клинико-диагностического отделения, отделения хирургического лечения, сочетанных поражений коронарных и периферических сосудов ИССХ им.А".Н.Бакулева от 8 февраля 1995 г. Объем и структура диссертации:

Диссертация написана на русском языке, состоит из гведения, 4х глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 430 страницах и содержит 19 рисунков и 15 таблиц. Указатель литературы включает 31 отечественных и 84 иностранных 'уточников, в т.ч., публикации последних лет.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования.

3 работе представлены данные исследования 44 Сольных ХИБС, лиц мулско-го пола в Есзрзсте о? 34 до 64 лет. '

Распределение бальных в зависимости от исходного состояния, тяхести поражения коронарного русла представлено в таблице 1. Большинство пациентов имело резкое снижение коронарного резерва за счет множественного поражения коронарных артерий (КА). Тяжесть исходного состояния большинства пациентов усугублялась развитием постинфарктного кардиосклероза, наличием постинфарктной "аневризмы ЛЖ, сопутствующих заболевании и была практически одинаковой ео всех группах. У основного контингента больных (52,12) была произведена операция АКШ в сочетании с резекцией аневризмы Ж, а у 47Х - операции аутовенозного АКШ с преобладанием шунтирования 3-4 КА. Методы'общей анестезии:

Б основе проводимой методики индукции и поддержания ОА лежи? предложенный Т.М.Дарбиняном 1970, 1972 метод сбалансированной анестезии с последова тельнш введением акалгетика, гипнотика и миорелаксанта. Методики различались по аналитическому компоненту. Обследованные больные были разделены на четыре группы в зависимости от примененного аналгетика:""в первой - 12 больных с -использованием фенаркдина; в дозе 3-2 .мкг/кг/ч,, во 2 и 3 - по 11 больных с применением морадола в до 0,2 - 0,1 мг/кг/ч и корейка в дозе 12,5 мкгк/кг/ч, в четвертой был использован фентания 10-7 мкг/кг/ч.

, Таблица 2.

Дозы синтетических аналгетиков, дршеченных в качестве аналитического компонента общей анестезии у больных ХИБС ео время операций АКШ.

Аналгетик 1 | Дозы для индукции ■■ ~ | мкг/кг/ч 1 1 I Дозы для поддержания | анестезии мкг/кг/ч ]

Фенаркдин 1 1 ъ 1 . « • 1 2 1

Морадол 1 20 I ю 1

Норфик 1 12,5 ! 12,5 |

Фентанил | 10 1 7 |

Таблица 1.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ И СТЕПЕНЬ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ У ВОЛЬНЫХ ХИБС ДО ОПЁРАЗЙ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ г АБС. В 7.

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЕЕНИЯ 6 13,6

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ С ПОКОЯ 38 86,3

ЧИСЛО ПЕРЕНЕСЕННЫХ ИМ 39 ' 88,9

НК 1 - 2А СШ^НИ 15 34

НК 2 Е СТЕПЕНИ ч 1 2 0

•г ■ ГЕ 1 - 2 А СТ . 10 22 7

<1« 3 по ЫУНА - 3 ~ .6,3

ФК 4 по югоа 41 93,1

СТЕНОЗ КА 2 СТ. - 27 . 20,3

СТЕНОЗ КА 3 СТ.. , 58 43,6

СТЕНОЗ КА 4 СТ. 49 36,8

6 -

Методы исследования центральной гемодинамики (ЦТ) и симпато -адреналовой системы (САС): i

ЦТ исследовали методом термодилюции с использованием монитооно-компь-ютерной системы МКС 5500 (Не11 ige), по модифицированной программе "Гарвей", разработанной е лаборатории' математического моделирования ИССХ им.А.Н.Бакулева. Осуществляли интраоперационный мониторинг показ; телей АД, ЦЗД, ЛАД и ДЗЛК с одновременным измерением МОК, на основаюс этих показателей рассчитывали 22 показателя ЦТ, 4среди них сердечны: индекс (СИ), ОЛС (общее легочное сопротивление), насосные коэффициент! правого (НКПС) и левого сердца (НКЛС), эластичность артерий и вен БК1 и МКК ( ЭАБКК и 3SEKK), эластичность легочных артерий и вен (ЗЛА i ЗЛЗ), общее периферическое сопротивление(ОПС) на следующих этапах: 1-исходное состояние на операционном столе, 2 - после введения аналгетк 3- после интубации трахеи, 4 - после южного разреза, 5 - после ' ■ " стернотомии.

Оценка- характера изменений САС проводилась по уровню зкскрешш катехо-ламинов с мочой флюсрометрическим методом ( Э.Ш. Матл1шой 1955) н; протяжении всего предперфузионного периода. Статистическая обработка полученного материала проведена с помощью пакета статистических программ "KWIKSTAT М-20" по t - критерию Стьюдента. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Полученные результаты свидетельствуют о снижении СИ ео всех исследованных группах в предперфузиокксм периоде. Так как сердечный . индекс является интегральным показателем работы сердца,- '.считаем необходимым Еыделить основные механизмы снижения его при использовании изучаемых аналгетиков.

Как видно из предопавленного рис.1 СИ после введения изучаемых аналге-тиков практически не изменился, за исключением третьей группы (нор-фин). в которой отмечено^достоверное снижение на 8,5Х.Изучение этог< показателя на последующих этапах выявило, что СИ снижался во все: группах наиболее Еыраженно - в крегаей.Анализируя причины снижения О мы обратились к результатам изучения САС, они рассматривались"^ одно] стороны как система адаптации, а с другой стороны как степень нейроЕе-гетативной защиты, от уровня, которой зависит состояние гемодкначшси.

При сравнительной оценке реакции САС (рис. 2) показано", что наиболее стабильное состояние ее с умеренным повышением" уровня катехолами-нов в 2-3 раза и сохранением соотнесения адреналина (А) к норадренали-ну (Н) (А/К) в фгзжшэгических пределах наблюдалось у больных 1 групш при использований фенариднна. У больных 2 группы при использовании морадсла, реакция,симпато - адреналезой.спстекы ,хотя и была умеренно: ( выведение адреналина и норадренапкна превышало исходный усо-

us 12 OB

ai о

L ■

н ..... ■ — » fi — И IB

t i I U.V./ i и ¡ir Ш 1=

г з

ЭТАПЫ

7/Лл

□t

Ряо- iQ Срмжнтяя» уровня зксхртцкж КА у биыоа кзу-мавяых т-рзгт на этапах «ссмлоинп.

вень в 4 раза),, однако преобладание активности то гормонального, медиаторного звена указывало на меньшую ее стабильность.

Наиболее Еыраг.енкая стимуляция САС с 6-кратным повьгением А и кратным -НА перед ИК в сочетании с истощением б ряде случаев.резервш возможностей системы указывало на недостаточную кейровегетативную з< щиту у больных 3 группы при использовании норфина. У больных 1,2,4 г: уровень нейровегетатизной зашиты свидетельствовал об адекватности , Показатели ЦГ на этапах исследования у больных 1 группы предстазле; на рис.3. Последовательность проведения исследования позволила к; оценивать отдельно исходное состояние ЦГ до индукции (1зтап), nocj введения аналгетика- (2 этап).По изменениям исследуемых показателей i последующих этапах (реа;-сцкя на интубацию трахеи - 3 этап.кожкый разр* - 4 этап, стерномию - 5 этап) можно было судить о степени запдаты от операционного стресса.

Продолжая анализ причин снижения СИ видим, что непосредственно пои введения фенаридиза ЧСС незначительно уменьшилась, отмечена тенденщ к снижению ЦВД на 17,2%.-Показатели насосной функции сердца не изменялись. Показатели постнагрузки снижались: незначительно - АД среднее более Еырат.енно - ОЛС на 21%, ОПС не изменялось. На этом .т.е этапе отмечено увеличение эластичности как венозного, так и артериального русла БКК, а также и легочных вен. СИ на этом этапе не изменялся. На последующих этапах при использовании фекаридкка для поддержания анестезии СИ снижался в среднем на 23% от исхода. Достоверным было уменъсгк/н ЧСС на 14% к четвертому этапу.ЕВД посл-з объемной икфузион ной коррекцж: возвращалось к исходным величинам.Показатели насосной функции сердца снижались умеренно НКЛС-до 15,3%, НКПС - до 31% к пято му этапу. АД среднее возвращалось к исходным величинам.В тоже. Еремл обращало внимание достоверное уменьшение ОЛС на 25,2% после - кожног разреза и на 23% - после стернотомии. ЛАД среднее сшкалось достоЕерн на 16,1% и 21,9% на тех же этапах.ОПС увеличилось е среднем на 31,3%. Как видим из фоне умеренно измененных показателей ЧСС и предяагрузки опоеделенное влитие на насосную функции сеодца окалывало увеличение сосудистого сопротивления.

Т.о. основным механизмом снижения СИ в данной группе является вазо дилатирушций эффект препарата на легочное русло с последующим ■ иомпён саторнхм увеличением ОПС, приводящего к умеренному снижению СИ.

э

Рис. i. Сравнение показателей СИ ч больных I, II, III, IV групп на-этапах ксследооания (в '/, к исходу). Ч

. О

N

-10

-15

I- i ! ;

V \ 1 1 \ ! 1*

' '*

3

этапы

1 группа

2 группа

3 группа ■ н

4 группа

Рис. Сравненке показателей ЧСС g больных I, II, III, IV

групп на этапах исследования (я % к исходу).

Данные исходных показателей САС у больных 1 группы свидетельствуют о снижении тонуса ее. что позволило расценить премедикашю удовлетворительной. За весь предперфузионный период отмечена умеренная активация САС. Эти сдвиги укладываются в понятие "стресс - кормы" и свидетельствуют об адекватности нейровегетативной зашиты у больных 1 группы с использованием фенаридика. Результаты исследования ЦТ у б-х 2 группы.

Бри использовании морадола в дозе 0,2 мг/кг/ч для индукции отмечено незначительнее снижение СИ - на 6,8%, ЧСС, ЦВД повышалось на 20,8%. Практически не изменялось ОШ, в то время как ОЛС достоверно повышалось на 34,62, что совпадало со снижением ЗДВ. •

Ка последующих этапах поддержания анестезии СИ снижался в среднем на 18,22.При этом ЧСС не изменялось, ЦВД повышалось на 29,1%.Насосная функция сердца снижалась, более выражено правого сердца. Повышение ОПС в среднем.на £5 % и ОЛС в среднем на 66% вероятно, было обусловлено снижением эластичности как легочных=вен и артерий, так и вен ЕКК. Т.о., основным механизмом снижения СИ ео второй группе было умеренное повышение как пред-, таг; и постнагрузки по малому и большому кругу кровообращения.

Исходно выведение А и НА в этой группе было существенно ниже нормы, что говорило сб удовлетворительной дригедикашга. У _ больных второй группы интубация трахеи сопровождалась, значительным. 4хкратным увеличением экскреции НА по сравнению' с исходны;.) уровнем и четкой тенденцией к нарастанию А и ДА при неизмененном уровне ДОФА, что указывало ка выраженную стимуляцию, в особенности симпатического звена САС. После стернотомии реакция САС изменялась: экскреция А нарастала и 4хкратно превышала исходный уровень.В тоже время выведение НА снижалось,что вело к росту коэффициента соотношения А/НА до 1,2. На последнем этапе вновь нарастает выведение НА и это идет за счет потребления ДА. и ДОФА. • '

Т.о., хотя максимальное Еызедение А и НА превышало исходный уровень не более, чем в 4 рага, однако, нестабильность САС с

колебаниям активности ее, с преобладанием то гормонального, то медиа-торного звена, указывала на меньшую степень нейроЕегетативной залиты при использовании морадола.'

Результаты исследования ЕГ у больных 3 группы.

Результаты исследования у больных 3 группы зыяеили наиболее выраженные изменения ЦТ и САС по сравнении с другими группами. -Хотя норфин з дозе 12,5 мкг/кг/'ч для индукции достоверно-снижал СИ всего на 8,5%, считаем-необходимым представить изменения других показателей на этом этапе: ЦВД повышалось на 26,6%, отмечено снижение НКПС на аз,7% на фоне снижения ЗВ ЕКК, со значительных снижением по-'датливости как легочных Еея, так и легочных артерий. На последующих этапах наметившиеся, тенденции усиливались: значительно возрастало ДВД, в среднем на 47,1%, ныраженно повышалось"'давление в"легсчной артерии з среднем на 22,2%, DUC возрастаю з среднем на 38,6% и ОЛС до 46,2% на фене сохраняющегося значительного снижения эластичности и артериального и венозного русла как МКК^ так и " ВКК, что приводило к значительному снижению СИ в среднем на 32% у больных в 3 группе. Т. о/, в "третьей групйе' наблюдалось наиболее выраженной повышение как пред- , так и постнагрузки .

Предперфузионный период у больных данной группы сопровождался существенным возрастанием экскреции А в 5 саз и НА в 4 раза, что приводило к значительному преобладанию активности гормонального звена САС. Содержание ДА также достоверно возрастало в 2,5 раза. При этом обращали на себя внимание изменения со стороны ДОЯА. Несмотря на то, что . средние величины ДОЗА-были в пределах нормы, однако у половины больных уровень этого показателя был резко (в 8т10 раз) вьпз нормы, а у другой половины отмечаюсь .резкое снижение ДОФА (от 0 до 7,5 нг/мин) , что указывало на падение резервных возможностей системы. Такая гиперактк-вация .САС в сочетании с истощением резериоз у половины больных в данной группе не укладывается в понятие "стресс-нормы" и может свидетельствовать о неадекватной нейровегетатизной защите у больных 3 группы при использовании норфина.

Рис. M• Сравнение показателей ЦВД у больных I, Iii Uli IV групп на этапах исследования (в '4 к исходу).

Рис. Сравнение показателей ЛАД у больных I, Iii III« IV

групп на этапах исследования < в '/, к исходу) >

Проведенное изучение влияния на ПГ и САС общей анестезии с использованием фенаридина, мсрздола, норфина и фентанила позволило сравнить их гемодикамические эффекты и реакцию симпато-адреналовой системы.

■ Как ухе указывалось (рис.1), изучение СИ непосредственно после введения препаратов и на последуюпжх этапах ваявило его снижение во Есех трупах, наиболее выраженное у-больных 3 группы (32%).Следует отметить, что в абсолютных цифрах во всех группах снижение СИ не было ниже 2 л/мия/м.2., что з условиях общей анестезии, т.е. действия анестетиков, миорелаксантоз, когда на 50% снижено потребление организмом кислорода, является вполне приемлемым.

Сразнивая изменения основных показателей ЦТ, стмечеь'о (рис.3), чтс ЧСС снижалось наиболее. Еыраженно - в 1ой группе (11,3%), практически не изменялось в Зей группе. Показатель преднагрузки ЦВД, как видно из рис.4, имел тенденцию к повышения во 2ой, Зей, 4ой группах, в то вре-Км как в 1ой группе ПВД снижалось на втором этапе на 17,2%. ДЗЛК достоверно не%изменялось во всех группах.

Что касается среднего давления в легочной артерии, оно достоверно нарастало во второй и третьей группах на 17,4Z и 21,9% соответственно, с третьего зтапа (рис.5).3 отличие от вышеуказанного, в первой группе имело место достоверное сщкение ЛАД среднего на 21% со Еторого зтапа. В четвертой группе снижение ЛАД среднего было недостоверным, за исключением пятого этапа (на 18,2%')-.Соответственно изменениям этого- показателя, QJIC существенно увеличивалось ео етосой группе в среднем на 65%, в третьей на 46,2%, снижалось в первой группе в среднем на 25,2% и незначительно изменялось е четвертой группе (рис.1). При сравнении показателей яостнагрузки, ОПС , как еидко из рис.б, повышалось во всех группах, наиболее выраженно в Зей группе, . в среднем на 38,6% и наименьшим в 1сй группе - в среднем 25%. Заключая анализ причин снижения СИ, нами установлено, что при примене нии фенаридина з оснозном снижалась преднагрузка с компенсаторным увеличением ОПС," при применения морадола - умеренно увеличивалась пост-нзгрузка, использование нсрфяна приводило к наиболее выраженному увеличению... как пред-, так и постнагрузки.

Полученные результаты показывают и то,что применение широко используемого в кардиоанестезиологии фентанила не всегда оставляет интактной гемодинамику у этой тяжелей "категории больных. Т.о., выявление ведущего механизма снижения CSI при применении изучаемых препаратов позволяет, анестезиологу выбрать оптимальную тактику и нивелировать отрицательные эффекты изучаемых "аналгетиков.

При использовании феягридина наиболее уместным является волеми-

70 fi(l ' 50 40 fci 30

го 10 о -10

1 i *

i /

! / ,

•*

*

/ ^

Т "Т. •

1 хряпка

2 группа

3 ipyxma

4 ipjfuna

Рис- Сравнение показателей ОПС у бальных I, II, III, IV

групп на этапах исследования (в 'А к исходя)»

Рно.

7. Сравнение показателен ОЛС у больных I, II, III, IV групп на этапах исследования (в 5{ к исхода) •

15 - ' .

мическое предупреждение изменений ЦТ.В применении морадола следует ограничиться больными с гипокинетическим типом кровообращения, т.к. .обладая положительным инотропньм эффектом,в меньшей степени снижает СЛ. Увеличение дозы норфина для стабилизации САС.как по дачным Кулиева К. .1990,так и каким усугубляет изменения ПГ до такой степени, что коррекция их становится весьма затруднительной и не всегда возможной. Мы считаем, что использование этого препарата у этой категории больных предстазляет неоправданны;! риск.

в а в о л ы.

1. Оенаридин в дозе 3 мкг/кг/ч в качестве анаягетического компонента

индукции не вызызал изменений СИ.Фенаридин в дезе 2 мкг/кг/ч для поддержания анестезии в предперфузиенном периоде вызывал снижение ■ СИ в среднем до 23% от исхода за счет достоверного уменьсенкя ЛАД на 21%, ОЛС на 25,2% с повышением ОПС з среднем на 31,3%.

2. Интубация трахеи,.,, кожный разрез, стернотомия на фоне аналгезии

фенаридином вызывали повышение экскреции А в 1,3 раза и НА з 2,2 раза относительно исходного уровня, что укладывается в . понятие "стресс-нор;,а". "

3. Морадол в дозе 0,2 мг/кг/ч для индукции не вызывал изменений СИ,-

Морадол в дозе 0,1 мг/кг/ч для поддержания анестезии з предперфу-зионном периоде вызызал снижение СЛ в среднем на 18,4% за счет увеличения ОПС з среднем на 25% и ОЛС на 66 %. - <•

Зкскрецил' А и НА на фоне акалгезии морадолом прегьйалй исходный уровень в 4 раза, оставаясь з пределах" стресс-нормы".

5. Норфин з дозе 12,5 мкг/кг для индукции вызызал снижение СИ на 8,5%. Доза норфина 12,5 мкг/кг для поддержания анестезии з предперфузиенном периоде вызывала существенное снижение СИ в среднем на 32% за счет достоверного повышения ПВД, ЛАД, ОПС и ОЛС, соответственно на 47.1%, 22,2%, 33,6%, 46,2%. 5. Экскреция, адреналина и норадреналина на фоне анадгезии но?фиком<" • превышала исходный уровень в 6 и 4 раза, соответственно и сопровождалась- • снижением ДООА до нулевых значений у половины больных, свидетельствуя о неадекватной нейровегетгткзкей защите. 7. При сравнении гемодиЕачических эффектов исследуемых препаратов выявлено,' что наиболее выраженное снижение.СИ наблюдалось при ис-' пользовании норфина до 32,4% от исходного . Фентанил, фекаридкн и морадол вызывали умереннее снижение СИ на 27,5%, 23% и'18,4 % ,соответственно. Форма поддержания СИ была различней: при использовании фенаридкна уменьсалась преднагрузка: ПВД на 17,6%, постнагрузка - ЛАД на 21%, ОЛС на 25,5%. При использовании морадола на фоне умеренного повышения преднагрузки - ПВД на 20,3% повышались показатели псстнагрузки — -¡АД на 17,6%, 65%. : — • -

16 -. - ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Использование фенаридика 3 мкг/кг в сочетании с субнаркотической лозой кетамина 2 мг/кг, реланиума в дезе 0,2 >.сг/кг рекомендуется для индукции у кардиохирургических больных.

2. Использование фенариддаа 2 мкг/кг рекомендуется в качестве аналитического компонента для поддержания анестезии, так как обеспе-ивает стабильные показатели ЦТ

3. Использование фенаридика показано у больных с легочной гипер-тензией.так как снижает давление в легочной артерии, общее легочное сопротивление.

4. Применение морадола 0,2 мг/кг для индукции и 0,1 мг/кг для. ■ поддержания анестезии рекомендуется у больных с гипокинетическим типом. кровообращения. .....

5. Применение ворфина е аналгетических дозах не может быть рекомендовано б кардиохирургической практике у больных с низким сердечным выбросом, так как введение норфина сопровождается значительными колебаниями параметров гемодинамики, а рекомендуемые дозы не не обеспечивают адекватной нейровегетативной защиты во гремя наиболее травматичных этапов операции (по данным состояния ело.. • ........- - -

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние феиаридкна как аналгетического компонента на центральную . гемодинамику во время индукции у больных ХИБС при операциях АКШ. Тезисы докладов 1ой Республиканской научно-практической конференции по сердечн - сосудистой хирургии, Минск,1994,с.11-12.( С.и. Пантелеев Д. А. Текзиба-

ева) ............' . ". у • .-.

2. Анализ изменений параметров ЦТ при применении морадола ( Буторфа-нола тартрат) и норфина (Бупренорфина гидрохлорид) как аналитического компонента у больных ХИБС при операциях АКШ.- там же, с. 12 - 13. ( С.!,'..Пантелеев, Д.А.Тениибаева ).